LOS PRETEXTOS DE LA

PSIQUIATRÍA COMUNITARIA

HERNÁN VILLARINO HERRERÍA

Septiembre 2010
LOS PRETEXTOS DE LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA
HERNÁN VILLARINO HERRERÍA

RPI: 197.537
ISBN: 978-956-332-948-3
Septiembre, 2010
Impreso: Gráfica LOM
Vi por primera vez noticias de prensa que no tenían ningu-
na relación con los hechos, ni siquiera la relación que se
presupone en una mentira corriente. En realidad, vi que la
historia se estaba escribiendo no desde el punto de vista
de lo que había ocurrido, sino desde el punto de vista de
lo que tenía que haber ocurrido (George Orwell).

La genealogía es gris; es meticulosa y pacientemente

documentalista. Trabaja sobre sendas embrolladas, gara-
bateadas, muchas veces reescritas. Paul Ree se equivo-
ca, como los ingleses, al describir las génesis lineales,
al ordenar, por ejemplo, con la única preocupación de la
utilidad, toda la historia de la moral: como si las palabras
hubiesen guardado su sentido, los deseos su dirección,
las ideas su lógica; como si este mundo de cosas dichas y
queridas no hubiese conocido invasiones, luchas, rapiñas,
disfraces, trampas (Michel Foucalt).
ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 7
I.- PARTE
ANTECEDENTES DE LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA
Capítulo 1
La Psiquiatría Comunitaria: una optimista
visión desde dentro de ella misma 13
Capítulo 2
Origen de la demanda de una revolución cultural
comunitaria 33
Capítulo 3
Otras experiencias de la Psiquiatría
comunitaria 49
Capítulo 4
¿Revolución cultural o desorden conceptual?
El sistema de los principios en la Psiquiatría
Comunitaria 69
II.- PARTE
LOS RESULTADOS PRÁCTICOS DE LA PSIQUIATRÍA
COMUNITARIA
Capítulo 5
Las dificultades en el área de demostración de
la Psiquiatría Comunitaria chilena 97
Capítulo 6
Los modales totalitarios y la lucha contra
el hospital psiquiátrico 119
Capítulo 7
La violencia en la Psiquiatría Comunitaria.
Contención y esterilización de pacientes mentales 137
III.- PARTE
DISCUSIÓN SOBRE LOS FUNDAMENTOS TEÓRICOS
DE LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA
Capítulo 8
La inexistencia de métodos de evaluación y de
información 157
Capítulo 9
La indefinición de los equipos de trabajo en la
Psiquiatría Comunitaria 175
Capítulo 10
El fracaso del modelo biopsicosocial y de los esfuerzos
integradores comunitarios 193
Capítulo 11
Oposición entre Psiquiatría Comunitaria y
razón comunicativa 211
Capítulo 12
La ausencia de fundamentos prácticos en
la Psiquiatría Comunitaria 229
Capítulo 13
La ética comunitaria ¿Imposición de preferencias
particulares? 247
EPÍLOGO
La caída de la Psiquiatría Comunitaria o el
comienzo del fin 269
 7

INTRODUCCIÓN

El objeto de este libro

De la historia que se escribía antaño suele decirse que versaba sobre el
poder y los poderosos. Es muy posible que la actual trate de lo mismo,
pero en el intertanto han ocurrido una serie de hechos y usos que han
modificado la visión tradicional, al menos entre ciertos historiadores y
el público que les sigue.
Quizá sea Foucalt quien dio cuerpo teórico a una nueva forma de
mirar la historia, fundándola sobre una base arqueológica o genealógi-
ca, a través de la cual se indaga, aprecia y comprende la “microfísica”
del poder, la capilaridad distal y desnuda donde éste se ejerce y se ma-
nifiesta en la vida cotidiana. Por eso, una historia sobre la Psiquiatría
Comunitaria es una historia sobre la vocación y el ejercicio del poder,
cubierto siempre con sus bellísimas razones y altruistas justificaciones.
Pero, también, de una vocación tan flexible, y configurada de tal mane-
ra, que sabe conformarse a tiempo con lo que la época parece y puede
brindarle.
Este texto, entonces, puesto que se ocupa de Psiquiatría Comu-
nitaria, considera enfermedades, pacientes y tratamientos sólo en tanto
esos asuntos son utilizados para reforzar ciertas formas de dominio. Al
fin de cuentas, la Psiquiatría Comunitaria, como dicen dos autores clási-
cos de esa disciplina, Thornicroft y Tansella, no ha nacido para comple-
mentar nada sino para reemplazarlo todo. Sin embargo, los inevitables
choques verificados a lo largo de su carrera se han desarrollado en las
sombras y en los arrabales, allí donde nadie los imagina ni por lo mismo
8
les presta mucha atención, pues en último término pareciera que no se
juega nada decisivo. Pero cualquiera sea su importancia y su interés,
es un asunto real, y en calidad de tal un objeto tan legítimo del estudio
histórico como cualquier otro, y relacionado con cualquier otro por una
sutilísima red de contactos, intercambios y equivalencias, a veces total-
mente inesperadas.

Lo que la Psiquiatría Comunitaria dice de sí misma

Desde un punto de vista “físico”, en el sentido de Foucalt, la Psiquiatría
Comunitaria se define a sí misma como progresista. Sin embargo, esta
denominación no sirve de nada porque no distingue ni discrimina lo
esencial.
Lo progresista y lo antiprogresista corresponden, para algunos,
al ámbito de lo público y lo privado, respectivamente. Claro que lo públi-
co y lo privado que aquí se mienta no tiene nada que ver con la intimidad
personal, donde conserva todo su sentido, sino con la propiedad. Y aun-
que verbalmente la Psiquiatría Comunitaria discierne entre estos dos
círculos, incluso pone allí el dinamismo de la historia y toma decidido
partido por el primero de ellos, en los hechos ha establecido una sim-
biosis entre ambas esferas, donde ella conserva lo mejor de cada reino.
Por lo pronto, ha sido el control sobre el Sistema Público, alcanzado por
los psiquiatras comunitarios, lo que les ha permitido establecer alianzas
con algunas Universidades Privadas, por ejemplo. De similar modo, ese
mismo control les ha dado la posibilidad de “cerrar” unidades de hospi-
talización psiquiátrica para ponerlas a disposición de la lucrativa inves-
tigación que realiza la Industria Farmacéutica. No se puede negar que lo
público y lo privado están aquí entremezclados, que son indistinguibles,
que operan sinérgicamente y de acuerdo con beneficios mutuos, aunque
el resorte decisivo, y la iniciativa, hayan estado en el Sistema Público y
quienes lo administran.

Lo que cabe decir de la Psiquiatría Comunitaria

La dicotomía público-privado es la primera, y como veremos en el Epílo-
go, también la última línea de defensa de lo comunitario, pero, a nuestro
juicio, resulta totalmente inútil. Y por lo demás, como aceptarlo es asen-
tir a la primera de sus premisas (aunque en los hechos ella misma no le
 9
sea fiel ni le conceda importancia), tampoco nosotros, a lo largo de este
escrito, le hemos dado relevancia teórica ni función explicativa.
Otro es, a nuestro entender, el clivaje y la vía de acceso para
entender aquello en que la Psiquiatría Comunitaria consiste realmente.
Aquí, ciertamente, analizamos una sedicente Política Pública, pero des-
de el punto de vista de su racionalidad científica y práctica, escrutinio
que es válido también en el análisis de una iniciativa privada, y que evi-
dentemente es independiente, en su método y en sus resultados, tanto
de lo público como de lo privado.
La investigación histórica de nivel “microfísico”, en el aludido
sentido de Foucalt, llega mucho más lejos, pero supone una gran dis-
ponibilidad y libertad por parte de quien la emprende. Este autor, em-
pero, sólo se ha encontrado con capacidad, y tiempo, para acometer
un estudio en la dimensión “física” de la Psiquiatría Comunitaria. Si se
nos permite un símil anatómico, aquí estudiamos preferentemente el
pulmón y no tanto la pequeña circulación. Por eso, en este texto sólo he-
mos investigado la actualidad de la Psiquiatría Comunitaria, su origen,
su ascenso imparable, su estructura conceptual y su práctica cotidiana,
y la exposición la hemos acompañado del análisis y del contraste con
otras experiencias.

El ocaso de la Psiquiatría Comunitaria

Últimamente se ha visto y oído de la declinación de esta doctrina exito-
sa, y en razón de esto, como veremos en el Epílogo, se retuerce y muer-
de la cola en una circularidad que anula su propia idea del progreso.
Incluso ha sido reemplazada en alguno de sus feudos españoles, que pa-
recían inconmoviblemente ganados para siempre. Es que si bien nació
con argumentos y razones sociológicas fuertes, fortísimas en realidad,
su fundamento original fue abatido prontamente por el simple devenir
de la historia. Posteriormente, ha seguido viviendo, pero de las rentas,
y del espacio abierto y ganado en un inicio, claro que ahora en base a
razones sentimentales.
Aunque aún no haya nada decidido, aquellas reacciones actuales
en torno a la Psiquiatría Comunitaria, que anuncian su remate, suponen
un gran aliento, y es posible que a través de ellas se descubra la luz al
final de un oscurísimo túnel que a veces se creyó interminable. En todo
caso, a esta incierta, vacilante y temblorosa esperanza es a la que este
libro quisiera contribuir; y como buena parte, sino la mayoría, de los
futuros especialistas en psiquiatría de nuestro país se forman en los
conceptos comunitarios, a ellos dedicamos esta investigación.
 11

I PARTE

ANTECEDENTES
DE LA PSIQUIATRÍA
COMUNITARIA
 13

CAPÍTULO 1
LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA: UNA
OPTIMISTA VISIÓN DESDE DENTRO DE ELLA
MISMA

Como el propósito de este libro es responder a la pregunta respecto de

lo que la Psiquiatría Comunitaria es, para poder dar razones que jus-
tifiquen la caracterización que de ella dimos en el título, debiéramos
explorar su pasado, su actualidad y sus proyectos, al hilo de los cuales
han de ir apareciendo los términos, doctrinas, experiencias, debates y
estructuras que la constituyen, sostienen y animan.
Ahora bien, es sólo partiendo de las experiencias y preocupacio-
nes del presente que se podrían suscitar preguntas tanto por su origen
como por sus expectativas futuras, de modo que es a partir de lo más
actual como se puede razonablemente empezar a pintar una semblanza
fiel del objeto que estudiamos. Pero un informe sobre la actualidad de la
Psiquiatría Comunitaria debe contar con tres características relevantes:
ser el reflejo de lo que ocurre realmente, tener la suficiente amplitud
para tocar todos o casi todos los tópicos comunitarios, aunque sin ex-
tenderse de modo infinito, y estar realizada por autoridades competen-
tes en la materia.
A nuestro entender, si tenemos in mente los requisitos plantea-
dos recién, hay al menos dos documentos que satisfacen plenamente
esas condiciones. En primer lugar, la Declaración de Caracas, de 1990,
donde se plantean las líneas maestras y se le traza un derrotero a la
Psiquiatría Comunitaria en América Latina, y, en segundo lugar, la eva-
14
luación de la misma Declaración de Caracas, realizada 15 años después
por J.M. Caldas de Almeida1.
Ahora bien, en muchos momentos de la lectura de este último
texto nos aparecían preguntas y la necesidad de ulteriores aclaraciones.
Sin embargo, no quisimos someterlo a los análisis y comentarios que
hemos realizado en todos los otros documentos que tratamos en este li-
bro, porque si lo hacíamos también ahora el lector no tendría una visión
objetiva acerca de lo que es y pretende ser la Psiquiatría Comunitaria,
realizada de primera mano por los propios actores comunitarios, a partir
de la cual el mismo lector, de modo autónomo, pudiera fijar su postura,
al menos inicialmente.
Por eso, en lo que resta del capítulo sólo exponemos los pre-
supuestos y experiencias de la Psiquiatría Comunitaria en el presen-
te tal como aparecen ante sus cultores más relevantes, sin analizarla
teóricamente ni tampoco confrontar lo que se dice con la realidad. Eso
no obsta, claro está, para que en los próximos capítulos recordemos
los análisis y afirmaciones de Caldas de Almeida, poniéndolas en un
contexto del que aquí están desprovistas, para mejorar y en lo posible
agotar su inteligibilidad.
A pie de página, y en el mismo texto, hemos hecho algunos co-
mentarios marginales, no del escrito sino a propósito de él. De las cues-
tiones que nos parecen debatibles indicamos el o los capítulos en que
nos abocamos a su estudio y análisis particular. Por último, no hemos
eludido en este capítulo la CODA, que acompaña también a los otros,
que se usa en la ópera y que vimos y aprendimos en Arcadi Espada.

La Declaración de Caracas2
Este texto constituye un hito relevante en la historia de la Psiquiatría
Comunitaria, porque está algo así como a la mitad del ciclo histórico que
lleva cubierto hasta este momento. Aunque sea difícil ponerle una fecha

1
Caldas de Almeida, J.M. Conferencia Regional sobre la Reforma de los Servicios de Salud
Mental 15 años después de la Declaración de Caracas. Brasilia, Brasil, 7 al 9 de Novi-
embre de 2005, OPS/OMS. J.M. Caldas de Almeida es Profesor de Psiquiatría y
Salud Mental en la Escuela de Medicina de la Nueva Universidad de Lisboa. Ha
sido Director de la Unidad de Salud Mental de la OPS (Oficina Regional Para las
Américas de la OMS), desde el año 2000 al 2005, comandando y apoyando, desde
ese alto cargo, la implementación de servicios y políticas de Psiquiatría Comunitaria
y Salud Mental. Es una persona clave en el desarrollo de la legislación relativa a Salud
Mental en Portugal, y en la actualidad es el Coordinador del Plan de Salud Mental
en ese país y Decano de la Facultad de Medicina nombrada más atrás.
2
El texto íntegro de esta Declaración es fácil encontrarlo en la Web.
 15
precisa de inicio, al menos en nuestro país se puede asegurar que surgió
en la década de los sesenta del siglo pasado3. La citada Declaración, de
acuerdo con Caldas de Almeida,
Es un compromiso nacido del entusiasmo, el idealismo y la crea-
tividad de las experiencias de transformación de las institucio-
nes psiquiátricas de los años setenta y ochenta, y está profun-
damente influida por los movimientos de la Atención Primaria y
de la Salud Comunitaria, que han permanecido en toda la década
de los noventa e incluso en la entrada del nuevo milenio como
el símbolo de la esperanza por una salud mental diferente, una
salud mental más focalizada en las necesidades y los derechos
de las personas y más integrada en la comunidad y en el sistema
general de salud. Por eso (la Declaración) representa un marco
fundamental en la historia de la Salud Mental en las Américas;
los principios y los valores que la conforman –el respeto por
los Derechos de las personas con enfermedades mentales y el
reconocimiento de la importancia de asegurar una atención de
salud mental de buena calidad en la comunidad– han constituido
la principal inspiración de todos los que desde entonces se han
comprometido a mejorar la Salud Mental de las poblaciones en
los países de América Latina y el Caribe4.
En la Declaración de Caracas, una serie de organizaciones,
asociaciones, autoridades de salud, profesionales de salud mental, le-
gisladores y juristas, se reunieron para orientar la reestructuración de
la atención en Salud Mental dentro de los Sistemas Locales de Salud
americanos.
En la primera parte de la Declaración se hace notar que la aten-
ción psiquiátrica convencional no permite alcanzar los objetivos com-
patibles con una atención comunitaria, descentralizada, participativa,
integral, continua y preventiva5; que el Hospital Psiquiátrico aísla al en-
fermo de su medio, pone en peligro los derechos humanos y consume
buena parte de los recursos destinados a salud mental. Se reconoce, a
continuación, que la Atención Primaria de Salud es la estrategia adop-

3
El nacimiento de la Psiquiatría Comunitaria en Chile lo analizamos en el capítulo II.
Otras experiencias comunitarias, en Chile y Argentina, y su filosofía implícita, en el
capítulo siguiente.
4
Caldas de Almeida, J.M. Art. Cit.
5
Acerca de la Salud Mental y la prevención en psiquiatría nos referimos en el Capítulo
VIII. El programa práctico de la Psiquiatría Comunitaria, lo estudiamos en el Capítu-
lo XII.
16
tada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), estrategia que ha sido refrendada por
los países miembros para lograr la meta de “Salud para Todos en el Año
2000”, por cuanto ofrecería mejores condiciones para desarrollar pro-
gramas basados en las necesidades de la población, con características
descentralizadas, participativas y preventivas.
Por todas estas razones, los firmantes convinieron en que la re-
estructuración de la atención psiquiátrica, ligada a la Atención Primaria
de Salud en los marcos de los Sistemas Locales de Salud, permite la
promoción de modelos alternativos centrados en la comunidad, es decir,
dentro de sus redes sociales, y que la reestructuración de la atención
psiquiátrica en la Región implica la revisión crítica del papel hegemónico
y centralizador del Hospital Psiquiátrico en la prestación de servicios.

Análisis de la Declaración de Caracas quince años

después
Como todo proyecto humano, la Psiquiatría Comunitaria se realiza ple-
namente en algunas partes de su programa pero encuentra dificultades
en otras. El Dr. Caldas de Almeida, como expusimos más atrás, el año
2005 realizó un balance sobre los logros y obstáculos que había encon-
trado el desarrollo de Políticas y Servicios de Salud Mental en los países
de América Latina y el Caribe, después de la Declaración de Caracas.
En la Introducción, el autor confirma que los dos grandes objeti-
vos que los signatarios de la Declaración se comprometieron a promo-
ver, eran los siguientes6:
• La superación del modelo de servicios basado en el Hospital
Psiquiátrico.
• La lucha contra todos los abusos y la discriminación de que
son víctimas las personas con problemas de salud mentall7.
Desde entonces, según el autor, todos los avances en lo relativo
a la Salud Mental8 han venido a confirmar la importancia, urgencia y po-

6
Es evidente, como se verá a continuación, que la Psiquiatría Comunitaria, tanto para
la ideología de la Declaración de Caracas como para la de Caldas de Almeida, es
idéntica a la de Thornicroft y Tansella: no está para complementar nada sino para
reemplazarlo todo.
7
En el capitulo XIII hemos analizado el sentido y el valor de las apelaciones de la
Psiquiatría Comunitaria en relación con los Derechos Humanos.
8
El lector podrá apreciar que hay una permanente ambigüedad en el escrito, como
resultado de la equivalencia sostenida entre los conceptos de Salud Mental y Psiquia-
tría, hasta el punto que uno no termina de aclararse si lo que intenta la Psiquiatría
Comunitaria es promover la primera o atacar la enfermedad mental, lo cual supone
cosas muy distintas. En el capítulo VII discutiremos el sentido de esta confusión.
 17
sibilidades de las reformas propuestas en Caracas. Es que los trastornos
mentales9, dice, son las responsables de una parte muy significativa de
la carga global de las enfermedades, y están entre las primeras causas
de discapacidad. Su tratamiento en la comunidad no solamente se ha
tornado posible en la mayor parte de los casos, sino que ha obtenido
una amplia evidencia de que es más costo-efectivo10 que a través de los
modelos hospitalarios tradicionales.

Los logros de la Psiquiatría Comunitaria

Si los principios que informan la Declaración de Caracas son la
promoción de los Derechos Humanos y la superación del Hospital Psi-
quiátrico, cualquier reflexión sobre los avances alcanzados quince años
después tendrá que basarse en la constatación de los éxitos registra-
dos tanto en la implementación de Políticas que tienden a superar el
Hospital Psiquiátrico, como en el desarrollo de todo lo que proteja los
Derechos de los pacientes y fomente los Derechos Humanos.
En este sentido, la OMS, dice Caldas de Almeida, ya el año 2001
propuso una serie de iniciativas destinadas a colocar la Salud Mental en
la agenda política internacional. Gracias a eso, y al Programa de Acción
Global que le ha seguido, la Salud Mental se ha hecho más evidente en
el mundo entero. La OPS ha seguido muy de cerca los esfuerzos de la
OMS, y en conjunto con los países americanos ha trabajado, denodada
e infatigablemente, por actualizar la legislación y promover los Dere-
chos Humanos en este ámbito.
Pero, además de estas Declaraciones en pro de los Derechos Hu-
manos, realizadas por la OMS y la OPS, se han puesto a punto, agrega
Caldas de Almeida, una variedad de Instrumentos Técnicos, Programas,
Planes y Servicios de Salud Mental, extremadamente útiles no sólo para
la implementación de las reformas, sino también para su monitoreo y
evaluación.
Por eso, todo lo realizado en estos últimos 15 años, asegura el
autor, no ha sido en vano ni mucho menos inútil. Muchos países tienen
ya Políticas y Planes de Salud Mental, y la sensibilización en el tema de

9
Como se ve, ahora se habla de enfermedad mental, que es un término que se puede
aceptar con ciertos reparos. Pero, en rigor, más que de “enfermedad mental” debiera
hablarse de “enfermedades mentales”, poniéndoles, en lo posible, nombre y apellido,
porque un Plan de Atención debe diferenciarlas y jerarquizarlas. Así, por lo menos,
no cabrían dudas de adónde apunta el Programa.
10
Respecto de los problemas de la evaluación e información en la Psiquiatría Comuni-
taria nos referimos en el capítulo VIII.
18
los Derechos Humanos ha mejorado mucho en relación con el pasado.
Por otra parte, las capacidades para hacer investigación en Psiquiatría y
Salud Mental, en la América Latina y el Caribe, han progresado ostensi-
blemente, y junto con ello la capacidad para evaluar las reformas en el
campo de la Salud Mental11.

La beneficiosa extensión y difusión de Políticas,

Planes y Programas reformistas en el ámbito de la
Salud Mental
En América Latina, dice Caldas de Almeida, se ha logrado que el 89.5%
de los países tenga ya una Política Nacional de Salud Mental. Como la
aprobación de estas políticas fue en la mayoría de los casos (concreta-
mente, en el 63.2% de los países), posterior a la Declaración de Cara-
cas, se puede considerar que esto es efecto de aquella Declaración. En
dos de los cinco países del Caribe Inglés ya tienen también una Política
Nacional de Salud Mental, y los otros tres iniciaron los procesos para
tenerla. Pero en El Salvador, Belice, Chile, Perú y Paraguay se ha ido más
allá, porque incluso se ha avanzado en la reformulación de sus políticas
y planes nacionales a través de procesos donde participaron todos los
sectores relevantes de la sociedad.
Todos los Planes y Políticas diseñados hasta aquí, agrega el au-
tor, tienen el objetivo coincidente de reformar los Servicios de Psiquia-
tría de acuerdo con las fórmulas de la Psiquiatría Comunitaria y la Salud
Mental, tanto en el nivel local y provincial como en el estatal.

Las fructíferas iniciativas locales en Psiquiatría

Comunitaria y Salud Mental
Lógicamente, a partir de los Planes y Programas, en cada lugar se han
seguido distintas estrategias de implementación. En algunos casos
se ha privilegiado la integración de la Atención de Salud Mental en
la Atención Primaria, y en ese sentido, asegura Caldas de Almeida, es
ejemplar y paradigmática la experiencia cubana.
En relación a la ligación de la atención de salud mental a la Aten-
ción Primaria, algunos países la han desarrollado de una forma
sistemática a nivel nacional. Cuba, que en 1995 inició el proceso
de reorientación de la psiquiatría hacia la atención primaria, es

11
En el capítulo V analizamos lo que aquí se denomina amplia experiencia técnica de
la Psiquiatría Comunitaria.
 19
ciertamente uno de los países donde esta integración se ha de-
sarrollado de una forma más exitosa. 12
Pero aparte del brillante y celebrado ejemplo cubano en Psiquia-
tría Comunitaria y Salud Mental, en Guatemala y Panamá se ha hecho lo
mismo. En otros casos, dice Caldas de Almeida, se ha preferido desarro-
llar la red de Servicios de Salud Mental directamente en la comunidad.
A veces, el norte se ha puesto en la desactivación del Hospital Psiquiá-
trico, creando, en la comunidad, dispositivos y programas residenciales
y de rehabilitación.
En Brasil, el “Programa de Saúde da Familia”, según Caldas de
Almeida, se ha mostrado como extremadamente innovador, abriendo
perspectivas extraordinarias para el acceso de toda la población a una
red de Servicios Integrados de Atención Primaria, con una base familiar
y comunitaria. Brasil ha centrado su estrategia, en la creación de una
red de Centros de Atención Psico-Social (CAPS), que abarcan casi todo
el territorio del país. Los CAPS, a su juicio, mejoraron notablemente la
atención comunitaria, muy en especial a quienes padecen trastornos
mentales severos. Recientemente, por otro lado, estos CAPS han em-
pezado un proceso de diferenciación interna para dar respuesta a otras
patologías menos graves.
Evaluar las experiencias brasileñas es particularmente impor-
tante, a juicio de Caldas de Almeida, para comprender bien las enor-
mes potencialidades de las redes de servicios comunitarios, así como
los problemas y dificultades asociadas a su desarrollo (por ejemplo, la

12
En Enero del 2009, la prensa informó que el gobierno cubano había confirmado la
muerte por frío de 26 pacientes en el Hospital Psiquiátrico de La Habana, cono-
cido como Mazorra (Sí, por frío. ¡Y en Cuba!) (Ver: http://www.bbc.co.uk/mundo/
america_latina/2010/01/100115_2151_cuba_enfermos_gm.shtml). Las autoridades
cubanas explicaron que en este suceso existía alguna negligencia, porque no se habían
adoptado medidas oportunas. El ministro de Salud, José Ramón Balaguer, acudió
al hospital y constituyó una comisión para investigar, al tiempo que aseguraba a la
población que los responsables serían llevados ante los tribunales. Sin embargo, dice
la noticia, desde la calle se puede ver que en el Hospital faltan cristales y que sus
condiciones son “deprimentes”. Testimonios anónimos obtenidos de los trabajadores
del hospital aseguran que adentro no hay colchas, que la alimentación es pésima, y
además que muchos de los mismos trabajadores del hospital, que viven en la zona,
crían puercos con la comida que les roban. Cuando ingresan los pacientes, deben
llevar toallas, jabón, un cubo para bañarse, ventilador, pijama, almohada, incluso las
sábanas para la cama que le asignen. Escasea la limpieza, los baños están sucios y en
ocasiones hay pérdidas en las tuberías. El proceso de reorientación de la psiquiatría
hacia la atención primaria no parece haber modificado mucho la realidad de los pa-
cientes psiquiátricos cubanos. Ignoro si la OMS o la OPS se han pronunciado en
algún sentido al conocer estos inesperados detalles del ejemplar y exitoso modelo
comunitario cubano.
20
articulación con Atención Primaria, el papel del Hospital General y su
integración en la red, etc.).

La efectividad de los cambios de roles profesionales

en la Psiquiatría Comunitaria
En Jamaica, como dice Caldas de Almeida, un país con características
muy propias, se ha creado un Sistema de Atención de ámbito nacional,
que brinda atención de salud mental en la comunidad a través de una
red de enfermeras especialmente entrenadas para manejar la mayoría
de las situaciones, quienes sólo excepcionalmente refieren algún caso,
complicado en extremo, a los servicios especializados13. El sistema de
Jamaica ha disminuido dramáticamente la utilización de las camas del
Hospital Psiquiátrico.

Los notables avances chilenos y argentinos en

Psiquiatría Comunitaria
La experiencia de Chile, para Caldas de Almeida, merece una referencia
especial por el éxito alcanzado en el desarrollo y la evaluación de un
Programa Nacional de Tratamiento de la Depresión en Atención Prima-
ria.
Como se puede apreciar en la presentación del Dr. Minoletti so-
bre la experiencia de Chile, este país viene desarrollando una red
de Servicios en la Comunidad, que le ha permitido ya alcanzar
progresos muy significativos en la calidad de la atención a las
personas con problemas de Salud Mental. Entre los varios aspec-
tos interesantes de la experiencia chilena, se encuentra la forma
como el país ha llegado a la formulación de un plan nacional
de gran calidad y rigor, y la forma como lo ha implementado y
evaluado. Una experiencia muy interesante de servicios en la co-
munidad es la de la Provincia de Río Negro, en Argentina, donde
se ha desarrollado una reforma que llevó a la desactivación del
Hospital Psiquiátrico y su substitución por una red que cubre un
extenso territorio y asegura a las poblaciones el acceso a un con-
junto diversificado de programas y dispositivos de salud mental
en la comunidad.14

13
Caldas de Almeida, J.M. Art. Cit. (La naturaleza, ideología y cometidos de los equi-
pos de salud mental lo comentamos en el capítulo IX).
14
Caldas de Almeida, J.M. Art. Cit. (Sobre la evaluación del Programa chileno de
Psiquiatría y Salud Mental nos explayaremos en el capítulo VIII; de la experiencia
desmanicomializadora de Río Negro, en el III).
 21
La auspiciosa mitigación del Hospital Psiquiátrico
El lector descuidado podría pensar que los Planes, Políticas y Programas
de Psiquiatría Comunitaria y Salud Mental se conciben sólo por razones
técnicas, y que a ellas se adosa, exteriormente, una política de Dere-
chos Humanos independiente, que incluso se podría implementar sin
aquella. Pero quien eso pensara estaría en un error muy profundo, y no
tendría una concepción cabal ni orgánica de la Psiquiatría Comunitaria.
La verdad es que los planes técnicos orientados a insertar la psi-
quiatría en la comunidad están inspirados por el propósito de garantizar
los Derechos Humanos de los pacientes, y de la población en general,
del mismo modo que la política comunitaria de los Derechos Humanos
influye y determina los componentes técnicos del Programa.
Este íntimo maridaje entre los dos niveles, esencial al proyecto
comunitario inspirado por la OMS, la OPS y los Ministerios de Salud en
cada país, se comprueba cuando Caldas de Almeida afirma que el respe-
to a los Derechos Humanos ha demostrado ser un poderoso instrumento
de cambio de la Atención de Salud Mental. Lo ocurrido en Paraguay, a
su juicio, ilustra a cabalidad estos asertos, porque allí, después de la
intervención de la Comisión de Derechos Humanos de la OEA, se estaba
desarrollando una vertiginosa Reforma de Salud Mental iniciada a partir
del reconocimiento de situaciones inaceptables desde el punto de vista
de los Derechos Humanos.
Por otra parte, si el diseño del Programa Técnico de Salud Men-
tal Comunitaria pretende desbancar el Hospital Psiquiátrico, no es por
nada, sino para garantizar el ejercicio de los Derechos Humanos, que
según la OMS y la OPS allí son violados de un modo descarado y con-
suetudinario. Numerosos ejemplos exitosos muestran que esto es po-
sible, dice Caldas de Almeida, porque los Hospitales Psiquiátricos, en
muchos lados, han perdido su papel hegemónico tradicional15.
Si bien el acceso a los servicios continúa siendo imposible para
más del 80% de las personas con trastornos mentales en México, y
para Caldas de Almeida nada hace pensar que la situación sea mejor en
los otros países de América Latina y el Caribe, esta problemática, dice,
es indisociable de la evolución de los Hospitales Psiquiátricos, porque
donde las recomendaciones de Caracas fueron seguidas con éxito, en
Santos y Campinas, en Río Negro, en Hidalgo, en el Caribe Inglés, etc.,

15
Una discusión respecto del papel de los hospitales psiquiátricos, que Caldas de
Almeida llama hegemónico, la realizamos en el capítulo VI.
22
se han desactivado los Hospitales Psiquiátricos y se han creado alterna-
tivas de mucha mejor calidad en la comunidad.

La evaluación de los Programas Comunitarios

Pero realmente, se pregunta Caldas de Almeida, ¿Todas estas Políticas y
Programas, han significado cambios significativos en la Atención de Sa-
lud Mental? Por lo pronto, a su entender, la comparación de la situación
actual y la de antes a 1990 es muy poco precisa, toda vez que respecto
de ese pasado hay muy poca información relativa a variables que para
la Declaración de Caracas son esenciales.
No obstante, a partir de las Reuniones Sub-Regionales sobre Po-
líticas de Salud Mental, así como de los informes de las misiones de
cooperación técnica a los países, realizadas por asesores y consultores
internacionales, es posible avizorar las principales tendencias evolu-
tivas verificadas desde 1990, al tiempo que es posible identificar los
problemas y obstáculos que impidieron alcanzar el éxito de las Políticas
y Planes de Salud Mental. Desde este nuevo punto de vista, el conjunto
de experiencias habidas, a juicio de Caldas de Almeida, muestran feha-
cientemente que los principios de la Declaración de Caracas sirvieron de
inspiración en la implementación de procesos de cambio, y que aquella
Declaración abrió la posibilidad para una increíble dinámica creativa en
muchísimos lugares16.

Las características centrales del Programa Técnico

de Psiquiatría y Salud Mental descrito por Caldas de
Almeida
El lector que no está muy informado sobre los objetivos de la Psiquiatría
Comunitaria, puede que después de esta exposición no logre formarse
un cuadro consistente e inequívoco de los ideales que pretende. Por
eso, antes de entrar en el capítulo de las dificultades y carencias, que
el mismo Caldas de Almeida divisa para la materialización del proyecto
comunitario después de la Declaración de Caracas, quisiéramos fijar, en
líneas muy gruesas, la estructura del modelo que se persigue.
Como es evidente, el primer objetivo técnico de la Psiquiatría
Comunitaria es el cierre del Hospital Psiquiátrico. Consecuentemente,
la atención debe radicarse en la Atención Primaria. Es verdad que, como
veremos más adelante, Caldas de Almeida menciona las Unidades de

16
Una opinión diametralmente opuesta sobre el valor de estos programas, emitida por
otro relevante psiquiatra comunitario, la recogemos en el Epílogo.
 23
Hospitalización Psiquiátrica en los Hospitales Generales, pero lo hace
de pasada, y básicamente para comparar sus cifras y mostrar el carácter
“hegemónico” de los Hospitales Psiquiátricos. En realidad, el tratamien-
to debiera ser siempre en el domicilio, o en todo caso lo más cerca de la
“comunidad” del paciente17.
Para lograr este objetivo, junto a la asignación de tareas para la
Atención Primaria, cuyo personal requiere capacitarse para acometer
las nuevas tareas de la Salud Mental, se debe dar vida a una amplia
Red de Atención Comunitaria, cuyas dimensiones y carácter son muy
variables en cada uno de los autores. Incluso, Caldas de Almeida, más
adelante, se hace explícitamente la pregunta acerca de cuales son los
eslabones indispensables de dicha red.
En todo caso, la preferencia por la Atención Primaria y por la
constitución de la red comunitaria materializan el otro objetivo de los
Programas Comunitarios, cuyo sentido y alcance lo ilustra muy bien el
ejemplo citado de Jamaica. En el caso de Jamaica, como se recordará,
un pool de enfermeras se encargaba del tratamiento de los pacientes
mentales, derivando sólo los casos extremos a unidades especializadas.
Es que desde un punto de vista comunitario los especialistas son total-
mente incapaces de atender la demanda en Psiquiatría y Salud Mental.
Hay muchísima gente capaz de hacerlo, la que por diversas razones es
subutilizada en estas tareas. Según la opinión y la práctica de los gran-
des teóricos comunitarios, como veremos más adelante, el voluntariado,
el saber popular y el de los pueblos originarios son claramente más
eficientes a la hora de encarar este asunto, de modo que debe dárseles
las herramientas y posibilidades para que ejecuten su imprescindible
tarea, en desmedro de los “especialistas”. Es decir, en la Psiquiatría Co-
munitaria hay un claro sesgo anti-epecialización, por llamarlo de algún
modo, cuyo origen quedará claro en el próximo capítulo.

La insuficiencia actual de los programas comunitarios

Pero al lado de aquellos éxitos indudables, dice Caldas de Almeida, los
indicadores revelan que, por desgracia, las metas de Caracas, a pesar
de todo, no se han cumplido integralmente. En México, como vimos más
atrás, más del 80% de los portadores de una enfermedad mental no
han sido vistos en un Servicio de Salud en el año previo. Por otro lado,

17
Las dificultades de los comunitarios para definir qué es la comunidad, a qué se alude
con ello y cuándo uno está más cerca o más lejos de ella, lo discutimos en el capítulo
XIII.
24
la supervisión de la OEA sobre los Derechos Humanos arroja que hay
un constante abuso de los mismos en las instituciones psiquiátricas de
los países americanos y del Caribe, a pesar de las múltiples, claras y
enfáticas Declaraciones de la OMS y la OPS en ese sentido.
Por otra parte, aquella serie de experiencias técnicas, realmente
modélicas, descritas anteriormente, que confluyen en la integración de
la Salud Mental en la Atención Primaria, no se han generalizado lo sufi-
ciente, y sólo una pequeña parte de la población tiene acceso a la aten-
ción de Salud Mental en el Nivel Primario de Atención. Las dificultades
en el acceso son especialmente graves para las personas con trastornos
mentales severos18.
En América Latina, según Caldas de Almeida, solamente existe
tratamiento para los pacientes mentales, en la Atención Primaria, en
el 62.5% de los países. Por otra parte, las posibilidades de entrena-
miento (formación) en salud mental, para los profesionales de Atención
Primaria, se verifica sólo en el 27.3% de los países. Esas cifras explican
la cobertura deficitaria en la Atención de Salud Mental en el nivel de
la Atención Primaria, lo que obliga a diseñar nuevas estrategias en el
futuro.
No obstante, en la opinión de Caldas de Almeida habría también
que considerar la cuestión de si la Atención Primaria puede asegurar la
atención de Salud Mental sin una articulación con la Red de Servicios
de Salud Mental en la comunidad. Este es un asunto que a su juicio
merece una reflexión profunda, dadas las implicaciones estratégicas y
organizativas que de ella pueden resultar.

Otras carencias: atenciones domiciliarias, prevención

y promoción de la Salud Mental
Una ínfima parte de la población en América Latina, dice Caldas de Al-
meida, tiene posibilidades de Servicios que aseguran intervenciones en
el domicilio19 (esto de la atención en el domicilio es un objetivo bastante

18
En Brasil, ha dicho recién Caldas de Almeida, los CAPS atienden la patología severa
y sólo últimamente han empezado a diferenciarse para atender otra patología. En Ja-
maica, sólo se envían a centros especializados casos severísimos, excepcionalmente,
de modo que el Hospital Psiquiátrico se está extinguiendo. Pero ahora, Caldas de
Almeida dice justamente lo contrario.
19
La importancia del tratamiento en el domicilio para la Psiquiatría Comunitaria, y cual
es su origen y significado, lo analizamos en el capítulo II y IV.
 25
estable de la doctrina comunitaria), lo mismo ocurre con el acceso a los
programas de prevención y de promoción.

El inconveniente de la tenacidad del Hospital

Psiquiátrico
Numerosos ejemplos exitosos muestran que es posible amortizar el
Hospital Psiquiátrico, dice Caldas de Almeida, porque en muchos lados
ya perdió su papel hegemónico tradicional. No obstante, agrega, es pre-
ciso reconocer que la mayoría de los Hospitales Psiquiátricos de Améri-
ca Latina no se han modificado sustancialmente, y siguen consumiendo
la mayor parte de los recursos asignados a la Salud Mental. En efecto,
en las Américas, las camas psiquiátricas en los Hospitales Psiquiátricos
y en los Hospitales Generales son, respectivamente, el 80.6 y el 10.3%
del total, de donde se colige que en la creación de Unidades de Psi-
quiatría en los Hospitales Generales avanza a un ritmo extremadamente
lento y que la enorme mayoría de camas psiquiátricas continúan en los
Hospitales Psiquiátricos, además son camas para pacientes de larga
estancia y de carácter asilar.
Por eso, a pesar de todos los logros, qué hacer del Hospital
Psiquiátrico sigue siendo, a juicio de Caldas de Almeida, una cuestión
actual y fundamental en América Latina y el Caribe, porque esas institu-
ciones no permiten responder a las necesidades de atención básica de
los pacientes, no aseguran el respeto y la protección de los Derechos
Humanos de las personas, y al captar la mayoría de los recursos disponi-
bles estrangulan todos los esfuerzos de creación de servicios comunita-
rios cercanos, que como sabemos, son multiprofesionales, inter y trans-
disciplinarios, y por lo mismo enormemente eficientes, modernos y muy
costo/efectivos. Pero lo más importante, es que en ellos la trasgresión
de los Derechos Humanos es una pesadilla que queda definitivamente
en el pasado.

La Psiquiatría Comunitaria, tarea inconclusa

Cambiar esta situación es un deber acuciante, para Caldas de Almeida,
toda vez que, por un lado, con la Declaración de Caracas ya se cono-
cen los objetivos que deben guiar la Salud Mental, y por el otro, se
ha acumulado una amplia experiencia técnico-profesional, tanto de los
procesos de transformación como de las instituciones, organismos e
instancias que se han de crear, de cómo hay que conformarlas y de sus
reglas de operación.
26
No se ha llegado al final del camino, ni se ha realizado todo lo
necesario, ni siquiera todo lo posible, toda vez que una mayoría de la
población continúa sin tener acceso al conjunto mínimo de cuidados a
los que podrían acceder en la actualidad. Por eso, deben establecerse
nuevas estrategias que hagan posible aumentar la capacidad para la
implementación de las reformas, sin olvidar los principios que la infor-
man y la fundamentan, es decir, el cierre del Hospital Psiquiátrico y la
incesante y reiterada manifestación en pro de los Derechos Humanos.

¿Qué hacer para mejorar?

La reforma de los Servicios de Salud Mental es actualmente, para
Caldas de Almeida, un proceso que implica mudanzas de paradigmas
viejos, con raíces de muchos siglos y completamente estabilizados, lo
que exige una auténtica revolución cultural20 asociada con una genui-
na capacidad para articular acciones políticas y organizativas en muy
diversos niveles, creando consensos básicos y estableciendo alianzas
donde las decisiones tengan la real posibilidad de poner en marcha los
recursos que se precisan para culminar con éxito la empresa.
Pero, a pesar de lo anterior, lógicamente persisten los problemas
financieros, de formación de recursos humanos, de planeamiento y mo-
nitoreo, de desarrollo de la capacidad de recolección de información21
y evaluación de los Servicios. Caldas de Almeida analiza en detalle al-
gunos de estos puntos, que ahora expondremos, para orientar su solu-
ción.

a.- Establecimiento de consensos

Los consensos, a juicio de Caldas de Almeida, deben articularse en torno
a un principio básico: es necesario cambiar. La epidemiología psiquiá-
trica ha demostrado que entre el 10 y el 15% de la población mundial
sufren enfermedades mentales; que el 20% de los enfermos que buscan
atención en los Centros de Atención Primaria tenían una o más enfer-
medades mentales, y que una de cada cuatro familias tiene al menos
un miembro con algún trastorno mental o del comportamiento. Por otra
parte, los años de vida ajustados en función de la discapacidad, y los
estudios sobre la carga mundial de las enfermedades, han demostrado,

20
Que el éxito de la Psiquiatría Comunitaria suponga una revolución cultural, que ella
demanda y realiza al mismo tiempo, lo analizaremos en el siguiente capítulo.
21
En el Capítulo VIII discutimos y exponemos los problemas de la información inher-
entes a la Psiquiatría Comunitaria.
 27
sin lugar a dudas de ningún tipo, que la carga de las enfermedades men-
tales fue despreciada largamente, aunque constituye el 24% de esa car-
ga en América. Todo esto aboga, indefectiblemente, por la importancia
que tiene la Salud Mental en el contexto de las instituciones sanitarias
y de las sociedades modernas, y permite generar consensos relativos a
la reforma, que a la luz de esos antecedentes es impostergable, urgente
y prioritaria, porque la situación, aunque terrible, es posible cambiarla
con los instrumentos generados a partir de la Declaración de Caracas.
La experiencia de los últimos 15 años nos enseñó que hay que
hacer mucho más y mejor en la diseminación de información
sobre los problemas de Salud Mental. Hay que obtener nueva
información que pruebe de una forma más entendible para la opi-
nión pública y los gobernantes, la urgencia, la factibilidad y las
ventajas de la reforma. Los datos sobre la carga de las enferme-
dades probaron ser un instrumento poderoso en los esfuerzos de
abogacía. Hay ahora que desarrollar nuevos datos que muestren
de una forma aun más rigurosa las consecuencias y los costos
resultantes de los trastornos mentales en los países de América
Latina y el Caribe, y que prueben que vale la pena invertir en
Políticas y Servicios de Salud Mental22.

b.- Claridad en cuanto a los objetivos prioritarios

Obtenido el consenso en cuanto a la necesidad de mudanza en general,
es obvio que hay que operativizarlo. Pero operativizar, sostiene Caldas
de Almeida, requiere de conceptos y definiciones claras sobre los fun-
damentos, propósitos, métodos, etc. Sin embargo, extrañamente, es en
ese terreno conceptual donde, a su juicio, se encuentran algunas de
las causas que más han contribuido a las dificultades registradas en la
implementación de la reforma de los Servicios de Salud Mental en los
últimos 15 años.
Por otra parte, una Política Nacional de Salud Mental supone que
la organización de los Servicios, Programas de Prevención, Promoción,
Rehabilitación, la capacitación de los recursos humanos23, etc., han de
estar articulados y priorizados según la realidad de cada país, sin olvidar
nunca lo esencial (es decir, cerrar el Hospital Psiquiátrico y promover los
Derechos Humanos). Lo esencial, afirma Caldas de Almeida, es reformar

22
Caldas de Almeida, J.M. Art. Cit.
23
La naturaleza de la formación y la capacitación en la Psiquiatría Comunitaria se
expone en el Capítulo VI.
28
los Servicios, lo que curiosamente a veces se olvida o se posterga en
función de otras variables de la Salud Mental.

c.- Evitar los errores frecuentes

A veces, reconoce Caldas de Almeida, es evidente que en la imple-
mentación de Planes y Programas de Salud Mental se cometen errores
groseros, incluso infantiles. La Prevención y la Promoción de la Salud
Mental, por ejemplo, no excluyen, dice, la Atención. La preocupación
por la violencia, por otra parte, ha provocado equívocos respecto de la
asociación salud mental-violencia, y se perciben algunas confusiones
sobre la participación de la Salud Mental en su prevención, lo que ha
terminado por reforzar la tradicional y universal negligencia por los pro-
blemas relacionados con los trastornos mentales propiamente dichos.
No debiera olvidarse, enfatiza Caldas de Almeida, que la Salud Mental
es solamente uno de los muchos factores involucrados en el tema de la
violencia, y las Políticas y Servicios de Salud Mental no pueden asumir
responsabilidades en la prevención de problemas que dependen de la
situación económica y social, olvidando a veces, incluso, el abandono y
la discriminación de que son víctimas las personas con trastornos men-
tales.
La confusión en la definición de las prioridades, ocurrida en di-
versos Planes y Programas de Salud Mental ejecutados tanto en las
Américas como en el Caribe y el Caribe Inglés, a pesar de todos sus
éxitos e indudables virtudes, a juicio de Caldas de Almeida, obstaculizan
la reforma.

d.- Reconocer la pluralidad de modelos

No existen modelos únicos de Servicios, y cada situación exige solucio-
nes diferentes, dice Caldas de Almeida. Pero las experiencias habidas, y
por haber, a su juicio, sin duda que contribuirán a aclarar las prioridades
y alcanzar consensos respecto de los cuales, al tenor de la siguiente
cita, pareciera haber bastante confusión.
¿Cuáles son los dispositivos esenciales de una red de servicios
en la comunidad en países con pocos recursos? ¿Cómo asegurar
el internamiento de pacientes agudos? ¿Cuáles son las solucio-
nes posibles para asegurar una residencia a las personas con
 29
trastornos severos que no pueden ser reintegrados en la familia?
No hay respuestas únicas para estas preguntas24.

e.- Nuevas relaciones con los profesionales “resistentes”

Afirma, Caldas de Almeida, que allí donde se han realizado reformas
siempre se hallan sólidas alianzas con los responsables políticos, y con
otros actores relevantes como profesionales de salud mental, jueces,
representantes de usuarios y familiares, ONEGES, etc. Pero al respecto
queda mucho por hacer dado la deficiente estructura social de los países
de América Latina, y la constante e incomprensible oposición de ciertos
profesionales frente a los afanes de los psiquiatras comunitarios.
La participación de algunos grupos profesionales continúa por
veces comprometida por conflictos de orden ideológico, que no
hacen más sentido en la fase actual del conocimiento científico,
y que en muchos casos resultan sobre todo de luchas de poder.
Este tipo de controversias está en la base, por ejemplo, de la
falta de adhesión de muchos psiquiatras a la reforma de los Ser-
vicios de Salud Mental, con consecuencias altamente negativas
para el éxito de la misma25.
Es evidente que dado las premisas de los Planes y Programas
Comunitarios, a sus creadores no les cabe en la cabeza que alguien
pueda tener argumentos fundados para disentir. En todo caso, Caldas de
Almeida no aprovecha la ocasión para discutir y zanjar los puntos en los
que hay diferencias, porque a su juicio las críticas no pueden plantearse
en términos de la ciencia y el conocimiento, están fundadas en meras
posturas ideológicas y expresan mezquinas y reprobables luchas por el
poder.
Lo descrito recién, la resistencia de algunos profesionales, cons-
tituye un peligro serio, asegura Caldas de Almeida, porque tiende a la
creación de dos sistemas paralelos:
El sistema de la reforma, basado en la comunidad y fuerte en la
parte psico-social, pero separado del hospital general y de los
centros de investigación y capacitación; y el sistema médico,
con base académica y la fortaleza de la investigación biológica,
pero separado de la comunidad y reducido a una perspectiva bio-

24
Caldas de Almeida, J.M. Art. Cit.
25
Caldas de Almeida, J.M. Art. Cit.
30
médica que ignora partes importantes de los problemas de los
pacientes26.
Para Caldas de Almeida, el establecimiento de puentes de diá-
logo entre estas diferentes partes es fundamental, y la mejor forma de
promoverlo es centrar la discusión en una base científica, no ideológica
como hacen los opositores al modelo comunitario, cuya irracionalidad
es por ende bastante evidente y posiblemente incurable.

f.- Mejorar la capacidad de implementación de los Programas

Comunitarios
Para Caldas de Almeida, curiosamente, la implementación de los Planes
de Salud Mental ha sido uno de los aspectos en que se han encontrado
mayores dificultades en el desarrollo de las Políticas y Programas de
Salud Mental en América Latina y el Caribe.
Las dificultades se relacionan con la insuficiencia de recursos fi-
nancieros, con problemas de liderazgo y con la coordinación del plan.
En primer lugar, dice Caldas de Almeida, poner en práctica un
Plan de Salud Mental es una tarea que exige decisiones políticas27. Por
eso, agrega, para liderar este proceso y cumplir con las diferentes ta-
reas, es fundamental la existencia de una Unidad en el Ministerio de
Salud que disponga de la capacidad de tomar decisiones políticas, ad-
ministrativas y financieras.
Si esta unidad es un pequeño núcleo perdido en una división
que nada tiene que ver con los servicios y sin ninguna capacidad
de interferencia en el desarrollo de los hospitales psiquiátricos,
como ocurre en algunos países de la Región, la capacidad de
éxito en la implementación del plan de salud mental es nula28.
La capacidad técnica de esa Unidad, es otro aspecto importan-
te, según Caldas de Almeida. La implementación de un Plan de Salud
Mental requiere actualmente capacidades técnicas en diversas áreas
(epidemiología, evaluación de servicios, capacitación, salud mental de
la infancia, etc.) y el equipo de la Unidad de Salud Mental tiene que
reunir “expertise” en estas diferentes áreas.

26
Esta distinción, como veremos más adelante, se mantiene incólume en los Servicios
de Psiquiatría Comunitaria reales.
27
Las relaciones Psiquiatría Comunitaria - Política serán analizadas desde diversos án-
gulos a lo largo de este texto.
28
Caldas de Almeida, J.M. Art. Cit.
 31
g.- La importancia de la cooperación internacional
Aunque, evidentemente, dice Caldas de Almeida, el éxito de la reforma
dependa de los factores locales, la cooperación internacional puede te-
ner un papel decisivo. Por eso, agrega, la OPS ha nombrado consultores
regulares, la mayoría de ellos europeos, para apoyar a los países intere-
sados en realizar reformas en los Servicios de Salud Mental y capacitar
a su personal, aunque a medida que el proceso avanza cada vez más los
consultores son originarios del mismo continente americano.
La OPS / OMS ha brindado apoyo técnico para la reforma de los
Servicios de Salud Mental a 17 países, asegura Caldas de Almeida. En
Belice, por ejemplo, se está trabajando en el cierre del Hospital Psiquiá-
trico y en la mejora del Sistema Comunitario. Pero también se ha tra-
bajado en Guyana, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, México, Bolivia,
Argentina, Perú, Brasil y Chile. En Paraguay, como ya vimos, se lleva a
cabo un proceso con características inéditas basado en la utilización de
los Derechos Humanos como instrumento de cambio en los Servicios.
Siguiendo a Caldas de Almeida, la variedad de intervenciones
de la OPS en los distintos países se puede desglosar en los siguientes
ítems:
• Diseminación de guías y materiales de entrenamiento.
• Promoción de las buenas prácticas en los Servicios de Salud
Mental.
• Entrenamiento de los profesionales de Salud Mental.
• Promoción de iniciativas sub-regionales y de cooperación
entre países, dirigidas a desarrollar Políticas y Servicios de
Salud Mental.
• Asistencia directa a los países para la formulación y puesta
en marcha de Políticas y Servicios.

CODA
El lector no interiorizado en estas materias y ajeno al curso de los suce-
sos en la remota provincia de la psiquiatría, juzga el descrito como un
informe equilibrado y neutral, que da cuenta amplia del desarrollo de un
programa determinado, a saber, de Psiquiatría Comunitaria o de Salud
Mental Comunitaria, sin que quizá se aclare si trata de una cosa o de la
otra, o de ambas al mismo tiempo, y desde luego sin apercibirse de si
existen diferencias entre ellas.
Es probable que un aire de satisfacción lo invada: las cosas se
están haciendo, y se están haciendo bien. El rango y el cargo de quien
32
emite el testimonio así lo garantizan. Hay un pasado sombrío, un pre-
sente dinámico y un futuro luminoso. ¿Qué más se podría pedir? El resto
del libro intentará entregar, al hilo de éstos, otros antecedentes que
quizá maticen la primera impresión que deja este informe.
Ahora bien, si respecto de los hechos y las ideas hay al menos
dos posturas, ¿cómo elegir entre ellas? Suele responderse que por la
más imparcial. Pero, ¿cómo decidir cuál es la más objetiva? Aquella,
se dirá ahora, que sea más aséptica y donde hayan involucrado menos
intereses por parte del emisor. Sin embargo, no existen ni miradas asép-
ticas ni observadores desinteresados. Estamos todos metidos en el mis-
mo saco, nadie está fuera de él ni tiene una mirada absoluta, y es sólo
desde dentro de él que se nos despejan y abren algunos horizontes.
En toda comprensión, es decir, en todo horizonte que se ha des-
pejado y aclarado temáticamente, dice Heidegger que hay desde siem-
pre una precomprensión que la hace posible, y desde donde comienza.
Desde siempre, entonces, precomprendemos de algún modo, y nuestra
comprensión se abre en función de lo previamente comprendido. Ni so-
mos una “tabula rasa” ni infinitamente autotransparentes, somos his-
tóricos.
El autor de este texto no aspira a una objetividad absoluta,
porque eso es imposible para nadie, pero por lo mismo, tampoco se
la concede a los comunitarios. El lector que considera el testimonio de
Caldas de Almeida como objetivo ya ha precomprendido de algún modo,
y esa precomprensión puede cerrarle o abrirle el horizonte a la verda-
dera comprensión. Por eso, para que una precomprensión abra verdade-
ramente a la comprensión, ha de tener un carácter fluctuante, líquido,
no solidificado. Toda precomprensión de un hecho histórico ha de ser
hipotética. Y esa es la única coincidencia que un texto de historia ha de
solicitar a cualquier interlocutor, porque todo lo demás debe ser obra de
su propia comprensión.
 33

CAPÍTULO 2
ORIGEN DE LA DEMANDA DE UNA REVOLUCIÓN
CULTURAL COMUNITARIA

En el capítulo anterior comentamos el texto de un destacado y relevante

actor de la Psiquiatría Comunitaria, que rinde su informe final antes de
dejar su importante cargo en la OPS. Es evidente que tras su lectura
quedan muchos tópicos puestos en el tapete. Ahora bien, ¿Cómo es que
llegaron a estarlo? ¿De dónde vienen? ¿Cuál es su origen?
En este capítulo pretendemos mostrar cual es la fuente remota
que inspira a la Psiquiatría Comunitaria, y cuales son los veneros ori-
ginales que la bañan y la nutren. Como podrá comprobarse, algunos
asuntos se mantienen incólumes, en cambio, otros se han modificado
adaptándose a los tiempos que corren. Pero aunque no haya una identi-
dad absoluta entre pasado y presente, nunca la hay, en ningún terreno,
es indudable el parentesco y el aire de familia que se refleja en el con-
tenido del anterior, del actual y de los próximos capítulos, a pesar de las
diferencias de lenguaje, contexto y referencias.

El origen y sus actores

La historia que revisaremos comenzó en la década de los sesenta del
siglo pasado en el área de influencia, o hinterland, del Hospital Barros
Luco-Trudeau, Centro destinado a satisfacer la demanda sanitaria de
la extensa y populosa zona sur de Santiago. Este Hospital se empezó
a construir el año 1917, y como recuerda el Dr. Carlos Laporte, que ha
consagrado extensos trabajos a historiar esa institución, la primera edi-
34
ficación fue un policlínico, que posteriormente, y hasta hace muy poco
tiempo, albergó al Servicio de Urgencias, pero donde inicialmente fun-
cionaron las consultas de Medicina, Ginecología y Cirugía. En 1919 se
ampliaron las instalaciones al incorporar una maternidad, y en 1933 se
erigieron dos grandes pabellones, junto a un nuevo Servicio de Cirugía
con 200 camas29.
La psiquiatría, sin embargo, rezagada como siempre en nuestro
sistema sanitario, comenzó recién en 1968, es decir, medio siglo des-
pués de ser inaugurado el Hospital. En esa fecha, un equipo multipro-
fesional se instaló en el Consultorio Santa Anselma, de la población La
Victoria, y desde allí, con un flamante modelo comunitario, extendió la
atención psiquiátrica al resto del área.
La especialidad de la psiquiatría, en el Hospital Barros Luco, está
estrechamente ligada a la actividad de aquellos pioneros, cuya figura
señera y emblemática era el Dr. Juan Marconi Tassara, quien además,
desde 1949, fue Profesor de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Chile. En reconocimiento a su actividad, el Servicio
de Psiquiatría de ese Centro ostenta actualmente su nombre. En el año
1997, en fin, el Dr. Marconi fue nombrado Maestro de la Psiquiatría Chi-
lena.

Origen del manicomio y el Hospital Psiquiátrico

El Dr. Marconi, en aquella época, iluminaba y orientaba el quehacer de
todos los que se desempeñaban en la psiquiatría en esa área de salud.
Aunque la producción científica de este Maestro de la Psiquiatría Chile-
na es amplia y variada (recuérdese su Teoría Estructural de la Psicosis),
aquí sólo nos interesamos por indagar lo que tiene más directa relación
con los afanes que dieron origen al actual Servicio de Psiquiatría del
Barros Luco. Por eso, nos hemos ceñido, sobre todo, a un artículo suyo,
“La revolución cultural chilena en programas de salud mental”, publica-
do el año 1973, en el Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina.
En él no sólo se recapitulan las experiencias habidas en el Área Sur de
Santiago, sino que se exponen y discuten los fundamentos teóricos y

29
Aunque Caldas de Almeida presuma del importante papel jugado por los expertos
europeos en los procesos de reforma comunitarios desarrollados en América Latina,
lo cierto es que ya en la década de los sesenta del siglo pasado se pusieron en marcha,
al menos en nuestro país, procesos de ese tipo. Y no se trató de aventuras improvisadas
o carentes de sustento teórico, sino de experiencias bien pensadas y fundamentadas,
como lo demuestra este Capítulo.
 35
doctrinales esenciales para hacer comprensible la naturaleza de estos
sucesos, que es lo que analizaremos en primer lugar.
Si se aspira a entender cabalmente esta empresa comunitaria,
es preciso reconocer que estaba firmemente arraigada en una deter-
minada y coherente concepción de la Historia. De acuerdo con las con-
clusiones alcanzados con esos criterios, podía afirmarse, y así se hacía,
que la psiquiatría en nuestro país tenía recorrida ya dos fases muy bien
diferenciadas, y había entrado, recientemente, en una tercera, todas
las cuales expresaban las formas de organización habidas a lo largo de
nuestro devenir social.
La primera de estas etapas era la Casa de Orates (manicomio),
que abarcó el período 1852-1952. En ese lapso, la asistencia habría con-
sistido, según el autor, en un simple y prolongado secuestro del paciente
demente o psicótico. Pero el manicomio no bajó del cielo, sino que es el
típico producto de una sociedad chilena de estructura feudal dominada
por la clase terrateniente, y estaba inspirado en la concepción medieval
de la enfermedad30.
Con la industrialización posterior se había formado en Chile un
nuevo estamento: la burguesía. Puesto que cada clase social desarrolla
la psiquiatría que la representa, en 1952 se creó el Hospital Psiquiá-
trico, en donde, acorde con los intereses de aquel grupo, el enfoque
dejó de ser medieval, es decir, puramente asilar, poniéndose en práctica
tratamientos extra-hospitalarios a pacientes neuróticos y alcohólicos,
empleando para ello los modernos fármacos y la psicoterapia.
Este periodo se caracterizó, además, por el desarrollo de la epi-
demiología, cuya “quemante denuncia sobre el problema de la salud
mental”, dice Marconi, dio impulsos a la siguiente etapa histórica, esto
es, a la tercera fase de la psiquiatría chilena, que como en los casos

30
Cabe hacer notar, sin embargo, que según los estudios de Foucalt, recopilados en
su conocido texto “Historia de la locura en la época clásica”, la concepción europea
medieval del trastorno mental no era sanitario sino trágico, de allí que no existiera
ninguna forma específicamente médica de tratarlo ni mucho menos instituciones
donde secuestrar a los afectados. La medicalización y los hospitales, según el fran-
cés, son un producto de las medidas políticas del Gran Encierro, justificadas después
por el racionalismo científico de los siglos XVIII y XIX. Según las paradójicas con-
clusiones de Foucalt, ha sido la ciencia la que ha creado la enfermedad mental y la
que ha decidido enclaustrar a los alienados. No por nada el primer manicomio fue
fundado en el año 1407, en España, es decir, unos pocos años antes de lo que conven-
cionalmente se considera el fin de la Edad Media y el comienzo de la Moderna.
36
anteriores estaba sostenida y era el reflejo preciso de los valores de una
clase social nueva y emergente, a saber, la obrero-campesina.31

El sentido de la Historia y la psiquiatría

Siguiendo una línea de desarrollo clásica, aquella concepción histórica
va de lo peor, el feudalismo, a algo mejor, la burguesía, y de ésta a lo
mejor de todo, el socialismo, que era el condicionante político-social
para la reciente tercera etapa de la psiquiatría chilena.
Sin embargo, la claridad y simplicidad que contiene en abstrac-
to este lineamiento debía corregirse, porque resultaba evidente que la
realidad social chilena era heterogénea. En ella coexistían restos de
ese mundo feudal sustituido por la cosmovisión burguesa, frente a la
cual, por otra parte, ya despuntaba, con audacia y energía, el socialismo
emergente, estado final de la historia humana.
En el terreno de la psiquiatría era menester preguntarse si esos
residuos feudales, asilares, debían primero ser transformados en bur-
gueses (es decir, convertir primero el manicomio en Hospital Psiquiátri-
co), para desde allí (desde el Hospital Psiquiátrico) dar el gran salto a
una organización socialista, o cabía someter a toda la realidad sanitaria,
de una vez, a ese gran salto
¿Había que recorrer, entonces, una etapa intermedia de hospi-
tales psiquiátricos y servicios de psiquiatría en hospitales generales,
el modelo burgués, antes de pasar a la solución final de masas e in-
tracomunitaria? En el espíritu de la época, los dos cuernos del dilema
invitaban a dilucidar si la tarea pendiente para la psiquiatría era una
revolución tecnocrática o una revolución cultural, por la que el enfoque
comunitario se inclinaba.

31
Aquí se manifiesta un tema habitual de la Psiquiatría Comunitaria posterior: la lucha
contra el Hospital Psiquiátrico, que incluso en la Declaración de Caracas tomó rango
de principio, y frente al cual se esgrimen diversas razones. En el caso de Marconi, es
su origen burgués, en el de Caldas de Almeida, su proclividad para transgredir los
Derechos Humanos. Ahora bien, no caben dudas que si uno estima que el Hospital
Psiquiátrico no sólo es un invento burgués sino que representa a esa clase, el desarrollo
de una política obrero-campesina debe desarrollar otras instituciones que materiali-
cen su nuevo espíritu. El argumento de Caldas de Almeida, en cambio, es puramente
sentimental. Aunque fuera verdad que en el Hospital Psiquiátrico se transgreden los
Derechos Humanos, cuestión que no está demostrada, no hay en ello ninguna necesi-
dad ni fatalidad.
 37
Origen de la demanda de una revolución cultural
Chile era contemplado por aquellos pioneros, esencialmente, como una
sociedad dividida en clases, las que por su naturaleza constituyen gru-
pos humanos que tienen intereses comunes. Había entonces tres de
ellas. La clase obrero campesina, en primer lugar, que abarcaba un 70%
de la población. Los pequeño-burgueses, un 25%, y la alta burguesía,
que representaba un escueto 5%.
Cada uno de estos estratos defendía su posición en el mundo e
intentaba apropiarse de la plusvalía y la riqueza. Pero el conflicto entre
ellas trascendía el ámbito económico y alcanzaba el político e ideológi-
co, este último a través de la superestructura.
Se debe entender por superestructura, cultural o ideológica, el
sistema íntegro de las representaciones sociales, actitudes, comporta-
mientos, leyes, costumbres y religión que prevalecen en una sociedad
determinada. La lucha por los intereses económicos, que estaba en la
base de la sociedad, se continuaba también en este nivel, aunque por
otros medios, porque la superestructura no hace más que reflejar, en el
plano intelectual, la lucha de las clases por la plusvalía. De allí que igual
a como en la base económica, en la superestructura cultural también
estaba planteado el disenso entre las clases, y así como en el mundo
económico una de ellas somete a las otras y se lleva el botín, en el
campo súper-estructural una de ellas es también la dominante, la que
impone sus ideas, y cualquiera otra es dominada, de allí que cada clase
deba luchar por hacer prevalecer su propia ideología.
Por fortuna, la ideología obrero-campesina, de donde habría de
brotar el socialismo, en su pugna con la ideología burguesa imperante,
había encontrado, según el autor, el valioso socorro de la ciencia.

Revolución cultural y Psiquiatría Comunitaria

Este breve recorrido nos pone de relieve que, de acuerdo con exigen-
cias generales determinadas por leyes históricas bien reconocidas, la
tercera fase de la psiquiatría en nuestro país debía insertarse en una
gran revolución social, política y cultural basada en la ideología obrero-
campesina.
El tránsito hacia una sociedad socialista respondía y manifesta-
ba las demandas del siguiente periodo histórico, y de sus protagonistas.
Estas leyes generales se expresaban de modo muy concreto en el ámbi-
to de la psiquiatría. Por ejemplo, al autor le parecía bastante obvio que
la prevalencia de las enfermedades mentales en Chile estaba ligada a la
estructura de clase de la sociedad capitalista, de modo que “cualquier
38
programa honesto y fundado de salud mental debe postular la abolición
de las clases sociales”. Así, los proyectos de la psiquiatría se armoniza-
ban sin residuos con las demandas de la sociedad en general, y con el
inexorable curso de la Historia.
La revolución en la superestructura ideológica, o revolución cul-
tural, de la que la Psiquiatría Comunitaria no era más que un eslabón,
se constituía, a juicio del autor, a través de un cambio pedagógico y un
constante proceso de concientización de las masas obreras y campesi-
nas. Uno de los ejemplos más recientes y de significación mundial sobre
fenómenos de este tipo, en aquella época, estaba en el Lejano Oriente.
Como se dice en el texto que analizamos:
“En China, la creación, en 1958, de 26.000 comunas populares
en zonas rurales, y la implantación de un nuevo modelo de desa-
rrollo socioeconómico que tiende rápidamente a aunar las dife-
rencias entre la ciudad y el campo y entre el trabajo intelectual y
manual, echa las bases del gigantesco proceso educativo basado
en la ideología del proletariado, que es la revolución cultural.
Esta última culmina en 1967, en su fase política, pero continua-
rá mucho tiempo como un esfuerzo de masas para asimilar una
ideología de base científica a un contexto varias veces milenario
de cultura popular”. 32
En todo caso, hay que dejar sentado que no era de la experiencia
de los psiquiatras chinos de donde se tomaban los ejemplos, ni era en
el modelo sanitario de aquel antiguo país lo que servía de inspiración.
Como acicate se recurría, directamente, al Libro Rojo de Mao, que no
sin modestia se llamaba a sí mismo El Gran Timonel, una serie de cu-
yas máximas se destacan por extenso en el texto que comentamos. Por
ejemplo, esta: “Las masas populares tienen un poder creador ilimitado
y crean para sí un creciente número de instituciones de bienestar”33. O
esta otra: “Si quieres conocer tienes que participar, en la práctica, de la
transformación de la realidad”.

32
Este párrafo puede hoy parecer extemporáneo, pero es que nosotros contamos, no
por méritos nuestros, con la inestimable ventaja de conocer los actos posteriores del
drama revelados indefectiblemente por el paso del tiempo. No estamos aquí para
juzgar sino para entender, pero fue el mismo pueblo chino quien sacudió el polvo de
sus pies, horrorizado con lo que más atrás se ha llamado “Gigantesco proceso educativo
basado en la ideología del proletariado”.
33
Es evidente que esta cita alude al hecho de que la psiquiatría comunitaria es una de
esas instituciones de bienestar, que las masas populares, con su poder creador ilimi-
tado, crean por sí y para sí.
 39
Si la psiquiatría chilena, en su tercera fase, requería de una re-
volución cultural, era porque estaba, como en China, en el contexto de
un magno duelo ideológico entre el pasado y el futuro. Un mundo nuevo
estaba naciendo, y la psiquiatría debía alinearse con él. Si bien el ejem-
plo chino era grandioso, porque abarcaba toda la ideología, es decir, la
superestructura al completo, la Psiquiatría Comunitaria era mucho más
modesta, sólo se limitaba a la ideología de la salud mental.

La mecánica de la revolución cultural en la psiquiatría

Aquellas ideas generales, sin embargo, aunque valiosas e inspiradoras,
sólo sirven para que uno se aclare la textura del mundo histórico en que
está inserto. Pero si se quiere conocer realmente, hay que ser prácticos,
como decía Mao, y no perderse en abstracciones. Para ello, es menester
aterrizar resueltamente sobre la realidad, desentrañando la forma en
que estas generalidades viven de modo particular en el tejido social
concreto. Y para poder comprender la atención médica en Chile, en este
descenso creciente sobre lo real, se debía recurrir a los modelos cultu-
rales sanitarios básicos, cuyos lineamientos fundamentales expuso el
autor.
El primero de esos modelos culturales era el europeo, o científico,
el que ha sido preferido debido a la penosa ignorancia de los médicos en
ciencias sociales. Funcionaba este modelo de acuerdo con una concien-
cia analítica de la realidad, donde la enfermedad es entendida como una
ruptura de los mecanismos de regulación bio-psico-social; la etiología
se considera como una relación del tipo causa-efecto; el diagnóstico se
deduce de la anamnesis, los exámenes y las pruebas de laboratorio; el
tratamiento, en fin, es entendido como una intervención racional sobre
síntomas y causas. Los agentes sanitarios de este modelo eran el médi-
co y el equipo de salud, organizados funcionarialmente en los Servicios
de Seguro Social, jerárquicamente diseñados, en hospitales y consulto-
rios. Su estructura, por eso, era básicamente autoritaria; suponía una
transmisión vertical del conocimiento desde un arriba activo hacia un
abajo pasivo. Este modelo, calificado como etnocentrista, perpetuaba el
esquema ideológico dominante de la burguesía34.

34
De nuevo quisiéramos resaltar la coherencia del Dr. Marconi. Es cierto que el modelo
imperante hoy en la medicina es lo que él llama etnocentrista y analítico, pero no es
menos cierto que si se toma como base la ideología obrero campesina, de la que el
autor parte, aquella concepción no sólo es criticable sino que debe ser reemplazada.
40
El segundo y el tercero de los modelos culturales de la medici-
na en nuestro país lo constituían la medicina popular y la aborigen35.
A diferencia del anterior, estos paradigmas eran el resultado de una
conciencia global de realidad, holista se le llama hoy a esa misteriosa
conciencia, donde los servicios sanitarios se prestaban intra comunita-
riamente, centrados en visitas domiciliarias 36 al paciente o en el mismo
hogar de la curandera, o de la machi en el caso aborigen. La formación
se realizaba por tradición oral, a veces con ritos de iniciación fusionados
con la religión y la música ritual37.

La pugna de los modelos y la ventaja comunitaria

Ahora bien, entre estos modelos se establecía, a raíz del carácter et-
nocéntrico del primero de ellos, una auténtica barrera cultural, que im-
permeabilizaba el mutuo y necesario traspaso de conocimientos. Pero
había un remedio para el aislamiento que esta situación generaba:
el relativismo cultural, tan propio, al parecer, de la cultura del pueblo
obrero-campesino. Gracias a este relativismo era posible subvertir to-
talmente el esquema superestructural dominante, porque reconociendo
que el mérito y la verdad están en todas partes por igual, era posible
construir un nuevo modelo que rompiera con el molde institucional bur-
gués de hospitales y consultorios, traspasando el eje de los programas
de docencia, asistencia e investigación psiquiátricas a la estructura de
masas intracomunitaria, dejando a las instituciones tradicionales solo
como elementos de apoyo y coordinación técnica.

35
La incorporación del saber popular y de los pueblos originarios a la psiquiatría está
expresamente consignado en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría elabo-
rado por la Unidad de Salud Mental del MINSAL, el año 2000. Este es otro de los
temas característicos de la Psiquiatría Comunitaria que ya se percibe en Marconi.
36
Como vimos en el capítulo anterior, lamenta Caldas de Almeida, “que sólo una ínfima
parte de la población en América Latina tenga acceso a servicios que aseguran interven-
ciones en el domicilio”. El por qué es tan perentorio este tipo de servicios sólo puede
explicarse con los anteriores análisis de Marconi, sino parece una decisión discrecio-
nal. Nuevamente, la postura de Marconi responde a una disposición coherente de
silogismos, y la de Caldas de Almeida, en cambio, no se sostiene en nada. Otra cosa,
por supuesto, es que aquellos silogismos sean verdaderos o falsos.
37
Sin embargo, para Akernecht, eminente historiador de la medicina, el 90% de la me-
dicina popular, o folkmedicina, no es más que galenismo mal comprendido y medicina
científica degradada.
 41
La operativización de la Psiquiatría Comunitaria: la
delegación de funciones
Desde las ideas generales, en todo caso, hemos descendido un par de
cotas sobre la realidad, y ya parece que rozamos el suelo. En efecto, co-
nocemos las leyes generales de la historia y el horizonte próximo que se
abre para la humanidad. Sabemos, también, como se estructura y como
funciona la sociedad chilena en su ámbito sanitario, y cuáles son las
fuerzas en pugna cuando son vistas a partir desde aquellos principios
generales. Pero, como ya dijimos, no se trataba, meramente, de conocer,
sino de transformar la realidad, y para alcanzar este objetivo se preci-
saba aún de algo más: los actores, los únicos capaces de crear nuevas
instituciones. ¿Y donde habrían de hallarse éstos sino entre las masas,
es decir, intra comunitariamente? Sin duda, allí indicaba la ideología
obrero campesina que había de estar el elenco que se requería para
acometer la ímproba tarea. 38

¿Cuáles eran las funciones de los distintos niveles?

Aunque ahora sí que parecía estar ya todo, para que la tramoya se pu-
siera realmente en movimiento aún restaba asignarle a cada actor el
detalle de su papel. Es en esta tarea de crear el guión donde brilla el
genio indiscutido del Dr. Marconi. El Programa Intracomunitario de Sa-
lud Mental, que él encabezaba en el área sur de Santiago, constituye
una muestra tan grandiosa de habilidad, consistencia e innovación que
es muy difícil hallarle equivalentes en la psiquiatría nacional, porque
se trata de la materialización práctica de un gigantesco propósito, o de
una gran pasión: un inaudito cambio cultural planificado, orientado al
tratamiento, prevención, atención primaria, secundaria y terciaria de los
trastornos mentales.
La estructura básica de aquel programa reposaba en el diseño
simple y claro de una pirámide de delegación de funciones en cinco
niveles, signados cada uno de ellos con una letra D, y que transcurre
desde el médico hasta las masas populares. El nivel D1, correspondía

38
Tanto en la Declaración de Caracas, como en el análisis de Caldas de Almeida, to-
davía resuena esto oscuramente: “Por estas razones, los firmantes convienen en que la
reestructuración de la atención psiquiátrica, ligada a la Atención Primaria de Salud en
los marcos de los Sistemas Locales de Salud, permite la promoción de modelos alternativos
centrados en la comunidad, es decir, dentro de sus redes sociales, y que la reestructuración de
la atención psiquiátrica en la Región implica la revisión crítica del papel hegemónico y cen-
tralizador del Hospital Psiquiátrico en la prestación de servicios”. Pero lo que en Marconi
es el resultado de un pensamiento lógico y necesario a partir de las premisas, en la
Psiquiatría Comunitaria posterior pareciera ser puro arcaísmo.
42
al mismo médico general; el D2, a los profesionales de colaboración
médica; el D3, a auxiliares, profesores y sacerdotes; el D4 eran los líde-
res informales, alcohólicos recuperados, etc. y, por último, el D5, era la
comunidad que aprendía.39
En el caso del alcoholismo, por ejemplo, el nivel D5, es decir,
la comunidad en general, debía aprender a reconocer la dependencia
física del enfermo alcohólico, al mismo tiempo que debía manejar las
nociones básicas para prevenir la enfermedad, asuntos sobre los cuales
tenían que ser instruidos por el nivel D4, es decir, por líderes informales,
alcohólicos recuperados, etc.
Además de esas metas formativas sobre el nivel D5, el nivel D4
debía ocuparse de mantener en la abstinencia a los alcohólicos, orga-
nizar el programa en torno a la comunidad y tratar los síndromes de
privación leves y medianos. Gracias a la transferencia de conocimien-
tos, el nivel D4 podía emplear in situ la clorpromazina, en los casos de
abstinencia, resolviendo por sí mismo el 80% de los casos de alcoho-
lismo. La delegación a nivel D5 - D4 creaba un filtro comunitario que
permitía solventar, en el lugar de los hechos, la gran masa de problemas
menudos40.

39
La delegación de funciones se ha cumplido en cada período de la Psiquiatría Co-
munitaria de un modo distinto, aunque esta cuestión sólo resulte coherente desde la
perspectiva de Marconi. Así, por ejemplo, Caldas de Almeida dice que en “Jamaica, un
país con características muy propias, se ha creado un sistema de ámbito nacional que brinda
atención de salud mental en la comunidad a través de una red de enfermeras especialmente
entrenadas para manejar la mayoría de las situaciones, refiriendo sólo los casos especial-
mente complicados a los servicios especializados. El sistema de Jamaica ofrece también la
posibilidad de internamiento de los casos psiquiátricos en los hospitales generales de nivel
distrital, medida que ha disminuido substancialmente la utilización de las camas del Hos-
pital Psiquiátrico”.
40
Se objetará, sin duda, que el código sanitario asigna al médico, y sólo a él, las tareas de
diagnóstico y tratamiento, y que no hay ninguna ley que lo habilite para transferir a
terceros, por sí y ante sí, ninguna de las artes para las que se supone se ha capacitado.
Sin embargo, no debe soslayarse que de acuerdo con la teoría general, ese código
no ha caído del cielo. Como cualquier otra Ley, constituye una expresión de la su-
perestructura ideológica burguesa, que la revolución cultural, intentada en y por la
Psiquiatría Comunitaria, pretendía, justamente, modificar. Por otra parte, se argüirá,
quizá, que el sistema de transferencia trastoca completamente el carácter personal de
la relación médico-paciente, cuya tradición se remonta a la medicina hipocrática y
que la moderna bioética considera como una de las más preciosas adquisiciones de la
medicina científica. Pero se ha de responder, nuevamente, que esa concepción de la
relación médico-enfermo no es más que una plasmación de la ideología burguesa, la
cual debe ser vencida y superada por la del proletariado. En cuanto a coherencia, no
nos cansaremos de insistir, el modelo del Dr. Marconi es simplemente insuperable, y
aventaja con creces todo lo que le sucedió.
 43
Nuevos Programas
Al Programa de Prevención del Alcoholismo le siguieron el Programa
Integral de Prevención de la Neurosis, el Programa de Prevención de
la Privación Psicosensorial y el Programa Integral de Prevención de la
Psicosis. Con respecto al programa de neurosis, el nivel D4, a cargo de
distímicos y neuróticos recuperados, tenía como tarea diagnosticar las
neurosis y personalidades anormales más frecuentes en Chile, junto con
reconocer sus factores causales, predisponentes y desencadenantes. En
este nivel había de emplearse una técnica terapéutica simple de catarsis
de grupo, usar la manipulación ambiental y referir los casos orgánicos y
difíciles al médico general. En psiquiatría infantil, por último, el nivel D4
lo constituían adolescentes de entre 15 y 20 años, sobre todo mujeres.
¿Cómo es que los neuróticos y distímicos recuperados, además
de los adolescentes de 15 a 20 años, sobre todo mujeres, tienen tantas
habilidades diagnósticas y terapéuticas? ¿Por qué la tradición milenaria
de la medicina no había reparado en ello? La respuesta no es comple-
ja y ya ha sido formulada previamente: como fruto del etnocentrismo
se ha establecido una barrera de separación entre la medicina de tipo
europeo y la popular o aborigen. Franquear ese obstáculo por medio de
la delegación de funciones a la población general, ponía de manifiesto,
inmediatamente, el poder creador ilimitado de las masas populares, que
son capaces de crear para sí un creciente número de instituciones de
bienestar, como garantizara el Gran Timonel.

La sectorización
La sectorización de la comunidad (que posteriormente se conocerá tam-
bién como territorialización) es un concepto clave dentro de este esque-
ma, porque al acotar geográficamente el territorio permitía censar, por
manzanas y caseríos, el número de adultos a educar en los temas de
salud mental. Hacía posible, también, definir los recursos humanos exis-
tentes y faltantes localmente, al mismo tiempo que para garantizar el
efecto multiplicador que pretendía el sistema, ubicaba a los delegados
en cada uno de los niveles. El sector, en fin, establecía las necesidades
de capacitación y docencia para la óptima resolución de los problemas
territoriales.

