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Nombre:
2. Dirección:
3. Fecha de nacimiento:
4. Lugar de nacimiento:
5. Hasta los 16 años vivió en un área: 1) Urbana_ 2) Suburbana _ 3) Rural _
6. Sexo: 1) Masculino _ 2) Femenino _
7. Grupo racial: 1) Predominio europoide _ 2) Predominio negroide _ 3) Predominio
mongoloide _ 8. Estado conyugal: 1) Soltero _ 2) Casado _ 3) Unión consensual _ 4)
Viudo _ 5) Divorciado _ 6) Separado _
9. Escolaridad vencida: 1) Sin instrucción _ 2) Primaria inconclusa _ 3 ) Primaria _ 4)
Secundaria _ 5) Enseñanza media superior _ 6) Universitaria _
10. Ocupación: 1) Técnico de nivel superior _ 2) Técnico de nivel medio _ 3) Obrero
calificado _ 4) Obrero no calificado _ 5) Trabajador de servicio _ 6) Administrativo _ 7)
Dirigente _ 8) Trabajador por cuenta propia _ 9) Contratado _ 10) Estudiante _ 11) Militar
_ 12) Recluso _13) Jubilado _ 14) Ama de casa _
11. Creencias religiosas: 1) Católica _ 2) Adventista _ 3) Bautista _ 4) Testigos de
Jehová _ 5) Santería _ 6) Espiritismo _ Otras _ (especifique:
.......................................................... .......)
12. Antecedentes patológicos personales: 1) Nacimiento por parto distócico _ 2)
Traumatismo de cráneo con pérdida de conciencia _ 3) Accidente sin trauma craneal _ 4)
Encefalitis _ 5) Diabetes _ 6) Asma 7) Hipertensión arterial _ 8) Epilepsia _ 9) Trastornos
psiquiátricos mayores _ 10) Trastornos psiquiátricos menores _ 11) Accidente s: del hogar
_ dé trabajo _ de tránsito _ 12) Hospitalizaciones recientes _ (especifique:
.............................)
13. Antecedentes patológicos familiares e historia socio familiar:
48. Pérdidas recientes (menos de 1 año): 1) Madre_ 2) Padre _ 3) Hermanos (1) (2) (3)
_ 4) Hijos (1) (2) (3) _ 5) Cónyuge _ 6) Otros familiares _
(especifique....................................... 7) Otras _
(especifique.......................................................
En todos los ítems se indicarán las respuestas brindadas p o r las fuentes colocando una cruz en el
casillero correspondiente
Pregunta 10: Todos los jefes se incluyen como dirigentes (J’ Departamento, J’ Sección, J’ Unidad,
etc,), así como los cargos Profesionales de dirección de las organizaciones políticas y de masas y
los órganos de gobierno. Dentro de la categoría dé militar se incluyen además de los oficiales y
suboficiales los soldados que no sean del SMG y que perciban un salario como militares en
actividad. Dentro de la categoría de desvinculado Se incluyen todas aquellas personas que no
tienen vínculo laboral> bien porque nunca lo han tenido (estando en edad laboral) 0 Porque lo
tuvieron y lo perdieron.