Вы находитесь на странице: 1из 18

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2017, том 13, №2 DOI: 10.

14341/ket20172****

Название рубрики

На всякий случай…
В.В. Фадеев
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России,
Москва, Россия

В статье обсуждаются проблемы современной клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, в частно-


сти проблемы референсных интервалов, высокой распространенности клинически незначимых отклонений, риск выяв-
ления которых значительно возрастает при проведении исследований в массовом порядке, без клинических показаний.
Разбираются психологические проблемы, которые обусловлены проведением исследований без показаний.
Ключевые слова: референсный интервал, клиническая значимость, скрининг, диспансеризация, инциденталома.

Just in case…
Valentin V. Fadeyev
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

The article discusses the problems of modern clinical, laboratory and visual diagnostics, in particular the problem of
reference ranges, high prevalence of clinically insignificant abnormalities with the increasing risk of detection when
the tests are performing without clinical indications. The article also discusses psychological problems that are
caused by conducting studies without clinical evidence.
Key words: reference ranges, clinical significance, screening, incidentaloma, labeling.

Платье, сшитое из этой ткани, обладает чудесным свойством становиться невидимым


для всякого человека, который не на своем месте сидит или непроходимо глуп…
– Ах, новый наряд короля бесподобен! А шлейф-то какой красивый! А камзол-то как чудно сидит!
Ни один человек не хотел признаться, что он ничего не видит, ведь это означало бы,
что он либо глуп, либо сидит не на своем месте.
Ни одно платье короля не вызывало еще такого восторга.
– Да ведь он голый! – сказал вдруг какой-то ребенок.
Г.-Х. Андерсон “Новое платье короля” (1837 г.)

Я задался вопросом: на что я как врач последние как вида. Если младенца, рожденного 10 тысяч лет
годы трачу больше времени и сил, в том числе душев- назад, перенести в современность и в этой современ-
ных, – на диагностику и лечение реальных заболева- ности воспитывать с рождения, из него вырастет
ний или на то, чтобы убедить себя и в значительно самый что ни на есть современный аутичный подро-
большей степени пациентов, их врачей и окружаю- сток, погруженный в свой мобильный телефон. То есть
щих, что либо болезнь отсутствует, либо речь идет человек сам не меняется, а только меняет окружаю-
совсем о другом недуге? Мысли сразу разбежались щий мир и соответственно все сильнее отстает от этих
в разные стороны, и я решил их по возможности при- перемен как психологически, так и физиологически.
вести хоть в какой-то порядок, написав это эссе. Наше физиологическое отставание от мира, который
Начнем издалека, а именно с того, как, на мой мы сами создаем вокруг себя, от его скоростей и гло-
взгляд, сегодня сочетается объективное и субъектив- бальных процессов проявляется неврозами, зависи-
ное в современной клинической медицине, ну или мостями от наркотиков, алкоголя и антидепрессан-
как минимум в эндокринологии, которой я занима- тов и всем тем, что современное общество может
юсь. Психологи и антропологи говорят, что человек сделать с его отдельными представителями.
по своей психической и физиологической сути, по Медицина – что здесь эволюционировало в этом
тому, как он мыслит и чувствует, практически не из- контексте? Люди точно остались прежними, как
менился со времени формирования Homo sapiens врачи, так и пациенты. Наряду с этим, на мой взгляд,

4 © “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017


НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ… В.В. Фадеев

мы все сейчас находимся в значительном психоло- норма или патология? Я думаю, это норма, то есть
гическом и идеологическом отставании от нашего нормальная реакция иммунной системы, которая
собственного детища – от, как их сейчас называют, позволяет сохранить постоянство внутренней среды.
медицинских технологий, а именно от галопирую- Или это болезнь, которую надо лечить? А лихо-
щих в своем развитии лабораторных и инструмен- радка – это норма или патология? Конечно, норма
тальных методов обследования пациентов. – неотъемлемый компонент активации иммунной
Вернемся немного назад, пусть не на 10 тысяч системы при инфекции. Без нее мы бы превратились
лет, а хотя бы лет на 200. Как перед нами предстанет в питательную среду для микробов! Или это болезнь?
болезнь и медицинская помощь того времени? А уровень ТТГ 8 мЕд/л у пациента с признаками
Видимо, так же, как нам подсознательно кажется до АИТ – это норма или патология? А коллоидный узел
сих пор: болезнь – это когда плохо, плохо физически. в щитовидной железе диаметром 2 см? Я бы сказал,
Современникам Елизаветы Английской или Ивана притом что он встречается у каждого четвертого
Грозного и в страшном сне не пришло бы в голову и крайне редко хоть как-то отражается на жизни
на всякий случай заглянуть к врачу! Зачем к нему человека, это норма. Если же заглянуть в атлас нор-
идти, если все в порядке? Зачем тратить большие мальной анатомии человека, это окажется отнюдь не
деньги? Тем паче вряд ли тогда кто-то верил в эффек- нормальным, там узлы в щитовидной железе, надпо-
тивность врачевателей больше, чем в эффективность чечнике и гипофизе не нарисованы… Не будем про-
молитвы или других религиозных действий… Но должать этот бесконечный ряд примеров, которыми
свято место пусто не бывает, и сейчас появился дру- современная эндокринология очень богата.
гой идол, с которым массовое и врачебное сознание Нормой врачи очень часто называют референс-
совладать не может и на которого, как когда-то на ный интервал для какого-то биохимического пара-
божественные силы, перекладывают свою ответ- метра или размера той или иной анатомической
ственность современные врачи, – это машины или структуры. Вслед за ними это делают пациенты –
современные диагностические технологии, другими их-то в этом точно винить нельзя, врачам преподава-
словами, «железо». Итак, разберем ряд феноменов ли медицину, а всем остальным – геометрию в школе,
современного диссонанса клинической медицины при этом многие имеют техническое образование
и психологии (идеологии) и достижений нашего же и знают, что такое стандарты плотности бетона, раз-
технического прогресса. меры кирпича, высота потолка, длина штор и диа-
метр гайки, которой в точности должен соответство-
1. Норма, референсный интервал, вать болт. В массовом сознании, если лабораторный
диагностический критерий и целевой показатель отклоняется от референса (читай “нормы”)
показатель – это “не норма”, то есть болезнь, при этом весьма
Мы очень часто в быту, в жизни, в устной и даже конкретная и соответствующая этому диагнозу.
письменной речи используем понятия “норма”, Пациентам я в этом случае обычно говорю, что, если
“нормальный” и массу других слов с этим корнем. бы диагноз было поставить так просто – сдал кровь,
Насколько эти термины приемлемы в клинической увидел, что полученная цифра не вписывается между
медицине? В целом, конечно, приемлемы, но, оче- двумя другими, и поставил диагноз, – на мое место
видно, с рядом серьезных оговорок. Опубликована можно было бы посадить лаборантку…
масса статей и даже книг, которые в названиях обы- Хуже, когда в заблуждение “норма – не норма”
грывают “норму” и “патологию” и закономерно ввергнуты врачи. Самым маргинальным в этом
противопоставляют их. Патология – это как раз плане, на мой взгляд, является оперирование поня-
и есть “не норма”, но понятия эти весьма условны тиями “на верхней границе нормы” и “на нижней
и более или менее определены лишь в философском границе нормы”. Мало и без того недостаточно внят-
лексиконе. В философии норма – это понятие, ного референсного интервала, так еще и в нем какие-
обозначающее границы, в которых вещи и явления то центральные и периферические слои выделять!
сохраняют свои качества и функции (“норма” выте- Отвлекитесь на секунду от медицины, подумайте, что
кает из философского понятия “мера” – диапазон, такое норма в общечеловеческом смысле, а теперь
в границах которого вещи, изменяясь, сохраняют представьте: как у этой нормы могут быть границы?
свои качества, то есть количественные изменения не Хотя и врачей в полной мере в этом не совсем пра-
переходят в качественные). Вся условность экстрапо- вильно обвинять, их ведь этому не учат в медицин-
ляции этого понятия на клиническую медицину и, ских вузах. Еще один пример отставания нашей иде-
самое главное, на конкретного пациента очевидна. ологии от опережающего ее технического прогресса:
Примеров тому масса: гнойное воспаление в области вместо преподавания клинической эпидемиологии,
проникновения под кожу инородного тела – это объясняющей обсуждаемые понятия, мы тратим дра-

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017 5


КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2017, том 13, №2 DOI: 10.14341/ket20172****

гоценное время на изучение голосового дрожания, этого слова, а в техногенном? Перед нами внешне
оболочек аскариды, не говоря уже о целом сонме здоровые женщины в возрасте около 30 лет, не
всякого рода химий и гигиен. Да и клинические дис- предъявляющие никаких жалоб. Какова среди них
циплины мы преподаем в рамках старой доброй иде- распространенность ничем себя не проявляющего
ологии первой половины прошлого века, тем самым носительства антител к ТПО, гиперпролактинемии,
насаждая в молодых умах сакральное преклонение гетерозиготного носительства мутации гена 21-ги-
перед результатами инструментальных и лабораторных дроксилазы, в конце концов, дефицита витамина D
методов! Научить нажимать на кнопки и ставить кре- с умеренным повышением уровня паратгормона?
стики на бланках для заказа различных тестов про- Какова среди них распространенность гормонально
сто, научить думать… Честно говоря, даже спустя 20 неактивных аденом гипофиза и надпочечника или
лет преподавания до конца не знаю как. даже немых феохромоцитом? Думаю, цифры вы зна-
Читатель глубоко ошибается, если думает, что ете. Таким образом, в референсную выборку условно
я ретроград и призываю назад к перкуссии и диаг- здоровых попадает достаточно много лиц с клиниче-
ностике диабета путем пробы мочи на вкус. Я говорю ски ничем себя не проявляющими “изменениями”
лишь об отставании нашей консервативной по при- (с лабораторной патологией), которых, попади они
роде своей психологии от поистине феноменальных к нам на прием со сданными на всякий случай анали-
достижений технического прогресса в медицине. зами, мы сочли бы больными. Рассуждая далее, мате-
Попробую пояснить… матически рассчитанный референсный интервал вы-
Итак, великий референсный диапазон! На во- числен исходя в том числе из неизбежно попавших
прос, откуда он берется, во врачебной аудитории в выборку лиц с клинически незначимыми и ничем
(я много раз экспериментировал в разных регионах себя не проявляющими отклонениями, то есть ре-
страны) ответ знают лишь единицы. Большинство фересный интервал всегда неизбежно “засорен”!
об этом не задумывается, полагая, что за них уже по- Что происходит дальше? Мы переносим этот интер-
думали некие сильные мира сего, напечатали для них вал в клинику, пытаемся его экстраполировать на
цифру на бланке, а их дело – следовать этой цифре. конкретного пациента (одного!) и называем его нор-
Нечто вроде катехизиса, с четкими аксиоматичными мой (а некоторые даже с некими понятиями верхней
ответами, в которых нельзя сомневаться. “Учение и нижней ее границы). Когда этот интервал будет
Маркса всесильно, потому что оно верно”… А поче- прекрасно работать в отношении одного конкретно-
му оно верно, задумываться ни к чему. го пациента? Ответ очевиден: когда перед нами паци-
Итак, на самом деле референсный диапазон – ент с более или менее специфическими клиничес-
продукт математики, в частности медицинской ста- кими проявлениями конкретного заболевания, то есть
тистики и клинической эпидемиологии, но отнюдь с тем, чего не было у включенных в референсную
не клинической медицины. Берется выборка условно выборку условно здоровых. Например, перед вами
здоровых людей… Стоп! Тут, как говорила Алиса пациент с клиническими проявлениями тиреотокси-
в стране чудес, начинается путаница. Кто такие коза, которые относительно специфичны. Определив
условно здоровые люди? А условно здоровые – это у него уровень Т4 и Т3, вы, к своему удовольствию
здоровые люди в истинном понимании здоровья и профессиональной гордости, найдете их повышен-
прошлых веков. Это относительно молодые люди, ными относительно того самого референса, который
которые ощущают себя здоровыми и у которых ба- пропечатан на лабораторном бланке. Если вы опре-
нальными методами клинического обследования не делите эти показатели у пациента без симптомов,
выявляется никаких заболеваний. Это регулярно имейте в виду, что такой же точно мог входить в ту
менструирующие счастливые 30-летние матери двух самую выборку, на основании которой обсуждаемый
детей и мужчины 40 лет, которых ничто не беспокоит диапазон был заподозрен. Отсюда и возникает игра
и все радует. Собираем их вместе, определяем у каж- в так называемые клинически значимые и клиниче-
дого некий показатель Х – пусть это будет преслову- ски незначимые изменения, типа двукратного повы-
тый ТТГ, для более живого представления. Дальше шения уровня метанефрина, появляется загадочная
отдаем эти цифры машине, она их обрабатывает, от- “серая зона”, о которой поговорим отдельно. Помимо
брасывает “концы”, которые не попадают под “коло- “засорения” референсной выборки субклинически
кол” Гауса, или по 5 перцентилей с каждой сторо- протекающими заболеваниями референсный интер-
ны, – и вот вам референсный интервал, который вал ничего не значит и не несет никакой информа-
красуется на лабораторном бланке с результатами ции о клиническом значении ситуации отклонения
анализов и который очень любят называть нормой. от этого интервала. Опять же, вернемся к ТТГ. Если
Возникает вопрос: насколько обследованная выбор- у пациента выявляется ТТГ 6,2 мЕд/л, этот показа-
ка здорова или “нормальна” не в истинном смысле тель, безусловно, отклоняется от референса, но ска-

