Tga PDF

INSTRUÇÕES GERAIS
1.TABELA GERAL DE AUXÍLIO - TGA Versão III
1.1 Buscando adequar a TGA - Tabela Geral de Auxílios à CBHPM Classificação Brasileira hierarquizada de Procedimentos Médicos, elaborada pela Associação Médica Brasileira - AMB e Conselho
Federal de Medicina - CFM, de forma que se mantenha o cumprimento dos normativos e cobertura da CASSI, foi desenvolvida a TGA - Versão III.
1.2. A TGA - Versão III é a designação dada para a TGA, da CASSI, revisada e adequada em função da CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, que é uma nova forma
de apresentação dos eventos médicos, a qual classifica os procedimentos conforme a complexidade, região anatômica, tempo de execução, necessidade de conhecimento médico e risco do evento,
entre outros aspectos.
1.3.A TGA - versão III é uma listagem para fins de valoração dos procedimentos médicos cobertos pela CASSI que utiliza a estrutura, codificação e hierarquização da CBHPM e mantém as normas
reguladoras da CASSI. Dessa forma, sua estrutura é semelhante à da CBHPM no que diz respeito à codificação (8 dígitos), hierarquização, valoração com base nos 14 portes e 3 subportes (A, B e C) e
estabelecimento da UCO - Unidade de Custo Operacional, que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento etc. Este custo foi calculado para os
procedimentos de SADT de cada especialidade. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes.
1.4.Os atendimentos contratados de acordo com esta Listagem de Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos.
1.5. Esta Listagem constitui referência para acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos).
2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes na seguintes eventualidades:
2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
2.1.2 Em qualquer horário aos sábados,domingos e feriados.
3. NORMAS GERAIS
3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados PÓS OPERATÓRIOS relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ATO
CIRÚRGICO. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as VISITAS HOSPITALARES (código 1.01.02.001), ou para as CONSULTAS EM
CONSULTÓRIO (código 1.01.01.001), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.
4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS
4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da MESMA VIA DE ACESSO, a quantificação do porte da
cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código
específico para o conjunto.
4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por DIFERENTES VIAS DE ACESSO, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos
praticados.
4.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).
4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Listagem.
4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.
14/05/2014 Pág: 1 14:32

5. AUXILIARES DE CIRURGIA
5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o
segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar.
5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os
serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.
6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO
6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original,
a valoração do porte referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 6.2 destas Instruções.
6.2 Nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, diferentemente do previsto citado no item 1.5 fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação. Não estão
sujeitos as condições desses itens os atos médicos do capítulo 4 (Diagnósticos e Terapêuticos), exceto quando previsto em observações específicas do capítulo.
7. APLICAÇÃO
7.1 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulo correspondente.
8. LEGENDA PARA AUTORIZAÇÃO:
A coluna Autorização na TGA Versão III define os serviços que dependem ou não de prévia autorização (senha) da Central CASSI - 0800-7290080 e/ou prévio exame médico na Unidade CASSI conforme
Plano Associados e Plano Saúde Família.
AUTORIZAÇÃO DESCRIÇÃO
------------------- -----------------
0 Procedimentos dispensados de autorização (senha) da Central CASSI
1 Procedimentos que exigem autorização (senha) da Central CASSI
2 Procedimentos que exigem perícia prévia na Unidade CASSI
14/05/2014 Pág: 2 14:32

PRE022 - Relatorio de Dotações de Prestadores
Código do Prestador: 436097

Nome do Prestador: IRM STA CASA MISER LIMEIRA
CÓD. EVENTO DESCRIÇÃO EVENTO AUTORIZAÇÃO HONORÁRIO OPERACIONAL PORTE VLR PORTE VLR PORTE VLR PORTE AI NUM. DE AH
ASSOC S.FAMILIA (R$) (R$) ANESTÉSICO ANEST (R$) FILME M2 SALA SALA (R$) AUXILIARES
Especialidade: ALERGIA E IMUNOLOGIA

0.001.01.1006 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM CLÍNICA 2 2 5,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.060.05.0012 CHOQUE ANAFILATICO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0020 CHOQUE ANAFILATICO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0039 DERMATITES E ECZEMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0047 FARMACODERMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.05.0055 OUTRAS DOENCAS ALERGICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
1.01.01.012 CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 0 0 50,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.020 CONSULTA EM DOMICÍLIO 2 2 59,82 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
1.01.01.039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 0 0 33,60 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
1.01.04.020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL 0 0 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.247 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) 0 1 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.255 EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.022 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM 0 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.138 IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
2.01.04.146 IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.01.05.075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU 0 1 64,65 4,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.255 IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU 0 1 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.069 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR 0 1 22,05 0,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.077 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR 0 1 22,05 0,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.085 TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS) 1 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.14.01.107 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 0 1 81,90 26,88 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.298 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO 1 1 81,90 26,88 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.360 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.379 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.387 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.395 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.409 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.425 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS 0 0 46,90 1,43 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.433 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 0 1 6,94 0,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.441 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 0 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.450 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR 0 1 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.522 TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX 1 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
14/05/2014 Pág: 3 14:33


0.039.03.0172 SINDROME POS TROMBOTICA -UNILATERAL- 2 2 362,18 0,00 3 119,86 0,00 3 194,43 S 2 S
0.039.04.0305 ARTERIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZACAO 1 1 557,19 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 3 S
0.052.22.0087 TUMOR OSSEO -CURETAGEM OU RESSECCAO COM 1 1 356,35 0,00 4 161,98 0,00 4 194,43 S 2 S
0.081.08.0018 ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PARA TRATAMENTO 2 2 0,20 0,00 3 119,86 0,00 3 194,43 S - S
1.01.04.011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E 0 0 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.170 SESSÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM 1 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 S - N
2.01.04.316 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
2.01.04.340 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
3.01.01.018 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 - - N - N
3.01.01.026 ALOPECIA PARCIAL - EXÉRESE E SUTURA 2 2 138,25 0,00 13 128,32 0,00 - - N 1 N
3.01.01.034 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO 2 2 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.042 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO MÚLTIPLA DE RETALHOS 2 2 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.050 APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO 1 1 112,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.01.01.069 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.077 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 S
3.01.01.085 BIÓPSIA DE UNHA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - 0 1 14,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.107 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.140 CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.158 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA 2 2 186,55 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - N
3.01.01.174 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S - S
3.01.01.190 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU 2 2 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.204 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS 0 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - S
3.01.01.212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE 0 0 22,05 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
3.01.01.220 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE 1 1 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.239 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE 1 1 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.255 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO 0 1 29,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.263 DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 N - N
3.01.01.271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM 2 2 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.280 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE 0 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 N
3.01.01.298 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - 0 1 46,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.301 ENXERTO CARTILAGINOSO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.310 ENXERTO COMPOSTO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 4 14:33

3.01.01.328 ENXERTO DE MUCOSA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S

3.01.01.336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.344 ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.01.01.360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.387 ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E 1 1 46,90 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.425 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.433 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE 1 1 800,80 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 2 S
3.01.01.441 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA 1 1 171,15 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.450 EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES OU NÃO) 1 1 159,53 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.01.01.468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS 0 1 104,04 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.476 EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO- 2 2 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - N
3.01.01.484 EXÉRESE DE UNHA 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.492 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - 0 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.506 EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 0 1 46,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.514 EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) 1 1 22,05 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 412,70 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.530 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - S
3.01.01.581 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.01.01.603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.611 INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.620 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.638 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO 0 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.646 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / 0 1 22,05 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.654 LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) 1 1 122,85 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.662 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL 0 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.670 PLÁSTICA EM Z OU W 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.689 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 N
3.01.01.700 RETALHO LOCAL OU REGIONAL 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 N
3.01.01.719 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
3.01.01.735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO 0 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.743 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.751 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 5 14:33

3.01.01.760 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.778 RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.01.01.794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 S
3.01.01.808 TRANSECÇÃO DE RETALHO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.816 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.01.01.824 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.832 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 3 S
3.01.01.840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) 0 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM 0 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.01.01.875 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.01.01.883 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - S
3.01.01.891 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S - S
3.01.01.913 TU PARTES MOLES - EXÉRESE 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.921 EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.01.01.930 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO 0 0 36,41 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - S
3.01.01.948 CANTOPLASTIA UNGUEAL 0 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 S
3.02.01.020 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.01.039 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.01.047 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.01.055 EXCISÃO EM CUNHA 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.02.01.063 FRENOTOMIA LABIAL 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.01.071 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.01.080 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.01.098 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 N
3.02.01.101 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.01.110 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.02.019 ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.02.02.027 BIÓPSIA DE BOCA 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.02.035 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.02.02.043 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 N
3.02.02.051 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO 1 1 473,61 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.02.060 FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 6 14:33

3.02.02.078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.02.086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - S
3.02.02.094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.02.108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.02.116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.02.124 PALATOPLASTIA PARCIAL 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.02.132 PALATOPLASTIA TOTAL 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.02.140 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.03.015 FRENOTOMIA LINGUAL 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.03.023 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.03.031 BIÓPSIA DE LÍNGUA 1 1 36,41 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.02.04.011 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.04.020 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.04.038 EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.02.04.046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.04.054 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.04.062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.04.070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.04.089 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.04.097 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO 1 1 112,00 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.02.04.100 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 1 1 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.05.018 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.026 ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA 1 1 149,13 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S - N
3.02.05.034 ADENO-AMIGDALECTOMIA 1 1 225,42 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.02.05.042 ADENOIDECTOMIA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.05.077 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.05.085 CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO - 1 1 22,05 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.02.05.107 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB 1 1 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.115 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA 1 1 114,45 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S - N
3.02.05.140 FARINGOLARINGECTOMIA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.05.158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 4 S
3.02.05.166 RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
14/05/2014 Pág: 7 14:34

3.02.05.174 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.05.182 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR 1 1 353,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.05.190 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 N
3.02.05.204 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 N
3.02.05.212 RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA 1 1 161,00 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S - N
3.02.05.239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.05.271 ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA 1 1 190,74 310,61 3 119,86 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.280 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR 1 1 679,73 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.06.014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.02.06.022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.02.06.030 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.02.06.049 CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA 2 2 342,30 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.02.06.065 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA - LESÕES 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.103 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA 2 2 122,85 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S 1 N
3.02.06.120 LARINGECTOMIA PARCIAL 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 N
3.02.06.138 LARINGECTOMIA TOTAL 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.06.170 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.06.200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.02.06.219 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.02.06.227 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.02.06.235 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.02.06.243 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S - N
3.02.06.251 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA 0 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.02.06.260 MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO 0 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.02.06.278 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.02.06.294 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.06.308 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.359 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO- 1 1 378,02 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.02.06.367 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.02.07.010 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO) 1 1 186,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.07.029 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO) 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.037 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.061 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.07.070 FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 8 14:34

3.02.07.088 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E 1 1 380,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.07.096 FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.07.100 FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.07.118 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.126 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA - REDUÇÃO 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.134 FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM APARELHO E 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.07.142 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.07.150 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.07.169 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.07.177 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.185 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.193 FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.07.207 FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.02.07.215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) 0 0 81,90 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.02.08.017 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.033 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.08.041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.08.050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.08.068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.084 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.08.092 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.02.08.106 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.08.114 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
14/05/2014 Pág: 9 14:34

3.02.08.122 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S

3.02.08.130 TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 7 237,09 S 3 S
3.02.09.013 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.09.021 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.09.030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.09.048 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA - OCULAR 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.09.056 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S - N
3.02.10.011 HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.02.10.020 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.10.038 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.10.070 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA- 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.089 RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.097 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.100 RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.119 EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE - LESÕES EM 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
3.02.10.127 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.11.018 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 1 1 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.11.034 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 N
3.02.11.042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.11.050 MANDIBULECTOMIA TOTAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.11.069 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO 1 1 353,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.12.014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.02.12.022 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 N
3.02.12.030 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O 1 1 518,32 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.12.049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 1 1 518,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.12.057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 3 S
3.02.12.065 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.12.073 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.12.081 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.12.090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PESCOÇO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 2 S
3.02.12.103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOÇO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.12.111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.12.120 PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.02.12.138 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
14/05/2014 Pág: 10 14:35

3.02.12.146 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO - 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.12.154 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO - 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.12.162 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.12.170 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.12.189 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 2 2 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.02.12.197 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.13.010 BIÓPSIA DE TIREÓIDE 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.13.029 BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.13.037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.02.13.045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.02.13.053 TIREOIDECTOMIA TOTAL 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.14.017 BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE 1 1 242,20 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.14.025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.14.033 REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.02.14.041 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO 1 1 378,01 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.02.15.013 CRANIOPLASTIA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.15.021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.15.030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.15.048 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.02.15.056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.15.072 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.15.080 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.15.099 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.03.01.017 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.025 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.033 BLEFARORRAFIA 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.050 CANTOPLASTIA LATERAL 2 2 114,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.01.068 CANTOPLASTIA MEDIAL 2 2 122,85 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - N
3.03.01.076 COLOBOMA - COM PLÁSTICA 2 2 225,42 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.01.084 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO 2 2 225,42 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.01.092 CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL 2 2 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 N
3.03.01.106 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXÉRESE - 2 2 225,42 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.03.01.114 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 2 2 204,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.01.122 EPILAÇÃO 0 1 22,05 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.130 EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) 0 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 N
3.03.01.149 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 2 225,42 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N - N
3.03.01.157 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 2 204,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 11 14:35

3.03.01.165 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM 2 2 204,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.01.173 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM 2 2 225,42 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.03.01.181 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - 2 2 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.01.190 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS 1 1 122,85 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.03.01.203 RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 2 225,42 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 N
3.03.01.211 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO 2 2 204,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.01.220 SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL 2 2 225,42 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.01.238 SUTURA DE PÁLPEBRA 0 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.03.01.246 TARSORRAFIA 1 1 114,45 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.254 TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 2 2 190,74 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.01.262 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.270 XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL 2 2 122,85 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S - S
3.03.02.013 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA 2 2 319,06 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.02.021 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.02.030 EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.03.02.048 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.02.056 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 4 N
3.03.02.064 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.02.072 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.02.080 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA 1 1 171,15 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.02.099 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.03.02.102 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.02.110 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR 2 2 380,45 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.02.129 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR 2 2 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.02.137 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.03.03.010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL 1 1 122,85 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.03.028 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA 0 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.03.052 PLÁSTICA DE CONJUNTIVA 2 2 128,32 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.03.060 PTERÍGIO - EXÉRESE 0 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.03.079 RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO 1 1 190,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.03.087 SUTURA DE CONJUNTIVA 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.03.095 TRANSPLANTE DE LIMBO 1 1 294,79 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.03.03.109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.04.016 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA 1 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.04.024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR 0 1 86,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.03.04.032 CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA 1 1 29,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.03.04.040 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR 1 1 294,78 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 12 14:35

3.03.04.059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S

3.03.04.067 SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) 1 1 159,53 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.04.075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.04.083 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL 1 1 564,40 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N 1 N
3.03.05.012 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.05.020 RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.03.05.039 REMOÇÃO DE HIFEMA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.05.047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.06.019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA 0 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.03.06.027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.051 FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR 1 1 340,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.03.06.060 IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO 1 1 294,79 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.078 REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.03.07.015 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 N
3.03.07.023 BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.03.07.031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA 1 1 138,72 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.03.07.040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 1 1 149,10 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 1 S
3.03.07.058 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.07.066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.03.07.074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.07.082 RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.03.07.090 TROCA FLUIDO GASOSA 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.07.104 VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.03.07.112 VITRECTOMIA ANTERIOR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.07.120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 1 S
3.03.07.147 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI- 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
3.03.08.011 BIÓPSIA DE ESCLERA 0 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.03.08.020 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.03.08.038 SUTURA DE ESCLERA 1 1 316,75 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.08.046 EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA 1 1 294,79 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.09.018 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.09.026 INJEÇÃO RETROBULBAR 1 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.09.034 RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.10.016 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.10.024 CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA 1 1 138,72 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.10.032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 13 14:36

3.03.10.040 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.10.059 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.10.067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.03.10.075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 N
3.03.10.083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.03.10.091 IRIDOCICLECTOMIA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S - S
3.03.10.105 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.10.113 SINEQUIOTOMIA (LASER) 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.03.11.012 BIÓPSIA DE MÚSCULOS 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.03.11.020 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.11.039 ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.11.047 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.12.019 APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
3.03.12.027 BIÓPSIA DE RETINA 1 1 122,85 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.03.12.035 EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.12.043 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.03.12.051 INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR 1 1 122,85 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S - N
3.03.12.060 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA 1 1 225,42 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.12.078 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL 1 1 122,85 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
3.03.12.086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 1 S
3.03.12.094 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.03.12.108 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 1 1 122,85 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.03.12.116 RETINOTOMIA RELAXANTE 1 1 138,72 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S - N
3.03.13.015 CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 1 1 225,42 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.13.023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.13.031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.13.040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 0 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.13.058 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU 1 1 225,42 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.13.066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.01.011 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.01.038 EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.04.01.046 OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA 2 2 412,70 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 2 S
3.04.01.054 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES 2 2 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.04.01.062 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO 2 2 412,70 0,00 12 86,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.01.070 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO) 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.04.01.089 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.04.01.097 RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
14/05/2014 Pág: 14 14:36

3.04.01.100 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR 2 2 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.04.02.026 BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.04.02.034 CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE- 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.04.02.050 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM 1 1 104,04 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.02.069 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.04.02.077 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.02.085 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.04.02.093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - 1 1 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.03.014 CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA 1 1 14,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.04.03.030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.04.03.049 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.057 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.04.03.065 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.04.03.073 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.081 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.090 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.111 TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.04.03.120 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.138 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.04.03.146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.04.03.154 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.04.03.162 PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM 0 0 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.04.010 DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.04.04.029 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - 1 1 620,78 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.04.04.045 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.04.04.053 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.04.04.061 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.04.04.070 INJEÇÃO DE DROGAS INTRATIMPÂNICAS 1 1 14,70 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.04.04.088 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM 1 1 620,78 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.04.096 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 N
3.04.04.100 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM 1 1 679,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.04.04.126 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.04.04.134 TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.05.01.016 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - 0 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.040 ALONGAMENTO DE COLUMELA 2 2 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.059 BIÓPSIA DE NARIZ 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.067 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - 0 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 15 14:36

3.05.01.075 CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
3.05.01.091 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.113 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 0 0 39,55 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.05.01.121 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.130 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.148 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.05.01.156 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.05.01.164 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 0 0 81,90 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
3.05.01.172 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.05.01.199 EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.05.01.202 FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.05.01.210 FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.05.01.229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.05.01.237 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 6 237,09 S - S
3.05.01.245 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 378,02 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.261 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.270 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.288 POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ) 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.296 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - 2 2 412,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.300 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.01.318 RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.05.01.326 RINECTOMIA PARCIAL 1 1 294,78 0,00 14 190,74 0,00 14 0,00 S 2 N
3.05.01.334 RINECTOMIA TOTAL 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.05.01.342 RINOPLASTIA REPARADORA 2 2 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.05.01.350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 2 2 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.05.01.369 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) 2 2 358,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.377 SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.385 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA 2 2 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.393 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL 1 1 378,02 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.407 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA 2 2 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.415 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM 2 2 412,70 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.05.01.423 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL 1 1 404,60 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.431 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.440 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 16 14:36

3.05.01.482 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA 1 1 527,14 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S

3.05.01.490 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.504 OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO POR 1 1 487,20 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.512 PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO 1 1 527,14 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.520 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR 2 2 679,73 353,80 6 356,35 0,00 5 237,09 S 1 S
3.05.01.539 SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA POR VIDEOENDOSCOPIA 2 2 404,60 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.012 ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.05.02.020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.039 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.02.047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.063 DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.02.071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.101 EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.05.02.110 FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.128 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.136 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.05.02.144 MAXILECTOMIA PARCIAL 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 3 S
3.05.02.152 MAXILECTOMIA TOTAL 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 N
3.05.02.160 PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.179 PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.05.02.187 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
3.05.02.195 BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.05.02.209 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 N
3.05.02.217 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.225 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.233 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.241 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.292 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.306 ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 1 1 527,14 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.02.314 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 2 S
3.05.02.322 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.05.02.349 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 17 14:37

3.05.02.357 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.01.010 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.029 COSTECTOMIA 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.01.037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.06.01.045 ESTERNECTOMIA TOTAL 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.01.070 MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO 1 1 527,15 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.06.01.088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.06.01.096 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 2 S
3.06.01.100 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS 2 2 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.06.01.126 RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS 2 2 522,90 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 3 S
3.06.01.134 RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.06.01.142 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.06.01.150 TORACECTOMIA 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.06.01.169 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.177 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.06.01.185 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.06.01.193 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.207 TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL 1 1 487,20 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.06.01.215 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
3.06.01.223 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.01.240 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.01.258 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.01.266 PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 0 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - S
3.06.01.290 RESSUTURA DE PAREDE TORACICA 2 2 487,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.02.017 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 1 1 106,48 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.033 CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA 2 2 445,28 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.02.041 CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL 2 2 106,48 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 1 1 83,49 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.068 DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA 1 1 19,36 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.06.02.076 EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO 1 1 411,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.02.084 EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL 1 1 193,60 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.092 EXÉRESE DE NÓDULO 1 1 121,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.106 FISTULECTOMIA DE MAMA 2 2 193,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.02.114 GINECOMASTIA - UNILATERAL 2 2 338,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.02.130 LINFADENECTOMIA AXILAR 2 2 464,64 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.06.02.149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - 2 2 677,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
14/05/2014 Pág: 18 14:37

3.06.02.157 MASTECTOMIA SIMPLES 2 2 445,28 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S

3.06.02.165 MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE 2 2 677,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.06.02.173 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS 2 2 342,30 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.06.02.181 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - 1 1 83,49 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.06.02.190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR 2 2 575,96 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.06.02.203 QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR 1 1 260,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.02.211 RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - 2 2 193,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.02.238 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR 2 2 677,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.06.02.246 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS 2 2 634,04 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.06.02.254 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS- 2 2 445,28 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.06.02.262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU 2 2 634,04 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.02.289 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA 1 1 224,00 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.06.02.300 RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - 2 2 208,10 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.02.319 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE 1 1 179,08 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.02.327 SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE 2 2 179,08 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.01.015 ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.023 ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.031 AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.040 COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.058 DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.066 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS 1 1 1.093,05 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.01.074 DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.01.082 DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.090 ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.104 FEMORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.112 FOSSA POPLÍTEA - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.120 INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.139 INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.147 INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ - 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.155 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.01.163 PARAESCAPULAR 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.171 RETROAURICULAR 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.180 TEMPORAL 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.01.198 TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.01.201 TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.01.210 TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.02.011 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
14/05/2014 Pág: 19 14:37

3.07.02.020 GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.038 OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.046 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.054 RETO INTERNO (GRACILIS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.062 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.070 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.02.089 TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.018 BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.03.034 EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) 1 1 773,38 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 1 1 832,34 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.077 MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.085 OS MÚSCULOS LATISS DORSI,GRACILIS,RECTUS 0 0 81,90 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - S
3.07.03.093 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES 1 1 832,34 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.107 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.115 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.131 SARTÓRIO (SARTORIUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.158 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.174 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.04.014 COSTELA 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.022 ILÍACO 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.030 OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.049 OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.057 OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.065 OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.073 PERÔNIO OU FÍBULA 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.081 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.05.010 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.037 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
14/05/2014 Pág: 20 14:38

3.07.05.061 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.070 AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM CUTÂNEO 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.100 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.06.017 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.06.025 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.06.033 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.07.013 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.07.021 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.07.030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.07.048 TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.07.056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.07.064 TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.09.016 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.07.09.024 TRAÇÃO CUTÂNEA 1 1 14,70 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
3.07.09.032 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) 1 1 27,74 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.10.014 RETIRADA DE FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.10.022 RETIRADA DE FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.10.030 RETIRADA DE PLACAS 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.10.049 RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.10.057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.07.11.010 IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER 0 0 7,35 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - S
3.07.11.029 IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR 0 0 13,87 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.11.037 IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR 0 0 7,35 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.017 ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE 0 0 13,87 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.025 BOTA COM OU SEM SALTO 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.033 COLAR 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.041 COLETE 0 0 20,81 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.050 CRURO-PODÁLICO 0 0 22,05 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.068 DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.076 HALO-GESSO 0 0 104,04 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.084 INGUINO-MALEOLAR 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.092 LUVA 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE 0 0 43,35 0,00 13 128,32 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.114 PELVIPODÁLICO 0 0 46,90 0,00 13 128,32 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.122 SPICA-GESSADA 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.130 TIPO VELPEAU 0 0 22,05 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.149 TÓRACO-BRAQUIAL 0 0 43,35 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.13.021 BIÓPSIA ÓSSEA 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
14/05/2014 Pág: 21 14:38

3.07.13.030 BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES 0 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.07.13.048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.13.064 MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.13.072 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.13.153 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM 1 1 159,53 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.14.010 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.14.028 CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.14.036 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.15.016 ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR 1 1 566,65 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.07.15.024 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.032 BIÓPSIA DA COLUNA 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.15.040 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 1 1 76,30 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.15.067 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.075 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.15.083 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.15.091 DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.105 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.07.15.113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.130 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.15.148 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S 1 N
3.07.15.156 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.15.164 FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.172 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.180 HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.15.199 LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.202 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS 1 1 773,38 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.07.15.210 OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.229 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.237 OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO 0 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.15.245 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.253 PUNÇÃO LIQUÓRICA 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.07.15.261 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.270 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.15.288 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.07.15.296 TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.15.300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL 1 1 679,75 0,00 17 586,10 0,00 16 0,00 S 2 N
3.07.15.318 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.326 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
14/05/2014 Pág: 22 14:38

3.07.15.334 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.350 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES 1 1 1.019,61 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.15.369 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.15.385 TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM 1 1 773,38 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.393 HERNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.423 RADICULTOMIA 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.17.019 ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.027 ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.17.035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.043 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.17.051 DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.17.060 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.078 ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.094 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - 0 0 64,40 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N 1 S
3.07.17.108 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.116 LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.124 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.132 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.140 RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.159 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.17.167 TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.18.015 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.18.023 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.18.031 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.18.040 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - 0 0 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.07.18.058 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.18.074 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S - N
3.07.18.082 OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.18.090 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.19.011 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.19.020 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.19.038 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.19.046 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.19.054 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.19.062 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.19.089 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.19.097 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - S
3.07.19.100 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 23 14:38

3.07.19.119 LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.07.19.127 TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO 1 1 114,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.19.135 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM 1 1 294,78 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S 1 S
3.07.20.010 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.20.028 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.20.036 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.20.044 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.20.052 CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.20.060 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 - - S - N
3.07.20.079 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.20.095 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO 1 1 208,08 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.20.109 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO 0 0 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.07.20.117 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.20.125 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.20.133 PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.20.141 RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.20.150 RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.20.168 SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.20.176 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S - N
3.07.21.016 AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.21.024 ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.21.032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.040 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.21.059 ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.067 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.21.075 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.083 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.21.091 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.21.105 COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.21.113 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 208,08 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.121 ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.21.148 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.156 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.07.21.164 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.07.21.172 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CARPO - TRATAMENTO 1 1 43,35 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.21.180 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO 0 0 112,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - S
3.07.21.199 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO 1 1 208,08 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.202 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
14/05/2014 Pág: 24 14:39

3.07.21.210 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S

3.07.21.229 RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.21.237 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.245 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.253 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.012 ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S - S
3.07.22.039 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.07.22.047 ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR 1 1 86,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.063 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.071 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.080 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.098 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.101 APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.110 ARTRODESE INTERFALANGEANA / 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.128 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.22.136 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.144 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.152 ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.160 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.179 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.22.209 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.217 CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.225 CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.233 CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO - TRATAMENTO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.241 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.250 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.276 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.292 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N 1 N
3.07.22.306 ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.314 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO 1 1 36,41 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.322 FALANGIZAÇÃO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.357 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 13,87 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.365 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.390 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.22.403 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
14/05/2014 Pág: 25 14:39

3.07.22.411 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 1 1 128,32 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S

3.07.22.420 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.438 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.446 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.454 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.462 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.470 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.489 LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 14 0,00 S - S
3.07.22.497 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO 0 0 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.22.500 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.519 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.527 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S - S
3.07.22.535 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S 1 S
3.07.22.543 PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.560 POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.22.578 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.22.586 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.594 PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.22.608 PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.616 PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.624 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.632 RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.07.22.640 RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 11 0,00 N - S
3.07.22.659 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.667 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.675 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.683 REIMPLANTE DO POLEGAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.691 REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.705 RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 1 1 186,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.713 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.721 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM 1 1 138,72 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.730 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.748 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.756 REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.22.764 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.22.772 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.780 SEQUESTRECTOMIAS 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.799 SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 26 14:39

3.07.22.802 SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.810 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.829 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.845 TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.22.853 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.22.861 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.22.870 TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM 1 1 161,00 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - N
3.07.22.888 TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - N
3.07.23.019 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA 1 1 97,19 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.23.027 DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - 1 1 620,78 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.23.043 FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.23.051 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.23.060 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - 1 1 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.07.23.078 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.23.086 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.24.015 ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.24.023 ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO 1 1 332,94 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - S
3.07.24.031 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.24.040 ARTRODIASTASE DE QUADRIL 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - S
3.07.24.058 ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.24.066 ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.24.074 ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.24.082 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.24.090 ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.24.104 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 1 1 267,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.24.112 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.24.120 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.24.139 EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.24.147 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.24.155 FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.24.163 FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - N
3.07.24.171 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO- 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - N
3.07.24.180 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO- 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.24.198 LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.24.228 OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO - EM ARTICULACAO 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - N
3.07.24.236 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
14/05/2014 Pág: 27 14:40

3.07.24.244 OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N

3.07.24.252 PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE 0 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.24.260 RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 1 1 294,79 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S - N
3.07.24.279 REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 0 45,86 S 2 N
3.07.24.287 TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.07.25.011 ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.07.25.020 ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.038 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.25.046 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.25.054 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S - N
3.07.25.062 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.25.070 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.089 ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.25.097 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.25.119 FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - N
3.07.25.127 FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.25.135 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.25.143 OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.151 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.26.026 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.26.034 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - 1 1 583,11 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.26.050 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.26.069 DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.26.077 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.26.093 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE 0 0 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.26.107 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.26.115 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - 0 0 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - S
3.07.26.123 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.26.131 LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.26.140 LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.26.158 LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO 1 1 453,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.26.166 LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS, 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.26.174 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.26.182 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.26.190 LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 2 N
14/05/2014 Pág: 28 14:40

3.07.26.204 LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.07.26.212 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.26.220 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.26.239 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.26.247 RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.07.26.255 REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.07.26.263 REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.26.271 REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.26.280 TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO - 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.26.298 TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO - 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.26.301 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRODESE / 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.26.310 BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.27.022 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.27.030 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.27.049 AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.27.057 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.27.065 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TIBIA COM 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.27.073 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.27.081 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.27.090 EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.27.111 FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.27.120 FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO 1 1 64,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.27.138 FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.27.146 FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO 0 0 64,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N - N
3.07.27.154 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.27.162 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.27.170 TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.27.189 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.28.010 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.029 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.28.037 ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.28.045 ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.28.053 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.28.061 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.070 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 224,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.28.088 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.28.100 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES AO NÍVEL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 29 14:40

3.07.28.118 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - 0 0 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.28.126 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.28.134 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.28.142 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO 1 1 353,74 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.150 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.169 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.28.177 PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.29.017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.025 AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.033 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.041 ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.050 ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.068 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.084 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.29.092 CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.29.106 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.114 EXÉRESE UNGUEAL 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - S
3.07.29.122 FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - 1 1 128,32 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.149 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - 0 0 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.29.157 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.165 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.29.173 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO 1 1 138,72 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.181 HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 225,42 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.190 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ 1 1 224,00 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.203 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS 1 1 204,75 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.211 OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.07.29.220 PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.29.238 PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.29.246 RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 171,15 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.254 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.262 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.29.270 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.29.289 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.29.297 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.319 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.29.327 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.335 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
14/05/2014 Pág: 30 14:40

