Вы находитесь на странице: 1из 452

Никола Иванов

Николай Колев

ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ

ПРИ

ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ
доц. д-р Никола Иванов д.м.н.
д-р Николай Колев

ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ

ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ

БОЛЕСТИ

София, 2007
Настоящият труд е предназначен за лекари, работещи в отделенията за интензивно
лечение на вътрешните болести, за специализиращи вътрешни болести, кардиология,
инфектология, обща медицина и студенти по медицина.
Публикуваните дозировки на споменатите лекарства са коректно отразени от авторите.
Въпреки това читателите се умоляват за извършване на допълнителни справки преди
употребата на медикаментите по листовката на производителя.

ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ
ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Автори:
© доц. д-р Никола Иванов д.м.н.
© д-р Николай Колев

Издател -
© 1Р Ви1§апа, 1Р СопзиШщ* Ш.
\у\у\улрЬи1§апа.сот

Предпечатна подготовка - Ес Принт - София


Печат - Ес Принт - София
София, 2007

I8ВN 978-954-91473-6-0
СЪДЪРЖАНИЕ

ПРЕДГОВОР 7

ОБЩА ЧАСТ
КРИТЕРИИ ЗА ПРИЕМАНЕ В ОТДЕЛЕНИЕ
ЗА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ, ИЗПИСВАНЕ НА БОЛНИТЕ 9

РАЗДЕЛ I
МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА, МОНИТОРИРАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ 15

ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА В УСЛОВИЯТА


НА ОТДЕЛЕНИЕ ЗА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ 15
КАРДИО-ПУЛМОНАЛНА РЕАНИМАЦИЯ 30
ТРАХЕАЛНА ИНТУБАЦИЯ 36
ИЗКУСТВЕНА БЕЛОДРОБНА ВЕНТИЛАЦИЯ 41
КАНЮЛИРАНЕ НА ЦЕНТРАЛНАТА ВЕНОЗНА СИСТЕМА 50
ИНВАЗИВНО МОНИТОРИРАНЕ НА ХЕМОДИНАМИКАТА 57
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НА ПИКОЧЕН МЕХУР 62
ПЛЕВРАЛНА ПУНКЦИЯ 64
ИЗВЪНБЪБРЕЧНО ОЧИСТВАНЕ НА КРЪВТА 66

РАЗДЕЛ II
ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ И ХРАНЕНЕ 77

РАЗТВОРИ ЗА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ 77


КРЪВОПРЕЛИВАНЕ. КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ И ИЗПОЛЗВАНЕТО ИМ 83
ИЗКУСТВЕНО ХРАНЕНЕ 92
НЕДОХРАНВАНЕ 100

РАЗДЕЛ III
ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛИТНО И АЛКАЛНО-КИСЕЛИННО РАВНОВЕСИЕ.
НОРМА И ПАТОЛОГИЯ 105

БАЛАНС НА ВОДАТА И ЕЛЕКТРОЛИТИТЕ В ЧОВЕШКИЯ ОРГАНИЗЪМ 105


НАРУШЕНИЯ НА ВОДНОТО И НАТРИЕВОТО РАВНОВЕСИЕ 110
НАРУШЕНИЯ В АЖАЛНО-КИСЕЛИННОТО РАВНОВЕСИЕ 133
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ

РАЗДЕЛ IV
ОСНОВНИ СИНДРОМИ, ПОДЛЕЖАЩИ
НА ЛЕЧЕНИЕ В ИНТЕНЗИВНО ОТДЕЛЕНИЕ 139

ШОК 139
КОМАТОЗНИ СЪСТОЯНИЯ 155
ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ 161
ВНЕЗАПНА СЪРДЕЧНА СМЪРТ 166
ОСТРА ДИХАТЕЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ 174
ОСТРА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ 1 86
ОСТРА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ 191
ОСТРА ЧЕРНОДРОБНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ 198
ПОЛИОРГАННА НЕДОСТАТЪЧНОСТ 203
БЕЛОДРОБЕН ОТОК 209
ДИСЕМИНИРАНА ИНТРАВАЗАЛНА КОАГУЛАЦИЯ 213

РАЗДЕЛ V
СЪРДЕЧНО-СЪДОВА СИСТЕМА 217

ХИПЕРТОНИЧНА КРИЗА 217


ПЕРИКАРДНА ТАМПОНАДА 223
ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ 226
ТАХИАРИТМИИ 242
ПАРОКСИЗМАЛНИ НАДКАМЕРНИ ТАХИКАРДИИ 247
ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ 252
КАМЕРНИ ТАХИАРИТМИИ 261
СИНДРОМ НА КАМЕРНО ПРЕДВЪЗБУЖДЕНИЕ 271
ПРЕДСЪРДНО-КАМЕРЕН БЛОК 276

РАЗДЕЛ VI
ДИХАТЕЛНА СИСТЕМА 281

БЕЛОДРОБНА ТРОМБЕМБОЛИЯ 281


БРОНХИАЛНА АСТМА 289
ПРИДОБИТИ В ОБЩЕСТВОТО ПНЕВМОНИИ 297
РАЗДЕЛ VII
ИНФЕКЦИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ 307

СЕПСИС 307
ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ИНФЕКЦИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ 318
ВЪТРЕБОЛНИЧНИ ИНФЕКЦИИ 336

РАЗДЕЛ VIII
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЕНДОКРИННАТА СИСТЕМА. ЗАХАРЕН ДИАБЕТ 349

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЕНДОКРИННАТА СИСТЕМА,


ИЗИСКВАЩИ ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ 349
ОСТРИ УСЛОЖНЕНИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ 360

РАЗДЕЛ IX
ДРУГИ ЗАБОЛЯВАНИЯ 369

ЕКЗОГЕННИ ОТРАВЯНИЯ 369


ОСТРИ КЛИНИЧНИ ПРОБЛЕМИ ПРИ НАРКОМАНИ 382
МЕДИЦИНСКИ ПРОБЛЕМИ ПРИ ПРИРОДНИ БЕДСТВИЯ 388
ТЕРМИЧНИ ТРАВМИ 394

РАЗДЕЛ X
ДЕОНТОЛОГИЧНО-ПРАВНИ ВЪПРОСИ
В МЕДИЦИНСКАТА ПРАКТИКА 403

РАЗДЕЛ XI
МЕДИКАМЕНТИ 417

МЕДИКАМЕНТИ ПОВЛИЯВАЩИ КРЪВОСЪСИРВАНЕТО 417


АНТИБАКТЕРИАЛНИ СРЕДСТВА 428

ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ 437

ЛИТЕРАТУРА 444

-ГНхз Оп©

Т1_НЛ-06Р-
ЗА АВТОРИТЕ

Доц. д-р Никола Иванов д.м.н. е специалист по вътрешни болести,


военно-полева терапия и кардио-ревматология. Завършил е клинична
ординатура по вътрешни болести към ВМА.
Последователно работи като завеждащ кардиологичен кабинет, от
деление, заместник-началник на клиника по функционална диаг
ностика; ръководител на клиничен център за кардиологична ре-
хабилитация и ръководител на клиника по интензивна терапия на
вътрешните болести.
Научните му интереси са в областта на функционалната диагности
ка на заболяванията на сърдечно-съдовата система, в частност стабилна стенокардия,
безболкова форма на коронарна недостатъчност, миокарден инфаркт и сърдечна недос
татъчност; разработването на диагностични и функционални критерии за оценка на реха-
билитационния потенциал при болни със сърдечно-съдови заболявания; диагностично-
лечебни проблеми и алгоритми на поведение при интензивната терапия на вътрешните
болести, както и законовите, етични и морални норми в медицинската практика.
Авторът има над 150 международни и в страната научни изяви.

Д-р Н. Колев е специалист по вътрешни болести и кардиология,


главен асистент към клиниката по интензивна терапия на ВМА.
Специализирал вътрешни болести и кардиология в Германия през
2001.
Научните му интереси са в областта на многоорганното засягане при
вътрешните заболявания и интензивната терапия. Има над 25 научни
публикации у нас и в чужбина.
ПРЕДГОВОР

Интензивната терапия на вътрешните болести, като теория и практика е уникална


поради изключителното разнообразие на клинични форми и прилагането на множество
инвазивни и неинвазивни диагностични и лечебни методи за лечението на болните.
Близо десетилетие се формираше у мен идеята да обобщим клиничния опит, придобит
по време на непосредствената ни работа в клиниката. Предназначението на този труд е да
подпомогнем в непосредствената им работа младите лекари от различни специалности,
общопрактикуващите лекари, специалистите по вътрешни болести, както и студентите
по медицина. Включените тук редица новости и събрани усилията и възможностите
на голяма част от водещите специалисти у нас и по света, правят книгата актуална и
полезна.
Основната ни задача е да предоставим максимално практически съвети за
диагностични алгоритми, адекватно клинично наблюдение и лечение на пациентите с
вътрешни заболявания, изпаднали в критично състояние и нуждаещи се от интензивно
лечение. Обхванати са най-честите във всекидневната практика вътрешни болести и
синдроми при които са налице усложнения, налагащи интензивно лечение.
Необходимо е специално да подчертая, че интензивната терапия на вътрешните
болести е преди всичко екипна. Предвид голямото разнообразие на етиопатогенетични
причини, клинични форми и сложни методи за клинично наблюдение и лечение е
невъзможно постигането на добър резултат без компетентните високоспециализирани
усилия на екип от множество специалисти и специално подготвен сестрински персонал.
Голямата отговорност и ежедневната среща с опасността от загуба на човешки живот,
поставят лекарите в изключително стресова ситуация, с голям риск за неволни или поради
небрежност, закононарушения. Специално внимание е отделено на взаимоотношенията
на медицинския персонал от една страна, както и от друга взаимоотношенията им с
пациентите.
Темите разбира се са обширни и не можем да претендираме за пълното им
изчерпване.

доц. д-р Никола Иванов д.м.н.


ОБЩА ЧАСТ

КРИТЕРИИ ЗА ПРИЕМАНЕ В ОТДЕЛЕНИЕ ЗА


ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ, ИЗПИСВАНЕ НА БОЛНИТЕ

Критериите за прием и лечение в интензивно отделение трябва да бъдат изработвани


във всяко здравно заведение съобразно конкретните условия (контингент болни,
материално-технически възможности). Те трябва да включват основните нозологични
единици, нуждаещи се от интензивно лечение, но също така и модел за дефиниране на
групите болни, които биха имали полза от интензивното лечение и съответно тези, които
не биха имали полза и/или нужда от интензивното лечение. Ясни трябва да са критериите
както за селекция на болните, така и за оценка на резултата от лечението.

ГРУПИ БОЛНИ ПОДХОДЯЩИ ЗА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОСНОВАНИЕ


КОМПЛЕКСНА ОЦЕНКА НА ТЯХНОТО СЪСТОЯНИЕ. ОСНОВНО
ЗАБОЛЯВАНЕ И ПРОГНОЗА

Група 1: Критично болни, клинично нестабилни пациенти, нуждаещи се от интензивно


лечение и мониториране на основните жизнени показатели.
• Оперирани болни, усложнени с тежки терапевтични проблеми (остър миокарден
инфаркт, нестабилна ангина пекторис, остра дихателна недостатъчност, остра
бъбречна недостатъчност, остри метаболитни нарушения и др.)
• Пациенти с остра дихателна недостатъчност, които се нуждаят от ИБВ
Пациенти в шок или хемодинамично нестабилни
• Пациенти с неизяснено коматозно състояние

Група 2: Пациенти, изискващи интензивно клинично и апаратно мониториране,


потенциално нуждаещи се от незабавна интервенция за ресусцитация.
• Пациенти с тежко остро вътрешно заболяване
• Пациенти с изострени, усложнени хронични заболявания
Хронично болни с влошено общо състояние и необходимост от преценка за евентуална
хирургична интервенция; предоперативна подготовка при взето решение за такава

Група 3: Критично болни, с малка вероятност за подобрение поради терминалния стадий


на основното заболяване или поради наличие на остро заболяване, водещо до необратими
и несъвместими с живота увреждания.
Неопластични злокачествени заболявания, усложнени от инфекция, метаболитни
разстройства, сърдечна тампонада или обсрукция на дихателните пътища
Политравми — евентуално донорство на органи

ЗАБОЛЯВАНИЯ, ПОКАЗАНИ ЗА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Сърдечно-съдова система
• Остър коронарен синдром
• Състояние след преживян сърдечен арест
• Кардиогенен шок
10 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

• Сърдечни аритмии, симптоматични и хемодинамично значими, изискващи интензивно


наблюдение и лечение
• Проводни нарушения със симптоматика и компрометирана хемодинамика
• Остра сърдечна недостатъчност
• Изострена хронична сърдечна недостатъчност с необходимост от мониториране,
заплашващ белодробен оток
• Хипертонични кризи, изискващи спешно лечение
• Перикардна тампонада
• Аортна дисекация

Дихателна система
• Остра дихателна слабост, изискваща апаратна вентилация
• Белодробна емболия с нестабилна хемодинамика
• Влошена хронична дихателна недостатъчност с вероятност за интубация
• Масивна хемоптиза

Неврологични заболявания
• Остър исхемичен инсулт с влошено съзнание и/или необходимост от ИБВ
• Вътречерепна хеморагия със заплашващо вклиняване
• Остра субарахноидна хеморагия
• Менингит с влошено съзнание или нарушения в дишането
• Заболявания на ЦНС и нервно-мускулни заболявания с влошено съзнание или
нарушения в дишането
• Епилептичен статус
• Болни с мозъчна смърт, потенциални донори на органи
• Преходно нарушение на мозъчното кръвообращение
• Тежки черепно-мозъчни травми

Интоксикации
Остри екзогенни интоксикации, протичащи с:
• Нестабилна хемодинамика
• Влошено съзнание
• Влошено дишане
• Гърчове

Заболявания на гастроинтестиналния тракт


• Кръвотечения от ГИТ
• Остра чернодробна недостатъчност
• Тежък панкреатит
• Перфорация на кух орган (подготовка за оперативно лечение)

Заболявания на ендокринната система


• Диабетна кетоацидоза, хиперосмоларни състояния
• Хипогликемични състояния
• Хипертироидна или микседематозна кома с нестабилна хемодинамика
• Адреналин кризи с нестабилна хемодинамика
ОБЩА ЧАСТ II

• Хиперосмоларни състояния с кома и/или хемодинамична нестабилност


• Тежки нарушения в електролитния баланс (калций, натрий, магнезий, калий, фосфати)
с нарушено съзнание, гърчове, сърдечни дисритмии, мускулна слабост и необходимост
от мониториране

Хирургически заболявания
• Оперирани пациенти нуждаещи се от мониториране на хемодинамиката, апаратна
вентилация или усилени сестрински грижи

Инфекциозни заболявания
• Сепсис с нестабилна хемодинамика
• Остра органна недостатъчност в хода на инфекциозно заболяване
• Заплашваща полиорганна недостатъчност
• Промени в съзнанието
• Клинично проявили се нарушения във водно-електролитния баланс и алкално-
киселинното равновесие

Други
• Клинични състояния, изискващи интензивни сестрински грижи
• Травми (облъчване, удавяне, хипо/хипертермия)
• Нови или експериментални методи на лечение, с риск от усложнения

ОБЕКТИВНИ СИМПТОМИ НАЛАГАЩИ ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Витални показатели
• Пулс <40 или > 150 уд./мин.
• Систолно артериално налягане <80 тт Н§ или 20 тт Н§ под обичайните за пациента
стойности
• Средно артериално налягане < 60 тт Н§
• Диастолно артериално налягане > 1 20 тт Н§
• Дихателна честота >35 дишания за минута

Лабораторни показатели (регистрирани за първи път)


• Серумен натрий < 1 1 0 тЕц/Ь или > 1 70 тЕц/Ь
• Серумен калий <2,0 тЕц/Ь или >7,0 тЕц/Ь
• РаО2<50ттН§
• рН <7,1или>7,7
• Серумна глюкоза >30 тто1/о!
• Серумен калций >15 т§/с1Ь
• Хемоглобин под 50 §/1
• Токсично ниво на медикамент или друга химическа субстанция у пациент с
компрометирана хемодинамика или неврологична симптоматика
12 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Рентгенографски, томографски, ехографски патологични промени


(новопоявили се)
• Мозъчно-съдова хеморагия, мозъчна контузия или субарахноидна хеморагия с
увредено съзнание или огнищна неврологична симптоматика
• Руптура на вътрешен орган с компрометирана хемодинамика
• Аортна дисекация

ЕКГ
• Остър миокарден инфаркт
• Камерна тахикардия или камерно мъждене
• АУ-блок с клинична симптоматика и хемодинамична значимост

Физикална находка (новопоявила се)


• Нееднакви зеници при пациент в безсъзнателно състояние
• Изгаряне > 10%
• Анурия
• Обструкция на дихателните пътища
• Кома
• Продължителни гърчове
• Цианоза
• Сърдечна тампонада

КРИТЕРИИ ЗА ИЗВЕЖДАНЕ ОТ ИНТЕНЗИВНО ОТДЕЛЕНИЕ

Стабилизирано физиологично състояние на пациента; не е необходимо по-нататъшно


интензивно мониториране, обгрижване и лечение
• Физиологичното състояние на пациента е силно увредено и не се очаква успешен
резултат от по-нататъшни интензивни лечебни мероприятия и грижи.
Критериите за изписване от интензивно отделение трябва да съвпадат с критериите за
примане на следващото ниво за лечение.

Показани за интензивно лечение са пациенти в критично състояние, нуждаещи


се от животоспасяващи и животоподдържащи лечебни мероприятия, които не могат
да бъдат осигурени извън отделението за интензивно лечение: апаратна вентилация,
интензивно функционално-диагностично мониториране (апаратно и клинично) на
фона на провежданото лечение, поддържане на циркулацията (чрез венозна инфузия
на медикаменти или апаратно), екстракорпорално очистване на кръвта и др.
Болни с неопластични заболявания, усложнени оттерапевтично перспективни
интеркурентни клинични проблеми се приемат само по изключение за интензивно
лечение. В отделение за интензивно лечение се хоспитализират и пациенти с остро
настъпили необратими соматични увреждания, за преценка като потенциални
донори на органи за трансплантация.
Извеждане на болни от отделение за интензивно лечение става след клинично и
функционално-диагностично стабилизиране на застрашаващото живота състояние
и решаване на основния лечебен проблем, за който те са били хоспитализирани.
ОБЩА ЧАСТ 13

Болни с обострени хронични заболявания се изписват по предназначение,


когато се изясни, че продължаване на интензивното лечение не би довело до по
нататъшно подобрение на състоянието им.

Литература
1 . Атепсап Со11е§е оГ СгШса1 Саге МесПсте оГ 1Ье 8ос1е1у оГ Сгк1са1 Саге МесПсте. ОшсюПпез
Гог \С\] АЛшззюп, 01зсЬаг8е, апс1 Тпа§е. Сп1 Саге Мес1 1999; 27(3): 633-638
2. МсЫаггу Ар СоИЬШ В. 1п1епз1Уе саге ас1гшззюп сюс1зюпз Гог а ра11еп1 \уйЬ Пгш1ес1 зигу1уа1
ргозрес1з: а циезйоппа1ге апс1 с1а1аЬазе апа1уз1з. 1п1епз1Уе Саге МесПсте 2004; 30(2)
3. 81трз0П Н К, С1апсу М, ОоЫГгас1 С, Коиап К. Ас1гшззюпз 1о т!епз1Уе саге иш1з Ггот етег§епсу
о*ераптепК: а скзсприуе з№с1у. Етег§ Мес1 } 2005;22:423^28. Ам: 10.1136/ет|2003.005124
РАЗДЕЛ I

МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА,
МОНИТОРИРАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ

ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА В УСЛОВИЯТА НА


ОТДЕЛЕНИЕ ЗА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ

РЕНТГЕНОВА ДИАГНОСТИКА

Рентгенографски промени могат да бъдат открити при рутинни рентгенографии


на почти половината от иначе клинично стабилни пациенти, това налага необходимостта
от срещи и дискусии между рентгенолог и интернист.
Рентгенографското изследване може да е полезно в следните ситуации:

Позициониране на катетри
Поставяне на съдови катетри за мониториране на централна хемодинамика трябва
да бъде извършвано под рентгеноскопичен контрол. В интензивните отделения това става
обикновено с помощта на портативни рентгеноскопични апарати. Последващ контрол се
осъществява чрез конвенционални рентгенографии.
• Централни венозни катетри - поставят се чрез пункция на подключична или вътрешна
яремна вена; при последващ контрол е необходимо проследяването на техния път
и намиране на върховете им на рентгенографската плака; възможни са следните
анормални варианти:
о Катетърът завива към шията
о От югуларна вена прави завой към вена субклавия
о Навиване в горна куха вена
о Въвеждане в артерия
о Въвеждане извън съд
о Въвеждане в дясна сърдечна камера
• Пулмонален артериален катетър
о Връх на катетъра в дясна сърдечна камера
о Прекалено дълбоко навлизане в пулмоналната артерия
о Оплитане в сърдечна камера
Интрааортна балонна помпа - позициониране на катетъра под рентгеноскопичен
контрол, последващ рентгенографски контрол; поставя се чрез пункция на феморална
артерия по техниката на 8е1с11п§ег; балонът се въвежда до лявата артерия субклавия
16 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Фиг. Катетър в пулмонална артерия

Трахеални тубуси
Налице са следните анормални варианти в положението на ендотрахеалните тръби:
• Висок стоеж - риск от екстубация
• Нисък стоеж - риск от едностранна вентилация
Езофагеална интубация

Назогастрални сонди
Възможни са следните анормални варианти при позиционирането им:
• Въвеждане в трахеобронхиалното дърво
• Увиване в хранопровод или фарингс

Трансвенозни сърдечни стимулатори


За тяхното правилно положение говорят следните ситуации:
• Проследяване на върха на катетъра до върха на дясна сърдечна камера
• Двуполюсни стимулатори - катетри, разположени в дясно предсърдие и дясна
камера

Фиг. Двукухинен сърдечен стимулатор - електроди в дясно предсърдие и дясна камера

Промени в белодробния паренхим


• Ателектаза - според механизма на развитие тя е:
о Резорбционна (липсваща или недобра вентилация) - дължи се на:
РАЗДЕЛ I 17

Неправилно положение на ендотрахеален тубус


• Ателектаза на левия бял дроб при интубация на десен главен
бронх
Ателектаза на горен дял на десния бял дроб при интубация на
средния десен бронх
Бронхиална обструкция вследствие на белодробно възпаление
о Компресионна - притискане на белодробната тъкан отвън от пространство
заемащи процеси (тумори)

Рентгенови белези за ателектаза


Хомогенно локално засенчване на белодробен паренхим
Изместване на сърдечната сянка към засегнатата страна
Придърпване на диафрагмата
Стеснение на междуребрията
Липса на въздушна бронхограма
Компенсаторен емфизем
Инспираторно хлътване на медиастинума (при рентгеноскопия)

• Пневмонии
о Лобарна - хомогенно, добре отграничено засенчване на голяма площ,
граничещо с плеврата
о Лобуларна-нехомогенни петнисти засенчвания с различен размер, разположени
дифузно из двата бели дроба (конфлуиращи или неконфлуиращи)
о Интерстициална - петнисто-ивицести засенчвания
• Белодробни контузии - различни по обхват белодробни инфилтрати, може да
обхващат повече от един белодробен дял, да са едностранни или двустранни, да са от
противоположната на удара страна (соп1гесоир)
• Белодробен оток
о Сърдечен - при левостранна сърдечна недостатъчност
Разширена сърдечна сянка
Инверсия на белодробния кръвоток от базата към върха
Равномерно разпределение на белдробното засенчване
о Остро белодробно увреждане - при тежки инфекции, панкреатит, многоорганна
недостатъчност
Нормална сърдечна сянка
Почти нормални хилуси
Нормално разпределение на кръвотока
Липсват септални линии
Рядко перибронхиални маншети
Въздушна бронхограма
о Бъбречен - следствие на обемно претоварване
Разширен съдов сноп
Балансирано разпределение на кръвотока
Увеличение на белодробния кръвен обем
Централно усилена белодробна плътност
18 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Фиг. Подкожен емфизем

Плеврални изливи - хомогенни засенчвания отначало ограничени, малки, в КДС;


при големи изливи - латерално издигаща се горна граница; инкапсулирани изливи
- окръглени или продълговати засенчвания, имитиращи понякога тумори (дължат се
най-често на инфекциозни причини)
Пневмоторакс-засегнатата гръдна половина е "по-светла" от другата, не се проследява
белодробният съдов рисунък; при тотален пневмоторакс белият дроб е колабирал
към хилуса, медиастинумът може да е дислоциран контралатерално (при напрегнат
пневмоторакс); при отворен пневмоторакс - люшкане на медиастинума;
Подкожен емфизем -може да възникне при разместване на плеврален дрен или на
трахеостомна канюла при пациенти на ИБВ

Фиг. Десностранен пневмоторакс


РАЗДЕЛ I 19

СЪРДЕЧНА СЯНКА

Фиг. Рентгенография на нормална сърдечна сянка (предно-задна позиция)

1 -аортно копче; 2 - ствол на пулмонална артерия; 3 - ляво сърдечно ухо; 4 -лява камера;
5 -ръб на дясно предсърдие; 6 - възходяща аорта

• Лява камера - хипертрофията не личи на рентгенография; видима е дилатацията


(напр. хронична митрална или аортна недостатъчност, конгестивна кардиомиопатия);
ЛК се разширява наляво и назад; сърдечният връх се измества наляво и надолу,
увеличавайки кардиоторакалното отношение
• Ляво предсърдие - на фасова рентгенография става видима сянката на ухото на
дилатираното ляво предсърдие под сянката на главната пулмонална артерия; левия
главен бронх става хоризонтален; при разширение на ЛП надясно - образува се
двойна сянка зад дясно предсърдие; при гигантско ЛП, достигащо до дясната гръдна
стена - ателектаза; главни причини за ЛП-дилатация - ЛК-сърдечна недостатъчност,
митрална стеноза и недостатъчност, хипертрофична кардиомиопатия
• У. сауа зирепгог- разширение на десния горен медиастинален контур при десностранна
сърдечна недостатъчност, сливане със сянката на у. ату§0з
Дясно предсърдие - разширение на дясно на сърдечната сянка; наблюдава се при
пациенти с дясна сърдечна недостатъчност, тежка недостатъчност на трикуспидална
клапа, аномалия на ЕЬз1ет, трикуспидална стеноза
• Дясна камера - на фасова снимка нейната дилатация е неразличима от дилатацията на
ЛК; при ДК-хипертрофия без дилатация - закръгляне на лявата страна на сърдечната
сянка, повдигане на върха на сърцето от диафрагмата; наблюдава се при пулмонална
клапна стеноза, пулмонална хипертония, тетралогия на Ра1ю1, митрална стеноза, сог
ри1топа1е; дилатация - при ДК-недостатъчност и дефекти на междупредсърдната
преграда.
20 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Фиг. Перикарден изпие

Аорта - с напредване на възрастта аортата се уплътнява, дилатира и удължава;


възходящата аорта изпъква надясно и образува дъговидна сянка на медиастинума;
десцендентната аорта образува лявото очертание на медиастинума; при удължаване
на аортата големите съдове се избутват нагоре; аортни аневризми се наблюдават
най-често в ниската възходяща аорта и високата част на низходящата; вкалцявания
по аортната дъга се виждат върху аортното копче; при аортна дисекация може да се
наблюдава разширение на медиастинума, заличаване на аортното копче;
• Пулмонални артерии- главната пулмонална артерия се вижда точно под аортното копче
и има диаметър колкото него; пулмоналната артерия се разширява при пулмонална
хипертония или повишен пулмонален кръвоток; калцификати на клоновете на
пулмоналната артерия могат да се наблюдават при продължителна пулмонална
хипертония; при значително повишение на пулмоналното съдово съпротивление се
наблюдава "ампутиране" на периферната 1/3 на малките клонове на пулмоналната
артерия ; при БТЕ - белодробният сегмент, кръвоснабдяван от засегнатата артерия е
без съдов рисунък;
Пулмонални вени - при застойна СН и при повишение на налягането в ЛП се наблюдава
преразпрадалание на кръвотока към горните дялове и съдовото русло там изпъква
Перикард — нормално той е невидим на рентгенография; при заболявания се
визуализират калцификати особено в позиция ЬАО или ляво латерално, при фасови
графии - само в атриовентрикуларния сулкус; при перикарден излив сърдечната сянка
се разширява

СТОМАШНО-ЧРЕВЕН ТРАКТ
Най-чести причини за рентгеново изследване на корем в условията на спешност са:
Диагностика на свободен газ в коремната кухина - извършва се изследване в
изправено положение на пациента, ако това е невъзможно се прави латерография;
газовата колекция се вижда най-често между черния дроб и страничната коремна
стена, субдиафрагмално; може да е причинено от перфорация на кухи органи, след
операция или лапароскопска интервенция, проникващи наранявания и др.
Диагностика на илеус - наличие на хидроаерични сенки в червата
РАЗДЕЛ I 21

Фиг. Свободен газ в корема под десния даафрагмален купол

Фиг. Илеус

Табл. Основни позиции за рентгеново изследване на корем


Позиция Характеристика - служи за диагностика на
Течностни колекции
Лежащо гръбно положение Въздушни колекции
Фрактури на ребра, гръбнак, таз
Газови колекции
Изправено положение
Течностни колекции

КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ

Гръден кош
КТ на гръден кош се използва при болните от интензивно отделение по следните
показания:
• Диагностика на белодробни тумори
• Диагностика на аортна дисекация
22 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Неясна хилусна аденопатия


• Уточняваща диагностична оценка на пневмоторакс
Диагностика на плеврални изливи
• Диагностика на белодробна тромбемболия
• Диагностика на перикардни изливи
• Проследяване в динамика на емпиеми и абсцеси
При тежка гръдна травма
Уточняване позицията на дренажи
Глава
КТ-диагностика на глава се извършва за диагностициране на следните състояния:
• Остър инсулт
о Необходимо е провеждане на КТ възможно най-рано и не по-късно от 48
ч за изключване на хеморагия
о При пациенти евентуално показани за тромболиза или каротидна
ендартеректомия
о Белезите на исхемия зависят от момента на провеждане на изследването;
до 24 час от началото на симптоматика КТ-изследване е необосновано
Остра субарахноидна хеморагия - остро главоболие с огнищни неврологични
белези, гадене, повръщане, или 01аз§о\у Сота 5са1е под 14
Остра травма на главата - КТ е показана при всяка тежка травма (01аз§о\у Сота
8са1е 8 или по-ниско) и всяка умерено тежка травма (О1аз§о\у Сота 8са1е 9-13)
ПЗП — вероятни тумори или маси, напр. абсцеси
• Вероятна хидроцефалия или ревизия на шънт
Хронично главоболие - КТ или ЯМР са показани при наличие на:
о Скорошно начало и прогресивно влошаване на симптоми и честота или
промяна в тяхната характеристика
о Свързано с начало на епилепсия (особено фокална)
о Промени в личността
о Виене на свят, нарушена координация, изтръпвания или скованост
о Анамнеза за скорошна травма на главата или падания (за изключване на
субдурална хеморагия)
• Вътречерепни инфекции - за изключване на повишено вътречерепно налягане преди
извършване на лумбална пункиция (само при повишен риск от вклиняване)
• Други — промени в менталния статус, повишено вътречерепно налягане, главоболие,
остър неврологичен дефицит

Корем и таз - индикации за КТ


• Коремна болка (локализирана или дифузна) - дивертикулит, апендицит, остър корем
• Анамнеза за злокачествен тумор - лимфом, карцином на дебело черво, гърда,
стомах, бял дроб, пикочен мехур и др.
• Неясна коремна или тазова туморна маса
• Треска и левкоцитоза, подозрение за абсцес
Травма
• Други - инфекция, загуба на тегло, илеус, несигурни данни за свободен газ и на
конвенционален рентген, следоперативни усложнения, проследяване при усложнен
панкреатит
РАЗДЕЛ I 23

ЯДРЕНО МАГНИТЕН РЕЗОНАНС

ЯМР на глава -извършва се поради предимства над КТ в следните случаи:


• Изследване на мозъчния ствол
• Изследване на орбитите и синусите
• Изследване на хипофизата
Васкулити
• Бъбречна недостатъчност или алергия към контраст

Изследване на гръден кош - показания:


• Медиастинални или хилусни тумори при пациенти с бъбречна недостатъчност или
алергия към контрастен материал
• Съдови аномалии
• Вродени сърдечни аномалии
• Констриктивен перикардит

Изследване на корем
Уточняващо КТ изследване за тумори на черния дроб, панкреас и надбъбреците
• Алергия към контрастен материал за КТ-изследване
• Крипторхизъм и или развиващ се карцином на тестиса
• Тумори на матка и аднекси
Ендометриоза
• Емболизация на маточна артерия
• Стадиране на карциноми на шийка, матка, простата, ректум
• Асептична некроза на тазобедрените стави

ЕХОКАРДИОГРАФИЯ
Може да бъде извършвана както със стационарни апарти, така и с преносими
такива, разполагащи с цветен доплер и Р\У-доплер.

Фиг. М-тос1е измервания на аортен корен и ляво предсърдие

Предна стена
на аортата

Аортна клапа
Задна стена на
аортата
ЛП

Задна стена на
ляво предсърдие
24 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

М-тойе ехокардиография
Провежда се най-често от парастернална позиция по дълга и къса ос. Служи за
измервания, оценка на сегментна кинетика на ЛК, оценка на морфология и планиметрия
на митрална и аортна клапи. Извършват се следните стандартни измервания:
Аортен корен - теледиастолно
• Ляво предсърдие - телесистолно
• Лява камера - телесистолно и теледиастолно
• Междукамерна преграда и задна стена на ЛК - теледиастолно и телесистолно
Дясна камера - теледиастолно

2-Б-Ехокардиография
Двуразмерната ехокардиография се провежда от следните позиции:
• Парастернално - по дългата и късата ос на сърцето; двукухинен срез през десните
сърдечни кухини
• Апикално - 2-, 3-, 4-, 5-кухинни срезове по дългата ос на сърцето
Субкостално — 4-кухинен срез и срез по късата сърдечна ос
• Супрастернално - аорта с големи съдове, белодробна артерия

Използва сс зп оценка на:


• Сърдечните кухини - големина, форма, измерване на обеми и фракция на
изтласкване (ФИ)
• Ендокард и клапни структури
Миокард
о Дебелина
о Контрактилитет и кинетика на стените - глобална и регионална
■ Хипокинезия - ограничено систолно движение и задебеляване
■ Акинезия — липса на систолно движение и задебеляване
■ Дискинезия - систолно издуване на съответна стена
■ Парадоксални движения
• Вътрекухинни структури - тромби и тумори
Перикард
о Плътност и структура
о Излив
■ Малък - под 1 0 тт в диастола
■ Умерен - поне 1 0 тт в диастола зад ЗСЛК
■ Голям - поне 20 тт
■ Много голям - поне 20 тт и компресия на сърцето
РАЗДЕЛ I 25

Фиг. М-тойе измервания на лява камера

Фиг. Класификация за перикардни изливи на Иогом/Ит (Еигореап НеаП Лигпа1 2004)

А Няма псрикардсп излив


В Сепарация на перикард и епикард 1-3 тт (3-16 т1)
С1 Систолна и диастолна сепарация на перикард и епикард
(малък излив >15 т1; > 1тт в диастола)
С2 Систолна и диастолна сепарация, с отслабено движение на перикарда
О Изразена сепарация с широко свободно от еха пространство
Е Перикардно задебеляване (> 4 тт)

Оорр1ег-ехокардиография
1 . Союг-Оорр1ег - посока на кръвотока в сърдечни кухини и съдове, визуализация на
турбулентен кръвоток
26 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

2. Р\\^-Оорр1ег - измервания на скорости на кръвотока през сърдечни клапи с цел


оценка на стенози и инсуфициенции; оценка на диастолна функция на ЛК чрез
измервания на кръвотока през митрална клапа и пулмонални вени
3. СШ-Оорр1ег - измервания на високи скорости на кръвотока при клапни стенози и
инсуфициенции
4. Тъканен Оорр1ег (Союг, Р\У) - оценка на движещи се сърдечни структури (миокард
и клапи)

Възможности на ехокардиографията (М тоск, 20, Оорр1ег, ТЕЕ)

Морфология
Размери на сърдечните кухини
Дебелини на стени
Взаимоотношение на кухините
Ранно затваряне на МК
Систолно движение напред на МК
ЛК-маса
ЛК-маси (тумори, тромби, вегетации)
Маси в предсърдия и ДК
Клапна анатомия
Септални дефекти
Перикарден излив
Функция
Глобална систолна функция на ЛК (ФИ)
Регионална кинетика на стените
Тежест на клапна стеноза
Тежест на клапна регургитация
Шънтове
Систолно налягане в ДК и артерия пулмоналис
Налягане при пълнене на ЛК
Ударен обем и сърдечен дебит
Ж-диастолна функция
Различаване на исхемия и жизнен миокард при натоварване или
медикаментозни тестове
Заболявания на аортата
Функция на клапни протези

Показания за трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ) при критично болни


Хемодинамично нестабилни пациенти със субоптимален образ при трансторакална
ехокардиография (ТТЕ)
• Хемодинамично нестабилни пациенти на ИБВ
• Голяма травма или оперирани пациенти с невъзможност за адекватно
позициониране за ТТЕ
• Подозрение за аортна дисекация
• Подозрение за травма на аортата
• Други състояния, при които ТЕЕ превъзхожда ТТЕ
РАЗДЕЛ I 27

Табл. Противопоказания за трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ)

Абсолютни Относителни
Анамнеза за дисфагия Пациент неспособен да сътрудничи
Езофагеална стриктура Орофарингеално изкривяване
Езофагеални варици Шийна спондилоза
Езофагеални дивертикули Хиатална херния
Склеродермия Пациенти с травма на главата и шията
Предшестваща хирургия на хранопровода Вероятно нараняване на шийния гръбнак
Предшестващо облъчване на
хранопровода
Стомашен волвулус
Стомашна перфорация
Активно кървене от горните отдели на
гит
Нестабилност на шийния гръбнак

ЕХОГРАФИЯ НА КОРЕМНИ ОРГАНИ

Показания за извършване на абдоминална ехография


(по Атепсап шзШи(е оГ иКпшшпс1 т тесПсше)
• Болка в корема, хълбоците и/или гърба
• Абнормна находка при палпация - органомегалия, туморни маси
Абнормна лабораторна находка насочваща към патология в коремната или
ретроперитонеалната област
• Проследяване при известна или подозирана патология в корем и ретроперитонеум
Търсене на неоплазии - метастатични или първични
Оценка на заподозрени вродени аномалии
• Коремна травма
Преди и след трансплантация

Органна диагностика
• Черен дроб
о Оглед за огнищни и дифузни промени; ехогенността му се сравнява с
десния бъбрек
о Оглед на големите съдове в областта на черния дроб — у. сауа тГепог,
чернодробни вени, у. ройае - ствол, десен и ляв клон
о Оглед на чернодробните дялове, фисури, диафрагмата и съседното
плеврално пространство
• Жлъчен мехур и жлъчна система
о Оглед на формата на мехура, дебелина на стената и за наличие на жлъчни
камъни и кал
• Диагностика на свободно подвижна течност
28 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Фиг. Субкапсуларен хематом в черния дроб

Скрининг-ехография в спешно отделение


Жлъчен мехур
о Холелитиаза - акустична сянка дистално от камъка
о Задебеляване на стената на жлъчния мехур над 3 мм
о Ехографски белег на Мърфи - предизвикване на болка при натиск с
трансдюсера върху мехура

Фиг. Остър холецистит - хидропс на мехура, задебелени стени, жлъчна кал

Мс« 4 «0=188'.

Аневризма на коремна аорта - откриват се белези за дилатация но не за руптура


• Бъбречна колика
о Конкременти
о Белези за хидронефроза
Тазови органи
о Диагностика на бременност - интраутеринна и ектопична
о Пикочен мехур
Фокусирана абдоминална сонография за травма (РА8Т) - откриване на свободна
течност в перитонеалната кухина; извършва се от 4 позиции
о Джоб на Могшоп - десен горен квадрант между черния дроб и фасцията
на Оего1а на бъбрека
о Периспленично - ляв горен квадрант (между бъбрек и слезка)
о Таз - ректовезикуларния джоб при мъжете и ретроутеринно при жените
в напречен и надлъжен срез; това е най-чуствителната позиция и може да
различи и по-малко от 200 т1 течност
о Перикард - трансдюсера се поставя в дясно от мечовидния израстък и се
насочва през черния дроб към дясната камера на сърцето и перикарда
РАЗДЕЛ I 29

Фиг. Хидронефроза вследствие на калкулоза

Камък с акустична сянка

Литература
1. АЬп 8Н, Мауо-8ткЬ \у*\У, МигрЬу ВЦ КетеП 8Е, Сгопап II. Аси1е Ыоп1гаитаИс АЬсютта1
Рат т Ас1ик Рапеп1з: АЬс1отта1 КасИо§гарЬу Сотрагес1 лу11Ь СТ Еуа1иа1юп КасПо1о§у 2002;
225:159-164.
2. СЬеМт МО, Агтз!гоп§ \УР, Аип§етта ОР, е1 а1. АСС/АНА/А8Е 2003 §шс1еПпе ирс1а1е Гог 1пе
сПшса1 аррПса1юп оГ есЬосаго!ю§гарпу: а героП оГ 1Ье Атепсап Со11е§е оГ СагаЫоёу/Атепсап
НеаП Аззоаапоп Тазк Рогсе оп Ргаспсе ОшсюПпез (АСС/АНА/А8Е СотгтнИее № 17рс1а1е 1Ье
1997 ОшсЫшез Гог 1пе СПшса1 АррПсаПоп оГ ЕсЬосагс1ю§гарЬу). 2003. Атепсап Со11е§е оГ
СагсПо1о§у \уЪЬ 8йе. АуаПаЫе а1: \у\улу.асс.ог§/сПшса1/§ша,еПпез/ еспо/тсюх.раТ.
3. О1а§поз!1с 1та§т§ ОшсМшез, СеНт§ 1о УЕ8 ! Ыа1юпа1 1та§т§ Аззос1а1ез, 1пс. 2006
4. Ргаш1з О8. СагсПас сотрПса1юпз т 1Ье т1епз1Уе саге ипк. СПп СЬез1 Мес1 1999; 20:269-285
5. ОшсюПпез оп сПа§поз1з апс1 тапа§етеп1 оГ репсагсПа1 сПзеазез. ТЬе 1азкГогсе оп 1Ье сПа§поз1з апс1
тапа§етеп1 оГ репсагаМа1 сПзеазез оГ те Еигореап зос1е1у оГ сагсПою^у. Еигореап НеаП .юигпа1
2004; 1-28
6. Науо!е1 М], Ргез1оп СА; 1псПса1юпз Гог сотри1ес1 1ото§гарЬу т ра11еп1з \у11п ттог пеаа1 1ш'игу. .V
Еп%иМей. 2000 Ы 1 3;343(2): 100-5 Норрег КО, 8т^арип К, Ртке1 А. Вос1у СТ апо! опсою§1с
1та§1п§. КасПою^у 2000 Арг:215 (1)27-40.
7. Каппе Ж Ьа1аш ТА, Яо1е оГ сотри^а1 !ото§гарЬу апа1 та§пе11с гезопапсе 1та§т§ Гог сюер
уепоиз тготЬоз1з апо1 ри1топагу етЬоПзт.СпсиЫюп. 2004 Маг 30; 1 09( 1 2 8ирр1 1):115-21.
8. Ке1г1ег ], Мс8\уеепеу М, Соигзт О.1011 ЕсЬосагс1ю§гарпу. 8поию \Уе Ц"зе И ш а НеаП Веа1?
СНЕ8Т2002; 122(4): 1121-1123
9. Ьее 3, Яао К, 21ттегтап Я (Ей). Сгаша1 ММ апс1 СТ. (4т Ес1Шоп). Ые\у Уогк: МсОга\у НШ,
1999 р. 417-418
10. ОуепуаИег Р. I: 1п1га Аог11с ВаПооп Ритр (1АВР) Соип1егри1за1юп . ТЬе 1п1егпе1 .юигпа1 оГ
Т1югас1с сии] Сип1юуазси1аг 5иг§сгу. 1999. УЫитс 2 МитЬсг 2.
1 1. Кес1тап Н, Ригс1у Р, МШег О, КоШпз N. Етег§епсу гасПою§у. у^ВЗ Сотрапу 1993
12. 81е§е1тап Е8, ОиНуа1ег ЕК. Т1ззие сЬагас1епгаПоп т те Гета1е реМз Ьу теапз оГМК 1та§т§.
ЯаШо1о8У 1999 1и1;212(1):5-18.
13. \УетгеЬ ]С, Ьагзоп РА, у/оос1агс1 РК, 3!апГогс1 уУ, КиЫп ОО, 8Ш1тап АЕ, В1иетке ОА, Оиеппскх
АТ, Оипшск ЫК, 8гшт ОО; Атепсап Со11е§е оГ Кашо1о§у. Атепсап Со11е§е оГ Кяшою^у
сПп1са1 зШетеги оп поп1пуаз1Уе сагсПас 1та§1п§. КасПою§у. 2005 1ип;235(3):723-7
14. Ного\у11г М8, 8сЬикг С8, 31тзоп ЕВ е1 а1. 8епз111У11у апо! зрес1йс1Гу оГ еспосагсПо§гарЫс
аЧа^0з1з оГ репсагсПа1 еГГизюп. С1гси1а1юп 1974; 50:239-47
КАРДИО-ПУЛМОНАЛНА РЕАНИМАЦИЯ

Показана е при всеки пациент, изпаднал в безпомощно състояние, при който


не се констатират още сигурни белези на смърт. Включва поддържане на проходими
дихателни пътища, поддържане на адекватно дишане и циркулация. Започва се
незабавно след откриване на пострадал човек и без наличие на помощни средства.

При откриване на пациент в безпомощно състояние, първо се прави опит за


установяване на контакт с него. При установяване на контакт - започване на лечебни
мероприятия след оценка на състоянието от специалист. При пациент в безсъзнателно
състояние— действие по алгоритмите наВЬ8 и АЬ8 (Ьаз1с ПГе зиррогг, ас1уапсес1 ПГе зиррогг).
Кардиопулмонална реанимация се провежда след установяване белези на сърдечен арест
(табл. 1). При провеждане на реанимационни мероприятия да се имат предвид и главните
обратими причини за сърдечен арест (табл. 2).

