CENTRO CLINICO Dr Juan Carlos

SAN CRISTOBAL Serrano Casas

Fecha: 4 – 5 - 2011
Medicina Interna y
Hematología
Nombre: Jean Paul Briceño
INFORME MEDICO

Se trata de paciente masculino de 20 años de edad, natural de Bocono y procedente

de Colon. De ocupación estudiante y músico profesional. En práctica deportiva regular
hasta hace 2 meses (atletismo). Refiere inicio de enfermedad actual desde hace 2 meses
cuando comenzó a presentar debilidad, decaimiento cansancio fácil. Estos síntomas han
sido progresivo en las últimas 3 semanas aunado a extrema palidez cutáneo mucosa. No
precisa eventos de sangrado digestivo macro o melena. Niega antecedentes familiares de
anemia

Acude a centro clínico en Colon Estado Tachira, se evidencia estudio de Hb de 4,9

gr/dl, plaquetas de 399.000 x mm y leucositos de 5600 x mm con una formula normal,
Se realizó endoscopia por presencia de gastritis erosiva severa y hemorroides internas
grado II según gastro con sangrado reciente, pero el perfil ferrocinetico es muy
inconsistente con Hierro sérico alto al ingreso.

Se pide perfil de estudios completos con ferrocinética, niveles séricos folatos, Vit B12,
muy incogruentes. Se pidió Coomb directo e indirecto que fueron negativos. LDH
discretamente elevada. Bilirrubina y fosfasasa alcalina son normales. En Frotis se
aprecia notable anisocitosis con hipocromía, con algunas células microciticas y
macrociticas, con leucositos leves cambios tipo spuedopelger. Tiene trombocitosis. No
se aprecia células anormales.

Se plantea la posibilidad de ferropenia en este caso y se espara resto de ferrocinética

para inicio de terapia que debía corresponder a Cosmofer o venofer Ev a 400 mg EV
OD por dos a tres dosis y luego seguir ambulatorio.

Dr. Juan Carlos Serrano Casas

Especialista en Hematología- Medicina Interna
CI 7.810.100; CMT 3289; MSDS 37755
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SAN CRISTOBAL Serrano Casas
Medicina Interna y
Hematología
Fecha: 4 – 5 - 2011

Nombre: Jean Paul Briceño

ORDENES MEDICAS

1. Dieta blanda de protección gastroduodenal.

2. Meganeubion: Una ampolla Intramuscular interdiaria.

3. Hidrocortisona: 500 mg EV STAT previo a la colocación del VENOFER.

4. Cloritrimetron: 8 mg EV OD STAT previo a la colocación del VENOFER.

5. VENOFER: 400 mg a pasar diluidos en 500 cc de sol 0.9% por vía EV en 4

horas en (estricto).
6. BEFOL: Continuar con una cap al día por 6 meses.
1. HERROGYM: Tomar una cap de 81 mg en la noche 10:00 pm lejos de las
comidas por uno o dos meses mas. Se inicia tratamiento despues a concluir el
cosmofer
2. PANTOP: 40 mg EV OD.
3. Reclamar resto de resultados
4. Resto Igual

Dr. Juan Carlos Serrano Casas

Especialista en Hematología- Medicina Interna
CI 7.810.100; CMT 3289; MSDS 37755
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SAN CRISTOBAL Serrano Casas
Fecha: 18 – 5 - 2011
Medicina Interna y
Hematología
Nombre: Jean Paul Briceño
INFORME MEDICO

Se trata de paciente masculino de 20 años de edad, natural de Bocono y procedente

de Colon. De ocupación estudiante y músico profesional. En práctica deportiva regular
hasta hace 2 meses (atletismo). Refiere inicio de enfermedad actual desde hace 2 meses
cuando comenzó a presentar debilidad, decaimiento cansancio fácil. Estos síntomas han
sido progresivo en las últimas 3 semanas aunado a extrema palidez cutáneo mucosa. No
precisa eventos de sangrado digestivo macro o melena. Niega antecedentes familiares de
anemia

