Cirurgia do Trauma

Dr. João Ricardo

TRAUMA ABDOMINAL
 Trauma Abdominal é uma
das principais causas de
mortes evitáveis no
politraumatizado. Devido
a sua importância, estará
nas provas!

4
 CLASSIFICAÇÃO

ATENDIMENTO PRIMÁRIO

PRINCIPAIS LESÕES

CONDUTAS OPERATÓRIAS

DICAS PARA PROVAS

5
 INTRODUÇÃO,
MECANISMOS DE
TRAUMA E
AVALIAÇÃO INICIAL

6
Trauma Abdominal
• Introdução
Sede frequente de traumas
Contusos
Penetrantes
Limites Anatômicos
Compartimentos
Cavidade Abdominal / Retroperitônio
Cavidade Pélvica

7
Mecanismo do Trauma
• Contuso ou Fechado
60% dos casos
Vísceras parenquimatosas com maior frequência
Baço (25 a 45%)
Fígado

8
Mecanismo do Trauma
• Trauma Penetrante
Projetéis de Arma de Fogo
Ferimento por Arma Branca
Fígado (30 a 40%)
Intestino Delgado (30 a 50%)
Estômago (20%)
Penetrou a cavidade peritoneal = Laparotomia

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Trauma Abdominal
• Avaliação Inicial
Exame Clínico é fundamental
Abdomem está no ítem C – Choque
Avaliação Hemodinámica!
Paciente chocado – Tem hemoperitônio?
Necessidade de saber indicar laparotomia
Lavado Peritonial Diagnóstico
Ultrasson FAST
Medidas auxiliares
Sonda Vesical (toque retal)
Sonda Gástrica

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 2013 AMRIGS

Uma mulher de 20 anos, dirigindo sem cinto de

segurança, perde o controle em uma curva,
batendo frontalmente em outro veículo. Trazida
a emergência, chega sudoreica, com palidez
importante, extremidades frias e agitada. Após o
atendimento inicial ATLS o Ultrasson FAST
mostra líquido livre na goteira parietocólica de
800 ml. Após a reposição volêmica inicial,
encontra-se instável hemodinamicamente. A
próxima conduta deve ser:

11
A Aguardar a evolução com monitorização invasiva

B Indicar laparotomia exploradora de imediato

C Realizar punção abdominal para caracterizar o

líquido detectado

Realizar Ressonância Magnética para avaliar com

D maior precisão o volume de líquido

Realizar nova ultrassonografia para melhor

E investigar a instabilidade

12
RESPOSTA

B Indicar laparotomia exploradora de imediato

13
 Trauma Torácico

Exame clínico – Medidas Auxiliares

Lesões que devem ser identificadas no exame

primário e lesões que devem ser
identificadas no exame secundário

14
 EXAMES
DIAGNÓSTICOS

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Exames Diagnósticos
1 – Radiologia Simples
• Pouca aplicação no trauma
• RX de Exame Primário = Tórax AP
RX Bacia
• Utilidade: Pneumoperitônio
Trajeto de projeteis

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Exames Diagnósticos
1 – Radiologia
• Exames contrastados
Urografia Excretora
Uretrocistografia (Trauma Pélvico)

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Exames Diagnósticos
2 – Lavado Peritonial Diagnóstico
• Incisão Infraumbilical
• Incisão supraumbilical (Grávidas / Trauma
Pélvico)
• Sangue que não coagula – Positivo
• 10 ml/kg de soro – crianças
• 1000 ml – adultos
• Alta sensibilidade
Critérios de positividade no LPD
Conteúdo GI – Sangue não coagulável
Bactérias pelo Gram
100.000 hemácias / mL³
500 leucócitos / mL³
Amilase > 175 mg / dL
18
Exames Diagnósticos
2 – Lavado Peritonial Diagnóstico
• Contraindicação Absoluta
Laparotomia já indicada
• Relativas – Cirurgia Prévia, Obesidade,
Coagulopatia, Gravidez