Белези на сърдечния арест


• Внезапна загуба на съзнание
• Липса на пулсации на големите артерии
• Липсващо дишане
• Бледост или цианоза
• Студена, изпотена кожа
• Широки зеници
• Липса на сърдечни тонове
• ЕКГ- асистолия, брадиаритмия, камерна тахикардия, камерно трептене,
камерно мъждене

Обратими причини за сърдечен арест


• Хипоксия
• Хиповолемия
• Хипер/хипокалиемия, хипокалциемия, ацидемия
• Хипотермия
• Тензионен пневмоторакс
• Сърдечна тампонада
• Тромбоемболична или механична обструкция (белодробен емболизъм)
• Токсични или терапевтични субстанции в свръхдози

А (а1Г\уау8) — дихателни пътища - осигуряване и поддържане на проходимост на


дихателните пътища
Дорзална флексия на главата - противопоказана е при съмнение за луксация или
счупване на шийни прешлени
• Прийом на Есмарх - изнасяне долната челюст напред и нагоре
Отстраняване на чужди тела и повърнати материи от устна кухина и нос посредством
тампон или аспиратор
• Поставяне наорофарингеалентубус (гьодел) (при наличие на такъв) -при въвеждането
в устната кухина извивката му е перпендикулярно на езика, като след притискане на
езика и навлизане към фарингса гьодела се завърта на 90 градуса така, че върхът му
да сочи към фарингса
РАЗДЕЛ I 31

Оротрахеална (или назотрахеална) извършва се само от обучен за това медицински


персонал
• При съмнение за аспирация на чуждо тяло се прилага прийомът на Хаймлих - няколко
резки притискания в областта на епигастриума
• Бронхоскопия (при аспирация на чуждо тяло) - в болница от специалист

Фиг. Изкуствено дишане "уста в уста" по (КезизсИаИоп 1998;37:67-80)

В (Ьгеа1Ьт§) - дишане
• Уста в уста - засегнатият се слага да лежи по гръб, притиска се носа му с палец и
показалец; правят се издишвания в устата на пациента (след дълбоко вдишване) с
продължителност 2 секунди, като се следи дали гръдният му кош се повдига и спуска
както при нормално дишане
• Обдишване с "Амбу" през маска - с цел повишаване на РЮ2 балонът се свързва
посредством тръбичка с източник за подаване на кислород (10 1/гшп О, -РЮ2 = 1,0)
• Обдишване с "Амбу" през ендотрахеална тръба
• Обдишване през ларингеална маска или СотЬкиЬе
След трахеална интубация честотата на обдишването е 12/ггпп, независимо от
сърдечния масаж
• Апаратна вентилация - с портативен или стационарен апарат (според условията)

Фиг. Балон за обдишване, ларингоскоп с крив шпател, гьодел, тубус за ендотрахеална


интубация с водач
32 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

С (с1гси1а(1оп) - циркулация
Непряк сърдечен масаж - провежда се успоредно с обдишването при съотношение
5:2 започва се след като в продължение на 10 сек е установено, че пациентът няма
циркулация (липса на пулс на сънната артерия)
о Пациентът трябва да е легнал по гръб върху твърда повърхност
о Едната длан на реаниматора се поставя върху средата на долната половина на
стернума, а другата - върху нея; да не се осъщесвява натиск върху ребрата или
абдомена или върху мечовидния израстък на гръдната кост
о Позицията на реаниматора е вертикално с изпънати ръце над пациента
о Прави се натиск върху гръдната кост в посока към гръбначния стълб с честота
около 100 тласъка за минута и амплитуда 4-5 ст
о Натиск и отпускане трябва да са с еднаква продължителност
о Спиране на масажа само при обдишване или за проверка за налична
циркулация когато пациенът показва признаци на живот (спонтанно дишане
или движение)
• Пряк сърдечен масаж
о Провежда се по време на сърдечна операция при отворен гръден кош
о Сърцето се притиска директно с ръка, така че кръвта да бъде изтласквана от
върха към основата

Фиг. Непряк сърдечен масаж по (ЯезизсИаИоп 1998;37:67-80)

ХЬ (дги§з) - медикаменти - прилагат се интравенозно през периферен венозен път или


по-добре през централен венозен катетър (у.зиЬс1ау1а, У.]и§и1апз 1п1егпа)

Е - Електролечение
• Дефибрилация
о Преди употреба на дефибрилатора може да бъде нанесен удар в прекордиума;
може да бъде ефективен до 30 з от сърдечния арест
о Провежда се незабавно при камерно мъждене, продължителна камерна
тахикардия с хемодинамичен срив;
РАЗДЕЛ I 33

о Може да се опита при асистолия преди прилагане на електро-кардиостимулация


• Кардиоверзия - провежда се при предсърдно мъждене или трептене, което не се
повлиява от медикаментозната терапия
• Електрокардиостимулация (неинвазивна и инвазивна) - провежда се при асистолия
или високостепенен симптоматичен АУ-блок (вж. показания за временна сърдечна
стимулация в главата "предсърдно камерен блок")
о Външна сърдечна стимулация - извършва се незабавно преди въвеждане на
трансвенозен електрод за временна сърдечна стимулация; електродите за
външна стимулация се поставят както електродите на дефибрилатора
о Чрез временен трансвенозен електрод - канюлира се у. зиЬс1ау1а или у. ]и§и1апз
т1егпа

Табл. Медикаменти прилагани при кардиопулмонална реанимация


Медикамент Начин на приложение Показания
АатепаПпе 1 т§ \у. или 2-3 т§ през При асистолия и шок
Амп. 0,1% 1 т1 трахеална тръба всеки 3 гшп.
Уазоргеззт Еднократна доза Алтернатива
(липсва у нас) от 40 ипкз \.У. на адреналин
АтюсЬгопе 300 т§ \.у. Медикамент на избор
Амп. 150 т§ 3 т1 (при рефрактерни случаи при рефрактерно КМ /
допълнителна доза от 1 50 т§) безпулсова КТ
1лсюсате 100 т§ \.у. Алтернатива
Амп. 0,5% 10 т1; (при рефрактерни случаи за амиодарон
1% 10 т1 допълнителна доза от 50 т§)
Ргосатагшо!е 30 т§/тт \.у. Алтернатива
Амп. 500 т§ 5 т1 до обща доза 1 § за амиодарон
Ма§пезшт зи1гипсит 1-2 § (2-4 т1 от 50% При рефрактерно КМ и запо
Амп. 10%, 20% 10 т1 та^пезшт зи1рЬа1е) \.у. дозряна хипомагнезиемия
А1горте 3 т§ 1.У, или 6 т§ през При асистолия, сърдечен
Амп. 0,1% 1 т1 трахеална тръба блок, отравяния с ФОС
Ка1ги Ьуо!госагЬопаз 1 тто1/к§ \.у. при продължителна
амп. 8,4% 20 т1 ресусцитация

Специфични мероприятия при камерно мъждене и безпулсова камерна


тахикардия
• Дефибрилация до 3 пъти, при необходимост (200, 200, 360 I) за макс 1 мин; прилага
се евентуално отново след болусното приложение на антиаритмик
• Адреналин - 1 т§1.У. или 2-3 т§ през трахеалната тръба; прилага се след 3 неефективни
електрошока
• Вазопресин - еднократна доза от 40 \] като алтернатива на адреналин
• Антиаритмични медикаменти - няма убедителни доказателства за ползите от
антиаритмиците по отношение преживяемост и болничен престой; прилагат се след 3
неефективни електрошока;
о Амиодарон - прилага се след адреналин; 300 т§ в до 20 т1 5% разтвор на
глюкоза; прилагат се допълнително 150 т§ при рефрактерни случаи, след
34 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

което интравенозна инфузия 1 т§/тт за 6 Ь, последвано от 0,5 т§/гшп до


2 § максимална доза
о Магнезий - при рефрактерно камерно мъждене и подозрение за
хипомагнезиемия при пациенти на калий-губещи диуретици
о Прокаинамид - алтернатива при липса на амиодарон в доза 30 т§/гшп \у.
до обща доза 1 §
о Лидокаин - алтернатива при липса на амиодарон в доза 100 т§ \.у. (при
рефрактерни случаи допълнителна доза от 50т§)
о Прокаинамид и лидокаин да не се прилагат заедно с амиодарон

Безпулсова електрическа активност / електромеханична дисоциация


При брадикардия под 60/ппп - атропин до 3 т§ \.у. или до 6 т§ през трахеалната
тръба.
Адреналин във високи дози не се препоръчва
• Подготовка за пейсиране.

Асистолия
• Необходимо е прецизно потвърждение на асистолията преди и след прилагане на
електрошок.
• Атропин интравенозно или през траехална тръба
• Адреналин във високи дози не се препоръчва.
• Подготовка за сърдечна стимулация

Фиг. Кардаовертер-дефибрилатор с ЕКГ-монитор

Брадикардии
• Наблюдение за следните неблагоприятни белези
о Систолно АН под 90 тт Н§
о СЧ под 40/тт
о Камерни аритмии, изискващи супресия
о Сърдечна слабост
• При наличие на горепосочените белези - Атропин - 0,5 т§
• При липса на ефект от атропин 0,5 т§
о Атропин до макс 3 т§
о Транскожно пейсиране или трансвенозно след пункция на голяма вена
о Адреналин 2-10 тс§/тт
РАЗДЕЛ I 35

• Пейсиране - при липса на ефект от лечението и при болни с риск от асистолия


(скорошна асистолия, АУ блок тип МоЬкг II, пълен сърдечен блок с широки камерни
комплекси, камерни паузи над 3 5)

Кардиопулмонална реанимация се провежда при всеки пациент в безпомощно


състояние, при който не се откриват сигурни белези на смърт. Белези за спиране
на циркулацията - загуба на съзнание, липса на пулс на големите артерии, апнея,
широки зеници без реакция на светлина, липса на мускулен тонус, сивопепеляв цвят
на кожата. Реанимацията се провежда в следния порядък - А (дихателни пътища), В
(дишане), С (циркулация), Б (медикаменти).

Литература
1. Ое Ьагопе Р, Ыо1ап ], КоЬейзоп С е1 а1. Еигореап гезизсйапоп соипсП §шс1еПпез 2000 Гог ас1ик
аауапсес1 ПГе зиррог1. КезизскаНоп 2001; 48: 211-221
2. НапсНеу А, Мопз1еигз К, Воззаег1 Ь. Еигореап гезизскаНоп соипсП ^шаеПпез 2000 Гог асюЙ Ьаз1с
ПГе зиррог! КезизскаНоп 2001; 48: 199-205
3. НапсНеу А, ВаЬг ], ВазкеИ Р е1 а1. ТЬе 1998 Еигореап гезизскаНоп соипсП §шс1еПпез 2000 Гог
аскнЧ зш§ю гезсиег Ьаз1с ПГе зирроП. КезизсПаНоп 1998; 37: 67-80
4. Мопз1еигз К, НапсНеу А, Воззаег1 Ь. Еигореап гезизскаНоп соипсП §шс1еПпез 2000 Гог аи1ота1ес1
ех1егпа1 сюНогНаНоп. КезизаШюп 2001; 48: 207-209
ТРАХЕАЛНА ИНТУБАЦИЯ

Трахеалната интубация може да се извърши през устата или през носа. Всяка
интубация трябва да бъде последвана от белодробна вентилация.

Показания за трахеална интубация


Обструкция на дихателните пътища — инхалирано чуждо тяло, травма, изгаряния на
горните дихателни пътища, инфекции, обструктивен ангиоедем, тумори на горните
дихателни пътища
• Невъзможност за поддържане на отворени дихателни пътища - интоксикации,
черепно-мозъчна травма, мозъчно-съдови инциденти, инфекции на ЦНС
• Дихателна недостатъчност - заболявания на ЦНС, заболявания на периферната нервна
система (Гилен-Баре), увреждания на нервно-мускулното съединение (интоксикации,
миастения), заболявания на гръдната стена и плеврата (миопатии, плеврални изливи),
заболявания на белите дробове и дихателните пътища (ХОББ, астма, пневмония,
белодробен оток)
• Изкуствена белодробна вентилация - при обща анестезия, дихателна недостатъчност
• Диагностични манипулации - бронхоскопия, вземане на трахеобронхиален секрет за
изследване

Фиг. Трахеална интубация по м/\ужа1схиИкейиМк/м>еЪ8/Шо/о20ге8/1п1иЪайоп.]ре%

крив шпател

епиглотис

трахея

хранопровод

Техника на оротрахеалната интубация


• Болният се поставя на гръб с лека дорзална флексия на главата
• Избор на необходимия вътрешен диаметър тръба - най-често употребявани са
следните размери:
о Възрастен мъж - 8-9 тт
о Възрастна жена - 7-8 тт
• Предварителна медикация при планова интубация с О1агерат 1 0 т§ и 1 -2 т1 Реп1апу1
интравенозно или 4-6 т1 2,5% разтвор на Тпюреп1а1 до заспиване на пациента; по
преценка и краткодействащ миорелаксиращ препарат
РАЗДЕЛ I 37

С дясната ръка се избутва долната челюст и се отваря устата на пациента, след което
се въвежда ларингоскопа; преди това се отстраняват евентуално налични зъбни
протези
• Ларингоскопът се придвижва от дясната страна на езика, като същия се избутва наляво
и нагоре.
При визуализиране входа на ларингса между гласните връзки се въвежда тръбата,
чийто преден край е предварително намазан (напр. с течен парафин); тръбата се
въвежда до 2-3 см след гласните връзки
• Раздува се уплътнителният маншон на тръбата посредством спринцовка 5 т1 с
въздух, като налягането се проверява на контролното балонче, оставащо извън устата
на болния
• Местоположението на тръбата се проверява чрез аускултация на двете гръдни
половини (те трябвя да участват еднакво в дишането)
Тръбата се фиксира чрез поставяне на марлен тампон между зъбите и привързване на
тръбата с бинт през тила на пациента
• Извършва се рентгенов контрол на местоположението на тръбата в трахеята и
вентилацията на двата бели дроба (не е задължително)

Фиг. Глотис

епиглотис

глотис

гласни връзки

Техника на назотрахеалната интубация


Предпочита се при пациенти с тризъм. Има следните абсолютни противопоказания за
нейното провеждане: апнея, подозиран епиглотит, травма на лицето, деца под 25 к§ или
под 5 год.

• Избор на тръба - 7,0-7,5 за жени и 7,5-8,0 за мъже


След оглед на ноздрите за чуждо тяло и полипоза се поставя лидокаинов гел в
избраната ноздра
• Напръсква се орофаринкса с анестезиращ спрей
• След третиране на ноздрата с назален вазоконстриктор се въвежда тръбата, като се
наблюдава за поява на конденз в тръбата и се слуша за дихателни шумове
• Тръбата се въвежда в ларингса по време на инспирация
• Оценка на местоположението на тръбата чрез аускултация на белите дробове

Усложнения на трахеалната интубация


• Назотрахеална
о Кръвотечение от носа
о Интубация на хранопровода
о Синузит
о Застой на секрети
38 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Оротрахеална
о Увреждане на зъби при интубацията
о Аспирация - фарингеален секрет при манипулацията или стомашно съдържимо
при повръщане по време на интубацията
о Запушване на тръбата
о Увреждания на ларингса
о Травма на шийния гръбнак
о Пневмония
о Повишено вътречерепно налягане

Фиг. "СотЬИиЬе" по (СгИ Саге 2000, 4:369-376)

Интубация с "СотЬйиЪе"
Провежда се при пациенти в безсъзнателно състояние и невъзможност за ендотрахеална
интубация. Има следните противопоказания: има положителен рефлекс за повръщане,
пациенти с нараняване, операция, тумор, варици на хранопровода, чуждо тяло в
дихателните пътища, ларингектомия със стома, свръхдоза наркотици, подозиран или
очакван оток на дихателните пътища, прием на корозивна субстанция, алергична реакция,
дихателни изгаряния

• Намазва се дисталният край на тръбата с водноразтворим лубрикант


• Поставя се тръба за отвеждане при евентуално повръщане в друга тръба
• Болният се поставя на гръб с лека дорзална флексия на главата
• С дясната ръка се избутва долната челюст и се отваря устата на пациента, след което
се въвежда тръбата до достигане на маркировката с черните пръстени до достигане
нивото на венците и зъбите
Раздува се фарингеалния маншет с 1 00 т1 въздух; дисталният маншет се раздува с 1 5
т1 въздух
Оценка на вентилацията се извършва чрез: оглед на движенията на гръдния кош,
аускултация на белите дробове и стомаха
РАЗДЕЛ I 39

ТРАХЕОТОМИЯ
Планова операция за разлика от кониотомията, която се провежда в условията на
спешност, при невъзможност за трахеална интубация.

Показания
• Продължителност на ендотрахеалната интубация над 7 дни
• При болни с преживяна по друг повод трахеостомия - да се изчака още 1-2 седмици,
поради висок риск от стеноза на трахеята вследствие хирургическия разрез

Предимства пред интубацията


• По-голямо удобство за болния - свободни движения на главата, гълтане
• По-лесно се поддържа проходимостта на дихателните пътища
• Дава възможност за хранене през устата
• Не се уврежда ларингса

Техника на трахеотомията
• Болният лежи по гръб и под врата му е поставена възглавничка
• Работи се стерилно
• Прави се кожен разрез срединно от долния край на щитовидния хрущял до един
напречен пръст над горния ръб на гръдната кост
• Фасцията се разсича по Ппеа а1Ьа, мускулите се отпрепарират тъпо
• Трахеята се разсича срединно и строго вертикално (или се скроява парченце с основата
надолу) като се следи да се разреже не само трахеалния пръстен, но и лигавицата
Въвежда се трахео стомната канюла и се фиксира за шията на пациента със специално
приготвени за това връзки
• Раната се закрива по краищата със стерилна марля

Усложнения на трахеотомията
• Хирургически
о Пневмоторакс (до 5% от случаите) - в ранния следоперативен период
о Кръвотечение (до 5% от случаите)
о Случайна деканюлация
Общи
о Удължен болничен престой
о Пневмония (до 50% от случаите)

КРИКОТИРОТОМИЯ
Това е спешна манипулация, провежда се при невъзможност за трахеална
интубация.

Техника на крикотиротомията (кониотомия)


Болният лежи по гръб с възглавничка под врата
С два пръста се захваща щитовидния хрущял и се прави строго вертикална пункция
непосредствено под долния му ръб
40 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

През разреза се вкарва ангиокат 1 0 или друга тръбичка с диаметър поне 6 мм в посока
50 градуса към краката на пациента
При възникване на подкожен емфизем се спира вентилацията и повторно се поставя
нов катетър

Фиг. Трахеотомия, кониотомия

Подезична кост

Щитовиден хрущял

Крикотиреоидна мембрана

Пръстеновиден хрущял

Трахеални пръстени

Трахеалната интубация, трахеотомията, крикотомията са методики за осигуряване на


проходими дихателни пътища; извършва се от обучени за това лекари. Трахеотомията се
извършва само планово.

Литература
1. Караколев Ж. Спешна медицина. 1994
2. Наръчник по анестезиология и интензивно лечение. Ред. Смилов Ив. Изд. АРСО 2000
3. Шрот Р. Наръчник по хирургия. МФ 1992
4. 81еуе СЬшПап 8, Мап)1 М. 1пс1юа1юп5 Гог епсю!гасЬеа1 шШЬаНоп апс1 уепШапоп. Тгашпа
2004;6 :249-254
5. Соаз1а1 Уа11еуз ЕМ8 А§епсу. АЬ8 РКОСЕОШЕ8 2006
6. Вбг§ез V. уУепге1 V, №иЬег1 Е, 8сштшскег Р. Етег§епсу а1г\уау тапа§етеп1 Ьу т1епз1Уе саге
ишЧ пигзез \у1т те ш1иЬа1ш§ 1агуп§еа1 тазк а1г\уау апс1 те 1агуп§еа1 шЬе. Сп1 Саге 2000,
4:369-376
7. 1п1епз1УтесПгт. Нгз§. ВигсЬагсП Н, Ьагзеп К, 8спиз1ег Н, 8и1ег Р. 8рпп§ег-ВегПп, Не1с1е1Ьег§,
№\у Уогк 2000
8. Маппо Р. ТЬе 1СУ Воок. 2Р. Ей. ШПатз & \УПкшз 1998
ИЗКУСТВЕНА БЕЛОДРОБНА ВЕНТИЛАЦИЯ
Показания
• Остра дихателна недостатъчност при
о Остър респираторен дистрес синдром (ОРДС)
о Сърдечна недостатъчност
о Пневмония
о Сепсис
о Усложнения при хирургични интервенции
о Травма
Кома
ХОББ в стадий на обостряне
Невромускулни заболявания

Фиг. Апарат за ИБВ по И11р://м/^м/.ует^огШ.сот/1т^8/НатМейСаШео.]р^

Техника на провеждане
• Провежда се след ендотрахеална интубация в спешни случаи или в планов порядък
• Неинвазивна вентилация - чрез маска
• Използват се преносими или стационарни апарати за ИБВ
• Избор на режим на ИБВ
Продължителност на ИБВ
• Отказване от ИБВ

Режими на ИБВ
АСУ (азз1з1-соп1го1 уепШапоп) - асистирано-контролирана вентилация
о Вентилатора подава зададен дихателен обем, тригериран от дихателното
усилие на пациента или независимо, когато отсъства такова усилие в
предварително зададения интервал
81МУ (8упспгошгес1 1гпептппеп1 Мапо!а1огу УепШапоп) - синхронизирана прекъсната
принудителна вентилация
о Представлява режим на асистирана вентилация, използва се за подпомагане
при налично спонтанно дишане на пациента и за отказване от ИБВ; не се
използва при тахипнея
о Между дишанията на апарата има спонтанно дишане на пациента
42 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о При започване на вентилация се задават РЮ.,, дихателен обем, дихателна


честота, диаграма на инспираторния дебит, върховия инспираторен дебит,
лимит на налягането, съотношение вдишване/издишване
о По време на вентилация се мониторират: върхово налягане в дихателните
пътища, РаСО2, РаО„ средно налягане в дихателните пътища
СМУ (СоШгоПес1 Мапс1а1огу УепШапоп) — контролирана принудителна вентилация
о Задават се и се мониторират същите показатели като при 8ГМУ
о Често усложнение е авто-РЕЕР
о При тахипнея вследствие на недихател ни причини (страх, болка, възпаление
на дихателните пътища) могат да се развият алкалоза, миоклонус, гърчове
• СРАР (Сопппиоиз РозШуе А1г\уау Ргеззиге) — спонтанно дишане с подаване на
дихателна смес с положително налягане през целия дихателен цикъл
о Използва се за оценка на спонтанната дихателна функция и за профилактика
на ателектази, при ХОББ
о При започването на вентилация се задава РЮ2=0,5-1,0 и СРАР=5-15 ст
н2о
РЕЕР (Роз1ПУе Епс1Ехр1га1огу Ргеззиге) - създава се позитивно налягане в края на
експириума
о Използва се при белодробен оток от всякакъв произход
о Намалява белодробния шънт
о Подобрява вентилацията на физиологичното мъртво пространство
о Позволява намаляване на РЮ,
о Прилага се при СМУ, 81МУ, РСУ Р5У
РСУ (Ргеззиге Соп1го11ес1 УепШаИоп) - вентилация с контролирано налягане
о Може да се използва с СМУ и 81МУ
о Задават се РЮ2, инспираторно налягане, честота, РЕЕР, лимит на налягането,
съотношение вдишване/издишване
о Мониторират се дихателен обем, честота на дишане, диаграма на инспиратор
ния дебит, минутна вентилация, РаСО2, РаО2, позволява дишане с по-ниско
максимално налягане в дихателните пътища, отваря колабиралите алвеоли, по-
рядко води до обемна или баротравма, по-слабо повлиява хемодинамиката
о Пациентите трябва да са седирани
• УСУ (Уо1ите СоЩгоПес1 УепП1а1юп) - вентилация с контролирано налягане
о Може да се използва с СМУ и 81МУ
о Задава се дихателния обем
о Използва се при нормална белодробна функция (следоперативно,
невромускулни заболявания)
о Може да доведе до увреждане на здрави алвеоли при остри белодробни
заболявания
ММУ (Мапс1а1огу МтШе уо1ите УепН1а1юп) - задава се минутния дихателен обем,
при все още недостатъчно ефективно спонтанно дишане; при спадане на МДО под
зададения дишането се подпомага чрез 81МУ
РС-1КУ (Ргеззиге СопггоМпуегзе Капо УеппМапоп) - вентилация с контролирано
налягане и обърнато съотношение между инспирация и експирация
о Задават се налягането на подаване на дихателната смес от апарата, времето
на инспирация (нормално 1:Е> 1 : 1 ) и дихателна честота
о Предимства при нарушения в У/С> — удълженото вдишване осигурява по-
хомогенна вентилация и задържа по-дълго време отворени склонните към
РАЗДЕЛ I 43

колапс алвеоли; по време на по-късата експирация "по-бавни" участъци не


се издишват напълно и се получава авто-РЕЕР
о Недостатъци — необходимост от дълбока седация и невромускулна блокада
поради липсата на синхрон между пациента и вентилатора, водещи до
невъзможност за добра оценка на неврологичния статус, лошо очистване
на секретите, повишен мускулен катаболизъм
• АРКУ (А1г\уау Ргеззиге Ке1еазе УепгПа1юп) - зададено е ниво на СРАР, което
интермитентно се отпуска на по-ниско ниво по време на експирация; белодробните
обеми се възстановяват след затваряне на изпускащата клапа; използва се обърнато
съотношение 1/Е
о Предимства на АРКУ - запазва се спонтанното дишане (протича при
високо СРАР) и комфорта на пациента; провежда се при по-малко участие
на апарата, което води до по-малък риск от баротравма, по-малко вредно
въздействие върху циркулацията, по-добро отношение между вентилация
и перфузия
о Не е подходяща при пациенти с бронхиална астма и ХОББ, поради
повишеното съпротивление на дихателните пътища
В1РАР (В1рпаз1с Роз1ПУе А1г\уау Ргеззиге УепгПагюп) - вентилация с контролирано
налягане, позволяваща неограничено спонтанно дишане през целия дихателен цикъл
о Задават се две нива на налягане, между които системата превключва през
определен период време
о Може да се използва и при пациент без спонтанно дишане; задават се
отношението 1/Е и дихателната честота
о Подобрява се вентилацията в съседните на диафрагмата части на белите
дробове
о Необходима е по-лека седация поради спонтанното дишане на пациентите
В1Ьеуе1 - комбинация от АРКУ и В1РАР; комбинира се спонтанно и командно
дишане
о Командните дишания са с контролирани налягания, а спонтанните с
подкрепящо налягане
о Предимство на този режим е понижената нужда от седация на пациента
о Може да се използва както за начало на ИБВ, така и при отказване от ИБВ
(не се налага превключване между различните режими)
Н1§Ь Ргециепсу УепШайоп - вентилация с висока честота (60-1000/гшп) - при ]е1
вентилацията се вкарва газ с високо налягане (30-300 кРа) в дихателните пътища през
малък катетър при честота (60-300/пип), а издишването е пасивно
о Използва се при операции на дихателни пътища (напр. гласни връзки),
когато не е възможна трахеална интубация
о Използва се при разкъсвания на дихателните пътища и бронхоплеврални
фистули
о Поддържат се по-ниски пикови налягания в дихателните пътища, подобрява
се отношението вентилация/перфузия

Някои основни принципи за водене на ИБВ


За начало на ИБВ се използва обичайно режим СМУ
• За подпомагане на налично дишане и за отказване от апаратно дишане се използва
44 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

81МУ; при тахипнея се налага седация на пациента с бензодиазепини, наркотични


аналгетици, барбитурати)
• При започване на ИБВ се задава дихателен обем 10 т1/к§ и дихателна честота 12/
тт
Задава се РЮ2 50%, корекции се извършват при последващо мониториране на РаО2
(КГА) или кислородна сатурация (пулсова оксиметрия)
При състояния, изискващи РЮ2>60% се прилага по-високо РЕЕР (10-15 ст Н2О);
кислородна токсичност се проявява при ИБВ повече от 72 Ь с РЮ2>60%
За недопускане на баротравма (при р>50 тт Н§) - използване на по-ниски дихателни
обеми или РСУ
• Хипервентилация се постига чрез повишаване на зададената дихателна честота
• Поради висок риск от инфекции при ИБВ, продължаваща повече от 72 Ь - щателен
тоалет на трахеобронхиалното дърво при стриктна стерилност; антибиотичната
профилактика е безполезна; антибактериална терапия се започва само при белези на
инфекция, като се използват препарати ефективни срещу вътреболнична инфекция;
провежда се микробиологично мониториране на трахеален секрет
Изключване от ИБВ - след 30 тт подаване на кислород с РЮ2=40% през Т-образна
система или през вентилатора се отчитат:
о Клинични критерии
• РаО2>60 тт Н§; РаСО2 и рН в норма
• Артериално налягане - не се променя с повече от 20 тт Н§
• Пулсова честота под 110 уд./мин
Дихателна честота под 3 0/мин
о Допълнителни условия
• Спиране на седиращи медикаменти
• Използване на ендотрахеален тубус с размер незатрудняващ
вентилациата
• Добро очистване от секрети на трахеобронхиалното дърво
• Адекватно хранене на пациента
• Серумни електролити в референтни граници
Отказване от ИБВ може да става и чрез използване на 81МУ - задава се дихателна
честота на апарата 8-1 0/мин и се започва нейното намаляване с 1-2 за минута до
преход в самостоятелно дишане

Пациент с ефективно спонтанно дишане не трябва да е интубиран!

Усложнения на ИБВ
Усложненията зависят от характеристиките на отделенията за интензивно лечение — от
това дали са в малки или в големи болници, от това дали са смесени или разделени групите
болни (терапевтични, хирургични и нехирургични) и др. Някои най-чести усложнения
са екстубация, нозокомиална пневмония, илеус или диария, аритмии, кървене от ГИТ,
малнутриция и т.н.
• Баротравма на белите дробове - при 1 -20 % от болните на ИБВ ; налице са прераздуване
и разкъсване на алвеолите, вследствие на което се развиват интерстициален емфизем,
пневмомедиастинум, подкожен емфизем, пневмоторакс, пневмоперитонеум
о Пневмоторакс
РАЗДЕЛ I 45

Клиника
• Тахикардия и внезапна артериална хипотония
• При аускултация не се чува дишане в засегнатия бял дроб
• Сърдечните тонове могат да се чуват изцяло в противоположната
на засегнатата гръдна половина
• Може да се наблюдава подкожен емфизем по шията и горната
половина на гръдния кош
Диагностика - необходимо е спешно провеждане на рентгенография на
гръден кош; КТ е необходима при ДД на емфизематозна була
Лечение - дрениране на плевралната кухина и активна аспирация;
показан за дренаж е всеки голям пневмоторакс (отстояние на висцерална
плевра от гръдната стена над 2 ст)

Фиг. Т-образна система за отказване от ИБВ

Източник на
издишване -4- ^ кислород

Към пациента

Закъснение в диагностициране на пневмоторакс може да доведе до летален изход.

Авто-РЕЕР
о Етиология
• Обструктивни белодробни заболявания
• Прекалено големи дихателни обеми
• Висока дихателна честота
>о Отрицателни последствия
• Намаляване на сърдечния минутен обем
• Повишаване на налягането в горните дихателни пътища и лъжливо
понижение на измервания белодробен комплайънс
о Лечение - обезпечаване на по-пълно издишване чрез намаляване на дихателния
обем или увеличаване на скоростта на инспираторния поток

НЕИНВАЗИВНА ВЕНТИЛАЦИЯ

Показания
ХОББ в стадий на обостряне
Белодробен оток
• Дихателна недостатъчност след органна трансплантация
Трудно отказване от ИБВ
46 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Фиг. Апарат за неинвазивна механична вентилация

Противопоказания
• Дихателен и сърдечен арест
• Силно подтиснато съзнание
Необходимост от висока доза катехоламини
Липса на сътрудничество от страна на пациента

Режими
• СМУ - Соп1го11ес1 Мапс1агогу УепШапоп
• АСУ - Азз1з1-Соп1го1 УегпПапЪп
А8В (Азз1з1ес1 8роШапеоиз Вгеанпп§) - дихателното усилие на пациента служи за
включване и изключване на вентилатора
• СРАР - може да се осъществява както само чрез флоугенератор, така и чрез
вентилатор
В1РАР - В1рпаз1С РозШуе А1г\уау Ргеззиге Уеп1Па1юп
РАУ - Ргорогпопа1 Азз1з1 УепШаиоп

Фиг. Маска за неинвазивна вентилация по пир://м>\\>м3.ге8р1гоп1с8.сот/ргоа'ис!ЧЬгагу


РАЗДЕЛ I 47

Начин за провеждане
Избор на подходяща назална маска, лицева маска, назални възглавнички; за начало
на вентилацията се предпочита лицева маска, която може да бъде подменена с назална
маска 24 Ь след стабилизиране на пациента
1 . Вентилация може да се провежда както със стандартни апарати в ОИЛ с възможност
за неинвазивна вентилация, така и със специални апарати пригодени само за НИВ
2. Настройка на апарата - при пациенти с ХОББ се използва най-често В1РАР:
о ЕРАР 4-5 ст Н2О; 1РАР 12-15 ст Н2О (увеличава се след това до 20 ст Н2О
според поносимостта)
о Тригери - максимална чувствителност
о Дихателна честота
о Съотношение 1:Е=1 :3
3. Мониториране на пациента
о Клинично - оценка на общото състояние на пациента, на съзнанието
му, движения на гръдната клетка, участие на спомагателна мускулатура,
координация на дихателните усилия с вентилатора, дихателна и сърдечна
честота
о КГА - контрол 1-2 Ь след началото на вентилация и 4-6 Ь ако не се отчете
подобрение след първото изследване; ако отново няма подобрение - преминава
се към инвазивна вентилация
о Пулсова оксиметрия - кислородната сатурация трябва да се поддържа между
85%-90%

МОНИТОРИРАНЕ НА АРТЕРИАЛНИТЕ КРЪВНИ ГАЗОВЕ

Изследване на артериална кръвна проба


Извършва се пункция на достъпна артерия (най-често а. гасПаПз). Взема се кръвна проба
в обем 1 т1 с прехепаринизирана спринцовка (2 т1) използват се фабрично приготвени
спринцовки или обикновени, като се изтегля 0,1 т1 хепарин от флаконче неразреден
хепарин. В спринцовката не трябва да остават мехурчета въздух - при наличието им
се отчита фалшиво ниско РаСО2 и фалшиво повишено РаО2. За избягване на грешки
е необходимо незабавно изследване на пробата. По изключение същата може да се
съхранява до 1 час в хладилник.

Фиг. Вземане на кръвна проба от а. гасИаШ


48 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Изследване на артериализирана капилярна кръв от ушната висулка


Взема се кръв с капилярна тръбичка след затопляне на пункционното място. Стойностите
на РаСО2 корелират добре с тези от артериална кръв, но стойностите на РаО2 зависят
много от добрата техника на взимане на кръв.

Транскутанно
Използва се най-често в неонатологията. Регистрират се наляганията на кислорода и
въглеродния двуокис чрез специални комбинирани сензори.

Пулсова оксиметрия
Използва се принципът, че оксигенираният и десатурираният хемоглобин абсорбират
светлина с различна дължина на вълната. Методиката е съставна част на съвременните
мултифункционални пациентни монитори. Щипката на оксиметъра се поставя на пръст
или ушна висулка и се регистрира кислородна сатурация. При стойности на сатурацията
под 75% измерванията са с недостатъчна прецизност (8аО2=80% отговаря на РаО2=40
тт Н§)

Табл. Грешки при пулсова оксиметрия


Грешка Причина
Фалшиво висока сатурация Карбоксихемоглобинемия
Фалшиво ниска сатурация Жълтеница
Променливи резултати при вариращ или Тъмна кожа, ниско артериално налягане,
понижен сигнал замърсяване, периферен спазъм при
инфузия на допамин

Интерпретация на резултатите от газовия анализ и алкално-киселинното


състояние
Оценка на РаСО2 и рН - при повишаване на РаСО2 с 20 тт Н§ рН се понижава с 0, 1 ;
при понижение на РаСО2 с 10 тт Н§ рН се повишава с 0, 1 ; промени на рН извън тези
граници говорят за метаболитни причини за тези нарушения
о Ниско РаСО2 - хипервентилация
о Нормално РаСО2 - нормална вентилация
о Високо РаСО2 - вентилаторна недостатъчност; при повишаване над 80 тт
Н§ настъпва дихателна кома
• При наличие на метаболитна ацидоза- изчисляване на анионната пролука по следната
опростена формула: Иа+- (С1"+ НСО3_)
Оценка на РаО2 - всяко понижение говори за дихателна недостатъчност; стойности
под 30 тт Н§ са животоопасни
• Изчисляване на алвеоло-артериалния градиент на кислорода - повишава се леко с
възрастта; при РЮ2=0,21 - 10-20 тт Н§, при РЮ2=1,0 - 60-70 тт Н§
о Нормален градиент — липсва белодробно заболяване, налице е алвеоларна
хиповентилация
о Увеличен градиент - говори за засягане на белите дробове; налице са на
рушени вентилационно/перфузионни отношения, ниско парциално налягане
на кислорода в смесена венозна кръв (кръв от пулмоналната артерия)
РАЗДЕЛ I 49

Табл. Изчисляване на алвеоло-артериалния градиент на кислорода


(А-а)РО2 - РАО2-РаО2
РАО2 - РЮ2-РАСО2 / К
РЮ2=(РВ-РН2О)хРЮ2
РН2О = 6,2 кРа
РАСО2 = РаСО, (поради лесната дифузия на въгредния двуокис)
РАО2= (РВ- РН20) х РЮ2 - РаСО2 /К = (101-6,2) х РЮ2 - РаСО2 /0,8 (на морското
равнище) - 94,8 х РЮ2 - 1,25 х РаСО2
При РаСО2 = 8 кРа РАО2 = 94,8 х 0,2 1 - ( 1 ,25 х 8) = 1 0 кРа

Легенда
К (респираторен квотиент) = обем на отделения СО2 / обем на използвания О2; К = 0,8
при нормално хранене; К = 1,0 — при повишена консумация на въглехидрати
РЮ2 = парциално налягане на вдишвания кислород
РН2О = водно налягане
РВ = барометрично налягане (101 кРа на морското равнище)
РЮ2= концентрация на кислорода във вдишвания газ = 0,21 във въздуха

Литература:
1 . Вескег Н, 1еггеп1шр А. Веа1тип§з1Ьегар1е Ье1 асШег гезр1га1опзсЬег 1пзиП1г1епг - §е§еп\уагп§ег
81апА 1п1епиз1 2001; 42: 342-348
2. ВгШзЬ ТЬогаас 8оаегу 81апс1аг1з оГ Саге Сотгшпее. Ыоп1ПУаз1уе уепШа1юп ш асиХе гезр1га1огу
ГаПиге. ТЬогах 2002; 57: 192-211
3. СЬпз11ап 8, Мапр М. 1псПсаиопз Гог епс1о1гасЬеа1 тилЬаиоп апс1 уеШПапоп. Тгаита 2004; 6: 249-
254
4. Р1езе1тапп 1Р, Воск М], Непс1гух М8. МесЬашса1 уепШаЦоп т гигц1 ЮТз. Сгк Саге 1999; 3:
23-31
5. О'Соппог А, Мог§ап Кас1юю§1са1 геУ1е\у оГ рпеито1хогах. ВМ1 2005; 330: 1493-1497
6. ТоЫп М. Ас1уапсез 1п МесЬашса1 УепШаНоп. N Еп§1 ] Мес1 2001; 344 (26): 1986-1996
7. ТоЫп М. СгШса1 Саге МеШсюе ш АЖССМ. Ат ] Кезр\т Ст'й Саге Мес1 200 1 ; 1 64: 1347-1361
КАНЮЛИРАНЕ НА ЦЕНТРАЛНАТА ВЕНОЗНА СИСТЕМА
Индикации за поставяне на централни венозни катетри
• Нужда от бързо вливане на течности при травми, изгаряния, големи хирургични
операции, сепсис, шок
• За избягване на периферни флебити
• Невъзможност за канюлиране на периферни вени
• За мониториране на централна хемодинамика
• За мониториране на сатурация на смесена венозна кръв

ДОСТЪП ПРЕЗ ЛАКЪТНАТА ЯМКА


Фиг. Вени в лакътната ямка

у. серЬайса

у. ЬазШса

у. тесПапа сиЬй1

Предпочита се пункцията на у. ЬазШса (намира се медиално), поради по-правия и


ход в сравнение с у.серЬаПса. Пунктира се дясната ръка, тъй като оттук разстоянието до
у. сауа зирепог е по-късо.

Техника:
• Пациентът е легнал (не е задължително), ръката е изправена. Поставя се Есмарх за
да стане видима вената. Ако въпреки това тя не се вижда, то тогава се пунктира на
сляпо
Медиалната подкожна вена (у. ЬазШса) се намира повърхностно в браздата между
двуглавия и триглавия мускул, в дисталната трета на разстоянието между акромиалния
край на ключицата и медиалния израстък на хумеруса
Катетърът се въвежда до ап§и1из з1егш

Предимства:
Няма риск от пневмоторакс
• Малка опасност от кръвотечение
• Лесна катетеризация "на сляпо"
РАЗДЕЛ I 51

Недостатъци:
Малка успеваемост (60%)
• Висок риск от инфекции
Висок риск от тромбозиране
Забележка: Необходима е подмяна на катетъра на всеки 2-3 дни.

КАНЮЛИРАНЕ НА ПОДКЛЮЧИЧНАТА ВЕНА


Предимства:
Лесна техника на въвеждане на катетъра
Не създава неудобства за пациента

Недостатъци (възможни грешки и усложнения):


ГТневмоторакс 1-2%
• Пункция на а. зиЬс1аУ1а 1%
Затруднена компресия при кръвоизлив

Подключичен достъп
Болният е легнал с глава, обърната в противоположната на пунктираната вена
страна.
• Намира се мястото на залавянето на т. Б^гпос^сютазю^еш за ключицата (точка 1
фиг.2). Пунктира се латерално от това място.
• Иглата се насочва под ъгъл от 30 градуса спрямо фронталната плоскост, прониква
под ключицата и се придвижва по хоризонталата между двете рамена, като остава
под ключицата. При убождането скосената част на върха на иглата е отгоре. При
проникване във вената иглата се завърта на 90 градуса по посока на часовниковата
стрелка.

Надключичен достъп
• Пунктира се по бисектрисата на ъгъла между ключицата и т. згепос^сютазгоИеиз.
Скосената част на иглата е нагоре.
• При пробиване на кожата иглата и спринцовката са под ъгъл от 15 градуса нагоре във
фронталната плоскост. Вената се достига на 1-2 ст от повърхността на кожата.
При неуспешна пункция на едната подключична вена, се прави опит
за канюлиране на другата страна след рентгенография на гръдния кош за
диагностициране на евентуален пневмоторакс

КАНЮЛИРАНЕ НА V. ЛЮШ.АШ8 ПЧТЕИЧА

Предимства:
Висок процент успеваемост
• Късо разстояние до сърцето
Минимален риск от пневмоторакс
• Подходящ достъп при болни на ИБВ
• По-добър контрол на кръвотечение
52 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Фиг. Вени в ишйната област

Недостатъци:
Риск от пункция на а. саго11з 2-10%
Затруднява подвижността на шията
• При трахеостома - опасност от инфекции
• Затруднена пункция при затлъстяли пациенти
• При пунктиране в ляво - риск от пункция на торакалния дуктус

Предпочита се дясната вена поради по-прекия път до дясното предсърдие, както и


поради риск от увреждане на с1. ТЬогас1сиз при пункция в ляво.

Техника
• Болният е по гръб - хоризонтално или в положение "Тренделенбург", с опънати край
тялото ръце и глава обърната в противоположната на пункцията страна
Преден достъп:
о Намира се върхът на триъгълника между двете глави на т. зп-епос^сютаз1оМеиз
(точка 2)
о Палпира се а. сагопз и същата се притиска медиално.
о Пунктира се латерално от артерията по ъглополовящата на ъгъла под наклон 45
градуса спрямо повърхността на кожата
о Ако на 5 ст не се проникне във вена, иглата се изважда и се насочва няколко
градуса латерално
• Заден достъп:
о Намира се мястото на пресичане на у.]и§и1апз ех1егпа и латералния ръб на т.
з1егпос1е1а,отаз1о1а,еиз (точка 3)
о Пунктира се 1см над това място в посока надключичната ямка под тялото на
мускула под наклон 15 градуса
о Скосената част на иглата се насочва към 3 часа по часовниковата стрелка,
о Вената е на 5-6 см от мястото на пункцията
РАЗДЕЛ I 53

КАНЮЛИРАНЕ НА V. ЛЮ11ЬАШ8 ЕХТЕШЧА

Намира се повърхностно (фиг.2 - пунктираната линия), но може да не се вижда


(при 15% от болните), дори и при положение Тренделенбург.

Предимства
• Анатомично лесен достъп
• Няма риск при коагулопатии
• Няма риск от пневмоторакс

Недостатъци
• Неудобства за пациента
• Често неуспех при въвеждане на централни венозни катетри
Трудно поддържане на превръзката

Техника
• Пунктира се по хода на съда, като същия трябва да се фиксира между палеца и
показалеца.
Катетърът се въвежда по хода на съда, но при затруднения в движението му да не се
прилага значително усилие поради опасност от перфорация на съда.

КАНЮЛИРАНЕ НА V. РЕМОКА1Л8

Фиг. Бедрени съдове

Бедрената артерия се палпира под слабинната връзка по средата между зрта Шаса
ап1епог зирепог и зутрп1з1з риЬ1са. Вената трябва да се намира 1-2 см медиално от нея.
Иглата се въвежда под ъгъл 45 градуса спрямо повърхността и трябва да достигне на
дълбочина 2-4 см до вената. Скосената част на върха на иглата трябва да сочи гърба
на пациента. При затруднение във въвеждането на катетъра се намалява ъгъла спрямо
кожата. Използават се катетри с дължина 15-20 см.
54 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Предимства:
Простота на въвеждането
Успеваемост до 95% при пункция на сляпо
• Лесно приложение при ресусцитация

Недостатъци:
• Ограничава движенията в тазобедрената става
Риск от тромбоза 1 0% (след 3 . ден)
Риск от пункция на бедрената артерия 5% (Внимание при коагулопатии!)

Начини за катетеризация на централната венозна система


Катетър над игла - използва се главно за периферни вени - риск от увреждане на
прилежащи тъкани и артерия
"Катетър през игла" - използват се игли с №14. Висок риск от повреждане на вената
и съседните тъкани; пунктира се вената чрез игла, върху която е нанизан венозен
катетър; след като се пунктира вената се изважда иглата и се оставя катетъра;
въвежда се централния венозен катетър през съдовия катетър.
• Метод на 8е1шп§ег: Използват се игли с №18,20. След пунктирането на вената се
сваля спринцовката и през нея се въвежда водач, след което се вади иглата. По
водача се въвежда катетърът, водачът се изважда и катетърът се фиксира към кожата;
малък риск от увреждане на пунктирания съд и съседните тъкани; малък риск от
кръвотечение поради малкия размер на пункционния отвор.

Фиг. Катетеризиране "катетър над игла" по шушп^а.ох.ас.ик

Усложнения при канюлиране на централни вени


Ранни
о Пункция на артерия
о Кървене
о Сърдечни аритмии
о Увреждане на торакалния проток
о Увреждане на съседни нерви
о Въздушен емболизъм
о Тромбоза на катетъра
о Пневмоторакс
• Късни
о Венозна тромбоза
о Сърдечна перфорация и тампонада
о Инфекция
о Хидроторакс
РАЗДЕЛ I 55

Въздушна емболия
Това е най-опасното усложнение при канюлилане на централната венозна система
със смъртност до 50%. При градиент на налягането 4 тт Н§ през катетър №14 за 1 сек
може да проникне 90 мл въздух, който да доведе до смърт за 1 сек.
Неотложни лечебни мероприятия - пациентът се обръща на ляво и се аспирира
кръв и въздух през катетър; при необходимост - пункция на дясната сърдечна камера през
гръдната стена и аспирация на въздуха

Фиг. Канюлиране по 8еШт%ег (тт.псЬ.ох.ас.ик)

Изважда се иглата

Канюлирането на централната венозна система се извършва при необходимост


от инвазивно монитори ане на хемодинамиката, за осигуряване на по-голям дебит на
интравенозни инфузии, или невъзможност за катетиризиране на периферен венозен
съд. Провежда се главно през V. зиЬсЬпча и V. ]и§и1апз. Използват се методите на
8е1(Нп§ег и този на "катетър през игла".

Литература
1. Караколев Ж. Спешна медицина. 1994
2. Наръчник по анестезиология и интензивно лечение. Ред. Смилов Ив. Изд. АРСО 2000
3. Клинична фииология за анестезиолози. Зильбер А. МФ София 1980
4. ВеппеГС Ю, Рарасюипз В, Капкю КЫ, е1 а1: Регсшапеоиз юГепог уепа сауа1 арргоасЬ Гог юп§-
1егт сетга1 уепоиз ассезз. ] Уазс 1п1егу Кааю1 1997 8ер-Ос1; 8(5): 851-5
5. Соаз1а1 УаИеуз ЕМ8 А§епсу. АЬ8 РКОСЕОШЕ8 2006
6. СЬпзтап НВ, Отагу КА, №тсек: АА, еХ а1: РепрЬегаИу 1Пзегтес1 сеп1га1 са1пе1егз: §и1о!апсе хукЬ
изе ог Ш уегзиз уепо§гарЬу ш 2,650 рапеп1з. I Уазс 1п1егу Кас1ю1 1999 Арг; 10(4): 473-5
56 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

7. Эе ЬагоГСе Р, Ыо1ап }, КоЬег1зоп С е1 а1. Еигореап гезизска1юп соипсП §шо!еПпез 2000 Гог ас1ик
ао!уапсес1 ПГе зиррог1. ЯезизсйаНоп 2001; 48: 211-221
8. РаггеП I. ОеПепз М: 1Л1газоипс1-§и1с1ес1 саппи1а1юп уегзиз 1Ье 1апс1тагк;-§и1с1ес1 1есЬшцие Гог аси1е
ЬаетосПа1уз1з ассезз. ЫерЬго1 О1а1 Тгапзр1ап1 1997 Кш; 12(6): 1234-7
9. НапсПеу А, Мопз1еигз К, Воззаег1 Ь. Еигореап гезизс11а1юп соипсП §шс1еПпез 2000 Гог ади\Х Ъа$\с
ПГе зирроП. КезизскаИоп 2001; 48: 199-205
10. Маппо Р. ТЬе 1Ш Воок. 2пЛ. Ей. Ш\\ат$ & Шкпа 1998
1 1 . МсОее ОоиИ М. Ргеуеп1ш§ СотрПса1юпз оГ Сеп1га1 Уепоиз Са1Ье1епга1юп. N Еп§1 .1 Мес1
2003;348:1123-33.
12. Мегте1 Ь, Рагг В, 8Кегег1г К, е1 а1. ОшаеПпез Гог 1Ье Мапа§етеп! оГ 1п1гауазси1аг Са1Ье1ег-
Ке1а1ес1 1пГес1юпз. СПшса1 1пГес1юиз О1зеазез 2001; 32:1249-72
13. Ка]ап ПК, Сго1еаи ПЬ, §1игга 8О. е1 а1: Тгапз1итЬаг р1асетеп1 оГ тГепог уепа сауа1 са1Ье1егз:
а зо1и1юп Гог сЬа11еп§т§ Ьетоа,1а1уз1з ассезз. Кас1ю§гарЫсз 1998 8ер-Ос1; 18(5): 1155-67:
0'1з011зз1011 1 167-70
1 4. ЯеаЪап Н, Риго!у Р, МШег О, КоШпз N. Етег^епсу гас1ю1о§у. ШВ8 Сотрапу 1 993
ИНВАЗИВНО
ШЕ МОНИТОРИРАНЕ НА ХЕМОДИНАМИКАТА
ИЗМЕРВАНЕ НА АРТЕРИАЛНОТО НАЛЯГАНЕ
Измерване по непрекия метод с помощта на маншета: източници на грешки
Непостоянни стойности при измервания у здрави хора - поради увеличение на обема
на кръвта в областта на рамото при раздуване на маншетата
Лъжливо високи стойности на диастолното налягане при
о Възрастни хора с артериална хипертония (у 70% от случаите)
о Болни със затлъстяване, при неплътно поставена маншета
Лъжливо ниски стойности на диастолното налягане - при астеници и стегната
маншета
• Лъжливо ниски стойности на систолното налягане при
о Болни с хипотония (занижение до 34 тт Н§)
о Болни със сърдечна недостатъчност (занижение до 64 тт Н§)
• Използването на непрекия метод за измерване на артериалното налягане при
болни в критично състояние е нежелателно.

Регистрация на артериалното налягане по прекия метод


Извършва се чрез катетиризиране на лъчевата или бедрената артерия.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НА ЛЪЧЕВАТА АРТЕРИЯ

Фиг. Артерия радиалис по Ш1р://м>^\\>.тес18Шс1еп18.сот.Ьг/ргосес{/гас1'1а1И1т

Техника
• Лъчевата артерия се палпира при супинирана предмишница в областта на китката,
медиално от дисталния край на лъчевата кост. Китката трябва да е максимално
разгъната
• Използва се игла №20 със специален катетър тип бранюла. Катетърът трябва да е по-
къс за да не уврежда ендотела и да не изкривява формата на пулсовата вълна.
• Иглата се въвежда под ъгъл 30° спрямо повърхността на кожата; когато иглата попадне
в артерията в балончето навлиза кръв; за да навлезе и катетърът в съда, иглата се
придвижва напред в артерията, след което се изважда, докато отново не навлезе кръв
от иглата; след този момент катетърът може да се въведе в артерията
58 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Внимание!!! Повторни опити за катетеризация водят до тромбоза на лъчевата


артерия. Не се правят повече от два опита на едно място.