El Programa de formación
El programa formativo vigente en cada sector asignaba un mínimo ope-
rante de conocimientos a cada nivel de delegación, con normas precisas
44
de atención progresiva de los pacientes y educación preventiva. La ins-
trucción, a cargo de las Unidades de Enseñanza Programada, desarro-
llaban su materia por medio de un modelo de preguntas y respuestas
tipo, que en un lenguaje popular iban desplegando, paulatinamente, los
objetivos generales.

Conclusiones
Con el conjunto de medidas que propone y desarrolla este peculiar di-
seño intracomunitario de atención, se cumplen, sin dudas, los objetivos
de sus creadores, es decir, superar el etnocentrismo, romper la barrera
cultural, democratizar el sistema sanitario e incorporar a las grandes
masas activamente a la tarea de la salud mental, todo lo cual no cons-
tituye una revolución tecnocrática sino una genuina revolución cultural,
que era la meta, según vimos más atrás, que la Psiquiatría Comunitaria
debía cumplir de acuerdo con la circunstancia histórica en que se vivía.
Por otra parte, la convicción de los psiquiatras comunitarios de que la
Psiquiatría Comunitaria no ha nacido para complementar nada sino para
reemplazarlo todo, luce aquí con absoluta transparencia y claridad.

CODA
En los años posteriores, sin embargo, el curso adoptado por la medicina
siguió otros derroteros. Coetáneo con este experimento, en 1970, hizo
su aparición en USA la bioética, que ha impuesto la preocupación, hoy
generalizada, por los temas de la responsabilidad intransferible del
médico por sus pacientes, junto a la exigencia de un ejercicio completo,
personalizado y no delegable de la profesión, con especial énfasis en la
exigencia de pericia y conocimiento por parte del tratante.
Entre las grandes masas ha germinado también una nueva con-
ciencia de sus derechos, lo que hace impensable, hoy por hoy, en el ám-
bito de la salud mental, y en ningún otro ámbito, que la población acceda
a someterse a tratamientos informales y de baja calidad a cargo de alco-
hólicos, neuróticos y distímicos rehabilitados, o poner a los hijos para su
curación en manos de adolescentes de 15 a 20 años, ante todos los cuales
es difícil exigir pericia o responsabilidad, ni tiene ningún destino entablar
demandas por negligencia.
Por otra parte, existe en el arquetipo comunitario un grave peligro,
del que sin duda sus autores no se percataban, pero que ha sido amplia-
mente denunciado en Francia por Foucalt y Castel, y de lo que hablaremos
con más detalle en el próximo capítulo: el de emplear la psiquiatría como
 45
herramienta política de control y opresión social, tal como se hizo, por
ejemplo, en la Unión Soviética, donde se encerraba a los disidentes en
hospitales psiquiátricos.
Aunque el propósito del modelo chileno parece inspirado en ob-
jetivos médicos y sanitarios, al entregar a la población general, en cada
manzana y caserío, el derecho a detectar, reconocer y tratar las neurosis y
trastornos de personalidad, se abría un amplio campo para el uso arbitra-
rio de la psiquiatría. Nadie puede garantizar que en ese nivel, y con esas
herramientas, el lenguaje psiquiátrico no se transformara, en manos de
caudillos o de simples desalmados, en una forma de etiquetar y perseguir
como enfermiza y desajustada cualquier forma de existencia, cualquier
filiación ideológica, cualquier proyecto personal. Bien podría ser que se
diera origen a una sociedad paranoica, dispuesta a perseguir y acosar
toda expresión de autonomía que no fuera del gusto de las masas, tan
frecuentemente utilizadas y manipuladas por los inescrupulosos. El ciuda-
dano común, en definitiva, no podría evitar que miles de ojos lo estuvieran
escrutando permanentemente, hasta en los detalles más menudos de su
existencia cotidiana. En esas condiciones, ¿Podría realmente prosperar la
independencia y libertad personales tan caras al hombre de hoy?
Es cierto que la delegación de funciones está inserta dentro de una
pirámide cuyo ápice es el médico general, de modo que pudiera garanti-
zarse, quizá, que el problema denunciado recién no tendría visos de ocurrir.
Pero no es menos cierto que una vez realizada la delegación, el delegado
puede usar su saber de acuerdo con los intereses y los proyectos que él
defina, los cuales pueden no responder a la tradición de la medicina.
Por otra parte, y en lo que toca a la naturaleza de los roles ¿Por qué
un delegado habría de reducirse a usar la clorpromazina e inhibirse frente
a los benzodiacepínicos, los antidepresivos o cualquier otra medicación
que se le ocurriera? Bastará un poco de tiempo y confianza para que em-
please toda la farmacopea. Del mismo modo, una vez recibido el encargo,
un delegado entusiasta y bien motivado ¿Se reducirá, exclusivamente, a
tratar los síndromes de abstinencia leves y moderados? Si poseyera la
suficiente vocación y compromiso ¿Por qué no habría también de atender
los graves, y después de ellos todo el resto de la patología psiquiátrica si
fuera preciso?
El interés personal y la autoformación ¿No terminarían, acaso,
haciendo un psiquiatra de cualquier ciudadano? Y si por la iniciativa de
las masas, los delegados instalaran sus propias consultas y vivieran de
ello, ¿Con qué derecho se podría cercenar esa iniciativa popular? Es que
después que el médico ha delegado sus funciones ¿Qué garantía tiene de
46
seguir controlando, él mismo, la delegación? Estas no son meras conjetu-
ras, el problema de la indefinición de la jerarquía y los roles es una com-
plicación endémica, y a veces un lastre, en los equipos de salud mental
comunitarios actuales.
Cualquier esquema social de laboratorio implantado sobre la rea-
lidad, adquiere, en contacto con ella, un carácter dinámico, cuyas conse-
cuencias no siempre pueden ser previstas por el creador. Es probable que
el sistema de delegación de funciones hacia la población general condu-
jera a la ruina de la psiquiatría como especialidad médica, y al entroniza-
miento del parloteo con un barniz de cultura psiquiátrica en sustitución
suya.
Esto no es una conjetura, porque ese fue el destino real de la re-
volución cultural china. Con su intención de romper la barrera del etno-
centrismo, cerrando la brecha entre el trabajo manual y el intelectual, se
logró difundir entre la población un saber superficial sobre todas las
cosas, que sustituía al verdadero saber. Pero una vez realizada la trans-
ferencia y delegación intelectual a los trabajadores manuales, y vice-
versa, a cargo de los guardias rojos revolucionarios, se desencadenó un
odio incomprensible y sin precedentes por la auténtica vida intelectual.
Sus representantes más destacados fueron cruelmente perseguidos,
depuestos y humillados, hasta que la vida social se transformó en un
caos insoluble que obligó a echar pie atrás.
Estos últimos comentarios nos obligan a interrogarnos si hubie-
sen ocurrido las cosas, en el caso específico de Chile, como sucedieron
en otras partes, o como la inferencia racional nos permite legítimamente
deducir. ¿Se habría encontrado antídotos y contramedidas que neutrali-
zaran la deriva espontánea del sistema de delegación hacia las omino-
sas amenazas que hemos pergeñado más atrás? Nunca tendremos esta
respuesta, porque este proyecto no pudo ser completado integralmente.
Fue segado de raíz por la instalación en Chile de una dictadura brutal. El
Dr. Marconi concluyó apartado de su cargo, y algunos de sus colabora-
dores también fueron exonerados
A nuestro juicio, hay tres razones que actualmente conspiran
contra una reedición de esta experiencia. En primer lugar, los cambios
políticos ocurridos durante estas tres últimas décadas han hecho que
los gobiernos discurran por un derrotero que los aleja de los presupues-
tos que hacían viable, recomendable y hasta deseable una experiencia
de este tipo en el área sanitaria. ¿Qué gobierno, de izquierda o de de-
recha, traspasaría hoy “el eje de los programas de docencia, asistencia
e investigación psiquiátricas a la estructura de masas intracomunitaria
 47
dejando a las instituciones tradicionales sólo como elementos de apoyo
y coordinación técnica?”. Hay algo de irónico en esta conclusión para un
proyecto que se estimaba necesario, y hasta ineluctable, visto a la luz
de las leyes del desarrollo histórico.
En segundo lugar, el fundamento sociológico que le servía de
base ha envejecido y se ha apolillado completamente. Hoy no pasa de
ser una máquina malograda que a duras penas se sostiene sobre sus
pies, y a diferencia de antaño ya no se la esgrime como un medio de
conocimiento científico validado.
En tercer lugar, creemos que la emergencia y el éxito de la bioé-
tica hace muy difícil compatibilizar hoy las demandas y exigencias que
se plantean al ejercicio de la medicina con un proyecto como el que se
puso en práctica en el área sur de Santiago.
Quisiéramos hacer notar, sin embargo, que a nuestro juicio, el
quehacer en el ámbito de la psiquiatría durante ese período tiene un
notable interés, porque refleja un perspicaz e inusitado esfuerzo de
adaptación y acomodo a una circunstancia histórica determinada a par-
tir de las coordenadas intelectuales prevalentes en esa época. Nadie es
dueño de la verdad, y cada uno se comporta de acuerdo con lo que el ho-
rizonte de sus circunstancias y comprensión le permiten ver. El Dr. Mar-
coni tenía una perspectiva, y como cualquier otro pensó y actuó dentro
de ella. Ahora bien, los hechos posteriores parecen haber demostrado
que aquella era errónea. Pero, ¿Quién no se ha equivocado?
Lo inexcusable es que unos tomen los errores de otro como ver-
dades. La idolatría de una empresa, o de un personaje históricos de
carne y hueso, el elogio untuoso que más bien degrada que ensalza, y
la genuflexión histriónica, son los clásicos recursos de los aduladores
que sacan con ello su propia ventaja. Un escritor serio siempre quiere
ser leído con seriedad, exigiendo que el lector se atenga a la verdadera
naturaleza y el contenido real de sus escritos. Nada puede descorazonar
más a quien ha puesto las entrañas en su quehacer que se le endilguen
loas de trámite, por pura convención. Frente al halago trivial, que revela
desinterés y carencia de sutileza ¡Cuánto más se agradece la dignidad
del silencio!
El tiempo, que todo lo trueca, secretamente modifica también los
textos, aunque en ellos no cambie ni una tilde. El lento sedimento del
tiempo histórico depura, clarifica, enriquece o empobrece ciertos escri-
tos, porque sólo una mirada retrospectiva nos muestra, por ejemplo, si
han sido clarividentes u opacos, y sobre la cadena de silogismos, alcan-
zamos ahora a ver algo que contemporáneamente ningún lector pudo
48
apreciar, ni siquiera el mismo autor. En todo lo dicho y lo hecho hay un
sentido que sólo el discurrir del tiempo puede mostrar integralmente.
Pero frente a las demoledoras mutaciones del tiempo, por las que
siempre gimen los poetas, la hegeliana “astucia de la historia” conserva
y atesora el trabajo de quienes se han destacado y elevado sobre sus
coetáneos por la ejecución de una empresa audaz, original y arriesgada,
cuya sola realización, independientemente de sus resultados, deja una
enseñanza para las generaciones futuras, porque igualmente aprende-
mos de los triunfos que de los fracasos.
Este es, a nuestro juicio, el presente caso. Por eso, la obra cum-
plida por la psiquiatría en el Barros Luco será siempre una referencia
obligada, y a ella se habrá de recurrir siempre, cada cual con sus propias
interpretaciones, para poder comprender el carácter de la psiquiatría
chilena, y los de toda una época de nuestro país, en la que a la altura
épica de su esperanza le siguió el horrible abismo de su naufragio.
 49

CAPÍTULO 3
OTRAS EXPERIENCIAS DE LA PSIQUIATRÍA
COMUNITARIA

En el capítulo precedente vimos el origen, y la matriz, que hace

comprensible algunas, sino todas las obsesiones de la Declaración de
Caracas, del informe de Caldas de Almeida y de todos los otros autores
comunitarios, algunos de los cuales analizaremos a continuación.
La lucha contra el Hospital Psiquiátrico, por ejemplo, la relevan-
cia que se da a la atención en el domicilio, el trabajo en equipo con su
delegación de funciones, la ruptura de los modelos médicos etnocentris-
tas (materializado en la preferencia por la Atención Primaria, las “redes
comunitarias” y el domicilio), la valoración y reconocimiento del indefi-
nible saber psiquiátrico popular, o el del de los pueblos originarios, etc.,
tienen en aquel autor su fundamento, aunque en él no sean obsesiones
sino inferencias racionales y necesarias sacadas a partir de una cierta
interpretación de la Historia.
La verdad es que la doctrina de Marconi nos pone con meridiana
claridad en el corazón de la Psiquiatría Comunitaria, que hoy se disfraza
como Salud Pública, y nos sirve de regla o cartabón para comparar otras
experiencias de la misma índole, porque si bien en Marconi está toda
la Psiquiatría Comunitaria, de acuerdo con su necesidad y expuesta con
todo rigor, la disciplina ha conocido mutaciones (sobre todo del lengua-
je), desarrollos y ampliaciones que no se pueden reducir sólo a ella.
En este capítulo exploraremos otras tres experiencias distintas sobre la
base de conceptos comunitarios.
50
La desaparición del manicomio
A partir de la aparición de los psicofármacos (Clorpromazina), en
la década de los cincuenta del siglo pasado empezó a disminuir la po-
blación de enfermos mentales ingresada en los manicomios. Este fue un
hecho no previsto ni programado por nadie. Como tantos otros sucesos
históricos relevantes, se debió al incalculable progreso en el campo de
la psicofarmacología. Son también imponderables los que en su día de-
terminaron el cierre de las leproserías. Su desaparición no respondió a
ningún programa explícito para cerrarlas, sino a que ya no eran útiles
para nadie y no se justificaban, lo mismo que pasó con el manicomio.
Pero en la década de los sesenta, el manicomio, que ya se estaba
vaciando por sí mismo, fue objeto de una crítica furibunda y sistemáti-
ca protagonizada por filósofos, sociólogos, psiquiatras, etc., entre los
que destacaron Foucalt, Laing, Goffmam, etc. El concepto clave, o el
sedimento de todas las críticas, fue el de la Institución Total, régimen
característico de las cárceles, cuarteles, manicomios, y de otra serie de
instituciones donde un grupo de cuidadores determina los agrupamien-
tos humanos y todas las dimensiones de su vida, es decir, donde una
autoridad decide la forma en que han de pensar y comportarse, lo que
reduce a los otros a la impersonalidad sin libertad del rebaño.
A nuestro entender, esa crítica, aunque justificada en parte en lo
que toca al manicomio, surgió cuando esta institución ya no era nece-
saria, se estaba esfumando espontánea e indefectiblemente. Como el
Imperio Romano, el manicomio sólo pudo ser asaltado y tomado cuando
interiormente ya estaba apolillado, y era más una carga gravosa que una
solución. Pero el hecho que se lo haya criticado a destiempo, convenció
a sus críticos que habían sido ellos los actores principales de su cierre,
del mismo modo que algunos acentúan la importancia de los bárbaros
en el hundimiento del Imperio Romano por sobre la propia descompo-
sición interna, que fue en realidad lo decisivo. Estos críticos juegan el
jocoso papel de esa famosa secta, que dándole órdenes al sol lograba
que cumpliera un período cada 24 hrs.
Pero aunque tanto en EEUU como en Europa el manicomio se
estaba extinguiendo, en los países latinos, incluidos Italia y España, no
ocurrió del mismo modo, y se requirió de propósitos explícitos, planes
y programas encabezados por cierta intelligentzia que animó las refor-
 51
mas41. En Italia, como se recordará, alcanzó gran notoriedad Basaglia.
El programa de desmanicomialización de Río Negro cae dentro de este
esquema, es el resultado de los propósitos de la intelligentzia local rio-
negrina por terminar con el manicomio (a través de un largo proceso
que abarcó más de 25 años), que conceptual y prácticamente estaba
amortizado un par de décadas antes.
El gramsciano Basaglia, basándose en cuestiones ideológicas y
no en el conocimiento médico, recurrió al simple expediente de cerrar el
manicomio y dar de alta a los pacientes, de modo que terminaron aglo-
merándose en la ciudad como mendigos, homeless y clochards. Esto
generó un vigoroso malestar social que obligó a echar pie atrás. En Río
Negro, conscientes de la fallida y tortuosa experiencia del italiano, se
sustituyó el manicomio, es decir, la institución total, con un programa
total de salud mental comunitario de carácter poblacional.
Para entender lo realizado allí se deben tener in mente estos
ingredientes, que son los dos cuernos de este dilema. Primero, los pa-
cientes deben ser sacados del manicomio y puestos en la comunidad.
Segundo, deben ser liberados de tal modo que no sean libres, porque
entonces se transforman en vagabundos gramscianos, y como su libe-
ración no parece reportarles ningún beneficio provoca rechazo social.
Para garantizar esta libertad sin libertad es que nace la desmanicomia-
lización de Río Negro, y no sólo en Río Negro sino que en todas partes,
esto es, la sustitución del manicomio, que de paso se hace sinónimo de
Hospital Psiquiátrico, por un modelo comunitario.
Foucalt ha descrito el tránsito realizado por la Psiquiatría Comu-
nitaria rionegrina, y por toda la salud pública y poblacional en realidad,
como el paso desde una política de exclusión de los enfermos (cuyo pa-
radigma son las leproserías, y uno de cuyos representantes es el mani-
comio), a una política de control (cuyo paradigma son las políticas sani-
tarias medievales frente a las epidemias, que consistían en cuadricular
la ciudad y ejercer un control diario sobre cada uno de los individuos que
habitaban la cuadrícula42).

41
La palabra “reforma” es un término clásico de toda la Psiquiatría Comunitaria poste-
rior. Alude al proceso interminable de transformaciones que emprende. La Psiquiatría
Comunitaria tiene un programa infinito de acciones y actividades, como lo discutire-
mos más adelante, pero por su carácter reformista tiene también una perspectiva tem-
poral infinita.
42
Esto trae a colación lo que los psiquiatras comunitarios llaman sectorización, y que
consiste en una distribución cuadriculada de la población que se debe “cuidar”.
52
Ahora bien, mientras las políticas de exclusión recaen sólo so-
bre una fracción de la población, las políticas de control, a través de
la sectorización o territorialización, que hacen posible otear en “cada
manzana y caserío” en busca de enfermos mentales, abarcan a toda la
población previamente cuadriculada con el objeto de “normalizarla”. Los
psiquiatras comunitarios alaban sin reticencia al primer Foucalt, al de la
exclusión, teoría que él mismo consideró secundaria, e irrelevante en el
fondo, a la luz del desarrollo que alcanzó la Salud Pública en el tema de
la gubernamentalidad. Pero, en cambio, guardan un sospechoso silencio
frente al segundo Foucalt, probablemente porque su propia práctica ma-
terializa aquello que a Foucalt alarmaba como una mera estrategia de
poder, de intrusismo en la vida privada ajena y de opresión tecnocrática.
El Foucalt que al final de su vida se desliza aceleradamente hacia un
inesperado y sorprendente liberalismo que repudia la ingerencia estatal
en la propia vida personal, les resulta inaceptable a los comunitarios y
prefieren ignorarlo.

La desmanicomialización de Río Negro43

Completamente a tono con lo que veníamos diciendo más atrás, el pro-
grama rionegrino de salud mental, asegura la Dra. Broide44, “promueve
un sistema que atiende a entidad total y plena del ser humano y garanti-
za el tratamiento y rehabilitación de las personas de cualquier edad con
sufrimiento mental”45. En el capítulo siguiente discutiremos el concepto
rionegrino de sufrimiento mental, que tantos éxitos ha cosechado en
el campo de la Psiquiatría Comunitaria latinoamericana. En todo caso,
es preciso enfatizar que la medicina científica, desde la hipocrática en
adelante, nunca ha pretendido cuidar ni hacerse cargo de la entidad
plena y total del ser humano. Más modesta, pero también más realista

43
Como se recordará, Caldas de Almeida definía como “Una experiencia muy interesante
de servicios en la comunidad es la de la Provincia de Río Negro, en Argentina, donde se ha
desarrollado una reforma que llevó a la desactivación del Hospital Psiquiátrico y su substi-
tución por una red que cubre un extenso territorio y asegura a las poblaciones el acceso a un
conjunto diversificado de programas y dispositivos de salud mental en la comunidad”.
44
El análisis de la experiencia rionegrina se basa en la presentación realizada por la Dra.
Analía Broide en el IV Taller Internacional de Salud Mental y Psiquiatría Comuni-
taria realizado en Santiago, entre el 23 y el 27 de Octubre de 2006. Estas Jornadas
las organiza el Diplomado en Psiquiatría Comunitaria, que auspicia la Escuela de
Salud Pública de la Universidad de Chile. La Dra. Broide es una destacada psiquiatra
argentina, que encabezó y dirigió los sucesos ocurridos en Río Negro.
45
Un sinonimo del sufrimiento mental es el de hombre en “crisis”, como veremos en el
próximo capítulo.
 53
y menos manipuladora, se ha propuesto cuidar a los enfermos y sus
enfermedades. Sólo eso, nada más que eso.
Pero detengámonos un momento en eso de la entidad total y
plena del ser humano, que una vez cerrado el manicomio se encarga de
atender la Psiquiatría Comunitaria. Por lo pronto, el ser humano nunca
es una “entidad plena y total”, porque es histórico. Mientras somos nun-
ca estamos totalizados, dice Heidegger46. Nuestro fin, la entidad plena y
total que somos sólo se alcanza con la muerte. Pero ocurre la paradoja
que con la muerte ya no somos. Nadie puede atender la entidad plena
y total del ser humano porque sólo se es una entidad plena y total en
el último acto, cuando ya se acaban las posibilidades, es decir, en el
instante en que muriendo la entidad ya no puede ser atendida por nadie,
ni siquiera por la misma entidad.
Pero cuando uno dice que se encarga de la entidad plena y total
del ser humano, entonces sabe quien es aquella entidad, la conoce, y
conoce cuales son sus necesidades, de hoy y de mañana, y sabe tam-
bién como satisfacerlas. Pero uno puede conocer esa dichosa entidad
sólo después de sustraerle su dimensión histórica, en virtud de la cual
cada uno es un sujeto para sí mismo. En tanto que histórico, ni siquiera
el mismo sujeto puede conocer su propia entidad plena y total, porque
mientras vive siempre tiene posibilidades. Conocer la entidad plena es
transformar al ser humano en un objeto compacto, total y conocido, sin
tiempo ni temporalidad. Heidegger decía que esta era la mirada de la
ciencia: objetivar, traer el hombre a presencia, hacerlo presente con el
único objeto de definirlo de una vez y para siempre, es decir, producirlo
realmente, y con ello dominarlo, impidiendo, por ende, que se produzca
a sí mismo. Por eso, más que decir quien es, lo que hace la objetivación
es decirle al ser humano como debe ser, o mejor aún, como ha de ser
para dar en el gusto a quienes se encargan de su entidad plena y total.
Es ahora más claramente evidente que si antaño el manicomio
declaraba atender enfermos mentales, es decir, a una fracción de la
población, ahora los equipos de salud mental cuidan a personas de cual-
quier edad “con sufrimiento mental”, es decir, a todos y a cada uno. Al
fin de cuentas, ¿Quien se libra de sufrir? De acuerdo con sus propósitos,
la formula esgrimida por la Dra. Broide es equivalente con el segundo
Foucalt, lo que significa que se ha sustituido una política de exclusión

46
Heidegger, M. Ser y tiempo. Fondo de Cultura Económico, Madrid, 1985.
54
por una de control y dominio sectorizado, o cuadriculado, sobre toda la
población y sobre toda la vida de cada uno47.
Empero, aquí empiezan las preguntas que la Psiquiatría Comuni-
taria nunca responde. ¿Por qué la entidad plena y total del ser humano
debe ser cuidada y resguardada por alguien, y por qué, específicamente,
por los equipos de salud mental comunitarios? ¿Cuáles son las creden-
ciales comunitarias para tan magna empresa? ¿Un título de psiquiatra,
quizá? ¿O no se trata de un profesional aislado sino de un equipo mul-
tiprofesional con carácter bio-psico-social, que se supone es capaz de
abarcar e integrar todas las variables del sufriente mental así objetivado
en su entidad plena y total?48 La institución total se hacía cargo de toda
la vida del asilado, pero he ahí que ahora la sociedad en su conjunto, no
sólo los enfermos mentales sino que los sufrientes mentales vamos a
ser cuidados por la Psiquiatría Comunitaria en nuestra entidad plena y
total. Por supuesto, esto nadie se lo ha pedido a los psiquiatras comuni-
tarios, y en realidad dudamos que alguien en su sano juicio acepte sus
buenos oficios y deje la dirección de su vida en las manos de los equipos
de salud mental comunitarios.
Pero los comunitarios se anticipan, generosamente, con este
proyecto, aparentemente filantrópico, pero en realidad destructor. Dis-
poner del hombre como totalidad y plenitud asignada por un otro, y no
como tarea que cada uno debe realizar bajo su propia responsabilidad,
incluso aunque sea un hombre enfermo, no es decirle como es sino des-
tituirlo de su libertad y responsabilidad en relación con su propia vida.
Esta no es una expresión de humanismo sino de totalitarismo, porque
pretender hacerse cargo de todo sufrimiento, presumir que otro ha de
dotar de sentido y aliviar, por ejemplo, las situaciones límites de que
hablaba Jaspers, es inmiscuirse y aspirar a dirigir lo que cada uno debe
hacer por sí mismo.
Se dirá que malentendemos todo, que con nuestras sofisterías y
argucias sacamos de contexto las expresiones, y que deformándolas a
nuestro gusto les hacemos las críticas que nos placen49. Cuando se dice

47
Esta inferencia, que de momento solo enunciamos, la probaremos en el próximo
capítulo.
48
Lo de la entidad plena y total tiene un sabor teológico, sin duda. La fórmula de la
creación, según los teólogos, es que Dios crea al hombre según toda su sustancia, es
decir, crea al ente pleno y total. Pero Dios puso el ente pleno y total en manos del
mismo ente, en función de su libertad. Los comunitarios, en cambio, dicen que ellos
se hacen cargo de todo.
49
En el próximo capítulo, como dijimos, veremos que la interpretación anterior sobre
los propósitos de la Psiquiatría Comunitaria es la correcta.
 55
la entidad completa del sufriente mental, lo que se quiere decir, lo que
se debe entender, se asegura, es la entidad completa del paciente en-
fermo mental. Si se trata de equipos sanitarios, es obvio que se habla de
enfermos, no de toda la población. Sin embargo, para el propio Caldas
de Almeida la experiencia rionegrina “asegura a las poblaciones (no a
los pacientes, a las poblaciones, a todos y a cada uno) el acceso a un
conjunto diversificado de programas y dispositivos de salud mental en la
comunidad”. De salud mental, insistimos, no se trata de enfermedades
sino de salud mental. Es decir, la Psiquiatría Comunitaria se hace efecti-
vamente cargo de le entidad completa y total de la población.
Cuando se cierra el manicomio el propósito declarado es devol-
verle al enfermo mental su libertad y sus Derechos Humanos, sacándolo
de las garras de la institución total, aquella que cuidaba, o que decía
cuidar, la entidad plena y total del paciente enfermo mental. En la Psi-
quiatría Comunitaria ya no hay paredes físicas, quizá, pero la filosofía
de la Psiquiatría Comunitaria y del manicomio, como hizo ver Foucalt,
en esencia son las mismas. El paciente ya no se estrella con los férreos
muros, en cambio, debe soportar que como un muro el equipo multidis-
ciplinario de salud mental comparezca en su vida cuando y como quiera,
incluso en su domicilio50. La libertad, la libertad en serio, supone riesgos
personales, porque en la libertad uno no pone su vida en las manos de
ningún otro51.
Como la pseudolibertad de los comunitarios está atrapada entre
los dos cuernos de un dilema, el cuerno derecho del manicomio y el
izquierdo de Basaglia, termina siendo una libertad de mentirijillas. Es
cierto que la influencia de la Psiquiatría Comunitaria y su capacidad de
hacerse cargo de la entidad plena y total del ser humano es próxima a
cero, no pasa de ser otra de sus muchas declaraciones vacuas, pero a
través de su programa se delatan sus propósitos paternalistas y totali-
tarios.
Pero volvamos a la desmanicomialización de Río Negro. Después
de historiar el proceso, la expositora concluye con que la “La prioridad
de la política de Salud Mental en la provincia es la recuperación de
la identidad, dignidad y respeto de la persona humana con sufrimiento

50
Caldas de Almeida, en la línea de Marconi, se lamentaba también de que aún no se
pudiera visitar a todos los pacientes en su domicilio.
51
El máximo del control comunitario sobre el paciente, que delata la falta de libertad a
que ha sido entregado, es lo que se ha llamado el Tratamiento Asertivo Comunitario,
que no revisaremos aquí. Ese modelo es la más extrema e impúdica intromisión en la
vida de un otro.
56
mental”. Y al concluir su presentación, asegura que “Frente al riesgo por
el control social (los psiquiatras comunitarios) elegimos los riesgos de
la libertad”. Pero pretender hacerse cargo de la entidad completa y total
del ser humano, de cualquier de ellos, es quitarle dignidad y seriedad a
la vida humana, y poner a todos y cada uno en el papel del niño que debe
ser guiado, además por tutores que muestran sus propósitos pero no las
credenciales que los justifican.52 Cuando uno escucha estas proclamas
no se sabe bien si los comunitarios se engañan a sí mismos o si engañan
conscientemente a todos los demás.
Pero a partir de estos principios, ¿cuáles son, según la autora, las
modalidades de Intervención Comunitaria? “Un abordaje en el ámbito de
la salud –dice– implica necesariamente una aproximación a la realidad
social que permita una comprensión de la compleja trama social, y esto
es sólo posible desde una mirada interdisciplinaria”53. Aquí se plantea
otro tema recurrente de la Psiquiatría Comunitaria, lo que ella misma
llama la inter o transdisciplinariedad de la psiquiatría54. Pero lo que dice
la autora, y lo que repiten los psiquiatras comunitarios en general, es a
un tiempo irrefutable al tiempo que absurdo y casi imposible, y desde
luego no tiene nada que ver con las exigencias que tiene planteadas
ningún equipo sanitario.55
Irrefutable, dijimos, porque al fin de cuentas, ¿Quién podría opo-
nerse a que todos tengamos una profunda comprensión de la compleja

52
La Dra. Broide se explaya, a continuación, en una serie de tópicos comunitarios que
se deducen de esas cuestiones generales y filosóficas, como por ejemplo lo de rescatar
los recursos de salud presentes en las personas; trabajar la crisis emotiva en el lugar
donde se produce y cobra su sentido (es decir, en el domicilio); la socialización de los
conocimientos, etc., todo lo cual lo trataremos por extenso en el capítulo siguiente.
Respecto de otros temas, como el trabajo interdisciplinario y en equipos de salud
mental, la participación comunitaria, el que la labor terapéutica promueva por todos
los medios posibles la defensa de los derechos y necesidades de las personas procu-
rando restituir los derechos civiles a los usuarios, y que la reinserción comunitaria
de quien resulte internado se constituya en eje y causa de la instancia terapéutica, lo
discutiremos más adelante.
53
Ya Marconi lamentaba la penosa ignorancia en ciencias sociales en que viven los
médicos.
54
Tanto el Modelo Biopsicosocial, que expondremos y discutiremos en el Capítulo X,
como los equipos comunitarios de salud mental, que evaluaremos en el Capítulo IX,
se fundamentan en estos principios.
55
Es indudable que los médicos requieren y usan información social, al menos desde
la época de Paracelso, quien describió las enfermedades profesionales. Saber que este
paciente con problemas respiratorios fue minero, es decir, que ocupaba este lugar en la
sociedad, ayuda a entender su patología. Y como ése, se podrían citar otros cientos de
ejemplos. Otra cosa es que en el ejercicio de la medicina se requiera de “un profundo
conocimiento de los hechos sociales”, como aspira la Dra. Broide y la Psiquiatría
Comunitaria, sin que nunca expliquen para qué.
 57
realidad social desde una mirada interdisciplinaria, aunque esto, en la
realidad, esté al alcance de muy pocos? Por cierto, no creemos que los
teóricos comunitarios, que usan una sociología ya periclitada, lo tengan
ni puedan enseñarla. Lo que tienen son una serie de dogmas indiscuti-
bles sobre la vida social, de los que ellos están muy convencidos pero
que son muy poco convincentes. Por lo demás, de lo que sí estamos
seguros, es que se puede ser un buen psiquiatra, enfermera, terapeuta
ocupacional, etc., sin tener “una acabada comprensión de la compleja
trama de la realidad social”. El paciente busca en cada uno de aquellos
profesionales un saber específico que le sea útil y no una acabada com-
prensión de la compleja trama social.
Es claro que en las demandas intelectuales planteadas a los
miembros de los equipos sanitarios de salud mental se les hacen exi-
gencias que no tienen nada que ver con sus tareas, cuando éstas se
entienden desde un punto de vista clínico o sanitario. En la psiquiatría
comunitaria, la adquisición de esta comprensión “interdisciplinaria”,
además de constituir una confusión inextricable, desvía a los profesio-
nales de sus tareas propias con la ilusión de la transdisciplinariedad.
Aquella oscura fraseología, sin embargo, se aclara cuando el
trabajo en un ámbito comunitario, como dice la expositora, “no sólo
constituye una estrategia de trabajo sino un posicionamiento político
en una búsqueda por favorecer la participación de la comunidad, en una
forma de redistribución del poder y un reconocimiento de la salud como
un derecho y una responsabilidad colectiva56”. En el fondo, entonces,
la apelación a la comprensión acabada de la vida social disfraza una
opción política, más concretamente, una opción partidaria.
Pero si se trata de un posicionamiento político, desde luego du-
damos que en una sociedad democrática pueda haber unanimidad, ni
tampoco que puede exigirse, ni siquiera en los equipos comunitarios. El
único modo de lograr esta profunda unanimidad política es descartando,

56
Afirma, Caldas de Almeida, que allí donde se han realizado reformas siempre se hal-
lan sólidas alianzas con los responsables políticos, porque poner en práctica un Plan
de Salud Mental es una tarea que exige decisiones políticas. Primero, entonces, hay
que encantar a los políticos, y para eso no parece necesitarse de muchos argumentos
técnicos. Por eso, son los políticos, no los argumentos técnico-profesionales, la fuente
de legitimidad de los psiquiatras comunitarios, y ellos miden con el rasero que son
medidos. Para liderar este proceso y cumplir con las diferentes tareas, es fundamental
la existencia de una Unidad en el Ministerio de Salud que disponga de la capacidad
de tomar decisiones políticas, administrativas y financieras, agrega Caldas de Almei-
da. Esto, que en realidad no es más que la politización de la psiquiatría, se logró en
Chile en la década de los noventa del siglo pasado.
58
deshaciéndose y marginando a los que no comparten la postura polí-
tico-partidaria de los Encargados y Jefes Comunitarios, que es lo que
efectivamente ocurre57. Aquí, se patentiza una sempiterna confusión
comunitaria entre lo administrativo y lo político-partidario. Un señor/a
que piense en lo político-partidario algo diametralmente opuesto a lo
que yo pienso, no por eso es profesionalmente incompetente. Se de-
biera garantizar la administración imparcial de recursos útiles para los
pacientes, que no se deciden ni consisten en las coincidencias político-
partidarias.
El trabajo llevado a cabo por los equipos de Salud Mental, con-
tinúa la autora, con una terminología que recuerda a Marconi, apunta a
una perspectiva en la que la tarea de recuperación del sufriente mental
ya no es privativa de unos pocos especialistas, sino que corresponde a
la sociedad en su conjunto. Ahora la tarea de la salud mental no con-
siste en una delegación de funciones, la sociedad por sí misma se echa
sobre los hombros el perseguir directamente al sufriente mental y darle
la paz que anhela. Por lo pronto, esta asunción del conjunto anónimo de
la sociedad explica y justifica el uso de términos inespecíficos como el
sufriente mental, que difiere del modo de hablar y de actuar de un equi-
po sanitario profesional, que quizá diría depresión, esquizofrenia, etc.,
es decir, remitiría a alguna patología y no al sufriente mental, del mismo
modo que un médico habla de hipertensión, diabetes, etc., y no del su-
friente físico, ni hace programas para los sufrientes físicos ni construye
equipos interdisciplinarios con una profunda comprensión de la realidad
social para tratar al sufriente físico.
Es que lo propio de los equipos sanitarios es tratar con enferme-
dades, eso es lo suyo, respecto de las cuales existe una lex artis, que es
pública y cognoscible, y que los obliga y los controla sobre cómo hacer
lo que tienen que hacer, asunto que se supone conocen. ¿Cuál es la lex
artis de la sociedad en su conjunto en lo tocante a salud mental, a quien
alegremente se le endosan los problemas psiquiátricos y los de la salud
mental para que los resuelva? ¿No espera, acaso, la sociedad, que sean
los expertos, los que, por lo menos, le aclaren y orienten en los términos
del problema que ella tiene que resolver?
Ya en ese lenguaje vago se delata que la salud mental comunita-
ria no es asunto de salud sino de otra cosa, y que no tiene nada que ver
con la tradición de la medicina, porque el tema del sufriente mental no

57
En el capítulo VI veremos como esto se cumple en la realidad profesional y docente
de la vida comunitaria.
 59
es asunto de especialistas ni de equipos sanitarios. Los especialistas se
dedican a las enfermedades mentales; sólo a eso, nada más que a eso.
La felicidad, por cierto, que se la busque cada uno, porque para eso no
hay expertos ni especialistas.
Pero los equipos comunitarios de salud mental, coherentemen-
te con sus propósitos, tienen planteadas otra serie de extrañas tareas.
Coordinarse con la Justicia, por ejemplo, “como parte de una estrategia
terapéutica que tienda a la reinserción social de los usuarios”. Pero una
estrategia terapéutica realmente en serio, que tienda a una verdadera
reinserción social de los usuarios, debe contar, dice la autora, además
de la Justicia, con la familia, las escuelas, las organizaciones barriales,
los gremios, etc. Pero, ¿Cuáles son los gremios que se deben incorporar
en una estrategia terapéutica que tienda a la reinserción social de los
usuarios? ¿Y para qué?
Según la autora, también se debe participar de las diferentes
redes intersectoriales de violencia familiar, prevención de adicciones,
etc. ¿Qué significa participar? Es perentorio para los equipos de salud
mental comunitarios el trabajar también en distintos puestos periféricos
de salud, participando en los programas comunitarios que se realizan
allí, e impulsar los que la comunidad demande. Es que la Psiquiatría
Comunitaria es muy flexible, no tiene un programa finito con gente ca-
pacitada para llevarlo a cabo; en realidad tiene respuesta para todo y
gente siempre lista para ello. Y para ponerse en marcha, a pesar de sus
múltiples ocupaciones, basta que la comunidad se lo demande. ¿Cómo
se le podría decir que no a la comunidad? Sin embargo, ¿Como se entera
uno, en este mundo tan polimorfo, lo que está demandando la comuni-
dad? Eso no está dicho en ninguna parte, y aunque quizá sea una minu-
cia tiene su importancia58.
Ahora bien ¿Cómo es que se pueden hacer tantas cosas e ir a
tantas partes al mismo tiempo? ¿Seguro que trabajan ocho horas al día?
Y todavía no acaba la nómina, porque también deben trabajar en las
escuelas mediante talleres, con docentes, integradamente con grupos
o personas que actúan a nivel comunitario de manera solidaria, y cuya
finalidad es generar transformaciones sociales para paliar situaciones
de marginalidad; apoyar a las Asociaciones de Familiares y Amigos de
Usuarios, sin descuidar nunca otras actividades que pueden surgir en
el marco de una estrategia terapéutica (siempre uno puede hacerse un

58
La idea que se hace la Psiquiatría Comunitaria de lo que es la comunidad, lo discuti-
mos en el capítulo XIII.
60
tiempecito y acometer nuevas tareas). Cuánto tiempo toma cada una de
estas actividades, cuánto personal se requiere, qué formación se pre-
cisa aparte del profundo conocimiento interdisciplinario de la realidad
social, para qué hay que hacer esas cosas y cómo se evalúan los resulta-
dos, etc.; nada de esas pedestres preguntas está respondido en ningún
lado del programa rionegrino en particular ni comunitario en general59.

Integración y Sinergia en el trabajo de la salud mental

Un par de investigadoras6 0 han realizado una crónica amplia e inmejo-
rablemente expuesta respecto a dos experiencias comunitarias en la
historia de la psiquiatría chilena, como fruto de una investigación don-
de, según aseguran en la Introducción, se usaron como fuentes entre-
vistas personales y documentos entregados por los Dres. Weinstein61y
Cordero62, que es sobre quienes versa la crónica. Además, agregan las
autoras, en la sistematización y exposición de las cuestiones colabora-
ron intensamente los protagonistas. Por su valor y fidelidad usaremos
ampliamente este texto para explorar y discutir las siguientes dos expe-
riencias comunitarias.
El primer actor analizado es el Dr. Weinstein, quien es presentado
como un médico atípico, cuya innovadora carrera ha discurrido asociada
al trabajo en equipo, lo que lo ha alejado cada vez más de la medicina y
en cambio lo ha acercado cada vez más a la cultura63. Obsérvese que si
bien el Dr. Weinstein comenzó, en la década de los cincuenta del siglo
pasado, afanándose en el tema de la vagancia infantil, a la sazón, en
pleno siglo XXI, trabajaba en un proyecto de formación de guías poéti-
cos en Isla Negra.
Para el Dr. Weinstein, más allá de las frías formas de gestión
habituales en el ámbito sanitario, hay dos ideas fuerzas que reflejan
59
El análisis de los conceptos de la Dra. Broide, y los que veremos a continuación, en-
fatizan el hecho de que la Psiquiatría Comunitaria no complementa nada sino que lo
reemplaza todo.
60
Dra. Jacqueline Sánchez y Dra. Moira Nakousi. Crónica respecto a dos experiencias
comunitarias en la historia de la psiquiatría chilena (trabajo presentado en el Curso de
Educación Continua: Gestión en Psiquiatría y Salud Mental, de la Escuela de Pos-
grado de la Universidad de Santiago, 2000).
61
El Dr. Luis Weinstein es un destacado Psiquiatra y Docente. Ha sido Profesor en la
Universidad de Chile y de Santiago, y ha extendido su docencia a diversas universi-
dades de Chile y el extranjero.
62
El Dr. Martín Cordero es un distinguido Psiquiatra y Docente. Ha sido Profesor en la
Universidad de Chile y de Santiago. Actualmente trabaja en el Programa de Especial-
ización en Psiquiatría de la Universidad Mayor. También ha extendido su docencia
por diversas universidades de Chile y el extranjero.
63
Es decir, a un profundo conocimiento de los hechos sociales.
 61
una gran sensibilidad por los valores, y que debieran ser tomadas en
cuenta al momento de programar en Salud Mental. En primer lugar, se
debe de considerar las historias de las personas que allí trabajan64, y,
en segundo lugar, la intersectorialidad, es decir, que en ellos participen
el Municipio, las Iglesias, los grupos ya existentes, en definitiva. Como
ya vimos en el caso de la Dra. Broide y el Dr. Marconi, también ahora
el abordaje sanitario supone una aproximación “a la realidad social”,
en su dimensión física, “contactándose” con la Justicia, la familia, las
escuelas, las organizaciones barriales, los gremios, participando de las
diferentes redes intersectoriales de violencia familiar, de prevención de
adicciones y en general en los programas comunitarios que realiza “la
comunidad” o que la comunidad demande realizar.
Es que para el Dr. Weinstein los “enfermos mentales son una
parte de la sociedad” (y para entender la parte se requiere entender
el todo), “y no debiera olvidarse que junto a ellos están la corrupción,
la violencia, la soledad, la cultura, la ciencia65”. Todo está relacionado,
la enfermedad mental y la pérdida de la salud mental no es algo que
brote en descampado, sino en el seno de esa realidad que debe ser per-
fectamente conocida con una perspectiva holística y con una profunda
comprensión y participación en su compleja trama.
Aquí ya se aprecia el primer germen de lo que será una preocupa-
ción capital de este autor, que aunque es coincidente con lo que la Dra.
Broide denomina multidisciplinariedad, interdisciplinariedad, etc., reci-
be ahora el nombre de integralidad66. Entre 1958 y 1965, el Dr. Weinstein
participó en el Centro de Demostración de Medicina Integral, de Quinta
Normal, que pretendía demostrar los beneficios que supone trascender
el clásico y tradicional antagonismo entre clínicos y salubristas en base
a un modelo que fuera a la vez clínico y comunitario (intersectorial), es
decir, orientado a ver casos singulares (clínica) al mismo tiempo que se
trabaja con la colectividad y la prevención67 (salubrismo).

64
Esta es otra forma de hacerse cargo de le entidad plena y total, en este caso de los
trabajadores en salud mental.
65
Esta nómina tiene similitudes indudables con la más extensa que plantea la Dra.
Broide, y que expusimos en el punto anterior. Por eso, a ella le caben las mismas
objeciones ya planteadas.
66
La expresión más acabada y abstracta de la integralidad en la Psiquiatría Comunitaria
la encarna el Modelo Biopsicosocial, que discutiremos más adelante.
67
Una vida humana corriente, es decir, finita, no alcanza más que para conocer a fondo
y trabajar con provecho ya sea en la salud pública o en la clínica. Pero los equipos
comunitarios, con su integralidad, transdiciplinariedad y holismo, pueden más que el
hombre corriente.
62
Para el efecto, el equipo de trabajo, además de la atención mé-
dica, convivía con la población, asistía a las reuniones culturales y de-
portivas, coros, talleres y grupos teatrales, en particular con los jóvenes
(la agenda del Dr. Weinstein estaba tan recargada como la de la Dra.
Broide, y en el mismo sentido que ella). Por doquier, dicen las autoras,
se establecían relaciones de auténtica amistad en el seno mismo de la
comunidad. Esto le confirmó al Dr. Weinstein que la relación personali-
zada y existencial no se contrapone con la dimensión social, a diferencia
de lo que decía la ortodoxia (aunque sea difícil de entender qué tiene
de personalizado asistir a un coro o a una jornada deportiva, actividades
esencialmente de masas).
La proximidad entre profesionales-comunidad que aquellas acti-
vidades fomentaban, hacía esfumarse el tradicional prejuicio hacia las
consultas de psicología y psiquiatría, de forma que con este nuevo modo
de hacer las cosas, en el caso de los bebedores problema, por ejemplo,
se terminó por constituir un dinámico grupo de rehabilitados y volun-
tarios (replicando ahora la experiencia del Dr. Marconi), que atendía la
mitad de la demanda de quienes acudían al Centro de Alcoholismo, cuya
cobertura era ni más ni menos que de 500.000 habitantes.
Esa experiencia de Quinta Normal reveló al autor la práctica de la
salud mental autónoma, es decir, lo que quizá se podría llamar medicina
popular o de los pueblos originarios, “La enorme cantidad de iniciativas
positivas que tomaban los mismos miembros de la comunidad, como
cuidar enfermos crónicos en casa, intentar rehabilitar alcohólicos y de-
lincuentes, disponer bibliotecas abiertas, hacer trabajo voluntario en
salud, etc., que no eran conocidos por el resto de la población, porque
desgraciadamente no estaba articulada en forma de red”. A través de
esta experiencia, el Dr. Weinstein descubrió la idea de lo que después
llamará sinergia, y que contiene la noción de que hay que trabajar jun-
tos.
Pero todo trabajo pionero está sometido a la incomprensión, de
modo que la aplicación práctica de estos principios no sólo halló una
resistencia, esperable después de todo entre los médicos, sino, curio-
samente, de la misma población beneficiaria. El actual programa co-
munitario que comentamos, como el del Dr. Marconi, también terminó
abruptamente, en la misma década de los sesenta, pero no por efecto
de una dictadura sino por razones muy pedestres, aunque también muy
comprensibles.
“La experiencia del Centro de Demostración empezó a recibir
presiones y críticas bajo la sospecha infundada de que detrás de
 63
ella había una conspiración política. Fue la evidencia de los lími-
tes que el sistema podía tolerar, no por el conservatismo médico,
sino por la resistencia al cambio y los prejuicios de la sociedad
en general. En definitiva, varios miembros del equipo dieron la
experiencia como muy válida, pero con necesidad de reducirse
a una orientación más convencional, por lo que buscaron otras
inserciones laborales”.68
La resistencia al cambio, del personal, “que buscó otras insercio-
nes laborales”, es decir, el hecho de que eventualmente no estuvieran
de acuerdo, o quizá se cansara tanto de las teorías, del estilo de trabajo
y de las consecuencias prácticas del mismo, y se despidieran cortésmen-
te, alumbró en el autor una nueva categoría conceptual a la integralidad
y la sinergia ya descubiertas previamente. Esta nueva categoría, sin em-
bargo, es bastante obvia, porque al fin de cuentas, ¿En que se puede
sostener la oposición o el abandono de un planteamiento plenamente
cultural, humanista, integrador, curativo-preventivo, clínico-poblacional,
sinérgico y asentado en la comunidad? No hace falta meditar mucho,
porque la única causa que intente frenar o soslayar estas necesarias
innovaciones sólo puede radicar en el nefasto y antiguo autoritarismo,
concepto que una vez descubierto el autor ha seguido profundizando,
como veremos más adelante69.
Posteriormente, el Dr. Weinstein participó, en el Hospital San
Borja, en la constitución de un referente para la “medicina integrada”,
que estaba destinado a “humanizar la burocracia asistencial y el acade-
micismo tecnocrático de la docencia universitaria”. Aunque este nuevo
proyecto era esencialmente similar al anterior, radicaba en “otra uto-
pía”, dicen las autoras: la de lograr la conversión del médico clínico a
una actitud práctica más comprensiva. La estrategia de este programa
era acercarse “al corazón de lo no comunitario, al hospital” (porque por
alguna extraña razón para los comunitarios un hospital nunca es ni está
en la comunidad, en cambio, un Servicio de Atención Primaria siem-
pre; y las razones de esto son realmente inescrutables). El hospital es
el medio “en que se desempeñaban quienes eran modelos de rol para
los estudiantes y para la opinión médica en general”, de modo que el
programa consistía en que en el seno de un hospital se luchara contra
la tendencia a la especialización y el reduccionismo a través de superar

68
Sánchez y Nakousi. Trab. Cit.
69
No es autoritario reescribirlo todo e imponer un modelo imperfectamente concebido.
Claramente, autoritarismo es oponerse a ello.
64
esos tres órdenes disyuntivos y artificialmente impermeables, de clara
raíz etnocentrista, de lo biológico, lo psicológico y lo social.
Pero también esta experiencia se topó con la resistencia al cam-
bio, en este caso de los médicos del hospital (es que la culpa de que
las cosas no funcionen siempre es de los otros, que con mala voluntad,
cuando no con mala fe, se resisten). Como es natural, esto reforzó en
nuestro autor la noción del autoritarismo. Este concepto, intuido por el
Dr. Weinstein ya anteriormente a raíz de otra experiencia fracasada, se
fue convirtiendo, dicen las autoras, en un embrión en crecimiento de
un marco de referencia construido con diferentes aportes, hasta poder
aprehender un genuino “síndrome autoritario”, aplicable tanto a las per-
sonas, como a los grupos y a la cultura vigente.
Por último, en Aberdeen, Escocia, el Dr. Weinstein estudió el
sentido de la normalidad. De aquí derivó su idea de que depende de la
estratificación social, porque con iguales síntomas un paciente de clase
baja es llamado psicópata y el de clase alta, neurótico. Esto probaba
las tendencias culturales y subculturales a la fragmentación, y refor-
zaba la necesidad de integración, en la que arduamente había estado
trabajando.

Las virtudes del trabajo

El Dr. Cordero es el segundo de los protagonistas comunitarios anali-
zados en la investigación citada. Este autor destaca en el campo de
la Psiquiatría Comunitaria por su modelo gravitacional. En pocas pa-
labras, el modelo dice que los equipos sanitarios deben intervenir, en
calidad y cantidad, de acuerdo a la magnitud de los daños y hándicaps
que presenta el paciente. A mayor daño es más intensa la actividad de
los equipos sanitarios, y cuanto más leve, su intervención es tanto más
limitada y esporádica. Se asocia aquí el enfermar con una caída70, de
allí el término gravitacional, caída que el equipo sanitario está llamado
a detener, pero que lógicamente detendrá, como lo pone de relieve el Dr.
Cordero, con tanta mayor facilidad y menor empleo de recursos cuanto

70
El Dr. Cordero, curiosamente, asocia el concepto de enfermedad con la infirmitas
de los romanos, que significa falta de firmeza, debilidad, etc., de allí la caída y la
necesidad de cuidados en relación con la magnitud de la impotencia. La teoría gravi-
tacional es una formulación moderna de lo que ya está implícitamente contenido en
el término enfermedad. Sin embargo, esta noción del enfermar aparta esta teoría de
la concepción comunitaria prevalente, que entiende la caída no como inherente al
enfermar sino como una consecuencia de la exclusión, del estigma y la discriminación,
abonada por la ceguera y necedad de los especialistas y otros dogmáticos que carecen
de una mirada interdisciplinar o biopsicosocial.
 65
más insignificante sea. Desde luego, la que comentamos se trata de
una teoría irrefutable, y constituye una de las más sólidas inspiraciones
y creaciones de la Psiquiatría Comunitaria, porque tiene una aplicación
universal y no sólo en el campo de la medicina71.
Aunque la terminología y los propósitos del Dr. Cordero son asi-
milables a los de los otros autores que hemos revisado, pone el énfasis
en un asunto cardinal de la Psiquiatría Comunitaria, que hasta aquí no
henos tenido ocasión de sacar al debate: el papel del trabajo en la cura-
ción de los pacientes mentales.
En la década de los sesenta del siglo pasado, el Dr. Cordero diri-
gió un programa de Psiquiatría Comunitaria en el Servicio de Psiquiatría
de Temuco. A pesar, dicen las autoras, del entusiasmo y los notables
avances técnicos iniciales, debieron enfrentarse, como es habitual en
el ámbito de la Psiquiatría Comunitaria, a “una serie de resistencias y
dificultades”, como que el enfoque prevalente de la atención estuviera
centrado en los aspectos curativos de la enfermedad, desconociendo su
prevención y los factores psicosociales que la originan y la mantienen
(es decir, se carecía de un enfoque integral, holístico, biopsicosocial,
interdisciplinario o transdisciplinario)72. Había, además, una gran buro-
cracia administrativa; los recursos humanos se empleaban de un modo
ostensiblemente deficiente; había poca participación y delegación de
responsabilidades por parte de los familiares, y una gran tendencia de
las autoridades a restaurar el orden alterado por la presencia de enfer-
medad mental. Como es la norma, el Servicio de Temuco se enfrentaba

71
Pero aunque es cierto, metafóricamente hablando, que el paciente, cualquier paciente,
tiene una tendencia gravitacional, no es menos cierto que la tarea de los equipos
sanitarios, en tanto se oponen a esa deriva espontánea (que en los casos más graves
conduce a la muerte de la que ya nadie ni nada puede levantarse), tiene un carácter de
sentido contrario. Por eso, hemos sugerido que el modelo del Dr. Cordero, visto desde
la actividad de los equipos sanitarios, debiera llamarse mejor como antigravitacional.
72
El Modelo Biopsicosocial, pregonado por la Psiquiatría Comunitaria, y que expresa
lo que el Dr. Weinstein llama la tendencia a la integración, en todas partes descubre
las estrecheces y los límites que la separación de estos elementos introduce en la com-
prensión de la realidad y en la práctica posible. Como la gente no entiende bien qué
significa tal modelo, los psiquiatras comunitarios interpretan, incluso las preguntas
aclaratorias sobre el mismo, como mala fe y “resistencia”.
66
a internaciones tardías y prolongadas y a una alta frecuencia de re-
hospitalizaciones73.
Aunque hay muchos otros aspectos interesantes de esta expe-
riencia centrada en la terapia ocupacional, que son dignos de recordar y
comentar, aquí mayormente nos interesa la evaluación final.
“Con respecto a los resultados de esta experiencia, lo más no-
vedoso, a juicio del Dr. Cordero, lo constituyó lo relacional. Se
generó una ’fuerza libertaria‘, caracterizada por el cambio, o más
bien el aplanamiento, de los roles. Como una anécdota digna de
destacar, señala el hecho de que los profesionales se quitaban
sus delantales para poder trabajar la tierra más cómodamente,
y los pacientes se los ponían para proteger su ropa. El ambiente
general era de camaradería. Otro elemento era el manejo por
parte de los mismos pacientes de sus fichas clínicas, lo que sólo
redundó en un mayor cuidado de éstas, y en un aumento de la ho-
norabilidad de los médicos al escribir sus evoluciones. En cuanto
a lo psicopatológico, se deponían los delirios, las alucinaciones y
la fatiga crónica, ante el trabajo urgente de la tierra”.
Esta imagen idílica contradice todo lo que se sabe sobre las en-
fermedades mentales; a fin de cuentas, es a veces en el lugar de trabajo
donde irrumpen los delirios y las alucinaciones, y se declara la enfer-
medad.
He ahí un sujeto de 18 años, que de pronto dice ser el Cristo, y
que Dios, en un diálogo personal con él, lo ha investido de una profunda
y sacrificada misión de salvación del género humano. Se desnuda com-
pletamente, como Francisco de Asís, y sube al techo, con riesgo de su
vida, para anunciar al mundo la buena nueva.

73
Al llegar a dirigir los Servicios de Psiquiatría convencionales, los comunitarios siempre
encuentran un desorden brutal, un verdadero caos en todos los sentidos. Conceptos
anticuados; ignorancia extrema y vergonzosa de la interdisciplinariedad; autoritaris-
mo desenfadado y explícito; barreras culturales inconcebibles; desprecio por el saber
popular y de los pueblos originarios; “estructuras de poder”, es decir, organización de
los Servicios de acuerdo con el saber y la experiencia que están “congeladas” y que
hay que disolver; despreocupación cuando no maltrato de los pacientes; negligencia,
mezquindad, incluso ruindad. Y todo esto se ve reforzado por un personal anclado
en el pasado, conservador, contumaz, porfiado, que se resiste con dientes y muelas a
las doctas directrices comunitarias. Ese mundo inimaginable, profundamente defor-
mado y atroz, es realmente torturante para un psiquiatra comunitario. Por eso, como
Hércules, lo primero que hacen es limpiar los establos de Augías, de modo que su
justa e inflexible vara siempre sabe encontrar el lomo que la reclama. En el capítulo V
analizaremos las virtudes administrativas de estos auténticos fanariotas del siglo XX.
 67
La psiquiatría tradicional ha pretendido comprender qué sig-
nifica esto para el paciente dialogando con él, averiguando cómo eso
se relaciona con su propia vida y de qué modo alude esta experiencia
extraordinaria a la experiencia humana común. Ha hecho un esfuerzo
de comunicación, de ponerse en común y comunicarse con el enfermo,
de entenderlo, y también de ayudarlo. Los psiquiatras comunitarios, en
cambio, se sacan el delantal y le extienden la pala. El asunto es trabajar
la tierra en silencio, sin oír ni percatarse del otro. Cada uno a lo suyo.
Al fin de cuentas se trata de camaradas, y entre camaradas basta una
mirada intensa, cómplice, y sobra la palabrería. Deponiendo roles y di-
ferencias, entre buenos amigos, todo se aclara y se cura.
Pero, ¿Quién se cree tanta maravilla? Ningún psiquiatra profesio-
nal, desde luego. Y para hacer esto, además, ¿Se requieren psiquiatras
o equipos de salud mental multiprofesionales, interdisciplinarios y con
un profundo conocimiento de los hechos sociales?74 ¿No es todo mucho
más simple? Y los profesionales, ¿No se pierden, acaso, en falsas difi-
cultades etnocentristas y oscuridades innecesarias?

CODA
La Psiquiatría Comunitaria tiene, desde su origen, dos componentes.
Uno es el ingrediente clínico, es decir, la atención y cuidado del paciente
singular. La forma como lo hace y sus resultados lo analizaremos a lo
largo de los capítulos siguientes, aunque aquí, a través de los testimo-
nios de los tres autores discutidos hemos tenido un primer apronte de
la seriedad, profundidad teórica y altura de la dimensión clínica comu-
nitaria.
Pero nos interesa destacar y poner de relieve el segundo de los
componentes de la Psiquiatría Comunitaria, el poblacional, que ha es-
tado rondando a lo largo de estos tres capítulos pero sin que hayamos
podido apresarlo bien.
Por lo pronto, del hecho de que sea poblacional se derivan dos
de sus metas más señaladas: la promoción de la salud mental entre la
población general, por un lado, y la prevención de la enfermedad men-
tal, por el otro. Esta es la dimensión de la salud pública comunitaria, que
como vimos en Marconi enraíza no en la salud pública sino en determi-

74
Esta experiencia del Dr. Cordero refuerza la doctrina de Marconi: “En China, la
creación, en 1958, de 26000 comunas populares en zonas rurales, y la implantación de un
nuevo modelo de desarrollo socioeconómico que tiende rápidamente a aunar las diferencias
entre la ciudad y el campo y entre el trabajo intelectual y manual, echa las bases del gigantes-
co proceso educativo basado en la ideología del proletariado, que es la revolución cultural”.
68
nadas concepciones ideológicas, aunque cada vez más, ese discurso,
que en Marconi es coherente e inteligible, se ha replegado, y en sus-
titución suya se usa la terminología de los salubristas. En el presente,
incluso, se tiende a realizar la sinonimia entre Psiquiatría Comunitaria y
Salud Familiar, por ejemplo.
Porque es poblacional, la Psiquiatría Comunitaria está sectori-
zada, esto quiere decir que un equipo de salud mental se encarga de
atender y cuidar, desde todos los puntos de vista, es decir, clínico y de
salud pública, un territorio determinado, con todos los habitantes que
quedan dentro.
Ahora bien, lo propio y característico de estos equipos, como
acabamos de decir, es que se ocupan de las dos ramas que interesan
a la Psiquiatría Comunitaria, la clínica y la poblacional, pero al mismo
tiempo. En vez de crear “equipos comunitarios”, que realizan una tarea
inespecífica y para la que no es necesaria la especialización, lo que se
hace es transformar los equipos clínicos, especializados, en “poblacio-
nales” o “comunitarios”, cuyos resultados veremos en el capítulo V.
Esta práctica de duplicar a los equipos clínicos en poblacionales
dimana de la segunda obstinación comunitaria: el de la integralidad,
que vimos aparecer temáticamente en este capítulo pero que juega un
rol esencial en esta disciplina. Por cierto, no se trata de cualquier inte-
gralidad, sino de la integralidad comunitaria, que se entiende como la
consideración de lo biopsicosocial en el paciente y no de cada una de
estas ciencias por separado.
En el próximo capítulo concluiremos el análisis relativo a los
antecedentes, y en lo que resta del libro discutiremos estos conceptos
fundamentales de la Psiquiatría Comunitaria, que hemos visto aparecer
en este capítulo y en los anteriores, en relación con las tres preguntas
siguientes
1.- En los Capítulos 5, 6 y 7 éstudiaremos cuáles son las conse-
cuencias prácticas de llevar adelante programas comunitarios.
2.- En los Capítulos 8, 9, 10, 11 y 12 discutiremos los conceptos
teóricos de esta disciplina.
3.- En el Epílogo evaluaremos un fracaso de la psiquiatría comu-
nitaria, y a su trasluz las posibilidades de un desarrollo diferente de la
atención psiquiátrica.
.
 69

CAPÍTULO 4
¿REVOLUCIÓN CULTURAL O DESORDEN
CONCEPTUAL?
EL SISTEMA DE LOS PRINCIPIOS EN LA PSIQUIATRÍA
COMUNITARIA

En los capítulos previos hemos revisado la estructura conceptual de

diversas experiencias en Psiquiatría Comunitaria, en Chile y en el ex-
tranjero, analizando algunos de los aspectos doctrinales y prácticos que
ostenta y reivindica. Para poder terminar de fijar la estructura en la que
indagamos, generosamente ha venido en nuestra ayuda el sucesor en
la OPS de Caldas de Almeida, el Dr. Hugo León Cohen75. El año 2001,
este alto Funcionario Internacional expuso ante la Primera Dama de la
Nación, el señor Ministro de Salud y otras importantes autoridades, los
aspectos doctrinales y los fundamentos más actualizados de la Psiquia-
tría Comunitaria.

75
Dr. Hugo Cohen. Principios de la Salud Mental Comunitaria. Conferencia dictada con
ocasión del Día Mundial de la Salud, 18 de Abril del 2001. El Dr. Cohen intervino,
en un rol protagónico, en la desmanicomialización de Río Negro que comentamos en
el Capítulo anterior. Sucedió al Dr. Caldas de Almeida en el cargo de Director de la
Unidad de Salud Mental de la OPS (Oficina Regional Para las Américas de la OMS),
empleo que ejerce en la actualidad. Igual que su antecesor, desde esa alta instancia ha
continuado comandando y apoyando la implementación de Servicios y Políticas de
Psiquiatría Comunitaria y Salud Mental.
70
Su conferencia comienza agradeciendo a los presentes el poder
compartir con ellos estas ideas, porque el lema del día mundial de la
salud de ese año, dedicado a la Salud Mental, era el siguiente:
¡SÍ A LA ATENCIÓN. NO A LA EXCLUSIÓN!
Pero la exclusión, al menos en su sentido fuerte, se acabó hace
mucho tiempo, como lo reconoce el mismo Foucalt y lo patentiza la evi-
dencia histórica más elemental, de modo que lo que ese lema dice, en
realidad, es lo siguiente:
¡DESPUÉS DE LA EXCLUSIÓN, SÍ A LA ATENCIÓN!
No obstante, sí a la atención como opuesto de la exclusión, es
decir, sí a la sectorización, territorialización y cuadriculado de la pobla-
ción para el ejercicio de la Psiquiatría Comunitaria y su propósito de ha-
cerse cargo de la entidad plena y total del ser humano. Por eso, la frase
aquella no tiene nada que ver con los pacientes, es una reivindicación
que los psiquiatras comunitarios hacen de su propia práctica.
En todo caso, la intención del Dr. Cohen al enfrentar tan selecto
auditorio era poder comunicar tanto la filosofía que sostiene la Salud
Mental Comunitaria (SMC), como las prácticas que en el presente la
sustentan y dan sentido. Según el expositor, la SMC, a la sazón, era un
proceso históricamente nuevo, con no más de treinta y cinco años de
existencia. Sin embargo, se trataba de un instrumento validado en las
más distantes regiones del mundo, en donde hay culturas, costumbres,
historia y economías muy diversas. Este carácter universal de la SMC
reflejaba, a juicio del expositor, necesariamente una verdad universal, y
por lo tanto hablaba de su cientificidad.
Empero, debe notarse que en la Introducción el Dr. Cohen hace
una afirmación insostenible. La existencia de una “verdad universal”
mantenida en las más diversas regiones del globo de ninguna manera
habla de su cientificidad. Las religiones, el comunismo, el nacionalismo,
el hedonismo, el deontologismo, el utilitarismo, el liberalismo, el estruc-
turalismo, el racismo, el materialismo, el idealismo, etc., son verdades
sostenidas universalmente, en cualquier lugar del globo hay personas
y agrupaciones de personas que las defienden y promueven (alguna de
ellas, como el racismo o el comunismo, a título expreso de científicas),
pero de ninguna de ellas se puede decir, en realidad, que se trate de
verdades científicas.
Una secta perversa podría extenderse universalmente, quizá po-
dría encandilar y conquistar la mente y el corazón de todos los hombres
vivos sobre la tierra, pero eso no avalaría su cientificidad. Según la pe-
culiar perspectiva de la SMC, la ciencia consiste en que muchas perso-
 71
nas estén de acuerdo en algo, porque al parecer muchas personas (que
deben de constituir algo así como la sagrada y adorable comunidad) no
pueden equivocarse, deben siempre alcanzar la verdad, que ipso facto
se convierte en verdad científica. Pero esta no es más que una versión
renovada del argumento de autoridad, aquel contra el que la verdadera
ciencia siempre ha combatido. Muy minoritaria era en su época tanto
la doctrina de Copérnico como la de Galileo, porque decían algo muy a
contrapelo de lo que las grandes masas pensaban y creían, y de lo cual
eran informados por sus propios órganos de los sentidos. ¿Pero quién
duda hoy que ambos tenían la razón científica?
El presente capítulo entrará en discusión con cada uno de los
ocho principios que resumen la filosofía y las prácticas de la SMC en
el mundo, según los divide el expositor en la citada conferencia, que
reproducimos por extenso. Al hilo de la exposición reintroduciremos las
categorías que hemos analizado en los tres capítulos previos. Como en
todos los casos anteriores nos hemos apegado e intentado reflejar, con
la mayor fidelidad, las ideas del autor que comentamos.

Primer principio. Necesidad de rescatar los recursos

de salud presentes en las personas.
Los seres humanos, dice el Dr. Cohen, todos los días hacen actos de
salud mental. Frente a las situaciones conflictivas se recurre a un amigo
o a un familiar. Nos encontramos con ellos en torno a un vaso de vino,
un mate o un café, y somos escuchados. A veces no hay respuesta pero
salimos aliviados del encuentro, aunque también a veces salimos peor.
Si salimos mejor, algo del orden de la salud mental se produjo, a pesar,
dice Cohen, que no había ningún Diploma de por medio. Es que no siem-
pre se requiere de un psiquiatra o un psicólogo, y los técnicos deben
rescatar este hecho, asegura. Si aceptamos el principio de que todos
somos capaces de hacer salud mental, continúa, entonces un indígena,
un alcohólico en recuperación, un vecino, un maestro o un religioso pue-
den incorporarse en la práctica cotidiana a un equipo de salud mental76.
Y no solamente como voluntarios, afirma Cohen, sino recibiendo una
paga por la tarea que ellos hacen, interactuando con los profesiona-

76
El Dr. Marconi hablaba de la incorporación de las masas populares en las tareas de la
psiquiatría a través de una pirámide de delegación de funciones. El Dr. Weinstein, por
su parte, reconocía las múltiples empresas sanitarias de la población, y lamentaba que
no estuvieran en red, es decir, que no actuaran integradamente con los equipos profe-
sionales. El Dr. Cohen renueva y materializa las esperanzas de Weinstein y Marconi.
72
les y con los técnicos para intercambiar el saber que cada uno posee77.
Lógicamente, desde este punto de vista, agrega, no hay un saber más
importante que otro. El objetivo es lograr reunir la mayor diversidad de
saberes y hacer que se puedan intercambiar en función del problema de
la persona que sufre, y que requiere de nuestra ayuda78.
Nuestro autor, entonces, parece asimilar los sufrimientos inevi-
tables de la existencia con la enfermedad mental; y las frecuentes y
necesarias muestras de interés, amistad y solidaridad de los otros, con
terapias. Sin embargo, el hecho de sufrir no significa estar enfermo, del
mismo modo que ayudar al otro en su sufrimiento no significa un acto
sanitario ni en pro de la salud mental. El concepto de enfermedad que
aquí se sostiene, tanto como el del acto y la persona que cura, no tienen
nada que ver con la reflexión psiquiátrica, médica ni científica verificada
en estos últimos dos mil quinientos años.
Del mismo modo, el que sin ningún estudio podamos ayudar a
otro en sus sufrimientos no nos hace profesionales sanitarios, ni acre-
dita que podamos trabajar en un equipo profesional de psiquiatría ni
significa que curemos enfermedades. Es el resultado de un movimiento
afectivo, primario y universal. El primer ingrediente de la medicina, dice
Lain79, puede reconocerse en la madre que cobija y ampara a su hijo
enfermo. Para Heidegger80, la vida humana consiste en el cuidado (sor-
ge), en el cuidado de sí mismo y en el de los otros con quienes vivimos
y a quienes amamos. Estos, sin duda, son impulsos universales, son la
precomprensión sin la cual la medicina y la lucha contra el sufrimiento y
el dolor no existirían, o no tendrían sentido.
Sin embargo, el esfuerzo de la madre puede ser absolutamente
inútil, incluso contraproducente. Su anhelo no es malo ni erróneo, pero
su práctica es meramente empírica y poco informada. La medicina, por
eso, tiene un segundo ingrediente, que es de orden intelectual: hacer
algo sabiendo por qué y cómo hacerlo, conociendo los efectos que pro-
duce y cómo los produce.

77
Mientras que para Marconi los voluntarios cumplían tareas de delegación acotada,
situando a los profesionales en una instancia superior, coordinadora y de apoyo téc-
nico, ahora los voluntarios dejan de ser delegados, deben participar en igualdad de
condiciones con los profesionales. Es más, éstos deben aprender de aquéllos. Por otra
parte, dejan de ser voluntarios, reciben también una paga por su quehacer.
78
El reconocimiento de esta capacidad sanitario-curativa de la gente sin estudios ni
preparación es un asunto que por cierto la Psiquiatría Comunitaria no ha demostrado
en ninguna parte, y que sólo deriva o de un gran acto de fe o de un imponente acto de
autoridad.
79
Pedro Lain Entralgo. Historia de la medicina. Salvat. Barcelona, 1983.
80
Heidegger, M. Op. Cit.
 73
La medicina no ha recibido ninguna información de lo que conoce
proveniente de la mera tendencia espontánea al cuidado, reconocible
en todos los seres humanos, aunque insistimos, sin ese impulso no ha-
bría existido. Del amor de una madre, por ejemplo, no se puede inferir
que el corazón sea un músculo con cuatro cavidades, que late de cierta
manera a consecuencia de ciertas corrientes que se transmiten por de-
terminadas vías, etc., y que el fallo de cada una de estas partes provoca
enfermedades diferentes que deben ser tratadas de distinto modo. ¿Y
acaso no ocurre lo mismo con la enfermedad mental? Si hay tantos cu-
radores espontáneos, ¿Por qué siguen existiendo esas enfermedades, y
por qué tienen tan alto peso en la carga global de enfermedades, como
dice Caldas de Almeida?81
De lo que sabe la medicina en el orden intelectual, como es natu-
ral, sólo la informa el intelecto, las teorías, la experimentación, etc. Por
este motivo, al fin de cuentas, la medicina es una profesión. Y aunque el
origen del término profesión sea religioso, viene de profesar, de sentir
un llamado, de tener vocación para cumplir una determinada tarea en
el mundo, modernamente se entiende por ella la posesión de un saber
adquirido y avalado por el Estado, en virtud del cual se tiene el monopo-
lio de un conocimiento que es socialmente útil y al que el profesional se
consagra y vive de él. Las organizaciones profesionales son rigurosas en
lo tocante a la admisión de sus miembros, y con la vigilancia del cum-
plimiento técnico y ético de su rol. Esto no es ni puro capricho ni pura
mezquindad, es la única forma de garantizar el mutuo control, para que
no se produzcan ni la improvisación ni la arbitrariedad, asegurando a los
usuarios un estándar de calidad público y cognoscible, respecto del cual
les cabe exigir responsabilidades.
La inclusión de no profesionales en los equipos de atención,
contratados y pagados, viola, en primer lugar, las normas éticas de los
colegios profesionales sobre intrusismo, la Ley general común, en se-
gundo lugar, y defrauda la buena fe de los pacientes. Por otra parte,
¿Qué sentido tiene la profesión de psiquiatra y psicólogo si cualquiera
puede hacer lo mismo que ellos, incluso mejor que ellos? ¿Para qué gas-
tar tanto tiempo, esfuerzo y dinero en su preparación cuando cualquier
hijo de vecino carismático puede hacer lo mismo?

81
Debemos considerar también los derechos de los pacientes. ¿Qué obligaciones tiene
un amateur, que actúa por instinto, sin estudios ni tradiciones profesionales? ¿Cómo
el paciente podría obligarlo a responder o exigirle algo?
74
La verdad es que la Psiquiatría Comunitaria consiste en afirma-
ciones de este tipo que no están probadas en ningún lado. ¿Cómo se
reconoce a un carismático sanador sin estudios profesionales? ¿Qué
porcentaje de los indígenas, de los alcohólicos en recuperación, de los
vecinos y de los maestros tiene estas milagrosas capacidades curati-
vas? ¿En qué consiste su celestial poder? Nada de esto tiene respuesta
objetiva en la SMC, ni traduce ningún estudio serio sobre la materia,
de modo que estas afirmaciones no son más que propaganda destinada
a reforzar ciertos instrumentos de poder. En efecto, como vimos en el
capítulo anterior, el proyecto del Dr. Cordero concluyó generando una
fuerza libertaria caracterizada por el cambio, o más bien el aplanamien-
to, de los roles. El desperfilamiento profesional, la convicción de que los
títulos y estudios no sirven para nada, y la falta de criterios para resolver
quien tiene o no carisma, otorga a los Jefes de los Programas Comunita-
rios un poder inconcebible. Ellos son los que en cada caso deciden quien
hace qué. Por eso se topan con tantas “resistencias”. Mutatis mutandis,
la crítica o la oposición a sus dictados demuestra palmariamente que
quien los formula carece del don necesario, y que conviene deshacerse
de él/ella.
Pero la fortaleza de la SMC, continúa el Dr. Cohen, estará dada
por la articulación que se logre entre esta diversidad de saberes82 (los
populares y los profesionales), para construir un conocimiento que nos
permita comprender el padecimiento y cómo poder ayudar a salir de él.
Es por demás evidente, entonces, a tenor de la cita anterior, que
el conocimiento requerido aún no está construido, es hipotético, y nada
asegura que sea posible en tanto no haya experiencias demostrativas.
Se pone en marcha una experiencia, un experimento, absolutamente
a ciegas. En el fondo, se trata de una mera improvisación impulsada
por una voluntad que quiere sin poder explicitar racionalmente lo que
quiere.

82
En este caso, el autor se está refiriendo a la articulación de saberes entre los profesion-
ales y los carismáticos. En otros casos, la articulación de saberes se realiza, como vimos
en el caso del Dr. Weinstein, entre lo biológico, lo psicológico y lo social, es decir,
entre los mismos profesionales del equipo de salud, mental o no. Los profesionales
tienen que realizar una doble articulación: por un lado entre ellos mismos y por el otro
con el saber popular y de los pueblos originarios, representado por los carismáticos.
 75
¿Qué se entiende por profesional en la Psiquiatría Comunitaria, y
cómo se articula su saber con el de los carismáticos? El siguiente punto
nos lo aclarará.