19
Exames Diagnósticos
3 – Ultrassonografia
• Sala de Trauma – Ultrassom F A S T

Subxifoide Avaliação dos seios

cardiofrênico e pericárdio
Quadrante Superior Avaliação do seio costo-
Direito Frênico direito, espaço de
Morrison, fígado e Rim D
Quadrante Superior Avaliação do seio
Esquerdo costofrênico esquerdo, baço
e Rim E
Suprapúbico Avaliação de bexiga e Fundo
de Saco de Douglas

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Exames Diagnósticos
4 – Tomografia
• Específico e não invasivo
• Paciente hemodinamicamente estáveis
• Contraindicações – Instabilidade
hemodinâmica – Alergia ao contraste – Não
colaboração do paciente – Demora
• Limitações em lesões G I

21
Exames DiagnósticosTrauma Abdominal

LPD Ultrassom Tomografia

FAST De abdome
Indicações -Paciente -Paciente -Paciente
instável Instável Estável
-Documentação -Documentação -Documentação
de sangramento de Líquido livre de lesão visceral
Vantagens -Diagnóstico -Não invasivo -Especificidade
precoce -Possivel repetir para definir
-Sensível -Diagnóstico lesão
precoce -Acurácia de
-Acurácia 86 a 98%
97%
Desvantagens -Invasividade -Operador -Alto custo
-Sem dependente -Sem
diagnóstico de -Sem diagnóstico de
diafragma e diagnóstico de diafragma e
retroperitônio diafragma e algumas lesões
retroperitônio de delgado

22
 2013 AMP

Com relação a avaliação complementar do

trauma
abdominal, assinale a alternativa incorreta:

23
 Nos pacientes estáveis hemodinamicamente, uma
A ultrassonografia com liquido intraperitoneal livre
indica uma exploração cirúrgica imediata

O objetivo da ultrassonografia, no trauma abdominal,

B
é buscar líquido intraperitoneal livre

A radiografia de tórax pode mostrar

C Pneumoperitônio, conteúdo abdominal no tórax ou
fratura de costelas inferiores

A tomografia computadorizada avalia lesão de órgão

D sólido e , no paciente com ultrassonografia positiva,
permite graduação da lesão orgânica

A tomografia computadorizada é o método mais

E indicado para avaliar o paciente estável com
traumatismo abdominal fechado
24
RESPOSTA
Nos pacientes estáveis hemodinamicamente, uma
A ultrassonografia com liquido intraperitoneal livre
indica uma exploração cirúrgica imediata

25
 Trauma Abdominal

LPD X US FAST X TOMOGRAFIA

RX simples ou contrastado – tem suas indicações

26
 INDICAÇÕES DE
CIRURGIA E CIRURGIA
DE CONTROLE DE
DANOS

27
Indicações de Cirurgia
• 50 a 60% vítimas de feridas penetrantes
• Formais: Hipotensão
Peritonite
Evisceração
• Positividade nos exames
• Dúvida – Exame físico seriado

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Indicações de Cirurgia
• Ferimentos penetrantes do dorso – Estáveis
Tomografia com triplo contraste
Observação clínica

• Exploração digital?

• PAFs Tangenciais – Laparoscopia?

• Ferimento no Tórax Inferior

RX – Laparoscopia – Toracoscopia
Estão estáveis?

