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Que es un documento médico legal:

Un documento médico legal es un documento donde se deja constancia escrita y sirven al Agente del
Ministerio Público para llegar a determinar la existencia de un probable delito en donde se narran
circunstancias clínicas que son apreciadas por los médicos al momento de ejercer su profesión.

TEMA

ATENCION D E EBF, ARRITMIAS, SINDROME DOLOR TORACICO, INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IMA.
EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES EN EL ACTO MÉDICO

Dr. Oscar Vera Carrasco*

INTRODUCCIÓN

La medicina se sustenta en el principio del servicio al ser humano en función de su salud. Sus objetivos
son: propiciar su bienestar físico y mental, curar o por lo menos aliviar su enfermedad. Su ética es
antroprocéntrica es decir humanista.

El acto médico se refiere a lo que realiza el profesional de la medicina en el desempeño de su profesión


frente al paciente (Ética Médica Individual) y a la sociedad (Ética Médica Social). Los actos que lleve a
cabo en función de su vida privada, no profesional, caerán en el campo de la Ética General, la misma que
permite juzgar los actos de cualquier persona. Es toda acción o disposición que el médico realiza en el
ejercicio de su profesión en el proceso de diagnóstico, tratamiento y pronóstico así como los que se
deriven directamente de éstos.

Las características del acto médico son: a) la Profesionalidad, sólo ejecutable por el profesional médico;
sujeto a las normas de excelencia profesional vigentes (lex artis ad hoc), teniendo en cuenta el
desarrollo científico, complejidad del acto médico, disponibilidad de equipo y medios de trabajo, y las
circunstancias específicas de la enfermedad del paciente; b) Beneficiencia: búsqueda del bien del
paciente. No maleficencia (primum non nocere), obligación de No producir daño; Prevenir el daño;
Eliminar lo que está haciendo daño y Promover lo que hace bien al paciente.

La Ética Médica es una disciplina que se ocupa del estudio de los actos médicos desde el punto de vista
moral y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios y conscientes.
La ética médica orienta la conducta de los médicos hacia el bien, busca lo correcto, lo ideal y la
excelencia.

El decoro, la honestidad, el altruismo y la integridad moral, constituyen normas que condicionan y


gobiernan la conducta de los médicos y exaltan su idealismo a los planos más elevados de la vida en
comunidad. La docencia e investigación médicas son parte constitutiva de la práctica médica y su
realización se inscribe en las más antiguas tradiciones y son esfuerzos sociales corporativos de la más
alta responsabilidad por lo que su orientación y control se fundamenta en los principios éticos más
relevantes de nuestra época.

Responsabilidad profesional del médico

Es la obligación que tienen los médicos de reparar o satisfacer las consecuencias de sus actos,
omisiones, y errores dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión; el enfoque del
tema desde el punto de vista médico-legal se describe con el siguiente esquema: el actor es un médico
con diploma y título habilitado; el acto es el accionar médico, quirúrgico, etc.; el elemento objetivo es el
daño en el cuerpo o en la salud, desde una lesión hasta la muerte; el elemento subjetivo es la culpa por
impericia, imprudencia, negligencia, inobservancia de normas y reglamentos; y la relación de causalidad
entre el acto médico y el daño, debe ser una línea directa sin ninguna interferencia.

Principios éticos del acto médico

Los principios del acto médico son: la Beneficiencia o búsqueda del bien del paciente; la no
maleficencia (primum non nocere), obligación de no producir daño, prevenir el daño, eliminar lo que
está haciendo daño y promover lo que hace bien al paciente; la autonomía que es el respeto por las
decisiones del paciente informado; tiene derecho a decidir sobre sí mismo, de acuerdo a su personal
proyecto de vida y código de valores; la Justicia es que todas las personas deben ser tratadas por igual;
nadie debe ser discriminado por su raza, sexo, edad, ideas, creencias o posición social.

Mala praxis médica

Se define como la omisión por parte del Médico, de prestar apropiadamente los servicios a que está
obligado en su relación profesional con su paciente, omisión que da como resultado cierto perjuicio a
éste; o también cuando el médico a través de un acto propio de su actividad, y en relación causal y con
culpa produce un daño determinado en la salud de un individuo. El accionar del médico produce daño
no justificable. Por omisión: el profesional no cumple con el deber a que está obligado lo que puede
ocasionar daño al paciente: Ej. Examen clínico incompleto. Por comisión: efectuar una acción que está
prohibida por la norma.

Según Alberto Agrest (2000), la mala praxis es "Toda acción médica errada de acuerdo con la opinión de
expertos médicos no se define por la opinión del paciente o familiares y tampoco por la opinión del juez,
cuya misión es definir la culpabilidad de una mala práctica y la magnitud del resarcimiento del
perjudicado".

Ejemplos de mala praxis:

Defectuoso examen del paciente; errores groseros de diagnóstico y tratamiento; daños causados por
uso indebido (o en mal estado) de objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos; omisión de
pautas esenciales para el diagnóstico de una enfermedad; falta de control hacia los auxiliares del médico
y los daños que los mismos puedan culposamente ocasionar; cirugía sin diagnóstico ni pronóstico
establecidos; cirugía sin planeación pre quirúrgica; insuficiente evaluación clínica preoperatoria;
descuido y falta de vigilancia en el postoperatorio; cirugía innecesaria, no justificada por un diagnóstico
previo; cirujano no capacitado técnicamente para determinada operación (imprudencia). Causas:
codicia, práctica quirúrgica inescrupulosa

TIPOS DE MALA PRÁCTICA MÉDICA

Negligencia médica: incumplimiento de los principios de la profesión. Lo que se debe hacer no se hace o
sabiendo lo que no se debe hacer lo hace.

Impericia: falta total o parcial de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad. Ineptitud para el
desempeño profesional. Ej. cirujano que hace una cirugía compleja que no es de su especialidad.

Imprudencia: el daño causado se produjo porque el acto médico se realizó sin las debidas precauciones
ni medir las consecuencias. Ej. el director del centro quirúrgico tolera que los anestesiólogos abandonen
el quirófano durante una intervención para ir a otros quirófanos; técnica de enfermería que lesiona el
nervio ciático de un niño por no tomar las precauciones debidas; abandono de la guardia o la
emergencia.

TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA

1. Responsabilidad civil, en la que se obliga la indemnización de los daños y perjuicios. SI se daña se


debe reparar, afecta al patrimonio. 2. Responsabilidad penal surge del interés del estado y de los
particulares, interesados en sostener la armonía jurídica y el orden público; por lo que las sanciones
(penas) son las que imponeel código penal (prisión, reclusión, multa). 3. Administrativa: a) no tiene
nada que ver con las dos anteriores responsabilidades, b) la pena que se aplica es el apercibimiento o la
inhabilitación.

De acuerdo a la Técnica Jurídica:

Responsabilidad objetiva: es la que surge del resultado dañoso, no esperado, que el accionar del
médico puede provocar, independientemente de la culpa que le cabe.

