TEMA 13 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA GONARTROSIS III

1. INTRODUCCIÓN.
La cirugía de revisión de una prótesis de rodilla, cirugía cada vez más
frecuente en nuestros programas quirúrgicos, nos enfrenta al reto de
tener que intervenir una rodilla que ha sido alterada por una
intervención protésica previa.

Cada caso va a requerir de un estudio individualizado en el que

tendremos que valorar el estado del implante y la dificultad que vamos a
tener en extraerlo y en sustituirlo por otro implante, logrando la
estabilidad del mismo y de la rodilla en su conjunto.

Además nos enfrentamos al reto de satisfacer las expectativas del

paciente de lograr una mejora de su situación clínica, que muchas veces
se ha deteriorado antes de lo que él esperaba cuando fue operado de la
prótesis primaria.

2. ESTADO ACTUAL DE LA
CIRUGÍA DE REVISIÓN DE
PRÓTESIS TOTAL DE
RODILLA.
1. Los registros de artroplastias
La prótesis total de rodilla (PTR) es una operación que obtiene buenos
resultados en pacientes con artrosis de rodilla en fase avanzada.

En los Estados Unidos está previsto que la demanda de PTR aumente en

un 673% llegando a 3,48 millones de procedimientos en 2030 y la
revisión de PTR (RPTR) un 601%. Además, se prevé que la demanda de
PTR entre los pacientes menores de 65 años sea más de un 50% de las
PTR que se realizaron en 2016 [1].

Una población envejecida, una creciente prevalencia de factores de riesgo

como la obesidad y la necesidad de mantener un estilo de vida activo
seguirán alimentando esta tendencia en los países desarrollados.

En consecuencia, es inevitable que el número de fracasos tras PTR

aumente y representarán una carga financiera y sanitaria importante
para los pacientes y los sistemas sanitarios.

2. Necesidad de cirugía de revisión

La cirugía de revisión del implante sigue siendo el desenlace por el cual se

evalúa la supervivencia de los implantes ortopédicos. Sin embargo,
utilizar el recambio como única variable de desenlace subestima el
volumen de pacientes con dolor o mala función después de la artroplastia
primaria ya que muchos no llegan a ser reintervenidos.

Price et al [2] refieren una supervivencia acumulativa mínima de 12 años

tras artroplastia total de rodilla por gonartrosis del 82,2% utilizando la
revisión como un punto final. Esta disminuyó hasta un 59% si el dolor
moderado o severo se tenía en cuenta como desenlace final.

La tasa de mal resultado después de la PTR primaria oscila entre el 7% y

el 20% debido al dolor, la rigidez o a la existencia de un mal
funcionamiento de la rodilla a pesar de la ausencia de una razón
objetivable para plantear una revisión [3,4]. El uso de diferentes escalas
para medir los resultados hace variar sustancialmente la proporción de
PTR que alcanzan resultados satisfactorios.

La mortalidad a los 90 días después de la PTR es de 0,4% y un 3,8% de los

pacientes se someterá a una reoperación dentro de los siguientes cuatro
años, 5.6% de los pacientes tienen malos resultados en las escales de
satisfacción o una puntuación de la Sociedad de Rodillas (KSS) de menos
de 70 puntos [5-7]

Las Medidas de Resultados Indicadas por el Paciente (PROMs en inglés)

están siendo cada vez más utilizadas en la evaluación de la satisfacción y
la ganancia de salud después de la operación. Los datos del Centro de
Información de Salud y Asistencia Social (HSCIC) de Inglaterra [1]
muestran altas puntuaciones PROM postoperatorias en el índice EQ-5D
(82,1%), EQ-VAS (57,2%) y Oxford Knee Score (94,4%) para 2014-2015
después de la PTR, confirmando el éxito de la operación.

Los registros nacionales (NJR siglas en inglés) de resultados

proporcionan una gran cantidad de datos comparativos basados en la
comunidad, incluyendo características del paciente, factores del implante
y técnicas quirúrgicas [8-12].

Ellos destacan las tendencias en la variación de los resultados, teniendo

en cuenta los cambios en las técnicas quirúrgicas permitiendo la
identificación de las mejores prácticas.

El Registro Sueco de revisión de rodilla fue establecido en 1975 y fue el

primer registro nacional de su tipo. Con el avance de las técnicas
quirúrgicas, el objetivo del registro pasó de evaluar las complicaciones a
corto plazo de las PTR a registrar el tiempo hasta la primera revisión.

Actualmente hay 11 NJR en todo el mundo que usan el tiempo hasta la

primera revisión como el criterio de valoración primario. Actualmente, no
existe otro punto de referencia para la evaluación del resultado clínico.
Además, la supervisión de las tasas de revisión permite identificar los
factores que influyen en los resultados.

3. INDICACIONES DE LA
CIRUGÍA DE REVISIÓN.
En el Reino Unido se realizan anualmente más de 76.000 PTR y el riesgo
de revisión después de la PTR primaria realizada por artrosis de rodilla
diez años después de la operación es menor del 5% [8]. Esta cifra es
constante en varios registros, como el Sueco [10] con un riesgo de
revisión del 4%, 5% en Nueva Zelanda[10] y 6,8% en Australia[9].

El análisis agrupado de los datos registrados a nivel mundial muestra que

la causa principal de recambio protésico es el aflojamiento aséptico
(29,8%), seguida de la infección protésica (14,8%) y la presencia de dolor
(9,5%)[13]

La infección y el dolor como indicaciones para la revisión han aumentado

en comparación con el aflojamiento aséptico que ha disminuido desde
que los NJRs comenzaron.

El Registro de Reemplazo Articular Americano (AJRR) [12] destaca el

hecho de que el 68% de los pacientes sometidos a PTR de revisión entre
2012 y 2013 lo hicieron en los tres meses siguientes al procedimiento
inicial.

El dolor fémoro-patelar, la inestabilidad y la rigidez constituyen las otras

indicaciones principales para la cirugía de revisión.

Los grandes estudios de cohortes se hacen eco de hallazgos similares,

siendo el aflojamiento aséptico y la infección la indicación más común
para revisión de PTR. Los estudios publicados a partir de 2010
demuestran claramente como la Infección es la indicación más común
para la revisión en los primeros dos años del procedimiento primario, y
aflojamiento aséptico es la indicación más común para la revisión tardía.
Esta tendencia también se ha observado en los NJR. El desgaste del
Polietileno y sus secuelas de osteolisis e inestabilidad tardía son ahora
infrecuentes. Sin embargo, esta fue la indicación dominante para la
revisión de las prótesis en estudios publicados antes de 2006, lo que
representa casi el 25% de todas las revisiones. Los avances en técnicas
quirúrgicas, tribología y en la fabricación del polietileno (esterilización
gamma en ambientes inertes y el uso de polietileno altamente reticulado)
pueden haber contribuido a un menor número de revisiones por fallos del
polietileno y del implante.

Según Fehring [14], el número total de revisiones precoces de PTR y la

tasa global de revisión podría reducirse en un 40% y un 25%,
respectivamente, si se realizara de forma rutinaria un cuidadoso
equilibrado ligamentoso para no generar inestabilidades.