Възможни усложнения
• Оклузия на артерията - при около 25% от катетеризациите, пълна оклузия при 3%
• Сепсис -при 1-2% от катетеризациите

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НА БЕДРЕНАТА АРТЕРИЯ

Предимства
• По-лесен достъп за катетеризация в сравнение с лъчевата артерия
• Артериалното налягане в бедрената артерия е близко до това в аортата

Възможни усложнения
• Исхемични увреждания на пръстите на крака - при около 3% от случаите
Инфекциозни усложнения - при 1 -3% от случаите

Фиг. 8м/ап Сат катетър по м>м>м>.етеа"1С1пе.сот/тес1/1ор'1с2956

Техника
• Предпочита се катетеризацията по метода на 8е1с1т§ег, поради по-малката му
травматичност; използва се игла №21 с дължина 6-7 ст, катетър №18 с дължина 16-
20 ст, водач с дебелина 0,05 ст
Бедрената артерия се намира под слабинната връзка на средата на линията, свързваща
зрта Шаса ап1епог зирепог и зутрШз1з риЬ1са; в артерията се прониква на 2-4 см под
повърхността на кожата; бедрената вена се намира медиално от артерията и може да
бъде пунктирана случайно - тогава липсват пулсации на изтичащата кръв, чийто цвят
е по-тъмен

КАТЕТРИЗАЦИЯ НА БЕЛОДРОБНА АРТЕРИЯ

Това не е метод на лечение и не подобрява сама по себе си резултата от лечението.


РАЗДЕЛ I 59

Фиг. Централен венозен катетър през дясна подключична вена по п11р://м>м>м>.реа'18иг%.сот

V4

Катетеризацията на белодробната артерия се извършва с "плаващ" катетър чрез


пункция на подключична или вътрешна яремна вена.
След попадане на края на катетъра във вената, балончето се раздува с 1 ,5 т1 въздух.
От този момент катетърът бавно се придвижва по кръвния ток. Местоположението му се
регистрира чрез постоянно регистриране на кривата на наляганията.
• Кривата на налягането в горната празна вена е с характерен венозен профил; тук се
измерва ЦВН, което съответства на налягането в дясно предсърдие
• След преминаването на трикуспидалната клапа се появява вълна на систолното
налягане, диастолното налягане остава без изменение.
• След навлизането в ствола на белодробната артерия диастолното налягане внезапно
се повишава и се регистрира дикротична вълна
• При проникване в дисталните отдели на белодробната артерия систолното налягане на
пулсовата вълна трябва да спадне -тук се измерва пулмокапилярното налягане (ГГКН).
След измерване на ГГКН балончето се отпуска веднага и остава така до следващото
измерване.

Възможни усложнения на катетеризацията на белодробна артерия


• Камерни аритмии - явяват се при повече от 50% от случаите при придвижване на
катетъра през дясна сърдечна камера; обикновено са безсимптомни и преминават
след изваждане на катетъра; не се налага медикаментозна терапия.
• Десен бедрен блок - при 3% от катетеризациите; изчезва обикновено до 24 ч.
• Рептура на белодробната артерия - изключително рядко и с висока смъртност;
демонстрира се чрез кръвохрак.

Табл. Номални стойности на наляганията в сърдечните кухини и белодробната


артерия
Кухина Налягане (тт Н§)
Дясно предсърдие 0-8
Дясна камера 20-30/0-8
Артерия пулмоналис 20-30/8-15
Средно налягане в артерия пулмоналис 10-18
Пулмокапилярно налягане 8-12

Измервани показатели при дясна сърдечна катетеризация


• Централно венозно налягане (ЦВН) — равно е на теледиастолното налягане в дясната
камера при липса на обструкция между предсърдие и камера
• Пулмокапилярно налягане (ГГКН) - равно е на налягането в лявото предсърдие и на
60 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

теледиастолното налягане в лявата камера при липса на белодробна съдова патология


и обструкция между предсърдие и камера
• Сърдечен дебит (минутен обем) - измерва се по метода на термодилуцията: регистрира
се скоростта на изменение на температурата на кръвта в белодробната артерия
(посредством термистор в дисталния край на катетъра) след болусно инжектиране на
течност с температура по-ниска от тази на кръвта
• Кислородна сатурация на смесена венозна кръв - извършва се с помощта на специален
катетър, или в порция кръв взета през дисталното отверстие на балонния катетър

Фиг. Крива на наляганията при катетеризация на белодробна артерия

Дясно Дясна камера Белодробна ПКН


предсърдие артерия

Интерпретация на измерванията
• Стойностите на наляганията се променят при вдишване и издишване. Измерванията
трябва да се извършват в края на спокойно издишване, когато налягането в плевралната
кухина трябва да е 3 тт Н§, а налягянето в алвеолите е равно на атмосферното
• За клинично значими се приемат разлики в наляганията поне 4 тт Н§
• ГТулмокапилярното налягане не бива да превишава диастолното налягане в
белодробната артерия, тъй като това говори за прераздуване на балончето и опасност
от руптура на артерията.
• При сърдечна честота над 120/мин диастолното налягане в белодробната артерия се
повишава
• Показателите ЦВН и ПКН не са критерии за оценка на обема на циркулиращата кръв
(ОЦК). Все пак изменението на тези параметри може да корелира с изменението на
ОЦК.

Производни параметри
• Сърдечен индекс (СИ) (1/гшп.т2) = МО (минутен обем/телесна площ)
Ударен индекс (УИ)(т1/ т2) = СИ/СЧ (сърдечна честота) х 1 000
• Индекс на ударната работа на лявата камера (ИУРЛК)(§.т/ т2) = (САН-ПКН) х УИ х
0,01 36 (САН - средно артериално налягане)
• Индекс на ударната работа на дясната камера (ИУРДК)(§.т/ т2) = (СНБА-ЦВН) х УИ
х0,0136
• Индекс на ббщото периферно съдово съпротивление (ИОПСС) (шп.з/ст2)= (САН-
ЦВНУСИ х 80
• Индекс на съпротивлението на белодробните съдове
РАЗДЕЛ I 61

Инвазивното мониториране на хемодинамиката не е метод на лечение! Прилага


се главно при болни в шок, както и при интрааортна балонна контрапулсация.
Извършва се катетеризиране на централната венозна система и на периферен
артериален съд. Измерват се ЦВН, ПКН, МО, АН. Изчисляват се редица производни
величини на базата на директно измерените показатели.

Литература
1. Караколев Ж. Спешна медицина. 1994
2. Наръчник по анестезиология и интензивно лечение. Ред. Смилов Ив. Изд. АРСО 2000
3. Клинична фииология за анестезиолози. Зильбер А. МФ София 1980
4. Маппо Р. ТЬе 1Ш Воок. 2П<1. Ес1. МШашз & \УПктз 1998
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НА ПИКОЧЕН МЕХУР

Показания за катетеризация
• Остра ретенция на урина
• Безсъзнателни състояния
• Шок
• Неподвижни болни
• Други състояния, изискващи точно проследяване на водния баланс
Операции в областта на малкия таз или други операции с по-голяма
продължителност

Противопоказания
• Механична пречка за катетеризация
• Нараняване на уретрата - необходима е консултация с уролог

Техника
Катетеризацията на пикочния мехур се извършва при спазване на правилата за
асептика и антисептика
• Извършва се с гъвкав катетър; при невъзможност - опитва се с катетър с по-малък
диаметър, след което - с твърд катетър; при невъзможност за катетеризация -
консултация с уролог
Върхът на катетъра се "смазва" със слънчогледово масло или с течен парафин.
Катетърът се захваща със стерилна пинцета на около 5 см от върха, а другият му край
се захваща между 4. и 5. пръст на същата ръка
• Катетеризация при жени - след дезинфекция на преддверието на влагалището, с
лявата ръка се разтварят малките срамни устни, а с дясната се въвежда катетъра в
уретрата, чийто изход се намира пред входа на влагалището; след 3-4 см се прониква
в пикочния мехур; катетърът се въвежда още 2-3 см след потичането на урина, след
което се раздува фиксиращата маншета

Фиг. Катетеризация на пикочен мехур

Игла за пункция на
пикучния мехур

Фиксираща маншета на
катетъра

Уретрален катетър

Простата
Ректум
РАЗДЕЛ I 63

Катетеризация при мъже - препуциумът се "обръща" на горе, след което главичката


на члена се почиства по правилата; с лявата ръка пенисът се изпъва нагоре, а с дясната
катетърът се въвежда в уретрата до изхода за пълнене на фиксиращата му маншета;
същата се раздува с физиологичен разтвор в количество, указано на катетъра,
посредством спринцовка, след което катетърът се издърпва обратно до упор
• При продължителна катетеризация урината се източва в колекторната торбичка на
интервали за да се избегне развитието на хеморагичен цистит при постоянно празен
пикочен мехур.
• При остра ретенция на урина, източването на пикочния мехур трябва да става на
порции от максимум 500 т1, през интервали от 10-15 минути, поради риск от масивна
хеморагия " ех уасио".
При продължителна катетеризация се налага промивка на катетъра с риванолов
разтвор на всеки 12 часа, а при хематурия - по-често, по преценка.

Пункция на пикочния мехур


• Показания - провежда се при невъзможност за уретрална катетеризация като
подготовка за хирургичното решение на урологичния проблем
• Място на пункцията - 1-2 напречни пръста над симфизата, по срединната линия
• Кожата се почиства, прави се локална анестезия с Ьлсюсаш.
• Пунктира се перпендикулярно на мехурната стена със средно дебела игла с дължина
10-12 см. при аспирация със спринцовка от 20 т1.
• След източване на урината иглата се изважда.
ПЛЕВРАЛНА ПУНКЦИЯ

Показания - пневмоторакс, течност в плевралната кухина - евакуация или само


диагностично изследване

Плеврална пункция при пневмоторакс


• Болният е с повдигната горна част на трупа, легнал по гръб
• За пункция се използва венокат
• Пунктира се във второ или трето междуребрие по медиоклавикуларната линия, по
горния ръб на долното ребро
• Проксималният край на веноката се свързва към аспирационната система
• При голям пневмоторакс се преминава към дрениране на плевралната кухина

Фиг. Плеврапна пункция

Съдов сноп -
не пунктирай!!!

Пунктирай
тук

Плеврална пункция при наличие на течност


Ако болният е седнал - пунктира се под ъгъла на лопатката или по задната аксиларна
линия
• Ако болният не може да заеме седнало положение - пунктира се по средната аксиларна
линия в лежащо гръбно положение с повдигната горна част на трупа
• Пунктира се в 7 или 8 междуребрие по горния ръб на долното ребро
• Иглата или веноката (с достатъчно голям диаметър) се свързва с аспирационната
система
• Когато болният е в седнало положение и течността не е гной, активна аспирация не се
налага - течността изтича под силата на собственото си тегло по дренажната система
(може да се приготви от система за интравенозни инфузии)
• За да не се допусне навлизане на въздух в плевралната кухина през пункционната
игла, между нея и спринцовката се поставя кранче, което се затваря при отделяне на
спринцовката
• При гноен, хеморагичен или злокачествен излив - преценка за поставяне на дрен (от
хирург)
РАЗДЕЛ I 65

Изследвания на плеврална течност


Плевралната пункция е задължително диагностично мероприятие при неясен
плеврален излив. Плеврална пункция с терапевтична цел се извършва при
дихателна недостатъчност, причинена от хидро- или пневмоторакс. Задължително
при манипулацията е условието за спазване на асептика и антисептика.

• Външен вид
о Гнойна течност - емпием
о Миризма на гнило - анаеробен емпием
о Течност с вид на мляко - хилоторакс
о Кръвениста течност - най-често ятрогенно предизвикана или от карциноми
• Биохимия
о Белтък - плеврален излив се определя като ексудат при белтъчно съдържание
под 30 §/1 (или при съотношение между ниво в течността към ниво в серума
над 0,5); Трансудат - при белтък над 30 §/1
о Глюкоза - под 1,5 тто1/1 в плевралната течност - ревматоиден излив, емпием,
малигнен излив, туберкулоза, лупус, руптура на хранопровод
о 1Л)Н (лактат дехидрогеназа) - изливът се определя като ексудат при отношение
на ЬОН в излива към ЬБН в серума над 0,6 или при ЬБН в излива над 2/3
повече от нормалното ниво на ЬСН в серума; ЬОН над 1000 Ш - вероятен
емпием, карцином или излив при ревматоиден артрит
• Цитология 1
о Лимфоцити - над 85% - туберкулоза, лимфом, саркоидоза, хилоторакс,
ревматоиден излив; 50-70% - малигнен излив
о Левкоцити - преобладават при емпием
о Карциномни клетки - при кръвенисти изливи вероятността за карцином е
голяма; пунктатьт трябва да се хепаринизира (1 т1 от хепаринов р-р 1 : 1 000 на
50 т1 плеврална течност), поставя се в хладилник ако няма да се обработва до
1 час
• Микробиология - изпраща се материал за директна микроскопия и последващо
културелно изследване; при туберкулозни изливи обикновено изливът е стерилен;
РСК - при съмнение за туберкулоза
Други изследвания
о Амилаза в излива при съмнение за панкреасно заболяване, руптура на
хранопровода или неясен левостранен плеврален излив
о Триглицериди и холестерол - при изливи с вид на мляко
о Имунологични изследвания - при съмнение за колагеноза

Литература
1 . ВагИег Т, 8ап1аге1П К, Акегз 8М, Ргапег МК: ТЬе еуа1иаНоп оГ р1еига1 евизюп. СЬез1 1994 Ос1;
106(4): 1209-14
2. НеГГпег Ш, Вго\уп ЬК. ВагЬйеп СА: О1а§поз11с уа1ие оГ 1ез1з 1Ьа1 ш§сптша1е Ье1\уееп ехис1аПуе
апй 1гапзис1аИуе рюига1 еЙизюпз. Рптагу 81ис1у 1пуез11§а1огз. Спез1 1997 Арг; 1 1 1(4): 970-80
3. и$й Ш: СПшса1 ргасисе. Р1еига1 егТиБюп. N Еп§1 ] Меа 2002 1ип 20; 346(25): 1971-7
ИЗВЪНБЪБРЕЧНО ОЧИСТВАНЕ НА КРЪВТА
Очистването става чрез т. нар. изкуствен бъбрек (диализатор). Кръвта на пациента
достига през артериална линия до диализатора. Там тя тече в обратна посока на
диализатната течност, от която е отделена чрез полупропусклива мамберана. Движещи
сили за преминаване на вода и разтворени вещества от кръвта в диализатната течност
са дифузия, осмоза, филтрация и конвекция. След очистването кръвта от диализатора се
връща по венозна линия в тялото на пациента. Друг метод на очистване е хемоперфузията,
при която кръвта на пациента се прекарва през вещество, което има свойството да поглъща
определени отпадни продукти.

Фиг. Изкуствен бъбрек

Кръв

Диализат

Хемодиализа
Очистването на разтворени вещества става чрез дифузия (под действието на
концентрационния градиент през полупропускливата мембрана) и чрез осмоза (под
действието на трансмембранния осмотичен градиент)
• Плазмена течност се очиства чрез ултрафилтрация (под действието на градиента в
хидростатичното налягане; налягане създавано от помпи)
• Диализират се по-добре вещества с по-ниско относително тегло (не по-високо от 7000
и) - калий, урея, креатинин
• Провеждасе по дваначина-интермитентно (3 пъти седмично) и непрекъснато; интерми-
тентната диализа се предпочита при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност

Хемофилтрация
• Очистването на организма става чрез ултрафилтрация на плазменатечност и конвекция
на разтворени вещества
Филтрират се вода, урея, креатинин и всички разтворени субстанции с молекулно
тегло до 50000 В
Може да се провежда интермитентно и непрекъснато
• Дава възможност за щадяща корекция на състояния на хиперхидратация, може да се
прилага и при сърдечна недостатъчност
• Прилага се при остро белодробно увреждане и сепсис
РАЗДЕЛ I 67

Хемодиафилтрация
Очистването се осъществява чрез дифузия и конвекция; усилва се елиминацията на
малки и средни молекули
Предимства на методиката - съкратено време на диализа с 30-50%; възможност за
бикарбонатна диализа; хипотония вследствие на диализа и дизеквилибриум синдром
се наблюдават много по-рядко; необходимо е отделянето на по-малко количество
филтрат (5-6 1), за разлика от хемофилтрацията (18-20 1)
• Недостатъци - по-високи разходи

Фиг. Апарат за хемодиалюа


по м>м>м>. Шпеу. зк са/ШпеуаЧ8еа8е/1геа1теп18/петоаЧа1у818. И!т1

Диализатор

Перитонеална диализа
• Очистването става в перитонеалната кухина - през специален катетър, въведен
в перитонеалната кухина се вкарва диализен разтвор (1-2 1) за около 5-10 минути;
същия престоява там за 10-20 минути, след което се оттича за 15-30 мин. Вливането
става по принципа на гравитацията или чрез помпа. Процедурата може да се повтаря
неколкократно за 24 часа до достигане на общо количество 60-80 I. Филтрират се
молекули с молекулно тегло под 30000 Р
• Показания за провеждане
о Остра бъбречна недостатъчност или изострена хронична бъбречна
недостатъчност - болни с кръвоизливи или рискови за кръвоизливи, с
перитонит, с лабилна хемодинамика, при проблеми със съдовия достъп
о Напреднала хронична бъбречна недостатъчност до изчакване на възможност
за хемодиализа
о Отравяния
Начини на провеждане - остра перитонеална диализа, хронична (интермитентна и
постоянна)
68 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Плазмафереза
• Очистването става през мембрана с по-големи пори, през която преминават
плазмени белтъци (антитела, имунни комплекси); не се изтегля течност;
субституиращият разтвор съдържа албумини
Индикации
о С-м на Соофазшге без олигурия
о Бързопрогресиращ гломерулонефрит с олигурия;
о Системен лупус еритематодес с бърза прогресия
о Миастения гравис
о Тиреотоксична криза
о Хемолитично-уремичен синдром
о Тромботично-тромбоцитопенична пурпура
о Плазмоцитом
о Пемфигус
о Криоглобулинемия
о Конкретни смущения в обмяната на веществата

Индикации за екстракорпорална детоксикация при ОБН


Непрекъснати методи
о Периферна съдова недостатъчност
о Сърдечна недостатъчност
о Белодробен оток
о Резистентна на диуретици хипернатремия
о Резистентна на диуретици хиперхидратация
о Сепсис/многоорганна дисфункция и недостатъчност
о Остър панкреатит
Интермитентни методи
о Повишен риск за кървене
о Сърдечни аритмии при хиперкалиемия
о Хиперкалиемия над 7 тто1/1
о Мобилен пациент

Табл. Непрекъснати методи за екстракорпорална детоксикация


т Хемодиализа
САУНЕ) Непрекъсната артериовенозна ХД
СУУНЕ) Непрекъсната вено-венозна ХД
НР Хемофилтрация
САУНР Непрекъсната артериовенозна ХФ
СУУНЕ Непрекъсната вено-венозна ХФ
НОР Хемодиафилтрация
САУНОР Непрекъсната артериовенозна ХДФ
СУУНБР Непрекъсната вено-венозна ХДФ
РВ Перитонеална диализа
РАЗДЕЛ I 69

Непрекъснати артериовенозни методи

Не изискват кръвна помпа; могат да бъдат прилагани в условията на спешност.


Проблем могат да са усложненията от артериалната канюлация. Тези методи се изместват
от веновенозните.

Фиг. САУНИ

Изкуствен бъбрек

Веновенозни методи (СУУН, СУУНО, СУУНОР)


Необходимо е контролиране на скоростта на кръвния ток, което в съвременните
апарати става с помпи.

Предимства на непрекъснатите методики пред интермитентната хемодиализа и


перитонеалната диализа:
• Обемният контрол е непрекъснат и може да бъде адаптиран незабавно към променящата
се клинична обстановка (не е проблем вливането на кръв или кръвни продукти при
пациенти с висок риск за ОРДС или такива, които са на екстракорпорална мембранна
оксигенация)
о Може незабавно да се реагира на претоварване с обем или да не се допуска
въобще такова, без предизвикване на остра загуба на течности
о Не се допуска хипотония, която заедно с недостига на течности може
да предизвика исхемично увреждане на бъбреците, често срещано при
интермитентната хемодиализа
Постига се по-добър контрол на уремията
• Постига се по-бързо коригиране и контрол на метаболитната ацидоза, както и на
серумните фосфати
• Позволяват по-добър контрол на храненето; възможно е приложението на богата на
белтъци храна
• Непрекъснатото екстракорпорално очистване е задължително при всички пациенти,
които са с повишен риск от или имат повишено вътремозъчно налягане (неврохирур-
гични пациенти, пациенти с енцефалит или менингоенцефалит или остра чернодробна
недостатъчност)
• Средство на избор при пациенти със значими сърдечни заболявания в следните
ситуации:
о Резистентна на терапия сърдечна недостатъчност
о Сърдечни операции - понижаване на миокардния оток, понижаване на ЛК-
теледиастолно налягане, оптимизиране на механизма на Франк-Старлинг,
подобряване на миокардната функция, очистване на циркулиращи
подтискащи миокарда фактори
70 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о Посткардиотомиен кардиогенен шок - по-добър контрол на интраваску-


ларния и екстраваскуларния обем
о ОБН и септичен шок

Недостатъци на непрекъснатите методи


Непрекъсната антикоагулация - повишен риск от кръвоизливи
• По-висока цена на използваните апарати и консумативи

Табл. Индикации за непрекъснато диапизно лечение


Необструктивна олигурия (диуреза <200 т1/12 Ь) или анурия
Тежка ацидемия (рН <7.1) следствие на метаболитна ацидоза
Азотемия (урея >30 тто1/1)
Хиперкалиемия (К +>6.5 тто1/1)
Подозирано уремично органно увреждане
перикардит/енцефалопатия/невропатия/миопатия
Прогресираща тежка хипернатриемия (Иа+ >160)
или хипонатриемия (1^а+ <115 тто1/1)
Хипертермия (базална температура >39.5°С))
Значим органен оток (белодробен или мозъзчен)
Интоксикация с диализуеми токсини
Коагулопатия, изискваща приложението на голямо количество кръвни продукти
при пациенти с риск за или с наличен белодробен оток

• Всяка от тези индикации представлява достатъчно основание за започване на диализно


лечение.
■ Два от споменатите критерии правят диализата особено належаща.
• Комбинирани нарушения налагат започването на екстракорпорално очистване даже
преди достигането на посочените максимални граници.
• Интермитентната хемодиализа очиства калия по-ефикасно от непрекъснатите методи.

Приложение на хепарин при екстракорпоралното очистване


Необходимо е поради контакта на кръвта на пациента с изкуствени мембрани и
предизвиканата от това активация на плазмената система на кръвосъсирване. При
непрекъснатите методи приложението на хепарин е задължително.

Табл. Интравенозно хепаринизиране при непрекъснатите диализни методи


Риск за Нерагш - болус Нерагш - инфузия АРТТ (8)
кървене (Е/кв) (Е/к^/п)
Липсващ 50 10-20 60
Малък 15-25 5-10 45
Повишен 10 2,5-5 30
РАЗДЕЛ I 71

Хепаринизирането се провежда по различен начин, в зависимост от риска от


кръвоизливи при конкретните пациенти. Необходим е стриктен контрол на хемостазата.
Интермитентно - започва се с болус от 2500-5000 Е, след което се прилагат по 1 500-
2500 Е през 60-90-1 20 тт.
• Непрекъснато - 500-2500 Е/Н
При застрашени пациенти се използват следните начини на хепаринизиране:
Минимално - 1500-2000Е за целия сеанс
Начално - 5000-7500Е в началото на лечебния сеанс
Регионално - инжектира се хепарин преди диализатора, а след диализатора се
инжектира протамин
Приложение на деривати на простагланидините (вместо минималното
хепаринизиране)
о Простациклин (РС12) - 5-1 5 п§/к§/пшп
о РСЕ2- 0,5-1,0 п§/к§/тт
Нискомолекулен хепарин - при пациенти заплашени от кръвоизлив се поддържа ниво
на антифактор Ха 0,2-0,4 Е/т1

Фиг. Двупътен катетър за диализа - сет за поставяне


по ^м>м>ЛЦепейеШ. сот/регИопеа1-аЧа1у818-са!Ие!ег. И!т1

1 - катетър
2 - водач
3 - разширител
4 — игла
5 - спринцовка

Синдром на дизеквилибриум при диализа (ДДС)


Агресивна диализа при пациенти с изразена азотемия, особено когато е придружена
от тежка метаболитна ацидоза може да доведе до ДДС. Синдромът може да се развие
по време или скоро след процедурата на диализа (особено при пациенти, започващи
диализно лечение), или пък 24 часа след завършване сеанса на диализа. Леките форми
се представят с гадене, повръщане, безпокойство, главоболие. При тежките форми се
наблюдават гърчове, подтиснато съзнание, кома, дори смърт. Причината за тази клинична
картина е мозъчен оток, предизвикан по един или няколко от следните механизми.
• Вследствие на по-бързото очистване на уреята от кръвта, отколкото от мозъка, вода
навлиза в мозъка, поради получената разлика в осмотичното налягане - "К.еуегзе игеа
еггесГ
"Цереброспинална ликворна ацидоза" - корекцията на системната ацидоза води до
понижение на мозъчното рН
• "Идиогенни осмоли"-като отговор на кръвния хиперосмоларитет, в мозъка се
образуват осмоли (осмотично активни частици). Когато кръвният осмоларитет
ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

пада под влиянието на сравнително бърза диализа, идиогенни осмоли предизвикват


мозъчен оток.
Тъй като симптомите на ДДС могат да бъдат животозастрашаващи, трябва да бъдат
предприемани превантивни мерки при всички пациенти с тежка уремия:
• Повишаване на кръвния осмоларитет чрез вкарване на хипертонични разтвори в
кръвта (осмоли).
Най-често се прилага съкращаване на продължителността на сеанса на диализа до
25% - 30% от нормалното, чрез понижаване на кръвния ток през диализатора или
на тока на диализата, чрез използване на по-ниско ефективен диализатор или чрез
комбинация на тези маневри. Честотата на диализите се увеличава.

Хипотермия
Необходимо е мониториране на телесната температура, затопляне на субституционния
разтвор и връщаната в тялото на пациента кръв.

Сърдечни аритмии
Могат да са следствие на промените в алкално-киселинното състояние или на
промените в серумния натрий.

Хипотония при диализа


Наблюдава се като най-често усложнение при интермитентните методи за
екстракорпорално очистване. Дължи се на:
Остро намаление на екстрацелуларния обем при бързо изтегляне на плазмена вода
(особено при предшестваща хиповолемия)
• Висока температура на диализния разтвор
• Ниско съдържание на натрий в диализния разтвор
Ацетатен диализен разтвор
Увредени пациенти с хронична бъбречна недостатъчност
о Предшестваща систолна и/или диастолна дисфункция на Ж по различни
причини
о Придружаваща анемия
о Предшестващо лечение с бета-блокери
о Напреднала възраст
о Придружаваща уремична вегетопатия
В случаите, когато е необходимо изтеглянето на по-голямо количество течност за
кратко време се препоръчва секвенциалнатаултрафилтрация и диализа. Първоначално
се изтегля без диализатен ток изотонична плазмена вода, след което се продължава с
диализа при по-ниско ниво на изтегляна течност за единица време.

Хеморагични усложнения
Наблюдават се при предхождащ риск от кървене - необходим е стриктен контрол
на хепаринизирането (лабораторен контрол на време на кръвосъсирване, активирано
парциално тромбопластиново време); при рискови пациенти се избират щадящи режими
на хепаринизиране; при предизвикани хеморагии се избира интермитентен метод на
лечение
РАЗДЕЛ I 73

Реакции на свръхчувствителност
Наблюдава се т.нар. Р1гзМлзе-зупототе - гръдна болка, диспнея, чувство на горещина,
уртикария, отделяне на сълзи, ангиоедем, сърбеж, абдоминални колики. Тези симптоми
могат да настъпят през първите минути след началото на диализния сеанс. Предполага
се, че причина за това може да е свръхчувствителност към етилендиоксид (използва
се за газ-стерилизация на диализатори). При наблюдаване на тежки случаи с този син
дром е необходимо спиране на лечението и изхвърляне на кръвта, намираща се в
екстракорпоралната система.

Анафилактичен шок
Наблюдаван е при пациенти, диализирани с полиакрилнитрилна мембрана (А№9),
получаващи освен това и лечение с АКЕ-инхибитори. При контакта на кръвта с тази
мембрана се синтезират кинини, чието инактивиране обаче е нарушено поради употребата
на АКЕ-инхибитори.

Въздушна емболия
Може да се наблюдава при СУУН. Използват се апарати с въздушна аларма и устройства
за хващане на въздуха.
• Клинично се проявява със задух, сърцебиене, хипотония, мозъчни прояви, клинична
смърт.
Поведение - пациентът се поставя на лявата му страна, спира се помпата, аспирира
се кръв и въздух през катетъра, в краен случай се пунктира директно през гръдната
клетка дясната сърдечна камера и се аспирира максимално възможно количество въз
дух

Причини за метаболитна ацидоза при остра бъбречна недостатъчност


• Повишена продукция на водородни йони - хиперкатаболни състояния, изгаряния,
рабдомиолиза
• Лактацидоза - сепсис, шок
• Кетоацидоза - декомпенсиран захарен диабет
• Анионна пролука > 30 тЕц/1, осмоларна пролука >15 тозт - интоксикация с
етиленгликол

Хипонатриемии/хипернатриемии при остра бъбречна недостатъчност


Необходима е стриктна оценка за състоянието на екстрацелуларната течност (ЕЦТ)
при пациенти на хемодиализно лечение по следните показатели:
• Клинични симптоми - те са първостепенни
о Дехидратация
• Апатия, умора, подтиснато съзнание, жажда
• Ортостатизъм, гадене, повръщане
• Намален кожен тургур, меки очни ябълки
• Суха кожа и лигавици
• Шийни вени - не се напълват в легнало положение
74 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о Хиперхидратация
Отоци - периферни, белодробен застой
• Повишено тегло
• Мозъчни прояви при промени в серумния натрий
Кръвно налягане - повишено при хиперосмоларитет, понижено при
хипоосмоларитет
• Преценка на приема и загубите на натрий (диария, повръщане, злоупотреба с
лаксативни средства или диуретици).
• Промени в артериалното налягане и телесно тегло
о Покачване на АН преди диализа - основен белег за претоварване с течности
о Ниско АН след диализа или ортостатична хипотония, персистираща след диализа
- белег на изчерпване на течности
о Телесно тегло — мярка за ефективност по отношение изтегления обем течност
Напълване на югуларните вени, ЦВН
• Кардиоторакален индекс на рентгенография — белег за сърдечна дилатация
Белези за белодробен застой при рентгенография
Промени в хематокрита, общия белтък, серумния албумин - повишаването им говори
за дехидратация и обратно - понижението им - за хиперхидратация

Мониториране при провеждане на диализа


• ЕКГ
• Инвазивно измерване на артериалното налягане (канюлиране на а.гасИаПз)
• Измерване на централно венозно налягане (ЦВН)
• При необходимост - мониториране на пулмокапилярно налягане (ПКН)
• Телесна температура
• Измерване на наляганията в екстракорпоралната система
Лабораторни изследвания на кръв
о Серумни електролити
о Кръвна захар
о Кръвна картина и тромбоцити
о Хемостаза
о Креатинин, креатининов клирънс, урея
о Чернодробни ензими
о Холестерол, триглицериди
о Микроелементи - М§, Р04, Ре, Си
Мониториране на серумното ниво на медикаменти с бъбречна елиминация
• Микробиология - хемокултури, натривки

Показания за диализно лечение при хронична бъбречна недостатъчност


Диализното лечение се започва в болнично завадение, първоначално през диализен
катетър, след което продължва през диализна фистула след съотватната подготовка.
Пациентът остава хоспитализиран до преодоляване на провокиращото заболяване или
до провеждане на 3 сеанса на диализа. След дехоспитализация по-нататъшното диализно
лечение продължава в центрове за хемодиализа, като се провеждат обикновено по 3
хемодиализи на седмица (продължителност по 4 часа).
РАЗДЕЛ I 75

Табл. Показания за започване на хемодиализа при ХБН


Креатинин 1000-1400 тто1/1, креатининов клирънс под 10 т1/гшп
Малигнена хипертония
Уремичен перикардит
Уремична невропатия
Хиперхидратация
Хиперкалиемия
Съпътстващи заболявания
Съдов достъп при хемодиализа
• При започване на диализа се използват първоначално централни вени (подключична
или вътрешна яремна), като в тях се въвеждат обикновено двупътни катетри за
диализа
• При преминаване на хрониодиализа се използват артериовенозни фистули или
графтове
о Артериовенозна фистула - използват се радиоцефалични (а.гааЧаПз и
у. серЬаПса) или брахицефалични фистули (а.ЬгасшаПз и у. серЬаПса);
необходими са 2-3 месеца за "узряване" на фистулата; има по-нисък риск
от тромбоза и инфектиране при сравнение с графтовете
о АУ-протези се прилагат когато вените и артериите са малки за създаване
на фистула; използват се синтетични (Оогтех) или биопротези (говежди
артерии или замразени човешки вени; поставят се на предмишницата или
над лакътя; могат да се използват 1-2 седмици след поставянето им
о Венозни катетри за продължително приложение - въвеждат се обикновено
във у. ^§и1апз ткгпа
о Създаването на фистули и тяхното поддържане се извършва от съдови
хирурзи
76 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Фиг. Артериовенозен графт за провеждане на хемодиализа

а.гасНаПз

Артиро-венозен графт

Извънбъбречно очистване е показано при бъбречна недостатъчност (независимо


от етиологията), при интоксикации, при сепсис, при дислипидемии и др. Използват се
непрекъснати и интермитентни методики. Всяка от тях има съответни предимства при
някои ситуации. Чести усложнения при диализно лечение са диализния дисеквилибриум
синдром и водно-електролитните нарушения. Диализното лечение трябва да се провежда
в тясно сътрудничество между специалисти по интензивна терапия и нефролози.

Литература:
1. Диализа и трансплантация. Практическо ръководство за пациенти, лекувани с диализа,
лекари, медицински сестри и студенти. Андонов С, Паскалев Д, Стефанова Л, Тихомирова В.
МУ Варна 1998
2. Извънбъбречни методи за очистване на кръвта. Ред. Киряков 3. МФ София 1984
3. Министерство на здравеопазването на РБ. Медицински стандарт диализно лечение. София
2004
4. ИКР-КЛЗОСЛ СШПСАЬ РКАСТ1СЕ ОПЮЕЬШЕ8 РОК УА8ШЕАК. АССЕ88: ПРОАТЕ
2006
5. 8аЬаш М, Оаоиа1 Т, 8ат К е1 а1. 01а1уз1з 01зециШЬпит 8упс1готе КеУ1з11ес1. НетосИа1 1п1. 200 1 ;
Уо1. 5:92-9
6. 8сЬагТагТг1к \V, 8р1ез С. МегепегзаггуегГапгеп т с1ег 1п1епз1УтесИг1п. Апаез1Ьез1з1 1996; 45: 473-
491
РАЗДЕЛ II
ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ И ХРАНЕНЕ

РАЗТВОРИ ЗА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ


Инфузионната терапия представлява вливане на течности (електролитни и
захарни разтвори, медикаменти и хранителни продукти) различни от кръв във вените,
при невъзможност за прием през устата. Венозни вливания могат да се провеждат както
в болнични заведения, така и амбулаторно или в домашни условия. Извършват се чрез
обикновени ситеми (под силата на гравитацията) или чрез помпи, позволяващи стриктно
дозиране на подаваната течност.
Важен за инфузионната терапия е изборът на адекватен венозен катетър,
правилното му поставяне, както и неговата поддръжка след това. Централни катетри се
използват за приложение на високомолекулни разтвори, както и такива предизвикващи
флебити (напр. атюс1агоп, к1ас1с1, калий).
Периферен венозен катетър се ползва максимум 3 дни, след което се сменя,
централен - 7-10 дни. За по продължително приложение се използват централни венозни
катетри с антибактериални покрития.
След всяка манипулация се провежда хепаринизиране на венозния катетър - 1 т1
р-р хепарин (100 Ц7т1).

Колоидни разтвори
• Представляват разтвори на молекули с високо молекулно тегло, поради което
притежават високо онкотично налягане
• Задържат се в циркулацията за 3-4 (до 8) часа
• Заместват интравазалните загуби на течност
• Подобряват тъканната перфузия

Декстранови разтвори
Представляват разтвори на полизахариди с различно относително тегло 1 000, 40000,
60000, 70000 (с1ех1гап 1, с1ехггап 40, скхггап 60, с1ех1гап 70), получени от сока на
захарното цвекло
• Използват се основно като обемзаместващо средство
Имат антитромботичен ефект (повлияват плазмените фактори на коагулацията)
• Могат да предизвикат алергична реакция
• Могат да предизвикат бъбречна недостатъчност
• Прилагат се в доза 10-15 т1/к§/24 Ь
• Разтвори
о Наетос-ех
о Масгос1ех
о КЬеотасгоскх
Разтвори на Хидроксиетил-скорбяла
• Представлява синтетичен полизахалид, аналог на скорбялата
• Има по-продължителен полуживот от албумина
Имат антиагрегантен ефект
78 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

• Може да предизвикат бъбречна недостатъчност


Доза - както при декстрановите разтвори
Разтвори
о Наез-з1еп1
о Оеюйшпе
о Ое1аплза1

Кристалоидни разтвори
Представляват солеви разтвори, всички съдържат натрий
• Заместват главно загубените извънсъдови течности и електролити
Задържат се в кръвообръщението 30-40 мин.
При самостоятелното им приложение като обем-заместващо средство дозата им
трябва да е 3-4 пъти по-голяма от предполагаемата загуба на течност
Препоръчително е успоредното им приложение с колоидни разтвори в равни обеми
• Кристалоидни разтвори - най-често използвани видове
о Клп§ег
о Нагипапп
о Оагго\у
о NаС10,9%
о О1исоза 5%, 10%, 20%, 40%
о ИаС10,9%/О1исоза5%
о Ьаеуиюза 5%, 1 0%, 20%, 40%

Във венозна инфузия (кратка или продължителна) се прилагат колоидни, кристалоидни


разтвори, кръвни продукти, разтвори за парентерално хранене и редица медикаменти.
Важно за нейното провеждане е поддържането на адекватен венозен път. При прилагането
на интравенозна инфузия е необходимо спазване на инструкциите за приложение,
показанията и евентуално несъвместимост на съответните медикаменти и разтвори.
Мониторирането на пациентите при това е също абсолютна необходимост.
РАЗДЕЛ II 79

Табл. Разтвори за инфузионна терапия: показания и противопоказания


Разтвор Показания Противопоказания
Я1ШЕК изотоничен разтвор; прилага не се прилага заедно с венозни
се при дехидратация и шок тетрациклинови препарати
поради наличието на калций
ОАККОШ изотоничен разтвор; прилага хиперкалиемия
се при дехидратация с хипока-
лиемия
НАКТМА1™ изотоничен разтвор със състав хиперкалиемия, приложение на
близък до този на екстра- тетрациклини
целуларната течност; използва
се при шок и дехидратация
80ШТЮ основно при хипонатриемии хипернатриемия и
РНУ5ЮШ01СА хиперхидратация
ОШСО8А изотоничния разтвор се изпол
зва за разтворител на медика
менти; при шок и дехидрата
ция; отравяния; СН; черно
дробни заболявания Хиперто
ничните разтвори се използват
при парентерално хранене,
мозъчен оток, инфекциозни
заболявания
ЬАЕУ1ЛЮ8А захарен диабет, хепатопротек- интоксикация с метанол,
ция, интоксикации вродена непоносимост,
свръхчуствителност, дефицит на
Г-1.6-ФД
НАЕМСЮЕХ остра кръвозагуба, кръш Артериална хипертония,
синдром, перитонит, белодробна тромбемболия, остър
интоксикации миокарден инфаркт
ОЕШРШШЕ хиповолемия, хиперкоагулация Свръхчуствителност,
хиперхидратация, сърдечна
недостатъчност
АМШОРЬА8МАЬ рехидратация, парентерално ацидоза, хиперхидратация,
хранене, профилактика хиперкалиемия, нарушен
на, хипопротеинемия; метаболизъм на аминокиселини
Агшпор1азта1 НЕРА е
показан при чернодробна
енцефалопатия
ШТКАПРГО, парентерално хранене Нежелани реакции - повишение
ПРОУЕШЕ8 на билирубин, 1ЛЗН; може да има
РЬК, промени в кръвосъсирването,
анемия, левкопения
мзт/ьст
80 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Табл. Разтвори - състав и дозировка

Разтвор Състав (на 1000 т1) Дозировка

КШОЕК ИаС] - 8,6 §КС1-0,3§ СаС1 - 0,3 § МДД-3000 т1


ОАККСАУ ИаС1 -4§КС1 -2,6 § Не повече от 20 к/мин
Иа 1асгаз-5,9 § МДД-2000 т1

НАКТМА№4 ИаС1 - 6 § КС1 - 0,4 § СаС1 - 0,4 § МДД3000т1


№ 1ас1азе - 3,1 §

8ОНТПО NаС1 - 0,9 % МДЦ 2000 т]


РНУ8ЮШО1СА

ошсоза 5% (изотоничен разтвор), МДД 2000 т1 Съобразно


10%, 20%, 40% в 500 т1 амп. 10, 25, баланса и необходимите
40% по 10 и 20 т1 калории

ЬАЕУЦЬО8А 5%, 10%, 20%, 40% МДД 500-2000 т1

НАЕМСЮЕХ 6%, 10%р-р на Високомолекулен 500-1500 т1


декстран

СЕЕОРиЗШЕ течна желатина - 40 § ИаС1 -7,0 1 ^ 500- 1000 т1 за 3-4 часа


натриев хидроксид - 1,36 § хематокрит - да не спада
под
30%

АМГШРЬА8МАЬ 5%, 10% р-р на незаменими МДД 1500 т1 съобразно


аминокиселини; електролити (Иа, К, конкретния препарат
М§, С1); Агшпор1азта1 8Е съдържа и
сорбитол

ШТКАЬ1РГО, Мастни киселини Съобразно дневните


Ь1РОУЕЖ)Е8 РЬК, нужди (на к§); вливат
Ь1РОРШОШ се бавно (0,5-1 т1/к§/Ь)
мзт/ьст при съблюдаване на
евентуални странични
действия (втрисане,
главоболие, повръщане)
РАЗДЕЛ II 81

Табл. Медикаменти прилагани в инфузия


Разтвор Индикации Доза Противопоказания
АОЕМО8ШЕ Пароксизмални 6 т§ болус, АУ-блок, •
надкамерни тахи- повторно 1 2 т§ 58-синдром,
кардии. Ако не след 1-2 тт бронхиална астма,
предизвикат възста шок, удължен С>Т
новяване на синусо
вия ритъм предиз
викват временен
АУ-блок
АОКЕг>ГАЬ1N Сърдечен арест, 1 т§от 1:10,000 Обструктивна
брадикардия разтвор болус през кардиомиопатия,
3-5 тт. аортна стеноза
инфузия -
2-10 ц§/тт
(1 т§ в 500 т1)
ендотрахеално по
1 т§ в 10 т1
АМКИМСМЕ Тежка сърдечна 0,75 т§/к§ за 2-3 Хиповолемия, об
недостатъчност, тт, след което 5- структивна кардио
неотговаряща 15 ц§/к§/гшп миопатия, аортна
на диуретици, стеноза, висока
вазодилататори и камерна честота
инотропни средства при предсърдно
мъждене/трептене
АМЮОАКСМ Универсален 150 т§ бавно Високо степенни
антиаритмик интравенозно проводни
инфузия - 1 200- нарушения,
2000 т§ за 24 Ь заболявания на
през централен щитовидната жлеза
венозен катетър
МЕТОРКОЬОЬ Остър коронарен Бавно венозно по Хипотония,
синдром, 5 т§ през 5 тт до високостепенни
предсърдно 15 т§ проводни
мъждене, нарушения
надкамерни
тахикардии
САЬСШМ Хипокалциемия 10 т1 10%р-р за 2 Хиперкалцемия
сшсомшм Хиперкалиемия тт
кървене
82 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

ООВ11ТАМШ Рефрактерна сър 2-20 ц§/к§/гшп Тежка хипотония,


дечна недостатъч обструктивна
ност и систолно кардиомиопатия
артериално
налягане над 90 тт
Н§; кардиогенен
шок в комбинация с
допамин
ООРАМ1Ж Хипотония, 5-20 ц§/к§/тт Обструктивна
брадикардия, кардиомиопатия,
кардиогенен шок хиповолемия,
тахикардия
ЬГООСАШЕ Камерни аритмии 50-100 т§ през 5 непоносимост
НУЕЖОСНШЯГОЕ Ширококомплексни тт до 3 т§/к§
тахикардии с инфузия - до 2
неясен произход §/24 Ь
МАОШ8ШМ Тогзаскз с1е 1-2 § за 1-2 тт, Миастения
ШЬРАТЕ Ро1п1ез-тахикардия след което инфузия
Остър миокарден 1-2 § за 1 Ь
инфаркт и
хипомагнезиемия
Еклампсия
НОКАОКЕ^ЬШ Шок, анафилаксия 0,5-30 р§/тт до ЛК-слабост
ефект

ИАМРКШ Хипертония 0,1-5,0 ц§/к§/тт Тежка бъбречна


Сърдечна и чернодробна
недостатъчност недостатъчност
МТКООЬУСЕКШ ИБС, белодробен 1-6 т§/тт Непоносимост
оток
УЕКАРАМТЬ Тяснокомплексна 2,5-5,0 т§ бавно Тежка сърдечна
надкамерна тахи- венозно недостатъчност,
кардия, предсърдно хипотония,
мъждене и трептене високостепенен АУ-
и висока камерна блок
честота

Литература
1 . Крушков И. Ламбрев И. Фармакотерапевтичен справочник. МФ-София 1989
2. Наръчник по анестезиология и интензивно лечение. Ред. Смилов Ив. Изд. АРСО 2000
3. 1п1епз1УтеаИг1п. Нгз§. ВигсЬагсП Н, Ьагзеп К, §сЬиз1ег Н, 8и1ег Р. 8рпп§ег-ВегПп, Не1с1е1Ьег§,
Ие\у Уогк 2000
4. Маппо Р. ТЬе \СИ Воок. 2пй. Ео\ МШатз & №1кшя 1998
5. ТЬе СПшса1 Изе оГ Вюоо! НапаЪоок. \УогШ НеаНп Ог^ашганоп. Вюоо! Тгапзшзюп 8аГегу.
ОЕNЕVА 2002
КРЪВОПРЕЛИВАНЕ.
КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ И ИЗПОЛЗВАНЕТО ИМ

Преливане на кръв и кръвни продукти се прилага често в отделенията за интензивно


лечение. Целта на това е възсатновяване на основните функции на кръвообращението -
снабдяване с кислород, кръвосъсирване, снабдяване с хранителни вещества на тъканите.