Responsabilidad subjetiva: es la que surge de la subjetividad del médico, puesta al servicio de una
determinada acción penada por ley, (por ejemplo abortos, certificados falsos, violación del secreto
profesional).

Responsabilidad Contractual: es la que surge de un contrato, no necesariamente debe ser escrito


(puede ser tácito o consensual), y cuyo incumplimiento puede dar lugar a la acción legal.

Responsabilidad Extracontractual: es la que no surge de contrato previo. Su aplicación en el campo


médico es excepcional, por ejemplo asistencia médica inconsulta por su estado de inconsciencia (TEC,
shock), o por alienación mental.

En otras palabras, la responsabilidad médica significa la obligación que tiene el médico de reparar y
satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios dentro de
ciertos límites, y cometidos en el ejercicio de su profesión. Es decir, el médico que en el curso del
tratamiento ocasiona, por culpa, un perjuicio al paciente, debe repararlo y tal responsabilidad tiene un
presupuesto en los principios generales de la responsabilidad, según los cuales todo hecho o acto
realizado con discernimiento (capacidad), intención (voluntad) y libertad, genera obligaciones para su
autor en la medida en que se provoque un daño a otra persona.

Causalidad

Para ser incriminado judicialmente debe existir una relación causa-efecto (médico-daño/muerte) que
debe ser directa, próxima y principal del resultado.

Ejemplos:

• Realizar actos positivos o negativos que provoquen daño

• Omisión o no aplicación del tratamiento adecuado, que prive al enfermo de su posibilidad de curación

• Falta de rapidez en una intervención médica o quirúrgica

• Cuando mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la
obligación que resulta de las consecuencias posibles de los hechos.

• No hay delito si el daño se produce por culpa de la propia víctima o de terceros.

• Cuando se ha adoptado todas las precauciones, no se puede reprochar penalmente negligencia, no


obstante el resultado dañoso.

CULPA MÉDICA

"La culpa es un defecto de la conducta debida, de la voluntad o del intelecto, positiva o negativa
(comisión u omisión), para evitar o prever un daño; incumpliéndose obligaciones y deberes
preexistentes que causan un daño a otro y que la ley ordena la reparación".

Se considera a la culpa médica como una infracción a una obligación preexistente, fijada por la ley o el
contrato. Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una falta de idoneidad, negligencia,
desidia, impericia, falta de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a
otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a quien la causa. El acto
médico no se hizo con intención de daño pero éste se produjo por falta de previsión para evitar el daño:
negligencia, impericia o imprudencia.

Dolo: Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado como seguro, no detiene al
autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado falso. La Responsabilidad es plena.

Culpa: Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta de
precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que frustra el
incumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a quien la causa.

Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia
extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha previsto el resultado porque éste no era
previsible, por lo tanto no puede serle imputado.

Por estado de necesidad: cuando se causa un mal menor tratando de evitar un mal mayor. No existe
responsabilidad médica.

Por "con causa": respuestas anormales a un tratamiento ligadas a factores del propio paciente. No hay
responsabilidad médica.

Por falibilidad o por error médico: surge por el riesgo de equivocarse como ser humano ("errare
humanum est"). Imponderables que surgen a pesar del cuidado médico. No cabe responsabilidad
médica.

Pseudoiatrogenia: aquellas que procuran obtener un beneficio secundario a costa del acto médico y/o
del propio médico. No hay responsabilidad profesional.

FORMAS DE CULPA MÉDICA

El ordenamiento jurídico impone al médico la obligación de responder por las consecuencias dañosas de
su actividad profesional. Se refiere al comportamiento (actuación) profesional del Médico y Paramédico.
Comprende:

• Impericia

• Imprudencia

• Negligencia

• Iatrogenia

• Mala conducta profesional

Impericia

Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la


medicina. La impericia puede ser: a) De origen: Es cuando nunca lo aprendió, b) De olvido: es cuando se
aprendió, se aplicó y luego se olvidó y c) De practica: es cuando solo se sabe la teoría. En síntesis, la
impericia es: incompetencia, ineptitud, inhabilidad, inexperiencia, insuficiencia, falta de conocimientos,
falta de experiencia.

Impericia y Terapéuticas peligrosas: el uso de terapéuticas peligrosas en algunas afecciones, requiere la


adecuada preparación del profesional.
Impericia y Cirugía: la muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de
responsabilidad médica.

En Impericia y Cirugía, son elementos de valoración: El riesgo operatorio y la oportunidad de


realización.

Diagnóstico pre-operatorio.

Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de acuerdo con la experiencia propia del cirujano.

Los recaudos previos a la operación: hospitalización, exámenes preoperatorios (Tiempo de coagulación y


sangría, VDRL, HIV, etc.)., existencia de otras afecciones, posibilidad de anomalías anatómicas, alergias,
antisepsia, etc.

Cuidados post-operatorios.

Errores de diagnóstico debido a:

Ignorancia

Errores groseros de apreciación.

Examen insuficiente del enfermo.

Equivocaciones inexcusables.

Errores de tratamiento en cuanto a la: Administración de un producto que no es de elección.

Dosis o vías inadecuadas o indebidas.

En Impericia y Cirugía, son elementos de valoración:

El riesgo operatorio y la oportunidad de realización.

Diagnóstico pre-operatorio.

Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de acuerdo con la experiencia propia del cirujano.

Los recaudos previos a la operación: hospitalización, exámenes preoperatorios (Tiempo de coagulación y


sangría, VDRL, HIV, etc.)., existencia de otras afecciones, posibilidad de anomalías anatómicas, alergias,
antisepsia, etc.

Cuidados post-operatorios.

IMPRUDENCIA

Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de templanza o
moderación. O también, la conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos
inusitados fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica una conducta peligrosa. Es
enfrentar un riesgo o peligro sin necesidad. El sujeto obra precipitadamente, sin prever las
consecuencias en las que podía desembocar el obrar irreflexivo. Se hace más de lo que se debe
(Sobremedicación, Sobredosificación).

El daño causado se produjo porque el acto médico se realizó sin las debidas precauciones ni medir las
consecuencias.

Ejemplos:
 Transfundir sangre sin establecer el grupo sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis, etc.

 Dejar gasa o instrumental en la cavidad abdominal.

 Realizar un acto innecesario (histerectomía abdominal con apendicectomía profiláctica).

 El director del centro quirúrgico tolera que los anestesiólogos abandonen el quirófano durante
una intervención para ir a otros quirófanos.

 Técnica de enfermería que lesiona el nervio ciático de un niño por no tomar las precauciones
debidas.

 Abandono de la guardia o la emergencia.

NEGLIGENCIA

Se define como el incumplimiento de los principios de la profesión. Lo que se debe hacer no se hace o
sabiendo lo que no se debe hacer lo hace. Es el descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia, en la
ejecución de un acto médico. Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio médico. Puede
configurar un defecto o una omisión o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe.