Acude a centro clínico en Colon Estado Tachira, se evidencia estudio de Hb de 4,9

gr/dl, plaquetas de 399.000 x mm y leucositos de 5600 x mm con una formula normal,
Se realizó endoscopia por presencia de gastritis erosiva severa y hemorroides internas
grado II según gastro con sangrado reciente, pero el perfil ferrocinetico es muy
inconsistente con Hierro sérico alto al ingreso. Se pide perfil de estudios completos
con ferrocinética, niveles séricos folatos, Vit B12, muy incogruentes. Se pidió Coomb
directo e indirecto que fueron negativos. LDH discretamente elevada. Bilirrubina y
fosfasasa alcalina son normales. En Frotis se aprecia notable anisocitosis con
hipocromía, con algunas células microciticas y macrociticas, con leucositos cambios
tipo spuedopelger. Plaquetas normales. No se apreciaron blastos. Tenia en esa
oportunidad niveles de ferritina de mas 1000 mcgrs/dl, pero es de considerar que había
recibido dosis previas de venofer (300 mcgrs), El paciente recibió una unidad de
concentrado globular y se egresó el 6 de mayo con manejo hematológico no definido

Actualmente el paciente acude a de nuevo a consulta de hematología mostrando

cuadro clínico de extrema debeilidad y palidez, con anemia persistente de Hb en 4 gr/dl,
Leucositos de 7200 xmm y plaquetas de 201.000 x mm. Con presencia de seudopelger.

En este contexto se plantea posibilidad de anomalía medular clonal tipo SINDROME

MEILODISPLASICO AR, HPN o hasta LEUCEMIA. Se solicita ingreso por
emergencia hoy 18 de mayo de 2011, estudio de nueva ferrocinética, además de perfil
medular completo con biopsia, aspirado medular, citometría de flujo, citogenética
medular, estudio de HPN, luego de ser estudiado se procederá a transfundir dos
unidades de concentrado globular. Se pedirá ecosonograma abdominal para documentar
megalias. Al terminar estudio y transfusiones se egresará.

Dr. Juan Carlos Serrano Casas

Especialista en Hematología- Medicina Interna
CI 7.810.100; CMT 3289; MSDS 37755
CENTRO MEDICO QX Dr Juan Carlos
LA TRINIDAD Serrano Casas
Fecha: 19 – 5 - 2011
Medicina Interna y
Hematología
Nombre: Jean Paul Briceño
INFORME MEDICO

Se trata de paciente masculino de 20 años de edad, natural de Bocono y procedente

de Colon. De ocupación estudiante y músico profesional. En práctica deportiva regular
hasta hace 2 meses (atletismo). Refiere inicio de enfermedad actual desde hace 2 meses
cuando comenzó a presentar debilidad, decaimiento cansancio fácil. Estos síntomas han
sido progresivo en las últimas 3 semanas aunado a extrema palidez cutáneo mucosa. No
precisa eventos de sangrado digestivo macro o melena. Niega antecedentes familiares de
anemia

Acude a centro clínico en Colon Estado Tachira, se evidencia estudio de Hb de 4,9

gr/dl, plaquetas de 399.000 x mm y leucositos de 5600 x mm con una formula normal,
Se realizó endoscopia por presencia de gastritis erosiva severa y hemorroides internas
grado II según gastro con sangrado reciente, pero el perfil ferrocinetico es muy
inconsistente con Hierro sérico alto al ingreso. Se pide perfil de estudios completos
con ferrocinética, niveles séricos folatos, Vit B12, muy incogruentes. Se pidió Coomb
directo e indirecto que fueron negativos. LDH discretamente elevada. Bilirrubina y
fosfasasa alcalina son normales. En Frotis se aprecia notable anisocitosis con
hipocromía, con algunas células microciticas y macrociticas, con leucositos cambios
tipo spuedopelger. Plaquetas normales. No se apreciaron blastos. Tenia en esa
oportunidad niveles de ferritina de mas 1000 mcgrs/dl, pero es de considerar que había
recibido dosis previas de venofer (300 mcgrs), El paciente recibió una unidad de
concentrado globular y se egresó el 6 de mayo con manejo hematológico no definido

Actualmente el paciente acude a de nuevo a consulta de hematología mostrando

cuadro clínico de extrema debeilidad y palidez, con anemia persistente de Hb en 4 gr/dl,
Leucositos de 7200 xmm y plaquetas de 201.000 x mm. Con presencia de seudopelger.