Цялостна кръв
• 1 стандартна "единица" цялостна кръв съдържа 450 т1 кръв (всички кръвни елементи)
и 50-60 т1 противосъсирваща добавка
• Хемоглобин поне 45 §/1
Хематокрит - 45-55%
Срок за съхранение - 21 денонощия
• Фактор на кръвосъсирването VIII - намалява до 10-20% от нормалното 48 часа след
вземането на кръвта; фактори УII и IX са относително стабилни
Тромбоцитите - дезактивират се след 24-48 часа
• Към края на срока на съхранение калият (К+) излиза от еритроцитите и серумната му
концентрация се повишава
• Показания за приложение
о Кръвотечение с хиповолемия
о Обменно кръвопреливане
о При пациенти, рискови за обемно претоварване на циркулацията
приложението е нежелателно
• Инфузията трябва да приключи за максимум 4 часа

Еритроцитен концентрат
• Приготвя се чрез центрофугиране на цялостната кръв, при специални условия, при
което се отделят 2/3 от плазмата
Стандартната опаковка съдържа 200 т1 формени елементи (еритроцитите и левкоцити)
и 100 т1 плазма
• Хематокрит - 55-75%; Хемоглобин - поне 45 §
• Вискозитетът на еритроцитния концентрат е по-висок от този на цялостната кръв
- необходимо е по-продължително време за трансфузия; влива се успоредно с 50-100
гп1 физиологичен серум през У-система
• Показания за приложение
о Анемия
о Заедно с кристалоидни или колоидни разтвори при остра кръвозагуба
о Не се използва като обемзаместващо средство
• Възможни са фебрилни нехемолитични реакции

Очистен от левкоцити еритроцитен концентрат


• Количеството на левкоцитите в еритроцитния концентрат е намалено под 5 х 106
Хематокритът е с 1 0-30% по-нисък от този в еритроцитния концентрат
Не може да пренася цитомегаловирус (СМУ)
• Показания за приложение - анамнестични данни за фебрилни реакции при
кръвопреливане
84 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Отмити еритроцити
Отсъствие на плазмените белтъци и почти всички левкоцити
Хематокритът е почти равен на този на еритроцитния концентрат, очистен от
левкоцити
Срок на съхранение до 24 часа
• Показания
о Анамнестични данни за алергични реакции при кръвопреливания
о Болни с дефицит на 1§ А
Еритроцитна суспензия
• След отделянето на плазмата към еритроцитите е прибавен допълнителен разтвор
Съдържа 150-200 т1 еритроцити с минимално количество плазма и около 110 т1
добавъчен разтвор
Хемоглобин поне 45§; хематокрит 50-70%
• Има по-нисък вискозитет от еритроцитния концентрат и е по-лесна за инфузия
• Еритроцитите имат по-дълъг живот - срок за съхранение 42 дни
• Показания както при еритроцитен концентрат; не се използва за обменна трансфузия
при новородени
Пряснозамразена плазма
• Една опаковка съдържа 200-250 т1 плазма
• Съдържа стабилни фактори на кръвосъсирването, албумини и имуноглобулини
• Срок на съхранение - до 1 год.
• След размразяване трябва да се използва до 6 часа
• Първоначална дозировка- 15 т1/к§
Показания
о За попълване на дефицита на факторите на кръвосъсирването при болни с
чернодробни заболявания
о При кръвотечения вследствие приложение на антикоагуланти
о При разрушени фактори на кръвосъсирването вследствие големи трансфузии
о ДИК-синдром
о Тромботична тромбоцитопенична пурпура
о Не се използва като обемзаместващо средство
Криопреципитат
• Приготвя се от прясно замразена плазма
• Съдържа следните фактори на кръвосъсирването :
о Фибриноген - 150-300 т§ на сак
о Фактор УIII -80-100 и
• За едно преливане са необходими 6-10 Е
• Висок риск от инфекция с хепатит
Показания за приложение
о Болест на уоп МИеНгапс1
о Болни от хемофилия А (дефицит на фактор VIII)
о Дефицит на фактор XIII
о Дефицит на фибриноген при придобити коагулопатии (ДИК-синдром)
РАЗДЕЛ II 85

Тромбоцитен концентрат
Приготвя се от цялостна кръв чрез центрофугиране и ресуспендиране в плазма.
Смесват се концентратите от 4-6 донора
Съдържанието на тромбоцити е поне 240. 109
• Съхранява се до 5 денонощия
Риск от фебрилни и анафилактични реакции при трансфузии
• При многократни трансфузии може да се се проявят странични реакции вследствие
несъвместимост по системата АВО
• Показания за приложение
о Кръвотечения следствие на:
• Тромбоцити в периферна кръв под 50. 1 0 т1
• Тромбоцитопатия
о Превенция на кървене поради тромбоцитопения
• Противопоказания
о Идиопатична тромбоцитопенична пурпура
о Тромботична тромбоцитопатична пурпура
о Нелекуван ДИК-синдром
о Тромбоцитопения при септикемия преди започване на лечението или при
хиперспленизъм
• Дозиране - Ш тромбоцитен концентрат на 10 к§ телесно тегло
• Влива се до 4 ч след приготвянето

Табл. Инфекции, които се пренасят от кръв и кръвни продукти


Инфекции Изследвания
Задължителни Незадължителни
Н1У Анти-Н1У- 1 , анти-Н1У-2 антитела
Нера1111з В НВзА8
Нера1И1з С При възможност
ВурЬШз Тгеропета раШсшт антитела
Болест на В страни с широко разпространение
СЬа§аз
Малария Когато донорите са пътували в
рискови страни

Хуманалбумин
Приготвя се чрез фракциониране на човешка плазма
• Не носи риск от заразяване при правилно производство
• Концентрации
о Албумин 5% - 50 т§/т1 албумин
о Албумин 20% - 200 т§/т1 албумин
о Албумин 25% - 250 т§/т1 албумин
• Показания
о Заместване на течност при терапевтичен плазмен обмен — албумин 5%
о Лечение на отоци при хипопротеинемични пациенти - албумин 20% +
диуретик
86 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о Не за интравенозно хранене!
о Риск от белодробен оток при употреба на 20% албумин

Принципи на кръвопреливането
• Определяне показанията за трансфузия и избор на кръвен продукт
• Трансфузия само след информирано съгласие от страна на пациента
Извършване на проби относно съвместимостта на кръвопреливането
о Определяне кръвната група на пациента непосредствено преди кръвопре
ливането и сравняване с кръвната група на сака, получен от кръвна банка
о Директна проба - смесват се серум от пациента с кръв от кръвната консерва
- не трябва да има аглутинация!
о Биологична проба - започва се вливане на кръвта на "бърза капка" за 5
мин., след което се спира и се изчакват 5 мин за евентуална реакция на
непоносимост
о При възникване на някяква нежелателна реакция - консултация с кръвна
банка
• Възможно е преливане на кръв в следните случаи
о Индивиди с кръвна група О могат да приемат кръв само с кръвна група О
о Индивиди с кръвна група А могат да приемат кръв с кръвна група А и О
о Индивиди с кръвна група В могат да приемат кръв с кръвна група В и О
о Индивиди с кръвна група АВ могат да приемат кръв с кръвна група АВ, А,
ВиО
о Индивиди с К.Ь + приемат кръв само с КЬ+; индивиди с К.И- приемат кръв
само с КЬ-
о При преливане на кръв от друга кръвна група се предпочитат еритроцитни
концентрати
• Преливане на плазма и компоненти съдържащи плазма е възможно в следните
случаи
о Плазма от група АВ може да бъде преливана на всяка кръвна група
о Плазма от група А може да бъде преливана на кръвна група А и О
о Плазма от група В може да бъде преливана на кръвна група В и О
о Плазма от група О може да бъде преливана само на кръвна група О

Фиг. Съвместимост на кръвопреливане между кръвни групи

0 А

г \ г
в АВ
РАЗДЕЛ II Х7

Фиг. Съвместимост на преливане на плазма между различните кръвни групи

о А
к

В АВ

Снижение на вискозитета на кръвния препарат (зависи основно от еритроцитите)


о Разреждане с изотоничен разствор на натриев хлорид в равни обеми през
У-образни съединения. Други разтвори могат да доведат до съсирване на
кръвта, предизвикано от съдържащи се в тях калциеви йони.
о Подгряване на кръвта до телесна температура - намалява вискозитета с 2,5
пъти. Преливаната кръв траябва да е поне 35°С. Масивни трансфузии на
незатоплена кръв водят до хипотермия и произтичащите от нея рискове
(напр. камерни аритмии).
• Инфузия под налягане
о Става с помощта на маншета на апарат за измерване на кръвното налягане:
маншетата се увива около сака с кръвта и се надува до 200 тт Н§. Това
увеличава скоростта на вливане до 2-3 пъти.
Избор на катетъра за инфузия
о Дължина на катетъра - при катетър с дължина 5 см скоростта е 50% по-
голяма отколкото при катетър от 20 см (при един и същ диаметър)
Диаметър на катетъра - при еднаква дължина скоростта през катетър № 14 е 75% по-
голяма отколкото при катетър №16
• Мониториране на пациента по време на трансфузия
о Общо състояние
о Температура
о Пулс
Нежелани остри реакции при хемотрансфузии
• Настъпват до 24 ч от началото на трансфузията
о Леки - локализирани кожни реакции (уртикария и раш); изразяват се със
сърбеж; причиняват се от свръхчуствителност
о Умерено тежки - зачервяване, уртикария, втрисане, фебрилитет, безпо
койство, тахикардия, сърбеж, лек задух, главоболие; причиняват се от
свръхчуствителност, от антитела към белите кръвни клетки, тромбоцити,
протеини или контаминация с пирогени и бактерии
о Животозастрашаващи - втрисане, фебрилитет, безпокойство, хипотония,
сърцебиене, хемоглобинурия, ДИК-синдром, гръдна болка, болка на мяс
тото на инфузия, задух, болки в кръста и в гърба, главоболие; дължат се на
остра вътресъдова хемолиза, бактериална контаминация и септичен шок,
обемно претоварване, анафилаксия, остро белодробно увреждане и др.
88 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Фиг. Хемотрансфузия

• Лечение
о Лекиреакции
• Забавяне на кръвопреливането
• Приложение на антихистаминов препарат
• Ако няма подобрение до 30 мин или симптоматиката се задълбочава
— лечение както на умерено тежките реакции
о Уемерено тежки
Спиране на трансфузията, вливане на физиологичен серум
• Консултация с кръвна банка
• Приложение на антихистаминов препарат и антипиретик
При белези на анафилаксия (бронхоспазъм, стридор) - интравенозно
кортикостероиди, и бронходилататори
• При липса на подобрение през следващите 1 5 мин или влошаване
- третиране както тежки реакции
о Тежки реакции
• Спиране на трансфузията, вливане на физиологичен серум
• Поведение както при шок - поддържане на циркулация и дишане
Адреналин 0,01 т§/к§ в концентрация 1:1000 бавно интрамускул-
но
• При белези на анафилаксия — интравенозно кортикостероиди и
бронходилататори
Диуретик — фурантрил 1 т§/к§ интравенозно
• Консултация с кръвна банка
• Мониториране за ДИК; при данни за ДИК - тромбоцити 5-6Е и
криопреципитат 12Е или ПЗП ЗЕ
РАЗДЕЛ II 89

• При хипотония - физиологичен серум 20-30 т1/к§ за 5 мин,


инотропен медикамент
• При съмнение за бактериемия - широкоспектърен антибиотик,
който да покрива псевдомонас и грамположителни бактерии

Табл. Остри усложнения на кръвопреливане


Причини Белези Забележка
Остра Вливане на Втрисане и Белезите са ясно
вътресъдова несъвместими фебрилитет изразени при
хемолиза еритроцити, Тахикардия, пациенти в съзнание;
достатъчни са 5-10 хипотония при коматозни
т1 кръв Задух пациенти или
Хемоглобинурия, при такива под
олигурия анестезия могат
Белези на ДИК- да се регистрират
синдром само хипотония и
Болка и затопляне неконтролирано
на мястото на кървене следствие на
инфузията ДИК
Чуство на страх
Болка в кръста или
гърба
Бактериална Заразяване на кръвта Фебрилитет Сиптоматика
контаминация и по време на вземане Втрисане - веднага след
септичен шок (стафило-коки), Хипотония започване на
бактериемия при инфузията или след
донора по време на няколко часа
вземане (йерсиния),
заразяване на
опаковките
(псевдомонас)
Анафилактични Бързо вливане на Циркулаторен Симптомите се
реакции кръвни продукти и колапс появяват минути
плазмени дерива-ти. Респираторен след започване на
използване на ПЗП дистрес инфузията
при терапев-тичен
плазмен об-мен, 1§
А-недостатъчност
при реципиента
Остро Вливане на плазма, Остра дихателна Проявява се 1-4 ч
белодробно съдържаща антите недостатъчност след започване на
увреждане ла срещу левкоци Дифузни трансфузията
тите на приемника; засенчвания на
донори са в повечето белия дроб на
случаи много рентген
раждали
90 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Късни реакции при хемотрансфузии


Инфекции
о Н1У-1 илиН1У-2
о НТЬУ-1 илиНТЬУ-2
о Хепатит В и С
о Сифилис
о Болест на Спа§аз (Тгурапозота спш)
о Малария
о СМУ
о Нитап рагуслпгиз В 1 9
о Бруцелоза
о Ерз!ет-Вагг вирус
о Токсоплазмоза
о Инфекциозна мононуклеоза
о Лаймска болест
• Късни хемолитични реакции
о 5-10 дни след трансфузия
о Фебрилитет
о Анемия
о Жълтеница
о Обикновено не се налага лечение; при хипотония и олигурия - лечение
както при остра вътресъдова хемолиза
Посттрансфузионна пурпура
о 5-10 дни след трансфузия
о Повишена склонност към кървене
о Тромбоцитопения
о Лечение с високи дози стероиди, висока доза венозен имуноглобулин,
плазмен обмен
• Реакция на присадка срещу приемник
о 10-12 дни след трансфузия
о Фебрилитет
о Кожен раш и излющване
о Диария
о Хепатит
о Панцитопения
о Няма специфично лечение - подпомагащо лечение
• Претоварване с желязо
о Сърдечна и чернодробна недостатъчност
о Превенция с желязосвързващи препарати - напр. десферокасмин
Трансфузии на кръвни компоненти се предприемат след задълбочена оценка
на показанията за това. Цялостна кръв се прилага само при масивни кръвотечения
с клиника за опасност от хиповолемичен шок. За извършване на кръвопреливане
(цялостна кръв и различни еритроцитни концентрати) е необходимо извършване
на проби за съвместимост - кръвна група на пациента, непосредствено преди
хемотрансфузията; директна проба; биологична проба. При възникване на
остри реакции на кръвопреливане, последното се спира незабавно и се започват
мероприятия за недопускане на шока. Необходима е консултация с трансфузиолог.
РАЗДЕЛ II 91

Литература
1 . ТЬе СПшса1 Цзе оГ Вюос1 Напс1Ьоок. \УогЫ НеаИЬ 0г§ашга1юп. Вюос1 ТгапзШзюп 8аГе1у.
ОЕЫЕУА 2002
2. ОеШп^ег ЕР, Апауа ОА: 1пГес1юиз апй 1ттипою§1с сопзециепсез оГЫоос1 1гапзГизюп. Сгй Саге
2004;8 8ирр12:818-23
3. Нагпзоп'з Рппс1р1ез оПп1егпа1 МесИс1пе 161Ь Ес1.-2005
4. Ьоопеу МК, Огоррег МА, МаПЬау МА: Тгапзй1зюп-ге1а1ес1 асШе 1ип§ щиту: а геу1е\у. СЬез1
2004 М; 126(1): 249-58
5. Маппо Р. ТЬе 1Ш Воок. 2П". Ес1. МШатз & М1ктз 1998
ИЗКУСТВЕНО ХРАНЕНЕ
Прилага се в състояния, когато нормалния прием на лечебно хранене е невъзможен или
недостатъчен за удовлетворяване на пластичните и енергетични нужди на организма.
Използват се промишлено произведени хранителни разтвори и смеси.

Определяне на хранителния статус на пациента въз основа на:


• Анамнестични данни за
о Предшестващо телесно тегло
о Загуба на тегло
о Алкохолизъм
о Малабсорбция
о Хипертироидизъм
о Протрахиран фебрилитет, сепсис
о Диети
о Употреба на медикаменти
о Психиатрични заболявания
о Предшестващо хранене
• Физикален статус
о Външен вид - измършавяване, затлъстяване
о Кожни белези на недохранване
Обриви
Петсхиални хеморагии
Екхимози
Пигементации
• Оточност
• Сухота
• Антропометрични измервания
о Телесно тегло, ръст - ВМ1
20-25 - нормално
• 25-27 наднормено тегло
• над 27 - затлъстяване
• 1 8-20 - поднормено тегло
• под 1 8 - недохранване
• под 1 2 — несъвместимо с живота
о Кожна гънка на трицепса
0,5-2,5 (средно 1,2 ст) при мъже
• 1,2-3,4 (средно 2,0 ст) при жени
• Тежест на заболяването, по повод на което болният е хоспитализиран
о Група 1 - пациенти с хронични заболявания с остри усложнения (цироза,
ХОББ, хрониодиализа, диабет, онкологични); бедрена фрактура
о Група 2 - голяма коремна хирургия, исхемичен мозъчен инсулт, тежка
пневмония, малигнени хематологични заболявания
о Група 3 - ЧМТ, костно-мозъчна трансплантация, пациенти в интензивни
отделения (АРАСНЕ-скор > 1 0)
• Оценка на хранителния статус по №18 2002
о Група 1 - загуба на тегло над 5% през последните 3 месеца; прием на храна
РАЗДЕЛ II 93

под 50-75% от нормалните нужди в последната седмица


о Група 2 - загуба на тегло над 5% през последните 2 месеца или ВМ1 1 8,5-
20,5 + влошено общо състояние или прием на храна 25-60% от нормалните
нужди през последната седмица
о Група 3 - загуба на тегло над 5% през последния 1 месец (над 15% през
последните 3 месеца) или ВМ1 под 1 8,5 + влошено общо състояние или
прием на храна 0-25% от нормалните нужди през последната седмица
Определяне на риска при пациентите съобразно тежестта на заболяването им и
актуалния хранителен статус (по N118 2002)
о Извършва се първоначален скрининг чрез отговор на следните 4 въпроса
Дали ВМ1 на пациента е под 20,5
• Има ли загуба на тегло през последните 3 месеца
• Има ли по-малък прием на храна през последната 1 седмица
• Пациентът тежко болен ли е
о Ако има поне един положителен отговор се прави оценка и точкуване
според тежест на заболяването и хранителен статус; ако всички отговори
са отрицателни се прави нова оценка след 1 седмица
о Определя се точкова оценка, която е сбор от точките от тежестта на
заболяването и хранителния статус - група 1 носи 1 точка, група 2-2
точки, група 3-3 точки
о За възраст над 70 год. се прибавя 1 т.
о При сбор от поне 3 точки състоянието на пациента е рисково и се съставя
хранителен план
Видове хранене:
• Ентерално: при липса на противопоказания за провеждането му се предпочита пред
парентералното хранене, поради благотворния му ефект върху резорбтивната, както
и върху защитната функция на лигавицата на стомашно-чревния тракт.
о Перорално
о През назогастрална сонда
о През назойеюнална сонда
о През гастростома
о През йеюностома
• Парентерално - през централни или периферни вени

ЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ
Противопоказания за ентерално хранене
• Клинично разгърнат шок
• Исхемия на стомашно-чревния тракт
Чревна непроходимост
Относителни противопоказания за ентерално хранене
• Частична чревна непроходимост
Тежка, непреодолима диария
• Външни тънкочревни фистули с отделяне на секрет над 500 т1/24 Ь
Остър панкреатит
94 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Показания за сондово хранене


Продължителна анорексия
Протеинова малнутриция
Травма на главата и шията, непозволяващи адекватно перорално хранене
• Кома или подтиснато ментално състояние
Болни с обширни изгаряния и други сериозни заболявания с повишени метаболитни
изисквания
Подготовка на червата за хирургия при тежко болни или с малнутриция
• След субтотална резекция на тънкото черво
• Външни тънкочревни фистули с малко количество на отделяне (под 500 т1/24 Ь)
Заболявания, свързани с малабсорбция (напр. болест на Крон)

Поставяне на назогастрална сонда


• Определяне на дължината на сондата - тя е равна на разстоянието от върха на носа до
ушната раковина и от там до мечовидния израстък на гръдната кост
• Върхът на сондата се смазва с глицерин (не с вазелин)
• Въвеждането на сондата е желателно да става след повърхностна анестезия на
лигавицата на носа и фарингса (Дикаин, Кокаин).
• При препядствие при въвеждането на сондата в носа се прави опит то да бъде
преодоляно с въртеливи движения. При невъзможност сондата се въвежда през
другата ноздра.
След еколо 7 см сондата достига до гълтача, при което се усеща съпротивление.
Ако пациентът е в съзнание и е със запазено гълтане, подканя се да преглъща, след
което сондата се въвежда в хранопровода и стомаха до предварително отбелязаната
дължина.
При болен в безсъзнание сондата се въвежда в хранопровода при ларингоскопия като
се използват щипките на Мажил.
При болен в безсъзнание се въвежда през носа назотрахеална тръба. След нейното
преминаване през хоаната главата на пациента леко се повдига, при което края на
тръбата трябва да попадне в хранопровода; в този момент се въвежда стомашната
сонда. Същата техника се прилага и без предварителното въвеждане на интубационна
тръба. Евентуалното навлизане на сондата в трахеята може да се контролира чрез
прислушване на свободния край на сондата за налично дишане през нея.
• Положението на сондата в стомаха се контролира чрез аускултация в стомашната област
при рязко вдухване през свободния край на сондата на 20-30 т1 въздух с помощта на
50 милилитрова спринцовка. При това трябва да се чуе характерно бълбукане. След
това се прави опит за аспирация на стомашно съдържимо.
• Контрол на местоположението на сондата може да се извърши и чрез рентгенография
на гръдния кош

ПЕРКУТАННА ЕНДОСКОПСКА ГАСТРОСТОМИЯ


Индикации
Онкологични заболявания — стенозиращи тумори на носоглътката, горен ГИТ;
поставят се палиативно или до възстановяване след проведена терапия
• Неврологични заболявания - при невъзможност за перорално хранене след мозъчен
инсулт, ЧМТ, мозъчни тумори, булбарна парализа, болест на Паркинсон, амиотрофична
РАЗДЕЛ II 95

латерална склероза, церебрална парализа


• Други -изтощени болни със СПИН, реконструктивналицевахирургия, продължителна
кома, политравма, болест на Крон, дистична фиброза, ХБН, вродени аномалии
Сондово хранене с продължителност над 30 дни
Контраиндикации за ПЕГ
• Коагулационни нарушения - ПЧК>1 .5, ПИ<50%, АРТТ >50 5
Интерпонирани органи
• Перитонеална карциноматоза
• Тежък асцит
Перитонит
• Анорексия нервоза
• Тежка психоза
• Очаквана малка продължителност на живот

Техника на поставяне
• Предварителна подготовка
о Изключване на противопоказания
о Изследване на хемостаза
о Глад 8 ч преди процедурата
о Антибиотична профилактика - 2 § серЬагоПп \.у.
Осигуряване условия на стерилност
Аналгезия и седация — гшс1аго1ат
• Въвежда ес гастроскоп към предната стомашна стена в областта на дисталния корпус
на стомаха и се провежда диафаноскопия
• Провежда се локална анестезия на кожата на мястото на диафаноскопията
• Прави се разрез с размер около 8 мм
През него се въвежда канюлата под ендоскопски контрол в изпълнения с въздух
стомах
През канюлата се вкарва конец в стомаха; същия се захваща с щипка за биопсия и се
изтегля през устата на пациента заедно с гастроскопа
Бримката на конеца се захваща здраво за външния край на ПЕГ-тръбата и същата се
изтегля през пункционното място на стомашната област
• Тръбата се фиксира съобразно инструкцията приложена към ПЕГ-сета
Провеждпнс ил сондовото хранене
• Изчисляване на дневните енергийни нужди на пациента
о Изчисляване на основната обмяна (0О) - ОО (кса1/24 Ь) = 25 х М (телесно тегло)
(к§)
о Корекция на основната обмяна в зависимост от състоянието на пациента -
изчислената ОО се коригира в следните случаи:
• Минимална активност - Необходимо количество калории (НК) = ОО х 1,2
Фебрилитет - НК = ОО х 1,1 (за всеки градус над 37)
• Слаб стрес - НК = ОО х 1 ,2
Умерен стрес — НК = ОО х ] ,4
• Силен стрес - НК = ОО х 1 ,6
96 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Фиг. Сондово хранене

Определяне на нуждите от основните хранителни вещества - от това следва и изборът


на съответния хранителен разтвор
о Белтъци
Минимално количисгво - 0,54 §/к$*.24 п
• Препоръчително количество - 0,8 §/к§.24 Ь
• При засилен катаболизъм - 1 ,2-1 ,6 §/к§.24 Ь
о Въглехидрати - 60-90% от дневното количество калории
о Мазнини - 30-50% от дневното количество калории

Табл. Енергийна стойност на основните хранителни вещества (кса\ /%)

Белтъци 4,0
Глюкоза 3,75
Мазнини 9,1

• Опеределяне на вида на хранителния разтвор (съобразно основното заболяване и


състоянието на пациента)
о Препарати със смесен състав - имитират състава на нормалната храна.
Противопоказани са при пациенти с лактазна недостатъчност. Използват се
при болни без заболяване на стомашно-чревния тракт (РгеаиЬт оп§ша1, Еп?аге,
Сотр1еа1е В)
о Препарати несъдържащи лактоза- показани сапри болни с лактазна недостатъчност.
Понасят се по-добре от препаратите със смесен състав (1еУ11у)
о Елементарни състави - съдържат хидролизиран белтък и кристални аминокиселини.
Прилагат се при ограничена способност за всмукване на хранителните вещества и
по специално при хранене през йеюностомия - АПтепШт, Сгис1а1, Е1есаге, 1трас1
О1и1атте, Кеоса1е, Ор11теп1а1, Рер1атеп 1 .5, Рерклтеп Сотр1е1е, 8иЬс1ие, У^уопех
НИ, У1У0пех РесИа1г1с
РАЗДЕЛ II 97

о Специални смеси - за приложение при специфични състояния (чернодробна


енцефалопатия - Нера11сасМ, Тгауепо1 ЬераЦс; бъбречна недостатъчност - §ир1епа,
№рго АЬЬой; дихателна недостатъчност - Охера, Ри1тосаге)
• Определяне на необходимото количество от избрания хранителен разтвор - има
хранителни разтвори с различна хранителна стойност (1,0 кса1/т1; 1,5 кса1/т1; 2,0
кса1/т1)
о Пример: за пациент с тегло 60 к§ ще са необходими 60 х 25 = 1500 кса1/24 Ь, което
съответства на 1500 т1 от разтвор с концентрация от 1 ,0 кса1/т1
Начин на приложение на сондовото хранене
о Проба за задръжка на стомашно съдържимо - В продължение на 1 час през сондата
се въвежда вода или изотоничен разтвор на натриев хлорид в количество равно на
изчисленото количество от хранителния разтвор за 1 час. Сондата се затваря за
30 минути, след което се аспирира стомашното съдържимо. Ако то е по-малко
от половината от въведеното количество течност, смята се, че избрания режим
на сондово хранене е адекватен. Ако остатъчният обем в стомаха е по-голям от
допустимото, започва се с по-малки порции хранителен разтвор.
о Продължителна инфузия на хранителния разствор - в продължение на 16 часа
ежедневно.
о Прекъснати инфузии на хранителен разтвор - по-голям риск от аспирация и
диарии.
• Усложнения на сондовото хранене
о Диария - наблюдава се при 1 0-20% от пациентите на сондово хранене. Предизвиква
се от осмотично действащи съставки и от малабсорбция на хранителни
вещества.
о Аспирация - среща се по-често при болните в кома.
о Запушване на сондите - при 1 0% от болните (след всяко използване на сондата тя
трябва да се запълва с вода и да се запушва!)

ПАРЕНТЕРАЛНО ИЗКУСТВЕНО ХРАНЕНЕ

Показано е при състояния на непроходимост и исхемия на стомашно-чревния тракт


поради функционални и органични причини.

Видове разтвори, използвани за парентерално хранене


• Глюкозни разтвори - използват се хипертоничните глюкозни разтвори (над 10%),
поради малката енергетична стойност на глюкозата (3,4 кса1/§). Вливанията трябва да
стават през централни венозни пътища.
• Левулоза 5, 10% - имат хепатопротективен ефект; могат да предизвикат осмотична
диуреза и нежелана полиурия
• Аминокиселинни разтвори - концентрацията им е от 3-10%. Всички аминокиселинни
разтвори са хиперосмоларни. Тези от 3% могат да се вливат и през периферни вени.
(Агшпоз1еп1, Агштор1азта1, Атшо-Ме1, Аттоуеп, А1уезт Иеи)
• Мастни емулсии - те са с концентрация 1 0 и 20%. Осмоларитетът им е близък до този
на плазмата и могат да се вливат през периферни вени. Енергетичната им стойност е 1
и 2 кса1/т1. Количеството на дневното вливане трябва да е 250-500 т1 със скорост 50
т1/Ь. Не бива да се смесват с аминокиселинни и глюкозни разтвори, поради това, че са
98 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

неразтворими. (1лрогипсНп, Глроуепоз, СПп О1е1с)


• Електролити - КС1 1 5%, Са §1исошсит 1 0%, М§ 304 1 0%, КН2РО4 1 3,6%
• Витамини и микроелементи - УII В6 атр 0,05 - 0,1 § (50-100 т§/24 Ь 1.У., 1.т.); VII В1
атр 5 - 25 т§ (30-100 т§/24 Ь кт., \.у.); УН С атр 0,200 - 0,500 § (до 1 §/24 Ь \.у.)
• Комбинирани препарати
о СПшгшх (Вах1ег)- 2000 т1; сак с две кухини, съдържащ 1000 т1 аминокиселини с
електролити и 1 000 мл глюкоза с калций
о ОПс1тоте1 (Вах1ег)- 1500, 2000, 2500 т1; липидна емулсия в сак с 3 отдела
о Аттогшх (Ргезепшз)- 1000, 1530, 2000 т1; аминокиселини + глюкоза
о Тпгшх (Ргезепшз) - 1500, 2000 т1; трикамерни системи с аминокиселни, глюкоза,
масти
о ОМ. (Ргезепшз) - аминокиселни, глюкоза, масти

Начин на провеждане на парентералното хранене


• Определяне на количествата на основните хранителни вещества, необходими за деня,
при отчитане на общото количество калории
о Изчислява се необходимото количество белтък за деня според телесното тегло на
пациента (средно около 1 00 §/24 Ь)
о Мазнини - започва се с 1 §/к§. 24 Ь (максимално до 100 § дневно). Мазнините се
включват при паренетрално хранене, продължаващо повече от 3 дни.
о Глюкоза - 1 00-400 §/24 Ь
• Определяне на количествата ратгвори
• Добавяне на бързодействащ Инсулин при хипергликемия над 1 1 ,2 тто1/1 или
глюкозурия (съобразно нивото на гликемията и концентрацията на вливания глюкозен
разтвор). На всеки 3-5 § Глюкоза се поставя 1Е Инсулин в банката, която трябва да се
влива
Добавка на електролити (дори и при нормални изходни стойности на серумните
електролити)

Табл. Дневна нужда от електролити (тто1 /к%. 24 И.) при парентерално хранене
Електролит Доза (тто1/к§) Количество на използвания разтвор (ш1/к§)
Иа 1-2 0,9% №С1- 10-12
К 1-2 15%КС1-0,5 -1
Са 0,5 1 0% Са §1ис. - 0,6
м§ 0,2 10% М§ 8О4 - 0,13
Р 0,2 13,6%КН2РО4-0,2

• Контрол на ефективността от парентералното хранене


о Клиника - съзнание, тургор на кожата, оглед на лигавиците, оглед за отоци, телесна
температура
о Параклиника - ЦВН, телесна маса, хемоглобин, хематокрит, серумен белтък,
серумни електролити, диуреза

Изкуственото хранене е начин на хранене, прилаган в отделенията за


интензивно лечение при болни с невъзможност да осъществяват адекватно
РАЗДЕЛ II 99

естествено хранене. Различава се от естественото хранене по това, че се прилагат


хранителни вещества и смеси, наподобяващи по състав нормалната храна или са
с повишено съдържание на определени съставки, в зависимост от заболяването
и нуждите на пациента. Хранителните препарати се доставят в организма или
през гастроинтестиналния тракт, чрез сонда или интравенозно. Парентералното
хранене се прилага при болни с нарушена моторика и проходимост на стомашно-
чревния тракт. При всички други състояния е наложително ранното започване
на ентералното хранене.

Литература
1. Вагпас1аз О. НаУ1§а1т§ Ноте Саге: Еп1ега1 Т^и1гкюп—Рай Опе. РКАСПСАЬ
ОА8ТКОЕЖЕКОШОУ • ОСТОВЕЯ 2003
2. Копс1гир ], АШзоп 8Р, ЕПа : е! а1. Е8РЕN Ошс1еПпез Гог >4и1п!юп 8сгеепт§ 2002. СПшса1
№йгШоп 2003; 22(4): 415^121
3. Ьоезег С, АзсЬШ О, НеЬи1егпес X, Ма1Ьиз-УПе§епс1 Е. Е8РЕИ §шс1еПпез оп аг{1ЙС1а1 еп1ега1
пи1п1юп—Регси!апеоиз епсюзсорк §аз1гоз1оту (РЕО).СПшса1 Ыи1п1юп 2005; 24: 848-861
НЕДОХРАНВАНЕ

Дисбаланс между снабдяване с хранителни вещества и енергиен прием и нуждите


за осигуряване на енергия и растеж, поддържане на основните и специфични функции на
човешкия организъм.
Класификация
• Белтъчно-енергийно недохранване - квашиоркор и маразъм
• Недохранване с микроелементи

Патофизиология
• Недостиг на енергия, протеини, микроелементи
Нарушения в растежа (при децата)
• Намален физически капацитет
• Нарушени репродуктивни функции
• Намален имунитет
• Повишена болестност и смъртност

Етиология
Неадекватен прием на храна - бедност, войни, природни бедствия, диети, лоша
хигиена, анорексия
Хронични заболявания
о Цистична фиброза
о Хронична бъбречна недостатъчност
о Злокачествени заболявания
о Вродени сърдечни пороци
о Терминална сърдечна недостатъчност
о Невромускулни заболявания
о Хронични възпалителни заболявания на червата
Клиника
Белези на белтъчно-енергийно недохранване
о Ненаддаване на тегло и изоставане в растежа (деца)
о Поведенчески промени - раздразнителност, апатия, асоциалност, страхова
напрегнатост, дефицит във вниманието
о Намалена подкожна мастна тъкан
о Отоци
о Промени в устата - хеилоза, ангуларен стоматит, папиларна атрофия
о Подуване на корема, хепатомегалия
о Суха лющеща се кожа, хиперпигментация, напукани или набраздени нокти
о Коса -изтъняла, рядка, с променен цвят (мътно кафяв или червеникав)
• Белези на недостиг на микроелементи
о Желязо -умора, анемия, намалена когнитивна функция, главоболие, глосит,
промени в ноктите
о Йод - гуша, изоставане в развитието (физическо и ментално)
о Витамин и - забавено развитие, рахит, хипокалциемия
о Витамин А - "кокоша слепота", ксерофталмия, забавен растеж, промени в
РАЗДЕЛ II 101

окосмяването
о Фолиева киселина - глосит, анемия,
о Цинк - анемия , джуджешки ръст, хепатоспленомегалия,
хиперпигментация, хипогонадизъм, намален имунен отговор
Табл. Клинични форми на недохранване
Форма Клинична картина
Маразъм Редуцирани мускули и подкожна мастна тъкан
Триъгълно лице
Аменорея
Разширен корем
Анален или ректален пролапс
Квашиоркор Отоци
Промени в цвета на кожата и косата
Анемия
Хепатомегалия
Сънливост
Имунен дефицит

При възрастни е наложителна диференциална диагноза на отоците


Анамнеза
Необходимо е изясняване на:
• Предшестващия хранителен статус
• Наличие на хронични заболявания
• Контакт с инфекциозни заболявания
• Провеждане на диети за отслабване
• Социален статус

Изследвания
• Телесно тегло, ръст
о При човек, който не може да стои изправен се използва размерът от средата
на стернума до върха на средния пръст на изправената хоризонтално до
тялото ръка (ср) - височината (т) = [0,73 х (2 х ср)] + 0,43
• Кръвна картина, МСУ (среден клетъчен обем) — диагностика на анемии
• Серумна глюкоза - ниска при гладуване
Серумни електролити — белези за дехидратация, хипсрхидратация, електролитни нарушения
• КГА и АКС
• Общ белтък, трансферни, албумини — белези за белтъчно недохранване
• Креатинин - повишен при бъбречна недостатъчност, понижен при гладуване
• С-реактивен протеин - белег за системно възпаление
• Микробиологични и вирусологични изследвания - търсене на инфекция като причина
за недохранване
• Изследвания за паразити - чревни паразити, причинители на недохранване
• Изследвания за туберкулоза
Изследвания за СПИН
Функция на щитовидна жлеза
102 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Табл. Класификация на тежестта на недохранване при възрастни по СЗО, 1999


ВМ1 Хранителен статус
>18.5 Нормален
17,0-18,49 Леко недохранване
16,0-16,99 Умерено недохранване
<16,0 Тежко недохранване

Лечение
Провежда се в болнично заведение - задължително при възрастни с ВМ1 под 16 или
квашиоркор
Затопляне на пациента
• Мониториране на състоянието на хидратация, бъбречна функция, чернодробна
функция
• Подаване на глюкоза при мониториране на серумната глюкоза
• Рехидратация - внимателно; орален разтвор с по-ниско съдържание на натрий и по-
високо съдържание на калий от стандартните разтвори; внимание за заплашваща
сърдечна недостатъчност или бъбречна недостатъчност
Заместване на електролити (калий и магнезий)
Заместване на микроелементи — мед, цинк, желязо, фолиева киселина и
мулти витамини
Лечение на инфекциите - антибиотици, антималарийни средства (във високорискови
райони)
При захранването - ниско съдържание на белтък и малък обем; използва се
стандартизирана храна Р-75
Тъкан но-изграждащо хранене - храна богата на енергия, белтъци и микроелементи,
лесна за приемане и храносмилане; използва се стандартизирана храна Р- 1 00, тя се
дава след възвръщане на апетита
• Психотерапия
• Ранно диагностициране на причините за недохранване

Табл. Разтвор за перорална рехидратация на деца с тежко недохранване (КеЗоМа1) по


СЗО, 1999
Съдържание тто1/1
Глюкоза 125
Натрий 45
Калий 40
Хлориди 70
Цитрат
Магнезий 3
Цинк 0,3
Мед 0,045
Осмоларитет 300
РАЗДЕЛ II 103

Табл. Нужди от калории и количество храна по СЗО, 1999


Възръст Дневни енергийни Обем храна (ш1/к§/Ь)
(год.) нужди (кса1/к§) Р-75 (75 кса1/100 т!) Р-100 (100 кса1/100 т1)
7-10 75 4,2 3
11-14 60 3,5 2,5
15-18 50 2,8 2
19-75 40 2,2 1,7
>75 35 2 1,5

Табл. Съдържание нахрани Р-75, Р-100 по СЗО, 1999


Хранителен продукт Р-75 Р-100
Сухо обезмаслено мляко 25 § 80 е
Захар 70 Е 50 е
Пшеничено брашно 35 §
Растително масло 27 Е 60 е
Минерален микс 20 т1 20т1
Витаминен микс 140 1ПЕ 140 гпе
Вода до 1000 т1 1000 т1

Табл. Съдържание на минерален микс по СЗО, 1999


Компонент Количество
Калиев хлорид 89,5 е
Трикалиев цитрат 32,4 е
Магнезиев хлорид 30,5 е
Цинк ацетат 3.3 Е
Меден сулфат 0,56 е
Натриев селенат 10 гпе
Калиев йодид 5 гпе
Вода до 1000 щ]

Табл. Съдържание на витаминен микс по СЗО, 1999


Витамин Количество
Тшатте (уПатт В,) 0,7 гпе
ШЬоЯаут (уНатт В,) 2,0 гпе
N100111110 ас1с1 10 т§
Рупсюхте (укатт Вг) 0,7 гпе
СуапосоЬа1атт (укатт Вп)
РоПс ас1с1 0,35 гпе
АзсогЬ1с ас1с1 (укатт С) 100 т§
Рап1ог.пешс ас1с1 (уйатт В.) 3 гпе
ВЮ11П 0,1 гпе
Ке1то1 (у^атт А) 1,5 т§
Са1сйего1 (укатт О) 30 ЦЕ
а-ТосорЬего1 (укаггмп Е) 22 гпе
УПагшп К 40 т§
104 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Недохранването е обект на болнично лечение при възрастни с ВМ1 под 16 или


квазикор. Лекува се както всяко животозастрашаващо състоние - поддържане на
жизнените функции (дишане и хемодинамика), затопляне, рехидратация, захранване със
стандритизирани хранителни смеси (в началото парентерално). Успоредно се провежда
дигностика на причините за недохранване.

Литература
1. Веегз МН, Вегко\у К, еск Ыи1п1юпа1 О1з0гс1егз: Ма1пи1ппоп. 1п: ТЬе Мегск Магша1. 171Ь ес1.
Мегск; 1999:28-32
2. ОопаЪесПап Н. Ыи1п1юпа1 1Ьегару апс1 тТесХюиз сПзеахез: а 1луо-ес1§ес1 з\уогс1. Ыи1г ]. 2006 8ер
4;5:21
3. Киграс1 АУ Тпе геци1гетеп1з оГрго1ет & атто аас1 с1ипп§ аси1е & сЬгошс тГеспопз. 1псПап ^
УЫ Кез. 2006 Аи§; 124(2): 129-48
4. Мапа§етеп1 ОГ 8еуеге Ма1пи1п1юп: А Мапиа1 Рог РЬузюапа Апс1 СиЬег Зепюг НеакЬ уУогкегз.
\Уог1с1 НеакЬ Ог§ашга1юп Оепеуа 1999
5. МиИег О, Кга\утке1 М. Ма1пи1ппоп апс1 ЬеакЬ т с1еуеюрт§ соиШпез. СМА1 005;173(3):279-86
6. РЬуз1са1 зШиз: 1Ье изе апс1 т1егргеШюп оГ ап1Ьгороте1гу. Керог1 оГ а ^НО Ехрег1 Сотгшиее.
Оепеуа, \уог1с1 НеаИЬ Ог§ашгаИоп, 1995 (ШНО ТесЬшса1 КероП 8епез, N0. 854).
7. §1пск1апс1 8. Рипс1юпа1 сопзециепсез оГ ас1ик та1пипчПоп т с1еуеюр1п§ соип1пез: А геУ1е\у. ]
РЬузю1 Ап1Ьгоро1 2002; 21(1): 1-9
8. уУогЫ НеаИЬ 0г§ап1га1юп: Ма1пи1п1юп- ТЬе ОюЬа1 Р1с1иге. 2000; АуаПаЫе а1: Ьпр://\у\у\у.\уЬо.
1п1/Ьоте-раде
РАЗДЕЛ III
ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛИТНО
И АЛКАЛНО-КИСЕЛИННО РАВНОВЕСИЕ.
НОРМА И ПАТОЛОГИЯ

БАЛАНС НА ВОДАТА И ЕЛЕКТРОЛИТИТЕ


В ЧОВЕШКИЯ ОРГАНИЗЪМ

У възрастни мъже водата съставлява 60% от телесната маса, а при жените - 50%
(поради по-голямо количество мастна тъкан).
Вода има както в клетките, така и в извънклетъчното пространство.

Извънклетъчното пространство включва:


• Съдова система - кръвна и лимфна система
Междуклетъчно пространство
• Трансклетъчно пространство - всички кухи пространства на организма
(гастроинтестинален тракт, гръбначно-мозъчен канал, жлъчни пътища, жлези,
перитонеум, плевра и др.)

Значение на водата
• Вътреклетъчна вода (40% от телесната маса - ТМ)
о Основна градивна част на цитозола
о Основно пространство за биохимичните реакции
о Основно пространство за комуникация между клетъчните органели
• Извънклетъчна вода
о Вътресъдова вода (5% от ТМ)
Основна транспортна среда за кръвните клетки
• Разтворител за електролити и протеини
о Междуклетъчна вода ( 1 5% от ТМ)
• Основна среда за междуклетъчния транспорт
о Трансклетъчна вода (2,4% от ТМ)
• Разтворител за протеини и електролити

Табл. Съдържание на оксидационна вода в различните хранителни вещества


Хранително вещество (100 §) Оксидационна вода (т1)
Мазнини 107
Протеини 41
Въглехидрати 55

Методи за оценка на водното съдържание на организма


Водното съдържание на организма при физиологични условия е постоянна
величина. Ежедневно се обменят около 2500 т1 вода, което за възрастен човек означава
3,6% от телесната маса.
ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Измерване на плазмения обем (ПО) чрез човешки серумен белязан с радиоактивен


йод (,251-Н8А): Определено |231-НА8 се смесва с плазма, добита от изследвания субект.
Част от тази смес се инжектира през периферна вена, а останалата част се използва за
приготвяне на стандартен разтвор. Изтегля се кръв от вена на другата ръка през интервали
от 1 0, 20, 30 минути. Измерва се радиоактивността на плазмените проби и на стандартната
проба в сцинтилационен брояч. Плазменият обем (ПО) се изчислява по формула:
ПО = радиоактивност на стандарта (срт/ш1) х разреждане на стандарта х инжектиран
обем (т1) / радиоактивност на постинжекциозната проба (срт/ш1, към време нула)

Методика с разреждане на Евансово синьо: След венозното му инжектиране багрилото


се свързва с албумини в серума. Последващата му загуба от циркулацията зависи от
нивото на серумните албумини. Плазмената концентрация на багрилото Евансово синьо
се определя спектрофотометрично. Методиката може да е полезна при бременност и
други ситуации, непозволяващи употребата на радиоактивни субстанции.

Методика с разреждане на индоцианиново зелено: индоцианиновото зелено се


свързва с плазмените протеини преди хепаталната си елиминация. Извършва се
спектрофотометрия.

Други методи:
Високомолекулен декстран, белязан с флуоресциращи частици
• Изчисляване на процентните промени в плазмения обем (%ПО) след определени
интервенции чрез стойностите на хемоглобина
%ПО = [хемоглобин (преди) / хемоглобин (след)] х |(1 - хематокрит (след) / (1 -
хематокрит (преди)] -100

БАЛАНС НА ВОДАТА
Водният баланс представлява съотношението между приетата и отделената вода.
Балансът е положителен, когато организмът приема повече отколкото отделя. Балансът е
отрицателен, когато отделената вода е повече от приетата.

Прием на вода (позитивна част на баланса)


Организмът получава вода чрез напитки и храна. Количеството на оксидационната
вода (вода, която се получава при метаболизирането на храните) зависи от съдържанието
на основните хранителни вещества в приетата храна.
При особени обстоятелства (усилен катаболизъм, постоперативно или
посттравматично) вода се отделя вследствие разграждане на телесните тъкани. Към
оксидационната вода от изгарянето им се прибавя и съдържащата се в тях вода.

Отделяне на вода (негативна част на баланса) Рег8р1га1ю шзепз1зЬШз


Това е водата, която се отделя през белите дробове и през кожата (без участието на
потните жлези). Нейното количество зависи от интензивността на обмяната на веществата
в организма и от външни фактори (температура, влажност, движение на въздуха). Тази
вода не съдържа електролити. При повишаване на телесната температура над 37° С
отделената вода се увеличава с по 500 т1 на градус.
РАЗДЕЛ III 107

При изпотяване (при усилена физическа работа, висока външна температура,


болестни състояния) се губят големи количества вода (до 3-5 1/Ь), но също и електролити
(№С1).

Стомашно-чревен тракт
В стомашно чревния тракт се изливат секретите на много жлези - общо около 8000
т1 за 24 часа. При физиологични условия по-голямата част от тази вода и електролити
бива резорбирана обратно.

Табл. Количество на отделените електролити и вода в стомашно-чревния тракт за 24


часа (ВигсИагаЧ Н е! а1, 2000)
Телесна течност н2о N3 К С1 НС03
(1) (тто1) (тто1) (тто1) (ттоГ)
Слюнка 1,0 14 21 24 8
Стомашен сок 2,5 125 25 300 0
Жлъчка 0,7 105 4 70 25
Панкреасен секрет 0,9 125 5 70 70
Секрет в тънките черва 3,0 435 15 300 90
Общо 8,1 804 70 764 193

Бъбреци
Човешкият организъм отделя нормално около 1500 т1 урина за 24 часа. Сухото
вещество в дневната урина е около 60 §. В урината нормално се съдържат минимално
количество клетки и белтък, който не се открива при качествените проби. Съдържащите
се в урината електролити, креатинин, пикочна киселина, урея са в концентрации по-
високи от тези в плазмата.
За полиурия се говори при диуреза над 2000 т1/24 Ь, за олигурия - под 500 т1/24
Ь, за анурия - под 100 т1/24 Ь.
Урината, която организмът отделя е резултат на протичащите процеси в бъбреците:
гломерулна филтрация, тубулна реабсорбция и тубулна секреция.
Гломерулната филтрация се извършва между аферентните артериоли и Баумановото
пространство на нефрона. Така се получава първичната урина, която при здрави бъбреци
възлиза на 180 1/24 п. По състав тя прилича на интерстициалната течност. Не съдържа
кръвни клетки и белтъци. Съдържа урея, електролити, глюкоза и аминокиселини.
Гломерулната филтрация зависи от филтрационното налягане. То се определя от
хидростатичното, средното артериално налягане (САН), колоидоосмотичното налягане
в нефрона и вътрекапсулното налягане. ФН = САН - (КОН + ВКН)
При САН = 40 тт Н§ гломерулната филтрация спира.
Тубулна реабсорбция: В проксималния тубул се реабсорбират около 70% от
филтрираните електролити (Nа, К, М§, Са, С1, НСО3). Това става чрез активен транспорт
или чрез зо1уеп1 с1га§ (движение на разтвореното вещество с разтворителя). Там се
реабсорбират и глюкозата, аминокиселините, белтъците. Така до дисталния тубул достигат
1 5-20 I урина. Тук продължава реабсорбцията на натрий и вода и се секретират калиеви
йони. Окончателната урина се получава в събирателните каналчета, където действа и
антидиуретичния хормон, който предизвиква реабсорбция на вода.
108 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

РЕГУЛАЦИЯ НА ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛИТНОТО
И АЛКАЛНО-КИСЕЛИННОТО РАВНОВЕСИЕ
Физиологичните механизми, участващи в регулацията на равновесие имат за обект на
действие извънклетъчната течност. Целите на регулацията са:
• Изохидрия - поддържане на постоянна концентрация на водородни йони
Изотония - поддържане на постоянно осмотично налягане
Изойония - поддържане на постоянен електролитен състав
• Изоволемия - поддържане на постоянен обем на извънклетъчното пространство

Табл. Необходимо количество вода за поддържане на водната хомеостаза, съобразно


телесна площ (т2) (ВигсНагсИ Н е! а1, 2000)
Телесно тегло (к§) Телесна площ (т2) Количество вода (т1/24Ь)
40 1,30 2100
50 1,50 2400
60 1,65 2600
70 1,75 2800
80 1,85 3000

Механизми на регулация
• Осморегулация: Осморецепторите на хипоталамуса реагират при повишаване на плаз
меното осмотично налягане. Стимулира се отделянето на антидиуретичен хормон
(АДХ). Той усилва водната резорбция в събирателните каналчета на бъбреците. Това во-
ди до отделяне на по-малко количество концентрирана урина. Предизвиква се чуство за
жажда. Намаляването на плазменото осмотично налягане подтиска отделянето на АДХ.
В следствие на това се отделя по-голямо количество урина с ниско относително тегло.
Обемна регулация: Стимулирането на обемните рецептори в лявото сърдечно
предсърдие предизвиква отделяне на предсърден натриуретичен пептид. Той
стимулира отделяне на вода и натриеви йони чрез бъбреците. (Освен това има и
съдоразширяващо действие, понижава кръвното налягане)
• Ренин - Ангиотензин - Алдостерон: Епителоидните клетки на аферентните арте-
риоли в бъбреците образуват ензима ренин. Той действа върху плазмения белтък
ангиотезиноген, като при това се отделя ангиотензин I. Той има артериолосвиващо
действие. Под действието на ангиотензин-конвертиращия ензим се превръща в анги
отензин П, който стимулира отделянето на алдостерон в надбъбречната кора. Алдо-
стеронът предизвиква усилена реабсорбция на № и вода в дисталните тубули на бъ
бреците; действа в обратна посока на калиевите йони. Ангиотензин II е силен вазоконс-
триктор за еферентните гломерулни артериоли, стимулира реабсорбцията на натрий в
тубулните епителни клетки в бъбреците. Освен това предизвиква констрикция на ме-
зангиалните клетки, намалява ефективната филтрационна площ, допринасяйки така
за задръжка на натрий и вода.
Електролити
Електролити са вещества (киселини, основи, соли), които във воден разтвор се
разпадат (дисоциират) в свободно подвижни електрически натоварени частици (йони).
Главни положителни йони (катиони) в организма са: натрий (№ +), калий (К +),
калций (Са 2+), магнезий (М§ 2+).
РАЗДЕЛ III 109

Главни отрицателни йони: хлорид (С1-), бикарбонат (НСО3), фосфат (Н2РО4-,


НРО42-), сулфат (8О4 2-), протеини, органични киселини (ацетат - , пируват -, лактат -,
бета-хидроксибутират-, ацетоацетат-).
Количеството на йоните се измерва в тто1/1.

Разпределение на йоните
В екстрацелуларното пространство се намират предимно натрий, хлор и бикарбонат.
Интрацелуларно преобладават калий, магнезий, фосфати и относително повече сулфати
и протеинати.
Поддържането на това "неравновесие" между вътреклетъчното и извънклетъч
ното съдържание на натриеви и калиеви йони става въпреки законите на дифузията, чрез
активни енергия-консумиращи транспортни механизми (Иа-К помпа).