Es sinónimo de descuido y omisión. Es no enfrentar un riesgo o peligro existiendo la obligación de


hacerlo. Se omite cierta actividad precautoria que habría evitado el resultado dañoso. Se hace menos de
lo que se debe al no tomar las debidas precauciones En otros términos es: No hacer lo que se debe
hacer, Hacer lo que no se debe hacer, Hacer menos de lo que se debe hacer o Postergar lo que se debe
de hacer.

Ejemplos:

 No medicar cuando es necesario No internar existiendo riesgos No solicitar estudios pertinentes

 No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla.

 No controlar al paciente en el postoperatorio.

 No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o pronóstico.

 Abandonar al enfermo (guardia, emergencia o huelga).

 No ordenar la biopsia ante una sospecha de cáncer.

 Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia.

 No esperar en casos graves, el relevo por otro médico.

 Omisión de información.

 No solicitud del consentimiento informado.

 Historia clínica defectuosa

La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma moneda. Por ejemplo:

Indicar PNC (imprudencia) sin haber realizado previamente la prueba de sensibilidad (negligencia).

Dejar instrumental (imprudencia) y no sacarlos (negligencia).


Hacer un legrado uterino (imprudencia) sin vigilar el estado de la paciente, ni dar aviso al familiar o
persona responsable (negligencia), y autorizar el alta si se siente mejor; constituyéndola en juez
(Médico) de su propio estado (imprudencia).

Un ejemplo de culpa médica muy didáctico es el del semáforo: IMPERICIA: no se


manejar, IMPRUDENCIA: excedo la velocidad, NEGLIGENCIA: maneje bebido, INOBSERVANCIA: no
respeto el semáforo

IATROGENIA (Gr. Iatrós, Médico; genneá, origen)

Es toda alteración del estado del paciente producida por el médico. Una acción médica puede ser,
benéfica, inocua o perjudicial. Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el médico
a través de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos,
psicoterapéuticos, etc., y que este daño o resultado indeseado no le es imputable jurídicamente. Es
decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la
producción del daño, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda
posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo.

Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el médico a través de sus acciones
profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos, etc., y que
este daño o resultado indeseado no le es imputable jurídicamente. Es decir, la iatrogenia es el resultado
nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de
un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios
habituales o normales de cuidado individual o colectivo.

La iatrogenia con algún perjuicio para el paciente es frecuente y lamentablemente inevitable. Pretender
que no ocurre es olvidar la condición humana del médico siempre expuesto, en virtud de diversos
factores, a la falibilidad de sus acciones

Ejemplos:

 Daño por un medicamento considerado inofensivo.

 Ulcera duodenal aguda generada por la administración de dosis altas de corticoides, siendo este
el tratamiento indicado.

 Incompetencia cervical uterina en los casos de conización.

 Secuela de biopsias, que determinan abortos a repetición en mujeres jóvenes.

 Formación de queloides.

TIPOS DE IATROGENIA

• Aleatoria.

• Necesaria.

• Innecesaria.

Iatrogenia aleatoria (inesperada): Tecnológica: Falla de los equipos. Pileflebitis después de la


extirpación de un apéndice gangrenado.
Iatrogenia predecible: El riesgo de la acción médica es previsto, puede presentarse en algún momento.
El riesgo/beneficio evaluado por el médico es favorable al paciente. El bien logrado supera al mal
concomitante. Ej. Efectos de la quimioterapia en cáncer.

Iatrogenia medicamentosa: reacción indeseable o inesperada a un medicamento.

Morbilidad entre el 2% y 25%, el 28% son evitables. Por desconocimiento de la farmacología y


toxicología del medicamento prescrito. Descuido en la revisión de la historia clínica. Enfermería:
descuido en el cumplimiento de las prescripciones. Farmacia: error en la dispensación. Recomendación:
en el pregrado es imprescindible una buena formación en farmacología clínica (farmacocinética,
farmacodinamia, reacciones adversas de los medicamentos).

Psico iatrogenia:

Verbal (iatrolalia): comentarios imprudentes en la ronda hospitalaria en la propia cabecera del enfermo
que afectan la autoestima o causa angustia al paciente. En los hospitales docentes la disquisición clínica
imprudente del profesor con sus alumnos delante del paciente. Explicación incompleta o inadecuada al
paciente sobre su enfermedad.

No verbal (iatromimia): actitudes, gestos; no recibir al paciente con un saludo (hipócrates: "la amistad
médica"); no hacer el examen físico, es un dependiente de la computadora.

INOBSERVANCIA

Es la omisión al cumplimiento de los principios éticos y preceptos legales de observancia obligatoria en


el ejercicio profesional.

FINALIDAD E IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como


en la privada, está basada en la relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes
recíprocos.

Dentro del contexto médico legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia
clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no
sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales
deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc.,
convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el
objeto de facilitar la Atención médica.

Docencia e investigación

Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por
las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de
calidad.

Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios
médicos de las instituciones sanitarias
Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Código de ética y deontológico del Colegio
Médico de Bolivia.

Tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica. En tales circunstancias la
historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la
valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de
realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

Testimonio documental de ratificación/ veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta


profesional.

Instrumento de dictamen pericial: el objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad
médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos:
enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis
individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el
proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:

Mala praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestión de los servicios clínicos

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración

Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por
mala praxis médica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres


cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan

Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella


reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.

Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios
que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión

Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible perjudica a todos, a los médicos, porque
dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada
interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un
derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual
Código Penal como un delito de falsedad documental.

Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la
asistencia prestada al paciente

Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose
reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo,
debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos,
documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del
paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de
colegiado.

En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente,
de la institución sanitaria e incluso públicos

RECOMENDACIONES PARA EVENTUAL DEMANDA POR MALA PRÁCTICA

Documentar cuidadosamente los hallazgos clínicos positivos y negativos.

Cuidadosa redacción de la historia.

De ser necesario referir el paciente a un especialista.

En la comunicación con los familiares usar un lenguaje sencillo, no el tecnolecto.

Para reducirla al mínimo ineludible:

Protocolizar los procedimientos.

Evitar a toda costa el sufrimiento del paciente.

El médico actualizado: ofrece la mejor alternativa de tratamiento.

Evitar la polifarmacia y prescribir lo indispensablemente necesario.

Referir al enfermo al profesional con más experiencia o preparación.

Respetar el principio de autonomía: el paciente informado es corresponsable de la decisión adoptada.

Hospitales: comités de tejidos y mortalidad, auditoría interna y externa para analizar y sacar lecciones
de los errores.

RESPONSABILIDAD DE LA AUTORIDAD DE SALUD

Debe ofrecer la garantía de condiciones indispensables para el buen desempeño profesional.

El médico debería exigir a las autoridades o responsables de las instituciones en que presta servicio, que
provean los medios físicos necesarios y apropiados para la realización del acto médico en condiciones de
calidad.

COMIOGENIA (Gr. Komein, cuidado, atención, como en nosocomio)

Según Sharpe y Faden: la mala práctica incluye a todos los proveedores responsables de la debida
atención a los pacientes en un establecimiento de salud.

Daño comiogénico: es el causado por los efectos negativos de la atención y tratamiento sufridos por el
paciente en un establecimiento de salud.