El dolor, la inestabilidad y la rigidez son los diagnósticos que aparecen en

la actualidad con mayor frecuencia como causas de fracaso después de
PTR en los registros nacionales de artroplastias y en estudios
retrospectivos realizados en los Estados Unidos, en contraste con
estudios multicéntricos realizados en países asiáticos como Corea y
Japón[15,16].

Esta observación puede explicarse parcialmente por el hecho de que los

registros europeos y las series de datos de los Estados Unidos incluirían
operaciones en una cohorte mucho más joven de pacientes.

Estos pacientes son más activos físicamente con exigencias y expectativas

más altas, por lo que se someten su articulación a mayores cargas que
pueden llevar a un fallo precoz.
Tratar a pacientes más jóvenes pone de manifiesto la necesidad de un
meticuloso equilibrio ligamentoso.

4. FACTORES DE RIESGO
PARA LA CIRUGÍA DE
REVISIÓN.
1. Factores del paciente.

La edad y el sexo del paciente son importantes factores que afectan el

resultado de PTR primaria.

Todos los registros coinciden en que la tasa de revisión aumenta con la

disminución de la edad. En Suecia [11], los pacientes menores de 65 años
tienen el doble de riesgo de revisión en comparación con los mayores de
75 años, independientemente del diagnóstico o del tipo de implante.
En Australia [9], cuatro años después de la operación, los pacientes con
artrosis de menos de 55 años tienen 4,5 veces más riesgo de revisión que
los mayores de 75 años. Los hombres tienen mayores tasas de revisión en
comparación con las mujeres. En Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte[8],
el riesgo acumulado de revisión (CCR por sus siglas en inglés) en hombres
mayores de 75 años es de 2% diez años después de la cirugía, mientras
que en los menores de 55 años es del 12%. Por cada diez años de
incremento de edad, el riesgo general de fracaso de PTR disminuyó en un
60% (OR 0,41, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,37 a 0,49).

Por lo tanto, es imprescindible que los pacientes más jóvenes estén

plenamente informados del aumento del riesgo de revisión mediante los
datos del registro, especialmente porque la demanda de PTR en pacientes
más jóvenes está en aumento.

Las razones de esta demanda incluyen mayores expectativas de los

pacientes y una mayor incidencia de enfermedad articular degenerativa
resultado de la alta tasa de obesidad de la población [17,18].

Los pacientes con artritis reumatoide que son intervenidos de PTR

tienen la tasa más alta de revisión secundaria a la infección,
especialmente en los hombres.

Sin embargo, debido a la utilización de fármacos biológicos la necesidad

de tratamiento mediante PTR de éstos pacientes ha disminuido
significativamente [19].

2. Factores de la cirugía.

2.1. Tipo de prótesis.

La tasa de revisión para las prótesis unicompartimentales de rodilla es

dos veces más alta que el grupo equivalente de PTR en cada período de
revisión postoperatorio y tres veces mayor a los 10 años postoperatorios.
El riesgo de nueva revisión tras la revisión de una prótesis
unicompartimental a una PTR es el doble que para una PTR primaria.

El riesgo acumulado de revisión para una prótesis unicompartimental

primaria oscila entre el 12,7% a los diez años y el 19,1% a los 13 años
postoperatorios [8-12].

Una de las razones de las mayores tasas de fracaso es ofrecer una prótesis
unicompartimental a pacientes más jóvenes. A menudo estos pacientes
son más activos y someten la rodilla a una mayor sobrecarga.

Esto explica el mayor riesgo acumulado de revisión diez años después de

la cirugía en pacientes menores de 55 años que son operados de prótesis
unicompartimental (21%) en comparación con la de los pacientes
mayores de 75 años (6%).

2.2. Fijación de los componentes.

Los datos de los registros nacionales de artroplastias muestran que el

riesgo de revisión se incrementa sustancialmente con el uso de implantes
no cementados comparados con cementados [8-12]. También confirman
que más del 80% de las PTR se cementan.

En un análisis de regresión de Cox, ajustado por edad, sexo, año de

operación y uso del componente rotuliano, se mostró que el riesgo de
revisión para PTR con un componente tibial no cementado era 1,7 (1,4 a
1,9) veces mayor que si se utilizaba un componente tibial cementado.

La utilización de componentes tibiales de metal trabecular con fijación

primaria mediante dos tetones laterales hexagonales ha dado buenos
resultados a medio plazo.

Sin embargo estas superficies tibiales han de estar correctamente

apoyadas en hueso cortical en todo su perímetro ya que han sido
reportados diversos casos en los que se produce un hundimiento precoz
del componente al fallar la fijación primaria varizándose el componente
[20]. (Fig. 1-9)
Fig. 1.

Fig. 2.
Fig. 3.

Fig. 4.
Fig. 5.

Fig. 6.
Fig. 7.

Fig. 8.
 Fig.
9. Fig. 1-9. Recambio de un implante de metal trabecular tibial. Situación
del implante tras su extracción. Defectos tipo IIA AORI. Solución mediante
un implante con cuña medial y vástago diafisario.

2.3. Protetización patelar.

Valorar la importancia que sustituir la rótula en el implante primario de

rodilla tiene sobre el riesgo de revisión es extremadamente complejo (Fig.
10).
 Fig. 10.
Radiografía axial de rodilla de una Prótesis de rodilla sin implante patelar
en la que se aprecia compromiso entre el implante femoral y la faceta
externa de la rótula.

Además, los datos de los registros [11,12] no pueden interpretar con

precisión la repercusión que la protetización patelar tiene sobre el éxito
de la PTR, especialmente si se requiere una reoperación para colocar el
implante en la rótula para tratar la presencia de dolor fémoropatelar tras
la artroplastia primaria.

2.4. Inestabilidad ligamentosa.

La inestabilidad de la rodilla intervenida después de la PTR es uno de los

factores que pueden llevar a la necesidad de reintervención precoz con la
necesaria sustitución de los componentes [8-12].
 Esta situación es una de las causas de revisión que han experimentado un
mayor incremento en los últimos años, siendo la mayor causa de revisión
precoz en nuestro entorno después de la infección.

Los pacientes suele referir inicialmente esta inestabilidad como dolor al

realizar actividades diarias. Normalmente no es una molestia que
presente en reposo. Al caminar y sobre todo al realizar media flexión de la
rodilla al subir escaleras el paciente referirá inestabilidad con sensación
de caída referirá haber presentado caídas al notar el apoyo de la
extremidad inestable.

Ante esa clínica hemos de explorar al paciente para detectar una

inestabilidad tanto en el plano coronal como sagital:

 Las maniobras de varo valgo en extensión detectarán aperturas

asimétricas de los compartimentos y en caso de fallo completo de
uno de los ligamentos laterales un bostezo completo.
 La misma maniobra hay que repetir en flexión de la rodilla a 90
grados y en semiflexión de la misma, que es cuando se hace más
evidente.
 La inestabilidad anteroposterior la exploraremos realizando un test
de Lackman en extensión y una maniobra de cajón anterior y
posterior en flexión de 90 grados y en semiflexión (Videos 1-2).

Vídeos 1 y 2. Exploración clínica de inestabilidad de rodilla.

Es importante registrar si la inestabilidad que apreciamos es simétrica en

extensión y flexión de rodilla ya que la planificación preoperatoria será
diferente.