3.07.29.343 TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE 1 1 412,69 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.015 ALONGAMENTO 1 1 46,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.30.023 BIÓPSIA DE MÚSCULO 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.30.031 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU 1 1 194,37 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.040 DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.058 DISSECÇÃO MUSCULAR 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.066 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.30.074 FASCIOTOMIA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.082 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO 1 1 81,90 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.30.090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 1 1 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.104 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.112 MIORRAFIAS 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.155 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.30.171 LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO 1 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.07.31.011 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.31.020 BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.038 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.046 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.054 ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.062 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.089 TENODESE 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.097 TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.100 TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.119 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.127 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES 1 1 138,25 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.31.135 TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.143 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.151 TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.160 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.178 TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.186 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.208 TENOTOMIA 1 1 149,13 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.216 TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.31.224 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO 1 1 138,25 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.232 TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.240 ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO 1 1 43,35 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 31 14:41

3.07.32.018 CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.07.32.026 ENXERTO ÓSSEO 1 1 384,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.32.034 RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.07.32.085 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.32.093 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.32.107 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO) 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.32.115 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.32.123 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.32.131 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.33.014 SINOVECTOMIA TOTAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.022 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.07.33.030 CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES) 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.049 OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.33.057 MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.07.33.065 REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.073 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.33.081 FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.090 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE 1 1 566,65 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.103 INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.34.010 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.34.045 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.34.053 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.34.061 FRATURAS – REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.35.033 ACROMIOPLASTIA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.041 LESÃO LABRAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.050 LUXAÇÃO GLENO-UMERAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.076 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.084 RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.092 TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.36.021 SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 32 14:41


3.07.36.064 FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.37.060 FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.37.079 TÚNEL DO CARPO – DESCOMPRESSÃO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.38.024 SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS 1 1 487,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.38.032 DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.38.040 TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR 1 1 892,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.38.059 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL 1 1 729,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.01.010 COLOCAÇÃO DE ÓRTOSE TRAQUEAL, 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.08.01.028 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.08.01.036 FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA 1 1 404,60 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.08.01.044 PUNÇÃO TRAQUEAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.08.01.052 RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) 1 1 832,34 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.01.060 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL 1 1 800,80 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.01.079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) 1 1 800,80 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.01.087 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.01.095 TRAQUEOSTOMIA 1 1 122,85 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.08.01.109 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.01.117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.08.01.133 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA 1 1 138,25 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 1 N
3.08.01.141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.08.01.150 TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA 1 1 93,80 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.08.01.168 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL - POR 1 1 1.019,59 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.01.176 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) - POR 1 1 204,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.02.016 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.02.024 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.08.02.032 COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.02.040 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA - POR 1 1 1.019,59 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.02.059 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA - POR 1 1 892,15 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.08.03.012 BULECTOMIA UNILATERAL 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.03.020 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.039 CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
14/05/2014 Pág: 33 14:41

3.08.03.047 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.055 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.03.063 EMBOLECTOMIA PULMONAR 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.071 LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.080 LOBECTOMIA PULMONAR 1 1 729,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.03.098 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.101 PNEUMONECTOMIA 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.128 PNEUMORRAFIA 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.03.136 PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA 1 1 586,10 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.03.144 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.08.03.152 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.08.03.160 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.08.03.179 BULECTOMIA UNILATERAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.08.03.187 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR 1 1 1.019,59 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.195 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL POR 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.217 LOBECTOMIA PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 1.019,59 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.225 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.233 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.241 BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR AGULHA 1 1 94,05 0,00 1 56,69 0,00 1 105,88 S 1 S
3.08.04.019 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.08.04.027 DESCORTICAÇÃO PULMONAR 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.035 PLEURECTOMIA 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.043 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.04.051 PLEUROSCOPIA 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.04.060 PLEUROSTOMIA (ABERTA) 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.04.086 PUNÇÃO PLEURAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.08.04.094 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE 1 1 173,40 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.08.04.108 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.116 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.08.04.124 TENDA PLEURAL 1 1 294,78 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 1 S
3.08.04.132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA 1 1 204,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.04.140 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.04.159 DESCORTICAÇÃO PULMONAR - POR 1 1 679,73 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.167 PLEURECTOMIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.175 PLEURODESE POR VIDEO 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.04.183 PLEUROSCOPIA POR VIDEO 1 1 454,31 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 34 14:42

3.08.04.191 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR 1 1 745,62 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.205 TENDA PLEURAL POR VÍDEO 1 1 378,01 310,61 5 242,96 0,00 0 45,86 S 1 S
3.08.04.213 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA 1 1 800,80 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.015 RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
3.08.05.023 BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.08.05.031 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA) 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.08.05.040 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.074 LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.05.082 LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA) 1 1 566,65 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.08.05.090 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.08.05.104 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.05.112 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.120 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.139 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO- 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 N
3.08.05.147 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.155 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.05.171 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR 1 1 566,65 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.08.05.180 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.08.05.198 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA - 1 1 832,32 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.228 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.236 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.05.260 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO 1 1 1.019,59 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.279 TIMECTOMIA POR VÍDEO 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.05.295 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.08.06.011 ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.06.020 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.08.06.038 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 773,38 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.014 AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, 1 1 800,80 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.01.030 COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.01.049 CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.057 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.065 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.01.073 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA 1 1 1.231,17 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.01.081 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + 1 1 1.361,22 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
14/05/2014 Pág: 35 14:42

3.09.01.090 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM 1 1 1.517,28 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.103 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.111 TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS 1 1 1.647,33 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.010 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR 1 1 1.459,50 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.029 CIRURGIA MULTIVALVAR 1 1 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.02.037 COMISSUROTOMIA VALVAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.045 PLASTIA VALVAR 1 1 1.361,22 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.053 TROCA VALVAR 1 1 1.319,85 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.03.017 ANEURISMECTOMIA DE VE 1 1 1.361,22 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.03.025 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 1 1 1.459,50 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.03.033 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA 1 1 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.03.041 VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS 1 1 1.459,50 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.04.021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E 2 2 454,32 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 2 S
3.09.04.064 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL 2 2 829,85 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.09.04.080 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.04.099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO 0 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S - N
3.09.04.102 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM 2 2 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.04.110 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.129 TROCA DE GERADOR 2 2 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.04.137 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL 2 2 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.145 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + 2 2 566,65 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.04.153 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU 1 1 620,77 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.05.010 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.05.028 COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC 1 1 832,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.05.036 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO 1 1 319,06 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.05.052 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.016 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.06.024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.06.032 ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA 1 1 1.361,22 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.06.040 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA 1 1 620,77 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.067 ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.075 ANEURISMAS - OUTROS 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.083 ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.06.113 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.121 ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.130 ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
14/05/2014 Pág: 36 14:42

3.09.06.148 ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.156 ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.164 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.09.06.172 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.09.06.180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.199 ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.202 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.210 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.229 PONTE AORTO-BIFEMORAL 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.237 PONTE AORTO-BIILÍACA 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.245 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.253 PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.261 PONTE AXILO-BIFEMORAL 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.270 PONTE AXILO-FEMORAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.288 PONTE DISTAL 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.296 PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.300 PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.318 PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.06.326 PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.06.334 PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 N
3.09.06.342 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS 1 1 773,38 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.350 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.385 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.393 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 4 S
3.09.06.407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.415 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.423 REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.431 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.06.440 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.458 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.466 TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.07.012 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 3 S
3.09.07.020 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 3 S
3.09.07.039 CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.07.047 CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.07.080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.07.098 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.07.110 TROMBECTOMIA VENOSA 1 1 679,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 37 14:43

3.09.07.128 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO 1 1 729,75 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 3 N

3.09.07.136 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS 2 2 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.07.144 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO 2 2 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.08.019 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.08.027 FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.08.035 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.08.043 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.08.051 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CORREÇÃO 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.08.060 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.08.078 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.09.08.086 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.08.094 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.08.108 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 6 237,09 S - S
3.09.10.013 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.021 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.10.030 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA 1 1 832,34 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.048 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.056 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.064 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA, 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.072 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.10.099 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 3 S
3.09.10.102 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E 1 1 679,75 0,00 17 586,10 0,00 17 0,00 S 3 S
3.09.10.110 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO 1 1 745,64 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.10.129 LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.10.137 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.145 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.11.036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA 1 1 161,00 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.11.044 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.052 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.060 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.11.079 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.095 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.11.109 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.117 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO- 0 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.125 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
3.09.11.133 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 1 1 267,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
14/05/2014 Pág: 38 14:43

3.09.11.141 ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 N 1 N

3.09.11.150 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS 0 1 454,32 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.11.176 MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO 1 1 454,31 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.016 ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATETER 1 1 745,64 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.024 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.032 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.09.12.059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.12.067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.12.075 EMBOLOTERAPIA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.12.083 COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.091 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.105 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.113 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.121 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.130 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.148 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.156 PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE 1 1 149,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.164 PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER 1 1 149,13 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.180 RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.199 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.202 REDUÇÃO MIOCÁRDICA POR INFUSÃO SELETIVA DE 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.210 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.12.237 TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 3 S
3.09.12.245 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.09.12.253 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL 1 1 586,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.12.288 PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS 1 1 527,14 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.13.012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, 0 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.13.047 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.13.071 DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.13.098 DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.09.13.101 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.09.13.144 CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE 1 1 334,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.13.152 RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA 1 1 586,10 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S 1 S
3.09.14.019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.14.027 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.14.043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.14.051 LINFADENECTOMIA CERVICAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - S
14/05/2014 Pág: 39 14:43

3.09.14.060 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S

3.09.14.078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.14.086 LINFANGIOPLASTIA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.14.094 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.14.108 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.14.116 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.09.14.132 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.14.140 LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.09.14.159 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA 1 1 832,32 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 1 S
3.09.14.167 MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.09.15.015 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.15.023 DRENAGEM DO PERICÁRDIO 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.15.031 PERICARDIOCENTESE 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.09.15.040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.15.058 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VIDEO 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.15.066 PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA POR VIDEO 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.16.011 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.17.018 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.17.034 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.17.042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS 1 1 1.120,18 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 3 N
3.10.01.017 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.10.01.025 ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) - 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.01.033 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 1 1 832,34 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.10.01.041 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 1 1 566,65 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.01.050 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 1 1 566,65 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.01.068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 1 1 1.019,61 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.076 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.084 ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.01.092 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU 1 1 832,34 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.10.01.106 FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.10.01.114 FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.149 REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.10.01.157 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E 1 1 832,34 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 S
3.10.01.165 SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.01.173 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.181 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S - N
3.10.01.190 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.01.203 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 40 14:44

3.10.01.211 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S

3.10.01.220 ESOFAGOSTOMIA 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 S
3.10.01.238 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.01.246 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.01.254 ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA 1 1 829,85 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.262 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.270 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.10.01.289 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU 1 1 1.626,80 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.10.01.297 DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO (QUALQUER 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 1 N
3.10.01.300 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA - 1 1 773,36 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.01.319 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO 1 1 729,75 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.10.01.327 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS - 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.335 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO 1 1 620,77 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.10.01.343 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA - POR 1 1 679,73 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.01.351 TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO - 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.02.013 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.10.02.021 CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.056 GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.064 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 1 1 527,14 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.099 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO 1 1 620,77 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.10.02.110 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 1 1 620,77 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.02.129 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.02.137 GASTROENTEROANASTOMOSE 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.02.145 GASTRORRAFIA 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.153 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 1 1 586,09 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.02.161 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.02.170 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.188 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.02.196 PILOROPLASTIA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.218 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - 2 2 586,09 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.02.242 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S - S
3.10.02.250 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 41 14:44

3.10.02.269 VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.277 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.285 COLOCACAO DE BANDA GASTRICA - POR 2 2 628,95 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S - N
3.10.02.293 CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL - POR 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.307 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA - POR 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.315 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA - POR 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.323 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA - POR 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.02.331 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA - POR 1 1 892,15 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.02.340 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL - 1 1 829,85 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.02.358 GASTROENTEROANASTOMOSE - POR 1 1 378,01 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.02.366 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.02.374 PILOROPLASTIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.02.390 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR 2 2 832,32 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.02.404 VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA 1 1 485,52 0,00 16 412,70 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.03.010 AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.028 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA 1 1 225,42 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.03.036 ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.044 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.10.03.060 ANORRETOMIOMECTOMIA 1 1 442,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.03.079 APENDICECTOMIA 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.03.087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 679,73 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.03.095 ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.109 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 620,77 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.117 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.125 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 620,77 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.133 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.03.141 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 1 1 412,70 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.03.150 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.168 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA 1 1 485,52 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.176 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.184 COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.230 COLOTOMIA E COLORRAFIA 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.249 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.257 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA 1 1 76,30 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
14/05/2014 Pág: 42 14:44

3.10.03.265 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S

3.10.03.273 DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.281 ENTERECTOMIA SEGMENTAR 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.303 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.03.311 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.320 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.338 ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO 1 1 149,13 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.346 ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.10.03.354 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.10.03.362 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL 1 1 36,41 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.10.03.370 FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.389 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.397 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 485,52 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.427 INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.03.435 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.451 MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 485,52 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.460 MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 586,09 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.478 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.486 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.494 PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.508 PILOROMIOTOMIA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.516 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL 1 1 36,41 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.10.03.524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 1 1 773,36 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.10.03.540 RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.567 TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL 1 1 173,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.03.575 AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO 1 1 892,15 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.583 APENDICECTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 454,31 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.591 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 892,15 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.03.605 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.613 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA - POR 1 1 829,85 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.621 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA - POR 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.03.630 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE - 1 1 892,15 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.648 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA - POR 1 1 892,15 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.656 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 412,69 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 S - S
3.10.03.664 DIVERTICULO DE MECKEL-EXERESE-POR 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 43 14:45

3.10.03.672 ENTERECTOMIA SEGMENTAR -POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.680 ENTERO-NASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)- POR 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.699 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) - POR 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.702 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - 1 1 773,36 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 3 S
3.10.03.710 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - POR 1 1 832,32 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.10.03.729 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL- POR 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.737 MEGACOLON CONGENITO- TRATAMENTO CIRURGICO- 1 1 832,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.745 PANCREAS ANULAR -TRATAMENTO CIRURGICO - POR 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.753 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.761 PILOROMIOTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.770 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL 1 1 1.120,16 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 1 S
3.10.03.788 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 1.093,05 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.796 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL - POR 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.04.016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.10.04.024 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM 1 1 114,45 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.10.04.032 CERCLAGEM ANAL 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.10.04.040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.10.04.059 CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 11 0,00 S - N
3.10.04.067 DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU 0 0 39,55 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.10.04.075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 225,42 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.083 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.091 EXCISÃO DE PLICOMA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 11 0,00 S - N
3.10.04.105 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.113 FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.130 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.10.04.148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.156 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO 1 1 294,79 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 N
3.10.04.164 FISTULECTOMIA PERINEAL 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.10.04.202 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.04.210 LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.04.229 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO 0 0 39,55 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.10.04.237 PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 11 0,00 S - N
3.10.04.245 PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.04.253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO) 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.04.261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 86,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.04.270 RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.04.288 RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 N
14/05/2014 Pág: 44 14:45

3.10.04.300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 12 0,00 S - N

3.10.04.318 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE 0 0 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.10.04.326 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 173,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.10.04.334 ESFINCTEROTOMIA 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.05.012 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.05.020 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.10.05.039 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.047 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.063 BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.10.05.071 BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.10.05.080 LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.05.098 CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.05.101 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.110 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.128 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.144 COLECISTOSTOMIA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.05.152 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.160 COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.179 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.187 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.195 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA 0 0 93,80 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.10.05.209 DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.217 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.225 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.233 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.05.241 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA 1 1 362,18 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.05.250 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.276 HEPATORRAFIA 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.05.284 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.292 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S - S
3.10.05.306 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.314 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.322 PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.10.05.330 RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO DE TUMORES 1 1 294,78 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.10.05.357 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA 1 1 378,02 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.365 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.373 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR 1 1 773,38 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
14/05/2014 Pág: 45 14:45

3.10.05.390 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.403 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.420 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.438 TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPÁTICA 1 1 832,34 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.446 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.454 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA - POR 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.05.470 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA - POR 1 1 485,52 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.489 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR 1 1 679,73 442,64 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.497 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.500 COLECISTOJEJUNOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.519 COLECISTOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.05.527 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR 1 1 586,09 332,02 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.535 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 586,09 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.586 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.05.594 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE 1 1 1.019,59 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.608 HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.05.616 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA POR 1 1 832,32 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S - S
3.10.05.624 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA POR 1 1 628,95 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.667 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA - 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.05.675 BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.10.06.019 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.10.06.027 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA 1 1 138,25 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.10.06.035 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.10.06.043 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.06.051 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.10.06.060 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.06.078 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 1 1 773,38 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.10.06.086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 3 S
3.10.06.094 PANCREATORRAFIA 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.06.108 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 46 14:46

3.10.06.116 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.06.124 CISTO PANCREÁTICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.10.06.132 CISTO PANCREÁTICO - GASTROANASTOMOSE - 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.10.06.159 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 412,69 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 N
3.10.06.167 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 N
3.10.06.175 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.06.183 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR 1 1 586,09 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.07.015 BIÓPSIA ESPLÊNICA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.10.07.023 ESPLENECTOMIA PARCIAL 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.07.031 ESPLENECTOMIA TOTAL 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.07.040 ESPLENORRAFIA 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.07.058 ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 773,36 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.07.066 ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.07.074 ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.08.054 EPIPLOPLASTIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.10.08.062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 0 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.10.08.070 INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF 0 1 114,45 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.10.08.097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 0 1 122,85 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.10.08.100 EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 208,08 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.10.09.018 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.026 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.10.09.042 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.050 DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO 2 2 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.069 HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE - 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.10.09.077 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.09.085 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.093 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.107 HERNIORRAFIA INCISIONAL 2 2 225,42 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.115 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL 1 1 278,60 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.123 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.131 HERNIORRAFIA LOMBAR 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.140 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.158 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.09.166 HERNIORRAFIA UMBILICAL 2 2 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.174 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU 1 1 314,60 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.09.204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE 1 1 745,64 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.09.220 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO 1 1 1.019,61 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.09.239 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - 1 1 522,90 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 47 14:46

3.10.09.247 PARACENTESE ABDOMINAL 0 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S

3.10.09.255 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM 2 2 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.09.263 REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI 2 2 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.271 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.280 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.09.298 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.301 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE 1 1 679,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.10.09.310 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO - INTESTINAL - 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.09.328 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL - POR 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.336 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR 1 1 267,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.09.344 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.01.011 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 - - S 1 S
3.11.01.038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.01.046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.11.01.062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 1 1 1.647,33 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 2 N
3.11.01.070 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.01.089 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.11.01.097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.11.01.100 ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.119 FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.01.127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 1 1 225,42 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.01.135 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.01.151 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.178 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA 1 1 1.517,28 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.11.01.186 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.208 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.216 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.224 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.11.01.232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 1 1 319,06 499,76 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.01.259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES 1 1 128,32 545,79 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.01.275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., 1 1 586,10 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 3 S
3.11.01.283 NEFROPEXIA UNILATERAL 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 48 14:46

3.11.01.291 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S

3.11.01.305 NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.01.313 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.11.01.321 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.01.356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.01.364 PIELOPLASTIA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.372 PIELOSTOMIA UNILATERAL 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.01.380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.01.399 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - S
3.11.01.410 REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.429 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.437 TRANSURETERO ANASTOMOSE 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.445 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.453 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.461 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.01.470 TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - 1 1 829,85 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.488 ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 800,80 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.11.01.518 NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 485,52 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.526 PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 745,62 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.01.534 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 485,52 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.542 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL 1 1 1.019,59 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 3 S
3.11.01.550 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 1.046,50 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.01.569 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 1.120,16 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.577 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 2 S
3.11.01.585 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR 1 1 679,73 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.593 CISTO DE SUPRA-RENAL - TRATAMENTO CIRURGICO 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.11.02.018 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL 1 1 186,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.02.026 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.11.02.034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 0 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.11.02.042 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.050 COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL 1 1 264,67 0,00 12 86,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.069 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL 1 1 204,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.077 COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J - 1 1 149,13 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.085 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.02.093 DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.107 FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 49 14:46

3.11.02.115 FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S

3.11.02.123 FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.131 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.02.174 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.220 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER - 1 1 204,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.239 TRANSURETEROSTOMIA 1 1 485,53 0,00 13 128,32 0,00 13 0,00 S - S
3.11.02.247 URETERECTOMIA UNILATERAL 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.02.255 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.271 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.280 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.298 URETERÓLISE UNILATERAL 1 1 204,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 1 1 225,42 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.02.328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1 1 138,25 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.02.344 URETEROPLASTIA UNILATERAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.352 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 N
3.11.02.360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S - S
3.11.02.379 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.11.02.409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.425 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.02.433 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.441 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL 1 1 224,00 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S - S
3.11.02.450 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.514 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA 1 1 620,77 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.530 CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO- 1 1 745,62 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.11.02.549 REIMPLANTE URETEROVESICAL LAPAROSCÓPICO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 2 S
3.11.02.557 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 2 S
3.11.02.565 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 1 S
3.11.02.573 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA - UNILATERAL 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.11.02.581 URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.11.03.014 AMPLIAÇÃO VESICAL 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.03.022 BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 50 14:47

3.11.03.030 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 N
3.11.03.049 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.057 CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 171,15 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.03.065 CISTECTOMIA PARCIAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.073 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.03.081 CISTECTOMIA TOTAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.090 CISTOLITOTOMIA 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.11.03.111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.11.03.138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.154 CISTOPLASTIA REDUTORA 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.11.03.162 CISTORRAFIA (TRAUMA) 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.170 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.189 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.197 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.200 COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.219 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.227 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.235 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.03.243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.251 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.03.260 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 1.361,22 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.03.278 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 1.202,95 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.03.286 FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 380,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.294 FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.308 FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.316 FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.324 FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.332 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU 1 1 374,00 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
3.11.03.340 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA 1 1 411,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.359 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 411,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.367 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 1 1 110,00 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.11.03.375 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA 1 1 411,40 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.11.03.383 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.391 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.405 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.413 REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
14/05/2014 Pág: 51 14:47

3.11.03.430 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.448 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER 1 1 149,13 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S - N
3.11.03.456 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.464 VESICOSTOMIA CUTÂNEA 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.472 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.480 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 3 S
3.11.03.499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 1 1 832,34 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 3 S
3.11.03.502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 1 1 665,35 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 3 S
3.11.03.537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI 1 1 1.231,14 0,00 7 518,32 0,00 7 237,09 S 2 S
3.11.03.561 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - S
3.11.03.570 COLO VESICAL - RESSECCAO CIRURGICA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.588 TUMOR VESICAL, RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 N
3.11.04.010 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.04.029 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.11.04.037 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.04.053 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.061 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.088 FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.096 FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.04.100 FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.118 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.04.126 INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S - N
3.11.04.134 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.142 MEATOTOMIA URETRAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.11.04.150 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.04.169 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.11.04.177 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.185 TUMOR URETRAL - EXCISÃO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.193 URETROPLASTIA ANTERIOR 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.207 URETROPLASTIA POSTERIOR 1 1 454,32 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.11.04.215 URETROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.04.223 URETROTOMIA INTERNA 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.04.231 URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.240 URETRECTOMIA TOTAL 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S 1 N
3.11.04.258 RESSECÇÃO DE CORDA DA URETRA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.11.04.274 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - IMPLANTE DE 1 1 454,31 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
14/05/2014 Pág: 52 14:47

3.12.01.024 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S

3.12.01.032 BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.12.01.040 BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.12.01.067 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.01.075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.01.091 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.01.105 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.01.113 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.12.01.121 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.01.130 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA 1 1 476,00 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.12.01.148 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA 1 1 930,22 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.12.02.012 BIÓPSIA ESCROTAL 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.12.02.020 DRENAGEM DE ABSCESSO 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.12.02.039 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.02.047 EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.12.02.055 PLÁSTICA ESCROTAL 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.02.063 RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO 1 1 412,70 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.02.071 RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.03.019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.12.03.027 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 N
3.12.03.035 ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.03.043 HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.03.051 IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.03.060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.03.078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.03.086 PUNÇÃO DA VAGINAL 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.12.03.094 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.03.108 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.03.116 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO 1 1 186,55 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.12.03.124 VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.04.015 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.12.04.023 DRENAGEM DE ABSCESSO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.12.04.031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.04.040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.04.058 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
3.12.04.066 EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.05.011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.05.020 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 53 14:48

3.12.05.046 VASECTOMIA UNILATERAL 2 2 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 N

3.12.05.054 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL 1 1 242,77 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.05.070 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA 2 2 447,37 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 N
3.12.05.089 VASOSTOMIA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.12.06.018 AMPUTAÇÃO PARCIAL 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.06.026 AMPUTAÇÃO TOTAL 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.034 BIÓPSIA PENIANA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.12.06.042 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.050 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.12.06.069 EMASCULAÇÃO 1 1 485,53 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.077 EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.085 EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO 1 1 586,10 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.06.093 FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.107 HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.115 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.123 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.140 IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES 2 2 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.06.166 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO 1 1 442,40 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S - S
3.12.06.174 PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.12.06.182 PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.190 PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.204 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.06.212 PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.06.220 POSTECTOMIA 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.06.239 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.247 RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.06.255 REIMPLANTE DO PÊNIS 1 1 1.517,28 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.12.06.263 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.13.01.010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 1 1 145,20 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.029 BIÓPSIA DE VULVA 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.01.045 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 1 1 242,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.053 CLITOROPLASTIA 1 1 242,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.01.061 EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA 1 1 527,56 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.01.070 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE 1 1 106,48 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.088 EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR 1 1 60,50 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.13.01.096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO 1 1 179,08 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.100 INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
14/05/2014 Pág: 54 14:48

3.13.01.118 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN 1 1 121,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S

3.13.01.126 VULVECTOMIA AMPLIADA 1 1 948,64 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.01.134 VULVECTOMIA SIMPLES 1 1 735,68 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.13.02.017 BIÓPSIA DE VAGINA 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.02.025 COLPECTOMIA 1 1 634,04 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.13.02.033 COLPOCLEISE (LEFORT) 1 1 464,64 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.041 COLPOPLASTIA ANTERIOR 1 1 411,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.050 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA 1 1 411,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.068 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO 1 1 445,28 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 1 1 106,48 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.02.084 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL 1 1 266,20 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.02.092 EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA 1 1 121,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.02.106 FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.02.114 HIMENOTOMIA 1 1 106,48 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.02.122 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 1 1 735,68 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.13.03.021 BIÓPSIA DO COLO UTERINO 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.030 BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO 1 1 50,82 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.056 CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU 1 1 145,20 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.064 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO 1 1 38,72 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.072 EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL 1 1 83,49 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.080 HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.03.102 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) 1 1 677,60 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.03.110 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - 1 1 866,36 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.13.03.129 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU 1 1 735,68 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.03.137 METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNICA) 1 1 493,68 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.03.145 MIOMECTOMIA UTERINA 1 1 527,56 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.13.03.153 TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM 1 1 266,20 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.13.03.170 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM BIÓPSIA E/OU 1 1 445,28 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.03.188 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA 1 1 464,64 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.03.200 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU 1 1 586,09 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.03.218 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA 1 1 745,62 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 2 S
3.13.03.226 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA 1 1 1.231,14 0,00 7 518,32 0,00 7 237,09 S 2 S
3.13.03.234 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM 1 1 773,36 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 2 S
3.13.04.010 LAQUEADURA TUBÁRIA 2 2 314,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.04.028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 1 1 527,56 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
3.13.04.036 RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI 2 2 527,56 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.04.044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 1 1 411,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.13.04.052 LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA - TUBA 2 2 242,76 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
14/05/2014 Pág: 55 14:48

3.13.04.087 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA 1 1 378,01 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.05.016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU 1 1 411,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.05.024 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS 1 1 493,68 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
3.13.05.032 OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL 1 1 378,01 405,79 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.06.012 CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.06.020 CORREÇÃO DE ENTEROCELE 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
3.13.06.039 CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM 1 1 735,68 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.06.047 PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA 1 1 208,12 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.06.055 RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS 1 1 575,96 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 N
3.13.06.063 RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL 1 1 634,04 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 N
3.13.06.071 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA 1 1 493,68 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.07.019 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) 1 1 1.079,32 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.07.027 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE 1 1 634,04 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 N
3.13.07.035 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) 1 1 634,04 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.07.043 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 445,28 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.13.07.060 LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA 1 1 445,28 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.07.078 LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM 1 1 242,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.07.086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 1 1 208,12 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.13.07.094 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA 1 1 445,28 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S - S
3.13.07.108 NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO- 1 1 208,12 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.13.07.116 OMENTECTOMIA 1 1 411,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.13.07.124 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - N
3.13.07.132 RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS 1 1 445,28 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 1 N
3.13.07.140 SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS 1 1 208,12 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 1 N
3.13.07.183 ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 412,69 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.13.07.205 LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS 1 1 225,42 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.07.221 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA 1 1 412,69 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 1 S
3.13.07.248 OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA 1 1 454,31 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.13.07.264 RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE 1 1 454,31 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.07.272 SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO- 1 1 190,74 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.020 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS- 1 1 145,20 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.13.09.038 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA 0 0 106,48 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.13.09.046 CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 179,08 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.13.09.054 CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) 1 1 464,64 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.062 CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO 1 1 145,20 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.13.09.089 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA 1 1 411,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.09.097 MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE 1 1 179,08 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 S
3.13.09.100 INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL 1 1 106,48 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
14/05/2014 Pág: 56 14:48

3.13.09.119 INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 575,96 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.09.127 PARTO (VIA VAGINAL) 1 1 493,68 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.135 PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM 1 1 179,08 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.09.151 REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO 1 1 208,12 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.13.09.186 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA LAPAROSCÓPICA 1 1 412,69 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.015 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.14.01.031 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.01.040 CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.058 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA 1 1 171,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.01.066 DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.074 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INCLUI A 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.082 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 1 S
3.14.01.090 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO 1 1 342,30 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.01.104 IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 N
3.14.01.112 IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.120 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.01.139 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.147 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.14.01.155 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 1 1 1.019,61 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.163 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL 1 1 665,35 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.171 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 1 1 1.019,61 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.198 PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR 1 1 39,55 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.14.01.201 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.01.228 REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.14.01.236 SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM 1 1 332,93 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 1 1 487,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.14.01.252 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.01.260 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA 1 1 487,20 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.279 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE 1 1 527,15 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.01.287 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM 1 1 566,65 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.295 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.309 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.333 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 2 N
3.14.01.341 ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO 0 0 342,30 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - N
3.14.01.376 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.392 TREPANACAO PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.02.011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
14/05/2014 Pág: 57 14:49

3.14.02.020 LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.14.02.038 TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.14.03.018 BIÓPSIA DE NERVO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.14.03.026 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S 1 S
3.14.03.034 DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.042 ENXERTO DE NERVO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.03.050 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.14.03.077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.14.03.085 ENXERTO INTERFASCICULAR 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.03.093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 3 S
3.14.03.107 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.03.115 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.123 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.131 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.140 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO 1 1 476,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.14.03.158 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA - 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.166 LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.03.174 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A 1 1 1.120,19 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.14.03.182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM 1 1 1.093,05 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.03.204 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS 1 1 362,18 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.239 MICRONEURÓLISE ÚNICA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.03.263 MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO) 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.03.271 MICRONEURORRAFIA ÚNICA 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.280 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.14.03.298 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.14.03.301 REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS 1 1 14,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.14.03.310 RESSECÇÃO DE NEUROMA 1 1 104,04 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.14.03.328 REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S - S
3.14.03.336 RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 N
3.14.03.344 SIMPATECTOMIA 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.352 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO 1 1 522,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.14.03.360 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.14.03.379 SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.387 NEUROTOMIA 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 58 14:49