Incluye a todos los componentes del sistema sanitario: médicos, enfermeras, dentistas, farmacéuticos,
técnicos, personal administrativo y de apoyo así como a los productores de medicamentos, instrumental
y equipo médico. También las decisiones y normas inadecuadas implantadas por los ejecutivos y
administradores (sobrecarga laboral, reducción del tiempo por tarea, turnos inadecuados, falta de
supervisión).

Prevención del daño comiogénico

Actualización profesional continua de médicos, enfermeras y del personal sanitario de apoyo; Por
ejemplo losprofesionales deben actualizarse. Sobre incompatibilidades medicamentosas: la
combinación de la terfenadina (antihistamínico H1) con eritomicina es un riesgo de arritmia maligna. El
deficiente diseño organizacional del sistema sanitario condiciona riesgos de daño. Las fallas de calidad
de atención pueden deberse al mal diseño de sistemas, de procesos y políticas equivocadas.

La debida atención no es una responsabilidad individual sino colectiva en un establecimiento de salud.


Involucra a todos los niveles de atención al paciente.

ÉTICA EN LAS SITUACIONES DE ENFERMEDAD INCURABLE Y TERMINAL

En caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y
morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota, y evitando
emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Asistirá al enfermo
hasta el final, con el respeto que merece la dignidad del ser humano.

Establece la obligación del médico de asistir al paciente incurable y moribundo y cuidarle en la fase
terminal de su enfermedad. La distanasia o encarnizamiento terapéutico es antiético. El abuso
tecnológico causa en el paciente y en los familiares, sufrimiento, humillación e indignidad.

CONCLUSIÓN

La mala práctica debe ser estudiada y analizada por los médicos y no dejarla en las manos y plumas de
los no pocos críticos de la medicina cuya retórica encuentra en la iatrogenia un blanco demasiado fácil.

Las facultades de medicina: deben incluir en los currículos el estudio del derecho médico, medicina legal
y bioética.

En los hospitales debe fomentarse la buena práctica médica y el respeto de los derechos del paciente.

II

El ejercicio de la Medicina y su entorno legal

Antonio Fuente-Del-Campo, Doctor en Medicina* ** *** **** ***** ****** ******* ; Alma Rios-Ruíz, Doctora

Los casos de mala práctica médica surgen cuando un paciente es perjudicado o considera que fue
perjudicado por un médico, enfermera u otro profesional de la Medicina, quien falló en indicar o aplicar
el tratamiento adecuado para la atención de su salud.
La mal praxis o malapraxis médica se caracteriza porque quien proporcionó la atención actuó en forma
negligente, imprudente o con impericia, implicando que esta persona no era competente o
razonablemente hábil y perjudicando al paciente, incluso hasta provocar su deceso.

Diagnóstico y medicación erróneos representan un gran porcentaje de las reclamaciones en las


demandas por negligencia médica. Cuando un médico falla en diagnosticar una enfermedad grave o
bien no ha acertado al indicar el tratamiento y/o los medicamentos correctos, el paciente puede perder
oportunidades de evitar complicaciones, daños colaterales y sus consecuencias.

Las demandas por negligencia médica han inducido la promulgación de leyes para atender diversos
aspectos de estos problemas; esto aunado a la reacción de las compañías de seguros que mediante
cifras topes mínimas / máximas y otros condicionantes intentan evitar el pago de indemnizaciones
cuando se presenta una situación adversa a sus asegurados, ha generado la práctica de la "medicina
defensiva". Esta y las demandas por responsa-

bilidad médica han aumentado mucho los costos de la salud, obligando a desviar hacia el sistema legal
una cifra importante de los escasos recursos con que cuenta el sector asistencial para la atención del
paciente, la investigación y la formación de más médicos. El que el medico ejerza medicina defensiva
depende más de su percepción de riesgo a ser demandado, que de otros factores.

La responsabilidad médica

El termino "responsabilidad" proviene del latín respondere , interpretado como "estar obligado". La
obligación - obligatio - en el derecho romano clásico es la institución concebida como "el vínculo jurídico
por medio del cual una persona "deudor" es comprometido frente a otra "acreedor" a cumplir con una
determinada "prestación". La obligación implica dos elementos, débito y responsabilidad, el deber de
cumplir con la prestación y la consecuencia derivada de su incumplimiento.

El prestador de servicios de salud tiene obligaciones que imponen deberes, qué hacer y qué no hacer.
Cumplirlas tiene beneficios, no cumplirlas genera sanciones.

La "responsabilidad" es la consecuencia del incumplimiento, es decir, la obligación de rendir cuentas de


los propios actos. Una profesión implica la capacidad calificada con que la persona a través de una
actividad realiza su vocación dentro de un marco elegido, determinando su participación en la sociedad.
Le sirve de medio de subsistencia y debe influir positivamente en la economía de la comunidad.

De esta forma, la responsabilidad profesional médica es la obligación que tienen los médicos y todo
profesional de la Medicina de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores,
voluntarios e involuntarios, cometidos en el ejercicio de su profesión.

El médico es sujeto de responsabilidad jurídica cuando actúa con negligencia, impericia y/o
imprudencia.

Negligencia es el incumplimiento de los principios elementales inherentes a la profesión; esto es que


sabiendo lo que se debe hacer, no lo hace, o a la inversa, que sabiendo lo que no se debe hacer, lo hace.
Dicho de otra manera, existe cuando en determinada situación el médico no actúa como lo haría
cualquiera de sus colegas con los conocimientos y habilidades requeridas, en igualdad de circunstancias.

Impericia, es la carencia de las habilidades o conocimientos básicos, indispensables para ejercer


determinada arte o profesión.

Imprudencia consiste en afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones para evitar sus
posibles consecuencias, procediendo con apresuramiento innecesario, sin considerar los inconvenientes
que podrían resultar de esa acción u omisión. Imprudencia es el ir más allá de los límites razonables ( 1 ) .
Responsabilidad penal, civil y administrativa

La sanción por la comisión u omisión que sea calificada como delito puede consistir hasta en privación
de la libertad y/o suspensión en el ejercicio profesional.

La responsabilidad civil se refiere a la obligación de reparar el daño causado a otro. Cuando surge de un
obrar inadecuado o contario a lo establecido, se denomina "responsabilidad subjetiva". Cuando el daño
resulta del uso de mecanismos, instrumentos, aparatos o sustancias peligrosas permitidos por la ley, se
denomina "responsabilidad objetiva" o de "riesgo creado".

Cuando hablamos de responsabilidad civil del médico nos referimos a la obligación legal de la reparación
económica del daño causado por una malapraxis. Conforme a la legislación sanitaria, la atención médica
debe llevarse a efecto de acuerdo con los principios científicos y éticos con que la lex artis médica
orienta su práctica. Si un prestador de servicios de salud causa algún daño a un paciente por no
apegarse a la lex artis establecida para el caso concreto, incurre en responsabilidad civil.