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Indicações de Cirurgia
• Trauma Contuso
Estáveis X Instáveis

• Estável – Avaliação repetida / Tomografia

• Instável
Outra causa de choque?
Não? Laparotomia
Sim? LPD / FAST – Positivo = Laparotomia
Negativo = Reavaliação

30
Cirurgia de Controle dos Danos
• Repercussões Clínicas de Gravidade
Hipotermia
Acidose Metabólica
Coagulopatia

• Alta chance de óbito pela falência metabólica

• Damage Control – Controle da hemorragia

Prevenção da contaminação

31
Cirurgia do Controle de Danos
• Indicações clássicas
pH < 7,2
Tax < 32ºC
Transfusões múltiplas > 10 Ui Conc Hemácias

• Princípios Técnicos
Acesso Xifopúbico
Empacotamento dos 4 quadrantes
Acesso ao retroperitônio
Exame rápido
Realização do indispensável – Evitar
anastomoses, próteses, shunts
32
Cirurgia do Controle de Danos
• Acesso ao retroperitônio – Cattell e Mattox
• Garroteamento do pedículo hepático
Manobra de Pringle
• Fechamento da parede
A necessidade de reintervenção
A síndrome do Compartimento
Dica – Bolsa de Bogotá

33
 2011 UFRN

Um homem de 65 anos levou uma facada no

dorso a direita, posteriormente ao flanco direito.
Testemunhas afirmaram que a arma utilizada
fora uma faca pequena. FC=90 bpm, PA=128x72
mmHg e FR=24irp. A conduta mais apropriada
nesse momento é

34
A Urografia excretora

B Colonoscopia

C Exame físico seriado

D Sutura do ferimento e seguimento ambulatorial

E NDA

35
RESPOSTA

C Exame físico seriado

36
 Quick Messages

Indicações de Laparotomia
Depende dos achados clínicos

Deve ser considerado a cirurgia de controle

dos danos : Hipotermia
Coagulopatia
Acidose

37
 PRINCIPAIS MANOBRAS
CIRÚRGICAS DE
ACORDO COM O SÍTIO
DA LESÃO –PARTE 1

38
Principais Manobras Cirúrgicas - Baço e Fígado

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ESPLÊNICAS

GRAU TIPO DE LESÃO DESCRIÇÃO
I Hematoma Subcapsular, < 10% superfície.
Laceração Laceração capsular, <1 cm de profundidade no parênquima

II Hematoma Subcapsular, 10% - 50% superfície; intraparenquimatoso, < 5 cm em

Laceração diâmetro
Laceração capsular, 1-3 cm profundidade no parênquima que não
compromete vasos trabeculares.
III Hematoma Subcapsular, > 50% superfície ou em expansão; ruptura subcapsular ou
Laceração hematoma parenquimatoso ≥ 5cm ou em expansão.
> 3cm profundidade ou envolvendo vasos trabeculares.

IV Hematoma Ruptura de hematoma intraparenquimatoso com sangramento ativo.

Laceração Laceração com comprometimento de vasos segmentares ou hilares
produzindo desvascularização de >25% do baço.

V Laceração Baço pulverizado.

Vascular Lesão hilar com desvascularização esplênica.

39
Principais Manobras Cirúrgicas - Baço e Fígado

TRAUMA ESPLÊNICO
Órgão comumente mais lesado nos traumas abdominais fechados;
Quando • Fraturas de arcos costais à esquerda;
Suspeitar? • Dor subescapular à esquerda (SINAL DE KEHR);
Funções do • Principal -> produção de IgM -> importante na
Baço: opsonização de bactérias capsuladas;
• Complicações devido lesão -> Principalmente nos
pediátricos -> sepse fulminante pós – esplenectomia.
Agentes etiológicos: S. pneumoniase, H influenzae.
Indicações de • 1. Estabilidade hemodinâmica
conduta • 2. Exame abdominal negativo p/ irritação peritoneal;
conservadora: • Ausência de condições clínicas que aumentam o risco
de sangramento;
• Lesões esplênicas graus I-III.