Segundo principio: la noción de crisis

Esta, dice el Dr. Cohen, es una noción propia del género humano, por-
que todos, desde que nacemos, atravesamos por crisis. A veces son
esperadas y a veces inesperadas. Pero, se pregunta, ¿Cuál es la com-
prensión que tenemos de la crisis? Todos, dice, necesitamos aportes o
suministros físicos, tales como vivienda, calzado, vestido, alimentación.
También recursos (sic) afectivos o psicológicos: un otro que dé sentido a
nuestra existencia. También necesitamos recursos (sic) culturales, fun-
damentalmente el trabajo, pero no el trabajo a secas, sino en el sentido
de ser parte de un proyecto compartido que nos permita trascender en la
vida. Las crisis, asegura, aparecen cuando algo del orden de estos tres
suministros o aportes está en juego, y es esto lo que la SMC tiene que
observar y sobre ello intervenir.
Es evidente que Cohen, en la línea de la Dra. Broide, confirma
el que la Psiquiatría Comunitaria aspire, en realidad, a tomar bajo su
cuidado la entidad plena y total del sufriente mental. Pero al hacerlo,
obsérvese que una vez más se insiste en el argumento anterior, asimi-
lando el sufrimiento con la enfermedad.
Pero bueno, ¿Cómo observa, interviene y resuelve la SMC una
crisis consistente en que se carece de un otro que dé sentido a la exis-
tencia, o por usar la terminología del expositor, a una falta de recursos
afectivos y psicológicos? ¿O a una crisis por déficit de recursos cultu-
rales? Por ejemplo, no sentimos que nuestro trabajo sea parte de un
proyecto compartido que nos permita trascender en la vida. A nuestro
entender, no hay poder ni saber en el mundo que pueda resolver esa
“crisis”, que por cierto no es enfermedad. Hay ciertas cosas que los
hombres deben hacer por sí mismos, bajo el ineluctable riesgo de fra-
casar, como dice Jaspers. Es pretencioso, y no avalado por estudios ni
pruebas, que la SMC pueda resolver o ayudar a resolver esos asuntos.
Qué decir, por otra parte, de una crisis de aportes o suministros
físicos, es decir, de falta de calzado, vivienda y alimentación. Los gobier-
nos de todo el mundo llevan años, o siglos, intentando o diciendo que
intentan arreglar este asunto, ¿Qué técnica milagrosa tiene la SMC para
hacerlo? ¿Por qué tiene que hacerlo ella?
76
Las tareas de la SMC de cara a las crisis tienen directa relación
con su carencia de un concepto de enfermedad, por un lado, y de profe-
sión, por el otro. La profesión, dijimos, es el monopolio de un saber (no
de todos los saberes), en virtud del cual el profesional sabe cómo hacer
lo que tiene que hacer, y secundariamente sabe también lo que no puede
hacer, cuales son sus límites. Los verdaderos equipos profesionales de
psiquiatría se especializan en la solución posible de las enfermedades
mentales, no pretenden, como los equipos de SMC, ser los redentores
del mundo, ni tienen respuesta o solución para todo.
Ahora, otro aspecto importante para poder comprender la crisis,
agrega el expositor, es que tenemos que ir donde la persona vive su co-
tidianeidad. Los laboratorios, los consultorios, los gabinetes, son insufi-
cientes a la hora de poder entender qué es lo que le pasa a un individuo.
Si vamos adonde se encuentra esa persona, para observar cómo vive,
trabaja, estudia, padece y goza, se nos facilita la comprensión de su
padecimiento y encontraremos los recursos terapéuticos que esa perso-
na necesita en ese momento de crisis.83 En el siglo XXI, agrega Cohen,
además de un psicofármaco o una internación, la persona también pue-
de necesitar alimento, vestido, empleo, o que se reconozca que lo que
está atravesando es un problema de salud pero que se va a recuperar.
Si está estudiando en la escuela o en la universidad, es necesario que
le permitan luego continuar sus estudios. Si está trabajando, habrá que
hablar con el patrón para que no lo eche del trabajo, sino que le dé el
derecho a ser atendido y luego regresar a sus labores84. O sea, conclu-
ye el expositor, recursos terapéuticos son tantas como necesidades la
persona en ese momento tiene en su vida, y tendrá tantas necesidades
como momentos evolutivos vitales plantee su existencia. Los recursos
terapéuticos, que se organizan a su vez en estrategias terapéuticas, es
lo que los técnicos de salud mental deben tratar de operativizar. Son

83
En la Edad Media todo el mundo se conocía y se acechaba, porque a diferencia de
hoy no había una separación neta entre lo público y lo privado, es decir, era otra su
noción de intimidad. En el presente, la intimidad tiene tres niveles: observacional,
informacional y decisional. La intimidad tiene valor en sí misma y no es instrumental
para otra cosa, pero la medievalofílica Psiquiatría Comunitaria viola los tres niveles
de intimidad que hoy se consideran indispensables en la práctica médica, y vacía de
contenido tanto las obligaciones del secreto médico como de la confidencialidad (Ver:
Miguel Ángel Sánchez González: Historia, teoría y método de la medicina: introducción
al pensamiento médico. Masson, Madrid).
84
Por la falta de realismo de estos consejos, y por la omnipotencia que reflejan, no se han
detenido a pensar que quizá lo que selle el destino de un trabajador es que un equipo
de amateurs abogue por él en esa instancia.
 77
respuestas personalizadas para personas concretas en situaciones con-
cretas, concluye Cohen.
El equipo de SMC, entonces, por principio, concretamente por
su tercer principio, debe concurrir adonde vive el consultante para poder
comprender su crisis. Esto hay que entenderlo como una manifestación
de la revolución cultural emprendida por la SMC, porque en el período
pre-revolucionario la medicina ha estimado que el médico debe concu-
rrir al domicilio del paciente sólo si es expresamente llamado por él. En
ningún otro caso un clínico se puede conceder la libertad de imponer
su presencia. Puede que el paciente sólo quiera acudir a la consulta, y
gracias a ello conservar la posibilidad, por los motivos y en el momento
que quiera, de romper la relación con el tratante y no verlo nunca más.
Es su libertad, sagrada libertad. Pero cuando sabemos que el médico,
o cualquier otro miembro del equipo de SMC, pueden venir a nuestra
casa cuando quiera, es inevitable que se desarrolle cierta inseguridad,
incluso paranoidismo.
Los psicoanalistas han estudiado mucho esto del encuadre, es
decir, de la clara conciencia que hay en psiquiatría de que cuando se
hace clínica no se puede trabajar en cualquier lado, ni en todos los la-
dos, ni de cualquier manera. El médico tiene un rol, y sólo uno, que se ha
de explicitar, y que el paciente debe conocer de modo que no pueda es-
perarlo todo del tratante. Convivir con sus pacientes como camaradas,
incluso extenderles la pala, podrá responder a muy buenas intenciones,
pero es una salida del rol, por lo tanto es una arbitrariedad, y con ello,
probablemente, un abuso de poder.
Podrá ser o no verdad lo que dicen los psicoanalistas respecto al
encuadre, pero es indudable que no puede tener un buen resultado, ni
ser una buena práctica clínica, invadir, además por sistema, la intimidad
del otro. Aquí también hay que tener pudor y unos límites. Esta exigen-
cia de la SMC de ir a cada domicilio del paciente, aparte de contradecir
toda la reflexión profesional sobre el encuadre clínico en psiquiatría (por
cierto, sin ningún estudio ni experiencia que lo avale, sino como un acto
espontáneo que se supone bueno sin reflexionar sobre él), constituye
un mero intrusismo innecesario en la vida de los otros. Pero, tampoco
considera que las obligaciones asumidas de cara a las crisis, con la
incorporación de la visita no sólo al hogar sino también a los lugares de
trabajo y esparcimiento del afectado, suponen una cantidad enorme de
personal, recursos y tiempo. Eso no obsta para que Caldas de Almeida
asegure que se han demostrado las ventajas costo-efectividad de este
modelo de atención. Por lo pronto, mientras el equipo recorre la ciudad,
78
una fila de otros consultantes están esperando ser atendidos en el “cie-
go box del especialista”, calificación, que como veremos en el próximo
capítulo, hace otro experto comunitario85 para justificar el peripatetismo
o vagabundeo comunitario.
Sin embargo, exactamente, ¿Qué información espera lograr en
el domicilio la SMC que no se pueda obtener en ese lugar ciego que
es el box del especialista? Eso no está dicho en ningún lado. Por eso,
cabe preguntarse: una persona consulta porque no le encuentra sentido
a su trabajo, no tiene calzado, carece de pareja, etc., es decir, está en
“crisis”, ¿A qué tiene que ir el médico al lugar en donde habita, conocer
a su familia y recorrer sus lugares de trabajo y distracción, y eventual-
mente a sus amigos y conocidos? Esto hay que hacerlo, simplemente,
porque es la opinión y el gusto de los psiquiatras comunitarios, de modo
que siendo así no se precisa de textos, investigaciones y estudios que
avalen tales disposiciones86.
Pero si se trata de un paciente de buena posición económica, o
del mismo psiquiatra comunitario en su propia consulta, no en la red
pública, ¿Irá también a la casa del paciente en “crisis”? ¿Lo permitirá el
afectado? La agobiante intromisión comunitaria, ¿No supone cierto abu-
so y trato especial con los económicamente perjudicados, un disponer
de ellos, de sus casas, sus familias, trabajo, amigos y tiempo?
Es claro, afirma el Dr. Cohen, que un psiquiatra o un psicólogo no
construyen casas, ni fabrican calzado, ni elaboran el pan, pero tienen
que tener claridad que el pan, un calzado o una vivienda son recursos
terapéuticos tanto o más importantes que un psicofármaco o la cama
de un hospital, y deberán coordinar con las instancias del Estado para
que los que proveen estos recursos lo hagan. O sea, como dice Cohen,
se debe integrar en forma efectiva la dimensión social, entendiendo
por dimensión social la incorporación de las instituciones del Estado
encargadas de gestionar la provisión de alimento, vivienda, pensiones,
trabajo, recreación, cultura, etc.
Por nuestra parte, nos negamos a considerar la vida como una
enfermedad o a medicalizarla, que es lo que pretende la Psiquiatría Co-
munitaria con su sectorización, sus equipos y sus infinitas tareas. No
creemos que el pan que calma nuestra hambre o el amor que ilumina

85
Esto sin contar la infinita cantidad de obligaciones que tienen los equipos de Psiquia-
tría Comunitaria, como vimos ya en la exposición de la Dra. Broide. Es admirable su
rendimiento, el tiempo les alcanza para todo. Además, pueden hacerlo todo.
86
Calcúlese el nivel de intimidad y confidencialidad en que discurre, en este caso, la
relación médico-paciente.
 79
la existencia sean equivalentes a un psicofármaco o a un hospital. Los
profesionales de la psiquiatría atienden enfermedades mentales, no al
“hombre en crisis” o al “sufriente mental”, porque no pretenden medi-
calizar o psiquiatrizar la vida. Por eso, pensamos que si un ser humano
sufre por aquellas causas no debe acudir a un Servicio de Psiquiatría ni
de SMC, porque allí no recibirá pan sino piedras, por ejemplo en forma
de inútiles trámites ante el Estado para que subvenga a sus necesida-
des. El psiquiatra profesional sabe conocer los límites en que sus sabe-
res sirven y valen.
El recurso aislado, dice el Dr. Cohen, es decir, la psicoterapia,
el uso de fármacos o la internación, no tienen sentido, carecen de va-
lor, porque su sentido se adquiere en la interrelación de cada uno de
los recursos entre sí, constituidos en la estrategia terapéutica87. Pero
la estrategia terapéutica, agrega a continuación, deberá ser revisada
permanentemente, modificada y adecuada de acuerdo a la evolución de
la persona. Queda claro entonces que las estrategias, para ser efectiva-
mente terapéuticas, deben ser socio-sanitarias y comunitarias, sostiene
Cohen, y deben garantizar la continuidad de los cuidados.
En efecto, la psicoterapia, el uso de fármacos o la internación
no tienen sentido en el seno de la revolución cultural comunitaria, y en
eso estamos de acuerdo. En la Psiquiatría Comunitaria siempre hay un
plus, un algo más, vago y evanescente que se llama “lo social” pero que
es indefinible y que no se basa en nada. El médico, sin embargo, sólo
puede y debe hacer lo que sabe hacer, aquello para lo que hay una lex
artis. Y sólo de eso se le pueden pedir responsabilidades.

Tercer principio: la dimensión de lo técnico, lo político

y lo social
La labor para desarrollar Servicios de Salud Mental basados en la co-
munidad, es un proceso técnico, político y social, asegura el Dr. Cohen.
Pero en cuanto a lo técnico, agrega, todos debemos repensar nuestras
prácticas y nuestras conductas, y ser capaces de extraer lo que sí tiene
valor de lo que aprendimos, descartando aquello que hoy ya no sirve.
Hay que modular, recrear, reinventar instrumentos para actuar, o sea,
que los psiquiatras y los psicólogos, dice Cohen, debemos producir esta

87
Esta es otra forma de aludir a la integralidad, y una remisión a lo biopsicosocial, el
concepto cumbre de la integralidad comunitaria.
80
revisión de nuestras prácticas e invención de nuevos instrumentos, por-
que tenemos que aprender a actuar en nuevos escenarios.
Esto es típico de los programas de Psiquiatría Comunitaria. La
teoría manda hacer ciertas cosas, pero eso que debe hacerse hay que
inventarlo, porque los teóricos, ocupados en difundir la idea, la buena
nueva, no han tenido tiempo de hacerlo. Todo está por construir, todo
es provisorio e improvisado, excepto los inconmovibles principios de
la SMC88. En todo caso, hay una incapacidad congénita, en el ámbito
comunitario, para entender las diferencias prácticas y éticas entre la
investigación con seres humanos y el ejercicio de un saber profesio-
nal consolidado. Ellos se lanzan a innovar sin estudios ni experiencias
previas, como si fueran iluminados por un rayo de infalible divinidad.
Se supone, además, con todas esas inútiles llamadas al voleo a la mo-
dulación de instrumentos, que todos tienen la misma capacidad para
investigar e inventar, basta con recordarles que hay que hacerlo, porque
pueden y deben hacerlo en toda circunstancia y ocasión.
Pero, simultáneamente, continúa el Dr. Cohen, se requiere la di-
mensión de lo Político. Los legisladores, las autoridades, etc., deben
comprender la necesidad de este cambio para aprobar la legislación
correspondiente y proveer los recursos necesarios. La Justicia debe
aceptar y entender que hay que producir nuevas prácticas con respecto
a esta problemática, etc. En lo social, agrega, la propia familia debe
saber que no es necesario que escondan y que encierren a su hijo con
problemas, porque en su Unidad de Salud puede ser atendido, y también
deben saber que no es ni tan crónico ni tan peligroso y que puede ser
recuperado así como puede recuperarse de cualquier otro problema de
salud atendido en el Sistema de Salud.
La necesidad de lo político a que alude Cohen, es un asunto
reiterado, como hemos visto ya, desde Caldas de Almeida. Es que allí
radica la fuerza de la Psiquiatría Comunitaria. Sus ideas tienen auditorio
no por sí mismas sino porque cuentan con el aval de partidos y correli-
gionarios bien situados en los despachos del poder.
Lo cierto, continúa el Dr. Cohen, que todos tenemos que apren-
der. El proceso de desmanicomialización que pretende la SMC requiere
indefectiblemente de las tres partes. La técnica, la política y la social.
Todas son igualmente importantes. Cuando una falla, las otras dos no
funcionan o funcionan mal; en todo caso, los técnicos (sic) tenemos una
responsabilidad, afirma Cohen, que es iniciar la chispa original del pro-

88
Los resultados prácticos de este proceder los analizaremos en el próximo capítulo.
 81
ceso, pero luego las tres tienen que articularse, interactuar y caminar
juntas.
En rigor todo es importante y nada es despreciable, pero nadie
lo puede todo. Los que inician la chispa original de un proceso son qui-
zá los profetas. Cuando uno se cree investido de tales funciones actúa
como profeta y no como técnico. El profesional es un señor/a lo suficien-
temente pedestre para remitirse a lo pequeño y baladí, pero que tiene
un efecto práctico útil. Inventa una jeringa, un anestésico, un procedi-
miento quirúrgico que él mismo enseña a los otros hasta en sus más
mínimos detalles. No dice habría que crear un nuevo antibiótico, por
ejemplo, sino que lo crea. En la Psiquiatría Comunitaria hay multitud de
profetas pero muy escasos técnicos, infinidad de ideas proféticas con
barniz humanista pero escasísimo bagaje técnico - profesional.

Cuarto principio: la necesidad de socializar los

conocimientos
Algunas veces, afirma el Dr. Cohen, debemos internar a una persona
en crisis, actividad que se debe realizar en la Sala Común de un Hospi-
tal General89. Esto requiere, además de producir los cambios políticos y
administrativos correspondientes, disponer de medicación psico-farma-
cológica en el Hospital General para atender a estas personas, o tener
un vehículo para visitarlas en su domicilio. También se precisa formar a
médicos y enfermeras para que tengan instrumentos con que atender a
estas personas. Si hay una persona con una crisis psicótica que ingresa
a una sala de un hospital General, los primeros que van a salir corriendo,
anticipa Cohen, serán los médicos, y en segundo lugar las enfermeras,
y no porque sean malos o buenos profesionales, agrega, sino porque no
se los ha capacitado.
Esto nos recuerda los programas de integración del Dr. Weins-
tein, y nos da la clave para entender las “resistencias” que despiertan
en el resto del personal sanitario. Tratar a los enfermos mentales supo-
ne una profesión, que ojala vaya precedida por una vocación. Por alguna
extraña razón muchas personas se sienten concernidas con la locura,
y dedican su vida a estudiarla, entenderla y resolverla hasta donde se
pueda. Pero no a todos les pasa lo mismo, ni hay razones para exigírselo
a todos. Eso no significa que otros médicos rechacen a los pacientes
mentales o salgan corriendo cuando los ven, esa es una caricatura in-

89
No existe la Sala Común de un Hospital General. Cada especialidad tiene sus propias
salas, porque cada una debe acometer tareas específicas.
82
digna. Simplemente no saben como enfrentarlos, y por eso existen las
especialidades, donde cada uno se capacita en saber lo que tiene que
hacer y en cómo debe hacerlo. Tampoco un psiquiatra sabe como enca-
rar una cirugía, motivo por el que se podría decir de él que sale corriendo
de los pabellones. Pastelero a tus pasteles, en eso consiste una profe-
sión. Lo demás es un victimismo fuera de contexto.
Explayándose sobre el párrafo anterior, Cohen dice, textualmen-
te, que la formación del personal sanitario hay que hacerla con peque-
ñas actividades de capacitación. De esta manera, continúa, un promotor
de salud90, una enfermera, un auxiliar o un médico general pueden ha-
cerse cargo de estas actividades de sostén y de apoyo a las personas
en crisis.
¿Por qué no? ¿Verdad? Si al fin de cuentas cualquier vecino,
maestro o alcohólico en recuperación puede hacerlo, el resto del per-
sonal sanitario también podrá, de modo que le echen una mano a los
altamente ocupados equipos de SMC, entretenidos en invadir el domi-
cilio de los pacientes y en coordinarse y exigirle al Estado trabajo, pan,
techo y calzado.
Es más, para Cohen, un médico, un promotor de salud, un policía,
un voluntario y la propia familia, deben disponer de instrumentos para
saber qué hacer, entender lo que le sucede a la persona en crisis y cómo
pueden ayudarla. En varias ocasiones hemos comentado, prosigue Co-
hen, lo de la internación domiciliaria (¡La internación domiciliaria! ¡Un
auténtico hierro de madera comunitario!), y muchas mujeres han dicho
que esta es una nueva política para ahorrar fondos al Estado y recargar-
les más el trabajo que ya soportan atendiendo a hijos y padres mayores,
haciéndose, además, cargo del hijo enfermo. Esto no tiene nada que
ver, lógicamente, con lo que queremos transmitir, asegura Cohen. De lo
que se trata, justamente, es de apoyar a la familia, porque debe tener
los elementos para poder sobrellevar la enorme carga que significa un
familiar con problemas91. Apoyo que se expresa, entre otras activida-
des, en las visitas diarias, la provisión de fármacos, la ayuda en las
tareas cotidianas del hogar, acompañamiento a gestionas en oficinas

90
Ignoro a qué se alude con el título de promotor de salud.
91
“La participación de algunos grupos profesionales (en los programas de Psiquiatría Comu-
nitaria) continúa por veces comprometida por conflictos de orden ideológico, que no hacen
más sentido en la fase actual del conocimiento científico, y que en muchos casos resultan
sobre todo de luchas de poder”. Así despacha Caldas de Almeida las críticas que desde
un punto de vista técnico-profesional se le hacen a la Psiquiatría Comunitaria. Pero
como se ve, no son sólo los “técnicos”, sino también los usuarios y sus familias.
 83
e instituciones diversas, etc. Tenemos que crear, continúa Cohen, una
gran diversidad de respuestas, habilitar a una multiplicidad de actores,
crear dispositivos y estructuras, desarrollar prácticas innovadoras que
superen el criterio que sólo la cama es la alternativa para una persona
con padecimiento mental. Estudios muy valiosos, afirma, nos muestran
que la intención de las SMC es la de educar al que educa, sostener al
que sostiene y apoyar al que apoya. En ese sentido, la familia debe ser
sostenida y apoyada, tanto o más que el propio familiar con dificulta-
des, asegura, para que ella pueda realmente sentirse aliviada y pueda
aliviar al que está sufriendo. Se trata de dar los instrumentos para que
los diversos actores puedan intervenir en el lugar y en el momento en
que se presentan las necesidades, en vez de intentar reemplazarlos con
especialistas. Estos, para Cohen, son necesarios en primera instancia
para capacitar, apoyar y acompañar a los familiares de modo que pue-
dan cumplir sus funciones, de padres, maestros, etc.92
El equipo de SMC, entonces, educa al que educa, sostiene al que
sostiene y apoya al que apoya. Es cierto que todavía tiene que revisar
sus saberes, crear una gran diversidad de respuestas, habilitar a una
multiplicidad de actores, inventar dispositivos y estructuras, desarro-
llar prácticas innovadoras, investigar y resolver cien minucias, porque
no está destinada a complementar algo sino a reemplazarlo todo. Pero,
mientras tanto, que los demás, los promotores de salud, los familia-
res, la policía, el resto del personal sanitario, formado con pequeñas
prácticas de capacitación, se encarguen del cuidado de los enfermos
mentales. A su vez, el equipo de SMC se ocupará de la noble parte po-
lítica del tratamiento integral biopsicosocial, gestionando los recursos y
coordinándose con el Estado.

Quinto principio: niveles de complejidad

Este quinto principio se explica, según Cohen, mediante la famosa Pirá-
mide de Goldberg, que tiene una base donde se encuentra el primer ni-
vel de salud, que serían las unidades y los centros de salud, y las casas

92
Los trastornos mentales, dicen Thornicroft y Tansella, (pág. 48), pueden tener con-
secuencias importantes tanto para el paciente como para su familia. Entre las con-
secuencias para el paciente se incluye el padecimiento causado por los síntomas, la
disminución de la calidad de vida, la pérdida de independencia y capacidad de trabajo
así como el mantenimiento de un bajo nivel de integración social. Entre las con-
secuencias para la familia y para el conjunto de la comunidad, agregan, se incluyen el
aumento de la carga derivado de la necesidad de prestar cuidados, y la disminución
de la productividad económica (es decir, el empobrecimiento). Esa es la realidad, sin
dudas, y es a partir de aquí que debieran diseñarse los programas de la psiquiatría.
84
de salud. Un nivel intermedio, donde están los hospitales generales, y,
finalmente, en el vértice, los hospitales de especialidades, donde se in-
cluye el Hospital Psiquiátrico. Sin duda que esta última afirmación cons-
tituye un lapsus involuntario de Cohen, porque sino resulta que sostiene
un punto de vista diametralmente opuesto al de Caldas de Almeida y a
la Declaración de Caracas93.
De acuerdo a la estructura de esta Pirámide, advierte Cohen, hay
aspectos puntuales de la salud mental que requieren ser revisados. En
el campo de la salud en general, el tercer nivel es el que más inteligen-
cia, recursos, creatividad y más capacidad requiere, es donde está lo
básico de la medicina moderna. En el campo de la SMC este nivel se in-
vierte y pasa a ser la comunidad la que requiere los mayores esfuerzos,
creatividad, inteligencia, capacidad e inversión de recursos. Es éste el
nivel de mayor complejidad desde el punto de vista de la SMC, el lugar
donde la persona desarrolla su vida todos los días. Lo mismo equivale
para el desarrollo de trabajos de investigación, los que deben ser reali-
zados en la comunidad94.
¿Quién dudará que este es un tipo de lógica que se sigue con
gran dificultad? ¿Qué hemos de entender por complejidad si lo más com-
plejo está en la comunidad? La confusión de planos, la revolución de los
conceptos y las prácticas en la SMC es a veces vertiginosa y mareante,
pero los datos aportados no permiten hacer mayores disquisiciones. La
verdadera dicotomía, en todo caso, a la luz de lo que llevamos expues-
to, no es complejidad versus simplicidad, sino profesionalismo versus
amateurismo.

Sexto principio: necesidad de transformar nuestras

propias mentes
La complejidad de este proceso de cambio, asegura el autor, tiene que
ver, entre otros aspectos, con el cambio de nuestras mentes, porque
implica la necesidad de revertir cuestiones muy profundas que están
presentes en cada uno de nosotros, más allá de que tengamos o no un
Título o Diploma Universitario. Por ejemplo, si en la Sala de un Hospital

93
En la Psiquiatría Comunitaria, como lo discutiremos en el Capítulo XI, a falta de
argumentos sólidos y bien fundados hay una inevitable tendencia al caciquismo. En
virtud de ello, lo que se dice aquí no tiene por qué tener valor allá. Todo depende del
punto de vista del Jefe.
94
El ingenioso modelo comunitario consiste en que el trabajo con los pacientes lo haga
la comunidad. Pero qué significa comunidad y el por qué de esta práctica, son cues-
tiones inasibles.
 85
General la conducta de un médico es autoritaria con una enfermera,
o una enfermera maltrata a un auxiliar de enfermería, esta situación
de autoritarismo es una situación manicomial. No se necesitan muros,
electroshock, ni rejas para producir una situación de autoritarismo, ase-
vera Cohen. Esto marca, entonces, lo complejo que son las transforma-
ciones que nosotros estamos proponiendo, concluye.
La transformación de nuestras mentes está expuesta con extre-
ma concisión. Pero sale de nuevo a colación lo del autoritarismo y el ma-
nicomio, que son dos de las bestias negras de la SMC. Queda pendiente
que nuestras mentes tienen que ser modificadas, pero de un modo aún
indeterminado. Sin embargo, en la práctica, esta auténtica revolución
cultural, que es el máximo de la transformación mental una vez pericli-
tado el Libro Rojo de Mao, significa aceptar sin rechistar todas las ocu-
rrencias de los escritos de este estilo, suponer, además, que dicen algo,
incluso que dicen algo importante y valioso. Argumentar, contra argu-
mentar, apelar a instancias objetivas de control, exigir que en medicina
antes de poner en práctica una medida se haya probado de modo ético
y científicamente controlado, atenerse a la ley y a la expectativa de los
pacientes, etc., es estar anclado en un conservadurismo marginador y
excluyente. ¿No es este, acaso, el discurso totalitario?

Séptimo principio: la necesidad de crear nuevas

representaciones sociales respecto a la locura
En distintas regiones, asegura el Dr. Cohen, cuando se llegó a cerrar
el Hospital Neuropsiquiátrico, muchas madres acudían angustiadas y
llorando al Ministerio al no saber qué hacer, cómo y adónde atender
a sus hijos, dónde encontrar a los especialistas, etc. Lo aconsejable,
dice Cohen, es tranquilizar a estas madres y decirles que permitan hacer
una evaluación de sus hijos, de sus hermanos, ir a sus casas, ver como
viven para poder efectuar un diagnóstico socio familiar y comunitario.
También, si era necesario, sostiene Cohen, les pedimos que nos den un
tiempo para internarlo en el Hospital General para hacer una estrategia
terapéutica. Con esto, en el 99% de los casos las madres no regresaron,
asegura, porque afortunadamente la mayoría de los casos pudieron ser
contenidos en el contexto de su propia comunidad, de modo que cuando
retorna la crisis las madres ya no acuden al Ministerio, sino que por sus
propios medios van al Hospital General a reclamar, por ejemplo, que
86
vayan por su hijo porque no está bien95. En otros casos, es el propio hijo,
que antes debía ser buscado por la policía y llevado atado con alambre,
quien se presentaba, personalmente, con su ropa, pidiendo que por fa-
vor lo atendieran porque no se sentía bien.
Para Cohen, este gran cambio surge de la posibilidad de cons-
truir una nueva práctica, que se expresa en una nueva posibilidad de
atención, reflejo de una nueva concepción en salud mental. Cuando la
madre pedía el Hospital Psiquiátrico, dice Cohen, pedía el encierro de
alguna manera. No lo pedía porque fuera una buena o mala madre, lo
pedía porque era lo que entendía como la mejor o la única respuesta.
Pero cuando fuimos capaces de construir una respuesta mejor, concluye,
y la madre lo vio, pudo comparar y elegir; entonces la mamá aprendió,
con una práctica concreta, que para su hijo la Internación Domiciliaria,
la Unidad de Salud o la internación en el Hospital General eran mejores
respuestas que el encierro. Este es el proceso complejo, lento, profundo;
es la transformación que estamos proponiendo, argumenta Cohen, y que
representa uno de los principios de la SMC.
La salida de los enfermos de los manicomios, aparte de razones
económicas, se inició mucho antes que naciera la SMC. Coincide, como
dijimos en el capítulo anterior, con la aparición de los psicofármacos,
aunque los psiquiatras comunitarios se atribuyan a sí mismos, sin ningu-
na justificación ni rigor histórico, todos los méritos. No responden este
cierre, como también dijimos, a ninguna ideología previa, fueron felices
imprevistos suscitados por el progreso de la medicina. La lectura comu-
nitaria es una interpretación posterior de un hecho acontecido previa-
mente a su propia existencia. Por otra parte, la SMC peca de optimista.
En todo caso, en el capítulo VII analizaremos como en el terreno de la
violencia hay un doble discurso y una flagrante contradicción entre los
comunitarios, y como se desmorona, con sus propios argumentos, este
discurso positivo y optimista de Cohen. Pero la realidad concreta es muy
polimorfa, y en todo caso esta no es una cuestión ideológica y no se
puede encarar ideológicamente ni con principios generales.
Tal como mencionábamos anteriormente, prosigue el Dr. Cohen,
estos procesos incluyen a todos los actores, implicándolos en los cam-
bios como personas. Una dimensión de lo que queremos expresar es

95
Las estadísticas comunitarias siempre son maravillosas, y confirman siempre, per-
fectamente, lo que los comunitarios dicen. En este caso sorprende el nivel de pre-
cisión: el 99% de las madres no volvieron al Ministerio. ¿Cómo lo midieron? Para
nosotros es importante que hayan ido, demuestra el impacto de las políticas comuni-
tarias sobre la población.
 87
la importancia de transformar nuestras prácticas, ofreciendo nuevas
respuestas superadoras de las anteriores. Este proceso de construir
nuevas prácticas debe ser previo a la creación de nuevas estructuras.
En muchos países lo que se hizo fue trasladar pacientes de los grandes
hospitales psiquiátricos a otras instituciones, como por ejemplo hogares
de ancianos, y lo que ocurría es que se transformaban en nuevos mani-
comios96. Este fenómeno se conoce como transinstitucionalización, y es
lo opuesto de la desinstitucionalización que queremos proponer ahora,
dice Cohen. Crear nuevas prácticas que permitan dar un contenido re-
habilitador a las diversas estructuras que se deben crear, como Hospita-
les de Día, Hospitales de Noche, Casas de Medio Camino, Hogares de
Tránsito, Casas Apartamento, entre otras. Quiere decir que hasta que no
se sepa construir respuestas concretas, para personas concretas en si-
tuaciones concretas, las leyes, presupuestos, programas y teorías, van a
ser absolutamente insuficientes, añade Cohen, porque de lo que se trata
es de construir un cambio cultural que nos incluye a todos.
Todo esto, que aparenta ser creación de la Psiquiatría Comunita-
ria, ha existido siempre, mejor dicho, antes de que ella apareciera. Los
Hospitales de Día y de Noche, las Casas Apartamento, etc., preceden
su alumbramiento. Lo cierto y verdad es que también los psiquiatras
comunitarios, como cualquier otro psiquiatra, saben de las limitaciones
y precariedades de su disciplina, y de que a veces hay que hacer lo que
íntimamente no se quisiera hacer. Lo que los distingue es que los prime-
ros echan las campanas al vuelo y cacarean a todos los vientos cuando
creen haber puesto un huevo. Los otros, menos ambiciosos quizá, saben
guardar las distancias, trabajan a conciencia y se cuidan de no vender
ilusiones.
Está demostrado, continúa Cohen, que para que los seres huma-
nos cambiemos nuestras conductas son insuficientes los Congresos, las
Jornadas, los Encuentros, los Seminarios, las Escuelas, las Universida-
des, las Teorías, etc. Si no logramos concretar un momento de vivencia,
esgrime, de poder vivir y experimentar una situación absolutamente
inédita y distinta, todo lo anterior no sirve de nada. Hasta que yo no
sea capaz como médico, asegura Cohen, de vivenciar que esa perso-
na llamada esquizofrénica, psicótica, etc., efectivamente no es ni tan
peligrosa ni tan crónica, y hasta resulta que se lava, se viste, trabaja,
estudia, etc., íntimamente, yo mismo no voy a creer lo que me están

96
Este es el resultado de los palos de ciego comunitarios, donde lo efectivamente logra-
do es exactamente lo opuesto de lo intentado.
88
diciendo las autoridades, las políticas, los recursos y las leyes. Esto de-
bemos tenerlo bien claro, agrega, y por ello decimos que se trata de
un cambio cultural. En última instancia, lo que estamos proponiendo
es la búsqueda de un redimensionamiento en la relación ética de la
sociedad para con el diferente en general. Entonces, según Cohen, ya no
solamente va a ser la posibilidad de la integración de este “diferente”
llamado enfermo mental, sino también de una mujer golpeada, de una
adolescente embarazada, de alguien que tiene SIDA, un desocupado, un
indígena, un desnutrido, un anciano, un discapacitado, un homosexual,
etc. Hay personas con SIDA, discapacitados o adictos que en muchos
países no pueden ingresar a un Hospital General, afirma Cohen, y la
Psiquiatría Comunitaria es una estrategia para apoyar a todos aquellos
sectores que por un motivo o por otro terminan cayendo de la circulación
social habitual97.
Sin embargo, nos parece que la actividad de la Psiquiatría Comu-
nitaria no ha influido decisivamente ni en el destino de los homosexua-
les, ni en el de los enfermos de SIDA, ni en el de los toxicómanos, etc.
Es obvio que esos grupos pueden luchar y luchan por sí mismos, que
han avanzado mucho en lo que dice relación con sus Derechos, y que en
todo lo que han logrado no le deben absolutamente nada a la Psiquiatría
Comunitaria (aunque como en el caso de la salida de los enfermos de los
manicomios, ella lo pretenda). Es que cuando uno es profeta mete todo
el mal en el mismo saco, sin hacer muchos distingos. Cuando se ope-
ra con criterios técnico-profesionales, en cambio, la esquizofrenia, por
ejemplo, se contempla de modo muy distinto. Como observó Jaspers, el
problema con los esquizofrénicos no es sólo que la sociedad los aparte
como que ellos mismos se apartan de la sociedad. Hay algo abrumador
e inconcebible en la soledad de los esquizofrénicos, y en la entereza con
que llevan su misterioso destino.
Los homosexuales, los toxicómanos, las adolescentes embara-
zadas, etc., son grupos sociales endógenos que se reconocen entre sí
porque entre ellos tienen algo en común, comunicado y comprendido
por ellos mismos en común. Pero no hay asociaciones ni sociedades en-
dógenas de esquizofrénicos. Esquizofrenia es el nombre que nosotros,
desde afuera, le damos a un grupo de personas que no forman entre
ellos una verdadera comunidad, que no admiten estar enfermos y que
no ponen sus delirios ni sus alucinaciones en común ni se comunican
por su intermedio. El psiquiatra profético protesta contra esta realidad,

97
En el Capítulo VII refutaremos todas estas apreciaciones de Cohen.
 89
y culpa, con razón o sin ella, a medio mundo. Desde luego, categorías
como la de “crisis” no ayudan en nada a comprender a los esquizofréni-
cos, y en el fondo ningún trastorno mental.
El psiquiatra técnico-profesional quiere entender esa pequeña
parte de la realidad, por ejemplo esa que llamamos esquizofrenia, que
en realidad es un mundo enorme, enigmático y que remite a todos los
hombres, pero quiere entenderlo sin sentimentalismos ni falseamien-
tos, y comprendiendo quiere ayudar hasta donde pueda, sin por ello
creer que en sus manos está el destino del mundo, de la humanidad y
de todas las grandes causas. Dice lo que sabe, que es bien poco, y en
ningún caso hace falsas promesas ni remite a otros las tareas que él
debiera cumplir. Es más bien sobrio, comedido y nada histriónico.

Octavo principio: la idea de rehabilitación

Estos principios de la SMC se sostienen, según Cohen, en la noción de
rehabilitación. Pero las instancias de rehabilitación, agrega, no funcio-
nan cuando se desarrollan en espacios, en gabinetes o en laboratorios
aislados, alejados de los entornos habituales de las personas. Por más
sofisticados que sean, deben estar lo más cerca de la cotidianeidad de
los individuos. En la medida que seamos capaces de producir instan-
cias de rehabilitación insertas en su cotidianeidad, donde viven, donde
trabajan, donde estudian, etc., más cerca estaremos de poder ayudar
a la rehabilitación, asegura Cohen. Se debe proveer de instrumentos
que le permitan a la persona vivir en sociedad, insertándose en forma
efectiva.
La verdad, sin embargo, es que a diferencia de lo que dice Cohen,
creemos que no se necesitan ideas sobre la rehabilitación, y la idea de
que la comunidad es un lugar para la rehabilitación es inútil y probable-
mente perjudicial. Además ¿Qué significa? Lo que se necesita, en reali-
dad, son técnicas de rehabilitación. Se habla mucho de la rehabilitación
comunitaria en psiquiatría pero no existen textos que aclaren el concep-
to, le pongan límites, indiquen el camino, etc., de modo que cada cual
entiende por rehabilitación algo distinto. Como veremos a continuación,
el propio Cohen trabaja con tres conceptos diferentes.
Dice Cohen que no se trata de hablar de personas con disca-
pacidades, lo que se trata es de rescatar no lo que no tienen sino lo
que tienen, o sea, es un esfuerzo fundamentalmente de los técnicos, de
saber observar e investigar qué es lo que esta persona puede, quiere y
le gusta, y eso activarlo y potenciarlo para lograr su reinserción en la
90
sociedad. Se pretende lograr el grado máximo de autonomía posible
de cada individuo, potenciando sus habilidades y capacidades, y todos,
hasta la persona más demenciada, asegura, tiene un margen de habili-
dad y de capacidad que debe ser investigado y promovido. Y el problema
de no hacerlo, para Cohen, es de los profesionales que no tienen tiempo
ni paciencia, para descubrir estas capacidades98.
También es cierto, agrega, que el grado de autonomía posible
está relacionado con la vida y la historia del propio individuo. Si alguien
logró atarse los cordones de su calzado ese es un paso fundamental si
no lo podía antes, y no que se reciba de Ingeniero. Por supuesto que no-
sotros no nos vamos a quedar ahí, recalca, y vamos a seguir insistiendo
para que luego de ponerse los zapatos la persona pueda comer sola,
comprarse su comida, hacer su alimento, etc. Esto, para Cohen, es un
proceso gradual y progresivo, pero la idea es que el afectado sea com-
parado consigo mismo, no con otro, para medir los logros y los avances.
Este, entonces, es el primer concepto de rehabilitación, según Cohen.
Otro elemento respecto a la rehabilitación, complementa Cohen,
es aquello que tiene que ver con el trabajo en concreto. En este aspecto
proponemos realizar instancias de trabajo en la propia comunidad, sin
discriminación ni diferenciación. Pero muchas veces, asegura, nos pasa
que con un gran esfuerzo un paciente logra hacer un cenicero o una
pequeña artesanía para venderla en las navidades que por caridad o por
filantropía se lo compramos. Para nosotros, afirma, decimos: pobrecito,
se lo voy a comprar para que tenga unas monedas. Pero esta actitud no
dignifica a nadie, asegura el expositor, y al no dignificar, no recupera. Lo
que se trata de hacer es crear instancias de trabajo en el contexto del
mercado. Si aprender a hacer un cenicero o una pintura no le sirve a la
persona para subsistir en su comunidad, ¡¡¡lo aprendido no sirve!!! Lo
voy a poner en otras palabras, continúa Cohen. Por ejemplo, crear un vi-
vero, un invernadero o producir tomates, pero para que los tomates que
produzcan estos usuarios de SMC sean adquiridos en el mercado porque
son de mejor calidad y son más baratos de los que vende Don José o
Doña Rosa. Efectivamente, explica, la posibilidad de obtener el reco-
nocimiento de otra persona por lo que produjo en iguales condiciones
que los demás, es lo que dignifica, y por lo tanto, es lo que rehabilita.
Digamos que queremos el trabajo no solamente por el producto en sí,

98
No queda claro, en el texto, si el problema de la rehabilitación es objetivo, depende
de técnicas o saberes, o subjetivo, radica en la falta de tiempo o impaciencia de los
técnicos.
 91
porque nos va a dar dinero, sino por el reconocimiento que la sociedad
hace, a través de otro, del producto de mi trabajo. Este hecho tal vez sea
dignificador y rehabilitador por excelencia.
Hace un minuto la rehabilitación se medía comparando al sujeto
consigo mismo. Ahora, si no sirve para entrar en el mercado es inútil y
no dignifica. ¿Con qué alternativa debemos quedarnos? ¿No muestran
estos vuelcos, oscilaciones y contradicciones que la rehabilitación se
trata de un concepto poco trabajado, laxo, que no se basa en la expe-
riencia sino en puros deseos?
¿Cuáles podrían ser las ideas básicas dentro de todo esto que se
ha comentado?, se pregunta Cohen. Citando al Dr. Benedetto Saraceno
(de la OMS, en Ginebra), dice que hace falta decisión política y que
se requiere un cambio de actitud en los profesionales. Debemos ser
capaces de lograr un empoderamiento de los usuarios y de los propios
familiares, y para eso, continúa, hay que rescatar la dimensión del afec-
to, de poder crear vínculos afectivos con el otro; de trabajar en cercanía
de otro ser humano en todos los sentidos, desde sus valores, sus cos-
tumbres, el respeto por ese otro, la dimensión de la convivencia en la
cotidianeidad. Rescatamos, también, la posibilidad de compartir todos
los días con ese otro, con sus necesidades, sus angustias y sus alegrías,
que se integre como uno más en el trabajo y no porque soy psiquiatra
me va a tratar de usted, y en todo caso veremos cuando lo recibo, sino
para tratar de construir vínculos horizontales. Está claro, asegura, que
para ninguno de nosotros nada de esto es sencillo, que se trata de una
búsqueda diaria, un intento de construir un vínculo más justo que no se
alcanza por Decreto, sino promoviendo la posibilidad de creer, de confiar
en el otro. En la medida que yo sea capaz de confiar en el otro él otro
va a ser capaz de empezar a confiar en sí mismo; si yo empiezo a creer
en ese otro, el va a empezar a creer en sí mismo, y así empezamos a
desencadenar este proceso de rehabilitación y de reinserción, concluye
Cohen.
Finalmente, entonces, la rehabilitación no se trata de comparar
al otro consigo mismo ni de asegurar su presencia en el mercado, es
una asunto de fe, de creer en el otro y de que el otro crea en mí, que
tengamos relaciones horizontales, que nos tuteemos, que trabajemos
con la misma pala, etc. Pero esto, que aparte de su vaguedad suscribi-
mos plenamente, y aunque en el fárrago se entrevean actitudes que por
cierto son necesarias, y hasta obligadas, por sí mismas no ha mejorado
92
ni rehabilitado a nadie nunca de una enfermedad, tampoco de una en-
fermedad mental.

Conclusiones comunitarias
Pero todo esto que hemos comentado, afirma Cohen, sorprendentemen-
te, está pleno de incertidumbre. No obstante, a su juicio, tal vez la di-
mensión de lo incierto sea el indicador más sensible de que se está en
el buen camino, en el camino del cambio, de lo nuevo. Para cada uno de
nosotros, asegura, es un desafío enorme, y tal vez lo que nos permite
sostener tanta incertidumbre es la esperanza de construir una posibili-
dad mejor para todos.
Al comenzar su exposición, el Dr. Cohen manifestaba que la SMC
era un proceso históricamente nuevo, que no databa más de treinta y
cinco años, no obstante, se trataba de un instrumento científicamente
validado en las más distantes regiones del mundo, con culturas, cos-
tumbres, historia y economía muy diversas; y este carácter universal
de la SMC, reflejaba, a su juicio, necesariamente además, una verdad
universal, y por lo tanto hablaba de su cientificidad. El último párrafo, en
cambio, nos informa que lo desarrollado previamente, es decir, la doc-
trina, fundamentos y principios de la SMC, está pleno de incertidumbre.
¿Cuál es aquí la verdad?
Ahora bien, que la dimensión de lo incierto sea el indicador más
sensible de que se está en el buen camino, en el camino del cambio y
de lo nuevo, es una suerte de silogismo paradójico que responde a la
revolución cultural, a la nueva mentalidad que nos exige la Psiquiatría
Comunitaria. Que la incertidumbre sea la certidumbre de que se va por
el buen camino es más de lo que cualquiera, partiendo con los pará-
metros de la cultura pre-revolucionaria, podría admitir, aunque para los
miembros de la SMC, sea justamente eso lo que les da la esperanza de
“construir una posibilidad mejor para todos”.

CODA
El concepto de crisis deriva del carácter poblacional de la Psiquiatría
Comunitaria. Ella está encargada de cierto territorio, eso es lo funda-
mental, sin distingos de ninguna especie. Ahora bien, ocurre que ciertas
personas de ese sector entran en crisis, en crisis mental suponemos. No
es que enferman, entran en crisis, una cuestión transitoria y superable.
No se puede hablar de enfermedad mental porque eso estigmatiza y no
queda bien. Con ello, sin embargo, la Psiquiatría Comunitaria se carga
 93
toda la reflexión clínica clásica sobre enfermedades mentales, hecha
por la psiquiatría con el propósito de acotar su territorio, apuntar sólo
a cierta parte de la población y no medicalizar o psiquiatrizar la vida en
general.
Pero esto supone que la Psiquiatría Comunitaria carece de una
antropología o de una teoría sobre lo que el hombre es, ni conoce nada
de las experiencias que ha de sufrir, muchas veces dolorosas, para de-
venir tal como es. Y como no tiene una antropología tampoco tiene una
psicopatología, y con el término crisis lo mezcla todo confusa y lamen-
tablemente.
Por lo pronto, ha olvidado, o ha querido olvidar, lo que la psiquia-
tría clásica sabía. En las experiencias psicológicas aquella distinguió
siempre entre la materia y la forma. La materia es siempre la misma,
para el enfermo y para el sano. La angustia, según su materia, es igual
en ambos, lo que los distingue es su forma. La tristeza es una experien-
cia común, pero es por su forma que es distinto estar triste, asunto total-
mente normal (y donde nadie en su sano juicio admitiría la intromisión
ni de un médico ni de un equipo de salud mental), que estar deprimido,
es decir, que estar enfermo.
Como abandonó las herramientas para distinguir entre antropo-
logía y antropopatología, la Psiquiatría Comunitaria habla de “crisis”, y
mete en el mismo saco lo que está separado según la naturaleza de las
cosas. Como todo tiene la misma materia, todo es lo mismo. El conejo
de chocolate y la tortuga de chocolate son la misma cosa porque están
hechas del mismo chocolate. La pintura de la pared y este cuadro de
Veermer son también lo mismo, están pintados con los mismos pigmen-
tos, tienen la misma materia.
Como la Psiquiatría Comunitaria no sabe ver la forma, habla de
crisis. Pero así priva al enfermo de la enfermedad y medicaliza la nor-
malidad, de modo que ella, después de sectorizar y cuadricular, pueda
encargarse de todo, incluso de intrusear en la casa, el trabajo, las amis-
tades y los conocidos del hombre en “crisis”, aunque tampoco sepa bien
para qué le sirve toda esa información, que no pasa de ser otro prurito
de la “teoría” comunitaria.
Después de estos cuatro capítulos, la idea de que la Psiquiatría
Comunitaria no complementa nada sino que lo reemplaza todo pareciera
que más que definir nada fuera el anuncio de un desastre inminente.
II PARTE

LOS RESULTADOS
PRÁCTICOS DE
LA PSIQUIATRÍA
COMUNITARIA
 97

CAPÍTULO 5
LAS DIFICULTADES EN EL ÁREA DE
DEMOSTRACIÓN DE LA
PSIQUIATRÍA COMUNITARIA CHILENA

El lector se preguntará cómo operan en la realidad estos principios co-

munitarios. En los capítulos previos hemos descrito una serie de elucu-
braciones sin sustento teórico sólido, básicamente inorgánicas y me-
ramente ocurrenciales, pero que constituyen el corpus doctrinal de la
Psiquiatría Comunitaria. Entonces ¿Qué sucede, por ejemplo, cuando un
Servicio Clínico de Psiquiatría es copado por psiquiatras comunitarios?
Una respuesta a esta pregunta sólo puede plantearse con el análisis de
la realidad, y nada puede ser más ilustrativo de esa realidad que la his-
toria del Área de Demostración de la Psiquiatría Comunitaria Chilena.

El plan nacional de salud mental y psiquiatría en Chile

El año 2000, el MINSAL (Ministerio de Salud) publicó El Plan Nacional
de Salud Mental y Psiquiatría99, un producto de la reflexión sistemáti-
ca de la Psiquiatría Comunitaria destinada a transformar el modelo de
atención psiquiátrica existente en el sistema público chileno por otro

99
Este Documento se halla en la página Web del MINSAL.
98
de Psiquiatría Comunitaria100. En el mentado programa se hallan refleja-
dos todos los tópicos que hemos venido analizando y discutiendo hasta
aquí.
Pero aunque en la sustancia de las interpretaciones comunitarias
antiguas y modernas existe una clara continuidad, hay también eviden-
tes diferencias, sobre todo en los énfasis y en el lenguaje. El término
“pueblo”, por ejemplo, ha desparecido y se ha echado mano de uno más
neutro: la comunidad. Por lo mismo, los Derechos del Pueblo han deve-
nido ahora en Derechos Humanos. El libro Rojo de Mao fue desbancado
por un modelo científico, el así llamado biopsicosocial. El estilo vertical
de la medicina occidental atenuó su carácter etnocentrista incorporán-
dole la horizontalidad de los equipos de atención, y la medicina popular
y de los pueblos originarios se adicionó plenamente al quehacer de la
psiquiatría y la salud mental del presente.

El Área de Demostración de la Psiquiatría Comunitaria

En la perspectiva de materializar y ejecutar el programa descrito recién,
el año 2002 se designó al Servicio de Psiquiatría del Barros Luco como
Área de Demostración de la Psiquiatría Comunitaria. En el informe ex-
positivo101, realizado ante el Director del Centro y los Jefes de los otros
Servicios del Hospital, con las mismas palabras que ya conocemos, se
afirmaba que la implementación de la Psiquiatría Comunitaria “exige
drásticos cambios culturales”, y “plantea requerimientos de instrumen-
tos de gestión mucho más sofisticados”. El nuevo modelo, en tanto que
revolución cultural, significaba “adoptar lógicas preferentemente am-
bulatorias, territorializadas, en estrecha relación con la Atención Pri-
maria (siguiendo las indicaciones de la Declaración de Caracas), y que
garanticen continuidad de atención desde la pesquisa precoz hasta la
rehabilitación y reinserción social”.
Las formas del quehacer en el nuevo modelo, igual que antaño
con la delegación de funciones, “sustituyen el trabajo centrado en el

100
En América Latina, dice Caldas de Almeida, se ha logrado que el 89.5 % de los países
tengan ya una Política Nacional de Salud Mental. En El Salvador, Belice, Chile,
Perú y Paraguay se ha ido incluso más allá, se ha avanzado en la reformulación de
sus políticas y planes nacionales de salud mental, a través de procesos donde partic-
iparon todos los sectores relevantes de la sociedad. En el caso chileno, ¿cuáles son
todos los sectores relevantes de la sociedad que de forma coincidente y participativa
convinieron en reformar los Servicios de Salud Mental en el sentido de la Psiquiatría
Comunitaria?
101
Presentación en Power-Point del Jefe del Área de Demostración de la Psiquiatría
Comunitaria. Santiago, 2002.
 99
Médico-Psiquiatra”, por otro que ahora “está basado en Equipos Multi-
profesionales”, cuestionando así “el trabajo a ciegas efectuado en los
boxes del especialista, y buscando evidenciar quiénes y cómo son las
personas destinatarias de las acciones de salud”. Es posible, se asegu-
raba, “que muchas de las funciones que hoy se tratan de cumplir desde
el Complejo (hospital) puedan ubicarse fuera de este establecimiento
para maximizar su impacto”. El siguiente es el detalle de las tareas que
el Servicio debía acometer en su nueva calidad de Área de Demostra-
ción:
• Concepción multicausal de la salud mental y la enferme-
dad mental, con interacción sistémica de múltiples factores
biológicos, psicológicos y sociales. Esto significa considerar
además del individuo al entorno familiar, barrial, laboral,
educacional, social, económico, histórico y cultural102.
• Utilización integral de intervenciones biológicas, psicológi-
cas y sociales para la promoción de la salud mental y para la
prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermeda-
des mentales y la discapacidad psíquica.
• Integración del saber popular a las ciencias biológicas, psi-
cológicas y sociales. Esto implica fomentar las prácticas
efectivas de salud mental de los pueblos originarios, de la
medicina popular y de los grupos de autoayuda103.
• Aplicación de un marco ético basado en la doctrina de los
derechos humanos, tanto para las personas con enfermedad
mental (para que ejerzan plenamente su ciudadanía en lo
económico, laboral, educacional, habitacional, judicial, cul-
tural, social, etc.), como para la población en general (como
una forma de fomentar la salud mental).
• Preocupación no solamente por el caso clínico y el alivio sin-
tomático, sino, además, por la calidad de vida y el bienestar
psicosocial de las personas con enfermedad mental.
• Consideración e involucramiento con el tratamiento de en-
fermedades mentales, además, con la prevención de ellas,
la rehabilitación psicosocial e integración social de las per-

102
Esto va en la línea de Broide y Weinstein, según lo expusimos más atrás.
103
A diferencia de Cohen, en el programa del Área de Demostración no se plantea, al
menos explícitamente, contratar carismáticos del tipo rionegrino, sino aprovechar sus
conocimientos y saberes.
100
sonas con discapacidad psíquica, y la promoción de la salud
mental en grupos poblacionales104.
• Entrega de intervenciones especializadas de salud mental
y psiquiatría a través de equipos multidisciplinarios, con
relaciones horizontales y construcción colectiva de diag-
nósticos y planes terapéuticos. Esto implica la participación
de profesionales (psiquiatras, psicólogos, enfermeras, asis-
tentes sociales, terapeutas ocupacionales), técnicos (para-
médicos, técnicos en rehabilitación) y agentes comunitarios
(usuarios, familiares, cuidadores, miembros de grupos de
autoayuda)105.
• Utilización preferencial de dispositivos e instancias comu-
nitarias, que faciliten la participación familiar y barrial, la
rehabilitación y la integración social, por sobre los hospita-
les y dispositivos sanitarios paternalistas y favorecedores
de institucionalización.
• Integración de la salud mental y psiquiatría a los estableci-
mientos de salud general, especialmente a los de Atención
Primaria, apoyando a los equipos de salud para que efectúen
tanto promoción y prevención como tratamiento y rehabili-
tación106.
• Facilitación de la participación de líderes y organizaciones
comunitarias en los programas locales de salud mental y
psiquiatría, tanto en la ejecución de algunas actividades
específicas (ej. hogares protegidos, clubes sociales, autoa-
yuda, etc.) como en la planificación y evaluación de los pro-
gramas en general.
• Posicionamiento de los usuarios en un rol protagónico, pro-
moviendo su organización y empoderamiento para defender
sus derechos; participar en instancias rectoras de las políti-

104
El Área de Demostración pretende promover la salud mental en la población, tiene
un enfoque poblacional y, por ende, está foucaltianamente territorializado o sector-
izado
105
Los equipos multidisciplinarios y la horizontalidad de su funcionamiento son dos
reivindicaciones básicas de la Psiquiatría Comunitaria. En el Capítulo consagrado a
los equipos comunitarios discutiremos como se materializan.
106
La forma concreta de materializar esta relación con la atención primaria es a través de
las “Consultorías”, cuya naturaleza y proceder estudiaremos en el próximo Capítulo.
 101
cas y planes de salud mental; ejecutar proyectos, administrar
recursos y conducir sus propias instancias comunitarias.
• Trabajo conjunto con otros sectores (trabajo, educación, vi-
vienda, justicia, cultura, recreación y deportes, municipali-
dades, organizaciones religiosas, etc.), tanto para la promo-
ción y prevención como para la rehabilitación e integración
social107.
• Aplicación de un enfoque territorial y poblacional, de modo
que la responsabilidad no sea sólo sobre las personas que
demandan atención, sino, además, sobre una comunidad
definida. Esto implica la utilización de diagnósticos epide-
miológicos, demográficos y socioculturales, y la aplicación
de intervenciones familiares, grupales y comunitarias.
A la luz de lo anterior, no se nos podrá hallar en falta si afir-
mamos que el programa del Área de Demostración es inter, multi y
transdisciplinario; que derriba cualquier barrera etnocentrista; que es
profundamente poblacional108; que integra el saber popular; que funcio-
na con una lógica inclusiva, horizontal y democrática a través de equi-
pos multiprofesionales, y que al menos en parte trasciende el modelo
institucional “de hospitales y consultorios, traspasando el eje de los
programas de docencia, asistencia e investigación psiquiátricas a la
estructura de masas intracomunitaria, dejando a las instituciones tradi-
cionales sólo como elementos de apoyo y coordinación técnica”, según
decía Marconi.

Las dificultades objetivas y subjetivas para la

aplicación del programa de Psiquiatría Comunitaria
Intuitivamente, resulta muy difícil conciliar, tanto por motivos objetivos
como subjetivos, un programa de Psiquiatría Comunitaria, poblacional,
con una institución sanitaria de atención secundaria encargada de en-
tregar atención clínica especializada.
Subjetivamente, en primer lugar, el personal de una instancia
clínica se ha formado en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades,

107
Esto ya lo discutimos en la exposición tanto de Broide como de Weinstein.
108
Para Thornicroft y Tansella, “En los Estados Unidos al menos, y sospecho que no es una
enfermedad únicamente americana, una medicina basada en la población es un slogan
utilizado con frecuencia para racionalizar el control de costes, restringiendo servicios que
podrían beneficiar al paciente individual” (pág. 25). De ese tipo de motivación, que
también está detrás de la política comunitaria de cerrar los hospitales psiquiátricos,
los comunitarios latinoamericanos nunca hablan. Presentan sus programas como la
realización de un ideal moral ajeno a cualquier consideración económica.
102
no en salud mental, y en atender casos particulares o singulares, no a
poblaciones. La cantidad de nuevas tareas que se les imponen en el
Área de Demostración es impresionante, y a su lado es evidente que
la psiquiatría clásica parezca un mezquino juego de síntomas y signos,
tratamientos, recuperaciones, cronicidades, etc.
Cuando un equipo comunitario debe considerar, además del
individuo, al entorno familiar, barrial, laboral, educacional, social, eco-
nómico, histórico y cultural, para lo que precisa coordinarse con otros
sectores como trabajo, educación, vivienda, justicia, cultura, municipa-
lidades, organizaciones religiosas, recreación y deportes; y cuando a su
tarea se le agrega la promoción de la salud mental y la prevención, es
natural que a cualquiera le flaqueen las piernas ante la inmensidad de
la tarea. Porque no se trata de que el MINSAL tenga unidades centrali-
zadas encargadas de estas cuestiones, esto debe ser sondeado en cada
territorio, o sector, y cada equipo encargado del mismo, que suele ser
gente joven, inexperta y escasamente formada, tiene que averiguar con
qué comunidad está trabajando en concreto, no en general. De allí la
gran ventaja aparente del programa comunitario, y su ostensible progre-
so respecto de la psiquiatría antigua, donde a un profesional le bastaba
para cumplir su tarea con lo que podía obtener en ese “lugar ciego” que
es el box de atención.
Por otra parte, la gente no formada en el ámbito comunitario sue-
le preguntarse, por ejemplo, ¿Qué significa considerar el entorno históri-
co-cultural? ¿El entorno histórico cultural de quién? ¿Cómo se hace, con
qué instrumentos, qué importancia concreta tiene esta consideración
para el trabajo de todos los días? ¿Cómo se incorpora a las actuales
ciencias biológicas, psicológicas y sociales el saber popular y de los
pueblos originarios? ¿Cuál parte del saber popular es la que debe in-
corporarse? Por último, ¿Qué es, en qué consiste, cómo se hace y cómo
se usa un diagnóstico sociocultural? Un profesional de la psiquiatría,
formado de modo convencional, insistimos, no tiene respuestas a estas
interrogantes109, ni a ninguna de las muchísimas novedades que plantea
el Área de Demostración.
Objetivamente, por otro lado, es materialmente imposible estar
en todas partes al mismo tiempo, cumpliendo tareas no definidas ni pro-
badas, respecto de las cuales se carece de bibliografía, que contradicen
todo lo que se sabe de esta especialidad médica, que modifica los ro-

109
Los psiquiatras comunitarios, como lo pondremos en evidencia, tampoco tienen re-
spuestas a lo que ellos mismos ordenan hacer.
 103
les110, que introduce una serie de máximas y principios contradictorios
con la ley, con la deontología médica111 y con la bioética112, es decir,
desarrollando una tarea para la que no existe una lex artis, de modo
que, como dice Cohen, “En cuanto a lo técnico todos debemos repensar
nuestras prácticas y nuestras conductas, y ser capaces de extraer lo que
sí tiene valor de lo que aprendimos, descartando aquello que hoy ya no
sirve. Hay que modular, recrear, reinventar instrumentos para actuar, o
sea, que los psiquiatras, los psicólogos, debemos producir esta revisión
de nuestras prácticas y esta invención de nuevos instrumentos, porque
tenemos que aprender a actuar en nuevos escenarios”. En otras pala-
bras, hay que improvisar, y si bien los psiquiatras comunitarios están
siempre dispuestos a ello, no todo el mundo tiene la misma disposición,
lo que en el lenguaje comunitario significa que no faltan los que an-
clados en el pasado se “resisten autoritariamente” a sus inmejorables
propósitos.
Pero quizá el que sea tan contraintuitivo es lo que les ha permi-
tido prosperar a los comunitarios. Ha pasado aquí como con la historia
del rey desnudo. Cuando gente importante, que ocupa cargos de tanta
relevancia, dice extravagancias a diestra y siniestra, sin pudor, tasa ni
medida, el oyente no piensa que son sandeces sino que sus reticencias
se deben a sus propias limitaciones de comprensión y a su ignorancia
en la materia. Los psiquiatras comunitarios han contado con esta buena
fe por un tiempo demasiado prolongado, y han colado sus programas en
todos los sistemas sanitarios, incluido el de Chile.

Misión y visión del Área de Demostración de la

Psiquiatría Comunitaria
El Área de Demostración tiene, como era de esperar, las mejores in-
tenciones. Esto queda reflejado en las fórmulas convencionales de su
Visión y su Misión, que consignamos a continuación, y que ella misma
se impuso.
Misión: La misión del Servicio de Psiquiatría del Complejo Asis-
tencial Barros Luco es brindar atención de calidad para favorecer

110
Los roles, en los equipos comunitarios, que son horizontales y “democráticos”, sim-
plemente se pierden.
111
Los médicos clínicos no pueden vivir experimentando. Los experimentos son para los
investigadores, no para todo el mundo.
112
Cuando el paciente puede esperar del médico cualquier cosa, porque no hay encuadre
ni límites, cuando la relación médico-paciente se reduce o se rige por las ocurrencias
del médico, entonces el paciente queda desprotegido y carece de Derechos.
104
la más pronta y completa recuperación de la salud mental de las
personas que residen en su territorio y necesiten de sus servi-
cios, fortaleciendo –continua y sistemáticamente– redes terri-
toriales, que contribuyan a la promoción, prevención, curación,
rehabilitación y reinserción social, en el área de la salud mental,
en un ambiente empoderizador de sus miembros.
Visión: En cinco años el Servicio de Psiquiatría del Comple-
jo Asistencial Barros Luco será un Servicio Clínico de Hospital
General, de excelencia, organizado y funcionando plenamente
según el modelo de Psiquiatría Comunitaria, que cumplirá cabal-
mente su papel demostrativo en el marco del Plan Nacional de
Salud Mental en lo tocante a la calidad de la gestión, formación
de recursos humanos y producción de información clínica y or-
ganizacional.

La crisis del 2005 en el Área de Demostración

En contra de todo pronóstico, el año 2005, es decir, después de casi diez
años de Psiquiatría Comunitaria informal y de otros cinco de Psiquiatría
Comunitaria formal y programada, el Área de Demostración entró en
una crisis que se prolongó hasta finales del 2006. En el intertanto, a
mediados del 2006, se realizó una Jornada de Reflexión, de cuyas con-
clusiones hemos tomado los siguientes puntos, para tratar de entender
por qué esa Área de Demostración había entrado en crisis.

Los participantes y objetivos de la Jornada de

Reflexión
Los días 13 y 14 de julio del 2006, se lee en la Introducción del Informe
Final de esa Jornada, se reunieron los distintos Departamentos y Unida-
des del Servicio (CDT ambulatorio, Equipos territoriales; Hospitalización
de Corta Estadía; Unidad de Hospitalización Parcial; Unidad de Depen-
dencias y Unidad de Rehabilitación), con el objeto de pensar y evaluar la
experiencias del funcionamiento de los dispositivos y equipos de trabajo
del Área de Demostración, en el contexto del plan nacional de Psiquia-
tría Comunitaria del MINSAL.
Se sometió a discusión cinco niveles de trabajo, desde el nivel
ministerial, el más amplio, hasta el nivel más práctico, que son
los equipos territoriales. Al interior de cada área analizada se
ordenó la información en las tres dimensiones más recurrentes
 105
(Gestión, Recursos y Modelo), con el objeto de dar mayor cohe-
rencia y sentido al escrito.
Expondremos a continuación algunos de los resultados y con-
clusiones alcanzados en aquella Jornada, que explican el origen de la
crisis.

Conclusiones alcanzadas en el Área de Demostración

de la Psiquiatría Comunitaria relativas a las políticas
del MINSAL
A pesar de que la Psiquiatría Comunitaria es una cuestión experimental,
que por ende el personal no conoce, y a pesar de que el propósito de
implementarla es del propio MINSAL, no han existido en el Área de De-
mostración, se lee en el Documento, pautas ministeriales de orientación
respecto a la aplicación del Plan Nacional de Salud Mental, de modo
que se ha permitido improvisar según cada interpretación local.
Por lo pronto, las autoridades ministeriales han estado ausentes
en el proceso de consolidar una relación formal de trabajo entre la APS
(atención primaria) y el nivel secundario (que es un pilar fundamental
de la retórica comunitaria), de modo que han sido y son los equipos
de atención secundaria del Área de Demostración los que han debido
intentar convencer de las bondades del modelo a los funcionarios de
la atención primaria. A pesar de que hay una doble dependencia, de la
APS por un lado y de los niveles secundarios de atención por el otro,
el Ministerio no ha resultado un soporte o facilitador de esta relación
política y administrativa compleja113.
Como en el Área de Demostración no se han impulsado políticas,
planes ni estrategias para vincular la Atención Primaria y la Secundaria,
no ha existido, por ejemplo, un programa explícito de capacitación ni
evaluaciones. Tampoco existen, para ninguna actividad realizada por los
equipos secundarios en la APS, registros organizados y sistemáticos,
datos explícitos, información actualizada, parámetros de calidad, proto-
colos de acción, instrumentos de evaluación, etc., que complementen el

113
Este problema no es exclusivo de Chile, y es sorprendente que los directivos del
MINSAL, que lo conocen bien porque aparece en la literatura comunitaria, no lo
hayan advertido ni tomado medidas previa, o simultáneamente, con la ejecución de su
Programa de Salud Mental. Thornicroft y Tansella dicen a este respecto lo siguiente:
“En Inglaterra con frecuencia se producen tensiones entre los servicios sociales y sanitarios,
entre los empleadores y las fuerzas de trabajo, así como entre diferentes grupos profesionales.
El Gobierno Británico pide colaboración mutua, pero es dudoso que pueda encontrarse una
base común objetiva que pueda ser aceptada por trabajadores que pertenecen a organismos
diferentes con presupuestos independientes” (pág. 23).
106
trabajo realizado o por realizar. Lo anterior, se concluye en el Documento
que comentamos, genera un funcionamiento centrado en opiniones y no
en datos.
Por otra parte, muy escaso ha sido el interés del personal de
APS. A las adhesiones verbales iniciales ha sucedido, constantemente,
una desmarcación real y progresiva. Las actividades de sensibilización
de los equipos secundarios, por ejemplo, no siempre se traducen en un
impacto real en el compromiso de la APS, entre otras cosas porque las
reuniones con ellos no están formalizadas y existen trabas administrati-
vas que impiden la asistencia de algunos miembros. La información, por
cierto, no se difunde desde la APS, como supone el modelo, hacia las
juntas de vecinos, clubes, etc. Son múltiples las experiencias fracasa-
das en este sentido.
Ha sido escaso el respaldo de los Directores de Salud Comunal y
de los Directores de los Consultorios hacia el trabajo comunitario de los
equipos secundarios de psiquiatría. Esto se observa en la priorización
de otras actividades por sobre las programadas con Salud Mental, por
ejemplo: consultorías, capacitaciones, etc. La APS tampoco posee regis-
tros que puedan dar cuenta de su nivel de resolutividad.
Como se ve, sólo hay descripciones de las imposibilidades for-
males de relación. Pero, a nuestro entender, estas son secundarias al
desinterés por el contenido. Allí donde se ofrece algo estimulante y en-
riquecedor nadie lo rechaza.
Las políticas del plan AUGE, y este también es un problema for-
mal, centrado en la patología individual y no en las poblaciones, compi-
ten con el programa comunitario del MINSAL. Pero el AUGE lleva ven-
tajas porque es Ley de la República. Con los recursos existentes, afirma
el Documento que comentamos, es imposible cumplir el AUGE y los pro-
gramas del MINSAL, y sin embargo habría que cumplir con ambos.
El Ministerio, por su parte, no ha esperado los resultados de la
Demostración, sino que desde ya ha impulsado la política de cerrar los
lugares tradicionales de hospitalización a largo plazo, sin haberlos com-
plementando con otros que resulten una alternativa real. Las respues-
tas de la red son precarias en muchas oportunidades, e inexistentes en
otras tantas. Resulta evidente que se han priorizado las necesidades de
los Servicios de Salud pero no los de la población. La desinstitucionali-
zación de pacientes crónicos se ha ejecutado sin un respaldo adecuado
del servicio en su conjunto, ni tampoco de la red, cargando todo el peso
sobre los familiares de los pacientes (o incentivando la creación de hos-
pederías caritativas, como el Hogar de Cristo).
 107
En resumen, las políticas públicas ministeriales, en el Área de
Demostración, han carecido de sustento técnico que ayude a compren-
der e implementar el novedoso modelo exigido. Las exigencias que im-
plica el modelo, por tanto, no son nunca aclaradas, y por ende, nunca
satisfechas. Por razones ocultas nunca se constituyó el “equipo técnico
asesor” acordado en la nominación del Servicio como Área de Demos-
tración, en el acuerdo SSMS-MINSAL para la implementación del mo-
delo.
El incumplimiento de esos acuerdos con el MINSAL es cercano
al 100% de lo presupuestado. Entonces, a juicios de los asistentes, no
queda claro para qué se firman protocolos que luego no sirven para guiar
y orientar efectivamente el quehacer. ¿Cuál es el objeto de plantear de
modo tan solemne propósitos que luego quedan en el papel?

Los recursos propios del Área de Demostración de la

Psiquiatría Comunitaria
De todos modos, a juicio del Documento, en el propio Servicio se cuenta
con amplios recursos técnicos en la materia comunitaria, porque hay
varios diplomados en Psiquiatría Comunitaria y varios docentes en estas
materias. Por su capacitación, en principio, dan plenas garantías para
el desarrollo del proceso de Demostración, por lo menos tantas como
las que habría dado ese eventual equipo asesor comprometido por el
MINSAL pero nunca conformado.
Sin embargo, la realidad es la descrita en el punto anterior, es
decir, no se ha realizado una monitorización continua de lo que se pre-
tende demostrar ni se han creado instrumentos de evaluación costo /
efectividad. Tampoco se ha escuchado a los actores y sus dificultades,
sin prejuicios, dispuestos a comprender, ayudar y resolver. No se ha faci-
litado la tarea con procedimientos administrativos expeditos, no se han
diseñado estándares de calidad ni protocolos de actuación.
¿Qué es lo que se pretende demostrar?, se pregunta el Documen-
to que comentamos. A partir de su propia realidad ¿Con qué instrumen-
tos elaborados aquí podrían otros intentar replicar esta experiencia, que
en principio debiera servirles de modelo?
Por otra parte, en el Área de Demostración se ha tildado como
“resistencia” no emprender todo aquello que parece imposible, o que
es inútil como el simple paso del tiempo ha comprobado. Pero a quince
años de comenzada la experiencia comunitaria, cinco de los cuales como
Área de Demostración, el Servicio se presenta como poco resolutivo,
108
con un bajo nivel técnico y de especialización, enzarzado en polémicas
administrativas y quejándose constantemente por la falta de medios, lo
que sirve de excusa para no mostrar resultados realmente estimulantes,
capaces de señalar un camino, de aglutinar al personal, proveerlo de
una sensación de satisfacción por la tarea cumplida, y de justificar la
demanda de nuevos recursos
El Servicio de Psiquiatría del CABL no se ha transformado, según
la pretensión del modelo comunitario y según la Misión del Servicio, en
un espacio de formación de recursos humanos, de investigación ope-
rativa, de demostración de la efectividad y eficiencia del Modelo. No
sólo es que no se haya realizado una distribución y priorización sensata
de las actividades en función de los recursos con los que realmente
se cuenta, no sólo es que se haya renunciado a integrar a todos los
que aquí trabajan, no sólo es que no haya evaluaciones de los procesos
asistenciales y terapéuticos, sino que tampoco se han elaborado guías,
protocolos, flujos, normas o estándares administrativos que guíen el
operar de los funcionarios. Todo se realiza según la contingencia. No
existe, por tanto, una memoria institucional, puesto que los registros
son precarios o inexistentes, y la escasa que se genera no está centra-
lizada en ninguna parte.

El trabajo en equipo en el Área de Demostración de la

Psiquiatría Comunitaria
El trabajo en equipos inter, multi y transdisciplinarios es un punto fun-
damental de la Psiquiatría Comunitaria, porque esos equipos aseguran
una visión y solución integral, biopsicosocial, tanto del paciente mental
como de la población asignada. Sin embargo, en el Área de Demostra-
ción, según señala el Documento de la Jornada, no se ha contado con
ninguna guía o asesoría para saber qué es lo que significan realmente
tanto los equipos como el trabajo en equipo, aparte la banalidad que
en todos lados hay distintos profesionales que trabajan en conjunto,
al unísono y cooperativamente. El contenido de las actividades de los
“equipos comunitarios”, que han de ser horizontales y democráticos, en
ausencia de una guía las realiza cada equipo de modo distinto, enten-
diendo el quehacer cada uno a su manera.
Por lo pronto, siguen existiendo una serie de temáticas del tra-
bajo en equipo cuya explicitación ha sido demandada pero respecto de
la cual nada se ha respondido. La sistemática de estos asuntos, que
requieren aclaración, y relativas al trabajo en equipo, son las siguientes:
 109
descripción de las diferencias entre un equipo de trabajo y un grupo de
trabajo; justificación de un equipo de trabajo; como se introducen los
equipos en una organización; como se pone en marcha un equipo de
trabajo; como se define el proyecto; el jefe del equipo: funciones, estilos
y capacidades; roles del equipo; el concepto de miembro ideal; dele-
gación de competencias; comunicación y cohesión: reuniones y toma
de decisiones; pensamiento de equipo; dificultades y conflictos; motiva-
ción, evaluación; gratificaciones; agendas ocultas.
Uno de los mayores sinsentidos del Área de Demostración, se
acota en el Documento, es que mientras el programa ministerial sobre
Salud Mental propicia una lógica de funcionamiento horizontal, se po-
seen aquí, en el Área de Demostración, más Jefaturas, porcentualmente
hablando, que en cualquier otro Servicio del Hospital.

Capacitación y formación en el Área de Demostración

de la Psiquiatría Comunitaria
Para todas las novedades que se intenta implementar en el Área de
Demostración no existe un respaldo conceptual, se carece de teorías y
modelos, ni siquiera hay un lenguaje común, lo que explica la notable
incomunicación mutua en que han trabajado los equipos. A falta de todo
ello, cada uno hace lo que puede, como puede y según lo entiende.
No se han desarrollado respuestas específicas para los problemas es-
pecíficos del Área de Demostración; y hacerlo todo “horizontalmente”
sacrifica la profundidad de cualquier saber.
La concentración de los recursos en pos de un único objetivo ha
impedido que se expresen y maduren otras visiones y otras experiencias.
Y el acento puesto sobre la descentralización despotencia la atención
ambulatoria especializada, que se supone debe entregar este Servicio,
como cualquier otro del Hospital. No hay ningún programa especializa-
do, y la atención, en cuanto a calidad y profundidad, es indistinguible de
la que se puede brindar en la Atención Primaria.
En las conclusiones se detallan los conceptos de uso diario, que
no están definidos, y a pesar de que son muy elementales son también
fundamentales para el quehacer comunitario y para la derivación a la
APS. Como por cada uno de ellos sigue entendiéndose algo distinto,
todavía no hay una comprensión unánime de los mismos.
110
1. Equipo de trabajo.
2. Paciente psiquiátrico severo.
3. Paciente psiquiátrico leve.
4. Paciente de atención primaria.
5. Paciente de atención secundaria.
6. Consultoría.
A pesar de todas estas carencias, no ha existido, en el Área de
Demostración, un programa permanente de capacitación profesional,
reglado y participativo, que es el único modo de entender el modelo
y mejorar la resolutividad. No se han identificado las necesidades de
capacitación en función de las tareas que se han de acometer, y se ha
desalentado el que prosperen algunas iniciativas personales para suplir
este vacío. Existe carencias de espacios de alta especialización, que
paulatinamente se han perdido o no se han implementado en beneficio
de un trabajo territorial más general y menos especializado. Los equipos
terminan abocados a tareas administrativas, no asistenciales, pero que
están mal definidas y sustentadas en conceptos mal estructurados, todo
lo cual colisiona con el ideal de un servicio cada vez más capacitado y
eficiente.

El clima laboral en el Área de Demostración de la

Psiquiatría Comunitaria
Frente al inevitable incumplimiento de los proyectos, planes y progra-
mas que esta situación inexorablemente supone, dice el Documento
que sistemáticamente se culpa a la “resistencia” de los actores, que al
parecer conspiran dolosamente contra el cumplimiento de los objetivos.
La apelación a la resistencia permite soslayar que los fracasos se deban
a los objetivos, a los medios o a la gestión. No obstante, como dice
una de las conclusiones, estar a cargo y sentirse “responsable de la
población”, como manda el Modelo Comunitario, es una carga pesada
que en el Área de Demostración se realiza sin el apoyo intelectual ni
administrativo de las instancias directivas.114

114
A la luz de esta experiencia, queda la duda de a qué se refiere Caldas de Almeida
cuando asegura que “se han puesto a punto una variedad de instrumentos y programas
extremadamente útiles para el planeamiento, el monitoreo y la evaluación de reformas de
salud mental”.
 111
Teoría y praxis en el Área de Demostración de la
Psiquiatría Comunitaria115
Normalmente, los psiquiatras comunitarios no informan de estas difi-
cultades, que dado la naturaleza improvisada e inconsistente de su doc-
trina aparecen regular e inevitablemente en los Servicios que dirigen.
Como nadie conoce ni está advertido de su existencia, el discurso se
mantiene incólume, y se transmite por vía oral o por otras vías, de unos
a otros, creyendo, tanto tirios como troyanos, que las recomendaciones
comunitarias son experiencias probadas, y respecto de las cuales hay
sólidos argumentos y experiencias. Recuérdese el positivo testimonio
de Caldas de Almeida:
Todo el trabajo desarrollado en los últimos 15 años no ha sido
en vano. Muchos países tienen hoy políticas y planes de salud
mental, y la sensibilización en el tema de los derechos humanos
actualmente es mayor que en el pasado.
Pero si volvemos a recordar las tareas que tenía planteada la
nueva forma de hacer psiquiatría que supone la Psiquiatría Comunita-
ria, algunas de ellas se cumplieron a plenitud y otras sólo a medias.
Se realizaron integralmente, sin dudas, los “drásticos cambios cultu-
rales”, porque es notorio que la Psiquiatría Comunitaria constituye una
inusitada revolución cultural, al menos en la medicina. Trabajar con sus
categorías y conceptos es lo más cercano que se puede estar al vértigo
de una revolución de este tipo en nuestros días. También es cierto que
115
Los psiquiatras comunitarios son conscientes de las notables insuficiencias teórico
prácticas de su disciplina, pero igual la siguen impulsando y extendiendo. Recuérdese
lo que decía en otra parte Caldas de Almeida: “Se requiere de conceptos y definiciones
claras sobre los fundamentos, propósitos, métodos, etc. Sin embargo, es en ese terreno concep-
tual donde se encuentran algunas de las causas que más han contribuido a las dificultades
registradas en la implementación de la reforma de los servicios de salud mental en los últi-
mos 15 años”. Acerca de la tendencia comunitaria a confundir las tareas, a asumir asun-
tos que no le competen a las instancias clínicas, o que entrañan una sobreestimación
de las propias capacidades, el mismo Caldas de Almeida advierte: “La prevención y la
promoción, por ejemplo, no excluyen la atención. La preocupación por la violencia, por otra
parte, ha provocado equívocos respecto de la asociación salud mental-violencia, y se perciben
algunas confusiones sobre la participación de la salud mental en su prevención, lo que ter-
minó por reforzar la tradicional negligencia de los problemas relacionados con los trastornos
mentales. No debiera olvidarse que la salud mental es solamente uno de los muchos factores
involucrados en el tema de la violencia, y las políticas y servicios de salud mental no pueden
asumir responsabilidades en la prevención de problemas que dependen largamente de la
situación económica y social, olvidando a veces, incluso, el abandono y la discriminación de
que son víctimas las personas con trastornos mentales. La confusión en la definición de las
prioridades obstaculiza la reforma”. Sin embargo, a pesar de lo próxima que viene la
recomendación, los psiquiatras comunitarios se siguen tropezando, sistemáticamente,
con la misma piedra, como se ve claramente con lo ocurrido en su Área de Dem-
ostración.
112
se han adoptado, en el Área de Demostración, “lógicas preferentemen-
te ambulatorias, territorializadas, en estrecha relación con la Atención
Primaria”, pero de una forma tan caótica e inorgánica que de ningún
modo pueden garantizar la “continuidad de atención desde la pesquisa
precoz hasta la rehabilitación y reinserción social”, que es lo que a fin
de cuentas se pretendía.
Empero, hay una gran multitud de principios que simplemente
no se cumplieron. Por ejemplo, en lo relativo a los “requerimientos de
instrumentos de gestión mucho más sofisticados” no se puede decir
nada, simplemente porque no hay instrumentos de gestión, ni simples
ni sofisticados. El trabajo “basado en Equipos Multiprofesionales” que
cuestionan “el trabajo a ciegas efectuado en los boxes del especialista
buscando evidenciar quiénes y cómo son las personas destinatarias de
las acciones de salud”, al día de hoy sigue siendo un completo enigma; y
es otro gran misterio cuáles podrían ser “las funciones que hoy se tratan
de cumplir desde el Complejo (hospital) que puedan ubicarse fuera de
este establecimiento para maximizar su impacto”.
También han hecho agua, completamente, porque nadie sabe
qué significan, para qué sirven y cómo operan, la concepción multicau-
sal de la salud mental y la enfermedad mental con interacción sistémica
de múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales, donde se con-
sidera, además del individuo, el entorno familiar, barrial, laboral, edu-
cacional, social, económico, histórico y cultural; la utilización integral
de intervenciones biológicas, psicológicas y sociales para la promoción
de la salud mental y para la prevención, tratamiento y rehabilitación de
las enfermedades mentales y la discapacidad psíquica; la integración
del saber popular a las ciencias biológicas, psicológicas y sociales; la
preocupación no solamente por el caso clínico y el alivio sintomático,
sino, además, por la calidad de vida y el bienestar psicosocial de las
personas con enfermedad mental; la consideración e involucramiento
con el tratamiento de enfermedades mentales, sino, además, con la pre-
vención de ellas, la rehabilitación psicosocial e integración social de las
personas con discapacidad psíquica y la promoción de la salud mental
en grupos poblacionales; la entrega de intervenciones especializadas
de salud mental y psiquiatría a través de equipos multidisciplinarios,
con relaciones horizontales y construcción colectiva de diagnósticos
y planes terapéuticos; la utilización preferencial de dispositivos e ins-
tancias comunitarias que faciliten la participación familiar y barrial, la
rehabilitación y la integración social por sobre los hospitales; la facilita-
ción de la participación de líderes y organizaciones comunitarias en los
 113
programas locales de salud mental y psiquiatría, tanto en la ejecución
de algunas actividades específicas como en la planificación y evaluación
de los programas en general; el posicionamiento de los usuarios en un
rol protagónico, promoviendo su organización y empoderamiento para
defender sus derechos, participar en instancias rectoras de las políticas
y planes de salud mental, ejecutando proyectos, administrando recursos
y conduciendo sus propias instancias comunitarias y el trabajo conjunto
con otros sectores (trabajo, educación, vivienda, justicia, cultura, re-
creación y deportes, municipalidades, organizaciones religiosas, etc.);
la utilización de diagnósticos epidemiológicos, demográficos y sociocul-
turales, etc.
Todo lo anterior, insistimos, no se ha hecho porque nadie sabe
cómo se hace, quién debe hacerlo, para qué se debe hacer, cuál es su
utilidad ni cómo se evalúa. Sorprendentemente, lo ignoran hasta los
mismos “técnicos” en esas materias, promotores de la idea, que han
estado eludiendo las interpelaciones y escondiendo la cara.
Mientras tanto, se ha descoyuntado y segado una instancia de
atención secundaria especializada en psiquiatría, no se ha implementa-
do ninguna unidad de alta especialización para patologías específicas
y prevalentes, y sus funcionarios, lejos de capacitarse o trabajar pro-
ductivamente, han perdido el tiempo preguntando sin recibir repuestas.
¿Quién gana con el Área de Demostración de la Psiquiatría Comunitaria?
Por lo pronto, los psiquiatras comunitarios y sus corifeos, que cuentan
esta experiencia, así como cualquiera otra que ellos emprendan, como
una confirmación muy exitosa de sus anticipaciones. ¿Pero, quién más
se beneficia? A nuestro entender, nadie más116.