 Si nos encontramos con una inestabilidad simétrica en flexión y

extensión podemos asumir que el componente de polietileno es
insuficientemente grueso y se puede intentar corregir aumentando
el grosor del inserto.
 Otra opción sería en caso de necesidad de recambiar los
componentes protésicos el utilizar aumentos tibiales para elevar el
componente tibial y cubrir en ese caso ambos espacios, el de flexión
y el de extensión sin tener que utilizar componentes de polietileno
de grosor elevado.
 En caso de que la inestabilidad sea mayor en extensión que en
flexión, la solución por la que tendremos que optar será la
distalización del componente femoral utilizando por ejemplo
aumentos distales femorales.
 Si tenemos un espacio en flexión aumentado respecto al espacio de
extensión la solución quirúrgica será el aumentar el tamaño del
componente femoral desplazándolo hacia posterior y
suplementándolo con aumentos.
 Esto se puede realizar mediante un sistema de revisión que incluya
“offset” que permita desplazar el componente femoral respecto a la
diáfisis.

En los casos en que se realice recambio del componente femoral debido a

inestabilidad, se debería lograr un grado de constricción que supliera
posibles inestabilidades residuales tanto en el plano coronal como sagital,
por lo que el sistema debería ser posterior estabilizado o
semiconstreñido.

En el caso de que no se consiga lograr un equilibrio de los espacios y

como suele ser lo habitual el espacio en flexión sea mucho mayor que el
espacio en extensión habría que valorar utilizar sistemas de bisagra
rotatoria para impedir inestabilidades que puedan provocar luxación de
los componentes protésicos.
 5. RETOS DE LA CIRUGÍA DE
REVISIÓN
Al plantearnos la necesidad de realizar una operación de recambio
protésico de rodilla tendremos que realizar una planificación
preoperatoria en función del diagnóstico que nos haya llevado a la
necesidad de sustituir la prótesis ya implantada.

Los problemas que habrá que solucionar, y que muchas veces nos harán
escoger entre un modelo u otro de implante de revisión, son:

 Los defectos óseos que aparezcan en los estudios radiográficos

preoperatorios.
 La estabilidad de los ligamentos laterales.
 La posible afectación del aparato extensor.
 La cobertura de partes blandas.
 Otra situación que hay que tener en cuenta antes de intervenir es la
posible existencia de un proceso séptico en la rodilla.

1. Defectos óseos.

El estudio de los defectos óseos se puede realizar antes de la intervención

mediante el estudio de las radiografías simples de rodilla, tanto en la
proyección anteroposterior como de perfil.

Hay que estar al tanto de la existencia de cavidades, áreas de lisis y

radiolucencias.

Fig. 11.

Un complemento de gran ayuda es la realización de un TAC

preoperatorio. Los cortes coronales, sagitales y axiales, así como la
reconstrucción en 3D y la posibilidad de obtener reconstrucciones con
supresión del implante nos ayudarán a poder detectar los defectos óseos
alrededor del implante.
Aunque son diversas las clasificaciones de defectos óseos que podemos
emplear, la más extendida y útil es la clasificación del Instituto de
Investigación Ortopédica de Anderson AORI (Anderson Orthopaedic
Research Institute) [21]

Clasifica los defectos femorales y tibiales por separado en los tipos I, II y

III (Fig 12,13).

Fig. 12. Clasificación AORI

defectos femorales Fig. 13.

Clasificación AORI defectos Tibiales.
 En los defectos del tipo I el hueso metafisario está intacto, con
defectos óseos menores que no comprometen la estabilidad del
componente.
 En los defectos de tipo II hay daño óseo metafisario y pérdida de
hueso esponjoso:

- En un cóndilo femoral / tibial (tipo IIA)

- En ambos cóndilos femorales / tibiales (tipo IIB).

En los defectos del tipo III el hueso metafisario es deficiente con

compromiso de los epicóndilos y sus inserciones ligamentosas a nivel
femoral o de la inserción de los ligamentos laterales a nivel de la cabeza
del peroné o de la metáfisis tibial, o de la inserción del tendón rotuliano a
nivel de la tuberosidad anterior tibial llevando a la necesidad de un
aloinjerto estructural o una prótesis a medida tipo bisagra o de revisión
con un vástago intramedular largo.

Esta clasificación es la más utilizada pues tiene en cuenta tanto la

localización del defecto como la estabilidad de los implantes. Proporciona
una guía para el tratamiento y permite la planificación preoperatoria en
las radiografías.

Además, permite comparaciones estadísticas y estudios retrospectivos de

casos con valoración de las radiografías pre y postoperatorias.

Sin embargo, esta clasificación es una evaluación subjetiva; no existen

instrumentos específicos ni escalas para la cuantificación de la pérdida
ósea en las radiografías preoperatorias. Además, la subestimación de los
defectos óseos en el preoperatorio es común cuando los defectos en las
radiografías son enmascarados por los implantes radio-opacos
(especialmente el componente femoral en la vista anteroposterior) [21]
(FIG 14,15).
 Fig. 14.

Fig. 15. Fig.

14 y 15. Radiografías en proyección de perfil y AP de rodilla que
muestran la dificultad para determinar el grado de defecto óseo femoral
por la presencia del componente femoral radio opaco.
 Además, la pérdida ósea puede ocurrir después de la extracción del
implante, ya sea por permanecer parte del hueso adherido al implante al
no hacer una resección meticulosa del mismo, o por existir tras la
extracción del implante un tejido membranoso que tapiza las superficies
óseas y que al ser resecado hace aparecer cavidades de mayor tamaño del
esperado.

La planificación preoperatoria es un momento esencial para planificar

una operación de revisión de rodilla y para guiar la elección de la técnica
más adecuada y el implante a utilizar.

Los exámenes incluyen:

 Radiografías estándar de miembros inferiores en la proyección

anterior-posterior, radiografía de rodilla en AP y lateral, rótula axial
a 30° o 45°.
 Para evaluar la morfología individual de la rodilla sana todos los
exámenes tienen que hacerse bajo carga y en comparación con la
rodilla contralateral.
 Los exámenes radiográficos estándar a menudo subestiman la
pérdida ósea.
 Los exámenes de TAC, con reconstrucciones tridimensionales (Fig.
16,17), son necesarios para realizar, reconocer y definir la pérdida
ósea real.
 Fig. 16.

Fig. 17. Fig. 16 y Fig. 17.

Imágenes de TAC de rodilla con reconstrucción 3D.

Los exámenes con implantes a veces no son suficientes para evaluar la

pérdida ósea real. De hecho, la presencia del implante subestima el
déficit. Sólo con una cuidadosa evaluación intraoperatoria después de la
extirpación del implante y del cemento es posible definir la entidad real
del defecto óseo. Engh también argumentó: "el cirujano debe anticiparse
al peor escenario, ya que a menudo los defectos resultan ser más severos
de lo previsto de las radiografías" [20].
 En los defectos la reconstrucción es crucial para restablecer la línea
articular, recrear los espacios simétricos en flexión y extensión que
resulta en un equilibrio óptimo de los ligamentos y en la reconstrucción
de la adecuada cinemática de la articulación.