Основни функции на йоните


Отговорни са за осмотичното налягане на телесните течности
Създават биоелектрични мембранни потенциали
• Катализират обменни процеси
• Определят рН на телесните течности
• Участват в строежа на тъканите (напр.: Са в костите)
• Участват в съхраняващи енергията вещества (АТФ)
Участват в кръвосъсирването
Табл. Референтни стойности на серумните електролити (Начев Н 1989)
Електролит Стойност тто1/1
Натрий 135-150
Калий 3,5-5,5
Калций 2,15-2,75
Магнезий 0,66-0,91
Хлориди 98-112

Водно-елекгролитното равновесие е особено важно в цялостната оценка на всеки болен


постъпил в отделение за интензивно лечение. Методите за неговото мониториране са в
повечето случаи косвени - кръвна картина, серумни електролити, електролити в урината,
количество диуреза, централно венозно налягане, артериално налягане и др. Анализът
на водно-електролитното равновесие при всеки болен трябва да протича успоредно с
диагностицирането и лечението на неговото основно заболяване.

Литература:
1 . Клинико-биохимичен профил на вътрешните болести. Ред. Юруков Б, Разбойникв Св, Стоянов
П, Кракашов Ат. Изд. "Христо Г. Данов" Пловдив 1975
2. Клиническая оценка лабораторньгх тестов. Ред. Н.Тиц. Москва "Медицина" 1986
3. Физиология. Ред. Н. Начев. София МФ 1989
4. 1п1епз1утесПг1п. Нгз§. ВигсЬагсП Н, Ьагзеп К, 8сЬиз1ег Н, 8Шег Р. 8рпп§ег-ВегПп, Не1с1е1Ьег§,
Ие\у Уогк 2000
5. ЬиП Р.С. 8а1г- шю1 \УаззегЬаизпак Шег аеп кПшзсЬеп АШа§. Бег 1тегшз1 1998; 39: 804-809
НАРУШЕНИЯ НА ВОДНОТО
И НАТРИЕВОТО РАВНОВЕСИЕ
Нарушенията на водния и натриевия баланс се класифицират според измененията
на водното и натриевото съдържание и плазмения осмоларитет.

Табл. Класификация хипер-/дехидратация


Хипотонна
Хиперхидратация Изотонна Дехидратация
Хипертонна

Плазмен осмоларитет
Определя се от разтворените в плазмата вещества. Изчислява се приблизително по
следната формула: серумен осмоларитет = 2 х №+ (тто1/1) + глюкоза (т§/с11)/18 + урея
(т§/сН)/2,8 (то8т/к§)
Осморегулацията на организма се извършва чрез регщулация на отделянето на вода.
Обемнта регулация се извършва чрез регулация на отделянето на натрий.

Клинични белези на дехидратация


Неврологични промени - апатия, умора, подтиснато съзнание, жажда
• Вегетативни промени - ортостатизъм, гадене, повръщане
Кожа и лигавици — сухи
Намалено тегло
• Шийни вени - не се напълват в легнало положение, понижено кръвно налягане

Клинични белези на хиперхидратация


• Отоци - периферни, белодробен застой, асцит
• Повишено тегло
• Мозъчни прояви - при промени в серумния натрий
Кръвно налягане - повишено при висок осмоларитет, понижено при нисък осмоларитет

Параклинични параметри за оценка състоянието на хидратация


• Рентгенография на гръден кош - евентуално белези на белодробен застой до оток
о Воалирани бели дробове
о Увеличени хилуси
о Надхилусни съдове под формата на еленови рога
о Линии на Керли
о Маркиране на интерлоба
о Централни засенчвания - едностранно или двустранно (под формата на
пеперуда)
о Инфилтративни засенчвания обхващащи целите бели дробове или само части
от тях
• Централно венозно налягане (ЦВН) - норма 10-12 тт Н§
о Повишено - евентуално белег за хиперхидратация, зависи обаче и от сърдечна
честота, трикуспидална инсуфициенция, пулмонална хипертония
о Понижено — белег за дехидратация
РАЗДЕЛ III 111

Пулмокапилярно налягане (ПКН) - норма 15-20 тт Н§, за показателно се счита


снижение с над 4 тт Н§
Хематокрит, хемоглобин, серумен белтък - намаляват при хиперхидратация, нарастват
при хипохидратация
• Диуреза - ниска при извънбъбречни загуби на течности; висока при безвкусен диабет,
полиуричен стадий на бъбречна недостатъчност, лечение с диуретици
• Относително тегло на урината — високо при извънбъбречни загуби на течност (над
1021), ниско при бъбречни загуби (под 1010)

Изотонни нарушения
Включват нарушенията на екстрацелулларния обем, протичащи без промяна на
серумния осмоларитет. Балансът на натрия между вътреклетъчното и извънклетъчното
пространство, както и серумният натрий остават непроменени.

Изотонна дехидратация
Причинява се от болестни състояния и медикаменти, водещи до равномерна загуба на
натрий и вода:
• Полиуричен стадий на остра бъбречна недостатъчност
• Заболявания на ГИТ, протичащи с повръщане и разтройство; чревни фистули
Заболявания на ГИТ, протичащи с преразпределение на течности в трето пространство
- панкреатит, перитонит, илеус
• Кръвозагуба, изгаряния

Изотонна хиперхидратация
Причинява се от болестни състояния и медикаменти, водещи до паралелно увеличение
на серумния натрий и екстрацелуларната течност:
• Сърдечна недостатъчност
• Нефротичен синдром
• Декомпенсирана чернодробна цироза
• Синдром на малабсорбция
• Медикаменти - вазодилататори, рядко нестероидни противовъзпалителни средства
(НСПВС)

Хипотонни нарушения
Протичат обикновено с хипонатриемия. Възможно е и обратното — хипонатриемия с
понижен, нормален или повишен осмоларитет.
• Първа задача при всяко състояние на хипонатриемия е определянето на серумния
осмоларитет
• При хипоосмоларните хипонатриемии се налага определяне на натрий в 24 часова
диуреза (след 24 ч прекъсване на диуретична терапия)
• Следва определяне на състоянието на екстрацелуларния обем (при малки отклонения
това е трудно и често погрешно)
112 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Табл. Диференциална диагноза на състоянията според натриурезата

Състояние на Уринен натрий под Уринен натрий над


волемията 20 тто1/1 20 тто1/1
Хиповолемия Загуба на натрий и вода при: Бъбречни загуби на натрий и вода
изгаряния, повръщане, диария, при терапия с диуретици, минерал-
панкреатит, перитонит, илеус, кортикоидна недостатъчност (бо
пиене на хипотонна течност лест на Адисон, недостатъчност на
след изпотяване предния дял на хипофизата); сол
използване на плазмени замес губещ бъбрек (хронични бъбречни
тители след хеморагии заболявания или паранеопластичен
синдром); метаболитни алкалози,
церебрален синдром на загуба на
сол (субарахноидна хеморагия, че
репно-мозъчни травми)
Еуволемия Излишък на свободна теч Повишена секреция на АДХ със
ност поради екзогенен внос задръжка на свободна вода (меди
на хипотонни разтвори - аб- каменти, хипотиреоза, глюкокорти-
сорбция на хипотонна про- коидна недостатъчност, синдром на
мивнатечностследурологични неадекватна секреция на АДХ)
интервенции; полидипсия при
психично болни
Хиперволемия Задръжка на натрий и вода Остра олигурична или хронична
при декомпенсирана сърдечна бъбречна недостатъчност
недостатъчност, чернодробна
цироза, нефротичен синдром

Клинични симптоми при хипонатремия


Изявявят се в зависимост от скоростта и размера на промените в осмоларитета.
• Бързо развиващи се, тежки хипонатремии (водят до вътреклетъчна хиперхидратация)
— мозъчен оток (гадене, повръщане, делир, възбуденост, инконтиненция)
Тежки хипонатриемии - гърчове, кома, спиране на дишането
Леки и хронични хипонатриемии - летаргичност, обърканост, рядко гърчове

Критерии за поставяне на диагнозата „синдром на неадекватна секреция на АДХ"


• Уринен осмоларитет над 300 тозт/к§
• Хипонатриемия без отоци и без белези на дехидратация
• Изключване на други причини за еуволемична хипонатриемия
Нормална сърдечна, бъбречна, чернодробна функции

Най-чести причини за синдрома на неадекватна секреция на АДХ


• Белодробни заболявания — пневмония, туберкулоза, емпием, абсцес, остра дихател
на недостатъчност, ИБВ с позитивно налягане, астматичен пристъп, пневмоторакс,
остър респираторен дистрес синдром, ХОББ, кистична фиброза, аспергилоза
• Заболявания на ЦНС - тромбоза на венозните синуси, черепно-мозъчна травма,
РАЗДЕЛ III 113

енцефалит, менингит, абсцес, субарахноидна или субдурална хеморагия, делир,


мултиплена склероза, психози, енцефалопатия на \Уегшске, синдром на ОшПат-Вагге,
хидроцефалия, синдром на 8ЬуЛЗга§ег, неоплазми и др.
• Тумори - дребноклетъчен бронхиален карцином, панкреасен карцином, лимфоми,
тимом, карцином на пикочния мехур, карцином на уретрата, мезотелиом, дуоденални
тумори, пролактином
• Медикаменти-циклофосфамид,винкристин,винбластин,карбамазепин,халоперидол,
клофибрат, хлорпропамид, салицилати, НСПВС, амитриптилин, МАО-инхибитори,
морфин, екстази, обща анестезия, никотин, вазопресин, окситоцин и др.
• Инфекции - сепсис, СПИН, малария
• Метаболитни заболявания - микседем, порфирии
• Други - постоперативно, постпартално, стрес, болка, сърдечен инфаркт,
макроглобулинемия на Валденстрьом

ХИПЕРТОНИИ НАРУШЕНИЯ

Етиология
• Повишен внос на натрий - вливане на хипертонични разтвори на №С1 и натриев
бикарбонат при реанимация, богати на натрий пеницилинови разтвори, пиене на
морска вода
• Хипералдостеронизъм (протича с хипокалиемия и метаболитна алкалоза), синдром
на Къшинг (хиперкортизолизъм)( протича с хиперхидратация)

Хипернатриемии се наблюдават както при повишена, така и при понижена диуреза.


• Хипернатриемии с повишена диуреза (над 2500 т1/24 п) - необходимо е
диференцирането им съобразно осмоларитет на урината и състояние на волемията
о Уринен осмоларитет по-нисък от плазмен осмоларитет - пълен безвкусен
диабет, вроден ренален безвкусен диабет, тежък придобит ренален
безвкусен диабет
о Уринен осмоларитет под 700 тозт/к§ (еуволемия) - придобит ренален
безвкусен диабет, частичен безвкусен диабет
о Уринен осмоларитет по-висок от плазмен осмоларитет (хиповолемия)
- осмотична диуреза, хронична бъбречна недостатъчност, кетоацидоза,
хиперосмоларна кома, лечение с бримкови диуретици
• Хипернатриемии с понижена диуреза (под 1000 т1/24 п) - в тези случаи уринният
осмоларитет е над 700 тозт/к§; диференцират се съобразно състоянието на волемия
о Еуволемия - повишено перспирацио инсенсибилис, ИБВ, изпотяване,
изгаряния
о Хиповолемия - изпотяване, диария, повръщане, чревни фистули

Терапия на нарушенията във водното и натриевото равновесие


Желателно е лечението да започне след оценка на тежестта на състоянието на
пациента и по възможност след етиологична диагностика на болестното състояние.
114 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Терапия на изотонните нарушения


• Дехидратация - рехидратация с иозотоничен р-р на №С1 при мониториране на
клинични белези за състоянието на хидратация и ЦВН
• Хиперхидратация - бримкови диуретици (фурантрил - в доза зависима от състоянието;
начало с 20 т§ 1.у.)

Терапия на изотонните нарушения


Важно е преди започване на лечението да бъде преценено колко бързо е възникнала
хипонатриемията.
• Остри хипонатриемии с изразена симптоматика - желателно е покачване на серумния
натрий със скорост 1 тто1/1/Ь до 130 тто1/1/; в началото е възможно и по-бърза
скорост на покачване (5-6 тто1/1 /Ь)
о При ексикирани пациенти - бързо вливане на разтвор на ИаС1, успоредно
с каузалната терапия
о При еуволемия - вливане на хипертоничен р-р (3%) на ИаС1
о При хиперхидратация - хемодиализа или хемофилтрация
• Хронични или с по-бедна симптоматика хипонатриемии - препоръчва се по бавна
корекция на хипонатриемията (0,5-1 тто1/1/Ь); по-бързата корекция носи риск от
централна понтинна миелинолиза
• Хиповолемични пациенти - заместване с физиологичен р-р, успоредно с каузална
терапия (спиране на диуретици, заместване на минералкортикоиди, лечение на
заболяванията, водещи до метаболитна алкалоза)
Еуволемични пациенти — спиране на медикаментите предизвикали хипонатриемия;
лечение на тумори и инфекции; при недостатъчен ефект от каузалната терапия - АДХ-
антагонист ОетесюсусПп (900-1200 т§ дневно)
Пациенти с хиперволемия - водна рестрикция + бримкови диуретици; при бъбречна
недостатъчност - хемодиализа или хемофилтрация

Терапия на хипертониите нарушения


Острите нарушения се понасят по-трудно отхроничните. При хроничните хипернатриемии
скоростта на корекция не бива да надвишава 1 тто1/1/Ь. При подобряване на
неврологичната симптоматика първоначалната скорост може да бъде редуцирана, като се
цели нормализиране на серумния натрий през следващите 24-48 часа.
При нестабилни пациенти, независимо от причината на хипернатриемия, се започва бър
зо вливане на физиологичен серум до хемодинамично стабилизиране. След това се про-
дължва с вливания на 5% р-р на глюкоза или 0,45% р-р на №С1 в зависимост от причината
на нарушението (глюкоза не при диабетици и актулана кръвна захар над 12,5 тто1/1).
• Хиповолемия- вливания на 0,45% р-р на№С1, успоредно с корекция на отключващите
механизми (спиране на диуретиците, лечение на диабетната кетоацидоза); при
хипоталамичен безвкусен диабет се прилага Оезторгеззт
Еуволемия — при чиста водна загуба се влива безелектролитен р-р (вода или 5%
глюкозен разтвор); водният дефицит (ВД) може да бъде изчислен по следната формула:
ВД = 0,6 х телесно тегло (к§) х (1-140/плазмен натрий)
• Хиперволемия - хипертонната хиперхидратация възнива бързо и реагира бързо на
бримкови диуретици в комбинация с вливане на безелектролитни р-ри; при пациенти
с бъбречна недостатъчност - хемофилтрация или хемодиализа.
РАЗДЕЛ III 115

Табл. Лечение на хипернатриемиите


Остро възникнали Хронично възникнали

С хипотония Без Хиповолемия Еуволемия Хиперволемия


хипотония

0,9% №С1 до САН Вода 0,45% ИаС1 Вода Вода +


- тт Н§, след което фурантрил или
вода или 0,45% №С1 диализа

КАЛИЙ
Физиология на калиевата обмяна
Тялото на зрял 70 килограмов човек съдържа 140 § калий (50-55 тто1/к§ за мъже и 38
тто1/к§ за жени), като с възрастта количеството му намалява. 99% от калия се намира
вътреклетъчно, като 70% е в мускулите. Участва в невромускулната възбудимост чрез
формиране на клетъчния мембранен потенциал. Серумното ниво на калия зависи от
следните фактори:
рН на екстрацелуларното пространство - при ацидоза нивото на серумния калий
нараства поради размяната на калиеви с водородни йони
• Енергийна обмяна в клетката - серумният калий се увеличава при шок, катаболни
процеси, недостатъчно използване на въглехидратите при захарен диабет, клетъчна
дехидратация, травма; намалява при хиперинсулинемия, анаболни процеси, клетъчна
рехидратация
• Серумно ниво на натрий - вливането на натрий води до повишено отдаване на калий
от клетките и повишено отделяне на калий през бъбреците
• Бъбречна функция - серумният калий се увеличава през началната фаза на остра
бъбречна недостатъчност, както и при напреднала хронична бъбречна недостатъчност;
намалява през полиуричната фаза на остра бъбречна недостатъчност
Прием на калий - дневно се приемат около 100 тто1 калий (50-150 тто1).
Отделяне на калий - 90% се отделят през бъбреците, 10% - през дебелото черво.

Табл. Фактори влияещи върху серумния капии


Фактор Коментар
Количество на Повишено количество урина води до повишена секреция на
отделената урина калий в дисталния нефрон
Минералкортикоиди Минералкортикоидна недостатъчност (болест на Адисон)
води до задръжка на калий
Синдром на Сопп (първичен хипералдостеронизъм) -
повишено бъбречно отделяне на калий
Алкално-киселинно В ранната фаза на всякакъв вид ацидози има хиперкалиемия,
равновесие при алкалозите - хипокалиемия
При хронична метаболитна ацидоза и при реналната тубулна
ацидоза I тип (намалено отделяне на аниони в дисталните
тубули) - повишена калиуреза и хипокалиемия
Инсулин Хипокалиемия поради навлизане на калий в клетките
116 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Разпределение на калия
Движението на калия между вътреклетъчното и извънклетъчното пространство
зависи от промяната на рН като протича размяна на калиеви йони и протони. При пад
на плазменото рН с 0,1 концентрацията на серумния калий нараства с около 0,5 тпло1/1.
Отношението между вътреклетъчния и извънклетъчния калий се поддържа чрез активен
транспорт от натриево-калиевата аденозин-трифосфатаза (Иа/К АТФ-аза)

Източници на грешки при изследване на серумния калий

Лъжливо повишение на серумния калий в следствие на неправилно вземане и


изследване на кръвна проба при:
• Движение на ръката при наложен "Есмарх" - повишение с 1 0-20%
• Хемолиза при неправилно вземане на кръв със спринцовка - хемолиза на 0,5% от
еритроцитите може да повиши серумния калий с 0,5 тто1/1
• Забавяне на отделянето на серума преди изследването
• Кръвосъсирване - излизане на калий от тромбоцитите
• Хронична лимфолевкоза с висока левкоцитоза, когато кръвната проба е оставена
при стайна температура

ХИПЕРКАЛИЕМИЯ

Хиперакалиемия е налице при серумен калий над 5,5 тто1/1.

Причини
• Повишено приемане на калий
о Бърза венозна инфузия на калий
о Продължително въвеждане на калий след корекция на изчерпаните му
запаси
о Бързо вливане на стара кръв
Преразпределение на калий в организма
о Хемолиза
о Мекотъканно увреждане
о Остро гладуване при анорексия невроза
о Гърчове
о Хиперпирексия след наркоза
о Периодична хиперкалиемична парализа - пристъпите се проявяват
30-40 гшп. след физически упражнения
о Метаболитна ацидоза
о Хипохидратация
• Намалено бъбречно отделяне
о Остра бъбречна недостатъчност във фаза на олигурия
о Хронична бъбречна недостатъчност
о Адисонова болест
о Псевдохипоалдостеронизъм
• Приложение на медикаменти
о Калий-запазващи диуретици
о Дигиталис
РАЗДЕЛ III 117

о Литий
о Циклоспорин
Клиника
Стойности от 7,0 тто1/1 могат да доведат до значителни хемодинамични и
неврологични последствия. Стойности на серумния калий над 8,5 тпло1/1 причиняват
респираторна парализа и сърдечен арест. При внезапно и бързо повишаване на калия
последствията обикновено са фатални. При хронични заболявания с хиперкалиемия се
осъществява адаптация чрез нарастване 5-10 пъти на калиевата екскреция. Наблюдават
се следните по-важни клинични синдроми и симптоми:
• Кардиогенен шок - при камерна тахикардия или мъждене
• Прогресивна слабост до парализа, вкл. на дихателната мускулатура
• Гадене, повръщане
• Парестезии
• Белези за тежка травма
• Белези на бъбречна недостатъчност

Диагностика
• Анамнеза - внимание за:
о Употреба на калиеви препарати, дигиталис, диуретици, бета-блокери,
НСПВС, АКЕ-инхибитори
о Травма, изгаряния, кръш-синдром
о Остър гастроентерит - дехидратация с метаболитна ацидоза
о Остра или хронична бъбречна недостатъчност
о Адреногенитални синдроми (при деца)
о Злокачествени тумори (штог 1уз1з зупоготе)
о Фамилна анамнеза за хиперкалиемична епизодична парализа
• Изследвания:
о Серумен калий:
■ 5,5-6,0 тто1/1 - лека хипоклиемия
■ 6, 1 -7,0 тто1/1 - умерена хипокалиемия
■ над 7,0 тто1/1 - тежка хипокалиемия
о Серумен натрий
о рН на артериална кръв и серумни бикарбонати - хиперкалиемия при
ацидоза
о Количество на диуреза и електролити в урината
о Бъбречна функция - количество урина, урея и креатинин
о Изследване на кръвна захар - при диабетици
о ЕКГ
■ Серумен калий над 6,0 - Т-вълната е висока с формата на палатка
■ Серумен калий над 7,0 - удължен РК-интервал, Р-вълната може да
изчезне, К-зъбецът се повишава
■ Серумен калий над 8,0 - ОК8-комплексът се разширява, преди
сърцето да спре камерният комплекс се слива с Т-вълната
о Изследвания за рабдомиолиза
■ Креатинфосфокиназа (КФК), ГОТ, лактатдехидрогеназа (ЛДХ) -
повишени
■ Тест на урина за миоглобин и хемоглобин
118 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о Изследвания за хемолиза
■ Повишена ЛДХ
■ Повишен индиректен билирубин
■ Повишен свободен хемоглобин
о Дигоксиново ниво при пациенти на терапия с дигоксин
о Ниво на кортизол и алдостерон - при изключени други причини за
хиперкалиемия

Фиг. Промени в ЕКГ в зависмост от тежестта на хиперкалиемията (Ат Рат РИу$\с\ап


2006)

Висока Т-вълна

Висока Т-вълна
Липсваща Р-вълна

Висока Т-вълна
Липсваща Р-вълна
Широк 0>К.8-комттекс

Фиг. ЕКГ при пациент с тежка хиперкалиемия

- Ч/~~~; Ч/4- V4- V*1-' Ч/"*-' V*4- Ч/~~ N "ч^;

Терапия
Каузално лечение - спиране на калийсъхраняващи диуретици или АКЕ-инхибитори;
лечение на острата бъбречна недостатъчност; лечение на Адисоновата болест; лечение
на туморите и др.
Спешна хемодиализа е показана, когато е налице тежка симптоматична хиперкалиемия,
неповлияваща се от консервативно лечение.
• Медикаментозно лечение (при по-леките случаи на хиперкалиемия) цели се про
тиводействие на вредните електрофизиологични ефекти нахиперкалиемията; вкарване
на калия във вътреклетъчното пространство; отстраняване на излишния калий
РАЗДЕЛ III 119

Табл. Вещества, влияещи върху серумното ниво на каиш


Повишаващи Понижаващи
Калий-запазващи диуретици Амфотерицин
Изониазид Аминосалицилова киселина (рядко)
Литий Карбеницилин
Манитол Кортикостероиди
Метицилин Диуретици
Пеницилин (калиева сол) Глюкоза
Фенформин (Лактацидоза) Инсулин
Пропранолол Салицилати
АСЕ-инхибитори

Табл. Медикаментозни средства за корекция на хиперкалиемия


Вещество Доза Начало на Недостатъци
действие
Са-глюконат 10% 1-2 § \.у. Веднага Натоварване с калций
№НСО3 50-100 т1 \.\. Минути Натоварване с
натрий и алкални
Глюкоза 5% 500 т1 \.у Минути Обемно натоварване,
с 1 Е 1пзиПп ак на 5 § глюкоза Хипергликемия
Иа1гшт ро1узгугеп зи1юпа1е 20-30 § р.о. Часове Натоварване с натрий
(Кезошит А ®)

Инхалаторни бета-адреномиметици (УепгоПп, Вего!ес) стимулират Иа/К-помпа -


налице са данни за положителен ефект, но липсват големи проучвания, които да ги
препоръчат като средство на първи избор
Средства стабилизиращи миокарда (калциеви препарати не намаляват серумния
калий, но протектират миокарда срещу вредните действия на калия; успоредно с тях
се прилагат и средства понижаващи серумния калий противопоказани са при камерно
мъждене без хиперкалиемия, дигиталисова интоксикация, хиперкалцемия,
о Калциев хлорид - 5 т1 10% р-р за 2 мин; спира се при брадикардия
о Калциев глюконат - 10 т1 10% р-р за 2 мин; спира се при брадикардия
• Вътреклетъчни транспортери на К+
о Инсулин и глюкоза - инсулина стимулира навлизането на глюкоза в
клетките, което се последва от навлизане на калий; този ефект е незабавен
но временен
• Алкализиращи препарати
о Натриев бикарбонат - помага на транспорта на калий към вътреклетъчното
пространство, показан е дори при липса на ацидоза; прилага се по 1 тЕр/
к§ интравенозно
• Диуретици - фурантрил 20-40 т§ интравенозно
Обменни смоли — разменят натрий за калий, свързването се осъществява в червата;
действието е по продължително след ректално приложение; използват се на втори
етап в терапията
о Натриев пол истерии сулфонат (Кезошит А) - 25-50 § в 1 00 т1 20% сорбитол
перорално или в клизма
120 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

ХИПОКАЛИЕМИЯ

Понижение на серумния калий под 3,5 тто1/1.

Причини
• Намален внос на калий
о Хронично гладуване
о Разреждане на извънклетъчния калий при продължителен прием на бедни
на калий разтвори (при парентерално хранене)
Загуби на калий
о През гастроинтестиналния тракт - повръщане, диария, карциноми и т.н.
о Чрез урината
■ Бъбречна тубулна ацидоза I тип
■ С-м на Фанкони (бъбречна тубулопатия, водеща до влошена обратна
резорбция на глюкоза, аминокиселини, фосфати, изразяваща се в
хипофосфатемия, хипокалиемия и протеинурия)
■ Хипералдостеронизъм
■ Загуба на магнезий
■ С-м на Бартер (хиперплазия на юкстагломеруларните клетки с
усилена синтеза на простагландини, ренин и алдостерон; хипока
лиемия, усилено отделяне на хлориди и алкалоза)
Преразпределение иа калий в организма
о Терапия с глюкоза и инсулин при диабетна кетоацидоза -навлизане на
калий в клетките под влияние на глюкозата и инсулина; преди започване
на терапията серумното ниво на калия може да е нормално, но общото му
ниво е понижено
о Семейна периодична парализа - вродено заболяване, характеризиращо
се с дефект на мускулните клетки, протича с периодични пристъпи на
паралитични явления и хипокалиемия
о Алкалоза - калий навлиза от извънклетъчното пространство в клетките
терапия с диуретици (не калий-запазващи - особено бримкови диуретици)
• Лечение с:
о Диуретици
о Бета-адренергични агонисти
о Стероиди
о Теофилин
о Аминогликозиди

Симптоми
Общи симптоми
• Обща слабост
• Безапетитие, повръщане
• Намалена концентрация, амнезии
Апатия или раздразнителност, психоза; при чернодробна цироза може да задълбочи
чернодробната енцефалопатия
• Интолерантност към студ
РАЗДЕЛ III 121

Сърце
• Ритъмни нарушения - предсърдни или камерни екстрасистоли и тахикардии - особено
при дигитализирани пациенти
• Хипотония
• Намален толеранс към сърдечните гликозиди
ЕКГ-промени (не са специфични и не зависят от степента на хипокалиемията) - 8Т-
депресия, намален волтаж на Т-вълната, висока \]-въпна

Скелетна мускулатура
• Мускулна слабост, слабост на дихателната мускулатура
• Отслабени сухожилни рефлекси
• Мускулни парези, възходяща пареза по тип Ьапо!гу
• При натоварване - мускулни болки, гърчове, отоци или рабдомиолиза

гит
Атония до паралитичен илеус

Бъбреци
Вакуолна тубулна дистрофия с полиурия и полидипсия
• При хронична хипокалиемия - интерстициален нефрит

Диагностичен подход
• Анамнеза - целенасочено търсене на заболявания на ГИТ, бъбреци, ендокринна
система, свързани с повишени загуби на калий; гладуване; захарен диабет и др.
• Клинични данни - клиника на основното заболяване, довело до хипокалиемия, както
и клинични прояви на хипокалиемията (особено опасни са сърдечните аритмии и
мускулните парализи при тежки хипокалиеми)

Фиг. ЕКГпри пациент с хипокалиемия

I " I

Лабораторни показатели
о Серумен калий в кръвта - при псевдохипокалиемия е необходимо определяне
на серумния калий незабавно след вземане на кръв, като по този начин се
изпреварва поемането на калий от кръвните клетки; тежка хипокалиемия
при серумен калий под 2,5 тто1/1
122 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о Калий в 24 часова урина (20-120 тто1/1) - ниска калиева концентрация


(под 10-15 тто1/1) говори за алиментарни хипокалиемии; при
гастроинтестинални хипокалиемии калият в урината обикновено е в
границите на нормата (30-80 тто1/1)
о Серумни натрий и калций
о Серумен креатинин
о Кръвна захар, АКР - алкалозата води до хипокалиемия поради преместване
на калий към вътреклетъчното пространство
о Хормонални изследвания - алдостерон, АСТН, ренин
о ЕКГ
■ Негативиране на Т-вълните
■ ЦГ-вълни
■ Депресия на 8Т „
■ Надкамерни или камерни аритмии
о КТ на надбъбреци при съмнение за първичен хипералдостеронизъм (с-м на
Сопп)
Лечение
• Каузално - лечение на заболяванията, водещи до повишени загуби на калий или до
неговото преразпределение; спиране на диуретични или слабителни медикаменти
Хранене - прием на храни богати на калий; при парентерално хранене - набавяне
към вливаните разтвори на достатъчно количество калий, който да покрива дневните
нужди, както и евентуалния му недостиг
Калиеви препарати р.о. и \.у. след определяне на калиевия дефицит (КД) по следната
формула: КД = (4,5-серумен К). телесно тегло . 0,2 . 2
Опасност за предозиране на перорални препарати има само при бъбречна
недостатъчност; таблетките носят риск от рак на тънкото черво.
о Максимална доза за 24 ч. - 3 тто1/к§, при \.у, приложение - 20 тто1/Ь
о Максимална концентрация на калий в инфузионните разтвори - 40 тто1/1
о При калий 2,5-3,5 тто1/ и липса на симптоматика - перорално заместване; при
симптоматика - венозно заместване
о При калий под 2,5 тто1/1 - венозно заместване
о Тежки хипокалиемии, придружавани от сърдечни аритмии се лекуват в интензивни
отделения
• Препарати
о Калиев хлорид амп.1,5 § 10 т1 (20 тто1)
о Калиев хлорид табл. - КаПпог егТегу. ТаЬ. - 40 тто1

КАЛЦИЙ

Калцият в кръвта е с ниво 2,1 - 2,5 тто1/1 и се съдържа в три форми:


• Калций свързан с белтъци - около 50%, като от него 80-90% е свързан с албумин; пад
на серумния албумин с 10 §/1 води до пад на общия серумен калций с 0,2 тто1/1.
• Калций свързан с аниони (бикарбонати, лактат, цитрат, фосфат и др.)-5-10%
• Йонизиран калций (биологично активен) - 35-40% (1,1-1,3 тто1/1); нивото му зависи
особено силно от промените в рН - промяна на в рН с 0,1 води до обратнопосочна
промяна в нивото на йонизирания калций с 0,05 тто1/1
РАЗДЕЛ III 123

Табл. Фактори влияещи върху нивото на серумния йонизиран калций


Фактор Посока на промяна в серумното ниво
на калция

Ацидоза +

Алкалоза -

Хепарин -

Серумен натрий <120 тто1/1 -

Серумен натрий > 155 тто1/1 -

Стайна температура +

Роля на калция
• Участва в изграждането на костния скелет
Участва в мускулните контракции
• Участва в кръво съсирването

Регулация на калция
• Калцитонин (СТ) - стимулира калциевото вграждане в костите и отделянето на
калций през бъбреците; отделя се от С-клетките на щитовидната жлеза; пови-шеното
серумно ниво на калция предизвиква повишена секреция на калцитонин.
• Паратхормон (РТН) - отделя се от паращитовидните жлези. Паратхормонът
предизвиква повишено отделяне на Са от клетките, както и повишена резорбция на
калций в тънките черва; понижава бъбречното отделяне на калций. Секрецията му
се стимулира от пониженото ниво на серумния калций.
• Уй-ОЗ-хормон - стимулира резорбцията на калций в червата; Ук-ОЗ (холекалци-
ферол) се поема чрез храната или се образува в кожата от холестерин при ултравио
летово облъчване. Холекалциферолът се хидроксилира първо в черния дроб, след
което в бъбреците. Активната форма на Уй-ОЗ е 1,25-дихидроксихолекалциферол.

ХИПОКАЛЦИЕМИЯ

Понижение на серумния калций под 8,5 т^/аЪ или йонизиран калций под 1.0
тто1/Ь

Етиология
• Хипопаратиреоидизъм - идиопатичен (автоимунен); конгенгенитален (аплазия на
паращитовидните жлези); следствие на хирургична интервенция на щитовидна
или паращитовидни жлези; инфилтративен в резултат на болестни процеси ин
филтриращи и деструктиращи тъканта на жлезите (амилоидоза, хемохроматоза,
метастатичен карцином, радиация
• Псевдохипопаратиреоидизъм - налице е периферна резистентност към
паратхормон
124 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

• Хипомагнезиемия - предизвиква се от алкохолизъм, приложение на цисплатина и


аминогликозиди, амфотерицин В, бримкови диуретици, системно намален прием на
магнезий
• Хипоалбуминемия (при нея йонизираният калций е нормален) - най-честа причина за
хипокалцемия; намалено е нивото на свързания с албумините калций (при изгаряния,
нефрозен синдром, цироза, малнутриция, хронични заболявания, сепсис)
Недостиг на VII О - намалена експозиция на слънце, синдром на малабсорбция,
нарушен метаболизъм при хронична бъбречна недостатъчност и първична билиарна
цироза, продължителна употреба на антиконвулсивни медикаменти, рахит
Лечение с бримкови диуретици
• Медикаменти, подтискащи функцията на паратхормона - фенобарбитал, диазепам,
митрамицин (цитостатик)
• Повишена диуреза вследствие венозни вливания на физиологичен разтвор на №С1
Остър панкреатит, перитонит
Хиперфосфатемия - при критични заболявания, при отравяния с фосфорни съеди
нения
• Нефрозен синдром
Чернодробна цироза
• Трансфузия на цитратна кръв при терапия с протамин или Хепарин
Костни метастази при карциномна болест

Най-чести причини за понижения на йонизирания калций при пациенти в


отделенията чя интензивно лечение
Сепсис
• Хипомагнезиемия
Бъбречна недостатъчност
Алкалоза
• Остър панкреатит

Клиника
Нервна система - усилени рефлекси, гърчове, тетания, положителни симптоми на
Хвостек и Трусо, екстрапирамидни нарушения с паркинсонизъм, дистония, афазия,
хемибализъм, хореоатетоза, депресия, обърканост, психози
Сърдечно-съдова система - намалена помпена функция на сърцето, периферна
вазодилатация, хипотония, камерни аритмии, удължен ОД-интервал, 8Т-депресия
• Гастроинтестинален тракт - разстройство, малабсорбция на VII В 1 2
Двигателен апарат - проксимална мускулна слабост
• Кожа и лигавици - суха кожа, соор, падане на коса
• Очи - двустранна ранна катаракта

Диагноза
Анамнеза
Лабораторни изследвания
о Серумен калций - общ и йонизиран; корекция на калия при
хипопротеинемия по следната формула: коригиран калций (т§/о!Ь) =
измерен общ калций (т§/аЪ) + 0.8 (4.4 - серумен албумин [§/аЪ])
РАЗДЕЛ III 125

■ Фалшиво повишен калций - при високи нива на асе1атторЬеп,


етанол, Ьус1га1агте, и хемолиза
■ Фалшиво понижени нива - при приложение на хепарин, оксалати,
цитрат, или при повишен билирубин
о Калций в 24-часова урина (норма 0,4-2,86 тто1/1 )
о Протеинограма
о Серумен магнезий, серумен фосфор, натрий и калий
о Изследване на бъбречна функция
• Рентген на кости при подозрение за костно метастазиране на карцином; търсене на
скъсени метакарпални и метатарзални кости при псевдохипопаратиреоидизъм
• Функционални изследвания на паращитовидни жлези - те са трудно приложими в
условията на отделенията за интензивно лечение
• ЕКГ - аритмии, удължен (}Т-интервал

Лечение
Хоспитализация и венозно заместване на калций са наложителни при тежки
хипокалциемии (тежка животозастрашаваща симптоматика)
Въвеждането на парентералните калциеви препарати се извършва само интравенозно,
в противен случай предизвикват некрози. Желателно е използването на централни
венозни катетри
• Калциеви препарати са показани при кардиопулмонална реанимация, както и при
доказана хипокалциемия
• При дигитализирани пациенти вливането на калциев препарат се извършва само при
ЕКГ-мониториране
Калциеви препарати
о Калциев хлорид (10%) - 10 т1 съдържат 272 т§ (13,6 тец) калций; максимална
скорост на инфузия - 1,0 т1/ггмп
о Калциев глюконат (10%) - 10 т1 съдържат 90 т§ (4,5 тец) калций; максимална
скорост на инфузия - 0,5 т1/гшп
Табл. Вещества предизвикващи промени в калциевото ниво
Повишение на серумния Са+ Понижение на серумния Са+
Алуминий Аминогликозиди
Андрогсни Бикарбонати
Калций-съдържащи антиациди Калцитонин
Холекалциферол Етанол
Глюкокортикоиди Етиленгликол
Литий Флуорид
Тамоксифен Фурозсмид
Тиазиди Митрамицин
УII А Неомицин
Фенобарбитал
Фенитоин
Фосфати
Теофилин
126 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

ХИПЕРКАЛЦИЕМИЯ

Повишение на серумния калций над 2,5 тто1/1.

Етиология
Първиченхиперпаратиреоидизъм-аденом,карцином,хиперплазиянапаращитовидните
жлези
• Автономен хиперпаратиреоидизъм при дългогодишна хронична бъбречна недоста
тъчност - дългогодишната хипокалциемия води до хиперплазия на паращитовидните
жлези и до тяхната относителна автономност, което води до хиперкалциемия
• Преходна хиперкалциемия след бъбречна трансплантация - комбинация от пред
шестващия вторичен хиперпаратиреоидизъм и вече нормална бъбречна функция
• Индиректна костна деструкция при паранеопластичен синдром - карцином на млечна
жлеза, на белия дроб или простата; миелом, лимфом
Директна костна деструкция
о Костни метастази при карциноми
о Болест на М. Ра@е1
о Остра остеопороза
о Тежки фрактури
• Продължителна имобилизация с костно преустройство
Хипертиреоза, тиреотоксикоза
• Полиурична фаза на остра бъбречна недостатъчност
Ектопична продукция на 1,25 (ОН)2 03 продукция при грануломатозни заболявания
• Повишена чревна абсорбция на калций
о Интоксикациии с УII А
о Употреба на калций съдържащи фосфат свързващи вещества
о Млечно-алкален синдром (при антиацидно лечение с калциев карбонат
и мляко)
о Акромегалия
Намалено отделяне на калций през бъбреците
о Автозомно-доминантна фамилна хипокалциурична
хиперкалциемия
о Употреба на тиазидни диуретици
о Ексикоза
Други
о СПИН
о Интоксикации с УII А или алуминий
о Медикаменти - литий (антиманийно средство), тамоксифен (антиестрогенен
препарат), теофилин, високи дози ацетизал
о Феохромоцитом, болест на Адисон

Клиника
• Нервна система - главоболие, слабост, отслабени рефлекси до арефлексия; лесна
уморяемост, намалена концентрационна способност, нарушения в поведението,
обърканост, депресия, халюцинации, психози, кома
Сърдечно-съдова система - брадикардия, скъсяване на О/Г-интервала, хипертония,
свръхчуствителност към дигиталис
РАЗДЕЛ III 127

• Гастроинтестинален тракт - гадене, повръщане, метеоризъм, обстипация, язви,


панкреатит
• Метаболизъм - инсулинова резистентност, намален глюкозен толеранс
• Бъбреци - полиурия, нефролитиаза
• Двигателен апарат - проксимална мускулна слабост, хондрокалциноза, оз1еШз пЪгоза
суз11са
• Кожа - метастатични съдови вкалцявания (калцифилаксия)
Очни промени - вкалцявания в корнеята и конюнктивите (гес1 еуе зупс1готе)
Диагноза
Анамнеза
Лабораторни изследвания
о Серумен калций (общ и йонизиран)
■ Лека хирекацемия - общ калций 2,5-3 тто1/Ь или йонизиран - 1,4-2
тто1/Ь
■ Умерена - общ калций 3-3,5 тто1/1 или йонизиран 2-2,5 тто1/1
■ Хиперкалцемична криза - общ калций 3,5-4 тто1/1 или йонизиран - 2,5-3
тто1/1
о Паратхормон
о Калцифедиол - 25-(ОН)2 03; калцитриол - 1,25 (ОН)2 О3
о Калций в 24-часова урина
Рентген на бял дроб - за изключване на карцином, саркоидоза
Образна диагностика на паращитовидните жлези
• Туморна диагностика - чести са костните метастази при:
о Карцином на млечна жлеза - мамография
о Бели дробове - КТ, бронхоскопия
о Простата - ехография, Р8А, пункционна биопсия
о Хипернефром - ехография, КТ
о Миелом - рентгенографии на плоски кости, стернална пункция,
имуноелектрофореза на серум и урина за парапротеин
о Лимфом — КТ на гръден кош, корем, биопсия на лимфни възли
• Диагностика на щитовидна жлеза (при понижен паратхормон) - ехография,
сцинтиграфия, пункционна биопсия
Фиг. Остеолитични огнища при мултаплен миелом
128 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Лечение
Симптоматична терапия
о Форсирана диуреза - до 10 Ь течности на ден рег 0з или \.у. (предимно
физиологичен серум с добавка на калий) и до 1000 т§ Ригозегшс! за 24
часа
о Подтискане на остеолизата
■ Клодронова киселина (Оз1ас) в бавна инфузия - 1 амп. от 300 т§
на ден за поне 2 часа
■ Памидронова киселина (АгесПа) - 1 амп.от 15 т§ бавно венозно до
90 т§ на лечебен курс (според стойността на серумния калций)
■ Калцитонин - 100-500 Е/24 Ь. в капкова инфузия или бавна венозна
инжекция в 2-4 дози
■ Митрамицин - 25 т§/к§/24 Ь. за 3-4 дни (само при непоносимост
към бифосфонати, тъй като носи риск от тромбоцитопения,
чернодробно или бъбречно увреждане)
РАЗДЕЛ Щ Подтискане на ектопичната 1 ,25 (ОН)2-О3 продукция и калциевата
абсорбция чрез кортикостероиди -Ме1Ьу1ргеа,п1зоюп 1 т§/к§/24 Ь 1.у. или
рег 0з
о Екстракорпорално очистване на калция (хемодиализа със свободен от калций
диализат) - при хиперкалциемична криза с остра бъбречна недостатъчност
• Хирургично лечение на основното онкологично заболяване

ФОСФОР
Роля на фосфора
Участва в енергийните процеси на клетките
• Участва в мембранните фосфолипиди и във фосфоинозитоловата система
Участва в строежа на кости и зъби (около 80% от общия фосфор в организма)

ХИПОФОСФАТЕМИЯ
Намаление на фосфатите в серума под 0,8 тто1/1.

Етиология
• Намалена чревна резорбция
о Малнутриция
о Малабсорбция
о Терапия с фосфатсвързващи вещества (терапия на язвена болест, хронична
бъбречна недостатъчност)
• Преразпределение между клетки и извънклетъчно пространство
о Интравенозно вливане на въглехидрати и инсулин
о Парентерална хипералиментация
о Остра респираторна алкалоза (сепсис, токсичен шок, интоксикация със
салицилати)
о Изгаряния, Хипотермия и др.
• Намалена обратна резорбция в бъбреците
• Първичен хиперпаратиреоидизъм
РАЗДЕЛ III 129

• Бъбречни тубулни синдроми


о Полиурична фаза на остра бъбречна недостатъчност
о След бъбречна трансплантация
о Плазмоцитом, синтезиращ леки капа-вериги
о Малигноми
о Синдром на Ое-Тош-ОеЬге-Рапсош - увреждане на проксималните
бъбречни тубули, водещо до намаление на обратната резорбция на глюкоза,
аминокиселини и фосфати
о Витамин О - резистентен рахит
о Непоносимост към фруктоза
Смущения в обмяната на витамин и
о Вторичен хиперпаратиреоидизъм
о Витамин О-зависим рахит
• Прекомерно вливане на разтвори на №С1

Клиника
Симптоматиката е неспецифична и зависи от причината, тежестта и продължителността
на хипофосфатемията.
• Нервна система - анорексия, атаксия, смущения в съзнанието до кома
• Сърдечно-съдова система - сърдечна недостатъчност, тъканна хипоксия
• Храносмилателна система - анорексия, гадене, повръщане
• Метаболизъм — хипергликемия
• Бъбреци - нарушения на гломерулната филтрация, повишено отделяне на натрий
вследствие на намалена натриева реабсорбция, придобита дистална ренална тубулна
ацидоза и др. тубулни увреждания
• Двигателен апарат - остеоидоза с патологични фрактури, спондилит, рабдомиолиза
• Хематопоетична система - хемолиза вследствие намален живот на еритроцитите,
намалена устойчивост към инфекции вследствие нарушен хемотаксис и фагоцитоза

Диагностика
• Анамнеза
• Фосфати в урината
о Стойности под 20 тто1/1/24 Ь говорят за намалена абсорбция в ГИТ или
нарушение в разпределението
о Стойности над 50 тто1/1 /24 Ь говорят за повишено бъбречно отделяне
• Глюкоза, аминокиселини, пикочна киселина, бикарбонати в 24 часова урина - при
съмнение за тубулно увреждане на бъбреците
• Серумно ниво на калций и магнезий
о Висок калций и нисък фосфор - първичен хиперпаратироидизъм
о Нисък калций - дефицит на витамин О или малабсорбция
о Нисък магнезий - малнутриция
• Определяне на РТН
о Повишен РТН при висок калций и нисък фосфат - първичен
хиперпаратироидизъм
о Повишен РТН и при висок калций и нисък фосфат - вторичен
хиперпаратироидизъм
КГА - при съмнение за респираторна алкалоза
130 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

• Рентген на кости - при съмнение за остеопения, остеомалация,


хиперпаратироидизъм
о Типични за първичен хиперпаратироидизъм - ерозии на дистални
фаланги и клавикули, точковидни лезии по дългите кости
• Образна диагностика на паращитовидни жлези - ултразвук, сцинтиграфия с Тс 99т
зез1агшЬ1 при съмнение за ектопична паратироидна тъкан
• Костна дензитометрия - намалена костна плътност при хроничен дефицит на
фосфати

Терапия
• Лечение на основното заболяване
Заместване на фосфати
о При хронични състояния са необходими поне 1000 т§ (32 тто1) фосфати
за 24 часа, разпределени равномерно

Табл. Необходимо количество инфузия на фосфорни препарати съобразно серумните


фосфати
Серумен фосфор Препоръчителна доза
<5 т§/1 1 5 т§/к§ през 4 часа
5-10т§/1 7,7 т§/к§ през 4 часа

о При изкуствено хранене са необходими до 450 т§ на 1000 кса1 при


скорост на вливане до 2 т§/к§/6Ь - при по-голяма скорост има опасност
от хипокалциемия
о Фосфор-съдържащи препарати за интравенозно приложение
■ Натриев фосфат - съдържа 93 т§ (3 тто1/т1) фосфор и №
4 тец/т1
■ Калиев фосфат - 93 т§/т1 фосфор и калий 4,3 тец/т1
■ Неутрален натриев фосфат - 2,8 т§ (0,09 тто1)/т1 фосфор и
натрий 0,16 тец/т I

ХИПЕРФОСФАТЕМИЯ

Увеличение на серумните фосфати над 1,45 тто1/1.