6 © “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017


НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ… В.В. Фадеев

зать на этом основании, что конкретный человек референсную выборку условно здоровых людей неиз-
болен или что у него есть некий риск, мы не можем. бежно попадают лица с субклинически протекающи-
Наше бессилие перед цифрами и статистикой на ми заболеваниями, а с другой – умеренное отклоне-
этом, увы, не заканчивается, оно куда серьезнее и ние от полученного таким путем референса еще не
говорит о нашем глубоком отставании от современ- подразумевает развития в дальнейшем клининиче-
ных технологий. Вопрос в следующем: почему, если ски значимого заболевания, которое снижает каче-
есть некий референс (в массовом понимании норма), ство и уменьшает продолжительность жизни. В этом
мы зачастую не используем его для постановки диа- контексте напомню наши рассуждения об условно-
гноза, а заводим для этого другие цифры и почему, сти понятий “норма” и “патология”, говоря о том,
поставив диагноз, мы заводим третью цифру для что компенсаторные процессы в организме можно
констатации компенсации этого заболевания на отнести как к одному, так и к другому.
фоне лечения? Не правда ли, сложная конструкция, Глобального выхода из проблемы “серой зоны”,
с трудом понятная людям, занимающимся точными на мой взгляд, нет, а на клиническом уровне это ре-
науками? Уравнение с тремя неизвестными! Напри- шение очевидно: чем меньше мы будем обследовать
мер, референсный диапазон для уровня глюкозы лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб и не име-
в крови – 3,3–5,5 ммоль/л, диагноз сахарного диа- ющих никаких клинических проявлений, тем реже
бета мы устанавливаем при концентрации глюкозы мы будем ломать голову над проблемой “серых зон”.
в плазме венозной крови более 7,0 ммоль/л, а какой Нам понятнее и привычнее патология щитовидной
уровень гликемии нужно поддерживать на фоне ле- железы, здесь типичный пример “серой зоны” –
чения диабета, мы толком не знаем. А когда мы чего- это субклинический гипотиреоз, которому посвя-
то не знаем и не можем объективизировать, мы это щены тонны литературы. Референс ТТГ для услов-
называем “индивидуальным подходом”… А что нам но здоровых людей, у которых не выявляются ан-
остается делать? К слову, как выясняется, критерий титела к щитовидной железе, составляет примерно
постановки диагноза сахарного диабета недостаточ- от 0,2–0,4 до 2,0–2,5 мЕд/л, референс для общей
но четко связан с основными причинами смертности популяции относительно здоровых людей пропеча-
от этого заболевания: критерий постановки диагноза тан на бланке и хорошо нам знаком: 0,4–4,0 мЕд/л.
базируется на риске развития диабетической ретино- При этом, если речь идет о клинической практике,
патии как самого специфичного осложнения диабе- ТТГ в интервале от 0,1 до 10,0 мЕд/л является по сути
та, а основной причиной смерти больных диабетом “серой зоной”, поскольку ТТГ от 0,1 до 0,4 мЕд/л
являются сердечно-сосудистые заболевания, для ко- классифицируется как сниженный (или, по европей-
торых умеренная гипергликемия сильным фактором ским рекомендациям, субклинический тиреотокси-
риска, судя по всему, не является. коз 1-й степени), а ТТГ от 4,0 до 10 мЕд/л – как
Другой пример, но только с участием инстру- субклинический гипотиреоз, но и в том и в другом
ментальных методов: у нас есть референсы для уров- случае у нас нет четких доказательных оснований для
ня кортизола (в том числе в ночном подавляющем клинического вмешательства для всех без исключе-
тесте с дексаметазоном), альдостерона с ренином и ния пациентов (соответственно тиреостатическая
метанефринов. Откуда они взялись? Вы уверены, что или заместительная терапия).
в выборку условно здоровых не попали лица с инци- Как мы в клинической практике пытаемся обой-
денталомами надпочечников? Если референсная вы- ти “серую зону” (а речь почти всегда идет о пациен-
борка будет достаточно большой, то вряд ли всем тах без симптомов либо о неспецифической симпто-
перед забором крови можно выполнить КТ надпо- матике)? Мы проводим исследование в динамике,
чечников. Результат: достаточно расплывчатые по- дублирующие тесты и функциональные (нагрузоч-
нятия “автономной гиперпродукции кортизола” ные или супрессионные) пробы. Но загвоздка в том,
(субклинический синдром Кушинга), неких двух или что все эти три уловки опять же не исключают “серой
трех “норм” метанефринов, ну и “серая зона” для зоны”. Если дублирующий тест окажется положи-
альдостерона в тесте с физраствором. Поговорим не- тельным при первом отрицательном, какому ве-
много о “серой зоне”… рить – первому или второму? А может, третий про-
вести? А пациент при этом прекрасно себя чувствует,
2. Эндокринология “серых зон” если не считать нарастающего невроза как следствия
Серое значит не черное и не белое, то есть диаг- наших бесконечных обследований. Возвращаясь
ностически не очевидное. “Серая зона” – это фено- к субклиническому гипотиреозу, с ним ситуация
мен “лабораторной патологии” в чистом виде. Откуда в определенном смысле слова сложнее, чем, напри-
эти “зоны” берутся? Причин много, но основные мы мер, с кортизолом в ночном подавляющем тесте
уже разобрали: с одной стороны, в так называемую с дексаметазоном и рядом других: в последнем случае

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017 7


КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2017, том 13, №2 DOI: 10.14341/ket20172****

Динамика соотношения пациентов, обследованных в связи клиническими проявлениями заболеваний и числом/качеством прово-
димых диагностических тестов.
До середины ХХ века (условно точка 0) уровень медицинских технологий, по современным представлениям, был относи-
тельно низок, но при этом подавляющее большинство пациентов обследовалось только по клиническим показаниям.
В дальнейшем технологический прогресс привел одновременно к грандиозному повышению качества и количества прово-
димых исследований, но при этом происходит прогрессивное увеличение числа обследований “на всякий случай” (умень-
шение относительной доли исследований по клиническим показаниям). Чисто теоретически между этими процессами
может существовать некий баланс (точка Х), но фактически кривые продолжают неуклонно расходиться. В результате
этого, несмотря на очевидный прогресс медицинских технологий, смертность при многих заболеваниях начиная с середи-
ны ХХ века (точка 0) практически не изменилась. Типичным примером в этом плане является рак щитовидной железы;
сходная картина имеет место для рака простаты и ряда других заболеваний.

можно провести дублирующий тест (кортизол слюны через микроскоп и ужаснулись, какое количество
и др.), а ТТГ в случае выявления субклинического микробов нас населяет, и остались в недоумении, что
гипотиреоза продублировать нечем. с ними делать! Мы стали в массовых количествах вы-
являть умеренные отклонения от нами же разрабо-
3. А судьи кто? танных референсных диапазонов, значение которых
А собственно сами тесты лабораторной диагно- для нас остается непонятным.
стики – насколько они совершенны? Как известно, Какой уровень тестостерона считать нормаль-
совершенству нет предела и само это понятие весьма ным для конкретного (белого или черного) мужчины
относительно. Если посмотреть на нынешние мето- 60 лет, который предъявляет лишь неспецифические
ды исследования глазами поколения врачей, которые жалобы? А часто ли бывает, что мужчина в 60 лет,
определяли 50 лет назад белковосвязанный йод, живущий в мегаполисе, физически себя чувствует
17-ОКС и ВМК, то нынешние тесты – это верх совер- как 20-летний? А какой у него должен быть тестосте-
шенства! Это мерседес в сравнении с ослом, запря- рон, если у него есть сопутствующая патология?
женным в телегу! Но есть одно очень важное “но”! А в 40 лет, в 70? А давайте определим уровень свобод-
“Осел” и “мерседес” решали и решают принципи- ного Т4 у совершенно здоровой беременной женщи-
ально разные задачи и находятся в рамках совершен- ны в третьем триместре! А зачем? Очевидно, что если
но разных медицинских идеологий (см. рисунок). минимальные отклонения от референса считать кли-
В середине ХХ века и ранее в сферу диагностики нически значимыми и использовать сверхточные
попадали почти исключительно пациенты с клини- методы определения гормонов, вплоть до нанокон-
чески явной патологией, и в этой ситуации совре- центраций, то к колебаниям этих показателей будет
менные тесты сработали бы почти безотказно. приводить масса внешних и внутренних факторов.
Казалось бы, живи и радуйся, но человечество ввер- Вот именно ко всему этому мы в общем и целом
глось в другую крайность, плоды которой пока еще не оказались не готовы! И хотя время восторгов по по-
может до конца осмыслить: казалось бы благой порыв воду самой возможности проведения прямых гормо-
диагностировать болезни на ранней стадии вылился нальных исследований давно прошло, мы продолжа-
в массовое обследование здоровых лиц. Но тут забук- ем эксплуатировать идеологию, которая эффективно
совал даже тот самый “мерседес”, заменивший работала у реально больных людей, фактически пере-
“осла”. Иными словами, мы посмотрели на себя нося ее на общую популяцию.

8 © “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017


НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ… В.В. Фадеев

Общей проблемой является определение не- ответьте на вопрос: этот человек никогда не умрет?
больших по размеру молекул: свободного Т4 и Т3, Он будет жить вечно?
тестостерона и других стероидных гормонов, 25-ги- Вряд ли кто-то так подумал… А чего мы тогда до-
дроксивитамина D, производных катехоламинов. биваемся, обследуя его каждые три месяца? В чем
Иммунометрические методы, использующие много- наша цель? Что нужно этому пациенту? Он пришел
кратно большие, чем эти молекулы, антитела, в слу- к нам на прием и попросил бессмертия? В каком
чае минимальных отклонений и под воздействием направлении мы работаем? Давайте отвлечемся на
даже минорных вмешивающихся факторов начина- секунду от рутины и подумаем…
ют сбоить. Мне видится, что именно за дальнейшим Увы, смерть запрограммирована в нашем гено-
усовершенствованием лабораторных методик лежит ме, как и большинство хороших и плохих прояв-
ответ на многие вопросы “субклинических дисфунк- лений жизни, включая болезни, то есть то, что мы
ций”. Поскольку я уже начал разбирать обсуждаемые решили называть болезнями, – а на самом деле это
проблемы на примере субклинического гипотиреоза, такие же проявления жизни, как сон и бодрствова-
прогресса в этом вопросе можно ожидать от совер- ние, половое влечение и усталость… Все равно, как
шенствования методов определения уровня свобод- бы часто мы нашего гипотетического пациента ни
ного Т4, поскольку методы определения уровня ТТГ, обследовали, он умрет от какого-то одного или от
достаточно большой по размеру молекулы, я бы ска- нескольких заболеваний! Если провести этот экспе-
зал, близки к совершенству, такому, которое от них римент реально – думаю, от суицида, поскольку
порой с клинической точки зрения даже не требуется. человек с исходно здоровой психикой такого “дина-
мического обследования” не перенесет. Ну или умрет
4. Обследование “на всякий случай” “здоровеньким”, как в поговорке о тех, кто не курит
и диспансеризация и не пьет…
Человек – разумное существо и никогда не сми- Но у нашего несчастного есть масса других,
рится с тем, что он смертен… Не смирится никогда более вероятных сценариев жизни вследствие наших
с этим и человечество в целом, и именно это, с одной ежеквартальных обследований. Например, мы у него
стороны, всегда было и остается залогом прогресса найдем несколько раковых клеток в простате и сде-
медицины, а с другой – делало и делает неистреби- лаем простатэктомию (которая спасет его от рака, но
мыми легионы Остапов Бендеров от медицины. сделает импотентом), найдем микрокарциному щи-
Сродни благой идее человечества о “свободе, равен- товидной железы и выполним тиреоидэктомию…
стве и братстве” возникает совершенно естественная Обнаружив некую инфекцию, что неизбежно, мы
концепция ликвидации всех болезней на корню будем регулярно санировать его организм антибио-
и диагностики их на зачаточной стадии, в чем и со- тиками; мы удалим ему аппендикс и небные минда-
стоит путь к бессмертию или по крайней мере к вечно- лины, многократно сделаем трепанобиопсию кост-
му здоровью. Есть много притчей и сказаний о людях, ного мозга на фоне опять же неизбежных сдвигов
которые стремились обрести бессмертие и в итоге об- лейкоцитарной формулы. Он, конечно, будет “пра-
рели его ценой вечных мук и проклятий… Точно так вильно” питаться, и на его теле не будет ни жирин-
же рассыпался и миф о том, что обследование “на ки… Мы удалим ему надпочечник по поводу инци-
всякий случай” дарует здоровье и долгую жизнь. денталомы, часть толстой кишки по поводу полипа…
Давайте гипотетически представим абсурдную Напомню, исходно это был здоровый 40-летний
ситуацию, проведем мысленный эксперимент: возь- мужчина, который не предъявлял никаких жалоб.
мем некоего здорового внешне молодого человека, Все эти примеры по отдельности не выдумка, а ре-
скажем, мужчину 40 лет и будем проводить ему с ин- альные жизненные события: мы хорошо знаем пе-
тервалом один раз в три месяца все исследования, чальные результаты всеобщего скрининга на ПСА
которые только изобрело человечество, все без ис- и массового УЗИ щитовидной железы, все это проис-
ключения, от коронарографии до ПЭТ-КТ и опреде- ходит у нас на глазах.
ления тысячи биохимических параметров во всех Другой достаточно тривиальный пример и аргу-
биологических жидкостях. Таким образом, мы будем мент одновременно: мы все представляем себе людей,
диагностировать у него все известные нам заболева- которые часто, много и методично обследуются, при
ния на зачаточной стадии: раз в три месяца будем этом на весьма высоком профессиональном и тех-
скрупулезно изучать слизистую всего его ЖКТ, будем ническом уровне. Среди них много долгожителей?
в динамике отслеживать 3D-изображение его про- Ну, скажем, тех, кто прожил больше ста лет? Увы!
статы, мозга, печени, биопсируем у него все невусы Так может быть, проблема не в количестве ис-
и будем, гипотетически, делать это один раз в три следований, а в их качестве, то есть в том, что именно
месяца, а что-то еще чаще... Представили? А теперь и у кого тестировать, в выборе конкретного исследо-

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017 9


КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2017, том 13, №2 DOI: 10.14341/ket20172****

вания для конкретной ситуации, пусть с теми или годах прошлого века, еще в СССР! Почему и как
иными расширениями и допущениями? Но тогда, в условиях очевидного дефицита ресурсов (как ка-
спешу разочаровать приверженцев техногенного дровых, так и финансовых) вызывают всеобщее одо-
подхода, речь идет о том самом клиническом мышле- брение заведомо неэффективные и крайне затратные
нии1, да, субъективном, да, из сферы того, что не программы всеобщего обследования населения?
описать математическими формулами, но такая Ответов, как мне кажется, как минимум два: во-
субъективность по-прежнему является самым раз- первых, нет ничего более расточительного, чем бед-
умным решением для отдельного субъекта… ность, а во-вторых, психология человека и неистре-
Это столь же очевидно, как очевидно то, что бимая вера в то, что чем ты больше обследуешься,
проблему здоровья населения такой страны как тем здоровее будешь…
Россия не решит строительство двух десятков на- Еще недавно в крупных городах нашей страны
шпигованных “железом” медицинских центров: можно было видеть огромные рекламные щиты
“железо” можно купить, кадры не купишь, они долго с угрожающими надписями “Убедись, что ты здо-
и кропотливо создаются годами преподавательской ров!”, “Сделай анализ крови!” и т.п. Я могу это по-
деятельности и поколениями преподавателей… нять, когда речь идет о непрямой рекламе клиник,
На бесконечно продолжающий звучать вопрос лабораторий и учреждений, которые занимаются
пациентов по телефону: “Можно ли у вас пройти коммерцией, но выстраивать на этом общую страте-
полное обследование?” – я иногда отвечаю: “Конечно, гию здравоохранения… Зачем изобретать колесо,
можно, начнем с колоноскопии…” – “Почему с коло- когда уже накоплен достаточный опыт многих стран,
носкопии?” – “А почему нет? Вы же хотите полно- в том числе и СССР, и этот опыт имеет весьма четкие
стью обследоваться…” выводы и эти выводы изложены в руководствах по
Из последнего (у меня за 20 лет уже накопился клинической эпидемиологии?
материал для книжки с анекдотами о щитовидной Диспансеризация как массовое обследование
железе). Фраза пациентки на приеме: “Вы знаете, населения с целью борьбы с социально опасными
я слежу за своей щитовидной железой и делаю УЗИ инфекционными заболеваниями была жизненно не-
раз в полгода!” обходима в молодой Советской республике в 20–30-х
Интересная фраза, правда?! Но ведь это не она годах прошлого века, когда страна лежала в послере-
сама придумала, она же не медик и до весьма почтен- волюционных руинах и по ней бродили миллионы
ного возраста даже не знала, где ее щитовидная желе- беспризорных. Благодаря этому советская власть и
за находится! Ей кто-то из врачей наказал “следить” советское здравоохранение, надо отдать им должное
(!) за своей щитовидной железой, как за ребенком, и низко поклониться, ликвидировали особо опасные
рост которого регулярно отмечают на дверной раме! инфекции на всей территории бывшей Российской
Почти еженедельно доносящийся из телефонной империи. Но мы живем уже сто лет спустя, в эпоху
трубки голос пациента говорит: “Ведь чтобы к вам доминирования неинфекционных хронических забо-
прийти на прием, сначала нужно сдать кровь на гор- леваний, и уже полувековой опыт свидетельствует
моны и сделать УЗИ?” Хочется ответить: “А может, о том, что поголовное обследование народонаселе-
если вы все это сделаете сами, я вам особо и не ния без какой-либо дифференцировки неэффектив-
нужен?” но и не ведет к его оздоровлению.
Хотя на дворе вроде XXI век, вновь и вновь про- Самый любимый мной пример – так называемая
должают всплывать лозунги о поголовной диспансери- диспансеризация студентов, когда здоровых 20-лет-
зации населения, хотя эффективность этого меро- них парней и девушек (на которых, как говорили
приятия уже давно оценена примером многих стран, раньше, можно пахать) снимают с занятий, чтобы
в том числе и России. Хочется сказать: придумайте “на всякий случай” пообследовать. Они сдают общий
что-то более оригинальное, чтобы продемонстриро- анализ крови и мочи (что мы ищем? лейкоз? инфек-
вать бурную деятельность! Про очереди на флюоро- цию мочевых путей?), далее весьма пожилая дама
графию самые свежие анекдоты кончились в 80-х терапевт аускультирует им грудную клетку (пневмо-
ния? туберкулез?), хирург пальпирует живот (перито-
1
В соответствии с определением Роберта Хэгглина,
нит?), а невролог стучит по коленкам молоточком
которое он дал в своем фундаментальном труде “Диф- (инсульт?)… На моей памяти такая диспансеризация
ференциальная диагностика внутренних болезней” ни у кого ничего не нашла такого, за что ее можно
(1965 г.), клиническое мышление – это способность назвать не пустой потерей времени и средств! Не буду
интуитивно, как бы внутренним взглядом охватить всю продолжать…
клиническую картину как нечто целое и связать ее Вы скажете, я замахнулся на святое, на профи-
с аналогичными прежними наблюдениями. лактику! Но диспансеризация – это не профилакти-