Para la correcta restauración de la línea articular se deben tener en

cuenta las referencias anatómicas representadas por la distancia entre:

 El epicóndilo medial (alrededor de 20 mm)

 El epicóndilo lateral (alrededor de 25 mm)
 Las referencias tibiales (1 cm por encima de la cabeza del peroné)
 Referencia rotuliana (1 cm por debajo del ápice) [21]

En los casos de revisión por aflojamiento séptico, donde los componentes

protésicos han sido retirados previamente (recambio en dos tiempos), el
tamaño y la extensión de los defectos óseos se evalúa con mayor
precisión en los exámenes preoperatorios. Sin embargo, tras la
eliminación del espaciador de cemento, una eliminación meticulosa y
cuidadosa del tejido fibroso adherido a las superficies óseas con la
eliminación de hueso necrótico residual, puede revelar una pérdida ósea
más extensa.

Sólo después de una exposición ósea completa se puede emprender su

reconstrucción sobre la base del déficit encontrado.
6. OPCIONES QUIRÚRGICAS
I.
1. Vástagos modulares en cirugía de revisión de PTR.

Los vástagos modulares se fijan en hueso sano y sobrepasan las áreas

deficientes o dañadas. Esto mejora la estabilidad estructural de la
construcción de la revisión (Fig. 18-21).
Fig. 18.

Fig. 19.
 Fig. 20.

Fig. 21.
Fig. 18 a Fig. 21. Radiografías de un caso en que se emplea un sistema de
revisión con vástagos de anclaje diafisario no cementados.
 Las opciones de fijación de los vástagos incluyen:

 Vástagos completamente cementados (Fig 22,23).

Fig. 22.

Fig. 22
 y Fig. 23. Radiografías con un sistema de revisión de rodilla que emplea
vástagos diafisarios cementados.
 Vástagos híbridos (un vástago no cementado de ajuste a presión
diafisario junto con una fijación metafisaria femoral y tibial
cementada)
 Vástagos completamente no cementados.

Nelson et al [23] analizaron el efecto de los vástagos femorales en las

tasas de re-revisión en 130 PTR de revisión (67 con vástagos y 63 sin
vástagos femorales) con un seguimiento mínimo de dos años. A pesar de
que los vástagos femorales se utilizaron en pacientes con pérdida ósea
preoperatoria más severa, a los cuatro años la tasa de fracaso fue
significativamente menor cuando se utilizaron vástagos femorales (9% vs
44%, p <0,05) y se concluyó que los vástagos femorales deberían ser
utilizados en este tipo de cirugía cuando se revisa un componente
femoral.

Para el componente tibial, Lachiewicz y Soileau[24] revisaron 58

revisiones de componentes tibiales tratadas con un vástago cementado
de 30 mm y no informaron revisiones por aflojamiento con un
seguimiento medio de cinco años. Independientemente del grado de
pérdida ósea preoperatoria, estos estudios apoyan el uso de vástagos
femorales y tibiales en la revisión de las PTR.

2. Soluciones a los defectos óseos según el grado de

defecto.

2.1. Defecto AORI tipo I.

En los defectos del tipo I, los defectos femorales y tibiales se caracterizan

por un hueso metafisario intacto tras la retirada de los componentes
protésicos.
En los defectos óseos de menos de 5 mm de ancho y profundidad la mejor
opción quirúrgica es un implante protésico con cemento para llenar la
pérdida ósea.

Esto permite obtener una estabilidad comparable al injerto óseo de

impactación y el aloinjerto estructural cuando se usa en defectos del
hueso tibial.

El uso del cemento está indicado sólo en los defectos óseos contenidos
con una extensión inferior al 50% de la superficie ósea y menos de 5 mm
de profundidad.

Se recomienda la utilización de vástagos para descargar la zona

metafisaria.

2.2. Defectos AORI tipo II A.

Los defectos de tipo II son mayores de 5 mm y no se solucionan

adecuadamente con el relleno simple de cemento.

Una opción sería tratarlos con cemento reforzado con varios tornillos de
5 mm o 6,5 mm insertados en el cóndilo afecto [20].

Incluso con ésta fijación con tornillos adicionales, son comunes las líneas
radiolúcidas postoperatorias y esta técnica sería mejor reservada para el
paciente de baja demanda, siendo en realidad muy poco utilizada en
nuestro entorno.

La pérdida ósea de tipo II A menudo se solventa con aumentos de metal

que permiten un mayor contacto óseo implante-huésped y una mejor
estabilidad axial y rotacional.

La pérdida de hueso distal del fémur y del los cóndilos posteriores es

común después de la extracción del implante femoral y los aumentos de
metal de hasta 10 mm de tamaño pueden reconstruir de forma adecuada
estos defectos.

Si no se identifica ésta pérdida de hueso del fémur distal puede

ocasionarse una elevación inadvertida de la interlínea articular y si la
pérdida ósea de los cóndilos posteriores no se corrige adecuadamente, el
componente femoral de revisión podrá estar infra-dimensionado y ser
colocado en una rotación inadecuada.

En la revisión de la prótesis total de rodilla el espacio de flexión suele ser

mayor que el espacio de extensión y un componente femoral de tamaño
inferior al adecuado, aún incrementará más este desajuste.

En algunos casos, la interlínea de la articulación debe ser elevada para

aumentar el espacio en extensión para que coincida con el espacio de
flexión, pero esto sólo debe hacerse después de que se hayan realizado
métodos alternativos de equilibrado de espacios (por ejemplo aumentar
el tamaño del componente femoral desplazándolo posteriormente y
haciendo uso de aumentos posteriores femorales).

Para la mayoría de las revisiones, los defectos femorales distales y

posteriores rellenados con aumentos modulares permiten la colocación
de un componente femoral bien posicionado y de tamaño correcto en
contacto con el hueso del huésped.

Los aumentos tibiales pueden tener forma de cuña o de bloque, con un

tamaño de 5 mm a 25 mm, y están diseñados para reemplazar la mitad o
toda la anchura de la meseta tibial.

Los ensayos mecánicos han demostrado que los suplementos de bloque

tibial son más estables que los de cuña que tienen una fuerza de
cizallamiento más alta. Los aumentos de metal modulares, mediales o
laterales, reconstruyen eficazmente los defectos óseos encontrados en la
revisión de una artroplastia unicompartimental de rodilla donde la
pérdida ósea tibial se aísla en un compartimiento.

Los resultados clínicos de las revisiones en que se han usado pequeños

suplementos metálicos para tratar estos tipos de defectos óseos han sido
excelentes.

Patel et al [25] informaron una tasa de supervivencia del 92% a los 11

años en 79 PTR de revisión tratadas con aumentos de metal.

Las aparición de líneas de radiolucencia no progresivas fueron evidentes

en el 14% de los casos, pero esto no tuvo efecto sobre el resultado clínico
en el seguimiento final.

2.3. AORI Tipo 2B y Tipo 3.

Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de los defectos de Tipo 2B y

Tipo 3 son la utilización de injerto óseo impactado, aloinjertos
estructurales, conos metafisarios, o vainas metafisarias metálicas
altamente porosas y la utlización de prótesis de tipo tumoral.

Todas estas técnicas están diseñadas para reconstruir la metáfisis

femoral y / o tibial dañada y crear una plataforma estable para la
colocación del implante.

El injerto de impactación utiliza un aloinjerto compactado para cubrir el

hueso femoral o tibial esclerótico y liso en una superficie más rugosa,
empaquetándola con un aloinjerto esponjoso para mejorar la
interdigitación del cemento y la fijación del vástago.

El injerto de impactación puede ser beneficioso en pacientes más jóvenes,

ya que con esta técnica es posible la restauración de la masa ósea.
Los defectos corticales periféricos son más difíciles de manejar con el
injerto de impactación, ya que se requiere una malla metálica para
contener el injerto.

Los resultados clínicos en el seguimiento a medio plazo de pacientes

tratados con injerto óseo impactado y componentes totalmente
cementados no presentaron aflojamientos mecánicos, lo que demuestra
su eficacia [26].

Los aloinjertos estructurales reemplazan segmentos deficientes del fémur

y la tibia y pueden usarse para tratar defectos centrales o periféricos sin
necesidad de una malla adicional.

El injerto estructural femoral o tibial se talla intraoperatoriamente para

llenar cualquier tipo de defecto óseo. Sin embargo, con el seguimiento a
largo plazo, el aloinjerto estructural puede reabsorberse, fracturarse,
infectarse o pasar a la no unión.

Varios estudios han informado de los resultados a largo plazo de los

aloinjertos estructurales en la revisión TKA con un promedio de 74% de
supervivencia del injerto a los diez años. Se informó en una revisión
sistemática reciente de 551 aloinjertos estructurales en la revisión TKA
con un seguimiento promedio de 5,9 años de una tasa de fracaso del
injerto del 6,5%, una tasa de aflojamiento del componente aséptico de
3,4% y una tasa de infección profunda del 5,5% [27].

Estos resultados muestran que incluso a mediano plazo, el riesgo de

fracaso e infección del aloinjerto estructural es un motivo de
preocupación.

La tasa de fracaso aumentada con aloinjertos estructurales estimuló el

desarrollo de conos metálicos altamente porosos que funcionan como
una alternativa de aloinjerto estructural protésico.
Estos dispositivos logran una fijación metafisaria inicial robusta y una
fijación biológica eventual sin el riesgo de reabsorción o fractura del
injerto.

En la actualidad, las dos opciones de prótesis metafisarias son conos

metálicos de Tantalio altamente porosos de metal trabecular ( Zimmer)
,o de otros derivados del Titanio como el Tritanio, (Stryker) sobre los que
se cementan las prótesis de revisión y vainas metafisarias de titanio
(DePuy) que anclan la prótesis de revisión al hueso de la zona metafisaria
( Fig 24,25).

Fig. 24.

Fig. 25. Fig. 24 y Fig. 25.

Radiografías con un sistema de revisión de rodilla que emplea vainas de
anclaje metafisario.

En el caso de que los defectos sean de tipo III con pérdida de anclaje de
los ligamentos laterales, o ante defectos masivos en los que los
componentes modulares de las prótesis de revisión no van a tener un
suficiente apoyo, se opta por modelos protésicos de sustitución tumoral,
que incorporan segmentos metafisoepifisarios completos y sustituyen los
extremos óseos dañados. Estos modelos incorporan una charnela
rotacional para dar estabilidad a la rodilla ya que han de suplir a los
ligamentos laterales (Fig 26-31).
Fig. 26.

Fig. 27.
 Fig. 28.

Fig. 29.
 Fig. 30.

Fig. 31. Fig. 26 a Fig. 31. Radiografías

que muestran dos casos en los que los defectos tipo III AORI son tratados
mediante prótesis de tipo tumoral que emplean segmentos completos de
sustitución femoral y tibial.
7. OPCIONES QUIRÚRGICAS
II.
1. Conos de Tantalio altamente porosos.

El Tantalio es un metal altamente poroso con baja rigidez y un alto

coeficiente de fricción [28].

Los conos de tantalio altamente porosos fueron desarrollados para

abordar las deficiencias del aloinjerto estructural y se han utilizado en
una variedad de aplicaciones reconstructivas tanto en la cadera como en
la rodilla.
La técnica quirúrgica para la inserción del cono implica la preparación del
hueso del huésped con una fresa para mejorar el contacto del cono y
favorecer el crecimiento interno del hueso. El cono se ajusta a presión en
su posición y luego se une a la superficie interior del implante femoral o
tibial con cemento, permitiendo ajustes finos en la rotación y alineación
del implante.

Los conos de tantalio se insertan a menudo con vástagos cementados de

longitud corta o intermedia para asegurar la estabilidad inicial adecuada
necesaria para la osteointegración.

Una vez que se produce el crecimiento metafisario, las sobrecargas en la

interfase hueso implante-huésped se dispersan lejos de la interlínea
articular, facilitando la protección de esas zonas frente a las cargas
repetidas que contribuyen al aflojamiento mecánico.

Los conos de tantalio vienen en una variedad de tamaños (48 mm a 67

mm de diámetro, 15 mm o 30 mm de altura vertical) y son simétricos o
escalonados.

Aunque la interfase de cemento entre el cono y el implante puede, en

teoría, considerarse un sitio de aflojamiento mecánico, esto no se ha
observado clínicamente.

En la actualidad están disponibles en el mercado otros tipos de conos

metálicos de tritanio (matrices de Titanio) y otros metales que persiguen
el mismo objetivo de cubrir los defectos óseos y permitir un anclaje del
implante de revisión.

Estos conos son de menor grosor y no tienen un recubrimiento completo

de metal trabeculado por lo que su integración se realiza en las zonas
centrales.
Varios estudios clínicos con conos de tantalio poroso para sustituir la
pérdida ósea en la cirugía de revisión de PTR han mostrado resultados
prometedores con una tasa de revisión media acumulada para el
aflojamiento aséptico del cono del 1,1%.

Un estudio reciente de 66 conos tibiales de tantalio con un seguimiento

mínimo de cinco a nueve años informó una tasa de supervivencia de cono
libre de revisión del 96%, lo que confirma la durabilidad a largo plazo de
este dispositivo en pacientes con moderado a severo déficit óseo.

En el lado femoral, los conos de tantalio se han comportado igualmente

bien.

Los primeros resultados publicados en 23 conos femorales con defectos

de tipo 2B ó 3 y un mínimo de 29 meses de seguimiento no mostraron
evidencia de aflojamiento radiográfico o clínico [29-36].

2. Vainas de Titanio.

Las vainas de titanio son de forma escalonada (Fig 23,24) y

están recubiertas con esferas de titanio que crea una superficie porosa
interconectada para favorecer el crecimiento óseo.

El hueso del huésped se prepara con un instrumental que incluye

raspas y la vaina se une al componente femoral o tibial con una unión
cónica tipo Morse.

Las vainas de titanio tienen varios tamaños y longitudes para llenar una
variedad de defectos metafisarios y la posición de la vaina tiene una
libertad de rotación dentro del componente tibial de 15 grados.

Para que la vaina no precise cementado, se debe lograr suficiente

estabilidad axial y de rotación en el hueso metafisario en el momento de
la implantación.
Los resultados clínicos de las vainas de titanio en el seguimiento a corto
plazo han sido excelentes, con una tasa de revisión del 2,6% por
aflojamiento aséptico. Agarwal et [37] han analizado los resultados de
104 PTR de revisión tratadas con vainas metafisarias con un seguimiento
medio de 43 meses. En el seguimiento final, 102 rodillas habían logrado la
osteointegración con sólo dos vainas tibiales revisadas por aflojamiento.
Los autores señalaron que ambas vainas sueltas no tenían vástago y
recomendaron el uso de vástagos en todos los pacientes.