En este contexto se plantea posibilidad de anomalía medular clonal tipo SMD,

LEUCEMIA LINFOMA, NEOPLASIA SOLIDAS. Se solicita ingreso por emergencia
hoy 18 de mayo de 2011, estudio de nueva ferrocinética, además de perfil medular
completo con biopsia, aspirado medular, citometría de flujo, citogenética medular,
estudio de HPN, luego de ser estudiado se procederá a transfundir dos unidades de
concentrado globular. Se pedirá ecosonograma abdominal para documentar megalias. Al
terminar estudio y transfusiones se egresará. Nota llamo la atención la presencia de Dry
TAP en el contxto deposible mieloptisis por que las neolasias como linfoma, tu solido o
leucemia son mas probables, Se solicita TAC de Tórax y Abdomen con contrate.

Dr. Juan Carlos Serrano Casas

Especialista en Hematología- Medicina Interna
CI 7.810.100; CMT 3289; MSDS 37755
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LA TRINIDAD Serrano Casas
Fecha: 19 – 5 - 2011
Medicina Interna y
Hematología
REFERENCIA a Unidad de Citometría de Flujo
BIOCELL: Ave Mariscal Sucre, San Bernardino, Edif. Central 1 piso 2
Numero 52. Tel 0212-5503536, 0212 5500101,
Atención al Dra Elsa Tovar y Dr Pedro Sanchez

Nombre: Jean Paul Briceño

INFORME MEDICO

Se trata de paciente masculino de 20 años de edad, natural de Bocono y procedente de Colon. De

ocupación estudiante y músico profesional. En práctica deportiva regular hasta hace 2 meses (atletismo).
Refiere inicio de enfermedad actual desde hace 2 meses cuando comenzó a presentar debilidad,
decaimiento cansancio fácil. Estos síntomas han sido progresivo en las últimas 3 semanas aunado a
extrema palidez cutáneo mucosa. No precisa eventos de sangrado digestivo macro o melena. Niega
antecedentes familiares de anemia

Acude a centro clínico en Colon Estado Tachira, se evidencia estudio de Hb de 4,9 gr/dl, plaquetas de
399.000 x mm y leucositos de 5600 x mm con una formula normal, Se realizó endoscopia por presencia
de gastritis erosiva severa y hemorroides internas grado II según gastro con sangrado reciente, pero el
perfil ferrocinetico es muy inconsistente con Hierro sérico alto al ingreso. Se pide perfil de estudios
completos con ferrocinética, niveles séricos folatos, Vit B12, muy incogruentes. Se pidió Coomb directo
e indirecto que fueron negativos. LDH discretamente elevada. Bilirrubina y fosfasasa alcalina son
normales. En Frotis se aprecia notable anisocitosis con hipocromía, con algunas células microciticas y
macrociticas, con leucositos cambios tipo spuedopelger. Plaquetas normales. No se apreciaron blastos.
Tenia en esa oportunidad niveles de ferritina de mas 1000 mcgrs/dl, pero es de considerar que había
recibido dosis previas de venofer (300 mcgrs), El paciente recibió una unidad de concentrado globular y
se egresó el 6 de mayo con manejo hematológico no definido

Actualmente el paciente acude a de nuevo a consulta de hematología mostrando cuadro clínico de

extrema debeilidad y palidez, con anemia persistente de Hb en 4 gr/dl, Leucositos de 7200 xmm y
plaquetas de 201.000 x mm. Con presencia de seudopelger.

En este contexto se plantea posibilidad de anomalía medular clonal tipo SINDROME

MEILODISPLASICO AR, HPN o hasta LEUCEMIA. Se solicita ingreso por emergencia hoy 18 de mayo
de 2011, estudio de nueva ferrocinética, además de perfil medular completo con biopsia, aspirado
medular, citometría de flujo, citogenética medular, estudio de HPN, luego de ser estudiado se procederá a
transfundir dos unidades de concentrado globular. Se pedirá ecosonograma abdominal para documentar
megalias.