40
A Tomografia é Importante
Paciente estável – Lesão esplênica

41
Principais Manobras Cirúrgicas
Classificação das Lesões Hepáticas
Grau da lesão Descrição
Hematoma Subcapsular, não expansivo, < 10% da superfície
I
Laceração Não sangrante, < 1 cm de profundidade
Hematoma Subcapsular, não expansivo, 10 a 50% da superfície.
II
Laceração 1 a 3 cm de profundidade, < 10 cm de extensão
Hematoma Subcapsular, expansivo, > 50% da superfície ou
III intraparenquimatoso > 2 cm
Laceração > 3 cm de profundidade
Hematoma Intraparenquimatoso roto sangrante
IV
Laceração Envolvendo 25 a 50% do lobo
Laceração Parenquimatosa, envolvendo mais de 50% do lobo
V Vascular Veias justa hepática, veias hepáticas principais ou cava
retrohepática
VI Vascular Avulsão hepática
FIGURA 1 – Classificação cirúrgica e anatomopatológica das lesões hepáticas (AAST)

42
Principais Manobras Cirúrgicas - Fígado
• Param expontaneamente na maioria
• Várias manobras cirúrgicas
Suturas, balão, tampões de peritônio
Ressecções segmentares, etc

43
 2015 - HIVS

Nos traumatismos abdominais fechados, a

chamada hemorragia em 2 tempos deve-se a:

44
A Tamponamento do vaso pela alça

B Sangramento após a retirada de coágulos

C Rotura de cápsula esplênica

D Hematoma de parede intestinal

E Discrasia sanguinea

45
RESPOSTA

C Rotura de cápsula esplênica

46
 Quick Messages

Manobras cirúrgicas no Baço e Fígado

Considere a classificação e a estabilidade do paciente

47
 PRINCIPAIS MANOBRAS
CIRÚRGICAS DE
ACORDO COM O SÍTIO
DA LESÃO –PARTE 2

48
Principais Manobras Cirúrgicas
• Pâncreas e Vias Biliares
Cauda X Cabeça Pancreática
As vezes drenagem externa e reconstrução em
segundo tempo
• Classificação de lesão pancreática
Grau I Contusão ou laceração sem envolver ducto
principal
Grau II Transecção distal ou laceração distal com lesão
ductal
Grau III Transecção proximal ou lesão do parênquima
com provável lesão ductal
Grau IV Lesão combinada do pâncreas e duodeno com
papila e vascularização preservadas
Grau V Lesão maciça: papila e desvascularização

49
Principais Manobras Cirúrgicas
• Estômago, duodeno, intestino delgado e cólon
Estômago : rafias – gastrectomias
2º Porção do Duodeno = Problema!
Exclusão duodenal – Cirurgia de Vaughan

50
Principais Manobras Cirúrgicas
Intestino Delgado
Lesões até 50% do diâmetro –suturas
Diversas lesões em um mesmo segmento
Enterectomia e anastomose

51
Principais Manobras Cirúrgicas
Lesões do Cólon
Anastomose primária X Colostomia
Fatores determinantes:
Instabilidade hemodinâmica
Tempo de lesão e peritonite

Lesões do Reto baixo:

Rafia
Colostomia proximal

52
 2011 - UFES

Ferimento traumático por arma branca (punhal)

no sigmoide, em homem com boas consições
gerais, há menos de 4 horas, sem lesões
importantes associadas e sem peritonite, devem
ser tratados por:

53
A Exteriorização da lesão

Ressecção + preparo intraoperatório do cólon +

B
anastomose primária

C Sutura primária da lesão

D Sutura da lesão + ileostomia de proteção

E Sutura da lesão + colostomia transversa de

proteção

54
RESPOSTA

C Sutura primária da lesão

55
 Principais Manobras Cirurgicas
Estômago – Rafias / Gastrectomias
Duodeno – Rafias / Exclusão
Delgado – Rafias / Enterectomias com
Enteroanastomose
Cólon – Rafias / Colostomia

56
 PRINCIPAIS MANOBRAS
CIRÚRGICAS DE
ACORDO COM O SÍTIO
DA LESÃO –PARTE 3

57
Principais Manobras Cirúrgicas
• Retroperitônio

Acesso ao Retroperitônio
Direita –Manobra de Cattell
Manobra de Kocher
Esquerda – Manobra de Mattox