10 © “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017


НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ… В.В. Фадеев

ка, а поиск не проявляющих себя болезней! мональными исследованиями нужно быть аккурат-
Обследование должно быть адресным и целевым для ней, перефразируя эпиграф к одному культовому
каждой возрастной, половой и профессиональной груп- роману ХХ века, гормональные исследования –
пы лиц – для каждой из них есть свои принципы и соот- это сила, которая призвана делать добро, но часто
ветствующий ей набор исследований. Я за социальную делает зло…
рекламу по телевизору из серии “Померь давление!” Вспоминаю один эпизод, который случился со
или “Проверь сахар крови!”, поскольку у телевизора мной несколько лет назад в одном из областных цен-
по большей части сидят именно те, кому это реально тров, где я участвовал во врачебной конференции.
нужно. Но я против маммографии всему женскому На моих глазах у главного эндокринолога области
населению страны без разбора и против “скрининго- зазвонил телефон, и она начала что-то нервно и гром-
вого” определения антител к ТПО, не говоря уже про ко обсуждать, при этом ее лицо явно отражало какую-
17-ОН-прогестерон у всех беременных и ПСА всем то безысходную злость. На вопрос “что случилось?”
мужчинам подряд (“на всякий случай”)! она мне поведала весьма печальную историю: всех
Если вернуться к 20-летним студентам, то в этом эндокринологов, работавших в областной больнице,
возрасте люди больше всего страдают (и даже умира- “сняли на диспансеризацию”, то есть в области про-
ют) от травматизма, употребления психоактивных ходила некая массовая шоу-акция от здравоохране-
веществ (наркотики, алкоголь) и заболеваний, пере- ния, в которую были вовлечены все специалисты,
дающихся половым и “шприцевым” путем (ВИЧ, включая немногочисленных эндокринологов. В это
гепатиты и т.д.). Поэтому, чтобы сберечь здоровье время в отделение эндокринологии областной боль-
20-летних студентов, вместо стуканья молоточком по ницы поступил пациент с 1-м типом диабета в пре-
коленкам (что, возможно, нужно в другом возрасте) коматозном кетоацидотическом состоянии… И –
лучше прочитать им получасовую лекцию или пока- вслушайтесь! – его некому было лечить, поскольку
зать учебный фильм о том, что нужно пристегиваться “все ушли на фронт”! В итоге пациента, конечно,
ремнем в автомобиле, и о том, как не стать наркома- спасли, но сама ситуация, на мой взгляд, некий
ном и как защититься от ЗППП! паноптикум… Вопросом, зачем производить эти
Но идея обследования “на всякий случай” и всех массовые осмотры населения, я уже задавался, но,
подряд продолжает владеть умами и мутирует, ряд если уже играть в эти игры, какова роль в этих осмо-
врачей гордо занимаются ей на своем отдельно взя- трах эндокринолога? Пропальпировать щитовидную
том рабочем месте, углубленно обследуя всех вхо- железу? Так ее пальпировать эндокринологи молодо-
дящих в кабинет на “свою патологию”. Вы скажете: го поколения как не умели, так и не умеют, а старше-
ну, хуже-то не будет точно, а лучше может быть! Если го – разучились, поскольку у нас есть УЗИ… Что еще
вы определите у пациента с избытком веса уровень может сделать эндокринолог? Пропальпировать
глюкозы в крови натощак и уровень ТТГ у пациента, яички? Посмотреть на “грязные локти” и редкие
пришедшего к вам на прием с какими-то неспецифи- брови? Или сказать “ай-я-яй” тем, у кого избыточ-
ческими жалобами, – хуже будет навряд ли, а лучше ный вес? А может, лучше оставить эндокринолога
может быть… Но если вы на всякий случай отправите в покое, пусть он лечит кетоацидоз, от него ведь и
пациента на МРТ всего организма, определите уро- умереть можно!
вень тестостерона, пролактина, 17-ОН-прогестерона В исследованиях “на всякий случай” есть один
и сделаете УЗИ щитовидной железы и брюшной очень закономерный парадокс: больше всего иссле-
полости – могу предложить целый список вполне дований “на всякий случай” делают врачи той специ-
реальных и неоднократно пройденных сценариев, альности, которая к этим исследованиям не имеет
в соответствии с которыми вы сделаете человеку отношения. По собственным наблюдениям, больше
плохо, а иногда и очень плохо… Последнее время все всего бессмысленных гормональных исследований
чаще приходится сталкиваться с тем, что мужчинам, делают не эндокринологи, а гинекологи, равно как и
которые решились вместе с любимыми и единствен- определение ПСА всем мужчинам подряд исходит
ными женами наконец перестать предохраняться в основном не от урологов. Большая часть УЗИ щи-
и зачать ребенка, предлагается предварительно сдать товидной железы исходит не от эндокринологов, а от
спермограмму… На всякий случай… терапевтов, ну и конечно от специалистов по УЗИ,
Исходя из того, что сказано выше о гормональ- которые щедрой рукой, думая, что творят добро, пе-
ных исследованиях, референсных интервалах и “серых реставляют датчик с живота пациента на его шею.
зонах”, а также об их несовершенстве при обследова- Возникает вопрос: зачем ты “на всякий случай” про-
нии бессимптомных пациентов, думаю, становится водишь то исследование, результаты которого сам не
понятным несочетаемость этих исследований с так можешь интерпретировать, в котором ты не разбира-
называемой диспансеризацией. Да и в целом с гор- ешься?! У меня нет ответа: c’est la vie…

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017 11


КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2017, том 13, №2 DOI: 10.14341/ket20172****

Недавно случай меня свел с молодым врачом, кринолог! Хуже всего в этой ситуации то, что жен-
специалистом по УЗИ, с первых минут общения щина сама в это начинает искренне верить, акценту-
возникло убеждение, что она профессионал и склон- ируется на этих антителах к щитовидной железе и
на вдумываться и анализировать. Она слышала, что выстраивает графики их концентрации в крови.
я занимаюсь патологией щитовидной железы, и с ин- Ее-то можно понять, ведь у нее нашли “отклонение”,
тересом расспрашивала меня по ряду проблем узло- значит, все дело в антителах, ведь больше никаких
вого зоба. Доктор была универсальным УЗИ-стом, других заболеваний найти не удалось! Вместо анти-
то есть занималась всем, что вызывало уважение, тел в этой ситуации с тем же успехом может высту-
особенно еще и потому, что она была в курсе злобод- пить субклинический гипотиреоз, а если говорить
невных вопросов патологии щитовидной железы. об особо “продвинутых” в этом плане гинекологах,
Интересно, что при высоком профессионализме она это может быть ТТГ выше 2,5 мЕд/л (научили на
оказалась совершенно не готова к повороту разгово- свою голову)…
ра в сферу показаний к УЗИ и потенциальной небез- Если отвлечься от сермяжных будней и явного
опасности УЗИ “на всякий случай”… Когда я затро- мракобесия, то никто из нас в современную техно-
нул эту тему, она смотрела на меня с нескрываемым кратическую эпоху в медицине не застрахован от
удивлением и непониманием. Потом сказала: того, что пойдет по ложному пути и не начнет “искать
“Вы знаете, я всегда думала, что, если я проведу УЗИ ключи под фонарем”. Понятно, что все то, что может
щитовидной железы, я только помогу человеку, во- определить в биологических жидкостях современная
время направлю его куда нужно…” Этот вопрос не лаборатория, – это лишь малая доля находящихся
обсуждается в процессе обучения специалистов там молекул, о существовании и сути большинства
в области визуализационных методик, их учат, как которых мы знаем. То есть мы выявляем лишь то, что
увидеть и как не пропустить, а вопрос клинической на данный момент умеем выявлять, и любой из этих
значимости увиденного и непропущенного, очевид- параметров в патогенезе той или иной болезни или
но, в сфере компетенции клиницистов, для суще- события может быть лишь эпифеноменом2.
ственной части которых, увы, “железо” – это идол. Чем больше мы делаем анализов и визуализиру-
Я прекрасно понимаю этого доктора, как и понимаю, ющих исследований пациентам, особенно не предъ-
что мы пока не готовы к ношению того оружия, ко- являющим никаких жалоб, то пропорционально их
торое нам с возрастающими темпами поставляет числу увеличивается вероятность пойти по ложному
технический прогресс. пути, то есть под тот самый “фонарь в темноте”.
Референсный интервал по определению включает
5. Поиск ключей под фонарем показатели примерно 5% условно здоровой популя-
Это очень распространенный психологический ции. Таким образом, если здоровому человеку про-
феномен врачебного мышления современной лабо- вести сто исследований, около пяти из них теоре-
раторно-инструментальной эпохи. Если человек
2
в кромешной тьме ночью потерял ключи на улице, Эпифеномен – придаток к феномену, побочное явление,
где он их будет искать? Конечно, под фонарем, там, сопутствующее другим явлениям, но не оказывающее на
где светло! Он не пойдет рыскать в темноте, где ниче- них никакого влияния. Если мне будет позволено
го не видно, хотя пространство темноты многократ- попробовать уподобиться античной логике Аристотеля,
то камень, лежащий на дороге, следуя современным
но больше и ключи, наиболее вероятно, потеряны
медицинским знаниям, не может быть непосредственной
именно там. Переносимся в медицину: есть масса причиной психической депрессии (вряд ли он как-то
заболеваний и патологических явлений, причину напрямую влияет на продукцию серотонина в синапсах).
которых мы не знаем и в лучшем случае можем толь- Но если, ударившись о него, человек сломает ногу, то
ко предполагать. Простой пример: у женщины про- боль и невозможность нормально передвигаться в
изошло самопроизвольное прерывание беременно- течение длительного времени, очевидно, могут к этой
сти на ранних сроках (или у нее привычное невына- депрессии привести. Если представить, что нам известно
шивание); причина этого в большинстве случаев только первое и последнее событие “патогенеза”
неизвестна (если не считать хромосомные аберра- произошедшего (опускаем спотыкание о камень и
перелом), то причиной депрессии, очевидно, является
ции), а известно лишь то, что по каким-то причинам
невинно лежащий на дороге камень, а возможно, и река,
у человека прерывается примерно каждая восьмая воды которой его выточили и вынесли на берег. Теперь
наступившая беременность. При попытке выясне- перенесемся к нашему примеру: мы знаем, что выкидыши
ния, что с нашей пациенткой не так (а это интересно чаще происходят у женщин с антителами к щитовидной
в первую очередь ей самой), мы выявляем у нее анти- железе, как и о том, что депрессии, возможно, чаще
тела к ТПО. Дальнейший сценарий вы знаете: лечить встречаются у людей, которым ежедневно приходится
женщину от невынашивания теперь должен эндо- карабкаться по каменистым горным тропам.

