HISTORIA CLINICA No.

8753103

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabón

Documento de identificación: ci 602554 or.
Edad: 51 años
Genero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: Católica (no profesada)
Natural: oruro
Procedente: oruro
Residente: cochabamba
Dir av america no 88
Teléfono: 4424956
Ocupación: agricultor
Escolaridad: Básica Primaria (2do grado)
Fuente de información: Paciente
Credibilidad: 90%
Vía de ingreso: Urgencias,
Fecha de ingreso: 15 marzo de 2016
Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna, hombres, cama 707-
1, Clinica san pedro
Fecha y hora de realización de historia clínica: 15 de marzo 2016, 02:00 pm
Nombre del registrador: Dr. Norman Jimenez

II. MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor en el pecho”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución

caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región precordial, de aparición
insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se
atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de criodiaforesis
y náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital univalle y de allí fue remitido a la
Clinica san pedro para estudio y manejo por medicina interna, donde días después es
sometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos.
Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el dolor precordial que ha
persistido aún después de la cirugía, con las mismas características del inicial, pero con
menor intensidad (5/10).
IV. ANTECEDENTES PERSONALES

-Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampión (8 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, tipo angina
inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año,
manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y hace 2 meses
aproximadamente). Cirugía de revascularización cardíaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización miocárdica (09 de
agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además estar
vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos,
corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros.
-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a
alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA,
ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg, Clopidogrel 75 mg,
Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg,
Alprazolam 0.5 mg.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.

Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hábitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años
aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios,
hasta hace 4 años aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume (hace 4
años).
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.
Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo).
-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver televisión
y departir con sus familiares.

-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1 baño,
sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios públicos de agua, luz, gas y
alcantarillado, no poseen teléfono fijo; el núcleo familiar esta formado por tres personas,
con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pájaros
y un perro; refiere arroyos y basureros cerca de la vivienda.

-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como celador.

-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto de su enfermedad

para continuar con su vida cotidiana.

V. REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 días e insomnio de

conciliación, hace 4 días aproximadamente. Niega debilidad generalizada, astenia,
adinamia, fiebre, pérdida de peso y apetito, escalofríos e insomnio.

Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torácico y en el muslo derecho, secundarias a by-
pass coronario. Niega palidez mucocutánea generalizada, lesiones primarias o
secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas,
rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis,
madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.

Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana. Niega diplopía,
prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos,
chalazión, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.
-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia,
hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito.
-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia,
dolor, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia,
cacosmia, parosmia, desviación del tabique nasal.
-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral,
aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.

Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual. Niega

disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística
nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación
intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones
anormales y circulación colateral.

Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno. Niega disnea
inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis,
estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal, pirosis, vómito, náuseas,
diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis,
melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia,
epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas,
encoprexis, ictericia, prurito generalizado.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria,
hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el
olor de la orina, dificultad para la micción.
Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteraciones en implantación del
vello púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral,
tumefacción, sensación de peso.
Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega
mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas
óseas y /o musculares, diástasis, lumbago.
Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad,
perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema
duro, melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo,
poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardío, cambios en
la libido, cambios en la entonación de la voz.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics
nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones,
lipotimias, desmayos.

VI. EXAMEN FISICO

Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona,
cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal,
biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y
esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin
emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho.

Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto

Las paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave, depresible y elásticas a la

palpación, las frecuencia de los pulsos se encuentran dentro de los rangos normales,
rítmicos y sincrónicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados
fueron tomados con el paciente en posición decúbito dorsal.

FR: 20 resp. / min.

