Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien berikut:
Nama : An. Kenzie Palpialy Usia : 5 bulan Hari/tanggal penerbangan : Kamis, 9 Agustus 2018 Lama penerbangan : 3 jam 10 menit dalam keadaan sehat dan dapat melakukan perjalanan melalui transportasi udara. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.