FICHA DE IDENTIFICACIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CARRERA MATRICULA
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
DOMICILIO ACTUAL MUNICIPIO ESTADO
CALLE NUMERO
CODIGO POSTAL TELEFONO

PERSONA A LA QUE SE LE PUEDE DEJAR RECADO( N OMBRE, DIRECCIÓN, TELEFONO)

CURP GRUPO SANGUÍNEO

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
VIVE EDAD DIABETES
ABUELO PATERNO
ABUELA PATERNA
ABUELO MATERNA
ABUELA MATERNA
PADRE
MADRE
HERMANOS
TIOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HÁBITOS HIGIÉNICOS ( CUANTAS VECES A LA SEMANA)
BAÑO DIARIO
ASEO BUCAL
CAMBIO DE ROPA
HABITOS ALIMENTICIOS ( CUANTAS VECES A LA SEMANA)
LECHE
CARNE
HUEVOS
VERDURAS
FRUTAS
CEREALES
LEGUMINOSAS
INMUNIZACIONES (FECHAS)
ANTITETÁNICA
ANTISARAMPIÓN
ANTIRUBEOLA
ANTIHEPÁTICA
DESPARASITACION
ALCOHOLISMO
¿ A QUE EDAD EMPEZASTE A TOMAR ?
¿ QUE CANTIDAD DE BEBIDAS INGIERES?
TABAQUISMO
¿ A QUE EDAD EMPEZASTE A FUMAR?
¿ CUANTOS CIGARROS FUMA DIARIO ?
OTRAS TOXICOMANIAS :
VIVIENDA
¿LA CASA DONDE VIVES ES PROPIA, RENTADA O PRESTADA?
¿CUÁNTAS PERSONAS HABITAN LA CASA?
¿CUÁNTAS HABITACIONES TIENE?
¿CUENTA CON AGUA POTABLE?
¿CUENTA CON DRENAJE?
¿TIENEN ANIMALES EN SU CASA, CUALES Y CUANTOS?
VIDA SEXUAL
¿HAS TENIDO RELACIONES SEXUALES?
¿A QUE EDAD INICIASTE?
¿CON QUE FRECUENCIA?
¿CUÁNTAS PAREJAS HAS TENIDO?
¿CON SEXO SERVIDORAS?
¿USAS PROTECCIÓN, CUAL?
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
¿A QUE EDAD FUE TU PRIMERA MENSTRUACIÓN?
¿CADA CUANTOS DIAS Y CUANTOS DIAS DURA?
¿PRESENTAS DOLOR?
¿TE OBLIGA A TOMAR MEDICAMENTOS?
TE HAS EMBARAZADO?
¿CUÁNTOS? ABORTOS

¿COMPLICACIONES?
FECHA DE ÚLTIMA REGLA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
¿TE HAN INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE?
¿DE QUE?
¿EN QUE FECHA?
¿COMPLICACIONES?
TRANSFUSIONES
¿TE HAN TRANSFUNDIDO ALGUNA VEZ?
¿MOTIVO?
¿ EN QUE FECHA?
¿EXISTIERON COMPLICACIONES?
ALERGIAS
¿HÁ PRESENTADO ALGUNA REACCIÓN ALÉRGICA?
¿EN QUE FECHA?
¿A ALGUN ALIMENTO, MEDICAMENTO, SUSTANCIA, ETC?
ENFERMEDADES
¿ERES DIABÉTICO?
¿DESDE CUANDO?
¿CON QUE MEDICAMENTO TE CONTROLAS?
¿HAS PRESENTADO ALGUNA COMPLICACIÓN?
¿ERES HIPÉRTENSO?¿DESDE CUANDO?
¿CON QUE MEDICAMANTO TE CONTROLAS?
¿HAS PRESENTADO ALGUNA COMPLICACIÓN?
¿PRESENTAS CONVULSIONES?
¿DESDE CUANDO?
¿QUÉ LAS OCACIONA?
¿CON QUE MEDICAMENTO TE CONTROLAS?
¿HAS PRERSENTADO ALGUNA COMPLICACIÓN?

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA DIGESTIVO
¿TIENES FRECUENTES DOLORES DE ESTÓMAGO?
¿TIENES ESTREÑIMIENTO? ¿CON QUE FRECUENCIA?
¿TIENES DIARREA? ¿CON QUE FRECUENCIA?
¿TIENES NAUSEAS O/Y VOMITO?
¿TIENES AGRURAS?
¿TE HAS DESPARACITADO? ¿CUÁNDO Y CON QUE?
SISTEMA RESPIRATORIO
¿TIENES FRECUENTEMENTE TOS?
¿TIENES DOLOR DE PECHO?
¿TIENES DOLOR DE ESPALDA?
SISTEMA CIRCULATORIO
¿TIENES PALPITACIONES?
¿PRESENTAS FATIGA AL REALIZAR ESFUERZOS FISICOS?
¿TIENES DOLOR DE PECHO?
¿TE HAS HINCHADO DE CARA, MANOS O PIERNAS?
¿TIENES MAREOS?
¿TIENES DOLOR DE CABEZA FRECUENTE?
¿TIENES ZUMBIDO DE OIDOS?
¿TIENES ADORMECIMIENTO DE ALGUNA PARTE DE TU CUERPO?
¿TIENES CALAMBRES?
SISTEMA GENITOURINARIO?
¿TIENES ALGUNA MOLESTIA PARA ORINAR?
¿ARDOR, MAL OLOR, AUMENTO EN EL NUMERO DE VECES AL ORINAR?
¿DOLOR AL ORINAR?
¿DOLOR AL TENER RELACIONES SEXUALES?
¿SECRECIONES POR GENITALES?
¿COLOR, CANTIDAD ,OLOR?
¿UTILIZAS ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO?
¿CUAL METODO?
¿DESDE CUANDO?
SISTEMA NERVIOSO
¿DUERMES BIEN?
¿CUÁNTAS HORAS DUERMES?
¿TIENES PROBLEMAS DE VISION?
¿TIENES PROBLEMAS DE AUDICIÓN?
¿TIENES PROBLEMAS DE OLFATO?
SISTEMA MÚSCULO ESQUELETICO
¿TIENES DOLORES ARTICULARES?
¿TIENES DOLORES MUSCULARES?

EMBARAZO
FECHA DE ULTIMA REGLA
FECHA PROBABLE DE PARTO
SEMANAS DE EMBARAZO
SINTOMAS
ANTECEDENTES IMPORTANCIA

EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
PESO
TALLA
INDICE DE MASA CORPORAL #DIV/0!
TEMPERATURA
PRESIÓN
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA

OBSERVACIONES:

DRA. GLORIA MA. ALVAREZ HERVER

SERVICIO MÉDICO
 NOMBRE
NO. I.M.S.S.

COLONIA

IÓN, TELEFONO)

EDO.CIVIL

HIPERTENSIÓN CÁNCER TUBERCULOSIS SIDA

GICOS
CESÁREAS