12 © “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017


НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ… В.В. Фадеев

тически могут отклоняться от референса. Любые Мой крест – это пациенты с компенсированным
отклонения от референса могут стать причиной бес- гипотиреозом, с нормальным ТТГ на фоне замести-
покойства, а зачастую дополнительного обследова- тельной терапии L-тироксином, которым плохо
ния, которое в свою очередь с еще большей вероят- и которых никакими силами невозможно разубедить
ностью найдет нечто… Ну например, узловой зоб в том, что плохо им может быть не только от гипоти-
диаметром 5 мм. Если он окажется микрокарцино- реоза. Последний аргумент о том, что мне (их врачу)
мой, человеку удалят щитовидную железу. Этот ряд порой тоже бывает подолгу плохо, притом что у меня
событий, начавшийся с безобидного обследования нет гипотиреоза, не работает. Все их беды связаны
“на всякий случай”, можно продолжать в разных с “щитовидкой” или с гормонами, которые они вы-
направлениях, но самое главное, что исходно речь нуждены принимать…
шла о вполне здоровом человеке, которого плакаты В обсуждаемой ситуации есть два очень плохих
на улице убедили в том, что для сохранения здоровья сценария. Первый – это когда наряду с одним забо-
нужно сдать побольше анализов, поклониться “же- леванием (компенсированный гипотиреоз) у паци-
лезному идолу” во имя жизни вечной… ента есть другое (возможно, даже опасное для жизни),
которое и предопределяет его состояние, и в то время
6. Во всем виноват “рыжий”… как эндокринолог, засучив рукава, пускается в роле-
Ответьте на вопрос: сколько у человека может вые игры с пациентом из серии “высоко- и низко-
быть одновременно болезней? Вы скажете: много, нормальный ТТГ” или “комбинация L-T4 и L-Т3”,
а пациент чаще думает, что только одна! Такова пси- прогрессирует другая, реальная патология. Второй
хология человека: если у него много проблем, из сценарий еще более непригляден: той самой болез-
любой сферы, он всегда пытается свести их воедино, ни, с которой все связывается, просто не существует,
поскольку так их подсознательно проще решать. то есть нет этого “компенсированного гипотиреоза”,
Если одновременно течет сантехника, поругался а есть нечто, что болезнью вообще не является. Это
с женой, на работе завал и любимая команда проигра- может быть коллоидный узел в щитовидной железе,
ла в футбол, абсолютно во всем виноват сантехник, антитела к ТПО, умеренно повышенный пролактин,
который неправильно соединил трубы в санузле. минимально сниженный тестостерон, гормонально
Если у пациента уже есть одно диагностированное неактивное образование надпочечника. Это приме-
заболевание, в которое он искренне поверил, что бы ры только из эндокринологии, а в медицине в целом
с ним ни происходило в дальнейшем, он будет во их в сотни раз больше. На ум пришла коварная уреа-
всем винить только его одно. Все без исключения плазма, мирно живущая в половых путях всего сексу-
пациенты с надпочечниковой недостаточностью ально активного населения планеты, на которую при
причиной всех неполадок в своем организме, начи- желании можно списать все, от бесплодия до выки-
ная с кариеса, заканчивая нежеланием идти на рабо- дыша. Этот сценарий по сути не что иное как травля
ту, считают прием кортикостероидов, которые под- черной кошки в темной комнате, которой на самом
тачивают их жизнь во всех направлениях. деле там просто нет.
Эндокринная патология – абсолютный чемпион
в том плане, что ей приписывается вина абсолютно 7. Во всем виновато “железо”…
во всем, что только может произойти с пациентом. Врачи прошлого со своими весьма скудными по
Когда речь идет о сахарном диабете, мы нехотя при- сегодняшним меркам возможностями были с боль-
нимаем, что его следствием могут быть многочислен- ным один на один. Не думаю, что тогдашние пациен-
ные осложнения и он несет много рисков, хотя, ты наивно переоценивали возможности врачей. Если
как показывают исследования последних десятиле- пациент ухудшался или умирал, врачу не на что и не
тий, не вполне понятно, в его следствие или парал- на кого было перевалить свою ответственность,
лельно ему, вследствие ли или вне прямой зависимо- кроме Всевышнего. Вера, безусловно, была мощным
сти от гипергликемии все это происходит. Когда речь подспорьем как для врача, так и для пациента, по-
идет о других эндокринных заболеваниях, порой скольку достаточно четко расставляла все точки
доходит до смешного: их выявление у пациента – над i – что есть жизнь, а что смерть и в чьих все это
самое большое везение для врача, поскольку в этой руках. Сейчас все выглядит совсем по-другому.
ситуации с него все взятки гладки, все связано Я человек верующий, но как профессионал не могу
с “эндокринологией”, включая пулевые ранения и не имею права встраивать Всевышнего в цепь моих
и суицид… При этом, опять же, в это искренне верит рассуждений о диагнозе, лечении и всем том, что
пациент, поскольку все врачи поголовно (которые не касается моего пациента.
понимают, что с ним происходит) отправляют его В массовом сознании как врачей, так и пациен-
к эндокринологу! тов сейчас есть другой бог, на которого можно опереть-

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017 13


КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2017, том 13, №2 DOI: 10.14341/ket20172****

ся и почувствовать себя в безопасности, – это машина, нантой клинические кафедры, а шестой курс пусть
то есть “железо”! будет тем, что раньше называлось субординатурой!
Хорошо это или плохо? Конечно, и то и другое Я люблю и уважаю философию, гигиену, органиче-
одновременно! Разве можно сравнить наши возмож- скую химию, равно как физику и науку о гельминтах;
ности с теми, которые были у врачей всего лишь когда я все это изучал почти 30 лет назад, подразуме-
сто лет назад? Да боже упаси! Мы себя уже не пред- валось, что из меня растят гармоничную личность,
ставляем без современной лаборатории и визуализа- которая станет самостоятельным врачом примерно
ции! Но есть, как всегда, и обратная сторона: наивно- лет через десять после окончания вуза, а может, даже
детская вера во всемогущество современного лабора- ученым… Мне будут много лет помогать старшие
торно-инструментального комплекса с безоговороч- и более опытные врачи, постепенно я сформируюсь
ным приятием его продуктов. Я уже приводил много и научусь принимать самостоятельные клинические
примеров на этот счет… Интересно в этой связи решения… Но сейчас вроде как не до жиру! Стране
представление о современных клинических пробле- врачей подавай, по ускоренной технологии!
мах бывших врачей, ну или, лучше, врачей по первому Пожалуйста, осталось только принять политические
образованию, которые давно не занимаются клини- решения! О’кей, пусть будут гельминты и иже с ними,
кой, а ушли в административную или иную сферу. но вопрос количества учебных часов! Ну ненормаль-
Неоднократно слышал от них фразы типа: “Да в чем но, что нормальной анатомией современные студен-
проблема? Сейчас все понятно, сдал анализы, отпра- ты занимаются больше, чем внутренними и хирурги-
вил на МРТ, сейчас ведь все равно все по алгоритмам, ческими болезнями! Я за все без исключения девять
это раньше мы только и гадали на кофейной гуще каналов височной кости, но давайте сопоставим
с фонендоскопом…” Сложно людям, далеким от ре- цели, задачи и отведенное на все это время!
альной клинической медицины, объяснять, что есть По моим ощущениям, пропасть между врачом
масса ситуаций (наверное, около 20% от общей и машиной в современной медицине стремительно
массы), которые требуют дифференциального диа- растет. За последние 20 лет прогресс технологий оше-
гноза и включения механизмов мозговой деятельно- ломителен, и он нарастает рекордными темпами.
сти, отличных по своей сути от машинной системы Необходимый параллельный прогресс во врачебной
нулей и единиц… Не поймут никогда! квалификации в общей массе в условиях кадрового
Так или иначе, если ты уже (или еще) не врач или дефицита оставляет желать лучшего. Мы потребляем
ты уже пациент, тебе куда спокойнее спать с мыслью в готовом виде западные технологии, западную техни-
о том, что все просто и машина все решает, при этом, ку, которая создана в странах с другим уровнем здраво-
если что-то не ладится, во всем виновато “железо”… охранения, в наивном расчете на то, что это “железо”
В данном случае речь идет об абсолютно религиоз- преобразует нас до уровня стран-импортеров или,
ной модели взаимоотношения человека и медицин- может быть, в расчете на то, что импортированное “же-
ской технологии в ее самом упрощенном виде. лезо” будет думать и лечить за нас. Если приезжаешь
Вариацией на эту тему является распространенная в какой-то отдаленный от столиц город N и тебя
вера в то, что “мы купим томограф, и у нас медицина ведут на экскурсию в какой-то экипированный,
наладится”… как натовский авианосец, медицинский центр, то
В настоящее время мы, к сожалению, вынуж- в качестве главной гордости до сих пор, хотя “лихие
дены работать в условиях кадрового дефицита, что 90-е” уже вроде как прошли, демонстрируются вся-
вынуждает выпускать в первичное звено здравоохра- кого рода томографы фирмы da Vinci and Sons, кувезы
нения, да простят меня мои студенты, “полуфабри- для недоношенных, напоминающие космический
каты”, только что закончившие шестой курс, при корабль, и операционные столы ценой с чугунный
этом даже без старой доброй субординатуры. В этой мост, которые могут сокращаться каждым сантиме-
ситуации концепция о том, что все решает машина тром поверхности во всех плоскостях… Помещения,
и анализы, как никогда “хороша”! Я уже не говорю где все это выставлено на обозрение, чаще достаточ-
про умение работать с пациентом, чему в рамках но безлюдны, а часть “бронетехники” покрыта по-
шестилетнего образования в принципе невозможно лиэтиленом…
научиться. И тут ничего не поделаешь! Хотя нет, Если отбросить неприятные социальные момен-
к слову сказать, есть прекрасный рецепт, что можно ты, то и с научной точки зрения все множатся и мно-
поделать! Если государство заказывает нам, препо- жатся феномены, выдаваемые нам машинами, кото-
давателям, сделать врача за шесть лет, при этом так, рые мы толком не можем интерпретировать. В одной
чтобы он мог сесть работать участковым, это вполне только эндокринологии что ни год появляется завис-
реально: очистите сетку первых пяти лет медицин- шее в непонимании явление: 25-ОН-витамин-D, авто-
ского образования от всего лишнего, сделав доми- номная гиперпродукция кортизола, тестостерон