La responsabilidad administrativa se inicia con una queja a partir de la cual integran el expediente del
quejoso. Hasta este punto puede haber posibilidades de una conciliación. De no ocurrir, el
procedimiento continuará, emitiéndose finalmente una resolución. La resolución puede liberar de
responsabilidad al prestador de servicios de salud; en caso contrario, se emite una recomendación o una
sanción: suspensión, destitución, inhabilitación temporal o definitiva y/o pago de daños y perjuicios.
Tratándose de un servidor público es factible su inhabilitación temporal o definitiva para desempeñar
empleos, cargos o comisiones en el servicio público, así como una posible sanción económica.

La responsabilidad médica es la obligación ética y legal del médico de responder por los actos que
realiza en el ejercicio de su accionar profesional. El médico responsable lo es en la medida que asume
plenamente el cuidado de su paciente, quien ha depositado su confianza en el al solicitar sus servicios
profesionales. ( 2 )

Alcances legales en el ejercicio médico de la profesión.

En el ejercicio de la Medicina cometer errores no está sujeto al perdón, como puede ocurrir con otras
profesiones, ya que genera consecuencias en la salud y esta es uno de los derechos humanos
fundamentales protegidos por la ley. El médico es sujeto de responsabilidad jurídica cuando actúa con
negligencia, impericia y/o imprudencia.

También es necesario considerar el "error médico"; este es el daño provocado al paciente por la acción
u omisión del médico al ejercer su profesión, sin cometerlo intencionalmente, conducta clínica
incorrecta, aplicar un criterio equivocado, etc. y deriva en la obligación de responder por los daños
ocasionados.

Es este tenor, es importante distinguir entre el error y la malapraxis médica, ya que el error puede ser
excusable por no revestir la gravedad de la negligencia médica, condición que el Poder Judicial tiene
bien claro.

Es importante señalar que tal y como expresa el juramento hipocrático, el médico no está obligado a
garantizar la curación del paciente, sino al empleo de las técnicas adecuadas conforme al estado vigente
de la ciencia médica y las circunstancias concurrentes en el caso. En México esto ha sido claramente
asentado en la tesis con número de registro 2002/441 dictada por la Suprema Corte de Justicia de la
Nación.

De igual forma, el médico cuenta con guías o protocolos expedidos por las autoridades sanitarias que
marcan los criterios que debe considerar en el ejercicio de su profesión con el propósito de no incurrir
en una posible malapraxis médica.
Los factores condicionantes de una demanda atribuibles al médico son: ( 3 )

 Mala relación médico paciente.

 Aplicación superficial de procedimientos clínicos.

 Deficientes conocimientos y habilidades.

 Invasión de campos de la Medicina que no domina.

 Exceso de confianza.

 Pago por terceros.

En la actualidad, algunos médicos aplican los procedimientos de diagnóstico de manera superficial e


incompleta; el interrogatorio exhaustivo detallado y la exploración física meticulosa, no son practicados
por todos y subordinan esta responsabilidad a estudios de gabinete y procedimientos diagnóstico-
terapéuticos sofisticados y costosos con el propósito explícito de evitar controversias y demandas
posteriores. ( 4 )

Otras causas atribuibles al médico son deficiencias en sus conocimientos, habilidades o destrezas por
fallos en su preparación básica o de postgrado, con programas probablemente muy técnicos pero poco
clínicos enfocados a la investigación pero desligados de la solución a los problemas cotidianos.

Es frecuente que algunos médicos, muchos de ellos sin el entrenamiento formal necesario, invadan
campos o especialidades que no dominan, o bien que por exceso de confianza realicen procedimientos
que rebasan su capacidad exponiendo al paciente, en el mejor de los casos, a complicaciones o
postoperatorios largos, tortuosos y costosos, que en ocasiones comprometen su vida.

Un aspecto importante de la relación del paciente y su médico es la comunicación. Un importante


número de inconformidades tiene su origen en la falta de información al paciente a propósito de su
padecimiento, de su tratamiento y de su pronóstico. El consentimiento informado pretende permitir
que el paciente conozca los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
propuestos, así como que acepte o rechace su realización, evitando muchas controversias.

Otro factor importante en el desempeño del médico, y causa de problemas, es el pago por terceros o
medicina prepagada, como es la medicina institucional, las compañías de seguros y las administradoras
de servicios de salud. Estos "pagadores" frecuentemente limitan al médico en la indicación de estudios
de laboratorio y gabinete, consultas con especialistas y algunos tratamientos debido a su elevado costo
o porque no cuentan con ellos, dando como resultado inconformidad del paciente.

La calidad de la atención puede verse comprometida por la ocurrencia de un error médico, definido
como el acto cuyo resultado es una equivocación, no habiendo en él mala fe ni elementos de mala
práctica. El error es la causa más frecuente de las consecuencias indeseadas de la atención médica, por
encima de la malapraxis.

La malapraxis médica

Existirá malapraxis médica cuando se provoque daño en el cuerpo o en la salud de una persona física,
sea este daño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente, como consecuencia de una acción
profesional realizada con imprudencia, negligencia o impericia en su profesión, o por no observar las
normas de los deberes a su cargo, apartándose de la normativa legal aplicable. ( 5 )

Existen diversos factores causales o de riesgo que pueden conducir al error ( Tabla I ) pero algunos son
perfectamente previsibles:
Tabla I Tipos de errores que conducen a la malapraxis

Error o retardo en el diagnostico

Fallo en la indicación de pruebas pertinentes


Diagnósticos
Fallo al actuar en base a los resultados de las pruebas realizadas

Indicación de pruebas terapéuticas inadecuadas

Cuidado inapropiado o no indicado

Error en el método o dosis de administración de medicamentos

Terapéuticos Error en la administración del tratamiento

Realización errónea de cirugía, procedimientoso pruebas

Retraso evitable en tratamiento o respuesta apruebas anormales

Fallo por no indicar tratamiento profiláctico

Preventivos Indicaciones profilácticas inadecuadas

Inadecuado seguimiento del tratamiento

Fallo en el equipo

Otros Fallo en la comunicación

Fallo en otros sistemas

 Exceso de confianza, vacilación, timidez, rutina.

 Demoras en la atención.

 Inadecuada relación médico-paciente.

 Inadecuadas condiciones o elementos de trabajo.

 Falta de organización, disciplina y supervisión del cuerpo médico.

 Ausencia de reglas para la revisión de la calidad de la atención prestada.

 Problemas en la confección, custodia, conservación de historias clínicas.

 Falta de reglamentos que rijan el ejercicio básico de la especialidad.

Las causas de la malapraxis médica pueden resultar de las siguientes situaciones:

 Historia clínica mal confeccionada (la más frecuente).

 Profesional mal capacitado, poco actualizado, mal dormido y hasta mal alimentado.

 Interrogar al paciente y escucharlo atentamente es imprescindible para su diagnóstico y


tratamiento.

 Mala relación médico-paciente (causa que generalmente motiva la queja).