3.14.04.014 DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.04.022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.05.010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.14.05.029 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DO SISTEMA 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.14.05.037 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.15.01.010 TRANSPLANTE DE CÓRNEA 2 2 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.15.02.016 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.15.02.024 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) 2 2 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
3.15.03.020 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR) 2 2 1.820,74 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
3.15.04.027 TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR) 2 2 1.626,80 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
3.15.05.015 TRANSPLANTE HEPÁTICO (RECEPTOR) 2 2 1.820,74 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
3.15.06.011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 2 2 1.626,80 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.15.06.038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.15.07.018 TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR) 2 2 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.16.02.029 ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. 0 0 0,00 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.037 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO 0 0 0,00 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.045 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.053 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.061 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.070 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO 0 1 0,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.16.02.088 BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 2 2 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - N
3.16.02.096 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO 2 2 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - N
3.16.02.100 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.16.02.118 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 0 0 0,00 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.126 BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO 1 1 0,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S - N
3.16.02.134 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU 0 0 0,00 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.142 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO 0 0 0,00 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.150 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU 0 0 0,00 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.169 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.177 BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA 0 0 0,00 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.16.02.185 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA 1 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.16.02.207 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA 1 1 0,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.16.02.223 PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
4.02.01.031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA 0 1 128,32 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.01.058 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO 0 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.01.066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 0 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.01.074 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA 0 1 294,79 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
4.02.01.082 COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) 0 1 186,55 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
14/05/2014 Pág: 59 14:49

4.02.01.104 ECOENDOSCOPIA ALTA 1 1 294,78 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N

4.02.01.112 ECOENDOSCOPIA BAIXA 1 1 316,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 0 1 112,00 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
4.02.01.147 ENTEROSCOPIA 1 1 173,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.02.01.155 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA 1 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.01.163 LAPAROSCOPIA 1 1 149,13 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.01.171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 0 0 81,90 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
4.02.01.180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 0 0 39,55 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
4.02.01.198 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO 1 1 76,30 47,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.210 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA 1 1 104,04 47,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.228 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA 1 1 76,30 42,86 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.236 VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 0 1 76,30 118,25 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.252 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO 0 1 104,04 79,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.279 URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL 0 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.287 URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL 0 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.02.011 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA 1 1 332,93 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU 0 1 122,85 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
4.02.02.046 BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA 1 1 128,32 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.02.054 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM 1 1 186,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.062 CECOSTOMIA 1 1 294,78 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.02.02.089 COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA 1 1 149,12 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.02.02.097 COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.100 COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 1 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.119 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA 1 1 454,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.02.02.127 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA 1 1 342,30 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.143 DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.151 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU 1 1 267,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.160 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO 1 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.178 DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO- 0 1 149,13 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.186 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO 1 1 161,00 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
4.02.02.194 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA 1 1 173,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.02.02.208 DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.02.216 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA 1 1 186,55 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.02.240 ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA 1 1 454,31 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.02.259 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU 1 1 224,00 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
14/05/2014 Pág: 60 14:50

4.02.02.267 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 N

4.02.02.283 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 1 1 187,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 S
4.02.02.291 HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU 1 1 224,00 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.305 HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.313 HEMOSTASIAS DE CÓLON 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.348 INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.02.364 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE 0 1 161,00 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.372 LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 0 0 81,90 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.399 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE 0 1 149,13 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.410 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE 0 1 173,40 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.429 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO 0 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
4.02.02.518 PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE 1 1 487,20 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S 1 S
4.02.02.585 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU 0 1 186,55 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.02.593 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA 0 1 242,77 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.02.640 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA 1 1 122,85 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.02.682 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
4.02.02.763 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA 0 1 173,40 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - S
4.04.03.068 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA 0 0 480,02 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.076 COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE 2 2 208,08 263,07 15 294,79 0,00 0 45,86 N - N
4.08.13.053 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA 0 1 267,75 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S - N
4.08.13.061 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
4.08.13.070 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO 0 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
4.08.13.088 ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.100 ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.126 ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.142 ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 S 3 S
4.08.13.150 ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.169 ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 3 S
4.08.13.177 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.185 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PARA 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.193 COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO 0 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.207 COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO 0 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
4.08.13.215 COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 N 1 S
4.08.13.223 COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.231 COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 S
4.08.13.240 COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.258 COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
14/05/2014 Pág: 61 14:50

4.08.13.290 COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.304 COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N - N
4.08.13.312 COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N - N
4.08.13.320 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.339 COLOCAÇÃO DE STENT RENAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.347 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.355 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.371 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.380 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO 1 1 242,20 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.398 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO 1 1 237,38 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.401 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N - N
4.08.13.410 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
4.08.13.428 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
4.08.13.436 DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.452 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA 1 1 149,12 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.460 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.479 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.487 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR 1 1 250,46 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.495 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL 1 1 122,85 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
4.08.13.509 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.525 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N 1 N
4.08.13.533 DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA 1 1 204,75 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
4.08.13.541 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.550 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR 0 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.568 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA 0 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.576 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM 0 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.584 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.592 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA 0 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.606 EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.614 EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.622 EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU 1 1 404,60 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.630 EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.649 EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.657 EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.665 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
4.08.13.673 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 S
14/05/2014 Pág: 62 14:50

4.08.13.681 EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.690 EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.703 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.711 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO 0 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 S
4.08.13.720 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR 0 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.738 EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO 0 1 522,90 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.746 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.754 EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.762 EMBOLIZAÇÃO DE VEIAS OVARIANAS PARA 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.770 EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - 0 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.789 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.797 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.800 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.13.819 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO 0 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 S
4.08.13.827 TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 12 0,00 S - S
4.08.13.835 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU 0 1 224,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.843 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, 0 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.851 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.878 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC 1 1 224,00 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.886 PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC 0 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S - N
4.08.13.894 EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.908 QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABEÇA E 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N 1 N
4.08.13.916 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.924 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL 0 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 N 1 N
4.08.13.932 TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA 0 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.940 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 S
4.08.13.959 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
4.08.13.975 TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA 0 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.13.991 TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N 1 S
4.08.14.025 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - 1 1 487,20 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.14.033 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.14.041 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA- 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.14.050 REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE 2 2 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 N 1 N
4.08.14.068 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.14.076 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.14.084 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
4.08.14.092 OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA 0 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N 1 N
4.08.14.106 DISCOGRAFIA 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 63 14:51

4.08.14.114 LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N - S
4.08.14.130 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
4.08.14.165 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS 1 1 338,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
4.12.06.037 COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 S
6.01.01.059 ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PARA TRATAMENTO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S - S
6.04.01.036 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL A LASER 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
6.04.01.066 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM 1 1 138,72 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N - N
6.04.01.071 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, 1 1 86,70 429,72 13 128,32 86,80 3 194,43 N - N
6.04.01.084 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S - N
6.05.01.006 RETIRADA DE PRÓTESE MAMÁRIA 2 2 128,32 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
6.05.01.017 RETIRADA DE PRÓTESE PENIANA 2 2 148,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
0.001.02.0013 VISITA HOSPITALAR- internado até 30 dias 1 1 25,92 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
0.033.01.0218 ESTUDO DE UM VASO COM DOPPLER PULSADO E 0 1 45,37 47,48 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
0.033.01.0226 ESTUDO DE DOIS VASOS COM DOPPLER PULCONT 0 1 56,71 53,01 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
0.033.01.0234 ESTUDO DE TRES OU MAIS VASOS COM DOPPLER 0 1 79,13 68,05 0 0,00 14,76 0 45,86 N - N
0.039.03.0172 SINDROME POS TROMBOTICA -UNILATERAL- 2 2 362,18 0,00 3 119,86 0,00 3 194,43 S 2 S
0.039.04.0305 ARTERIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZACAO 1 1 557,19 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 3 S
0.096.03.0100 ECOGRAFIA DE MAMA 0 0 22,50 22,50 0 0,00 3,69 0 45,86 N - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.04.0004 TAXAS DIVERSAS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
1.01.02.019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 - - S - N
2.01.01.163 PULSOTERAPIA (POR SESSÃO) - ACOMPANHAMENTO 0 1 128,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.332 BOTA DE UNNA - CONFECCAO 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 64 14:51

3.07.30.074 FASCIOTOMIA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.03.160 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.040 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA 1 1 620,77 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.067 ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.075 ANEURISMAS - OUTROS 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.113 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.121 ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.130 ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.148 ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.156 ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.172 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.09.06.180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
14/05/2014 Pág: 65 14:51

3.09.06.202 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S

3.09.06.229 PONTE AORTO-BIFEMORAL 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.237 PONTE AORTO-BIILÍACA 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.245 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.253 PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.261 PONTE AXILO-BIFEMORAL 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.270 PONTE AXILO-FEMORAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.288 PONTE DISTAL 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.296 PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.300 PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.318 PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.06.326 PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.06.334 PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 N
3.09.06.342 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS 1 1 773,38 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.350 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.385 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.393 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 4 S
3.09.06.407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.06.415 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.423 REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.440 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.06.458 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.06.466 TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.07.012 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES EM 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 3 S
3.09.07.020 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 3 S
3.09.07.039 CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.07.047 CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.07.063 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.09.07.071 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.09.07.098 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.07.110 TROMBECTOMIA VENOSA 1 1 679,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.07.128 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO 1 1 729,75 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 3 N
3.09.07.136 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS 2 2 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.07.144 VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO 2 2 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.07.152 VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM 2 2 112,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
3.09.08.019 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
14/05/2014 Pág: 66 14:51

3.09.08.027 FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.08.035 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.08.043 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.08.051 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CORREÇÃO 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.09.08.060 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.08.078 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.09.08.086 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.08.094 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.08.108 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 6 237,09 S - S
3.09.10.013 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.021 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.10.030 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA 1 1 832,34 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.048 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.056 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.064 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CARÓTIDA, 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.072 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORÁCICOS 1 1 1.517,28 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.10.080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.10.110 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO 1 1 745,64 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.10.129 LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.09.10.137 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.10.145 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 4 S
3.09.13.020 INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 3 194,43 S - S
3.09.13.071 DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 3 194,43 S 1 S
3.09.13.128 RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA 1 1 122,85 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 S
3.09.13.144 CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE 1 1 334,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.09.13.152 RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA 1 1 586,10 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S 1 S
3.09.14.019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.14.086 LINFANGIOPLASTIA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.14.094 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.14.108 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.14.116 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.09.14.124 PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR 0 0 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
14/05/2014 Pág: 67 14:52

3.09.14.132 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S

4.08.12.014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO 0 1 104,04 85,23 0 0,00 13,78 2 105,88 N - N
4.08.12.022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 0 1 86,70 85,23 0 0,00 13,78 2 105,88 N - N
4.08.12.030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE 0 1 149,12 153,37 0 0,00 33,07 2 105,88 N - N
4.08.12.049 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO 0 1 128,32 157,82 0 0,00 33,07 2 105,88 N - N
4.08.12.057 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE 0 1 159,53 172,38 0 0,00 33,07 2 105,88 N - N
4.08.12.081 FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL 0 1 76,30 80,78 0 0,00 27,56 0 45,86 N - N
4.08.12.090 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - 0 1 159,53 138,81 0 0,00 27,56 2 105,88 N - N
4.08.12.120 LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL 0 1 128,32 82,41 0 0,00 26,73 0 45,86 N - N
4.08.12.138 CAVERNOSOGRAFIA 0 1 59,82 74,68 0 0,00 13,78 0 45,86 N - N
4.08.12.146 FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 0 1 86,70 74,68 0 0,00 13,78 0 45,86 N - N
4.08.13.142 ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 S 3 S
4.08.13.169 ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 3 S
4.08.13.690 EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 N 1 N
14/05/2014 Pág: 68 14:52

4.08.13.991 TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N 1 S
4.09.01.033 GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) 0 0 36,41 31,11 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.114 MAMAS 0 0 71,51 3,42 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.149 RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) 0 0 59,82 35,11 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.203 ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS 0 0 27,74 31,11 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.211 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU 0 0 27,74 31,11 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.360 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS 0 1 104,04 75,14 0 0,00 14,76 0 45,86 N - N
4.09.01.378 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS 0 1 104,04 98,33 0 0,00 14,76 0 45,86 N - N
4.09.01.394 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.408 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.416 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.432 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU 0 1 86,70 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.459 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - 0 1 138,72 75,14 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - 0 1 138,72 98,33 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - 0 1 138,72 75,14 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - 0 1 138,72 98,33 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.13.01.145 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 0 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.15.01.020 CAVERNOSOMETRIA 0 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.063 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO 0 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.071 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.080 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.098 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.101 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO 0 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.136 TERMOMETRIA CUTÂNEA (POR 0 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.15.01.195 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CANCEROLOGIA
0.001.01.0026 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO 0 0 27,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.001.01.0034 TERAPIA MEDICAMENTOSA EM ONCOLOGIA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
0.060.18.0013 ATENDIMENTO DE PACIENTES FORA DE POSSIBILIDADE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0021 CARCINOMA BASOCELULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 69 14:52

0.060.18.0030 CARCINOMA EPIDERMOIDE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.18.0048 CONDROSARCOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0056 CORIOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0064 DIAGNOSTICO DE TUMOR MALIGNO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0072 DIAGNOSTICO DE TUMOR MALIGNO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0080 LEUCEMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0099 LEUCEMIAS NAO LINFOBLASTICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0102 LINFOMAS HODGKIN 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0110 LINFOMAS NAO HODGKIN 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0129 LINFOSARCOMA OSSEO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0137 MELANOMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0145 MIELOMA MULTIPLO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0153 OUTROS TIPOS DE TUMORES MALIGNOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0161 OUTROS TUMORES MALIGNOS DA CABECA E PESCOCO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0170 OUTROS TUMORES MALIGNOS DA PELE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0188 OUTROS TUMORES MALIGNOS DAS GLANDULAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0200 OUTROS TUMORES MALIGNOS DE OSSOS E 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0218 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO APARELHO DIGESTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0226 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO APARELHO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0234 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO APARELHO URINARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0242 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO OROFARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0250 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA NERVOSO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0269 OUTROS TUMORES MALIGNOS DO TECIDO CONECTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0277 OUTROS TUMORES MALIGNOS SISTEMA LINFORETICULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0285 OSTEOSARCOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0293 RETICULOSARCOMA OSSEO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0307 SARCOMA DE EWING 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0315 SARCOMA DO TECIDO CONJUNTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0323 TUMORES BENIGNOS E OUTROS TIPOS DE TUMORES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0331 TUMORES MALIGNOS AP DIGESTIVO E GLANDULAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0340 TUMORES MALIGNOS APARELHO RESPIRATORIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0358 TUMORES MALIGNOS DA BASE DA LINGUA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0366 TUMORES MALIGNOS DA BEXIGA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0374 TUMORES MALIGNOS DA CABECA E PESCOCO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0382 TUMORES MALIGNOS DA GALNDULA SUBMAXILAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0390 TUMORES MALIGNOS DA HIPOFISE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0404 TUMORES MALIGNOS DA MAMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 70 14:52

0.060.18.0412 TUMORES MALIGNOS DA MEDULA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.18.0420 TUMORES MALIGNOS DA PARATIREOIDE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0439 TUMORES MALIGNOS DA PAROTIDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0447 TUMORES MALIGNOS DA PELE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0455 TUMORES MALIGNOS DA PLEURA, PERICARDIO E 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0463 TUMORES MALIGNOS DA PROSTATA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0471 TUMORES MALIGNOS DA SUPRARENAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0480 TUMORES MALIGNOS DA TIREOIDE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0498 TUMORES MALIGNOS DA VAGINA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0501 TUMORES MALIGNOS DA VESICULA BILIAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0510 TUMORES MALIGNOS DA VULVA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0528 TUMORES MALIGNOS DAS VIAS BILIARES EXTRA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0536 TUMORES MALIGNOS DE CELULAS GIGANTES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0544 TUMORES MALIGNOS DE LABIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0552 TUMORES MALIGNOS DO ANUS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0560 TUMORES MALIGNOS DO APARELHO GENITO-URINARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0579 TUMORES MALIGNOS DO CANAL ANAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0587 TUMORES MALIGNOS DO CEREBELO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0595 TUMORES MALIGNOS DO CEREBRO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0609 TUMORES MALIGNOS DO COLO DO UTERO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0617 TUMORES MALIGNOS DO COLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0625 TUMORES MALIGNOS DO CORPO DO UTERO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0633 TUMORES MALIGNOS DO ESOFAGO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0641 TUMORES MALIGNOS DO ESTOMAGO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0650 TUMORES MALIGNOS DO FIGADO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0668 TUMORES MALIGNOS DO HIPOFARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0676 TUMORES MALIGNOS DA LARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0684 TUMORES MALIGNOS DO NASOFARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0692 TUMORES MALIGNOS DO OVARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0706 TUMORES MALIGNOS DO PANCREAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0714 TUMORES MALIGNOS DO PENIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0722 TUMORES MALIGNOS DO PULMAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0730 TUMORES MALIGNOS DO RETO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0749 TUMORES MALIGNOS DO RIM 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0757 TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA LINFO-RETICULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0765 TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0773 TUMORES MALIGNOS DO SISTEMA NERVOSO PERIFERICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0781 TUMORES MALIGNOS DO TECIDO CONECTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 71 14:53

0.060.18.0790 TUMORES MALIGNOS DO TESTICULO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.18.0803 TUMORES MALIGNOS DO TIMO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0811 TUMORES MALIGNOS DO UROTELIO, EXCETO BEXIGA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0820 TUMORES MALIGNOS DOS 2/3 ANTERIORES DA LINGUA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.082.04.0010 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO 1 1 0,42 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0028 REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO 1 1 18,99 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0036 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0044 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0052 REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE 1 1 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.082.04.0060 REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0079 REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0087 REMOÇÃO EM TÁXI AÉREO - PLANO DE ASSOCIADOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.04.0095 REMOÇÃO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA 1 1 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.082.05.0015 CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO 0 0 2,59 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
1.01.05.042 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
1.01.05.050 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR AÉREO OU 1 1 104,04 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.01.04.154 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 1 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.243 TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - 1 1 242,20 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.04.251 TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.04.260 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE 1 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - N
2.01.04.278 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA- 1 1 122,85 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.04.294 TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE 0 1 112,00 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
2.01.04.308 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENTE DE 0 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
2.01.04.391 TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU 2 2 128,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 72 14:53

3.07.13.021 BIÓPSIA ÓSSEA 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N

3.13.07.248 OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA 1 1 454,31 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
4.06.01.080 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS 0 1 76,30 82,78 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CARDIOLOGIA
0.020.01.0044 MONITORIZACAO ELETROCARDIOGRAFICA 0 1 28,49 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.020.01.0168 ECODOPPLER DE CAROTIDAS 0 1 108,24 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.020.01.0176 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFERICO 0 1 93,15 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.020.01.0192 ECODOPPLER FETAL 0 1 166,64 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.060.01.0010 ACIDENTE CAUSADO POR OUTROS ANIMAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0029 ACIDENTE POR AFOGAMENTO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0037 ACIDENTE POR AFOGAMENTO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0045 ACIDENTE POR AGENTES NATURAIS E AMBIENTAIS NAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0053 ACIDENTE POR ARMA DE FOGO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0061 ACIDENTE POR ARMA DE FOGO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0070 ACIDENTE POR ASPIRACAO OU INGESTAO DE ALIMENTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0096 ACIDENTE POR DESCARGA ELETRICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0100 ACIDENTE POR DESCARGA ELETRICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0118 ACIDENTE POR FATORES NATURAIS AMBIENTAIS NAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0126 ACIDENTE POR INSTRUMENTOS CORTANTES OU 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0142 ACIDENTE POR MATERIAIS EXPLOSIVOS-CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0150 ACIDENTE POR MATERIAIS EXPLOSIVOS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0169 ACIDENTE POR MORDEDURA DE ANIMAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0177 ACIDENTE POR MORDEDURA DE RATO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0185 ACIDENTE POR PENETRACAO DE CORPO ESTRANHO EM 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0207 ACIDENTE POR PICADA DE ANIMAIS PECONHENTOS -CLI 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 73 14:53

0.060.01.0215 ACIDENTE POR PICADA DE ANIMAIS PECONHETOS -PEDIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0223 ACIDENTE POR QUEDA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0231 ACIDENTE POR QUEDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0240 ACIDENTE POR SUBSTANCIA CORROSIVA-CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0258 ACIDENTE POR SUBSTANCIA CORROSIVA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0266 ACIDENTE POR SUFOCACAO MECANICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.01.0274 ACIDENTE POR SUFOCACAO MECANICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0016 ABSCESSO RENAL CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0024 ABSCESSO RENAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0032 ANEXITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0040 COLICA NEFRETICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0059 COLICA NEFRETICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0067 DESEQUILIBRIO POS DIALISE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0075 DESEQUILIBRIO POS DIALISE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0083 GLOMERULONEFRITE CRONICA AGUDIZADA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0091 GLOMERULONEFRITE CRONICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0105 GLOMERULOPATIAS CRONICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0113 GLOMERULOPATIAS CRONICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0121 HIDRO E PIONEFROSE - CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0130 HIDRO E PIONEFROSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0148 HIPERTENSAO NEFROGENA E RENOVASCULAR -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0156 HIPERTENSAO NEFROGENA E RENOVASCULAR - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0164 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0172 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0180 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA - ACIDOSE METABOLICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0202 NEFROPATIAS CONGENITAS - DOENCAS CISTICAS- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0210 NEFROPATIAS CONGENITAS - DOENCAS CISTICAS -PEDIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0229 NEFROPATIAS INTERSTICIAIS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0237 NEFROPATIAS INTERSTICIAIS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0245 NEFROPATIAS METABOLICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0253 NEFROPATIAS METABOLICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0261 ORQUITE E EPIDIDIMITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0270 OUTRAS AFECCOES NO APARELHO GENITO-URINARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0288 PIELONEFRITES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0296 PIELONEFRITES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0300 REJEICAO DE TRANSPLANTE AGUDA - RIM 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0318 RETENCAO E OBSTRUCAO URINARIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 74 14:54

0.060.02.0326 RETENCAO URINARIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.02.0334 SINDROME NEFRITICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0342 SINDROME NEFRITICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0350 SINDROME NEFROLITICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.02.0369 SINDROME NEFROLITICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0011 ABSCESSO CEREBRAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0020 ABSCESSO CEREBRAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0038 AVC AGUDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0046 COREIA AGUDA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0054 COREIA AGUDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0062 DOENCA DE PARKINSON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0070 DOENCA DOS NEURONIOS MOT. CENT. COM OU SEM MIO- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0089 DOENCAS HEREDO-DEGENERATIVAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0097 DOENCAS NEUROMUSCULARES HEREDITARIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0100 DOENCAS VASCULARES DA MEDULA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0119 EPILEPSIAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0127 EPILEPSIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0135 ESCLEROSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0143 HEMATOMA SUBDURAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0151 HEMATOMA SUBDURAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0160 HIDROCEFALIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0178 PARALISIA CEREBRAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0186 PARALISIA CEREBRAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0194 PARALISIA DOS NERVOS CRANIANOS E RAQUIANOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0208 POLINEUROPATIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0216 POLIRADICULITE E POLINEUROPATIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0224 PROCESSOS TOXI-INFECCIOSOS DO CEREBRO E MEDULA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0017 ABSCESSO PULMONAR -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0025 ABSCESSO PULMONAR -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0033 ABSCESSO RETROFARINFEO OU PERIAMIGDALIANO - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0041 ABSCESSO RETROFARINGEO OU PERIAMIGDALIANO - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0050 BRONCOPNEUMONIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0068 BRONCOPNEUMONIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0076 BRONCOPNEUMONIA EM LACTENTE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0084 BRONQUIECTASIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0092 BRONQUIECTASIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0106 BRONQUIOLITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 75 14:54

0.060.04.0114 COR-PULMONALE DESCOMPENSADO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.04.0122 CRISE ASMATICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0130 CRISE ASMATICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0149 DOENCA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0157 ENFISEMA PULMONAR -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0165 ENFISEMA PULMONAR -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0173 ENTERO-INFECCOES EM LACTENTE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0181 FIBROSES INTERSITCIAIS DIFUSAS DO PULMAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0190 HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATORIAS -CLINICA MEDI- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0203 HEMORRAGIAS DAS VIAS RESPIRATORAIWS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0211 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0220 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0238 LARINGOTRAQUEOBRONQUITE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0246 LARINGOTRAQUEOBRONQUITE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0254 MICOSES PULMONARES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0262 MICOSES PULMONARES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0270 MUCOVISCIDOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0289 OTITE-OTOMASTOIDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0297 OUTROS PNEUMONIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0300 PNEUMOCONIOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0319 PNEUMONIA A VIRUS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0327 PNEUMONIA BACTERIANA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0335 PNEUMONIA ESTAFILOCOCICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0343 PNEUMONIA ESTAFILOCOCICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0351 PNEUMONIA NAO ESPECIFICADA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0360 PNEUMONIA DO LACTENTE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0378 PNEUMOTORAX -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0386 PNEUMOTORAX -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0394 SARCOIDOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.04.0408 SARCOIDOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0018 ANEURISMAS COMPLICADOS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0026 ANEURISMAS COMPLICADOS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0034 ARRITMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 76 14:54

0.060.06.0042 ARRITMIAS PAROXISTICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.06.0050 CARDIOPATIAS CONGENITAS COM INSUFICIENCIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0077 CHOQUE POR CARDIOVASCULOPATIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0085 CRISE HIPERTENSIVA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0093 CRISE HIPERTENSIVA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0107 DOENCA REUMATICA COM COMPROMETIMENTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0123 EDEMA AGUDO DE PULMAO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0131 EDEMA AGUDO DE PULMAO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0140 EMBOLIAS OU ENFARTOS PULMONARES -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0158 EMBOLIAS OU ENFARTOS PULMONARES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0166 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0174 ENDOCARDITE BACTERIANA AGUDA E SUBAGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0182 ENDOCARDITE BACTERIANA SUBAGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0190 HEMOPERICARDIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0204 HIPERTENSAO MALIGNA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0212 HIPERTENSAO MALIGNA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0220 INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0239 INSUFICIENCIA CARDIACA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0247 INSUFICIENCIA CARDIACA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0255 INSUFICIENCIA CORONARIANA AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0263 MIOCARDITES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0271 MIOCARDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0280 OUTRAS VASCULOPATIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0298 PERICARDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0301 PERICARDITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0310 TRANSTORNOS DA CONDUCAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0328 TROMBOFLEBITES PROFUNDAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0336 VASCULOPATIAS PERIFERICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0344 VASCULOPATIAS PERIFERICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0013 ARTRITE REUMATOIDE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0021 ARTRITE REUMATOIDE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0030 DERMATOMIOSITE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0048 DERMATOMIOSITE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0056 DOENCAS REUMATICAS SEM CARDITE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0064 DOENCAS REUMATICAS SEM CARDITE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0072 ESCLERODERMIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 77 14:55

0.060.07.0080 LUPUS ERITEMATOSO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.07.0099 LUPUS ERITEMATOSO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0102 PERIARTERITE NODOSA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.07.0110 PERIARTERITE NODOSA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.08.0019 DESIDRATACAO AGUDA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.08.0027 DESIDRATACAO AGUDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.08.0035 DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0014 DESNUTRICAO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0022 DESNUTRICAO PROTEICO-CALORICA -1 E 2 GRAUS- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0030 KWASHIORKOR -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0049 KWASHIORKOR-MARASMATICO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0057 MARASMO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0065 MUCOVISCIDOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0073 RAQUITISMO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0081 SINDROMES DISABSORTIVAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.09.0090 SINDROMES DISABORTIVAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0010 LINFADENITES INESPECIFICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0028 MICOSES SUPERFICIAIS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0036 MICOSES SUPERFICIAIS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0044 PENDIGO FOLIACEO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0052 PENFIGO FOLIACEO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.10.0060 ULCERA DE PERNA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0015 ABSCESSO HEPATICO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0023 ABSCESSO HEPATICO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0031 ABSCESSO INTESTINAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0040 AFECCOES ESOFAGIANAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0058 AFECCOES ESOFAGIANAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0066 AFECCOES PANCREATICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0074 ATROFIA AMARELA AGUDA DO FIGADO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0082 CIRROSE HEPATICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0090 CIRROSE HEPATICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0104 COLANGITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0112 COLECISTITE AGUDA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0120 COLECISTITE AGUDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0139 COLITE ULCERATIVA OU COLON IRRITAVEL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0147 COMA HEPATICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0155 DIVERTICULITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0163 DOENCA DIVERTICULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 78 14:55

0.060.11.0171 ENTERITE NECROSANTE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.11.0180 ENTERITE REGIONAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0198 GASTRITE E DUODENITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0201 GASTRITE/DUODENITE OU TRANSTORNOS FUNCIONAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0210 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0228 HEMORRAGIAS DIGESTIVAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0236 HEPATITE AGUDA OU SUBAGUDA NAO INFECCIOSA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0244 ILEO PARALITICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0252 INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0260 LINFADENITE AGUDA MESENTERICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0279 LINFADENITE AGUDA MESENTERICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0287 MEGACOLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0295 OBSTRUCAO INTESTINAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0309 OBSTRUCAO INTESTINAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0317 PANCREATITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0325 PERITONITES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0333 PERITONITES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0341 PROCTOCOLITE IDIOPATICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0350 ULCERA PEPTICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0010 ABERRACOES CROMOSSOMICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0029 ANOXIA PERINATAL GRAVE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0037 DOENCAS HEMOLITICAS PERINATAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0045 DOENCA HEMORRAGICA DO RECEM NASCIDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0061 ICTERICIAS NEONATAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0070 INFECCOES PERINATAIS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0088 OUTRAS AFECCOES AGUDAS DO RECEM-NASCIDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0096 PNEUMOPATIAS AGUDAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0100 PREMATURIDADE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0118 TOCOTRAUMATISMOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.12.0126 SINDROME DA ARI DO RN - MEMBRANA HIALINA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0016 AMILOIDOSES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0024 AMILOIDOSES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0032 ANORMALIDADES DAS PROTEINAS PLASMATICAS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0059 CALCINOSE UNIVERSAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0067 CALCINOSE UNIVERSAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0075 DIABETE INSIPIDO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0083 DIABETE INSIPIDO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 79 14:55

0.060.13.0091 DIABETE SACARINO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.13.0105 DIABETE SACARINO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0113 DISFUNCAO SUPRA-RENAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0121 DISFUNCAO SUPRA-RENAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0130 DISFUNCAO TIREOIDIANA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0148 DISFUNCAO TIREOIDIANA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0156 GOTA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0164 OUTRAS DOENCAS ENDOCRINAS E METABOLICAS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0172 OUTRAS DOENCAS ENDOCRINAS E METABOLICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0180 PORFIRIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0199 PORFIRIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0202 TIREOIDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0210 TIREOTOXICOSES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0229 TIREOTOXICOSES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0237 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DAS PROTEINAS E 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0245 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0253 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0261 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS LIPIDIOS -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0270 TRANSTORNOS DO METABOLISMO DOS LIPIDIOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0011 BOUBA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0020 BOUBA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0038 BRUCELOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0046 BRUCELOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0054 CAXUMBA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0062 COLERA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0070 COLERA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0089 COQUELUCHE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0097 DIFTERIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0100 DIFTERIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0119 ENTERO-INFECCOES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0127 ENTERO-INFECCOES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0135 ESQUISTOSSOMOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0143 ESQUISTOSSOMOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0151 ESTAFILOCOCCIAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0160 ESTAFILOCOCCIAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0178 ESTREPTOCOCCIAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0186 ESTREPTOCOCCIAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0194 FEBRE AMARELA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 80 14:55