AGRADEZCO REALIZAR ESTUDIO DE:

1. INMUNOFENOTIPO POR CITOMETRIA DE FLUJO DE ASPIRADO DE MEDULA ÓSEA
(SMD/ LEUCEMIAS, LNH)
2. BIOPSIA DE MEDULA ÓSEA CON INMUNOHISTOQUIMICA

Dr. Juan Carlos Serrano Casas

Especialista en Hematología- Medicina Interna
CI 7.810.100; CMT 3289; MSDS 37755
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Fecha: 19 - 5- 2011
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Hematología
REFERENCIA a Clinica Metropolitana
Unidad de Genética Piso 2,
Calle A1 de Caurimare Edif. Policlinica Metropolitana, Piso 2 al final de los consultorios
Unidad de Genetica. 0212 9080812
Dirigido a Dra Isabel Fernandez Secretaria Señora Fanny

Nombre: Jean Paul Briceño

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Se trata de paciente masculino de 20 años de edad, natural de Bocono y procedente de Colon. De

ocupación estudiante y músico profesional. En práctica deportiva regular hasta hace 2 meses (atletismo).
Refiere inicio de enfermedad actual desde hace 2 meses cuando comenzó a presentar debilidad,
decaimiento cansancio fácil. Estos síntomas han sido progresivo en las últimas 3 semanas aunado a
extrema palidez cutáneo mucosa. No precisa eventos de sangrado digestivo macro o melena. Niega
antecedentes familiares de anemia

Acude a centro clínico en Colon Estado Tachira, se evidencia estudio de Hb de 4,9 gr/dl, plaquetas de
399.000 x mm y leucositos de 5600 x mm con una formula normal, Se realizó endoscopia por presencia
de gastritis erosiva severa y hemorroides internas grado II según gastro con sangrado reciente, pero el
perfil ferrocinetico es muy inconsistente con Hierro sérico alto al ingreso. Se pide perfil de estudios
completos con ferrocinética, niveles séricos folatos, Vit B12, muy incogruentes. Se pidió Coomb directo
e indirecto que fueron negativos. LDH discretamente elevada. Bilirrubina y fosfasasa alcalina son
normales. En Frotis se aprecia notable anisocitosis con hipocromía, con algunas células microciticas y
macrociticas, con leucositos cambios tipo spuedopelger. Plaquetas normales. No se apreciaron blastos.
Tenia en esa oportunidad niveles de ferritina de mas 1000 mcgrs/dl, pero es de considerar que había
recibido dosis previas de venofer (300 mcgrs), El paciente recibió una unidad de concentrado globular y
se egresó el 6 de mayo con manejo hematológico no definido

Actualmente el paciente acude a de nuevo a consulta de hematología mostrando cuadro clínico de

extrema debeilidad y palidez, con anemia persistente de Hb en 4 gr/dl, Leucositos de 7200 xmm y
plaquetas de 201.000 x mm. Con presencia de seudopelger.

En este contexto se plantea posibilidad de anomalía medular clonal tipo SINDROME

MEILODISPLASICO AR, HPN o hasta LEUCEMIA. Se solicita ingreso por emergencia hoy 18 de mayo
de 2011, estudio de nueva ferrocinética, además de perfil medular completo con biopsia, aspirado
medular, citometría de flujo, citogenética medular, estudio de HPN, luego de ser estudiado se procederá a
transfundir dos unidades de concentrado globular. Se pedirá ecosonograma abdominal para documentar
megalias. Al terminar estudio y transfusiones se egresará.

FAVOR REALIZAR ESTUDIO DE CITOGENETICA DE MEDULA ÓSEA

Dr. Juan Carlos Serrano Casas

Especialista en Hematología- Medicina Interna
CI 7.810.100; CMT 3289; MSDS 37755
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Hematología
Fecha: 19 – 5 - 2011

Nombre: Jean Paul Briceño

ORDENES MEDICAS

1. Hospitalizar a cargo del Dr Juan Carlos Serrano

2. Dieta blanda de protección Gastroduodenal.
3. Meganeubion: Una ampolla Intramuscular interdiaria.

4. PANTOP: 40 mg EV OD.
5. Rx de Torax PA
6. Ecosonograma abdominal
7. EKG
8. Prepara mañana 10:00 am para estudio en pabellón con Biopsia y aspirado
medular dejar en ayunas, avisar a anestesiologo
9. Niveles séricos de Ferritina, Resto de estudio de laboratorio ver boleta
Firmada).
10. Avisar anormalidad.