Alexander et al[38] informaron sobre 30 PTR de revisión con defectos de

Tipo 2B y Tipo 3 con un seguimiento mínimo de dos años. Seis pacientes
requirieron reoperación pero ninguno estuvo relacionado con el fallo la
vaina y todos los componentes que analizaron estaban radiográficamente
osteointegrados.

El uso de vainas metafisarias se ha reservado principalmente para

defectos menos graves y debe utilizarse con cautela cuando se trata de
cavidad masiva o pérdida segmentaria de hueso (AORI tipo III),
especialmente si no se logra estabilidad axial y rotatoria inicial.

Con los dos sistemas de conos y vainas, puede ocurrir una fractura
intraoperatoria si el implante está impactado contra una superficie
cortical frágil y la posición del implante no coincide exactamente con la
geometría del hueso preparado.

3. Prótesis de tipo tumoral de sustitución segmentaria.

En casos de defectos masivos con compromiso de la estabilidad

mediolateral o del tendón rotuliano, los sistemas de revisión que incluyen
segmentos completos femorales o tibiales son una buena opción, sobre
todo en pacientes ancianos o de baja demanda funcional (Fig. 25-30).

Estos segmentos incorporan vástagos largos cementados. Hay que tener

cuidado con la correcta rotación de los implantes y en el cálculo de la
interlínea articular ya que se pierden muchas referencias anatómicas
(Fig 32-37). En el caso de pérdida ósea que afecte al anclaje del tendón
rotuliano a la tuberosidad anterior tibial, éste muchas veces ha de
anclarse directamente al componente metálico de la prótesis.

Fig. 32.
Fig. 33.
Fig. 34. Fig. 35.
 Fig.
36.
Fig. 37. Fig. 32 a Fig. 37 Imágenes operatorias en las que se aprecia el
gran defecto óseo que hay que sustituir en un caso de resección distal
femoral, con pérdida de referencias anatómicas y necesidad de orientar la
rotación del componente femoral respecto a la línea áspera.

Aunque muchos sistemas incorporan dispositivos para fijar el tendón

rotuliano, éste nunca logrará una incorporación al implante, por lo que el
problema de éstas cirugía suele ser un defecto de extensión activa de la
rodilla.

Para solventar este problema, siempre que hay que utilizar segmentos
metafiso-epifisarios tibiales que incluyen la inserción del tendón
rotuliano, hay que utilizar colgajos locales musculares de gemelo interno
que cubran el tendón rotuliano y le den vascularización y soporte para
poder realizar la extensión activa de la rodilla (Fig 38,39,40,41) (Video 3).

Fig. 38.
Fig. 39.
Fig. 40.
Fig. 41. Fig. 38 a Fig. 41. Imágenes operatorias en las que se muestra el
anclaje directo del tendón rotuliano al segmento metálico de sustitución
tibial y la necesidad de injerto de gemelo interno para aporte vascular y
refuerzo al tendón.

Vídeo 3. Extensión activa de rodilla de una paciente portadora de una

prótesis de revisión de sustitución segmentaria tibial de rodilla con
reanclaje de tendón rotuliano y plastia de gemelo interno.
8. ESTABILIDAD DE LOS
LIGAMENTOS LATERALES.
Cuando exploramos al paciente al que hemos de recambiar una prótesis
de rodilla, hemos de determinar el grado de competencia de los
ligamentos laterales.

La mayoría de modelos empleados son posteroestabilizados por lo que

hay que asumir que el ligamento cruzado posterior será incompetente. En
caso de tener que sustituir una prótesis que haya conservado el ligamento
cruzado posterior, en nuestra nueva cirugía lo acabaremos resecando por
lo que necesitaremos una prótesis con un grado de constricción posterior
estabilizado como mínimo.

Si existe una rotura completa o insuficiencia grave por elongación de los

ligamentos laterales nuestro sistema de revisión deberá permitir un alto
grado de constricción, optando por una bisagra rotacional (Fig.42, 43).

Fig.
42.
Fig. 43. Fig. 42 y Fig. 43. Sistema de revisión de bisagra rotacional.

En los casos intermedios, en los que los ligamentos laterales están

presentes pero queremos lograr un mayor grado de constricción para
prevenir futuras laxitudes, o en los que están presentes pero no son
completamente competentes, utilizaremos sistemas de revisión con
polietilenos semiconstreñidos, que aumentan la anchura del poste central
y su profundidad haciendo que el sistema sea más estable y controle en
parte las solicitaciones de las fuerzas de varo/valgo.

Estos sistemas semiconstreñidos y rotacionales han de ir asociados a

vástagos de anclaje diafisario (Fig.44), que descarguen las zonas
metafisarias o de vainas o conos metafisarios que nos den garantía de
solidez del sistema a las fuerzas laterales.

Fig. 44. Sistema de revisión con vástagos de anclaje diafisario.

En los casos en que exista un recurvatum (Fig. 45) severo que no se

puede compensar con sistemas modulares de aumentos femorales
distales o sistemas de bisagra rotacional, se debe emplear una bisagra
pura ya que si no los vástagos sufrirán un aflojamiento precoz.
 Fig. 45.
Caso clínico de rodilla portadora de una prótesis primaria con gran
recurvatum por inestabilidad ligamentosa, por insuficiente equilibrado
del espacio en extensión.
9. ESTADO DEL APARATO
EXTENSOR.
La continuidad del aparato extensor es necesaria para el éxito de la
cirugía de revisión pues permite el bloqueo de la rodilla al caminar y
posibilita la extensión activa de la rodilla. El buen recorrido de la rótula
sobre la prótesis implantada permitirá una flexión sin dolor anterior.

En caso de insuficiencia grave del aparato extensor de la rodilla, que no

pueda ser reparada mediante sutura directa o empleo de aloinjertos, ha
de plantearse la necesidad de realizar una artrodesis de rodilla en vez de
una sustitución protésica. En muchos casos en los que tenemos que
revisar una prótesis de rodilla, tenemos una rigidez asociada.

Esta rigidez puede deberse a retracción de partes blandas como

respuesta de un mal funcionamiento de la rodilla.
Siempre habrá que descartar la presencia de infección según el protocolo
que tengamos antes de programar la cirugía.

En cualquier caso, ya sea por rigidez o por necesidad de ampliar la vía de

abordaje para extraer los componentes protésicos, en ocasiones hemos
de actuar sobre el aparato extensor para tener acceso a la articulación de
la rodilla y una buena visión sobre todo en flexión.

Actualmente se recomienda evitar gestos sobre el cuádriceps (secciones

parciales del tendón cuadricipital) (Fig 46,47) ya que ocasionan defectos
de extensión activa de la rodilla así como osteotomías de la tuberosidad
tibial anterior (TTA) si no necesarios, o lo consideramos necesario
porque nos va a ayudar a corregir situaciones como por ejemplo la patela
baja.
Fig. 46.

Fig. 47.
Fig. 46 y Fig. 47. Vías de extensión del abordaje en una cirugía de revisión
mediante sección del tendón cuadricipital

En éste caso una osteotomía de la TTA con ascenso de ésta nos permitirá
además de ampliar la exposición del campo quirúrgico ascender la rótula
entre 0.5 y 1 cm (Fig. 48-54).

Fig. 48.

Fig. 49.
 Fig. 50.

