Universidad Nacional de Piura

Facultad de Medicina Humana

Área Clínico Quirúrgica
MEDICINA II
 Hospital :
 Servicio :
 Cama :
 Condición :

1. ANAMNESIS
Ø Tipo de interrogatorio :

Ø Fecha de anamnesis :

Ø Hora :

Ø Fuentes :

2. FILIACIÓN
Ø Apellidos y Nombres :

Ø Edad :

Ø Sexo :

Ø Raza :

Ø Ocupación :

Ø Estado civil :

Ø Lugar de nacimiento :

Ø Fecha de nacimiento :

Ø Domicilio :

Ø Lugar de procedencia :

Ø Religión :

Ø Grado de instrucción :

Ø Fecha de ingreso :

Ø Hora de ingreso :

Ø Modo de ingreso :

Ø Persona responsable :
3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES :

3.2. TIEMPO DE ENFERMEDAD :

3.3. TIPO DE ENFERMEDAD :
3.4. FORMA DE INICIO :
3.5. CURSO :

3.6. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:

3.7. Datos negativos:

3.9. FUNCIONES BIOLÓGICAS

Ø Apetito :

Ø Sed :

Ø Orina :

Ø Deposiciones:

Ø Variaciones del peso:

4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. NIVEL SOCIOECONÓMICO

Ø Condición económica:

§ Ingreso mensual familiar aproximado:

4.2. DE LA VIVIENDA

Ø Tiempo de permanencia en la residencia actual:

Ø Material :

Ø Servicios :

Ø Número de habitaciones :

Ø Número de habitantes :

Ø Contacto con animales :

Ø Exposición a tóxicos :

Ø Residencias anteriores :

4.3. ALIMENTACIÓN

Ø Lugar de alimentación :

Ø Calidad :

Ø Horario :

 Desayuno :
 Almuerzo :
 Cena :
Ø Intolerancias alimentarias :

Ø Apetito habitual :

4.4. HÁBITOS

Ø Hábitos de sueño :

Ø Distribución del tiempo :

Ø Deportes :

Ø Pasatiempos :

Ø Consumo de alcohol :

Ø Consumo de tabaco :

Ø Drogas ilegales :

Ø Automedicación :
5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
5.1. ANTECEDENTES PRENATALES

Ø Patología en la gestación:

5.2. ANTECEDENTES POSTNATALES

Ø Tipo de parto :

Ø Edad gestacional :

Ø Lactancia :

Ø Lenguaje :

Ø Marcha :

Ø Grupo sanguíneo :

Ø Factor Rh :

Ø Inmunizaciones :

5.3. ANTECEDENTES SEXUALES

Ø Inicio de vida sexual :

Ø Numero de parejas :

Ø Método anticonceptivo :

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
6.1. ENFERMEDADES CONGÉNITAS :
6.2. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:

Ø Difteria :

Ø Escarlatina :

Ø Parotiditis :

Ø Roséala :

Ø Rubéola :

Ø Sarampión :

Ø Tos ferina :

Ø Varicela :

Ø Hepatitis :

Ø Tifoidea :

Ø Brucelosis :
6.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:

Ø Genitourinario :

Ø ACV :

Ø Diabetes :

Ø Hipertensión arterial :

Ø Hipercolesterolemia :

Ø Artritis Reumatoide :

Ø Tifoidea :

Ø TBC :

Ø Dengue :

Ø Paludismo :

Ø Asma :

Ø Hepatitis :

Ø Parasitosis :

Ø Ulcera Gástrica :

Ø Diverticulitis :

Ø Polipos :

 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:

 TRAUMATISMOS :
 ALERGIAS :
 TRANSFUSIONES :
 INTOXICACIONES :
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS :

6.4.ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Ø Abuelos (as):

Ø Padre :

Ø Madre :

Ø Hermanos:
7. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
7.1. SÍNTOMAS GENERALES

 Apetito :
 Sed :
 Fiebre :
 Escalofríos :
 Astenia :
 Malestar General:
 Diaforesis :
 Prurito :

7.2. PIEL Y ANEXOS

 Cambios color :
 Cambios de textura :
 Cambios de humedad :
 Prurito :
 Petequias :
 Púrpura :
 Equimosis :
 Lesiones primarias o lesiones secundarias:
 Cambios en piel y uñas :

7.3. LINFÁTICOS:
 Linfadenomegalias:

7.4. CABEZA:
 Cefalea :
 Mareos :

7.5. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS
 Dolor :
 Visión alterada :
 Diplopía :
 Fotofobia :
 Prurito :
 Lagrimeo :
 Exoftalmos :
 Pterigion :

OÍDOS
 Dolor :
 Disminución de capacidad auditiva:
 Acufenos :
 Secreciones :
NARIZ
 Obstrucción nasal :
 Secreción :
 BOCA
 Ulceraciones :
 Gingivorragia :
 Dolor :

7.6. CUELLO
 Dolor :
 Tumoraciones :
 Bocio :

7.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR

 Dolor torácico :
 Tos :
 Esputo :
 Hemoptisis :
 Expectoración :
 Disnea :
 Ortopnea :
 Cianosis :
 Palpitaciones :
 Soplos cardíacos:
 Edemas :
 Cambios en la presión arterial:
 Cambios de color y temperatura en las extremidades:
 Claudicación intermitente:

7.8. APARATO DIGESTIVO

 Dolor abdominal:
 Disfagia :
 Regurgitación :
 Pirosis :
 Náuseas :
 Vómitos :
 Flatulencias :
 Estreñimiento :
 Diarrea :
 Hematemesis :
 Melena :
 Sangrado rectal :
 Prurito anal :
 Emisión de parásitos:
 Ictericia :
 Ascitis :

7.9. APARATO URINARIO

 Dolor lumbar :
 Oliguria :
 Poliuria :
 Nicturia :
 Disuria :
 Polaquiuria :
  Micción imperiosa :
 Cambios de color de la orina:
 Retardo en la micción:
 Retención urinaria :
 Incontinencia :

7.10.APARATO MUSCULO ESQUELÉTICO

 Dolor óseo :
 Dolor muscular :
 Dolor articular :
 Debilidad muscular :
 Deformidad articular :

7.11. SISTEMA NERVIOSO

 Cambios de conducta :
 Alteraciones de la memoria :
 Alteraciones del juicio :
 Alteraciones del sueño :
 Alteraciones del carácter :
 Sincope :
 Perdida de la conciencia :
 Coma :
 Convulsiones :
 Paresias o parálisis :
 Alteraciones de la conciencia:
8. EXAMEN FÍSICO

8.1. SIGNOS VITALES:

 Temperatura :
 Presión arterial :
 FR :
 FC :
 Pulso :
 Talla :
 Peso :
 IMC :

8.2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

8.2.1. Apariencia General:

8.2.2. Estado Mental:

8.3. PIEL Y ANEXOS

 Piel y mucosas:

 Pelos y vello:

 Tejido celular subcutáneo:

 Uñas:

8.4. GANGLIOS LINFÁTICOS:

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

8.5. CABEZA

 CABEZA Y CRÁNEO:

 CARA:

8.6. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS
 Cejas, pestañas y párpados:

 Globos Oculares:
 Conjuntivas:
 Escleróticas:
 Iris:
 Pupila:
 Fondo de Ojo:

NARIZ:

OREJAS:

BOCA
* Labios:

* Mucosa oral:

* Lengua:

* Dientes:

8.7. CUELLO
8.8. TÓRAX

8.9. PULMONES

8.9.1. Inspección:

8.9.2. Palpación:

8.9.3. Percusión:

8.9.4. Auscultación:

8.10. CARDIOVASCULAR

8.10.1. Inspección

8.10.2. Palpación

 Exploración arterial
o Radial :

o Poplíteo:

o Pedial:
 Exploración venosa

8.10.3. Percusión

8.10.4. Auscultación
8.11. ABDOMEN

8.11.1 Inspección

8.11.2 Auscultación

8.11.3 Palpación:

8.11.4 Percusión:

8.12. GENITO URINARIO

8.12.1. Puño percusión lumbar:

8.12.2 Exploración de puntos renoureterales:

8.12.3. Palpación renal:

8.13. OSTEOMIOARTICULAR

8.13.1 Columna vertebral:

8.13.2 Huesos:

8.13.3 Músculos:
8.14. SISTEMA NERVIOSO

8.14.1CONCIENCIA

8.14.2 MEMORIA
 Fijación :
 Memoria inmediata :
 Memoria anterógrada :
 Memoria retrógrada :

8.14.3 EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES:

 Lenguaje:
o Compresión del lenguaje :
o Expresión oral :
o Lenguaje escrito :
o Lenguaje extraverbal :

8.14.4 PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL

 I Par :

 II par:

 III, IV y VI:

 Par V:

 Par VII:

 Par VIII, porción coclear:

 Par VIII, porción vestibular:

 Par IX:

 Par X:

 Par XI:

 Par XII:
8.14.5 FUNCION MOTORA

 Fuerza muscular:

 Tono muscular:

 Movimientos involuntarios:
o Convulsiones :
o Calambres :
o Fasciculaciones :
o Tics :
o Movimientos coreicos:
o Atetosis :
o Temblores :
o Mioclonias :
o Distonias :
 Reflejos:

Osteotendinosos o profundos:

 Cefálicos:
 Orbicular de los parpados:
 Maseterino:
 Miembro superior:
 Bicipital (C5, C6):
 Miembro inferior:
 Rotuliano o patelar (L2, L3, L4):
 Aquíleo (S1):

Cutáneos o superficiales
 Faríngeo o nauseoso:
 Cutaneoabdominales:
 Cremasteriano (u homólogo en la mujer):
 Babinski:

8.14.6 FUNCION SENSITIVA

 Superficial:
- Táctil :
- Dolorosa:
- Térmica :

 Profunda:
- Barestesia :
- Barognosia:
- Palestesia :
- Batiestesia :
8.14.7 COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA
 Coordinación estática :
 Coordinación dinámica:
 Marcha:
8.14.8 SIGNOS MENINGEOS
 Rigidez de nuca :
 Signo de Kerning :
 Signo de Brudzinski:
 DATOS SINTOMAS SIGNOS SINDROMES PLAN DIAGNOSTICO

1- A

2- B

3- C

4- D

ANTECEDENTES 5- E DX PRESUNTIVO

PLAN TERAPEUTICO

DX DIFERENCIAL