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SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

HOSPITAL DE LA COMUNIDAD
DE GUTIERREZ ZAMORA

VALORACION TRIAGE URGENCIAS

Seguro Popular Fecha Hora Expediente

Nombre Edad Genero M F

Domicilio
Motivo de la Atencion

SIGNOS VITALES
Tension Arterial Frec. Cardiaca Frec. Respiratoria Temperatura Glucosa Capilar Saturacion
mmHg lpm rpm °C mg/dL %
Escala de Glasgow Ocular Verbal Motora Total puntos
Estado de Conciencia del Paciente Alerta Somnoliento Estupor Coma

ANTECEDENTES DE Diabetes Hipertension Cardiopatias Asmaticos Enf. Renal Cro.


IMPORTANCIA Alergicos Quirurgicos

NIVEL DE GRAVEDAD
1. ROJO 2. NARANJA 3. AMARILLO 4. VERDE 5. AZUL

RESPONSABLE ELABORAR TRIAGE

VALORACION MEDICA URGENCIAS


PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACION FISICA
RESULTADOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

DIAGNOSTICO (S) PRESUNCIONAL (ES) (PRINCIPAL Y OTROS)

PRONOSTICO

TRATAMIENTO REALIZADO

CASO MEDICO LEGAL SI NO SE NOTIFICO AL MINISTERIO PUBLICO SI NO

DESTINO DEL PACIENTE ALTA CONSULTA EXT. TRASLADO HOSPITALIZACION


DEFUNCION OBSERVACION REFERENCIA TRANSFERENCIA

DR. SANTIAGO VAZQUEZ LOPEZ


CED. PROF. 7801076
RESPONSABLE EN CASO DE MENOR DE RESPONSABLE EN CASO DE SOLICITAR SU MEDICO TRATANTE
EDAD O CON UN PADECIMIENTO ALTA VOLUNTARIA RESPONSABLE DE URGENCIAS

NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACION (MOTIVO DEL INGRESO HOSPITALARIO


(NOTA DE VALORACION SUBSECUENTE EN URGENCIAS)

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