0.060.14.0208 FEBRE AMARELA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.14.0216 FEBRE TIFOIDE E OUTRAS SALMONELOSES -CLINICA MEDI 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0224 FEBRE TIFOIDE E OUTRAS SALMONELOSES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0232 FILARIOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0240 FILARIOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0259 GANGRENA GASOSA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0267 GANGRENA GASOSA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0275 HANSENIASE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0283 HANSENIASE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0291 HEPATITE INFECCIOSA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0305 HEPATITE INFECCIOSA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0313 INFECCOES MENINGOCOCICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0321 INFECCOES MENINGOCOCICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0330 INFECCOES POR PIOCIANICO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0348 INFECCOES POR PIOCIANICO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0356 INTOXICACAO ALIMENTAR -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0364 INTOXICACAO ALIMENTAR -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0372 LARVA MIGRANS INFESTACAO GRAVE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0380 LARVA MIGRANS VISCERAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0399 LEPTOSPIROSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0402 LEPTOSPIROSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0410 LEISHMANIOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0429 LEISHMANIOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0437 LISTERIOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0445 LISTERIOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0453 MALARIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0461 MALARIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0470 MENINGITE POR FUNGOS E OUTRAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0488 MENINGITE TUBERCULOSA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0496 MENINGITE TUBERCULOSA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0500 MENINGITES PURULENTAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0518 MENINGOENCEFALITE BACTERIANA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0526 MENINGOENCEFALITE VIRAL -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0534 MENINGOENCEFALITE VIRAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0542 MICOSES SISTEMICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0550 MICOSES SISTEMICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0569 MONONUCLEOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0577 MONOCUCLEOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 81 14:56

0.060.14.0585 PESTE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.14.0593 PESTE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0607 POLIOMIELITE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0615 POLIOMIELITE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0623 RAIVA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0631 RAIVA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0640 SARAMPO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0658 SEPTICEMIAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0666 SEPTICEMIAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0674 SIFILIS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0682 SIFILIS CONGENITA E ADQUIRIDA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0690 TETANO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0704 TETANO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0712 TOXOPLASMOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0720 TOXOPLASMOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0739 TRACOMA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0747 TRIPANOSOMIASE -DOENCA DE CHAGAS- - CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0755 TRIPANOSOMIASE -DOENCA DE CHAGAS- - PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0763 TUBERCULOSE OUTRAS LOCALIZACOES -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0771 TUBERCULOSE OUTRAS LOCALIZACOES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0780 TUBERCULOSE PULMONAR -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0798 TUBERCULOSE PULMONAR -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0801 CAXUMBA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0810 COQUELUCHE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.14.0828 SARAMPO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0017 ARTRITE CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0025 ARTRITE PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0033 DISTROFIAS MUSCULARES CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0041 DISTROFIAS MUSCULARES PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0050 ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0068 ESCLEROSE GENERALIZADA PROGRESSIVA PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0076 ESPONDILITE ANCILOSANTE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0084 LUMBAGO AGUDO CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0092 LUMBAGO AGUDO PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0106 MIASTENIA GRAVE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0114 MIASTENIA GRAVE PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0122 MIOSITES CLIMICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0130 MIOSITES -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 82 14:56

0.060.15.0149 OSTEITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.15.0157 OSTEOCONDROSE CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0165 OSTEOCONDROSE PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0173 OSTEOMIELITE AGUDA CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0181 OSTEOMIELITE AGUDA PEDIATRIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0190 OSTEOPOROSE CLINICA MEDICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.15.0203 OUTRAS DOENCAS OSSEAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0012 OUTRAS INTOXICACOES E ENVENENAMENTOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0020 POR ALCOOL -CLINICA MEDICA- - ENVENENAMENTO E IN- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0039 POR ALCOOL -PEDIATRIA- - ENVENENAMENTO E INTOXICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0047 POR ALIMENTOS OU PLANTAS -CLINICA MEDICA- - ENVE- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0055 POR ALIMENTOS OU PLANTAS -PEDIATRIA- - ENVENENA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0063 POR DERIVADOS DE PETROLEO -CLINICA MEDICA- - ENVE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0071 POR DERIVADOS DE PETROLEO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0080 POR GASES OU VAPORES -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0098 POR GASES OU VAPORES -PEDIATRIA- - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0101 POR INSETICIDAS, FERTILIZANTES E ADUBOS -CLINICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0110 POR INSETICIDAS, FERTILIZANTES E ADUBOS -PEDIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0128 POR MEDICAMENTOS -CLINICA MEDICA- - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0136 POR MEDICAMENTOS -PEDIATRIA- - ENVENENAMENTO E IN 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0144 POR OUTRAS SUBSTANCIAS QUIMICAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.16.0152 POR OUTRAS SUBSTANCIAS QUIMICAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0018 AGRANULOCITOSE -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0026 AGRANULOCITOSE -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0034 ANEMIA APLASTICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0042 ANEMIA APLASTICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0050 ANEMIAS CARENCIAIS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0069 ANEMIAS CARENCIAIS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0077 ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0093 HEMOFILIAS OU OUTRAS DEFICIENCIAS DE COAGULACAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0115 HIPERESPLENISMO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0123 LEUCOSES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0131 OUTRAS DOENCAS DO SANGUE E ORGAOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0158 OUTRAS PURPURAS OU AFECCOES HEMORRAGICAS - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 83 14:56

0.060.17.0174 POLICITEMIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.17.0182 PURPURA TROMBOCITOPENICA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0190 PURPURA TROMBOCITOPENICA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0056 CORIOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0080 LEUCEMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0137 MELANOMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 84 14:57


14/05/2014 Pág: 85 14:57


0.060.19.0019 AMEACA DE ABORTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0027 ECLAMPSIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0035 FALSO TRABALHO DE PARTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0043 GRAVIDEZ MOLAR SEM PARTO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0051 HEMORRAGIAS DA GRAVIDEZ 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0060 HIPEREMESE GRAVIDICA FORMA GRAVE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0078 HIPEREMESE GRAVIDICA FORMA MEDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0086 INFECCAO DO APARELHO GENITAL DURANTE GRAVIDEZ 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0094 INFECCAO DO PARTO E DO PUERPERIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0108 INFECCAO PAREDE ABDOMINAL POS CESARIANA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0116 MASTITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0124 PERITONITE POS CESARIANA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0132 PRE ECLAMPSIA GRAVE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0140 ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0159 TRABALHO DE PARTO PREMATURO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0014 ANOMALIAS CONGENITAS DO CORACAO E APARELHO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0022 ANOMALIAS CONGENITAS DO SISTEMA GLANDULAR 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0030 ANOMALIAS DA LARINGE TRAQUEIA BRONQUIOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0049 ANOMALIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS URINARIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0057 ATRESIA DAS COANAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0065 ATRESIA DE VIAS BILIARES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0073 CONDRODISTROFIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0081 DIVERTICULO DE MECKEL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0090 DOENCA DE HIRSCHSPRUNG 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0103 ESPINHA BIFIDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0111 ESTENOSE DO PILORO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0120 FISTULA TRAQUEOESOFAGICA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0138 ICTIOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0146 NEUROFIBROMATOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 86 14:57

0.060.20.0154 OSTEOGENESE IMPERFEITA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.20.0162 OUTRAS ANOMALIAS CONGENITAS DO SISTEMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0170 OUTRAS ANOMALIAS DA PELE FANEROS E SISTEMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0189 OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO DIGESTIVO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0197 OUTRAS ANOMALIAS DO APARELHO RESPIRATORIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0200 OUTRAS ANOMALIAS DO SISTEMA MUSCULO-OSTEO- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0219 OUTRAS ANOMALIAS DO TRATO GENITO URINARIO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0227 PULMAO CISTICO CONGENITO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0235 SINDROME DOWN ANOMALIAS CONGENITAS E/OU 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.21.0010 RETICULOENDOTELIOSES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.22.0015 TRATAMENTO DE PACIENTES INTERNADOS EM CLINICA 2 2 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0010 CONCUSSAO/CONTUSAO CEREBRAL -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0029 COMPLICACOES DE PROCEDIMENTOS CIRURGICOS OU 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0037 FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL COM LESAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0045 FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL COM LESAO MEDULA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0053 FRATURAS DA COLUNA VERTEBRAL 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0061 FRATURAS DAS COSTELAS ESTERNO E LARINGE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0070 FRATURAS DAS COSTELAS E ESTERNO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0088 FRATURAS DE CRANIO -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0096 FRATURAS DE CRANIO -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0100 FRATURAS DOS OSSOS DA BACIA -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0118 FRATURAS DOS OSSOS DA BACIA -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0126 LACERACOES E FERIMENTOS COM AMPUTACAO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0134 LACERACOES E FERIMENTOS DE LOCALIZACOES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0150 LESOES SUPERFICIAIS INFECTADAS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0169 LESOES SUPERFICIAIS INFECTADAS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0177 LUXACOES E FERIMENTOS COM GRAVE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0193 TRAUMATISMOS CRANIO-ENCEFALICOS -CLINICA MEDICA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0207 TRAUMATISMO CRANIO-ENCEFALICOS -PEDIATRIA- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0215 POLITRAUMATISMOS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0223 TRAUMATISMOS INTERNOS COM LESAO VISCERAL - 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.23.0231 TRAUMATISMOS INTERNOS COM LESAO VISCERAL- 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.25.0011 TRATAMENTO DE DOENCAS DEGENERATIVAS CRONICAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.28.0018 TRATAMENTO DE AIDS - INTERCORRENCIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.29.0013 DIAGNOSTICO A ESCLARECER 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 87 14:57

0.096.03.0224 ELETROCARDIOGRAMA 0 0 14,04 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0291 CONSULTA COM CARDIOLOGISTA 0 0 36,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0305 TESTE ERGOMETRICO - EM BICICLETA OU EM ESTEIRA 0 0 51,03 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0313 ECOCARDIOGRAMA 0 0 59,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.100.01.0008 GASES MEDICINAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.01.201 AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE 0 1 36,41 54,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.01.02.011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO 0 1 27,74 73,68 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 0 1 27,74 90,97 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.038 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO 0 1 27,74 90,97 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.070 TILT TESTE 0 1 27,74 131,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.089 SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 1 CANAL 0 1 68,65 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.097 SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS 0 1 68,65 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.100 SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 1 CANAL 0 1 27,74 73,68 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.02.111 MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA 0 0 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.02.01.036 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM 0 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 88 14:58

2.02.01.044 ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N

2.02.01.052 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO 0 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.02.02.032 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.02.04.027 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.02.04.035 CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTA EM 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.09.02.053 TROCA VALVAR 1 1 1.319,85 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.04.013 CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), 0 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.09.04.099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO 0 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S - N
3.09.11.028 AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 1 S
14/05/2014 Pág: 89 14:58

4.01.01.010 ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES 0 0 13,87 6,82 0 0,00 0,00 - - N - S
4.01.01.029 ECG DE ALTA RESOLUÇÃO 0 1 13,87 16,74 0 0,00 0,00 - - N - N
4.01.01.037 TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG 0 1 27,74 80,69 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.01.045 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS 0 1 27,74 65,13 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.01.053 VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 1 1 6,94 16,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.01.061 ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE 0 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.08.10.046 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO 1 1 128,32 131,99 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.09.01.076 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE 0 1 76,30 254,70 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.084 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO 1 1 27,74 145,54 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.092 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI 1 1 76,30 254,70 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 0 1 27,74 181,93 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.02.072 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO 0 1 112,00 0,00 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 90 14:58

4.14.01.182 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM 1 1 29,40 7,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.204 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
6.06.01.000 TAXA PARA TRANSPORTE DE EQUIPAMENTO NA 0 0 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
0.060.06.0034 ARRITMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0263 MIOCARDITES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0271 MIOCARDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 91 14:59


0.060.06.0298 PERICARDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.096.03.0100 ECOGRAFIA DE MAMA 0 0 22,50 22,50 0 0,00 3,69 0 45,86 N - S
0.100.01.0008 GASES MEDICINAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.04.332 BOTA DE UNNA - CONFECCAO 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 92 14:59

3.07.30.074 FASCIOTOMIA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.03.063 EMBOLECTOMIA PULMONAR 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.014 AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, 1 1 800,80 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.01.030 COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.01.049 CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.057 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.065 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.01.073 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA 1 1 1.231,17 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.01.081 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + 1 1 1.361,22 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.01.090 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM 1 1 1.517,28 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.103 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.01.111 TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM DEFEITOS 1 1 1.647,33 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.010 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR 1 1 1.459,50 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.029 CIRURGIA MULTIVALVAR 1 1 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.02.037 COMISSUROTOMIA VALVAR 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.045 PLASTIA VALVAR 1 1 1.361,22 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.02.053 TROCA VALVAR 1 1 1.319,85 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.03.017 ANEURISMECTOMIA DE VE 1 1 1.361,22 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.03.025 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 1 1 1.459,50 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 S
3.09.03.033 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA 1 1 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.03.041 VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS 1 1 1.459,50 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.09.04.064 IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL 2 2 829,85 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
14/05/2014 Pág: 93 14:59

3.09.05.060 PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS CARDÍACOS 0 0 342,30 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.09.07.063 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSÃO 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.09.10.099 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 3 S
3.09.10.102 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E 1 1 679,75 0,00 17 586,10 0,00 17 0,00 S 3 S
3.09.11.028 AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 1 S
3.09.11.125 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
3.09.11.133 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 1 1 267,75 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
14/05/2014 Pág: 94 15:00

3.09.12.067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.12.156 PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE 1 1 149,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.164 PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE CATETER 1 1 149,13 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.09.12.180 RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.13.020 INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 3 194,43 S - S
3.09.13.047 INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.09.13.055 MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
3.09.15.015 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.09.15.066 PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA POR VIDEO 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.09.16.011 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.09.17.018 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.17.034 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.17.042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS 1 1 1.120,18 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 3 N
14/05/2014 Pág: 95 15:00


3.15.02.016 TRANSPLANTE CARDÍACO (DOADOR) 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.15.02.024 TRANSPLANTE CARDÍACO (RECEPTOR) 2 2 1.517,28 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
3.15.03.020 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR) 2 2 1.820,74 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
4.09.01.114 MAMAS 0 0 71,51 3,42 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
14/05/2014 Pág: 96 15:00


Especialidade: CIRURGIA DA MÃO

0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
14/05/2014 Pág: 97 15:00

14/05/2014 Pág: 98 15:01

3.07.22.292 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N 1 N
3.07.22.322 FALANGIZAÇÃO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.349 FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 43,35 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.381 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO 0 0 36,41 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
14/05/2014 Pág: 99 15:01

3.07.30.112 MIORRAFIAS 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.089 TENODESE 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.208 TENOTOMIA 1 1 149,13 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 100 15:01


7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
0.081.08.0018 ASSISTÊNCIA HOSPITALAR PARA TRATAMENTO 2 2 0,20 0,00 3 119,86 0,00 3 194,43 S - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
3.01.01.590 FACE - BIÓPSIA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.02.01.012 BIÓPSIA DE LÁBIO 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 N
14/05/2014 Pág: 101 15:02

3.02.02.027 BIÓPSIA DE BOCA 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.02.035 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 3 S
3.02.02.078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.03.031 BIÓPSIA DE LÍNGUA 1 1 36,41 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.02.04.011 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.04.054 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.04.070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO DO 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.02.04.089 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
14/05/2014 Pág: 102 15:02

3.02.05.182 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR 1 1 353,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.05.190 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 N
3.02.05.204 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 N
3.02.06.014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.02.06.022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.02.06.030 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.02.06.049 CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA 2 2 342,30 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.02.06.170 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.06.200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.02.06.235 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.02.06.294 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.06.308 TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 N
3.02.06.359 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO- 1 1 378,02 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 3 N
3.02.06.367 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
14/05/2014 Pág: 103 15:02

3.02.11.018 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 1 1 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 104 15:02

3.02.12.014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.02.12.022 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 N
3.02.12.030 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O 1 1 518,32 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.12.049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 1 1 518,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.12.057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 3 S
3.02.12.081 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.02.12.090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PESCOÇO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 2 S
3.02.12.103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOÇO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.12.120 PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.02.12.146 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO - 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.02.14.033 REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.04.01.011 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
14/05/2014 Pág: 105 15:03

3.04.01.089 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 3 S
3.05.02.136 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.05.02.144 MAXILECTOMIA PARCIAL 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 3 S
3.05.02.152 MAXILECTOMIA TOTAL 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 N
3.08.01.141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
4.02.02.097 COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
14/05/2014 Pág: 106 15:03


0.060.11.0104 COLANGITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0147 COMA HEPATICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0287 MEGACOLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0317 PANCREATITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.096.03.0178 COLONOSCOPIA 0 0 173,29 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
14/05/2014 Pág: 107 15:03

0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S

0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
14/05/2014 Pág: 108 15:04


3.10.02.145 GASTRORRAFIA 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 109 15:04

3.10.03.206 COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL 0 0 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
14/05/2014 Pág: 110 15:04


3.10.04.180 HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO) 0 0 39,55 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
3.10.04.199 HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR 0 0 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 111 15:04

3.10.05.276 HEPATORRAFIA 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 112 15:05


14/05/2014 Pág: 113 15:05


4.01.02.025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL 1 1 149,12 86,29 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.02.033 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA 1 1 149,12 86,29 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.02.068 MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM 0 1 149,12 86,29 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.01.02.076 MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS 0 1 149,12 86,29 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
14/05/2014 Pág: 114 15:05

4.01.02.084 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM 1 1 149,12 86,23 0 0,00 0,00 1 105,88 S - N
4.01.02.092 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS 1 1 149,12 87,87 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.01.163 LAPAROSCOPIA 1 1 149,13 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.02.534 PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL 0 1 171,15 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
4.02.02.542 POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.550 POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 1 1 316,75 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.569 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON 1 1 242,20 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.577 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, 0 1 186,55 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
4.02.02.607 TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E 1 1 186,55 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.615 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE 1 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.02.666 COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA 0 1 181,09 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N 1 S
4.02.02.674 COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR 1 1 242,20 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.690 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU 0 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
4.02.02.720 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU 0 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
4.02.02.739 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CIRURGIA GERAL
14/05/2014 Pág: 115 15:06

0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
3.01.01.590 FACE - BIÓPSIA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
14/05/2014 Pág: 116 15:06

14/05/2014 Pág: 117 15:06


3.10.02.145 GASTRORRAFIA 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 118 15:06

14/05/2014 Pág: 119 15:07

14/05/2014 Pág: 120 15:07

3.10.05.276 HEPATORRAFIA 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 121 15:07


14/05/2014 Pág: 122 15:08


14/05/2014 Pág: 123 15:08


4.02.01.023 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) 0 0 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
14/05/2014 Pág: 124 15:08

0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
3.01.01.590 FACE - BIÓPSIA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.08.03.039 CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
14/05/2014 Pág: 125 15:08

3.08.05.040 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.198 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA - 1 1 832,32 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.06.020 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.01.017 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.10.01.025 ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) - 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.02.188 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.036 ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.060 ANORRETOMIOMECTOMIA 1 1 442,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.03.087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 679,73 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.03.095 ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.109 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 620,77 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.117 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.125 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 620,77 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.265 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.273 DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 126 15:09


3.10.03.303 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.03.338 ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO 1 1 149,13 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.397 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 485,52 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.427 INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.10.03.451 MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 485,52 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.460 MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 586,09 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.478 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.486 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.508 PILOROMIOTOMIA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.03.664 DIVERTICULO DE MECKEL-EXERESE-POR 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.737 MEGACOLON CONGENITO- TRATAMENTO CIRURGICO- 1 1 832,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.03.745 PANCREAS ANULAR -TRATAMENTO CIRURGICO - POR 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.03.761 PILOROMIOTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.04.253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO) 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.10.04.261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 86,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.05.047 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.10.05.276 HEPATORRAFIA 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 127 15:09

3.10.06.043 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S

3.10.06.175 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.10.06.183 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR 1 1 586,09 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.10.09.220 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO 1 1 1.019,61 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.10.09.239 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - 1 1 522,90 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 128 15:09

3.11.01.364 PIELOPLASTIA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.06.220 POSTECTOMIA 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.13.01.053 CLITOROPLASTIA 1 1 242,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 129 15:10

3.13.06.071 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA 1 1 493,68 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CIRURGIA PLÁSTICA
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.04.081 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO 1 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
3.01.01.026 ALOPECIA PARCIAL - EXÉRESE E SUTURA 2 2 138,25 0,00 13 128,32 0,00 - - N 1 N
3.01.01.034 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO 2 2 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.042 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO MÚLTIPLA DE RETALHOS 2 2 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 130 15:10

3.01.01.158 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA 2 2 186,55 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - N
3.01.01.190 CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU 2 2 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE 0 0 22,05 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
3.01.01.220 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE 1 1 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.239 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE 1 1 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.263 DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 N - N
3.01.01.271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM 2 2 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.01.01.301 ENXERTO CARTILAGINOSO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.310 ENXERTO COMPOSTO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.01.01.328 ENXERTO DE MUCOSA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.01.01.336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.344 ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.01.01.360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.387 ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E 1 1 46,90 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.409 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR SESSÃO) 1 1 112,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.01.01.476 EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO- 2 2 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - N
3.01.01.514 EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) 1 1 22,05 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.590 FACE - BIÓPSIA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
14/05/2014 Pág: 131 15:10


3.01.01.654 LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) 1 1 122,85 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.689 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.01.01.697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 N
3.01.01.719 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
3.01.01.808 TRANSECÇÃO DE RETALHO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.816 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.01.01.875 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.01.01.883 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - S
3.01.01.891 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S - S
3.02.01.071 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.02.060 FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.02.086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - S
3.02.02.094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.02.108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
14/05/2014 Pág: 132 15:10

3.02.02.116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.02.132 PALATOPLASTIA TOTAL 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.02.140 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.07.223 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS 1 1 128,32 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 S - N
14/05/2014 Pág: 133 15:11


3.02.10.011 HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.02.10.020 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.10.070 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA- 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.089 RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.097 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.100 RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.10.119 EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE - LESÕES EM 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
3.02.10.127 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
14/05/2014 Pág: 134 15:11


3.02.12.154 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO - 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.02.12.162 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.12.197 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.01.220 SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL 2 2 225,42 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.01.246 TARSORRAFIA 1 1 114,45 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.03.02.129 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR 2 2 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.01.046 OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA 2 2 412,70 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 2 S
3.04.01.054 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES 2 2 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.04.01.062 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO 2 2 412,70 0,00 12 86,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.01.070 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO) 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 3 S
3.04.01.100 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR 2 2 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.01.040 ALONGAMENTO DE COLUMELA 2 2 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 135 15:11

3.05.01.296 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZ - 2 2 412,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.300 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO 2 2 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.01.385 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA 2 2 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.407 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA 2 2 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.415 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM 2 2 412,70 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.06.01.126 RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS 2 2 522,90 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 3 S
3.06.02.033 CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA 2 2 445,28 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.02.173 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS 2 2 342,30 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.06.02.211 RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - 2 2 193,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.02.246 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS 2 2 634,04 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.06.02.319 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE 1 1 179,08 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.02.327 SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE 2 2 179,08 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.01.015 ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.040 COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.058 DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.066 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS 1 1 1.093,05 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.01.074 DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.01.082 DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.090 ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.139 INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.147 INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ - 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.01.155 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.01.163 PARAESCAPULAR 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
14/05/2014 Pág: 136 15:12

3.07.01.171 RETROAURICULAR 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S

3.07.01.180 TEMPORAL 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.05.029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.22.691 REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.22.861 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.29.114 EXÉRESE UNGUEAL 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - S
3.07.29.254 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 137 15:12

3.07.29.297 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.319 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.10.09.255 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM 2 2 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.12.02.039 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.02.063 RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO 1 1 412,70 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.06.158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.06.166 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO 1 1 442,40 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S - S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CIRURGIA TORACICA
14/05/2014 Pág: 138 15:12


0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
3.06.01.029 COSTECTOMIA 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.01.037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.06.01.045 ESTERNECTOMIA TOTAL 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.06.01.070 MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO 1 1 527,15 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.06.01.088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 1 1 522,90 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.06.01.096 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 2 S
3.06.01.134 RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.06.01.142 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.06.01.150 TORACECTOMIA 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.06.01.169 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 586,10 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.193 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.06.01.207 TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL 1 1 487,20 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.06.01.215 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
3.08.01.010 COLOCAÇÃO DE ÓRTOSE TRAQUEAL, 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.08.01.028 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.08.01.036 FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA 1 1 404,60 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.08.01.044 PUNÇÃO TRAQUEAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.08.01.052 RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) 1 1 832,34 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.01.060 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL 1 1 800,80 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.01.079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) 1 1 800,80 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.01.087 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) 1 1 161,00 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.01.117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
14/05/2014 Pág: 139 15:13

3.08.01.168 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL - POR 1 1 1.019,59 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.01.176 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) - POR 1 1 204,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.08.02.016 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.02.024 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.08.02.032 COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.02.040 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA - POR 1 1 1.019,59 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.02.059 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA - POR 1 1 892,15 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.08.03.012 BULECTOMIA UNILATERAL 1 1 665,35 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.03.020 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR 1 1 745,64 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.047 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.080 LOBECTOMIA PULMONAR 1 1 729,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.03.098 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.101 PNEUMONECTOMIA 1 1 679,74 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.128 PNEUMORRAFIA 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.03.136 PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA 1 1 586,10 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.03.144 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.08.03.152 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.08.03.179 BULECTOMIA UNILATERAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.08.03.187 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR 1 1 1.019,59 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.195 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL POR 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.217 LOBECTOMIA PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 1.019,59 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.225 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.03.233 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.03.241 BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR AGULHA 1 1 94,05 0,00 1 56,69 0,00 1 105,88 S 1 S
3.08.04.019 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.08.04.027 DESCORTICAÇÃO PULMONAR 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.035 PLEURECTOMIA 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.043 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 267,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.04.051 PLEUROSCOPIA 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.04.094 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE 1 1 173,40 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.08.04.108 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.116 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
14/05/2014 Pág: 140 15:13

3.08.04.124 TENDA PLEURAL 1 1 294,78 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 1 S

3.08.04.140 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.04.159 DESCORTICAÇÃO PULMONAR - POR 1 1 679,73 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.167 PLEURECTOMIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.175 PLEURODESE POR VIDEO 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.08.04.183 PLEUROSCOPIA POR VIDEO 1 1 454,31 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.04.191 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR 1 1 745,62 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.04.205 TENDA PLEURAL POR VÍDEO 1 1 378,01 310,61 5 242,96 0,00 0 45,86 S 1 S
3.08.05.015 RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
3.08.05.023 BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.08.05.074 LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.08.05.082 LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA) 1 1 566,65 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.08.05.090 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.08.05.104 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.05.147 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.08.05.171 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR 1 1 566,65 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.08.05.228 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.236 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 S
3.08.05.260 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO 1 1 1.019,59 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.08.05.295 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.09.05.052 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
14/05/2014 Pág: 141 15:13

3.15.04.027 TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR) 2 2 1.626,80 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 3 S
4.02.02.054 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM 1 1 186,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.100 COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 1 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.127 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA 1 1 342,30 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.151 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU 1 1 267,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.160 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO 1 1 138,25 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: CLÍNICA MÉDICA
0.001.01.2002 EXAME PERIODICO DE SAUDE PCMSO 0 0 27,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
14/05/2014 Pág: 142 15:13

0.060.02.0032 ANEXITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 143 15:14


0.060.03.0038 AVC AGUDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0135 ESCLEROSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0160 HIDROCEFALIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 144 15:14


14/05/2014 Pág: 145 15:14


0.060.06.0034 ARRITMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0263 MIOCARDITES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0271 MIOCARDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0298 PERICARDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 146 15:15


14/05/2014 Pág: 147 15:15


0.060.11.0104 COLANGITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0147 COMA HEPATICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0287 MEGACOLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0317 PANCREATITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 148 15:15


0.060.13.0156 GOTA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0202 TIREOIDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 149 15:15


14/05/2014 Pág: 150 15:16


14/05/2014 Pág: 151 15:16


0.060.15.0149 OSTEITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 152 15:16


0.060.17.0123 LEUCOSES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0174 POLICITEMIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0056 CORIOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0080 LEUCEMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0137 MELANOMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 153 15:17

14/05/2014 Pág: 154 15:17


0.060.19.0027 ECLAMPSIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0116 MASTITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 155 15:17


0.060.20.0138 ICTIOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 156 15:17


0.060.26.0017 TRATAMENTO DE OBESIDADE- INTERNACAO INICIAL 2 2 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.26.0025 TRATAMENTO DE OBESIDADE - PRIMEIRA REINTERNACAO 2 2 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.26.0033 TRATAMENTO DE OBESIDADE - SEGUNDA REINTERNACAO 2 2 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.082.07.0008 ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR (APH) 2 2 45,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.096.01.0029 CONSULTA MEDICA 2 2 20,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.096.03.0151 AVALIAÇÃO CLÍNICA SAÚDE OCUPACIONAL 0 0 36,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
0.096.05.0230 GASOTERAPIA - UTILIZADOS NOS ATENDIMENTOS AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.096.05.0280 CUIDADOR AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.096.05.0290 DIÁRIA HOME CARE AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.096.05.0300 DIETA ENTERAL - AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
0.096.05.0310 EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NOS ATENDIMENTOS - AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.096.05.0370 VISITA DOMICILIAR DE ESPECIALISTA MÉDICO AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S - S
0.096.05.0380 VISITA DOMICILIAR DO MÉDICO AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.04.235 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO 0 0 7,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.161 ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) 1 1 7,35 2,18 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 157 15:18

7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N

Especialidade: COLOPROCTOLOGIA
0.096.03.0178 COLONOSCOPIA 0 0 173,29 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
14/05/2014 Pág: 158 15:18

3.10.04.091 EXCISÃO DE PLICOMA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 11 0,00 S - N
14/05/2014 Pág: 159 15:18

3.10.04.237 PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 11 0,00 S - N
14/05/2014 Pág: 160 15:19

4.01.02.025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL 1 1 149,12 86,29 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.02.062 CECOSTOMIA 1 1 294,78 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: DERMATOLOGIA
0.099.02.0017 PUVA PSOLAREM ULTRA VIOLETA A CABINE TOTAL 0 2 29,16 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.04.014 ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) 0 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0 1 38,87 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
14/05/2014 Pág: 161 15:19

2.01.04.120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) 2 2 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.01.01.018 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 - - N - N
3.01.01.085 BIÓPSIA DE UNHA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.107 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.01.01.204 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS 0 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - S
3.01.01.247 CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.255 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO 0 1 29,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.352 EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.01.01.395 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA MÉDIA (POR SESSÃO) 1 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.01.01.409 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR SESSÃO) 1 1 112,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.01.01.417 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA SUPERFICIAL (POR SESSÃO) 1 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.01.01.506 EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 0 1 46,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.590 FACE - BIÓPSIA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.01.01.662 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL 0 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.01.01.840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) 0 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
14/05/2014 Pág: 162 15:19

4.03.07.123 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N

4.03.10.060 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR 0 0 0,28 6,30 0 0,00 0,00 - - N - N
4.13.01.137 DERMATOSCOPIA (POR LESÃO) 1 1 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.218 EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE 0 0 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.226 EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL) 0 0 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.234 FOTODERMATOSCOPIA (POR LESÃO) 1 1 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.331 TRICOGRAMA 0 0 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.390 COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS 0 0 3,68 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
0.096.03.0178 COLONOSCOPIA 0 0 173,29 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
14/05/2014 Pág: 163 15:19


4.02.01.163 LAPAROSCOPIA 1 1 149,13 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
14/05/2014 Pág: 164 15:20

7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: ENDOSCOPIA
0.096.03.0178 COLONOSCOPIA 0 0 173,29 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
4.02.01.104 ECOENDOSCOPIA ALTA 1 1 294,78 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.112 ECOENDOSCOPIA BAIXA 1 1 316,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.147 ENTEROSCOPIA 1 1 173,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.02.01.163 LAPAROSCOPIA 1 1 149,13 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.02.01.309 AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES) 1 1 128,32 134,68 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.02.062 CECOSTOMIA 1 1 294,78 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.02.02.089 COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA 1 1 149,12 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
14/05/2014 Pág: 165 15:20

4.02.02.194 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA 1 1 173,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.02.02.330 INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR 1 1 171,15 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
4.02.02.445 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO 1 1 128,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.02.02.453 LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU 1 1 294,79 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.470 MUCOSECTOMIA 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.712 COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA 0 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
14/05/2014 Pág: 166 15:20