Fig. 51.
 Fig. 52.

Fig. 53.
 Fig. 54.
Fig. 48 a Fig. 54. Imagénes operatorias de un caso de rigidez de rodilla
tras cirugía protésica en la que se emplea la osteotomía de la TTA para
facilitar el abordaje de la rodilla.

Una buena liberación de la rótula que incluya la liberación del alerón

externo subperióstica (Fig.56), la realización de una facetectomía externa
de la rótula (Fig. 55,56), la extracción inicial del componente rotuliano si
está aflojado, nos permitirá desplazar la rótula hacia lateral, incluso
evertirla sin tener que lesionar el aparato extensor.
 Fig.
55. Imagen operatoria en la que se reseca la fibrosis del receso lateral
para facilitar la eversión de la rótula en una cirugía de revisión.
 Fig. 56.

Fig. 57. Fig.

56 y Fig. 57. Imagen de la realización de una facetectomía externa de
rótula para facilitar la eversión de la rótula en una cirugía de revisión.

10. ESTADO DE LA PIEL.

Los pacientes que precisan de un recambio protésico de rodilla en
ocasiones han recibido varias cirugías previas con sus consiguientes
cicatrices que van a alterar la vascularización cutánea.

También existen casos secundarios a procesos sépticos en los que existen

fístulas cutáneas que habrá que resecar creando defectos cutáneos que
pueden dejar expuesto el implante protésico.

La existencia de pseudotumores por enfermedades de las partículas

pueden crear presión sobre el tejido subcutáneo y piel y a la hora de
resecarlos pueden quedar zonas de piel dañada que serán necesario
cubrir (Fig. 58-66).
Fig. 58.

Fig. 59.
Fig. 60.
Fig. 61.
 Fig. 62.

Fig. 63.
Fig. 64.

Fig. 65.
 Fig. 66.
Fig. 58 a Fig. 66. Imágenes radiológicas de un caso en el que una
enfermedad de las partículas había ocasionado un aflojamiento protésico
y un pseudotumor de partes blandas a nivel de la rodilla. El caso se
solucionó con una prótesis de sustitución tumoral y un colgajo de gemelo
medial.

Es por ello que en mucha ocasiones hemos de tener en cuenta que la

colaboración del cirujano plástico va a ser necesaria ya sea para realizar
un injerto muscular local de gemelo para cubrir el implante y/o un injerto
cutáneo.

En caso de ser portador el paciente de una plastia muscular previa, al

realizar la nueva cirugía hemos de prever cual ha de ser la vía de abordaje
más adecuada para no dañar el pedículo vascular.
En caso de plastia de gemelo interno, será la vía externa la de mayor
seguridad.

En el caso de tener que elegir entre vías de abordaje por cicatrices

cutáneas previas, también será la vía más lateral la que nos dará mayor
seguridad de cara a preservar la vascularización cutánea.

11. RESULTADOS DE LAS

REVISIONES DE PRÓTESIS
TOTALES DE RODILLA.
Los gastos de la cirugía de revisión son sustancialmente mayores y se
utilizan más recursos hospitalarios que en los procedimientos primarios.
Además las tasas de supervivencia de éstas cirugías son más bajas y
existe mayor número de complicaciones, por lo que se acepta
generalmente que los resultados después de las artroplastias de revisión
son inferiores a los que siguen al procedimiento primario [39].

Recambio séptico o aséptico

Alrededor del 20% de los casos de revisión protésica son recambios

sépticos. Estos casos suelen ser más difíciles de abordar, a menudo
requieren múltiples operaciones y terapias complementarias.

Por el contrario, aproximadamente el 80% de los casos de revisión son

asépticos y más fáciles de resolver con una sola intervención.

Diseño de los implantes

Los diseños de implantes semiconstreñidos actuales se emplean para

ofrecer altos niveles de función, con la capacidad de suplir pérdida
importantes de hueso.

En un estudio [40] en el que se comparaban los resultados clínicos y

funcionales de pacientes intervenidos con modelos semiconstreñidos de
revisión de procesos asépticos con los resultados obtenidos con
artroplastias primarias se encontraron resultados similares. Los
resultados postoperatorios se consideraron equivalentes a los que
siguieron a la artroplastia primaria de rodilla en términos de amplitud de
movimiento, dolor, resultado funcional referido por el paciente mediante
la escala Oxford Knee Score, satisfacción del paciente y registro del
comportamiento funcional de la rodilla.

La mayoría de la mejoría (a través de todos los parámetros evaluados) se

observó en el período postoperatorio temprano.
Se registraron mejoras significativas entre el preoperatorio y las 6
semanas y entre las 6 semanas y los 6 meses postoperatorios, sin más
cambios en comparación con otros períodos de tiempo hasta los 2 años
de seguimiento.

Esto contrasta algo con la afirmación clínica típica de que la recuperación

postoperatoria es un proceso lento. Estos datos sugieren que una
recuperación física relativamente rápida y la reducción de los síntomas
del dolor se pueden lograr de forma temprana. Este hallazgo es
importante en relación con el incremento previsto de la cirugía de
revisión durante las próximas dos décadas, en pacientes relativamente
"jóvenes" con mayores expectativas funcionales en sus siguientes años de
vida.

Preservación del PCO

Se ha demostrado que la posición de la interlínea articular después de la

PTR primaria se correlaciona con el resultado funcional [41].

También se ha demostrado que el fracaso en la restauración de la

interlínea articular en la PTR de revisión da como resultado un peor
resultado funcional.

Esto puede estar relacionado con el aumento de las fuerzas de contacto

de la articulación patelofemoral por la elevación de la interlínea articular.

Debido a la pérdida de hueso femoral distal, si no se utilizan suplementos

femorales distales puede ocurrir una elevación de la interlínea articular
en la revisión.

Además, la restauración del desplazamiento (“Offset”) condilar posterior

femoral (PCO) es también un aspecto importante en la prótesis total de
rodilla de revisión proporcionando estabilidad a la flexión y aumentando
potencialmente el rango de movimiento.
Sin embargo, la restauración de PCO durante la revisión es difícil debido a
la pérdida de hueso de los cóndilos posteriores femorales. Esto puede
llevar a un espacio en flexión aumentado y por lo tanto, para equilibrar la
rodilla tanto en flexión como en extensión, se necesitará un inserto de
polietileno más grueso, lo que resultará en elevación de la interlínea
articular.

En un estudio [42] que analiza la relación entre el restablecimiento del

offset femoral posterior y los resultados funcionales.

El offset condilar posterior es la distancia del cóndilo posterior a la

cortical posterior del fémur ( Fig.67).

12. EL RECAMBIO SÉPTICO

DE RODILLA.
La mejor forma de enfocar el diagnóstico de una rodilla que hemos de
reintervenir para realizar un recambio protésico es pensar en la infección
como primera causa del problema que presenta el paciente y realizar las
pruebas necesarias para descartarla.

Tras una rodilla dolorosa, rígida, inestable, con los componentes

protésicos aflojados, puede subyacer una infección que haya sido la causa
de las molestias que presenta el paciente o las haya agravado.

Por lo tanto nuestra batería de pruebas diagnósticas siempre incluirá

determinaciones que nos confirmen o descarten la infección.