 El marco de la relación debe ser cuidado por todos, cumplir la ley, definido por el profesional e
identificado y respetado por el paciente, familiares y allegados.
El buen trato al paciente es parte del servicio del médico. Así, podemos encontrar 4 grandes grupos de
faltas en la atención médica:

 Error de diagnóstico o elección terapéutica. Es fundamental considerar el sitio donde se presta


la atención médica, circunstancias personales del profesional, causas o hechos que pudieron
influir en el resultado.

 Faltas instrumentales o de técnica. Las lesiones o daños surgidos con el uso de equipos por fallas
técnicas del operador o del propio equipo utilizado.

 Incapacidad para realizar adecuadamente una técnica, contribuyendo al daño o muerte del
paciente.

 Falla en la identificación del paciente o bien del órgano enfermo. Deben delimitarse las
responsabilidades de cada uno de los integrantes del equipo de salud. ( 6 )

Las formas ocultas de la malapraxis:

 Maltrato por falta de equipamiento o equipamiento en mal estado.

 Maltrato por falta de honestidad del profesional.

 Falta de honestidad del paciente, familiar o responsable.

 Maltrato por reducción del tiempo de atención del paciente.

 Falta de registros o alteración de registros en la historia clínica.

 Maltrato al familiar del paciente o de la persona a cargo del mismo.

 Maltrato subsecuente al incumplimiento o mal cumplimiento del paciente a la prescripción.

 Falsificación de drogas y medicamentos.

Los elementos principales para establecer malapraxis en casos concretos, son los siguientes:

 Sometimiento del paciente a riesgo innecesario.

 Agravamiento o muerte del paciente por falta de calidad en la atención.

 Presencia de lesiones injustificadas.

 Obtención de remuneraciones fraudulentas.

 Realización de prácticas o suministro de insumos notoriamente inapropiados.

 Presencia de actos de violencia física y/o moral.

 Incumplimiento de obligaciones, de medios, seguridad y en su caso, de resultados.

 Realización de actos médicos sin la previa validación de comisiones y/o comités de investigación
y/o ética.

 Transgresión a normativas prohibitivas (ejemplo: aborto o eutanasia no permitidos por la


legislación).

La medicina defensiva
El aumento de reclamaciones en el ámbito médico condiciona a los médicos a una actuación profesional
de más seguridad, llevándolos a solicitar pruebas y procedimientos diagnósticos adicionales, a veces
exagerados, con la intención de prevenir una demanda.

La medicina defensiva es el conjunto de conductas

desarrolladas por los médicos para protegerse y evitar demandadas por malapraxis. Las demandas y
juicios son la principal causa de este proceder defensivo del médico; en este sentido, la relación
tradicional médico-paciente ha cambiado sustancialmente. El médico selecciona sus casos y rechaza o
refiere a los que considera de riesgo, solicita múltiples estudios, frecuentemente innecesarios, para
evitar reclamaciones por omisión o falta de evidencias para su diagnóstico y tratamiento. Realiza
intervenciones quirúrgicas preventivas (innecesarias) o deja de hacer otras que son necesarias para
evitar involucrarse con las implicaciones y posibles complicaciones de las mismas, quejas de sus
pacientes, de los parientes y un posible litigio. ( 7 )

En este contexto, las compañías de seguros han creado los llamados seguros de protección médica, con
aumentos progresivos en la prima, contribuyendo al encarecimiento de la Medicina. La medicina
defensiva se aparta de las normas éticas y es completamente ineficaz como estrategia de prevención de
las reclamaciones de los pacientes porque no contribuye a lograr buena relación médico-paciente y
agrega riesgos profesionales, como la realización de procedimientos médicos no indicados e
innecesarios. La solución a los problemas de la medicina defensiva está en practicar una medicina
asertiva, ejercida con amplio conocimiento de la profesión, sólido fundamento ético, accionar
profesional y adecuado entorno médico-legal. ( 8 )

Las causas del proceder defensivo del médico son múltiples:

 Falta de responsabilidad del médico.

 Proliferación de escuelas y facultades de Medicina.

 Avances en tecnología, comunicación e informática.

 Situación económica.

 Medicina institucional y administrada.

La medicina defensiva no es ética, pero no es el médico el único responsable de su origen y existencia. El


médico se autoprotege al solicitar exámenes, prescribir medicamentos o realizar procedimientos
quirúrgicos para evitarse problemas, pero este proceder inadecuado es consecuencia de su formación
personal, tanto de su preparación deficiente o no actualizada como de su inadecuada formación ética y
moral en el seno familiar, en la escuela y en su medio social. Mediante la medicina defensiva tiene la
pretensión de protegerse ante una eventual futura reclamación del paciente. Se considera una forma no
ética de ejercicio profesional desde que el acto médico deja de tener por objetivo central al paciente,
trasladándose al propio médico. Tampoco es un ejercicio profesional éticamente admisible si se analiza
desde la perspectiva de la salud pública, ya que agrega enormes costos al sistema de salud, sin
justificación ni beneficios para los pacientes ( Tabla II ).

Tabla II Demandas legales al médico por su praxis

Factores Predisponentes

1. Número excesivo de prácticas y análisis invasivos.


2. Abogados que fuerzan el litigio para su propio beneficio.
3. Desconocimiento de la mayoría de los médicos de las normaslegales que rigen su profesión,
especialidad y el contrato deprestación de servicios con la entidad empleadora

Factores Desencadenantes

1. Industria del juicio a los médicos.


2. Reclamo de indemnizaciones excesivas.
3. Antecedentes de sentencias condenatorias simultáneas a médicos e instituciones de atención médica
por altas sumas.
4. Facilidad para el demandante por "litigar sin costo"

Prevención y profilaxis

1. Buena relación médico/paciente.


2. Consentimiento informado escrito, firmado y explicado alpaciente y a un testigo.
3. Intervención activa del Comité de Ética Hospitalaria anteconductas médicas que pudieran implicar
daño al paciente

*Fuente: Cuadernos de Medicina Forense. Año 2, Nº2, pp.73-78 .

En este sentido, el médico está obligado a cumplir con lo que la ley y la Medicina señalan, por lo que su
incumplimiento le obliga a responder ante su paciente. Entre las causas atribuibles al paciente como
motivo de medicina defensiva. se enumeran los siguientes:

 " Mayor cultura médica. El nivel educativo de las personas se ha incrementado, la población
tiene acceso a los medios de comunicación masiva como la televisión, radio, periódicos,
Internet, los cuales difunden noticias de nuevos medicamentos, procedimientos diagnóstico-
terapéuticos y de casos de demandas contra médicos por supuesta negligencia, que les
mantienen alerta y a la expectativa cuando acuden a consulta y más cuando tienen que
internarse o someterse a estudios o intervenciones quirúrgicas.

 "El sistema prepago de servicios y seguros médicos. El hecho de que el paciente no seleccione a
su médico predispone a la inconformidad; de este modo surgen controversias tanto en las
compañías privadas de servicios de salud como en las instituciones médicas que administra el
estado.

 "La exigencia legítima de la sociedad a la atención médica oportuna, humanizada y de calidad


genera reclamos inmediatos cuando no se cumplen sus expectativas y propicia la actitud
defensiva del médico en su desempeño.