El sentido de la Jornada de Reflexión en el Área de

Demostración de la Psiquiatría Comunitaria
La Jornada de Reflexión demuestra que hubo objeciones a los argumen-
tos comunitarios, y a su instalación, aunque insistimos, referida más a
su parte formal que a su contenido, allí mismo, en su Área de Demostra-
ción, lo cual, por cierto, no cambió las cosas y más bien las afianzó. Hoy
las aguas se han aquietado, y todo parece discurrir con cierta normali-
dad. Pero quienes aún tenían una formación distinta y una perspectiva

116
Para Thornicroft y Tansella, conocedores muy íntimos de los procedimientos comuni-
tarios, “El objetivo debiera ser la dotación de aquellos cuidados que benefician a los pacientes
en lugar de aquellos que benefician a los inversores o gestores o a los trabajadores de salud
mental” (pág. 26). Como se ve, este no es un asunto solamente chileno, está amplia-
mente extendido y denunciado, incluso por el mismo mundo comunitario.
114
no dogmática, alcanzaron a entonar, en aquella Jornada, el canto del
cisne de la libertad intelectual y del pensamiento. Pero fueron vencidos.
Muchos se marcharon y otros se replegaron. La misma Área de Demos-
tración bajó sus metas y objetivos, y hoy se complace en funcionar sin
buena parte de las absurdas demandas comunitarias para las que nació,
aunque se mantenga vivo e incólume su lenguaje vacío. Por último, los
cargos profesionales, progresivamente, han sido ocupados por quienes
se formaron en las diversas y variadas instituciones educativas comu-
nitarias (asunto que discutiremos en el próximo capítulo), lo que con-
tribuye con una, si cabe, aun mayor pobreza de los Servicios, pero que
también los dota de una mejor estabilidad, prevaleciendo, actualmente,
algo así como la paz de los cementerios117.

¿Cómo es que pueden nacer y prosperar los Servicios

de Psiquiatría Comunitaria?
Puestos los antecedentes previos, el lector se preguntará por las condi-
ciones de posibilidad para que una aventura de este tipo nazca, crezca
y se extienda. No tenemos certeza de poder responder a esta cuestión,
que para nosotros mismos es un enigma. Sabemos, sin embargo, que las
pesadillas en la historia existen y son reales, es decir, no son un sueño.
Empero, poniendo la experiencia comunitaria como una especie del gé-
nero pesadillas la cuestión se aclara y se oscurece al mismo tiempo. La
luz que echan otras pesadillas históricas ayudan a entender ésta, pero,
también, la envuelven en la misteriosa presencia de lo “pesadillesco”
en la experiencia humana de todos los tiempos y lugares. ¿No parece
una historia de ficción la transformación de una sociedad como la ale-
mana en la cuna y reino de la barbarie nacionalsocialista? Y si pasó con
Alemania, ¿Por qué no podría pasar con la psiquiatría?
El que escribe de historia puede y debe testificar de lo que sabe
y puede probar, y si no tiene certeza de ciertos hilos de la realidad sólo
puede hacer conjeturas, que el tiempo se encargará de confirmar o des-
cartar. A nuestro entender, hay varios factores que influyen en el hecho
de que la Psiquiatría Comunitaria llegue a transformarse en una Políti-
ca Pública, una vez descartada toda potencia propia de tipo conceptual

117
Respecto de la calidad de los servicios comunitarios, el mejor testimonio es el que dan
Thornicroft y Tansella: “La etimología de común nos ofrece una quinta sorprendente acep-
ción, la de despreciable, de clase baja, vulgar, inferior; este significado les parecerá familiar a
los profesionales que trabajan en los servicios de salud mental comunitarios, los cuales pueden
sentirse minusvalorados en relación a los colegas que trabajan en el hospital” (pág. 40).
 115
para interpretar y entender los hechos de la psiquiatría, y una vez com-
probado su “demoníaca” estructura y conceptos organizativos.
Quizá convenga aclarar, previamente, que la Psiquiatría Comuni-
taria no es un producto endógeno, es la aplicación a la psiquiatría, como
vimos en Marconi y en otros, de ciertas ideas sociológicas y políticas,
lo que quizá explica, como decía Santayana, que por haber perdido de
vista los fines se dediquen furiosamente a los medios. Dice Caldas de
Almeida, que para “Poner en práctica un plan de salud mental es una
tarea que exige decisiones políticas. Para liderar este proceso y cumplir
con las diferentes tareas es fundamental la existencia de una unidad en
el ministerio de salud que disponga de la capacidad de tomar decisio-
nes políticas, administrativas y financieras”. En efecto, los psiquiatras
comunitarios pueden plantear estas exigencias, que son las exigencias
del poder, porque están vinculados al poder político a través de partidos
determinados, y es esa ligazón la que les permite materializar, con re-
cursos públicos, y cuando las condiciones les son favorables, sus sueños
o utopías.
Por otro lado, técnico-científicamente, si es que para referirse
a la Psiquiatría Comunitaria se puede hablar así, esta doctrina se pre-
senta a sí misma con un carácter de absoluto, lo que es preciso conocer
y aquilatar, porque de allí derivan, a nuestro juicio, buena parte de los
problemas que enfrenta. En efecto, uno de los textos clásicos de esta
corriente118, al definir el concepto de atención comunitaria, señala lo
siguiente:
En esta definición se incluye nuestro punto de vista de que un
moderno servicio de salud mental comunitario es una alternativa
y no un elemento complementario de los modelos tradicionales,
más orientados a la custodia y dominados por los grandes hospi-
tales psiquiátricos y por las consultas externas de los hospitales,
los cuales, para realizar el seguimiento, ofertan cuidados que a
menudo se limitan al manejo de la medicación. En otras palabras,
este libro discute un nuevo sistema de atención que debe estar
destinado a reemplazar y no a complementar las instituciones
del pasado (pág. 41).
Por su vocación monopólica, la Psiquiatría Comunitaria es inca-
paz de entender que en el ámbito de la ciencia, a diferencia del de la
propaganda política, no hay absolutos sino conjeturas plausibles. La

118
Thornicroft, G; Tansella, M. La matriz de la salud mental. Manual para la mejora de
servicios. Triacastela, Madrid, 2005.
116
práctica podrá desmentir cien veces sus principios, pero dado su ca-
rácter totalitario eso no modificará su estructura de pensamiento ni sus
aseveraciones. Nada hay más distinto que la Psiquiatría Comunitaria y
el carácter del verdadero investigador, y de la verdadera investigación
científica, según lo describe Jaspers:
En el arte y en la actitud allí cultivados había algo que es común
a toda ciencia: el saber distinguir lo real de lo irreal; lo efectivo,
de lo añadido por el pensamiento; lo demostrado, de la opinión;
la certeza objetiva, de la convicción subjetiva. Sólo atendiendo a
aquello que, en general, es común a toda ciencia, surge la clara
conciencia de lo que es el saber científico propiamente dicho. La
esencia del investigador, su incorruptibilidad, su incesante lucha
crítica con el propio pensar, su sencilla pasión119.
En tercer lugar, en el éxito de la Psiquiatría Comunitaria hay algo
relacionado con la época en que vivimos. Como fruto de la posmoderni-
dad, y de un pluralismo quizá mal entendido, las diversas perspectivas
que constituyen la psiquiatría se han acostumbrado a vivir sin luchar. El
período épico en que se buscaba la verdad, que también era profunda-
mente plural, lo que supone el diálogo, la polémica y hasta la pugna,
parece haber quedado atrás. Hoy, con notables excepciones, cada uno
se ocupa de lo suyo, tampoco con gran convicción, y no se entretiene
demasiado en lo que dice y hace el otro120. Los que saben de psiquiatría
encuentran en el saber al que se han consagrado una suerte de plenitud.
La psiquiatría abre el horizonte del espíritu hacía la filosofía, la ciencia
y la antropología, y en esa enorme y variada amplitud tiene autores
sumamente interesantes, algunos que escriben espléndidamente, de
modo que es grato sentarse a leerlos y meditar con ellos. ¿Y quién que-
rría cambiar esa relación amena y provechosa por la que deparan los
rijosos textos, mejor dicho, proclamas comunitarias? En este ambiente
de cierta indiferencia, la Psiquiatría Comunitaria, que tiene un aguijón
combativo y esténico, que está organizada y posee metas y propósitos
concretos, particularmente el de hacerse con la administración y gobier-

119
Jaspers, K. Nietszche. Sudamericana, Buenos Aires, 1963.
120
En Chile, al menos, esta aseveración debe ser matizada. La aparición de la Gaceta
de Psiquiatría Universitaria, y posteriormente de la Sociedad para el Desarrollo de
la Psiquiatría (SODEPSI), constituye la apertura de una ventana a la pluralidad del
pensar y quehacer psiquiátricos, y la entrada de una profunda corriente de venti-
lación.
 117
no de la psiquiatría, ha contado con una ventaja indisputable y se ha
llevado el gato al agua.

CODA
En su magnífico Estudio de la Historia, Toynbee se preguntaba si las
empresas históricas fracasan porque las matan manos extranjeras o
porque cometen suicidio. Si alguien sabe algo del poder en el mundo
coincidirá con el gran historiador inglés en que lo único que arruina a
una estructura poderosa y con poder es el suicidio. De modo que la
Psiquiatría Comunitaria, para desaparecer, requiere suicidarse. Y ese
trágico evento luctuoso, ¿Está cumplido ya o es algo que aún debemos
esperar? En el epílogo daremos nuestra respuesta.
 119

CAPÍTULO 6
LOS MODALES TOTALITARIOS Y LA LUCHA
CONTRA EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO

El lector analítico y no sentimental, reprochará al autor que se dedique

a “criticar a los otros” sin mostrar sus propias cartas. Quien no exhibe
sus flancos y debilidades, dirá nuestro lector, no es conciente de ellos,
y por eso no es digno de entrar en un debate de tipo intelectual. Qué
fácil resulta ver la paja en el ojo ajeno, concluirá, sobre todo cuando
uno disimula la viga en el propio. Por eso, el lector analítico, que sin ser
sentimental es benevolente, sin duda que concederá un momento para
las confidencias, y permitirá al autor decir qué piensa de la psiquiatría,
y bajo esa mirada en qué consisten sus diferencias esenciales con la
Psiquiatría Comunitaria.
Quien escribe estas líneas, al año 1985, recién concluidos sus
estudios de especialización, inexperto y aun más ignorante que hoy, se
entusiasmó con la fraseología comunitaria y se contrató en el Hospi-
tal Psiquiátrico de Las Palmas, en las Islas Canarias, que a la sazón
iniciaba un proceso de reformas. Allí conoció al Dr. Rafael Inglott, el
afable Director del establecimiento y melómano empedernido. Junto a
él había una pléyade de psiquiatras de orientaciones distintas: biologis-
tas, fenomenólogos, psicoanalistas, etc. Aunque el autor los recuerda a
todos, conserva en la memoria sobre todo los diálogos con aquellos que
mantuvo una relación más estrecha, con los Dres. Zozaya, Limiñana, Tru-
jillo, con el siempre ingenioso y brillante Dr. Manchado, de orientación
120
lacaniana, y con la Dra. Karina Jiménez, chilena también, que trabajaba
en otra institución.
A partir de esta experiencia, en su memoria no quedó registrado
que para hacer psiquiatría fuera indispensable pensar de una única ma-
nera, y en cambio pudo convencerse que los representantes de las dis-
tintas corrientes psiquiátricas podían y debían dialogar y colaborar. Esta
esquizofrenia, por ejemplo, uno la trata con electroshocks, el otro con
fármacos, el de más allá con psicoterapia, etc. Una vida humana finita
no alcanza más que para conocer a fondo unas pocas cosas; pero cada
uno aprende del otro y controla lo que hace, argumenta, critica y señala
límites, contradicciones, precariedades, etc., excepto si en vez de com-
plementar pretende reemplazar al otro. Tampoco recuerda este autor
que nadie en el Hospital Psiquiátrico de Las Palmas fuera censurado,
excluido, marginado, ni tampoco favorecido o premiado, por defender
esta postura o aquella otra.
Por eso, en contra de sus lecturas y anticipaciones previas, en
definitiva, frente a todos los prejuicios que había cultivado y que lo pre-
cedían, no tuvo más alternativa que reconocer que el Hospital Psiquiá-
trico era un reino de genuina libertad intelectual, totalmente ajeno a lo
que podríamos llamar una Institución Total.
En los días que tenía que hacer turnos, el autor dormía en el
Centro, en lo que había sido la antigua casa del médico cuando sólo
era manicomio. Desde las ventanas interiores se veía un verdegueante
y amplio corredor de palmeras que remataba en un pórtico, antecedido
por una gran escalinata, que sin tener grandes pretensiones tenía en
cambio una cierta dignidad. Tras él se albergaban las oficinas de la Ad-
ministración; más atrás estaban los pabellones, todos sometidos a una
intensa rehabilitación y mejoramiento, y más allá había un taller bien
dotado, y una chacra donde laboraban algunos pacientes.
En las tardes de su día de turno, este autor, no cogía la pala
ni trabajaba la tierra. Nadie se lo sugirió ni tampoco se le ocurrió de
modo espontáneo. Cuando podía, en cambio, se instalaba en la cafe-
tería, adonde acudían el personal y los pacientes. Allí dialogaba, sobre
todo con los segundos, y podía conocer, mejor que en su horario de las
mañanas, incluso que en las discusiones con los colegas que deparaba
la jornada, las ricas y variadas ocurrencias de la locura.
Así supo, por ejemplo, de un paciente ya anciano que había tra-
bajado toda su vida entre ondas hertzianas con el objeto de poder leer la
mente. Conoció los cuadernos, llenos de ceros, dispuestos y agrupados
de distinta manera (incluso aún conserva uno que el paciente le regaló),
 121
donde realizaba sus cálculos, establecía conclusiones, y ponía de relie-
ve nuevos problemas que explicaban las dificultades que le impedían
culminar con éxito la tarea propuesta. Los alienistas franceses llamaban
a estos cuadros delirios de imaginación, y en concreto delirio de los
inventores, cuadros que hoy prácticamente no se ven.
También conoció a un esquizofrénico, insobornable lector de
Nietszche y embargado con la idea del superhombre, a quien no siempre
pudo responder sus interrogantes porque él mismo no conocía aquel au-
tor. Otro, en fin, de aspecto realmente mefistofélico, muy alto, delgado,
rubio y con perita, se ocupaba en la naturaleza y entidad del demonio,
y desgranaba, una y mil veces, siempre fascinado, los argumentos que
probaban su existencia, al tiempo que asociaba e interpretaba los he-
chos más disímiles con la presencia de Satán. Él fue quien inició en
el estudio de esas materias a este autor, recomendándole, encarecida-
mente, El Diablo, el famoso libro de Giovani Papini121.
Y como éstos, conoció también a muchos otros122, todos los cua-
les podían irse cuando quisieran del hospital, y si no se iban es por
que no tenían otro lugar donde estar, o porque allí podían dedicarse sin
interferencias, de lleno y totalmente, a sus ocupaciones. A diferencia
del Dr. Cohen, le parecía a este autor, y le sigue pareciendo, que aunque
por la naturaleza de sus preocupaciones, investigaciones y hallazgos
estos hombres probablemente no podrían encontrar nunca un lugar en el
mercado, no por ello dejaban de ser personas dignas y serias.
Decía Chesterton que un hombre puede engañar en su profesión
pero que ninguno engaña en su hobby. La relación vespertina de este
autor con los pacientes le enseñó que la verdadera locura es un asunto
fundamental, no un barniz sobrepuesto, que ocupa todos los momentos
y toda la vida de quien la padece. Como cualquiera de nosotros, los
pacientes pueden ocultar en su trabajo las ocupaciones y preocupacio-
nes que realmente les interesan y en función de las cuales viven, pero
el trabajo no las desarraiga, y la medicación seguramente empobrece
y aplana su productividad y la expresión de sus magníficas y extrañas
creaciones. Hay muchos, en realidad cualquiera, que pueden poner a

121
Armando Roa, en Demonio y Psiquiatría (Andrés Bello, Santiago, 1974), ha tratado
de este tema, y de sus relaciones con la psiquiatría, según su costumbre, con rigor y
elegancia.
122
El autor conserva una caja llena con los escritos que los enfermos canarios gentil-
mente le regalaron, y entre los cuales hay un breve, original y completo sistema filosó-
fico. Siempre ha querido pasar en limpio los textos y publicarlos, sin embargo, la falta
de tiempo, por un lado, y los problemas legales derivados de los derechos de autor, por
el otro, se lo han impedido.
122
trabajar a los pacientes, pero los psiquiatras debieran ocuparse en es-
cuchar123, porque es muy probable que aún tengan mucho que aprender
y comprender.
Por segunda vez este autor hubo de rectificarse a sí mismo, y
desdecirse. El Hospital Psiquiátrico no era una institución total que des-
truyera a los pacientes e impidiera la manifestación de su índole y na-
turaleza personal. En muchos casos era como los antiguos monasterios,
permitía a sus inquilinos absorberse en las únicas cuestiones que les
interesaban, aunque fuera al precio de renunciar a muchas otras.
El autor de este estudio ignora cual fue el resultado de las re-
formas implementadas en el psiquiátrico de Las Palmas, donde sólo
permaneció dos felices años. Hacia la década de los noventa del siglo
pasado, sin embargo, trabajó en otro Hospital Psiquiátrico, en El Peral,
de Santiago, de orientación comunitaria consolidada. Allí, sin embargo,
entre esos profundos conocedores de los hechos sociales, encargados
de cuidar la entidad total y plena del ser humano, la vida intelectual
estaba indefectiblemente regida por el pensamiento único comunitario,
de modo que todo era más pobre, más simple, más violento, impersonal
y pueril. Es probable que la sordera comunitaria afecte la vida de los
pacientes, pero lo cierto es que este autor no recuerda haber conocido
la rica vida íntima de alguno de ellos. Seguramente esto es inútil en un
contexto comunitario, porque los pacientes han de aprender a callar y a
coger la pala, y a buscar dignificarse entrando en el mercado.

La Institución Total
Más atrás dijimos que los pabellones del Hospital de Las Palmas estaban
siendo sometidos a una intensa cirugía, pero aún se podían contemplar
las estructuras antiguas. Las grandes dependencias, donde antaño se
hacinaban decenas de pacientes, se transformaban en piezas individua-
les, con su propio armario, cuyo acceso era exclusivo para quienes en
ella habitaban, de modo que nadie podía invadir su propiedad privada,
sus pertenencias y enseres, generándose, por todo ello, un espacio de
intimidad personal, nada de lo cual, ciertamente, existía en el mani-
comio. Respecto de la crítica al manicomio no es necesario repetirla,
agregarle ni quitarle nada. Sin embargo, a nuestro juicio, aún es preciso
entender su origen y la vida que en ellos se desarrolló.

123
En otras palabras, es preciso, en psiquiatría, trabajar con un encuadre, como lo discuti-
mos en el capítulo IV.
 123
Cuando este autor ingresó por primera vez en lo que habían sido
los antiguos pabellones del manicomio de Las Palmas, como si sufriera
un dejá vu creyó estar entrando en la antigua sala de Obstetricia del
Hospital Salvador de Santiago. Dos largas y desangeladas hileras de
monótonas camas, una frente a la otra, y un pequeño velador, era todo
el mobiliario de que disponían las parturientas santiaguinas, lo mismo
que los antiguos asilados de Canarias, cuya vida en el hospital discurría
públicamente, y donde no había ningún escondrijo para la intimidad.
Seguramente para abaratar costos, los arquitectos sanitarios,
en todo el mundo, construían reductos impersonales, cuyas huellas aún
son visibles en todos los hospitales del país, aunque así se lesionara la
dignidad de las personas, porque evidentemente no estaban pensados
para satisfacer las necesidades y Derechos de los que iban hacer uso
de las instalaciones. Las parturientas, sin embargo, residían allí un corto
espacio de sus vidas, y las incomodidades seguramente eran enjugadas
por la alegría de lo que en esas circunstancias acontecía: el nacimiento
de sus hijos. La estancia de los asilados del manicomio, en cambio, se
extendía por largos períodos, incluso por todas sus vidas.
Visto desde fuera, el diseño del manicomio lo hacía un reduc-
to despersonalizador uniformador y simplificador de la vida de los in-
ternados. Sin embargo, ¿se destruía realmente la personalidad, como
dicen los que sólo miran lo exterior? Es cierto que el aspecto físico de
los asilados, las ropas, el hábito, la actitud y hasta la marcha tendía a
igualarse, como si todos fueran el clon de un ejemplar único; también el
horizonte y las posibilidades que tenían abiertas esas vidas, eran, como
lo han comprobado los sociólogos, mínimas. Pero parece que el núcleo
central del hombre se renueva y resiste aun en las peores condiciones.
Lo cierto es que el testimonio del trabajo de los alienistas nos
pinta aquellos habitantes como personalidades vivas, individuales, pe-
culiares y creativas, que a pesar de todo existían y se expresaban en tan
adversas condiciones.
Los alienistas franceses, desde luego, no eran carceleros, sino
atentos y muy sagaces exploradores y conocedores de la locura, es
decir, de la personalidad propia de los alienados. El término alucina-
ción, que todavía se emplea, por ejemplo, fue definido por Esquirol, un
alienista. Pinel introdujo talleres e inició lo que hoy se conoce como
terapia ocupacional. La influencia y la forma como inciden los tóxicos
y las drogas en la vida mental fue aprehendida y comprendida por otro
alienista: Moreau de Tours. Ball y Ballairger, dos alienistas, estudiaron
la influencia de las enfermedades físicas sobre los productos mentales,
124
y comprobaron que la sífilis era una causa corriente de locura. Delasiau-
ve, otro alienista, estudió los trastornos de conciencia y distinguió el
estupor psicógeno del coma orgánico, las catalepsias, las experiencias
extáticas, los trastornos disociativos, incluso los conversivos, aunque a
estos últimos les dio otros nombres. Falret, estudiando a sus pacientes
creó la doctrina de la locura circular, o trastorno maniaco depresivo. La
idea de las lipemanías o locura sin delirio, fue la primera formulación
de los trastornos de personalidad, a comienzos del siglo XIX. Legrand du
Salle describió decenas de historias sobre los paranoicos, lo que pos-
teriormente se llamará paranoia vera. Morel intuyó y describió un fenó-
meno muy descuidado posteriormente: la herencia transgeneracional de
los estigmas. Pero usó un lenguaje que es hoy políticamente incorrecto,
habló de degeneración, a la que además atribuyó una determinante bio-
lógica. Los comunitarios se han cebado con los términos del “fascista
Morel”, pero su notable idea la tomó en sus manos un gran artista,
Thomas Mann, y en una maravillosa novela, Los Budenbrook, dio vida y
figura a aquellas intuiciones morelianas con el magnífico lenguaje del
arte124.
Todos aquellos instrumentos conceptuales sin los cuales es in-
concebible la psiquiatría, todo lo que esa especialidad usa en su práctica
cotidiana actual, fue inventado, creado y desarrollado por los alienistas
franceses y alemanes, de los que no hemos dicho nada pero que entre
otras cosas describieron la esquizofrenia. En una de las tareas funda-
mentales que tiene planteada siempre la psiquiatría, oír, ver, entender y
describir, los psiquiatras comunitarios actuales no pueden exhibir nada
ni remota, ni muy remota ni remotísimamente comparable con la obra
de los alienistas.
Quienes censuran al manicomio tienen razones más que justifi-
cadas, pero no es verdad que fuera un “almacén de locos”. Si así hubie-
ra sido no existiría la obra reflexiva y descriptiva de los alienistas, que
manifiesta, de modo indudable, curiosidad, interés, atención, escucha,
relación y diálogo con los pacientes. Por otro lado, como ya lo dijimos,

124
Decía Cohen, “que se debe rescatar la dimensión del afecto, de poder crear vínculos afectivos
con el otro; de trabajar en cercanía de otro ser humano en todos los sentidos; desde sus valores,
sus costumbres; el respeto por ese otro, la dimensión de la convivencia en la cotidianeidad.
Rescatamos, también, la posibilidad de compartir todos los días con ese otro, sus necesidades,
angustias y alegrías”. A nuestro entender, esto es algo que los alienistas practicaron, y
por eso pudieron conocer los testimonios de los pacientes, que tan admirablemente
recogieron. Pero por fortuna, los antiguos alienistas no eran sentimentales.
 125
el manicomio no responde a ninguna doctrina médica, es un lugar que
dispuso el Estado y que concibieron los arquitectos del Estado.

El Hospital Psiquiátrico125
Si el manicomio coincide con la época de constitución de la psiquiatría,
el Hospital Psiquiátrico, que llegó a configurarse a través de una serie de
transiciones y experiencias dispares, corresponde al momento en que la
psiquiatría está constituida y goza de reconocimiento y prestigio.
Pero la psiquiatría misma está dividida en multitud de enfoques.
Es que pasa con ella lo mismo que Linton126 decía que ocurría con la
antropología:
La antropología, al igual que las demás ciencias jóvenes, no está
muy segura de sus objetivos ni de la forma en que deben mane-
jarse sus materiales. Esto ha dado por resultado el desarrollo de
un número de escuelas distintas, todas las cuales han aportado
valiosas contribuciones al desarrollo de la ciencia, pero también
han lanzado juicios algo extravagantes.
En un Hospital Psiquiátrico trabaja un número relativamente
grande de psiquiatras, a diferencia del manicomio, por ejemplo, don-
de sólo había uno o muy pocos especialistas a cargo de una población
altamente heterogénea, no clasificada desde el punto de vista médi-
co, porque aún se carecía tanto de conceptos como de instrumentos
diagnósticos, y donde por lo mismo se hallaban internados enfermos
endocrinológicos, neurológicos, de otras patologías orgánicas, retrasos
mentales, problemas sociales, y sólo una pequeña fracción de genuinos
enfermos mentales. En un Hospital Psiquiátrico, la población atendida,
en cambio, tiende a ser homogénea y a encontrarse trastornos mentales
solamente.
La psiquiatría es una ciencia blanda, y en su seno, como ya diji-
mos, conviven una serie de doctrinas y perspectivas diversas, a veces
mutuamente excluyentes. Pero si esta diversidad vive aisladamente, en-
tonces cada una tiende a convertirse en una serie de dogmas ajenos a
la realidad, en un rosario de extravagancias descontroladas, como diría

125
Como se recordará, decía Caldas de Almeida, en el capítulo I, que en América Latina
sigue siendo una cuestión actual y fundamental el qué hacer del Hospital Psiquiátrico,
porque estas instituciones no permiten responder a las necesidades de atención básica
de los pacientes, no aseguran el respeto y la protección de los Derechos Humanos de
las personas y al captar la mayoría de los recursos disponibles estrangulan todos los
esfuerzos de creación de servicios “más modernos” en la comunidad.
126
Linton, Ralph. Estudio del Hombre. F.C.E., México D.F., 1961.
126
Linton, y como palmariamente le ocurre a la Psiquiatría Comunitaria, por
ejemplo. Conviviendo, en cambio, inevitablemente son interpeladas las
unas por las otras, lo que las mantiene activas y en marcha, y asegura el
progreso por medio del análisis y la crítica.
Los Servicios de Psiquiatría, mientras más comunitarios son, me-
nos posibilidades ofrecen para una vida intelectual y un conocimiento
cabal de todo lo que en la psiquiatría se piensa, sin contar que quienes
allí laboran han de comulgar con los principios de la Psiquiatría Comuni-
taria solamente127. Pero los capítulos anteriores nos han mostrado que
las fórmulas teóricas comunitarias son bastante estables, los mismo es
recubierto con distintos ropajes por los diferentes autores en las distin-
tas épocas, y hay testimonios más que suficientes para afirmar que los
comunitarios no entran en el debate de las ideas y jamás se hacen cargo
de las críticas.
Este carácter “egipcio”, hierático, de los comunitarios, condena
a la psiquiatría a la ignorancia de todo lo que no sea comunitario, y
a la eterna repetición de lo mismo más o menos de similar modo. En
el estado actual del conocimiento psiquiátrico, a nuestro entender, es
indispensable el Hospital Psiquiátrico, la única institución que brinda la
posibilidad para la existencia de una multitud de perspectivas pensadas
a fondo, mutuamente concernidas, reflexivas y dialogantes.
Según su propia creencia, los comunitarios estiman que fueron
ellos los que “cerraron” el manicomio, cuando en realidad, como vimos
en el capítulo III, al aparecer en el escenario de la historia era una insti-
tución totalmente desfasada y ajena al curso político y ético que adop-
taron las sociedades occidentales en su conjunto, y que además, gracias
a los psicofármacos, había perdido casi toda su razón de ser. Esta erró-
nea perspectiva histórica hizo creer a los comunitarios, profundos cono-
cedores de los hechos sociales, que las instituciones se crean y abaten
a su dictado, y no que son el reflejo y la manifestación de necesidades
sociales. Pero a veinte años de la Declaración de Caracas, y a veinte
años de los programas comunitarios destinados a cerrarlos, los cuatro
hospitales psiquiátricos de Chile siguen existiendo, lo que prueba la im-
posibilidad de llevar a cabo este aspecto del proyecto comunitario.
Es probable que algún día el Hospital Psiquiátrico no sea nece-
sario y desparezca, como en su día desapareció el manicomio, las lepro-
serías y los sanatorios de tuberculosos. Pero de hundirse no lo hará por
las predicciones, los trabajos y las investigaciones de los comunitarios;

127
Esto lo dejamos sentado aquí, pero lo demostraremos más adelante.
 127
igual que el manicomio, lo hará por la aparición de hechos inesperados
e incalculables. De momento, bajo la dirección de los comunitarios, y su
andanada inmisericorde de gruesa munición, los hospitales han desper-
diciado la posibilidad de desarrollar sus capacidades potenciales y de
contribuir al desarrollo de la psiquiatría y el cuidado de los pacientes.
Puede comprenderse lo que decimos si calculamos la moral que
han de ostentar los que allí laboran. Cuando esa institución es definida
por Caldas de Almeida como un lugar propicio para la trasgresión de
los Derechos Humanos, y un hoyo negro que consume todo el presu-
puesto y evita la aparición de formas “más modernas de atención”, no
es difícil entrever el ánimo que ha de embargar a los que allí laboran,
cuyo silencio, por lo demás, frente a tamañas descalificaciones, no deja
de sorprendernos, admirarnos y sobrecogernos128. Al mismo tiempo, se
transparenta el papel realmente epimetéico129 que están jugando quie-
nes los dirigen actualmente. En las condiciones actuales, ¿Puede pros-
perar alguna institución, y mostrar todas las potencialidades que en ella
dormitan y aguardan?
En el estado actual del conocimiento psiquiátrico es imposible
eludir la hospitalización de los pacientes mentales por períodos varia-
bles. Es completamente legítimo que con ese objeto se instalen Unida-
des de Hospitalización Psiquiátrica de corta estadía en los Hospitales
Generales, pero eso no anula, por las razones que llevamos discutidas,
la necesidad de los hospitales psiquiátricos. También en otras especia-
lidades, como las enfermedades broncopulmonares o las infecciosas,
además del trabajo que hacen en los Hospitales Generales, tienen Cen-
tros que se dedican monográficamente a esas especialidades (Hospital
del Tórax, de Santiago, Hospital Lucio Córdova, etc.). No vemos motivo
para que no ocurra lo mismo en psiquiatría. Todo es necesario, y consti-
tuye una pésima política desvestir un santo para vestir otro, porque ese
es el tipo de reformas que dejan todo igual, o peor. Y respecto de la mala
fama de los hospitales psiquiátricos, evidentemente, se debe a la cam-
paña de desprestigio de los comunitarios. En todo caso, no puede haber

128
No conocemos ninguna denuncia por trasgresión a los Derechos Humanos realizada
contra ninguno de los hospitales psiquiátricos chilenos. Las acusaciones comunitarias
son al voleo, no se basan en pruebas ni documentos y se derivan de sus posiciones
ideológicas, no de datos reales.
129
Epimeteo es el opuesto de Prometeo. Mientras el segundo es un agente de salvación,
el otro es el artífice de la destrucción y la perdición.
128
nada peor para un paciente que caer en manos de los famosos equipos
inter, multi y transdisciplinarios de atención comunitaria.

La formación en el ámbito comunitario

Quizá no se pueda comprender cabalmente nuestra apelación al plura-
lismo y la libertad intelectual y de pensamiento, que podría y debería
garantizar el Hospital Psiquiátrico, si no entendemos qué son los equi-
pos de salud mental que lo reemplazan, y en qué consiste la estrategia
docente comunitaria, tema que quisiéramos desarrollar ahora dejando
para más adelante el análisis de los equipos.
La formación en la Psiquiatría Comunitaria sigue dos derroteros
fundamentales: uno es un canal universitario y el otro no universitario,
que se materializa a través de las consultorías. Hablaremos de esto úl-
timo en primer lugar.

Las consultorías
Como vimos en el informe de Caldas de Almeida, la Psiquiatría Comuni-
taria salió toda entera de la cabeza de los psiquiatras comunitarios, no
nació desde la experiencia sino que se conformó en “un acto mental”,
en virtud del cual recibió, de una vez y para siempre, toda su sustancia.
Como nadie tuvo noticia de estos fastos, la buena nueva debe ser trans-
mitida al resto del personal sanitario por los mismos autores, primero
a cargo de “expertos europeos”, como dice Caldas de Almeida, y luego
con los nacionales.
Uno de los puntos del Programa del Área de Demostración, como
se recordará, era la “Integración de la salud mental y psiquiatría a los
establecimientos de salud general, especialmente a los de Atención
Primaria, apoyando a los equipos de salud para que efectúen tanto pro-
moción y prevención como tratamiento y rehabilitación”. La forma de
materializar estos propósitos es justamente la Consultoría. Pero si el
capítulo anterior se estudió lo que ha pasado con ellas desde un punto
de vista administrativo, aquí analizaremos su función docente, cuya de-
finición exacta es la siguiente:
La consultoría tiene la finalidad de aumentar y/o mantener la ca-
pacidad resolutiva de la atención primaria, desarrollar procesos
de referencia y contrareferencia más costo efectivos, de acuerdo
al nivel de complejidad, favoreciendo la continuidad de los cui-
dados de la persona con enfermedad mental. En este sentido se
 129
constituye en una estrategia relevante de capacitación continua
y asesoría a los equipos de salud.130
Las consultorías, entonces, son instancias de capacitación y
formación de los funcionarios de la atención primaria a cargo de los
profesionales comunitarios de la atención secundaria. Pero, ¿cómo se
realizan? En el texto citado se establecen varias alternativas, que coin-
ciden con un mismo fondo o esencia:
Puede realizarse a través de distintas modalidades, dentro de las
que se incluye exploración y atención conjunta de pacientes, re-
visión de fichas clínicas y discusión de los casos. Dicha atención,
realizada conjuntamente por psiquiatras u otros profesionales
del equipo de especialidad y el equipo de atención primaria, debe
quedar registrada en la ficha clínica de cada paciente, dentro de
las que se incluye exploración y atención conjunta de pacientes,
revisión de fichas clínicas y discusión de los casos
Es decir, el equipo de atención secundaria concurre al centro de
atención primaria y allí analiza un paciente, o una ficha, los discute con
el equipo de atención de esa instancia, al fin se resuelve lo que es más
conveniente para el tratamiento del paciente.
Esta forma de enseñar, desde luego, está en el contexto de la
revolución cultural propiciada por la Psiquiatría Comunitaria. ¿Cómo se
hace la docencia en un contexto ajeno a esa revolución? Se diseña,
primero, un programa, a cargo de gente experta, conteniendo la materia
que se quiere enseñar y la bibliografía pertinente. A continuación se
organiza un curso teórico-práctico, de acceso libre o focalizado al grupo
al que se quiere capacitar. Posteriormente, se evalúa el aprendizaje y
rendimiento de los asistentes. Finalmente, a los que aprueban se les
extiende un certificado o un diploma que acredita su suficiencia. Esto es
lo tradicional, y parece ser lo más seguro y costo/efectivo. El soslayar
los modos tradicionales que realiza la revolucionaria Psiquiatría Comu-
nitaria, supone, en cambio, riesgos teóricos y problemas prácticos.
Desde el punto de vista teórico, el tipo de docencia que se im-
parte en la Consultoría corresponde a la que un tutor mantiene con su
alumno. Pero en condiciones normales, que son conocidas y aceptadas

130
Orientaciones para la consultoría psiquiátrica/Salud mental. SSMS / Departamento
Técnico de Salud / Unidad de Prioridades de Salud / Salud Mental (no figura año,
pero corresponde a medidos de la década actual). Obsérvese, en todo caso, que el
Documento se titula Orientaciones. Es que hay una vaga idea de lo que debe hacerse,
no una doctrina probada y discutida. La consultoría es otra de las ocurrencias comu-
nitarias carentes de todo fundamento.
130
por todos, la responsabilidad de las decisiones sigue correspondiendo
al tutor. El alumno propone solamente, el tutor decide siempre. En el
caso de la consultoría comunitaria, en cambio, el médico de atención
primaria no es un alumno sino un profesional con responsabilidades que
debe asumir él a título personal. Pero ningún médico le va a preguntar
a otro lo que tiene que hacer, y si no sabe hacerlo se capacita de un
modo formal, y mientras tanto deriva a sus pacientes. Esto es lo más
honrado y eficiente de cara al paciente, al mismo tiempo que es lo más
seguro para el médico. Aquí, en cambio, el médico de atención primaria
sigue las indicaciones de otro, como si fuera un alumno, a veces incluso
después de leer una ficha, es decir, sin siquiera ver al paciente, aunque
él conserve toda la responsabilidad por las decisiones.
Esto deja al paciente y al médico en la mayor indefensión. Al
paciente, porque quien lo trata no está capacitado para hacerlo, y reci-
be las instrucciones de un tercero que no es el responsable de su tra-
tamiento. Y al médico de atención primaria, en segundo lugar, porque
aparte de la degradación de la medicina que supone esta práctica, en
caso de producirse cualquier complicación que conduzca a un reclamo,
va a tener que responder, por lo general ante un juez, de hacer cosas y
tomar decisiones para las que no tiene competencias formales131.
Por otra parte, esto supone una increíble pérdida de tiempo
para los médicos de atención secundaria, cuya docencia, en tanto no
es formal, no acaba en realidad nunca, y se debe mantener per saecula
saeculorum, descuidando sus tareas propias. Esto sin contar que los
médicos de atención primaria, agobiados por una demanda excesiva, y
seguramente intuyendo la irregularidad del procedimiento, además con
sólo siete minutos para atender a cada paciente, tienden a eludir las
Consultorías, no se presentan o se excusan, como vimos en el capítulo
anterior. Por último, los médicos de atención primaria tienen una gran
movilidad, de modo que siempre hay que estar empezando con un nuevo
pupilo, lo que también contribuye a hacer de las consultorías un proce-
dimiento infinito e interminable, a pesar de que los comunitarios dicen

131
Ningún médico puede justificarse ante su paciente, ante sus colegas, ante la sociedad o
ante un juez diciendo que hizo lo que hizo porque se lo dijo otro. La buena fe entre el
médico y el paciente, que ha de presidir su relación, supone que cuando uno es incapaz
de algo, o no sabe algo, debe derivarlo a otro que sí sabe. Esto es también un Derecho
Humano que debiera ser respetado.
 131
que es muy costo / efectivo. ¿Cómo y cuándo lo midieron? ¿Dónde están
publicados los resultados?132

La estrategia de formación universitaria en la

Psiquiatría Comunitaria
Aunque hay una permanente e injustificada queja de los comunitarios
respecto a que el mundo académico se opone a sus programas, se resis-
te, los sabotea, etc., la situación en Chile tiene un carácter totalmente
distinto, porque el mundo académico, probablemente, es mayoritaria-
mente comunitario. Analicemos, en primer lugar, el caso de la Universi-
dad Mayor, cuyo Programa de Especialización en Psiquiatría reza así:133
Este Programa pretende formar Médicos Especialistas en Psi-
quiatría de Adultos, con altos estándares de desempeño clínico
y plenamente capacitados para desempeñarse como Psiquiatras
Clínicos en cualquier escenario asistencial, y como competentes
líderes de Equipos de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria, o
en otras posiciones dentro de la Red Territorial de Servicios de
Salud Mental que prescribe el Plan Nacional de Salud Mental y
Psiquiatría del Ministerio de Salud de Chile.
Las relaciones entre el programa de especialización de la Uni-
versidad Mayor y el Plan Nacional de Salud Mental son bastantes evi-
dentes. Incluso pareciera que se pone un cebo con eso de que se abre
la posibilidad de oficiar de líderes de los Equipos de Salud Mental y Psi-
quiatría Comunitaria, como si al hacer allí la especialidad queda desde
ya abierto un ámbito laboral en el rol de Jefes134. Por lo pronto, el campo
clínico está ubicado en el Área de Demostración de la Psiquiatría Comu-
nitaria, y los Docentes Clínicos, según se puede ver en la nómina que
ofrece la Universidad Mayor, son todos funcionarios de dicho Servicio.

132
Y esto sin contar que el médico de atención secundaria es trasladado en taxi al Con-
sultorio, y es esperado allí hasta que termina. ¿No sería más razonable subvencionar
el traslado de los pacientes? Así, el rendimiento de los psiquiatras mejoraría enorme-
mente.
133
Para más informaciones: http://postgrados.umayor.cl/personas/cursos_detalle.
cfm?id=2614. Como se verá, en esa página se indica, curiosamente, “que la convo-
catoria no tiene etapa de apelación”. Como todo en la Psiquiatría Comunitaria, la
convocatoria no podía sino ser “inapelable”.
134
Como veremos en el Capítulo IX, el liderazgo en los equipos de salud mental es hori-
zontal y se decide democráticamente. ¿Cómo es que el Programa de Especialización
en Psiquiatría de la Universidad Mayor puede garantizar ese liderazgo a sus educan-
dos? ¿Dónde está la verdad? ¿En lo que dice el Manual de Equipos Comunitarios o
en las ofertas de la Universidad Mayor?
132
Empero, ¿Por qué maravillosa virtud, un Servicio Clínico sin tradi-
ción académica, donde casi no se investiga ni se publica, de un día para
otro se torna el encargado de la especialización de psiquiatras? Pues
bien, la única respuesta que se nos ocurre es que se trata de un Servicio
de Psiquiatría Comunitaria, íntimamente relacionado con los programas
del MINSAL, incluso es el encargado de difundirlos y “demostrarlos”,
como se puede comprobar en la oferta de especialización en psiquiatría
que hace la Universidad Mayor.
Cabe preguntarse, no obstante, cómo es que la Universidad Ma-
yor puede garantizar a sus educandos, formados en el Área de Demos-
tración de la Psiquiatría Comunitaria, el llegar a ser “Médicos Especia-
listas en Psiquiatría de Adultos, con altos estándares de desempeño
clínico y plenamente capacitados para desempeñarse como Psiquiatras
Clínicos en cualquier escenario asistencial”. Esta pregunta viene a co-
lación, porque al inicio de la crisis del 2005, a la que nos referimos en
el capítulo anterior, los funcionarios del Área de Demostración cursaron
una Carta Abierta al Jefe del Área de Demostración, que a una pregunta
determinada respondió lo siguiente135:
La discrecionalidad alegada a este respecto es un juicio errado
respecto de decisiones tomadas en un ámbito administrativo y
técnico relacionado con los servicios Clínicos, pero que no son
los Servicios Clínicos. En concreto, y sólo a modo de ejemplo:
difícilmente un Programa Universitario, orientado explícita y for-
malmente hacia la Psiquiatría Comunitaria, contratará docentes
opuestos o poco dispuestos a este tipo de trabajo (pág.3).
El lector no habituado al mundo comunitario, al modo como allí
se piensa y se opera, seguramente se le escapará el carácter asombroso
de esta respuesta, y las infinitas posibilidades literarias que contiene.
Por eso, se precisa de una explicación.
En la carta de los funcionarios, el punto al que el Jefe del Área
de Demostración contestaba con la respuesta que citamos más arriba,
estaba redactado en estos términos:
i.- A pesar que el servicio ha firmado varios acuerdos para impar-
tir docencia, la administración de la misma es también completa-
mente discrecional. No existe una política diáfana que permita,

135
Respuesta a la carta abierta de los funcionarios al Jefe del Servicio de Psiquiatría
del CABL (Área de Demostración de la Psiquiatría Comunitaria). 13 de Marzo de
2006.
 133
por ejemplo, comprender cómo se accede a ella o por qué se ve
uno marginado de ella.
El punto i.- de esa carta formula, en concreto, una pregunta por la
relación de un Servicio Público con una Universidad Privada, a saber, la
Universidad Mayor. La pregunta inquiría por los criterios de esa relación.
El Jefe del Área de Demostración, que responde, dice que la decisión de
firmar los convenios entre ambas instituciones está relacionada con los
Servicios Clínicos, pero que no son decisión de los Servicios Clínicos, ergo,
no es a él a quien hay que preguntar por criterios, sino a quien firmó el
convenio.
Lo primero que se deduce de esta respuesta es que el Jefe del Área
de Demostración manifiesta un exquisito y finísimo respeto por la Autono-
mía Universitaria. Pero acto seguido, él mismo reconoce que difícilmente
un programa universitario, instalado en un Servicio Público pero orientado
explícita y formalmente hacía la Psiquiatría Comunitaria, contratará a al-
guien que piense distinto. Ahora bien, quien habla, insistimos, es el Jefe
del Área de Demostración, que en su calidad de tal no conoce ni tiene
porque conocer cual es el criterio de las universidades para contratar su
personal, pero que desde ya él comprende que no contraten a un docente,
independientemente de sus méritos, si piensa distinto de la Psiquiatría
Comunitaria. De modo que si ese fuera efectivamente el criterio, cuestión
que no sabe ni tiene por qué saber, él estaría de acuerdo.
Ocurre, sin embargo, que el jefe del Área de Demostración es la
misma persona que el Jefe Docente de la Universidad Mayor, y como Jefe
Docente no puede menos que conocer cuales son esos criterios que dice
ignorar como Jefe del Área de Demostración, pero, evidentemente, no
está obligado a informarlos cuando habla en calidad de tal136. Cada fun-
ción mantiene una intransigente autonomía respecto de la otra.

136
Si le preguntáramos al Jefe Docente de la Universidad Mayor por la contratación
de funcionarios en el Área de Demostración, nos habría respondido, sin dudas, que
ese no es asunto suyo (aunque ambos sean la misma persona). Pero, seguramente,
considerará que muy difícilmente un Servicio de Psiquiatría, orientado formalmente
a la Psiquiatría Comunitaria, contrate funcionarios que piensen distinto de esa cor-
riente. Ergo, una persona que no piense lo mismo que los psiquiatras comunitarios
difícilmente podrá trabajar en un Servicio Público dirigido por comunitarios, a pesar
que, en tanto que Públicos, deberían estar abiertos a cualquiera que cumpla con los
requisitos objetivos para el acceso a los cargos disponibles, porque en esos Servicios,
de acuerdo con la Ley y con cierta concepción de los Derechos Humanos, no se puede
discriminar por razones de raza, ideas, religión o nacionalidad. Pero lo efectivo es que
allí donde se instalan los comunitarios desparece la pluralidad. Los Servicios Públicos
se ponen al servicio de su ideología, como si fueran su propiedad privada, y las univer-
sidades, públicas o privadas, se las desnaturaliza en su función propia para servir a esa
misma ideología.
134
Claro que, como resultado de esta historia, es indudable que el
Jefe del Área de Demostración se comprende a sí mismo, porque com-
prende perfectamente lo difícil que es para una Universidad cualquiera,
y para cualquiera que sea su Jefe Docente, contratar a alguien que pien-
se distinto de la Psiquiatría Comunitaria, y viceversa. Aunque en el Área
de Demostración, el Jefe del Área de Demostración y el Jefe Docente
de una Universidad Privada son el mismo, están desdoblados, de tal
modo que uno no sabe lo que hace el otro, aunque por una maravillosa
coincidencia se comprendan mutuamente, piensen lo mismo y actúen en
pos de idénticos fines137.
Evidentemente aquí se transparenta una cierta idea de la Uni-
versidad, y una idea de la relación privado-público, que si fueran soste-
nidas por cualquier otro habría levantado las protestas más airadas de
los psiquiatras comunitarios del mundo entero, para quienes esa sería
la prueba más palmaria del “etnocentrismo” y las barreras de la medi-
cina occidental. Sin embargo, el silencio y la indiferencia en que caen
los comunitarios cuando son sostenidas y ejercidas por un comunitario,
demuestra, en primer lugar, su coherencia en la defensa de los Derechos
Humanos, y, en segundo lugar, que estos profundos conocedores de los
hechos sociales no han llegado, todavía, en sus sistemáticos estudios
sociológicos, al capítulo del totalitarismo, y parece que ignoran los acu-
ciosos trabajos de Hanna Arendt sobre el particular138.
En todo caso, y esto ya cae en las competencias del SERNAC,
la Universidad Mayor no puede ofrecer una beca de especialización
en psiquiatría, que dirige el Jefe del Área de Demostración de la Psi-

137
Dice Caldas de Almeida que “La participación de algunos grupos profesionales continúa
por veces comprometida por conflictos de orden ideológico, que no hacen más sentido en la
fase actual del conocimiento científico, y que en muchos casos resultan sobre todo de luchas
de poder”. Cuánta razón tiene, ¡Pero cómo se equivoca en la asignación de roles a
los actores! Este tipo de controversias, continúa, “Está en la base, por ejemplo, de la
falta de adhesión de muchos psiquiatras a la reforma de los servicios de salud mental, con
consecuencias altamente negativas para el éxito de la misma”. Para Caldas de Almeida, el
establecimiento de puentes de diálogo entre estas diferentes partes es fundamental, y
la mejor forma de promoverlo es centrar la discusión en una base científica. Pero, en
el ámbito comunitario, con los antecedentes aportados, ¿Es esto posible, o imaginable
siquiera?
138
Por ejemplo, dice Cohen, “si en la sala de un hospital general la conducta de un médico es au-
toritaria con una enfermera, o de una enfermera con un auxiliar de enfermería, esta situación
de autoritarismo es una situación manicomial”. Entonces, por su autoritarismo, ¿debemos
considerar manicomiales los programas comunitarios de formación universitaria? El
término manicomial ocupa el lugar de los símbolos, pero nuestro propósito es explorar
la realidad. Este es un texto de Historia, y la vida intelectual comunitaria, en la realidad,
es infinitamente más autoritaria que la que se desarrolló en el manicomio.
 135
quiatría Comunitaria, asegurándoles a los dicentes una capacitación
para desempeñarse como Psiquiatras Clínicos en cualquier escenario
asistencial, porque justamente, como dice el Jefe Académico de dicho
Programa, se les hurta a los educandos, por principio, el conocimiento
de todo aquello que pudiera discrepar de lo comunitario, o que no abone
sus argumentos. Es que aunque en su respuesta el Jefe del Área de De-
mostración elude responder directamente la pregunta por los criterios
con que una institución privada se relaciona con una pública, indirecta-
mente esos criterios han quedado muy claros: nada de complementar
sino el totalitario reemplazar y silenciar todo lo demás139.
Existen acuerdos docente-asistenciales, agrega en su respues-
ta el Jefe del Área de Demostración, con la Universidad de Chile, de
Santiago, Mayor y Andrés Bello. La casualidad, el claro azar o las se-
cretas leyes de que hablaba Borges, han querido que los docentes que
se contratan constituyan un pool más o menos estable, siempre son los
mismos, y todos ellos, además, están relacionados con la Psiquiatría
Comunitaria y los Servicios que los psiquiatras comunitarios dirigen.
Es que en toda Universidad que se precie de tal, cuando se determina
por un programa comunitario, difícilmente contratará docentes con un
criterio independiente, que piensen por sí mismos o que conozcan de
materias que a la Psiquiatría Comunitaria bien poco le interesan.
Así se cierra el círculo de la docencia universitaria y la Psiquiatría
Comunitaria, que algunos considerarán vicioso y otros virtuoso, donde
las universidades dicen lo mismo que los programas de Psiquiatría Co-
munitaria, y la Psiquiatría Comunitaria exactamente lo mismo que la
“reflexión” y la “investigación” universitaria140.

CODA
Pero la llegada de tanta “universidad” a los servicios comunitarios no
significa una mejora del nivel intelectual o de la investigación, discusión
y debate previos, sino un mero seguir repitiendo lo mismo del mismo
modo. No se proyecta ninguna luz, sino que, como todo lo comunitario,

139
Aunque todo fuera perfectamente legal, la experiencia de los funcionarios universitar-
ios en los totalitarismos del siglo XX, y su sorprendente capacidad para desdoblarse,
han creado en el hombre moderno la duda de si desde el punto de vista de la vida
espiritual es más terrible quien cumple la ley o quien la infringe.
140
Las capacidades para hacer investigaciones en América Latina y el Caribe están au-
mentando, dice Caldas de Almeida, pero deben establecerse, agrega, nuevas estrate-
gias que hagan posible aumentar de modo sensible la capacidad de implementación
de las reformas, sin olvidar los principios que la informan. En eso, Caldas de Almeida,
no debiera tener ningún cuidado, los éxitos alcanzados son indudables.
136
las “universidades” se convierten en una plaza, en un nuevo fortín que
sirve para apoyar su marcha triunfal en el mundo.
Sólo en un Hospital Psiquiátrico podría darse la variedad de pro-
fesionales interesados en evaluar los resultados de la investigación en
psiquiatría, incluidos los programas comunitarios, a la luz del saber ac-
tualizado. Sólo desde allí se podría hacer un análisis libre y una crítica
constructiva. Por eso, los psiquiatras comunitarios le tienen una inquina
que va más allá de todo lo razonable. No porque efectivamente cumplan
con la tarea que debieran cumplir, sino porque existe una posibilidad de
que lo hagan, y eso solo debe ser desarraigado. La lucha de los comuni-
tarios contra los hospitales psiquiátricos sólo tiene sentido visto como
una estrategia de poder: anular cualquier disidencia.
En los servicios de psiquiatría insertos en los hospitales genera-
les, por sus dimensiones y tareas es muy difícil, y siempre a un costo de-
masiado alto, que pueda vivirse la gratificante experiencia de la libertad
intelectual. Y acerca de las posibilidades del Hospital Psiquiátrico en la
constitución del saber psiquiátrico nos habla la psiquiatría alemana y
sus magníficas realizaciones, desarrolladas al amparo de esas institu-
ciones.
 137

CAPÍTULO 7
LA VIOLENCIA EN LA PSIQUIATRÍA
COMUNITARIA. CONTENCIÓN Y ESTERILIZACIÓN
DE PACIENTES MENTALES

El benevolente lector analítico con el que dialogamos en el capítulo an-

terior, se levantará ahora para reprocharnos que con nuestras idílicas
y sesgadas elucubraciones sobre el Hospital Psiquiátrico terminemos
presentando una imagen totalmente falsa y deformada de los hechos.
Cuando se defiende una gran idea, dirá que redunda en la libertad de los
pacientes mentales, históricamente destituidos de sus Derechos Huma-
nos, no viene a cuento sostener posturas psiquiátricas que lo único que
han hecho es condenarlo al encierro y el estigma. Si para rehabilitarlos
y reinsertarlos en la comunidad, como hace la Psiquiatría Comunitaria,
hay que deshacerse de unos cuantos carcamales que posan de teóri-
cos o científicos, y que llaman a destiempo en su ayuda a la libertad
intelectual, pues bien hecho está. ¡Qué quiere que le diga! ¿No olvida
acaso, el autor, la violencia y los maltratos que se ejercían sobre los
pacientes en los manicomios? ¿No fue la psiquiatría alemana, que tanto
pondera, la que propició su esterilización? ¿No es esto demasiada am-
nesia? Estas evidentes y sangrantes omisiones, ¿Reflejan, acaso, una
incipiente demencia del redactor, o son el fruto de un sesgo interesado
e hiperideologizado?
138
La violencia científica
Pero no, no es verdad que olvidemos. El autor de este estudio conoció
en Las Palmas el lugar donde en el antiguo manicomio se encerraba a
los pacientes agitados, que como una reliquia, y un testimonio, perma-
necía intocado. Era una celda estrecha, oscura, húmeda y con barrotes
de hierro, por delante de la cual corría una canaleta que vaciaba el agua
empleada en “calmar los furores” de los alienados.
El testigo actual no puede menos que deplorar esta experiencia,
lamentar el destino de quienes sufrieron aquellos rigores y poner todo
su ingenio y decisión en evitar que aquello se repita. Sin embargo, un
testigo no sentimental no quiere sacar de este conocimiento ninguna
ventaja, sobre todo ninguna ventaja personal. No admite que el sufri-
miento de los otros pueda servir para abonar sus propias posturas, o
que su posición en el mundo se fundamente en él. Por eso, sobre todo,
quiere entender allí donde aún se pueda entender.
La violencia de los pacientes mentales, según los psiquiatras co-
munitarios, no es mayor ni más frecuente que la de los que no lo son,
y tienen, en este punto, toda la razón. La violencia de los pacientes
mentales ha sido exagerada por el público, agregan, instigado por el
estigma que algunos les han colgado, y aquí, a nuestro entender, tienen
algo de razón. Lo cierto es que la violencia de los pacientes ha dismi-
nuido enormemente con el uso de los psicofármacos (como siempre, la
Psiquiatría Comunitaria se atribuye a sí misma y a sus procedimientos
este éxito que no le debe a ella absolutamente nada). Pero este asunto,
que es vivido por los psiquiatras comunitarios como una objeción a sus
teorías y elucubraciones, ni ellos mismos han podido desmentirlo, porque
a pesar de todo, la violencia de los pacientes mentales existe y es real.
Que deban admitirlo141, y que lo han admitido, aunque sea a re-
gañadientes, lo prueba el que hayan confeccionado un Manual de Con-
tención, acerca del cual nunca hablan, y que a diferencia de todas sus
propuestas y realizaciones mantienen en un discreto segundo plano,

141
En otros casos, dice Cohen comentando la experiencia de Río Negro, el propio pa-
ciente “supuestamente peligroso”, se presentaba personalmente con su ropa pidiendo
que por favor lo atendieran porque no se sentía bien. Este gran cambio, continuaba
Cohen, surge de la posibilidad de construir una nueva práctica que se expresa en una
nueva posibilidad de atención, reflejo de una nueva concepción en salud mental. Sin
embargo, en Chile, como vemos, se ha tenido que hacer incluso un Manual de Con-
tención, porque los pacientes siguen sin acudir personalmente con su ropa pidiendo
que por favor los atiendan, aunque haya una concepción nueva de la salud mental,
idéntica a la de Río Negro. ¿Son realmente distintas las cosas allá? ¿Se trata del testi-
monio algo optimista del rionegrino?
 139
casi en secreto, pero que no obstante se puede encontrar en la página
web del MINSAL142. En la Introducción de dicho documento, se lee lo
siguiente:
En el marco de la puesta en marcha del Reglamento 570, que
regula en Chile la Hospitalización Psiquiátrica y a los Estable-
cimientos que la otorgan, ha sido necesario implementar nor-
mativas complementarias a dicho cuerpo legal para favorecer el
cumplimiento del mismo y garantizar a través de su aplicación, la
mejor atención a las personas afectadas por Enfermedad Men-
tal. En lo que se refiere a los procedimientos de contención en las
descompensaciones psiquiátricas, es preciso establecer criterios
y definiciones comunes, que contemplen los avances técnicos y
farmacológicos, una mayor participación de los usuarios y de la
comunidad y el respeto por el derecho de las personas. El estado
de crisis o agitación representa un síntoma en una persona, la
que requiere cuidados y una ayuda efectiva en una vivencia que
implica un serio quiebre en su existencia y por tanto un sufri-
miento psico-social importante.143
¿Cuáles son los modos por medio de los cuales la Psiquiatría Co-
munitaria entiende que se garantiza, a través de su aplicación, la mejor
atención a las personas afectadas por Enfermedad Mental? Pues bien,
uno de ellos es la contención mecánica o física, que la Norma citada
define así:
Procedimiento usado en psiquiatría, como último recurso, frente
a la agitación psico-física o frente a una fuerte pérdida del con-
trol de impulsos, con la finalidad de evitar auto y hetero agresio-
nes. Consiste en la limitación y/o privación de la posibilidad de
movimiento y/o desplazamiento físico de la persona afectada,
con técnicas especiales o con elementos mecánicos. Este proce-
dimiento, aún siendo aceptado, trae secuelas en las confianzas
de las personas involucradas en la cura de la enfermedad mental
(en los funcionarios, usuarios, familias, fuerza pública)144. Pala-
bra clave: proteger.
La limitación y/o privación de la posibilidad de movimiento y/o
desplazamiento físico de la persona afectada, con técnicas especiales

142
Muñoz, Katia; Rayo, Ximena. Norma General Técnica Sobre Contención Psiquiatría.
División de Rectoría y Regulación Sanitaria. Departamento de Salud de las Personas.
Unidad de Salud Mental. Julio 2003.
143
Norma General Técnica Sobre Contención En Psiquiatría. Trabajo Cit.
144
Norma General Técnica Sobre Contención En Psiquiatría. Trabajo Cit.
140
o con elementos mecánicos, en un lenguaje más simple, quizá mas
brutal pero también más comprensible, consiste, ni más ni menos, que
en amarrar al paciente, cuyo sentido clave, según dice la Norma, es el
de protegerlo. Pero, ¿cuándo se debe hacer esto? Cuando hay, dice la
misma Norma, conductas perturbadoras o agresivas, las que se definen
como:
Acciones de carácter violento, físicas, psicológicas o de manipu-
lación del medio, con niveles variables de intensidad y peligro-
sidad ejercida hacia sí mismo o hacia otros, que obstaculizan
la aplicación de algún procedimiento terapéutico, obstruyen la
relación del equipo de salud con la persona que las presenta y
genera un importante deterioro de la imagen de la persona en
su ámbito social y familiar. Esto requiere que el equipo de salud
esté comprometido en un manejo eficaz del episodio y cuente
con la capacitación adecuada.145
Sobre el modo de realizar esta operación, la Norma de Conten-
ción Comunitaria estipula lo siguiente:
A partir de estas consideraciones, idealmente se deberá contar
con el siguiente equipo: un médico psiquiatra (o médico general
en caso de no contar con psiquiatra) que evalúe la situación y
determine el tipo de contención necesaria; un enfermero (a) que
dirija la ejecución de las medidas determinadas y aplique SOS si
está dispuesto; un auxiliar paramédico para sujeción de miem-
bros superiores; un auxiliar paramédico para sujeción de miem-
bros inferiores; en caso de ser necesario, un auxiliar paramédico
para sujeción de cabeza y boca. 146
Es otra Norma vigente, y de plena actualidad, que las interven-
ciones médicas se deben apoyar en la autonomía de los pacientes, de
modo que cualquier decisión del médico debe ser sólo una propuesta
que el paciente evalúa y en torno a la cual decide realmente. El Consen-
timiento Informado se considera, en el presente, un Derecho Humano.
Pero es evidente que cuando en la medicina es necesario tomar una me-
dida sujetando los miembros superiores e inferiores, y a veces la cabeza
y la boca del afectado, nada de eso cuenta nunca con su anuencia ni se
basa en un Consentimiento Informado. Se trata de un acto de poder y
violencia ejercido por un otro. Esto es así, y ningún eufemismo cambia

145
Norma General Técnica Sobre Contención En Psiquiatría. Trabajo Cit.
146
Norma General Técnica Sobre Contención En Psiquiatría. Trabajo Cit.
 141
un ápice la naturaleza de la relación que se genera a consecuencia de
esta medida.
Y que se trata de un acto contrario a la voluntad del afectado, lo
deja claramente establecido la Norma comunitaria, por ejemplo, cuando
habla del traslado de un paciente agitado en ambulancia a un Servicio
de Psiquiatría.
El traslado involuntario que se hará en un vehículo de la salud
publica, es, sin duda, un espacio de tratamiento y curación y de-
berá contar con las autorizaciones dispuestas en el Reglamento
570 para la internación psiquiátrica.147
Ingresar a un paciente y amarrarlo en un centro sanitario, sa-
carlo incluso de su domicilio en ambulancia (que en cualquier otra cir-
cunstancia se llamaría secuestro), y llevárselo contenido a un centro
sanitario contra su voluntad, cuando es la Psiquiatría Comunitaria quien
lo hace no se trata de coacciones ni pérdida de Derechos por parte de
los pacientes, porque, entonces, por algún extraño milagro, estos actos
sanitarios, forzados al extremo, se constituyen en evidentes espacios
de tratamiento y curación, aunque en su esencia sean indistinguibles
de las compulsiones que se han hecho a los pacientes mentales en el
manicomio, y en realidad en todos los tiempos y lugares.
Pero ahora hay un severo problema con el lenguaje. El alienista
manicomial, que introduce en el paciente una camisa de fuerza, es decir,
en lo que en la época se consideraba un avance técnico en esa materia,
dice, con cierta frialdad, que es una medida disciplinaria, no un espacio
de tratamiento y curación. Y es eso lo que es, sin duda. Forzar a los
otros de esta manera siempre ha sido o matonaje o una medida penal
amparada legalmente, de modo que en el mejor de los casos es un acto
político y no un tratamiento médico, ni menos un tratamiento con con-
sentimiento del tratado. La arbitraria definición de los comunitarios no
cambia la naturaleza del acto que realizan, de modo que ellos también
emplean la violencia contra los pacientes.
El problema de la violencia en psiquiatría recorre la especialidad
desde sus orígenes, y los comunitarios no han podido eludirlo, aunque
tampoco lo hayan encarado ni le hayan encontrado solución, sólo han
cambiado las palabras y han culpado a los otros. Pero esa manipulación
del lenguaje, como toda manipulación, es fraudulenta y desorientadora,
porque encubre la genuina naturaleza del acto ejecutado. Cambiando
los nombres a las cosas dejan de ser acuciantes, cualquiera se queda

147
Norma General Técnica Sobre Contención En Psiquiatría. Trabajo Cit.
142
con la conciencia tranquila y se puede permitir no pensar más en el asun-
to, embelleciendo sus propias intenciones, no sus actos, con el balsámico
calificativo de espacio de tratamiento y curación.148
La Norma que comentamos no tiene una reflexión de fondo, ética
y legal, que la justifique, sólo se expone un procedimiento, que como es
comunitario no puede ser malo. Falta la historia del problema y el contras-
te con todos los que se han pronunciado sobre estos asuntos, es decir, la
matización y el detalle. Es que al fin de cuentas, parafraseando al Jefe
del Área de Demostración, difícilmente un programa, orientado explícita y
formalmente hacia la Psiquiatría Comunitaria, se detendrá a dialogar con
quienes tengan otros argumentos o sostengan otras posturas.
Esto de la contención, en realidad es un problema de toda la me-
dicina. También los médicos que trabajan en UCIs, UTIs y en Servicios
de Medicina y Cirugía realizan contenciones. La información más vivida
de las situaciones que desencadenan la decisión de contener en estos
Servicios, es la realizada, en el siglo XIX, por un cirujano famoso y eximio
escritor: Dupuytren. En su texto, describe con realismo cinematográfico
a los pacientes que en pleno delirio postquirúrgico se abren las heridas
de la operación, y con sus propias manos se sacan los intestinos y los
órganos abdominales; o a los recién amputados, que confundidos y des-
orientados se levantan y caen estrepitosamente al suelo por la ausencia
de uno de sus miembros. Sin embargo, en estos Servicios, la contención
se realiza en un paciente cuya consciencia está orgánicamente alterada, y
la situación no es la misma que en la psiquiatría.
En todo caso, el lector no sentimental visualiza en este problema
tres alternativas lógicas. Según la primera, la violencia es inaceptable en
medicina, de modo que tanto la psiquiatría del pasado como la del pre-
sente, incluida la Psiquiatría Comunitaria, son actividades criminales y por
ende ilegales. Así piensan algunos profesionales como Thomas Szasz, y
muchas asociaciones de usuarios y familiares de pacientes psiquiátricos
en EEUU. Es preciso considerar sus argumentos, no descalificarlos ni si-
lenciarlos.

148
En última instancia, dice Cohen, lo que se está proponiendo es la búsqueda de un red-
imensionamiento en la relación ética de la sociedad para con el diferente en general.
Entonces, ya no solamente va a ser la posibilidad de la integración de este “diferente”
llamado enfermo mental, sino también de una mujer golpeada, de una adolescente
embarazada, de alguien que tiene SIDA, un desocupado, un indígena, un desnutrido,
un anciano, un discapacitado, un homosexual, etc. Hay personas con SIDA, discapaci-
tados o adictos, que en muchos países no pueden ingresar a un hospital general. La
Psiquiatría Comunitaria es una estrategia para apoyar a todos aquellos sectores que
por un motivo o por otro, terminan cayendo de la circulación social habitual.
 143
La segunda alternativa considera la violencia una cuestión relativa,
cuya legitimidad radica en la oportunidad, la intensidad, las formas y los
procedimientos. En ese caso se justifica toda la psiquiatría, del pasado y
del presente, y sólo se hace preceptivo analizar cada caso para enjuiciar si
estaba indicada, y si en él se han respetado las normas prevalecientes en
cada época. Ahora bien, si quiere salvar su Manual, y su propia práctica
de la que el Manual deriva, la Psiquiatría Comunitaria tiene que aceptar la
violencia relativa, pero haciéndolo ya no puede seguir juzgando, en globo
y de modo absoluto, la violencia de los manicomios149.
La tercera alternativa consiste en cambiar las palabras, y decir que
la violencia no es violencia sino un espacio de tratamiento y curación, lo
cual es dudoso que nadie acepte, a excepción de los comunitarios, porque
aceptándolo no hay ningún motivo para censurar ninguna ocurrencia sani-
taria, que siempre se podría presentar como un espacio de tratamiento y
curación, consagrándose la impunidad más absoluta en la psiquiatría y la
más completa indefensión de los pacientes, asunto que nos retrotrae a la
primera alternativa150.

La violencia “comunitaria”
La violencia con los pacientes se la permiten y perdonan sólo los comu-
nitarios consigo mismos, porque tienen una Norma. Todos los demás, ya
sean del pasado o del presente, violan los Derechos Humanos. Pero no es
muy explícito, Cohen, cuando dice que acude al domicilio del “hombre

149
En presencia de un alienado furioso, dice Pinel, a comienzos del siglo XIX (citado por
Foucalt en El poder psiquiátrico), “el vigilante se acerca con apariencia intrépida, pero len-
tamente y paso a paso, sin llevar ningún tipo de arma para evitar exasperarlo, le habla con
el tono más firme y amenazante mientas avanza, y mediante conminaciones atinadas sigue
distrayendo toda su atención para sustraerle la visión de lo que ocurre a su lado. Órdenes
precisas e imperiosas de obedecer y someterse: un poco desconcertado por ese continente altivo
del vigilante, el alienado pierde de vista todos los demás objetos, y a una señal se ve rodeado
de improviso por el personal de servicio, que se acercaba con paso lento y como que no quiere
la cosa; cada uno de los sirvientes toma uno de los miembros del furioso, otro de un muslo o
una pierna”. ¿En qué se diferencia el “manual de contención” del manicomio del de
la Psiquiatría Comunitaria? Aunque haya diferencias de redacción, el espíritu es el
mismo.
150
Thornicrift y Tansella relatan el caso de un paciente psiquiátrico, en EEUU, que con-
sulta en un Servicio de Urgencias, y de acuerdo con las políticas comunitarias, en
virtud a las cuales nunca hay camas, es derivado a su casa. En el intertanto comete un
crimen y mueren varias personas. ¿Sobre quién recayó la culpa? Evidentemente, sobre
el médico que no lo ingresó, aunque no tuviera donde. Por eso, aquellos autores re-
marcan que “Las investigaciones judiciales sobre los homicidios cometidos por pacientes sólo
toman en consideración el nivel del paciente descrito en el modelo, en ningún caso consideran
aquellas decisiones tomadas en los niveles nacional o local que han hecho tan difícil el trabajo
a nivel del paciente”.
144
en crisis”, en decir también que lleva consigo una guardia pretoriana dis-
puesta a atarlo de pies y manos si no atiende a su persuasivo discurso.
Esta situación demuestra que no es posible el tratamiento integral
de un paciente psiquiátrico en la “comunidad”. Los pacientes que llegan a
los Servicios de Urgencia, traídos por familiares y/o vecinos, con frecuen-
cia vienen contenidos, golpeados y amarrados con fuertes ligaduras arte-
sanales, que a veces hasta comprometen la circulación de los miembros.
Es que los vecinos comunitarios, con tal de terminar “con el problema del
paciente” en tanto les afecta a ellos mismos, siempre se muestran muy
solícitos y muy dispuestos a echar una mano.
Lo cierto es que en la comunidad los pacientes también se agitan, y
la comunidad, por desgracia, aún no conoce ni tiene los medios para poner
en práctica la Norma Comunitaria de Contención, que los comunitarios di-
funden muy poco. Y como la política comunitaria consiste en amortizar las
camas y cerrar los psiquiátricos, regularmente no hay donde ingresarlos y
atenderlos dignamente. Mirar para otro lado ante esta situación, en todo
caso, es consustancial al ser “soñador” y “utópico” del comunitario151.
Cuando las madres, de que habla Cohen, se le acercaban espan-
tadas de las políticas comunitarias, el que sabe entiende que hay allí un
lamento por la indefensión de las familias ante los pacientes agitados.
Pero en el 99% de los casos las madres no regresaron a hablar con él,
“porque afortunadamente la mayoría de los casos pudieron ser conte-
nidos en el contexto de su propia comunidad”. Sin embargo, la Norma
comunitaria de contención delata bien a las claras que la comunidad es
incapaz de contener estos asuntos, y la práctica enseña que la contención
no desaparece y que los procedimientos espontáneos a los que recurre
“la comunidad” son infinitamente peores que los que ponen en práctica
los profesionales152.

151
Caldas de Almeida, por ejemplo, dice que “Donde las recomendaciones de Caracas fueron
seguidas con éxito, en Santos y Campinas, en Río Negro, en Hidalgo, en el Caribe Inglés,
etc., se han desactivado los hospitales psiquiátricos y se han creado alternativas de mucha
mejor calidad en la comunidad”.
152
El día domingo 18 de mayo de 2008, el diario El Mercurio traía un reportaje titu-
lado “Rostros Nuevos, el servicio del Hogar de Cristo para discapacitados mentales”. Cada
vez hay menos camas en los psiquiátricos, afirma el autor para empezar, y continúa,
porque se busca integrar en la sociedad a las personas con discapacidad. Durante un
día y una noche, dice, vivimos en una de las casas-hogares de salud mental del Hogar
de Cristo, para conocer los avances de los nuevos métodos de atención en esta área.
Los avances y la integración, entonces, consisten en cerrar las camas psiquiátricas para
trasladar a los pacientes al Hogar de Cristo, o que el Hogar de Cristo los acoja cuando
no tienen donde estar una vez dados de alta del Hospital Psiquiátrico. ¿Cuál es aquí
el progreso?
 145
Cuánto sufrimiento inútil se habría ahorrado una política realista,
que de acuerdo con el estado actual de los conocimientos y recursos
terapéuticos y financieros en psiquiatría admitiera que la comunidad
no es una instancia mágica, y que hospitalizar a tiempo a un pacien-
te, o tenerlo hospitalizado un lapso más prolongado, para todo lo cual
se requieren esas camas que los comunitarios cierran para invertir en
equipos comunitarios de atención, habría evitado que se agite o que se
suicide. Empero, no parece ser éste el problema, el problema es cómo,
en nombre de los Derechos Humanos, se cierra ya de una vez el Hospital
Psiquiátrico, como dice Caldas de Almeida.153

El abuso del término comunidad

No es verdad que los pacientes estén al cuidado de la comunidad, por-
que en la comunidad real nadie se hace cargo de los problemas del
vecino. Esto será bueno o malo, pero es así, y una política realista debe
trabajar con variables reales, no con ensoñaciones y utopías. Pero si
no es la comunidad, entonces quien los cuida es su familia. Debiera
hablarse, por ello, de Psiquiatría Familiar y no de Psiquiatría Comuni-
taria, porque son ellas, las familias, las que se hacen cargo de todo. La
comunidad no es más que un término, una abstracción, una ficción en
los asuntos que estamos tratando
Pero las familias, cualesquiera sea la definición que de ella haga-
mos, son históricas y cambian con el tiempo. Los padres de un enfermo
mental, por ejemplo, tienen la “mala costumbre” de envejecer, de enfer-
mar y a veces de morir. Y cuando esto ocurre, la comunidad no reacciona
para solventar los déficits en que quedan los pacientes, como no sea
concurrir a los Servicios de Urgencia o de Psiquiatría para denunciar
la situación en la que han quedado, que a ellos les incomoda, y exigir
que se resuelva. Los hermanos de un enfermo mental a veces muestran
interés y se ocupan de ellos, pero nada los obliga, y con frecuencia, ocu-
pados en sus propias vidas, se desentienden. A veces, además, no es
sólo uno el que está enfermo, sino que son varios de ellos, incluso, con
cierta frecuencia, los mismos padres son enfermos mentales.
Ni la comunidad, que en realidad no sirve para nada en este asun-
to, ni las familias, sometidas a infinitos avatares y a veces totalmente
incapaces de cuidar a su pariente enfermo, son garantías absolutas para

153
Toda la mitología sobre la comunidad radica en las concepciones políticas de los
psiquiatras comunitarios, y en sus fundamentos sociológicos. Por desgracia, no tienen
nada que ver con la realidad.
146
el cuidado de los pacientes con trastornos mentales severos. Por eso,
desde Caldas de Almeida para abajo, se insiste tanto en la concurren-
cia del equipo comunitario al domicilio del paciente, es porque allí, en
el domicilio, también se generan problemas para los que los recursos
familiares y “comunitarios” no tienen respuesta.

Comunidad y trastorno mental

La Psiquiatría Comunitaria se precia de rehabilitar y reinsertar a los pa-
cientes en la comunidad. Pero desde que el hombre es hombre la inmen-
sa mayoría de los enfermos mentales viven en la comunidad, trabajan,
a veces incluso son geniales escritores, científicos o líderes religiosos.
El que los pacientes mentales, es decir, el que personas a las que se les
puede hacer un diagnóstico de trastorno mental según las clasificacio-
nes actuales, vivan una vida excepcional y productiva, incluso ejemplar,
es un hecho que se ha verificado desde siempre y no un mérito de la
Psiquiatría Comunitaria.
De Ezequiel, por ejemplo, Profeta Bíblico, dice Jaspers que era
evidente su padecimiento esquizofrénico, y eso de ningún modo invalida
su obra, porque la vida y la locura son dos caras de la misma moneda.
También sufrieron trastornos mentales, de acuerdo con monografías
y estudios biográficos acuciosos sobre sus vidas y producciones,
Srtrindberg, Swedenborg, Van Gogh, Antonin Artaud, Nietszche,
la esposa de Pirandello, Demócrito, etc. De este último cuenta la
leyenda que incluso consultó a Hipócrates. Y como ellos, infinidad de
hombres y mujeres ordinarios, desde siempre también, han vivido con
enfermedades mentales en la “comunidad”, sin consultar jamás a un
psiquiatra y sin ser sometidos a las supuestas técnicas de reinserción
y rehabilitación que los comunitarios dicen poseer. Kierkegaard, en
cambio, después de consultar un alienista, porque quería agotar todas
las instancias humanas existentes que le permitieran comprenderse a sí
mismo, salió decepcionado154.

