FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM AN – NISAA’

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela
mengisi kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini.
Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata –
mata akan digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk
meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ agar
semakin baik, maka kami memohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan
memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk menilai
tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Petunjuk Pengisian!

Berikan tanda centang (V) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilai bapak/ibu
dengan score sebagai berikut:

Score 1 : Tidak Memuaskan

Score 2 : Kurang Memuaskan

Score 3 : Memuaskan

Score 4 : Sangat Memuaskan

NO URAIAN PERNYATAAN Tingkat Kepuasan

1 Waktu pelayanan dan kenyamanaan ruang 1 2 3 4
tunggu
2 Kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan
3 Penampilan petugas dalam bertugas
menggunakan seragam yang selalu tampil dalam
keadaan rapi bersih dan sopan
4 Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5 Kejelasan petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6 Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7 Kemudahan prosedur pelayanan
8 Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Rumah
Sakit
9 Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
10 Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan
sopan
SCORE :