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De vagina y vulva.
Dr. Jose R. Orta
La vulva se encuentra delimitada por borde superior Monte de Venus, límite inferior, el punto medio
del rafe del periné, el límite superior de la vulva es el anillo himenanal o himen, lo que está por fuera
del anillo himeanal es la vulva y lo que está por dentro es la vagina.
Nota: no olvidar que la vulva es uno de los sitios de metástasis de otros órganos (Ej. El CA de colon).
Mesodermicos Ectodermicos
Fibroso Vasculares Musculares Adiposos Nuerofibroma
Fibroma Hemangioma leioma lipomas Schwannoma
Fibrocistoma Linfangioma Mioblastoma
fibroxantoma angiomixoma
Dermatofibrom Granuloma piogeno
a
angioqueratoma
nota: Como médicos generales el único tumor que pueden tratar es el quiste de Bartholini.
QUISTE DE BARTHOLINI
Cuando la glándula se llena de moco y este se acumula empiezan los problemas. Hay que recordar que
la glándula de Bartholini se encuentra a cada lado de la vulva, y el orificio donde desemboca también
se encuentra a cada lado de la vulva. Este orificio de desembocadura es muy pequeño y si contiene una
gran cantidad de moco puede llegar a generar una Bartolinitis. También pueden ocurrir traumatismos,
procesos infecciosos e inflamatorios que podrían llegar a la obstrucción del conducto de salida. En
cuanto a las infecciones generalmente causada por Escherichia coli, Staphylococcus aureus.
Clínica:
Tratamiento.
1. seccionar en la parte central de la gandula en forma de rombo de 3cm por cada lado para
drenar el moco
2. luego drenado se procede a suturar cada ángulo para que el orificio se mantenga abierto y el
moco pueda drenar.
3. Se sugiere profilácticamente la Ciprofloxacina de 500 mg por 10 días. Hay que explicarles a las
pacientes que el 60% puede volver a reaparecer en esos casos se debe hacer una
Bartholinectomia o extirpación total de la glándula de barholini.
PiP
(toda pepita que nace en la pepita es motivo de biopsia)
Nota: cuando en el examen te describan Xs lesión en vulva, ¿qué es lo primero que debes hacer?
BIOPSIA. (Recordar)
Toda mujer con tumores malignos tiene antecedente positivo de VPH pero no nota paciente con VPH
tiene CA de vulva.
Factores asociados:
Raza
Cultura
paridad.
No son importantes, solo existen cierta relación con la edad avanzada y el bajo nivel socioeconómico.
Formas de presentación clínica: pueden presentarse como una masa tumoral verruciforme o rugosa,
en forma de colifor, pueden ser lesiones ulceradas o nodulares.
Es sorprendente que el 50% de las mujeres que pueden presentar prurito, lo que quiere decir
que hay otro 50% que no presenta este síntoma. El 70% inicia en los labios.
Este retraso corresponde al tiempo que transcurre entre la aparición de la lesión y la consulta de la
paciente. Esto tiene que ver con el pudor, pero lo peor es, que se ha demostrado que en el 80% de las
pacientes con CA de vulva, tardan hasta 12 meses, desde el momento que van al médico, hasta que le
hacen el diagnostico, en el 64% de los casos, quien hace el diagnóstico es el tercer médico que ve a la
paciente, esto se debe a que el primer médico, no toma una biopsia de la lesión y solo le indica una
crema, y se le alivia el prurito, se desinflama la lesión, puede pasar hasta 2 meses asintomático, pero
vuelve aparecer la lesión y nuevamente consulta, se le coloca otra crema, no mejora, va a un segundo
médico, tampoco le cura la lesión y asiste a un tercer médico y después de que la paciente hace relato
de todo lo que ha pasado, por lo que este especialista le toma una biopsia.
Estadio I: tumor limitado a vulva y/o periné, menor de 2cm, sin metástasis ganglionares.
Estadio II: tumor limitado a vulva y/o periné, mayor de 2 cm, sin metástasis ganglionares.
Estadio III: tumor de cualquier tamaño con diseminación adyacente a uretra inferior y/o vagina y/o
ano, o metástasis ganglionares regionales unilaterales.
Estadio IVa: tumor que invade a cualquiera de los siguientes: uretra superior, mucosa vesical, mucosa
rectal, huesos pelvianos y/o metástasis ganglionares regionales bilaterales.
Diagnóstico:
Examen físico.
Examen vulvar con luz brillante.
Test de Richardt Collins ( Azul de Toludina) alto % de falsos positivos.
Biopsias incisional (Punch de Keyes) o Bisturi.
Cistoscopia y rectoscopia
Rx tórax
Ultrasonido Hepático
TAC abdominal pélvico (utilidad aun no concluyente)
El CA de vulva suelen ser uno de los menos problemáticos para el ginecólogo, porque cura. El CA de
vulva puede tratarse con quimioterapia, radioterapia o la combinación de ambas. (recordar)
Tratamiento:
Esta es una cirugía muy cruenta, muy mutilante y tiene un altísimo porcentaje de morbilidad
quirúrgica, además está reservado para estadios graves.
Este otro tratamiento es consensuado, el que se está haciendo en los actuales momentos, es:
realizar una vulvectomia radical +vaciamiento inguinal bilateral, pero sin la disección pelviana
para aliviar morbilidad al procedimiento.
los ganglios pélvicos se tratan con radioterapia.
Cuando los ganglios están positivos, se completan con radioterapia, pero si los que están positivos solo
son los de primera línea, los superficiales, no se les da radioterapia a los pacientes.
TUMORES DE LA VAGINA.
Tumores benignos:
Tratamiento:
Frecuencia: menor al 3% de los tumores genitales, la etiología desconocida se podría decir que tiene
estrecha relación con VPH. Tenemos las siguientes variedades histológicas:
Siempre debe descartarse CA de cuello uterino y CA de vulva para considerar que el tumor de la vagina
sea primario, además cuando el CA de vagina se presenta en mitad superior, se diseminara igual que el
cáncer de cuello uterino. Cuando el CA en mitad inferior, se diseminara igual que el cáncer de vulva. Así
la paciente se haya hecho una histerectomía, debe seguir acudiendo a su ginecólogo y practicarse su
citología.
Estadio II: carcinoma que compromete el tejido subvaginal pero que no se extiende a la pared pélvica.
Estadio IVa: diseminación del tumor a los órganos adyacentes y/o extensión directa más alla de la
pelvis verdadera (vejiga y recto)
Diagnóstico:
Examen físico
Colposcopia
Biopsia para estudio histológico
Uretrocistoscopia
Rectoscopia
Rx. Tórax
Ultrasonido hepático
TAC abdominopelvico (utilidad aun no concluyente)
Tratamiento:
Estadio I: (lesión mayor de 2cm): radioterapia externa 4.000 a 5.000 cGy a pelvis total seguido
de implante intersticial de 3.000 a 4.000 cGy.
Estadio II: radioterapia externa 4.000 a 5.000 cGy a pelvis total seguido de implante intersticial
de 3.000 a 4.000 cGy.
Estadio III y IV: radioterapia externa 5.000 cGy en pelvis total luego 1.000 a 2.000 cGy optativos en
campos reducidos, luego implante insticial 2.000 a 3.000 si la regresión del tumor es óptima.
SEBREVIVA LIBRE DE ENFERMEDAD A 5 AÑOS: comparación por estadios entre distintas series:
Estadio I: 65 a 100%
Estadio II: 42 a 75%MJ,
Estadio III: 0 a 54%
Estadio IV: 0 a 39%