154
El que Cohen afirme que “Hasta que no sea capaz, como médico, de vivenciar que esa per-
sona llamada esquizofrénica, psicótica, efectivamente no es ni tan peligrosa ni tan crónica, y
ahora resulta que se lava, se viste y hasta está trabajando y estudiando, yo íntimamente, no
voy a creer de lo que me están diciendo la autoridades, las políticas, los recursos y las leyes”,
no significa que eso que él nunca ha visto no exista, es sólo que está mal informado.
 147
La esterilización de los pacientes mentales 155
Decir al voleo que un paciente puede trabajar regularmente y estar inser-
tado en la “comunidad” es no decir nada distinto de lo que ha ocurrido
desde que los seres humanos descendieron de los árboles en posición
erecta. Sin embargo, hay una fracción de pacientes mentales que son
discapacitados156, y con ello no queremos estigmatizar a nadie. Por lo
demás, tanto es así, que incluso los psiquiatras comunitarios tienen que
reconocerlo. No lo hacen en sus programas generales, que son pura pro-
paganda (al respecto se pueden revisar los capítulos en que repasamos
la doctrina de Broide, Cordero o Cohen, donde queda la idea optimista
e irreal que ellos pueden “rehabilitarlos” y “reinsertarlos” a todos, a
veces con el simple expediente de extenderles una pala). La verdad es
que para poder tener una imagen comunitaria fiel en este asunto hemos
de escudriñar documentos anexos.
Ocurre que desde los Servicios de Psiquiatría Comunitaria, regu-
larmente, se cursan interconsultas a los de Ginecología para que prac-
tiquen la esterilización quirúrgica de pacientes psiquiátricas de sexo
femenino. ¿Cómo se puede justificar esto? ¿Basados en que principios,
máxime cuando los psiquiatras comunitarios dicen poder rehabilitar y
reinsertar a todos los pacientes, hacerse cargo de la entidad total y ple-
na del sufriente mental, que incluye, sin duda, la posibilidad de repro-
ducirse? ¿Por qué los pacientes mentales tienen que ser esterilizados

155
En última instancia, afirma Cohen, sólo el ejercicio de los derechos de ciudadanía
permitirá la rehabilitación de la persona. Poder votar, casarse, tener hijos, comprar y
vender, desplazarse libremente, etc. Y esos son los derechos que debemos promover
activamente para que se hagan efectivos: acompañar a votar a un usuario; permitirle
que críe a sus hijos haciendo un seguimiento y dando los instrumentos para un buen
desarrollo de sus niños; capacitándolo en oficios y creando instancias de trabajo en la
comunidad son algunas de las labores básicas de los equipo de rehabilitación. Pero los
Derechos, a nuestro entender, no tienen que perseguirlos nadie, ya están a disposición
de quien quiera hacer uso de ellos. No existen leyes discriminatorias respecto de los
pacientes mentales, excepto las que crea la Psiquiatría Comunitaria. Que se usen o no
esos Derechos dependerá de su capacidad para hacerlo, y su capacidad para hacerlo no
depende de los buenos deseos comunitarios, sino de procedimientos técnicos que les
ayuden a lograrlo. En todo caso, si este no es un doble discurso entonces no sabemos
qué es eso.
156
Para Cohen no se trata de hablar de personas con discapacidades, “lo que se trata es
de rescatar, no lo que no tienen sino lo que tienen, o sea, es un esfuerzo fundamentalmente
de los técnicos, de saber observar e investigar qué es lo que esta persona tiene, puede, quiere,
le gusta, y eso activarlo y potenciarlo para lograr su reinserción en la sociedad”. Los vetos
comunitarios sobre el lenguaje son de tal magnitud, que la psiquiatría en sus manos
se ha tornado un eufemismo donde nunca lo dicho representa el objeto al que alude.
No se puede hablar de enfermedad mental, sino de crisis; tampoco se puede hablar de
discapacidad, porque eso estigmatiza, etc.
148
a iniciativa de los psiquiatras comunitarios, o de los equipos de salud
mental, y sin embargo que eso no sea una discriminación, exclusión,
marginación y estigmatización, y que no constituya una trasgresión de
los Derechos Humanos, todo lo que por principio jamás se verifica en un
contexto comunitario?
La Unidad de Salud Mental del MINSAL, la misma que ha im-
pulsado y dirigido la instalación de la Psiquiatría Comunitaria en Chile,
elaboró una Norma157 relativa a este asunto. Pero antes de revisar el
texto es indispensable entender los términos del problema.
Los que realizan las esterilizaciones quirúrgicas son los ginecólo-
gos, no los psiquiatras, pero también es una norma de la medicina que
no se pueden mutilar órganos sanos y funcionantes, como por ejemplo
los reproductivos de los pacientes mentales. Como toda norma general
de la medicina, tiene excepciones. Ciertas enfermedades, en una de
ellas, la diabetes con afectación vascular, por ejemplo, la esterilización
está destinada a la protección de la madre frente a un embarazo que
seguramente no llegará a término y que en cambio pone en peligro su
vida. En estos casos, sin embargo, la paciente entiende lo que se va a
realizar, sabe por qué se hace y cuáles son los efectos secundarios y las
complicaciones esperables, y comprendiendo la información relevante
libremente decide someterse a la operación, conservando siempre la
opción de rechazarla si es que determinaciones personales, de cualquier
tipo, pesan de algún modo en su conciencia.
Cuando un ginecólogo mutila los órganos reproductivos necesita
justificaciones médicas, éticas y legales, de modo que los psiquiatras, si
quieren realizar este tipo de cirugía en sus pacientes, tienen que justifi-
carse ante ellos en esos tres aspectos. Ahora bien, la Unidad de Salud
Mental del MINSAL no puede decir que esta cirugía está indicada en
pacientes mentales porque son libres, autónomos y están rehabilitados
y reinsertados en la comunidad, porque de ser ese el caso no se precisa
de la intermediación de un psiquiatra o de un equipo de salud mental
comunitario. Tampoco, se puede alegar que es una forma de contribuir
a su reinserción y rehabilitación, porque justamente constituye una li-
mitación de sus posibilidades y eventual plenitud. En esta tesitura, toda
la propaganda sobre la revolución cultural comunitaria se desploma por

157
Norma Técnica Nº 71. (Resolución Exenta Nº 2110. 1º de Diciembre de 2004) Nor-
mas de Esterilización Quirúrgica en Personas con Enfermedad Mental. Subsecretaría de
Salud Pública. División de Prevención y Control de Enfermedades. Dpto. de Salud
Mental. MINSAL. 2005.
 149
segunda vez, y es preciso renunciar a esterilizar a estas pacientes o por
segunda vez hay que decir la verdad, o al menos parte de ella.
La argumentación comunitaria para la esterilización de los enfer-
mos mentales, como dijimos, está contenida en la Norma citada. En ella,
a nuestro entender, lo mismo que pasa con la Norma de Contención, no
se realiza una reflexión ética de fondo, sino que se describe un procedi-
miento determinado, que como procedimiento puede o no ser correcto,
pero que, insistimos, no basta, porque carece de un fundamento sólido.
También aquí habría sido necesario hacer la historia de este asunto,
confrontar las distintas posturas que existen sobre el particular, discutir
cada una de ellas158, y finalmente, después de un amplio debate, adoptar
una perspectiva propia razonada y razonable. Pero no existe nada de eso
en la Norma. En este caso, de todos modos, como en el caso del Manual
de Contención, no nos interesa analizar su contenido ético, sino el modo
en que su existencia influye sobre el valor y coherencia de los argumen-
tos valóricos que la Psiquiatría Comunitaria sostiene.
La Norma en cuestión es un texto de 25 páginas, aunque los
argumentos esenciales y relevantes no ocupen más de media página. El
primero de ellos es el siguiente:
La enfermedad mental, ya sea de origen genético, congénito o
adquirido, puede en ocasiones afectar de diversas formas el de-
sarrollo de las personas y su integración a la sociedad. En el
tema que se aborda, es de especial importancia el efecto que la
enfermedad mental puede tener sobre la autonomía y el autocui-
dado, el aprendizaje, las capacidades para establecer relaciones
afectivas y sociales sanas, para ejercer la sexualidad, el matri-
monio, la maternidad y la crianza con la continuidad y responsa-
bilidad que éstas implican. 159
En la Presentación de la Norma, el Jefe de la Unidad de Salud
Mental del MINSAL, Dr. Alberto Minoletti, dice que:
Para aquellas personas que producto de su enfermedad mental
no tengan capacidad de dar consentimiento informado y estén
afectadas en su capacidad para ejercer la maternidad y la crian-
za, en protección de sus derechos, el reglamento establece la
participación de la Comisión Nacional de Protección de las Per-

158
Pero tomar en consideración lo que dicen otros es impensable e irrealizable en el
extrapunitivo ámbito comunitario.
159
Norma Técnica Nº 71. Normas de Esterilización Quirúrgica en Personas con Enfermedad
Mental. Texto cit.
150
sonas Afectadas de Enfermedad Mental, en la toma de la deci-
sión.160
Es decir, para la Psiquiatría Comunitaria hay una fracción de pa-
cientes mentales que carecen de autonomía, de la capacidad para los
autocuidados, para el aprendizaje, para establecer relaciones afectivas
y sociales sanas, para ejercer la sexualidad, el matrimonio, la mater-
nidad y la crianza con la continuidad y responsabilidad requeridas, de
modo que la decisión de esterilizarlos corre por cuenta de terceros. Aho-
ra bien, en la misma Presentación, el Dr. Minoletti, unos párrafos antes,
aseguraba que:
La enfermedad mental, per se, puede en ocasiones determinar
condiciones de vulnerabilidad que se ve acrecentada por la es-
tigmatización y marginación con que la sociedad históricamente
ha tratado la enfermedad mental.161
La estigmatización y marginación con que la sociedad histórica-
mente ha tratado la enfermedad, consiste, aparte de afirmar que a veces
son violentos, en decir que hay una fracción de aquellos pacientes que
carecen de autonomía, de la capacidad para los autocuidados, para el
aprendizaje, para establecer relaciones afectivas y sociales sanas, para
ejercer la sexualidad, el matrimonio, la maternidad y la crianza con la
continuidad y responsabilidad requeridas, de modo que, en esos casos,
muchos aspectos de sus vidas no deben estar en sus propias manos sino
que en las manos de terceros. Y esto, ¿En que se distingue de lo que
dicen y hacen los psiquiatras comunitarios?

Discurso político y técnico de la psiquiatría

La situación en que quedan los pacientes por su vulnerabilidad, dis-
capacidad y a veces violencia, constituye un problema ético y político
que debe encarar la psiquiatría. Como se ve, estos asuntos no han sido
pensados a fondo en la Psiquiatría Comunitaria, que más bien tiende a
soslayarlos, asegurando, por ejemplo, que ella los reinserta y rehabilita
a todos, o cambiando los nombres de lo que siempre se ha hecho, y se
hace, aunque a la postre sus soluciones son idénticas, en esencia, a

160
Norma Técnica Nº 71. Normas de Esterilización Quirúrgica en Personas con Enfermedad
Mental. Texto cit.
161
Norma Técnica Nº 71. Normas de Esterilización Quirúrgica en Personas con Enfermedad
Mental. Texto cit.
 151
las que se han adoptado en la tradición, con todas las variaciones que
pueda haber de un contexto histórico a otro.
Sin embargo, a pesar de la poca novedad que contiene el discurso
comunitario cuando uno lo analiza a fondo, su propósito explícito enfila
a terminar con lo que Minoletti llama la estigmatización y marginación
con que la sociedad históricamente ha tratado la enfermedad mental.
Pero para terminar con la marginación y estigmatización, más allá de
las frecuentes declaraciones vacías o información de propósitos de la
Psiquiatría Comunitaria, se requiere de dos ingredientes: el primero es
político-ético y el segundo técnico.
Sería contrario a la evidencia histórica disponible negar que la
Psiquiatría Comunitaria se haya ocupado del problema de los Derechos
Humanos de los pacientes psiquiátricos. Otra cosa es que lo haya hecho
bien, que haya tenido una actitud dialogante y no sectaria, que haya
escuchado otras posturas, que haya reconocido y rectificado sus errores
o que sólo sea ella la competente para resolver en esta materia; todo
eso, insistimos, es otra cosa, y no vamos a analizarla aquí. Pero también
enseña la evidencia, que los psiquiatras comunitarios no son los únicos
que se han ocupado de este tema. Psiquiatras no comunitarios, inclu-
so anticomunitarios, filósofos, sociólogos, psicólogos, asociaciones de
usuarios y pacientes, la misma bioética, etc., lo han hecho también, y la
mayoría de las veces con mejores argumentos y resultados. Los asuntos
ético-políticos atingentes a la psiquiatría, como se ve, están cubiertos
por un amplio rango de personas e instituciones.
No obstante, como dijimos más atrás, hay también un aspecto
técnico en esto de terminar con la estigmatización y marginación de los
pacientes mentales. Consiste en la solución de los problemas que la
enfermedad mental, como dice Minoletti, per se determina en ciertas
ocasiones, particularmente, la vulnerabilidad y la discapacidad.
Este es un asunto propiamente profesional, y consiste, por un
lado, en poner en práctica lo que se sabe, y por el otro, en diseñar,
investigar y encontrar formas de tratamiento que permitan resolver las
afecciones y hándicaps de los enfermos mentales, tanto desde el punto
de vista de las causas, de la patogenia o de las consecuencias. El sa-
ber popular y la magia de los pueblos originarios, que tanto pondera la
Psiquiatría Comunitaria, no han servido en este punto absolutamente
de nada, y no creemos que nadie, excepto los mismos psiquiatras co-
munitarios, tenga puesta sus esperanzas en ellos para arribar a nuevas
soluciones.
152
Observados desde el punto de vista del paciente, convendremos
en que los resultados técnico-profesionales en la psiquiatría se miden,
para decirlo en el mismo lenguaje comunitario, por su efectividad en
mejorar la autonomía, la capacidad para los autocuidados, el aprendiza-
je, el establecimiento de relaciones afectivas y sociales sanas, el ejer-
cicio de la sexualidad, el matrimonio, la maternidad y la crianza con la
continuidad y responsabilidad requeridas.
Planteadas así las cosas, es evidente que hay una clara dife-
rencia con el ayer, incluso se ha mejorado, y a ello contribuyeron las
distintas escuelas y corrientes que han animado a la psiquiatría durante
estos últimos doscientos años. Biologistas, fenomenólogos, psiquiatría
existencial, psiquiatría antropológica, psicoanálisis, etc., han traído su
grano de arena a esta tarea que no está concluida. Y si no hemos puesto
a la Psiquiatría Comunitaria en la nómina previa no ha sido por mez-
quindad nuestra, sino por ignorancia. La verdad es que ignoramos qué
contribución técnico-profesional le debe la psiquiatría a la Psiquiatría
Comunitaria.
A riesgo de parecer majaderos, daremos una visión sinóptica de
este asunto tal como lo entendemos. Existe, en primer lugar, en el área
motora, cognitiva, afectiva o volitiva de los seres humanos lo que Freud
llamaba una psicopatología de la vida cotidiana. Tan extendida es, que
prácticamente nadie escapa a ella. Pero aparte de comprender, en rea-
lidad poco o nada puede hacer un psiquiatra con estos casos. Hay, por
otro lado, quienes presentan, de modo transitorio, o a todo lo largo de
sus vidas, genuinos trastornos mentales, pero que o no necesitan o no
quieren consultar a ningún profesional, y mueren en la ignorancia de
ese rasgo suyo después de una vida productiva, a veces genial, cumpli-
da quizá con lo que los otros llaman “rarezas”.
Pero hay otra serie de trastornos mentales que producen disca-
pacidad, que consultan a los profesionales, ya sea por su iniciativa o por
la de sus familiares, y que ciertamente pueden recibir ayuda, ya sea en
la forma de alivio de sus síntomas o incluso de la desaparición de sus
trastornos. Un psiquiatra moderno puede, en ese sentido, mucho más
de lo que podía un alienista del siglo XIX, pero no lo puede todo. Final-
mente, hay una porción de enfermos mentales, que a consecuencia de
sus trastornos sufren un grado severo de discapacidad, como aquellos
de los que habla la Norma Comunitaria de Esterilización.
A nuestro juicio, la tarea de la psiquiatría, el desafío que tiene
planteado desde el punto de vista técnico-profesional, es mejorar su
eficiencia y eficacia con el tercero y cuarto grupo de trastornos menta-
 153
les, lo que contribuirá a superar tanto la marginación como el estigma
de los afectados. Y en esa tarea, a juicio de este autor, la Psiquiatría
Comunitaria no sólo no ha contribuido en nada, sino que incluso cons-
tituye una rémora para el progreso. Su idea de la crisis, de los equipos
de atención, de la integración de los saberes, de la incorporación del
saber popular, el dudoso testimonio de sus curaciones milagrosas, el
sectarismo hiperideologizado de sus instituciones de enseñanza, etc.,
no pasan el estándar mínimo para considerarla algo no sólo científico,
sino que ni siquiera racional.
La Psiquiatría Comunitaria, a nuestro entender, es un alegato por
los Derechos Humanos de los pacientes mentales, asunto totalmente
legítimo y necesario, como vimos más atrás, pero que no sólo pertenece
a los psiquiatras, y sobre el cual no hay un solo punto de vista ni nadie
tiene toda la verdad ni la única solución162.

CODA
Si bien el bagaje técnico-profesional de la Psiquiatría Comunitaria es
de una conmovedora desnudez, sus pretensiones son casi infinitas. Ya
apuntamos, en el capítulo primero, la ambigüedad de Caldas de Almeida
en el uso de los términos psiquiatría y salud mental, ambigüedad que
recorre a todos los autores comunitarios y a todos sus programas, que
invariablemente se titulan como Programas de Salud Mental. Esto tiene
importantes consecuencias para la psiquiatría.
Cualquiera puede hacerse una cierta idea de lo que la psiquiatría
es, de lo que trata y de lo que hace. Pero, ¿Qué es la salud mental?
Permítasenos resumir aquí lo que ya hemos dicho ampliamente en otro
lado163.
Para Aristóteles, en una definición que todavía vale, la medicina
es un quehacer técnico orientado por ciertos fines que produce determi-
nados efectos, pero que sabe dar cuenta del proceso por medio de los
cuales los alcanza. Y así como en la moral la idea de un bien en sí, es
decir, la idea platónica de bien, no sirve de nada para orientar la práctica
concreta, la idea de salud en sí, a juicio de Aristóteles, tampoco sirve de
nada para orientar la práctica médica concreta. Por lo pronto, la idea de
salud no se puede llenar, cuanto menos la idea de salud mental. En cam-

162
Después de estos tras capítulos, queda claro que la única novedad de la Psiquiatría
Comunitaria consiste en introducir el caos en las unidades especializadas. El resto es
lo mismo de siempre.
163
Villarino. H. K. Jaspers. La comunicación como fundamento de la condición humana.
Mediterráneo, Santiago, 2008.
bio, la idea de enfermedad se llena con infinidad de ejemplos concretos
y empíricos, al alcance de cualquiera, y la idea de salud en sí, como
dice Aristóteles, no sirve metodológicamente de nada para explicar esta
enfermedad particular.
Por eso, a juicio del estagirita, los médicos no se dedican a
explicar que es la salud en sí, a no ser que sean sofistas y pedantes,
se ocupan de procurar los medios para la curación del enfermo o para
la prevención de alguna enfermedad particular. Esto significa que un
programa de salud mental en realidad carece de concepto, y por ende
de sentido y de meta.
En efecto, la salud mental, para los psiquiatras comunitarios, pa-
rece ser no sólo la ausencia de enfermedad sino la capacidad de vivir en
libertad, amar profundamente y trabajar en forma productiva y creativa,
pero qué significa libertad, amor profundo y trabajo creativo, y cómo se
alcanzan guiados por un programa ministerial, no ha quedado dicho en
ningún lado, y es que además no se puede decir.
Otras veces, en busca de una definición de salud mental se echa
mano de Maslow, Seligman, Erikson, Fromm, Diener, etc., de donde se
toman las consignas de optimismo aprendido; procesos de maduración;
crisis y cambios; ciclo vital; afectividad positiva; afectividad negativa;
satisfacción vital, etc., todos los cuales, además de discutibles, sólo
proveen de conceptos descriptivos, en ningún caso normativos, y por
ende son totalmente insuficientes para sustentar algún programa de
salud mental.
Por otra parte, los mismos psiquiatras comunitarios reconocen
que las características positivas del concepto de salud mental varían
con el lugar, el tiempo, la cultura y las expectativas de los grupos so-
ciales, de modo que hay que considerar la existencia de múltiples con-
ceptos de salud mental, donde cada uno será más relevante según el
contexto cultural de referencia que se tenga (la verdad que a pesar de
todo se quedan cortos, tendrían que decir que hay tantas sensaciones
de salud mental como individuos pueblan la tierra). Y con esa variedad,
que ellos mismos reconocen, ¿cómo se podría hacer un programa de
salud mental que valiera para toda la población?
A la luz de lo anterior, no puede uno menos que preguntarse res-
pecto de los mimbres de la autoridad que diseña un programa de salud
mental, y si tras de él no han de ocultarse sólo estimaciones propias y
valores creídos por uno mismo de cómo se ha de vivir la vida, lo que a
través del programa se quiere imponer a los otros como “verdad cientí-
fica” avalada por el MINSAL, la OPS o la OMS.
 155

III PARTE

DISCUSIÓN SOBRE
LOS FUNDAMENTOS
TEÓRICOS DE
LA PSIQUIATRÍA
COMUNITARIA
 157

CAPÍTULO 8
LA INEXISTENCIA DE MÉTODOS DE
EVALUACIÓN Y DE INFORMACIÓN

En los capítulos anteriores hemos expuesto y debatido los principios de

la Psiquiatría Comunitaria, según el testimonio de destacados repre-
sentantes de la corriente, y la relación que hay entre ellos y la práctica
efectiva. Ahora, queremos mostrar otra serie de trabajos que analizan y
discuten aspectos doctrinarios y prácticos muy puntuales y circunscritos
de la Psiquiatría Comunitaria. Todos ellos han aparecido, a lo largo de
estos últimos cinco años, en distintas revistas médica y de la especiali-
dad, pero los hemos sometido a modificaciones para dotar de coheren-
cia y continuidad al presente texto.

La evaluación de los programas de Psiquiatría

Comunitaria
Ya en el primer capítulo, Caldas de Almeida164 ponderaba la eficacia y
eficiencia de los Programas de Psiquiatría Comunitaria. Ahora bien, afir-

164
Las enfermedades mentales, dice Caldas de Almeida, son las responsables de una parte
muy significativa de la carga global de las enfermedades y están entre las primeras
causas de discapacidad. Su tratamiento en la comunidad no solamente se ha tornado
posible en la mayor parte de los casos, sino que ha obtenido una amplia evidencia
de que es más costo-efectivo que a través de los modelos hospitalarios tradicionales.
Experiencias exitosas de reformas llevadas a cabo en varios países de América Latina
y el Caribe, demostraron que la mejoría de la salud mental es posible allí donde existe
voluntad política, asignación de recursos de acuerdo a la importancia relativa de la
salud mental y capacidad técnica para implementar las reformas necesarias.
158
maciones de este tipo es algo que repiten a coro todos los psiquiatras
comunitarios, sin embargo, nunca exhiben trabajos serios que avalen
sus afirmaciones.
Quien cree en una idea, si además contempla como se materia-
liza y prospera en la realidad, es natural y comprensible que tenga una
sensación subjetiva de bienestar por el éxito alcanzado. Nadie puede
dudar de los logros de la Psiquiatría Comunitaria. Los encargados de
psiquiatría en la OMS, en la OPS, en el MINSAL, los Jefes de los Servi-
cios Clínicos de los Hospitales, la gran mayoría de los Profesores de las
Universidades Públicas y Privadas, al menos en Chile, son todos ellos
psiquiatras comunitarios. Por décadas han sido los Directores de esos
Hospitales Psiquiátricos que tanto aborrecen, lo que sin duda tiene que
haberles provocado grandes sufrimientos y problemas de conciencia
(además, tienen otra serie de logros que no es el caso enumerar aquí).
Y esta notable difusión, arraigo y unanimidad jamás la alcanzó ninguna
otra corriente psiquiátrica a lo largo de la historia, y esto, además, se ha
logrado en el curso de muy pocos años, lo que demuestra unas habili-
dades, una inteligencia estratégica y táctica verdaderamente notables,
que con razón llena a los comunitarios de un legítimo orgullo. Nosotros
somos los primeros en reconocerlo, y no escatimamos ninguna alabanza
por esos sólidos e indisputables éxitos. Es comprensible, entonces, que
los psiquiatras comunitarios estén eufóricos, y que crean que sus triun-
fos no deben nada a nadie excepto a los méritos de la disciplina que pro-
pician, cuyo mismo éxito parece testimoniar de su eficacia y eficiencia.
Pero otra cosa ocurre, no obstante, cuando sus cifras son escru-
tadas por observadores capacitados, imparciales e independientes. El
Programa chileno de Psiquiatría Comunitaria impulsado por el MINSAL,
fue testeado el año 2003 por la DIPRES165, organismo gubernamental,
dependiente del Ministerio de Hacienda, encargado de evaluar todos
los programas que ejecuta el Gobierno de Chile. En sus conclusiones, el
citado informe afirma que:
1º No existe un sistema de evaluación que permita mantener ac-
tualizada la evolución del conocimiento de diagnósticos, mode-
los de intervención y resultado de los tratamientos.

165
Silva, Fernando; Saldivia, Sandra; Alfaro Jaime. Informe Final de Evaluación del Pro-
grama de Salud Mental. Gobierno de Chile. Ministerio de Hacienda. Dirección de
Presupuestos. 2002.
 159
2º Es necesario establecer un sistema de evaluación de los dife-
rentes ámbitos del programa.
3º Actualmente no existe un sistema de información que permita
tener una visión integral y oportuna de lo que sucede en el ám-
bito de la salud mental en el país. Esto genera dificultades en
el ámbito epidemiológico, así como en el sustento de estudios
e investigación, monitoreo, y evaluación y de control técnico y
administrativo. En el mismo tenor se verifica una carencia de un
sistema de registro de información básica (pág. 73).
Entonces, ¿De dónde proviene la amplia evidencia relativa a la
gran costo/efectividad de la Psiquiatría Comunitaria? Una compulsa
medianamente rigurosa muestra que en realidad carece de métodos de
evaluación, de sistemas de información que permitan una visión integral
y oportuna de datos epidemiológicos, de sustento en la investigación y
para la investigación, de control técnico y administrativo. Incluso, ¡Del
registro de información básica! Es evidente que la alegría comunitaria
se basa en los éxitos personales que les ha deparado la implementación
del Programa, pero no tiene ningún otro sustento.
Un Programa que carece de métodos de evaluación es imposible
de sostener en el Estado chileno, porque no se puede gastar el dinero
sin saber cómo y sin que se controle la eficiencia del gasto. Sin embar-
go, como es notorio, el Programa Comunitario ha seguido adelante has-
ta hoy. Es que a veces los contactos políticos pueden más que las reglas
de buen Gobierno, y un programa inútil puede mantenerse si cuenta con
buenos padrinos en ciertas esferas.166
Pero la verdad es que las consideraciones económicas no entran
en el repertorio de preocupaciones de un psiquiatra comunitario típico.
Si se defiende una gran idea, ¿A qué venir con cuestiones de costo? La
idea de la justicia distributiva, es decir, la de gastar bien el dinero, la
entienden como que lo único justo es aplicar el programa comunitario,
cueste lo que cueste y funcione como funcione. En todo caso, no sacan
los fondos de sus bolsillos.

166
A propósito del informe de la DIPRES, se recordará, sin dudas, que Caldas de Almei-
da dice lo siguiente: “Como se puede apreciar en la presentación del Dr. Minoletti sobre
la experiencia de Chile, este país viene desarrollando una red de servicios en la comunidad,
que le ha permitido ya alcanzar progresos muy significativos en la calidad de la atención a
las personas con problemas de salud mental. Entre los varios aspectos interesantes de la ex-
periencia chilena, se encuentra la forma como el país ha llegado a la formulación de un plan
nacional de gran calidad y rigor, y la forma como lo ha implementado y evaluado”.
160
Otros “tecnicismos”, como la información básica, la investiga-
ción, los datos epidemiológicos, etc., aparecen en la Psiquiatría Comu-
nitaria como preocupaciones propias de “burócratas mezquinos”. Por lo
demás, en esto basta con extrapolar las amañadas estadísticas de la
OMS o de la OPS y asunto resuelto167.

Los problemas de información en la Psiquiatría

Comunitaria
Sin embargo, este general desinterés, en este caso, tuvo una excepción.
Desoír las observaciones sobre el tema de la información no fue una ac-
titud general, y al menos un psiquiatra comunitario se alarmó con esto
de la falta de información, y publicó un artículo sobre el tema168 al que
nosotros respondimos.169
Para empezar, el artículo citado reconocía la insoslayable obliga-
ción de disponer de sistemas de información sanitarios adecuados, lo
que a juicio del autor resulta doblemente exigible cuando se pretende
la transformación de la atención psiquiátrica convencional en un mo-
delo de Psiquiatría Comunitaria. No obstante, curiosamente, admitía,
probablemente después de leer la evaluación de la DIPRES, que tales
sistemas, en la Psiquiatría Comunitaria no existían.
La información tiene, entre otros, los clásicos problemas de su
generación, análisis y disipación. Desde luego, son demasiados los pun-
tos de vista, los métodos, los intereses, los fines, etc., a partir de los
cuales se produce información en un sistema cualquiera. Y como por
ésta y otras vías puede rápidamente caerse en el infinito, estamos ple-

167
Refiriéndose a la Psiquiatría Comunitaria, lo que la gente hace en la práctica, dicen
Thornicroft y Tansella, “Es adaptar la experiencia de otros centros y la información de la
investigación publicada, para hacer un diagnóstico de los puntos fuertes y débiles de su propio
Servicio en el Área Local, a menudo sin un marco conceptual. Este proceso, esencialmente
de traducción, presenta dificultades para poder decidir qué aspectos de los datos foráneos son
relevantes dadas las circunstancias locales” (pág. 34).
168
Sepúlveda, R. Reflexiones sobre la reforma psiquiátrica chilena y la necesidad de un sistema
de información pertinente. Rev. Psiquiatría y Salud Mental, 2006, XXIII, Nº 1 - 2:75-
78. El Dr. Sepúlveda es el más activo, destacado y relevante psiquiatra comunitario
chileno de la actualidad, y encabeza las iniciativas más decisivas en ese sentido. Es
Jefe del Servicio de Psiquiatría del CABL (Área de Demostración de la Psiquiatría
Comunitaria). Director del Diplomado en Psiquiatría Comunitaria y Salud Mental,
que imparte la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. Profesor en el
Magíster sobre Gestión en Salud Mental de la misma institución. Jefe Docente del
Programa de Especialización en Psiquiatría de la Universidad Mayor. Jefe Docente
del Programa de Especialización en Psiquiatría Adultos de la Universidad de San-
tiago. También ha sido Consultor de la OPS en materias comunitarias.
169
Villarino, H. Discusión sobre los problemas de información en la Psiquiatría Comunitaria.
Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2006, XXIII, Nº 3-4, 199-206.
 161
namente de acuerdo con el autor en que es preciso acotar su búsqueda
a los propósitos que se persiguen.
Empero, a nadie se le ocultará que puesto este límite es muy po-
sible, hablando en general, quedarse corto o pasarse. En el primero de
los casos no se recogería toda la información relevante, en el segundo,
se produciría información intrascendente. Sabemos, también, que los
miembros de las estructuras de poder suelen considerar impertinente
cualquier información que según ellos amenace su propia posición. Son
múltiples los estudios donde se establece cómo las restricciones en la
génesis y la publicidad de cierta información, lejos de concluir por refle-
jar la realidad la termina construyendo al gusto de algunos. Finalmente,
un filón informativo muy rico puede pasar inadvertido por contener ideas
novedosas, que los lectores no son capaces de integrar. Son muy conoci-
dos los ejemplos de Mendel o de Fleming, cuyas investigaciones sobre
genética y antibiosis pasaron desapercibidas por décadas.
Pero no se trata sólo de esto, muchas veces no se analiza con su-
ficiente rigor algo que está a nuestro alcance entender. Por ejemplo, no
se ponen en relación las conclusiones del autor, o la bibliografía, con el
contendido de lo escrito. No se considera si las primeras son atingentes
o las únicas que cabe sacar a partir de las premisas, o si la segunda es
completa, etc. Raramente se indaga desde qué punto de vista escribe el
autor, y cómo esa posición afecta o puede afectar su texto. El análisis
fragmentario conduce a la disipación de una información que muchas
veces ya está literalmente contenida en el escrito, o que se puede ex-
traer con un sencillo ejercicio hermenéutico. Es muy lamentable que
desaprovechemos datos relevantes, preciosos, difíciles de conseguir, o
que provienen de una autoridad en el tema, como es el caso que esta-
mos comentando, lo que obliga a escrutarlos con lupa.
A la vista de estos problemas, ¿Cómo establecer el justo límite
para que la información sea de libre acceso, no generada ni disipada
por negligencia ni razones espurias, que no deje zonas oscuras, into-
cadas e intocables y, por último, que no caiga en el infinito? Con los
instrumentos que tenemos a mano, ¿De qué manera logramos que la
información sea realmente pertinente? Podría responderse con gene-
ralidades a estas preguntas, y la primera de ellas es que se precisa de
un público desprejuiciado, crítico, libre e interesado en el asunto para
que cualquier información sea desmenuzada y comprendida en toda su
amplitud y consecuencias. El carácter del receptor, retroactivamente, in-
cide y determina la calidad y rigor de la información que recibe. Hay aquí
una circularidad que quizá cabría llamar hermenéutica. Pero creemos
162
que por encima de las generalidades, en este caso concreto era mucho
más útil intentar un ejercicio práctico. Y esto es lo que nos propusimos
realizar con el artículo citado.
Aunque para una mirada superficial aquel escrito podía parecer
convencional, simple, plano, lineal incluso, si se le aplica una mirada
hermenéutica se descubre un estrato fértil, por así decirlo, con múltiples
significados y un vertiginoso juego de planos y realidades, un auténtico
bucle derridiano, que en su trayecto cambia de sentido y apunta en to-
das las direcciones.

Empezando por el final

En la conclusión de su sorprendente trabajo, el autor aseguraba “que
la falta de sistemas de información debilita el esfuerzo de los equipos
que intentan materializar los principios de la Psiquiatría Comunitaria,
deslegitima a los gestores locales y no permite apreciar los logros ob-
tenidos”. Avanzar decididamente en este tema, agrega a continuación,
“es una necesidad sustantiva si de veras se quiere cancelar la deuda
pendiente en el ámbito de las necesidades de salud mental y psiquiatría
de los chilenos”.
Hacía unos seis años que había zarpado oficialmente la carabela
comunitaria para tomar posesión de un mundo nuevo, rico, feraz y lleno
de promesas. Ahora, el Capitán de aquella expedición nos anunciaba
que estaba perdido, que el astrolabio, la brújula y el compás no funcio-
naban, y de no repararlos la nao amenazaba con irse a pique. Tan deses-
perada era la situación, y tan grande su desconcierto, que en la primera
página ha reconocido que su artículo “es una invitación a discutir este
tema con la urgencia que se requiere”.
A esta inesperada llamada atendimos nosotros. Es que frente a
tan lastimero S.O.S., la primera respuesta, de cualquiera, es concurrir
prestamente con ayuda. La segunda reacción, en cambio, surge de la
reflexión posterior y de las preguntas que inevitablemente se suscitan:
¿Cómo se ha llegado a este punto? ¿No será inútil cualquier auxilio a la
nave derrelicta? ¿No hay ya suficientes desdichas, y nosotros mismos no
podríamos ser tragados por el abismo si desprevenidamente nos acer-
camos a ella?
El vacilante se fortalece en la duda contemplando a los que ya
han fracasado. Todos conocen las prendas que adornan a los psiquiatras
comunitarios, y si ellos no han podido, se preguntan una vez más los
timoratos, ¿Podríamos nosotros? El trabajo en equipo, además, es en
 163
ella una aspiración y una norma fundamental, escrupulosamente res-
petada. Por eso, una vasta cohorte de expertos, tales como psicólogos,
asistentes sociales, terapeutas ocupacionales, becados, etc, han traba-
jado y trabajan con fervor y entusiasmo en este tema, en hospitales y
universidades, pero es evidente que de entre ellos tampoco ha surgido
una respuesta. Y si gente competente, dedicada al asunto, no la tiene,
¿Podrá de pronto aparecer cualquiera, mágicamente, con la clave? Ante
la enormidad de la tarea el espíritu medroso se confirma y se repliega.
Pero siempre ha de haber alguno tan osado y resuelto, que sin
pararse en barras ponga proa hacia el sitio del desastre. Mientras cum-
ple la derrota sin duda querrá estudiar, previamente, los arduos antece-
dentes de la cuestión. Y en el curso de estos últimos seis años, ¡Cuánto
material no se habrá acumulado para revisar! Cuántos claustros de la
Escuela de Salud Pública habrán discutido las dificultades de los siste-
mas de información en la Psiquiatría Comunitaria, cuya carencia ame-
naza con impedir la cancelación de la deuda pendiente en el ámbito de
las necesidades de salud mental y psiquiatría de los chilenos. Cuántos
artículos plasmarán la preocupación por el tema, los debates habidos y
las conclusiones, al menos provisionales. Más de algún alumno del Di-
plomado en Psiquiatría Comunitaria, informado fielmente por sus maes-
tros tanto de las virtudes como de los problemas de la disciplina en la
que se están formando, habrá escrito uno o más ensayos abordando el
tema. Cuántos Congresos, Simposios, Conferencias, Mesas Redondas,
etc., se habrán programado internamente en los Servicios, o junto con
el MINSAL, para enfrentar y resolver a tiempo la hoy apurada situación.
En fin, cuántas Actas, Documentos Informativos y tentativas de solución
habrá que conocer, repasar y analizar. Sin embargo, el destino favorece
siempre a los valientes, y a la postre el trayecto será sereno y aliviado,
porque al compulsar la bibliografía del artículo se comprueba que no
consta ninguno de estos extremos170.
A propósito de lo anterior, y no a modo de crítica sino como una
forma de emparejar lo que sin duda ha sido una expresión poco feliz,
nos parece inapropiado asegurar que la existencia de los problemas de
información deslegitima a los gestores locales de la Psiquiatría Comuni-
taria. ¿No tiene, acaso, ninguna responsabilidad, la autoridad sanitaria
y universitaria, que con tanto entusiasmo han armado la nave, y desde

170
La amplia cobertura universitaria de la Psiquiatría Comunitaria es completamente
ineficiente para investigar y responder las preguntas que ella misma se plantea, o que
surgen secundariamente a su propia práctica.
164
los muelles, con pañuelos, lágrimas y discursos han animado su sin-
gladura y la han empujado al mar proceloso y hostil que hoy la tiene a
maltraer?171

El bucle histórico
De niños todos hemos jugado a proyectar sombras de monstruos o ani-
males en la pared, usando las manos y la penumbra. En tanto somos
niños, y a pesar de que quizá vemos su fuente y comprendemos de algún
modo el mecanismo por el que se producen, temblamos sinceramente
cuando nos invade el horror de una figura amenazante. A medida que
crecemos, en cambio, nos distanciamos de los efectos, y atendiendo
mejor a su causa reconocemos que no son más que sombras. Entonces,
reímos tranquilamente. Pero alcanzar esta doble perspectiva, simultá-
neamente, es muy difícil de lograr en la literatura. Elaborar un texto que
sea espantoso y sin embargo benévolamente risible; grave, pero tam-
bién frívolo; verdadero, y al mismo tiempo falso; dirigido en el mismo
acto a un público infantil y a otro adulto, es en verdad un imposible. Sin
embargo, esta aparente imposibilidad se vence si contemplando el texto
con un ojo dejamos que el otro mire la realidad.
Dados los propósitos de la Psiquiatría Comunitaria, se afirma
en el artículo de marras, aparte de las demandas de información que
enfrentan en general los sistemas sanitarios, se le suman una serie
de otras necesidades, muy peculiares, porque lo propio de aquella es
operar “en redes de atención y con procesos prolongados más que con
prestaciones terminales”. Las dificultades de información, entonces, no
son atribuibles a nadie en particular, sino a la Psiquiatría Comunitaria en
cuanto tal, porque trabaja “en redes y con procesos prolongados”.
Se proyecta sobre la pared una figura excepcional, como es na-
tural los niños se espantan, pero cuando abren el otro ojo los adultos
sonríen. En realidad, la medicina en general, por el envejecimiento de

171
El sentido de incluir esta crítica, dicen Thornicroft y Tansella, procede de las críti-
cas que se dirigen hacia el personal de menor rango cuando las cosas van mal. En
Inglaterra (y parece que en todo el orbe comunitario es lo mismo), la culpa, a juicio
de aquellos autores, se deriva hacia abajo, de forma que a los planificadores, tanto a
nivel local como nacional, no se les tiene nunca, o raramente, como responsables de
los desastres individuales, incluso aunque con sus decisiones, con frecuencia, hayan
dado lugar a difíciles situaciones en el manejo del paciente individual dado el nivel de
recursos disponibles. Esta delegación hacia abajo hace que la vida sea más fácil en las
alturas, agregan, pero a costa de una fuerza de trabajo desmoralizada y agotada, la cual
en áreas urbanas socialmente deprimidas no es capaz de atraer un número suficiente
de personal.
 165
la población, el aumento en la “durabilidad” de las enfermedades cróni-
cas, la transición epidemiológica y muchas otras razones (recuérdese el
VIH/SIDA, etc.), trabaja también en redes, con procesos prolongados y
no con “prestaciones terminales”. Por lo tanto, las dificultades de infor-
mación por esta causa no son específicas de la Psiquiatría Comunitaria,
sino un rasgo general de la medicina moderna. ¿Cómo resuelven las
otras especialidades lo que para la Psiquiatría Comunitaria es insalva-
ble?
Ahora bien, ¿De dónde sacaron los psiquiatras comunitarios que
su quehacer tiene una serie de otras necesidades, tan peculiares, que
los sistemas de información de la medicina en general no les sirven? La
tarea de la Psiquiatría Comunitaria, dice el autor, consiste en superar
“el objetivo histórico de la psiquiatría custodial, el control social, físico,
espacial, conductual y clínico de los pacientes, para ser reemplazado
por objetivos de prevención de la discapacidad, rehabilitación y rein-
serción social”. Las imágenes que todavía suscitan en algunos este tipo
de discursos, que no por viejos y repetidos han perdido un ápice de su
virulencia, sigue animando su particular lucha contra el modelo “custo-
dial” o “biomédico”, la guerra contra Satán, en definitiva, que continúa
siendo, para algunos, una seña de identidad. Pero abramos el otro ojo, o
el otro oído, y bajo el envés de lo dicho oigamos el revés de lo callado,
el silencio ostensible que pesa más y es más audible para los adultos
que las consejas que fascinan a los niños.
Nadie ignora que, por ejemplo, en la “Demencia Precoz”, de
Bleuler (1912), la exposición de los casos clínicos concluye con insospe-
chada frecuencia con el alta del enfermo y su posterior seguimiento am-
bulatorio. En el texto se nos informa del paciente hospitalizado, y luego
de su vida en la “comunidad”, de sus reingresos, etc., de modo que
difícilmente podría hablarse de un “modelo custodial”. El manicomio era
un recurso entre otros, cuya frecuencia de uso disminuyó considerable-
mente con la clorpromazina, mucho antes que la Psiquiatría Comunitaria
hiciera su aparición en el escenario de la historia. Si no hubiera existido
previamente la práctica de dar altas, no de recluir sino de reinsertar a
los pacientes, difícilmente la CPZ podría haber contribuido a ello.
Exposiciones en el mismo tenor de Bleuler se encuentran en
Binswanger, May, Strauss, Minkowski, etc. Ninguno de los paranoicos
de las historias de Legrand du Salle (1880) estaban hospitalizados, y la
inmensa mayoría de los más de 2000 casos clínicos consignados por
Leonhard, en el primer cuarto del siglo XX, residían en sus casas. Casi
toda la vida de la costurera Madeleine, que Janet recoge en 1000 apre-
166
tadas páginas, discurre en París, en otras ciudades de Francia, incluso
en el extranjero, no en la Salpetriere. Es muy dramática y entrañable
aquella famosa exposición de Medard Boss, quien trató en régimen casi
exclusivamente ambulatorio a una profesora que defecaba en la sala de
clases, en su consulta, etc. En fin, La persona del esquizofrénico, de Ja-
cobo Wyrsch, es la patografía de la asistenta que trabajaba en su casa,
con su familia, la que les cocinaba a diario y cuidaba a los hijos cuando
el Profesor y su Señora salían de paseo. Entonces, ¿De qué “modelo
custodial” hablamos, de “qué control social, físico, espacial, conductual
y clínico de los pacientes”? ¿Cuándo nacieron, en realidad, y quién in-
ventó los “objetivos de prevención de la discapacidad, rehabilitación y
reinserción social” que hoy algunos se atribuyen?
Como siempre ocurre, el presente de algún modo estaba ya
incoado en el pasado, del mismo modo que conserva algunos de sus
rasgos. Ya no se construyen manicomios, pero en cambio se erigen “Ho-
gares Protegidos”. Sería injusto decir que son instituciones hechas para
recluir y marginar, porque en realidad son la respuesta actual a una mis-
ma demanda psiquiátrica que ya estuvo presente en el pasado, y cuya
respuesta fue el manicomio. Si comparamos, por ejemplo, las antiguas
salas de obstetricia, auténticas caballerizas donde se hacinaban cientos
de parturientas, con las actuales, nadie podría negar que se ha gana-
do en intimidad, comodidad y dignidad para las pacientes, las mismas
ventajas que tiene un hogar protegido respecto del antiguo manicomio.
La medicina occidental ha ido poniendo atención, y ha contado con me-
dios para encararlo, a todos estos aspectos del cuidado y de la relación
médico-paciente, que hoy se vuelvan a valorar en su justa medida. Pero
en todas las especialidades, no sólo en la psiquiatría.
El término “custodial”, aplicado globalmente a la psiquiatría que
nos precedió, es en realidad muy poco informativo, una sombra siniestra
proyectada por el juego de manos de un taumaturgo burlón. Se trata de
una simplificación que deforma y estigmatiza gravemente el pasado. La
lectura incompleta y sesgada de Foucalt hace que muchos invoquen su
nombre cuando hablan así, sin embargo, se llevarían una incalculable
sorpresa si explorando el conjunto de su obra encontraran que, para
aquel autor, la psiquiatría, como muchas otras disciplinas modernas,
tales como la sociología, la antropología, la psicología, etc., son en rea-
lidad tecnologías creativas. Es que el biopoder, dice Foucalt, es creativo,
no represivo. He allí su enigma y su problema. Qué simple sería todo si
bastara con abrir las puertas del manicomio, cuestión, por lo demás, que
ya está en proceso desde hace más de dos siglos. La burda imagen que
 167
se ha hecho de Foucalt ha impedido contemplar la verdadera dimensión
de aquel filósofo excepcional, aprehender lo que él efectivamente dice,
no lo que dicen que dice.
Pero todo esto, que no está dicho explícitamente en el artículo,
subyace como necesario contenido latente frente a un contenido ma-
nifiesto que hoy más que nunca lo reclama y lo suscita. Decía Borges,
en un famoso cuento, que cuando Cervantes escribe: “en un lugar de la
Mancha...”, lo hace de un modo fresco y natural, usando el vocabulario
y el estilo de su época. Pero cuando en pleno siglo XX, Pierre Menard,
en su propio Quijote escribe exactamente lo mismo, en realidad usa un
lenguaje rebuscado, arcaico, pasado de moda. Del mismo modo, cuando
algún autor acuñó el término “modelo custodial” quizá destilaba una
sensibilidad esencial para su propia época. Repetido el mismo concepto
cuarenta años después, exige una interpretación histórica y hermenéuti-
ca, que los adultos sin duda harán, porque en eso consiste su juego.
En fin, aquella psiquiatría “custodial” no tenía problemas de in-
formación. No se quedaba callada, hablaba de sí misma y de los enfer-
mos, y hablaba hasta por los codos. Es difícil conocer íntegramente la
inapreciable y extensa herencia de textos y reflexiones que nos legó, y
desde luego la Psiquiatría Comunitaria no puede ofrecer nada compara-
ble. Ésta escribe un solo libro, atiborrado de promesas que no sabe cum-
plir, y donde se repite, monótonamente, la misma acre censura a esos
psiquiatras del pasado que no parece comprender. Y a pesar de todo, no
espera que otros le cuelguen las medallas, ella misma se condecora y
se concede pergaminos, laureles y pensiones.

El bucle informativo
Si bien en el artículo que comentamos se asienta, explícitamente, que la
Psiquiatría Comunitaria, dado su carácter único y diferenciado dentro de
la medicina, tiene necesidades peculiares de información, acto segui-
do se propone “un sistema de información compartido que permita una
organización basada en procesos... que facilite la comunicación entre
distintas unidades y usuarios”. En realidad, entonces, las necesidades
de información de la Psiquiatría Comunitaria no son ni pueden ser dis-
tintas de las de la medicina en general, porque para toda ella vale lo que
propone el autor. Ahora bien, más adelante se admite “que un sistema
de información adecuado reduciría la pérdida de un potencial de pro-
ducción sanitaria y maximizaría el aprendizaje respecto a la naturaleza
y cuantía de las nuevas prestaciones que el modelo comunitario prescri-
168
be”. El articulista ha considerado, previamente, que el recurso humano
se ha formado alejado de los escenarios y prácticas del modelo de la
Psiquiatría Comunitaria (aunque en Chile ya lleváramos, entre lo extra
oficial y lo oficial, más de diez años en él), de modo que la información
lo ayudará a comprender mejor su nuevo rol, que incluye, entre otros, la
necesidad de brindar continuidad de cuidados, un plan individualizado
de trabajo, el diagnóstico integral, etc. Pero es obvio que estas necesi-
dades valen también, en general, para toda la medicina clínica.
Hasta aquí, cualquiera comprende, en primer lugar, que aunque
la información que requiere la Psiquiatría Comunitaria para cumplir
sus propios fines no es, no puede ser, esencialmente distinta a la de
cualquier otra actividad humana (en ningún caso puede tratarse de una
demanda sobrehumana), de hecho es deficiente. En segundo lugar, no
se ha dado una razón comprensible y sostenible del por qué de esta
anomalía. Pero si bien no sabemos donde está el problema, pareciera
que por fortuna existe una solución. Por lo pronto, el autor establece una
serie de sensatas premisas para generarla, como que es necesario con-
tar con buena información; que los recursos han de ser proporcionales
a las tareas que demanda la empresa; que los inputs del sistema han
de ser adecuados, pertinentes, eficientes e incluir tanto datos adminis-
trativos como clínicos; que debe estar asociado al sistema global de in-
formación sanitaria y ser capaz de distinguir e integrar las necesidades
particulares y generales. Qué significa todo ello en el caso particular de
la Psiquiatría Comunitaria, sin embargo, no está explicitado en el texto
porque no se ha resuelto en la realidad.
Pero, ¿No son de suyo obvios aquellos requerimientos generales
sobre la información, además de perfectamente conocidos y comparti-
dos por todos? El problema pareciera ser cómo ha de hacerse aquello
en que todos coinciden que hace falta hacer, y en ese sentido ¿No sería
más útil, nos atrevemos a preguntar, exponer en detalle y tomar como
modelo la experiencia andaluza en Psiquiatría Comunitaria, cuyos logros
la misma OMS ha considerado ejemplares, según nos informa el articu-
lista? Pero si Andalucía tuviera la respuesta, ¿Acaso no la habría invo-
cado? El autor sabe mejor que nadie de lo que habla cuando habla de
la exasperante falta de información, y de comunicación, característica
de la Psiquiatría Comunitaria, y si conociera la respuesta, ¿Quién duda
que se adelantaría a dárnosla? Pero como calla nos vemos abocados a
interpretar su silencio.
Para intentar comprenderlo recurriremos una vez más a nuestro
lazarillo literario, que tan buenos servicios nos viene prestando. Borges
 169
ha escrito un cuento titulado “El jardín de los senderos que se bifurcan”.
Aunque parece gracioso y plácido un jardín lleno de senderos, ocurre que
éstos se bifurcan, de modo que gravita sobre ellos el pavoroso presagio
de aquel antiguo laberinto donde los hombres se pierden, enloquecen y
mueren, atrozmente. El cuento sobre los problemas de la información en
la Psiquiatría Comunitaria podría llamarse, parafraseando a Borges, “El
jardín de los abismos que se suceden”. Un jardín con senderos, dijimos
antes, invita a recorrerlos, pero si está lleno de abismos no hay peligro
de perderse sino de detenerse. Un jardín así, en realidad, es una cárcel
en la que uno queda paralizado y de la que no puede salir. Como no hay
respuestas, sin nombrarlo, el autor ha señalado el despeñadero. En su
gesto tenso y contrito se adivina que ya no es posible avanzar, y este es
el único mensaje inteligible de su artículo: no se puede ir más allá. Na-
die ha traspasado este punto, ni siquiera los andaluces; pero intentadlo
vosotros, dice el autor, quizás lo logréis (“Dejad aquí toda esperanza”
escribía el Dante a la entrada del Averno).

El género literario del artículo

Se nos reprochará, sin dudas, que en medio de un artículo pretendida-
mente científico mezclemos cuestiones tan heterogéneas como el arte y
la literatura. Sin embargo, hay dos argumentos que justifican esta digre-
sión. En primer lugar, la moderna ciencia de la complejidad reconoce que
a la postre todo está interconectado, de modo que aunque se empiece a
reflexionar sobre física se puede concluir con la metafísica, sin por ello
perder coherencia ni disipar la información. Por otra parte, bien pudiera
ser que para extraer el máximo nivel de información pertinente, en este
caso, sea indispensable una indagación de este tipo; al fin de cuentas,
forma y materia constituyen una unidad mutuamente interdependiente.
Formalmente, el texto parte reconociendo que la información en
la Psiquiatría Comunitaria es inexistente, y todo él constituye un lla-
mado a hacer las cosas en este terreno, y hacerlas bien. El escrito, en-
tonces, desde un punto de vista literario, constituye un representante
del género “exhortaciones”. Creo que constituye un acierto revivir este
modo antiguo y venerable de dirigirse a los otros, que últimamente se
hallaba bastante decaído, aunque con él se siguieran, por ejemplo, los
pasos de un Leónidas en las Termópilas. Hubo aquél de decir a sus sol-
dados: juntos nos hemos preparado para vencer o para morir; hoy hemos
de pelear, como siempre, por la victoria, pero sólo somos trescientos y
el enemigo cien mil; es probable que muramos, pero si tal fuera el caso,
170
os exhorto a hacerlo del modo que lo hemos aprendido en nuestro largo
entrenamiento. Cristo exhortaba a sus discípulos a ser vigilantes, a no
obrar como las vírgenes necias que gastaron prematuramente el aceite
antes de que llegara el marido, pero previamente los había alecciona-
do sobre qué es lo que debían vigilar y sobre cómo debían hacerlo. Un
padre cualquiera, cualquier día, exhorta a su hijo a que siga el camino
recto, el mismo que él le ha mostrado con su propia vida. La exhortación
es siempre un recuerdo, un énfasis de lo ya sabido, un acicate para
alcanzar en la hora de la prueba lo que de antemano se sabe que se
debe lograr.
Totalmente distinto es el caso que se cuenta de aquel jefe de
cirujanos que conminaba a sus subordinados a cumplir concienzuda-
mente con las nuevas e inéditas técnicas de cirugía en base a rayos
infrarrojos. Son preferibles, aseguraba, porque no hay sangramiento ni
tampoco riesgo de infección, y con ellas se trasciende y supera el viejo
y odioso modelo quirúrgico-carniceril. Sin embargo, su exhortación no
servía de nada, lejos de sentirse emplazados y aguijoneados por su que-
rido maestro, los discípulos se llenaban de consternación y congoja. Es
que al fin de cuentas las técnicas quirúrgicas a base de rayos infrarrojos
no existen.
¿Cómo no encontrar una similitud entre esta historia y la que nos
cuenta el artículo? Previamente sólo nos ha dicho generalidades, que
lo dejan a uno lleno de dudas, a pesar de su exactitud. Sabemos que la
información debe ser fiable, válida, integrada, oportuna, apropiada, etc.,
pero seguimos sin saber como debe ser en concreto y como obtenerla.
Y no somos los únicos, el mismo autor reconoce su ignorancia. Frente a
esta sorpresiva admisión, cabe, sin embargo, preguntarse: si uno mismo
no puede estar seguro de lo que hace, ¿Por qué exhortar a los otros, con
tanta vehemencia, a que le sigan?172
Somos conducidos sin violencia a estas preguntas, que brotan
con necesidad de las premisas del escrito. Pero cuando exhortamos a
alguien que no entiende a qué se le está exhortando (como si Leónidas
exhortara a los persas a morir como espartanos, ¿Qué saben los persas
como han de morir los espartanos?), el oyente no puede sino llenarse de
crispación, toda vez que se lo impulsa a realizar algo que ignora y que
no sabe si es bueno o malo aunque debiera saberlo de antemano. Y esta

172
En el capítulo V hemos analizado, empíricamente, el destino general de las exhorta-
ciones comunitarias.
 171
irritación es quizá un estímulo para romper el hechizo y entrar decidida-
mente en la edad adulta.

Un nuevo punto de vista

Se nos ha llamado a debatir urgentemente el tema, y nosotros hemos
acudido, con nuestro grano de arena y con toda la celeridad que pode-
mos. Y ojala sirva, lo que decimos, al convocante, en primer lugar, y a
cualquier otro a continuación. Pero a fuer de sinceros: creemos que su
exhortación ha puesto la carreta delante de los bueyes.
Qué pasaría, preguntamos, si se invirtiera la cuestión. Un nuevo
punto de partida podría aclarar todo lo que a pesar de los muchos es-
fuerzos sigue siendo incomprensible y renuente a la explicación racio-
nal. Un aura de magia y misterio pareciera envolver las dificultades de
la Psiquiatría Comunitaria. Todo en ella posee un tinte irreal y nunca un
molde normal parece calzarle. Últimamente no puede ni siquiera hablar,
pero no es porque tenga afasia o esté disociada, sino porque el len-
guaje le queda corto, por así decirlo. Nadie más peculiar que Kafka, sin
embargo escribió, comunicó e informó varios cuentos y novelas. Por eso
nos parece que debe intentar mirarse las cosas al revés, darle un giro
copernicano a todo este asunto, basándonos en todo lo que llevamos
expuesto y discutido.
En este nuevo caso no se trataría de postular que la falta de in-
formación impida la marcha y deslegitime a la Psiquiatría Comunitaria,
sino que su propia parálisis la imposibilitaría para producir información
pertinente. Y si no es pertinente, la información carece de validez, fia-
bilidad, objetividad, atingencia, comprensibilidad, aplicabilidad, cohe-
rencia, consistencia, etc. No cualquier parálisis puede provocar efectos
tan masivos sobre la información, y en último término sobre la comuni-
cación. Calcando a Nietszche, que lo usó para asuntos más elevados,
quizá haya que reconocer, sin escándalo ni lamentos, que la Psiquiatría
Comunitaria ha muerto. Desde luego, ningún organismo ni institución
social viva puede estar ajena a un metabolismo sistemático de inputs y
outputs, tanto de información como de energía, y el fallecimiento con-
siste, justamente, en el cese de este intercambio ordenado e inteligible,
o en su completo desconcierto, anarquía y agitación, que es justamente
el caso que comentamos, según lo confirma uno de los más destacados
adalides de la Psiquiatría Comunitaria.
Claro que si nuestro diagnóstico es correcto, la solución al pro-
blema no consistirá en debatir como hacer para mejorar la información,
172
sino en averiguar si hay alguien con inauditos poderes de resucitación.
Y como seguramente no habrá ninguno, lo más sensato, a la postre,
puede que sea enterrar a la finada.

Comentarios finales
Nada puede ser más pertinente que informar que la Psiquiatría Comu-
nitaria carece de procesos de información adecuados, ni más apropia-
do que decirlo públicamente para abrir un debate sobre la cuestión, de
manera que todos, más allá de los palos de ciego, puedan contribuir a
una genuina, razonable y útil transformación de la atención psiquiátrica
chilena.
La lectura hermenéutica de un artículo aparentemente anodino
obtiene rendimientos magníficos, y reordenando el sentido de los mis-
mos materiales que propone el autor puede llegar a estratos de realidad
más hondos, y quizá más dramáticos, que los que originalmente se al-
canzaron. Toda lectura hermenéutica enriquece el texto original. En el
presente caso se ha hecho evidente que si de veras se quiere cancelar
la deuda pendiente en el ámbito de las necesidades de salud mental y
psiquiatría de los chilenos, quizá haya llegado la hora de reconocer que
hay que reformar la reforma.
La desorientada Psiquiatría Comunitaria ya no es capaz de en-
cauzar nada; lejos de poder concurrir a la solución de los problemas
sanitarios del país se ha transformado, como San Agustín, en un proble-
ma para sí misma. En efecto, aunque todos hemos sido reiteradamente
informados de lo que aquella pretende, de lo que quiere y debe ser,
cuando ha entrado en posesión de todos los instrumentos que se lo
permitirían, paradójicamente, ya no puede seguir informando de lo que
es, en qué consiste ni qué hace. Es como si desde el aire oteara un pa-
norama vasto e interminable, pero que la tierra, áspera y confusa, no le
ofreciera ningún horizonte sobre el que orientar su marcha.

CODA
La Psiquiatría Comunitaria puede informar de cuantos pacientes se
atendieron en el curso de un año, de cuantos fueron dados de alta, de
cuantas camas se cerraron, etc. Pero esta información se genera en to-
dos los Servicios Sanitarios de modo idéntico, y a través de un proceso
 173
estándar que refleja la práctica habitual de la medicina, muy anterior a
la irrupción de la revolución cultural comunitaria.
La Psiquiatría Comunitaria no está para complementar nada sino
para reemplazarlo todo, sin embargo, las dificultades, se generan cuan-
do quiere informar de los contenidos específicos de su programa. Por
ejemplo, de acuerdo con la nómina de actividades propias expuestas por
el Jefe del Área de Demostración, que expusimos en el Capítulo V.
Allí caen, por ejemplo, los informes y consideraciones sobre
el contexto familiar, barrial, laboral, educacional, social, económico,
histórico y cultural de los pacientes, que se supone deben realizar los
equipos, de modo tal que han de dar cuenta de lo que hacen, para qué
lo hacen, cual es su efecto, etc. En la misma situación están las acti-
vidades de integración del saber popular a las ciencias biológicas, psi-
cológicas y sociales; la prevención de las enfermedades mentales y el
fomento de la salud mental; el grado de las relaciones horizontales y de
la construcción colectiva de diagnósticos y planes terapéuticos de sus
equipos multidisciplinarios; la facilitación de la participación de líderes
y organizaciones comunitarias en los programas locales de salud mental
y psiquiatría, tanto en la ejecución de algunas actividades específicas
como en la planificación y evaluación de los programas en general; el
posicionamiento de los usuarios en un rol protagónico, promoviendo su
organización y empoderamiento para defender sus derechos participan-
do en instancias rectoras de las políticas y planes de salud mental, ade-
más de ejecutar proyectos, administrar recursos y conducir sus propias
instancias comunitarias; el trabajo conjunto con otros sectores (trabajo,
educación, vivienda, justicia, cultura, recreación y deportes, municipa-
lidades, organizaciones religiosas, etc.); la utilización de diagnósticos
epidemiológicos, demográficos y socioculturales, etc.
Es de todo esto, que es aquello en lo que consiste la actividad de
los equipos multidisciplinarios y para lo cual tienen horas destinadas,
que no hay información, de modo que nada de eso está integrado a la
atención, nadie sabe cuanto cuesta, para que sirve y a qué apunta.
 175

CAPÍTULO 9
LA INDEFINICIÓN DE LOS EQUIPOS DE TRABAJO
EN LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA

A lo largo de los escritos comunitarios hemos visto que se menciona

el trabajo en equipo, y se habla de los equipos de salud mental, que
funcionando en la comunidad reemplazan tanto las antiguas tareas del
Hospital Psiquiátrico como “el ciego trabajo en el box del especialista”,
otorgando una atención próxima al paciente, ojala en su mismo domi-
cilio, como insisten Marconi, Caldas de Almeida, Broide, Cohen, etc.
Los equipos, como todo lo comunitario, parece que están fuertemente
motivados y con una disponibilidad personal para la tarea, al tiempo que
poseen una amplia gama de recursos para ejecutarla, dado su enfoque
biopsicosocial, es decir, integrador e incluyente173.
La Psiquiatría Comunitaria, desde el año 2000, es una Política
Pública. En el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, que define la

173
Para calibrar la importancia que de cara a los pacientes y al trabajo en psiquiatría
tienen los equipos multidisciplinarios en la Psiquiatría Comunitaria, conviene re-
cordar lo que dice Cohen: “Última idea sintética. Está demostrado también que para
conocer la evolución de una persona, qué le va a ocurrir en el futuro con el problema que
tiene, no es el diagnóstico, la psicoterapia, ni el psicofármaco en sí lo que lo va a determinar.
Estas variables adquieren sentido en el marco de otros elementos que son los que surgen como
determinantes del pronóstico y la evolución de la persona, y que lo van a connotar como
recuperado o irrecuperable. ¿Cuáles son? La idea del trabajo en equipo, la calidad de las
relaciones en el trabajo, la pertenencia en un proyecto compartido y la motivación de cada
uno de nosotros en la tarea que hacemos todos los días, son variables determinantes de un
mejor o peor pronóstico”.
176
orientación comunitaria que la atención psiquiátrica tendrá en lo sucesi-
vo en nuestro país, para referirse a los equipos, se dice esto:
• Multidisciplinariedad: La conformación de estos equipos
con psiquiatras psicólogos, asistentes sociales, enfermeras,
terapeutas ocupacionales, auxiliares y monitores expresa y
permite abordar la complejidad biopsicosocial de la salud
mental de las personas desde diferentes perspectivas, y
disponer de una amplia gama de habilidades y formas de
intervención.
• Trabajo en equipo: la horizontalidad de las relaciones entre
los miembros del equipo, y el aporte de los saberes y destre-
zas de cada profesión y de cada miembro, permite alcanzar
diagnósticos y diseñar planes de acción integrales sobre la
salud y la enfermedad mental de individuos y comunidades,
realizando las acciones, tanto a través de los miembros del
equipo con mayores capacidades para su ejecución, como a
través de aquellos que tienen un conocimiento más profun-
do y mayor proximidad cultural con la persona o comunidad
a la cual están destinadas dichas acciones (pág, 142).
Más adelante se menciona otra serie de características de es-
tos equipos, como la sectorización; la integralidad de las acciones; la
continuidad del cuidado; la articulación con la Atención Primaria; el
protagonismo de usuarios y familiares; la relación con otros sectores;
el desarrollo profesional continuo y los incentivos que debieran tener.
En realidad, todos estos principios ya los conocimos, indirectamente,
a través del Programa del Área de Demostración, que expusimos en el
Capítulo V, y en general de las exposiciones y comentarios de todos los
capítulos previos.
Como ya nos vamos acostumbrando, el lector ingenuo y de buena
fe supone que cuando se habla de estas cosas hay una amplia expe-
riencia detrás que avala lo que los programas y declaraciones dicen e
impulsan. En la medicina, es sabido que para reemplazar una cosa por
otra (los equipos remplazan a los Hospitales Psiquiátricos), se requiere
de pruebas y experiencias documentadas.
En cualquier otra especialidad, el que una corriente se propu-
siera no complementar sino reemplazarlo todo, supondría un ingente
esfuerzo de fundamentación teórica y demostración empírica. ¿Ocurre
esto con el tema de los equipos de salud mental? Analicémoslo.
 177
¿Qué son los equipos de trabajo en la Psiquiatría
Comunitaria?
La verdad es que un fantasma ha recorrido la psiquiatría por luengos
años, el célebre fantasma de los Equipos Comunitarios, Inter, Multi y
Transdisciplinarios. Pero hasta hace muy poco no existía una respuesta
formal a la interrogante del título de este acápite, de modo que aunque
se trabajaba en equipos nadie sabía lo que eso significaba propiamente,
lo que, como cabe esperar, ha dado pie a toda suerte de malos enten-
didos.
Pero en el 2009, y después de más de diez años de estar los
equipos en práctica y pleno ejercicio, apareció un “Manual de trabajo
para equipos de psiquiatría ambulatoria en el modelo comunitario de
salud mental174”. Hasta ese momento, como decíamos, todo estaba en
el aire en lo tocante a este asunto, había testimonios, recomendaciones,
sugerencias, prácticas dispares, pero ninguna respuesta oficial. Empero,
con la escritura y el lenguaje, el trasnochado fantasma irrumpió en la
historia, y como todo lo que es histórico se tornó terreno, áspero, com-
pacto, estable y real, y en su nuevo espesor carnal pudo, finalmente, ser
oteado, iluminado e investigado175.

Los manuales en general

Un Manual, del tipo que sea, transmite un saber ya conocido. Lo hace
presentando la materia de un modo fácil y accesible, atingente y ex-
haustivo, pero sin grandes circunloquios ni profundidades; y no porque
esto sea inútil, ni mucho menos, sino porque no es este su lugar. Es que
un manual es eso: algo para llevar en la mano, algo muy accesible, muy
concreto, y que da respuestas a las interrogantes que se plantea el que
lo utiliza. Por eso, a los manuales también se los llama compendios.
El escribir un “Manual de trabajo para equipos de psiquiatría am-
bulatoria en el modelo comunitario de salud mental” supone la existen-
cia de muchos textos, debates, argumentos, polémicas y experiencias
previas sobre esa materia, cuyos resultados el manual pone a la mano

174
Dra. Cecilia Vera. Manual de trabajo para equipos de psiquiatría ambulatoria en el mod-
elo comunitario de salud mental, 2009. La Dra. Vera es la Jefa del Dpto. Ambulatorio
del Área de Demostración. Es Profesora del Diplomado en Psiquiatría Comunitaria
y Salud Mental que imparte la Escuela de Salud Pública de la U. de Chile. También
es Profesora en el Programa de Pregrado y en el de Especialización en Psiquiatría de
la Universidad Mayor.
175
Villarino, H. Análisis del Manual de Trabajo en Equipo para la Psiquiatría Comunitaria.
Rev. Medicina y Humanidades. Vol. I. N° 3. (Sept.-Dic.) 2009. www.medicinayhu-
manidades.cl
178
compendiadamente. Así, por ejemplo, un manual sobre terapias de gru-
po pone a la mano lo esencial de un saber que es muy vasto, incluso in-
cognoscible para un solo hombre. Un manual, cuando es bueno, entrega
al neófito un saber comprimido y expone algunos asunto debatidos, aun-
que no muy profundamente. Al que sabe, en cambio, le permite recordar
una vez más, como si fuera alumbrado por un rayo, lo que ya sabe.
Sin embargo, cuando se lee la Bibliografía de este Manual, ex-
cepto un escrito, “Equipos de Psiquiatría Comunitaria. Manual de Pro-
cedimientos”, que dicho sea de paso es un borrador de no más de tres
hojas, no hay ningún otro texto específico sobre el tema.
Todo lo demás tiene que ver con la Psiquiatría Comunitaria en
general. Pero aquí tampoco la bibliografía es exhaustiva, porque no hay
referencias ni se consigna el trabajo de ningún autor crítico con ella.
Este último dato despierta la sospecha de sesgo y falta de objetividad
en la elaboración, porque en el ámbito de la ciencia y el saber no se
deben ignorar los contra argumentos y objeciones a lo que uno piensa,
antes bien, se deben responder. Así por lo menos se evita la duda que
surge en el lector de que en realidad no haya respuestas, o peor aun,
que ciertas ideas sean intocables176.
La bibliografía, tal como está, llena de referencias a declaracio-
nes de la OMS y comunicados ministeriales, que tampoco tienen mucho
que ver con los equipos comunitarios, no pareciera hacer posible ni ne-
cesario escribir un manual. Desde luego, allí donde se cita sólo un texto
específico sobre aquello que versa, que además es un borrador de tres
páginas, realmente un manual resulta superfluo.

Presentación del Manual

Primeramente, se advierte que el “presente trabajo pretende ser una
guía útil para el desempeño de los equipos de psiquiatría ambulato-
ria de nuestro complejo asistencial, y ojala de otros servicios”. Pero,
¿qué significa “desempeño”? Desde luego, un manual de psicoanálisis
pretende ser una guía útil para el desempeño del psicoanalista (y todo
el mundo tiene alguna noción previa de lo que eso significa), es decir,
para que sepa como hacer su trabajo y para que lo haga bien, según
los conocimientos y la experiencia más actualizada. Eso se sabe an-
tes de leerlo, eso es lo que uno espera y por eso lo compra. Pero, por

176
Pero ya sabemos que en la Psiquiatría Comunitaria, en general, y en su Área de Dem-
ostración, en particular, difícilmente se considerarán argumentos que desagraden o no
coincidan con los de los Jefes de cada lugar.
 179
todo lo que llevamos dicho, qué significa desempeño en los casos de los
equipos ambulatorios de salud mental no es tan claro. La ausencia de
bibliografía específica es testimonio de ello.
Lamentablemente, al seguir leyendo este asunto tampoco se
dilucida completamente, porque aunque dice que “Se basa en la expe-
riencia histórica de nuestro Servicio de Psiquiatría”, no aparece ninguna
referencia a la “Jornada de Evaluación 2005”, realizada justamente en
el Servicio donde tiene origen el Manual, que además es el Servicio
pionero y el Área de Demostración Nacional de la Psiquiatría Comunita-
ria. Pues bien, en aquella Jornada se recogió y evaluó una experiencia
histórica de varios años en el tema de los equipos comunitarios, y se
concluyó que se trataba de un asunto ambiguo y poco nítido177. Pero,
¿Por qué no se lo cita? ¿Es que la praxis y el juicio ajeno no cuentan
nada? Si la bibliografía levantó la sospecha de sesgo en el tratamiento
del asunto, esta nueva carencia despierta la duda de que aquello de lo
que se habla es irreal, que no da cuenta de la realidad tal como aparece
a un observador imparcial, o a un protagonista de esa historia a la que
se alude.

El esquivo objeto del Manual

Se agrega más adelante, que en el Manual también “se revisa las ex-
periencias de aplicación del modelo comunitario de salud mental en
diversos países del mundo”. Pero el Manual no trata de eso, sino de
los equipos comunitarios, al menos eso dice el título. Un manual debe
tratar compendiadamente aquello a lo que se aboca, ¿Por qué incluir
este tema y no otros? ¿No da pie para sospechar que en su elaboración
rige cierta arbitrariedad? En un manual, ¿Puede uno hablar de lo que
quiera o debe ceñirse a aquello que dice el título?
Posteriormente, leemos que con él se “intenta avanzar en la
discusión profunda del quehacer cotidiano, sus logros y tropiezos, for-
talezas y debilidades, exigencias y gratificaciones”. No obstante, lo que
intenta hacer avanzar lo que sea en cualquier terreno es la investiga-
ción. Un manual supone un saber bien afianzado, que él no hace más
que replicar y presentar de modo accesible.
En esta tarea enorme, se agrega, “no hay lugar para odiosidades
ni divisiones artificiales... no somos ‘comunitarios’ o ‘clínicos’, ya que...
Todo está incluido: desde los últimos avances en neurociencias hasta

177
En el Capítulo V hemos dejado consignado este extremo.
180
los valiosos aportes del saber popular”.178 Es extraño lo que dice, como
si hubiera un ruido de fondo, una sombra de sectarismo e intolerancia
(características tan propias de los Servicios Comunitarios), que quiere
ser ahuyentada con esa frase, pero como no se hace cargo a fondo del
asunto, tampoco se termina de despejar, y queda sonando de un modo
molesto. ¿Por qué no se entró más y mejor en este tema? Su mera enun-
ciación deja todo en el aire, y al neófito, sobre todo, lleno de dudas, lo
que no es bueno ni para un manual ni para el neófito.
Sin embargo, el sólo hecho de pronunciar aquella frase, permite,
en medio de la bruma, avizorar una realidad indesmentible. En tanto
la Psiquiatría Comunitaria pretende reemplazar y no complementar el
trabajo de la psiquiatría, allí donde se instala desencadena siempre una
feroz e inútil pugna con todo lo que ella misma llama “custodial”. Pero
en tanto lo custodial no se trata de un concepto definido, sino de un
slogan, cae en él lo que uno quiera que caiga, de modo que lo que diga
cualquiera puede ser desacreditado con el simple expediente de tildarlo
de ese modo. De allí la inevitable disputa que se suscita en estos servi-
cios entre “clínicos” y “comunitarios”, o mejor dicho: entre los comuni-
tarios, el resto del mundo y el pasado íntegro de la humanidad, que es
lo que en dicha frase se transparenta, aunque pretendiendo negarlo o
atemperarlo.
En la bibliografía no hay ninguna referencia a textos de neuro-
ciencias ni del saber popular que se han mencionado más atrás. La ver-
dad es que no se acaba de ver su conexión con un “Manual de trabajo
de equipos de psiquiatría comunitarios”. ¿O es que las neurociencias y
el saber popular han echado alguna luz sobre este asunto?
A mayor abundamiento, qué parecería que un manual de cirugía
dijera lo siguiente: “Nadie está excluido: desde el más destacado aca-
démico, con su misión vital de desarrollar investigación y formar a los
nuevos profesionales, hasta la mujer que trabaja en casa, a cargo de la
crianza de gran parte de nuestros ciudadanos, responsable implícita de
los fundamentos de la buena salud física infantil”. Pero eso es lo que se
ha consignado en el Manual. Cámbiese donde dice físico por psiquiatría
o salud mental y se verá que es lo mismo. ¿Es que la mujer que está en
casa criando a sus hijos es parte del equipo de trabajo de la Psiquiatría
Comunitaria? ¿Debe leer ella también el Manual? ¿A quién está dirigido

178
En el Capítulo VI analizamos los hábitos intelectuales comunitarios y lo lejos que
quedan de estas proclamas.
 181
el Manual entonces? ¿No se debiera escribir pensando en los que han
de estudiarlo, juzgarlo y utilizarlo?

Los antecedentes del Manual

El texto pretende ser un manual de trabajo para los equipos de psi-
quiatría ambulatorio, por eso cabe esperar una exposición, descripción
y eventualmente alguna discusión sobre las técnicas actuales con que
se trabaja en estos equipos, además de otra serie de cuestiones anexas.
Sin embargo, la Presentación, que discutimos en los puntos anteriores,
no nos aclaró mucho. Veamos entonces los Antecedentes.
Los Antecedentes del Manual que comentamos no comienzan
con lo relativo al trabajo en equipos, sino con una referencia a la co-
munidad, a lo que la comunidad es y a lo que significa. Es decir, se
desarrolla en primer lugar lo que va en el último lugar en el título del
Manual. No se habla directamente, ni en primer lugar, no se habla nada,
en realidad, del sujeto del Manual, que es “el trabajo de los equipos
de psiquiatría”, sino de su complemento de lugar: en la comunidad. Y
comunidad, se dice,
Significa todas las formas de relación humana que se caracte-
rizan por un elevado grado de intimidad personal, profundidad
emocional, compromiso moral, cohesión social y continuidad en
el tiempo. Su arquetipo es la familia… El concepto de comuni-
dad está caracterizado por tres elementos. Pertenencia: sentirse
parte de e identificado con. Interrelación: comunicación, interde-
pendencia e influencia mutua de sus miembros. Cultura común:
existencia de significados compartidos.
Pero aparte de lo curioso y sintomático que es considerar a la
familia como el arquetipo de la sociedad, lo cierto es que un enfermo
grave de Alzheimer, por ejemplo, ni se siente parte de nada, ni se co-
munica conscientemente, ni comparte significados, pero es parte de la
comunidad, o al menos eso parece. Muchos otros enfermos, incluidos
algunos esquizofrénicos, están en parecida situación, pero tampoco por
ello dejan de pertenecer a la comunidad. Con un concepto como éste, en
realidad no se podría hacer medicina tal como se la ha entendido estos
últimos 2.500 años.
A continuación se exponen las diez recomendaciones que hace
la OMS a los gobiernos para que las desarrollen de cara a la carga glo-
bal de enfermedades, en cuya generalidad cabe casi todo lo que a uno
se le pueda ocurrir, es decir, tanto una cosa como su contraria, y que
182
orientan muy tenuemente, o en nada, un manual de trabajo de equipos
comunitarios.
Por último, se considera la frecuencia de los problemas de sa-
lud mental; la necesidad de que el médico general esté preparado para
enfrentarlos; la relevancia de los servicios de atención primaria, etc.,
todo lo cual es muy interesante, cabe analizarlo de diferentes maneras y
enfrentarlo de muy distintos modos, pero que también no echa sino una
luz muy indirecta respecto al asunto del Manual.

Las experiencias extranjeras con los equipos

comunitarios de atención
Se detiene el Manual, posteriormente, en un texto sobre la organización
funcional de los Equipos de Salud Mental de Distrito, del Servicio Anda-
luz de Salud. Aquí pareciera que se está entrando en materia. Ha habido
muchos preámbulos pero alcanzamos, finalmente, el hueso: la organiza-
ción funcional de los equipos. Sin embargo, los andaluces, al tenor de la
cita, lejos de responder o indicar algo, lo que hacen es anunciar los retos
que enfrentan los equipos de Psiquiatría Comunitaria, cuya nómina es
casi infinita. Los cito textualmente:
“Desarrollar estructuras intermedias; crear y desarrollar dispo-
sitivos rehabilitadores en la comunidad; priorizar la atención sa-
nitaria y compatibilizarlo con el derecho de atención sanitaria
general; definir nuevas funciones del trabajo interdisciplinario y
elaborar protocolos de trabajo; mejor coordinación red sanitaria
y social; formación en habilidades relacionales del personal sani-
tario sobrecargado; diferenciar en lo posible lo ideológico de los
beneficios de las actuaciones comunitarias; desarrollar fórmulas
para el manejo de conflictos y mayor coordinación; coordinación
sanidad-justicia-policía, etc.; mayor apoyo socioeconómico y de
los servicios sanitarios a las familias y el desarrollo de compe-
tencias en las mismas; inserción en los medios de comunicación
de informaciones correctoras; desarrollo de programas de pre-
vención primaria179.
Es altamente conveniente y oportuno el consejo de “diferenciar
en lo posible lo ideológico de los beneficios de las actuaciones comuni-
tarias”. Sin embargo, ¿Se atiene el Manual a sus propios presupuestos
y recomendaciones? ¿Se sortean los peligros que él mismo advierte? Al

179
Esta nómina es muy parecida a la de Broide, concebida varios años antes.
 183
fin de cuentas, ¿Son esas tareas que cabe razonablemente plantear a un
dispositivo profesional de asistencia secundaria inserto en un hospital?
No obstante, cualquiera sea la respuesta a lo anterior, ¿Cómo se
hace todo eso? ¿Cómo lo han hecho ellos, los andaluces, por ejemplo?
Un reto es lo que uno tendría que hacer pero no sabe bien cómo. Es un
desafío que a uno lo pone a prueba, y no una respuesta establecida y
codificada frente a problemas estereotipados, que es lo que brinda un
manual. Por lo demás, ¿Qué pasa si los andaluces fracasan frente a
tantos y tan dificultosos asuntos sin componer que tienen planteados?
¿Puede uno estar seguro que solucionarán todo? Se podría hacer un Ma-
nual cuando lo hayan hecho exitosamente, y entonces puedan mostrar
cómo lo han hecho para que sirva de guía a los demás.
Son demasiadas las tareas pendientes a las que alude el Ma-
nual, y excesivas las dudas, interrogantes, envites, lances sin resolver,
etc., generados a partir de recomendaciones que expresan intenciones
pero no investigaciones ni experiencias, al menos eso se deduce de la
Bibliografía. Hay mucho por hacer aún. Pero es bueno haber traído a
colación las ocurrencias de los andaluces, siempre tomados como mo-
delos por los psiquiatras comunitarios nacionales, porque no es verdad
que en el extranjero hayan resuelto las ambigüedades e incertidumbres
de esta disciplina. Son las mismas que acá.

El rendimiento laboral y las tareas planteadas a los

equipos comunitarios
En torno al rendimiento laboral, las pretensiones del Manual parecen
realmente extraordinarias: “Las horas semanales de cada profesional
contemplan al menos un 30% para trabajo administrativo (reuniones
clínicas y administrativas, registros, capacitación, etc.)”. 180 ¿En qué otra
especialidad, en qué otro trabajo sanitario, público o privado, se acepta-
ría que el personal especializado gastara el 30% de su horario en cues-
tiones administrativas? ¿No interesa para nada la rentabilidad? Con el
mismo gasto que implica la comunitaria, ¿No se podría dar forma a un
sistema menos oneroso y despilfarrador, más centrado en el paciente
y sus necesidades de atención que en el personal que lo atiende? En
todo caso ¿Cómo se justifica todo esto? ¿Qué diríamos de un manual
de cualquier otra especialidad o profesión relacionada con la medicina,
donde se dijera que el especialista debe tener un 30% del horario dedi-

180
La verdad es que ya se ha superado esta propuesta, y en los servicios de Psiquiatría
Comunitaria reales las “cuestiones administrativas” ocupan el 50% del horario.
184
cado a cuestiones administrativas? ¿No debiera justificarse muy bien?
¿De dónde se sacaron esas cifras? ¿De qué estudios bien diseñados,
discutidos y contrastados?
Por otro lado, “Dentro de las horas de atención directa se inclu-
yen todas las actividades relacionadas con la atención al usuario (visita
de salud mental, actividades comunitarias, consulta telefónica, consul-
torías, etc.)”. Es decir, además hay que restarle a la atención, que es sólo
el 70 % del horario, el tiempo dedicado a todas estas otras actividades.
No se olvide que estamos analizando equipos de atención insertos en el
nivel secundario de atención, esto es, en el nivel hospitalario, clínico y
terapéutico. Pero con estas especificaciones, ¿Les quedará tiempo para
ver algún paciente? Ese conjunto de actividades que se detalla no son
tradicionales, y ocupan más de un 30% del horario de un equipo, de
modo que, a nuestro juicio, requieren ser bien descritas, meditadas y
justificadas en un manual de trabajo.
Dada la índole del Manual, se echa en falta una franca acometi-
da a los siguientes temas: “la visita de salud mental”, “las actividades
comunitarias”, “la consulta telefónica”, “las consultorías”, etc. ¿Cómo
y quiénes la realizan, cuál es el mejor modo de hacerlo? ¿En qué con-
sisten? ¿Qué problemas podría uno encontrar en su ejecución, y cómo
dice la experiencia que deben sortearse de acuerdo con investigaciones
ad-hoc? Lamentablemente nada de esto está dicho.
No habría estado demás apuntar los problemas éticos de la con-
sulta telefónica y de las consultorías, y la forma de encararlos y resol-
verlos, en esta época donde aquellos asuntos cobran cada día más im-
portancia. Tampoco se dice nada de esto, a pesar de que es un manual
que debiera compendiar esta valiosa información. Desde luego, no hay
ningún texto de bioética psiquiátrica en la bibliografía.

Lo que un equipo comunitario debiera saber para

poder funcionar
Uno de los aspectos más notables de este texto es lo que se denomina
“Diagnóstico comunal.” Un equipo, dice el Manual, debe contar con la
siguiente información mínima para planificar sus actividades (reprodu-
cimos textualmente):
Datos de la comuna: población total por grupo de edad; pobla-
ción beneficiaria usuaria del sistema público de salud; estratifi-
cación socioeconómica (CASEM); autoridades comunales; plan
de desarrollo comunal; programas gubernamentales existentes
 185
(ej., Puente); medios de comunicación locales; información epi-
demiológica; factores de riesgo; perfil de usuarios del equipo de
APS; organizaciones sociales; accesibilidad geográfica; observa-
ción directa del equipo. Estimación de la demanda: de acuerdo
a estudios epidemiológicos nacionales; de acuerdo a demanda
histórica generada desde los otros dispositivos sanitarios hacia
el nivel secundario; elaboración de mapa epidemiológico. Esti-
mación de la oferta: recurso humano disponible (incluye perso-
nas voluntarias capacitadas y recurso humano de servicios afines
para desarrollo de tareas intersectoriales); recurso humano ne-
cesario; brecha de RRHH.181
No podemos repetirlo todo, sólo recordaremos los títulos de
aquella información mínima que requiere un equipo para planificar sus
actividades: “Dispositivos sanitarios comunales”; “Dispositivos residen-
ciales”; “Dispositivos de rehabilitación e integración”; “Organizaciones
de usuarios y familiares”; “Organizaciones sociales afines”. Pues bien,
este es un manual de trabajo pero no queda claro quién debe conseguir
y actualizar esta información dentro del equipo, ni tampoco cómo se
consigue ni cuál es su utilidad.
Pero si esta es la información mínima que debe tener un equipo
para planificar su actividad, dudamos entonces que en Chile, y quizá en
el mundo, haya algún equipo comunitario ni experiencia alguna real en
este asunto. Dificulto que se conozca a las autoridades comunales, por
ejemplo. Además, ¿Cuáles autoridades, concretamente, son las que hay
que conocer? ¿Para qué debieran ser conocidas? Del mismo modo, sos-
pecho que ningún equipo tiene noticia de los medios de comunicación
local o de la accesibilidad geográfica, si es que esto último tiene un sig-
nificado distinto de la trivialidad de que uno debe saber donde trabaja y
cómo ha de llegar ahí.

La equívoca estructura democrática de los equipos

comunitarios
En la organización y funcionamiento del equipo, se dice que la horizon-
talidad es básica. Pero, ¿Qué significa? ¿Cómo se materializa? ¿Cuáles
son las experiencias con este tema y cuáles han sido sus resultados? No
hay nada dicho, aunque con ello se modifique toda la estructura, toda
la lógica y el Derecho Administrativo imperante en nuestro país y en los

181
Seguramente esta es una manifestación de la tendencia comunitaria a tener un pro-
fundo conocimiento de los hechos sociales, como decía la Dra. Broide.
186
Servicios reales donde opera la Psiquiatría Comunitaria, lo que no puede
sino ser el origen de tensiones innecesarias y hasta de arbitrariedades.
Respecto tanto del Coordinador o Jefe de equipo como del Coor-
dinador Externo, tampoco se dice qué conocimientos debe tener, en
qué consiste exactamente su tarea, si debe hacerlo un profesional en
particular, etc. El autoritarismo es un fastidio, pero la designación por
consenso de las personas responsables en un equipo profesional hete-
rogéneo, tal como se establece en el Manual, tiene sus propias dificul-
tades, sus riegos de autoritarismo, sus posibilidades de manipulación,
etc., problemas todos, que, aunque posibles a priori y efectivamente
verificados a posteriori, no se exponen ni discuten, como si la designa-
ción por consenso se tratara de una panacea.
En todo caso, ni la experiencia, ni el conocimiento ni ningún cri-
terio habitual, legítimo y consagrado, parecen jugar un rol fundamental
en la constitución y marcha de estos equipos. Sin embargo, están al
servicio de personas que necesitan técnicos con conocimientos y no un
personal que elija estar cómodo o a gusto en sus opciones, y hasta en
sus eventuales prejuicios. ¿En qué estudios se basa el Manual para dic-
taminar estas tremendas mutaciones? Nada hay en la bibliografía.
Desde luego, este no parece ser un sistema administrativo ni
objetivo ni justo. Por lo pronto es incoherente. ¿Por qué no se propone
que todas las autoridades del Servicio se elijan por consenso? ¿Por qué
algunos hacen sus carreras basados en la antigüedad y, aparentemen-
te, en los méritos y el conocimiento, mientras otros quedan librados al
consenso? ¿Por qué no hay reglas comunes para todos? ¿Por qué las
autoridades del Servicio no ponen su cargo de Jefes a elección popular
si están convencidos que es el mejor sistema y no vacilan en imponér-
selo a los demás?

Generalidades y propósitos como sustento del

manual
Al resto del Manual de algún modo se le pueden hacer las mismas ob-
servaciones que hacemos a la Psiquiatría Comunitaria en otros capítu-
los, de modo que no vamos a repetirlas. Nos parece que para ser un
Manual de trabajo es muy vago, muy sesgado, sin ninguna apertura a
exponer y discutir los temas con pluralidad y cierta profundidad ade-
lantándose a las objeciones; a reconocer y consignar que existen otras
posturas; a fundamentar las propias; a ilustrar con experiencias y a ba-
sar las afirmaciones en estudios serios y no en declaraciones de la OMS
 187
o fuentes por el estilo. De todos modos quisiéramos brindar un ejemplo
para justificar lo que se dice previamente.
Una de las tareas que tiene que cumplir el equipo de psiquiatría
comunitario es el de promover la salud mental de las personas benefi-
ciarias “de nuestro Servicio de Salud”, y potenciar la prevención de los
trastornos mentales. Como línea de acción para cumplir este cometido,
se propone “Elaborar estrategias globales para la promoción de la salud
mental en todas las etapas de la vida”, pero no se dice nada de cuáles
son esas estrategias, de por qué son las mejores, etc. Si en un manual
de prevención de riesgos el autor aconsejara “Elaborar estrategias glo-
bales para la promoción de la seguridad en los andamios a cualquier
altura”, ¿Habría resuelto las interrogantes suscitadas previamente?
Desde luego no diría nada falso, en cambio, diría algo completamente
inútil. Por eso, no parece necesario comentar la extensísima nómina de
obligaciones por el estilo que tienen los equipos, no hay en ello nada
definido ni definitivo, se trata de enunciaciones generales sobre propó-
sitos y deseos, pero que no dicen ni informan de nada de aquello a lo
que aluden.182

Algunos rasgos de la estructura lógica del Manual

En general, de los antecedentes puestos en el Manual o no se derivan
los consecuentes o no son necesarios. Es decir, dados los anteceden-
tes se podrían también deducir otros muchos consecuentes; los que se
invocan, como mucho, sólo son posibles; para ser necesarios les falta
toda la cadena de silogismos, investigaciones, debates y polémicas que
sirvieran para demostrar que la solución adoptada o es la única posible
y/o la mejor posible.
Así, por ejemplo, se dice que la acción preventiva en salud mental
se orienta “A disminuir el comportamiento violento; el abuso de alcohol
/ consumo de drogas; el aislamiento social / afectivo; los sentimientos
de baja autoestima; la dedicación absorbente y competitiva a la activi-
dad laboral / ausencia de intereses vinculados al esparcimiento”. Pues
bien, si esos son objetivos razonables para un dispositivo hospitalario de
atención psiquiátrica, ¿Quién ha demostrado tener una respuesta siem-
pre eficaz frente a estos graves problemas? ¿Cómo lo hace la Psiquiatría

182
Esta llamada a que los otros inventen lo que se precise para que funcione la Psiquia-
tría Comunitaria y cumpla con sus cometidos, que otros investiguen, revisen sus sa-
beres y pongan a punto estructuras, procedimientos, etc., desde Cohen se ha revelado
como una característica muy propia de esta corriente.
188
Comunitaria y cuáles son sus resultados? ¿No debiera exponer eso un
manual de trabajo, y no sólo enunciar los problemas y las metas?

Los hábitos intelectuales de la Psiquiatría Comunitaria

Este documento oficial de la Psiquiatría Comunitaria no parece atenerse
a las reglas que impone su título, ni seguir el camino tradicional de los
manuales, ni respecto de su estructura ni de sus contenidos. ¿Es que no
hay controles de calidad en la Psiquiatría Comunitaria? ¿Es que en su
horizontalidad no se producen debates? ¿No se corrigen mutuamente?
El problema es que pareciera no haber un logos de la materia
que trata, y que este hecho elemental, postulado públicamente con gran
frecuencia, no haya podido ser argumentado, porque en la Psiquiatría
Comunitaria difícilmente se acepta la discusión de algo que toque a sus
principios. Como dijimos más atrás, todo aquel que ponga alguna de
sus afirmaciones a debate, pertenece al infame pasado “custodial”, por
ende es sospechoso, y en el fondo está desde siempre inhabilitado para
decir algo. De allí el clima de profunda y abismática rudeza, desconside-
ración y descortesía que caracteriza a esta tendencia.

El carácter del Documento

Un documento oficial puede ser un dictum o un logos. Los dos tienen su
valor, aunque el que prevalece es el logos. Un dictum dice que las NAC
se tratan con Amoxicilina. Si eso dice el dictum, eso es lo que hay que
hacer. Pero, ¿por qué dice el dictum lo que dice? Porque detrás suyo hay
un logos que explica qué es una neumonía y por qué se trata como se
trata. Quien conoce el logos sabe cómo y cuándo aplicar el dictum, y
también cuándo no debe aplicarlo. Quien conoce el dictum pero no el
logos no puede ser un buen profesional.
En esto de los equipos comunitarios pasa lo mismo: tiene que
haber un dictum y un logos. El dictum debe ser breve, tajante y sin mu-
chas argumentaciones ni antecedentes, pero no porque no existan sino
porque hay que ir a buscarlas al logos. Pero si el logos no existe, el
dictum es pura arbitrariedad o ciego empirismo.
El logos, para ser logos debe tomar en consideración la práctica
real de aquello de lo que es logos. En este caso, por ejemplo, la expe-
riencia real que hay con los equipos de trabajo en la Psiquiatría Comu-
nitaria, cómo se han dado las cosas, cómo han funcionado, cuáles han
sido sus problemas, etc. Aunque escasos, hay documentos al respecto,
que como dijimos no se usaron. Es que un logos y un dictum no son la
manifestación de un deseo sino un hacerse cargo de la realidad, razo-
 189
nada e informadamente. Sólo así se la puede reconducir. El logos y el
dictum no deben ni pueden ser lo que yo quiero o creo que debe ser.
La Psiquiatría Comunitaria en general, y los equipos de Psiquia-
tría Comunitaria en particular, pareciera que carecen de un logos. No hay
una amplia reflexión que los respalde, sino declaraciones de la OMS,
acuerdos de comisiones y cosas por el estilo. Los libros sobre la materia,
aparte de escasos, suelen referir a esas declaraciones y acuerdos. Así se
cierra un círculo donde la realidad casi nunca es investigada, ni siquiera
rozada, todo se resuelve en intenciones y propósitos. La Bibliografía del
Manual es ilustrativa de estos asertos. O no existen reflexiones ni testi-
monios complejos, amplios, profundos, sobre los equipos comunitarios,
o no se entiende por qué no se usan como referencia.
Por eso, hay en la Psiquiatría Comunitaria propósitos generales
sobre como debieran ser las cosas, pero no un hacerse cargo de la rea-
lidad y reflexionar sobre ella. Existe en ella una permanente confusión
entre la clínica y la salud pública, entre la curación y la prevención, entre
propósitos y realidades, entre posibilidades y viabilidades, en virtud de
lo cual el único resultado palpable de su actividad es el colapso de la
atención secundaria.

La deliberación bioética a propósito del Manual

comentado
Cabe preguntarse si frente a los equipos de Psiquiatría Comunitaria no
estamos frente a una improvisación o un experimento. El análisis téc-
nico del Manual nos lleva irremisiblemente a esa conclusión, lo que de
suyo suscita la reflexión ética. En la psiquiatría, la Bioética Clínica ha
alcanzado ya un cierto desarrollo. No obstante, por su carácter experi-
mental, el problema de los equipos está ligado a la ética de la investi-
gación. Por último, en tanto la Psiquiatría Comunitaria es una Política
Pública, también se relaciona con la ética de la gestión y la asignación
de los recursos.
Desde la perspectiva de la ética clínica queremos destacar dos
de entre los muchos problemas que plantean los equipos comunitarios.
En primer lugar lo que toca a la relación enfermo-personal sanitario.
Cuando la primera entrevista, según la norma de los equipos, la realiza
el equipo en pleno, cuando las decisiones son siempre en equipo y cuan-
do todo es discutido en equipo, entonces es muy probable que el pacien-
te no pueda aspirar a tener una relación que resguarde su intimidad ni
confidencialidad con ninguno de los miembros de tal equipo.
190
Ahora bien, si se asegura que también en los equipos se ope-
ra según la norma del respeto a la intimidad y el derecho a la confi-
dencialidad, entonces, ipso facto, los equipos son un círculo cuadrado.
Por lo pronto, así se entraría en contradicción con el Plan Nacional de
Salud Mental y Psiquiatría, donde el trabajo en equipo “permite alcan-
zar diagnósticos y diseñar planes de acción integrales sobre la salud
y la enfermedad mental de individuos y comunidades, realizando las
acciones, tanto a través de los miembros del equipo con mayores ca-
pacidades para su ejecución, como a través de aquellos que tienen un
conocimiento más profundo y mayor proximidad cultural con la persona
o comunidad a la cual están destinadas dichas acciones”. Puesto que
en los equipos no hay roles específicos sino que en cada caso se debe
seleccionar al miembro con mayor capacidad o cercanía cultural para la
ejecución de una tarea183, la selección de este miembro184 supone que se
ha de compartir toda la información entre todos, y quien se guarde algo
viola los principios del trabajo en un equipo así concebido.
En segundo lugar, al actuar en grupo de este modo, se desmoro-
na la responsabilidad personal, individualizada y limitada a su función
que cada profesional tiene con el paciente, y se cambia por una nueva
relación equipo-paciente, donde el “equipo” de hecho es una ficción
jurídica y por ende carente de responsabilidad.
Este es el inesperado resultado al que se aboca quien no preten-
de complementar sino reemplazar de raíz una praxis histórica asenta-
da, que como toda praxis es perfectible, sin duda, pero que no permite
empezar de cero ni volver a fojas cero. En el fondo, con los equipos, el
paciente queda desamparado, ninguno responde a título personal de las
medidas que con él se toman, y el equipo, por cierto, en tanto que fic-
ción jurídica, no puede responder de nada185. Por otra parte, el paciente
ni puede hablar ni puede acordar nada con ningún profesional, porque

183
Y vaya a saber uno cómo es que eso se determina. Desde luego, no existen reglas para
ello. Por lo demás, ¿Qué significa “mayor proximidad cultural”?
184
Que por la falta de reglas mencionada recién se realiza en condiciones absolutamente
azarosas y arbitrarias.
185
Un paciente, por ejemplo, no puede demandar a un equipo sino a cada uno de sus
miembros, porque a diferencia de las profesiones, el equipo como equipo carece y
carecerá siempre de existencia legal. Pero cuando es uno el que responde a título
individual, que es lo único que ha demostrado dar garantías al paciente de una buena
práctica profesional, sin duda que uno se cuidara mucho de obrar según su concien-
cia y obligaciones, y de ningún modo aceptará que las tareas que debe cumplir y las
decisiones que deba tomar estén supeditadas a la vaporosa e inimputable sanción de
un equipo. Uno siempre se atendrá a la naturaleza del propio rol fijada por la ley, la
historia, la reflexión y las costumbres.
 191
cualquier medida o compromiso primero debe discutirlo y aceptarlo el
equipo186.
En lo tocante a lo segundo. Un experimento con seres humanos,
máxime si son enfermos mentales, a los que en Bioética se considera un
caso de población vulnerable, debiera contar con la revisión y aprobación
de un Comité de Ética de la Investigación. Pero un experimento, que entre
otros muchos cambios modificara sustancialmente la relación médico-pa-
ciente, o profesional-paciente, y que en el fondo, más que un experimento
incluso fuera una improvisación, toda vez que carece del soporte intelec-
tual y empírico exigible a cualquier investigación en medicina, ¿Cumplirá
con los requisitos mínimos que exigen aquellos comités para aprobar un
proyecto?
Finalmente, desde el punto de vista de la gestión y la asignación
de recursos caben al menos tres preguntas. ¿Pueden los experimentos
en el ámbito de la salud transformarse en Políticas Públicas? ¿Se gasta
bien el dinero público con estos experimentos? (¿Existe, en otras palabras,
alguna forma de evaluación?) ¿Cuáles son los criterios y procedimientos
en virtud de los cuales se decide gastar el dinero público en estos experi-
mentos y no en otros?187

CODA
En pocos temas como en este de los equipos de salud mental, que pompo-
samente se denominan inter, multi y transdisciplinarios, se puede apreciar
el sangrante amateurismo comunitario. La fraseología alcanza aquí, pro-
bablemente, uno de sus máximos. Pero la mera repetición de consignas
en esta materia, año tras año y década tras década, muestra todo el con-
servadurismo de la revolución cultural comunitaria, toda la fijeza de una
doctrina que no es capaz de desenvolverse ni renovarse al contacto con
la realidad, y revela la olímpica indiferencia comunitaria por entrar en el
debate, responder y dar cuenta de aquello que se le pregunta.
Es que la Psiquiatría Comunitaria es ese lugar incomunicado e
incomunicable.

186
El lector con una visión sobria y sin ilusiones respecto de la condición humana, cal-
culará a priori el engorro burocrático de estos equipos, lo que confirmará a posteriori
con el alto consumo de tiempo en cuestiones administrativas que ellos mismos se
asignan, según se expuso en un punto anterior de este trabajo. Pero, también, ent-
reverá y adivinará lo no dicho y pudorosamente callado, los formidables celos, suspi-
cacias y riñas que en ese terreno movedizo e indefinible se han de despertar.
187
A estas alturas puede ya resultar decepcionante la materia y la forma como la Psiquia-
tría Comunitaria se ha propuesto reemplazarlo todo en la psiquiatría.
 193

CAPÍTULO 10
EL FRACASO DEL MODELO BIOPSICOSOCIAL
Y DE LOS ESFUERZOS INTEGRADORES
COMUNITARIOS

En la Psiquiatría Comunitaria hay, como hemos visto, un impulso perma-

nente por entender, definir y hacerse cargo de lo que Broide llama “la
entidad total y plena del ser humano”, a través de unos equipos comu-
nitarios cuya constitución acabamos de discutir en el capítulo anterior.
Esa entidad siempre ha sido buscada y hallada de distintas maneras, y
aunque ni Broide ni Cohen son muy explícitos sobre lo que entienden
por entidad plena y total del ser humano, ya vimos qué inferencias son
necesarias sacar a la luz de las fórmulas que emplean.
En el modelo etnocentrista, Marconi ve al hombre, a consecuen-
cia del sistema capitalista y de sus barreras, dividido y desgarrado en
puntos de vistas inconmensurables, pero que el socialismo será capaz
de re-unir o re-ligar. Los esfuerzos e investigaciones de Weinstein están
orientados en el mismo sentido, pero de nuevo con ciertos matices. Una
de sus experiencias, como se recordará, estaba destinada a luchar con-
tra la especialización en el hospital, ¡Nada menos que en el hospital!
Porque el especialista, al remitirse a un fragmento de la totalidad, rom-
pe la unidad bio-psico-social del hombre, es decir, fractura y malogra su
entidad plena y total. Pero, como en el caso de los equipos comunita-
rios, nada memorable ni consistente ha quedado de todos los diversos
esfuerzos comunitarios de integración y totalización del ser humano.
194
A la psiquiatría, desde luego, le sirve la sociología oficial, de eso
no hay dudas. Los estudios de Durkheim, Mead, Talcott, Parsons, por
citar algunos, sobre el carácter de las profesiones, sobre la naturaleza
del rol médico, del enfermo, de los sistemas médicos, etc., son insusti-
tuibles y aportan abundante luz a la autognosis médica. Pero esa es so-
ciología funcionalista y a la Psiquiatría Comunitaria no le sirve de nada y
no la emplea, porque anda detrás de una sociología profética, ese inútil
galimatías utópico que habla sobre todo del futuro y de lo que habría
que hacer para alcanzarlo.
Ahora bien, la sociología oficial trabaja con términos medios, y
por lo tanto es impersonal. La sociedad, desde un punto de vista objeti-
vo, será lo que será, pero para entender aquella en que vive un pacien-
te que, por ejemplo, se percibe como una víctima de oscuros poderes
mundiales, sirve de bien poco la sociología oficial. La psiquiatría, para
comprender a los pacientes, no sólo requiere de una sociología propia,
sino, también, de su propia psicología. Aquello que estudian los psicólo-
gos, dice Jaspers en la Psicopatología General, le sirve de bien poco al
psiquiatra, porque es algo así como la infraestructura de lo psicológico
con que éste trata. En este sentido, la aprehensión de lo social, en la
psiquiatría, ha sido realizada con éxito a través de la psiquiatría antro-
pológica, aunque seguramente sus esfuerzos no estén terminados. La
Psiquiatría Comunitaria sólo se ha remitido a repetir las envejecidas
consignas de ciertas corrientes sociológicas, porque en ella todo tiene
el sabor de la mera doxa que se refuta a sí misma con el simple e inevi-
table paso del tiempo.
Por lo demás, el hecho de que el hombre no pueda ser aprehendi-
do como un bloque macizo radica en que es libre, y por ende responsable
de hacer su propia vida, que nunca está determinada ni agotada por los
ingredientes biopsicosociales que la constituyen. Lejos del lacrimoso
lamento comunitario por la incompletad, muchos consideran que es el
precio que se paga por lo más grande que tiene el hombre: la libertad,
fuente de su dignidad.
Todos los esfuerzos comunitarios de integración, que en realidad
son humo y viento, han dejado, sin embargo, en el lenguaje, una estruc-
tura sólida, consistente, sinérgica e integrada, el así llamado Modelo
Biopsicosocial, que pasa por ser el fundamento científico-técnico por
antonomasia de la Psiquiatría Comunitaria.
¿Por qué un equipo comunitario de atención, por ejemplo, debe
estar constituido, como mínimo, por médico-psicólogo-asistente social?
Pues porque hay que tener frente al paciente una mirada integral, bio-
 195
psico-social, lo que garantiza el trabajo conjunto y mancomunado de
estas tres ciencias. Sobra decir el absurdo que significa teóricamente
esta estructura de cara a su fundamentación científica y filosófica, y lo
inútil que es frente a la mayoría de los pacientes reales y concretos.
No obstante, siempre que se ponen serios y graves, los comunitarios
sacan a colación su Modelo Biopsicosocial, sustento doctrinario con el
que trabajan, piensan y elucubran. Pero, ¿en qué consiste este dichoso
modelo?188

¿Qué es un modelo?189
En el ámbito de la ciencia, un modelo es la selección de ciertas partes
de la realidad para destacar algunas de sus variables relevantes y en-
tender su funcionamiento. Los modelos se usan con fines teóricos (poner
a prueba leyes o regularidades) o prácticos (entender cómo se modifican
los precios o cómo se comporta un tifón amenazante). Gracias a ellos
se tiene una visión simplificada que permite hacer ciertas predicciones,
adelantándose a lo que ha de venir, al tiempo que se buscan meca-
nismos que permitan manipular o sortear algunos o todos los efectos
aguardados. Un modelo, entonces, es un recurso teórico para aclarar un
segmento de la realidad seleccionando una porción de ella.
Hay una relación entre las partes del modelo y su operacionali-
dad. No debe ser demasiado pobre, porque conduce a conclusiones tri-
viales; ni tampoco exuberante, porque se hace imposible de comprender
y manejar. Ahora bien, un modelo bio-psico-social contiene casi todo lo
que hay bajo el sol, de modo que la magnitud y cantidad de variables,
en la práctica, es infinita. Simplificarlas a un grado que resulten opera-
tivas corre el grave riesgo de construir un modelo irrelevante; pero no
compendiarlas significa construir uno tan complejo que resulte incon-
cebible para la mente humana, y por lo mismo totalmente inútil para
efectos tanto teóricos como prácticos. Si ya es difícil hacer el modelo de
un tifón, uno bio-psico-social, por la dimensión de lo que está tasando,
pareciera un imposible.

188
El año 2006 la Gaceta de Psiquiatría Universitaria publicó un trabajo nuestro sobre
este tema, del que aquí ofrecemos los puntos más relevantes (Ver: Hernán Villarino.
La Psiquiatría Comunitaria, otra conceptualización. GPU. 2006; 2; 1: 47-54). Este tra-
bajo polemizaba con otro, publicado previamente en esa misma revista. (Ver: Madar-
iaga, C. Psiquiatría Comunitaria: apuntes para una conceptualización. Rev. GU 2005; 1;
3. Santiago).
189
Aunque hay modelos heurísticos y descriptivos, el biopsicosocial es propiamente un
modelo explicativo y predictivo, por eso limitamos nuestro análisis a esas aristas sola-
mente.
196
La experiencia muestra que lo que unos consideran teóricamente
irrealizable otros son capaces de ejecutarlo prácticamente. Infinidad de
ejemplos podrían demostrarlo. Sin embargo, por más que hemos bus-
cado alguna descripción estándar del modelo bio-psico-social, de sus
variables y modo de operar, de las pruebas a que ha sido sometido para
demostrar su fiabilidad y validez, etc., no hemos podido encontrarla190.

El Modelo Biopsicosocial como aprehensión de la

totalidad
Nos adelantaremos de inmediato a una objeción posible respecto de los
asertos anteriores. La palabra ciencia, dice Searle191, sugiere una infa-
libilidad arcana, por eso se ha convertido en un título honorífico, y todo
tipo de disciplinas están ansiosas por ostentarla. Pero cualquier cosa
que se llame a sí misma ciencia, agrega ese autor, probablemente no
lo es, y señaladamente no lo son ni la ciencia militar ni la cristiana ni la
social ni la cognitiva. Debiéramos, concluye Searle, distinguir nuestros
deseos y modestos logros por comprender y conocer, de la física o la
química, a quienes sí pertenecen en propiedad el nombre de ciencias.
A partir de confesiones de este estilo hay quien concluye que
si bien la ciencia occidental tiene un mérito al reconocer sus propias
limitaciones, revelándolas demuestra la mezquindad de su mirada. ¿Por
qué habríamos de seguir por todos sus meandros a un esfuerzo científi-
co cuyos impedimentos reconocen los mismos autores que lo cultivan?
Lo que no se puede hacer con una perspectiva analítica, agregan, et-
nocentrista quizá, cabría hacerlo con otra. Aunque el biopsicosocial no
es equiparable a lo que la ciencia occidental entiende por modelo, es
practicable desde una perspectiva holística. Lo que los guiones y fusio-
nes terminológicas pretenden, al mentar de ese modo lo biopsicosocial,
es algo más complejo que la simple modelización científica: se trata de
conseguir la amalgama de las tres disciplinas en una ciencia nueva,
sistémica, transdisciplinaria y omniabarcativa.
Por lo pronto hay dos sentidos en que pareciera posible construir,
a partir de la psicología, la biología y la sociología, otra ciencia, nueva

190
Pasa aquí lo mismo que con los equipos inter, multi y transdisciplinarios, con la salud
mental, con la prevención de la enfermedad mental etc., etc., todo lo cual se alaba
como una genial innovación comunitaria, que promete beneficios en todo orden de
asuntos, pero cuyo escrutinio muestra que carece de toda reflexión, doctrina y con-
cepto.
191
Searle, John. Mentes, cerebros y ciencia. Ed. Cátedra, Madrid, 1985.
 197
y una en sí misma, biopsicosocial o bio-psico-social. Uno es el sentido
formal y el otro el material.

La unidad formal de la ciencia biológica, psicológica y

social
Desde el punto de vista formal hay al menos dos sentidos en que se
podría unir lo biológico, los psicológico y lo sociológico, para constituir
una ciencia nueva. Veámoslo.
En primer lugar, la simple suma de estas tres ciencias. No obs-
tante ¿Cómo representar el resultado? ¿Cómo llenar esa casilla don-
de una X espera ser sustituida? No es aceptable decir que esa nueva
ciencia, que suma lo biológico, lo psicológico y lo social sea a su vez
una ciencia biopsicosocial, porque es eso, justamente, lo que queremos
saber, y no ganamos nada haciendo entrar en la definición lo que se
pretende definir so pena de incurrir en tautología.
De entrada pareciera que esta operación no es realizable, por
las mismas razones matemáticas que nos impiden sumar una pera, una
manzana y una naranja numéricas. Cuando hemos planteado esta cues-
tión a algunos colegas comunitarios, sistemáticamente les hemos oído
decir que la suma es posible, y que su resultado es tres frutas. Notemos,
sin embargo, que la palabra fruta no aparece en el sumando. No obs-
tante, aceptemos, al menos provisionalmente, esta respuesta; de todos
modos va a servirnos para desarrollar el segundo de los sentidos en que
eventualmente es posible la unión formal que buscamos.
Si al sumar la pera, la manzana y la naranja obtenemos tres fru-
tas no hemos hecho un ejercicio matemático admisible, sino una opera-
ción lógica defectuosa, y por lo mismo mal expresada. Desde un punto
de vista lógico, la pera, la manzana y la naranja, no en cuanto numéri-
cas, son tres especies de un género determinado, a saber, la fruta. Y
desde ese punto de vista efectivamente son una, porque genéricamente
la fruta es una, del mismo modo que uno es el animal, bajo el cual caen
miríadas de individuos, específicos y numéricos.
La misma operación, sin duda, se puede llevar a cabo entre la
psicología, la sociología y la biología. En efecto, a pesar de Searle, las
tres son una en tanto son especies del género ciencia. No obstante ¿En
qué ha consistido esta segunda solución? ¡En que simplemente nos he-
mos elevado hacia el plano genérico! Pero de ser cierto que la ciencia es
el género común de cualquier ciencia particular, en virtud de lo cual to-
das las ciencias son una, nótese que este dato, a poco de lógica que co-
198
nozcamos ya lo sabíamos desde el comienzo. Por esta vía, desde luego,
no hemos alcanzado una ciencia nueva, numérica, holística si se quiere,
es decir, que tenga un objeto propio de estudio y un método adecuado a
él, sólo hemos enfatizado el género al que todas pertenecen. ¿En qué ha
mejorado, entonces, nuestra comprensión? Por lo pronto ha disminuido,
porque los conceptos, cuanto más extensos, son menos comprehensi-
vos, tienen menos notas y por lo mismo son menos informativos. Hay
menos información en el término animal que en el término pollo o gato;
del mismo modo, es menos informativo el término ciencia que el térmi-
no geología, porque aquel es más potencial e indeterminado, éste, en
cambio, es más actual y concreto.
El precio que se ha pagado con esta última respuesta sólo con-
siste en trepar a un concepto más general, por lo mismo más inespecí-
fico. Pero lo peor es que se ha tomado con ella el camino justamente
inverso al que ha venido siguiendo la ciencia durante estos últimos dos
mil años: la multiplicación de disciplinas numéricamente distintas para
sondear de modo cada vez más preciso, aunque también cada vez más
estrecho, la realidad.
Por último, al escalar hacia el género sólo un acto arbitrario per-
mite cortar donde se ha cortado. Especies del mismo género, y por tanto
en un mismo plano de igualdad, son la historia, la matemática, la ética,
etc. La fórmula correcta de una Psiquiatría Comunitaria que asciende en
el género, sería la de una disciplina bio-psico-socio-histórico-matemáti-
co-físico-químico-ético-etc., es decir, infinita. ¿Quién podría abarcarla?

La unidad material de las ciencias biológicas,

psicológicas y sociales
Unir lo biopsicosocial, aparte de constituir un desafío formal insoluble,
implica también un problema material. Las ciencias particulares que he-
mos convocado, ¿Entran íntegras en la nueva composición o sólo frag-
mentariamente? La biología, por ejemplo, está dividida en sí misma.
Hay una corriente predominante, la darwiniana, pero hay también una
creacionista y otra fenotípica, portmanniana. ¿Cuál de ellas es la verda-
dera biología? ¿Cuál de ellas integrará la unidad bio-psico-social? Los
biólogos, por cierto, no se ponen de acuerdo. No obstante, inclinémonos
por la darwinista, de seguro contará con una aquiescencia mayoritaria.
Según una lectura predominante en la década de los veinte del
siglo pasado, la evolución se basaba en mutaciones al azar en el plasma
germinal, en virtud de lo cual se producían individuos que demostra-
 199
ban su viabilidad compitiendo con los otros en la lucha por la vida. Hoy
sabemos que las mutaciones no son sólo al azar, sino también estraté-
gicas, pero las consecuencias de aquella interpretación de la doctrina,
en el ámbito de la psiquiatría, las conocemos por las experiencias del
nacionalsocialismo alemán. De acuerdo con ella los enfermos mentales
fueron concebidos como individuos con mutaciones perjudiciales, por lo
cual fracasaban en la lucha por la vida, de allí que hubiera que abste-
nerse de prodigarles cuidados, más bien debía eliminárselos para que
su genotipo no contaminara el de los sanos.
Por otro lado, no hace falta recordar la multiplicidad de posturas
y posiciones psicológicas. La sociología adolece también de los mismos
problemas que la psicología y la biología: existen multitud de escuelas,
orientaciones e interpretaciones, profundamente divergentes, de los
hechos sociales. Según el primer Foucalt192, por ejemplo, la locura es
una fabricación social destinada al control y marginación de individuos
diferentes. De acuerdo. Pero, ¿cómo establecer una unidad entre las
antedichas conclusiones de la biología y las actuales de la sociología?
¿Cómo, si no es milagrosamente, hacer con ellas una unidad?
La unidad de cada ciencia es polémica, no armónica. Antes de
entrar en composición en una nueva debieran primero resolver sus pun-
tos de vista disímiles. La unidad de todas ellas, en el estado actual del
conocimiento, constituiría un suceso tan sobrecogedor como la confu-
sión babélica de las lenguas.

Reduccionismo y emergentismo
A lo que llevamos dicho se opondrá, sin duda, que las ciencias, por
medio del reduccionismo, efectivamente se unifican. Con razón se nos
reprochará que hayamos intentado demostrar la imposibilidad lógica de
unir las ciencias particulares para pasar ahora, sin transiciones, a con-
ceder su efectiva realidad. ¿No demostramos con ello una frivolidad e
incoherencia pasmosas?
Ocurre, sin embargo, que el reduccionismo193 no es más que la
toma de posesión por una ciencia en particular de una región lindera
que antaño estaba bajo la soberanía de otra, sin que por ello se dé ori-
gen a una ciencia nueva. Muchos aspectos sino toda la astronomía y la
química han sido reducidos a la física. La epilepsia fue reducida desde

192
Foucalt, Michel. La Locura en la época clásica, Ed. Fondo Cultura Económica, México,
1979.
193
Popper H, Eccles J. El yo y su cerebro. Ed. Labor Universitaria, Barcelona, 1985.
200
la psiquiatría a la neurología. Pero esto no constituyen sino acomodos
fronterizos, que por los demás ocurren de modo no planificado, son con-
secuencia de descubrimientos en sí mismos imprevisibles.
Si la psicología se pudiera reducir a la biología no habría una
ciencia nueva, sino una biología ampliada que habría tomado posesión
de un distrito suyo ilegítimamente usurpado. No es raro, sin embargo,
contemplar algunos esfuerzos por biologizar la sociología, sociologizar
la psicología, etc. Todos estos empeños, de momento, no han sido sino
esfuerzos estériles, aunque a veces se hable de ellos como realidades
conseguidas.
Por otra parte, el reduccionismo tiene un concepto correlativo: el
emergentismo. Aunque la conciencia, por ejemplo, no es posible enten-
derla al margen de la biología, no por ello es una rama de la misma. Lo
mental tiene una realidad propia con su propia legalidad. Se dice que si
bien ha emergido de la biología, es ontológica y no sólo epistemológica-
mente autónoma, lo mismo que cabe decir de la biología en su conjunto
respecto de la física. Es el emergentismo lo que hace imposible, en la
actualidad, lograr describir una legalidad unitaria del mundo, y hacer de
todas las ciencias particulares una ciencia general, única.
La división de las ciencias no es asunto arbitrario ni gratuito, no
responde a una estrategia étnica, de poder, de clase, etc. Radica en el
carácter discontinuo de la realidad y en la naturaleza finita de la mente
humana. Hay espíritus poderosos que logran una mirada más incluyen-
te, es cierto, pero esto es un hecho excepcional.

Consecuencias prácticas del Modelo Biopsicosocial

La base de la Psiquiatría Comunitaria, el Modelo Biopsicosocial, se nos
ha revelado no sólo inconsistente sino carente de verdadera información.
Parece más un juego verbal que un sólido sostén para la psiquiatría, y
para nada en realidad. Si los fundamentos son de tal modo frágiles o
inexistentes, no es raro que lo montado sobre ellos esté expuesto a la
vacilación y el desmoronamiento constantes. Por eso, las disquisiciones
anteriores tienen una traducción práctica inevitable, como pretendemos
discutirlo a continuación
Desde cierta perspectiva, mentar lo biopsicosocial constituye
una trivialidad, porque en el mundo humano, a poco que tengamos una
perspectiva decimonónica y positivista, nada escapa de estas determi-
naciones. Como esto es algo tan generalmente admitido, no hace falta
insistir. Hay que referirse a lo obvio, dicen los lógicos, sólo cuando en ello
 201
se vea algún problema. Pero sí en todo lo que hacemos y somos alguien
puede desgajar elementos biológicos, psicológicos y sociales, después
de haberlos dividido de ese modo no existe la posibilidad de una ciencia
unitaria que dé cuenta de todo, ni de un modelo que entienda totalmen-
te como todas estas cosas se unen e interactúan. Pero podemos seguir
hablando, coloquialmente, de lo biopsicosocial, por la misma razón que
seguimos viendo moverse al sol, que seguimos diciendo que el sol se
pone, que incluso vamos en los atardeceres a contemplar el ocaso, su
magnífico y formidable naufragio sobre el horizonte, sin que por nada de
ello concedamos que el sol gira en torno a la tierra.
Los enfermos, en un hospital o en la comunidad, no sólo son
enfermos, también necesitan comer, abrigarse, convivir con sus pa-
rientes, recaudar el pago de licencias, tener acceso al esparcimiento,
etc. Es decir, requieren de una serie de cosas que se pueden llamar,
en el sentido más trivial y decimonónico que apuntamos arriba, como
biopsicosociales. La vida práctica nos exige, tengamos o no una teoría
adecuada, satisfacer estas cuestiones de la mejor manera. Y ya que no
somos dioses, la variedad de los asuntos que hemos de resolver im-
ponen, por motivos de eficiencia y ahorro, que personal con distintas
especialidades se encarguen de proveerlos. Estas razones son la fuente
determinante de los equipos, tanto en la Psiquiatría como en cualquier
otra actividad humana, y no el modelo bio-psico-social.
Los equipos multiprofesionales, entonces, tienen un fundamento
práctico, y están asociados no por razones teóricas, sino, como siempre
ocurre en la vida práctica, por motivos prudenciales. La prudencia, ya se
sabe, es un bien escaso, y de ella no hay ciencia, aunque sí se puedan
formular algunas reglas, cuya aplicación, por lo demás, depende siem-
pre de situaciones concretas y cambiantes.
Lamentablemente, suele ocurrir que en los equipos comunitarios
se desestabilice lo que estaba seguro y bien amarrado. En virtud de
los horizontes que el modelo aludido se ha autoimpuesto alcanzar, los
roles profesionales, por ejemplo, tienden a desperfilarse; es más, deben
desperfilarse, porque han de cumplir las expectativas de un oscuro e
indefinible patrón, que lejos de iluminar su actividad les impone obli-
gaciones transdisciplinarias que no sabe precisar bien ni mucho menos
justificar194.
A pesar de que la medicina, la asistencia social, la enfermería,
etc., tienen algo así como una esencia (o son más sustantivas, como

194
En el capítulo anterior hemos descrito la indefinición de los equipos comunitarios.
202
diría Zubíri), se ven obligados a redefinirse en torno a un modelo que
no puede dar buena cuenta de sí. Un médico militar, por ejemplo, ha de
conservar su esencia aun en el seno de la guerra más destructiva y san-
grienta. Aunque también forma parte de un equipo multidisciplinario, le
compete guardar y profundizar, aun en el fragor de la batalla, su propio
quehacer. De allí entonces que cada miembro de un equipo, cualquiera
sea el objeto al que se dedique, ha de mantenerse en el ámbito que sus
saberes lo capacitan, en su esencia por así decirlo. La rueda no debe ser
motor ni el motor rueda, cada cual a su manera contribuye a la marcha
del vehículo.
No parece haber argumentos, lógicamente sostenibles, para que
la clínica y el papel del médico, ni tampoco el de la asistente social,
enfermera, terapeuta ocupacional, sociólogo, antropólogo, etc., hayan
de ser esencialmente superados o transformados en la actividad de los
equipos. Antes bien, cada uno de ellos debe profundizar en su propio
campo, lo que inexorablemente ahondará sus diferencias. Pero esto no
es óbice para un trabajo coordinado y fructífero, justamente porque su
unión es accidental. Mientras mejor conozcan sus diferentes oficios el
carpintero y el albañil, más bella y seguramente construirán la casa.
En resumen, si es cierto que la ciencia, salvo en una persona
celeste, permanece dividida, quienes cultivan sus diferentes campos
han de seguir siendo personas distintas, con saberes específicos, cuya
confluencia y unidad no es teórica sino práctica y accidental, y por lo
mismo, prudencial.

El anatema contra el modelo médico

Aunque no se pueda distinguir bien el fundamento último de la Psiquia-
tría Comunitaria, de lo que no puede caber duda es de sus fobias. Y la
primera de ellas es el así llamado “modelo médico”. La mística de los
equipos, con su propensión transdisciplinaria y su gravitación hacia el
desperfilamiento profesional no se basa tanto en las demandas del Mo-
delo Biopsicosocial cuanto en esa antipatía y repulsión.
Lo bio-psico-social, sin embargo, en tanto que prudencial, puede
ser cualquier cosa excepto una cosa nueva. La Psiquiatría Comunitaria
supone que ha superado lo que llama el modelo tradicional, biomédico,
reduccionista, mezquino, estrecho, autoritario, etc. No obstante ¿Existe
o ha existido alguna vez el famoso modelo médico tal como se lo ha
caracterizado?
 203
Por lo pronto, uno de los textos del Tratado Hipocrático195 lleva
por título: De las Aguas, los Aires y los Lugares. En él se discuten, entre
otras cosas, el mejor sitio para levantar las ciudades y la forma más
provechosa, dado un lugar determinado, donde situarlas; la forma de
ordenarlas; las dependencias públicas; su relación con los vientos, el
sol, la humedad, etc. En el escrito Sobre la Dieta se debate acerca de los
alimentos apropiados, según los temperamentos, tiempos y lugares, no
sólo para curar sino también para preservar la fuerza y el vigor. En todos
los fascículos del texto se insiste en el régimen de vida, que incluye el
ejercicio físico, propicio para no enfermar. ¿No son estas preocupacio-
nes bio-psico-sociales? ¿No contienen una inquietud por la prevención
y la salud pública?
Virchow combinó su vida y ejercicio intelectual con la inquietud
por las condiciones de vida de sus compatriotas, sobre todo los mineros
del Ruhr. Denunciaba sus jornadas extenuantes y sus misérrimas con-
diciones de vida, consignando, desde su perspectiva médica, lo perju-
diciales que resultaban para la vida. Quizá en un exceso de celo, llegó
asegurar que la medicina era una ciencia social.
Es que la ciencia médica, aunque se puedan hallar excepciones,
siempre ha discurrido en el seno de una matriz prudencial. El médico
antiguo era al mismo tiempo médico, enfermero, terapeuta ocupacional,
confesor de almas, consejero, etc. Y no porque tuviera una ciencia aca-
bada sobre todas esas cuestiones, sino porque debiendo responder a
ellas lo hacía de un modo prudencial. En realidad, el médico antiguo era
todo lo que se desea del equipo en la actualidad: disponibilidad inque-
brantable, atención personalizada, amplitud de la mirada, interacción
afectuosa, ánimo bondadoso y siempre dispuesto, tenacidad, esperanza
y tacto. Entonces ¿Por qué ensañarse con él? La práctica del médico de
pueblo, y de la gran mayoría de los médicos de hospital, contiene una
ejemplaridad eterna. ¿Que tenían defectos y limitaciones? Al hombre
de hoy le disgusta, sobre todo, el paternalismo que les reprocha. ¿Pero
quién puede responder a las inquietudes, deseos y proyectos de los
hombres que habrán de venir y de los que nada sabemos? ¿Quién puede
estar seguro que mañana no será censurado a la luz de lo que para las
nuevas generaciones se haga fundamental?
Bajo el así llamado modelo médico, regularmente, se agrupan las
consecuencias que el positivismo tuvo en la relación médico-paciente.
En todo caso, ese es, propiamente, el modelo positivista; por eso, aún

195
Autor anónimo. Tratado Hipocrático. Ed. Gredos, Madrid, 1985.
204
es oportuno preguntarse a qué se refiere, exactamente, el denominado
“modelo médico”, aquel que el bio-psico-social habría superado. Mu-
chas veces se responde que lo específico de la diferencia radica en la
rehabilitación. Pues bien, la rehabilitación es una especialidad de la
medicina. Los médicos-fisiatras se dedican a ella monográficamente, y
trabajan también en equipos multidisciplinarios donde ocupan un lugar
señalado los ingenieros, por razones prudencialmente administradas, es
decir, sin que los roles se desperfilen.

Persona y sociedad
Se sostiene con frecuencia que el antiguo “modelo médico”, organicis-
ta, no podía dar una visión adecuada de la persona. Ya discutimos, pre-
viamente, lo referente al modelo médico. Con todo, es completamente
cierto que no se puede reducir el hombre a la biología. Por desgracia,
ocurre que la ciencia, cualquier ciencia, constituye una mirada parcial
sobre la realidad, y esto sólo cabe aceptarlo o condenarse a no saber
nada de nada. Ahora bien, en el ámbito comunitario suele llamarse a la
sociología para que complete este saber fragmentario que proporcionan
la biología, la psicología o la suma de ambas, y nos ponga a la íntegra
persona frente a nosotros. Desde Aristóteles sabemos que el hombre
es un ser social, zoon politikón lo llamaba en su lengua el estagirita. No
obstante, en nuestra época, nada puede haber más extraño que este
llamamiento a la sociología.
En primer lugar, la biología, la sicología y la sociología, en cuanto
ciencias, son objetivas y universales, es decir, impersonales. Si es justo
afirmar que con la biología no se conoce a la persona, conviene recor-
dar, asimismo, que la sociología es tan impersonal como aquella. Ahora
bien, ¿Cómo es posible que sumando cosas impersonales se accede a lo
personal? ¿Agregando cadáveres se conoce la vida? ¿Qué maravillosa
transmutación se ha producido aquí?
En segundo lugar, la sociología ha concluido, con Foucalt, de tan
reconocida influencia en la psiquiatría, que el hombre es un invento del
siglo XIX. Lo que en realidad existe y siempre habría existido son estruc-
turas impersonales. La sociología no trae ningún mensaje para el sujeto
como no sea su acta de defunción. ¿Por qué invocarla, entonces, como
fuente de salvación para el mismo sujeto cuya muerte ha decretado?
En realidad, cuando se asegura al modo comunitario, que la sociología
sobredetermina la enfermedad mental, suele pensarse, al modo positi-
vista, es decir, según la ciencia del siglo XIX, que la sociedad, como una
 205
bola de billar, como un ámbito autónomo y cerrado en sí mismo, choca
con otra bola de billar, el sujeto, produciendo por el impacto la patolo-
gía. Como en la concepción comunitaria entre las bolas de billar la más
grande y la que más pesa es la sociológica, su efecto “sobredetermina”
cualquier otro.

La maldición del pasado

Los insatisfactorios enlaces de la Psiquiatría Comunitaria, y su “sobre-
determinación” sociologista, dejan en pie la pregunta por la persona. Es
cierto que sus afanes por los derechos y la reinserción de los pacientes,
y el vehemente rechazo a su marginación y estigmatización, suponen
todas ellas a la persona. No obstante, esto carece de especificidad.
Cualquiera, desde cualquier ámbito, puede suscribir estos preceptos a
condición de coincidir con una cierta concepción de los Derechos Huma-
nos. Para defenderlos no hace falta ser psiquiatra comunitario, basta
con ser hombre. Por eso, cualquier otra variedad de psiquiatría tiene
tanto o mayor derecho a sentirse concernida por el asunto, y a conside-
rar que su quehacer sintoniza con ellos. En esta empresa, que a todos
nos importa, se trata de sumar, nadie debiera pretender el monopolio y
la exclusividad.
Pero despejado ese asunto, la inquietud que sigue dando vueltas
es lo que se ha de entender, propiamente, por psiquiatría en el ámbito
de la Psiquiatría Comunitaria, y cual es el lugar que en ella ocupa la
persona, objeto tradicional del estudio psiquiátrico. Por cierto, la mera
adición bio-psico-social no nos franquea el acceso a la persona. El lobo,
el mono o el ñu también se estudian y entienden con un discurso bio-
psico-social, la etología no es más que eso. No obstante, nunca se ha
ensayado en ellos el enfoque personal, reservado, desde siempre, para
el estudio del hombre, sano o enfermo. Finalmente, entonces, ¿Quién
es la persona? Y conste que la respuesta a esta cuestión constituye la
verdadera brújula de un Servicio de Psiquiatría. Pues bien, la verdad es
que no conocemos ninguna respuesta original elaborada por una pluma
comunitaria que haga honor a la novedad que se declara y que se ajuste
a los propósitos que se persiguen.
En realidad, salvo error u omisión, aparte de cuestiones adminis-
trativas, todas discutibles ciertamente, en la Psiquiatría Comunitaria no
se han meditado respuestas de peso a ningún asunto que concierna a
la actividad psiquiátrica, que la aclare o que la ilumine íntima y funda-
mentalmente, lo que a nuestro juicio es una consecuencia del gravamen
206
que debe pagar siempre la medicina si se subordina al sociologismo. El
resultado de esta situación es tan curioso, como si en la física preten-
diera la hegemonía no la corriente newtoniana o einsteniana sino la que
preconiza como se han de disponer y gestionar los laboratorios, aun al
margen de haber decidido si han de poseer un carácter newtoniano o
einsteniano. Son estos rasgos los que dotan a buena parte de los ser-
vicios de Psiquiatría Comunitaria reales de su típico carácter ecléctico,
donde se baraja siempre un saber que nunca es pensado a fondo ni
enriquecido.
Tampoco se puede pensar con radicalidad cuando se ha roto sin
apelaciones con el pasado. Si uno ha decidido que el “modelo médico”
es deletéreo e inmoral, en rigor nada cabe rescatar de él. La sombra
del pasado y el manicomio ahogan a la Psiquiatría Comunitaria en una
dialéctica imposible, porque los términos y las nociones fundacionales
de la psiquiatría fueron elaborados allí. El manicomio puede pasar de
moda, no necesariamente los conceptos que en él fueron concebidos.
Pero si uno se ve obligado a frecuentarlos con una íntima repugnancia
y sospecha sólo puede desarrollar una conciencia desdichada, urgida,
turbada, volcada sobre sí misma y no sobre las cosas de las que se debe
ocupar. La necesidad de repensar su Historia es un imperativo de la
psiquiatría actual, si quiere despejar su propia atmósfera enrarecida.
La desinstitucionalización, por otra parte, ha cometido, a su tur-
no, sus propios pecadillos y maldades. En los modernos textos de ética
psiquiátrica196 se analiza y toma como modelo de un quehacer injusto y
viciado, entre otros, los experimentos de Basaglia. ¡Así cambian, con el
tiempo, las valoraciones en los asuntos humanos! Nadie puede erigirse
en moralista y censor del pasado, o del presente, sin terminar siendo
puesto en la picota. Al fin de cuentas, ni somos santos ni estamos al
abrigo de errores.

El tiempo hiere y huye

Hace 40 años la Psiquiatría Comunitaria era una disciplina novedosa, y
como todo lo juvenil, llena de coraje, audacia y hasta temeridad. Había
en su aplomado desafío ese riesgo y arrogancia que no deja indiferen-
te a nadie, incluso aunque la pasión del presente postergara para el
futuro las dificultades teóricas y las filigranas explicativas. En el tono
de la época parecía que el mundo, primeramente, debía ser cambiado,

196
Bloch, S. Chodoff, P. Green, S. La Ética en psiquiatría. Ed. Madrid. Editorial Tri-
acstela, 2001.
 207
después explicado. Por desdicha, nadie conserva por siempre la gracia
y el encanto de la mocedad. Ni todo puede seguir siendo siempre provi-
sional ni se lo puede dejar librado al mañana. O hay respuestas de hoy
para las preguntas de hoy o todo queda sin respuesta.
En el amplio espectro de las interrogantes sobre la locura, la
Psiquiatría Comunitaria ocupaba una cierta longitud de onda, que ha
conservado con celo inigualado, la misma que ocupa hoy, la misma que
parece ocupará mañana. En las páginas de hoy se leen las mismas pro-
mesas que ayer, las mismas que sin duda se leerán mañana. Pero ya no
las formulan hombres armados con vehementes ilusiones, sino graves
funcionarios que manejan resortes decisivos del poder y la realidad. Se-
ñores, en definitiva, que saben y pueden mandar a callar.
Pero aquello que el modelo bio-psico-social ha pretendido sin
éxito, dotar de cierta coherencia y universalidad el estudio de lo per-
sonal, componer el mosaico de piezas sin relación constituido por las
distintas ciencias que estudian al hombre, lo consiguieron, en cambio,
múltiples otras líneas de investigación antropológica, psicológica y fi-
losófica. Pero ninguna de ellas optó por tomar tal como estaban las re-
flexiones anteriores para simplemente sumarlas o mezclarlas, creando
una falsa impresión de integración, rigor y novedad. Todas ellas, aunque
enraizadas en el pasado, se esforzaron por crear instrumentos nuevos
para acceder a una realidad nueva también, por resolver problemas, en
definitiva, que es de lo que se trata en el ámbito del conocimiento.
Por desgracia, a pesar de la coincidencia en los objetivos, ningu-
na ha sido discutida ni mucho menos asumida en la Psiquiatría Comu-
nitaria. Por su auto fidelidad, la Psiquiatría Comunitaria parece haber
preferido seguir buscando donde aparenta no haber nada.

CODA
La Psiquiatría Comunitaria es poblacional, como dijimos, y en calidad de
tal no sólo se ocupa de la enfermedad sino de la salud mental y de la
prevención. De la primera, eso sí, carece de concepto, de la segunda, de
208
técnicas y procedimientos197. Pero es en el Modelo Biopsicosocial donde
tiene puestas su esperanzas para ambas cosas. Es que la Psiquiatría
Comunitaria no sólo quiere dirigir los servicios de psiquiatría, no para
complementarlos sino para reemplazarlo todo, también pretende decir-
nos lo que es el hombre y lo que debe ser. Es cierto que en esto no es
explícita, no porque quiera serlo sino porque no tiene ningún hallazgo
consistente que mostrar. Como en todo lo que dice y hace es mucho el
ruido pero muy pocas las nueces.
El Modelo Biopsicosocial, sin embargo, aunque no existe, consta
de tres ciencias empíricas, y la ciencia, en general, es un saber impositi-
vo. Pero lo impositivo de cada ciencia, dice Jaspers, es distinto.
En la matemática, el saber impositivo tiene carácter deductivo
a partir de los axiomas y las hipótesis, que conduce a un saber con-
vincente, irrefutable, pero también indiferente de contenido, puramente
formal.
En las ciencias empíricas, en cambio, lo impositivo es el hecho,
hechos que pueden ser interpretados y reinterpretados pero no modifi-
cados. Ahora bien, los hechos científicos empíricos, como se ha discu-
tido largamente, no son el resultado de la sensación o la percepción en
bruto, si es que en realidad existieran, sino que tienen una significación
que se hace accesible a través del pensar metódico, que es donde los
hechos actualizan y prueban su carácter de hechos, y no de ilusiones,
por ejemplo. Los hechos, entonces, se hacen accesibles por la teoría y
la interpretación, y no por nada se asegura de ellos que ya son teoría.
El carácter impositivo de una teoría empírica depende de sus hechos,
pero los hechos dependen de la teoría, y para Fayerabend, una ciencia
empírica que insista en poseer el único método correcto y los únicos
resultados aceptables es ideología, no ciencia, y pertenece a quienes
han decidido hacer suya esta superstición concreta (la Psiquiatría Comu-

197
El planteamiento de la salud pública (es decir, el planteamiento poblacional, comu-
nitario) ofrece una ventaja adicional, dicen Thornicroft y Tansella, “al considerar la
prevención primaria de los trastornos mentales de forma explícita y no sólo su tratamiento”.
A renglón seguido, sin embargo, hacen la sorprendente afirmación: “Aunque por una
parte hay muy poca información sobre como llevar a cabo la prevención primaria de los
trastornos mentales” (pág. 49). Este servicio de oncología respecto de este otro tiene
una notoria ventaja: incluye la prevención del cáncer. Pero esa tremenda ventaja queda
anulada cuando uno se percata que ese Servicio, en realidad, no tiene idea cómo hay
que hacerlo. Por eso se trata de una ventaja verbal y de cara a la galería.
 209
nitaria pretende poseer el único método correcto y los únicos resultados
aceptables, porque de no ser así no pretendería reemplazarlo todo).
En las ciencias del espíritu, por último, los hechos son lo intuido.
Por eso, a diferencia de las ciencias de la naturaleza no se pueden desa-
rrollar partiendo de un principio ni ordenarlo en un todo perfecto, porque
en ello nunca se está seguro de tener lo mismo que tienen los demás.
No es posible presentar, dice Jaspers, ni definir lo que aquí se intuye
con caracteres inconfundibles, sino combinar medios para señalarlo del
mejor modo. En efecto, nadie puede pretender agotar de una vez y para
siempre el sentido de las obras de Homero o Shakespeare, por ejemplo,
ni de la magia o el politeísmo, ni del Estado o la Tribu. Cada época vuel-
ve sobre estos temas y realiza nuevas comprensiones, que no los agotan
jamás. La vida del espíritu es una que da de sí, y queda siempre abierta
a un proceso infinito de reinterpretación. Pero en la Psiquiatría Comu-
nitaria, y su Modelo Biopsicosocial, no hay cabida para las ciencias del
espíritu, porque en tanto pone su fundamento en tres ciencias empíricas
no queda en ellas reflejado el hacer del hombre en tanto hombre, lo que
él hace en función de su libertad y su posibilidad.
De los distintos regímenes de lo impositivo en las ciencias, la
Psiquiatría Comunitaria, simplemente, no tiene conciencia. Con el Mo-
delo Biopsicosocial pretende cubrir su ignorancia aduciendo que iguales
causas producen iguales efectos, y que los mismos efectos son siempre
el producto de idénticas causas. Pero así trata lo biológico (que evolu-
ciona porque tiene un impulso o elán, como decía Bergson), lo social
(que en rigor es una ciencia del espíritu) y lo psicológico (que es tanto
una ciencia natural como del espíritu), como si cada una de ellas, o su
imposible suma, tuvieran el régimen impositivo de la matemática.
Claro que si nada de esto aceptaran los comunitarios, cabe pre-
guntarles, todavía, cuáles son los límites de aquello que es técnicamen-
te posible en la vida humana, es decir, de lo que pretende realizar la Psi-
quiatría Comunitaria cuando apela al hombre en crisis, a la Salud Men-
tal o a la prevención. La ciencia y la técnica, dice Jaspers, hacen posible
un amplio dominio del mundo por medio del cálculo y la planificación,
pero, ¿Tienen el cálculo y la planificación científico-técnica el mismo
sorprendente rendimiento cuando se aplican a la vida humana? ¿Pode-
mos predecir lo que será del hombre, incluso de este hombre enfermo?
¿O todo depende de cómo él mismo conciba sus propias posibilidades,
limitadas por la situación particular en la que efectivamente está? ¿Qué
210
pasa con el cuidado, la crianza, la educación, la terapia y la acción polí-
tica, cuando se encaran con instrumentos técnicos y científicos?
A nuestro juicio, buenas respuestas a esas interrogantes jasper-
sianas la dan los experimentos políticos y biopsicosociales del siglo XX,
o la historia de los experimentos educativos. A la libertad total, en la
pedagogía de la infancia y la adolescencia, regularmente le ha sucedido
la necesidad de imponer restricciones, y viceversa, en un vaivén que
nunca se resuelve, porque las consecuencias han sido siempre distintas
de lo querido, aspirado y propuesto. La finalidad objetiva ha influido re-
troactivamente sobre el educando, justamente porque ni es objetiva ni
firme, y la auténtica incondicionalidad de la Existencia, que el infante
también experimenta, y que no consiste en un cálculo, lo lleva a arries-
garse, renovarse y cambiar de un modo impredecible. Cada generación
trae algo nuevo y propio sobre el mundo (en realidad esto vale para cada
individuo) y no se remite a cumplir las metas en que la generación que
le precede lo ha formado. Lo comprensible y calculable de la existencia
humana, dice Jaspers, tiene como límite lo incomprensible, aunque co-
municable, de la libertad y la Existencia, asunto que no puede soslayar
ningún Plan de Salud Mental ni de Prevención en Salud Mental, y que
explica el fracaso de todos los habidos hasta ahora. En definitiva, el
Modelo Biopsicosocial es uno de esos artefactos, como dice Jaspers,
Que eliminan el asombro, suprimen el sufrimiento y la contienda,
no conocen la muerte, el ocaso y la culpa, la duda ni la des-
esperación; no pueden ver los hechos humanos como enigmas.
Por ejemplo, la enfermedad mental, para el positivismo (Modelo
Biopsicosocial) no es más que un proceso natural investigable, y
para el idealismo algo que no le importa, que debe dejar como
anormal o como extraño a la realidad en sus erróneas represen-
taciones. Todas las cosas están resueltas de antemano.198

198
Karl Jaspers. Filosofía.T I. Revista de Occidente, Madrid, 1956 (pág. 264).
 211

CAPÍTULO 11
OPOSICIÓN ENTRE PSIQUIATRÍA COMUNITARIA
Y RAZÓN COMUNICATIVA

El artículo que pergeñamos en el capítulo anterior provocó tres respues-

tas. La primera de ellas fue amplia y gentil; pero, también, hubo una
breve alusión en otros dos artículos, uno de ellos escrito por el Dr. Ma-
nuel Desviat. Aquí expondremos nuestra respuesta al primero de ellos,
cuyo autor es el Ps. Joaquín Gaete199, el que fue publicado en la Gaceta
de Psiquiatría Universitaria200. En el próximo capítulo y en el Epílogo
comentaremos las otras.
El artículo de Gaete releía el Modelo Biopsicosocial, no como
una estructura científica, sino como razón comunicativa. Por el coraje,
seriedad, calidad y libertad de pensamiento que reflejaba su texto, con
cuya verdad esencial estábamos de acuerdo, fue para nosotros muy pe-
noso e ingrato tener que polemizar. Pero a nuestro juicio, su formulación
podía prestarse para equívocos, y en el uso pleno de la razón, es decir,
donde se esté dispuesto a reconocer las inferencias que el ejercicio ra-
cional suscita, diferencias de este tipo no constituyen discordia aunque
tampoco son un asunto baladí.
No cabe duda que en el curso de un diálogo sólo es posible en-
tendernos si nos sentimos concernidos por lo que dice el otro, si nos
lo tomamos en serio, y partiendo de sus interpelaciones no pretende-

199
Gaete, J. Nueva conceptualización crítica de la Psiquiatría Comunitaria. Rev. GU 2006;
2; 3: 273-276.
200
Villarino, H.
212
mos meramente rebatir, demostrar el error ajeno o, peor aún, ganar,
sino hacernos íntegramente claros y transparentes, reconociendo, sin
imposturas, tanto las coincidencias como las divergencias. Los requeri-
mientos argumentativos esgrimidos por un otro, que es lo propio de una
situación de diálogo, más bien han de servir de estímulo para que alter-
nativamente cada cual cumpla con su propia tarea de autoclarificación,
sólo entonces se puede cerrar ese espléndido círculo virtuoso, donde en
la búsqueda apasionada de la verdad queda espacio para los matices y
el disenso sin que la voluntad de poder o la imposición brusca amenace
con hacer trizas el encuentro y la mutua relación dialogante.
A lo largo de su obra, y de su vida, Jaspers ha desarrollado con
perspicuidad y belleza las ideas y condiciones de la razón dialogal. Para
él, el diálogo no es la mera exteriorización de un sujeto que ya entero
tiene algo que decir, antes bien, es por medio del diálogo que el sujeto
se constituye. La vida humana, en Jaspers, es comunicación y amistad,
y sin ellas no cree posible alcanzar la frágil plenitud que nos es razo-
nable esperar. Pero el maestro del diálogo en Occidente es Sócrates.
Desde que halló provecho y alegría en hablar incluso con los esclavos,
dondequiera se encontraran, el diálogo racional se ha tornado un rega-
lo, un privilegio y un placer que se conceden a sí mismos, en todos los
tiempos y lugares, los hombres y mujeres libres y curiosos.
Por esto no nos interesaba, de ninguna manera, entrar a discutir
diferencias de detalle, que si bien existían no apuntaban a lo esencial.
Pero, ¿qué era lo esencial? Gaete, según lo habíamos entendido, co-
incidía con nosotros en que el Modelo Biopsicosocial, sustento de la
Psiquiatría Comunitaria, era una ficción cientificista que tenía “efectos
devastadores sobre la práctica profesional”, como dice textualmente.
Sin embargo, el autor consideraba que se lo podía rescatar y dotar de
sentido si se lo constituía en un ámbito para la razón comunicativa y
todo lo que ella implica. Nuestra diferencia no apuntaba a que tal in-
troducción no fuera un eficaz antídoto frente a los muchos males que
atenazan a la Psiquiatría Comunitaria, como sugería con toda razón el
articulista, pero su eventual comparecencia podía suscitar falsas ex-
pectativas, respecto de lo cual ofrecimos nuestros argumentos con el
propósito de que sirvieran para la reflexión.

Razón ética y razón científica

La “acción” y la “razón comunicativa” pertenecen al ámbito de la ética
y la política, no de la ciencia, concretamente a lo que se conoce como
 213
éticas del diálogo, cuyos representantes más conocidos son Habermas
y Apel. Si esto es efectivamente así, desde ya podemos sacar dos infe-
rencias inmediatas.
En primer lugar, la racionalidad ética, cualquiera de ellas, no
sabe, ni puede, con su propia argumentación, resolver un debate cientí-
fico en lo que tiene de propiamente científico. La pregunta ética inquiere
por lo que es bueno, obligado, justo, etc, y no se puede confundir con
la pregunta de la ciencia. Si dos más dos son o no cuatro, o si el Mode-
lo Biopsicosocial es o no lógicamente sostenible, es asunto que tiene
que ser ventilado y resuelto con los instrumentos apropiados para esas
cuestiones, y sería injusto que la razón comunicativa tomara partido y se
aliara con alguna de las posturas en liza.
No hay ninguna racionalidad ética o política que pueda releer el
modelo ptolemaico de universo, o considerarlo más ético que el newto-
niano, por ejemplo. Sabemos que no es esto lo que Gaete quería decir,
pero partiendo de sus propias premisas, lamentablemente, es eso lo
que cabía colegir. En el terreno de la ciencia las cosas son como son,
no como la razón ética y política dice que deben ser, y desde luego,
ninguna de estas racionalidades, que sepamos, ha recurrido nunca al
Modelo Biopsicosocial para justificarse o sostenerse. Por eso, creemos
que tal modelo no puede ser salvado, releído o redimido como razón
comunicativa. Ya que pretende ser científico, es en ese ámbito donde
tiene que batirse el cobre.
Había plena coincidencia entre el Sr. Gaete y nosotros en que
el mentado modelo, en tanto que científico, no cumple lo que ofrece,
más aun, citando a Borges, él mismo Gaete dice que su propósito es
tan absurdo como el de aquellos cartógrafos que pretendían elaborar
un mapa del Imperio del mismo tamaño del Imperio. Pero entonces, ¿Por
qué la razón comunicativa tendría que ir en pos de la salvación de las
ocurrencias de éste o de aquel otro? Si así lo hiciera, por lo demás, no
sería imparcial, y su concepción de la justicia quedaría desacreditada,
lo que constituye una herida de muerte para cualquier racionalidad ética
y política.
En segundo lugar, lo anterior no significa que la razón comunica-
tiva, en tanto que racionalidad ética y política, no tenga absolutamente
nada que decir en un debate de cualquier tipo, también en uno científi-
co, incluso si versa sobre el Modelo Biopsicosocial. Pero a partir de su
propia naturaleza ética, ¿Qué es legítimo que diga?
Para poder responder esta pregunta era necesario entender en
qué consiste la razón comunicativa, asunto que vamos a desarrollar
214
brevemente a continuación, no con el conocimiento de un experto sino
con el que es exigible a un hombre de cultura mediana respecto de los
debates filosóficos de su tiempo. Pero cuando se comenta un autor con-
viene tener presente que el hablante está interpretando, no meramente
repitiendo lo que el otro dice, y ya que estamos hablando de justicia, no
es justo cubrirse las espaldas con la autoridad de los grandes filósofos,
ni de nadie en realidad, uno tiene que afirmarse sobre sus propios pies;
y si cae, no por ello se hunden también sus referencias. Viene esto a
cuento, porque el que interpreta dispone, selecciona, prioriza, incorpora
otras interpretaciones y saca inferencias de su propia cosecha en tanto
son relevantes para el contexto en el que está inserto y el objetivo que
persigue, todo ello, desde luego, sin ninguna pretensión academicista.

Acción y razón comunicativa

El problema de lo que es justo, el de dar a cada uno lo suyo, según reza
la fórmula aristotélica, es un asunto ético y político que ha sido debatido
largamente a lo largo de la historia sin que jamás se haya establecido un
consenso universal. Para Bergson, la sociedad de los insectos es justa, y
por lo mismo estable y perfecta, porque los miembros que la integran no
son individuos, están completamente subordinados, son una parte de la
sociedad que constituyen, y en ella encuentran íntegramente sus fines.
El hombre, en cambio, gracias a que tiene razón, no es meramente una
parte de un todo mayor, sino, por decirlo con términos kantianos, es un
fin en sí mismo.
Ahora bien, en tanto el hombre descubre que posee inteligencia,
puede ponerla a su propio servicio persiguiendo ventajas para sí mismo
aun en desmedro de la comunidad a la que pertenece. Es la naturaleza
inteligente del hombre, entonces, la condición de posibilidad, no de las
diferencias a secas, que son inevitables, sino de las diferencias injustas.
Por lo tanto, el problema de la justicia es un asunto eterno que cada
generación habrá de enfrentar y resolver.
Para encarar racionalmente esta cuestión, modernamente se han
desarrollado dos líneas filosóficas. La primera de ellas es hacer de la
sociedad humana una de insectos, donde los individuos matemática-
mente iguales vivan perfectamente mediatizados, careciendo de fines
propios. Esta solución cae de lleno en la razón estratégica, instrumental,
manipuladora, cientificista, y su sonoro fracaso se hizo evidente, incluso
para los más recalcitrantes, con la caída del muro de Berlín. La otra vía
la constituye ese conjunto de reflexiones que combinan el contractualis-
 215
mo con premisas kantianas, donde destacan Habermas, Apel y Rawls.
Los conceptos que encierran, y los mismos términos “acción” y “razón
comunicativa”, son obra de J. Habermas, por eso nos referiremos aquí
básicamente a él.

Ética y lenguaje
Una larga tradición, que se remonta a los griegos, ha estudiado el len-
guaje desde el solo punto de vista del significado, y en ese sentido se ha
considerado que un discurso es significativo si tiene sintaxis adecuada
y refiere a algo, sin importar si ese algo es de carácter real, meramente
lógico, imaginado, recordado, fantaseado, etc., porque en todos esos
modos se puede hablar significativamente en dependencia de la rela-
ción que el sujeto mantiene con el objeto al que refiere. La calidad del
discurso, en este caso, depende de la corrección con la que el sujeto lo
emite; su éxito, al tiempo que su fruto más precioso y apetecido, es lo
que desde siempre se ha denominado honradez intelectual.
Austin, sin embargo, en su texto clásico, Como Hacer Cosas con
Palabras201, describió el carácter pragmático del lenguaje, es decir, aque-
lla función suya que consiste en comunicar algo a alguien, incluso en
hacer cosas. Por ejemplo, en un contexto pertinente, con la fórmula “se
levanta la sesión” no sólo se informa de algo sino que efectivamente se
levanta la sesión. La pragmática del lenguaje, en la medida que consis-
te en comunicar algo a alguien, en afectarlo de algún modo, considera
correcto o exitoso el lenguaje cuando efectivamente se comunica algo a
alguien. Ya no se trata solamente de la adecuada sintaxis, referencia y
concordancia del sujeto que habla con el objeto al que refiere, sino que
todo ello pueda ser comprendido por otro y se cumpla, efectivamente,
un acto de comunicación. El lenguaje, en este caso, no es meramente
subjetivo sino intersubjetivo.
Entendemos que Habermas parte de Austin, en todo caso en él
es evidente la articulación del lenguaje en dos niveles, que ni son re-
ductibles el uno al otro ni pueden ser explicados con una visión unitaria.
Comunicar algo a alguien, para Habermas, supone, por un lado, la osten-
sión de un elemento semántico (asunto en el que no nos detendremos),
y, por el otro, una cierta relación entre los interlocutores, basada en una
lógica peculiar, sólo en virtud de la cual se puede alcanzar el éxito de la
comunicación, o lo que es lo mismo, el decir algo a alguien.

201
Austin, J. Como Hacer Cosas con Palabras: Palabras y Acciones. Ediciones Paidós Ibérica,
Madrid, 2003.
216
Esta lógica peculiar, inserta en el lenguaje, no es, sin embargo,
lingüística sino ética, y consiste en que para que se cumpla exitosa-
mente un acto de habla, para que alguien diga algo a alguien, el oyen-
te ha de estimar que el hablante está acreditadamente comprometido
con cuatro condiciones: la inteligibilidad, la verdad, la sinceridad y la
corrección normativa. El oyente puede pedir explicaciones adicionales
si le caben dudas que el emisor esté realmente vinculado con aquellas
condiciones, y restaurar la acción comunicativa si las aclaraciones le
convencen. En cambio, si no lo hace, se rompe la razón comunicativa y
quedan abiertas las puertas para la violencia.
Ya en el lenguaje, entonces, estamos desde siempre vinculados
con una ética en virtud de la cual somos sinceros y reconocemos al
otro, también desde siempre, como un ser razonable con quien se puede
llegar a acuerdos, establecer pactos o suscribir convenios basados en la
sola eficacia y fortaleza de la argumentación.

Razón comunicativa y democracia

En Habermas, la razón comunicativa es una especie de atmósfera que
implícitamente comparten los interlocutores, pero que se hace explícita
y actual por medio de la acción comunicativa, del diálogo en definitiva,
aunque también se puede enrarecer y perder como propiedad y horizon-
te común cuando la acción comunicativa fracasa por la incorrección éti-
ca de los hablantes. No es completamente objetiva, porque si estuviera
íntegramente determinada, si bastara con la sola honradez intelectual,
el diálogo sería al mismo tiempo innecesario e inútil. ¿Qué podríamos
acordar si ya está todo definido y resuelto? Tampoco es completamente
subjetiva, porque en tal caso no habría posibilidad de dialogar.
La razón comunicativa, por otra parte, se opone a la razón instru-
mental, cientificista, denunciada con vigor por la escuela de Frankfurt, de
la que Habermas es quizá el último representante. Racional, para la ra-
zón instrumental, es la razón científica, y todo aquello que no pertenece
a ese ámbito es subjetivo e irracional. La religión, la belleza, la bondad,
el amor, la justicia, por ejemplo, desde este punto de vista son discursos
sin sentido, aquello de lo que propiamente ni se puede ni merece la
pena hablar. En la razón comunicativa, en cambio, si el hablante se atie-
ne a las cuatro reglas que expusimos más atrás, y algunas otras que no
son del caso detallar ahora, cualquier discurso puede ser racional. No
hay ninguna materia privilegiada, todos son juegos de lenguaje, como
quizá diría el segundo Wittgenstein, y cada uno consiste en y contiene
 217
su propia racionalidad. Así, la lógica científica deja de ser la norma o el
paradigma con que cualquier otra ha de medirse. Antes bien, ella misma
no es más que una parte, y no puede pretender representar al todo de
la razón. Por eso, cubiertos con la razón comunicativa, orar, amar, pintar
un cuadro, escribir una novela o hacer política, política en serio desde
luego, no son en sí mismas, hoy en día, actividades irracionales. En ellas
y con ellas cabe el diálogo, la razón y la acción comunicativa.
La racionalidad instrumental, a pesar de sus proclamas sobre la
objetividad, contiene presupuestos y condiciones de posibilidad muchas
veces espurias. Los intereses y los fines a los que con frecuencia sirve,
la lógica del poder a la que se somete no siempre son transparentes
para ella misma, y su aclaración no se puede realizar con sus propios
instrumentos. El hecho de que pueda mirar la razón cientificista y dar
cuenta de ella, demuestra que el todo inobjetivo de la razón es mayor, y
que aquella es sólo una parte.
La razón cientificista, por otra parte, hace imposible la democra-
cia, por dos escuetas razones. De acuerdo con ella, en primer lugar, no
todos los hombres son iguales, y para probarlo sobran proposiciones
empíricas que la ciencia formula a cada paso. Pero, además, la ciencia
supone un adiestramiento y preparación que está al alcance de muy
pocos. Si la vida política, es decir, la concepción de la justicia que una
sociedad determinada ejercita, se ha de solventar en el contexto de la
racionalidad científica, frente a los expertos y especialistas que han de
tener la palabra, cuyo gobierno, por lo demás, sólo ha deparado desas-
tres para la humanidad, ¿Qué voz podría tener el hombre común? Una
tal sociedad, científicamente determinada, no puede ser democrática
ni libre, porque en ella cada uno no vale por uno ni sólo por uno. Si por
fuera de la razón científica sólo hay irracionalidad, ¿Quién habría de
arriesgarse a construir una sociedad tomando de allí sus materiales? Y
entonces, ¿Qué rol le cabría en ella al hombre común? ¡El de comparsa,
sin duda! ¡Sólo si la razón es comunicativa, si cada cual puede dar cuen-
ta de su propia racionalidad en la acción comunicativa, sólo entonces
cada uno vale por uno y nadie vale más que uno. La razón comunicativa
es, a la postre, una razón ética y política que sustenta a la democracia.
Sin embargo, y para prevenir cualquier malentendido, puntua-
licemos que la razón comunicativa ni anula ni reemplaza ni norma a la
científica en lo que ésta tiene de propiamente suyo, solamente acota
su ámbito de operación y la sitúa en un plano de igualdad con cual-
quier otra racionalidad. La razón comunicativa, por ejemplo, no niega
que es legítimo para la razón científica considerar a todos los hombres
218
distintos, pero no por ello le concede el derecho de negar la razón ética
y política según la cual todos los hombres son dignos e iguales, porque
la razón política, simplemente, es otro juego de lenguaje, que no se
subordina a la lógica de la ciencia aunque, desde luego, puede usarla y
debe usarla allí donde se precise.

Límites y alcances de la Razón Comunicativa

La razón comunicativa es una racionalidad ética y política destinada a
garantizar la convivencia democrática, es decir, la materialización de
una sociedad donde todos son reconocidos, y por lo mismo interpelados,
y pueden vivir sin sentirse aplastados ni discriminados. Con una obser-
vación empírica que cualquiera puede hacer, Habermas considera que
nuestros discursos suelen ser equívocos, pero si una sociedad consiste
en la mutua interpelación que se hacen unos a otros, y en el diálogo
en que a raíz de esto se suscita, no podemos ampararnos en la equivo-
cidad de los discursos ajenos para ignorarlos. Si uno no ha entendido
lo que el otro dice cabe pedir aclaraciones. ¿Qué fue lo que dijiste? O,
¿cómo entender esto que me parece viola las reglas de la lógica? Inclu-
so se puede ir más allá en el escrutinio. Por ejemplo: ¿Cómo dices esto
hoy cuando ayer te escuché decir justo lo contrario? ¿Cuándo hablas
realmente en serio? A esto hacen referencia las cuatro condiciones que
expusimos más atrás, cuyo incumplimiento revela que el hablante no
quiere razonar sino imponerse.
Queda claro que la razón comunicativa es una forma que carece
de contenido, no juzga si alguno tiene o no razón, o si para tenerla es
menester reivindicar o funcionar con alguna racionalidad en concreto.
Todos tienen derecho de hablar sobre lo que quieran hablar, siempre y
cuando cumplan las cuatro condiciones, porque en esas circunstancias
siempre es posible llegar a acuerdos por la sola fuerza de los argumen-
tos.