14 © “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017


НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ… В.В. Фадеев

у пожилых мужчин и ЗГТ эстрогенами у женщин ры, за которые по большей части отвечает клини-
в постменопаузе, нормокальциемический гиперпа- цист, и какие они бывают, здесь писать не вижу
ратиреоз, микрокарцинома щитовидной железы и до смысла.
сих пор “непотопляемый” субклинический гипоти- Лабораторная диагностика – это большая и
реоз. Тем не менее машина стала надежным убежищем сложная наука, в которую современному врачу, осо-
для врача. бенно эндокринологу, постоянно имеющему дело
Давайте представим, что в результате действий с гормональными исследованиями, нужно вникать.
врача (или их отсутствия) наступил летальный исход. Для большинства же, увы, происхождение циферок
Если отбросить явно одиозные действия врача, кото- на бланке с результатами гормональных исследова-
рые граничат с криминалом, то большинство мелких ний остается загадкой. Типа есть где-то какая-то
огрехов, которые вылились в один большой, много- комнатка, куда отправляют кровь, а из нее таин-
численные стечения обстоятельств, когда каждый ственным образом выходят результаты анализов, как
виноват понемногу, а в итоге так или иначе наступи- из ящика фокусника. Что в этой комнатке делается
ла смерть больного, которой могло было бы не быть, и кто это делает, большинство понятия не имеет…
в современном мире достаточно просто объяснить Но при этом есть лаборатории, которым “я верю или
следующими вариантами: не верю”… По логике, верим мы тем, которые выда-
– больной умер, но я действовал сообразно дан- ют нам результат, соответствующий нашим представ-
ным лаборатории (УЗИ, КТ, МРТ, МСКТ); лениям о пациенте (а в них мы уверены!), а не верим,
– больной умер, потому что данные лаборатории когда лаборатория не подтверждает наш диагноз.
(УЗИ, КТ…) были неадекватны и я был введен в за- Другими словами, если нас что-то не устраивает в ре-
блуждение; зультатах анализов, первое, что приходит в голову, –
– больной умер, потому что в лаборатории не это не сесть разобраться, поднять литературу, а за-
делают нужный анализ (у нас в больнице не работал ключить, что это “плохая лаборатория”… Опять жмут
томограф…) и я не знал, как мне действовать. туфли тому самому танцору?
В последнем случае опорой врача стало даже не Хочется спросить: вы хоть раз, когда получали
“железо”, а его отсутствие… Все эти ситуации вполне из этой “плохой” лаборатории непонятный резуль-
реальны, и именно так может быть и бывает. Я нико- тат, подняли трубку телефона и поговорили с вра-
го не пытаюсь в чем-то обвинить, просто пытаюсь чом-лаборантом? Вы там вообще были хоть раз
описать реалии современной медицинской психо- в жизни? Видели аппарат, на котором делаются гор-
логии… Но вера в человека все равно побеждает, мональные исследования? Ведь от той цифры, кото-
как бы то ни было, мы умеем реально побеждать рую вы получили, зависит принятие серьезного кли-
болезни и смерть… нического решения!
Здесь не место для обсуждения того, что есть
8. Плохая и хорошая лаборатория лабораторная диагностика – для этого есть руковод-
Здесь отчасти в продолжение того, о чем уже ства, а если лень читать и хочется быстро – в каждый
наисано… Очень часто слышишь фразы типа: “Этой набор с реактивами вложена методичка, где кратко
лаборатории я доверяю, а этой нет”. Или: “Я верю описывается суть методики и даются ссылки на то,
только своей лаборатории!” (Заметьте, что мы опять каким образом получены референсы. Единственной
переходим в сферу религиозных отношений с “желе- категорией врачей, которая, по крайней мере рань-
зом”, к вере или не вере в него…) В этом, как всегда, ше, видела эти методички, были аспиранты, кото-
есть и правда, и неправда… рым нужно было вписать метод исследования в раз-
Сразу следует оговориться, что подавляющее дел диссертации (или статьи) “Материал и методы”.
большинство лабораторий в настоящее время осна- Таким образом, в отношении каждого теста есть
щены полностью автоматизированными системами, масса преаналитических факторов и факторов, кото-
в работе которых участие человека сведено к мини- рые вмешиваются на этапе самого анализа. Эти фак-
муму. Очень важно заметить, что, когда я участвовал торы подробно описаны, кроме того, описаны стан-
в разного рода “разборках” в отношении якобы неа- дартные и закономерные лабораторные артефакты.
декватных результатов гормональных анализов, на Некоторые ситуации с так называемыми дискор-
поверку оказывалось, что в 99% случаев мнимая дантными результатами гормональных исследований
неадекватность была связана с тем, что клиницист уже просто набили оскомину. Я не знаю, например,
недоучитывал преаналитические факторы, то есть смеяться или плакать, когда по сотому разу прихо-
проблема в подавляющем большинстве случаев была дится объяснять ситуацию с выявлением повышен-
не в лаборатории, а в том, что “плохому танцору по- ного уровня свободного Т3 при нормальном уровне
мешали туфли”. Что такое преаналитические факто- св.Т4 и ТТГ, при этом неоднократно ее приходилось

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017 15


КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2017, том 13, №2 DOI: 10.14341/ket20172****

объяснять тем, кто считается специалистом в области как для пациента, который зачастую уже поверил
патологии щитовидной железы и имеет за это ученую в несуществующую болезнь, так и для врача, кото-
степень. рый должен убедить себя и пациента в отсутствии
Повторюсь, что в ситуации проведения нужного диагноза, установленного другим врачом, порой до-
теста у нужного пациента (Т4 и Т3 при клинике тире- статочно авторитетным.
отоксикоза, АКТГ при клинике болезни Аддисона Поставить диагноз гипотиреоза, увидев высокий
и т.д.) большинство этих тестов работает почти безот- ТТГ, и назначить L-тироксин – проще простого, а
казно. К слову о свободном Т3, который я упомянул, вот снять этот диагноз, убедить больного, что нужно
– этот дискордантный результат и получается-то, как отменить L-тироксин, поскольку он был назначен
правило, в тех ситуациях, когда тест проведен без по- без особых показаний либо речь шла о транзиторном
казаний, не пациенту с подозрением на тиреотокси- гипотиреозе, – это сложнее. Куда проще, увидев
коз, а просто так, на всякий случай… узловой зоб, заохать (“Ужас, ужас!”) и отправить
В той ситуации, когда мы проводим тот или пациента на операцию либо, как это многие любят,
иной тест “на всякий случай”, многократно повыша- “на консультацию к хирургу”, чем сказать пациенту
ется вероятность влияния на его результат, который при банальном коллоидном узле: “Приходите на
у здорового человека должен попасть в узкий рефе- контрольное обследование через три года, вы ничем
ренс, многочисленных минорных преаналитических не рискуете”. Куда проще, не разбираясь, назначить
факторов, начиная со времени сдачи крови, заканчи- пациенту тиреостатический препарат, чем решить
вая принимаемыми лекарственными препаратами при явном тиреотоксикозе этого не делать, убедив-
и тем, что делал пациент вечером накануне. шись в том, что он деструктивный. (Еще есть катего-
Конечно же, лаборатория тоже не безгрешна. рия докторов, которая на всякий случай назначает
Все еще есть лаборатории, расположенные “под пациенту сразу все возможные препараты – из серии
лестницей”, где образцы раскапывают пипеткой “хоть один да поможет, а мне так спокойней”; напри-
с многоразовыми наконечниками. В этой связи мое мер, комбинацию тиреостатиков и преднизолона
предложение эндокринологам посетить хоть раз при доказанном амиодарон-индуцированном тирео-
лабораторию, с которой они работают, не теряет ак- токсикозе 2 типа).
туальности. Если примерно оценить мой обычный амбула-
Я искренне надеюсь, что хоть у кого-то отбил торный прием, то ежедневно не менее 1/3 на него
охоту проводить анализы или визуализирующие ис- приходящих – это здоровые люди, плоды работы
следования “на всякий случай”, хотя в полной мере моих уважаемых коллег по принципу “на всякий слу-
отдаю себе отчет в том, что в глобальном масштабе чай”: на всякий случай УЗИ, на всякий случай гормо-
это непобедимо. Хорошо известно, что квалифи- нальные исследования… Нередко бессмысленное
кация врача обратно пропорциональна числу прово- исследование, со всеми вытекающими, является
димых им исследований, соответственно квалифика- инициативой самих пациентов. На вопрос “зачем?”
ция эндокринолога обратно пропорциональна числу часто сообщают: “Это я для себя сдала кровь!” Я
проводимых им гормональных исследований. часто на это отвечаю: “Для себя лучше бы вы сходили
Выводы делайте сами… на рынок и купили помидоры…”
Существенная часть людей, ведущих наш совре-
9. Что сложнее – поставить диагноз менный городской образ жизни, чувствуют себя как
или его снять? минимум не идеально, особенно к вечеру после рабо-
Мне кажется, ответ очевиден: конечно, второе, ты или, наоборот, утром после ночной бессонницы.
если брать в расчет около 85% клинических ситуа- В этой ситуации, когда их “награждают” несуществу-
ций. Около 85% случаев для врача со стажем около ющей болезнью, особенно такой благородной как
десяти лет самостоятельной работы представляются эндокринная (исключая, конечно, ожирение), семе-
стандартными, укладывающимися в очевидный диаг- на эти очень часто падают на благодатную почву –
ностический и лечебный алгоритм. 10–15% случаев многие находят в несуществующей болезни ответы
требуют принятия нестандартного диагностического на все вопросы. В этом случае сообщение пациенту,
решения. Это хорошо известно, а вот обратная ситу- что он здоров (“А король-то голый!”) может встре-
ация обсуждается редко: снять диагноз, даже если его тить как минимум подсознательное сопротивление.
неправомерность очевидна, куда сложнее, и зача- Нередко несуществующие болезни документи-
стую это требует дополнительных диагностических руются в целые тома, которые пациенты старательно
усилий (методов), которые никогда бы не понадоби- подшивают в хронологическом порядке. Сколько раз
лись для его постановки, не говоря уже о куда более приходилось сталкиваться с любовно разложенными
сложной психологической работе и переживаниях по файликам протоколами УЗИ, зашитыми в пласти-

16 © “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017


НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ… В.В. Фадеев

ковые папки, на которых на вставленной картонке Второе, опять же, многократно сложнее. На мой
был старательно выведен год… Просто семейный взгляд, врач пугает пациента, когда он сам испуган
альбом! Эта ситуация порой напоминает запутанные и не знает толком, что делать. Почему мы часто
нитки – снять несуществующий диагноз сродни боимся темноты? Потому что ничего не видно и мы
тому, чтобы смотать их в аккуратный клубок. Чем не знаем, что нас окружает! Давайте на примерах:
дольше работаешь, тем на эту макулатуру тратишь ну узловой зоб, ну и что с того? Ну зачем пугать па-
меньше и меньше времени, иногда на основании циента? Хорошо, рак щитовидной железы! Зачем
пары демаркационных вопросов просто не открыва- пугать больного и охать, он и так уже напуган этим
ешь эти фолианты. словом, под которым могут скрываться диаметраль-
Многим врачам куда комфортнее заниматься но разные заболевания! Наоборот, успокойте его,
лечением несуществующих болезней, включая (вду- скажите, что это в подавляющем большинстве слу-
майтесь!) хирургические вмешательства (у меня уже чаев излечимое заболевание в отличие, например,
была в КЭТ статья про “узловедов” и “нодулистов”) от сахарного диабета и артериальной гипертонии,
и “шить платье королю из несуществующих материй от которых реально умирают! В конце концов, вы же
невидимыми нитками”, как об этом сказано в эпи- не предлагаете этому же пациенту каждый раз впадать
графе. Мне знаком один эндокринный хирург, в обморочное состояние, когда он садится за руль
проживающий в соседнем государстве, бывшей ре- автомобиля или даже на пассажирское место! Но
спублике СССР, который прооперировал бывшего в автомобильных авариях погибает в тысячи раз
президента этой страны по поводу аутоиммунного больше, чем от рака щитовидной железы!
тиреоидита, в результате стал главным специалистом Ах, ужас, ужас – у беременной ТТГ 10 мЕд/л!
этой страны в области эндокринной хирургии. Ну в чем ужас? И зачем мотать нервы девушке, кото-
Опять же, если отбросить проблемы недостаточ- рая находится в столь трепетном положении? Но ведь
ной квалификации ряда врачей и многочисленные вы, господа ужасающиеся, еще 15 лет назад вообще
социальные проблемы, вмешивающиеся в нашу про- не знали, что такое ТТГ и зачем он нужен! Что ж мы
фессиональную жизнь, то объективно по многим теперь в таком трепете перед гипотиреозом, который
причинам, обсуждавшимся выше, никто из нас в со- достаточно несложно лечится? Или мы ужасаемся от
временной медицине не застрахован от того, что в того, что толком сами не понимаем, что происходит,
один прекрасный день не начнет рьяно лечить несу- на всякий случай, не дай бог за что-то придется отве-
ществующую болезнь. Современная технологическая тить? Хорошо еще если этот “неведомый зверь” –
армада, которую мы до конца не успеваем осмыс- не мнимая болезнь, типа чего-то лабораторного или
лить, раскрывает в этом плане широкие горизонты. эхо-отраженного… Тогда врачу на всякий случай
Вероятность ввергнуться в это прямо пропорцио- страшно, а пациенту рефлекторно еще страшнее!
нальна уровню квалификации, но и она порой не Так оба и боятся…
поможет. Те, кто работает более или менее долго, Вспоминаю еще один эпизод на одной из конфе-
могут вспомнить себя лет 20 назад… Вы не рассасы- ренций, где обсуждалась патология щитовидной же-
вали узлы L-тироксином? Ах, извините, у вас на эту лезы во время беременности. В процессе обсуждения
тему даже диссертация! Вы не удаляли все образова- с аудиторией клинических случаев у одной дамы
ния надпочечников больше 4 см? Ах, простите, знал случилась оговорка просто по Фрейду. Мне всегда
бы – не спросил, поскольку как раз вы и занимались наивно кажется, что обсуждать банальные случаи
пункциями щитовидных желез у детей, чтобы исклю- с очевидным вариантом решения как-то неуважи-
чить у них аутоиммунный тиреоидит! А вы не лечили тельно по отношению к аудитории. Обсуждали мы
болезнь Аддисона аскорбиновой кислотой и не на- тогда тот самый пресловутый высоконормальный
значали беременным дексаметазон из-за повышен- ТТГ у беременной. В силу объективных причин
ного 17-ОН-прогестерона? Нет? Ну тогда, наверное, четкого ответа на этот вопрос человечество пока не
снабжали всех без исключения женщин в постмено- выработало. Наша героиня, почему-то впав в какое-
паузе в середине 90-х эстрогенами или поливали диа- то не соответствующее проблеме возбуждение, меня-
бетические язвы инсулином… Много чего можно ясь в цветах, отчаянно выпалила: “Вы же понимаете,
вспомнить, при этом совершенно не факт, что наша что за это может понадобиться потом отвечать!”
нынешняя рутина хотя бы отчасти не отойдет через В этот момент я был издерган ответами на вопро-
десяток лет в разряд анекдотов. Новая напасть сейчас сы, но мой коллега-хирург, с которым мы проводили
с папиллярным раком – то в огонь, то в полымя, при семинар, воспрял и спросил ее: “А за все остальное,
этом с одинаковым рвением что тогда, что сейчас… чем вы занимаетесь, отвечать не понадобится?”
Усложним поставленный в подзаголовке вопрос: Да нет, конечно! Если заниматься “узловеде-
что легче – испугать пациента или успокоить его? ньем”, менять в шахматном порядке сахароснижаю-

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017 17


КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2017, том 13, №2 DOI: 10.14341/ket20172****

щие препараты в зависимости от льготных списков, стически) реально значимый феномен, а что есть ла-
работать “по алгоритмам” и, самое главное, иметь бораторно-инструментальный спам…
надежную опору в виде лаборатории и МРТ, которые Когда ты ставишь диагноз впервые сам – перед
сами ставят диагноз, отвечать ни за что не нужно! тобой чистое поле и чаще достаточно ясный и отно-
Степень ответственности клинициста в современном сительно алгоритмизированный путь. Если ты сни-
мире затмевается технологиями и сводит ее до ответ- маешь чей-то диагноз – перед тобой поле, на кото-
ственности инструктора по лечебной физкультуре… ром кто-то уже нарыл ям. В этой ситуации приходит-
А тут у нас вышла загадка – машина выдала резуль- ся одновременно преодолевать сопротивление ниче-
тат, к которому мы совсем не готовы! И в этот момент го не понимающего пациента и, что еще сложнее,
доктор задумался о том, что он должен за что-то от- авторитет того, кто этот диагноз поставил до тебя.
вечать, к чему, судя по возникшим эмоциям, он явно Для этого лучше всего иметь собственный автори-
не привык и не готов. тет – без него будет куда сложнее.
Так что проще в современном мире – поставить
диагноз или его снять? На то, чтобы просто снять, 10. Всемогущий интернет
уходит до 1/3, а порой до 1/2 времени амбулаторного Не секрет, что медицинская помощь, особенно
приема… Приходится заниматься позитивной пси- квалифицированная, нашим согражданам доступна
хотерапией по успокоению насмерть запуганных, не без труда. Все уже согласились, что основной про-
снимать несуществующие диагнозы, сообщать раз блемой является вопрос кадровый (на мой взгляд,
от раза, как заводная пластинка, что узлы нужно других вопросов просто не существует нигде). Чтобы
пунктировать, а не оперировать… Если же ты сни- попасть к эндокринологу, который есть далеко не
маешь диагноз госпитализированному пациенту, везде, нужно провести день в борьбе за получение
возникает сакральный вопрос: с чем его тогда к нему талончика от терапевта либо же добро пожа-
выписать, поскольку, если выписать здоровым, его ловать в сектор частной медицины. Кстати, бывает
госпитализацию не оплатит страховая компания! и так, что “узкого специалиста” (как нас называют
На месте последней я был бы счастлив, когда за- в противовес специалистам “широким”) нет на рас-
страхованный оказывается на самом деле здоро- стоянии пушечного выстрела ни за какие деньги…
вым, – это практически обнуляет последующие за- Сами посудите, расчетное число больных диабетом
траты на него… в стране составляет около 7 миллионов человек,
Думаю, прогресс технологий будет и дальше уве- гипотиреоз, навскидку, имеет около 3 миллионов
личивать армию псевдобольных, хотя, безусловно, человек, эндокринологов же (включая тех, кто себя
наряду с этим спасет много жизней. Всегда будет так: сам к таковым почему-то причисляет) – всего около
в соответствии с законом о единстве и борьбе про- 3 тысяч человек…
тивоположностей любой прогресс несет как пози- Позвольте начать немного издалека и заметить,
тив, так и негатив, и наша задача сразу к этому быть что ни в одной стране я не видел столько аптек,
готовым. Появится новая суперметодика в визуали- сколько можно встретить на улицах наших городов.
зации – она спасет много больных, но одновремен- Порой на одной улице их три-четыре, их может быть
но приведет к тому, что будут напрасно проопери- несколько в одном длинном многоподъездном доме,
рованы здоровые; вопрос, в каком это находится при этом цены в этих аптеках могут существенно от-
соотношении. Если, допустим, говорить об УЗИ личаться. Каждый может поэкспериментировать в
щитовидной железы, как бы мы его ни любили, оно своем городе, но в центре моей родной Москвы
создало мощнейший перекос не в свою пользу: практически нет точки, из которой, окинув взглядом
в эпоху до УЗИ щитовидной железы смертность от округу, вы бы не заметили зеленый аптечный крест.
ее рака была такой же, как и сейчас, при этом благо- А ведь предложение, как известно, определяется
даря УЗИ были выполнены сотни тысяч, а по миру, спросом, и все эти многочисленные аптеки не разо-
может, уже и миллионы бессмысленных операций, ряются, а зачастую живут припеваючи! Почему это
никак не отразившихся на продолжительности так? Очень просто: именно в аптеки наше народона-
жизни пациентов, но, очевидно, ухудшивших ее ка- селение и ходит лечиться! За каждым углом тебя
чество. Сюда можно добавить тонны L-тироксина, встретят с распростертыми объятиями, подскажут,
которыми пытались “рассосать” мириады ни в чем что купить “от головы”, что “для головы”, и тут же
не повинных коллоидных узлов. Давайте постараем- снабдят всем необходимым. Зачем стоять в очереди
ся больше не впадать в такого рода самообман, для за талончиком? Чтобы тебя отправили в ту же аптеку?
этого, мне кажется, очень важно четко для себя фор- Зачем тратить день или два? С одной стороны,
мулировать, разбирая каждого пациента, что есть в наших аптеках можно почти все купить без рецепта
для него реальная болезнь или клинически (прогно- (антибиотики, санирующие все слизистые, продают-