Етиология
• Намалено бъбречно отделяне - остра и хронична бъбречна недостатъчност
• Повишен катаболизъм или клетъчно увреждане
о Рабдомиолиза
о Травма, изгаряния, кръш синдром, шок
о Изтощителни натоварвания
о Продължителна имобилизация
о Прегряване, охлаждане
о Хемолиза
РАЗДЕЛ III 131

о Тежки инфекции
• Ендокринни заболявания
о Хипопаратироидизъм, псевдохипопаратироидизъм
о Акромегалия
о Тиреотоксикоза
о Хипокортицизъм
• Повишен екзогенен внос на фосфати
о Терапия с бифосфонати
о Интоксикация с витамин П, саркоидоза
о Използване на лаксативи, съдържащи фосфати
о Интравенозен внос на фосфати
о Изгаряния с бял фосфор
о Трансфузия на кръв с изтекъл срок на годност
Преразпределение между клетки и извънклетъчно пространство - при респираторна
ацидоза, диабетна кетоацидоза, лактацидоза, тъканна исхемия
Клиника
Свързана е и с хипокалцемията, съпътстваща хиперфосфатемията
• Неврологична симптоматика
о Парестезии
о Мускулни крампи, тетания, гърчове
о Нарушения в съзнанието
• Сърдечна недостатъчност
• Бъбречна недостатъчност
• Катаракта

Изследвания
• Серумно ниво на фосфати
• Фосфати в 24-часова урина
• Серумно ниво на калций, натрий, калий, магнезий
• Урея и креатинин
• ЕКГ — удължаване на С^Т

Терапия
• Етиологично лечение
Намаляване на вноса
о Приложение на фосфатсвързващи вещества за намаляване на чревната
резорбция
■ Калциев карбонат 1 -9 § дневно
■ Алуминиев хидроксид - не се прилага при бъбречна недостатъчност
поради опасност от алуминиева интоксикация (витамин В-резистентна
остеомалация, микроцитарна анемия, енцефалопатия
• Хидратация - при отсъстващи сърдечна и бъбречна недостатъчност
132 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Литература
1. Физиология. Ред. Н. Начев. София МФ 1989
2. Херолд Г. Вътрешни болести. Мед. Изд. Шаров. София 1994
3. Ас1го§ие Ш, МасПаз NЕ: Нурегпап-егша. N Еп§1 ] Мес1 2000 Мау 18: 342(20): 1493-9
4. Ас1го§ие Ш, МасПаз ЫЕ: Нурегпа1гегша. N Еп§1 ] Мео! 2000 ; 342(2 1 ). \у\\\у. Ые|т.ог§
5. СаггоП МР, 8сЬаае О8: А ргас11са1 арргоасЬ Хо Ьурегсаюегша. Ат Рат Рпуз1с1ап 2003 Мау 1;
67(9): 1959-66
6. Сопп ЛМ, Ко\уеу РК, \УЬекоп РК: Ые^ §шс1еПпез Гог ро1аззшт гер1асетеп1 т сПшса1 ргас11се:
а соп1етрогагу геу1е\у Ьу 1Ье Ыа1юпа1 СоипсП оп Ро1аззшт т СПшса1 Ргас11се. АгсЬ 1п1егп Мес1
2000 8ер 11; 160(16): 2429-36
7. СЬагу1ап СчНаТагЬ Э8: 1псПса!10Пз Гог ЬозршаПгаНоп оГраНеШз тХЪ Ьурегкаюгша. АгсЬ 1п1егп
Мес1 2000 .Тип 12; 160(11): 1605-11
8. Ра11 ?]. Нуропа1гегша апа1 Ьурегпа1гегша: а зуз1етаПс арргоасЬ 1о саизез апс1 1пе1г соггес1юп.
Роз^гас1 Мес1 107(5):75-82
9. РПзег В, Ккг Е. 8Юешп§еп аез Какшт- ипс1 РЬозрЬатаизЬакз. Бег 1п1егшз1 1998; 39: 825-830
10. ОаазЬеек А, Метс!егз АЕ: НурорЬозрЬа1егша: ап ирс1а1е оп кз е1к)1о§у апа1 п-еа1тет\ Ат I Мес1
2005 Ос1; 118(10): 1094-101
11. Оеппап РЛ Нурокаюппа. N Еп§1 1 Мес1 1998 Аи§ 13; 339(7): 451-8
12. Оо1с1згггпаЧ МА, 1Пезси ЕА: ОБАУР 1о ргеуеп1 гар1с1 соггес1юп т Ьуропа1гегша. СПп ЫерЬго1
2000 Маг; 53(3): 226-9
13. Огозз Р, Раззаиег I. 81оегип§еп скз КаПитпаизЬакз. Оег 1п1егп1з1 1998; 39: 810-814
14. Ои§Пе1ттои1 I, Регпе1 Р, Маигу Е, е! а1. Озто1аг §ар пуропа1гегша ш сгШсаПу 111 ра11еп1з:
еУ1с1епсе Гог 1пе з1ск се11 зупскоте? СгН Саге Мес1. 2002 Мау;30(5): 105 1-5
15. 1пгиссЫ 8Е: Мапа§етеп1 оГ Ьурегса1сегша. О1а§поз11с чуогкир, тегареи11с ор1юпз Гог
ЬуреграгатуггмсПзт апо! отег соттоп саизез. Розатс1 Мес1 2004 Мау; 1 15(5): 27-36
16. ШХ РС. 8а1г- ипс1 Шаззег-. ЬаизЬаП Гйг сюп кПшзспеп А1ка§. 1п1егп1з1 1998; 39:804-809
17. Магх8Т Нуреграгатуго1о!апс1пурорагатуго1с1сПзогс1егз. NЕп§1^Меа,. Оес21 2000;343(25):1863-
75
18. Кл1спагск А, ЬусШп Н. 81бгип§еп с1ез Ыа1пит- ипс1. \УаззегпаизЬакез. 1тегшз1 1999; 40: 861-871
19. ЗЫЬег Ж, Майи А: 8егит рЬозрЬа1е аЬпогтаП11ез т 1Ье етег§епсу с1ераг1теп1. .1 Етег§ Мес1
2002 Ыоу; 23(4): 395-400
20. НОЬЬАШЕК-КСЮК10иЕ2 I С, М.Б., САЬУЕЯТ Л7, Ж. НурегЫепна Ат Рат РЬузюап
2006; 73:283-90
НАРУШЕНИЯ В АЛКАЛНО-КИСЕЛИННОТО
РАВНОВЕСИЕ

Нарушенията в алкално-киселинното равновесие се изразяват в промени на рН,


бикарбонатите и рСО, в кръвта. Те могат да са метаболитни, респираторни и смесени
(ацидоза или алкалоза). Протичат в тясна зависимост от нарушенията във водно-
електролитното равновесие.

Независими фактори, определящи рН при физиологични условия


• Въглероден двуокис — произвежда се при клетъчния метаболизъм или при
титрирането на НСО3 ~ с киселини; когато алвеоларната вентилация нарасне или
намалее неадекватно на произвеждания в организма въглероден двуокис настъпват
респираторни разтройства в алкално-киселинното състояние (АКС); при нарастване
на продукцията на СО2 нарастват рСО2 и концентрациите наН+иНС03~, стандартният
излишък на бази (8ВЕ) не се променя; ако рСО2 остане повишено организмът се
опитва да компенсира чрез промени в разликата между силните йони
• Силни йони (електролити) -те се дисоциират напълно във вода; слаби йони са албумин,
фосфати, НСО3~ (намират се в плазмата както дисоциирани, така и недисоциирани)
о Положителни йони - №+, К+, Са++, М§+++
о Отрицателни СТ и лактат, който при физиологични условия е напълно
дисоциирал
о Разлика между силните йони (РСЙ) - това е разликата между сумата на всички
силни катиони и всички силни аниони - при здрави хора тя е 40-42 тто1/1; при
положителна разлика - рН нараства; липсващите негативни товари идват от
СО2, слабите киселини (албумин и фосфати) и от ОН- (минимална част)
Слаби киселини (К-) - това са основно протеини и те добавят останалите необходими
електролитни товари за постигане на неутрално състояние на организма: РСЙ - (НСО.
~ + К-) = 0; тотални слаби киселини = К- + ОН-

Табл. Компенсаторни нарушения в АКС

Нарушение Рсо2 Бикарбонати


Респираторна ацидоза + +
Мстаболитна ацидоза - -

Респираторна алкалоза - -

Метаболитна алкалоза + +

+ повишение
- понижение
134 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Табл. Основни параметри на алкално-киселинното състояние при изследване на


артериална кръв
Пара Референтни Значение
метър граници
рН 7,36-7,44 Отразява концентрацията на водородните йони в биологич
ни течности (отрицателен логаритъм на концентрацията
на водородните йони в 1 Ь р-р) Променя се когато бъдат
превишени възможностите на буферните системи
рСО: 35-45 тт Н§ Парциално налягане на въглеродния двуокис - говори за
промени във вентилацията; променя се компенсаторно при
метаболитни нарушения
ВЕ + 1,2-2 тЕц/Ь Излишък (или недостиг) на бази
АВ 22-25 тЕц/Ь Актуални бикарбонати - концентрация на бикарбонати в
плазмата
8В 25-28 тЕц/Ъ Стандартни бикарбонати - концентрация на бикарбонати в
плазмата при стандартни услови (рСО240 тт Н§, 1 38° С,
пълно насищане на кръвта с кислород и пари)
ВВ 42-52 тЕц/Ь Показател за възможностите на цялата плазмена буферна
система

Основни принципи за интерпретация на показателите на АКС


Организмът компенсира нарушенията в дишането чрез промени на метаболитната
компонента в противоположна посока и обратно
о Респираторна ацидоза (увеличение на рСО2 над 45 тт Н§) - увеличение на
бикарбонатите
о Респираторна алкалоза (намаление на рСО2 под 35 тт Н§) - намаление на
бикарбонатите
о Метаболитна ацидоза (намаление на бикарбонатите под 22 тЕц/Ь) - намаление
на рСО2
о Метаболитна алкалоза (увеличение на бикарбонатите над 26 гпЕц/Ь) —
увеличение на рСО2
При първични метаболитни разтройства са възможни два варианта
о рН и рСО2 са променени в една посока
о рН е променено, а рСО2 - не
При първични респираторни разстройства рН и рСО2 се променят в различни
посоки
• Изчисляване на рСО2 при метаболитни разстройства- служи за преценка на евентуално
съпътстващо респираторно нарушение; ако измерената стойност е над изчислената
- налице е респираторна ацидоза; ако измерената стойност е под изчислената -
респираторна алкалоза
о Метаболитна ацидоза - рСО2 = 1 ,5 х НСО3 + 8 ± 2
о Метаболитна алкалоза - рСО2 = 0,7 х НС03 +21 ± 1,5
При бикарбонати над 40 - рСО,= 0,75 х НСО3 + 19 ± 7,5
Изчисляване на анионната пролука (8-16 тто1/1) при метаболитна ацидоза - определя
се индиректно по следната формула: Иа+ - (С1" + НСО3 ~); представлява концентрацията
РАЗДЕЛ III 135

на всички неизмерени аниони в плазмата; помага за диференциране на различни


причини за метаболитна ацидоза, за оценка биохимичната тежест на ацидозата, както
и за проследяване ефекта от лечението
о Метаболитна ацидоза с нормална анионна пролука - диария; средностепенна
бъбречна недостатъчност; прекомерно вливане на течности съдържащи
хлориди; компенсация на респираторна алкалоза; бъбречна тубулна ацидоза
о Метаболитна ацидоза с висока анионна пролука - лактацидоза, кетоацидоза,
бъбречна недостатъчност; отравяния със салицилати, метанол, етиленгликол
о Метаболетна ацидоза с нормална анионна пролука - следствие на понижен
серумен албумин ( 1 § понижение на серумния албумин води до снижение на
анионната пролука с 2,5-3 тто1
Изчисляване на бикарбонати при респираторни нарушения- ако измерената стойност
е под изчислената е налице метаболитна ацидоза; ако е над изчислената - метаболитна
алкалоза
о Респираторна ацидоза
■ При остра ацидоза - НСО-, - = (рСО2 - 40)/ 1 0 + 24
■ При хронична ацидоза - НСО-. ~ = (рСО2 - 40)/3 + 24
о Респираторна алкалоза
■ Остра алкалоза - НСО3 - = (40 - рСО2)/5 + 24
■ Хронична алкалоза - НСО3 - = (40 - рСО2)/2 + 24

Фиг. Анализ на АКС

Повишено р!:

Компенсирано
нарушение в АКС

Респираторна Бикарбонати Респираторна


ацидоза алкалоза

Метаболитна Метаболитна
ацидоза рСО2 алкалоза

Алгоритъм за оценка на АКС


Определя се каква е стойността на рН
о Понижено рН - ацидоза
136 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о Нормално рН - липсва нарушение в АКС или състоянието е компенсирано


о Повишено рН - алкалоза
• Определя се какво е нарушението - метаболитно, респираторно или комбинирано
о При респираторно разстройство - рС02 е или повишено или намалено
о При метаболитно разстройство — бикарбонатите са или пивошени или
намалени
о При смесените нарушения са налице промени както в рСО2, така и в бикарбо
натите
• Компенсирано ли е съответното нарушение - нарушението е компенсирано когато е
налице адекватна промяна в компенсиращата компонента и рН остава в норма

Табл. Причини за промени в анионната пролука в серума


Намаление Повишение
Хипоалбуминемия Дехидратация
Изразена хемодилуция Хипералбуминемия, хиперфосфатемия
Хиперкалциемия Лактацидоза, кетоацидоза
Хипермагнезиемия Медикаменти - пеницилин, салицилати
Отравяне с метанол или етиленгликол
Хипокалциемия
Хипомагнезиемия

АЦИДОЗА
Етиология
Метаболитна ацидоза
о Увеличено образуване на кисели продукти в организма при:
■ Кетоацидоза (захарен диабет, гладуване, алкохолизъм)
■ Лактацидоза (шок, хипоксия, лечение на захарен диабет с бигваниди)
о Екзогенен внос на киселини (салицилати, метанол, етиленгликол и др.)
о Задръжка на кисели продукти поради намаленото им отделяне през бъбреците
(бъбречна недостатъчност, дистал на тубул на ацидоза I тип — понижена секреция
на водородни йони)
о Загуба на алкални
■ През червата - диарии и др.
■ През бъбреците - проксимална тубулна ацидоза, лечение с инхибитори
на карбоанхидразата
о Респираторна ацидоза - дихателна недостатъчност

Клиника
• Патологичен тип дишане - дишане тип "Кусмаул" при метаболитна ацидоза
• Клиника на дихателна недостатъчност - задух, цианоза. тахипнея, тахикардия
Неврологична симптоматика - обща слабост, промени в съзнанието, гърчове

АЛКАЛОЗА
Етиология
Метаболитна алкалоза
РАЗДЕЛ III 137

о Загуба на стомашен сок (повръщане и др.)


о Хипокалиемия при лечение с диуретици
о Повишено ниво на минералкортикоиди (хиперпродукия или екзогенен внос)
о Повишен внос на бикарбонати
• Респираторна
о Хипервентилация - психогенна, при дихателна недостатъчност, при
заболявания на главния мозък

Клиника
Тетания
• Промени в дишането
о Компенсаторно разредено - при метаболитна алкалоза
о Учестено - при хипервентилация (като причина на респираторна алкалоза)
• Сърдечни аритмии
Неврологични промени вследствие намаленото мозъчно кръвоснабдяване (при
респираторна алкалоза) - раздразнителност, нарушения в концентрацията и
съзнанието

ЛЕЧЕНИЕ НА РАЗСТРОЙСТВАТА В АКС

Показани за лечение в интензивно отделение са


• Тежките разстройства в АКС
• Остро настъпили разстройства в АКС с изразена клиника и с опасност за живота
• Разстройства в АКС с необходимост от апаратно мониториране и лечение
(апаратна вентилация, екстракорпорално очистване и др.)

Етиологично лечение - лечение на основното заболяване, довело до нарушенията в


киселинно-алкалното състояние
Симптоматично лечение
1 . Дихателна ацидоза (хиперкапния) - механична вентилация
2. Метаболитна ацидоза -венозно вливане на бикарбонати (при рН под 7,2 за артериална
кръв) по формулата за потребността: ИаНСО3 (тто1/1 = т1) = (-) ВЕ х к§ (телесно
тегло)/3; влива се ХА от изчисленото количество бикарбонати при контрол на АКС
през 2 часа
3. Респираторна алкалоза
о При необходимост — успокояване и седиране на пациента
о Дишане в плик - с цел повишаване на СО2 във вдишвания въздух
4. Метаболитна алкалоза - съществува опасност за живота при рН над 7,55
о При загуба на стомашен сок - вливане на 0,9% р-р на №С1
о При хипокалиемия - венозно заместване на калий

Нарушения в алкално-киселинното равновесие се срещат често при критично болни.


Причини за това са метаболитни нарушения при захарен диабет, бъбречна недостатъчност,
интоксикации, шок, дихателни нарушения и др. Алкално-киселинните нарушения
протичат обикновено с промени във водно-електролитното равновесие. Животоопасни са
тежко изразените нарушения. Лечението се провежда успоредно с третиране на основното
заболяване.
138 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Литература
1 . Ас1с1-Ьазе рНузюю§у' Ьу Кеггу ВгапсПз -Ггот Ь«р://\уш\у.апаез1Ьез1аМСр.сот
2. Ке11ит ]А: Ое1егттап1з оГЫоос1 рН т Ьеа11Ь апс1 сПзеазе. Сп1 Саге 2000. 4:6-14.
3. 8сЬаеГег К. М. ; 8сЬаеГег Ь. 81огип§еп с1ез 8аиге-Вазеп-НаизЬаИз. Оег 1п!егшз1 1998: 39: 820-
824
4. \УППатз АТ АВС оГ оху§еп. Аззеззт§ апс1 т1егрге1т§ аПепа1 Ыоос1 §азез апс1 асШ-Ьазе Ьа1апсе.
ВМ] 1998; 317:1213-6.
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ

РАЗДЕЛ IV
ОСНОВНИ СИНДРОМИ, ПОДЛЕЖАЩИ НА
ЛЕЧЕНИЕ В ИНТЕНЗИВНО ОТДЕЛЕНИЕ

ШОК
Остра недостатъчност на кръвообращението, която води до хипоперфузия на
жизненоважни органи и системи. Протича с тъканна хипоксия, предизвикваща тежки
метаболитни промени, разстройства на хомеостазата, органна дисфункция. При забавено
и неадекватно лечение преминава в полиорганна недостатъчност, която завършва
обикновено със смърт.
Видове шок - етиологична класификация
• Кардиогенен шок
о Инфарктен (при засягане над 40% от миокарда на лявата камера); деснокамерен
инфаркт
о Механични усложнения на ОМИ
■ Остра митрална регургитация при дисфункция или руптура на
папиларен мускул
■ Руптура на междукамерен септум
■ Руптура на свободна стена с перикардна тампонада
о Неинфарктен
■ Краен етап на кардиомиопатия
■ Миокардна контузия
■ Миокардит
■ Обструкция на изходния тракт на ЛК (аортна стеноза, хипертрофична
обструктивна кардиомиопатия)
■ Обструкция на входния тракт на ЛК (митрална стеноза, миксом на
лявото предсърдие (ЛП), кръгъл тромб в ЛП
■ Остра инсуфициенция на аортна клапа
■ Ритъмни нарушения
■ Шок след кардиопулмонален байпас
о Обструктивен (при екстракардиална обструкция)
■ Перикардна тампонада
■ Масивна БТЕ
о Приложение на медикаменти с кардиотоксичен и отрицателен инотропен
ефект - адриамицин (цитостатик), бета-блокери, калциеви антагонисти
• Хиповолемичен
о Хеморагии
о Изгаряния
о Дехидратация
о Големи травми
• Дистрибуционен
о Сепсис
о Анафилаксия
140 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Патофизиология
Фазово развитие - фаза на компенсация, фаза на декомпенсация, фаза на необратимите
увреждания
Хипоперфузия на тъканите, водеща до неадекватно снабдяване с кислород
• Превалиране на анаеробния клетъчен метаболизъм - лактацидоза
Следващо необратимо клетъчно увреждане, водещо до клетъчна смърт

Табл. Хемодинамична характеристика на различните видове шок


Вид шок пкн СМО
Кардиогенен
с миокардна дисфункция ++ ЛКМО--
с механичен дефект + или нормално ДКМО > СМО
- остра митрална регургитация ++
- деснокамерен миокарден инфаркт - или нормално
Обструктивен
перикардна тампонада ++ - или --
масивна БТЕ нормално или -
Хиповолемичен -- -
Дистрибуционен
- септичен -или нормално ++ или нормално (-)
анафилактичен -или нормално + или нормално

ПКН = пулмокапилярно налягане; СМО = сърдечен минутен обем; ++ изразено увеличение;


+ леко увеличение; - - силно намаление; - леко намаление

Клиника
• Предвестници - шокът е все още във фазата на компенсация, развива се на фона на
тежко основно заболяване (остра или обострена хронична сърдечна патология, остра
хеморагия, диария, повръщане, тежка травма, септично състояние, алергична реакция
от незабавен тип, ДИК-синдром)
о Кръвното налягане е все още в нормални стойности при белези нацентрализация
- студена кожа (при сепсис кожата е топла), трудно се палпират пулсации на
периферните артерии)
о Упорита тахикардия
о Болният е възбуден, изпитва смъртен страх
о Повишен лактат в артериална кръв
о Повишена кръвна захар
• Разгърната клинична картина - шокът е във фазата на декомпенсация
о Хипотония-систолно артериално налягане < 90 тт Н§ (средно артериално налягане
< 60 тт Н§) или понижение с повече от 30 тт от изходното (понижение на средно
артериално налягане с повече от 40 тт Н§ при хипертоници) с продължителност
поне 30 минути. При хипотоници средното АН- под 50 тт Н§.
о Тахикардия - над 1 00 удара за минута
о Тахипнея, тахидиспнея
о Тъканна хипоперфузия
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 141

■Студени крайници
■Кожа - бледа, изпотена, лепкава, марморирана
■Олигурия (диуреза < 20-30 т1/Ь)
■Нарушения в съзнанието (фазово протичане) - възбуда, унесеност,
апатия, сънливост, объркване, кома
о Белодробен застой/оток — не задължително
Познаването на шока във фазата на компенсация (траеща понякога до 4 дни) и
обусловеното от това закъсняване на диагнозата е причина за несвоевременното
лечение и за високата смъртност (80-100%).
Изследвания
Необходимо е особено внимание с насоченост към таргетните ("шоковите") органи
(бял дроб, бъбреци)
ЕКГ-ритъмни и проводни нарушения; белези заостър миокарден инфаркт, перикардит
и др.
Артериално налягане - инвазивно мониториране
Дясна сърдечна катетеризация и измерване на налягания - централно венозно налягане
(ЦВН), налягане в белодробната артерия, пулмокапилярно налягане
• Часова диуреза
Артериална кръв - КГА, АКР
Кожна и ректална температура
Рентгенография на гръден кош - размери на сърдечна и съдова сянка; белодробен
застой - оток, пневмонии
• Ехокардиография - при кардиогенен шок
о Митрална регургитация при дисфункция или руптура на папиларен мускул
о Руптура на междукамерна преграда или на свободна стена
о Сегментна кинетика на ЛК, фракция на изтласкване
о Левокамерна аневризма
о Перикарден излив и тампонада
• Коронарография и вентрикулография - при кардиогенен шок

Показания за инвазивен хемодинамичен контрол при болни с шок


Персистиращо нискодебитно състояние, неповлияващо се от интравенозното вливане на
течност
Рекурентен или рефрактерен на терапията белодробен застой или оток
Поява на нов систолен шум (незадължително показание)
За изясняване на етиологията на белодробния оток (кардиогенен или некардиогенен)
За контрол на ефекта от приложението на вазопресорни агенти
За хемодинамична оценка при болни с тежка, рефрактерна на лечението декомпенсирана
хронична сърдечна недостатъчност
Интрааортна балонна контрапулсация

Лечение на шока
Цели на лечението:
Поддържане на средно артериално налягане (САН) > 60 тт Н§
Поддържане на функцията на жизненоважните органи
142 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Поддържане на кислородната сатурация на хемоглобина >92 %


Поддържане на хемоглобина > 100 §/1; серумен албумин > 20 § / 1
Поддържане на лактата в артериална кръв под 22 тто1/1

Лечебни мероприятия
• Общи мероприятия
Режим на болния - лечение в интензивно отделение (кардиогенен шок - интензивно
коронарно отделение); превеждане и транспортиране на болните се осъществява след
като е направено всичко необходимо за стабилизирането им, когато условията на
транспорт не биха влошили състоянието им и когато целта е място, осигуряващо по-
високо ниво на лечение.
о Затопляне
о Мониториране на основните жизнени функции - инвазивно и неинвазивно
о Поддържане на адекватно дишане
о Обезболяване
о Кортико стероиди
• Патогенетично лечение - повишаване на сърдечния минутен обем - корекция
на евентуална хиповолемия, кардиоинотропна стимулация, понижаване на
следнатоварването и преднатоварването на сърцето (при кардиогенен шок)
• Етиологично лечение - специфично за различните видове шок

Корекция на хиповолемията
Рехидратацията се извършва чрез вливания на водно-електролитни, захарни, колоидни
разтвори, както и на биологични препарати.
• Видът на вливания разтвор трябва да бъде избран по възможност след изследване на
хематокрит, хемоглобин, серумен белтък, серумни електролити, серумен осмоларитет.
Скоростта на вливанията се контролира чрез мониториране на ЦВН, ПКН, клинично
състояние на пациента и в началото е най-голяма - започва се с 500-1000 т1/Ь плаз-
мозаместващи разтвори. След това вливанията се прецизират съобразно ЦВН и
клиничното състояние на пациента (данни за белодробен застой и хипоксемия при
непроменено РЮ.,).
• Вливанията започват след проведен венозен течностен толерантен тест - провежда се
с 200 т1 5% колоиден разтвор или 600 т1 физиологичен разтвор на N801:
о ПКН<1 2 тт Н§ - влива се 200 т1 течност за 1 0 тт
о ПКН <16 тт Н§ - влива се 100 т1 течност за 10 тт
о ПКН >16 тт Н§ - 50 т1 за 10 тт
• Преценка на резултата от венозния течностен толерантен тест
о ПКН - повишено с <3 тт Н§ (ЦВН с < 2 тт Н§) - продължава вливането на
течности
о ПКН - повишено с > 3<7 тт Н§ (ЦВН >2<5 тт Н§) - спиране на вливането за 10
тт, при отчитане на стойности за налягания ПКН - повишено с <3 тт Н§ (ЦВН
с < 2 тт Н§) над изходните - продължава вливането на течности
о ПКН - повишено с> 7 тт Н§ (ЦВН>5 тт Н§) - спиране на вливанията
При МИ - целево ПКН 1 5-20 тт Н§, при септичен шок - 10-15 тт Н§
• Усложнения от вливанията — белодробен оток, системни отоци
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 143

Обемзаместващи средства
• Колоидни разтвори - притежават високо онкотично налягане; задържат се в
циркулацията за 3-4 (до 8) часа; заместват интравазалните загуби на течност;
подобряват тъканната перфузия
о Декстранови разтвори (Наетос1ех , Кпеотасгос!ех , Масгоо!ех)
■ Имат антитромботичен ефект (повлияват плазмените фактори на коагулацията)
■ Могат да предизвикат алергична реакция
■ Могат да предизвикат бъбречна недостатъчност
■ Прилагат се в доза 10-15 т1/к§/24 Ь
о Разтвори на Хидроксиетил-скорбяла (НАЕ8-з1еп1 10%, 6%)
■ Имат антиагрегантен ефект
■ Може да предизвикат бъбречна недостатъчност
■ Доза - както при декстрановите разтвори
• Ендогенни плазмозаместващи средства
о Хуманалбумин 5%, 20% - най-висок колоидоосмотичен ефект; може да предизвика
бъбречна недостатъчност при дехидратирани пациенти, ако не се вливат успоредно
кристалоидни разтвори
о Прясно замразена плазма (ПЗП) - съдържа фактори на кръвосъсирването, които се
инактивират няколко часа след размразяването
о Други разтвори на плазмени протеини
• Кристалоидни разтвори (Шп§ег, Клп§ег-1ас1а1, НаПтапп, Оагголу, № С1 0,9%, С1исоза
5%, ИаС1 0,9%/Сг1исоза 5%)
о Заместват главно загубените извънсъдови течност и електролити
о Задържат се в кръвообращението 30-40 мин.
о При самостоятелното им приложение като обем-заместващо средство дозата им
трябва да е 3-4 пъти х предполагаемата загуба на течност
о Препоръчително е успоредното им приложение с колоидни разтвори в равни
обеми
• Еритроцитни концентрати, пълноценна кръв - показания за приложение
о Масивна кръвозагуба - пълноценна кръв
о При симптоми на анемия без хиповолемия се използват еритроцитни концентрати

Кардиоинотропни средства
• Сърдечни глюкозиди
о Подтискат миокарднатаИа+/К+-АТ-фаза (положителен инотропен ефект); повишават
парасимпатикусовата активност (отрицателен хронотропен и дромотропен ефект);
директно подтискане на синусовия и АУ-възела; в по-високи дози ускоряват
диастолната деполаризация (положителен батмотропен ефект - повишен риск от
камерни тахиаритмии); слаба вазоконстрикция (директен ефект върху съдовете)
о Индикации - хронична застойна сърдечна слабост; предсърдно мъждене и трептене
(контрол на камерната честота)
о Контраиндикации - хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, ПМ/ПТ при
\\Ф\У-синдром, АУ-блок (относително), ниски серумни нива на К или М§; не
се използват при кардиогенен шок, поради риск от камерни аритмии и липса на
отчетлив клиничен ефект; .
о Странични действия - смущения в АУ-проводимост, ГИТ-оплаквания, нарушения
в цветното зрение, обърканост, гърчове, халюцинации; всякакъв вид надкамерни и
144 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

камерни аритмии
о Препарати
■ О1§ох1п (ОПасог) — амп. 0,25 т§; прилага се до 1 ,5 т§ за 24 Ь през 2-3 Ь
• Катехоламини - при доказана хиповолемия тяхното приложение е нежелателно и
опасно поради риска от страничните им ефекти. При тежка хипотония и хиповолемия
се прилагат в ниски дози само в началото на терапията до постигане на диастолно АН
>50 тт Н§, и то успоредно с обем-заместващата терапия,
о Норадреналин амп. 1 т§ 1 т1
■ По-силна стимулация на алфа-1 рецепторите отколкото бета-1; има силен
вазоспастичен ефект и слабо усилва сърдечната контракция; не повлиява
сърдечната честота
■ Индикации - шок поради вазодилатация (септичен шок, неврогенен шок,
анафилаксия, шок при хипертермия)
■ Използва се при тежка хипотония самостоятелно (до 2-4.час от началото на
терапията) или в комбинация с друг инотропен медикамент; дозира се до
постигане на желания ефект
о Адреналин (амп. 1 т§ 1 т1)
■ Стимулира по-силно сърдечните бета-1 рецептори отколкото периферните
алфа-1 рецептори; води до ускоряване на сърдечната дейност и до повишаване
на артериалното налягане; има относително висок проаритмогенен ефект;
стимулира бронхиалните бета-2 рецептори и води до бронходилатация
■ Индикации - реанимация, анафилаксия, шок, тежък астматичен пристъп
■ Контраиндикации — обструктивна кардиомиопатия, аортна стеноза
■ Дозировка
• При шок - разреждане 10 т§/50 т1; скорост на интравенозна инфузия 1-10
т\/Ъ
• При реанимация - разреждане 1т§ в 10 т1; може да се прилага през
трахеален тубус по 3 т§ с много въздух в спринцовката
• При анафилаксия - 0,2-0,4 т§ неразредени подкожно, интравенозно или
интралингвално
о Допамин
■ Основен кардиоинотропен медикамент, стимулира адренергичните и
допаминергичните рецептори
■ Ефектът му е доза-зависим - ниските дози водят до стимулация на
допаминергичните рецептори и до ренална и мезентериална вазодилатация;
високите дози водят основно до сърдечна стимулация
■ 5-20 тс§/к§/гшп в интравенозна инфузия; постепенно увеличаване на дозата с
1-4 тс§/к§/гшп на 0-30 тт до постигане на оптимален отговор (да се избягват
високите дози поради риск от усложнения)
■ Страничните ефекти се проявяват при продължителното му приложение
във високи дози - гадене, повръщане, тахикардия, ритъмни нарушения,
артериален спазъм, повишение на периферното съдово съпротивление,
повишение на кислородната консумация от увредения миокард, хипокалиемия,
хипергликемия
■ Противопоказания - свръхчуствителност, феохромоцитом, обструктивна
кардиомиопатия, дехидратация (относително)
о Добутамин (БоЬи1гех)
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 145

■ Стимулира по-силно бета-1, отколкото бета-2 рецепторите, слабо алфа-1


рецепторите
■ Има позитивно инотропно действие, в ниски дози слаба вазодилатация
■ Не предизвиква тахикардия и повишение на кислородната консумация както
допамин
■ Индикации - сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок, стрес-
ехокардиография, септичен шок
■ Контраиндикации - свръхчуствителност, обструктивна кардиомиопатия,
дехидратация (относително)
■ Доза - интравенозна инфузия 2-25 тс§/к§/гшп; възможна тахифилаксия след 3
дни
• Фосфодиестеразни инхибитори
о Чрез подтискане на фосфодиестеразата увеличават вътреклетъчната концентрация
на цикличния АМФ - положително инотропно действие; предизвикват артериална
вазодилатация по неясен механизъм; не повлияват миокардната кислородна
консумация
о Индикации
■ Рефрактерна на лечение с диуретици и катехоламини хронична изострена
застойна сърдечна недостатъчност
■ Неинфарктен кардиогенен шок и остра застойна сърдечна недостатъчност
■ Преходна кардиомиопатия след сърдечна операция
о Контраиндикации - хиповолемия, обструктивна кардиомиопатия, аортна стеноза,
нелекувано ПМ/ПТ с бързо провеждане
о Странични ефекти - проявявят се при високите дози (ГИТ-смущения,
хепатотоксичност, тромбоцитопения, миозит, васкулит, при тежка сърдечна
недостатъчност могат да предизвикат камерни тахиаритмии, артериална
хипотония)
о Препарати
■ Амринон (Штсогат) - 0,5-1 тс§/к§ болус за 2-3 тт след което интравенозна
инфузия 5-10 тс§/к§/гшп, съобразно постигнатия хемодинамичен и клиничен
ефект.
■ Милринон (Согор1гор) - 50 тс§/к§ за 10 тт интравенозно, след което 0,375-
0,75 тс§/к§/гшп
■ Еноксимон (Рег1ап)- 0,5-1 тс§/к§ болус за 2-3 тт след което интравенозна
инфузия 5-10 тс§/к§/гтпп
Табл. Комбинации на кардиоинотропни медикаменти
Допамин 5-10 тс§/к§/гшп + Добутамин 2-5 тс§/к§/тт
Допамин 5-10 тс§/к§/тт + Норадреналин 2-5 тс§/тт
Допамин 5-10 тс§/к§/тт + Адреналин 2-5 тс§/тт
Допамин 5-10 тс§/к§/тт + ФДЕ-инхибитор
Допамин 3-5 тс§/к§/тт + Добутамин 2-5 тс§/к§/тт + Норадреналин 2-5 тс§/тт
Добутамин 2-5 тс§/к§/ггнп + ФДЕ-инхибитор
146 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Табл. Вазопресорни амини - дози, основни ефекти


СЧ Контрактилитет Вазокон- Вазо-
Препарат Доза стрикция дилатация
Допамин 1-4 тс§/к§/тт 2+ 2+ 0 2+
4-20 тс§/к§/тт 2+ 2+ 2-3+ 0
Норадреналин 2-8 тс§/тт 2+ 2+ 4+ 0
Добутам и н 1-10 тс§/к§/тт 4+ 4+ 0 4+
Изопреналин 1-4 тс§/тт 4+ 4+ 0 4+
Адреналин 1-8 тс§/тт 4+ 4+ 4+ 3+
0 - без ефект; 2+ - положителен ефект; 3+ - умерено изразен положителен ефект; 4+ -
силен положителен ефект
Табл. Практическо дозиране на кардиоинотропни медикаменти с инфузомат
т1/11
Препарат
50 к8 70 к8 90 к§
Допамин Ниска доза 1,8 2,5 3,2
(250 т§/50 т1) 3 тс§/к§/тт
Средна доза 5,4 7,5 9,7
9 тс§/кд/тт
Висока доза 9,6 13,4 17,3
16 тс§/к§/тт
Добутамин Ниска доза 2,25 3,15 4,05
(200 т§/50 т1) 3 тс§/к§/тт
Средна доза 6,75 9,45 12,15
9 тс§/к§/тт
Висока доза 12 16,8 21,6
1 6 тс§/к§/т1п
Еноксимон Ниска доза 7,5 10,5 13,5
(500 т§/500 т1) 2,5 тс§/к§/тт
Средна доза 22,5 31,5 40,5
5 тс§/к§/тт
Висока доза 30 42 54
10 тс§/к§/тт

Интрааортна балонна контрапулсация (ИАБКП)


• Прилага се при кардиогенен шок
• Решението за нейното приложение трябва да се вземе рано (при липса на ефект след
60 мин от началото на медикаментозната терапия и не по-късно от 12 час).
• Тя не е дефинитивно лечение на сърдечното заболяване, а е само преход към
последващо лечение (перкутанна транслуминална коронарна ангиопластеика - РТСА
или сърдечна операция).
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 147

Табл. Показания за ИАБКП


Кардиогенен шок или остра сърдечна недостатъчност неподдаващи се на лечение
(вливане на течности, вазодилатация, инотропни медикаменти)
Остра митрална регургитация или руптура на междукамерна преграда със заплашващ
или манифестен шок - за хемодинамично стабилизиране преди дефинитивни
диагностични изследвания или лечение
Кардиогенен шок или остра сърдечна недостатъчност при остър коронарен синдром
- подготовка за коронарография и реваскуларизация

Табл. Противопоказания за ИАБКП


Тежка аортна недостатъчност
Аортна дисекация
Тежка аорто-илиачна склероза
Хеморагична диатеза
Безперспективни болни в краен стадий на тежко необратимо заболяване

Кортикостероиди
Не се прилагат при кардиогенен шок
Абсолютно показани са при анафилактичен шок, адренална недостатъчност
• Септичен шок
• Могат да се използват при всяко етиологично неизяснено шоково състояние в
условията на спешност
• Дозиране на глюкокортикоидите - Най-често се прилагат Хидрокортизон и Метил-
преднизолон в съответните еквивалентни дози през 4-6 часа. Страничните им ефекти
се проявяват при по-продължително приложение (над 72 часа).

Табл. Дозиране на Метшпреднизолон при различни състояния


Доза за венозно Показания
приложение за 24 ч.
5 т§/к§ анафилактичен шок
10-30 т§/к§ след преценка септичен шок
всеки шок с напреднали нарушения в микроциркулацията
Напоследък високите дози на глюкокортикоидите се избягват.

Обезболяване
Най-добре е да се прилагат наркотични аналгетици - интравенозно.
• Морфин 2,5-5 т§ през 30 тт
• Лидол 25-50 т§
Фентанил 0,1 т§
Антибактериална терапия
Приложението на антибиотици трябва да се обсъди при всеки пациент с
протрахирано протичане на шока или продължителна апаратна белодробна вентилация.
Прилагат се широкоспектърни антибиотици и такива насочени към вътреболнични
148 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

инфекции. Не е желателно профилактично приложение (освен при сърдечни пороци


показани за профилактика) на антибиотици при липсваща клиника на инфекция.
Специфични мероприятия при различните видове шок
Кардиогенен шок
• Започване на кардиопулмонална ресусцитация по установените правила
о Осигуряване на адекватна вентилация
о Възстановяване на сърдечна дейност
Обезболяване и седиране
о О1агерат 5-10 т§ иу.
о Морфин 2,5-5 т§
о Фентанил 0,05-0,1 т§
• Необходим диагностичен минимум
о Лабораторни показатели - кръвна картина, кръвосъсиране, електролити,
креатинин, кръвна захар, маркери за миокардна некроза, лактат, КГА
о ЕКГ
о Ехокардиография
о Рентген на гръден кош
о Инвазивно мониториране на хемодинамиката
о По преценка - КТ, ангиография
Кислородотерапия - с назален катетър или маска; при необходимост ИБВ след
трахеална интубация
• Осигуряване на централен венозен път-предпочитасетози достъп, с който лекуващият
има най-добър опит и максимална сигурност при изпълнение
• Катехоламини - изборът на препарат се осъществява според измереното АН
о При систолно АН под 70 тт Н§ - вливане на течност; при липса на ефект сюратте
5-20 тс§/к§/тт или погас1гепаПп 0,05-0,3 тс§/к§/тт
о При систолно АН 70-100 тт Н§ - сюратт; чрез добавяне на добутрекс дозата
може да бъде редуцирана
о При систолно над 100 тт Н§ - сюЬшатт 2,5-20 тс§/к§/тт
Вазодилататори - прилагат се при кардиогенен шок с белодробен застой или оток,
при остра митрална регургитация или руптура на междукамерен септум; не се
прилагат при артериална хипотония < 1 00 ттН§; могат да се приложат успоредно с
катехоламини при лека артериална хипотония (систолно АН 90 - 100 тт Н§)
о Натриев нитропрусид - има бърз ефект, който се изчерпва след спиране на
инфузията. Необходимо е мониториране на АН. Опасност от метхемоглобинемия
и цианидна интоксикация, особено при по-продължително приложение и бъбречна
недостатъчност.
о Нитроглицерин - при приложението му е необходимо мониториране за артериална
хипотония и тахикардия; често се наблюдава главоболие, което е преходно.
• Диуретици - прилагат се при кардиогенен шок с белодробен оток при липса на ефект
от вазодилататорите и при отхвърлена хиповолемия.
• Фибринолиза - прилага се при ОМИ и при масивна белодробна тромбемболия
• Антиаритмична терапия - при ритмогенен шок
• Електрокардиостимулация при шок вследствие на брадиаритмии
• Спешна перикардна пункция при тампонада
РТСА - при всички болни с инфарктен кардиогенен шок
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 149

• Спешно оперативно лечение при:


о Тромбоза при клапна протеза
о Голям подвижен левопредсърден миксом
о Остра митрална или аортна регургитация
о Руптура на междукамерен септум или на свободна левокамерна стена
о Анатомия, неподходяща за РТСА
о Неуспешна или усложнена РТСА

Септичен шок
• Диагностика
о Клиника на сепсис - локална инфекция, фебрилитет придружен от втрисания,
тахикардия, тахипнея, нарушения в съзнанието, хипотония
о Клиника на шок, преминаващ при тежко протичане в полиорганна
недостатъчност
о Изследвания - материали за микробиологично изследване трябва да се вземат
преди началото на антимикробна терапия
■ Необходими са поне две хемокултури (положителни са в 60-80 % от
пациентите със септичен шок)— поне една взета перкутанно и една
взета през венозен път (освен ако не е поставен през последните 48
часа); ако хемокултурата от венозния път се позитивира преди другата,
то тогава вероятно източникът е огнището на инфекция
■ Други микробиологични изследвания (от урина, цереброспинална
течност, секрети от дихателен тракт и т.н.) - вземат се съобразно
клиничната ситуация при конкретния болен
■ Директна микроскопия на материал от "огнището"
о Образни изследвания - КТ, ехография; необходимо е търсене и дрениране на
септични огнища
• Ресусцитация
о Започва се максимално бързо при повишен серумен лактат
о Цели се ЦВН 8-12 тт Н§, средно АН поне 65 тт, диуреза поне 0,5 т1/к§/Ь,
централна венозна или смесена венозна кислородна сатурация поне 70%
о Кръвна захар под 8,3 тто1/1
о Профилактика на дълбока венозна тромбоза - ниски дози хепарин или
нискомолекулни хепарини; при контраиндикации за хепарин - ластични чорапи;
при високорискови пациенти - хепарин и механични средства за краката
о Профилактика на стрес-улкус - Н2-инхибитори
Катехоламини
о Норадреналин или допамин; няма ефект от т.нар. "бъбречна доза" допамин
о Добутамин - при нормално кръвно и нисък сърдечени дебит, при ниско кръвно в
комбинация с други вазопресори
• Вазопресин - при шок рефрактерен на вливания на течности и високи дози
катехоламини
• Кортикостероиди - ЬушюсоШзопе 200-300 т§ дневно (в 3-4 приема) интравенозно
за 7 дни; при пациенти, които въпреки адекватното заместване с течности изискват
вазопресори за поддържане на адекватно налягане
• Изкуствена белодробна вентилация при пациенти с "остро увреждане на белите
дробове'Уостър респираторен дистрес синдром
150 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о Цели се понижаване на високия дихателен обем в рамките на 1-2 ч. до 6 пл1/к§


о Подържане на плато на налягането в края на експирацията под 30 ст Н20
о Хиперкапния с цел понижаване на обема и налягането
о Подържане на ниско РЕЕР
• Еритроцитни концентрати - при липса на значима ИБС, остра хеморагия, лактацидоза
провеждане на хемотрансфузи е показано само при пад на хемоглобина под 70 §/1 до
таргетно ниво 70 -90 §/1
Избор на антибактериална терапия - интравенозна антибактериална терапия се за
почва в рамките на 1 час след разпознаването на тежък сепсис, след вземане на ми
кробиологични култури по правилата; прилага се поне един антибактериален пре
парат; преоценка на терапията се извършва на третия ден съобразно резултатите от
микробиологичните изследвания; продължителност 7-10 дни и съобразно клиничния
отговор
о Съобразно статистиката за резултатите от хемокултурите - най-чест е Грам-
негативният сепсис
о Съобразно "терена" при макроорганизма
■ Рискови за грам-негативен сепсис са болни с лимфопролиферативни
заболявания, чернодробна цироза, изгаряния, инвазивни манипулации,
медикаментозно предизвикана неутропения
■ Рискови за грам-положителен сепсис са болните със съдови катетри, имплан
тирани механични устройства, изгаряния, приемащи интравенозно медикаменти
■ Рискови за гъбичен сепсис са болни: имуносупресирани с неутропения, след
масивна антибактериална терапия
о Емпирична антибактериална терапия - провежда се до резултат от
микробиологичните изследвания, като след това се коригира или допълва
съобразно него.
■ Се1Ъ1ах1те (С1аГогап) 3.0 §/6 Ь или Сейаг1с11те (Рогшт, КегасПт) 2,0§ /8 Ь +
Аминогликозид (Оеп1атуст, ТоЬгатуст - 0,080 §/8 Ь или Аггпкаст 15 т§/
к§/24 Ь еднократно интравенозно)
■ При пациенти с интравенозна медикация - ТМаГсППп 3,0 §/6 Ь или Уапсотуст
1,0 §/12 Ь
■ При пациенти с коремна инфекция - СПпо!аптус1п 4 х 600 т§ или Ме1гошааго1е
4 х 500 т§
• Хирургично лечение на септичните огнища
• Неспецифично противовъзпалително лечение
о Инхибиция на ендорфиновите рецептори с Налоксон
о Инхибиране цикъла на арахидоновата киселина с кортикостероиди и НСПВС
о Моноклонални антитела срещу липид А от ендотоксина, инхибитори на
туморнекротизиращия фактор, на интерлевкините и др.
о Рекомбинантен човешки активиран протеин С (гЬАРС)

Неспецифичната противовъзпалителна терапия не може да измести правилното


етиологично лечение.
Профилактика, ранна диагностика и лечение на синдрома на полиорганна
недостатъчност
• Профилактика и лечение на синдрома на дисеминирана интравазална коагулация
(ДИК)
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 151

Анафилактичен шок

Белези на афилаксия
Неврологични - виене на свят, слабост, синкоп, гърчове
Очни - сърбеж, конюнктивална инекция, сълзене
Горни дихателни пътища - назална конгестия, кихане, пресипналост, стридор,
орофарингеален или ларингеален оток. кашлица, обструкция
Долни дихателни пътища - диспнея, бронхоспазъм, тахипнея, участие на акцесорната
мускулатура в дишането, цианоза, дихателен арест
Сърдечно-съдова система - тахикардия, хипотония, аритмии, миокардна исхемия/
инфаркт, сърдечен арест
Кожа - флъш, еритема, сърбеж, уртикария, ангиоедем, макулопапулозен обрив
ГИТ - гадене, повръщане, коремна болка, диария

Диференциална диагноза на анафилаксия


Остра дихателна декомпенсация - Тежка астма, аспирация на чуждо тяло, БТЕ
Загуба на съзнание - Вазовагална реакция, гърчове, миокарден инфаркт, сърдечни аритмии
Заболявания, наподобяващи анафилаксия - Системна мастоцитоза, карциноиден
синдром, синдром на китайския ресторант (отравяне с натриев глутамат), скомброидно
рибно отравяне, феохромоцитома, хередитарен ангиоедем
Неорганични заболявания - С-м на хипервентилация, панически разстройства,
дисфункция на гласните връзки, с-м на Мюнхаузен
• Прекратяване на контакта с агента, предизвикал алергичната реакция
• Адреналин - разреждане 1/1000, мускулно по '/г-1 амп. На всеки 5-15 мин при нужда
• Слагане на турникет над мястото на въвеждане на алергена (ако е въведен
инжекционно)
• Н1 - блокери мускулно или венозно в комбинация с Н2-блокери
о А11ег§озап 20 т§ през 6 часа
о РешзШ 4 т§ през 8 часа
• Н2-блокери венозно или перорално
о КашисПпе - 50 т§ \.\., или 1 50 т§ перорално, след което до 300 т§ за 24 Ь
• Кортикостероиди интравенозно
о Хидрокортизон 5-10 т§/к§ през 4-6 часа
о Метилпреднизолон 1-2 т§/к§ през 4-6 часа
• Лечение на бронхоспазъма с:
о Инхалаторни бета-2-агонисти - 8а1Ьшжпо1 с дозиран инхалатор 3 пъти по 4-8
впръсквания през првия час, след което 2-4 инхалации на час
о АгшпорЬуШп 2,5-5 т§/к§ за 20 мин. интравенозно, след което в инфузия 0,5 т§/
кф
• При оток на ларингса, който не се повлиява от приложените глюкокортикоиди - спешна
трахеостомия
• При хипотонни пациенти - течности и допамин
• При пациенти на терапия с бета-блокери (и вероятно АСЕ-инхибитори) - възможен
е недобър отговор на адреналин, тогава се прилага §1иса§оп в доза 5-15 тс§/к§
интравенозно; той има инотропен, хронотропен, вазоактивен ефекти, независещи от
бета-рецепторите и предизвиква ендогенно освобождаване на катехоламини
152 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Хеморагичен шок
Табл. Класификация на хеморагии (Маг1е1 а1)
Клас Характеристика
Клас I При липса на усложнения - леко ускорен пулс
(кръвозагуба 0-15%) Без промени в АН, пулсово налягане, дихателна честота
Закъснение в обратното напълване на капилярите от над 3
сек. — кръвозагуба от около 1 0%
Клас II Тахикардия, тахипнея, намалено пулсово налягане, студена и
(кръвозагуба 1 5-30%) лепкава кожа, страхова напрегнатост, закъснение в обратното
напълване на капилярите, повишено диастолно АН
Клас III Тахипнея, тахикардия, понижено систолно АН, олигурия,
(кръвозагуба 30-40%) значително нарушен ментален статус (подтиснатост или
възбуда)
Клас IУ Изразена тахикардия, намалено систолно АН, стеснено
(кръвозагуба над 40%) пулсово налягане (неизмеримо диастолно налягане), олиго-
/анурия, подтиснат ментален статус (загуба на съзнание),
студена и бледа кожа
• Клиника
о Ранен шок — ментални нарушения, тахикардия, ортостатична хипотония,
олигурия, тахипнея, анемия
о Късен шок - нарушения в съзнанието, сърдечна слабост, аритмии, хипотония,
анурия, тахипнея, дихателна недостатъчност, чернодробна недостатъчност,
кръвотечения от лигавицата на ГИТ, коагулопатия, ацидоза, хипокалциемия,
хипомагнезиемия
Табл. Причини за хеморагичен шок
Причини Коментар
Травма Миокардно разкъсване или руптура
Разкъсване на големи съдове
Травма на коремен паренхимен орган
Фрактури на таз или бедрена кост
Разкъсване на скалп
Съдови заболявания Аневризми
Дисекации
Артериовенозни малформации
ГИТ-заболявания Кървящи варици на хранопровода
Кървящи пептични язви
С-м на Малори-Вайс
Аорто-интестинални фистули
Свързани с бременност Руптура на ектопична бременност
Плацента превиа
Разкъсване на плацента
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 153

Табл. Класификация на хеморагичен шок (Маг1е1 М-3. е! а1)


Компенсиран Лек Умерен Тежък
Кръвозагуба (т1) <1000 1000-1500 1500-2000 >2000
Сърдечна честота <100 >100 >120 >140
(уд./мин)

Кръвно налягане нормално ортостатизъм понижено Силно


понижено
Капилярно нормално Може да е Обикновено Винаги
обратно пълнене забавено забавено забавено
Дишане нормално Леко ускорено Умерена Изразена
тахипнея тахипнея
Диуреза (т1/Ь) >30 20-30 5-20 Анурия
Ментално Нормално или Възбудено Подтиснато Летаргия
състояние възбудено
• Контрол на кървенето
Възстановяване обема на циркулиращата кръв
о Вливания на разтвори и кръвни продукти през 2 венозни катетъра; централен
венозен катетър е полезен за измерване на ЦВН при пациенти с риск от
вливанията, както и при многоорганна недостатъчност
о В началото се вливат 1-2 I кристалоидни разтвори; предпочита се Кт§ег-1ас1а1
поради риск от развитие на хипрехлоремична ацидоза при продължително
вливане на р-ри на натриев хлорид; колоидни разтвори се вливат успоредно с
кристалоидни
о Вливания на кръвни продукти
■ Еритроцитен концентрат - за възстановяване на вътресъдовия обем и
кислородопренасящия капацитет на кръвта (при здрави преди това той е
нормален до хемогболин 60-70 §/1); прилагат се интравенозно по 2-4 V
ш Тромбоцитен концентрат - при тромбцитопения или тромбастения с
кървене - 6-10 II
■ Прясно замразена плазма - при документирана коагулопатия - 2-6 II
• Вазоактивни медикаменти - показани са само при спряло кървене и възстановен
съдов обем и въпреки това персистираща хипотония
• Оксигенация
Широкоспектърни антибиотици - при риск от инфекции
• Профилактика на стрес-улкус

Диагнозата шок се поставя при хипотония (систолно артериално налягане < 90


т т Н§ при нормотоници) и симптоми вследствие хипоперфузия на тъканите (анурия,
мозъчна симптоматика). Необходимо е различаването на вида шок (кардиогенен,
хиповолемичен, септичен, анафилактичен, обструктивен). Диагнозата на шока
трабва да бъде поставена още в началото. Лечението включва : затопляне, осигуряване
на дишането, повишаване на сърдечния минутен обем (чрез корекция на евентуална
хиповолемия, кардиоинотропни средства), глюкокортикоиди (абсолютно показани
при анафилактичен шок), антибиотици (специфично лечение при септичния шок),
профилактика на ДИК-синдром и полиорганната недостатъчност.
154 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Литература
1. АССР: Атепсап Со11е§е оГ СЬез1 РЬуз1С1апз/8ос1е1у оГ Слиса1 Саге МесПсте Сопзепзиз
СопГегепсе: сюГтШопз Гог зерз1з апс1 ог§ап ГаПиге апс1 §шс1еПпез Гог 1Ье изе оПппоуаНуе 1Ьегар1ез
т зерз1з. Сгй Саге Мео* 1992 .1ип; 20(6): 864-74
2. Апсюг О8, 1১1 М, К1уегз Е, е1 а1: 11пс1е1ес1ес1 сагсПо^ешс зЬоск т раиепй \у1Ш соп§ез11Уе Ьеаг1
ГаПиге ргезеп11п§ 1о 1Ье етег§епсу с1ераг1теп1. Ат I СагсИо1 1998 Ос1 1; 82(7): 888-91
3. ОеШп§ег К, Саг1е1 ], Мазиг Н е1 а1. 8игУ1Ут§ 8ерз1з Сатра1§п §1пс1еПпез Гог тапа§етеп1 оГ
зеуеге зерз1з апс1 зерНс зЬоск., Сп1 Саге Мес1 2004; 32:858 -873
4. ЕШз А, Оау ]. О1а§поз1з апс1 тапа§етеп1 оГ апарЬу1ах1з. СМА1 2003; 169 (4) 307-312
5. Ехеси11уе зиттагу оГ те ^шскПпез оп 1Ье ша§поз1з апс1 1геа1теп1 оГаси!е Ьеаг1 ГаПиге. ТЬе 1азк
Гогсе оп аси1е ЪеатХ ГаПиге оГ 1пе Еигореап зос1егу оГ сагсПою§у. Еигореап ЪеатХ ]оигпа1 2005
6. Оо1аЪег§ Ю, 8атас1 NА, УаггеЬзю ], ег а1: Тетрога1 1гепс1з т сагало§ешс зЬоск сотрПса1т§
аси1е туосагола1 тГагсИоп. N Еп§1 ] Мео! 1999 Арг 15; 340(15): 1 162-8
7. НазсЫ В, Но1тез ОК Зт, СаПГГ КМ, е1 а1: СагаМо^ешс зпоск сотрПса1т§ аси1е туосагсПа1
тГагс1юп: ргесПсюгз оГ с1еат. ОУ8ТО 1пуезН§а1огз. 01оЬа1 ШШгаНоп оГ 81гер1октазе апй
Т1ззие-Р1азгшпо§еп Ас11Уа1ог Гог Осс1исЫ Согопагу Аг1епез. Ат Неаг1 ] 1999 1и1; 138(1 Р1 1):
21-31
8. Маг1е1 М-], МасКтпоп С, Агзепаик М е1 а1. НетоггЬа§1с зЬоск. ] ОЬз1е1 Оупаесо1 Сап
2002;24(6):504-11
9. МсЬеап-Тооке А, Ветипе С, Рау А, 8р1скеИ О. АскепаПпе т те 1геа1теп1 оГапарпу1ах1з: \упа1
1з 1Ье еуИепсе? В1уП 2003;327; 1332- 1335
10. ШЬееюг АР, Вегпаго! ОК: Тгеа1т§ ра11еп1з \укЬ зеуеге зерз1з. N Еп§1 ] Мео! 1999.1ап 21; 340(3):
207-14
1 1 . ШПзоп М, Оау1з ЭР, Со1тЬга К: 01а§поз1з апс1 топ11опп§ оГпетоггЬа§1с зЬоск с1ипп§ те шШа1
гезизс11а1юп оГтиШрю ггаита ра11епгз: а геУ1е\у. I Етег§ Мес1 2003 Мау; 24(4): 413-22
КОМАТОЗНИ СЪСТОЯНИЯ
Загуба на съзнанието за часове и дни се нарича кома. Безсъзнателно състояние с
продължителност няколко минути - синкоп. Сомнолентността и сопорът са състояния с
подтиснато съзнание и често предхождат комата. При ступорът (реактивност вследствие
психични и соматични причини) болният е в съзнание.

