REGISTRO

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSID
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA AS
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDE
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA AS
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE

TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURN TIPO DE EXPERIENCIA EN N° HORAS T
ÁREA ANTIGÜEDAD EN
TRABAJO F/M O CONTRATO EL PUESTO DE
EL EMPLEO
D/T/N TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO

LUGAR EXACTO DONDE OC
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO
ACCIDEN
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL
TE TOTAL
INCAPACITANTE MORTAL TEMPOR TEMPOR PERMANE
LEVE PERMANENTE
AL AL NTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRA

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus c
desarrollo de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE

DÍA MES

1.-
2.-
3.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

 Código: SST-REG-002
Versión: 01
E TRABAJO Fecha: 02-01-2019

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

TRATISTA, OTROS:
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

LEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

E DE TRABAJO

GAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

EL ACCIDENTE
R EL CASO) Nº DÍAS DE Nº DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

TOTAL
PERMANENTE

DE TRABAJO
N EL ACCIDENTE DE TRABAJO

que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el

VAS
ECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
ESTADO de la implementación de la medida
AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

LA INVESTIGACIÓN

Firma:

Firma: