Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Épidémiologie
Les AVC sont la deuxième cause de mortalité au niveau mondial [1] où ils ont causé
5,7 millions de décès en 2005 [2].
En France ils représentent la troisième cause de mortalité, derrière les maladies
cardiovasculaires et le cancer: chaque année 130'000 personnes sont victimes d’un
AVC et la moitié en garderont de graves séquelles. Le risque de récidive après un
premier AVC est important (30 à 43 % à cinq ans)[3].
Étiologie [A]
Accidents ischémiques (80% des AVC):
• athérosclérose des artères cervico-cérébrales: cause la plus fréquente, en
particulier chez les plus âgés, en cas d'hypertension artérielle (HTA),
dyslipidémie, tabagisme, prédisposition héréditaire.
• embolies cérébrales d'origine cardiaque (cardiopathies emboligènes: foramen
ovale perméable, végétations valvulaires, anévrysme du septum ; fibrillation
auriculaire: dans 50% des cas, surtout si associée à une cardiopathie valvulaire ;
infarctus myocardique ; prothèses valvulaires ; endocardites ; etc.) responsables de
20% des accidents ischémiques cérébraux (et 1ère cause avant 40 ans).
• autres causes: contraceptifs oraux, dissection des artères vertébrales, dysplasie
fibro-musculaire, angéites cérébrales (syphillis, HIV, endocardites infectieuses ;
angéites granulomateuses: Horton, zona, panartérite noueuse), maladie de
Takayasu, affections hématologiques (polyglobulie, thrombocytémie essentielle,
drépanocytose, troubles de la coagulation), certaines affections génétiques, etc.
Hémorragique (15% des AVC):
• HTA dans 70-80% des cas (surtout après 50 ans),
• malformations vasculaires (chez les jeunes).
• autres causes: troubles de la coagulation, angiopathies amyloïdes, tumeurs
cérébrales.
Hémorragies méningées (5 % des AVC) :
• malformations vasculaires intracrâniennes,
• traumatismes crâniens.
Symptômes [6,C,D]
Perte de conscience, coma dans les formes graves, respiration courte, paralysie faciale
centrale, hémiplégie, troubles de l'élocution et de la déglutition, sialorrhée.
• Vent du Foie: vertiges, douleurs oculaires, sensation de tête lourde et de pieds légers,
acouphènes, éblouissements, palpitations, insomnie, amnésie, mucosités, troubles
phasiques transitoires, langue raide, déviée, tremblante, pouls serré (jin), glissant
(hua) et rapide (shu).
• Syndrome d’obstruction Yang (ou obstruction interne de Mucosités Feu, forme
spasmodique ou « état aigu fermé ») par obstruction liée au collapsus du Yin:
inconscience, troubles de la parole, mains-dents serrées, trismus, visage rouge,
respiration stertoreuse, expectorations abondantes, rétention d'urines et de selles,
hyperthermie, yeux fermés, langue rouge, raide, déviée avec enduit jaune gras ou
brun, pouls en corde tendu (xian), fort (jing), glissant (hua), rapide (shu).
• Syndrome d’obstruction Yin (ou obstruction interne de Mucosités Humidité, forme
flasque ou « état aigu dépravé ») par obstruction liée au collapsus du Yang: état
confusionnel plus marqué et soudain, visage blanc, transpiration, incontinence
d'urine et des selles, lèvres pourpres, membres froids, bouche, mains, yeux ouverts,
langue pâle gonflée, enduit blanc gras, pouls fin, profond (chen) et glissant (hua).
→ Aspects de la langue et du pouls selon l'étiopathogénie:
• étiologie Vent: langue raide, déviée, tremblante, pouls en corde (xian) ;
• étiologie Glaires: langue gonflée, enduit collant jaunâtre, pouls glissant (hua) ;
• étiologie Feu: langue rouge, pouls grand (da) et rapide (shu) ;
• étiologie par stases de Sang: langue pourpre rougeâtre, pouls instable, profond
(chen), rugueux (se).
Traitement [C-F,4-6]
Général: DM20, F2 ou F3, MC6, VB20, VB34, GI4, GI11, E36, E40, TR5
+/- DM26, Yintang*, VB21, VB30, VB31, VB39, VB41, E41, V60 ;
Vent du Foie: calmer le Vent du Foie, rétablir le mouvement normal du Qi vers le bas
et rétablir la circulation dans les méridiens : DM20, VB20, F3, GI11, Rn1 +/- Rn3,
Rt6, RM4 (si secondaire à un Vide de Yin du Foie et des Reins), E40 ;
Syndromes d’obstruction: calmer le Vent et ouvrir les orifices, éliminer la Chaleur et
détruire les Mucosités : faire saigner les points Jing des 12 méridiens, DM26, Rn1,
VB20, F3 +/- VB43 ;
• si fièvre: ajouter DM14, GI4, GI11 ;
• si mucosités abondantes: E40, RM22, E37 ;
• si troubles phasiques ou de déglutition: RM23, DM15, C5 ;
Gan Jun Xue [7] ajoute à ces points: Zengyin, VB20, Rn6, MC6, E40, Rn3 ;
• si syndrome d’obstruction Yin: ajouter RM4, RM6, E36 +/- E40, GI4.
Pour accélérer la récupération après un AVC: stimuler fortement jusqu’à obtention du
deqi les points suivants: GI4, GI10, E36 et autres points moteurs ; on peut également
stimuler électriquement à basse fréquence.
Autres études
L'acupuncture est communément utilisée en Chine comme traitement adjuvant des
AVC aigus et des séquelles d'AVC anciens: actuellement 66% des médecins chinois
l'utilisent de routine dans le traitement des AVC [12].
Dans son rapport de 2003 [13], l'OMS indique que le traitement des AVC et de leurs
séquelles neurologiques est une des indications majeures de l'acupuncture, en
particulier le traitement précoce des parésies post-AVC par acupuncture est reconnu
comme très efficace [14,15]. D'autres auteurs ont confirmé que l'acupuncture est plus
efficace si elle est appliquée dans les stades les plus précoces d'un AVC [12].
Le Prof. Shi Xuemin de l'hôpital universitaire de Tianjin, a publié une étude [4,5]
incluant 3207 patients traités entre 1972 et 1992 par la méthode Xingnao Kaiqiao (voir
les détails du traitement page précédente). Cette étude a montré que le traitement par
acupuncture selon cette méthode a un effet antispastique, améliore la perfusion
sanguine cérébrale, diminue la viscosité sanguine, améliore les paramètres lipidiques
(augmente le HDL-cholestérol et le rapport HDL-cholestérol/cholestérol total), réduit
la durée des comas, diminue la mortalité, l'importance des séquelles et la durée de la
rééducation et est plus efficace que les traitements d'acupuncture "classiques".
Une autre étude [14] a montré que la stimulation électrique de points d'acupuncture par
l'intermédiaire d'une électrode cutanée (sans aiguilles) était également très efficace
pour accélérer la récupération après un AVC.
De très nombreux articles ont été publiés ces dernières années en Chine sur le
traitement des AVC par acupuncture (396 pour la seule année 2008 [12]) ; il est
difficile pour un acupuncteur ne comprenant pas le chinois de faire le tri parmi toutes
ces études. Cependant deux revues de Cochrane ont montré des résultats intéressants:
Une métanalyse en 2005 [16] regroupant 14 études et incluant 1208 patients traités par
acupuncture lors d'AVC en phase aiguë a montré que les patients traités par
acupuncture avaient une plus grande amélioration de leur score de déficit
neurologique, moins de décès et de complications nécessitant une institutionnalisation
que les patients traités par sham-acupuncture. Cependant, les résultats étaient à la
limite du significatif et nécessiteraient un plus grand nombre de sujets.
Une seconde revue, publiée en 2006 [17] a évalué toutes les études sur le traitement
par acupuncture des AVC en phase subaigüe ou chronique depuis 1966 des principales
banques de données. Seules 5 études incluant 368 patients ont finalement été retenues
comme méthodologiquement acceptables (!). Les résultats ont montré une meilleure
récupération des déficits neurologiques dans le groupe acupuncture que dans le groupe
contrôle. Cependant, la grande hétérogénéité des groupes n'a pas permis de tirer des
conclusions claires.
En résumé, malgré le très grand nombre d'articles publiés sur le traitement des AVC
par l'acupuncture, il est actuellement impossible de savoir quel est le meilleur
traitement (choix des points et fréquence du traitement) et dans quelle mesure
l'acupuncture améliore la récupération après un AVC, bien que la plupart des médecins
chinois l'utilisent régulièrement dans cette indication. Ces résultats confirment la
nécessité d'utiliser d'autres critères méthodologiques d'évaluation que le score de Jadad
[18] afin de pouvoir tirer des données utiles des nombreuses études effectuées dans ce
domaine.
Études expérimentales
Concernant les modes d'action de l'acupuncture en cas d'AVC, des études animales
[19-21] ont montré que la stimulation du point DM20 (durant 20 minutes 3 fois par
semaine pendant 4 semaines) augmente le niveau de dopamine du tissu cérébral et
réduit l'atrophie cérébrale post-infarcissement, suggérant un effet neuroprotecteur de la
piqûre du DM20. La dopamine endogène semble être une clé de régulation dans les
changements synaptiques spécifiques observés à certains stades de l'apprentissage et
mémorisation et dans la plasticité synaptique [22]. Son administration peut améliorer
les performances cérébrales de mémorisation [23,24]. Elle joue également un rôle
important dans des troubles neuropsychiatriques tels que schizophrénie, restlessleg
syndrome, maladie de Parkinson, manie et dépression [25]. Cet effet sur la dopamine
pourrait expliquer certaines des indications neuropsychiatriques classiques [G] du
DM20.
Une autre étude animale [26] a montré que l'acupuncture, en phase aiguë d'AVC
hypertensif, a un effet rapide sur les troubles neurologiques en réduisant l'œdème
vasogénique. Kim et coll. [27] ont montré que la puncture du point E36 augmente la
prolifération cellulaire du gyrus dentelé chez des gerbilles avec ischémie cérébrale.
Une étude sur des rats avec occlusion réversible de l'artère cérébrale moyenne a
montré une amélioration nettement plus marquée des potentiels évoqués
somatosensoriels après 7 jours chez les rats ayant bénéficié d'électroacupuncture en
comparaison du groupe contrôle (58,6% versus 25,5%)[15].
Une étude de neuroimagerie par SPECT [28] a montré que la puncture des points GI4,
GI10, GI11, GI15 et TR5 augmente le flux sanguin cérébral régional chez des patients
après un AVC.