PLANTILLA PARA NOTA TRANSFUSIONAL DE ENFERMERÍA

Se recibe y verifica hemoderivado. Previo al inicio de la transfusión se confirma orden médica, se

indagan antecedentes transfusionales y de reacciones adversas a la transfusión, se verifica
consentimiento informado de transfusión sanguínea diligenciado, permeabilidad del acceso venoso,
orden medica para administración de premedicación 30 minutos antes, SI_x__ NO___
Medicamento(s): difenhidramina 5cc, acetaminofen 7cc, dexametasona 4mg
Se hace doble verificación de la unidad con el medico de turno quien realiza acompañamiento los
primeros 15 minutos de la transfusión.
Se realiza seguimiento y control al paciente durante la transfusión, termina procedimiento sin
complicaciones ni evidencia de reacciones adversas a la transfusión. Se permeabiliza acceso venoso, se
diligencia formato con tarjetas de despacho y se realiza descarte de unidades según protocolo.

ONCOLOGÍA PEDIATRICA
TURNO COMPLETO
10/05/2019

07:00 AM Recibo paciente en su unidad habitación 903b en compañía de familiar (madre), con
diagnostico médicos:

DIAGNÓSTICO
- Leucemia Linfoblástica Aguda de precursores B, riesgo intermedio provisional
- Alto riesgo de lisis tumoral

A la valoracion de enfermeria se observa:

NEUROLOGICO: paciente tranquilo, se observa activo, reactivo, alerta, despierta conciente orientada
obedece ordenes apertura ocular espontanea, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, paciente
invidente , con movilidad en sus cuatro extremidades. glasgow 15/15 Fuerza muscular conservada.

se realizan escalas clinicas.

RESPIRATORIO: patrón respiratorio espontaneo, sin signos de dificultad respiratoria, FIO2: 0.21%,
frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, saturando 98%, murmullo vesicular conservado sin
sobreagregados, no tos, no rinorrea, no secreciones.

CARDIOVASCULAR: hemodinamicamente estable, sin soporte inotropico sin signos de bajo gasto
cardiaco, ritmo sinusal, con frecuencia cardiaca de 50 latidos por minuto, tensión arterial no invasiva
101/53 mmhg, media 69 mmhg, llenado capilar de 2 segundos, tibio, con adecuada perfusión distal y
periferica, sin sangrado.

GASTROINTESTINAL: ruidos intestinales presentes, abdomen blando depresible no dolor a la

palpacion. deposicion negativa hasta el momento.

NUTRICIONAL: con dieta normal para la edad. Con protección gastrica de omeprazol 20 miligramos
cada dia 20 miligramos.
RENAL: genitales masculinos normoconfigurados, eliminando espontaneo no edemas, con balance
para 11 horas positivo de 1160 con gasto urinario de 1,8 cc/kg/hora

INFECCIOSO: recibo paciente con temperatura corporal de 35.2°C. Paciente con

trimetropim+sulfametoxazol 160 miligramos cada 12 horas oral, Fluconazol 200 miligramos cada dia
oral.

PIEL: sin zonas de presion,se revisa piel integra ni laceraciones.

INVASIVOS: cateter venoso periferico en miembro superior izquierdo branula numero 22, inserta el
07/05/2019, cambio para el dia 14/05/2019. no signos de infeccionl iquidos endovenosos pasando
solucion salina a 210 cc hora volumen por riesgo de lisis tumoral

PENDIENTE

- Reporte Gammagrafia renal

- Reporte Citogenetica leucemias y Cariotipo estados leucémicos
- Reporte de Biopsia de médula ósea
- Seguimiento de hemocultivos numero 2, urocultivo ( 07/05/19)
reporte ecocardiograma del 9/05/2019
*Penciente iniciar prednisolona.

PLAN DE ATENCION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA:

*Vigilancia de nivel neurologico: inicio de convulsiones o deterioro neurologico, control y registro de

signos vitales cada tres horas, se avisaran cambios a medico de turno
*Vigilancia de nivel respiratorio: mantener via respiratoria permeable, vigilar eventos de apnea,
monitorizacion permamente de saturacion de oxigeno, sin manejo por terapia respiratoria, sin orden de
rayos x de control
*Vigilancia de nivel hemodinamico: observar signos de bajo gasto, monitorizacion de frecuencia
cardiaca
*Vigilancia de nivel renal: control estricto de liquidos administrados y eliminados
*Vigilancia de nivel gastro/nutricional: vigilancia de irritacion peritoneal (emesis, melenas, distension
abdominal)
*Vigilancia piel: se verifican cambios de posiciòn y lubricaciòn de la piel cada 2 horas segùn protocolo
*Medidas de comfort: ambiente termico neutro, control de luz, control de ruidos, control de humedad.
*con aislamiento de minima manipulacion
*Preparacion y administracion de medicamentos segun orden medica y horarios establecidos, teniendo
en cuenta los diez correctos, para asi evitar algun evento adverso.
*Prevencion de infecciones: aplicacion de los 5 momentos de higienizacion y lavado de manos, SIN
nueva orden de laboratorios
*No requiere de sujeciòn terapèutica por lo cual no se realiza registro
*Se realiza ronda de enfermeria cada dos horas vigilando signos vitales y control de alarmas de
constantes vitales
*Se realizan escalas medicas
*Se verifica ròtulo, manilla de identificaciòn y seguridad del paciente (VERDE), las cuales se
encuentran en buen estado.
ENFERMERA: MARIA ALEJANDRA BONILLA JAIMES
AUXILIAR DE ENFERMERÍA: LUZ JURADO