Razón Comunicativa y Razón Científica

Dijimos más atrás que a la razón comunicativa, en tanto racionalidad
ética y política, le cabía también un papel en las discusiones científicas,
y ahora parece que tenemos los materiales para dilucidar cuál. Por lo
pronto, no se trata de un juez que viene a decir quien tiene la razón, su
tarea es verificar hasta qué punto son democráticos los hablantes que
quieren o dicen serlo, es decir, que aceptan que el ámbito intersubjetivo
de la convivencia, que es un espacio político, esté impregnado no sólo
 219
de honradez intelectual sino de razón comunicativa, diálogo y acuerdo,
a diferencia de las costumbres tradicionales de ese mismo espacio po-
lítico: el hábito inveterado e incurable de los que ostentan el poder por
ignorar o liquidar a los que los interpelan.
Ilustremos esto con un ejemplo. El Modelo Biopsicosocial está
en el espacio intersubjetivo desde hace medio siglo, o más. Mucha gen-
te habla de él, algunos lo enseñan en universidades y otros centros de
estudios, y constituye la base de programas públicos sanitarios, tanto
de nivel ministerial, la Psiquiatría Comunitaria es uno de ellos, como de
la OPS y de la OMS. Es decir, se invierten recursos públicos en ellos.
Es lógico que si alguien duda no sólo de su existencia sino de que ni
siquiera haya condiciones de posibilidad para que exista, debiera espe-
rarse, en un ámbito democrático, alguna respuesta de los muchos que
han sido interpelados. Y desde el punto de vista de la razón comunica-
tiva es indiferente que el interpelante sea blanco o negro, alto o bajo,
que milite en el mismo partido que los oyentes o que profese su misma
religión. El escrutinio del hablante, de acuerdo con los cuatro requisitos
habermasianos, es una alternativa que posee el interpelado previa a
su respuesta material, lo cual tiene toda la potestad de ejercer, pero
siempre en diálogo con el hablante. El silencio del oyente, sin embargo,
en el ámbito de la razón comunicativa, no es una opción, o mejor dicho:
entraña una opción por la violencia.
La teoría de la razón comunicativa es tan razonable, valga la
redundancia, tan animosa y benévola, trata al hombre, no a todos los
hombres sino a cada uno, porque hablamos de a uno, no en tropel, los
trata, decíamos, con tal dignidad y respeto, y está construida con tanta
claridad, rigor y consecuencia, que no es nada raro apelar a ella cuando
las situaciones son confusas, como en el ámbito de la Psiquiatría Comu-
nitaria, con la esperanza puesta en que allegará la claridad. Allí donde
dos hombres se encuentran y quieren llegar a acuerdos, sobre la mate-
ria que sea, pueden hacerlo al amparo de la razón comunicativa que no
indica cuales son los argumentos válidos sino cual es la forma válida de
argumentar, pero, sobre todo, cual es la relación que mutuamente han
de guardar los hablantes para decirse efectivamente algo, para comuni-
carse, no para dominarse ni prevalecer.

Psiquiatría Comunitaria y Razón Comunicativa

Suscribiríamos íntegramente la sugerencia del Sr. Gaete de incorporar
la razón comunicativa a la Psiquiatría Comunitaria, no en el rol de juez
220
del Modelo Biopsicosocial, que para ello no tiene competencias, sino, él
mismo lo dice, como una forma de relación democrática y racional entre
los mismos profesionales, y sobre todo entre los programas del MIN-
SAL y la comunidad. No obstante, más allá de los deseos y las buenas
intenciones, ¿Es posible, racionalmente hablando, incorporar la razón
comunicativa a la Psiquiatría Comunitaria y al Modelo Biopsicosocial?
Para cumplir este programa hay por lo menos dos dificultades.
La primera es que la razón comunicativa no es instrumental, es-
tratégica ni manipuladora, no se puede imponer en un contexto social
por la decisión de un tercero. Si todos valen uno y nadie vale más que
uno, ninguno puede representarlos a todos, ni hablar por su nombre ni
decidir por ellos. La razón comunicativa no es una solución de masas
sino una opción de cada uno, libre y consciente. No importa que alguno
la considere buena, y quizá lo mejor, el objeto de la razón comunicativa,
justamente, es poner encima de la mesa lo que se ha de entender por
bueno, útil, etc. (no llevar ya una respuesta canónica con la que forzo-
samente se deba asentir), dar a todos la posibilidad de participar en su
definición, y aplicar ciertas reglas que permitan la discusión. La razón
comunicativa debe imponerse comunicativamente, no como un fiat de
alguien en particular, porque la democracia tiene sus reglas que no son
ni más laxas ni más arbitrarias que cualquier otra razón política.

La Psiquiatría Comunitaria como razón cientificista

En segundo lugar, el Modelo Biopsicosocial y la Psiquiatría Comunita-
ria son cientificistas (no científicas, cientificistas). Fijémonos que con la
denominación biopsicosocial se pretende integrar y abarcar la totali-
dad del ser humano. Pero no dice biopsicosocioartístico, por ejemplo, ni
biopsicosocioartísticoreligioso202, y no lo dice porque cree que la imagen
total adecuada del hombre se obtiene con la razón científica, y que con
ella se agota.
Sin duda, hasta para el más fanático de los cientificistas al hom-
bre no se lo puede contener en la pura biología o sociología o sicología.
La respuesta tecnocrática y cientificista del Modelo Biopsicosocial, fue
juntar las tres para alcanzar la totalidad, pero al hacerlo no partió de las
actividades de los hombres, del ser-en-el-mundo, del hombre tal como
es y que en calidad de tal nos interpela, partió del concepto del hombre

202
Lo religioso, sobre todo, pero también lo artístico, es fundamental en la comprensión
de los pacientes esquizofrénicos. Tan es así, que un cierto conocimiento teológico no
es una carga inútil en el campo de la psiquiatría.
 221
fijado ya por las ciencias, además por las ciencias positivistas del siglo
XIX. ¡Partió de mediaciones, no de realidades!203
Se dirá que no es para tanto, que sin duda exageramos cegados
por la pasión. Si hay un discurso solidario y volcado sobre los Derechos
Humanos, por ejemplo, ¿No es acaso el de la Psiquiatría Comunitaria?
¿No enfilan todos sus desvelos a la reinserción y la rehabilitación de
los pacientes mentales? ¿No constituyen éstas, preocupaciones por el
hombre entero y no sólo por su sintomatología, como hacía el antiguo
“modelo médico”?
Los hombres, en la razón comunicativa, exigen que se los trate
como racionales. No se trata que una razón sentimental, paternalista,
se horrorice con los dolores de este mundo y pretenda, desde su sacu-
dimiento subjetivo, hacer la dádiva de su maravilloso corazón, al tiempo
que toda su racionalidad lo invalida como irracional. Desde Nietzsche,
por lo demás, tenemos potentes razones para dudar de los buenos sen-
timientos. No se puede derivar una razón política, democrática, comuni-
cativa, del magno horno de la ciencia, menos todavía del anafe del cien-
tificismo. El cientificismo democrático no es más que sentimentalismo,
y el sentimentalismo cientificista, como todo sentimentalismo, es a fin
de cuentas arbitrario, rige sólo para el ámbito que el mismo sentimental
acota, por el tiempo que él mismo determina y según la intensidad que a
él mismo le place. Con la razón comunicativa hablamos de obligaciones
y deberes, de lo justo y lo debido, de dar a cada uno lo suyo y no de los
estremecimientos de una subjetividad atormentada o insatisfecha204.
En la vida ética y política, el cientificismo, regularmente, ha se-
leccionado un programa extraído de algún modelo, no científico sino
cientificista, que ha presentado como el sumo bien, como una razón
ética y política “científicamente” avalada, y respecto de la cual, por lo
mismo, ya no hay nada más que decir, aunque su materialización debe
realizarse, y de hecho se realiza, cualquiera sea el precio que haya que
pagar. La amarga experiencia del siglo XX es producto, justamente, del
cóctel de humanitarismo sentimental y cientificismo, que fue entonces
servido hasta las heces, y del que todavía sobreviven algunas islas. Otro
ejemplo es la misma Psiquiatría Comunitaria.

203
En el Capítulo III ya discutimos que lo biopsicosocial, y en general los modelos
integradores en la Psiquiatría Comunitaria, no describen lo que el hombre es, sino
que prescriben lo que debe ser, de acuerdo con criterios cientificistas. Por ende, es una
razón política totalitaria.
204
En el Capítulo VI hemos puesto en evidencia, y probado, la arbitrariedad sentimental
de los programas comunitarios en el ámbito intelectual y administrativo.
222
Pero no es coherente ser cientificista y creer en los Derechos
Humanos como una racionalidad propia y soberana. No se puede ser
elitista y democrático al mismo tiempo, igualitarista y abstenerse de
entrar por medio de la acción comunicativa en el espacio intersubjetivo
de la razón comunicativa, o hacerlo sólo cuando a uno le interese o le
sienta bien. Allá cada cual que ordene su corazón y su cabeza, si quiere
y si puede, pero en el ámbito intersubjetivo sólo cuenta la razón comu-
nicativa, y acentuamos razón, el genuino reconocimiento del otro como
otro, y no las efusiones sentimentales.
No, definitivamente no creemos que sea posible releer el Modelo
Biopsicosocial y la Psiquiatría Comunitaria como razón comunicativa,
democrática. Son paradigmas de épocas distintas. Aquel modelo nació
a contrapelo para salvar las insalvables estrecheces del cientificismo,
al tiempo que las empeoraba, y en el mismo momento, además, en que
éste era sometido a severa crítica y definitivamente superado por la
razón misma.

Lo a-priori y lo a-posteriori en el Modelo

Biopsicosocial y la Psiquiatría Comunitaria
Creemos haber aislado ya algunos cabos de la confusa madeja de la
Psiquiatría Comunitaria, algo así como sus condiciones de posibilidad.
Creemos, asimismo, que tirando de ellos podemos desenredarla en par-
te y alcanzar con mayor claridad su concepto. Lo que aquí haremos,
primeramente, es establecer los a priori que determinan su esencia, a
prioris que no toman en cuenta la realidad empírica sino su estructura
conceptual. A continuación, intentaremos ilustrarlo, al menos en parte,
tomando en consideración algunos sucesos y reflexiones brotadas de su
propia experiencia, es decir, a posteriori.
Pero antes de seguir adelante, es menester especificar cuales
son los cabos que declaramos sostener.
En primer lugar, que tanto el Modelo Biopsicosocial como la Psi-
quiatría Comunitaria son cientificistas, según lo acabamos de exponer,
lo cual supone unas consecuencias inevitables. En segundo lugar, aun-
que pretenden un fundamento científico, ambos carecen de un objeto
real de estudio y, como ya lo hemos discutido en el capítulo anterior, ni
la lógica ni la historia de la ciencia hacen posible, al día de hoy, consti-
tuirlo. Aunque apelan a la racionalidad científica es ella misma la que se
encarga de abatir sus pretensiones.
En realidad, modelo o enfoque biopsicosocial es un enunciado
que carece de referencia, un mero flatus voci como decían los nomi-
 223
nalistas. O si se prefiere: hace referencia a cualquier cosa y a todas.
Si mañana, por poner un ejemplo, alguien concibiera un modelo de
atención psiquiátrica opuesto al del MINSAL, consistente en mantener
internados a los pacientes graves el tiempo necesario, centrando su re-
habilitación, por medio de equipos multidisciplinarios en un contexto
residencial, etc., quien aquello propugnara, con todo derecho podría
asegurar que su diseño se basa también en un Modelo Biopsicosocial.
El psicoanálisis y el conductismo, incluso el chiringuito al que suelo con-
currir en las mañanas para tomar un café, pueden ser todos ellos leídos
como biopsicosociales, pero al designarlos de ese modo no agregamos
un ápice de información a la que ya teníamos previamente; peor aun, en
la medida que se establece una identidad entre objetos inconmensura-
bles se favorece la confusión e indiscriminación conceptual. El Modelo
Biopsicosocial, en realidad, es el mayor de los estorbos concebidos por
una mente humana para pensar con claridad.
Para resumir lo anterior. En tanto que cientificista, la Psiquia-
tría Comunitaria tiene ciertas pretensiones de verdad, y sobre todo de
salvación; pero en tanto que biopsicosocial, carece de verdadera base
científica para sostenerlas. Estos son los a-priori, y este es, a nuestro
juicio, el nudo de la cuestión y el origen de todas las desventuras. Con
los extremos ya cogidos, intentaremos desplegar en parte el ovillo a-
posteriori.

Consecuencias prácticas del Modelo Biopsicosocial

Nada contiene mejor y más concretamente lo dicho hasta aquí, que lo
aseverado con rotunda claridad por J. Gaete, y quisiéramos recalcarlo
porque se trata de un concepto fundamental: EL MODELO BIOPSICOSO-
CIAL NO PRESCRIBE NADA. Por lo mismo no puede ser falseado, más
aun, todo en el universo lo confirma. Poperianamente hablando, no es
un modelo científico. Y no podía ser de otro modo, si hasta carece de
concepto, es un puro designar sin referir a nada.
La Psiquiatría Comunitaria, por ende, en tanto que biopsicosocial,
no prescribe nada, no puede prescribir nada. Claro que si no prescribe,
entonces suscribe. La suscripción, sin embargo, como no brota endóge-
namente del modelo, la realiza alguien que dice y que puede interpre-
tarlo correctamente. Como el modelo puede suscribir cualquier cosa, en
realidad es infinito, la formulación concreta de la Psiquiatría Comunita-
ria se ha de basar no en la razón sino en el poder, en el poder que tiene
alguien para decir en qué consiste, qué pertenece a ella y qué queda
224
fuera de ella, sin necesidad de aportar verdaderas razones. Además,
como nada en el mundo puede falsearla, una decisión concreta nunca
debe temer ser contradicha por los hechos. Básicamente, se trata de un
modelo ocurrencial, que por lo mismo carece de unidad. Como asegura
el Dr. Madariaga, gracias a cuya erudición y honradez intelectual hemos
podido adentrarnos en los peligrosos manglares comunitarios:
“Desviat y Fernández, en su interés por destacar el carácter rup-
turista y transformativo de su propuesta sólidamente fundada en
una perspectiva sociohistórica del sujeto-objeto de la psiquiatría
social y comunitaria –la persona humana– arrancan su reflexión
desde la undécima de las Tesis sobre Feuerbach, de Karl Marx,
aquella que alude al largo tiempo perdido por los filósofos en
analizar la realidad y a la necesidad de avanzar ahora hacia la
transformación de la misma205”.
Debe ser ignorancia nuestra, pero la verdad es que no conoce-
mos ninguna definición comunitaria de persona. Desde luego, nunca se
ha difundido su concepto y consecuencias para la práctica profesional
efectiva, el diagnóstico, etc.
Pero a lo que vamos, la imperiosa necesidad cientificista de
transformar la realidad, aún sin analizarla ni comprenderla, ha genera-
do, en el seno de la Psiquiatría Comunitaria, una viva discusión sobre
su naturaleza. No por nada el excelente trabajo del Dr. Madariaga se
llama Apuntes Para Una Conceptualización de la Psiquiatría Comunita-
ria, es decir, después de todos estos años, con las vastas experiencias y
opiniones a las que él pasa revista de modo enciclopédico, aún no hay
acuerdos sólidos ni una doctrina común, aún estamos en el estadio de
“apuntes conceptuales”. Es más,
“A pesar de la diversidad de perspectivas, es posible reconocer
un hilo conductor que puede ser el fundamento primigenio de un
futuro encuadre teórico común206”.
Apuntes conceptuales, entonces, que constituyen apenas un
“hilo conductor como posible fundamento de un futuro encuadre teó-
rico”. Piénsese de esto lo que se quiera, pero queda claro que el acti-
vismo comunitario no se sustenta en buenas razones, y que la ocurren-
cialidad no permite (y creemos que no lo permitirá, porque el Modelo

205
Madariaga, C. Psiquiatría Comunitaria: apuntes para una conceptualización. Rev. GU
2005; 1; 3: 307-312.
206
Madariaga, C. Art. Cit.
 225
Biopsicosocial es un rémora insalvable) realizar el anhelado encuadre
teórico común.

La Psiquiatría Comunitaria y la tradición de la

psiquiatría
Por otra parte, en tanto que transformador cientificista de la realidad,
el Modelo Biopsicosocial tiene una necesidad, a priori, de diferenciarse
de lo que lo antecede, más aun, se halla en pugna con el pasado, con
el “modelo médico” por ejemplo, una de sus bestias negras favorita. El
mismo Dr. Madariaga, aunque lo lamenta, lo reconoce claramente:
Se han producido ciertas lecturas de la psiquiatría social y comu-
nitaria que han descuidado este aspecto y han tendido a desco-
nocer el importante rol que juega la psiquiatría clínica y su aná-
lisis de la enfermedad mental en el sujeto concreto. Al respecto,
Levav advierte de este riesgo, aun cuando destaca que la pers-
pectiva clínica inevitablemente sufre importantes modificaciones
influida por el modelo comunitario. El enfoque comunitario en
salud mental y psiquiatría lo que hace es integrar, incluir y ampli-
ficar la perspectiva clínica, dándole una dimensión y proyección
nueva que no tenía cuando operaba en los marcos del modelo
médico convencional207”.
En realidad, tampoco conocemos en qué consisten esas amplia-
ciones, que como todo lo comunitario sólo son promesas. Desde luego,
nada se dice de ello, todavía, en los servicios de Psiquiatría Comunitaria
reales, pero es indudable que la hostilidad por la clínica ha determinado
un inconcebible e incalculable empobrecimiento, por ejemplo, de los
estudios psicopatológicos en el ámbito comunitario, o se ha marginado,
totalmente, al psicoanálisis, y en general a cualquier otro sistema de
pensamiento e investigación en psiquiatría. Recuérdese, como vimos
en el Capítulo VI, que difícilmente una “Universidad” consagrada a la
Psiquiatría Comunitaria admitirá a alguien que piense algo distinto.

207
Madariaga, C. Art. Cit.
226
Los modales de la Psiquiatría Comunitaria
Por eso, nos parece, una vez más, que tiene toda la razón el Dr.
Madariaga, cuando afirma que208:
“Esta discusión exterioriza un hecho claro: las ventajas de la Psi-
quiatría Comunitaria no son algo obvio para la mayoría de los
profesionales y trabajadores de la salud mental, particularmente
para los psiquiatras; es en este estamento profesional donde se
producen las mayores resistencias209”.
Pero detengámonos, finalmente, en la palabra resistencia210, que
seguramente, por la circulación masiva y consuetudinaria que ella tiene
en el ámbito de la Psiquiatría Comunitaria, el autor repite irreflexivamente
y sin haberla meditado a fondo. En todo caso, más de alguno al que se la
hayan aplicado sentirá escalofríos al oírla, y un helado sudor le empapará
el espinazo. El término contiene una rica y aclaratoria semántica, en él
está contenido todo lo que se puede decir respecto de las posibilidades de
transformar la Psiquiatría Comunitaria, o su engendro favorito, el Modelo
Biopsicosocial, en Razón Comunicativa.
La resistencia entre seres humanos constituye una pugna de vo-
luntades, y tiene un fundamento moral y político. Se habla, por ejemplo,
de la resistencia a la dictadura, porque en ella siempre hay alguno que no
se somete a una voluntad arbitraria que lo niega y desplaza, y resistiendo
dejan constancia de su propio ser y voluntad. Resistente, en definitiva, es
la descripción y calificación despectiva que emplea el comisario político
de turno respecto de aquellos que no están dispuestos a bailarle el agua.
¿Pero qué sentido puede tener hablar de resistencias en un ámbito
intelectual, médico, por ejemplo? Si alguien suma dos y dos cinco, quien
le dice que no es ese el resultado no se está resistiendo, está debatiendo,
y no hay ninguna razón para suponer que con los argumentos no puedan
llegar a acuerdos. Si alguien dice que la teoría de la evolución formulada
por Darwin es incompleta, no se está resistiendo, está debatiendo, etc.
Pero si alguien ofrece una doctrina, como la comunitaria, que pone todo
208
Afirma Caldas de Almeida, que allí donde se han realizado reformas siempre se
hallan sólidas alianzas con los responsables políticos y con otros actores relevantes,
como profesionales de salud mental, jueces, representantes de usuarios y familiares,
ONEGES, etc. Pero al respecto queda mucho por hacer, dada la débil estructuración
social de los países de América latina y la constante oposición de ciertos profesionales
frente a los afanes de los psiquiatras comunitarios.
209
Madariaga, C. Art. Cit. Ya desde Caldas de Almeida venimos oyendo el estribillo de
la resistencia. En el Capítulo VI dejamos claro cómo tratan a quienes disienten de los
psiquiatras comunitarios, y cuáles son sus reales hábitos intelectuales.
210
En otros capítulos hemos discutido el uso y la función de este término en la Psiquia-
tría Comunitaria.
 227
de cabeza; que contiene una serie de ideas que nunca son concluyentes, y
que en cambio están urgidas por los cometidos prácticos mal iluminados
y peor concebidos por las ideas; donde sólo se habla de perspectivas, ca-
minos parciales, ambiguos, cuando no contradictorios y nunca unificados,
avances y retrocesos, es decir, en lenguaje filosófico, meras contingen-
cias, que no tienen, por lo mismo, valor general; que en el fondo no da
más que para unos apuntes conceptuales, apenas “un hilo conductor que
puede ser el fundamento primigenio de un futuro encuadre teórico”; que
tiende a “desconocer el importante rol que juega la psiquiatría clínica y
su análisis de la enfermedad mental”, etc., entonces, en este contexto,
formular algún reparo no es debatir sino resistirse.
Y es verdad, porque aquí los argumentos no cuentan ¿Cómo podrían
contar con todos los antecedentes aportados a lo largo de este texto? Lo
que verdaderamente está en juego es una voluntad que exige ser obe-
decida, una autoridad que quiere mandar a como de lugar, sin reconocer
ningún derecho a nadie ni a nada aparte de a sí misma; un imperar para el
cual la verdad, el bien y la utilidad ya están desde siempre aprehendidos,
fijados cientificistamente, de modo imperecedero, descritos y concluidos
por algún autor, o un grupo de autores, que los han alcanzado ya conclu-
yentemente, y que todo aquel que no se someta a esa interpretación sólo
expresa mala fe, irracionalidad y subjetividad.
Y este discurso, que se pretende santificar con la apelación a los
Derechos Humanos, que en el cientificismo comunitario operan también
como una verdad que es propiedad suya, desde la eternidad, niega, en
realidad, su fundamento esencial: la constatación de que ya en el lengua-
je estamos desde siempre vinculados con una ética en virtud de la cual
somos sinceros y reconocemos al otro, también desde siempre, como un
ser razonable, con quien se puede llegar a acuerdos, establecer pactos o
suscribir convenios basados en la sola eficacia y fortaleza de la argumen-
tación, sin necesidad de violencia, y donde todos valen uno y nadie más
que uno211. Y esto es muy distinto de considerar al que piensa diferente
como un “resistente”.

211
Cuando Caldas de Almeida dice que “La participación de algunos grupos profesionales
continúa por veces comprometida por conflictos de orden ideológico, que no hacen más sentido
en la fase actual del conocimiento científico, y que en muchos casos resultan sobre todo de
luchas de poder”, invierte mañosamente los términos del problema, porque pareciera
que son los otros los ideologizados cuando es justamente al revés. En la psiquiatría
nunca ha habido unanimidad, pero siempre se ha discutido con argumentos. Son los
psiquiatras comunitarios los que inauguraron esto de llamar a los que piensan distinto
como “resistentes”, y el no estar de acuerdo con ellos como una mera lucha por el
poder.
228
Justificación de la resistencia a lo comunitario
La resistencia entre seres humanos, lo dijimos más atrás, constituye una
pugna de voluntades a partir de un fundamento moral y político, y se ha-
lla incoada, inevitablemente, en el contexto de un Modelo Biopsicoso-
cial que no hace referencia a nada ni prescribe nada, pero que suscribe
según la voluntad de alguno que dice en cada caso en qué consiste, qué
pertenece o qué queda fuera de él, voluntad, por otra parte, que man-
tiene una incomprensible e inútil pugna con el pasado, y que no tiene,
aún hoy, ningún horizonte profesional definido que alcanzar, aparte de
imponer una interpretación canónica, cientificista, de un discurso ético
sobre los Derechos Humanos que considera de su exclusiva propiedad.
La Psiquiatría Comunitaria, en el fondo, es un modelo político,
pero de corte cientificista, es decir, donde gracias a su propios intereses,
sueños y esperanzas persiste el hábito inveterado de los que ostentan
el poder de ignorar a los que los interpelan, calificándolos de “resisten-
tes”, y que a su paso por el mundo, como no podía ser de otro modo,
parece que no encuentra debates sino resistencias.
Y esto ¿Puede releerse como razón comunicativa? ¿No tiene aca-
so, y de modo indeleble, su propio nombre?

CODA
La Psiquiatría Comunitaria, como hemos visto a lo largo de este texto,
carece de argumentos teóricos; su práctica contradice sus principios
“éticos”; buena parte de sus fundamentos prácticos son puras ocurren-
cias; no entran en la discusión ni el debate y llevan décadas repitiendo
lo mismo que no se sostiene con un mediano escrutinio. Pero los violen-
tos y los “resistentes” son los otros. Pero este no parece ser más que el
discurso de la mentira, y seguramente es un honor resistírseles.
 229

CAPÍTULO 12
LA AUSENCIA DE FUNDAMENTOS PRÁCTICOS
EN LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA

Como dijimos en el capítulo anterior, hubo otro artículo, que aunque no

estaba directamente orientado a responder el nuestro sobre el Mode-
lo Biopsicosocial, se hacía eco de algunas de nuestras afirmaciones212.
Los autores, por ejemplo, admitían que tal modelo era espistemológica-
mente inadmisible, pero sostenían, en cambio, que eso no era relevante
porque el fundamento de la Psiquiatría Comunitaria no estaba allí sino
en su praxis, es decir, en su modelo práctico o de acción.
El fundamento práctico de la Psiquiatría Comunitaria, como sabe-
mos desde Caldas de Almeida, tiene dos aspectos. Uno es el programa
práctico-técnico, si es que a estas alturas todavía tiene algún sentido
seguir hablando de ese modo, y el otro es su apelación a los Derechos
Humanos. Por eso, nuestra respuesta se dividió en dos partes. En esta,
que apareció en la Gaceta de Psiquiatría Universitaria, nos abocamos al
análisis y discusión del programa práctico-técnico de la Psiquiatría Co-
munitaria213. En el siguiente capítulo abordamos lo relativo a la política
comunitaria sobre Derechos Humanos.

212
Naín Hormazábal y Carolina Riquelme. Modelo Comunitario en Salud Mental y
Psiquiatría Como Modelo Tecnológico. GPU 2009; 5; 2: 245-249.
213
Villarino, H. Estudio de los fundamentos científicos y éticos de la Psiquiatría Comunitaria.
I parte. Rev. GPU 2009; 5; 4: 431-439.
230
Los términos de la discusión
A lo largo de estos años se ha desarrollado, en torno a la Psiquiatría
Comunitaria, un debate de baja, muy baja o bajísima intensidad. En el
segundo número del 2009 de la GPU, apareció un interesante Ensayo
sobre la materia, que a nuestro entender constituye una nueva vuelta
de tuerca sobre el asunto, porque aporta argumentos novedosos y no
considerados aún. Al lector habitual, sin embargo, regularmente ocupa-
do en asuntos más gratos y de mayor enjundia, puede que la mentada
controversia le haya pasado inadvertida, por eso nos ha parecido perti-
nente recapitular, primeramente, lo que a nuestro juicio son algunos de
sus puntos esenciales
La Psiquiatría Comunitaria supone tanto un fundamento racio-
nal como una cierta política pública, y el debate de muy baja intensi-
dad que aludimos al comienzo, ha tratado sobre lo primero. En efecto,
habitualmente se ha considerado que era el Modelo Biopsicosocial el
fundamento racional de la psiquiatría comunitaria. De acuerdo con lo
que se ha repetido incansablemente, la psiquiatría clásica se inspiraba
en el modelo médico, organicista, de suyo inspirador de un esquema
asistencial de tipo curativo, que derivó, por su propia lógica, en uno
custodial, claramente atentatorio contra los derechos humanos, segre-
gador y marginador. El modelo biopsicosocial, en cambio, a diferencia
del anterior, constituiría una comprensión holística del paciente mental,
a partir de la cual es posible una política de cuidados, y no sólo de cu-
ración, destinada a la rehabilitación y reinserción de los pacientes, y a
una superación del estigma que les colgó el antiguo modelo asistencial.
Pues bien, analicemos lo primero.

Modelo médico versus biopsicosocial

El término con que los griegos conocieron la medicina fue el de teckné
iatrike, que en nuestra lengua significa técnica del curar214. El médico
griego, por ende, es el que cura. Obsérvese, sin embargo, que con este
sólo término podemos hacer inferencias erróneas sobre el sentido de la

214
Literalmente, iatrós significa médico, de donde teckné iatriké, literalmente, significa
técnica del médico o técnica médica. Sin embargo, aquí no hacemos una traducción
literal sino de acuerdo con su sentido. El médico griego conoce la Phisys, y porque la
conoce y sabe su comportamiento puede prever e intervenir sobre ella para modificar
su curso en beneficio del paciente, es decir, para curarlo. Esto no quiere decir que la
medicina griega sea pura técnica, a fin de cuentas el documento ético más antiguo
de la medicina, el Juramento, es de esa época. Pero la innovación fundamental de los
griegos, y lo que han legado a la posteridad, es el carácter curativo de la medicina en
base a un pensamiento científico-técnico.
 231
medicina griega, aunque con él hayamos captado una dimensión radical
de su ejercicio en todos los tiempos. En efecto, en el Juramento Hipo-
crático, el neófito juraba por Apolo, Higea y Panacea. Higea, de donde
viene higiene, no es la curación sino la prevención de la enfermedad.
El médico griego, por lo tanto, a la luz de este nuevo antecedente, era
tanto el que cura (Panacea), como el que previene las enfermedades
(Higeia).
Ocurre, sin embargo, que los romanos no tradujeron teckné ia-
triké por “técnica del curar”, sino por medicina, que es la palabra que
todavía usamos hoy. Heidegger decía que los romanos habían traducido
mal los términos griegos, y tiene razón, pero no porque se equivocaran
sin más sino porque veían también otros estratos de la realidad. El tér-
mino medicina viene de una raíz latina que significa cuidar. El médico
romano, entonces, no es primariamente el que cura sino el que cuida.
¿A quién cuida? A quien padece la infirmitas, pero, sobre todo, mientras
la padece. Este término, de donde viene el nuestro enfermedad, signi-
fica el que no tiene firmeza, el que la ha perdido, está débil y necesita
cuidados.
En el tercer acto del drama, es decir, en los monasterios medie-
vales, por la obligación autoasumida de atender a los monjes enfermos
se crearon allí las infirmerías. Es historia conocida por todos como estas
infirmerías terminaron atendiendo no sólo a los monjes sino a quien
tocara la puerta. Por eso, con el tiempo, las infirmerías, situadas ini-
cialmente dentro de los monasterios adquirieron autonomía, incluso
arquitectónica, y se instalaron como edificaciones adosadas pero inde-
pendientes, y destinadas a brindar hospitalidad, de donde viene nues-
tro término Hospital. Monjes especiales se dedicaban a su atención y
administración, y se transformaron en el crisol que hizo posible el rena-
cimiento de la medicina como técnica del curar, es decir, como teckné
iatriké, erosionada y perdida con el colapso del mundo antiguo.
Cuenta la anécdota, o la historia, que de tal modo se aficionaron
los monjes a la medicina, que al parecer desatendían sus propias obli-
gaciones monacales. Lo cierto es que el Papa León X, en el siglo XII, por
medio de un edicto les prohibió seguir ejerciéndola, circunstancia que
contribuyó al nacimiento de las escuelas medievales de medicina, como
la muy famosa de Salerno.
Este análisis pretende demostrar que el cuidado y la rehabilita-
ción, y no sólo el curar, han sido por siglos ingredientes sustanciales
de la medicina, y que es un colosal error histórico pretender que fue el
Modelo Biopsicosocial el que lo introdujo. El modelo médico, por hablar
232
con la terminología comunitaria, siempre consideró los factores econó-
micos, psicológicos y el contexto social de los pacientes.
Es cierto, sin embargo, que en la balanza del cuidar y el curar,
según las épocas, los actores y las doctrinas, el platillo se ha inclinado
a veces más de un lado que de otro. El cuidar, empero, es una dimen-
sión considerada ampliamente en el ejercicio actual, y no sólo en la
psiquiatría; cualquiera que conozca el sentido de la medicina paliativa
así debiera reconocerlo.
En fin, si la historia de la medicina, por lo menos la de la frac-
ción de la humanidad que corresponde al área de difusión helénica, ha
consistido tanto en el curar y prevenir las enfermedades, como en el
cuidar y rehabilitar a los enfermos, no tiene sentido alguno oponerlas
unas a otras, hacerlas luchar unas con otras, censurar a una en nombre
de las otras, pretender que una anula o invalida a las otras, etc., porque
todas constituyen el todo estructural de la medicina científica desde sus
orígenes.

Modelo médico y marginación

La Psiquiatría Comunitaria ha acusado a la psiquiatría clásica de haber
provocado la marginación y el estigma del enfermo mental, basada en
la existencia de los manicomios, creados y regidos por alienistas. Pero
esta lógica ingenua no se para a considerar que ha debido existir una
primaria marginación de los locos como condición de posibilidad para
la existencia de los manicomios. En cambio, supone que de un día para
otro, a unos se les ocurrió empezar a encerrar a los otros; que para el
efecto erigieron con dinero público aquellas instituciones, que el resto
del mundo asistió encantado a esta ocurrencia, y ahítos de entusias-
mo libraron partidas presupuestarias (dinero que tanto cuesta, hoy y
siempre, arrancarle al Estado), para sostener y facilitar sus bufonadas
y caprichos. Y a esto le suelen llamar conocimiento histórico riguroso y
desprejuiciado, aunque sólo se trate de una mala novela, que otra vez
sondea muy poco en el pasado y que comprende todavía menos.
Foucalt, por lo pronto, decía que la sociología tradicional había
estudiado siempre los fenómenos positivos que se pueden visualizar en
cualquier sociedad; la sociología contemporánea, en cambio, indagaba
más bien en las exclusiones, negatividades y olvidos, que constituyen
la trama completa de la vida social. Ahora bien, siempre y en todas las
sociedades, decía Foucalt, algunos fueron excluidos del trabajo (vagos y
desempleados); otros, de la vida familiar (los curas y ascetas); otros, de
 233
los símbolos y el lenguaje (poetas y profetas), y otros del juego (el chivo
expiatorio). No es el caso entrar a exponer cómo y por qué ocurría esto,
según nuestro autor, sino destacar que esto ha existido siempre y en
todas las sociedades. Ahora bien, ¿Qué es, según Foucalt, lo específico
del loco en todas las sociedades?
“Si bien es verdad que toda sociedad aplicando la regla del tra-
bajo, la regla de la familia, la regla del discurso, y la regla del
juego, excluye cierto número de individuos y les hace un sitio
aparte y marginal en relación con la producción económica, en
relación con la reproducción social, en relación con la circulación
de símbolos, en relación con la producción lúdica, si hay socieda-
des en que todas estas exclusiones operan, en dichas socieda-
des hay siempre una categoría de individuos que están excluidos
al mismo tiempo de la producción, de la familia, del discurso y
del juego. Dichos individuos son los que en términos generales
podemos denominar locos215” (pág. 80).
El fenómeno de la exclusión, en cualquier ámbito, es un mal que
debe ser comprendido, atacado y resuelto hasta donde sea posible, pero
ni en su comprensión ni en la lucha que se le debe plantear, ayudan
en nada las fantasías etiológicas confusas, que más bien desvían el
objetivo, atribuyen responsabilidades a quienes no corresponde y sólo
se auto exculpa a los emisores. A nuestro entender, desde el siglo XIX,
en el trágico juego de exclusiones al loco, la psiquiatría, con sus más
y sus menos, con sus avances y retrocesos, con sus genialidades y sus
estupideces, le ha devuelto efectivamente la palabra y ha contribuido a
insertarlo en el circuito de la producción, la familia y el juego, del que
ha estado excluido en todas las sociedades pero no como fruto de la
actividad de los alienistas ni de los manicomios216.

La tenue racionalidad de lo comunitario y lo

biopsicosocial
Al comenzar el citado escrito de Hormazábal y Riquelme, se reconoce
que si bien han abundado las comunicaciones sobre la eficacia de los
tratamientos comunitarios, al escrutarlos con detalle se ha visto que en
realidad se basaban en el modelo salubrista, sistémico, etc., sin que se

215
Foucalt, Michel. Estética, ética y hermenéutica. Paidós-Ibérica, Barcelona, España,
1999.
216
Los psiquiatras comunitarios no han guardado una sola palabra de los locos, hablan
siempre de sí mismos. Nunca le dan la palabra a nadie más, tampoco a los enfermos.
En realidad no los conocen. Se sacan la bata y les pasan la pala, eso es todo.
234
pudiera establecer en qué consiste, el aporte comunitario. Es decir, se
pone en marcha un programa de psiquiatría comunitario destinado a
superar el “tradicional modelo médico”, pero por un lado opera con mo-
delos médicos tradicionales y por el otro es imposible distinguir en qué
consiste lo comunitario de dicho programa, que resulta ser una palabra
que no alude, remite ni refiere a nada.
No han habido definiciones claras sobre el modelo comunitario
como tal, se insiste en el texto, de modo que los complejos problemas
derivados de la multicausalidad, abordados con perspectivas multimo-
dales, cuando cumplían con determinados elementos (no se dice cuales)
se los ha llamado comunitarios. Por eso, concluyen, “El modelo comu-
nitario sufre una crisis, un agotamiento, lo que sumado a los cambios
sociales de las últimas décadas, amenazan su vigencia, al menos como
fue pensado en un principio217”.
Ahora bien, convencionalmente se ha considerado que el mo-
delo comunitario está subordinado al Modelo Biopsicosocial, como re-
conocen explícitamente los autores, pero este nuevo modelo fundante,
agregan, no resiste un análisis espistemológico serio (más bien él mis-
mo está necesitado de fundamentación). Es decir, lo comunitario de la
Psiquiatría Comunitaria es una palabra que no alude, remite ni refiere
a nada, pero que se fundamenta en otra palabra, lo biopsicosocial, que
tampoco alude, remite ni refiere a nada. En este corto trayecto ya lleva-
mos dos nadas, y aunque desde los filósofos griegos se sabe que de la
nada no sale nada, aquí, en cambio, ha salido un programa de atención
psiquiátrica.
Puestos estos antecedentes, se concluye en el artículo que ni el
modelo de Psiquiatría Comunitaria ni el biopsicosocial en que asienta,
son científicos, y que es inútil buscarle a alguno de ambos un sostén de
ese tipo. Los autores han comprobado que el modelo tecnológico, en
cambio, sirve como base de sustentación óptima.

La negatividad de la Psiquiatría Comunitaria

Convenimos plenamente con los argumentos esgrimidos recién, en el
sentido de que la indagación científico-positiva no nos muestra nada,
no hay ninguna positividad señalable como Psiquiatría Comunitaria ni
como Modelo Biopsicosocial. Pero los fenómenos sociales tienen un
lado callado, silente, no dicho y olvidado, y esa negatividad es algo y
no nada. La nada es una negatividad, pero no por ello toda negatividad

217
Hormazábal y Riquelme, Art. Cit.
 235
es nada. Es indudable que la Psiquiatría Comunitaria dice ser lo que no
es, pero, mutatis mutandis, es lo que no dice ser. El estudio de cualquier
negatividad es siempre muy difícil e incierto, aunque también siempre
fascinante, ahí están los ejemplos de Freud, Lacan218 o Foucalt. Sin em-
bargo, no es este el lugar, ni quizá el tiempo, en el sentido del kairós,
para emprenderlo.
Aunque a partir de los últimos argumentos haya sobradas razo-
nes para sostener que detrás de las palabras Psiquiatría Comunitaria y
Modelo Biopsicosocial no hay nada, evidentemente esto es absurdo.
Hay textos que dicen llamarse comunitarios, hay psiquiatras y otros pro-
fesionales que se catalogan como comunitarios y que dicen basarse en
el Modelo Biopsicosocial, hay programas ministeriales sobre Psiquiatría
Comunitaria, etc., y todo eso, desde luego, es algo y no nada, aunque
quizá su comprensión cabal sólo se pueda realizar bajo el prisma de la
negatividad, como postulamos más atrás.

La praxis como reivindicación del modelo comunitario

Desorientaríamos al lector si diéramos a entender que el artículo men-
tado pretende debilitar o negar al modelo comunitario. Lejos de eso,
su propósito es descargarlo de todas las apelaciones a supuestos fun-
damentos científicos, que lo único que hacen es mostrarlo de un modo
que ni es ni pretende ser, dificultando su plena justificación. Pero para
controlar que interpretamos correctamente a nuestros autores, citémos-
les directamente:
“El modelo (comunitario) en sí mismo, más que un modelo cien-
tífico subordinado a su vez al Modelo Biopsicosocial, lo que no
siempre resiste un profundo análisis epistemológico, ha sido
justificado por sus más tenaces defensores como un modelo
político de organización de recursos múltiples disponibles en la
comunidad, para dar respuesta a necesidades también múltiples
con oferta diversificada de servicios, es decir, es un modelo prác-
tico219”.
En efecto, la praxis, junto con el Modelo Biopsicosocial, ha sido
una forma corriente de reivindicar al modelo comunitario. Como dice
Madariaga:
“Desviat y Fernández, en su interés por destacar el carácter rup-
turista y transformativo de su propuesta, sólidamente fundada en
218
A nuestro entender, la forclusión lacaniana es una negatividad, es la falta, la cadena
significante que no agota lo significado, el nombre ausente del verdadero padre.
219
Hormazábal y Riquelme, Art. Cit.
236
una perspectiva sociohistórica del sujeto-objeto de la psiquiatría
social y comunitaria, la persona humana, arrancan su reflexión
desde la undécima de las Tesis sobre Feuerbach, de Karl Marx,
aquella que alude al largo tiempo perdido por los filósofos en
analizar la realidad, y a la necesidad de avanzar ahora hacia la
transformación de la misma220”.
Pero cuando es la misma praxis lo que determina y orienta nues-
tra actividad, cuando no hay necesidad de analizar la realidad, incluso
cuando se lo considera una pérdida de tiempo, las definiciones teóricas
no son ni pueden ser la fuente de las coincidencias, los acuerdos ni
la mutua colaboración; pero, quizá, tampoco queda ninguna posibilidad
para debatir o contrastar la propia praxis221.

Descripción y análisis del modelo práctico en

Psiquiatría Comunitaria
Aboquémonos, entonces, a lo que según los autores es la línea de posi-
tividad comunitaria, es decir, a esa positividad práctica que no pretende
conocer la realidad sino transformarla, y que sigue siendo válida una
vez excluida toda aspiración científica, teórica o racional propiamente
positiva de justificación.
El artículo de Hormazábal y Riquelme describe ocho puntos (con-
signados a continuación), que sirven para orientar la praxis comunitaria,
tecnológicamente concebida, pero que resultan ser los mismos puntos
prácticos recomendados cuando la praxis no era concebida según el
modelo tecnológico. Por eso, nuestro análisis de la praxis comunitaria,
si bien toma los puntos prácticos del texto mencionado, no discute el
modelo tecnológico.
1.- Concepto de multicausalidad de la salud mental y los trastor-
nos psiquiátricos.
¿Qué tan práctico es este punto? En realidad se trata de una
vacuidad genérica que también se puede usar para explicar la edición
de libros o el carácter de una religión. Esa proposición sirve para todo
de modo que en realidad no sirve para nada.
Por otro lado, ¿qué tiene ese aserto de específicamente comu-
nitario? ¿Acaso no coincidirían con él los abogados, los ingenieros, los

220
Madariaga, C. Art. Cit.
221
En todo caso, el que a pesar de todo decide contrastarla, es considerado un “resist-
ente”,
 237
economistas, etc.? ¿No es multicausal el origen de los delitos, la activi-
dad económica y la construcción?
Pero aunque sea verdad lo de la multicausalidad, por las limi-
taciones de nuestra mente no podemos trabajar con todas las causas,
tenemos que acotarlas y limitarlas a lo que podemos hacer porque sa-
bemos como hacerlo. El secreto del hombre práctico y político, en el
buen sentido de la palabra, aptitud para la que efectivamente no hay
ciencia, es que intuitivamente sabe seleccionar cuales son las causas
sobre las que puede y debe actuar. Siempre trabajamos prácticamen-
te considerando una o muy pocas causas. En este terreno siempre so-
mos “reduccionistas”, querámoslo o no, al fin de cuentas somos seres
finitos y en las infinitudes nos perdemos irremisiblemente. La verdad
es que sólo Dios podría trabajar con una perspectiva toticausal y no
“reduccionista”222.
2.- Enfoque integral que incluye promoción, prevención, trata-
miento, rehabilitación y reintegración psicosocial.
¿Qué tan práctico es este otro punto? ¿Qué significa, desde un
punto de vista práctico, la promoción y la prevención de las enferme-
dades mentales? Metafóricamente, ¿Cuál es el mosquito que hay que
matar, dónde está el mosquito, cómo se lo mata, quién lo mata, cuánto
cuesta matarlo, cómo se evalúa si fue muerto, etc.? ¿Cuál es el modelo
práctico de esta práctica recomendada? Aunque sean ideales muy jus-
tos y muy necesarios, ¿Quién tiene respuestas ciertas e indudables en
esta materia, es decir, modelos prácticos?
“El problema teórico fundamental de la psiquiatría social y co-
munitaria es la interacción de lo biológico y lo social, tanto en el
comportamiento psíquico normal como patológico. Se preocupa,
por tanto, de la enfermedad mental y de la salud mental; hace
suyos los actos de salud destinados a tratar y curar las enfer-
medades en el nivel individual, la rehabilitación de los sujetos
afectados por secuelas de trastornos mentales, la prevención del
trastorno, la promoción y fomento de la salud; interviene activa-
mente en la prestación de servicios de salud mental, en la orga-
nización y gestión de los dispositivos sanitarios, en el diseño de
planes, programas y políticas de salud mental223”.
Los psiquiatras comunitarios no se andan con chicas, lo pueden
todo de todo, pero sobre todo pueden dirigirlo todo. Empero, si se con-

222
El modelo comunitario es no reduccionista, por eso se autodefine como integral. Pero
su idea de la integralidad es la mera e imposible suma de cosas que no vienen a cuento,
como vimos en el análisis del Modelo Biopsicosocial.
223
Madariaga, C. Art. Cit.
238
trastan sus subidas pretensiones con la realidad de sus conceptos y
de sus prácticas, inevitablemente se recuerda a Hölderlin cuando decía
que el hombre es un Dios cuando sueña pero sólo un mendigo cuando
despierta.
Si bien los fenómenos biológicos, psicológicos y sociales, como
dice posteriormente aquel autor, no se rigen exactamente por las mis-
mas leyes, al estudiar con ellos al hombre deben además escindirse (el
explicar y el comprender del que hablaba Jaspers). Yo vivo mi vida en
primera persona aunque en mí ocurren fenómenos biológicos, vitales,
que se pueden describir en tercera persona. Yo tengo una psiquis, o
como quiera la llamemos, que puedo describir en tercera persona pero
que vivencio en primera persona. Hay una sociedad fuera de mí, pero
para mí es la imagen que tengo de ella.
En realidad, ni la Psiquiatría Comunitaria ni nadie posee un con-
cepto de salud mental en general, aunque todos sabemos que si no se
consumen drogas, por ejemplo, nos evitamos los problemas que aca-
rrean. Se puede predicar eso, pero predicándolo no se fomenta la salud
mental sino que se previenen los problemas con las drogas, y punto.
No obstante, un consejo preventivo de ese tipo no puede presen-
tarse como un eslabón que influye en la interacción de la cadena causal
biopsicosocial, siempre en tercera persona, porque en realidad remite
a la voluntad del apelado, por lo tanto a la primera persona, y salvo un
programa de lavado de cerebro, de manipulación o violencia, nadie tiene
el éxito asegurado, a diferencia de cuando se matan mosquitos.
No tiene nada de raro, por otro lado, que la psiquiatría comuni-
taria se plantee la rehabilitación y la reintegración psicosocial de los
pacientes, porque eso es lo que ha intentado hacer la medicina desde
sus orígenes, de modo que tampoco tiene nada de específicamente co-
munitario. Y aunque se reprocha a la “psiquiatría custodial” no haberse
ocupado en rehabilitar a los pacientes, un psiquiatra comunitario de
nota, Desviat, citado por Madariaga, puede decir y dice lo siguiente:
La rehabilitación no es una improvisación, exige técnicas especí-
ficas. Es necesario diseñar programas flexibles de rehabilitación
e intentar evitar la cronificación de las nuevas estructuras224.
Pero si se admite esto es porque no habrá conceptos ni técnicas
muy claras sobre el particular, porque de haberlas nadie improvisaría.
Ayuda muy poco, a nuestro entender, que se recomiende flexibilidad en

224
Madariaga, C. Art. Cit.
 239
el diseño de los programas, por el riesgo de caer, una vez más, en la
mera improvisación práctica225.
3.- Integración de la atención psiquiátrica a los establecimientos
de salud general en particular en la atención primaria.
El punto tres ya está alcanzado, aunque algunos dirán que no
íntegramente. En efecto, diversos actores han propugnado e impulsado
la inserción de la psiquiatría en la atención general, habiéndose logrado
un éxito indudable. En honor a la verdad, también la Psiquiatría Comu-
nitaria ha defendido esa postura, sin embargo, cabe preguntarse por
su coherencia. De entrada, y salvo una mejor comprensión, pareciera
absurdo pretender desmedicalizar la psiquiatría y superar el modelo
médico, al mismo tiempo que se aspira a incorporarla en las más tradi-
cionales y consolidadas estructuras de dicho modelo.
4.- Enfoque territorial y poblacional
¿Qué tan práctico es este punto? El enfoque territorial no puede
ser un dogma práctico en general, porque en lo práctico no hay dogmas.
Si se lleva o no a cabo este enfoque, y la forma cómo se lleve a cabo,
dependerá de cada circunstancia. Como veremos en el Epílogo, la sec-
torización o territorialización, aparte de contener un designio político
espurio, ha sido la ruina de la psiquiatría como técnica del curar.
Respecto de lo poblacional ya nos hemos referido abundante-
mente en este libro, de modo que no vamos a incurrir en repeticiones.
5.- Marco ético con base en la Doctrina de los Derechos Huma-
nos y en la Declaración Universal de los Derechos del Niño.
Por ser un tema ético dejamos su comentario para el siguiente
capítulo.
6.- Utilización de dispositivos comunitarios en las acciones y de-
cisiones, con empoderamiento de los usuarios, participación de
líderes y organización comunitaria. El resultado debe ser una red
que garantice la continuidad de cuidados.
¿Qué tiene de práctico este punto? ¿Qué significa, de modo pre-
ciso, el empoderamiento de los usuarios, la participación de líderes y la
organización comunitaria? ¿Cómo se empoderan los usuarios? Regular-
mente se entiende que están empoderados cuando asienten y repiten
las consignas del programa, si no son inmaduros, políticamente atrasa-
dos, problemáticos o conflictivos.

225
Recuérdese las fluctuantes definiciones de Cohen sobre rehabilitación que revisamos
en el Capítulo IV.
240
A propósito, permítaseme relatar una anécdota. En un reciente
“Manual de Equipos Comunitarios”, se proponía que los Jefes de esos
equipos fueran designados democráticamente, para “horizontalizar” la
relación y empoderar a los equipos. Alguien sugirió entonces, por los
mismos motivos, que también se eligiera democráticamente el cargo
de Jefe de Departamento y el de Jefe de Servicio. Pero entonces apare-
cieron reglas técnicas y administrativas realmente insoslayables que lo
desaconsejaban totalmente, de modo que el empoderamiento no pasó
de donde se decía que debía llegar. Desde un punto de vista práctico,
¿Quién y cómo decide el límite del empoderamiento y cómo se distingue
de la mera manipulación?
7.- Trabajo intersectorial, a fin de resolver de la mejor manera
las múltiples necesidades de los usuarios y sus familias. Equipos
multidisciplinarios y transdisciplinarios.
¿Qué tan práctico puede ser el punto siete? Ni siquiera existe
una definición de lo que es un equipo comunitario interdisciplinario,
cuanto más de uno transdisciplinario. Aún no se posee ni está afinada la
herramienta que se supone se debe usar, todavía está en etapa de dise-
ño y ya se la quiere poner a trabajar. Por otra parte, para resolver de la
mejor manera las múltiples necesidades de los usuarios y sus familias
se pueden concebir muchas respuestas diferentes, dependiendo de las
circunstancias y los recursos, sólo cuenta que sean modos eficientes y
eficaces.
8.- Las intervenciones no deben apuntar específicamente a la
curación sino a la rehabilitación. Esto implica que se definen en
función de su fin más que de su forma, lo que explica por qué se
describía el modelo como no reduccionista.
El punto ocho, ¿Qué tiene de práctico? ¿Por qué, pudiendo, las
intervenciones no deben apuntar específicamente a la curación sino a la
rehabilitación, terreno en el que tanto se improvisa, como dice Desviat y
deja entender Cohen, y respecto del cual hay que ser muy flexibles? ¿Por
qué no se debe primariamente curar, dejando que cada cual haga con su
vida lo que quiera? ¿No es eso lo que realmente solicitan los pacientes?
En todo caso, todas ellas son dimensiones legítimas de la medicina,
pero hacer entrar en conflicto el curar con el prevenir o el cuidar no nos
parece nada práctico.
 241
Los riesgos de la pura praxis
La verdad es que no se puede tener una praxis en la medicina si no se
tiene previamente un fundamento racional, porque en ella la práctica
genera muchas preguntas, que para no ir a la deriva no se pueden res-
ponder sin una propuesta teórica que haga posible la comunicación, el
contraste de experiencias y la evaluación de las mismas226.
Pareciera que ni la Psiquiatría Comunitaria ni ninguna estrategia
sanitaria pueden decir: “carezco de un modelo científico o racional, no
sé si los mosquitos producen o no epidemias, en todo caso ese no es
mi asunto, lo que yo ofrezco es un modelo práctico, político, para orga-
nizar y administrar los múltiples recursos existentes en la comunidad”,
porque esto constituye una formidable torsión y recursividad del poder
sobre sí mismo. A esa práctica o política, tan generosamente ofrecida,
¿qué instancia objetiva y racional la inspira y la controla? ¿De acuerdo
con qué parámetros se sabe si es buena o mala, si se ajusta o no a
ciertas expectativas, si cumple o no determinados objetivos? Bien se ve
que lo que prima en “los más tenaces defensores de la Psiquiatría Co-
munitaria”, como se dice en el artículo de Hormazábal y Riquelme, es la
nuda voluntad de administrar y organizar los recursos de la comunidad,
y desde esa perspectiva pareciera no ser imprescindible ni la ciencia ni
la teoría.
Pero al fin de cuentas, vaya y pase, lo realmente problemático son
las consecuencias que se pueden sacar. Que la praxis valide a la praxis
por ser praxis, sin contrastarla con nada sino consigo misma, indica que,
mutatis mutandis, cualquier praxis, y por los mismos motivos, puede y
debe ser validada. Partiendo de estos principios prácticos comunitarios,
los nacional-socialistas podrían ahora decir lo siguiente:
Es indiferente nuestra apelación científica a la superioridad de
las razas y cosas por el estilo, eso es parte del pasado, ya no
creemos en esas antiguallas, pero eso no invalida nuestro mo-
vimiento ni nuestras metas. A fin de cuentas somos un modelo
político para la organización de los recursos existentes en el con-
torno, que convoca a miles o millones alrededor de un ideal, da
respuesta a sus aspiraciones con una amplia y diversa batería
de recursos y realiza los anhelos de muchas personas, es decir,
es un modelo práctico, y sabemos, a raíz de las reflexiones de
226
La Psiquiatría Comunitaria, como hemos visto, tiene notables e incomprensibles di-
ficultades en la generación de su propia información. Por eso, dudamos que a partir
de su praxis puedan emerger nuevos relatos, como dice Madariaga más adelante, ni
mucho menos los fundamentos para paradigmas emergentes.
242
los psiquiatras comunitarios, que esto es suficiente para estar
justificados, porque de la praxis nacen las nuevas tradiciones y
se origina todo sostén”.
Y donde dice nacional-socialismo se puede poner lo que uno más
quiere o más odia, y todo queda igualmente legitimado. La reivindica-
ción de la pura praxis consagra esa torsión y recursividad del poder que
mencionamos más atrás, en virtud de lo cual lo único que legitima al
poder es el poder mismo.

Una objeción posible a nuestra argumentación

Más de algún lector eventual podría formularnos la siguiente objeción:
Los argumentos esgrimidos hasta aquí frente al Modelo Biopsi-
cosocial o la praxis comunitaria son muy conocidos, es el típico
discurso tecnocrático o cientificista, que por lo demás constituye
una degeneración de la verdadera ciencia. En realidad ninguna
ciencia es capaz de decidir respecto de nada práctico. La ciencia
dice como son las cosas, no como deben ser, y ni el Modelo Biop-
sicosocial, ni ningún otro modelo, científico o no, puede decirnos
lo que debemos hacer, de modo que es indiferente apelar a él o
a otro.
En efecto, a juicio de Jaspers227, el hombre nunca puede funda-
mentar su praxis en la Ciencia. En primer lugar, porque la Ciencia no
existe, lo que hay son ciencias, y cada una apunta a un objeto distinto
de estudio, es decir, cada ciencia sabe algo, ninguna lo sabe todo, y eso
mismo que sabe se modifica con el tiempo y la investigación. La ciencia
ni siquiera sabe lo que es la ciencia, no hay ninguna ciencia de la cien-
cia, para entenderla se requiere de la filosofía. De modo que si lo que
conoce a la ciencia es la filosofía, ¿Cómo la ciencia podría informarnos
de todo si ni siquiera puede informarnos de sí misma? La situación del
hombre en el mundo es tal, que nunca puede tener realmente conoci-
dos todos los antecedentes que justificarían con certeza su praxis. Pero,
además, tampoco tiene nunca una certidumbre científica de cuales van
a ser los resultados de sus decisiones, a la postre siempre comparece lo
imprevisto y lo incalculable.
Pero si las ciencias no proveen de ningún absoluto conocido a
partir del cual fundamentar nuestro quehacer, entonces, ¿Las ciencias
no sirven para nada como dice nuestro imaginario interlocutor comuni-
tario? Para Jaspers, si bien la ciencia no nos puede indicar qué hacer,

227
Jaspers, K. Filosofía, t. II. Revista de Occidente. Madrid, España, 1958.
 243
sí puede ayudarnos a decidir cómo hacer y cómo no hacer aquello que
decidimos. La ciencia también es una decisión nuestra, no en sus resul-
tados, desde luego, sino en el hecho de emprenderla y aceptarla. Por
mucho que tire la piedra desde el quinto piso nunca va a salir volando,
y esa regularidad conocida nos sirve para actuar, aunque no estemos
obligados a tirar piedras desde el quinto piso.
Desconocer la ciencia en nuestra praxis es una manera de apro-
bar la propia ceguera voluntaria, la pasión de la noche y la embriaguez,
dice Jaspers, de modo que lo que se pueda saber debe saberse. El sa-
ber, finito y falible, que siempre envejece y se renueva, debe entrar en la
consideración de nuestra praxis, que es reverdecida y transformada por
él. Y aquí no hay ningún cientificismo, o por lo menos así nos lo parece.

La alternativa al modelo práctico comunitario

Un modelo práctico, en medicina, es una guía concreta para la acción,
aquí y ahora, porque hay acreditadas evidencias racionales de que es efi-
caz, nada de lo cual se puede decir del programa práctico comunitario.
Múltiples experiencias de trabajo en el mundo entero dan cuenta
de este avanzar desde el modelo clínico hacia otro basado en la
comunidad Se trata de multiformes prácticas en salud mental,
desde las que están precisamente emergiendo los nuevos rela-
tos, los fundamentos de los paradigmas emergentes228.
La variedad de relatos y paradigmas emergentes no bien con-
trastados, vagos, imprecisos, confusos y multiformes a que conducen
aquellas recomendaciones prácticas, fue justamente lo que nos movió,
en su día, a preguntarnos si el problema no estaría en el fondo en su
fundamento teórico.
A nuestro juicio, en la psiquiatría hay muchos cuadros distintos,
con orígenes, cursos clínicos, consecuencias, etc., también muy diver-
sos, y hay respuestas que exigen distintos niveles de jerarquía y espe-
cialización, de modo que no puede haber un modelo único ni una forma
única de organizar la atención, hay que responder según el mérito de
cada caso. Pero la Psiquiatría Comunitaria ha afirmado que la prácti-
ca elegida, multiforme en su conjunto aunque específica en cada lugar,
realmente no era elegida, se organizaba así por razones estrictamente
científicas dictadas por el Modelo Biopsicosocial.
Pues bien, nos propusimos demostrar que el Modelo Biopsicoso-
cial no existía ni podía existir, de modo que lo supuestamente montado

228
Madariaga, C. Art. Cit.
244
sobre él en realidad no tenía ningún fundamento, así es que sus razones,
las de la Psiquiatría Comunitaria, eran en realidad discrecionales, lo que
confirman los diversos testimonios citados en este capítulo. Pero libe-
rados de la traba del Modelo Biopsicosocial, se podía entonces pensar
que la organización de la asistencia fuera verdaderamente práctica, es
decir, prudencial, adaptada a la realidad, a la realidad de los pacientes,
del estado del arte y de los recursos, y no una perpetua improvisación
disfrazada de búsqueda, que no sabe bien lo que quiere ni lo que puede.
Pero, obviamente, nuestro trabajo no fue entendido así, seguramente
por nuestras propias limitaciones de expresión.
La praxis prudencial de la psiquiatría, a nuestro juicio, debe estar
inspirada por la misma psiquiatría, constantemente involucrada en la
discusión racional y en la dilucidación de sus propios fundamentos. La
base de la atención psiquiátrica deriva de la reflexión psiquiátrica, de
sus corrientes y escuelas, de sus debates e investigaciones, del saber
del pasado y de la actualidad. ¿Y cómo podría ser de otra manera? En
ningún caso puede ser el fruto de una búsqueda ciega o estar basada en
un modelo inexistente, si es que no queremos lamentar las consecuen-
cias del nihilismo y el practicismo, las dos caras de la misma moneda
que describe la siguiente cita:
Debemos reconocer la ausencia de definiciones universalmente
aceptadas; más lejos estamos aún del consenso si nuestra aspi-
ración es aglutinar detrás de las propuestas conceptuales una
perspectiva teórica, metódica y metodológica coherente y armó-
nica, es decir, una aproximación modélica desde las ciencias229.
Invitamos al lector, formalmente, a que revise la bibliografía de
los artículos publicados en esta revista (donde apareció este capítulo
como artículo), desde su aparición, o de otras revistas de nuestro medio
y del mundo. Verá que allí todavía se cita a Cotard, Pinel, Falret, Ba-
llairger, Moreau de Tours, Magnan, Esquirol, Morel, Legrand du Salle,
Delasiauve, Capgrás, Kraepelin, etc., todos del siglo XIX; pero, también,
a Freud, Jung, Bleuler, Jaspers, Conrad, Schneider, Minkowski, Janet,
Zutt, Wernicke, Binswanger, Frankl, Roa, Delgado, López-Ibor, etc., to-
dos del siglo XX. Y conste que ninguno de ellos pensaba lo mismo, al
contrario, animaban un fructífero e interminable debate sobre cada cosa
y sobre todas las cosas. Pero los términos que usamos, las ideas con
que trabajamos, los conceptos que empleamos los crearon ellos, y la

229
Madariaga, C. Art. Cit.
 245
psiquiatría del presente necesita conocerlos, o por lo menos así parecie-
ra deducirse de que todavía se los siga citando.
Lo animamos ahora a que revise cuantos psiquiatras comunita-
rios aparecen citados, y que compare si el peso de la productividad,
creación y pensamiento en la psiquiatría recae sobre unos o sobre otros.
Después de ese escrutinio, ¿No resultará evidente que también los psi-
quiatras del pasado tienen algo de autoridad, y digo autoridad, no poder,
para decir lo que la psiquiatría es, cual es su meta y cual es su praxis
conveniente?
Al fin de cuentas, ¿cuáles son los psiquiatras “custodiales” en
concreto? ¿Cuáles son las doctrinas “custodiales”? Quizá se podrá citar
algún necio, pero necedades y prácticas deformadas hay siempre y en
todos lados. Por ejemplo, los psiquiatras soviéticos, que con el diagnós-
tico de esquizofrenia latente encerraban, marginaban y estigmatizaban
a los disidentes políticos, y los sometían a toda suerte de tratamientos
indignos para doblegar su voluntad. ¿Pero quién estudia hoy sus anto-
jadizos conceptos y clasificaciones? Una de dos, o la herencia del pasa-
do, lo que aún permanece vivo, realmente está envenenada y debemos
descargarnos de ella radicalmente, o la descalificación de la historia de
la psiquiatría hecha por los psiquiatras comunitarios, que prometen un
nuevo comienzo, es falsa y/o exagerada.
El psiquiatra quiere aprender y practicar lo suyo, igual que el ci-
rujano quiere aprender a operar una apendicitis o un cáncer de pulmón,
aunque para eso deba estudiar a Dupuytren, del siglo XIX, o a Ambroise
Paré, del XV, y ninguno de los dos quiere que durante cincuenta años
le repitan las mismas generalidades vacías, equívocas o de sentido co-
mún, porque eso no tiene nada de científico ni de práctico.

CODA
El programa práctico de la psiquiatría, como su modelo teórico biopsi-
cocial, tampoco manda nada. A partir de la multicausalidad de las en-
fermedades psiquiátricas, por ejemplo, se pueden realizar infinitas infe-
rencias prácticas. Como la respuesta a cuál es la que prevalece no está
inscrita en la afirmación general, no se deriva de ella necesariamente.
Dependerá de quien interprete y decida cuales son las inferencias que
se han de considerar como prácticas, o como válidas, en una situación
concreta. El programa práctico de la psiquiatría, como su fundamento
científico, es tan laxo y ambiguo, que deja, de nuevo, en manos del que
tiene el poder de interpretar, todo el peso de la interpretación práctica.
246
La Psiquiatría Comunitaria es la manifestación de una voluntad, de una
voluntad que quiere poder, pero que cuando lo tiene es libre para hacer
lo que quiera, y de leer como quiera la realidad. Y si alguien discrepa,
entonces se resiste.
 247

CAPÍTULO 13
LA ÉTICA COMUNITARIA: ¿IMPOSICIÓN DE
PREFERENCIAS PARTICULARES?

El punto quinto del programa práctico, como vimos en el capítulo an-

terior, dice que la Psiquiatría Comunitaria discurre en un “Marco ético
con base en la Doctrina de los Derechos Humanos y en la Declaración
Universal de los Derechos del Niño”. La Declaración de Caracas, y las
afirmaciones de Caldas de Almeida230, como se recordará, aseguran que
el norte de la Psiquiatría Comunitaria era la lucha contra todos los abu-
sos y la discriminación de que son víctimas las personas con problemas
de salud mental. En realidad, en cualquier texto comunitario, venga o no
venga a cuento, se asegura e insiste que son los Derechos Humanos la
perla de la corona.
Estos Derechos, primariamente, refieren a una postura y disposi-
ción ética y filosófica de corte liberal. Frente a los anteriores, amparados
en la tradición, el estamento, el gremio, etc., la primera Declaración de

230
La OPS, dice Caldas de Almeida, se ha sumado a esfuerzos de la OMS, y en conjunto
con los países americanos ha trabajado intensamente, en los últimos años, en el desar-
rollo de políticas, planes y servicios de Salud Mental, al tiempo que se ha actualizado
la legislación de la Salud Mental (seguramente se refiere al Manual de Contención y al
de Esterilización de Pacientes Mentales), y la promoción de los Derechos Humanos.
La sensibilización en el tema de los Derechos Humanos, agrega, actualmente es mayor
que en el pasado (sin dudas que en el mundo entero hay una mayor sensibilidad por el
asunto de los Derechos Humanos. Pero lo que aquí se plantea, o debiera plantearse, es
cuánto de esa mayor sensibilidad es obra de los psiquiatras comunitarios).
248
los Derechos Humanos231 aludía al hecho de que cada hombre, por el
sólo hecho de serlo, tiene ciertos Derechos que son inalienables y supe-
riores a todos los que emanen de la sangre, el suelo, etc.
En el preámbulo de la actual Declaración Universal232 se lee lo
siguiente:
El desconocimiento y el menosprecio de los Derechos Humanos
han originado actos de barbarie ultrajantes para la conciencia de
la humanidad.
Aunque no sabemos si existe o no algo así como la conciencia
de la humanidad, lo que sí existe es la conciencia de cada cual. Por eso,
a todos, en el sentido de cada uno, en tanto tratamos de Derechos que
nos tocan a título individual y no por nuestra posición en el mundo, nos
interesa cuidar que no se repitan actos de barbarie ultrajante, como dice
aquella Declaración, o simplemente de barbarie. Y para esto, a nuestro
entender, debemos vigilarnos a nosotros mismos, en primer lugar, y a
las circunstancias y actores con que nos toca vivir, para pronunciarnos y
reaccionar cuando aquellos actos se insinúan o ejecutan.

Psiquiatría Comunitaria y Derechos Humanos

A través de varios capítulos hemos descrito y analizado la constitución
y los fundamentos teórico-prácticos de la Psiquiatría Comunitaria, y tan
feble los hemos encontrado que no deja de admirarnos que puedan sos-
tenerse en pie, aunque sea por un solo minuto, o que sus moradores no
sientan un inmediato temblor ante la amenaza de ser aplastados por
tan arbitraria e incierta construcción. No todos estarán de acuerdo con
estos asertos, sin duda, pero incluso un hipotético actor comunitario que
los aceptara, con cierta razón podría respondernos lo siguiente:
Hasta aquí no se ha dicho nada decisivo ni esencial. La medici-
na avanza por hipótesis. Nadie se escandaliza porque antes se
echara aceite hirviendo en las heridas, no se hacía con mala fe,
se creía que ayudaba aunque en realidad empeoraba la curación.
Luego se aprendieron otros procedimientos mejores, y como ése
hay mil ejemplos más. Si el modelo biopsicosocial o la praxis
comunitaria son o no verdaderas, o útiles, tenemos que deducirlo
de la experiencia. Pero así habremos aprendido algo, porque en
la ciencia se aprende tanto cuando se confirma como cuando se
231
Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano (1789)
http://www.fmmeducacion.com.ar/Historia/Documentoshist/1789derechos.htm
232
Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948)
http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/derhum/cont/22/pr/pr20.pdf
 249
descarta una hipótesis. Ahora bien, el verdadero sancta sancto-
rum de la Psiquiatría Comunitaria es la defensa y promoción de
los Derechos Humanos. No, no sabemos quien es el ser humano.
¿Quién lo sabe? Hacemos hipótesis y estudios pero nunca lle-
gamos al final. Y aunque no lo sepamos, ni tampoco tengamos
verdades absolutas en ningún terreno, ¿deberíamos esperar te-
nerlas para defender y promover esos Derechos? No, ¿verdad?
De modo que este es el punto absoluto de la Psiquiatría Comuni-
taria, su valor eterno si se quiere, y todo lo demás es morralla de
la que podemos descargarnos sin ninguna pena ni pesar.
Sin embargo, no conocemos ninguna otra corriente psiquiátrica
que precise acotar de modo explícito que se atiene y respeta estos De-
rechos. Es indudable que la Psiquiatría Comunitaria se ha atribuido a sí
misma una especial titularidad, y casi se diría propiedad, en este tema.
Esto, desde luego, es injusto. No vemos ninguna razón para suponer
que en otras corrientes de la psiquiatría este asunto no interese o se
soslaye, aunque no se lo proclame a cada instante ni se considere el
corazón o el motor de la doctrina. Es que una postura psiquiátrica se
sostiene por su coherencia interna y por su capacidad para explicar los
hechos psiquiátricos, y se podría considerar, casi diríamos que estamos
obligados a considerar, que adicionarle una especial inclinación por los
Derechos Humanos es una estrategia ad-hoc, en el sentido de Popper233,
para dotar de invulnerabilidad lo que no se sostiene por sí mismo.

La densidad de la reflexión comunitaria sobre los

Derechos Humanos
Existen al menos cuatro enfoques para justificar los Derechos Humanos:
el naturalista, el positivista, el realista y el utilitarista, que parten de dis-
tintos principios, y lo más importante, que tienen distintas consecuen-
cias. ¿Propugna la Psiquiatría Comunitaria alguna teoría en particular o
deja librado a cada uno la orientación de su preferencia? Por otro lado,
hay al menos tres generaciones de derechos humanos. Los de la primera
generación están relacionados con la libertad, los de la segunda con la
igualdad y los de la tercera con la solidaridad. Incluso algunos hablan de
una cuarta generación, vinculada con el medio ambiente.
Respecto de los de la primera generación están ya mayormente
positivados tanto en la Constitución como en la Leyes chilenas, y en
general de todo el mundo Occidental, de modo que no hace falta que la

233
Popper, K. Conjeturas y refutaciones. Barcelona, Tecnos, 1985.
250
Psiquiatría Comunitaria vele por ellos. Si ya están en el ordenamiento
jurídico todos debemos cumplirlos, obligatoriamente, o somos penali-
zados.
¿Son acaso los de la segunda, de la tercera, de la cuarta, o de
todas esas generaciones en conjunto, que aún no están positivados y
que son objeto de un intenso debate donde hay posturas encontradas,
los que la Psiquiatría Comunitaria defiende y protege? ¿Cómo lo hace de
un modo concreto?
No quisiera irme por las ramas, pero creo que ninguna de las
preguntas anteriores, y otras que cabría hacer, tienen una respuesta
comunitaria clara, discutida y reflexionada. En lo que nos toca no hemos
encontrado nunca una meditación, discusión ni exposición comunitaria
seria y acuciosa sobre este tema, ni mucho menos una descripción de
la forma concreta como se relacionan los Derechos Humanos con la
cotidianidad de su práctica, tanto laboral como docente. Sólo se oyen
reivindicaciones genéricas e imprecisas, que cualquiera podría hacer en
cualquier circunstancia y quedaría bien.
¿Es esto suficiente como para considerar que la Psiquiatría Co-
munitaria tiene una particular preocupación por este asunto y que está
especialmente integrado a su quehacer? Juzgue el lector.

Las paradojas de la vida ética

Los Derechos Humanos, como dijimos, responden a una perspec-
tiva ética, aunque algunos ya están positivados y caen en un marco
legal. Pero aquí sólo nos atendremos a la dimensión ética, porque se-
ría tan raro que nos ocupemos de una parte de las leyes como que en
nombre de la psiquiatría nos declaráramos defensores del Código de
Aguas o de la Ley del Tránsito. A la psiquiatría, comunitaria o no, sólo
le cabe respetar y cumplir las leyes vigentes en nuestro ordenamiento.
Por supuesto, esto no es óbice para que a título de ciudadano, y como
cualquier otro, un psiquiatra tenga un juicio aprobatorio o recriminatorio
respecto de una o de varias leyes. Pero su juicio no puede ni debe invo-
lucrar a la psiquiatría ni a los demás psiquiatras.
Ahora bien, la ética es el estudio de la vida buena. Por eso, su
vocabulario está constituido por términos como lo bueno y lo malo, lo
justo y lo injusto, lo indebido y lo permitido, etc., según los cuales medi-
mos la bondad de los actos, los impulsos, las situaciones y el carácter.
Sin embargo, todo lo que es grande e importante en la vida de los seres
 251
humanos, todo lo que hace buena su vida, está sometido a notables
paradojas.
Respecto de lo que sea lo bueno responden de modo distinto
los utilitaristas, los eudemonistas, los hedonistas, los deontologistas,
etc.; pero todos coinciden en que con lo bueno queremos y debemos
mantener un comercio permanente e ininterrumpido, porque es lógico
que queramos disfrutarlo en todos los instantes de nuestra vida. Pero
el trato cotidiano con las cosas, buenas o malas, nos aleja de ellas y
las torna invisibles. No existe una fórmula general que regule o defi-
na la relación del hombre ni con lo bueno ni con lo malo de una vez
y para siempre. Lo bueno debe ser reconquistado y lo malo superado
cada vez. La rutina, le estólida y autocomplaciente seguridad ética nos
torna torpes y ciegos para lo uno y lo otro. Por eso, estamos obligados a
vigilar que a estos términos no se los manosee, ni se los petrifique para
transformarlos en una arma con la que ganar ventaja en las diferencias
filosóficas de unos y otros, o para apuntalar posturas que tienen un cariz
técnico-científico.
En segundo lugar, debemos preguntarnos si existe un absoluto
ético, es decir, una fórmula, una doctrina o una regla ética absoluta. Qui-
zá lo único absoluto es que somos libres, íntima y oscuramente manda-
dos, y que tenemos obligaciones. Pero en contra de esto se puede tam-
bién deponer razones. De acuerdo con Jaspers234, el hombre no es auto
transparente para sí mismo, nunca se conoce íntegramente, no siempre
sabe lo que quiere realmente ni por qué lo quiere. Nietszche235 ha com-
probado cómo detrás de algunas de las intenciones más sublimes que
proclamamos no siempre se vislumbran nuestras grandezas sino que se
agazapa nuestro resentimiento. Frente al discurso ético propio, o del
otro, raramente calamos hasta el meollo, aunque la cáscara aparezca
siempre tersa, brillante y saludable.
En tercer lugar, sabemos que desde un punto de vista lógico una
proposición no invalida lo propuesto porque se refiera al hablante. Si yo
digo que soy alto o bajo, rubio o moreno, si ocurre que es el caso no por
decirlo yo de mí mismo la proposición pierde un ápice de verdad. Pero
en las proposiciones éticas no es así. Los otros pueden decir de mí que
yo soy ético, aunque si dicen o no la verdad es otra cosa. Empero, yo no
puedo decirlo de mí mismo en ningún caso, porque en ese mismo instan-

234
Jaspers, K. La fe filosófica. Buenos Aires, Losada, 1973.
235
Nietzsche, F. Humano, demasiado humano. México, Editores Mexicanos Unidos,
1968.
252
te la proposición resulta falsa y dice una falsedad. Esta extravagancia,
como tantas otras, tiene origen evangélico, y entre los modernos, que
sepamos, ha sido discutida y analizada por Kant236 y por Jaspers237. El
argumento es el siguiente: si yo digo de mí mismo que cumplo con las
reglas legales, éticas y morales, aunque realmente cumpla con ellas,
digo de algún modo que soy bueno. Pero entonces dejo de ser bueno,
porque esa afirmación entraña soberbia y la soberbia no es compatible
con la bondad. En los evangelios, esta actitud se conoce como fariseís-
mo, y todos entendemos que no hay nada virtuoso cuando decimos de
nosotros mismos, cuando insinuamos o cuando dejamos entender que
somos buenos, rectos, puros, etc. La paradoja de la bondad es que yo
no puedo ser bueno sin consciencia, sin actos conscientes y libremente
queridos por mí en tanto que buenos, pero, al mismo tiempo, la cons-
ciencia de mi bondad estropea mi bondad plenariamente.
De modo que en este tema conviene el mayor recato y la mayor
lejanía de las proclamas públicas. Dejemos que los otros nos juzguen,
aunque se equivoquen. No pretendamos imponerles un criterio, salvo
que nos hagan una acusación concreta que nos parezca falsa. Es legí-
timo defenderse de una mácula que nos endilguen injustamente, pero
nunca debemos abogar por nuestra propia bondad y eticidad. Las bala-
dronadas, en todo caso, para las reyertas de beodos en bares y cantinas,
que la vida del hombre es muy compleja y probablemente ninguno la
atraviesa mereciendo de suyo el título de bueno.

Las incertidumbres de la vida ética

La ética, primariamente, no habla del ser sino del deber ser. Sin
embargo, la ética aplicada, como la que debe prevalecer en la medicina,
es bifronte, debe mirar al deber ser a través del ser. En otras palabras,
en la medicina, nada que no sea técnica y científicamente bueno puede
ser éticamente correcto.
Quisiéramos ilustrar lo que decimos con un ejemplo. Puede ser
un mandamiento ético que todo enfermo psiquiátrico debe ser rehabili-
tado. No obstante, la ética no puede decir qué significa el término reha-
bilitación, ni puede proveer de criterios para definirlo. Son los hechos y
los acuerdos lo que nos permite llamar a estos actos, y a los resultados
que de ellos se derivan, como rehabilitación. Pero, ¿Existe, en este caso,
un acuerdo definido sin equívocos ni ambigüedad?

236
Kant, E. Lecciones de ética. Barcelona, Crítica, 1988.
237
Jaspers, K. La filosofía desde el punto de vista de la existencia. México, Fondo de
Cultura Económica, 1962.
 253
Supongamos que el término rehabilitación sea explícito, claro y
preciso, que cualquiera pueda entender a qué alude, y con todo, que en
ciertos casos la rehabilitación no sea posible, por ejemplo, una demen-
cia severa238. Entonces, ¿Comete una falta, por impaciencia como dice
Cohen, el médico que no rehabilita a un paciente de este tipo?
Más aun, supongamos ahora que existe la rehabilitación de los
demenciados, pero a un costo extraordinariamente alto. Supongamos
también un legislador que decide no gastar los recursos en ellos sino
en una determinada afección infantil, cuyo tratamiento es mucho más
barato y permite mejorar a cientos de niños que tienen una vida entera
por delante, y no, con los mismos recursos, a un solo demente, que por
su edad ya le queda poca vida. Tal legislador, ¿Obra contra la ética?
El médico que hace triage, y en la situación concreta, un acciden-
te carretero, por ejemplo, porque le parece que tiene más posibilidades
decide gastar sus esfuerzos y recursos en este paciente y no en este
otro, ¿Actúa de un modo éticamente incorrecto? El familiar moderno,
que ante la imposibilidad de ocuparse personalmente de su pariente,
decide ingresarlo en una institución para que lo cuiden, ¿Carece de éti-
ca? Quien en el pasado (en un tiempo donde existía un conocimiento
muy mediocre sobre la enfermedad mental, donde no había medios,
recursos ni medicamentos), internaba a su pariente en un manicomio,
a veces incluso con pesar, ¿Cometía una falta ética? El alienista, que
a falta de otra cosa se comprometía a estudiar, tratar y cuidar a estos
pacientes en esas instituciones, ¿Era un desalmado, como dicen los co-
munitarios?
Ninguna de las preguntas que hicimos es retórica, todas tienen
actualidad pero carecen de una respuesta fácil o unívoca. Junto a las
grandes verdades éticas está esa zona de incertidumbre práctica, que
Aristóteles239 llamaba prudencial, frente a la cual no hay respuestas es-
tabuladas, y donde sólo nos cabe elegir lo mejor posible según sea la

238
Esto viene a colación de lo que decía Cohen referido a la rehabilitación: “Se pretende
lograr el grado máximo de autonomía posible de cada individuo, potenciar al máximo sus
habilidades y capacidades y todos, hasta la persona más demenciada, tienen un margen de
habilidad y de capacidad que debe ser investigado y promovido. El problema no es de esa
persona, el problema es nuestro, de los profesionales, de tener tiempo y paciencia, para des-
cubrir estas capacidades y desde allí poder ayudarlo”. El problema de la rehabilitación
en un demenciado severo, según Cohen, no es objetivo sino subjetivo, depende de la
paciencia del funcionario. Esto demuestra, fehacientemente, el nivel y el rigor desde
el que los comunitarios predican, y las expectativas que, por lo mismo, han de abrir
entre los legos.
239
Aristóteles. Ética a Nicómaco. Madrid, Austral, 1995.
254
situación concreta. Y si no se admite esto, no se aboga por la ética, sino
que se hace de ella un arma arrojadiza para estrellarla en la cabeza de
nuestros adversarios.