Етиология
Заболявания на главния мозък
о Съдови - исхемия, кръвоизливи
о Травматични
о Възпалителни - менингит, менингоенцефалит, миелит и др.
о Неопластични
Тежки соматични заболявания, заболявания в терминален стадий
• Метаболитни нарушения - усложнен захарен диабет, терминална бъбречна или
чер-нодробна недостатъчност, ССВО (сидром на системния възпалителен отговор),
хипотермия
• Тежки нарушения на водноелектролитното и алкално- киселинното равновесие
• Ендокринни нарушения - микседем, тиреотоксикоза, адисонова криза и др.
• Инфекциозни заболявания с многоорганно засягане
Интоксикации и злоупотреби - въглероден окис, тежки метали, алкохол, наркотици,
психотропни средства, невротропни средства и др.

Патогенеза
• Промяна в баланса на невротрансмитерите
• Промяна в метаболизма на невроните
• Структурни увреждания на невроните и аксоните

Клиника
• Кома
о Продължителност на състоянието поне 1 час
о Болният не отваря очи, не говори, не се движи
• Вегетативно състояние
о Запазени са възбудните механизми
о Пациентите са неадекватни за себе си и обкръжаваща среда
о Пациентите отварят очи
о Не изпълняват команди
о Цикличност на състояние подобно на сън и будно
о Сърдечно-съдова система, дишане, черепно-мозъчни нерви са интактни
Персистиращо вегетативно състояние - над 1 месец след първоначалния инцидент

Диагностичен подход
• Анамнеза - трябва да отговори на следните въпроси:
о Изясняване на обстоятелствата, при които е настъпила комата и развитие на
неврологичната симптоматика в динамика
о Предшестващо неврологично заболяване - има ли такова и какво е то
156 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о Прием на медикаменти, алкохол, опиати


о Предшестващо заболяване на черен дроб, бъбреци, бели дробове, сърце и др.
• Физикален преглед
о Телесна температура
■ Повишена температура - при менингит, енцефалит, общи инфекции, мозъчни
увреждания, отравяния с ФОС
■ Понижена температура - при интоксикация с: алкохол, барбитурати,
фенотиазини; хипогликемия; микседем; шок
о Пулс - промяна в пулса + хипервентилация + повишено артериално налягане -
говори за повишение на вътречерепното налягане
о Тип дишане и дихателна честота
■ Бавно и повърхностно равномерно дишане - метаболитно или медикаментозно
подтиснато
■ Бързо и дълбоко дишане (тип Кусмаул) - при метаболитна ацидоза или
понтомезенцефално засягане
■ Тип Чейн-Стоукс - засягане на двете голямомозъчни хемисфери или при
метаболитни нарушения
■ Агонално дишане - при билатерално стволово засягане
о Артериално кръвно налягане
■ Хипертензия - хипертонична енцефалопатия, мозъчна хеморагия и други
причини за повишено вътречерепно налягане
■ Хипотензия - интоксикации с алкохол, барбитурати, остра кръвозагуба,
миокарден инфаркт, грамнегативен сепсис, адисонова криза
о Очни дъна
■ Данни за субарахноидна (субхиалоидна хеморагия)
■ Хипертонична енцефалопатия
■ Папиледема при повишено вътречерепно налягане
о Петехии по кожата - тромботична тромбоцитемична пурпура, ДИК, инфекции със
токсично съдово увреждане
о Неврологичен статус - преценка за общомозъчна и огнищна неврологична
симптоматика, симптоми на менингеално дразнене
■ Спонтанни движения на пациента и отговор на гласово и физикално дразнене
■ Зенични реакции и очни движения
■ Сензорна и моторна функции
• Флексия и адцукция на ръцете и екстензия на краката - белег за
декортикация
• Вътрешна ротация на екстензираните ръце и екстензия на краката - белег
за децеребрация
■ Сухожилни рефлекси и стъпални реакции
■ Изследване за вратна ригидност
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 157

Табл. Скала на С1аз%ом> - Ие%е за оценка тежестта на комата


Изследвани функции цифрова оценка
Отваряне на очи
спонтанно 4
при повикване 3
при болка 2
няма отговор 1
Словесен отговор
ориентиран 5
объркан 4
неадекватен 3
неразбираем 2
няма отговор 1
Моторен отговор
подчинява се 6
локализира се 5
отдръпва се 4
абнормна флексия 3
абнормна екстензия 2
няма отговор 1
Мозъчно стволови рефлекси
фронто- орбикуларен 5
вертикален окуло- цефален 4
зенична реакция на светлина 3
хоризонтален окуло-цефален 2
окуло-кардинален 1
няма отговор 0

Възможен общ брой точки - 3-20


общ сбор < 8 точки - лоша прогноза
общ сбор > 8 точки - добра прогноза

Задължителни параклинични изследвания


• Токсохимичен анализ на кръв и други телесни течности за отхвърляне на остра
екзогенна интоксикация
• КАТ на главен мозък, (ЯМР по показания)
• ЕЕГ - показано е при продължителна кома; неизяснени причини за подтиснато
съзнание
• Изследване на ликвор - показано е при съмнение за менингит, енцефалит, суб-
арахноидна хеморагия (абсолютно задължително при липса на възможност за КАТ)
• Биохимични изследвания на кръв
о Електролити
о Азотни тела
о Глюкоза
о Чернодробни проби-билирубин, ГОТ, ГПТ, АФ, ХЕ, ГГТП
о Тироидни хормони - РТЗ, РТ4, Т8Н
• Кръвна картина
158 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Лечение
Основна цел на лечението е да се предотвратят по-нататъшни увреждания на ЦНС
Корекция на хипотония, хипогликемия, хипоксия, хиперкапния, хипертермия
Поддържане на основните жизнени функции

Табл. Показания за интензивно лечение


Нестабилна хемодинамика
Необходимост от ИБВ
Нестабилно неврологично състояние
Фибринолиза при исхемичен мозъчен инсулт
Повишен риск от вклиняване (мозъчено оток)

Общи мероприятия, неспецифично лечение


• Имобилизация, при необходимост - мускулна релаксация (интравенозно РЬепоЬаг-
Ьи1а1, ТЬюреп1а1 в доза 2-5 т§/к§, след което 1-2 т§ /к§ на всеки 2 часа до 30 т§/к§;
непосредствено след сърдечен арест да не се прилагат високи дози барбитурати)
• Контрол на дишането и АКР - кислородна сатурация над 90% чрез подаване на
кислород с маска или назален катетър; при невъзможност интубация и ИБВ; интубация
при оценка на комата под 8 точки по ОС5; при интоксикации подтискащи дишането
- И8юX006 0,4-2,0 т§ за 3 тт или венозна инфузия 0,8 т§/к§/Ь
• Контрол на средното артериално налягане
о Нормотензия или лека хипертензия (САН 90-1 10 тт Н§, а при травми 60-90 тт
Н§)
о След спиране на сърцето е необходимо за кратко време (15 мин.) да се поддържа
лека хипертензия (110-130 тт Н§)
Контрол на водния баланс - вливания/диуреза, перспирация, дефекация, сонди, дренажи
• Поддържане на нормотермия или умерена хипотермия
• Поддържане на лабораторните параметри в следните граници:
о Хематокрит - 30-40%
о Серумни електролити - в нормални стойности
о Кръвна захар и инсулинова корекция - 5,5-1 5 тто1/1
о Серумен албумин - над 30 §/1
о Серумен осмоларитет - 280-330 тто1/1
Поддържане на вътречерепното налягане под 15 тт Н§ (в условията на инвазивно
мониториране) чрез:
о Хипервентилация - Ра СО2 около 20 тт Н§
о Манитол 10 или 18 % разтвор - в доза 0,5-1 §/к§/24 Ь през 4 часа, приложен в
бърза интравенозна инфузия; прилагането му преди интубация на пациент със
заплашващо вклиняване е с положителен ефект
о Диуретик (фуроземид)
о Тиопентал или фенобарбитал
о При недостатъчен или липсващ ефект от медикаментите се прилага вентрикулна
пункция
• Нимодипин с цел намаляване на хипоксията на мозъчната тъкан в доза 2,5-5 т§/Ь -
използва се след кардиопулмонална ресусцитация, съдов спазъм при субарахноидален
кръвоизлив, мозъчен инфаркт, черепно-мозъчни травми
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 159

Специфично лечение
• Диабетна кома - бързодействащ инсулин интравенозно, корекция на нарушенията във
водноелектролитния баланс и алкално-киселинното равновесие
• Хипогликемична кома - глюкоза 25 § интравенозно
Чернодробна кома - чернодробна трансплантация
• Интоксикации - стомашни промивки, форсирана диуреза, диализа, специфични антидоти
Уремична кома - хемодиализа, перитонеална диализа

Критерии за настъпила мозъчна смърт


• Пълно и трайно отсъствие на съзнание
• Главно-мозъчна арефлексия - липса на зенични, корнеални, конюнктивални,
фарингеални, кашлични, окуло-вестибуларни рефлекси (отсъствие на нистагъм, или
други движения на очнити ябълки при впръскване във външния слухов канал на
100 гп1 вода с температура 20°С за 10 з.
Двустранна мидриаза и липса на зенична реакция на светлина
• Трайна апнея, налагаща изкуствена белодробна вентилация
• Липса на реакция на болка в областите, инервирани от черепно-мозъчните нерви
• Мускулна атония
• Наличие на горепосочените белези в продължение на поне 24 часа
• Наличие на горепосочените критерии (1-6) за 12 часа, ако при ЕЕГ се регистрира в
продължение на 30 мин. липса на мозъчна активност
• Прекратяване на кръвообращението в четирите главни мозъчни съда, установено чрез
мозъчна ангиография двукратно през 30 мин.
• За установяване на мозъчната смърт е необходима комисия от трима лекари -
реаниматор, невролог (неврохирург) и специалист по основното заболяване; при
провеждането на специални изследвания, в комисията се включва и съответния
специалист

Прогноза
• Метаболитната кома е обикновено реверзибелна
• Аноксична кома е обикновено с лоша прогноза
• Кома при структурни заболявания - зависи от обратимостта на увреждането и от
момента на интервенцията

Важно за лечението на комата (безсъзнателно състояние за по-продължително време) е


изясняването на причиняващото я основно заболяване
• Неврологично
Соматично
• Метаболитно нарушение
• Ендокринологично заболяване
• Екзогенна интоксикация и др.).
Лечението включва:
• Лечение на мозъчния оток с диуретици (Манитол, Фуроземид), противогърчови
средства (барбитурати),
• Поддържане на дишане и циркулация;
• Специфично лечение на основното заболяване.
160 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Литература
1 . Герасимов Б, Стаменова П. Диагностика и поведение при спешните състояния в неврологията.
София "Св. Климент Охридски" 1997
2. НАРЕДБА № 14 от 15.04.2004 г. за медицинските критерии и реда на установяване на смърт
3. Ва1етап ОЕ. НЕШОЬООЮАЬ А88Е88МЕЫТ ОР СОМА. I №иго1. Иеигозиг§. РзустаПу.
2001;71;13-17
4. Оир1а А. Моппопп§ 1Ье 1гуигес1 Ьгат т 1Ье 1С1Л ] оГРоз1§гас1иа1е тесПсше 2002; 48(3):2 18-225
5. Ыао УЬ, 8о УТ. Ап арргоасЬ !о сппсаИу Ш раНепй т сота. Шез! ] Мсй 2002; 1 76: 1 84- 1 87
6. 81еуепз КО, ВЬагс1\уа] А. АрргоасЬ 1о те сотаюзе рапеШ. СгШса1 Саге Меолсте 2006; 34(1):
31-41
7. ШИ01СК8 Е.. ТНЕ 01АОЫ0313 ОР ВКА1Ы ОЕАТН. N Еп§1 I Мео! 2001; 344(16).
\\оу\у.пе.)т.ог§
ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ

Остро нарушение на мозъчното кръвообращение, което възниква при недостатъчен


приток на кръв към мозъка и предизвиква необратимо увреждане на мозъчната тъкан.

Етиология
• Атеросклероза (без или в съчетание с артериална хипертония, диабет)
• Хипертонична болест
• Васкулити
• Кръвни заболявания - еритроцитози, тромбоцитози, диспротеинемии и др.
• Хормонални контрацептиви
• Съдови малформации (басейн на каротидните артерии или вертебрални артерии)
• Въздушен емболизъм, кесонна болест

Патогенеза
• Стеноза на съдовете
• Тромбоза
Емболии
• Хипоперфузия, поради понижено АН или сърдечни аритмии

Неврологични нарушения при пациенти с остър исхемичен мозъчен инсулт


• Лява (доминантна) хемисфера — голям или клонов кортикален инфаркт
о Афазия
о Десностранна хемипареза
о Десностранна загуба на чуствителност
о Десностранна загуба на пространствена ориентация
о Десностранна хомонимна хемианопия
о Спрегнато отклонение на погледа на ляво
• Дясна (недоминантна) хемисфера - голям или клонов кортикален инфаркт
о Левостранна хемипареза
о Левостранна загуба на чуствителност
о Левостранна загуба на пространствена ориентация
о Левостранна хомонимна хемианопия
о Спрегнато отклонение на погледа на дясно
• Дълбока (субкортикално) хемисфера или мозъчен ствол
о Хемипареза (чист моторен инсулт) или загуба на чуствителност (чист
сензорен инсулт)
о Дизартрия, вкл. несръчност на ръката
о Атаксична хемипареза
о Без нарушения в познаването, езика и зрението
• Мозъчен ствол
о Загуба на движения или чуствителност в четирите крайника
о Кръстосани нарушения (лицеви - от същата страна, тяло - противоположна
страна)
о Неспрегнато движение на погледа
о Нистагъм
о Атаксия
162 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о Дизартрия
о Дисфагия
Малък мозък
о Ипсилатерална атаксия на крайниците
о Атаксия на походката

Изследвания при заподозрян исхемичен мозъчен инсулт


• Всички пациенти
о Мозъчна КТ - открива белези на инфаркта 2 ч след инцидента
о ЕКГ - аритмии или ОМИ
о Кръвна захар - опасност при хипогликемия
о Серумни електролити
о Серумни урея и креатинин
о Пълна кръвна картина, диференциално броене, тромбоцити
о ПчГК., активирано парциално тромбопластиново време
о ГОТ,ГПТ
о КГА, АКС
о Рентген на гръден кош
о Доплерехография на мозъчните артерии - визуализиране на стенози и
оклузии
о Ехокардиография - диагностика на сърдечни емболии, не е спешно
изследване
• По показания
о Токсикологичен анализ
о Тест за бременност
о Лумбална пункция - при подозирана субарахноидна хеморагия и КТ
негативна
о ЕЕГ - при подозирани гърчове

Фиг. КТ образ на исхемичен мозъчен инсулт


СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 163

Лечение
Провежда се в отделения за мозъчни инсулти, при липса на такова - в интензивно
терапевтично отделение. Третира се като спешно състояние.

• Осигуряване на адекватна белодробна вентилация - поддържане на кислородната


сатурация над 95%
о Пациентите, достигащи до трахеална интубация имат лоша прогноза (около
50% от тях умират в рамките на 30 дни от инсулта)
о Пациенти с дишане тип Чейн-Стоукс не се нуждаят от трахеална
интубация
о Хипербарна оксигенация може да се прилага при въздушен емболизъм или
кесонна болест
• Лечение на фебрилитета (белег за лоша прогноза) - след установяване на причината
приложение на антипиретици и охлаждане
• Поддържане на стабилна хемодинамика
о Сърдечен ритъм - пациенти с инфаркти в дясна хемисфера са с повишен
риск от аритмии, поради нарушения в симпатикусовата нервна система;
най честа аритмия — предсърдно мъждене
о Възможни ЕКГ промени - 8Т-депресия, удължаване на С}Т-интервала, \]-
вълни; миокарден инфаркт - поради повишено отделяне на катехоламини
о Артериална хипертония
■ Възможни причини за повишение на артериалното налягане са стрес
от инсулта, пълен пикочен мехур, болка, предшестваща хипертония,
физиологична реакция на хипоксия, повишено вътречерепно налягане
■ Лечение - не бива да е агресивно поради риск от намаляване на
перфузията в зоната на исхемия; въздържание от терапия при
диастола до 1 20 и систола до 220 ттН§

Табл. Ситуации изискващи спешно антихипертензивно лечение


Хипертонична енцефалопатия
Аортна дисекация
Остра бъбречна недостатъчност
Остър белодробен оток
Остър миокарден инфаркт

Табл. Медикаменти за лечение на артериална хипертония при исхемичен мозъчен


инсулт
Медикамент Особености
ЬаЬе1аю1 Венозно приложение, малък дилатиращ ефект
върху мозъчните съдове
8оо!шт ппТоргиззМе Внимателно титриране на дозата; риск от
интоксикация при продължително приложение
АКЕ инхибитори (реппсюргП и т.н.) Подобряват прогнозата
СюшсПпе Венозно в ниска доза или подкожно; риск от
хипотония
164 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о Артериална хипотония
■ Възможни причини - аортна дисекация, дехидратация, миокардна
исхемия и сърдечни аритмии
■ Приложение на допамин след отхвърляне на възможни коригируеми
причини
■ Поддържане на ЦВН в рамките 8-10 ст Н2О
Поддържане на нормална кръвна захар
о Хипогликемия - може да имитира или да предизвика инсулт
о Хипергликемия - маркер за сериозно съдово събитие; може да предизвика
тъканна ацидоза и повишена пропускливост на кръвномозъчната бариера;
при значително повишена кръвна захар - понижение до под 1 5 тто1/1 чрез
приложение на бързодействащ инсулин

Тромболитично лечение
• Пациенти подходящи за лечение с АспЧузе
о Диагностициран исхемичен мозъчен инсулт, предизвикващ неврологичен
дефицит
о Неврологичните белези не отзвучават спонтанно
о Неврологичните белези не са малки и изолирани
о Внимание при лечението на пациенти с големи дефицити
о Сиптомите не са насочващи за субарахноидна хеморагия
о Начало на симптомите преди по-малко от 3 часа
о Отхвърлена травма на главата или инсулт през последните 3 месеца
о Липса на хеморагия от храносмилателния тракт или уринарна такава през
последните 3 седмици
о Не е провеждана голяма хирургия през последните 2 седмици
о Не е провеждана артериална пункция на некомпресивно място през последната
седмица
о Липсва анамнеза за преживяна вътречерепна хеморагия
о АН не над (СН над 1 85, ДН над 1 1 0 тт Щ)
о Липсващо кървене или остра травма при прегледа
о Ако е приеман хепарин през последните 48 ч, АРТТ да е в референти граници
о Не се провежда лечение с орален анти коагулант, ако да - 1>Ж<1 ,5
о Тромбоцити >100000/тт3
о Не е имало гърчове с остатъчни неврологични нарушения
о КТ - не показва мултилобарен инфаркт
о Пациентът и семейството разбират потенциалните ползи и рискове от лечението
• Дозировка- АсШузе в интравенозна инфузия 0,9 т§/к§ (до 90 т§) за 1 час

Антикоагуланти
• Не се препоръчват през първите 24 ч след тромболиза
Не се употребяват до изключване на вътречерепна хеморагия чрез КТ
• Прилагат се задължително само при емболични мозъчни инфаркти
Стриктен контрол на нивото на антикоагулация и корекция на дозата при
необходимост
Профилактични дози при риск от белодробни емболии и дълбоки венозни тромбози
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 165

Антиагреганти
Ацетизал - 160-325 т§ през първите 24-48 Ь след инсулта при повечето пациенти; не
се прилага през първите 24 Ь след тромболиза
Общи мероприятия
• В началото - режим на легло и скорошна мобилизация, веднага при стабилизиране на
пациентите
• Пасивна мобилизация на парализираните крайници - още през първите 24 Ь
• Хранене - интравенозно при невъзможност за ентерално хранене; бързо започване на
хранене през назогастрална сонда или перкутанна ендогастрална сонда
• Лечение на гърчовете - Сюпагерат (х 2 т§ [.V.), О1а2ерат (10-20 т§ 1.У.), сагЬатагерт 1аЬ.
• Повишено вътречерепно налягане е мозъчен оток - мозъчен оток се развива 24-48
часа след началото на инсулта; може да се стигне до вклиняване на 2-4 ден, особено
при по-млади пациенти с инфаркти в басейна на медиална артерия
о Лечение
■ Повдигната горна част на тялото на 30 градуса.
■ Лечение на болката
■ Нормализиране на телесната температура; умерена хипотермия 33-35°С.
■ Осмотерапия - 4 х 250 т1 О1усего1 10% за 30-60 тт или МаппНо1 25-50 §
на 3-6 часа
■ Да не се прилагат хипотонни или глюкозни р-ри като обемни заместители
■ ТЬюреп1а1 интравенозно
■ Декомпресивна трепанация - при малкомозъчни и големи хемисферни
инфаркти
Исхемичният мозъчен инсулт се третира като животозастрашавощо състояние в от
деленията за интензивно лечение. Важно е ранното му диференциране от мозъчна хемо-
рагия и преценката за фибринолитично лечение. Основни за терапията са осигуряване на
адекватна вентилация и хемодинамика, както и лечение на усложненията (мозъчен оток,
гърчове, вътреболнични инфекции). Мобилизацията е възможно най-ранна.
Литература
1. Герасимов Б, Стаменова П. Диагностика и поведение при спешните състояния в
неврологията. София "Св. Климент Охридски" 1 997
2. Ас1атз Н к, Ас1атз К, Вгои Т е1 а1. Ошс1еПпез Гог 1Ье Еаг1у Мапа§етеп1 оГ РаИеп1з \У11г1
1зсЬегшс 8п-оке. А 8аешлпс 81а1етеп1 Ргот 1Ье 81гоке СоипсП оГ 1Ье Атепсап 81гоке
Аззоаапоп. 81гоке 2003; : 1056-1083
3. СосЬо Г), Ве1у15 Р., Маг11-РаЬгс{»а5 ^, е1 а1: Яеазопз Гог схс1изюп Ггот 1ЬготЬо1уНс 1Ьсгару
Го11о\у1п§ аси!е «зсЬегшс з1гоке. Кеиго1о§у 2005 РеЬ 22; 64(4): 719-20
4. Наске АУ, Каз1е, 01зеп е1 а1. ЕтрГеЬ1ип§еп сюг Еигора1зсЬеп 8сЬ1а§апГа11-1п1ИаНуе гиг
Уегзог§ип§ ипс1 ВеЬапаЧип^ с1ез 8сЬ1а§апГа11з. 1п1ез1утес1 2001; 38: 454-470
5. Наске \У, Ооппап С, Р1езсгм С, е1 а1: Аззоаа1юп оГ ои1соте \у11Ь еаг1у з1гоке 1геа1теп1:
роо1ес1 апа1уз1з оГ АТЬАЖ18, ЕСА88. апс1 ЫП\ТО8 П-РА з1гоке 1па1з. Ьапсе1 2004 Маг 6;
363(9411): 768-74
6. .юпез ММ, Ыовдзю Ш, Раи1с1ег К, е1 а1: 1п1га-аПепа1 1ЬготЬо1уз1з т асШе 1зсЬаегшс з1гоке.
1тегп Мео' ] 2005 Мау; 35(5): 300-2
7. 8сЬ\уатт ЬН, РапсюП А, Аскег Ш, е1 а1: Кесоттегк1а1юпз Гог 1Ье езШЬПзЬтеги оГ з1гоке
зузютз оГ саге: гесоттепс1а1юпз Ггот 1Ье Атепсап 81гоке Азз0С1а1юп'з Тазк Рогсе оп 1пе
Оеуеюртеп1оГ81гоке 8уз1етз. С1гси1а1юп 2005 Маг 1; 111(8): 1078-91
ВНЕЗАПНА СЪРДЕЧНА СМЪРТ
Естествена смърт по сърдечни причини, предшествана от внезапна загуба на
съзнание, в рамките на I час от започването на симптомите.
Етиология (по Е. Вгаитпулк!)
• Коронарни сърдечни заболявания
о Атеросклероза
о Вродени аномалии на коронарните артерии
о Коронарни артериити
о Механична и функционална обструкция на коронарните артерии
• Хипертрофия на камерния миокард
о Артериална хипертония
о Клапни сърдечни заболявания
о Хипертрофична кардиомиопатия
• Сърдечна недостатъчност
Възпалителни, инфилтративни, неопластични, дегенеративни процеси
о Миокардити
о Саркоидоза
о Амилоидоза
о Прогресивна системна склероза
о Хемохроматоза
о Аритмогенна деснокамерна дисплазия
о Невромускулни заболявания
о Интрамурални тумори
о Обструктивни вътрекухинни тромби
• Клапни сърдечни заболявания
Вродени сърдечни пороци
Електрофизиологични аномалии
о Аномалии на проводната система
о Синдром на удължен (^Т-интервал
Тежки заболявания на ЦНС
• Тежки заболявания на ендокринната система
Синдром на внезапна сърдечна смърт при новородени и деца
• Други
о Внезапна сърдечна смърт при екстремни физически натоварвания и след обилен
прием на храна
о Механични причини - перикардна тампонада, масивна белодробна емболия, остра
вътрекухинна сърдечна тромбоза, травми
о Аортна дисекация
о Интоксикации
о Метаболитни нарушения
Рискови фактори
Напреднала възраст
• Мъжки пол
Фамилна анамнеза за ИБС
Повишен ЬОЬ-холестерол
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 167

Артериална хипертония
• Ж-хипертрофия
• Захарен диабет
Алкохолна злоупотреба
• Физическо претоварване
• Тютюнопушене
• Повишена сърдечна честота
Преяждане

Диагноза
• Диагнозата на внезапна сърдечна смърт изисква разграничаването на следните 4
основни момента в развитието на болестта:
• Продроми
• Начало на инцидента
• Сърдечен арест
• Биологична смърт

Определящ за поставянето на диагнозата внезапна сърдчена смърт е


времевият интервал от началото на "фаталния " инцидент - 1 час.

Клиника
• Продроми - те са неспецифични и се проявяват по различно време преди фаталния
инцидент (дни и седмици) - гръдна болка, диспнея, слабост, уморяемост, палпитации
и др.
• Начало на терминалното събитие - внезапна промяна в клиничното състояние
- изявяват се аритмии, хипотония, гръдна болка, диспнея, слабост, уморяемост,
палпитации и др.
• Сърдечен арест - загуба на ефективна циркулация и съзнание
о Механизми
■ Камерно мъждене или трептене
■ Продължителна камерна тахикардия
■ Брадиаритмия или асистолия
■ Електромеханична дисоциация
о Клинични белези на сърдечния арест
■ Внезапна загуба на съзнание
■ Липса на пулсации на големите артерии
■ Липса на дишане
■ Студена, изпотена кожа
■ Широки зеници
■ Липса на сърдечни тонове
■ ЕКГ - асистолия, брадиаритмия, камерна тахикардия, камерно
трептене, камерно мъждене
Лечение
Започва се на мястото на настъпване на сърдечния арест
Кардиопулмонална ресусцитация — поддържане на дишане и циркулация по
установените правила
168 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

• Транспорт до болница със специализиран транспорт, с възможност за продължаване


на реанимационните мероприятия
• Настаняване в интензивно кардиологично отделение

Табл. Принципи при използване на антиаритмични медикаменти


Използват се при хемодинамично стабилни пациенти
Всички антиаритмици имат проаритмичен ефект
Нежелателно е използването на повече от един антиаритмик
Ако даден антиаритмик не действа - преминава се към дефибрилация или кардиоверзио
Повечето антиаритмици имат кардиодепресивен ефект при влошена миокардна функция

Специфични лечебни мероприятия, в зависимост от механизма на сърдечния


арест

Камерно мъждене и безпулсова камерна' тахикардия


• Дефибрилация до 3 пъти при необходимост (200, 300, 360 .1) за максимално 1 мин;
прилага се евентуално отново след болусно приложение на антиаритмик
Адреналин - 1 т§ \.\. или до 3 т§ през трахеалната тръба; прилага се след 3
неефективни електрошока
• Вазопресин - еднократна доза от 40 Е като алтернатива на адреналин
• Антиаритмични медикаменти - няма убедителни доказателства за ползите от
приложението им по отношение преживяемост и болничен престой; прилагат се след
3 неефективни електрошока
о Амиодарон - прилага се по 1 50 т§ в до 20 т1 5% глюкоза; прилагат се до
пълнително по 1 50 т§ при рефрактерни случаи, след това интравенозна
инфузия 1 т§/к§ за 6 Ь, последвано от 0,5 т§/гшп до 2 § максимално
о Магнезий — при рефрактерно камерно мъждене и подозрение за
хипомагнезиемия при пациенти на лечение с калий-губещи диуретици
о Прокаинамид - алтернатива при липса на амиодарон в доза 30 т§/тт \.\.
до обща доза 1 §
о Лидокаин - алтернатива при липса на амиодарон в доза 100 т§ \.у. (при
рефрактерни случаи допълнителна доза от 50 т§)
о Прокаинамид и лидокаин да не се прилагат заедно с амиодарон

Безпулсова електрическа активност (електромеханична дисоциация)


• Атропин до 3 т§ \.у. или до 6 т§ през трахеалната тръба
• Адреналин -да се избягват високи дози
• Подготовка за временна сърдечна стимулация

Асистолия
• Необходимо е прецизно потвърждение на асистолията преди и след прилагане на
електрошок
• Атропин интравенозно или през трахеалната тръба
• Адреналин - да се избягват високи дози
• Подготовка за пейсиране - първо транскутанна стимулация, след което трансвенозна
след пункция на вена субклавия или вена югуларис екстерна
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 169

Брадикардии
• Наблюдение за следните неблагоприятни белези
о Систолно АН под 90 тт Н§
о Сърдечна честота под 40 уд/мин
о Камерни аритмии, изискващи супресия
о Сърдечна слабост (белодробен застой)
• При наличие на тези белези - атропин 0,5 т§
• При липса на ефект от атропин 0,5 т§
о Атропин до максимално 3 т§
о Транскожно пейсиране
о Или адреналин 2-10 тс^/т т
о Пейсиране - при липса на ефект от лечението и при болни с риск от
асистолия (скорошна асистолия, АУ-блок тип МоЬИг II, пълен сърдечен
блок с широки камерни комплекси, камерни паузи над 3 з)

Грижи за болния след сърдечен арест


• Извършват се в интензивно кардиологично отделение за 48-72 ч, независимо от
мястото на сърдечния арест
• Диагностика и лечение на основното заболяване, довело до сърдечен арест (миокарден
инфаркт, несърдечни заболявания в терминален стадий — лоша прогноза, други
несърдечни заболявания)
• Антиаритмични медикаменти
о Амиодарон във интравенозна инфузия за 48-72 ч (по 1,2 § дневно)
о Преценка за поддържаща антиаритмична терапия, съобразно основното
заболяване, левокамерна функция, рисков профил за внезапна сърдечна
смърт)
• Поддържане на циркулацията
о Вливания на изотонични водно-електрол итни и захарни разтвори, съобразно
баланса (влято/отделено)
о Катехоламини - допамин, добутамин (при липса на ефект от
обемзаместване)
о Изкуствена белодробна вентилация - при липсващо спонтанно ефективно
дишане
о Контрол на серумни електролити, АКС, бъбречна и чернодробна функции
о Пейсиране - временно, преценка за постоянно

Ресусцитация на мозъка при болни преживяли сърдечен арест


Извършва се при пациенти, които остават в безсъзнателно състояние 5-10 мин след
възстановяване на циркулацията
• Имобилизация
• Мониториране на клинично състояние, артериално налягане, централно венозно
налягане, пулмокапилярно налягане, диуреза (след поставяне на артериален, венозен
катетър, катетър в пулмоналната артерия, уретрален катетър); при възможност -
мониториране на интракраниалното налягане и мозъчно-съдов дебит
• Изключване на черепно-мозъчна травма и мозъчен инсулт (КТ на глава)
• ЕЕГ - при възможност
• ИБВ - поддържане на артериалните газове в следните граници: РаСО2 - 25-34 тт Н§;
170 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

РаО2 > 100 тт Н§ при РЮ,=0,5 с минимално РЕЕР; рН - 7,3-7,6


• Оптимизиране на вътресъдовия обем (глюкоза 5% - 30-50 т1/к§/24 Ь)
Поддържане на средно артериално налягане около 90 тт Н§
ЦВН - не по-високо от 100 тт Н2О
• При мониториране на интракраниалното налягане да се поддържа перфузионно
налягане над 60 тт Н§
Поддържане на нормотермия
• Кортикостероиди - за намаляване на мозъчния оток
о 11гЬаз0п 5 т§/к§, след което 1-2 т§/к§/24 Ь за 2-5 дни
о Оехатетазоп 24-28 т§/24 Ь интравенозно
• Лабораторен контрол
о Ионограма - в референтни стойности
о Хематокрит - в интервала 0,3-0,35
о Албумини - над 30 §/1
о Осмоларитет на серума - 280-330 тто1/1
• Интравенозно противогърчови медикаменти
о ТЬюреп1а1 5 т§/к§
о РпепоЬагЬка1 2-4 т§/к§ 1.т, бавно венозно
о 01агерат 10 т§ 1.у., след което 0,3 т§/к§ за 12-48 Ь
• Диуретици - против мозъчния оток
о Манитол венозно 0,5 §/к§, след което 0,3 §/к§ за 12-48 Ь
о РигозетШ 1 т§/к§ интравенозно
Нимотоп — 1 -2 т§/Ь в интравенозна инфузия
Ноотропни средства - огосе1ат 12-30 §/24 Ь фракционирано интравенозно

Профилактика на ВСС
Профилактиката се провежда съобразно подлежащото основно заболяване, довело до
ВСС. Основните мероприятия с положителен профилактичен ефект са имплантируем
кардиовертер-дефибрилатор (ИКД), бета-блокери и амиодарон.

Табл. Показания за профилактично приложение на бета-блокери по Е8С, 2001


Състояние Коментар
След миокарден инфаркт Първична профилактика - при наличие на СН
Първична профилактика - по време и след ОМИ
Вторична профилактика - след ресусцитация по
повод КТ, КМ
Дилатативна кардиомиопатия Първична профилактика
Вторична профилактика
Синдром на удължения Първична профилактика при симптоматика
ОД-интервал Вторична профилактика - бета-блокери + ИКД
Катехоламинергична полиморфна Първична профилактика
камерна тахикардия Вторична профилактика (+ ИКД)
Деснокамерна кардиомиопатия Първична профилактика
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 171

Табл. Показания за профилактично приложение на ИКД по Е8С, 2001


Състояние Коментар
След миокарден инфаркт Ресусцитация по повод камерна тахикардия,
камерно мъждене, продължителна КТ
Първична профилактика - при ФИ под 40%,
непродължителна КТ, продължителна КТ при
стимулация
Синдром на Бругада Вторична профилактика
Симптоматика поради синкоп, КТ
Без симптоматика с индуцируеми КТ/КМ
Хипертрофична кардиомиопатия Вторична профилактика
Първична профилактика
Сидром на удължен С/Г-интервал Вторична профилактика - ИКД + бета-блокери
Първична профилактика - симптоматика с
рецидиви при терапия с бета-блокери
Аортна стеноза Вторична профилактика
Пролапс на митрална клапа Вторична профилактика
Деснокамерна кардиомиопатия Вторична профилактика
Дилатативна кардиомиопатия Вторична профилактика
Първична профилактика
Катехоламинергична полиморфна Вторична профилактика (+ бета-блокери)
камерна тахикардия Първична профилактика (+ бета-блокери)
Аритмогенна деснокамерна Първична профилактика - КТ
кардиомиопатия

Табл. Показания за профилактично приложение на амиодарон по Е8С, 2001


Състояние Коментар
След миокарден инфаркт Първична профилактика
Вторична профилактика -
след ресусцитация по повод КТ, КМ
Дилатативна кардиомиопатия Първична профилактика
Вторична профилактика
Аортна стеноза Вторична профилактика
Хипертрофична кардиомиопатия Вторична профилактика
\УР\\^-синдром Първична профилактика
Вторична профилактика
Деснокамерна кардиомиопатия Първична профилактика
172 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Усложнения при кардиопулмонална ресусцитация


• Дорзална флексия на главата - може да влоши състоянието при:
о Наранявания на шийния сегмент на гръбначния стълб
о При възрастни пациенти - поради нарушаване на кръвотока във
вертебробазиларната система
Сърдечен масаж
о Фрактури на ребра и стернум - може да се формира гръден капак
о Наранявания на белите дробове, черен дроб, слезка
о Руптура на аортата

При съмнение за описаните усложнения спешно се провежда рентгенография на


гръден кош, при необходимост се извършва торакален дренаж, или се пристъпва към
специализирано хирургическо лечение.
Обдишване
о Баротравма на белите дробове при голям дихателен обем
о Дилатация на стомаха
• Трахеална интубация
о Травма на глотиса, трахеята, хеморагия
о Хипоксия при затруднена и забавена манипулация над 1 5 сек
о При попадане на тръбата в хранопровода може да се предизвика обилна
регургитация на стомашно съдържимо и аспирацията му; желателно е
трахеал ната интубация да се извършва при наличен аспиратор за почистване
на дихателните пътища
• Канюлиране на централен венозен път (подключична или вътрешна яремна вена)
о Забавяне на сърдечния масаж
о Пневмоторакс
о Хемоторакс
о Инфузионни разтвори в плевралната кухина и медиастинума
о Мастна емболия
о Попадане на венозния катетър в мозъчен съд
о Тромбоза на подключичнта вена и горна празна вена и евентуална
емболизация
о Въздушна емболия при ниско ЦВН
о Пунктиране на артерия и хеморагия
о Хематом
о Сепсис

След канюлиране на централен венозен съд е наложително в продължение на 1 час


целенасочено аускултиране на дишането и по преценка извършване на рентгенография на
гръдния кош за навременно диагностициране на евентуално усложнение. При доказване
на пневмоторакс плевралната кухина се дренира и се включва ва активна аспирация. При
доказване на хемоторакс се налага хирургическо лечение.
За избягване на инфекциозните усложнения се изисква спазване на правилата за
антисептика при поставяне на венозни катетри и при тяхното използване след това.

Внезапната сърдечна смърт представлява внезапно спиране на сърдечната


дейност по различни причини (сърдечни и несърдечни), водещо до биологична смърт
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 173

на организма. Състоянието се развива бързо - за 1 час от началото на инцидента.


Специфичното лечение зависи от механизма на сърдечния арест (тахиаритмия,
брадиаритмия). Провежда се кардиопулмонална реанимация.

Литература
1. Кшт Н. Ве1а-Ыоскегз т ЬеаП таПиге. Оги^з 1999; 58: 203-210
2. МаюкаШо ТН, Вагте1 Р, 8сЬпе1с1ег К: Ргециепсу оГ зискюп сагсИас с1еа1Ь атоп§ аси1е туосагсПа1
шГагсНоп зшлчуогз илт ор11гш/.ес1 тесПса1 апс1 геуазси1аг1га1юп 1Ьегару. Ат ] СагсПо1 2006;
15;97(4): 480-4
3. МуегЬиг§ Ю, СазгеНапоз А,. СагсПас аггезх апс1 зискюп сагсПас скат. 1п: ВгаитуаШ Е, ес1., НеаП
сПзеазе: а 1ехгЬоок оГ сагс1юуазси1аг тесИсте. Ые\у Уогк: №В 8аипскгз РиЬНзпт§; Со, 1997:
742-79.
4. Рос1пс1 РТ. Аггпосюгопе: гееуа1иа1юп оГ ап о1с1 ски§. Апп 1п1егп Мес1 1995; 122: 689-700.
5. Рпоп 8. О., АИог. Е., ВютзТгот-Ьипск^з1 С, е1 а1. Тазк Рогсе оп 8исккп СагсНас Оеат оНЬе
Еигореап 8оскгу от' СагсПо1о§у Еигореап НеаП 1оигпа1 (2001) 22, 1374—1450
6. ТЬотрзоп Ю, МсСи11ои§Ь РА, КаЬп Ж: РгесПсгюп оГ скагЬ апс1 пеигою^с оитсоте т те
етег§епсу скраНтеШ т ои1-оГ-ЬозрНа1 сагсПас аггез1 зитуогз. Ат ] СагсИо1 1998 .1ап 1; 81(1):
17-21
7. 21рез ЭР, \^е11епз НУ. 8ис1с1еп сагсПас скаТЬ. СНсиЫюп 1998 Ыоу 24; 98(21): 2334-51
ОСТРА ДИХАТЕЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Остро разстройство на газовата обмяна в белите дробове, което протича с


хипоксемия (частична дихателна недостатъчност) или с хипоксемия + хиперкапния
(тотална дихателна недостатъчност).

Етиология
• Заболявания на дихателните пътища и белите дробове
Заболявания на гръдния кош, плеврите и диафрагмата
Сърдечни заболявания с левостранна сърдечна недостатъчност и белодробен застой
Заболявания на ЦНС - квадриплегия, полиомиелит, латерална амиотрофична
склероза
Заболявания на периферната нервна система - с-м на ОшПат-Вагге, миастения,
ботулизъм
• Мускулни заболявания - мускулна дистрофия, полимиозит
• Метаболитни увреждания (екзогенни интоксикации, уремия и др.)

Фиг. Патофизиология на дихателна недостатъчност. Наличие на болести, които


засягат: (ч>ч>м>. аю. сиИ/с. ейи. Ик/м>еЪ8/ге8р/а~ 1 . Иш).

Мозъчен ствол
Гръбначен мсвъх
Дихателни пътища Нервни коренчета

Еераи

Невромусхуяно
Грздна стена съединени?