Dr. Juan Carlos Serrano Casas

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Hematología
Nombre: Jean Paul Briceño
INFORME MEDICO

Se trata de paciente masculino de 20 años de edad, natural de Bocono y procedente de

Colon. De ocupación estudiante y músico profesional. En práctica deportiva regular hasta hace
2 meses (atletismo). Refiere inicio de enfermedad actual desde hace 2 meses cuando comenzó a
presentar debilidad, decaimiento cansancio fácil. Estos síntomas han sido progresivo en las
últimas 3 semanas aunado a extrema palidez cutáneo mucosa. No precisa eventos de sangrado
digestivo macro o melena. Niega antecedentes familiares de anemia

Acude a centro clínico en Colon Estado Tachira, se evidencia estudio de Hb de 4,9 gr/dl,
plaquetas de 399.000 x mm y leucositos de 5600 x mm con una formula normal, Se realizó
endoscopia por presencia de gastritis erosiva severa y hemorroides internas grado II según
gastro con sangrado reciente, pero el perfil ferrocinetico es muy inconsistente con Hierro sérico
alto al ingreso. Se pide perfil de estudios completos con ferrocinética, niveles séricos folatos,
Vit B12, muy incogruentes. Se pidió Coomb directo e indirecto que fueron negativos. LDH
discretamente elevada. Bilirrubina y fosfasasa alcalina son normales. En Frotis se aprecia
notable anisocitosis con hipocromía, con algunas células microciticas y macrociticas, con
leucositos cambios tipo spuedopelger. Plaquetas normales. No se apreciaron blastos. Tenia en
esa oportunidad niveles de ferritina de mas 1000 mcgrs/dl, pero es de considerar que había
recibido dosis previas de venofer (300 mcgrs), El paciente recibió una unidad de concentrado
globular y se egresó el 6 de mayo con manejo hematológico no definido

Actualmente el paciente acude a de nuevo a consulta de hematología mostrando cuadro clínico

de extrema debeilidad y palidez, con anemia persistente de Hb en 4 gr/dl, Leucositos de 7200
xmm y plaquetas de 201.000 x mm. Con presencia de seudopelger.

En este contexto se plantea posibilidad de anomalía medular clonal tipo SMD, LEUCEMIA
LINFOMA, NEOPLASIA SOLIDAS. Se solicita ingreso por emergencia hoy 18 de mayo de
2011, estudio de nueva ferrocinética, además de perfil medular completo con biopsia, aspirado
medular, citometría de flujo, citogenética medular, estudio de HPN, luego de ser estudiado se
procederá a transfundir dos unidades de concentrado globular. Se pedirá ecosonograma
abdominal para documentar megalias. Al terminar estudio y transfusiones se egresará. Nota
llamo la atención la presencia de Dry TAP en el contxto deposible mieloptisis por que las
neolasias como linfoma, tu solido o leucemia son más probables

SE HACE CONTAR QUE LAS MUESTRA ENVIADAS SON MUESTRAS DE MEDULA

ÓSEA, SIN CRIOPRESEVACIÓN, NO REPRESENTAN NINGUN PELIGRO PARA EL
PERSONAL QUE LO TRANSPORTA, NI LOS PASAJERON YA QUE NO SON MUESTRAS
CONTAMINANES

ES DE VITAL IMORTANCIA QUE LAS MUESTRAS LLEGUEN EL 20 DE MAY DE 2010 A

CARACAS YA QUE LAS MUESTRAS SE PERDERAN LA VIDA DEL pACIENTE
DEPENDE DE ELLO.

Dr. Juan Carlos Serrano Casas

Especialista en Hematología- Medicina Interna
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