SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN DAN PENGGUNAAN SELISIH

PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ...................................................................................................................
Nomor Kartu JKN-KIS : ...................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................
Nama Badan Usaha : ...................................................................................................................
Kode Badan Usaha : ...................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami dan menyetujui :

1. Melakukan pembayaran tagihan denda pelayanan kesehatan sementara yang dihitung
berdasarkan diagnosa awal di fasilitas rujukan tingkat lanjutan selambat-lambatnya 3 x 24 jam
hari kerja atau sebelum pulang apabila dirawat kurang dari 3 (tiga) hari melalui :
 Rekening Kas Negara Pemberi kerja bagi Peserta PPU Penyelenggara Negara
 Virtual account pemberi kerja bagi peserta PPU
 Virtual account peserta PBPU dan Bukan Pekerja
2. Dalam hal dirawat kurang dari 3 (tiga) hari sebagaimana di maksud pada angka 1 dan jatuh di
hari libur, maka saya bersedia melakukan pembayaran denda pelayanan di hari kerja
berikutnya.
3. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran denda pelayanan kesehatan sementara
sesuai ketentuan pada angka 1 dan 2, maka pelayanan rawat inap tidak dijamin oleh BPJS
Kesehatan.
4. Bahwa dengan ini menyatakan dan menerangkan kepada BPJS Kesehatan bahwa kami akan
menanggung seluruh denda pelayanan awal dan akhir atas nama tersebut di bawah ini:
No Nama Nomor Kartu Jabatan Status Tanggungan Keterangan
1. .
2.
3.
4.

Catatan :
Nama : ..................................................................................................................................
Nomor Kartu : ..................................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................................
Status : ..................................................................................................................................
Tanggungan : ..................................................................................................................................
 5. Melakukan pembayaran atas selisih biaya pelayanan kesehatan berdasarkan Diagnosa awal
dan Diagnosa Akhir yang diperhitungkan bersamaan dengan pembayaran tagihan iuran bulan
berikutnya melalui :
 1 (satu) kali tahap pembayaran
 3 (tiga) kali tahap pembayaran
6. Bahwa dalam hal terdapat kelebihan pembayaran denda, saya bersedia menerima
pengembalian dana yang telah di bayarkan (refund) melalui rekening .......................................

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Dibuat di : ...............................................
Pada tanggal : ...............................................

___________________________________
Nama : ...............................................
Jabatan : ...............................................