Tº: 37 ºC.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 65 Kg
IMC: 25.39
Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de
acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas, tales como máculas hipopigmentadas
en piel del rostro; fibromas laxos, hipercrómicos a nivel de la región superior del tórax, en
número de nueve, y atrofia fisiología de la piel con pérdida de la humectación normal.
Cicatrices longitudinales secundarias a la cirugía de revascularización miocárdica; la
primera en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta por
debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud; la segunda de
aproximadamente 35 cm de longitud, localizada en el borde interno del muslo derecho.
Cabello con abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación, piel
normotérmica de textura gruesa y cabello de buena implantación.
Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel
y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la
inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni
secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. Se evidencia
ingurgitación yugular del lado izquierdo. A la palpación de la cabeza, se confirma la
inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello
de buena implantación, puntos dolorosos de Valleix ausentes. A la palpación del cuello,
no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian
cadenas ganglionares. Además por medio de maniobras de palpación del tiroides (De
quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalías. A la auscultación de la cabeza no se
auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y
brónquico normales.
Órganos de los sentidos
Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la región
palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio,
pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se
palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y
Jaeger, pues no se disponía de estas, por lo que se utilizaron elementos de la zona de la
sala como letreros y textos para su realización, los resultados fueron alteración en la
visión cercana, hallándose hipermetropía. Prueba de confrontación por campimetría, sin
alteraciones en la acomodación. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual
positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala.
Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones
como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia, conductos auditivos
externos permeables, con visualización de la membrana timpánica, de color gris perla,
presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesión, perforación y /o cicatrización.
Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos oídos.
Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones
en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior,
presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas cantidades
de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin signos de epixtasis.
Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de xerostomía y palidez,
comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea.
Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de
gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amígdalas
grado 1 y úvula normal.
Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones,
visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, ángulo de
Lewis, mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en línea esternal, que va desde
región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de
aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspección activa, se observa respiración
normal, con buena expansibilidad. No se visualiza el PMI. A la palpación, PMI, localizado
en quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular del mismo lado.
Buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias como en bases pulmonares,
evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg y basal respectivamente. De igual
manera la expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos los
campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de
ambos hemitórax. Puntos dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y
posterior del tórax. A la percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho del primer al
quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a nivel del sexto espacio
intercostal, en la región anterior y lateral y a partir del novenos espacio intercostal en la
región posterior. En hemitórax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio
intercostal, marcándose la matidez cardiaca en la región precordial hasta el quinto
espacio intercostal. A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos
campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales
normales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona.
Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audible en los focos de la punta y concordante con
el pulso, y R2 más audible en los de la base, ambos rítmicos, de frecuencia e intensidad
normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasístoles, ritmo de
galope ni cuartos ruidos. Se evidencia edema grado 2 en miembros inferiores, que deja
fóvea, ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparición vespertina.
Sistema vascular periférico: Pulsos de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia,
ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de
formación de placas ateromatosas en vasos sanguíneos (Tráquea de pollo). Drenaje
venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con maniobras de Homans y Olows
y el segundo con maniobra de Allen, fragilidad y llenado capilar.
Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso por
panículo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulación colateral, ni
alteraciones en la pilificacion. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia respiración de
predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal
epigástrico visible y de movimientos peristálticos. A la inspección activa, no hay signos de
diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la
auscultación, se obtienen 2 borborigmos en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1
en hipogastrio, 3 en meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A
la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las
demás regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la palpación superficial, no
hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura y
tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpación profunda, abdomen blando,
depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing
negativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney y ureterales negativos.
Sistema musculo-esquelético:
A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos, tofos ni alteraciones
anatómicas de las articulaciones. A la palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas
hipertérmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación.

Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular , ni hipo o hipertonías.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias
de la piel.
Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, así como de realizarlos
de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de movimientos anormales, tales
como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distonía, tics, atetosis,
distonias, estereotipos, entre otros.

Movilidad articular

Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexión (60º aproximadamente),

extensión 60º, balanceo lateral 60º y rotación.

Columna dorsal: se realizo movimiento de flexión, extensión y lateralización de 40º y la

rotación de 75º

Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue, dando ambas

negativo.

Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales (vertical, anterior y

posterior, y laterales)

Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º, extensión 50º, abducción
de 180º, aducción de 50º, rotación interna 45º y la externa de 90º.

Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción de 170º

Art Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º

Art. Metacarpofalangicas: flexión 90º y extensión de 45º

Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y laguerre dando todas

negativo.
Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizo por la limitante de la
paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo de la rotula, Mc Murray, signo del
cajón y del bostezo, dando todos negativos.

Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º y movimiento de
lateralización.

Art. Pie: dorsiflexion 20º, flexión 50ºinversion subastragalina.

Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros.

Sistema neurológico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente
consciente con una puntuación de 15/15.
Examen mental
-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lógica y
adecuada.
-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según su nivel de
escolaridad sin dificultades.
-Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja información adecuada
sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y
situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los
acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de aflicción a
consecuencia de su enfermedad.
-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o
delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia.

Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores
e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminación cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos números como
0,1 y 5, éste los identifica de forma óptima, en ambos hemicuerpos.
-Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se
describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como una
lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en
regiones simétricas del cuerpo.
Evaluación de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (café, alcohol,
fragancia dulce de un Splash). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos.
Reflejo de acomodación presente normal. Test de campimetría por confrontación
encontrado normal y agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visual para
los colores encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral
adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor
conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada
sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura labial , el paciente es
capaz de silbar y soplar, así como de de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar
las cejas, fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de bisbiseo y voz
hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de
diapasón. La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el reflejo nauseoso o
faríngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulación de la voz, el
reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el velo del paladar no presentan
desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del
examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y no presenta desviaciones de la
cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus movimientos y la prueba de
fuerza muscular es positiva.
Reflejos
• Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++
• Superficiales
-Cutáneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
• Patológicos
-Babinski: -
-Hoffman: -

VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS

Síntomas y signos positivos
*Dolor precordial
*Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fóvea positivo)
*Cansancio
*Ingurgitación yugular
*Alteración en visión cercana
*Insomnio
Síntomas y signos negativos
*Disnea
*Palpitaciones
En general, se trata de un paciente masculino de 51 años de edad, con antecedente de
dolor precordial, insidioso, punzante, de intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con
posiciones o medicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividades que
impliquen grandes esfuerzos. En algunas ocasiones, se acompañó de nauseas y
criodiaforesis, sin embargo dichos concomitantes no fueron constantes. Ha sido sometido
a angioplastia con colocación de stent, hace 2 meses aproximadamente. Sin embargo la
recurrencia del dolor, lo lleva a consultar en el Hospital UNIVALLE, donde consideran
conveniente remitir a la ClinicaSAN PEDRO, para manejo a un nivel superior, donde 15
días aproximadamente después de estar hospitalizado, se le realiza cirugía de
revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos (by-pass coronario).
VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

*Cardiopatía hipertensiva
*Síndrome coronario agudo, tipo angina inestable con infradesnivel ST.
*Infarto Agudo del Miocardio, clase funcional II ( Killip Kimball)
*Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica

Factores de riesgo

*Edad: 51 años
*Sexo: Masculino
*Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos años.
*Antecedentes familiares de HTA
*Sedentarismo

IX. PARACLINICOS
-Ecocardiograma bidimensional y doppler color (15/03/16) reporta: Ventrículo izquierdo
con dimensiones sisto-diastólicas normales, estudio segmentario: movimiento septal
paradójico, ligera mejor contractilidad posterior, resto normal. Disfunción diastólica
(doppler), fracción de eyección ligeramente baja (50%). Ligera insuficiencia valvular mitral
y aórtica. Esclerosis del anillo valvular aórtico. Aurícula izquierda de apariencia normal. No
trombo intracavitario. Cavidades derechas con dimensiones normales. Ligero derrame
pericárdico.
-Exámenes de laboratorio: Bioquímica sanguínea (15/03/16)
• Enzimología cardíaca
*CPK total: 55 U/L
*CPK-MB: 16 U/L
*Troponina I: <0.010 ng/ml
• Glicemia
*Glicemia basal: 127 mg/dl
• Pruebas de función renal
*Nitrógeno ureico: 16.1 mg/dl
*Creatinina: 0.79 mg/dl
• Electrolitos séricos
*Sodio sérico: 137 mmol/l
*Potasio sérico: 4.09 mmol/l
*Cloro sérico: 97 mmol/l
• Hemograma
*Hematocrito: 33.9
*Hemoglobina: 11.6 mg/dl
*RBC-GR: 4.12
*%Eosinófilos: 9.44
*MCV: 82.3
*RDW-CV: 15.1
*MPV: 11.20
*Rcto de plaquetas: 369.000/mm3
-Electrocardiograma (09/08/2012): no se encuentra descripción de hallazgos
electrocardiográficos; sin embargo pudimos observar, presencia de ondas T invertidas en
VI, V2, V3, V4 y V5, que sugieren isquemia subepicárdica. Además, ondas “Q”
patológicas, en DII, DIII y AVF, sugestivas de infarto o necrosis antigua.

X. MANEJO
• Dieta hiposódica blanda < de 4 gr de NaCl
• Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/día
• ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/día
• Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/día
• Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas
• Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche
• Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria
• Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/día
• Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche
• Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./día en ayunas
• Control de signos vitales y avisar cambios