Especialidade: EVENTOS CLINICOS - ASSISTENCIA HOSPITALAR

0.060.02.0032 ANEXITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 167 15:21


0.060.03.0038 AVC AGUDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 168 15:21


0.060.03.0135 ESCLEROSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0160 HIDROCEFALIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 169 15:21


0.060.06.0034 ARRITMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 170 15:21


0.060.06.0263 MIOCARDITES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0271 MIOCARDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0298 PERICARDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 171 15:22


0.060.11.0104 COLANGITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0147 COMA HEPATICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0287 MEGACOLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 172 15:22

0.060.11.0317 PANCREATITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S

0.060.13.0156 GOTA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0202 TIREOIDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 173 15:22


14/05/2014 Pág: 174 15:23


14/05/2014 Pág: 175 15:23


0.060.15.0149 OSTEITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 176 15:23

0.060.17.0123 LEUCOSES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0174 POLICITEMIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0056 CORIOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0080 LEUCEMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 177 15:24


0.060.18.0137 MELANOMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 178 15:24


0.060.19.0027 ECLAMPSIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 179 15:24


0.060.19.0116 MASTITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0138 ICTIOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 180 15:24

0.096.05.0230 GASOTERAPIA - UTILIZADOS NOS ATENDIMENTOS AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.096.05.0290 DIÁRIA HOME CARE AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.096.05.0300 DIETA ENTERAL - AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
0.096.05.0310 EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NOS ATENDIMENTOS - AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.096.05.0350 SERVIÇOS DOMICILIARES DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.096.05.0370 VISITA DOMICILIAR DE ESPECIALISTA MÉDICO AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S - S
0.096.05.0380 VISITA DOMICILIAR DO MÉDICO AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S - S
Especialidade: GASTROENTEROLOGIA
14/05/2014 Pág: 181 15:25

0.060.02.0032 ANEXITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 182 15:25


0.060.03.0038 AVC AGUDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0135 ESCLEROSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 183 15:25


0.060.03.0160 HIDROCEFALIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 184 15:26


0.060.06.0034 ARRITMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 185 15:26


0.060.06.0263 MIOCARDITES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0271 MIOCARDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0298 PERICARDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 186 15:26


0.060.11.0104 COLANGITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0147 COMA HEPATICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0287 MEGACOLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0317 PANCREATITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 187 15:27


0.060.13.0156 GOTA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0202 TIREOIDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 188 15:27


14/05/2014 Pág: 189 15:27


14/05/2014 Pág: 190 15:27


0.060.15.0149 OSTEITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 191 15:28


0.060.17.0123 LEUCOSES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0174 POLICITEMIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0056 CORIOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0080 LEUCEMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0137 MELANOMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 192 15:28

14/05/2014 Pág: 193 15:28


0.060.19.0027 ECLAMPSIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 194 15:29

0.060.19.0116 MASTITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.20.0138 ICTIOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 195 15:29


0.096.03.0178 COLONOSCOPIA 0 0 173,29 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
4.01.02.050 MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM 1 1 149,12 96,77 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
14/05/2014 Pág: 196 15:29


4.02.02.267 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 N
4.02.02.305 HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.356 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA 1 1 342,30 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.453 LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU 1 1 294,79 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.470 MUCOSECTOMIA 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.496 PAPILOTOMIA BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E 1 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.500 PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA 1 1 442,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.526 PAPILOTOMIA, DILATAÇÃO E COLOCAÇÃO DE PRÓTESE 1 1 566,65 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.631 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE 1 1 319,06 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.02.02.712 COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA 0 1 412,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
14/05/2014 Pág: 197 15:29

Especialidade: GENETICA MÉDICA

1.01.06.014 ACONSELHAMENTO GENÉTICO 0 1 112,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.235 HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR 1 1 6,83 140,40 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.19.318 ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM 1 1 43,35 303,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.019 CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS 1 1 36,41 289,27 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.027 CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES 1 1 59,82 173,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.035 CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO 1 1 59,82 234,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.043 CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS) 0 1 59,82 184,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.051 CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) 0 1 59,82 128,95 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.060 CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE 1 1 76,30 143,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.078 CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES 1 1 59,82 181,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.086 CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X 1 1 59,82 179,09 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.094 CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE 1 1 76,30 256,23 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.108 CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE 1 1 59,82 184,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.116 CROMATINA X OU Y 0 1 6,94 24,67 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.124 CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO DE 1 1 20,81 289,27 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.132 CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU 1 1 20,81 255,94 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.159 FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, POR 1 1 36,41 87,04 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.175 LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS 0 1 76,30 256,23 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.183 LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS, 1 1 20,81 193,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.191 SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU 1 1 20,81 193,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.205 ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.01.213 PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A 1 1 397,22 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.015 MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM DE BHCG, 1 1 6,94 43,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.040 BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA 1 1 6,94 39,73 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.058 DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO 1 1 6,94 7,73 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.066 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS, 1 1 36,41 318,38 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.090 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU 0 0 6,94 57,56 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.104 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA 1 1 36,41 85,65 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.112 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITRÓCITOS 1 1 36,41 83,83 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.120 ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO 1 1 36,41 70,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.139 TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU 1 1 6,94 179,95 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.147 TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU 1 1 6,94 111,50 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.155 TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 1 1 6,94 167,26 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 198 15:30

4.05.03.011 ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR 1 1 20,81 43,88 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.03.020 ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, 1 1 86,70 43,88 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.03.046 ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS 1 1 20,81 44,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.03.054 ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS, 1 1 20,81 202,45 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.03.062 ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR 1 1 20,81 202,45 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.03.100 SEQUENCIAMENTO GENICO POR SEQUENCIAS DE ATE 500 1 1 13,87 169,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.03.780 BRAF, PESQUISA DE MUTAÇÃO 1 1 10,40 202,45 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
6.04.01.010 BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO 1 1 181,20 296,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
6.04.01.100 EGFR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 1 1 13,66 202,45 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
6.04.01.101 K-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 1 1 13,66 202,45 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: GERIATRIA
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
0.060.19.0027 ECLAMPSIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0116 MASTITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 199 15:30



0.096.03.0011 CONSULTA COM GINECOLOGISTA E/OU OBSTETRA 0 0 36,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.02.02.016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 0 1 19,36 2,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.02.02.024 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 0 1 9,68 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.06.02.025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA 1 1 9,68 0,00 0 0,00 0,00 3 194,43 S - S
14/05/2014 Pág: 200 15:30


3.11.03.375 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA 1 1 411,40 0,00 14 190,74 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.01.010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 1 1 145,20 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.029 BIÓPSIA DE VULVA 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.01.037 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, 0 1 50,82 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.13.01.045 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 1 1 242,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.061 EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA 1 1 527,56 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.01.070 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE 1 1 106,48 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.100 INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.01.118 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN 1 1 121,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.01.126 VULVECTOMIA AMPLIADA 1 1 948,64 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.01.134 VULVECTOMIA SIMPLES 1 1 735,68 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.13.02.017 BIÓPSIA DE VAGINA 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.02.025 COLPECTOMIA 1 1 634,04 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.13.02.033 COLPOCLEISE (LEFORT) 1 1 464,64 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.041 COLPOPLASTIA ANTERIOR 1 1 411,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.050 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA 1 1 411,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.068 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO 1 1 445,28 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.02.076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 1 1 106,48 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.02.084 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL 1 1 266,20 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.02.092 EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA 1 1 121,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.02.106 FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.02.114 HIMENOTOMIA 1 1 106,48 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
14/05/2014 Pág: 201 15:31

3.13.02.130 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, 1 1 50,82 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.13.03.021 BIÓPSIA DO COLO UTERINO 1 1 50,82 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.030 BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO 1 1 50,82 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.056 CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU 1 1 145,20 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.064 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO 1 1 38,72 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.072 EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL 1 1 83,49 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.13.03.080 HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.03.129 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU 1 1 735,68 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.13.03.137 METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNICA) 1 1 493,68 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.03.145 MIOMECTOMIA UTERINA 1 1 527,56 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.13.03.153 TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM 1 1 266,20 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.13.03.170 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM BIÓPSIA E/OU 1 1 445,28 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.03.188 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA 1 1 464,64 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.03.196 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, 0 1 50,82 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
3.13.03.200 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU 1 1 586,09 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.03.234 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM 1 1 773,36 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 2 S
3.13.03.269 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO 1 1 96,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.13.03.293 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) 1 1 106,48 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.13.04.010 LAQUEADURA TUBÁRIA 2 2 314,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.04.028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 1 1 527,56 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
3.13.04.036 RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA), UNI 2 2 527,56 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.04.044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 1 1 411,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.13.04.052 LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA - TUBA 2 2 242,76 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.04.087 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCÓPICA 1 1 378,01 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.05.016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU 1 1 411,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.05.024 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS 1 1 493,68 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 N
3.13.05.032 OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL 1 1 378,01 405,79 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.06.012 CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.06.020 CORREÇÃO DE ENTEROCELE 1 1 634,04 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
3.13.06.039 CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM 1 1 735,68 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.13.06.047 PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA 1 1 208,12 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.13.06.055 RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS 1 1 575,96 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 N
3.13.06.063 RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL 1 1 634,04 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 N
14/05/2014 Pág: 202 15:31


3.13.07.027 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE 1 1 634,04 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 N
3.13.07.035 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) 1 1 634,04 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 2 N
3.13.07.060 LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA 1 1 445,28 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.07.078 LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM 1 1 242,00 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.13.07.086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 1 1 208,12 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.13.07.094 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA 1 1 445,28 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S - S
3.13.07.116 OMENTECTOMIA 1 1 411,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.13.07.140 SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS 1 1 208,12 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 1 N
3.13.07.205 LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS 1 1 225,42 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.07.221 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA 1 1 412,69 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 1 S
3.13.07.264 RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE 1 1 454,31 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.07.272 SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO- 1 1 190,74 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.011 AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO 1 1 106,48 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
3.13.09.020 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS- 1 1 145,20 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.13.09.038 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA 0 0 106,48 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.13.09.046 CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 179,08 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.13.09.054 CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) 1 1 464,64 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.062 CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO 1 1 145,20 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.13.09.089 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA 1 1 411,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.09.097 MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE 1 1 179,08 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 S 1 S
3.13.09.100 INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL 1 1 106,48 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.13.09.119 INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 575,96 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.09.127 PARTO (VIA VAGINAL) 1 1 493,68 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.135 PARTO MÚLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM 1 1 179,08 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.13.09.151 REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO 1 1 208,12 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.13.09.186 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA LAPAROSCÓPICA 1 1 412,69 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 1 S
3.13.09.208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 1 1 485,52 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
4.02.01.015 AMNIOSCOPIA 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.155 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA 1 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 N - N
4.02.01.163 LAPAROSCOPIA 1 1 149,13 0,00 0 0,00 0,00 2 105,88 S - S
4.04.03.866 TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA 0 1 193,60 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
14/05/2014 Pág: 203 15:31

4.08.08.084 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR 1 1 76,30 63,13 0 0,00 13,02 2 105,88 N - S
4.08.08.106 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US 1 1 149,12 199,40 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.09.01.181 ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E 0 0 98,11 0,00 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.238 OBSTÉTRICA 0 0 27,74 24,11 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.246 OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO 0 1 59,82 57,04 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.262 OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA 0 0 86,70 42,94 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.270 OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO 0 0 20,81 13,83 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.289 OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER 0 1 36,41 29,56 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.297 OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) 0 1 93,80 32,09 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.300 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) 0 0 71,04 3,82 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.319 TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU 0 1 59,82 80,05 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.327 HISTEROSSONOGRAFIA 1 1 138,25 45,02 0 0,00 11,07 0 45,86 N - S
4.09.01.505 OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL 0 0 86,70 42,94 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.02.013 OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE 0 0 81,90 31,25 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.02.021 OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.13.01.056 BIÓPSIA DO VILO CORIAL 0 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.099 COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL 0 0 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.102 COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA) 0 0 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.110 CORDOCENTESE 0 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.13.01.188 EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL 0 0 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO) 0 0 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.247 TESTE DE HUHNER 0 0 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
6.05.01.020 RETIRADA DE IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO 1 1 52,02 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA
0.027.02.0088 PLASMAFERESE TERAPEUTICA CORRESPONDENTE A 0 0 28,49 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.01.228 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS- 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 204 15:31

4.04.01.014 TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU 0 1 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.04.01.022 TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO) 1 1 138,72 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.04.02.010 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA 0 0 0,69 777,20 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.029 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA 0 0 0,69 1.039,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.037 SANGRIA TERAPÊUTICA 0 0 6,94 17,47 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS 0 0 54,98 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.053 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS 0 0 6,94 60,86 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.061 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR 0 0 6,94 20,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.070 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 0 0 6,94 39,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.088 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI- 0 0 6,94 35,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.096 UNIDADE DE PLASMA 0 0 6,94 34,02 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.100 UNIDADE DE SANGUE TOTAL 0 0 6,94 66,86 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.118 DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE 0 0 156,89 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.134 IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS 0 0 28,72 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.150 UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS 0 0 6,94 20,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.02.169 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA 0 0 6,94 20,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.017 ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE 2 2 76,30 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.025 ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - 1 1 0,69 14,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.033 APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO 2 2 104,04 38,75 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.041 COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO 2 2 76,30 321,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.050 COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADORA 2 2 138,72 328,02 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.076 COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE 2 2 208,08 263,07 15 294,79 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.084 DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 CD 45 POSITIVAS - 0 0 13,87 74,86 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.092 DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE 1 1 13,87 169,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.106 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE 0 0 0,69 5,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.114 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE 0 0 0,69 7,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.122 EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO 0 1 138,72 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.04.03.130 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - 1 1 0,69 16,56 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.165 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) 0 0 0,69 40,12 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.173 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA 0 0 0,69 8,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.190 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES 0 0 0,69 44,03 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.262 NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.04.03.270 NAT/HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA 0 0 0,69 154,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 205 15:32

4.04.03.289 NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.04.03.297 NAT/HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.04.03.300 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE 0 0 138,72 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.04.03.319 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE 0 0 173,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.04.03.327 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 1 1 0,69 13,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.335 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS 1 1 0,69 3,73 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.343 PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES 0 0 0,69 13,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.386 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE 1 1 0,69 21,83 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.394 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE 1 1 0,69 31,20 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.408 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL 0 0 0,69 8,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.424 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) 0 0 0,69 27,38 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.432 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) 0 0 0,69 39,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.440 S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 0 0 0,69 12,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.459 S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 0 0 0,69 18,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.467 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE 0 0 0,69 12,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.475 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE 0 0 0,69 18,47 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.483 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE 0 0 0,69 27,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.491 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE 0 0 0,69 39,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.505 S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 0 0 26,65 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.513 S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA 0 0 0,69 32,75 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.521 S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 0 0 0,69 6,73 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.530 S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 0 0 0,69 13,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.548 S. SÍFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 1 1 0,69 12,83 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.556 S. SÍFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 1 1 0,69 18,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.564 S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 0 0 0,69 10,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.572 S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 0 0 0,69 15,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.580 S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 0 0 0,69 8,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.599 S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 0 0 0,69 13,01 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.602 S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 0 0 0,69 2,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.610 S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 0 0 0,69 4,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.629 S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 0 0 8,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.637 S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 0 0 0,69 8,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.645 S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 0 0 10,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.653 S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 0 0 0,69 13,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.661 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE 0 0 0,69 11,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 206 15:32

4.04.03.670 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE 0 0 0,69 16,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.688 TESTE DE COOMBS DIRETO 0 0 0,69 7,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.700 TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, 1 1 0,69 31,56 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.718 TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, 0 0 0,69 31,56 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.726 TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS 2 2 0,69 440,27 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.734 TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR 2 2 0,69 208,31 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.742 TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU 2 2 0,69 64,95 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.750 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES DE 2 2 0,69 567,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.769 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE 2 2 0,69 261,98 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.777 TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE 2 2 0,69 322,65 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.785 TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE 2 2 0,69 103,79 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.793 TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA 2 2 0,69 29,20 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.807 TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE MEDULA 2 2 0,69 181,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.815 TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS 2 2 0,69 166,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.823 TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU 2 2 0,69 124,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.831 TMO - TRATAMENTO "IN VITRO" DE MEDULA ÓSSEA OU 2 2 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.840 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR 0 0 0,69 4,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.858 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE 0 0 0,69 6,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.866 TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA 0 1 193,60 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.04.03.912 ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 1 1 138,72 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.04.03.939 DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA- 0 0 6,94 66,86 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.04.03.947 DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR 0 0 6,94 66,86 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.04.03.955 DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA 0 0 6,94 66,86 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.963 EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS: 0 0 1,39 15,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.04.030 ANTIGENEMIA PARA DIAGNÓSTICO DE CMV PÓS 2 2 1,73 229,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.04.04.048 AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRÉ 2 2 0,69 567,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.04.04.056 AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - PRÉ 2 2 0,69 567,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.04.04.064 AVALIAÇÃO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE - PÓS 2 2 0,69 567,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
Especialidade: INFECTOLOGIA
14/05/2014 Pág: 207 15:32


7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: MASTOLOGIA
3.06.02.025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA 1 1 9,68 0,00 0 0,00 0,00 3 194,43 S - S
3.06.02.068 DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA 1 1 19,36 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
14/05/2014 Pág: 208 15:33

Especialidade: MEDICINA FISICA E REABILITACAO

0.025.06.0201 HIDROTERAPIA - POR SESSÃO 1 1 20,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.025.09.0070 ATIVIDADE REFLEXA 0 1 27,86 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.025.11.0047 RPG-REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL 1 1 32,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.025.11.0209 TAXA P/ DESLOCAMENTO DE NUTRICIONISTA, 2 2 6,33 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.081.02.0031 HIDROTERAPIA - POR SESSAO 2 2 20,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.02.0058 EQUOTERAPIA 2 2 92,34 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0011 ATAXIAS - FISIOTERAPIA 2 2 7,77 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0020 DISTROFIA SIMPATICO REFLEXO - FISIOTERAPIA 2 2 11,01 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0038 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA - FISIOTERAPIA 2 2 11,01 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0046 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM 2 2 10,37 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0054 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO 2 2 7,13 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0062 MIOPATIAS - FISIOTERAPIA 2 2 13,93 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0070 MONOPLEGIA - FISIOTERAPIA 2 2 7,77 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0089 PARAPLEGIA E PARAPARESIA - FISIOTERAPIA 2 2 16,85 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0097 PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR 2 2 13,93 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0100 PARALISIA CEREBRAL -TRATAMENTO GLOBAL- 2 2 16,85 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0119 PARKINSON - FISIOTERAPIA 2 2 11,01 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0127 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA - FISIOTERAPIA 2 2 16,85 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0135 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR - 2 2 13,93 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0143 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR - 2 2 10,37 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0151 ASSISTENCIA FISIATRICA NO TRATAMENTO DE PATOLO- 2 2 19,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.081.05.0160 DOENÇAS PULMONARES 2 2 9,07 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
0.081.06.0017 TAXA DESLOCAMENTO PARA PROFISSIONAIS 2 2 6,33 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
0.096.05.0320 FISIOTERAPIA DOMICILIAR AT - SESSÃO 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.096.05.0330 FISIOTERAPIA MOTORA DOMICILIAR AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.096.05.0360 TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIAR AT 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.03.018 ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS 1 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.026 AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.034 AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.042 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.050 AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.069 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS- 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.03.077 ATAXIAS 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 209 15:33

2.01.03.093 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.03.107 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.03.131 BIOFEEDBACK COM EMG 0 1 43,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.166 CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.174 CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
2.01.03.182 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.190 DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.204 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.212 DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.220 DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.263 HEMIPARESIA 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.271 HEMIPLEGIA 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.280 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.301 INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.310 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.328 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.344 MIOPATIAS 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.360 PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.379 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, 1 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.387 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, 1 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.395 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.03.409 PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO- 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.417 PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.425 PARALISIA CEREBRAL 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.433 PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.441 PARAPARESIA/TETRAPARESIA 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.468 PARKINSON 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.476 PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.03.484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.506 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.514 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.522 PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.530 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
14/05/2014 Pág: 210 15:33

2.01.03.565 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N

2.01.03.611 QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA 0 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.638 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) 1 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.646 REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK 1 1 86,70 92,24 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.01.03.654 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO- 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.662 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.03.670 RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS- 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.01.03.689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.697 SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.700 SEQÜELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES 1 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.719 SINUSITES 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.189 SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR 1 1 149,12 83,78 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.02.03.012 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.02.03.047 ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.02.03.063 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.02.03.071 PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA 0 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.01.03.307 ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) 0 1 86,70 40,26 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 0 1 192,22 9,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 0 1 114,44 87,33 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.331 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 0 1 138,72 174,65 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.340 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO 0 1 27,74 40,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.366 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL 0 1 149,12 152,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA 0 1 149,12 218,32 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.579 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA 0 1 76,30 76,41 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.617 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS 0 1 76,30 72,32 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.625 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS 0 1 76,30 72,32 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) 0 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.811 ELETRODIAGNÓSTICO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
4.01.04.010 AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA 1 1 20,81 43,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.04.028 CRONAXIMETRIA 0 1 6,94 9,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.04.036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO 0 1 6,94 11,01 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.04.044 ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETRA, 0 1 14,70 2,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.04.125 SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO 1 1 36,41 193,76 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.581 TESTE DE HEALD 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
6.01.01.063 CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA 1 1 26,01 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
14/05/2014 Pág: 211 15:33


Especialidade: NEFROLOGIA
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.01.015 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS- 0 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 - - N - N
2.01.01.171 REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO 0 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.02.01.010 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL 0 0 1.626,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.02.01.060 REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO 0 0 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.09.09.023 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) 1 1 122,85 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
3.09.09.031 HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) 0 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.09.09.139 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO 1 1 114,45 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.09.09.147 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO 1 1 161,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.10.08.011 DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU 0 1 122,85 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - N
3.10.08.020 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 0 2 173,40 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
3.10.08.038 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 0 2 485,52 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - N
3.10.08.062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 0 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.10.08.070 INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF 0 1 114,45 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.10.08.097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 0 1 122,85 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.11.01.402 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA 1 1 104,04 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.14.01.131 TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: NEUROCIRURGIA
14/05/2014 Pág: 212 15:34


0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.03.140 BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA 2 2 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.02.01.087 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO 1 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
2.02.02.067 MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (POR 1 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.02.15.013 CRANIOPLASTIA 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.02.15.021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.15.030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.15.048 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.02.15.056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 S
3.02.15.072 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.15.080 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.02.15.099 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.15.067 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.083 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 1 S
14/05/2014 Pág: 213 15:34


3.07.15.202 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS 1 1 773,38 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.07.15.253 PUNÇÃO LIQUÓRICA 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.07.15.296 TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.15.318 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA 1 1 729,75 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.326 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.334 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.342 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO 1 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.07.15.350 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES 1 1 1.019,61 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.15.369 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL 1 1 487,20 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.15.423 RADICULTOMIA 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.32.026 ENXERTO ÓSSEO 1 1 384,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.09.06.431 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.015 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 2 S
3.14.01.031 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.01.040 CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.058 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA 1 1 171,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.01.066 DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.074 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INCLUI A 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.082 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S 1 S
3.14.01.090 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO 1 1 342,30 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.01.104 IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 N
3.14.01.112 IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.120 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.01.139 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.147 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.14.01.155 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 1 1 1.019,61 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.163 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL 1 1 665,35 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.14.01.171 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 1 1 1.019,61 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.198 PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR 1 1 39,55 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
14/05/2014 Pág: 214 15:34

3.14.01.201 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S

3.14.01.228 REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.14.01.236 SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM 1 1 332,93 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 1 1 487,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.14.01.252 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.01.260 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA 1 1 487,20 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.279 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE 1 1 527,15 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.01.287 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM 1 1 566,65 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.01.295 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.309 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.333 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 2 N
3.14.01.376 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.14.01.392 TREPANACAO PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.02.011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 6 237,09 S 2 S
3.14.02.020 LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.14.02.038 TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.14.03.034 DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR - 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.03.042 ENXERTO DE NERVO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.03.107 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.14.03.140 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO 1 1 476,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.14.03.166 LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 215 15:35

3.14.03.301 REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS 1 1 14,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.14.03.387 NEUROTOMIA 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.04.022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO 1 1 522,90 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 2 S
3.14.05.010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.14.05.029 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DO SISTEMA 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.16.02.045 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.061 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.118 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 0 0 0,00 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.134 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU 0 0 0,00 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.142 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO 0 0 0,00 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - S
3.16.02.207 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA 1 1 0,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
4.01.03.277 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) - 1 1 59,82 58,67 0 0,00 0,00 4 194,43 N 2 S
4.03.09.169 PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE 1 1 36,41 35,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: NEUROLOGIA
0.060.03.0038 AVC AGUDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 216 15:35


0.060.03.0135 ESCLEROSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0160 HIDROCEFALIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.03.131 BIOFEEDBACK COM EMG 0 1 43,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 217 15:35

2.02.02.040 MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA- 1 1 294,78 291,09 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
2.02.02.059 POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - 1 1 36,41 75,14 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.16.02.100 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.16.02.223 PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU 0 0 0,00 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
4.01.03.064 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA 1 1 128,32 68,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.170 EEG DE ROTINA 0 0 65,96 2,40 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.188 EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO 1 1 76,30 35,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) 1 1 166,08 5,40 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.200 ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, 0 1 81,90 45,36 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.234 ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO 0 0 27,74 32,75 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.250 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR 0 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) 0 1 43,35 68,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 0 1 192,22 9,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 0 1 114,44 87,33 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.331 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 0 1 138,72 174,65 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.340 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO 0 1 27,74 40,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.358 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL 0 1 114,44 43,66 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.374 EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO 1 1 27,74 35,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.382 EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR 1 1 59,82 83,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA 0 1 149,12 218,32 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.455 OTOEMISSÕES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÕES 1 1 36,41 13,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.463 OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES 0 0 36,41 13,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.480 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM 0 1 29,40 8,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.498 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL 0 1 76,30 17,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.510 POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 1 1 59,82 49,12 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.528 POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI 0 1 86,70 269,44 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.536 POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA 1 1 86,70 188,63 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL 1 1 375,78 22,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.560 POTENCIAL EVOCADO - P300 0 1 76,30 44,35 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.587 POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO 1 1 294,78 75,06 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.595 POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) 0 1 81,90 64,26 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 218 15:35

4.01.03.609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) 1 1 86,70 83,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.617 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS 0 1 76,30 72,32 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.625 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS 0 1 76,30 72,32 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.01.03.730 TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) 0 1 59,82 109,16 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.757 VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO 0 1 86,70 28,44 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.07.029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 0 0 27,74 26,83 0 0,00 10,42 0 45,86 N - N
4.08.09.099 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU 1 1 69,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.09.102 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX 1 1 174,08 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.10.011 MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) 0 1 59,82 88,42 0 0,00 9,37 0 45,86 N - N
4.08.10.020 TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU 0 1 242,76 124,71 0 0,00 25,00 0 45,86 N - N
4.08.12.103 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 0 1 190,74 148,64 0 0,00 27,56 0 45,86 N - N
4.08.12.111 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA 0 1 149,12 138,81 0 0,00 27,56 1 105,88 N - N
4.08.13.118 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 219 15:36


14/05/2014 Pág: 220 15:36

4.08.14.157 MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM 0 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.09.01.564 ECOENCEFALOGRAMA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
4.09.02.110 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.10.02.024 PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC 1 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.10.02.032 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.209 MEDIDA DE PRESSAO HEPATICA 0 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N - N
6.06.01.000 TAXA PARA TRANSPORTE DE EQUIPAMENTO NA 0 0 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: OFTALMOLOGIA
14/05/2014 Pág: 221 15:36

0.096.03.0160 CONSULTA OFTALMOLÓGICA/ACUIDADE VISUAL 0 0 36,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
0.096.03.0240 TONOMETRIA- BINOCULAR 0 0 7,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.01.198 TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO (SESSÃO) - 0 0 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.01.210 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS- 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.018 ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS 1 1 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.03.239 EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) 0 1 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.103 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO 0 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.324 CURATIVO OFTALMOLÓGICO 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.03.01.017 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.033 BLEFARORRAFIA 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.041 CALÁZIO - EXÉRESE 0 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.050 CANTOPLASTIA LATERAL 2 2 114,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.01.068 CANTOPLASTIA MEDIAL 2 2 122,85 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - N
3.03.01.076 COLOBOMA - COM PLÁSTICA 2 2 225,42 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.01.122 EPILAÇÃO 0 1 22,05 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.190 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS 1 1 122,85 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
14/05/2014 Pág: 222 15:37

3.03.01.203 RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 2 225,42 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 N
3.03.01.238 SUTURA DE PÁLPEBRA 0 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.03.01.246 TARSORRAFIA 1 1 114,45 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.254 TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL 2 2 190,74 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.01.262 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.03.01.270 XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL 2 2 122,85 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S - S
3.03.02.013 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA 2 2 319,06 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.02.030 EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 N
3.03.02.080 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA 1 1 171,15 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.02.099 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS 1 1 679,74 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 N
3.03.02.102 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.03.010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL 1 1 122,85 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.03.028 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA 0 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.03.044 INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 S - S
3.03.03.060 PTERÍGIO - EXÉRESE 0 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.03.079 RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO 1 1 190,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.03.087 SUTURA DE CONJUNTIVA 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.03.095 TRANSPLANTE DE LIMBO 1 1 294,79 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.03.03.109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.04.016 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA 1 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.04.024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR 0 1 86,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.03.04.032 CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA 1 1 29,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.03.04.040 PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA - MONOCULAR 1 1 294,78 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
3.03.04.059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.04.067 SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) 1 1 159,53 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.03.04.075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.04.083 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL 1 1 564,40 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N 1 N
3.03.04.091 FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL - PRK 1 1 589,56 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
3.03.04.105 DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO 1 1 487,20 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
3.03.05.012 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.05.020 RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
14/05/2014 Pág: 223 15:37

3.03.05.039 REMOÇÃO DE HIFEMA 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S

3.03.05.047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.06.019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA 0 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.03.06.027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM 1 1 442,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.051 FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR 1 1 340,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - S
3.03.06.060 IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO 1 1 294,79 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.06.078 REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.03.07.015 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 1 N
3.03.07.023 BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 N
3.03.07.031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA 1 1 138,72 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.03.07.040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 1 1 149,10 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 1 S
3.03.07.058 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.07.066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.03.07.074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.07.082 RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.03.07.090 TROCA FLUIDO GASOSA 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.07.104 VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.03.07.112 VITRECTOMIA ANTERIOR 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.07.120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 1 S
3.03.07.147 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI- 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
3.03.08.011 BIÓPSIA DE ESCLERA 0 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.03.08.020 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.03.08.038 SUTURA DE ESCLERA 1 1 316,75 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.08.046 EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA 1 1 294,79 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.09.018 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.09.026 INJEÇÃO RETROBULBAR 1 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.09.034 RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.03.10.016 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.10.024 CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA 1 1 138,72 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.10.032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.10.040 CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.10.059 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE 1 1 149,10 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.10.067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.03.10.075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 N
3.03.10.083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.03.10.091 IRIDOCICLECTOMIA 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S - S
14/05/2014 Pág: 224 15:37

3.03.10.105 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N

3.03.10.113 SINEQUIOTOMIA (LASER) 1 1 149,10 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.03.11.012 BIÓPSIA DE MÚSCULOS 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.03.11.020 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.11.039 ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.11.047 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.11.055 INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR 2 2 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.03.12.019 APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
3.03.12.027 BIÓPSIA DE RETINA 1 1 122,85 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.03.12.035 EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.12.043 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 N - N
3.03.12.051 INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR 1 1 122,85 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S - N
3.03.12.060 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA 1 1 225,42 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.12.078 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL 1 1 122,85 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
3.03.12.086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 6 237,09 S 1 S
3.03.12.094 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.03.12.108 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 1 1 122,85 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.03.12.116 RETINOTOMIA RELAXANTE 1 1 138,72 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S - N
3.03.13.015 CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 1 1 225,42 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 N
3.03.13.023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.03.13.031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.13.040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 0 1 29,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.13.058 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU 1 1 225,42 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.03.13.066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.03.13.074 RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS 1 1 225,42 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - S
3.15.01.010 TRANSPLANTE DE CÓRNEA 2 2 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
4.01.03.021 ANÁLISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS 0 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.242 ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR 0 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.250 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR 0 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.09.01.017 GLOBO OCULAR - BILATERAL 0 0 36,41 31,11 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.025 GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL 1 1 59,82 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.521 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA - MONOCULAR 1 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.09.01.530 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA - MONOCULAR 0 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.011 BETATERAPIA (PLACA DE ESTRONCIO) - POR CAMPO 0 1 6,94 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.05.090 BRAQUITERAPIA OFTALMICA DE BAIXA TAXA DE DOSE 1 1 378,01 667,59 0 0,00 0,00 0 45,86 S 1 S
4.13.01.013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR 0 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 225 15:37

4.13.01.021 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR 0 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.030 AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - 1 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR 0 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 0 1 69,65 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.129 CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR 0 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.153 ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.170 AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER) - 1 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.200 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) - 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.250 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR 0 1 113,38 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.315 RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.323 TONOMETRIA - BINOCULAR 0 0 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.366 VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR 0 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.439 FUNDOSCOPIA SOB MIDRÍASES - BINOCULAR 1 1 5,20 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.471 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE 0 0 13,87 9,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.271 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - 0 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.301 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR 1 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.012 BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR 0 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.128 PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR 0 1 48,59 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
6.04.01.066 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM 1 1 138,72 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
0.052.22.0087 TUMOR OSSEO -CURETAGEM OU RESSECCAO COM 1 1 356,35 0,00 4 161,98 0,00 4 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 226 15:38

0.060.02.0032 ANEXITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 227 15:38

0.060.03.0038 AVC AGUDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0135 ESCLEROSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0160 HIDROCEFALIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 228 15:38


14/05/2014 Pág: 229 15:39


0.060.06.0034 ARRITMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0263 MIOCARDITES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0271 MIOCARDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0298 PERICARDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 230 15:39


14/05/2014 Pág: 231 15:39


0.060.11.0104 COLANGITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0147 COMA HEPATICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0287 MEGACOLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0317 PANCREATITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 232 15:40


0.060.13.0156 GOTA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0202 TIREOIDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 233 15:40


14/05/2014 Pág: 234 15:40


14/05/2014 Pág: 235 15:40


0.060.15.0149 OSTEITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 236 15:41


0.060.17.0123 LEUCOSES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0174 POLICITEMIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0056 CORIOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0080 LEUCEMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0137 MELANOMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 237 15:41

14/05/2014 Pág: 238 15:41


0.060.19.0027 ECLAMPSIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0116 MASTITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 239 15:42

0.060.20.0138 ICTIOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 240 15:42


0.096.05.0010 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA EM 2 2 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.04.103 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO 0 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 241 15:42

3.01.01.930 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO 0 0 36,41 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - S
3.01.01.956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO 0 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 S
3.06.01.223 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.06.01.231 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - 0 0 39,55 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.06.01.240 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.01.258 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.06.01.266 PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 0 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - S
3.06.01.304 FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO 0 0 20,81 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.06.01.312 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO 1 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.07.02.020 GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.018 BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.03.034 EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) 1 1 773,38 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) 1 1 832,34 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) 1 1 892,15 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
14/05/2014 Pág: 242 15:42

3.07.03.077 MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.085 OS MÚSCULOS LATISS DORSI,GRACILIS,RECTUS 0 0 81,90 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - S
3.07.03.093 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES 1 1 832,34 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.107 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.03.115 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) 1 1 1.019,61 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.131 SARTÓRIO (SARTORIUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.158 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.03.174 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) 1 1 892,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.07.04.014 COSTELA 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.022 ILÍACO 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.030 OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO 1 1 1.093,05 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.049 OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.057 OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.065 OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.04.073 PERÔNIO OU FÍBULA 1 1 1.202,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.05.010 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.05.100 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO 1 1 1.202,95 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.07.09.016 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.07.09.024 TRAÇÃO CUTÂNEA 1 1 14,70 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
3.07.09.032 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) 1 1 27,74 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
14/05/2014 Pág: 243 15:43

3.07.10.014 RETIRADA DE FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.10.022 RETIRADA DE FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.10.030 RETIRADA DE PLACAS 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.10.049 RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.10.057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.07.11.010 IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER 0 0 7,35 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - S
3.07.11.029 IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR 0 0 13,87 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.11.037 IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR 0 0 7,35 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.017 ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE 0 0 13,87 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.025 BOTA COM OU SEM SALTO 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.033 COLAR 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.041 COLETE 0 0 20,81 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.050 CRURO-PODÁLICO 0 0 22,05 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.068 DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.076 HALO-GESSO 0 0 104,04 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.084 INGUINO-MALEOLAR 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.092 LUVA 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE 0 0 43,35 0,00 13 128,32 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.114 PELVIPODÁLICO 0 0 46,90 0,00 13 128,32 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.122 SPICA-GESSADA 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.12.130 TIPO VELPEAU 0 0 22,05 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - S
3.07.12.149 TÓRACO-BRAQUIAL 0 0 43,35 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.13.021 BIÓPSIA ÓSSEA 1 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.07.13.030 BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES 0 1 39,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.07.13.048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.13.064 MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.13.072 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.13.137 PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.07.13.145 PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.07.13.153 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM 1 1 159,53 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.14.010 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.14.028 CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.15.032 BIÓPSIA DA COLUNA 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.15.040 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 1 1 76,30 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 244 15:43

3.07.15.105 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 N
3.07.15.121 FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO 1 1 43,35 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
3.07.15.130 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.15.148 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S 1 N
3.07.15.156 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.15.164 FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - 1 1 353,74 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.172 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.210 OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.229 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.15.237 OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO 0 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N - N
3.07.15.245 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.261 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.15.270 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.15.300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL 1 1 679,75 0,00 17 586,10 0,00 16 0,00 S 2 N
3.07.15.407 FRATURA DE COLUNA COM GESSO - TRATAMENTO 1 1 43,35 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 S - S
3.07.17.019 ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.027 ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.17.035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.043 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.17.051 DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.17.078 ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.086 FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO 0 0 36,41 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.07.17.094 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - 0 0 64,40 0,00 12 86,70 0,00 9 4,00 N 1 S
3.07.17.108 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.116 LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.124 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.132 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.17.140 RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.17.159 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.17.167 TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
14/05/2014 Pág: 245 15:43

3.07.18.023 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.18.031 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.18.040 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - 0 0 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.07.18.058 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.18.066 FRATURA DE ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 36,41 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.07.18.074 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S - N
3.07.18.082 OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.18.090 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.18.104 OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO INCRUENTO 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.07.19.011 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.19.020 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.19.038 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.19.046 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.19.054 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.19.062 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.19.070 FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.07.19.089 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.19.097 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - S
3.07.19.100 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.19.119 LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.07.19.127 TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO 1 1 114,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.19.135 ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM 1 1 294,78 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S 1 S
3.07.20.028 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.20.044 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.20.052 CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN - 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.20.060 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 - - S - N
3.07.20.079 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.20.087 FRATURA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO 0 0 27,74 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N 1 N
3.07.20.095 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO 1 1 208,08 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.20.109 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO 0 0 112,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.07.20.117 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.20.125 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.20.133 PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.20.141 RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.20.150 RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 246 15:44

3.07.20.168 SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.040 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.21.075 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.091 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.21.113 DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 208,08 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.130 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PUNHO - TRATAMENTO 0 0 27,74 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.07.21.164 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.07.21.180 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO 0 0 112,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - S
3.07.21.199 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO 1 1 208,08 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.21.210 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.21.229 RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.039 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
14/05/2014 Pág: 247 15:44

3.07.22.144 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.152 ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 64,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.160 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.306 ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.322 FALANGIZAÇÃO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.22.349 FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 43,35 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.357 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 13,87 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.365 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.22.381 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO 0 0 36,41 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.390 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.22.446 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 9 4,00 N - N
3.07.22.489 LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 14 0,00 S - S
3.07.22.497 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO 0 0 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.22.500 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.519 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.527 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S - S
3.07.22.535 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S 1 S
14/05/2014 Pág: 248 15:44

3.07.22.764 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.22.772 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.22.845 TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.22.870 TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM 1 1 161,00 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - N
3.07.22.888 TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - N
3.07.22.900 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - 0 0 20,81 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - S
3.07.23.019 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA 1 1 97,19 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.23.027 DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - 1 1 620,78 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.23.043 FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.23.051 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.23.060 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - 1 1 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.07.23.078 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.23.086 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.23.116 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - 1 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
14/05/2014 Pág: 249 15:44

3.07.23.124 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - 1 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.07.24.023 ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO 1 1 332,94 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - S
3.07.24.031 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.24.040 ARTRODIASTASE DE QUADRIL 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - S
3.07.24.058 ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.07.24.066 ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.24.074 ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.24.082 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.24.090 ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.24.104 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO 1 1 267,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.24.112 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL 1 1 242,20 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.24.139 EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.24.147 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.24.155 FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.07.24.163 FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - N
3.07.24.171 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO- 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - N
3.07.24.180 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO- 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.24.228 OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO - EM ARTICULACAO 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - N
3.07.24.236 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.24.244 OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.24.252 PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE 0 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.24.260 RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 1 1 294,79 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S - N
3.07.24.279 REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM 1 1 527,15 0,00 17 586,10 0,00 0 45,86 S 2 N
3.07.24.287 TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.07.25.020 ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.046 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.25.054 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR 1 1 332,93 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S - N
3.07.25.062 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.25.070 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.089 ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.25.097 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 250 15:45

3.07.25.100 FRATURA DE FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 1 59,82 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
3.07.25.119 FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 N - N
3.07.25.127 FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.25.135 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.25.143 OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.151 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO 1 1 487,20 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.25.186 FÊMUR - DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO DE EXTREMIDADES 1 1 43,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.07.26.026 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.26.034 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - 1 1 583,11 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.26.050 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.26.069 DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.26.077 EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.26.085 FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 43,35 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
3.07.26.093 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE 0 0 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.26.107 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.26.115 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - 0 0 46,90 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - S
3.07.26.123 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.26.131 LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.26.140 LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.26.158 LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO 1 1 453,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.26.166 LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS, 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.26.174 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.26.182 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.26.190 LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 2 N
3.07.26.204 LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 N
3.07.26.212 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.26.220 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.26.239 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.26.247 RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.07.26.255 REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.07.26.263 REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.26.271 REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 N
3.07.26.280 TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO - 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.26.298 TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO - 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.26.301 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES / ARTRODESE / 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
14/05/2014 Pág: 251 15:45

3.07.26.310 BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S

3.07.27.022 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.27.030 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.27.057 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.27.065 CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TIBIA COM 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.27.073 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.27.081 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.27.090 EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.27.103 FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO 0 0 36,41 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
3.07.27.111 FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.27.120 FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO 1 1 64,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.27.138 FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.27.146 FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO 0 0 64,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N - N
3.07.27.154 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.27.162 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.27.170 TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.27.189 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.27.197 FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO 0 0 36,41 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.07.28.010 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.029 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.28.037 ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO 1 1 353,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - N
3.07.28.045 ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.28.053 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.28.061 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.070 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 224,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.28.088 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.28.096 FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO 0 0 27,74 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - N
3.07.28.100 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES AO NÍVEL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.28.118 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - 0 0 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.28.126 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - 1 1 353,74 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.07.28.134 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.28.142 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO 1 1 353,74 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.150 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO 1 1 316,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.28.169 OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO 1 1 267,75 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.28.177 PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
14/05/2014 Pág: 252 15:45


3.07.29.033 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.041 ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.050 ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.068 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.084 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.07.29.092 CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S - N
3.07.29.106 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.29.122 FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - 1 1 128,32 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.130 FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO 0 0 27,74 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.07.29.149 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - 0 0 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.29.157 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.165 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO 0 0 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.07.29.173 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO 1 1 138,72 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.181 HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 225,42 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.190 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ 1 1 224,00 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.203 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS 1 1 204,75 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.29.211 OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.07.29.220 PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL - TRATAMENTO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.29.238 PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.29.246 RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 171,15 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.29.262 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.07.29.270 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 N
3.07.30.015 ALONGAMENTO 1 1 46,90 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.30.023 BIÓPSIA DE MÚSCULO 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.30.040 DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.058 DISSECÇÃO MUSCULAR 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.066 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.30.074 FASCIOTOMIA 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.30.112 MIORRAFIAS 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.30.155 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.30.163 LESAO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO 0 0 43,35 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
14/05/2014 Pág: 253 15:46

3.07.30.171 LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO 1 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
3.07.31.011 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.07.31.020 BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.038 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.046 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.054 ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.062 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.31.089 TENODESE 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.208 TENOTOMIA 1 1 149,13 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.07.31.240 ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO 1 1 43,35 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.07.31.259 ROTURA DE TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO 0 0 27,74 0,00 0 0,00 0,00 9 4,00 N - S
3.07.32.018 CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.07.32.026 ENXERTO ÓSSEO 1 1 384,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.07.32.034 RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S - N
3.07.32.085 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.07.32.093 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.32.107 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO) 1 1 380,45 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 N
3.07.32.115 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.32.131 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 254 15:46


3.07.33.057 MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.07.33.065 REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.073 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO 1 1 628,95 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
3.07.33.081 FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.090 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE 1 1 566,65 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.33.103 INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.34.010 SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.34.045 OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.34.061 FRATURAS – REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.35.033 ACROMIOPLASTIA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.041 LESÃO LABRAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.050 LUXAÇÃO GLENO-UMERAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.076 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.084 RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.35.092 TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.07.36.064 FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.37.060 FRATURAS -REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.07.38.024 SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS 1 1 487,20 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.07.38.032 DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO 1 1 628,95 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 255 15:46

3.07.38.040 TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR 1 1 892,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S

3.07.38.059 CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL 1 1 729,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.14.01.350 IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA 1 1 522,90 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: OTORRINOLARINGOLOGIA
14/05/2014 Pág: 256 15:46

0.060.02.0032 ANEXITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 257 15:47

0.060.03.0038 AVC AGUDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0135 ESCLEROSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0160 HIDROCEFALIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 258 15:47


14/05/2014 Pág: 259 15:47


0.060.06.0034 ARRITMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0263 MIOCARDITES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0271 MIOCARDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 260 15:48


0.060.06.0298 PERICARDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 261 15:48


0.060.11.0104 COLANGITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0147 COMA HEPATICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0287 MEGACOLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0317 PANCREATITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 262 15:48


0.060.13.0156 GOTA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0202 TIREOIDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 263 15:49


14/05/2014 Pág: 264 15:49


14/05/2014 Pág: 265 15:49


0.060.15.0149 OSTEITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 266 15:49


0.060.17.0123 LEUCOSES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0174 POLICITEMIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0056 CORIOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0080 LEUCEMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0137 MELANOMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 267 15:50


14/05/2014 Pág: 268 15:50


0.060.19.0027 ECLAMPSIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0116 MASTITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 269 15:50


0.060.20.0138 ICTIOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 270 15:51


0.096.03.0097 CONSULTA COM OTORRINOLARINGOLOGISTA 0 0 36,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
0.096.03.0119 Audiometria 1 1 9,30 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0232 CERUME 0 0 8,06 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.03.638 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) 1 1 20,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.065 CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) 0 0 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.316 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 0 0 14,70 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
14/05/2014 Pág: 271 15:51

3.02.04.038 EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S

3.02.05.018 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.026 ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA 1 1 149,13 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S - N
3.02.05.034 ADENO-AMIGDALECTOMIA 1 1 225,42 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - S
3.02.05.042 ADENOIDECTOMIA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.02.05.085 CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO - 1 1 22,05 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.02.05.093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM 0 0 104,04 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
3.02.05.107 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB 1 1 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.02.05.115 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA 1 1 114,45 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S - N
3.02.05.212 RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA 1 1 161,00 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S - N
3.02.05.247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 1 1 378,02 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.02.05.271 ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA 1 1 190,74 310,61 3 119,86 0,00 1 105,88 S - S
3.02.06.103 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA 2 2 122,85 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S 1 N
3.02.06.227 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.02.06.243 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S - N
14/05/2014 Pág: 272 15:51


3.04.02.018 ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO 0 0 22,05 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
3.04.02.026 BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.04.02.034 CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXÉRESE- 1 1 86,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.04.02.042 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM 0 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.04.02.050 CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM 1 1 104,04 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.02.069 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.04.02.077 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) 0 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.02.085 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.04.02.093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - 1 1 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.03.014 CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA 1 1 14,70 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.04.03.030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.04.03.049 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.057 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.04.03.065 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.04.03.073 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.081 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 273 15:51

3.04.03.090 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.103 PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, 0 1 86,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.04.03.111 TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA 1 1 628,95 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.04.03.120 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.03.138 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.04.03.146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL 1 1 112,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S - S
3.04.03.154 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.04.03.162 PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM 0 0 112,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.04.04.010 DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - 1 1 527,15 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.04.04.045 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.04.04.053 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.04.04.061 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) 1 1 665,35 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.04.04.070 INJEÇÃO DE DROGAS INTRATIMPÂNICAS 1 1 14,70 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 S - N
3.04.04.088 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM 1 1 620,78 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.04.04.100 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM 1 1 679,74 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.04.04.126 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 3 S
3.04.04.134 TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA 1 1 729,75 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.05.01.067 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR - 0 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
3.05.01.075 CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
3.05.01.083 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO 0 0 43,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
3.05.01.113 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) 0 0 39,55 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.05.01.121 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA 1 1 378,02 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.130 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS 1 1 404,60 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.148 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.05.01.156 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR 1 1 138,25 0,00 12 86,70 0,00 0 45,86 S - S
3.05.01.164 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 0 0 81,90 0,00 11 59,82 0,00 0 45,86 N - N
3.05.01.172 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB 1 1 149,13 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 N
3.05.01.199 EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - N
3.05.01.202 FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL 1 1 332,93 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.05.01.210 FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
14/05/2014 Pág: 274 15:52

3.05.01.261 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.288 POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ) 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.318 RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.05.01.326 RINECTOMIA PARCIAL 1 1 294,78 0,00 14 190,74 0,00 14 0,00 S 2 N
3.05.01.334 RINECTOMIA TOTAL 1 1 316,75 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S 2 N
3.05.01.377 SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.393 TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL 1 1 378,02 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.423 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL 1 1 404,60 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.440 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.05.01.458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.01.482 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA 1 1 527,14 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.01.490 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.01.504 OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO POR 1 1 487,20 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.012 ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR E/OU 1 1 454,32 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 3 S
3.05.02.020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.039 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.02.047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.063 DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.02.071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.101 EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S - N
3.05.02.128 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.160 PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.179 PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.05.02.187 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 2 N
14/05/2014 Pág: 275 15:52

3.05.02.217 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.225 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.233 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) 1 1 316,75 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.241 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.05.02.250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 1 1 358,40 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.292 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR 1 1 242,20 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 S 1 S
3.05.02.306 ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 1 1 527,14 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.05.02.314 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S 2 S
3.05.02.349 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.05.02.357 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR 1 1 442,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.14.01.341 ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO 0 0 342,30 0,00 14 190,74 0,00 0 45,86 S - N
4.01.03.056 POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY STATE) 1 1 36,41 35,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.064 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA 1 1 128,32 68,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE 0 1 29,40 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.080 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA 0 1 43,35 15,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.099 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE 0 1 13,87 8,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.102 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE 0 1 13,87 8,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.110 AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA 1 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.161 DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO 0 1 22,05 1,33 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) 0 1 43,35 68,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.285 ELETROGLOTOGRAFIA 1 1 27,74 22,17 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.404 ESPECTROGRAFIA VOCAL 1 1 27,74 28,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.412 GUSTOMETRIA 0 1 14,70 0,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.439 IMPEDANCIOMETRIA 0 1 36,41 7,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.447 MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) 0 0 14,70 0,76 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.455 OTOEMISSÕES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÕES 1 1 36,41 13,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.463 OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES 0 0 36,41 13,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.480 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM 0 1 29,40 8,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.498 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL 0 1 76,30 17,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.501 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO 0 1 14,70 1,33 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.536 POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA 1 1 86,70 188,63 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 276 15:52

4.01.03.560 POTENCIAL EVOCADO - P300 0 1 76,30 44,35 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N

4.01.03.641 PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA 1 1 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.650 REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR 0 1 77,25 3,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA 0 1 43,35 20,69 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.781 AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELECAO 0 1 13,87 8,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.03.820 PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINETICO 0 1 36,41 33,99 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.210 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA 1 1 104,04 47,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.01.228 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA 1 1 76,30 42,86 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.02.02.011 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA 1 1 332,93 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.02.02.445 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO 1 1 128,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.02.02.488 NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU 0 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
4.14.01.093 TESTE DE ADAPTAÇÃO PATOLÓGICA (TONE DECAY 0 1 22,05 1,36 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.212 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR 0 1 46,90 11,47 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.220 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E 0 1 76,30 99,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.239 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 0 1 14,70 4,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.263 TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA 0 1 46,90 16,38 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.476 TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, COM 0 1 64,40 24,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.484 TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, SEM 0 1 27,74 12,42 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.492 TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- 0 1 59,82 44,15 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.654 TESTE DO FLUXO SALIVAR 1 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: PATOLOGIA
0.096.03.0070 EXAME CITOPATOLÓGICO CERVICO-VAGINAL ONCOTICO 0 0 21,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.03.02.393 QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 277 15:53

4.06.01.013 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM 0 0 86,70 52,76 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.021 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA 0 0 27,74 18,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.06.01.030 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO COM 0 1 86,70 105,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.048 NECRÓPSIA DE ADULTO/CRIANÇA E NATIMORTO COM 0 0 378,01 145,54 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.056 NECRÓPSIA DE EMBRIÃO / FETO ATÉ 500 GRAMAS 0 0 225,42 52,76 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.110 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES 0 1 27,74 18,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.129 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO 0 1 27,74 18,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.137 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA 0 0 13,87 9,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.145 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA 0 0 20,81 13,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.153 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS 0 0 114,44 27,29 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.161 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA 0 0 6,94 7,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.170 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE 0 1 128,32 245,61 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.188 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO 0 1 59,82 40,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.06.01.196 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS 0 1 59,82 40,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.200 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA ANATÔMICA OU 1 1 59,82 15,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.218 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU 1 1 59,82 40,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.226 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE 1 1 27,74 18,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.234 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE 1 1 59,82 40,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.242 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE 1 1 59,82 40,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.250 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF 1 1 27,74 18,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.269 COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO 1 1 13,87 9,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.277 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA 0 1 128,32 245,61 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.285 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE 0 1 361,74 27,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.293 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA HÍBRIDA 0 1 20,81 245,61 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.06.01.307 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO 1 1 6,94 73,23 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
Especialidade: PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA LABORATORIAL
0.028.04.0384 HEMACIAS, CONTAGEM DE 0 0 2,85 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.028.17.0016 TAXA PARA COLHEITA DE MATERIAL A DOMICILIO PARA 0 0 18,46 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.028.17.0016 TAXA PARA COLHEITA DE MATERIAL A DOMICILIO PARA 2 2 18,46 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.028.17.0024 TAXA DE COLETA E FRETE DE MATERIAL, POR 0 0 5,28 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0038 COLESTEROL HDL 0 0 7,50 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0046 GLICOSE 0 0 3,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0054 PSA - ANTIGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO 0 0 47,50 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
14/05/2014 Pág: 278 15:53

0.096.03.0062 COLESTEROL TOTAL 0 0 3,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S

0.096.03.0186 HEMOGRAMA COMPLETO 0 0 8,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0194 CREATININA 0 0 3,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0208 ÁCIDO ÚRICO 0 0 3,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0216 TRIGLICERÍDEOS 0 0 5,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0259 COLESTEROL LDL 0 0 2,50 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0267 ROTINA DE URINA CARACTERES FISICOS ELEMENTOS 0 0 4,50 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0283 SANGUE OCULTO, PESQUISA 0 0 4,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0321 HEPATITE B - HBS AC -ANTI ANTIGENO DE SUPERFICIE- 0 0 20,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0330 HEPATITE B - HBSAG (AU,ANTGENO AUSTRALIA) - ELISA 0 0 18,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0348 HEPATITE C - ANTI HCV ELISA 0 0 50,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0356 HIV 1 OU HIV 2 - ELISA PESQUISA DE ANTICORPOS 0 0 37,50 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0402 PSA TOTAL 1 1 60,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
0.096.03.0510 TSH (TIREOESTIMULANTE HORMONIO) 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.096.03.0520 HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU 0 0 0,70 14,20 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
0.096.03.0530 T4 LIVRE 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
4.03.01.010 3-METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO 1 1 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.028 5-NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.036 ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.044 ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PESQUISA 0 0 0,69 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.060 ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.087 ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS 0 0 0,69 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.095 ÁCIDO GLIOXÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.109 ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 24,71 0,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.117 ÁCIDO ORÓTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 5,20 411,47 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.125 ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.133 ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 1,73 40,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.141 ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.150 ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 3,51 0,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.168 ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.184 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.192 ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) 1 1 5,20 318,38 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.206 ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) 1 1 5,20 272,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.214 ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) 1 1 5,20 408,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.222 ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.230 ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 6,93 0,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 279 15:53

4.03.01.249 ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO 0 0 18,77 1,17 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.257 ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU 0 0 18,35 1,17 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.265 ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.273 ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO 0 0 30,91 3,27 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.281 AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.290 AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO 1 1 5,20 181,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.303 AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 1,73 122,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.311 AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PESQUISA E/OU 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.320 AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.346 ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.354 APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU 0 0 20,92 1,76 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.362 APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA E/OU 0 0 0,07 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.370 BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) - 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.389 BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 1,73 16,41 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.397 BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA 0 0 5,25 0,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.400 CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 3,51 0,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.419 CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.427 CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU 0 0 0,07 4,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.435 CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.460 CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 4,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.478 CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 18,77 1,17 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.486 CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA 0 1 66,41 4,80 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.494 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO 0 0 0,28 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.508 CLEARANCE DE CREATININA 0 0 0,28 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.516 CLEARANCE DE FOSFATO 0 0 0,28 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.524 CLEARANCE DE URÉIA 0 0 0,28 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.532 CLEARANCE OSMOLAR 0 0 0,28 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.540 CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.559 CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 6,73 0,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.567 COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.575 COCAÍNA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 5,20 101,68 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.583 COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 18,45 0,54 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.591 COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 18,27 0,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.605 COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 3,57 0,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.621 CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.630 CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 3,57 0,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.648 CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU 0 0 0,32 10,86 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.656 CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA - 1 1 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 280 15:53

4.03.01.664 CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE - 0 0 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.672 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.680 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU 0 0 63,30 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.699 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - PESQUISA 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.702 DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.710 DESIDROGENASE ISOCÍTRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.729 DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.737 DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.745 BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.753 DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.761 ELETROFERESE DE PROTEÍNAS 0 0 0,69 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS 0 0 0,69 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS 0 0 0,69 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.796 ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 1,73 43,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.800 ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.818 FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.826 FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.834 FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.842 FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 5,28 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.850 FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.869 FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.877 FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.885 FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.893 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.907 FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA - 0 0 42,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.915 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - PESQUISA 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.923 FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 4,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.931 FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,92 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.940 FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.958 FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - 0 0 12,82 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.966 FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.974 GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.982 GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, 1 1 5,20 163,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.01.990 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.016 GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - 0 0 19,09 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.024 GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + 0 0 33,76 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.032 GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU 0 0 7,91 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.040 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 3,96 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 281 15:54

4.03.02.059 GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - 0 0 0,07 12,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N

4.03.02.067 HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.075 HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU 0 0 0,69 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.083 HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.091 HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 6,83 251,83 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.105 HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.113 HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 63,30 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.121 IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.130 AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PESQUISA 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.148 ISOMERASE FOSFOHEXOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.156 ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.164 LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 0 0 22,68 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.172 LEUCINO AMINOPEPTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.199 LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.210 LIPOPROTEÍNA (A) - LP (A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.229 LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 4,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.237 MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 4,48 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.245 MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.253 NITROGÊNIO AMONIACAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.261 NITROGÊNIO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.270 OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.288 OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.296 PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 0,07 81,79 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.300 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU 0 0 0,69 18,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.318 POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 3,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.326 PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.334 PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.377 PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.385 PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA 0 0 7,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.393 QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.407 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU 0 0 0,07 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.415 SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.423 SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.431 SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 5,20 259,03 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.440 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE 0 0 0,69 18,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.458 TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 3,47 141,80 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.466 TÁLIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.474 TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 282 15:54

4.03.02.482 TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU 0 0 6,94 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N

4.03.02.490 TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.504 TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.512 TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.520 TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 12,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.539 TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 1,73 43,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.547 TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 18,99 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.555 TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.563 TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU 0 0 0,07 12,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.571 TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.580 URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 3,96 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.598 UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.601 VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 81,79 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.610 VITAMINA E - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 81,79 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.628 XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.636 LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 6,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.644 MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.652 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.660 MUCOPROTEÍNAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.679 OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.695 COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 18,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.709 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 2 DOSAGENS 0 0 0,69 13,70 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.717 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO 1 1 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.725 IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO 1 1 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.733 HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1c) - PESQUISA 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.750 PERFIL LIPIDICO / LIPIDOGRAMA (LIPIDIOS TOTAIS, 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.768 PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.776 PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP - PESQUISA E/OU 0 0 0,69 73,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.830 VITAMINA "D" 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 16,50 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.02.970 CLEARANCE DE ÁGUA LIVRE 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.03.012 ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU 0 0 0,07 12,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS 0 0 0,28 3,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.039 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, 0 0 0,28 14,41 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.047 EOSINÓFILOS, PESQUISA NAS FEZES 0 0 0,28 3,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.055 GORDURA FECAL, DOSAGEM 0 0 0,28 24,81 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.063 HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS - 0 0 0,28 5,98 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.071 IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS 0 0 0,28 3,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.080 LARVAS (FEZES), PESQUISA 0 0 0,28 5,98 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 283 15:54

4.03.03.098 LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZES 0 0 0,28 3,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.101 LEVEDURAS, PESQUISA - NAS FEZES 0 0 0,28 3,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.110 PARASITOLÓGICO - NAS FEZES 0 0 0,28 8,43 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.128 PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM 0 0 0,28 8,43 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.136 SANGUE OCULTO, PESQUISA - NAS FEZES 0 0 0,28 8,43 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.144 SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS 0 0 0,28 8,43 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.152 SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES- PESQUISA E/OU 0 0 0,28 3,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA) 0 0 0,28 3,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.179 ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL 0 0 0,28 24,81 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.187 ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM 0 0 0,28 3,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.195 GORDURA FECAL, PESQUISA DE 0 0 0,28 24,81 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.03.225 NITROGENIO FECAL, DOSAGEM 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.019 ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA 0 0 0,28 16,86 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.027 ANTICORPO ANTI A E B- PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 12,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.035 ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE 0 1 5,20 33,24 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.043 ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,15 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.051 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A 0 0 0,28 7,61 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.060 ANTITROMBINA III, DOSAGEM 0 0 0,28 33,24 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.078 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) - 0 0 3,47 134,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.086 CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA 1 1 0,69 67,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.094 CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, 0 0 0,69 12,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.108 COOMBS DIRETO 0 0 16,65 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.116 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE, 0 0 0,69 12,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.132 FALCIZAÇÃO, TESTE DE 0 0 0,28 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.140 FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.159 FATOR II, DOSAGEM 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.167 FATOR IX, DOSAGEM 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.175 FATOR V, DOSAGEM 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.183 FATOR VIII, DOSAGEM 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.191 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WILLEBRAND) 0 0 0,69 103,56 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.205 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR 0 0 0,69 103,56 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.213 FATOR X, DOSAGEM 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.221 FATOR XI, DOSAGEM 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.230 FATOR XII, DOSAGEM 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.248 FATOR XIII, PESQUISA 1 1 0,69 42,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.256 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI 0 0 0,69 29,15 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.264 FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM 0 0 5,64 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.272 FILÁRIA, PESQUISA 0 0 0,28 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 284 15:55

4.03.04.280 GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA - 0 0 0,07 7,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.299 GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) - 0 0 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.302 HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) 0 0 0,07 5,73 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.310 HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA 0 0 0,28 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.329 HEMÁCIAS FETAIS, PESQUISA 0 0 0,28 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.337 HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO 0 0 0,07 5,73 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM 0 0 7,65 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.353 HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) - PESQUISA 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU 0 0 9,71 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.370 HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) - PESQUISA E/OU 0 0 0,07 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.388 HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA - 0 0 0,07 10,61 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.396 HEPARINA, DOSAGEM 0 0 0,69 29,15 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.400 INIBIDOR DO TPA (PAI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 3,47 115,40 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.418 LEUCÓCITOS, CONTAGEM 0 0 0,07 5,73 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.434 META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA 0 0 0,07 7,61 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.450 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE 0 0 0,69 50,43 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.469 PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM 0 0 0,69 73,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.477 PLASMÓDIO, PESQUISA 0 0 0,28 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.485 MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU 0 0 6,94 75,23 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.493 PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALITATIVO 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.507 PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 50,43 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.515 PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL 0 0 0,69 73,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.523 PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO - 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.531 PROVA DO LAÇO 0 0 0,07 2,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.540 RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE 0 0 0,07 5,16 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.558 RETICULÓCITOS, CONTAGEM 0 0 0,07 5,16 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.566 RETRAÇÃO DO COÁGULO - PESQUISA 0 0 0,07 2,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.574 RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM 0 0 1,73 83,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.582 TEMPO DE COAGULAÇÃO - DETERMINAÇÃO 0 0 5,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.590 TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINAÇÃO 0 0 0,07 5,16 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.604 TEMPO DE REPTILASE - DETERMINAÇÃO 0 0 0,07 7,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.612 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - DETEMINAÇÃO 0 0 5,20 13,67 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.620 TEMPO DE TROMBINA - DETERMINAÇÃO 0 0 0,07 7,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.639 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - 0 0 10,81 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.647 TRIPANOSSOMA, PESQUISA 0 0 0,28 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.655 TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 73,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.671 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - PESQUISA 0 0 3,47 136,31 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.680 FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 285 15:55

4.03.04.698 FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.701 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA (*) 1 1 5,20 218,92 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.710 IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA 1 1 3,47 193,54 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.728 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU 0 1 5,20 441,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.736 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN / 0 1 3,47 139,83 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.752 INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM 0 0 0,69 45,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.760 INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM 1 1 3,47 102,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.779 PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, 1 1 0,69 50,43 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.787 PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM 0 0 3,47 134,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.795 CÉLULAS LE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.809 CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 12,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.817 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA 0 0 0,07 9,42 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.825 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) 0 0 0,69 31,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.833 HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS C - 0 0 0,07 4,68 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.841 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) - PESQUISA 0 0 0,07 5,16 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.850 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. 0 0 0,69 25,47 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.868 ESTREPTOZIMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.876 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA 0 0 0,07 4,44 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.884 COOMBS INDIRETO 0 0 0,28 16,86 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.892 MIELOGRAMA 0 0 6,94 75,23 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.906 DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 0,69 73,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.914 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINACAO 0 0 5,20 13,67 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.922 COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LACO, RETRACAO 0 0 0,07 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.930 BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO 0 0 6,94 75,23 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.949 LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO 0 0 6,94 75,23 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.04.957 ADENOGRAMA (INCLUI HEMOGRAMA) 0 0 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.015 1,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 48,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.040 17-CETOGÊNICOS (17-CGS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 15,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.058 17-CETOGÊNICOS CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 21,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.066 17-CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA - 0 0 0,28 21,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.074 17-CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA - PESQUISA 0 0 0,28 15,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.082 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 15,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.090 17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 99,97 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.112 ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA URINA 0 0 0,28 21,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.120 ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 21,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.163 AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 21,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.210 CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 21,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.228 CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU 0 0 6,94 21,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 286 15:55

4.03.05.236 CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU 0 0 6,94 99,97 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.279 DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE 1 1 3,47 170,20 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.287 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - 0 0 0,69 48,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.295 ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 0,69 48,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.341 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO - PESQUISA 0 0 1,73 60,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.368 GLUCAGON, DOSAGEM 0 0 0,69 36,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.384 HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA 0 0 0,69 36,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.406 IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE 0 1 52,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.422 LEPTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 48,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.449 N-TELOPEPTÍDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 1,73 60,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.465 PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - PESQUISA 0 1 1,73 60,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.490 PIRIDINOLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 48,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.503 PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 15,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.511 PREGNANTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 15,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.546 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM 0 0 36,41 15,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.554 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO 0 0 36,41 15,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.562 PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM 0 0 36,41 15,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.570 PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM 0 0 36,41 14,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.589 PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA 0 0 1,73 60,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.597 ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.600 IODO PROTÉICO (PBI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 18,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.619 LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO HORMÔNIO - PESQUISA 0 0 0,69 48,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.627 PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E 0 1 0,07 55,70 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.635 SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HCS OU PHL) - PESQUISA 0 0 0,69 48,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.740 11-DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU 1 1 1,73 54,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.759 HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO 0 0 0,07 15,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.767 HORMÔNIO GONADOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO 0 0 0,07 18,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.775 MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 63,04 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.05.783 17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) - PESQUISA 0 0 1,73 54,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.011 ADENOVÍRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.020 ADENOVÍRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 0,28 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.046 ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.054 ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 46,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.062 ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 22,79 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.070 ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.089 ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 25,64 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.097 ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 25,87 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.100 ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 28,49 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 287 15:55

4.03.06.119 ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 25,64 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.127 ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 28,49 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.135 ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.143 ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 22,79 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.151 ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 28,49 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.160 ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.178 ANTICORPO ANTI-DNASE B - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.194 ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) - 0 0 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.208 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS - PESQUISA 0 0 0,69 25,87 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.259 ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) - 0 0 48,57 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.267 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS 0 0 0,28 12,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.275 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM 0 0 0,28 12,28 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.283 ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 36,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.291 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU 0 0 22,79 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.305 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.313 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.330 ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.348 ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 30,60 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.356 ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 15,83 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.364 ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.372 ANTIMÚSCULO CARDÍACO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.380 ANTIMÚSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.399 ANTIMÚSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 22,60 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.402 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 28,49 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.410 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,32 28,17 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.429 ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.437 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 28,47 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.445 ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 19,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.453 ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.461 AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, 1 1 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.470 BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.488 BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - PESQUISA 1 1 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.496 BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.500 BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.518 BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.526 BRUCELA, PROVA RÁPIDA 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.534 C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.542 C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 288 15:56

4.03.06.550 C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.569 CA 50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 0,69 43,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.577 CA-242 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 0,69 43,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.593 CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 43,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.607 CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 46,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.615 CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 36,27 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.623 CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.631 CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.640 CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 25,87 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.666 CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 22,68 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.674 CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.682 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.690 COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.739 COMPLEMENTO CH-100 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 12,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.747 COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.755 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA 0 0 0,28 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA 0 0 0,07 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.771 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE 0 1 3,47 54,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.780 CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO" 0 0 1,73 43,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.798 DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 25,87 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.801 ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA 1 1 1,73 68,20 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.810 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROLÓGICA 0 0 0,07 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.828 EQUINOCOCOSE, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.836 ESPOROTRICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 0 0 0,07 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.844 ESPOROTRIQUINA, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.852 FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 11,18 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.860 FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU 0 0 22,68 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.879 FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA 0 0 3,47 329,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.895 GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.909 HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 1,73 114,53 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.917 HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 25,87 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.925 HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.933 HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 28,22 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.941 HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 33,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 289 15:56

4.03.06.950 HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) 0 0 28,17 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.968 HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) 0 0 33,76 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.976 HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU 0 0 25,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.984 HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") - PESQUISA E/OU 0 0 27,96 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.06.992 HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) - 0 0 56,97 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.018 HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) - 0 0 0,28 23,65 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.026 HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 39,56 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.034 HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 39,56 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.050 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA E/OU 0 1 0,69 36,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.069 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA E/OU 1 1 0,69 36,02 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.077 HEPATITE DELTA, ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 0,69 36,02 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.085 HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.093 HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.107 HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.115 HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.123 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.140 HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 1,73 62,71 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.158 HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.166 HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 1,73 43,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.174 HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS 0 0 39,56 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.182 HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE 0 0 55,92 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.190 HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 1,73 198,78 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.204 HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 1,73 214,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.212 HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) 0 0 0,69 36,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.220 IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 28,49 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.247 IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.263 IGE, POR ALÉRGENO, CADA (CADA) - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.271 IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 18,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.280 IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 13,98 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.298 IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU 0 0 1,73 43,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.301 IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 12,50 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.310 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.328 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES, COM CÉLULAS RAJI - 0 0 0,28 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.336 IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) - 0 0 3,47 110,69 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.344 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 34,18 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.352 ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO - PESQUISA E/OU 1 1 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.360 ITO (CANCRO MOLE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 290 15:56

4.03.07.379 KVEIM (SARCOIDOSE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.387 LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU 0 1 0,69 46,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.395 LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.409 LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.417 LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.425 LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO - PESQUISA 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.433 LINFÓCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) 0 1 52,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.441 LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM 0 1 52,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.450 LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.468 LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.476 LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.484 MALÁRIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.492 MALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.506 MANTOUX, IDER 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.514 MCA (ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO) - PESQUISA E/OU 0 1 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA E/OU 0 0 0,69 36,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.530 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E/OU 0 0 1,73 43,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.565 MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.573 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - PESQUISA E/OU 0 0 42,20 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.581 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQUISA E/OU 0 0 42,20 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.590 MONTENEGRO, IDER 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.603 OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA DETERMINAÇÃO DO 0 0 5,20 57,23 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.611 PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU 1 1 1,73 50,76 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.620 PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM 0 0 6,83 354,41 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.620 PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM 1 1 6,83 354,41 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.638 PPD (TUBERCULINA), IDER 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.662 PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP) - PESQUISA 0 0 5,20 103,07 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.689 REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, 0 0 1,73 62,71 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.697 RUBÉOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.700 RUBÉOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.719 SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 0,07 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.727 SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 12,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.735 SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA 0 0 0,07 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.743 SÍFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA 0 0 0,28 12,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.751 SÍFILIS - TPHA - PESQUISA 0 0 0,07 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.760 SÍFILIS - VDRL 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.778 TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓCITOS 0 0 0,69 29,15 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.794 TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 291 15:57

4.03.07.808 TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.816 TOXOPLASMINA, IDER 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.824 TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.832 TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.840 UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI 0 0 8,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.859 VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG - 1 1 0,69 36,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.867 WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.875 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - PESQUISA 0 0 3,47 141,80 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.883 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) 1 1 3,47 141,80 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.891 WIDAL, REAÇÃO DE 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.905 ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 0 1 0,69 589,45 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.913 ANTI-DMP - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.921 ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA 0 0 0,69 54,73 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.930 ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAÇÃO 0 0 1,73 37,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.948 ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE 0 0 0,28 77,61 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.956 ANTÍGENOS METÍLICOS SOLÚVEIS DO BCG (1 0 0 0,07 13,77 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.964 CHAGAS, HEMOAGLUTINAÇÃO 0 0 0,28 36,27 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.972 CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.07.999 COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉTRICO 0 0 0,07 25,71 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.014 CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.022 DNCB - TESTE DE CONTATO 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.030 FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALITATIVO) - 0 0 0,07 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.049 FREI (LINFOGRANULOMA VENÉREO), IDER - PESQUISA 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.065 GONOCOCO - HEMAGLUTINAÇÃO (HA) 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.081 HIDATIDOSE (EQUINOCOCOSE) IDI DUPLA - PESQUISA 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.090 NBT ESTIMULADO 0 0 0,28 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.120 SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU 0 0 52,01 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.138 SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 36,27 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.154 TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 36,27 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.162 VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 43,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.170 VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 46,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.197 VÍRUS, (SINCICIAL, RESPIRATÓRIO) PESQUISA DIRETA 0 0 0,69 36,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.200 WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.278 SCHISTOSOMOSE, PESQUISA 0 0 0,07 29,01 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.286 SIFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 1,73 198,78 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.308 AMEBIASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.316 AMEBIASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.324 GONOCOCO - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 292 15:57

4.03.08.332 GONOCOCO - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.340 MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU 0 0 0,28 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.359 PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 46,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.367 PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 46,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.383 PROTEINA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA 0 0 0,07 10,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.391 PROTEINA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU 0 0 18,99 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.405 ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 19,70 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.413 PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG - 0 0 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.421 AMEBA, PESQUISA 0 0 13,87 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.529 ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCCO 0 0 0,28 12,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.553 ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA 0 0 3,47 43,80 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.901 ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR 1 1 340,47 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.08.960 ANTICORPOS GANGLIOSÍDEOS, SORO 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.09.010 ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU 0 0 1,73 40,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.029 BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE + 0 0 14,77 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.037 CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA - PESQUISA 0 0 0,07 7,12 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.045 CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS 0 0 0,69 31,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.053 CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) - 0 0 34,02 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.061 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM 0 0 0,28 20,47 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.070 H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E 0 0 22,68 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.088 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS 0 0 22,68 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.096 ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG EM SORO E 0 1 0,28 20,47 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.100 LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + ÍNDICE 0 0 1,73 79,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.118 LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + 0 0 1,73 104,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.126 LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE 0 0 1,73 79,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.134 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR 0 0 3,47 144,50 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.142 PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI - PESQUISA 0 1 1,73 79,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.150 PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA 0 0 43,35 35,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.169 PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE 1 1 36,41 35,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.177 NONNE-APPLE; REAÇÃO 0 0 0,07 4,68 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.185 TAKATA-ARA, REAÇÃO 0 0 0,07 4,68 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.258 LIQUOR LATEX PARA MENINGITE 0 0 1,73 79,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.304 ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 19,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.312 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, 0 0 0,69 28,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.320 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO "IN VITRO", 0 0 0,69 28,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.401 CLEMENTS, TESTE 0 0 0,07 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.410 ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO 0 0 0,07 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.428 FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) - 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 293 15:57

4.03.09.436 MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA E/OU 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.444 ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.509 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 7,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.517 RAGÓCITOS, PESQUISA 0 0 0,28 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.09.525 ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.019 A FRESCO, EXAME - MICROBIOLOGIA 0 0 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.035 ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - 0 0 0,69 28,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.043 ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA 0 0 34,18 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.051 B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUISA DIRETA 0 0 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.060 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR 0 0 0,28 6,30 0 0,00 0,00 - - N - N
4.03.10.078 CHLAMYDIA, CULTURA 0 0 0,69 28,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.086 CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA) 0 0 0,69 36,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.094 CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE 1 1 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.108 CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE 0 0 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.116 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA 0 0 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.124 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS 0 0 0,69 20,14 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.132 CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS 0 0 0,69 28,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.140 CULTURA PARA FUNGOS 0 0 3,47 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.159 CULTURA PARA MYCOBACTERIUM 0 0 55,39 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.167 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES, 0 0 0,69 28,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.175 CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI 0 0 0,69 29,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.183 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E 0 0 0,69 28,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.191 CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO 0 0 1,73 51,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.205 CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA 0 0 0,69 28,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.213 CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO 0 0 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.230 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA 0 0 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.248 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) 0 0 0,69 20,14 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) 0 0 0,69 28,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.264 HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR 0 0 0,69 28,90 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.272 HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - PESQUISA 0 0 0,69 46,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.280 HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) 1 1 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.299 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO) 0 0 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.302 MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A 0 1 1,73 51,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.310 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE 1 1 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.329 PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORAÇÃO 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.337 ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA 0 0 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 294 15:57

4.03.10.353 VACINA AUTÓGENA 0 0 1,73 35,45 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N

4.03.10.370 MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES 1 1 0,28 6,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.388 SARCOPTES SCABEI, PESQUISA 0 0 0,28 3,85 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.400 CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA 0 0 0,69 45,27 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.418 ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E 0 0 0,69 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.426 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 0 0 0,69 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.434 LEISHMANIA, PESQUISA - PESQUISA 0 0 0,28 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.10.493 HERPES PARA IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.10.590 ANTIFUNGIGRAMA 0 0 0,69 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.015 ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.023 ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA 0 0 0,28 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.031 ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 0 0 0,07 5,49 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.040 CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.058 CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.066 CISTINÚRIA, PESQUISA 0 0 0,28 7,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.074 COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.082 CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA 0 0 0,07 4,09 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.090 CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES - NA URINA 0 0 0,28 26,20 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.104 DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE 0 0 0,28 7,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.112 ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES 0 0 5,20 39,73 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.120 FRUTOSÚRIA, PESQUISA 0 0 0,07 5,49 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.139 GALACTOSÚRIA, PESQUISA 0 0 0,07 5,49 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.147 LIPÓIDES, PESQUISA - NA URINA 0 0 0,28 4,09 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.155 MELANINA, PESQUISA - NA URINA 0 0 0,07 5,49 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.163 METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.171 MICROALBUMINÚRIA 0 0 28,49 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO 0 0 0,28 4,09 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.198 PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA - NA URINA 0 0 0,28 4,09 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.201 PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA URINA 0 0 0,28 7,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.210 ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS 0 0 0,28 7,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.228 UROPORFIRINAS, DOSAGEM 0 0 0,07 4,09 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.236 2,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.244 CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.252 PORFOBILINOGÊNIO - NA URINA 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.260 ACIDEZ TITULÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA 0 0 0,69 3,95 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.279 BARBITURATOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.287 BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDÚRIA,PESQUISA - 0 0 0,69 3,95 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.295 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS 0 0 0,07 8,24 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 295 15:58

4.03.11.309 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, COM 0 0 0,28 20,47 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.317 FENILCETONÚRIA, PESQUISA 0 0 0,69 3,95 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.325 HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA 0 0 0,69 3,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.333 INCLUSÃO CITOMEGÁLICA, PESQUISA DE CÉLULAS COM - 0 0 0,69 31,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.341 MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.350 OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO - NA URINA 0 0 0,07 9,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.368 PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) - 0 0 0,69 3,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.376 PROVA DE DILUIÇÃO - NA URINA 0 0 0,69 3,95 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.384 SOBRECARGA DE ÁGUA, PROVA - NA URINA 0 0 0,07 5,16 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.392 TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA 0 0 0,69 3,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.473 TESTE DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA APÓS DDAVP 0 0 3,03 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.11.503 PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL 0 0 3,47 27,29 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA 0 0 0,28 7,12 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.046 IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.054 MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E 0 0 0,28 7,12 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.062 PERFIL METABÓLICO P/ LITÍASE RENAL: SANGUE (CA, P, 0 0 5,20 57,23 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.070 GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60' E 0 0 0,69 26,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.089 HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE 0 0 0,69 26,83 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.097 PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE 0 0 0,69 25,38 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.100 ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL 0 0 0,69 27,20 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.119 TUBAGEM DUODENAL 0 0 0,07 13,77 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.127 PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE 0 0 0,69 68,69 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.135 PH - TORNASSOL - PESQUISA 0 0 0,07 9,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.143 PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO, 0 0 0,69 57,66 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.151 PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, 0 0 0,69 45,76 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.160 TESTE DO PEZINHO BASICO (TSH NEONATAL + 1 1 0,69 16,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.178 TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH 1 1 3,47 110,69 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.12.259 LAVADO GÁSTRICO, COLHEITA POR 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.12.305 PROVA DE RESTRIÇÃO CALÓRICA 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.13.018 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO 0 0 0,28 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.026 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA 0 0 0,69 14,98 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.034 ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA 0 0 0,69 14,98 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.042 ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.050 ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.069 ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) - PESQUISA E/OU 0 0 0,69 14,98 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.077 ÁCIDO SALICÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 1 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.085 AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO DE 0 0 0,28 9,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.093 CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO 0 0 0,28 8,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 296 15:58

4.03.13.107 CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 24,81 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.115 COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS 0 0 0,28 8,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.123 COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.131 DIALDEÍDO MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 21,29 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.140 ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.158 FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU 0 0 0,69 14,98 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.166 FLÚOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.174 FORMOLDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.182 META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) - 0 0 0,28 8,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.190 METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) 0 0 0,69 24,81 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.204 METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 14,98 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.212 P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 14,98 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.220 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.239 PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.247 PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - 0 0 0,28 13,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.263 SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA 0 0 0,28 6,55 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.271 TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFÁTICAS) - 0 0 0,69 19,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.280 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA 0 0 0,69 14,98 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.301 ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 5,20 270,98 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.310 CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.328 ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.336 SALICILATOS, PESQUISA 0 0 0,07 9,46 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.13.344 METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 24,81 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.022 CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR - PESQUISA 0 1 1,73 163,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.030 CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - 0 1 1,73 229,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.049 CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA 0 1 1,73 272,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.057 FATOR V DE LAYDEN POR PCR - PESQUISA 0 1 1,73 231,77 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.065 FIBROSE CÍSTICA, PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO 0 1 1,73 163,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.073 HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA 0 1 1,73 97,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.081 HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA 0 1 1,73 231,77 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA 0 1 1,73 97,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.103 HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA 0 1 1,73 272,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.111 HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA 1 1 3,47 504,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA 0 1 1,73 272,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.138 HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA 0 1 1,73 97,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.146 HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA 0 1 3,47 545,24 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.154 HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM 0 1 3,47 299,88 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.162 HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA 0 1 1,73 272,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 297 15:58

4.03.14.170 MYCOBACTÉRIA PCR - PESQUISA 0 1 1,73 97,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N

4.03.14.189 PARVOVÍRUS POR PCR - PESQUISA 0 1 3,47 331,81 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.200 RUBÉOLA POR PCR - PESQUISA 0 1 3,47 331,81 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.219 SÍFILIS POR PCR - PESQUISA 0 1 1,73 198,78 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.227 TOXOPLASMOSE POR PCR - PESQUISA 0 1 1,73 198,78 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.235 X FRÁGIL POR PCR - PESQUISA 0 1 3,47 284,08 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.243 CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQUISA 0 1 1,73 272,62 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.260 AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA 0 1 1,73 97,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.286 PESQUISA DE MUTAÇÃO DE ALELO ESPECÍFICO POR PCR 1 1 1,73 97,34 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.14.308 QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR 1 1 6,94 275,43 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.017 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU 0 0 46,42 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.025 3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO 0 0 0,69 36,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.033 ACIDO VANILMANDELICO (VMA) - PESQUISA E/OU 0 0 0,69 21,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.041 ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO (ACTH) - 0 1 58,03 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.050 ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 36,93 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.068 ALFA-FETOPROTEINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 34,82 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.076 ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 44,84 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.084 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - PESQUISA 0 1 1,73 60,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.092 ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 22,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.106 ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA) - 0 0 42,20 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.114 ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 23,65 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.122 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) - PESQUISA 0 0 52,75 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.130 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE (PSA LIVRE) - 0 1 65,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.149 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL (PSA) - 0 0 50,11 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.157 ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 28,47 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.165 CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 0,69 63,04 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.173 CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 17,83 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.181 COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) - PESQUISA E/OU 0 0 0,69 36,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.190 CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 27,56 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.203 CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU 0 0 26,64 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.211 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU 0 0 35,76 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.220 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU 0 0 0,28 43,59 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.238 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, 0 0 0,69 29,72 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.246 ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 29,54 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.254 ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 35,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.262 ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 35,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.270 FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 36,50 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.289 FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) - PESQUISA 0 0 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 298 15:59

4.03.16.297 GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 35,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.300 GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS SEXUAIS 0 1 65,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.319 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - 0 0 0,69 36,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.327 GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG) - 0 0 20,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.335 HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU 0 0 21,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.343 IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,28 18,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.351 INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU 0 0 25,43 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.360 INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 19,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.378 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 0 1 62,25 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.386 OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 48,48 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.394 PEPTIDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 36,93 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.408 PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 30,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.416 PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 34,82 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.424 PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 1,73 60,58 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.432 RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 48,49 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.440 SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 1 56,97 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.459 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - 0 0 32,18 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.467 T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 23,95 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.475 T3 RETENCAO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,07 18,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.483 T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 63,04 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.491 T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 29,01 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.505 TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 42,20 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.513 TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 30,60 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.521 TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) - PESQUISA E/OU 0 0 25,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.530 TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 42,20 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.548 TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 19,73 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.556 TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 19,73 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.564 VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0,69 36,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.572 VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 25,32 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.16.866 GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO OU 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.19.016 APT TESTE 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.19.121 HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.19.130 HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM 0 0 0,28 3,52 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.19.270 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA 0 0 15,17 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.19.300 VISCOSIDADE PLASMÁTICA OU SANGUÍNEA 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.19.326 PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO 1 1 175,39 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.21.010 COLESTEROL ESTERIFICADO 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.21.207 HOMOCISTINA, PESQUISA DE 0 0 16,26 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 299 15:59

4.03.21.339 KUNKEL (SULFATO DE ZINCO), REAÇÃO DE 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.21.550 SEROTONINA (SANGUE) 0 0 0,25 2,02 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.23.030 ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.23.048 ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.23.404 HEPATITE E - IGM/IGG 1 1 36,41 715,17 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.23.897 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA 0 0 43,35 424,53 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.23.900 ANTICORPOS ANTITÉTANO 0 0 3,47 59,76 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.03.23.919 TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE 0 0 0,69 42,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.165 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) 0 0 0,69 40,12 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.246 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES 0 1 13,87 181,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.254 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE 0 1 13,87 487,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.408 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL 0 0 0,69 8,82 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.04.03.920 DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA 0 0 138,72 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.066 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS, 1 1 36,41 318,38 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.074 DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOACIDOS PARA O 0 0 5,20 181,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.090 ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU 0 0 6,94 57,56 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.05.02.163 TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS 0 0 6,94 11,64 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.06.01.307 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO 1 1 6,94 73,23 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.247 TESTE DE HUHNER 0 0 14,70 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.255 TESTE DE MITSUDA 0 0 7,35 6,05 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
6.04.01.020 AMINOÁCIDOS NO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO 1 1 5,20 181,93 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
6.04.01.099 VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE DE RIM POR 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: PEDIATRIA
0.001.01.0700 CONSULTA COM PEDIATRA 0 0 27,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.001.02.0137 TERAPIA PEDIÁTRICA EM PRONTO SOCORRO 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
14/05/2014 Pág: 300 15:59

0.060.02.0032 ANEXITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 301 15:59

0.060.03.0038 AVC AGUDO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0135 ESCLEROSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.03.0160 HIDROCEFALIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 302 16:00


14/05/2014 Pág: 303 16:00


0.060.06.0034 ARRITMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0263 MIOCARDITES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.06.0271 MIOCARDIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 304 16:00


0.060.06.0298 PERICARDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 305 16:01


0.060.11.0104 COLANGITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0147 COMA HEPATICO 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0287 MEGACOLON 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.11.0317 PANCREATITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 306 16:01


0.060.13.0156 GOTA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.13.0202 TIREOIDITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 307 16:01


14/05/2014 Pág: 308 16:02


14/05/2014 Pág: 309 16:02


0.060.15.0149 OSTEITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 310 16:02


0.060.17.0123 LEUCOSES 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.17.0174 POLICITEMIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0056 CORIOMAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0080 LEUCEMIAS 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.18.0137 MELANOMA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 311 16:03


14/05/2014 Pág: 312 16:03


0.060.19.0027 ECLAMPSIA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
0.060.19.0116 MASTITE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 313 16:03


0.060.20.0138 ICTIOSE 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 314 16:03


1.01.03.015 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO 0 0 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
1.01.03.023 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO 0 0 138,25 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
1.01.03.031 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO 0 0 161,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
1.01.06.049 ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) 0 0 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.471 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE 0 0 13,87 9,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 315 16:04

7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N

Especialidade: PNEUMOLOGIA
14/05/2014 Pág: 316 16:04


0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.04.022 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM 0 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.138 IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
2.01.04.146 IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.01.01.061 ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE 0 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
14/05/2014 Pág: 317 16:04

4.01.05.016 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS 0 1 6,94 9,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.05.024 DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR 1 1 27,74 36,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.05.032 DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR 1 1 27,74 36,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.05.040 MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO 0 1 27,74 36,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.05.059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO 0 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.05.067 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO 0 1 6,94 9,10 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.05.075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU 0 1 64,65 4,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.05.083 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA 0 1 36,41 36,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.05.091 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA 0 1 36,41 36,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.01.05.105 ESPIROGRAFIA SIMPLES - CAPACIDADE VITAL LENTA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.01.05.113 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 1) MEDIDA DE 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.01.05.121 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 2) DETERMINAÇÃO DA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.01.05.130 REGULAÇÃO VENTILATÓRIA - 3) RESPOSTA A HIPOXIA E 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.03.02.016 GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - 0 0 19,09 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.069 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR 0 1 22,05 0,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.077 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR 0 1 22,05 0,84 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.085 TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS) 1 1 7,35 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.14.01.107 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 0 1 81,90 26,88 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.166 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM REALIZAÇÃO 0 0 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.190 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE 0 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.298 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO 1 1 81,90 26,88 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.360 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.379 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.387 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.395 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 318 16:05

4.14.01.409 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS 0 1 22,05 1,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.433 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 0 1 6,94 0,91 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.441 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 0 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.450 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR 0 1 6,94 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.514 OXIMETRIA NAO INVASIVA 0 1 6,94 11,67 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.14.01.522 TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX 1 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: RADIODIAGNÓSTICO
2.02.02.016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 0 1 19,36 2,11 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.01.012 CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS 0 0 13,87 11,92 0 0,00 3,12 0 45,86 N - N
4.08.01.047 ORELHA , MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 0 0 20,81 16,28 0 0,00 5,62 0 45,86 N - N
4.08.01.055 ÓRBITAS - BILATERAL 0 0 13,87 14,37 0 0,00 3,75 0 45,86 N - N
4.08.01.063 SEIOS DA FACE 0 0 13,87 13,37 0 0,00 2,81 0 45,86 N - N
4.08.01.071 SELA TÚRCICA 0 0 13,87 12,19 0 0,00 2,81 0 45,86 N - N
4.08.01.080 MAXILAR INFERIOR 0 0 13,87 12,19 0 0,00 2,81 0 45,86 N - N
4.08.01.098 OSSOS DA FACE 0 0 13,87 14,37 0 0,00 3,75 0 45,86 N - N
4.08.01.101 ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES 0 0 13,87 13,37 0 0,00 2,81 0 45,86 N - N
4.08.01.110 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL 0 0 13,87 14,37 0 0,00 3,75 0 45,86 N - N
4.08.01.128 ADENÓIDES OU CAVUM 0 0 13,87 11,10 0 0,00 1,87 0 45,86 N - N
4.08.01.136 PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 1 1 13,87 11,10 0 0,00 5,62 0 45,86 N - N
4.08.01.144 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO 1 1 13,87 9,73 0 0,00 1,56 0 45,86 N - N
4.08.01.152 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO 1 1 13,87 11,10 0 0,00 3,12 0 45,86 N - N
4.08.01.187 RADIOGRAFIA OCLUSAL 1 1 6,94 3,55 0 0,00 2,81 0 45,86 N - N
4.08.01.195 PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU 0 0 20,81 28,38 0 0,00 15,00 0 45,86 N - N
4.08.01.209 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE 0 0 6,94 2,46 0 0,00 1,56 0 45,86 N - N
4.08.02.019 COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS 0 0 13,87 11,92 0 0,00 2,81 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 319 16:05