Genealogía y arqueología del saber

Dijimos más atrás que los Derechos Humanos de primera ge-
neración, relacionados con la libertad, están positivados, de modo que
es mayormente ocioso que la psiquiatría pretenda ocuparse de ellos,
aunque eso no signifique que debamos desentendernos. Pero no ocurre
lo mismo con los de las otras tres generaciones, y por el ámbito desde
el que estamos hablando, sobre todo con los relativos a la igualdad y la
solidaridad. Quien se sienta sinceramente concernido por ellos debiera
aprovechar sus circunstancias, sobre todo cuando se ocupan cargos di-
rectivos y relevantes, para dejar un testimonio sobre el modo en que po-
drían operar en la práctica concreta, que es el paso previo para su positi-
vación legal, porque sólo esa práctica puede mostrar con ejemplos, aquí
y ahora, como podrían ejercerse, cuáles son los cambios que supone en
la estructura administrativa y de poder, y cuáles son las consecuencias
de esas modificaciones. ¿Lo ha hecho la Psiquiatría Comunitaria en la
pleamar, en la plenitud de sus tiempos?
El caudal más rico de la Psiquiatría Comunitaria, su genio propio,
distintivo e indisputable, es sin duda su inigualado estro poético, en
virtud del cual acuña palabras que llevadas por el viento conmueven y
conquistan corazones. Comunitario, Modelo Biopsicosocial, modelo de
la praxis, rehabilitación (donde tanto se improvisa como dice Desviat),
reinserción, equipos inter, multi y transdisciplinarios, salud mental, fo-
mento de la salud mental, prevención de los trastornos mentales, multi-
causalidad, horizontalidad, consultorías, empoderamiento, saber médi-
co popular y de los pueblos originarios, etc., son sólo eso, palabras, tras
las cuales no hay nada, o lo que hay no está bien definido y carece de
rigor intelectual y operatividad práctica.
Por ejemplo, en relación con el último punto de la nómina previa,
ya en el Plan Nacional de Salud Mental se aseguraba que la Psiquia-
tría Comunitaria integra la valiosa experiencia médica de los pueblos
originarios. Diez años después, no tenemos conocimiento de la incorpo-
ración de ningún procedimiento o idea procedente de aquellos pueblos
en la práctica concreta. Creo que ni siquiera hay un trabajo teórico serio
sobre el particular.
Cuando a los psiquiatras comunitarios se los enfrenta con esta
realidad, lejos de entrar en el debate soslayan las interpelaciones y le
 255
atribuyen al interlocutor la más negra y pérfida de las intenciones. A la
postre, todo se resuelve descalificando al otro.
Pero los psiquiatras comunitarios, abnegadamente, controlan la
mayor parte de la formación de especialistas en psiquiatría del país a
través de una amplia red de universidades públicas y privadas asociadas
a los Servicios que dirigen. Quienes allí se forman, ¿tienen ocasión de
conocer, libre e informadamente, las objeciones que en otros despiertan
sus doctrinas? ¿Son educados en el acero de la crítica o se les trans-
mite una visión edulcorada y falsa de las cosas? ¿Qué garantía hay de
que allí, como corresponde a una Universidad, se transmita un saber
imparcial y universal, no sólo relativo a la Psiquiatría Comunitaria sino a
todo el amplio saber de la psiquiatría? Aquellos personajes e ideas que
los psiquiatras comunitarios deploran, ¿tienen alguna posibilidad de ser
realmente conocidos y debatidos de modo objetivo?240
Si ya en la vida intelectual comunitaria no hallamos nada de liber-
tad, igualdad ni solidaridad, sino el mero deseo de sostener a ultranza, y
con puros argumentos ad hominem, una posición que no se sostiene por
sí misma, ¿Qué ocurre con la vida laboral en estos servicios? Pues nada
muy distinto, como es fácil de comprender. En ausencia de una doctrina
racional, la rutina es favorecer a los incondicionales, de modo que no
existen allí ni igualdad de oportunidades ni tampoco criterios objetivos
de promoción. Pero la pobreza intelectual de la Psiquiatría Comunitaria
se reproduce por esas prácticas habituales de su ámbito laboral, que
ensalza a los que a falta de otra cosa no saben sino aplaudir. A veces,
incluso, se persigue al otro de modo franco y desembozado, con ribetes
grotescos y absolutamente inesperados a partir de sus proclamas y pro-
mesas, y de su aparente vocación por los Derechos Humanos. Hasta ha
debido intervenir el Tribunal de Ética del Colegio Médico para defender
a médicos extranjeros víctimas de las inconcebibles e incontables arbi-
trariedades de Jefes de Servicios Comunitarios.
Absurdo en la teoría y discrecionalidad en la gestión, con esos
dos ingredientes calcule el lector la naturaleza del clima laboral en los
servicios comunitarios, y si debe esperarse que allí prosperen la libertad,
la igualdad y la solidaridad. Hormazábal y Riquelme dicen lo siguiente
para definir la Psiquiatría Comunitaria:
El modelo en sí mismo, más que un modelo científico subordina-
do a su vez al Modelo Biopsicosocial, lo que no siempre resiste
un profundo análisis epistemológico, ha sido justificado por sus

240
La respuesta a estas preguntas ya se dio en el Capítulo VI.
256
más tenaces defensores como un modelo político de organiza-
ción de recursos múltiples disponibles en la comunidad, para dar
respuesta a necesidades también múltiples con oferta diversifi-
cada de servicios, es decir, es un modelo práctico.241
Hay que leer bien ese párrafo porque a nuestro juicio allí está
contenida la clave. La Psiquiatría Comunitaria no es la realización de un
ideal ni la puesta en práctica de un modelo científico probado para el
beneficio de la población242, sino la resolución de una red de operadores
políticos para apropiarse, organizar y dirigir los recursos de la comuni-
dad (seguramente no por motivos altruistas, sino por las ventajas per-
sonales que de ello se deriva), como se deduce de la definición citada
más atrás. Esta es una práctica que todos conocemos, es en realidad
muy típica y bastante vieja, quizá tan vieja como el hombre mismo. Lo
único novedoso es que se la pretenda apuntalar apelando a los Dere-
chos Humanos.
Nuestra hipótesis interpretativa, cuya verdad debe ser contras-
tada a través de las pruebas y la discusión que desarrollaremos más
adelante, tiene de entrada el mérito de relacionar y hacer inteligible la
serie de incongruencias teóricas y prácticas que hemos venido anali-
zando a través de varios capítulos de este libro. Al fin de cuentas, nada
unifica ni da más coherencia, incluso aunque se barajen los argumentos
intelectuales más peregrinos, que la perspectiva de disfrutar del poder.
Foucalt243 denominaba genealogía y arqueología del saber al
estudio histórico detallado, aquel que desciende a lo que él mismo lla-
maba el grano fino del episodio investigado. El genealogista, bajo los
discursos, arengas y peroratas encuentra el oro oculto de la realidad, el
verdadero valor, muchas veces callado y no mostrado, que impulsa los
sucesos, establece las alianzas, justifica y hace comprensibles las afi-
nidades, dotando de sentido a lo que visto desde la superficie pareciera
no tenerlo.

El giro
Llegados a este punto es necesario realizar un giro en nuestra
exposición. Hasta aquí hemos polemizado con los psiquiatras comuni-

241
Naín Hormazábal y Carolina Riquelme. Art. Cit.
242
Es indudable que en los servicios de Psiquiatría Comunitaria laboran profesionales
motivados, bienintencionados, valiosos, honrados, convencidos íntimamente de las
bondades de lo que hacen, aunque no puedan argumentarlo. No es a ellos a quienes
nos referimos, porque lamentablemente no son ellos los que deciden ni los decisivos.
243
Foucalt, M. La arqueología del saber. México, Siglo XXI, 1995.
 257
tarios contemporáneos, pero para una plena inteligibilidad de lo que
decimos es preciso poner este asunto bajo una perspectiva histórica.
No requiere el abono de muchas pruebas asegurar que en los
antiguos manicomios los pacienten caían en un régimen de anomia, in-
cluso que perdían su personalidad civil y sus Derechos Fundamentales.
Esto es así, y las razones, a nuestro entender, se pueden rastrear a partir
de una cita de Focucalt que hicimos en el capítulo anterior. Tampoco
requiere el abono de muchas pruebas afirmar que durante el siglo XX
esta condición de los pacientes fue denunciada y rectificada. En esta
empresa han destacado, entre otros, los antipsiquiatras, Thomas Szasz
con su perspectiva liberal y los psiquiatras comunitarios. Pero los dos
primeros hablaban desde afuera de la psiquiatría, sólo los terceros lo
hacían desde adentro. Por eso, fueron ellos los más tenaces, los que
diseñaron y ejecutaron las medidas prácticas que efectivamente trans-
formaron la realidad de los pacientes, en el sentido de que volvieron a
tener en plenitud sus Derechos Fundamentales.
Por esa empresa la Psiquiatría Comunitaria se ha ganado un lu-
gar destacado y honorable en la historia de la psiquiatría, y que ya nadie
le podrá arrebatar. Nada importan aquí sus conceptos científicos, por-
que la cumplida fue una empresa ética y política que vale por sí misma,
independientemente de todo sustento de ese tipo. Es más, si se llegara
a demostrar que para cumplir esa empresa fue necesario enarbolar el
Modelo Biopsicosocial y toda la otra serie de términos vacíos de que
hace gala la Psiquiatría Comunitaria actual, entonces ahora podríamos
aparcarlos sin aspereza, incluso con veneración y gratitud. No es la pri-
mera vez, ni será la última, que a partir de uno o de muchos errores teó-
ricos se realicen actos liberadores, como que de una correcta práctica
científica brote la opresión.

La equivocidad del término “comunitario”

Los psiquiatras comunitarios de la primera generación, los padres fun-
dadores, por así decirlo, nunca fueron muy explícitos de por qué lla-
maron como comunitaria a la psiquiatría que pregonaban, y ya en las
formulaciones iniciales van mezclados, a veces de modo indistinguible,
los diversos sentidos con que designaban a la comunidad. Es que en
realidad no eran ni grandes clínicos ni grandes teóricos, y a diferencia
de los psiquiatras franceses y muchos alemanes, cuyas obras se leen
incluso por el sólo gusto que reporta su lectura, es difícil que alguien se
embarque dos veces en un mismo texto comunitario. Son desordenados
258
desde un punto de vista lógico, están llenos de saltos, de afirmaciones
exageradas o carentes de pruebas, de descalificaciones gratuitas (a los
fenomenólogos, por ejemplo, los llamaban entomólogos244), hacen cu-
riosas afirmaciones políticas totalmente fuera de lugar, y en ellos se
respira un no sé qué de inquietud, desesperación y violencia, cuya acri-
tud desanima.
Ahora bien, hay al menos dos sentidos con que nos referimos a
la comunidad. Uno es físico y el otro ético-político. En algún momento
ambos han estado presentes en la Psiquiatría Comunitaria, pero lamen-
tablemente ha prevalecido el primero de ellos.

El sentido físico de la comunidad

Por lo pronto, los seguidores actuales ya no saben que se menciona con
el término comunitario, y a partir de las afirmaciones del texto de Hor-
mazábal y Riquelme245, se puede inferir que no alude, remite ni refiere
a nada. En un texto comunitario clásico246 se citan y discuten al menos
cinco definiciones distintas y no coincidentes de lo que es la comunidad,
y los autores, a su vez, ofrecen una sexta. Una séptima, la más extraña
de todas, la hemos encontrado en el Manual de trabajo para equipos co-
munitarios, de la Dra. Vera. La verdad es que sobre este punto esencial
no hay claridad ni unanimidad, casi se diría que cada psiquiatra comu-
nitario tiene su propia definición de comunidad, y que todo lo que los
teóricos comunitarios han dicho al respecto es incierto e irrelevante.
Esta deficiencia de la Psiquiatría Comunitaria ha sido poco nota-
da, aunque tiene consecuencias muy importantes. Pero esto no ha im-
pedido que siguiera existiendo, porque más allá de las definiciones hay
y ha habido desde siempre una precomprensión operante de lo que es la
comunidad, que se transparenta en el programa actual de la Psiquiatría
Comunitaria. De acuerdo con él, la psiquiatría tiene que estar próxima a
la comunidad en un craso sentido físico.
Para el efecto, los equipos de Psiquiatría Comunitaria deben fun-
cionar lo más cerca posible de la comunidad, y se estima que se está
más cerca de la comunidad en los centros de atención primaria que en
los hospitales, por ejemplo, de modo que la psiquiatría debe trasladarse
a esos centros. Los enfermos deben vivir muy próximos a la comunidad.
Los equipos deben intervenir en la vida escolar, en el meollo de la comu-
244
Comisión de Asistencia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Modelo de
Asistencia en Salud Mental. Rev. Asoc. Esp. de Neuropsiquiatría. Vol. V- Nº 15. 1985.
245
Hormazábal y Riquelme. Art. Cit.
246
Thornicroft, G; Tansella, M. Op. Cit.
 259
nidad, para prevenir la enfermedad mental. También deben participar de
los media, corrigiendo las informaciones distorsionadas que propalan
sobre salud y enfermedad mental, etc. Por otra parte, dada su cercanía
con la comunidad, estos equipos son capaces de conocer, recoger y apli-
car las experiencias e iniciativas populares y de los pueblos originarios
en la promoción de la salud mental y en el tratamiento de la enfermedad
mental. En fin, deben involucrase en las actividades de la comunidad de
un modo muy íntimo y constante, entendiendo implícitamente que han
de estar físicamente muy cerca de ella.
¿Pero qué es y donde está esa comunidad a la que tengo que
acercarme? Sobre eso no hay respuestas explícitas, como dijimos más
atrás. Lógicamente, es tan comunitario, pertenece a la comunidad y sa-
tisface tan bien las necesidades de la población tanto un Hospital como
un centro de Atención Primaria. Los más esotéricos y exclusivos Centros
de Investigación Científica, incluso aquellos que estudian algo aparen-
temente tan inútil como los límites del universo o el comportamiento
de los asteroides y cometas, responden a profundas necesidades y as-
piraciones de la comunidad, y se sabe que del estudio de estos últimos
pende la posibilidad de eludir un impacto estelar que acabaría con la
vida en la tierra, incluida la Psiquiatría Comunitaria.
Cuando, como con la Psiquiatría Comunitaria, tratamos de acer-
carnos físicamente a la comunidad, notamos que es como un círculo
cuyos puntos están todos a la misma distancia del centro. En cualquier
punto del círculo estamos físicamente tan lejos o tan cerca del centro
como en cualquier otro. Y decir que sólo aquí estoy más cerca, o que
estoy mucho más cerca que allá es puro gusto y arbitrariedad.

Comunidad y comunicación
El término comunidad tiene la misma raíz que el término comu-
nicación, de modo que allí donde los hombres se comunican están en
comunidad. Pero el programa comunitario actual supone, de un modo
irreflexivo y no discutido, que la comunidad y la comunicación entre los
hombres depende de su proximidad física, lo cual puede ser fácilmente
refutado.
Un fenomenólogo, por ejemplo, pertenece a una comunidad de
conocimiento y diálogo filosófico determinado, y probablemente se halla
más comunicado con un tal Husserl, que murió hace 80 años, que con
el vecino de la puerta del lado. Un católico convencido puede estar más
260
comunicado con el Papa, al que no conoce físicamente, que con su cole-
ga de trabajo que ve todos los días.
Un paciente con cáncer está mucho más comunicado con el Hos-
pital Anderson, de Texas, que con el Centro de Salud que lo atiende y
que queda a una cuadra de su casa, y dejaría con gusto su “comunidad”
para marcharse a recibir tratamiento allí. En los temas de salud los hom-
bres están más comunicados con las prácticas excelentes que con lo
que les queda cerca. Pero la excelencia es rara. Por eso, está más cerca
de la comunidad un Servicio de Psiquiatría con profesionales exigentes,
estudiosos y motivados, aunque quede a ochenta kilómetros de la casa
del usuario. En la mentalidad “popular”, que nosotros compartimos ple-
namente, la atención de salud en un centro comunitario es de inferior
calidad de la que se recibe en un hospital, y sólo están dispuestos a
ponerse en sus manos ya sea porque se trata de cosas que ellos mismos
consideran sencillas, o porque no les queda otra posibilidad.
El concepto físico de comunidad, que ostenta la Psiquiatría Co-
munitaria actual, adolece además de una grave tendencia al infinito.
Para, según la entiende, estar cerca de la comunidad, tiene que exten-
derse sin medida. Su demanda de recursos es incontrolada y carente
de toda eficiencia. Sin embargo, por mucho que se aproximen a unos
se alejan de otros, porque físicamente la comunidad también puede ser
representada como un círculo infinito cuyo centro está en todas partes.
Nadie puede alcanzar una extensión infinita, pero obligarse uno
mismo, en nombre de la proximidad con la comunidad, a participar en
actividades para las que los profesionales de la psiquiatría no tienen
ninguna experticia, es exponerse al ridículo, y en el fondo al alejamiento
progresivo y el desprecio de la comunidad. No vemos por qué ni cómo
un equipo comunitario puede intervenir en un colegio para promover
prácticas de salud mental. Para eso, por lo menos, debieran saber de pe-
dagogía, pero nada hace suponer que la conozcan. Lo que digan en ese
contexto serán generalidades o arbitrariedades, que rápidamente se ga-
narán el descrédito ante los oyentes. Tampoco los equipos comunitarios
tienen experticia en temas de comunicación y tratamiento de medios.
Sus eventuales intervenciones en este ámbito, para corregir “informa-
ciones distorsionadas”, corre de nuevo el grave riesgo de pretender li-
mitar la libertad de información, ganándose la descalificación general y
la deshonra más merecida. Y así con toda la interminable lista de tareas
 261
que tienen que acometer los equipos de Psiquiatría Comunitaria, según
se catalogan en el manual de trabajo de los equipos comunitarios247.
En cambio, los educadores y los periodistas han recurrido efecti-
vamente a los psicólogos y psiquiatras del pasado, han encontrado allí
teorías útiles que les sirven en su actividad, pero porque gracias a su
trabajo esos profesionales tenían méritos y prestigio en virtud de los
cuales trascendieron de su propio campo de investigación. Estaban más
cerca de la comunidad aunque no salieran jamás de sus oficinas. Cuan-
do se hace bien lo que se hace, cuando se trabaja con la aspiración de la
excelencia siempre se está más cerca de la comunidad que cuando uno
anda metiéndose físicamente entre los otros sin que lo hayan llamado, o
importunando a medio mundo con recetas prácticas improvisadas.
Por último, por muy cerca de la comunidad que hayan estado los
equipos comunitarios, según su propio concepto de proximidad, duran-
tes tantos años además, todavía no han rescatado ningún saber popular
ni de los pueblos originarios relativo a la psiquiatría. Es que esa expec-
tativa es tan absurda como pretender que porque uno vive muy cerca
de Einstein, por ejemplo en la casa del lado, que lo saluda cada vez que
sale al jardín, que le pregunta cómo está él y su familia y cómo anda de
salud, entonces entiende mejor sus teorías cosmológicas que si vive dos
cuadras más allá y no lo ve casi nunca.

El sentido ético-político de la comunidad

El sentido más eminente de lo que la comunidad significa, como en todo
lo que es propiamente humano, pertenece al ámbito de los símbolos y
las producciones del espíritu. Es evidente que no son necesariamente
miembros de una misma comunidad los que viven físicamente próximos,
sino los que están bajo una misma ley. Los ariqueños no pertenecen a
la comunidad peruana por vivir físicamente más cerca de ellos que del
resto de los chilenos, ni por las mismas razones los de Tacna son más
chilenos que peruanos. Lo que distingue la comunidad de los chilenos y
peruanos no es el idioma, la raza, el clima, la geografía, etc., sino el que
vivan bajo leyes distintas.
Entre ley, comunicación y comunidad no puede establecerse una
división tajante desde un punto de vista conceptual, sino, más bien, un

247
Vera, Cecilia. Op. Cit. En el texto de la Dra. Vera, la cita que hace de los comuni-
tarios andaluces replica el casi infinito catálogo de obligaciones comunitarias de la
Dra. Broide. También en el extenso y variado programa de actividades del Área de
Demostración se transparenta fielmente la dimensión interminable de las tareas co-
munitarias.
262
encadenamiento hermenéutico, porque tanto la ley supone la comuni-
cación, y con ella la comunidad, como la comunicación y la comunidad,
la ley. Para que los hombres se comuniquen han de hablar la misma
lengua, pero eso ocurre porque pertenecen a la misma entidad política.
Los franceses hablan francés hasta el último pueblo fronterizo, en el del
otro lado ya se habla alemán o castellano. A fin de cuentas cualquiera
podría hablar cualquier idioma, y si hablamos éste en vez de éste otro
es por el mero accidente de haber nacido aquí y no allá. De modo que
las producciones poéticas, íntimas y líricas, de algún modo son posibili-
tadas por la ley, que hace que este poeta pertenezca a esta comunidad
política, que por eso hable en esta lengua y que en virtud de ella pueda
comunicarse.
Un esclavo vive físicamente muy próximo a su amo, sin embargo
entre ellos no hay comunidad ni comunicación verdaderas, porque no
rige para ambos la misma ley. Incluso aunque se trate de un amo bené-
volo y bienintencionado, que no conciba ni se propase jamás en su trato
humano con el otro, entre ellos sigue habiendo una diferencia abismal y
una incomunicación esencial, que nada puede salvar sino la abrogación
de la ley que los separa.
Durante largos periodos de la historia humana se creyó que era
la lengua, la cercanía física, los antepasados comunes, la sangre, el
suelo, etc., la fuente de la comunidad y la comunicación. Pero desde los
filósofos estoicos se estima que todas esas diferencias son accidenta-
les, que los hombres, en realidad, son esencialmente iguales, y que no
hay motivos para que no vivan bajo una misma ley, es decir, potencial
y libremente comunicados todos con todos. Los estoicos fueron conse-
cuentes con sus posturas, y en el plano meramente político abogaron
incansablemente por la concesión de la ciudadanía romana a todos los
colonos del Imperio, hasta que finalmente lo lograron.
Los psiquiatras comunitarios originales, lo que pretendían era
un poco lo mismo que los estoicos: que en los manicomios y entre los
enfermos mentales rigiera la ley común, que todos cayéramos bajo la
misma ley. Al estar los enfermos mentales sujetos a leyes especiales
estaban fuera de la comunidad. Esto es suficiente, y no hay para qué
suponer, como hacen algunos truculenta e innecesariamente, que las
condiciones de vida fueran siempre malas. Aquello era lo esencial, no
esto, aunque también tenga su propia importancia.
Ahora bien, de nuestra interpretación anterior se deducen va-
rias cuestiones. En primer lugar, que los psiquiatras comunitarios de la
primera generación se llamaron comunitarios a sí mismos (asunto que,
 263
como dijimos, los actuales psiquiatras comunitarios ya no entienden),
no porque pretendieran acercar o alejar físicamente a los pacientes
mentales, sino porque en su autognosis entendían, correctamente, que
al imponer una ley común acercaban a los enfermos a la comunidad y
la comunicación, del mismo modo que aproximaban a la comunidad con
los enfermos mentales, pero no físicamente sino en el ámbito del espíri-
tu y de los símbolos (para acercar a los chilenos, para romper las barre-
ras que los separan y establecer la igualdad, un psiquiatra comunitario
actual seguramente propondrá que todos se vengan a vivir a Santiago, o
a Iquique, que para el caso es lo mismo). Eso era todo, aunque también
era bastante.
En segundo lugar, su empresa tenía un carácter exclusivamen-
te ético-político y no requería de ningún fundamento científico, como
tampoco necesita ningún fundamento científico el derecho a voto de las
mujeres. En tercer lugar, el destino de la empresa comunitaria quedaba
acotado y cesaba el día que se lograra su objetivo.

La consecuencia indeseada
La tercera consecuencia, mencionada en el punto anterior, era clara-
mente indeseada por algunos de sus ejecutores. Los psiquiatras comu-
nitarios, en tanto desarrollaban una lucha política noble, entraron en
contacto con las fuentes del poder, con legisladores, jueces, etc. Adqui-
rieron relevancia, visibilidad, contactos, y eran oídos en todos los foros.
Coincidían, en aquella época de los sesenta y setenta del siglo pasado,
con una fuerte corriente filosófica y social de carácter libertario, y tenían
en ese ambiente un lugar destacado.
Sin embargo, a diferencia de otros psiquiatras, sus escritos eran
realmente elementales, soporíferos, monótonos, reiterativos, incapaces
de encantar a alguien. No tenían ideas brillantes ni sugerentes rela-
tivas a la psiquiatría, aunque fueran falsas, y en ese sentido estaban
inconmensurablemente lejos de los psicoanalistas, de los psiquiatras
antropológicos, de la existencia, etc. No obstante, si el objetivo original
de los psiquiatras comunitarios era la devolución de los Derechos fun-
damentales a los pacientes, asunto que el resto de la psiquiatría no se
tomó con la seriedad requerida, la verdad es que importaba bien poco la
calidad de su producción científico-literaria. Cuando es la libertad la que
está en juego, no podemos exigir que además sus defensores sostengan
discursos bellos y sabios. Siendo libres quizá podemos llegar a ser sa-
bios, empero, una sabiduría sin libertad, ¿No es un contrasentido?
264
Pero era previsible que una vez concluida su empresa, que al fin
de cuentas se desarrollaba en los países de Occidentes de modo que no
suponía mayores peligros y en cambio tenía grandes visos de coronar
con éxito, los psiquiatras comunitarios tornarían a caer en el anonimato
del que habían salido persiguiendo un ideal justo. Fue entonces que
en su cabeza comenzó a cobrar relevancia y exclusividad la idea de la
comunidad como un espacio, como un lugar al que yo puedo acercarme
o del que me puedo alejar como de ese supermercado que está en la
otra esquina, y con ello apareció la interminable guerra contra el ma-
nicomio como lugar físico y los arbitrarios programas teóricos y prácti-
cos comunitarios, que dotan de un ilusorio “fundamento científico” a la
Psiquiatría Comunitaria, y que se remiten a la aproximación física de la
psiquiatría a la comunidad, con todos los inconvenientes que discutimos
más atrás.
La comunidad es una relación del espíritu y la libertad una as-
piración del espíritu. Es cierto que ambos deben ser encarnados aquí y
ahora, de un modo muy concreto, pero por otra parte pertenecen a todos
los seres humanos en todos los tiempos, de modo que hay en ellos un
algo de eternidad. En última instancia, la Psiquiatría Comunitaria degra-
dó esos dos ideales eternos del espíritu en una serie de manías físico-
materiales, pero no como estrategia destinada a la sobrevivencia de los
pacientes sino de los psiquiatras comunitarios.

El contexto actual
Lo cierto es que ahora el enfermo mental es un ciudadano con Derechos
Civiles, pero no por eso deja de ser enfermo mental. En la época heroica
algunos antipsiquiatras y comunitarios postularon que toda la realidad
de la locura se debía a los manicomios, y que cerrados éstos se acabaría
también con aquella, nada de lo cual ha confirmado la historia.
La locura es una realidad de los seres humanos cuyo origen des-
conocemos, y que no siempre podemos resolver, aunque nada de eso
nos autorice a tratar a los pacientes como si no fueran seres humanos
iguales a cualquier otro. Lo que no cabe duda es que la enfermedad
mental no es un problema ético (aunque suscite problemas éticos como
cualquier otra realidad), ni se resuelve tampoco con respuestas éticas
(aunque cualquiera sea la respuesta implementada debe ser éticamente
correcta).
Aunque desde un punto de vista ideal los seres humanos somos
todos iguales, empíricamente no es así. Hay niños y viejos, ricos y po-
 265
bres, sanos y enfermos, maestros y discípulos, trabajadores manuales
e intelectuales, delincuentes y laboriosos, etc.248 Un padre o una madre
no violan ningún Derecho fundamental de su hijo pequeño si le impiden,
con inusitada energía y decisión, su libre y pugnaz voluntad de meter
los dedos en el enchufe. Jaspers249, sin duda el mayor de los filósofos
en el tema de la comunicación humana, y por ende sobre la comunidad
humana, ha desarrollado una extensa y detallada nómina de las posibili-
dades de comunicación con los otros generadas a partir de la existencia
empírica de cada hablante. Por otra parte, desde Aristóteles250 sabemos
que para conservar la igualdad y la justicia debemos darle a cada uno un
trato desigual. Aristóteles construyó una serie de operaciones propor-
cionales destinadas a garantizar que el trato fuera siempre igual, pero
con una igualdad proporcional, no numérica251.
El término comunitario estaba plenamente justificado en otras
épocas de la psiquiatría, porque lo que se hacía era sacar a los enfermos
del ostracismo y volverlos a la comunidad, es decir, a considerarlos ciu-
dadanos iguales y con todos los Derechos. Pero basada en presupuestos
éticos, la Psiquiatría Comunitaria posterior se ha dedicado a cerrar los
hospitales psiquiátricos, por ejemplo, bajando notablemente el número
de camas disponibles. Secundariamente, se han abierto camas llamadas
de agudos, donde por motivos éticos se supone que la estancia máxima
no debe pasar de 15 días. Más allá de eso se favorecería el estigma252.
Sin embargo, las razones por las que se cierran camas en los
hospitales psiquiátricos, o se limita a 15 días la estancia en las uni-
dades de agudos, no pueden ser primariamente éticas sino técnico-

248
Para la Psiquiatría Comunitaria, que sueña con la igualdad matemática, esto teórica-
mente es un escándalo inaceptable, de modo que lo rechazan con toda energía. De di-
entes para fuera, eso sí, porque ni todas sus gárgaras impide que traten al diferente de
un modo diferente, y prueba de ello lo encontramos en sus Manuales de Contención
o de Esterilización de pacientes mentales. Pero es que el problema no es la igualdad
matemática sino la justicia, el dar a cada uno lo suyo, y un trato desigual no siempre
supone injusticia, como lo veremos seguidamente.
249
Jaspers, K. Filosofía (T. II). Madrid, Revista de Occidente, 1958.
250
Aristóteles. Op.cit.
251
Cuando se da una pensión a un paciente joven que nunca ha trabajado y que ya no
podrá hacerlo, no se le da un trato igual a los otros jóvenes de su edad. Y sin embargo,
esa desigualdad de hecho que supone el otorgársela, restablece cierta proporción e
igualdad entre los hombres, casi se diría que restablece la armonía de las esferas.
252
La miseria en la que a consecuencia de los programas comunitarios quedan los pa-
cientes, la describen con propiedad Thornicroft y Tansella: “La patología en el nivel
local incluye la falta de alojamientos para miles de enfermos mentales debido a lo inadecuado
de la política de viviendas públicas, y a la insuficiencia de los servicios de rehabilitación y
seguimiento” (pág. 27).
266
administrativas. La primera pregunta es: ¿Cómo se trata mejor a este
individuo y a su patología, de acuerdo con los recursos disponibles, en
el supuesto de que siempre mantenga sus Derechos Civiles? ¿De qué
modo se contribuye mejor a su restablecimiento o curación? Una es-
tancia corta en cirugía, por ejemplo, un levantamiento precoz del recién
operado, aunque le duela, no se basa en una apelación a los Derechos
Humanos sino en consideraciones técnico-científicas. La ética no tiene
nada que hacer aquí, e invocarla está totalmente fuera de lugar.
Pero la realidad es porfiada. La ausencia de camas de mediana
y larga estadía, aparentemente por razones éticas, ha creado lo que se
llama la puerta giratoria en las unidades de agudos, pacientes que son
dados de alta apresuradamente y que tienen que volver a ingresar una
y otra vez trastornando severamente la vida familiar. Pero a pesar de
todo, la imposibilidad, en muchos casos, de mantener al paciente con
su familia y en su medio ha dado origen a los Hogares Protegidos, que
son pequeños asilos, más personalizados que los antiguos, diseminados
por la ciudad.
Pareciera como si la ética de la Psiquiatría Comunitaria le impi-
diera ver la realidad de la enfermedad mental y de sus consecuencias,
y del a veces inevitable destino que aguarda a tantos pacientes. Por
eso, en vez de iluminar, aclarar y mejorar la realidad, impide tomar de-
cisiones realistas, y es incapaz de frenar las ocurrencias prácticas, no
probadas y no contrastadas con que se pretende atenuar los a veces
desastrosos efectos de sus políticas.
Es frente a la realidad, y en relación con su capacidad técnica
para resolver realmente los problemas que se le plantean, como el psi-
quiatra tiene que reflexionar éticamente, pero no al revés, no se pueden
deducir procedimiento técnicos de mandatos éticos.

La ética como tiranía personal

Sin embargo, esta inundación ética comunitaria, ¿Se basa realmente
en los Derechos Humanos? Desde luego que no. Sólo traduce la pers-
pectiva ética personal de los psiquiatras comunitarios, que no le han
preguntado a nadie si las cosas deben hacerse como ellos dicen que
deben, que no aceptan restricciones en sus posturas, que no atienden
las demandas que les hacen los familiares o los mismos pacientes253, ni
por supuesto sus colegas, y han dispuesto los servicios acorde con sus

253
Recuérdese las quejas de Cohen en este sentido.
 267
propios valores, descalificando a todo el que matice o no coincida con
ellos254.
Pero los Derechos Humanos suponen la pluralidad ética. No con-
sisten en que un iluminado venga a decirnos en qué consisten, sino en la
posibilidad de dialogar, de poner sobre la mesa todas las perspectivas,
de escuchar todas las razones, porque todos tienen Derechos. Cada uno
tiene la libertad de vivir según lo que crea, según sus propios valores,
que no tienen por qué ser los del vecino, y en tanto no atente contra
los Derechos ajenos. Nadie le concedió al psiquiatra comunitario la po-
testad de recusar como una falta a la ética la petición de un familiar,
o de un paciente, que ya no puede seguir viviendo en las condiciones
que está y que solicita alguna forma de asilo a causa de la enfermedad
mental.
La ética comunitaria, por lo demás, no es pública, mejor dicho, no
es universal, se remite y surte efectos en quienes tienen pocos recursos
económicos y dependen de los servicios públicos para su atención. Es
allí donde el psiquiatra comunitario impone su ley incontestablemen-
te. En otros ambientes se soslayan totalmente las propuestas éticas,
técnicas y científicas comunitarias, pero no por ello se obra contra los
Derechos Humanos. Es más, tan poco universal es la ética comunita-
ria, que muchos psiquiatras son comunitarios por la mañana pero por la
tarde regentan clínicas clásicas donde residen pacientes de por vida, o
trabajan solos en sus consultas, sin ese equipo multiprofesional que en
las mañanas se reputa de indispensable e insoslayable.

CODA
La actual doctrina comunitaria de los Derechos Humanos es tan poco
rigurosa, tan decepcionante y con tan poca sustancia como su Modelo
Biopsicosocial o de la praxis. Una misma línea de esterilidad y arbitra-
riedad la recorre en todas y cada una de sus expresiones. La falta de
densidad teórica que hemos visto en otros terrenos se comprueba tam-
bién en éste. Los Derechos Humanos, en la Psiquiatría Comunitaria, tris-
temente, no pasan de ser un slogan, y a nuestro entender respecto de
ellos no se ha reflexionado con la altura y seriedad que exige el tema.

254
¡Oh! ¡Esa bendita gente que se resiste!
 269

EPÍLOGO
LA CAIDA DE LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA O
EL COMIENZO DEL FIN

Como dijimos en el Capítulo X, la refutación del modelo biopsicosocial

generó dos respuestas explícitas. La primera la analizamos en el Capí-
tulo XI, la otra, que corrió a cargo del Dr. Desviat255, la haremos ahora,
porque a propósito de ella se podrán encadenar otros antecedentes que
nos servirán a modo de Epílogo.
El Dr. Desviat es un destacado psiquiatra comunitario español,
cuya carrera es solidaria y contemporánea con la inconclusa e intermi-
nable reforma de la psiquiatría que propugnan los comunitarios256. En el

255
El Dr. Manuel Desviat es Director Médico del Instituto Psiquiátrico-Servicios de
Salud Mental José Germain, en Leganés, Comunidad de Madrid. Ex Presidente de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría y Profesionales de la Salud Mental (AEN).
Consultor y miembro del grupo de Expertos de la OMS en Salud Mental. Acude
a Chile con frecuencia en calidad de Docente Internacional de la Escuela de Salud
Pública y MEDICHI, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, y ha
dictado diversas conferencias en el Programa de Especialización en Psiquiatría de la
Universidad Mayor.
256
Aunque el éxito de la reforma psiquiátrica depende de factores locales, la cooperación
internacional, dice Caldas de Almeida, puede tener un papel decisivo. Por eso, con-
tinúa, la OPS ha nombrado consultores regulares, la mayoría de ellos europeos, para
apoyar a los países interesados en realizar reformas en los Servicios de Salud Mental
y capacitar a su personal, aunque a medida que el proceso avanza cada vez más los
consultores son originarios del mismo continente americano. Uno de esos expertos
es el Dr. Desviat. Entre las actividades cumplidas por ellos que enumera Caldas de
Almeida, y que expusimos al final del Capítulo I, retengamos esta: promoción de las
buenas prácticas en los Servicios de Salud Mental.
270
año 2007 publicó un artículo en la Gaceta de Psiquiatría Universitaria257,
donde abonaba una serie de argumentos críticos respecto de nuestra
posición en lo relativo al Modelo Biopsicosocial. En una carta enviada al
Editor de aquella revista, contra argumentamos sus razones. El siguien-
te es el texto de nuestra misiva.

Carta de respuesta a Desviat258

En un reciente artículo publicado en la GPU, el Dr. Manuel Desviat ha
hecho una serie de relevantes reflexiones sobre la Psiquiatría Comuni-
taria y se ha referido a nuestros argumentos publicados sobre el particu-
lar. Nos ha parecido un signo de honradez intelectual haberlos tomado
en consideración, no porque los hayamos formulado nosotros, sino por
su eventual valor objetivo, que es lo que importa. Lo que hemos veni-
do pretendiendo a lo largo de estos últimos años es intentar aclarar lo
que la Psiquiatría Comunitaria es, por la relevancia que ha adquirido al
transformarse en una Política Pública, y con ello, en rectora del destino
de miles de personas. Reproducimos, por su brevedad, el inciso en el
que el Dr. Desviat se refiere a nuestro trabajo:
“En los últimos números de GPU se ha abierto un debate (Ma-
dariaga C, 2005; Villarino H, 2006; Gaete J, 2006) sobre la Psi-
quiatría Comunitaria. No podemos estar de acuerdo con el doctor
Hernán Villarino, cuando en su respuesta a Carlos Madariaga y a
Joaquín Gaete utiliza una supuesta inviabilidad científica del Mo-
delo Biopsicosocial para plantear la insuficiencia teórico-práctica
de la Psiquiatría Comunitaria. En primer lugar, es dudoso que la
medicina, y por lo tanto la psiquiatría, sea una ciencia, aunque
utilice medios cuya eficacia sea garantizada cada vez más cien-
tíficamente. Por último, no hay un modelo médico. Hay distintos
modelos, y el problema es cuando alguno de ellos se erige en
teoría-verdad, y pretende reconstruir todo el universo técnico-
científico-filosófico desde sus propios fundamentos, sean bioló-
gicos, psicológicos o sociales. Además, la suma no hace el todo,
y tener en consideración el conjunto de factores y enfoques que
intervienen en un hecho no es intentar ‘comprenderlos a todos
en una unidad’. La Psiquiatría Comunitaria es una orientación
de política sanitaria, una manera de entender la organización
257
Desviat, M. Vigencia del Modelo Comunitario en Salud Mental: Teoría y Práctica. Rev.
GPU 2007; 3; 1: 88-96.
258
Villarino, H. Carta de Respuesta al Dr. Manuel Desviat. Rev. GPU 2007; 3; 2. San-
tiago.
 271
de los servicios, una estrategia entroncada con la salud pública,
un marco cuyo enfoque biopsicosocial permite pensar la salud y
la enfermedad, y su cuidado, sin reduccionismo, donde cabe la
fenomenología, el psicoanálisis, la psiquiatría biológica… El de-
bate sobre la viabilidad de lo comunitario debería remitirnos, no
al debate sobre la cientificidad del Modelo Biopsicosocial, sino a
la viabilidad o no de lo comunitario como apuesta social. Y desde
ahí podemos leer las teorías de Jürgen Habermas que cita Villari-
no sobre la eficacia comunicativa, como formas de las diferentes
interpretaciones de base científica de ganar legitimidad en el
contexto de la democracia deliberativa, comunitaria; como base
de la ciudadanía y de la renovación civil que hoy constituyen la
participación colectiva, sin la cual no hay auténtica actividad co-
munitaria (pero sí puede haber Modelo Biopsicosocial)”.
A nuestro juicio, a partir del texto cabe hacer precisiones tanto
conceptuales como históricas, pero aquí sólo nos detendremos en las
primeras. Desde aquel punto de vista se formulan en el artículo dos
tipos de proposiciones: las primeras apuntan a confirmar y validar el
Modelo Biopsicosocial, y las segundas, en cambio, a relativizar su im-
portancia.
Respecto de las primeras, en el párrafo señalado Desviat conclu-
ye con la siguiente afirmación, puesta entre paréntesis: “pero sí puede
haber Modelo Biopsicosocial”. Este énfasis final da una idea de la im-
portancia que el autor le concede al asunto. Sin embargo, previamente
ha caracterizado tal modelo en estos términos: “Además, la suma no
hace al todo, y tener en consideración el conjunto de factores y enfo-
ques que intervienen en un hecho no es intentar ‘comprenderlos a todos
en una unidad’”. Pero nos parece que los modelos, justamente, intentan
comprender el complejo conjunto de enfoques y factores acerca de algo
pretendiendo que sean abarcables en algún tipo de unidad.
Por ejemplo, el modelo de la formación de precios, en Econo-
mía, congrega asuntos tan concretos como la tasa de producción de
determinados enseres con algo tan incorpóreo como las expectativas
e inclinaciones del público, además de otra serie de cuestiones. Para
todos ellos el modelo establece su importancia relativa y su participa-
ción en el hecho particular y unitario de la determinación de un precio.
Y sólo porque el economista conoce esas variables, y el modo en que
interactúan, puede, hasta cierto punto, preverlos, o entender cuándo no
se han cumplido sus proyecciones, y de ese modo intervenir sobre ellas
con el afán de producir alguna modificación en el sistema o de corre-
272
gir el modelo. Como hemos venido insistiendo en diversos artículos, el
“Modelo” Biopsicosocial no puede hacer nada de esto, pues carece de
la capacidad de aclarar o prever algún hecho unitario, como lo reconoce
Desviat. A nuestro juicio, esto ocurre, precisamente, porque el “Modelo
Bio-Psico-Social” no es propiamente un modelo cientifico.
Respecto de las segundas, entendemos que le parece ocioso
evaluar si el Modelo Biopsicosocial es o no científico. Sostiene: “El
debate sobre la viabilidad de lo comunitario debería remitirnos, no al
debate sobre la cientificidad del Modelo Biopsicosocial, sino a la viabi-
lidad o no de lo comunitario como apuesta social”. La razón por la que a
juicio de Desviat es innecesaria la indagación sobre la cientificidad del
Modelo Biopsicosocial, radica en que: “...es dudoso que la medicina,
y por tanto la psiquiatría, sea una ciencia, aunque utilice medios cuya
eficacia sea garantizada cada vez más científicamente”. Si se parte de
allí es evidente que es innecesario entrar en una discusión detallada
sobre la cientificidad del Modelo Biopsicosocial, dado que si la misma
medicina es “dudosamente científica”, ¿Por qué habríamos de exigirle a
tal modelo, fundamento de la Psiquiatría Comunitaria, que lo sea?259
El que sea dudoso que la medicina toda, y la psiquiatría en parti-
cular, sean científicas, a nuestro juicio se puede entender por lo menos
de cuatro maneras diferentes:
1) Que la medicina y la psiquiatría no son ciencias exclusivamen-
te teóricas, que es lo que suele entenderse por ciencia, sino disciplinas
eminentemente prácticas. Esta conclusión constituye un recordatorio
oportuno, porque suele olvidarse que el objeto de estudio y la actividad
de la medicina no son, primariamente, ni las ideas ni los conceptos,
sino los particulares (es decir: los pacientes y sus enfermedades), y que
aquéllos están subordinados a éstos.
2) Que la medicina y la psiquiatría no son sólo ciencia, son tam-
bién ética, por ejemplo, ya que no todo lo que es científicamente posible
es por ello, ipso facto, aceptable.
3) Que la medicina y la psiquiatría son a la vez arte y pericia, por-
que el trato con casos individuales, y en gran medida únicos, exige una
destreza especial para la que no bastan los conceptos generales.

259
A lo largo de este texto se ha hecho evidente el interés de los psiquiatras comunitarios
tanto por la ciencia como por la discusión científica, o simplemente racional. En su
propia experiencia la ciencia juega un papel marginal, y en el fondo despreciable, en
la constitución de la psiquiatría. Por encima de todo están los impulsos políticos. De
modo que su estimación de que la medicina sea dudosamente científica describe con
precisión su propia experiencia, no el carácter de la medicina.
 273
4) Que la medicina y la psiquiatría son algo más que ciencia,
pues contienen decisivos impulsos filosóficos, religiosos, políticos, so-
ciales, etc.
Estas cuatro caracterizaciones, que en el fondo apuntan a dilu-
cidar cual es la verdadera esencia de la disciplina que tratamos, han
sido ampliamente discutidas y conocidas, y se remontan a Galeno y la
medicina Hipocrática. Nada nuevo se dice con ellas.
Empero, ¿es alguna de estas alternativas a lo que apunta Desviat
cuando asegura que es dudoso que la medicina y la psiquiatría sean
ciencias? Si así fuera estaríamos plenamente de acuerdo con él, aunque
nos parece equívoco el modo en que lo expresa.
Creemos, sin embargo, que no es esta la situación. En todos los
casos anteriores es la cientificidad la que le da el carácter de medicina
a la medicina, es decir, a su acción incluyente de todos los componentes
señalados. La medicina no crea la ética, ni la filosofía, ni los contextos
sociales y políticos en los cuales y con los cuales opera. La medicina no
tiene sobre tales fenómenos colectivos dominio alguno: los toma desde
fuera, y aunque la pericia se le agrega desde dentro, como toda praxis
no depende de un programa de control racional explícito.
La cientificidad del oficio médico es en la actualidad lo único de
lo que los médicos son responsables qua médicos, de lo otro son res-
ponsables qua hombres; del mismo modo que saber hacer bien puertas
es lo propio del oficio de carpintero, pero ser honrado es una obligación
que comparte con todas y cualquier persona con independencia de su
oficio.
Por eso no resulta irrelevante decir que es dudoso que la medici-
na sea una ciencia, o que es ocioso evaluar científicamente un modelo
que estructura el quehacer y la actividad de la psiquiatría en lo que
tienen de más propiamente suyo. Del mismo modo, no vemos cómo tal
duda podría contribuir a clarificar las proposiciones de Desviat o justifi-
car las doctrinas comunitarias y el Modelo Biopsicosocial260.
Pero si es dudoso que la medicina y la psiquiatría sean ciencias,
entonces, ¿Qué son? No nos cabe la menor duda que si el autor cono-
ciera la naturaleza de aquello que las caracteriza y define nos lo habría
dicho de inmediato. Habría afirmado que es dudoso que la medicina y
la psiquiatría sean ciencias porque realmente son X, según lo dijo Y o

260
La verdad es que el desprecio por la ciencia es total en los comunitarios. La sarta de
conceptos e inventos inconsistentes que llevamos analizados no pasan ninguna vali-
dación científica, tampoco ética.
274
lo avala la doctrina Z. Pero como no lo dice, podemos suponer que para
él se trata de un sector al menos confuso. A partir de aquí podemos
vislumbrar una quinta forma de entender su proposición.
5) Que la medicina y la psiquiatría son algo distinto de lo que
creemos habitualmente, algo indefinido e indefinible, de un carácter tan
vago que aún no lo entendemos bien pero mañana quizá lo hagamos.
Sólo en este caso carece de sentido ocuparse en evaluar si el Modelo
Biopsicosocial y la Psiquiatría Comunitaria tienen o no un carácter cien-
tífico, y lo que ahora efectivamente importaría es su “viabilidad como
apuesta social”. Pero, ¿qué quiere decir con el término “apuesta”? ¿No
están las apuestas en manos del azar? ¿Podemos sostener que a quie-
nes ejercen la psiquiatría les estamos pidiendo que lo hagan sobre la
base de algún albur? Pero pensamos que a esas personas, como a todas
las demás, cabe pedirles cuenta tanto de lo que hacen, de por qué lo
hacen y de cómo lo hacen.
Nos parece que el autor ratifica lo que sostenemos cuando reco-
noce, a continuación, que: “No hay un modelo médico. Hay distintos mo-
delos. Y el problema es cuando uno de ellos se erige en teoría-verdad y
pretende reconstruir todo el universo técnico-científico-filosófico desde
sus propios fundamentos, sean biológicos, psicológicos o sociales”. En-
tonces, mutatis mutandis, del mismo modo en que el modelo científico
-que para Desviat dudosamente sostiene a la medicina y la psiquiatría-
no puede ni debe pretender erigirse en teoría-verdad, ¿Por qué habría-
mos de aceptar que la “apuesta social” se erija como “teoría-verdad” y
subordine a las demás perspectivas?
Desde luego, la pluralidad de modelos de enfermedad y curación,
tales como el humoral, el positivista, el de la irritabilidad, el infeccioso,
el inmunitario, el genético, el epidemiológico, etc., desarrollados en la
medicina que responde al área de difusión helénica, es decir, al mundo
occidental, han sido siempre científicos. Eso no quiere decir que hayan
sido verdaderos, ni mucho menos absolutos, y prueba de ello es que casi
todos han caducado y se los ha sustituido, y que seguramente los que
aún sobreviven mañana serán abatidos y reemplazados. En eso consiste
la actividad científica, sus aserciones no son dogmas.
La Psiquiatría Comunitaria y el Modelo Biopsicosocial, ha dicho el
Dr. Desviat, son una apuesta social que no precisa validación científica,
sobre todo porque es dudoso que la medicina la tenga. De acuerdo. Pero
entonces, ¿Quién apuesta? ¿Qué se apuesta? ¿Quién paga la apuesta?
¿Están cubiertos los fondos del apostador? ¿De dónde proceden? ¿Son
suyos acaso o habla en representación de un tercero? ¿Cómo podemos
 275
saber si la apuesta se gana o se pierde? ¿Quién gana y quién pierde con
esta apuesta?
Estas y otras eventuales preguntas surgen espontáneamente en
el ámbito de la razón comunicativa, “Como formas de las diferentes in-
terpretaciones de base científica de ganar legitimidad en el contexto de
la democracia deliberativa, comunitaria; como base de la ciudadanía y
de la renovación civil que hoy constituyen la participación colectiva, sin
la cual no hay auténtica actividad comunitaria (pero sí puede haber Mo-
delo Biopsicosocial)”, según lo expresa con meridiana claridad el autor.
Pero la verdad es que a la sociedad civil, a pesar de todo, nunca se le
han respondido las preguntas señaladas, aunque hayan sido expresa-
mente formuladas.

Las ironías del destino

Ignoramos los motivos por los que el Dr. Desviat no quiso continuar la
polémica y no contestó la serie de preguntas formuladas al final de la
carta. Pero aunque el silencio no sea un proceder aceptable en la dis-
cusión científica, en realidad, en cualquier situación es una descortesía
dejar al otro con la palabra en la boca, creemos comprender las razones
que lo motivaron. La verdad es que durante esa época tuvo que hacer
frente a cuestiones más importantes y delicadas, que seguramente no
le dejaron tiempo material para este menester.
Es cierto que en América Latina, la serie de “expertos” de la
OPS a los que se refiere Caldas de Almeida encuentran un público por
demás sumiso y entregado, que celebra sus gracias y gracietas más
allá de toda medida, más allá de un elemental sentido de las proporcio-
nes y aun más allá de la propia dignidad. Sin embargo, en sus países,
estos “expertos” tienen una suerte distinta, porque hay un público un
poco menos complaciente y un punto más crítico. Lo cierto es que la
Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid decidió,
por aquellas fechas, cerrar el Programa de Psiquiatría Comunitaria que
dirigía Desviat por más de treinta años.
Esto, como era de esperar, provocó airadas reacciones en todo el
mundo, y Desviat encontró una amplia solidaridad de todos los psiquia-
tras comunitarios del orbe, que veían con espanto como se reventaba,
por primera vez en la historia de su disciplina, el legendario y malcon-
tento globo que venían inflando (y que de todos modos habría explosado
porque había llegado a ese límite para soportar pamplinas que inexo-
rablemente alcanza cualquier estructura, real o imaginaria); estallaba,
276
decíamos, ese bendito artefacto, hueco, pomposo y pedante, del que
ellos habían estado viviendo, cómodamente y llenos de honores, por
más de tres décadas.
Tiene gracia, sin duda, y mucha gracia además, que mientras en
Chile Desviat predicaba la Vigencia de la Teoría y Práctica del Modelo
Comunitario y de su fundamento teórico, el Modelo Biopsicosocial, en
su propio país le dieran con la puerta en las narices tanto a su famoso
programa comunitario como a su no menos afamado cimiento.
Este primer traspié serio de lo comunitario, después de décadas
de expansión y éxitos indudables, garantiza, en primer lugar, la posibili-
dad de que esto siga ocurriendo, tanto en España como en el extranje-
ro. En segundo lugar, que su ocurrencia, es decir, cuando la Psiquiatría
Comunitaria desparece del escenario de la historia, pone en evidencia
que nada serio ocurre. La noticia de su hundimiento no conmueve nada,
desde luego no constituye una ruina para la psiquiatría, ni para la aten-
ción a los pacientes ni para nada valioso en realidad.

La reacción editorial
De entre las muchas reacciones que produjo la asombrosa me-
dida de la Comunidad de Madrid, quisiéramos destacar la siguiente
Editorial261, porque es un compendio de los argumentos esgrimidos por
todos los que intervinieron en apoyo del Dr. Desviat en los cuatro puntos
cardinales.
Desde hace más de treinta años el Dr. Manuel Desviat ha lide-
rado los movimientos de reforma psiquiátrica de este país. Na-
die podía pensar, hasta hace unos meses, que acabara siendo
también protagonista involuntario de la contrarreforma. El Dr.
Desviat, fundador de esta Revista en 1981 y presidente de la
AEN en el período 1993-1997, ha sido la víctima propiciatoria
del movimiento de privatización de la sanidad que ha iniciado sin
escrúpulos el gobierno autonómico de la Comunidad de Madrid.
La transformación del antiguo Hospital Psiquiátrico de Leganés
en una red de servicios de salud mental -de la que Manuel Des-
viat fue artífice y con la que conquistó el aplauso general- se ha
visto truncada de la noche a la mañana por quienes han intuido
las huellas del negocio en lo que hasta ahora era un servicio pú-
blico eficiente y prestigioso. Si Foucault estuviera entre nosotros,

261
Editorial de la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría v. 28 n. 2,
Madrid, 2008.
 277
a buen seguro le oiríamos decir que primero se persiguió a los
moribundos de Leganés y después a los locos, por lo que deben
ir remojando sus barbas los extranjeros, los presos y los infeccio-
sos. Recordemos que los nuevos hospitales de gestión privada
que se han puesto en marcha en Madrid lo han hecho sin una po-
blación de referencia asignada, ignoran el concepto fundamental
de sectorización y dejan libertad absoluta a la libre competencia,
mientras que los responsables de los distintos servicios son ele-
gidos por afinidad ideológica y no por sus méritos y experiencia.
La Consejería de Sanidad de Madrid ha hecho trizas la Estrategia
en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud que ella misma
suscribió, ha cargado la Declaración de Helsinki, ha pisoteado la
Ley General de Sanidad y, finalmente, ha puesto en cuarentena
al Dr. Desviat y a varios de sus colaboradores por “pérdida de
confianza”. Todo en la misma tacada. Enhorabuena. El Consejo
de Redacción de la Revista quiere desde estas páginas mostrar
su solidaridad con los afectados, condenar los principios de la
nueva política sanitaria y animar a sus lectores a levantarse en
armas contra quienes han usurpado nuestros principios comuni-
tarios. ¡La Reforma ha terminado! ¡Comienza la contrarreforma!

Análisis de esta Editorial

Cuando la psiquiatría se abre a la participación de otros que no son
comunitarios, no para reemplazarse sino para complementarse, es de-
cir, cuando se abre a la pluralidad que le es inherente; cuando a los
comunitarios les quitan la manija por la que suspiran y perecen; cuan-
do empieza a exigirse en sus servicios que rindan como cualquier otro;
que terminen con el despilfarro; que se ordene de modo inteligible la
gestión, y sobre todo que haya procedimientos de evaluación y modos
racionales de comunicación, entonces los comunitarios esgrimen el es-
pantajo de la “privatización sin escrúpulos”.
Ahora bien, es indudable que los que aplauden a los comuni-
tarios son los mismos comunitarios. ¿Cómo no se habrían de halagar,
estimar y admirar solidariamente? Como en pocas partes funciona entre
ellos la Sociedad de Bombos Mutuos, que describiera Sorokin. Pero los
que no los aplauden, dicen, sólo andan tras las huellas del negocio.
¡Qué terrible esto del dinero! ¡Ellos, que sólo hacen lo que hacen por
filantropía! Pero cuando la Psiquiatría Comunitaria emplea los Servicios
Públicos para hacer negocio con las Universidades Privadas, o consa-
278
gran Unidades enteras para la Investigación Farmacológica, que es otro
negocio, entonces se trata de un sacrificado servicio a la ciencia y de
una abnegada contribución al progreso. En realidad, este tipo de argu-
mentos de la Editorial son completamente falsos, pueriles, indignos, y a
estas alturas saben completamente rancios.
Si Foucalt estuviera entre nosotros, como plantea la Editorial,
quien duda que como un topo haría la genealogía o arqueología de la
Psiquiatría Comunitaria. ¡Y con qué tesoros se encontraría! Éste, que
sabía ver con claridad en la más oscura oscuridad. Foucalt era dema-
siado grande y demasiado honrado como para ocuparse en las defensas
corporativas de los psiquiatras comunitarios, por quienes además sentía
el mayor de los desprecios.
La sectorización, que se alaba en la Editorial y por cuya pérdida
se llora, simplemente es la ruina de la psiquiatría, además de materia-
lizar lo que Foucalt llamaba el cuadriculado de las comunidades con
la pretensión de ejercer sobre ellas control y dominio. La sectorización
impide que se creen servicios con profesionales altamente especiali-
zados en atender la patología psiquiátrica específica, de modo que es
la mejor garantía para dar alas al discurso amateur de lo comunitario.
Como si a un Señor/a que vive en Pedro Aguirre Cerda le costara mu-
cho irse a atender en un Servicio que está en San Joaquín, pero que
se ha capacitado en resolver lo que él/ella necesita resolver. Como la
sectorización impide el surgimiento de buenos Servicios de Psiquiatría,
limita y perjudica permanentemente a la población, que a la postre es
la que paga la Psiquiatría Pública. La sectorización, en fin, es uno de
los pruritos comunitarios más torpes y menos defendibles, destinado a
mantener con vida a esos equipos de trabajo en salud mental que care-
cen de concepto y profesionalismo, y que se ocupan en realizar quimé-
ricos análisis del entorno familiar, barrial, laboral, educacional, social,
económico, histórico y cultural del paciente, en coordinación con otros
sectores como trabajo, educación, vivienda, justicia, cultura, recreación
y deportes, municipalidades y organizaciones religiosas, además de pro-
mover una indefinible salud mental, y prevenir, vaya uno a saber cómo,
la enfermedad mental.
A los Servicios Comunitarios, a despecho de lo que dice la Edito-
rial, nadie puede darles clases ni sacarles ventaja en eso de elegir a los
colaboradores por motivos ideológicos y no por méritos o experiencia,
además con los argumentos menos francos y más esquinados. Recuér-
 279
dese lo que expusimos en el Capítulo V en relación con los argumentos
del Jefe del Área de Demostración.
En Madrid, al fin de cuentas, se ha removido de su cargo a un
gestor ineficiente y verboso, pero entonces, según los comunitarios, se
han cargado la Declaración de Helsinki y probablemente se ha desenca-
denado el Apocalipsis. ¿Qué punto exactamente de esa Declaración se
ha pisoteado? ¿La que dice que hay que apernar a los Jefes Comunita-
rios hagan lo que hagan?
Lamentamos, sin duda, la situación personal en que estas medi-
das han de haber dejado al Dr. Desviat, y a otros eventuales afectados.
Le deseamos suerte personal, y que su situación se componga, ojala
de inmediato. Pero respecto de los principios comunitarios ya hemos
hablado lo suficiente en este libro. En fin, si es verdad que la reforma
ha terminado, como concluye la Editorial, pues enhorabuena. ¡Es que no
terminaba nunca! ¡Más de treinta años reformando y no se veía cuando
iba a concluir! Ya era hora que terminara de una buena vez. Y si esta es
la contrarreforma, ¡Bienvenida sea!

La coartada de la utopía
El gusto literario de los comunitarios abarca escritores como Benedetti,
y su conocido poema sobre la compañera junto a la cual dos son mucho
más que dos; también Saramago, Galeano, y en fin, otros parecidos.
Son frecuentes las citas de este tipo de autores en sus textos. Uno de
los fragmentos más socorridos, se podría decir el Himno Oficial de la
Psiquiatría Comunitaria, es el siguiente:
La utopía está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja
dos pasos. Camino diez pasos y el horizonte se aleja diez pasos
más allá. ¿Entonces para qué sirve la utopía? Para eso, sirve para
caminar (Eduardo Galeano).
Esta consigna puede leerse con la angustia de un Kafka que des-
cribe la experiencia humana como una serie de postergaciones infinitas,
pero en el ámbito administrativo de lo comunitario, paradójicamente,
tiene una función balsámica, sedante, tranquilizadora: quienes enarbo-
lan la utopía están más allá de cualquier evaluación, y más allá del
bien y del mal. Como la utopía es inalcanzable, a la realidad siempre le
falta algo, pero eso que le falta siempre habrá de faltarle, nadie puede
pedir cuentas por ello puesto que la utopía es irrealizable. Si uno no es
utópico, su vida no tiene justificación, pero si lo es siempre está justifi-
280
cada, y las miserias del presente hay que mirarlas con esos ojos futuros,
adonde a pesar de todo nos acercamos.
Por eso, en momentos de desdicha, los psiquiatras comunita-
rios sacan a colación, como último recurso, lo de la utopía. Un artículo
publicado por Desviat262, después de los sucesos ocurridos en Madrid,
concluye de este modo:
Hay que tomar la palabra, pero no hay que decir nunca es natural
para que nada se vuelva inmutable. La utopía es necesaria como
estrategia. Otra comunidad es posible. Lo público no es el regalo
de los ricos a la inmensa mayoría. Lo público es un bien del que
nadie debe ser excluido.263
Por lo pronto, lo público ha sido un bien del que los comunitarios
han excluido a cualquier otro. Es justamente el secuestro de lo público
por la cerril y sectaria ideología comunitaria lo que seguramente expli-
ca la reacción anticomunitaria del presente, tanto en España como en
todos lados.

Los argumentos de la “utopía”

No obstante, es interesante explorar los argumentos sostenidos por
Desviat. Como era de esperar, repite por enésima vez las consignas ori-
ginales comunitarias, proclamadas ad nauseam durante estos últimos
cuarenta años, pero sin tomar en cuenta para nada la realidad y el hecho
de que haya sido la doctrina dominante de los sistemas públicos a lo
largo de este dilatado período. La ideología comunitaria ha izado a los
psiquiatras comunitarios a todos los puestos de responsabilidad, empe-
zando por las universidades y siguiendo por la OMS, la OPS y así para
abajo. El discurso comunitario les ha permitido prosperar de un modo
inusitado, y un mínimo de pudor debiera hacerlos vacilar a la hora de se-
guir anunciando los provechos de su ideología de cara a los pacientes,
porque lo único que cabe certificar es que han sido ellos los mayores y
más claramente beneficiados. Todo lo demás hoy vuelve a estar en el
debate.
Ahora bien, si en la hora nona los psiquiatras comunitarios no
tienen otra salida que repetir sus envejecidas consignas, como hace
Desviat, es porque a lo largo de su historia han renunciado a debatir, no
han tomado nota ni entendido las posturas ajenas y se han regodeado

262
Manuel Desviat. De lo público, lo privado y el futuro de la asistencia a la salud mental.
Norte de Salud Mental. Nº 31; 2008; Págs. 45–51.
263
Desviat, M. Art. Cit.
 281
en descalificar a los otros. Como quizá diría el desdoblado Jefe del Área
de Demostración de la Psiquiatría Comunitaria Chilena, difícilmente la
Psiquiatría Comunitaria puede atender argumentos no comunitarios.
Tienen que seguir repitiendo lo mismo porque no han aprendido nada,
y como sólo saben y son sensibles a los argumentos de la fuerza y el
poder, ignoran radicalmente las condiciones y virtudes del diálogo.
En todo caso, a través de la última defensa y reivindicación de
lo comunitario, emprendida por Desviat, se perciben las nuevas tenden-
cias, que en un futuro próximo probablemente orientarán a la psiquia-
tría. Su escrito se puede dividir en tres ítems.
Primero, reafirmación del angelical e impoluto reino de lo comu-
nitario, mostrando gran fidelidad y veneración por sus dogmas tradicio-
nales y divinidades ancestrales.
Segundo, descripción de los monstruos anticomunitarios, de sus
aviesas intenciones, de sus tortuosas relaciones con todo lo peor que
hay en el mundo, de sus malhadados procedimientos, de su avaricia,
de su gusto por el dinero y así por el estilo. A los que piensan distinta-
mente se los describe, haciendo honor a su propia tradición, como ogros
espantosos y temibles, y más que un análisis de sus ideas se hace una
típica y conmovedoramente tierna campañita del terror.
Tercero, en un sobrio tono budista-zen se realiza un emotivo lla-
mado a todos los comunitarios del orbe, que hemos citado más atrás, a
seguir transitando por donde siempre, es decir, por la serena e infinita
ruta de la utopía.
Se trata, en esencia, de un documento extraordinariamente con-
servador, es un ejemplar del más puro neocon comunitario. No ofrece
nada nuevo, repite lo mismo de siempre reiterando el clásico descrédi-
to y reprobación comunitaria del resto del mundo, pero a cuyo trasluz,
como dijimos, y muy a su pesar, se puede otear el porvenir.

El porvenir
En todo el mundo, dice Desviat en el artículo citado, se ha propugnado la
Psiquiatría Comunitaria como modelo de atención en salud mental. No
por nada, agrega, ahí están “Los acuerdos de Helsinki” (2005); el “Libro
verde” (promovido por la Unión Europea); “La Declaración de Caracas”
(1990); la “Conferencia de Brasilia” (2005), y en España “La Estrategia
de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud” (2007). Sin embargo,
como es evidente, esos documentos no representan la “opinión mun-
dial”. Han sido concebidos y escritos por los psiquiatras comunitarios, y
282
luego han sido discutidos, aprobados, sancionados y publicados por los
mismos psiquiatras comunitarios en su calidad de Jefes, Encargados y
Funcionarios de los organismos declarantes, y difícilmente, como diría
el Jefe del Área de Demostración, se ha colado en ellos algún argumen-
to o matiz no comunitario.
Sin embargo, a diferencia del optimista informe de Caldas de Al-
meida, para quien el conjunto de experiencias que describía mostraba,
fehacientemente, que la Declaración de Caracas sirvió de inspiración
para la implementación de procesos de cambio, y había estimulado una
increíble dinámica creativa en muchísimos lugares, dice Desviat que
esos acuerdos, que deberían fundamentar los planes de los gobiernos,
“No pasan de ser, desgraciadamente, la mayor parte de las veces, de-
claraciones de principio, escasamente cumplidas, o en ocasiones inme-
diatamente contravenidas”. Aunque no por eso, a su juicio, son super-
fluas, siguen siendo perfectamente válidas, “Porque aunque no sirvan
para nada, a partir de ellos se da cuerpo a las demandas de los profe-
sionales”. ¿Quién dice la verdad en relación a la utilidad de las famosas
Declaraciones de Caracas, de la OPS, de la OMS, etc.? ¿Caldas de Al-
meida o Desviat? ¡Buen dar con los “expertos” europeos y su ejemplar
honradez intelectual! Esto de tener un curriculum oculto sin duda, debe
ser una de las buenas prácticas que enseñan los expertos extranjeros
por estos pagos, como dice Caldas de Almeida. ¡Quien a buen árbol se
arrima, buena sombra lo cobija!264
Lo que sí ha quedado muy claro, con las afirmaciones de Desviat,
es que todas esas inútiles Proclamas y Declaraciones, que materializan
las utopías comunitarias pero que no tienen nada que ver con la reali-
dad, sólo sirven para avalar y respaldar las peticiones de los mismos
psiquiatras comunitarios, que no por nada las han escrito y concebido.
Son algo así como su justificación. De modo que el estrecho círculo en
que se mueven estas supuestas apelaciones a la “universal unanimi-
dad” en torno a las premisas de la Psiquiatría Comunitaria, que como se
recordará también postulaba Cohen, es tan notorio, que no quisiéramos
perder el tiempo demostrándolo.
Pero hete ahí que a pesar de este “acuerdo universal” alguien le
ha salido al paso a la Psiquiatría Comunitaria. ¿Quién será? Para más
señas, dice Desviat, se llama “privatización”, y consiste en el “esca-

264
La lengua convertida en charla vacía, en instrumento de dominación se vuelve figura
del mal allí donde se ha perdido su sentido esencial, su compromiso con la verdad,
dice Ricardo Forster. (Los hermeneutas de la noche. Trotta, Madrid, 2010).
 283
moteo de lo público”, que hace “la sanidad más cara”, que conlleva un
“mayor gasto público” y que supone, ¡Atención!, “una pérdida de poder
profesional, de poder técnico y ciudadano”265. Es decir, en el horizonte se
avizora una disminución de la influencia de los psiquiatras comunitarios,
que aquí se los ha denominado con el término neutral de “técnicos”.
Entonces, resulta bastante lógico que se alarmen, y quizá que deformen
el problema y que lo exageren.
Ahora bien, la “privatización”, agrega Desviat, constituirá “una
red de dependencias y de servidumbres que irá aniquilando de manera
irreversible la capacidad de pensar por cuenta propia, de decir que no
y tomar una posición crítica constante con lo que se hace. El empobre-
cimiento general creará un clima de mediocridad y de humillación que
hará de todo desacuerdo un conflicto de poder y, por tanto, una necesi-
dad de victoria”.266 El testimonio de este libro demuestra que esto no es
algo que haya que aguardar en el futuro, al contrario, es la mejor, más
exacta y escalofriante descripción realizada nunca sobre la herencia y
recuerdo que la Psiquiatría Comunitaria legará al mundo, a las genera-
ciones futuras y a toda la posteridad, curiosamente, realizada por uno
de ellos mismos, seguramente a través de un mecanismo proyectivo
inconsciente.
Los privados “poco a poco irán fagocitando los recursos de una
red pública que ha sido previamente ‘saneada’ de líderes e iniciativas
sanitariamente progresistas”, asegura Desviat. Nuevamente es notorio
el temblor de los “líderes progresistas” por la amenaza de perder su
control e influencia, que por lo reiterado es lo único que en realidad
parece preocuparles. Pero no debieran inquietarse ni asustarse, los co-
munitarios son maestros en flotar, nadar y avanzar en todas las aguas, y
en decir digo donde digo Diego.
A continuación, sin embargo, Desviat exclama:
El cambio radical producido en psiquiatría francesa en la atención
a la cronicidad psiquiátrica era debido al peso adquirido por los
usuarios y su entorno. Presión ciudadana que va a condicionar,
para bien y para mal, la expresión de la necesidad, la demanda.
Para bien y para mal, en cuanto que la relación entre usuarios y
actores sanitarios no es simétrica, hay una relación de agencia
gracias a la experticia de los técnicos y a la ausencia de cultura

265
Como es habitual, estas declaraciones no se basan en nada, basta con que un comu-
nitario crea que las cosas son así para que ipso facto sean así.
266
Desviat, M. Art. Cit.
284
sanitaria de la población. Una asimetría que hay que intentar
resolver si queremos solucionar satisfactoriamente la cuestión
de la adecuación de las necesidades a las demandas con algo
más que buenas intenciones.267
Cohen, Broide, el Área de Demostración, etc., hablaban del em-
poderamiento de los pacientes, usuarios y familiares bajo el régimen
comunitario de la psiquiatría. Cohen afirmaba que incluso debían ser
contratados en los equipos sanitarios, y que de ellos debían aprender
los profesionales, porque sus saberes eran equivalentes. Ahora, Desviat
desmiente todas esas fantasías, porque “Para bien y para mal, en cuan-
to que la relación entre usuarios y actores sanitarios no es simétrica,
hay una relación de agencia gracias a la experticia de los técnicos y a la
ausencia de cultura sanitaria de la población”. La población, entonces,
es ignorante, y todo su “empoderamiento” y “autonomía” consiste en
ser agentes de los psiquiatras comunitarios, que aquí se los llama “téc-
nicos” de nuevo, es decir, en repetir lo que los psiquiatras comunitarios
dicen y en hacer lo que los psiquiatras comunitarios dicen que hay que
hacer. ¿Cuándo los programas comunitarios dicen la verdad? ¿Cuando
hablan los latinoamericanos o cuando hablan los españoles?
Pero, en concreto, ¿Qué es lo tan horrible que ha hecho la Comu-
nidad de Madrid al dar de baja el programa comunitario? ¿Qué terribles
desdichas nos aguardan? Por ventura, ¿Han apagado el sol con sus dedos
criminales? Responde Desviat: “Las unidades de trastornos de la con-
ducta alimentaria han fagocitado los recursos del Plan de Salud Men-
tal, en contra de la opinión del grupo de expertos creado por la propia
Consejería. O la creación de unidades de fibromialgia en Barcelona”.268
En Madrid y Barcelona se ha sustituido el vago e inútil discurso comu-
nitario para empezar a encarar la patología psiquiátrica de acuerdo con
la demanda, que Desviat califica en otra parte de proteica, y las reales
necesidades de atención. Es decir, en dar satisfacción a lo que la gente
quiere, necesita y paga. Pero esto de atender la demanda de la comu-
nidad, que como decía la Dra. Broide es lo más comunitario que puede
concebirse, cuando por alguna extraña razón la comunidad no coincide
con los gustos y prioridades de los psiquiatras comunitarios, entonces
es una comunidad engañada y manipulada por la propiedad privada.
En Madrid y Barcelona, para atender profesionalmente esta demanda,
que no es del gusto de Desviat, se han provisto unidades profesionales,

267
Desviat, M. Art. Cit.
268
Desviat, M. Art. Cit.
 285
donde no caben las utopías, la cháchara, el enfoque biopsicosocial y la
sectorización, que son auténticas rémoras. Se trata, entonces, de aten-
der la patología real, aquella por la que la gente sufre realmente, y no
de seguir repitiendo las oquedades comunitarias, o reformado lo ya re-
formado y vuelto a reformar. En fin, se trata de poner coto al despilfarro
e ineficiencia de los equipos comunitarios de atención. No, el sol no se
ha apagado, quizá brilla con más fuerza aun.
Estas sensatas transformaciones llevan a Desviat a preguntarse:
¿Es posible todavía un quehacer psiquiátrico comunitario? ¿Cuál
es hoy el debate técnico? El Libro Blanco de la Psiquiatría France-
sa (que agrupa a las diferentes asociaciones de psiquiatría y sa-
lud mental de ese país) habla de una crisis que está cuestionan-
do la misma supervivencia de la psiquiatría, y mucho más de la
salud mental comunitaria; señala el riesgo de que la psiquiatría
esté perdiendo su razón de ser, ante el avance de una ideología
que reduce la enfermedad mental a las ciencias moleculares del
cerebro en detrimento de las ciencias humanas y del espíritu.269
No, la verdad es que pareciera que la Psiquiatría Comunitaria
no tiene ningún futuro, y la Salud Mental, definitivamente, ni siquiera
llegó a nacer, de modo que es ocioso lamentar su porvenir. Y, ¿Cuál es
hoy el debate técnico? Pues el debate técnico es posible que recién
comience después del erial político e ideológico en que lo comunitario
sumió a la psiquiatría. Por lo demás, como diría Cohen, los “técnicos”
no tienen ninguna ventaja ni son los únicos que saben de psiquiatría y
salud mental. Desviat se olvida de citar esas instancias, tan queridas
por los latinoamericanos: el saber popular y el de los pueblos origina-
rios. El debate debiera incluirlos también. ¿Por qué Desviat los soslaya,
no los menciona siquiera, e incluye sólo a los pretenciosos “técnicos”?
¿A santo de qué viene esa preocupación de Desviat por las ciencias
humanas y del espíritu, tan presentes en la psiquiatría clásica, la misma
contra la que la Psiquiatría Comunitaria ha luchado y ha desprestigiado
con el título de “custodial”? La psiquiatría perdió su razón de ser con la
Psiquiatría Comunitaria. Su interesante y coherente discurso filosófico,
científico y técnico fue sustituido por todas las solemnes paparruchadas
que hemos discutido a lo largo de este libro, donde difícilmente entró
nunca un adarme de coherencia, sensatez ni sentido común.
En estas épocas de crisis es más agudo el interés por las insti-
tuciones y la institucionalidad. Como dice el escritor español, Antonio

269
Desviat, M. Art. Cit.
286
Muñoz Molina (manifestando una preocupación que apunta directamen-
te, entre otras, a la Psiquiatría Comunitaria):
Lo que da más miedo es que no pueda sostenerse el Estado de
Bienestar. Pero quizás la crisis nos ayude a distinguir entre lo
que es imprescindible y lo que es superfluo, de modo que apren-
damos a ser austeros en todo aquello que no es importante para
preservar lo más valioso: la sanidad pública, la educación públi-
ca, los organismos destinados a garantizar el imperio de la ley y
por lo tanto las libertades individuales. Tenemos una clase polí-
tica omnipresente y parásita que se ha adueñado de todas las
instituciones y las ha multiplicado en su propio beneficio, para
alimentar sus redes clientelares a costa de la profesionalidad y
la eficiencia de la administración. Alguna vez nos daremos cuen-
ta de que este tinglado político es insostenible.
Decimos que esta reflexión es perfectamente aplicable a la
Psiquiatría Comunitaria, porque carece de conceptos donde basar una
buena administración. Su carácter político y clientelar, por lo demás,
es bastante evidente. Por eso, resulta admirable e incomprensible que
Desviat se pregunte por el “debate técnico”. En Chile, como vimos más
atrás, dice que dudosamente la medicina es una ciencia; en España, en
cambio, se alarma por la situación del “debate técnico”. Pero si dudosa-
mente la medicina es ciencia, y por ende la misma duda cabe respecto
de la psiquiatría, ¿A qué debate técnico se refiere? ¿Por qué dice una
cosa en Chile y otra en España? ¿Cuándo y dónde dice la verdad? Este
desprecio por la coherencia muestra bien a las claras que la Psiquiatría
Comunitaria no tiene verdaderas ideas que defender, que siempre está
dispuesta a decir lo que en el momento parece que debe ser dicho, que
carece de verdadera vida intelectual y que no constituye más que una
serie de slogans y de agit-prop. Consecuentemente, y como es natural,
para Desviat,
En realidad, el futuro de la psiquiatría no se juega en la confron-
tación psiquiatría biológica –psiquiatría biopsicosocial, se juega
en el modelo de atención, en modular una oferta de servicios
en función de las necesidades de la sociedad y en los límites
de una práctica que debe recuperar una psicopatología que dé
cuenta del por qué y del devenir de las enfermedades mentales,
que sirva para definir su campo de competencia, su finalidad te-
rapéutica, preventiva, rehabilitadora. El debate se centra en un
 287
modelo médico hospitalocéntrico frente a un modelo orientado
por la salud pública. O en otros términos, Servicios Públicos de
Salud frente a servicios privatizados. Estado social frente a Es-
tado neocon.270
Ahora no se habla de la “crisis”, la gran innovación de Cohen,
de Río Negro y de la OPS, sino de enfermedades mentales. En realidad,
el debate entre modelo médico hospitalocéntrico o modelo orientado
por la salud pública está concluido, y la culpa, sin duda, no es de los
neocons, sino de los pobres argumentos y las deleznables prácticas de
los comunitarios.
Que en sus postrimerías el “modelo de salud pública”, por boca
de Desviat, tenga que echar mano de los productos de la reflexión hos-
pitalaria, como ese de vida del espíritu o el de enfermedad mental, que
siempre negaron y sustituyeron con el fatuo concepto de “crisis” y otras
genialidades parecidas, demuestra bien a las claras quien ganó este
inútil debate. Finalmente, la Psiquiatría Comunitaria ha terminado en-
redada con sus propias descalificaciones, adorando, quizá, lo que ayer
quemó.

CODA
En un capítulo anterior preguntamos si el suicidio de la Psiquiatría Co-
munitaria era algo que había que esperar o si ya se había producido. Su
actual desmoronamiento parece indicar que en algún momento indeter-
minado ya se produjo.
La Psiquiatría Comunitaria es una estrategia de poder. Sólo eso,
nada más que eso. Una apasionada búsqueda del poder y un desespe-
rado intento por alcanzarlo y retenerlo, claro que entendiendo por poder
no la capacidad para hacer algo sino el simple dominio sobre otros. Su
desprecio por la comunicación entre los hombres, y su inagotable capa-
cidad para mentir, según lo indican los ejemplos que hemos expuestos a
lo largo de este libro y de este Epílogo, muestran bien a las claras cual es
su vocación y su tarea. Y por mucho que pretenda tapar sus vergüenzas
con la bandera de los Derechos Humanos, por detrás le sigue asomando
el obsceno plumero. Pero quien busca el poder a cualquier precio, sin
ponerse límites ni tener reparos, y sin poseer verdaderos objetivos a cu-

270
Desviat, M. Art. Cit.
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yos designios el poder sirva, no puede sino terminar matando su propia
alma y todo lo que dice emprender.
Para concluir este libro sólo nos queda recordar aquel famoso
aforismo que reza así: es posible engañar a un hombre todo el tiempo
y a muchos hombres mucho tiempo, pero es imposible engañar a todos
los hombres todo el tiempo.