Los factores condicionantes del entorno social que influyen directamente son:

 Leyes más estrictas.

 Difusión inmediata y masiva de noticias médicas tanto positivas como negativas.

 Mal uso de la información,

 Demanda de atención médica oportuna, humanizada y de calidad.

La responsabilidad médica y cómo determinarla

La configuración de la responsabilidad médica en los tribunales se establece en base al concepto de lex


artis ad hoc . En la doctrina del Derecho Sanitario, la lex artis ad hoc es entendida como el criterio de la
correcta realización de un acto médico concreto, que es o será ejecutado por el profesional de la
Medicina tomando en cuenta las características especiales de quien lo realiza, la complejidad y
trascendencia vital del acto, así como factores endógenos, estado y participación del enfermo, de sus
familiares o de la misma organización sanitaria, para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica
convencional requerida ( 9 ) ( Tabla III ).

Tabla III Responsabilidad médica

El acto médico se limita a las relaciones entre los profesionales médicos y el paciente. ( 10 )

Para determinar la configuración de la responsabilidad por malapraxis médica se reconoce la necesaria


intervención de expertos en la materia para determinar su existencia, dado que los jueces no poseen los
conocimientos técnicos para dilucidar si un determinado profesional médico ha seguido las pautas que
han establecido los miembros de la comunidad medica.

En México existen medios alternativos para la solución de conflictos suscitados entre el paciente y el
profesional de la salud; sin embargo, estos no siempre son efectivos debido a que las partes no están
obligadas a resolver su problema en estas instancias.

En Estados Unidos de América cuidan de que quienes participan en el estudio de las demandas sean
médicos con las siguientes características:

 Deben poseer la habilidad /conocimiento promedio de los médicos.


 Deben tener el mismo grado de escolaridad y la misma escuela o tradición profesional que el
acusado.

 Deben practicar su profesión en localidades similares.

En México, la Corte aún no cuenta con un desarrollo jurisprudencial amplio respecto a la


responsabilidad médica, pero ha venido presentado algunos casos que permitirán desarrollar el
concepto de lex artis ad hoc en un futuro. Sostienen que las guías o protocolos médicos elaborados por
la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva y los expedidos por la Secretaría de
Salud responden a la cristalización escrita de criterios de prudencia que permiten habitualmente definir
lo que se considera práctica médica adecuada y prudente en casos y procedimientos concretos,
orientando la conducta diagnóstica y terapéutica aconsejable ante eventualidades clínicas especificas, lo
que equivale a positivizar la lex artis . La Corte ha considerado que, desde el punto de vista jurídico,
estas guías y protocolos proporcionan al médico un razonable amparo a la hora de justificar su actuación
ante las reclamaciones de que puede ser objeto.

El aumento en los últimos años de las demandas por malpraxis, potenciado por los multifactores arriba
señalados, ha preocupado al mercado de la salud, especialmente en los Estados Unidos de América, a tal
punto que su evolución atenta contra la estabilidad del sistema y amenaza con colapsarlo. Son reclamos
indemnizatorios que involucran cifras millonarias, aunque algunos no tienen fundamento causal ni
judicial. Al respecto, ya hace años que las compañías aseguradoras han llegado a la conclusión de que el
mercado de seguros de responsabilidad médica provoca pérdidas, igual que el de automotores, en
virtud de su alta siniestralidad. Aun así, las modalidades de cobertura no satisfacen las necesidades de la
demanda por la prescripción a los 10 años de los reclamos de esta índole. ( 11 , 12 )

Aunque en México es escasa la información sobre los juicios y el error médico, en Estados Unidos de
América son relativamente comunes, tal y como se desprende de una encuesta realizada a cirujanos
especialistas quienes reportaron que más del 70% de ellos habían sido demandados al menos una vez
durante el ejercicio de su profesión. Estiman que 1 de cada 25 pacientes que han sufrido negligencia
médica interpone una demanda; a pesar de ello, por cada 4 demandas entabladas 3 resultan con
sentencia favorable para el médico tratante. ( 13 )

Estados Unidos y la medicina defensiva

En Estados Unidos de América, el nacimiento de la medicina defensiva se relaciona con el fenómeno


conocido como Malpractice Crisis , en que se ha observado un sustancial incremento en el número de
demandas.

Muchos de los asegurados no tienen formación profesional adecuada, aumentando las posibilidades de
tener problemas y ser demandados. El aumento de las sumas pagadas por compensación de los daños,
así como el mayor número de demandas interpuestas, han repercutido en el precio del seguro
de Malpractice medical , afectando a todos los médicos por igual. ( 14 ) Según la Asociación Médica
Mundial (AMM), en el mundo existe un aumento de la cultura del litigio que afecta de manera negativa
la práctica de la Medicina, así como a la disponibilidad y calidad de los servicios de salud.

La cultura del litigio también ha dificultado la distinción entre negligencia y resultados adversos
inevitables, lo que con frecuencia ocasiona la determinación aleatoria de la calidad de la atención. Esto
ha contribuido a la percepción general de que cualquier persona puede demandar por casi cualquier
cosa con la idea de obtener un gran premio. Esta práctica engendra cinismo y desconfianza tanto en el
sistema médico como en el legal, con graves consecuencias para la relación médico-paciente. ( 15 )

La AMM pide a las organizaciones profesionales nacionales que reaccionen exigiendo a sus legisladores
las reformas necesarias para garantizar que las leyes y los sistemas jurídicos de sus países protejan a los
médicos de los juicios sin fundamento, a la vez que se hagan garantes de promover un entorno médico-
legal más adecuado que facilite ejercer una Medicina segura en beneficio de los pacientes. ( 16 )

En Estados Unidos de América, para ganar una demanda por negligencia médica ( medical malpractice )
la persona lesionada debe probar que la atención médica recibida fue deficiente. En primer lugar los
pacientes deben probar que existió negligencia médica, es decir, que el demandante debe demostrar
que la atención médica proporcionada por el médico no cumplió con las normas pertinentes. En algunos
casos esto no es difícil, como cuando por equivocación se realiza la cirugía en otra parte del cuerpo. En
otros, demostrar la causalidad puede ser problemático, como en el caso de personas con enfermedades
graves que podrían haber sufrido complicaciones de su patología incluso con la mejor atención médica.
Identificar qué parte de la atención médica generó el problema puede ser un reto cuando participaron
diversos médicos o proveedores en la atención. Por esta razón muchos tribunales tienen reglas
especiales para hacer frente a situaciones en las que no es posible determinar con precisión los actos
negativos que afectaron al paciente.