18 © “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017


НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ… В.В. Фадеев

ся без рецепта, таблетки от кашля или безобидные речи не идет – зачем о чем-то думать, сдавай кровь
снотворные – просто наркотики, не говоря уже и плати деньги. Ведь когда заплатил деньги за ана-
о том, что старая добрая марганцовка просто исчезла, лизы, возникает греющее ощущение, что вложился
поскольку ее вроде как используют для варения в свое здоровье. Дальше разворачивается цепь тех
кокса), с другой стороны, имидж российских врачей, событий, которые неизбежно следуют за анализами
выкованный нашими доблестными СМИ и так на- “на всякий случай”. Аналогичным образом по соб-
зываемыми организациями защиты пациентов, кото- ственной инициативе можно заплатить деньги и сде-
рые, как правило, возглавляют неудавшиеся врачи, лать УЗИ или даже МРТ – только плати! “Убедись,
мягко говоря, оставляет желать лучшего… Если ко что ты здоров!”…
всему в этому добавить интернет, где можно получить Но это еще не все – в игру вступает всемогущий
ответы на все вопросы, – добро пожаловать в аптеку! интернет. До аптеки нужно хотя бы пройти 200 ме-
По мне, так те пять минут, которые приходится про- тров от дома, а интернет есть дома на диване и даже
вести в очереди в аптеку, – это источник циничных в телефоне. Прямо в поисковую строку можно ввести
медицинских анекдотов… Самое веселое – это когда симптом, а в результатах поиска получить рецепт.
девушка из-за прилавка начинает мне что-то расска- Зачем куда-то ходить? Можно подробно изучить на
зывать о целебных свойствах и преимуществах неко- форумах опыт таких же страдальцев, взвесить все за
его средства, а я при этом прикидываюсь, что я не и против, самому пойти сдать кровь, а потом пойти
врач, точнее, даже боюсь об этом сказать. Интересно, в аптеку, где тебе еще что-то посоветуют и продадут.
что народонаселение верит этим милым девушкам В итоге процесс замыкается в треугольнике: “интер-
только за то, что на них надеты белые халаты, совер- нет – сетевая лаборатория – аптека”, реального
шенно не задумываясь, кто они и какое имеют обра- врача в этой схеме нет, и без него все работает “без
зование! Форма вообще действует магически, при сбоев”. Люди, далекие от клинической медицины,
этом любая: полицейская, военная, священнослужи- закономерно мыслят техногенно, и в этом их слож-
теля, врача – она придумана, чтобы не возникало но обвинить: врач увидит результат анализа и, если
лишних вопросов о том, кто под ней кроется. Белый он “не в норме”, поставит диагноз. Но про этот по-
халат может купить в магазине любой… казатель можно прочесть в интернете, там все напи-
Продолжая рассказ о наших буднях – в каждом сано, зачем тогда врач, тем более врач не так просто
более или менее крупном населенном пункте функ- доступный и в квалификации которого ты сомнева-
ционирует одна или несколько сетевых коммерче- ешься, поскольку тот же интернет кишит страшилка-
ских лабораторий. Это хорошо? Как всегда, и да и нет ми про “врачей-убийц”.
одновременно! Да, хорошо, потому что недельное Интернет закономерно искажает медицинскую
ожидание результатов анализов в поликлинике очень действительность, при этом искажает ее в неблаго-
часто неприемлемо – осетрина оказывается второй приятном для врачей направлении. Совершенно оче-
свежести, то есть тухлой. Плохо, потому что любой видно, что человек, которого вылечили или которому
человек, заплатив деньги, может сдать любые даже спасли жизнь, за очень редким исключением,
анализы. На этот счет в ряде коммерческих лабора- не побежит писать на форумах о том, как он благо-
торий есть даже так называемые профили, типа дарен, какой хороший у него врач и как все замеча-
“мужчина за 50”, “готовлюсь к беременности” или тельно. Позитив пациент воспринимает как долж-
даже “секс в большом городе” (почему только не ное, а про вылеченную болезнь старается как можно
с круглосуточным приемом образцов?). Почему-то быстрее забыть, и это абсолютно нормально! Кто же
считается, что, купив без спроса врача какую-то та- пишет в интернете про свои болезни? Те, кому плохо!
блетку, можно отравиться, а сдав “на всякий случай” Те, кого не вылечили, а в худшем случае обобрали как
анализ – это пожалуйста, твои деньги – можешь липку или кому даже навредили! Те, кому врачи не
тратить их на что хочешь! Общество наивно пола- помогли, люди в отчаянии, которые не знают, что им
гает, что неправильная таблетка может навредить, делать… В интернете скапливается негатив и черну-
а непрофессионально сданный анализ или сделан- ха, и именно на них натыкается тот, кто решил себя
ное без показаний визуализирующее исследование полечить сам… Это все равно как после часа просмо-
навредить не может… тра новостей по TВ возникает ощущение, что мир
Когда со всеми этим “профилями”, сданными заливает, все вокруг горит, кругом бомбят, а по улицам
“для себя”, приходят на прием, оказывается, что это бродят одни террористы и маньяки. Для нас выходом
на 90% выкинутые деньги, поскольку только каждый является выключение телевизора (а лучше невключе-
десятый анализ оказывается клинически оправдан- ние), а для нашего пациента, черпающего мудрость
ным. Поистине нет ничего более расточительного, жизни из интернета, выход – это треугольник “ин-
чем бедность! Понятно, что ни о какой преаналитике тернет – лаборатория – аптека”.

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017 19


КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТИРЕОИДОЛОГИЯ, 2017, том 13, №2 DOI: 10.14341/ket20172****

Во всем этом ключевой проблемой, на мой прошлом врача звали к постели больного либо перед
взгляд, является общий культурный уровень потре- ним представал человек, которому нездоровится.
бителя медицинских услуг, который, как я уже мно- Сейчас существенная часть консультаций начинает-
гократно писал, отстает от технического и информа- ся с того, что пришедший пациент молча кладет
ционного (интернет-) прогресса. Ну вот какая сила перед тобой на стол результаты анализов. Вопрос
заставляет большинство людей верить в то, что им о том, что его беспокоит, или просьба рассказать
расскажет про лекарства девочка за прилавком апте- о себе многих вводит в замешательство. Люди задер-
ки? Почему за ответом на вопрос о своем здоровье ганы, замкнуты в себе и в своих коробочных квар-
люди обращаются к поисковой системе, не понимая, тирках, одни в борьбе с окружающим миром, выма-
что это все равно что искать ответы в надписях тывающей работой, личными неудачами, дикторами
на стенах общественных туалетов. “Разруха не в со- новостей и интернетом. Техногенное сознание наших
ртирах, а в головах!” (слишком часто цитирую современников до такой степени деформировано,
Булгакова). Я верю в эволюцию от потребителя: что многие считают неважным то, что они могут
когда его удовлетворяли видеопрокаты, киоски зву- рассказать врачу о себе сами. Вот он, анализ, бумаж-
козаписи, вареные в подвале джинсы, спирт Royal ка с цифрами и описание УЗИ – что еще надо? Еще
в пластмассовых бутылках (кстати, продающийся исходите из того, что человек боится нас и нашего
без рецепта) и тому подобное, все это цвело пышным белого халата, ведь, глядя на бумажку, мы можем вы-
цветом. Именно поэтому вложение в образование нести разный вердикт.
и культуру – это вложение сразу во все, в том числе и Зачастую выясняется, что и беспокоят пациента
в здравоохранение. только сами результаты анализов или “картинка”
Я не планировал пускаться в критику окружаю- УЗИ… Так теперь выглядит наша работа: мы консуль-
щей нас локальной действительности, поскольку тируем в интернете или даже через SMS людей, кото-
все без исключения обсуждаемые проблемы скорее рых никогда не видели и не увидим. Есть в этом
общечеловеческие. Сходная ситуация, пусть в значи- много плюсов – благодаря дистанционному консуль-
тельно более “причесанном” виде, имеет место тированию мы (я и мои коллеги-единомышленники)
и в западных странах. Счастливого обладателя доро- без преувеличения не раз спасали жизни пациентов;
гой медицинской страховки с легким сердцем и от в этом нет ничего героического, работа такая. О ми-
души будут обследовать на всякий и не на всякий нусах всего этого, наверное, уже хватит, тема исчер-
случай. Пациент же любой национальности и верои- пана. Скажу только об одном – ЭТО ВРЕМЯ! Самое
споведания уверен, что, чем дороже он купил стра- дорогое, что у нас есть, поскольку наше время – это
ховку и чем больше его обследуют, тем оно лучше и синоним нашей жизни, и тот, кто его бессмысленно
тем здоровее он будет. Это великое искушение: по- поедает, – хронофаг – поедает нашу жизнь, которая
клонись железному идолу и золотому тельцу – и они у нас одна. Это время и жизнь, которую можно по-
дадут тебе вечную жизнь… тратить на реальных больных, это время, которое
“На всякий случай” любят пообследовать не Минздрав выделил на прием одного пациента в ми-
только обладателей дорогих страховок, но и наших нутах, это выкинутое время тех же пациентов, кото-
соотечественников, которые с чемоданом налично- рые маются с пачками результатов исследований,
сти обращаются за помощью в клиники Германии сделанных на всякий случай… Каждое исследование,
и Израиля. Пророков нет в отечестве своем, и со сделанное “на всякий случай”, – это чье-то бессмыс-
времен Петра Великого в нас, несмотря на военные ленно потраченное время!
конфликты, глубоко укоренилась вера в могущество
немецкой мысли. Но немцы сделаны из того же 12. А пациенту плохо!
теста, очень любят русскую наличность, в итоге Ему ведь действительно плохо… “У вас нет этого
результаты немецких исследований составляют уве- заболевания и этой проблемы, но это не значит, что
систые скоросшиватели. Пациенты порой их гордо я не верю в то, что вы себя плохо чувствуете…”
водружают перед тобой, зачастую оплатив перевод на Во всех этих перипетиях человеку плохо! Если
русский – дескать, на, ознакомься с истиной в пер- даже отбросить то, что он может быть болен чем-то
вой инстанции – для тебя, убогого, я и перевод сде- другим, ему может быть плохо только от того, что
лал. И людей жалко, да и перевод чаще корявый… никто толком не может объяснить, что с ним! Он имеет
полное право бояться узла в щитовидной железе или
11. Уважать чужое время повышенного пролактина! Он живой человек, кото-
Это мало кому свойственно, поскольку мы все рый в этом не разбирается или начитался об этом
считаем себя самым важным явлением и событием всякой чернухи в интернете! У него не “в норме” ре-
в жизни всех окружающих нас людей. В недавнем зультат анализа, который он никого не просил делать!

20 © “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017


НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ… В.В. Фадеев

Он не просил переставлять датчик УЗИ с живота на не перепрыгнешь, это нужно осмысливать, без тени
шею “для профилактики”… Он думал, что диспансе- наивности и небрежения. Надеюсь, мы эволюциони-
ризация, которую организовала его контора, во руем и достигнем баланса между человеческим фак-
благо, он, чувствуя себя совершенно прекрасно, сдал тором и технической составляющей клинической
кровь “на всё” и на всякий случай… диагностики. Хотя, как уже писалось, машины эво-
В конце концов, жизнь, по мнению ряда фило- люционируют значительно быстрее людей.
софов, это цепь страданий, и человеку может быть Возможно, в своих рассуждениях в этом эссе
просто плохо, чаще всего из-за одиночества и личной я местами был излишне эмоциональным, хотя, по
неустроенности, а тут… подворачивается узел в щи- опыту, это наиболее действенный способ заставить
товидной железе, на который все начинает проеци- собеседника задуматься. При этом я прекрасно по-
роваться. Вот он, наш пациент, продукт прогресса нимаю, что винить в тех негативных тенденциях,
медицинских технологий, с которыми мы сами до о которых идет речь, некого. Это сродни некоему
конца не знаем что делать… закономерному историческому процессу, вполне
естественная “болезнь роста” человечества, которое
Что делать? заполучило новые уникальные инструменты, но
Как врач на этот вопрос я могу ответить только продолжает мыслить прошлыми категориями.
в отношении конкретного пациента – если разобрать Я не ставил задачей этого небольшого эссе решить
клинический случай, я готов взять на себя ответ- какие-то проблемы, а лишь выразил свое видение
ственность за отдельно взятого больного, я просто весьма актуальных проблем современной клиниче-
обязан это сделать. ской медицины. Свою задачу я сочту выполненной,
В глобальном масштабе все обсуждавшееся в этом если читатели задумаются над всем этим, независи-
эссе – это данность и среда, в которой мы живем мо от того, к чему они придут в результате этих раз-
и работаем. Это не решится в одночасье, через все это мышлений.

Информация об авторe [Authors info]


Фадеев Валентин Викторович, д.м.н., профессор, член-корр. РАН, заведующий кафедрой эндокринологии №1 лечебного
факультета [Valentin V. Fadeyev, MD, PhD, Professor]; адрес: ул. Погодинская, д. 1, 119435 Москва, Россия
[address: 1 Pogodinskaya street, 119435 Moscow, Russia]; e-mail: walfad@mail.ru; eLibrary SPIN-код: 6825-8417;
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3026-6315

Как цитировать
Фадеев В.В. На всякий случай… // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2017. – Т. 13. –
№2. – С. **–**. doi: 10.14341/ket20172**-**
To cite this article
Fadeyev VV. Just in case…. Clinical and experimental thyroidology. 2017;13(2):**-**. doi: 10.14341/ket20172**-**

Рукопись получена: 04.12.2016. Рукопись одобрена: 16.12.2016.


Received: 04.12.2016. Accepted: 16.12.2016.

© “Клиническая и экспериментальная тиреоидология”, 2017 21