Hemos de solicitar un estudio analítico sanguíneo que incluya un

hemograma, PCR y VSG como pruebas básicas.
 Siempre hay que incluir en el proceso diagnóstico el estudio del líquido
articular.

Éste ha de obtenerse mediante punción articular en condiciones de

máxima asepsia y puede realizarse mediante la toma de referencias
anatómicas externas para acceder a la cavidad articular o mediante la
ayuda de un ecógrafo que nos mostrará la presencia de derrame y nos
ayudará a guiar la aguja para obtener el líquido articular.

Una parte del líquido obtenido lo enviaremos a cultivar. La mejor forma

de transportar el líquido obtenido al laboratorio de microbiología es en
frascos de hemocultivo ya que de esta manera garantizamos la mínima
contaminación de la muestra. Una vez obtenido el líquido articular, lo
inyectamos directamente en los frascos. Otra parte del líquido nos servirá
para realizar un recuento de células y un estudio bioquímico del mismo.
El tubo en el que enviemos la muestra al laboratorio, deberá permitir
realizar un recuento de células, por lo que debe incorporar algún tipo de
anticoagulante.

1. Criterios infección protésica.

Mayores

 La presencia de más de 3000 células en el líquido articular de una

rodilla portadora de una prótesis
 Más de un 80% de neutrófilos en el recuento celular Menores

Menores

 PCR elevada
 Existencia de un cultivo positivo
 Existencia de un elevado número (>5-10) de polimorfonucleares por
campo en una muestra histológica de tejido de la rodilla
 Si se cumplen tres de los cinco criterios, podemos afirmar que existe
infección.

Otros de los criterios mayores son la presencia de pus franco, dos cultivos
positivos para el mismo gérmen y la presencia de fístulas cutáneas.

En nuestra experiencia la gammagrafía ósea con leucocitos marcados nos

aporta sólo una sospecha diagnóstica ya que su sensibilidad y
especificidad es baja.

Ante la presencia de un estudio gammagráfico positivo deberemos

realizar un estudio del líquido articular y una determinación sanguínea y
proceder a descartar la infección como hemos explicado anteriormente.

Otra forma de obtener muestras para el análisis bacteriológico e

histológico sería la realización de una artroscopia, pero no creemos que
sea un procedimiento a realizar de forma rutinaria para el diagnóstico de
una infección protésica en el caso de tener que hacer un recambio
protésico de rodilla.

En el caso de que queramos tener una orientación rápida del proceso, una
vez obtenido el líquido articular, podemos emplear una parte en realizar
una prueba con una tira reactiva de orina.

En caso de existir más de tres cruces de leucocitos, la sospecha de

infección debe ser alta y hay que acelerar el resto de pruebas diagnósticas
al máximo.

Si el diagnóstico de infección se confirma y la prótesis de rodilla ha de ser

recambiada al considerarse que estamos ante una infección crónica,
podemos decidirnos por dos actitudes terapéuticas:

 Recambiar la prótesis por un nuevo implante tras desbridar la

rodilla
 Realizar un primer tiempo de desbridamiento con colocación de un
espaciador de rodilla y en una segunda intervención implantar una
nueva prótesis de revisión.

Estas opciones son los llamados recambios sépticos en uno o dos tiempos.
Existen unos criterios que se han de cumplir preferentemente para
realizar un recambio en un tiempo de una prótesis de rodilla infectada.

Los criterios que favorecen el realizar un recambio en un tiempo

incluirían:

 Tener identificado al gérmen causante de la infección

 Que éste pueda ser tratado de forma eficaz con antibióticos
 Que la piel esté en buen estado
 Que no sea necesario emplear cirugía plástica para cubrir defectos
cutáneos
 La ausencia de defectos óseos que hagan necesario el empleo de
injerto óseo
 Que el estado general del paciente permita realizar la intervención.

2. Recambio en un tiempo.

En caso de poder realizarse el recambio en un tiempo, a nuestro juicio

ésta actitud es preferible al recambio en dos tiempos al lograr una pronta
recuperación funcional del paciente y evitar las complicaciones que
pueden presentar los espaciadores de cemento.

El éxito del tratamiento de la infección del implante será la combinación

de una adecuada técnica quirúrgica con un desbridamiento adecuado de
la rodilla con extracción de los implantes y del cemento, una exéresis de
todo tejido desvitalizado y con sospecha de infección, un lavado de la
articulación para eliminar todos los restos de tejido, una buena
preparación de las superficies óseas y del hueso diafisario y el implante
de una nueva prótesis que logre una estabilidad primaria de la rodilla.
El cierre de las partes blandas ha de ser cuidadoso y el cuidado
postoperatorio dirigido a una recuperación progresiva de la movilidad y
de la función.

Toda esta actuación quirúrgica ha de ir acompañada de un tratamiento

antibiótico dirigido contra el gérmen conocido causante de la infección y
de una profilaxis intraoperatoria para prevenir una nueva infección
añadida durante el acto quirúrgico.

La evolución de la rodilla así como de los parámetros analíticos nos

demostrará el éxito o el fracaso del tratamiento. Los nuevos cultivos
operatorios permitirán ajustar el tratamiento antibiótico.

No existe una pauta en cuanto al mantenimiento del tratamiento

antibiótico endovenoso, la existencia de antibióticos orales de alta
biodisponibilidad hace que si los gérmenes son sensibles a ellos, estos se
puedan administrar de forma precoz.

3. Recambio en dos tiempos.

En el caso de no cumplirse los criterios para realizar un recambio en un

tiempo, o si esta es la preferencia del equipo que ha de tratar el caso
séptico, el recambio puede hacerse en dos tiempos, utilizando un
espaciador de cemento con antibiótico que en la mayoría de los casos
será articulado para permitir un cierto grado de función de la rodilla y
evitar que los tejidos estén retraídos a la hora de realizar el segundo
tiempo con implante de la prótesis de revisión.

Cuando la evolución de la rodilla y de los parámetros analíticos así lo

indique, se procederá al segundo tiempo de la cirugía.

Normalmente a partir de las 6 semanas se puede considerar que la

infección está curada si la PCR se ha normalizado y el aspecto de la rodilla
así lo indica.
En el caso de utilizarse implantes cementados, siempre se aconseja que
éstos sean mezclados con antibiótico a la hora de implantar la nueva
prótesis de revisión (ya sea en uno o dos tiempos).

Fig. 67. Imagen radiográfica que muestra el cálculo del offset de los
cóndilos posteriores femorales (PCO).

El offset condilar posterior fue aumentado en algunos pacientes con el fin

de equilibrar el espacio de flexión utilizando aumentos posteriores y en
algunos casos el aumento del tamaño del componente femoral para
restablecer la distancia adecuada.

Este estudio demostró que el PCO es un predictor independiente de los

resultados funcionales tempranos, tanto para el Oxford Knee Score
específico y para la escala genérica de salud física SF-12, después de una
revisión aséptica.

La satisfacción del paciente se mostró alta (85%) en general y una mayor

mejora en el OKS se asoció con una mayor tasa de satisfacción del
paciente.

Por lo tanto, la preservación del PCO debe ser una consideración

importante en la planificación pre-operatoria de una revisión protésica
de rodilla.

La media de incremento de la relación entre el offset posterior y la

anchura de la diáfisis femoral suele ser de 0.8, no debiendo sobrepasar
1.1 ya que puede comprometerse la flexión.

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