4.08.02.027 COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS 0 0 38,32 1,58 0 0,00 4,69 0 45,86 N - N

4.08.02.035 COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS 0 0 13,87 12,74 0 0,00 5,21 0 45,86 N - N
4.08.02.043 COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS 0 0 20,81 14,74 0 0,00 9,90 0 45,86 N - N
4.08.02.051 COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS 0 0 13,87 12,74 0 0,00 6,77 0 45,86 N - N
4.08.02.060 COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS 0 0 20,81 14,74 0 0,00 9,90 0 45,86 N - N
4.08.02.078 SACRO-COCCIX 0 0 13,87 12,74 0 0,00 3,75 0 45,86 N - N
4.08.02.086 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE 0 0 20,81 13,37 0 0,00 6,68 0 45,86 N - N
4.08.02.094 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE 0 0 20,81 25,83 0 0,00 13,37 0 45,86 N - N
4.08.02.108 PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS) 0 0 20,81 64,77 0 0,00 11,25 0 45,86 N - N
4.08.02.116 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA 0 0 6,94 2,91 0 0,00 2,60 0 45,86 N - N
4.08.03.015 ESTERNO 0 0 13,87 11,92 0 0,00 4,69 0 45,86 N - N
4.08.03.023 ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR 0 0 13,87 11,92 0 0,00 2,81 0 45,86 N - N
4.08.03.031 COSTELAS - POR HEMITÓRAX 0 0 13,87 11,92 0 0,00 5,21 0 45,86 N - N
4.08.03.040 CLAVÍCULA 0 0 13,87 11,92 0 0,00 3,12 0 45,86 N - N
4.08.03.058 OMOPLATA OU ESCÁPULA 0 0 13,87 11,92 0 0,00 4,69 0 45,86 N - N
4.08.03.066 ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR 0 0 13,87 11,92 0 0,00 1,87 0 45,86 N - N
4.08.03.074 ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) 0 0 13,87 11,92 0 0,00 1,87 0 45,86 N - N
4.08.03.082 BRAÇO 0 0 13,87 11,92 0 0,00 3,12 0 45,86 N - N
4.08.03.090 COTOVELO 0 0 13,87 11,10 0 0,00 1,87 0 45,86 N - N
4.08.03.104 ANTEBRAÇO 0 0 13,87 11,10 0 0,00 3,12 0 45,86 N - N
4.08.03.112 PUNHO 0 0 13,87 11,10 0 0,00 3,75 0 45,86 N - N
4.08.03.120 MÃO OU QUIRODÁCTILO 0 0 13,87 11,10 0 0,00 1,87 0 45,86 N - N
4.08.03.139 MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA 0 0 13,87 11,10 0 0,00 1,56 0 45,86 N - N
4.08.03.147 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR 0 0 6,94 2,18 0 0,00 1,56 0 45,86 N - N
4.08.04.011 BACIA 0 0 13,87 11,10 0 0,00 3,34 0 45,86 N - N
4.08.04.020 ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS 0 0 13,87 12,74 0 0,00 2,81 0 45,86 N - N
4.08.04.038 ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) 0 0 13,87 11,92 0 0,00 4,17 0 45,86 N - N
4.08.04.046 COXA 0 0 13,87 11,92 0 0,00 5,21 0 45,86 N - N
4.08.04.054 JOELHO 0 0 38,75 1,22 0 0,00 3,12 0 45,86 N - N
4.08.04.062 PATELA 0 0 13,87 11,92 0 0,00 4,06 0 45,86 N - N
4.08.04.070 PERNA 0 0 13,87 11,10 0 0,00 5,21 0 45,86 N - N
4.08.04.089 ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) 0 0 13,87 11,10 0 0,00 1,87 0 45,86 N - N
4.08.04.097 PÉ OU PODODÁCTILO 0 0 13,87 11,10 0 0,00 3,12 0 45,86 N - N
4.08.04.100 CALCÂNEO - EXAME RADIOLÓGICO 0 0 13,87 11,10 0 0,00 1,87 0 45,86 N - N
4.08.04.119 ESCANOMETRIA 0 0 13,87 11,92 0 0,00 3,34 0 45,86 N - N
4.08.04.127 PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES 0 0 13,87 21,01 0 0,00 6,91 0 45,86 N - N
4.08.04.135 INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR 0 0 6,94 2,18 0 0,00 1,56 0 45,86 N - N
4.08.05.018 TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA 0 0 25,47 0,83 0 0,00 3,34 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 320 16:05

4.08.05.026 TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS 0 0 13,87 10,73 0 0,00 6,68 0 45,86 N - N

4.08.05.050 CORAÇÃO E VASOS DA BASE 0 0 20,81 12,19 0 0,00 13,37 0 45,86 N - N
4.08.05.069 PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE 0 0 27,74 28,84 0 0,00 12,50 0 45,86 N - N
4.08.05.077 LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES 0 0 96,17 1,31 0 0,00 3,75 0 45,86 N - N
4.08.05.085 ABREUGRAFIA 100 MM 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.08.05.093 ABREUGRAFIA 35 OU 70 MM 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.08.06.014 DEGLUTOGRAMA 1 1 43,35 21,83 0 0,00 5,00 0 45,86 N - N
4.08.06.022 VIDEODEGLUTOGRAMA 1 1 76,30 37,11 0 0,00 5,00 0 45,86 N - N
4.08.06.030 ESÔFAGO 0 0 27,74 21,83 0 0,00 5,00 0 45,86 N - N
4.08.06.049 ESTÔMAGO E DUODENO 0 0 43,35 33,84 0 0,00 8,44 0 45,86 N - N
4.08.06.057 ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO 0 0 59,82 34,84 0 0,00 12,50 0 45,86 N - N
4.08.06.065 TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 0 0 43,35 34,84 0 0,00 12,95 0 45,86 N - N
4.08.06.073 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE 0 0 43,35 37,48 0 0,00 16,54 0 45,86 N - N
4.08.06.081 CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) 0 0 59,82 42,57 0 0,00 16,54 0 45,86 N - N
4.08.06.090 DEFECOGRAMA 1 1 59,82 36,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.06.103 COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA 0 0 27,74 21,01 0 0,00 6,25 0 45,86 N - N
4.08.06.111 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO) 0 0 27,74 21,01 0 0,00 6,25 0 45,86 N - N
4.08.06.120 COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.08.06.189 RX TRANSITO COLONICO 0 0 43,35 34,84 0 0,00 12,95 0 45,86 N - N
4.08.07.010 UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL 0 0 43,35 35,02 0 0,00 13,25 0 45,86 N - N
4.08.07.029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 0 0 27,74 26,83 0 0,00 10,42 0 45,86 N - N
4.08.07.037 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 0 0 43,35 35,02 0 0,00 18,97 0 45,86 N - N
4.08.07.045 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA 0 0 43,35 44,66 0 0,00 22,10 0 45,86 N - N
4.08.07.053 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO 0 0 43,35 37,11 0 0,00 9,37 0 45,86 N - N
4.08.07.061 URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS) 0 0 59,82 39,39 0 0,00 9,37 0 45,86 N - N
4.08.07.070 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 1 1 20,81 23,65 0 0,00 9,37 0 45,86 N - N
4.08.08.017 ABDOME SIMPLES 0 0 13,87 11,10 0 0,00 3,34 0 45,86 N - N
4.08.08.025 ABDOME AGUDO 0 0 20,81 15,92 0 0,00 9,29 0 45,86 N - N
4.08.08.033 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 0 0 43,35 25,11 0 0,00 26,04 0 45,86 N - N
4.08.08.041 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL 1 1 43,35 58,95 0 0,00 26,04 0 45,86 N - N
4.08.08.050 AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA 0 0 13,87 11,28 0 0,00 13,02 0 45,86 N - N
4.08.08.068 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, 0 1 76,30 63,13 0 0,00 26,04 0 45,86 N - N
4.08.08.092 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE 1 1 104,04 112,61 0 0,00 26,04 1 105,88 N - N
4.08.08.114 ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNIO, 0 0 59,82 148,64 0 0,00 65,84 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 321 16:05

4.08.08.122 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) 0 1 108,44 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.08.130 DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E FÊMUR (OU 0 1 43,35 93,24 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.08.149 DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO 0 1 36,41 81,32 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.08.157 MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FÊMUR) - EXAME 0 1 36,41 71,77 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.08.165 PLANIGRAFIA DE OSSO 0 0 20,81 23,47 0 0,00 7,81 0 45,86 N - N
4.08.08.173 XEROMAMOGRAFIA 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.08.09.013 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 0 0 43,35 26,11 0 0,00 13,02 0 45,86 N - N
4.08.09.021 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 0 0 43,35 26,11 0 0,00 5,62 0 45,86 N - N
4.08.09.030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 0 0 43,35 34,11 0 0,00 5,62 0 45,86 N - N
4.08.09.048 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA 0 0 43,35 34,11 0 0,00 5,62 0 45,86 N - N
4.08.09.056 FISTULOGRAFIA 0 0 27,74 22,29 0 0,00 6,25 0 45,86 N - N
4.08.09.064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA 0 0 76,30 47,21 0 0,00 9,37 0 45,86 N - N
4.08.09.080 DACRIOCISTOGRAFIA 0 0 43,35 26,11 0 0,00 4,69 0 45,86 N - N
4.08.09.099 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU 1 1 69,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.09.102 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX 1 1 174,08 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.10.011 MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) 0 1 59,82 88,42 0 0,00 9,37 0 45,86 N - N
4.08.10.020 TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU 0 1 242,76 124,71 0 0,00 25,00 0 45,86 N - N
4.08.10.046 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO 1 1 128,32 131,99 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.11.018 RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA 1 1 46,90 18,56 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.11.026 RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE 0 0 36,41 28,74 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.12.065 ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO 1 1 43,35 74,68 0 0,00 10,85 0 45,86 N - N
4.08.12.103 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 0 1 190,74 148,64 0 0,00 27,56 0 45,86 N - N
4.08.12.111 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA 0 1 149,12 138,81 0 0,00 27,56 1 105,88 N - N
14/05/2014 Pág: 322 16:06

4.08.13.428 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX 1 1 149,10 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
4.08.13.525 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO 1 1 171,15 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N 1 N
14/05/2014 Pág: 323 16:06


4.08.13.614 EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.649 EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.797 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.851 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO 1 1 224,00 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 N
4.08.13.894 EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N 1 N
14/05/2014 Pág: 324 16:06

4.08.14.106 DISCOGRAFIA 1 1 112,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
4.08.14.130 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
4.08.14.149 PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US 1 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.08.14.157 MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM 0 1 81,90 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.08.14.165 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS 1 1 338,00 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S 1 N
4.09.01.017 GLOBO OCULAR - BILATERAL 0 0 36,41 31,11 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.025 GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL 1 1 59,82 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.041 TORÁCICO EXTRACARDÍACO 0 0 27,74 20,47 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.050 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE 1 1 27,74 159,73 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.09.01.068 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA 1 1 104,04 336,57 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.09.01.076 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE 0 1 76,30 254,70 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.084 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO 1 1 27,74 145,54 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.092 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI 1 1 76,30 254,70 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 0 1 27,74 181,93 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.114 MAMAS 0 0 71,51 3,42 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.122 ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) 0 0 113,03 0,00 0 0,00 14,76 0 45,86 N - N
4.09.01.130 ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, 0 0 43,35 35,11 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.157 APARELHO URINÁRIO FEMININO (RINS, URETERES E 0 0 36,41 35,11 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.165 APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, URETERES, 0 0 59,82 39,11 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.173 ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E 0 0 36,41 35,11 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.181 ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E 0 0 98,11 0,00 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.190 DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO 1 1 27,74 20,47 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.09.01.220 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) 0 0 36,41 31,11 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.238 OBSTÉTRICA 0 0 27,74 24,11 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.246 OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO 0 1 59,82 57,04 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 325 16:07

4.09.01.254 OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL 1 1 59,82 47,21 0 0,00 7,38 0 45,86 N - S
4.09.01.262 OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA 0 0 86,70 42,94 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.270 OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO 0 0 20,81 13,83 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.289 OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER 0 1 36,41 29,56 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.297 OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) 0 1 93,80 32,09 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.300 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) 0 0 71,04 3,82 0 0,00 3,69 0 45,86 N - N
4.09.01.319 TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU 0 1 59,82 80,05 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.327 HISTEROSSONOGRAFIA 1 1 138,25 45,02 0 0,00 11,07 0 45,86 N - S
4.09.01.335 PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR 0 0 59,82 47,21 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.351 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU 1 1 76,30 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.386 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA 0 1 76,30 67,22 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.440 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO 0 1 128,32 78,41 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.505 OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL 0 0 86,70 42,94 0 0,00 11,07 0 45,86 N - N
4.09.01.734 US - PEÇA CIRÚRGICA 1 1 48,99 31,11 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.02.013 OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE 0 0 81,90 31,25 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.02.021 OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.09.02.030 PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 0 1 138,25 50,74 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.02.048 PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8 0 1 161,00 62,08 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.02.056 INTRA-OPERATÓRIO 0 1 104,04 54,94 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.02.064 DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO 1 1 149,12 75,14 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.02.110 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.09.02.129 REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, 1 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.10.01.010 CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS 1 1 76,30 173,74 0 0,00 21,70 0 45,86 N - N
4.10.01.028 MASTÓIDES OU ORELHAS 1 1 59,82 203,58 0 0,00 32,55 0 45,86 N - N
4.10.01.036 FACE OU SEIOS DA FACE 1 1 76,30 203,58 0 0,00 21,70 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 326 16:07

4.10.01.044 ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 1 1 76,30 203,58 0 0,00 21,70 0 45,86 N - N

4.10.01.060 PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E 1 1 76,30 203,58 0 0,00 32,55 0 45,86 N - N
4.10.01.079 TÓRAX 1 1 76,30 203,58 0 0,00 32,55 0 45,86 N - N
4.10.01.095 ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E 1 1 86,70 340,66 0 0,00 54,25 0 45,86 N - N
4.10.01.109 ABDOME SUPERIOR 1 1 76,30 203,58 0 0,00 32,55 0 45,86 N - N
4.10.01.117 PELVE OU BACIA 1 1 59,82 203,58 0 0,00 32,55 0 45,86 N - N
4.10.01.125 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATÉ 3 1 1 59,82 165,56 0 0,00 21,70 0 45,86 N - N
4.10.01.133 COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL 1 1 20,81 38,93 0 0,00 10,85 0 45,86 N - N
4.10.01.141 ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU 1 1 59,82 203,58 0 0,00 32,55 0 45,86 N - N
4.10.01.150 SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO OU ANTEBRAÇO 1 1 59,82 203,58 0 0,00 32,55 0 45,86 N - N
4.10.01.168 ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX 1 1 86,70 203,58 0 0,00 32,55 0 45,86 N - N
4.10.01.176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA 1 1 86,70 203,58 0 0,00 32,55 0 45,86 N - N
4.10.01.184 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL 1 1 86,70 203,58 0 0,00 32,55 0 45,86 N - N
4.10.01.230 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE 1 1 86,70 305,37 0 0,00 54,25 0 45,86 N - N
4.10.02.016 TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - 1 1 27,74 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.10.02.024 PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC 1 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.10.02.032 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC 1 1 149,10 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.11.01.014 CRÂNIO (ENCÉFALO) 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 - - N - N
4.11.01.022 SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 - - N - N
4.11.01.030 BASE DO CRÂNIO 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - S
4.11.01.065 ESPECTROSCOPIA POR RM 1 1 81,90 79,38 0 0,00 21,70 0 45,86 N - N
4.11.01.073 ÓRBITA BILATERAL 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.081 OSSOS TEMPORAIS BILATERAL 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - S
4.11.01.090 FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - S
4.11.01.103 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) 1 1 76,30 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.111 PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.120 TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) 1 1 86,70 461,92 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.138 CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL 1 1 86,70 461,92 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.146 CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + 1 1 86,70 489,21 0 0,00 108,50 0 45,86 N - N
4.11.01.154 CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + 1 1 86,70 542,33 0 0,00 108,50 0 45,86 N - N
4.11.01.162 MAMA (UNILATERAL) 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - S
4.11.01.170 ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, 1 1 86,70 461,92 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.189 PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS) 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.197 FETAL 1 1 86,70 461,92 0 0,00 86,80 0 45,86 N - S
4.11.01.200 PÊNIS 1 1 76,30 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.219 BOLSA ESCROTAL 1 1 76,30 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - S
4.11.01.227 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.243 PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU 1 1 86,70 461,92 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 327 16:07

4.11.01.251 MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.260 MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.278 BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.286 COXA (UNILATERAL) 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.294 PERNA (UNILATERAL) 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.308 PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.316 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.324 ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.332 ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA 1 1 86,70 461,92 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL 1 1 86,70 461,92 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.11.01.359 HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU 1 1 86,70 429,72 0 0,00 86,80 0 45,86 N - S
4.11.02.010 ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR 1 1 86,70 461,92 0 0,00 86,80 0 45,86 N - N
4.15.01.209 MEDIDA DE PRESSAO HEPATICA 0 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 N - N
6.01.01.040 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA / 1 1 59,82 138,99 0 0,00 17,36 0 45,86 N - N
Especialidade: RADIOTERAPIA
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
4.12.03.011 BETATERAPIA (PLACA DE ESTRONCIO) - POR CAMPO 0 1 6,94 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.020 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 1, LESAO UNICA E/OU UM 1 1 1.517,25 6.885,41 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.038 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 2, DUAS LESOES E/OU 1 1 1.647,30 8.262,53 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.046 RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 3, TRES LESOES E/OU DE 1 1 1.820,70 9.707,15 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.054 RADIOTERAPIA COM MODULACAO DA INTENSIDADE DO 1 1 1.820,70 9.707,15 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.062 RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RCT-3D) 0 1 13,87 30,29 3 119,86 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.070 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM 0 1 13,87 30,29 3 119,86 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.100 RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO - POR TRATAMENTO 0 1 1.120,16 1.974,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.119 RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA DE 0 1 86,70 174,02 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.127 RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL (TSI) - POR TRATAMENTO 1 1 1.517,25 9.707,15 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.135 RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA - 1º DIA DE 1 1 1.647,30 4.771,30 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.143 RADIOTERAPIA ESTEREOTATICA - POR DIA SUBSEQUENTE 1 1 114,44 211,95 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.151 RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM 0 1 6,94 16,37 3 119,86 0,00 0 45,86 N - N
4.12.03.186 RADIOTERAPIA ROTATORIA COM ACELERADOR LINEAR 1 1 76,30 163,19 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.12.03.194 RADIOTERAPIA ROTATORIA COM UNIDADE DE COBALTO - 1 1 59,82 113,89 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
14/05/2014 Pág: 328 16:07

4.12.04.018 COLIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA 0 1 43,35 88,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.04.026 FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 POR 0 1 6,94 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.04.034 PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO - 0 1 86,70 186,66 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.04.042 PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO 1 1 353,74 657,31 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.12.04.050 PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO 0 1 43,35 88,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.04.069 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM 1 1 86,70 149,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.04.077 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO INTERMEDIÁRIA (COM 0 1 59,82 126,99 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.04.085 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM 0 1 43,35 96,15 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.04.093 SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA (MÁSCARAS) OU 1 1 43,35 88,51 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.12.04.107 SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME OU 1 1 138,72 253,06 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.05.014 BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE DOSE 1 1 620,77 1.110,50 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
4.12.05.022 BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA DE 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 N - N
4.12.05.030 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE DOSE 0 1 378,01 667,59 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.05.049 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 N - N
4.12.05.057 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE 1 1 1.647,30 6.834,20 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.05.065 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE 1 1 832,32 1.210,20 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.05.073 BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE ALTA TAXA DE 1 1 620,77 1.110,50 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
4.12.05.081 BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA DE BAIXA TAXA DE 0 1 378,01 667,59 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.05.103 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE 1 1 832,32 1.210,20 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.05.111 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE 1 1 1.769,60 1.117,54 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.05.120 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, DE 1 1 620,77 1.110,50 13 128,32 0,00 0 45,86 N - N
4.12.06.010 FILME DE VERIFICACAO (CHEQUE-FILME) DE 0 1 6,94 16,37 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.06.029 COLOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMICA - 1 1 1 485,52 822,60 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.06.045 PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE 0 1 76,30 135,99 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.06.053 PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL 1 1 380,45 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - S
4.12.06.061 PLANEJAMENTO NAO-COMPUTADORIZADO DE 0 1 43,35 89,96 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.12.06.070 SIMULACAO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERCAO 0 1 152,59 9,39 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
Especialidade: REUMATOLOGIA
14/05/2014 Pág: 329 16:08


4.13.01.382 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL 0 0 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
Especialidade: UROLOGIA
0.060.02.0032 ANEXITE AGUDA 1 1 0,00 0,00 0 0,00 0,00 - - N - S
14/05/2014 Pág: 330 16:08

0.096.03.0020 CONSULTA COM UROLOGISTA 0 0 36,00 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - S
0.100.02.0003 MEDICAMENTOS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
0.100.03.0009 MATERIAIS 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - S
2.01.04.049 CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA 1 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.057 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL 0 1 36,41 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0 1 38,87 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
2.01.04.111 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 1 1 46,90 0,00 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
2.01.04.154 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 1 1 39,55 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
2.01.04.340 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
2.01.04.359 MASSAGEM PROSTÁTICA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
2.02.04.043 PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 1 1 64,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
3.09.14.043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA 1 1 412,70 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.09.14.051 LINFADENECTOMIA CERVICAL 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S - S
14/05/2014 Pág: 331 16:08


3.11.01.046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.11.01.062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 1 1 1.647,33 0,00 18 773,38 0,00 7 237,09 S 2 N
3.11.01.089 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.11.01.097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.11.01.119 FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.01.127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 1 1 225,42 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.01.135 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.01.216 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.224 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 N
3.11.01.232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 1 1 319,06 499,76 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.01.259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES 1 1 128,32 545,79 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.01.275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., 1 1 586,10 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 3 S
3.11.01.305 NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.01.313 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 358,40 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 S - S
3.11.01.321 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL 1 1 586,10 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA 1 1 404,60 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES 1 1 404,60 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.01.356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.01.364 PIELOPLASTIA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.372 PIELOSTOMIA UNILATERAL 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.01.380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
14/05/2014 Pág: 332 16:08

3.11.01.410 REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA 1 1 745,64 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.429 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.445 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.453 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.534 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 485,52 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.542 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL 1 1 1.019,59 0,00 6 356,35 0,00 6 237,09 S 3 S
3.11.01.550 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 1.046,50 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.11.01.569 NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL 1 1 1.120,16 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.01.585 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR 1 1 679,73 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.01.593 CISTO DE SUPRA-RENAL - TRATAMENTO CIRURGICO 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 2 S
3.11.02.018 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL 1 1 186,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.02.026 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.11.02.034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL 0 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.11.02.042 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.050 COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL 1 1 264,67 0,00 12 86,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.069 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL 1 1 204,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.077 COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J - 1 1 149,13 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.085 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.02.107 FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL 1 1 358,40 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.115 FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL 1 1 412,70 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.02.123 FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.131 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL 1 1 138,25 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.02.174 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.220 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER - 1 1 204,75 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.239 TRANSURETEROSTOMIA 1 1 485,53 0,00 13 128,32 0,00 13 0,00 S - S
3.11.02.247 URETERECTOMIA UNILATERAL 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.02.255 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.271 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 2 S
14/05/2014 Pág: 333 16:09

3.11.02.280 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S

3.11.02.298 URETERÓLISE UNILATERAL 1 1 204,75 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 1 1 225,42 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.02.310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.02.328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1 1 138,25 0,00 14 190,74 0,00 1 105,88 N - N
3.11.02.344 URETEROPLASTIA UNILATERAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.352 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 1 1 404,60 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S 1 N
3.11.02.360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILATERAL 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S - S
3.11.02.379 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.11.02.409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.425 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.02.433 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL 1 1 378,02 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.441 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL 1 1 224,00 0,00 16 412,70 0,00 4 194,43 S - S
3.11.02.450 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.02.468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 1 1 485,53 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 1 1 442,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.02.514 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA 1 1 620,77 0,00 5 242,96 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.02.565 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A 1 1 566,65 0,00 16 412,70 0,00 16 0,00 S 1 S
3.11.02.573 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA - UNILATERAL 1 1 527,15 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 3 S
3.11.02.581 URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA 1 1 485,53 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 1 S
3.11.03.022 BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 380,45 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 2 S
3.11.03.030 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 N
3.11.03.049 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.057 CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 171,15 0,00 15 294,79 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.03.065 CISTECTOMIA PARCIAL 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.073 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) 1 1 679,74 0,00 16 412,70 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.03.081 CISTECTOMIA TOTAL 1 1 566,65 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.090 CISTOLITOTOMIA 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.11.03.111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - REAPLICAÇÕES 1 1 138,25 0,00 13 128,32 0,00 1 105,88 N - N
3.11.03.138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.154 CISTOPLASTIA REDUTORA 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
14/05/2014 Pág: 334 16:09

3.11.03.162 CISTORRAFIA (TRAUMA) 1 1 342,30 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S

3.11.03.170 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.197 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.200 COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.219 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.227 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.235 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 173,40 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.03.243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.251 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) 1 1 620,78 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
3.11.03.286 FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 380,45 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.294 FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.308 FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.316 FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.324 FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.03.340 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA 1 1 411,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.367 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 1 1 110,00 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 N
3.11.03.383 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 1 1 342,30 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.391 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.03.405 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 1 1 46,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.413 REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI 1 1 454,32 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N
3.11.03.430 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.448 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER 1 1 149,13 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S - N
3.11.03.456 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.03.472 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J 1 1 294,79 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 S - N
3.11.03.480 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE 1 1 620,78 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 3 S
3.11.03.499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 1 1 832,34 0,00 17 586,10 0,00 5 237,09 S 3 S
3.11.03.502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 1 1 665,35 0,00 17 586,10 0,00 4 194,43 S 3 S
3.11.03.537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI 1 1 1.231,14 0,00 7 518,32 0,00 7 237,09 S 2 S
3.11.03.561 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 1 1 316,75 0,00 15 294,79 0,00 15 0,00 S - S
3.11.03.570 COLO VESICAL - RESSECCAO CIRURGICA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.03.588 TUMOR VESICAL, RESSECÇÃO A CÉU ABERTO 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 N
3.11.04.010 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 64,40 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
14/05/2014 Pág: 335 16:09

3.11.04.029 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N

3.11.04.053 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.061 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.088 FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 319,06 0,00 14 190,74 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.096 FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.04.100 FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.118 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.11.04.126 INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 0 45,86 S - N
3.11.04.134 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.142 MEATOTOMIA URETRAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.11.04.150 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 1 1 454,32 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 2 S
3.11.04.169 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.11.04.177 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR 1 1 412,70 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.185 TUMOR URETRAL - EXCISÃO 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.193 URETROPLASTIA ANTERIOR 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.11.04.207 URETROPLASTIA POSTERIOR 1 1 454,32 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 2 S
3.11.04.215 URETROSTOMIA 1 1 161,00 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.04.223 URETROTOMIA INTERNA 1 1 122,85 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S
3.11.04.231 URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.11.04.240 URETRECTOMIA TOTAL 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 11 0,00 S 1 N
3.11.04.258 RESSECÇÃO DE CORDA DA URETRA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.11.04.274 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - IMPLANTE DE 1 1 454,31 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 N
3.12.01.024 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.01.032 BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.12.01.040 BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.12.01.067 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.01.075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO 1 1 173,40 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.01.091 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE 1 1 161,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.01.105 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR 1 1 93,80 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.01.113 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 1 1 620,78 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.12.01.121 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO 1 1 522,90 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 S
3.12.01.130 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA 1 1 476,00 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 1 S
3.12.01.148 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA 1 1 930,22 0,00 17 586,10 0,00 7 237,09 S 2 S
3.12.02.012 BIÓPSIA ESCROTAL 1 1 76,30 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
14/05/2014 Pág: 336 16:10

3.12.02.047 EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N

3.12.02.055 PLÁSTICA ESCROTAL 1 1 173,40 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.02.071 RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.03.019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO 1 1 1.120,19 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.12.03.027 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N 1 N
3.12.03.043 HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 93,80 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.03.051 IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL 1 1 149,13 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.03.086 PUNÇÃO DA VAGINAL 1 1 39,55 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.12.03.094 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) 1 1 294,79 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.03.108 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.03.124 VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 186,55 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.04.015 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N 1 N
3.12.04.023 DRENAGEM DE ABSCESSO 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 N - N
3.12.04.031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 1 1 86,70 0,00 12 86,70 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.04.040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.04.058 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA 1 1 319,06 0,00 15 294,79 0,00 3 194,43 S 1 N
3.12.04.066 EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.05.011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.05.020 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.05.054 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL 1 1 242,77 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.05.089 VASOSTOMIA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 S 1 S
3.12.06.018 AMPUTAÇÃO PARCIAL 1 1 332,93 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.06.026 AMPUTAÇÃO TOTAL 1 1 342,30 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.034 BIÓPSIA PENIANA 1 1 81,90 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S
3.12.06.042 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 332,93 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.069 EMASCULAÇÃO 1 1 485,53 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.093 FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 186,55 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
14/05/2014 Pág: 337 16:10

3.12.06.140 IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES 2 2 186,55 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.174 PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA 1 1 81,90 0,00 12 86,70 0,00 1 105,88 N - N
3.12.06.190 PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA 1 1 358,40 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 1 S
3.12.06.204 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO 1 1 342,30 0,00 15 294,79 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.06.220 POSTECTOMIA 1 1 128,32 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S
3.12.06.239 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 319,06 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
3.12.06.255 REIMPLANTE DO PÊNIS 1 1 1.517,28 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 2 S
3.15.06.038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE 1 1 665,35 0,00 15 294,79 0,00 5 237,09 S 2 S
4.09.01.440 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO 0 1 128,32 78,41 0 0,00 7,38 0 45,86 N - N
4.09.01.513 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (SEM 0 1 93,80 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.145 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 0 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 S - N
4.13.01.285 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 0 1 22,05 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.13.01.340 URODINÂMICA COMPLETA 0 1 86,70 94,88 0 0,00 0,00 1 105,88 N - N
4.13.01.358 UROFLUXOMETRIA 0 1 13,87 25,56 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.047 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS 0 1 29,40 0,00 0 0,00 0,00 0 45,86 N - N
4.15.01.241 PERFIL DE PRESSÃO URETRAL 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.15.01.250 PRESSÃO INTRA ABDOMINAL UROLÓGICA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
4.15.01.268 PRESSÃO ARTERIAL PENIANA 1 1 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
6.04.01.036 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL A LASER 1 1 527,14 0,00 16 412,70 0,00 6 237,09 S 1 S
6.05.01.017 RETIRADA DE PRÓTESE PENIANA 2 2 148,00 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S
7.01.01.000 BÔNUS CASSI 0 0 0,00 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 N - N
14/05/2014 Pág: 338 16:10

Tga PDF

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Tga PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

INSTRUÇÕES GERAIS

1.TABELA GERAL DE AUXÍLIO - TGA Versão III

2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;

2.1.2 Em qualquer horário aos sábados,domingos e feriados.

4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS

14/05/2014 Pág: 1 14:32

8. LEGENDA PARA AUTORIZAÇÃO:

1 Procedimentos que exigem autorização (senha) da Central CASSI

2 Procedimentos que exigem perícia prévia na Unidade CASSI

14/05/2014 Pág: 2 14:32

Código do Prestador: 436097

Especialidade: ALERGIA E IMUNOLOGIA

14/05/2014 Pág: 3 14:33

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

3.01.01.328 ENXERTO DE MUCOSA 1 1 161,00 0,00 12 86,70 0,00 2 105,88 S 1 S

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

3.02.08.122 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA 1 1 628,95 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

3.03.04.059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 1 1 93,80 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S - S

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

3.05.01.482 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA 1 1 527,14 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 1 S

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

3.06.02.157 MASTECTOMIA SIMPLES 2 2 445,28 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

3.07.21.210 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 242,77 0,00 13 128,32 0,00 3 194,43 S 1 S

Código do Prestador: 436097

3.07.22.411 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - 1 1 128,32 0,00 11 59,82 0,00 1 105,88 S 1 S

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

3.07.24.244 OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, 1 1 380,45 0,00 15 294,79 0,00 4 194,43 S 2 N

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

3.07.36.056 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE 1 1 487,20 0,00 14 190,74 0,00 4 194,43 S 1 S

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

Código do Prestador: 436097

3.09.07.128 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO 1 1 729,75 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 S 3 N

Código do Prestador: 436097

3.09.11.141 ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR 1 1 294,79 0,00 14 190,74 0,00 3 194,43 N 1 N

Código do Prestador: 436097