58
Principais Manobras Cirúrgicas
• Retroperitônio
Hematomas Retroperitoniais

Zonas Limites Anatômicos Conduta

Central: compreende o Devem ser explorados
I pâncreas, a aorta e a cirurgicamente ( M Kocher
cava abdominal e gastroepiploico)
Laterais direita e Devem ser explorados os
esquerda: hematomas expansivos ou
II compreendem os rins, o pulsáteis ( M Cattell e M
baço e as porções Mattox)
retroperitoniais do
cólon
Compreende a Pelve Não devem ser abordados.
III Arteriografia diagnóstica e
terapêutica)

59
Principais Manobras Cirúrgicas
• Retroperitônio – Trauma Renal

Trauma Renal – Classificação segundo AAST

Grade I Grade II Grade III

Grade IV Grade V

• Grau I: Contusão ou hematoma sub capsular

• Grau II: Laceração < 1 cm sem lesão do sistema coletor
• Grau III: Laceração > 1 cm sem lesão do sistema coletor
• Grau IV: Lesão do sistema coletor ou grande laceração
• Grau V: Explosão renal ou lesão de pediculo

60
Principais Manobras Cirúrgicas
• Tratamento de lesões urinárias
Rim – Rafias / Nefrectomia Total ou Parcial
Tem outro Rim?
Ureter – Debridamento – Rafia ou Anastomose
Duplo J
Bexiga extraperitonial – Conservador SVD
Bexiga Intraperitonial - Rafia

61
 2011 - CERMAM

Um paciente vítima de atropelamento, dá entrada

no setor de emergência com dor no dorso e na
região inferior do abdome. O exame físico revela
palidez cutâneo-mucosa, hipotensão arterial e
taquisfigmia. A radiografia mostra fratura de
bacia e o lavado peritoneal realizado é negativo.
O diagnóstico provável é de:

62
A Hematoma retroperitoneal

B Lesão de reto

C Rotura esplênica

D Embolia Gordurosa

E Choque neurogênico

63
RESPOSTA

A Hematoma retroperitoneal

64
 O Hematoma retroperitoneal é uma condição
de múltipla etiologia, desde lesões urinárias a
fraturas pélvicas.

65
 TRATAMENTO NÃO
OPERATÓRIO

66
Tratamento Não Operatório (TNO)
• Uma constatação : Tinham líquido livre e na
laparotomia não foi achado foco

• Principais Indicaçãoes de TNO

Trauma fechado
Estabilidade Hemodinâmica
Vísceras Sólidas ( Fígado, Baço e Rins)

• Reconsideração – Alterações d eníveis

hematimétricos, peritonite, queda de
consciência

67
TNO – Tratamento Não Operatório
• Lesões Hepáticas
Possibilidade de Arteriografia
Arteriografia – Diagnóstica
Terapêutica
• Hemobilia = Arteriografia

68
 2010 - UFPR

Um paciente de 32 anos, vítima de atropelamento

há 48 horas, desenvolve dor abdominal localizada
no hipocôndrio direito, palidez, icterícia,
hematêmese e melena. Qual é a conduta que
melhor atende a situação clínica atual?

69
A arteriografia abdominal

B Tomografia computadorizada do abdome

C Lavado peritoneal diagnóstico

D Laparotomia exploradora

E Endoscopia digestiva alta

70
RESPOSTA

A Arteriografia abdominal

71
Avalie a metodologia
aplicada nesta aula
Traumatismo Abdominal é frequente na prática
clínica e nas provas de residência
Lembre-se que no exame primário e o problema é
o choque hipovolêmico
Sobre as diversas lesões em vísceras ocas e
parenquimatosas e retroperitônio é importante
conhecer a classificação e a indicação terapêutica
 Trauma Abdominal é uma
das principais causas de
mortes evitáveis no
politraumatizado. Devido
a sua importância, estará
nas provas!

75
LEIA O LIVRO MEDCEL