Por último, es necesario establecer la cantidad de dinero que debe ser otorgado a un demandante que
gana. La aplicación de las reglas para determinar los daños puede ser complicada y debe tener en
cuenta tanto las pérdidas reales económicas, tales como la pérdida de salarios y los costos de la
atención médica en el futuro relacionados con la lesión, y las pérdidas no económicas, como el dolor, el
sufrimiento o la pérdida de la compañía de un familiar, cónyuge o de un hijo. ( 17 )

En un estudio publicado por la revista The New England Journal of Medicine , un grupo de médicos
cualificados examinó una muestra aleatoria de 1452 demandas por negligencias de 5 compañías de
seguros de responsabilidad civil que fueron resueltas entre 1984-2004. Una de las conclusiones más
relevantes es que en casi el 40 % de las demandas presentadas en Estados Unidos de América
por malpráctice , no había error médico, es decir, eran infundadas. ( 18 )

En México, de acuerdo con las estadísticas del 2017 de la CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje
Médico), los médicos que fueron más demandados pertenecen al área de Ortopedia, a los que se
dirigieron el 12.67% (249) de las demandas. Muy cerca les siguieron los cirujanos generales, a quienes
fue dirigido el 10.3% (202) de las reclamaciones. Por su parte, el área de Obstetricia recibió el 7.8%
(153). El 6.16% (121) de las demandas se dirigió a Ginecología, el 5.25% (103) a las urgencias quirúrgicas,
el 4.18% (82) a la Neurocirugía y el 3.97% (78) fue dirigido a la Cirugía Plástica y Estética ( Gráfico 1 ). ( 19 )
Grafico 1

El sistema de malpractice medical en Estados Unidos de América está basado en derecho de daños que
apoya a los médicos responsables para no dañar a los pacientes intencionadamente o por negligencia. Si
se considera el número de demandas y la frecuencia con que son levantadas, los médicos especialistas
son los más frecuentemente afectados. ( 20 )

Respecto al perfil de los demandantes: ( 21 ) el 60 % son mujeres; el 19 % de las demandas se refieren a


recién nacidos; el 12 % son presentadas por mayores de 65 años; y 38 años es la edad media de los
demandantes. El segmento de edad en el que se producen más reclamaciones es el comprendido entre
los 35 y 49 años.

Dado el incremento de las demandas por malapraxis médica, al determinar si la causa fue un error
cometido se pueden aplicar las llamadas "I'm sorry laws " ( 22 ) . Estas implican la aceptación de los
errores médicos sin que esta declaración sea prueba de culpabilidad. Estas leyes han mejorado la
relación médico-paciente y la confianza en el profesional, ayudado a prevenir errores y han disminuido
el número de reclamaciones y el costo legal de las mismas. ( 23 , 24 )

La medicina defensiva en México

De acuerdo a CONAMED, en 2017 recibieron 3380 quejas. De estas, el 71.4% correspondieron al sector
público mientras que la medicina privada, consultorios, clínicas y hospitales recibieron 969
inconformidades que representan el 28.6%. ( 25 )

La institución pública con mayores quejas fueron el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) con
1420, el Instituto de Seguridad Social de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) con 679, los Hospitales
Federales de la Secretaria de Salud con 100, y la Secretaria de Salud en la ciudad de México con 89, etc.
En su reporte estadístico de 2017 la CONAMED reporta 15.256 asuntos recibidos y 15,878 concluidos.
Dieron asesoría en 2481 casos, 1321 fueron de gestión inmediata y en otros solo emitieron un
dictamen. (26)
En 2017 la Estadística de Quejas Concluidas apunta que en los casos de quejas contra médicos
especialistas se emitieron 227 dictámenes, 175 de ellos por evidencias de malapraxis, 8 por Cirugía
Plástica. De estos casos, 71 concluyeron con una decisión (laudo), 10 de ellas con responsabilidad
institucional. En 28 de los casos se pudo comprobar la malapraxis, 20 del sector privado especialmente
en casos de cirugía (2 de Cirugía Plástica) y 8 de medicina institucional. El 3.4% de los casos (519) se
resolvieron por conciliación, mientras que en en 6,25% (953), no se llegó al acuerdo. El 1.65% (251) de
todo el país fueron cerrados por "falta de interés procesal" de los presuntos agraviados.

La mayoría de las quejas está relacionada con 3 asuntos: mala relación médico-paciente, mala cirugía y
mal diagnóstico, y con los servicios de especialidades médicas de Cirugía General y Ginecología. La
Cirugía Plástica tiene pocos casos que hayan llegado a proceso, la mayoría se resuelven con la mediación
de la CONAMED ( Tabla IV ).

Tabla IV Quejas concluidas según especialidad médica y sector de atención


En este contexto, la medicina defensiva surge como una respuesta de los médicos y prestadores de
servicios de salud a la judicialización de los hechos adversos que se les pueden presentar a los largo de
su vida profesional. Se calcula que en México se gastan casi 100.000 millones de pesos debido a los
médicos que ejercen alguna modalidad de medicina defensiva, cifra que representa el 20% del
presupuesto del sector salud en el país.

El presupuesto acumulado del ISSSTE y del IMSS, de la SSA, dedicado a la defensa de los litigios que se
presentan es de casi 80.000 millones de pesos de un presupuesto total de 530.000 millones al año. Una
de las causas del alto gasto es el tiempo que toma al Estado llegar a la resolución de los casos de este
tipo, llegando a ser de hasta 12 años, cuando podrían acudir a instancias federales conciliatorias que
facilitan el camino, como es la CONAMED.

CONCLUSIONES

 Ante el aumento de demandas por negligencia y por mala praxis médica, los profesionales de la
salud han buscado la aplicación de medidas para prevenir un conflicto médico legal, dando lugar
a la medicina defensiva.

 La práctica de la medicina defensiva aumenta significativamente los costos de la atención


médica, retrasa el estudio y tratamiento de los pacientes, en ocasiones hace inaccesible la
medicina privada para las personas de bajos recursos, afecta a la capacidad económica de las
instituciones para contar con los insumos necesarios, y limita la evolución de la ciencia médica.

 El fenómeno de la cultura de la demanda se ha globalizado; el incremento de las demandas


coincide con el exagerado aumento de las sumas pagadas por compensación de daños que ha
repercutido en el precio de las primas que anualmente pagan los médicos.

 Las demandas por la malapraxis médica han obligado a los profesionales de la Medicina a
contratar un seguro contra estas eventualidades. Actualmente en muchos hospitales privados y
en las instituciones asistenciales del país se le exige al médico contar con seguro de malapraxis
para que pueda trabajar alli, ser contratado o aceptado como residente.

 La responsabilidad médica se deriva del actuar de un profesional, de la no observancia de un


reglamento en el trabajo, de una infracción a un ordenamiento administrativo, o de una norma
penal, cuyas consecuencias jurídicas van a ser distintas en cada uno de los casos.

 Para determinar la responsabilidad por malapraxis médica, los tribunales se basan en el


concepto de lex artis ad hoc. También se acepta la participación de expertos en la materia
(peritos), para determinar la existencia de malapraxis médica, ya que los jueces no tienen los
conocimientos técnicos para dete determinar si un profesional médico ha seguido las normas
establecidas por la comunidad médica.

 La ética médica demanda la disminución y la prevención del error. El ejercicio profesional del
médico y de otros participantes implica riesgos, por ello no deben garantizarse resultados
positivos al paciente para evitar que, de no ocurrir así, se de lugar a una demanda por
negligencia médica.

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