Дихателна
мускулатура

Патогенеза
Нарушения на вентилацията (рестриктивен, обструктивен или смесен вентилаторен
синдром
• Нарушения в дифузията на газовете (белодробна фиброза, емфизем, белодробен оток,
рецидивиращи БТЕ)
• Перфузионни нарушения в белите дробове (БТЕ, деструктивни белодробни
заболявания, белодробен застой)
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 175

Нарушения в отношението вентилация/перфузия (шънтов ефект - оросявани, но


недостатъчно вентилирани алвеоли; ефект на мъртвото пространство - вентилирани,
но недостатъчно оросявани алвеоли)
• Остро обременяване на дясната камера на сърцето
• Намален сърдечен дебит вследствие на влошеното пълнене на лявата сърдечна
камера

Табл. Най-чести причини за дихателна недостатъчност


Хипоксемична Хиперкапнична
Белодробен оток Предозиране на лекарства
Пневмония Невромускулни заболявания
Белодробни хеморагии Заболявания на гръдната стена
Тежки заболявания на дихателните пътища (астма, ХОББ)

Клиника
• Респираторен синдром
о Тахипнея, диспнея, патологичен тип дишане (Кусмаул, Чейн-Стокс)
о Цианоза - липсва при анемия, по-изразена е при затлъстяване; появява се при
редуциран хемоглобин над 5 §/с11; при неанемичен пациент - рО2 под 40 тт Н§,
кислородна сатурация под 75%
• Кардиоциркулаторен синдром - тахикардия, мек пулс, артериална хипотония, подути
шийни вени, хепатомегалия, пулсации в епигастриума
Невропсихичен синдром - смъртен страх, неадекватност, агресивност, негативизъм,
тремор, гърчове, различна по степен замъгленост на съзнанието

Табл. Избор на кислородна маска


Назални канюли Пациент с нормални витални белези - леко понижена кис
лородна сатурация, кислородотерапия в домашни условия
Проста лицева маска Необходима е по-висока концентрация на вдишвания
и маска с резервоарна кислород - тежка астма, остра сърдечна слабост, травма,
торбичка тежка пневмония, тежък сепсис (О2 минимум 5 1/гшп)
Маска на Вентури Хронична дихателна недостатъчност

Изследвания
Кръвно-газов анализ, алкално киселинно равновесие
о Хипоксемия (частична дихателна недостатъчност) - понижено Ра02 под 60 тт Н§
(норма 75-100 тт Н§) или понижението му с 10-15 тт Н§ под обичайната му
стойност; хронично пониженото РаО2 се толерира по-добре
о Хиперкапния — РаСО2 над 45 тт Н§
о Тотална дихателна недостатъчност - хипоксемия и хиперкапния (РаС02 - норма
35-45 тт Н§ ), рН<7,30
176 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Табл. Артериални кръвни газове при дихатепна недостатъчност


Хипоксемична дихателна Хиперкапнична диха Тотална дихателна
недостатъчност телна недостатъчност недостатъчност
Ра02 Под 60 тт Н§ или Нормално Понижено
пониже-ние с 10-15 тт Н§
под обичайното
РаС02 Понижено Над 45 тт Н§ Повишено

Фиг. Назални канюли - РЮ2 25-40%

• ЕКГ - остро обременяване на дясната камера, остър миокарден инфаркт


• Рентгенография на гръдния кош - доказва наличие на
о Пневмоторакс
о Пневмония
о Белодробен оток
о Фрактури на кости
о Размери и форма на сърдечно-съдовата сянка
• Спирометрично изследване -
о Витален капацитет (ВК)- норма 50 т1/к§, при подЗО т1/к§ е нарушено очистването
на секретите; при под 10 т1/к§ - дихателна недостатъчност
о Форсиран витален капацитет - при невромускулни заболявания е под 4-5 т1/к§;
ФВК под 1 литър - апаратна вентилация
о Максимални налягания при инспириум и експириум
• Микробиологично изследване на храчка, трахеален секрет; хемокултура
• Други лабораторни изследвания
о Хемоглобин, хематокрит
о Серумни електролити
о Токсохимични изследвания по показания

Фиг. Кислородни лицеви маски


Я02 около 50% Маска на Вентури - РЮ2 40%
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 177

Фиг. Маска с резервоарна торбичка - РЮ2 60-70%

у- ;

Диагноза
Анамнеза за
о Остро възникнали симптоми - задух, обща слабост
о Хронично белодробно заболяване
о Невро-мускулни заболявания - миастения и др.
о Травма на гръдния кош
о Сърдечно заболяване със сърдечна слабост
о Прием на медикаменти или други вещества, които биха могли да увредят диша
нето - наркотици, инхалация на токсични газове, сънотворни медикаменти и др.
• Физикален преглед - установява наличие на:
о Апнея, диспнея, тахипнея
о Кожа - топла, изпотена, цианотична
о Тахикардия и/или аритмия
о Обструкция на горни дихателни пътища - инспираторен задух, лаеща кашлица
о Бронхообструкция - удължено издишване, сухи хрипове
о Белодробен оток - влажни хрипове, розови пенести храчки, принудително седящо
положение
о Пневмоничен инфилтрат - перкуторно притъпление, влажни хрипове
о Плеврален излив - липсващо или бронхиално дишане над определен участък на
белите дробове, притъпление при перкусия, плеврално триене
о Пневмоторакс - липсващо дишане в едната гръдна половина, съответната страна
е хлътнала или издута (при вентилен пневмоторакс), сърцето е изместено и се
аускултира изцяло в едната гръдна половина
178 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Фиг. Дихателни обеми

ИРО

ДО ВК = ИРО + ДО +
ЕРО + ОО
ЕРО

00

Образни изследвания
о Рентген на гръден кош
о Рентген и КТ на глава по показания
о Ехография при съмнение за плеврален излив
Кръвно-газов анализ, алкално-киселинно равновесие
Оценка състоянието на сърдечно-съдовата система (неинвазивна и инвазивна по
показания)
о Артериално кръвно налягане
о ЦВН
о Пулмокапилярно налягане
о Сърдечен индекс
Неврологичен статус
Лабораторни изследвания - кръвна картина с диференциално броене, СУЕ
Диагностика по отношение евентуална инфекция — микробиология, вирусология
При неясни състояния - токсикологични изследвания
Лечение
Адекватна вентилация и оксигенация
о Осигурявяне и поддържане на про ходими дихателни пътища
о Кислородолечение - при РаО2<60 тт Н§ и сатурация под 90% (при болни с хро
нична дихателна недостатъчност подаване на кислород се налага при по-ниски
стойности на РаО2 и при ацидоза по преценка на състоянието); Цел на кислоро-
долечението: при болни в съзнание - РаО2>60 тт Н§, при болни в безсъзнание
- РаО2>100 тт Н§; ефекта на кислородолечението се преценява по клинични
критерии, пулсова оксиметрия, кръвно-газов анализ
о Подаване на кислород с назален катетър и кислородна маска тип "очила"

Табл. Подаване на кислород с назален катетър


02 1/тт РЮ2 %
1 25
2 29
3 33
4 37
5 41
6 45
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 179

■ Подаване на кислород с кислородни маски - постига се по-висока фракция на


вдишвания кислород в сравнение с назалния катетър (табл.2-5)
■ Апаратна вентилация (табл.6. 7) - започва се при недостатъчен ефект от
провежданото преди това кислородолечение или при апнея; изборът на режим
на вентилация зависи от данните от КГА, АКР, дихателния обем, експираторното
налягане; за нормализиране на отношението вентилация/ перфузия се използва
РЕЕР (розШуе епс1ехр1гаюгу ргеззиге) 0-5 ст Н2О
Табл. Подаване на кислород с кислородни маски
О2 1/тт РЮ2 %
8-15 40-60
Табл. Подаване на кислород с маски с частично възвратна система (част от
издшиания въздух може да попада в торбичката)
О2 1/тт РЮ2 %
5-7 35-75
Табл. Кислородна маска с невъзвратна система (невъзможно е вдишването на
атмосферен въздух, както и попадане на издишан въздух в торбичката)
О, 1/тт РЮ2
4-10 40-100
Табл. маска на Уеп1ип (смесване на кислорода и атмосферния въздух в тръбичка преди
маската, съобразно обема на подавания кислород)
О2 1/тт РЮ2 %
4 24-28
6 31
8 35-40
10 50
Табл. Лабораторни индикации за ИБВ
РаО2 < 55 тт Н§
РаСО2 > 50 тт Н§ и рН<7,32
ФЕО, <1000 т1 или <10 т1/к§
ВК <10 т1/к§
МИН < 25 ст Н2О
МИН - максимално инспираторно налягане
Табл. Специфични показания за ИБВ
Повишено вътречерепно налягане
Отравяне с трициклични антидепресанти
Хипотермия
Постоперативно
Хиперкапния
180 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Клинични показания за ИБВ


Апнея или хипопнея
Респираторен дистрес с нарушено съзнание
Клинично изразена значително повишена работа на дихателната мускулатура
Необходимост от поддръжане на отворени дихателна пътища

• За начало на ИБВ - може да се прилагат режими 81МУ, А/С, при пациенти с


не тежка дихателна недостатъчност - Р8У; СМУ се използва при пациенти
с апнея
За подпомагане на налично дишане и за отказване от апаратно дишане
- 81МУ (при тахипнея се налага седация на пациента с бензодиазепини,
наркотичини аналгетици, барбитурати)
• При състояния, изискващи РЮ2>0,6 - прилага се РЕЕР 10-15 ст Н2О;
високи стойности трябва да се избягват поради риск от баротравма
• Усложнения на ИБВ - баротравма при р>50 тт Н§; инфекции при ИБВ
продължаваща повече от 72 часа; кислородна токсичност при ИБВ повече
от 72 часа с РЮ2>0,6
Отказване от ИБВ - след 30 гшп подаване на 02 с РЮ, = 40% през Т-
образна система или през вентилатора при спонтанно дишане се отчитат
показателите отразени на табл. 8; необходимо за отказване от ИБВ е и
спазването на следните условия (табл. 1 0); отказване от ИБВ може да става и
чрез използване на 51МУ - задава се дихателна честота на апарата 8- Ю/мин
и се започва нейното намаляване с 1 -2 за минута до преход в самостоятелно
дишане

Табл. Клинични и параклинични критерии за отказване от ИБВ


РаО2>60 тт Н§; РаО2 и рН в норма
АН - не се променя с повече от 20 тт Н§
пулсова честота под 110 уд/мин
дихателна честота под 30 /мин

■ Хипербарна оксигенация - показана е в следните случаи


• Тежки анаеробни инфекции
• Септични състояния
• Тежка хипоксия
• Дилатативна кардиомиопатия
• Вродени сърдечни пороци
• Други състояния

Табл. Преценка на ефекта от кислородолечението


кръвно-газов анализ (Ра02, РаСО2) - в нормални стойности
дихателен обем и дихателна честота - в нормални стойности
експираторно налягане в горните дихателни пътища
(при апаратна вентилация с РЕЕР)
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 1X1

Табл. Допълнителни условия за отказване от ИБВ


спиране на седиращи медикаменти
използване на ендотрахеален тубус с размер незатрудняващ вентилацията
добро очистване от секрети на трахеобронхиалното дърво
адекватно хранене на пациента
серумен калий в нормални граници

Борба с белодробната инфекция - антибактериална терапия е абсолютно необходима


при болни на продължителна ИБВ
о Чести микробиологични изследвания на трахеален секрет
о Хигиена на персонала при аспирация на трахеобронхиалното дърво
о Използват се антибиотици, насочени срещу вътреболнични инфекции
■ Азлоцилин, пиперацилин
■ Цефалоспорини П-Ш генерация
■ 4-хинолони
■ Макролиди
■ Тиенам
■ Ванкомицин - при съмнение за стафиликикова инфекция
• Бронходезобструктивна терапия - новфилин, урбазон. бета-миметици
о Ме1Ьу1ргес1шзоюп в първоначална доза 40-100 т§ венозно (при астматично
състояние до 250 т§ като дневната доза може да достигне до 1000 гп§ приложена
през 4 часа или в постоянна инфузия; при намаляване на обструкцията дозата се
намалява на 40 т§ през 4 часа)
о А1гоуеп1 по 1-2 инхалации през 30 тт;
о АзттореШ: или АохепаПп по 1 амп.(0,5 т§ ) - венозно за 30 тт, подкожно
о МоурЬуШп 3-6 т§/к§ телесно тегло като начална доза, след което 0,5-0,7 т§/к§/Ь
\.\. до достигане на серумно ниво 15 тс§/т1
Парентерално хранене, сондово хранене - при болните на ИБВ
• Коригиране на евентуална анемия - хематокрита да се поддържа около 0,3-0,4;
хемоглобин 100-120 §/1
• Кръвопускане при болните с полиглобулия - при хемоглобин над 1 60 §/1 и хематокрит
над 0,55 се прави кръвопускане от периферна вена в количество 250-300 т1 и след
това се влива изотоничен разтвор
• Проследяване и корекция на водно-електролитния баланс - при болните с белодробни
заболявания дехидратацията е нежелана (повишава риска от емболии)
• Хепарин в ниски дози за профилактика на тромбоемболизма
• Лечение на сърдечната недостатъчност
о Диуретици в ниски дози
о Кардиотонична терапия - сърдечен гликозид, катехоламини в ниски дози
• Специфично етиологично лечение - лечение на основното заболяване (белодробно
или извънбелодробно, довело до остра дихателна недостатъчност).
Избор на режим на вентилация
• Астма и ХОББ
о Повишаване на времето на издишване с цел намаляване на авто РЕЕР, баро-
и обемна травма 1:Е 1 : 1 ,5-2
о Дихателна честота 6-8/тт
182 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

о При около 50% от случаите е успешна неинвазивната вентилация (СРАР и


В1РАР)
• ОРДС
о Използване на ниски дихателни обеми - 6 т1/к§
о РЕЕР-5стН2О
о Дихателна честота 20-25
о Цели се налягане на платото под 30 ст Н^О
• ЗСН
о Възможен е успех и от неинвазивна вентилация
о РЕЕР се повишава с цел подобряване на оксигенацията и намаляване на
преднатоварването

Усложнения на остра дихателна недостатъчност


Свързани са както с основното заболяване, с хипоксемията и хиперкапнията, така и с
провежданото лечение (особено апаратна вентилация)
Белодробни
о Баротравма
о Белодробна фиброза
• Сърдечно-съдови
о Хипотония
о Намален сърдечен дебит, сърдечни аритмии
о Перикардит
о Остър миокарден инфаркт
• ГИТ
о Хеморагии
о Дилатация на стомаха
о Илеус
о Диария
о Пневмоперитонеум
Инфекциозни
о Пневмонии
о Уринарни инфекции
о Катетър-свързан сепсис
• Малнутриция - поради грешки в дозировката и подбор на храни за парентерално
хранене
Нарушения във водно-електролитното равновесие
о Дехидратация поради
■ Изпотяване - кожна вазодилатация при хиперкапния, фебрилни състояния
■ Неадекватно овлажняване на въздуха при ИБВ
■ Паранеопластичен синдром при рак на белия дроб с метастази в
хипоталамуса и хипофизата (понижена секреция на АДХ)
■ Неадекватно хранене
о Хиперхидратация и отоци при
■ Пневмонии
■ Неадекватно хранене при ИБВ с развитие на хипопротеинемия
■ Паранеопластичен синдром при рак на белия дроб - свръхпродукция
на АКТХ и АДХ
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 183

о Хиперкалиемия
■ Повишена секрециа на АКТХ при паранеопластични синдроми
■ Неадекватен венозен внос на калиеви препарати при бъбречна
недостатъчност
о Хипокалиемия при
■ Най-често при лечение с диуретици и кортикостероиди
■ Метаболитна ацидоза
■ Инфекции
о Хипонатриемия - при изпотяване или при хиперхидратация
о Хипернатриемия - при несъответна загуба на вода и електролити при
изпотяване и през белите дробове

МИАСТЕНИЯ ГРАВИС, МИАСТЕНОПОДОБНИ СИНДРОМИ

Клиника - мускулна слабост


о Очни , лицеви, гълтателни мускули
о Дихателна мускулатура
о Генерализирана мускулна слабост
Имуносупресивна терапия
о Глюкокортикоиди
о 11гЬазоп 100-200 т§/24Ь I. у. за 10-14 дни, след което дозата постепенно се
намалява, като за 2 месеца трябва да се достигне поддържащата доза от 5-10 т§
Ргес1п1зоюп/24Ь
о Пулстерапия с ЦГгЬазоп - при тежко протичане (по 0,500-1,0 § \.\. за 3 дни)
о Ага1Ьюрпп (1тигап) - 2-3 т§/к§/24Ь при проследяване на левкоцитите (опасност
от левкопения)
Антихолинестеразни средства - те допълват имуносупресивната терапия;
предозирането им води до холинергична криза
о Ка1угшп - табл.Ю т§, 60 т§
о Ка1утт М'\\Хе - амп.1т§
о Ка1утт Рог1е - амп.5т§
о Мезгтоп - табл. 10, 60 т§, амп. 1 т§
о Дозата на таблетните форми е до 180-360 т§/24 Ь на равни интервали
о Дозата при параентерално приложение е до 25 т§/24п на равни интервали
• Поддържане на серумния калий над 5 тто1/1
Диференциална диагноза на миастеноподобния синдром
о Хипер-/хипотиреоидизъм
о Системен лупус
о Паранеопластични синдроми - най-често брохиални карциноми
о Миастения гравис - миастенна симптоматика + тимом
• Оперативно лечение на основния процес - тимом, карцином

СИНДРОМ НА С1Л1ХАI1Ч-ВАККЕ
Представлява остра възпалителна демиелинизираща полиневропатия,
характеризираща се с прогресивна мускулна слабост, парализа, хипорефлексия с или без
сензорни и автономни симптоми. При тежките случаи може да се стигне до дихателна
недостатъчност и автономна дисфункция.
184 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Етиология
Представлява автоимунно заболяване
При около 50% се развива след инфекция:
• Грип, настинка
• ГИТ-вирусна инфекция
• Инфекциозна мононуклеоза
• Вирусен хепатит
Кампилобактериоза
• Порфирия

Анамнеза и физикален статус


В типичните случаи заболявянето се развива 2-4 седмици след респираторно или
гастроинтестинално заболяване, и са налични следните оплаквания
• Дизестезии на пръстите
• Слабост на проксималната мускулатура на долните крайници - развива се за часове
до дни и може да обхване ръце, трупни мускули, краниални нерви (III-УII, 1Х-ХП),
дихателна мускулатура
• Автономна дисфункция - промени в сърдечния ритъм и артериалното налягане,
ортостатизъм; ретенция на урината; констипация; зачервяване на лицето;
хиперсаливация; анхидроза, нереагиращи зеници

Изследвания
• Лумбална пункция и изследване на ликвор — установява се повишение на протеина
над 400 т§/1 без повишение на клетките
• Серумни електролити - често е възможен 81АОН (синдром на неадекватна секреция
на антидиуретичен хормон)
• Чернодробни ензими - могат да бъдат повишени при 1/3 от случаите
СРК, СУЕ - повишение при миопатии и системно възпаление
• Антиганглиозидни антитела
Фецес -за Следш!
• ЯМР - сензитивно но неспецифично
о Усилване яркостта на коренчето на спиналния нерв от гадолиниум
о Селективно усилване яркостта на предното коренче
о Усилване яркостта на нервните коренчета на кауда еквина - при 83% от
случаите
• ЕМГ
• Мускулна биопсия - хистологично изследване за доказване или за отличаване от
първични миопатии
• ЕКГ (най-чести промени) - АУ-блок, промени в Т-вълните, депресия на 8Т-сегмента,
разширение на ОК8, аритмии

Лечение
• При необходимост - реанимационни мероприятия
• При необходимост апаратна вентилация
• ЕКГ-мониториране
Лечение на аритмии
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 185

• Лечение на хипертония - краткодействащи бетаблокери и нанипрус


Лечение с плазмафереза и имуноглобулин — единствено ефективни
• Кортикостероиди - неефективни като самостоятелна терапия
• Профилактика на ДВТ - нискомолекулни хепарини
За острата дихателна недостатъчност е характерна артериална хипоксемия,
която може да е съчетана с хиперкапния. Може да се предизвика от заболявания
на дихателната система, гръдната клетка, сърдечно-съдовата система, нервната
система, метаболитни увреждания. Основните симптоми са задух, цианоза,
неврологични симптоми, симптоми от страна на сърдечно-съдовата система.
Лечението е кислородотерапия, апаратна вентилация, лечение на основното
заболяване.
Литература
1. Апахеиз Р, Агои1ау Е, Ап1опеШ М, е1 а1: Уеаг т геУ1е\у т т1епз1Уе саге тесПсте. 2005. I. Аси1е
гезр1га1огу ГаПиге апс1 аси1е 1ип§ 1шигу, уепП1а1юп, петоаупагшсз, ес1иса1юп, гепа1 ГаПиге. 1п1епз1Уе
Саге Мес1 2006 РеЬ; 32(2): 207-16
2. }А№Т2, МА, 8АРПЧ 8А. Сог11соз1его1с1з т Аси1е Яезр1га1огу РаПиге. Ат I Кезр1г Сгк Саге Мес1
1999; 160: 1079-1100,
3. } Оакт апс1 М ОпШтз ТЬе ри1топагу рпуз1аап т сгШса1 саге 1: Ри1топагу туез11§а1юпз Гог
аси1е гезрНа1огу ГаПиге Тпогах 2002;57;79-85
4. НЕШ8ШАШЕК ВЪ, ^VАККЕN СК. ОиШат-Вагге 8упаГоте. Ат Рат Рпузюап 2004;69:2405-10
5. Клсптап ОР, А§1из МА: Тгеа1теп1 оГ аи1о1ттипе туазтеша §гаУ1з. №игою§у 2003 Оес 23:
61(12): 1652-61
6. МпЬгоЛ ЕТ: Оги§з апс1 туазтеша §гаУ1з. Ап ирс1а1е. АгсЬ 1п1егп Мес1 1997 РеЬ 24; 157(4): 399-
408
7. ШузосИ М, АпюпеШ М>4оптуаз1Уе тесЬашса1 уеп1Па1юп т аси1е пурохаегшс гезр1га1огу ГаПиге.
Еиг Яезр1г I 2001; 18: 209-220.
ОСТРА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Острата сърдечната недостатъчност се манифестира с бързо развитие на симптоми
и белези, следствие на абнормна функция на сърцето. Възниква с или без наличие на
предшестващо сърдечно заболяване. Може да се прояви като нововъзникнала сърдечна
недостатъчност или като изострена хронична СН.
Причини и преципитиращи фактори при остра СН
• Декомпенсация на предшестваща хронична СН
• Остри коронарни синдроми
Хипертонични кризи
• Аритмии
Клапна регургитация
Тежка аортна стеноза
Остър тежък миокардит
• Сърдечна тампонада
• Аортна дисекация
• Следродова кардиомиопатия
• Несърдечни преципитиращи фактори
о Липса на комплайънс към медикаментозното лечение
о Обемно претоварване
о Инфекции
о Тежък мозъчен инсулт
о Голяма хирургия
о Намаление на бъбречната функция
о Астма
о Злоупотреба с медикаменти
о Злоупотреба с алкохол
о Феохромоцитом
Високодебитни синдроми
о Сепсис
о Тиреотоксична криза
о Анемия
о Шънтови синдроми
Патогенеза
• Нарушения в сърдечната функция
о Миокардна дисфункция
■ Систолна дисфункция на камерите
■ Диастолна дисфункция
о Остра клапна дисфункция
о Перикардна тампонада
о Аритмии
о Несъответствие между пред- и следнатоварване
• Извънсърдечни причини
о Повишаване на следнатоварването
о Повишаване на преднатоварването
о Високодебитно състояние
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 187

Хемодинамична класификация на сърдечната недостатъчност


Хиподебитна (намален сърдечен минутен обем)
Конгестивна (застойна)
• Съчетана (застой зад функционално компрометирана сърдечна камера + намален
сърдечен минутен обем)
• Хиперкинетична (с повишен минутен сърдечен обем) - при хипертиреоидизъм, анемия
и др.
Клиника
Остра сърдечна недостатъчност напред (левостранна и десностранна)
о Лесна уморяемост при усилие (при лека и умерена СН)
о Белези на периферна тъканна перфузия в покой (при тежка СН) - слабост,
смущения в съзнанието, бледост с периферна цианоза, студена и влажна
кожа, ниско кръвно налягане, филиформен пулс, олигурия
о Кардиогенен шок
• Остра левостранна сърдечна недостатъчност назад
о Задух при усилие
о Белодробен оток - задух, суха кашлица, понякога пенести храчки, бледост
или цианоза, студена и влажна кожа, нормално или повишено АН, дребни
влажни хрипове, рентгенови белези на белодробен застой и оток
• Остра десностранна сърдечна недостатъчност назад
о Лесна уморяемост
о Отоци по глезените
о Болезненост в горната част на корема (чернодробна конгестия)
о Задух (плеврален излив)
о Раздуване на корема (асцит)
о Анасарка
Изследвания
• ЕКГ
о Белези за миокарден инфаркт, нестабилна ангина
о Белези на миоперикардит
о Ритъмни и проводни нарушения
о Отклонение на сърдечната ос надясно
о Р-вълна (Р-ри1топа1е)
о Белези за хипертрофия на ДК и/или ЛК
• Рентген на бял дроб и сърце
о Белодробно възпаление
о Белодробен застой
о Кардиомегалия
о Разширена съдова сянка
• КТ (без или с контраст)
о Диагностика на предшестваща белодробна патология
о Белодробен емболизъм
о Аортна дисекация
Лабораторни изследвания
о Задължителни
■ Кръвна картина
188 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

■ Тромбоцити
■ СКР (С-реактивен протеин)
■ О-димер
■ Електролити
■ Урея и креатинин
■ Кръвна захар
■ Маркери за миокардна некроза
о По преценка
■ ШК - пациенти с антикоагулация или тежка СН
■ Кръвно-газов анализ и алкално-киселинно състояние - при тежка СН и диабетици
■ Трансаминази
■ Урина
■ Мозъчен натриуретичен пептид (ВИР) в плазма
■ Микробиология - при ендокардит
• Ехокардиография ( М-тос1е, В-тос1е, доплер; трансторакална и трансезофагеална)
о Оценка и мониториране на локална и глобална функция на ЛК и ДК
о Оценка на клапна морфология и функция
о Перикардна патология
о Механични усложнения на ОМИ
о Сърдечни тумори
о Сърдечен дебит
о Систолно налягане в ДК (измерване на регургитационния джет на трикуспидална
клапа)
о Мониториране на ЛК-преднатоварване
• Коронарография
о При остър коронарен синдром
о При тежка СН, необяснима с другите изследвания
Дясна сърдечна катетеризация и инвазивно мониториране на наляганията (по показания)
• Пулмоангиография - при клиника на БТЕ и показания за емболектомия

Лечение
Осъществява се в условията на отделение за интензивно лечение до стабилизиране
на състоянието. Протича успоредно с диагностичния процес.
• Кислородотерапия
о Поддържане на 8аО2 в нормални граници
о Не е необходимо подаване на кислород на пациенти без хипоксемия
о Неинвазивна вентилация - има положителен ефект при болни с белодробен
оток
о Механична вентилация след интубация - показана е при персистираща
дихателна недостатъчност въпреки предхождаща терапия с вазодилататори,
кислородотерапия (вкл. неинвазивна вентилация)
Етиологично лечение
о Лечение на хипертоничната криза
о Лечение на миокардния инфаркт чрез фибринолиза и РТСА
о Лечение на белодробната тромбемболия
о Лечение на ритъмните и проводните нарушения
о Лечение на белодробното заболяване, водещо до остро обременяване и
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 189

недостатъчност на дясната камера


о Лечение на ендокардита и миокардита - адекватна антибактериална терапия
о Лечение на анемията - хемотрасфузии
• Патогенетично лечение
о Морфин и аналози
■ Морфин 5 т§ интравенозен болус (повторение при необходимост)
о Антикоагулация с хепарин или нискомолекулни хепарини - внимание при
чернодробна недостатъчност; нискомолекулни хепарини да не се употребяват при
креатининов клирънс под 30 т1/тт
о Намаление на преднатоварването
о Вазодилататори - не при хипотония
■ Нитрати
• №1го§1усепп- орално или инхалаторно в доза 400 тс§ на 5-10 тт; венозно
20-20 тс§/тт
• 1зосПпк-букално 1-3 т§; венозно - 1-10 т§/Ь
• №шргиз - венозно 0,3-5 тс§/к§/тт; показан е при тежка сърдечна
недостатъчност, хипертензивна сърдечна недостатъчност, митрална
регургитация; не при остри коронарни синдроми (ОКС); не при пациенти с
тежка бъбречна или чернодробна недостатъчност
■ АСЕ-инхибитори - показани са в ранния стадий при пациенти с ОМИ; започва
се с по-ниска доза и покачването е бавно и постепенно
о Диуретици - показани са при симптоми на задръжка на течности
■ РигозетМе - 20-40 т§ и повторение съобразно ефекта; при тежка СН -
интравенозна инфузия 5-40 т§/Ь
■ При липса на ефект от бримков диуретик - добавяне на Нус1госЬюгппаг1с1е 25-
50 т§ 2 пъти дневно или 8р1гопо1ас1опе 25-50 т§ един път дневно
о Бета-блокери - показани са при пациенти с исхемична гръдна болка, рецидивираща
исхемия, хипертония, тахикардия, аритмия
о Кардиоинотропна стимулация - медикаментозно, апаратно (интрааортна балонна
контрапулсация); показана е при белези за периферна хипоперфузия
■ ВоЬи1агшпе-2-20 тс§/к§/тт
■ Ооратте - над 2 тс§/к§/тт
■ МПппопе - болус 25-75 тс§/к§ за 10-20 тт, след което 0,375-0,75 тс§/к§/
тт
■ Епох1топе - болус 0,25-0,75 т§/к§, след което 1,25-7,5 тс§/к§/гшп
■ Ьеуоз1тепс1ап - 12-24 тс§/к§, след което 0,1 тс§/к§/ггпп (намаляване на дозата
на половина или удвояване при необходимост)
■ Ас1гепаПп - 1 т§ болус; 0,05-0,5 тс§/т§/тт
■ Интрааортна балонна контрапулсация - при пациенти без отговор на медика
ментозна терапия, значителна митрална регургитация или руптура на между-
камерна преграда (подготовка за следваща терапия), остра ИБС преди
коронарография
о Интравенозно течности - при белези за понижено налягане на пълнене

Острата сърдечна недостатъчност се причинява от остри заболявания на


сърцето (всички негови структури) и съдовата система. Лечението бива етио
логично (лечение на основното) заболяване и патогенетично (намаляване на
пред- и следнатоварването на сърцето, кардиоинотропна стимулация).
190 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Литература
1 . СЬеп§ V, Кахапа§га К, Оагаа А, е1 а1: А гар1с1 Ьес1з1с1е 1ез1 Тот В-1уре рерМе ргесЪс1з 1геа1теп1
ои1сотез т раЬеп1з ас1гшиес1 Тот с1есотрепза1ес1 Ьеаг1 ГаНиге: а рПо1 з1ис1у. ] Ат Со11 СагсПо1
2001 РеЬ; 37(2): 386-91
2. Ехеси!1Уе зиттагу оГ 1Ье §шс1еЬпез оп 1Ье сПа§тюз1з апс1 1геа1теп1 о!'аси1е Ьеаг1 ГаНиге. ТЬе 1азк
Гогсе оп аси1е Ьеаг1 1ш1иге оГ 1Ье Еигореап зос1е1у о1' сагсПою§у. Еигореап Ьеаг1 ]оигпа1 2005
3. Е\уу СА: 1по1гор1с тГизюпз Тот сЬгошс соп§езНУе Ьеаг1 ГаПиге: тес11са1 гшгас1ез ог гшз^шскс!
теалста1з? 1 Ат Со11 Сагс1ю1 1999 РеЬ; 33(2): 572-5
4. Ропаго\у ОС, 81еуепзоп 1.ЛУ, \Уа1с1еп ]А, е1 а\: 1трас1 оТ а сотргеЬепз1Уе Ьеаг1 ГаПиге тапа§етеп1
рго§гат оп Ьозрйа1 геасЬшззюп апс1 Гипс!юпа1 з1а1из оГ раНеп1з \уЬЬ ас1уапсео! Ьеаг1 ГаПиге. I Ат
Со11 СагсПо1 1997 8ер; 30(3): 725-32
5. Ропаго\у ОС: ТЬе 1геа1теп1 1аг§е1з т аси1е сюсотрепза^о1 Ьеаг1 1'аПиге. Кеу СагсПоуазс Мео1
2001; 2 8ирр1 2: 87-812
6. КгитЬо1г НМ, СЬеп УТ, Шап§ V, е1 а1: Ргес11с1огз оГ геасЬшззюп атоп§ е1с1ег1у зитуогз оГ
ас1гшззюп \уЛЬ Ьеаг1 ГаПиге. Ат Неаг1 ] 2000 .1ап; 139(1 Р1 1): 72-7
7. Ьеуу V, Ьагзоп МО, Уазап К8, е1 а1: ТЬе рго§геззшп Ггот Ьурег1епзюп 1о соп§ез11Уе Ьеаг1 ГаПиге.
ММА 1996 Мау 22-29; 275(20): 1557-62
8. 81еуепзоп Ь\У: ТаПогес1 1Ьегару 1о Ьетоо!упагшс §оа1з Гог ааЧапсес1 Ьеаг1 ГаПиге. Еиг ] Неаг1 РаП
1999Аи§; 1(3): 251-7
9. Уазап К8, Вегуатт Е], Ьеуу О: Соп§езНУе Ьеаг1 ГаПиге \у11Ь погта1 1еЙ уеп1пси1аг зуз1оПс
ГипсПоп. СИшса1 арргоасЬез 1о 1Ье сПа§поз1з апо! 1геа1теп1 оГсПаз1оПс Ьеаг1 ГаПиге. АгсЬ 1п1егп
Мес1 19961ап22; 156(2): 146-57
10. Уоип§ ЛЗ, АЬгаНат уУТ, 51суепзоп Ь\У, с1 а1: Ксзи11з оГ 1Ьс УМАС Тпа1: уазосШа1юп т 1Ьс
тапа§етеп1 оГ аси1е соп§езНУе Ьеаг1 ГаПиге. N Еп§1 .1 Мес1 2000; 102: а2794
ОСТРА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Остра бъбречна недостатъчност представлява внезапно ( 1 -7 дни) и продължително


(над 24 Ь) намаление на гломерулната филтрация, диурезата или двете. Изострена
хронична БН - остро повишение на серумния креатинин (поне 44 тсто1/1) до над 350
тсто1/Ь при ненормален базален креатинин.

Табл. Базален серумен креатинин при здрави


Възраст Мъже (тсто1/1) Жени (тсто1/1)
20-24 115 88
25-29 106 88
30-39 106 80
40-54 97 80
55-65 97 71
>65 88 71

1 - Преренални
причини
Бъбречни 2 - Ренални
съдове причини

3 - Постренални
причини
Уретер
4 - Съдови
причини

• Преренална - болестни състояния, водещи до хиповолемия и хипоперфузия на


бъбреците
• Ренална — гломерулонефрити, интерстициални нефрити, токсични увреждания на
тубулите
• Постренапна - обструкция на различни нива на отделянето на урината
• Съдова - тромбози на бъбречните съдове, бъбречни инфаркти

Патогенетични механизми
• Намаление на гломерулната филтрация
• Нарушение на функциите на бъбречните каналчета
• Механични пречки за отделяне на урина
192 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Етиология
Преренални причини
о Амбулаторни пациенти - диария, недостатъчен прием на течности,
фебрилитет, диуретици, сърдечна недостатъчност; комбинация от АКЕ-
инхибитори и диуретици при пациенти с бъбречно-съдово заболяване;
НСГТВС при намалена бъбречна перфузия; Сусюзроппе и 1асгоПтиз при
чиняват вазоконстрикция на малките бъбречни съдове
о Хоспитализирани пациенти - СН, чернодробна дисфункция, септичен шок,
анестезия при хирургични интервенции
Постренални причини - обструкция на двата уретера или на единия при нефункцио-
ниращ друг бъбрек (простатна хипертрофия, карцином на простата или шийка,
ретроперитонеални процеси, функционална обструкция при неврогенен мехур, дву
странни бъбречни камъни, папиларна некроза, съсиреци, мехурен карцином, дебе-
лочревни тумори); интратубуларна обструкция от кристали (пикочна киселина, кал-циев
оксалат, ацикловир, сулфонамид, метотрексат, леки вериги при миеломна бо-лест)
• Ренални причини
о Тубули - исхемия или токсини (аминогликозиди, рентгеноконтрастни
вещества, цисплатина, леки вериги при миелом и др.)
о Интерстициум - алергични реакции към медикаменти, автоимунни
заболявания (1ириз), инфилтративни заболявания (саркоидоза), инфекции
(легионелоза, хантавируси).
о Гломерулонефрити
Табл. Някои медикаменти асоциирани с ОБН, класифицирани по механизъм на
действие
Механизъм Медикаменти
Влошаване на вътребъбречната НСГТВС, АКЕ-инхибитори, сусюзроппе,
хемодинамика радиоконтрастни вещества,
Директна тубулна токсичност Аминогликозиди, радиоконтрастни веще-ства,
С1зр1а1т, сусюзроппе, теЛо1геха1е, органични
разтворители, тежки метали, имуноглобулини \.\.
Рабдомиолиза Кокаин, етанол, юуаз1аип
Интратубулна обстукция от Асусюу1г, сулфонамиди, етиленгликол,
преципитация те1поп-еха1е
Алергичен интерстициален Пеницилини, цефалоспорини, сулфонами
нефрит ди, рифампицин, ципрофлоксацин, НСГТВС,
тиазидни диуретици, шгозегшск, С1тепшпе,
рпепукмп, а1юриппо1
Хемолитично-уремичен синдром Сусюзроппе, кокаин, хинин

Риск от ОБН при употреба на аминогликозиди


Високи дози
Продължително или повторно приложение
Предхождаща БН
Напреднала възраст
Други медикаменти с нефротоксичност
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 193

Хиповолемия и/или хипотония


Чернодробна цироза
Хипокалиемия или метаболитна ацидоза

Клиника
• Фаза на увреждане - доминират симптомите на основното заболяване, предизвикващо
ОБН
о Хиповолемия
о Шок
о Екзогенна нтоксикация
о Инфекция (хеморагични трески, лептоспироза и др.)
Фаза на олиго-/анурия - продължава от 2 дни до няколо месеца; при малка част от
случаите може да липсва
о Олигурия — диуреза < 5т1/к§/с1ау (под 400 т1)
о Анурия - под 50-100 т1/24 Ь
о Усложнения на ОБН
• Хиперхидратация - периферни отоци, белодробен оток, мозъчен
оток
• Азотемия
• Хиперкалиемия - парестезии, отслабване на рефлексите, парези,
ритъмни нарушения на сърдечната дейтост, ЕКГ-промени (високи
Т-вълни, нарушения в провеждането, камерно трептене/мъждене,
асистолия)
• Метаболитна ацидоза - дишане на Кусмаул
• Артериална хипертония
• ГИТ-синдром (вследствие на елиминиране на азотните тела през
ГИТ и хиперкалиемия) — гадене, повръщане, диария/запек, хълцане,
субилеус
• Стрес- язви
• Елиминационни серозити - перикардит, перитонит, плеврит
• Смутено кръвотворене (анемия, тромбоцитопения), имунна слабост
(склонност към инфекции)
• Полиурична фаза - при около 1 0% от случаите тя се изявява още в началото на ОБН;
продължава до 3-4 седмици, като диурезата може да достигне до 10 1/24 п; риск от
дехидратация и диселектролитемии (особено опасна е хипокалиемията)
• Фаза на възстановяване - продължава 3- 1 2 месеца
о Пълно възстановяване на бъбречна функция - серумният креатинин е
повишен с не повече от 50% над базалната стойност
о Частично възстановяване - не е постигната горепосочената стойност, но не
е необходимо провеждане на хронично диализно лечение

Контрастна нефропатия - липсва олигурия; пик на серумния креатинин на 4-5 ден


след контрастното рентгеново изследване на пациента, серумният креатинин изследван
след 72 часа, остава повишен при 90% от засегнатите пациенти.
194 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

Табл. ШРЬЕ-класифжация на остра бъбречна недостатъчност (ВеИото К. е! а1)


Ниво Громерулна филтрация Диуреза
Риск Повишен серумен креатинин < 0,5т1/к§/п за 6 п
х1.5 или понижена ГФ > 25%
Увреждане Повишен серумен креатинин х <0,5т1/к§/Ь за 12 Ь
2 или понижена ГФ > 50%
Недостатъчност Повишен серумен креатинин х < 0,3т1/к§/п (олигурия)
3 или понижена ГФ 75% или за 24 Ь или анурия за 12 Ь
Серумен креатинин >4т§/с11
Остро повишение >0,5т§/сИ
Загуба Персистираща ОБН = пълна загуба
на бъбречна функция > 4 седмици
Крайно-стадийно Тежко необратимо увреждане
бъбречно заболяване на бъбречната функция (над 3 месеца)

Необходими изследвания
• Количество диуреза - часова и за 24 часа
• Изследвания на урина - седимент, урея, креатинин, белтък, електролити, рН,
осмоларитет
• Серумен креатинин - при анурия стойностите му се покачват с 90-1 80 тто1/24 Ь
• Креатининов клирънс — не е удобен в условията на спешност
Протеинограма - хиперпротеинемия при плазмоцитом, хипопротеинемия при
гломерулонефрити
• Серумни електролити - хиперкалиемия при олигоурия, хипокалиемия при полиурия;
хиперфосфатемия и хипокалциемия при ХБН
• Кръвна картина с диференциално броене - белези за анемия при ХБН; левкоцитоза,
олевяване при инфекция
• Хемостаза - мониториране поради риск от ДИК
• Белези за хемолиза - билирубин, свободен хемоглобин
• АКР, КГА - мониториране на ацидозата
• Рентген на бял дроб - белези за хиперволемия
• ТХА - токсохимичен анализ на кръв и урина при анамнеза за екзогенна интоксикация
• Микробиология, вирусология - хемокултури, урокултури, вирусологични изследвания
за доказване на евентуален инфекциозен причинител
• Хемодинамика - мониториране на артериално налягане, ЦВН
• ЕКГ - белези за хиперкалиемия, ИБС, ритъмни и проводни нарушения
• Ехография на бъбреци - белези за обструкция, паренхимни процеси
• Ехокардиография

Диагноза
• Анамнеза
о Данни за олиго-/анурия или полиурия (в полиуричната фаза на ОБН)
о Предшестваща хронична бъбречна недостатъчност
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 195

о Епидемиологична анамнеза при съмнение за инфекция


о Бъбречна колика
о Прием на нефротоксични медикаменти
о Ангиография
• Физикален преглед -констатират се: влошаващо се общо състояние, хиперхидратация,
уремичен дъх, промени в съзнанието (до кома), нарушения в дишането; хематурия;
положително сукусио реналис; исхемия на ръка или крак при рабдомиолиза; раш при
алергичен интерстициален нефрит; пурпура; белодробна хеморагия; синузит при
системен васкулит
• Изследвания
о Повишени стойности на серумен креатинин
о Метаболитна ацидоза
о Хиперкалиемия
о Рентгенови белези за белодробен застой
о Ехографски образ на бъбреците - уростаза, конкременти, паренхимно
засягане
о Изследване на урина
Диференциална диагноза
Функционална ОБН
• Преренална, ренална, постренална, съдова ОБН

Табл. Диференциална диагноза, функционална и органична ОБН


Симптом Функционална ОБН Органична ОБН
Уринен осмоларитет (тозгп/к§) >1000 <600
Специфично тегло на урина (§/1) >1025 <1015
Натрий в урина (тто1/1) <30 >35
Урея в урина (тто1/1) >150 <150
Отношение урея в урина/урея в серума >10 <10
Отношение серумна урея/серумен <100 >60
креатинин
Протеинурия -/+ +
Цилиндрурия +/- +

При неадекватно лечение на функционална ОБН може да се развие органична


ОБН.

Лечение
• Лечение на шока
• Корекция на водния баланс
о При хиповолемия се започва рехидратация (съобразно ЦВН) с №С1 0,9%
или рингер-лактат
о При хиперхидратация - диуретици (мониториране на часова диуреза)
■ Ригозегшс1 \.\. болус до 80 т§; при по-голяма доза (максимална
еднократна доза 500 т§; до 2 § дневно) се прилага във венозна
инфузия
196 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

■ Разтвори на Мапко1 10%, 18% (избягва се при застойна сърдечна


недостатъчност поради опасност от засилване на белодробния
застой); подходящ при миоглобин провокираната ОБН
■ Оорагшп - няма доказателства за диуретичното му действие в ниска
доза (0,5-2,0 тс§/к§/гшп); не е показан при хемодинамично стабилни
пациенти
о Корекция на диселектролитемиите
■ Хиперкалиемия
• Саюшт §1исошсит 10% 1-2 атр 1.у.
• СНисоза 10% с бързодействащ инсулин (1Е за 3-5 § СНисоза)
• Йонообменни смоли - 8огЬ1з1еп1 3 х 20 § рег оз или 3 х 50 т§
в 5% СНисоза в клизма; Кезопшт А в същата дозировка - не
се прилага при хипертония и хиперволемия поради опасност
от хипонатриемия
■ Хипокалиемия-при серумен калий под 3,5 тто1Л се налага венозно
заместване с разтвор на калиев хлорид
■ Хипокалциемия (през ануричната фаза) - 1 0-20 т1 калциев глюконат
10%
о Корекция на ацидозата - №НСО3 съобразно общоприетите правила
Хранене — около 40 кса1/к§/24 Ь; белтъци 0,5-0,6 §/к§/24 Ь
Диализа - прилага се при неуспех на медикаментозното лечение в следните случаи:

о Серумен креатинин над 884 тсто1/1


о Хиперкалиемия над 7 тто1/1
о Тежка метаболитна ацидоза - стандартни бикарбонати под 15 тто1/1
о Липса на диуреза
о Малигнена артериална хипертония
о Ранна хемодиализа при хеморагични трески, лептоспироза (смята се, че
има значение за по-бързото елиминиране на инфекциозния причинител)

• Антибактериално лечение
о Започва се след вземане на материал за микробиологично изследване
о Използват се препарати без нефротоксичност
о Дозите се съобразяват със степента на нарушение на бъбречната функция
о При лептоспирози и ХТБС - пеницилин \.у.

Прогноза
Смъртност от 50% до 5% от пациентите остават на диализно лечение. Други 5%
развиват хронична бъбречна недостатъчност след първоначално възстановяване на
бъбречната функция.

В интензивните отделения постъпват както пациенти с остра бъбречна недостатъчност,


така и с изострена хронична бъбречна недостатъчност. Причините за острата бъбречна
недостатъчност са преренални, ренални и постренални. Важна цел на лечението е
преминаването от олигурична към полиурична фаза. Основни моменти в лечението са
повлияване на основното заболяване, коригиране на хипер-(хипохидратацията), преценка
за използване на диализните методики за очистване.
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 197

Литература
1 . ВеИото К, Копсо С, Ке11ит ] е1 а1. Аси1е гепа1 ГаПиге - сюЯпШоп, ои1соте теазигез, ап1та1
тосЫз, Яию Легару апс1 тГогта1юп 1есЬпою§у пеес1з: 1Ье 8есопс1 1п1егпа1юпа1 Сопзепзиз
СопГегепсе оГ 1Ье АсШе О1а1уз1з Слт1ку 1пШаИуе (АОСЛ) Огоир. Сп11са1 Саге 2004, 8:Я204-
К212(Э01 10.1186/сс2872)
2. Вгаизе М, ОгаЬепзее В. Роратт т "Мегепск^з" Ье1т аки!еп Ы1егепуегза§еп - Мгкзаткей
е1пс1еи11§ \\1с1ег1е§1. 1п1епз1Утес1 200; 38: 451-453
3. .юеггез А, Рге1 V. Аки1ез Мегепуегза^еп. 1п1егшз1 2001; 42: 379-403
4. Магегш О, АззапеШ Е, Магапа I, е1 а1. Ы-асе1у1суз1ете апс1 соп1газЫпс1исес1 перЬгора1Ьу т
рптагу ап§юр1аз!у. N Еп§1 ] Ме<± ]ип 29 2006;354(26):2773-82
5. РгисЬп1ск1 М, Оаз1а ]. Аси1е гепа1 ГаПиге т Ьозр^аИгес1 раНеп1з: Раг1 II. ТЬе Аппа1з оГ
рЬагтасо1Ьегару. 2002; 36(9): 1430- 1442
6. 8спаГГаг1г1к уУ, 8р1ез С. Мегепегза1гуегГаЬгеп т с!ег 1п1егшутесИгт. Апаез1Ьез1з1 1996; 45:
473-491
7. ТЬасШаш Я, Разсиа1 М, ВопуеШге Ж АсШе Кепа1 РаПиге. ЫЕШ 1996; 334(22): 1448-1460
ОСТРА ЧЕРНОДРОБНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Налице е масивна некроза на чернодробните клетки, водеща до отпадане на
основните функции на черния дроб (синтетична, детоксикираща)
Етиология
Инфекции
о Остър вирусен хепатит (А, В, С, О, Е)- 50-75 % от случаите
о Цитомегаловирус
о Херпесни вируси ( 1 , 2, 6) - обикновено при болни с имуноспупресивна терапия
о Ерз1ет-Вагг
о Лептоспироза
о Други
• Токсини - 1 5-40%
о Парацетамол (самостоятелно или в комбинация с алкохол или изониазид)
о Халотан
о Валпроева киселина
о Тетрахлоретан, трихлороетилен
о Гъби (зелена мухоморка)
• Циркулаторни причини - 2-5 %
о Синдром на ВисШ - СЬпап - обструкция на чернодробни вени
о Артериална хипотония (шоков черен дроб) - при миокарден инфаркт, сърдечен
арест, кардиомиопатии, белодробен емболизъм
о Хипоксемия
• Други
о Метаболитни заболявания (болест на \УПзоп)
о Неоплазии
о Автоимунни хепатити
о Остра чернодробна стеатоза при бременни
о Остра чернодробна недостатъчност при хронични чернодробни заболявания
о НЕЬЬР - синдром (Ьаето1уз1з , е1еуаес1 Пуег епгут , ю\у р1а1е1е1з)
Табл. Медикаменти водещи до остра чернодробна недостатъчност
Рагасе1ато1 (асе1атторЬеп)
Туберкулостатици: 1зошаг1с1, Шпатрш
Антибиотици: сулфонамиди, атох1сШшит/ас. с1ауи1ашсит,
оЯохаст, ке1окопаго1е, шаст, сюхусусПпе
Атюс1агоп
Наю1ап
Противогърчови: уа1ргоа1, сагЬатагерте
РгоруКЬюигасП
О1зи1пгат
Антихипертензивни: Пзторп1, 1аЬе1аю1
Статини
Имуносупресори: сусюрпозрпатШе, те1Ьо1геха1
Антидепресанти: ат11пргуПпе, погпчргуПпе
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 199

Клиника
Симптоматиката се развива бързо - от здрав човек до крайно тежко състояние за 2-10 дни.
• Общи симптоми
о Обща отпадналост
о Гадене и повръщане
о Жълтеница
• Черен дроб - в началото увеличен, с развитието на процеса бързо намалява по размери;
увеличена слезка
• Нарушения в кръвосъсирването (кръвотечения от гастроинтестиналния тракт при
>50 % от случаите)
о Недостиг на плазмените фактори на кръвосъсирването - II, У, УII, IX, X
о ДИК-синдром - понижен антитромбин III, понижени тромбоцити под 1 00000
• Енцефалопатия - с постепенно развитие в 4 стадия до кома; започва внезапно и може
да предшества жълтеницата; първи и втори стадий са с добра прогноза, трети и
четвърти - с лоша
о I.стадий - леко изразена сънливост, затруднена концентрация на вниманието,
брадипсихичност, променливо настроение, размит говор, тремор тип "крило на
птица" (г1аррт§)
о II. стадий - сънливост, апатия, промени в писането, ЕЕГ-промени, Яаррт§-тремор
о III. стадий - почти постоянен сън, реагира на събуждане, запазени корнеални и
сухожилни рефлекси, Гое1ог Ьерапсиз, г!аррт§ тремор, ЕЕГ-промени
о 1У.стадий - кома
Мозъчен оток - развива се при 70-80% от пациентите в трети стадий на енцефалопатия
и е причина за смърт при тях
о Подтиснато съзнание
о Мудна реакция на светлина на зениците
о Липса на нормални окуло-вестибуларни рефлекси
о Повишен мускулен тонус
о Хипертония, брадикардия (рефлекс на Къшинг)
о Подтиснато дишане до апнея
о ЕЕГ - асиметрия
• Бързо развитие на асцит и коремна болка - при с-м на Вис1с1-Сп1ап
• Патологични реакции на сърдечно-съдовата система
о Артериална хипотония
о Сърдечни аритмии
• Дихателна недостатъчност, (АКХ)8)
• Остра бъбречна недостатъчност при 50-80 % (хепаторенален синдром) - урината е
тъмна, намалява по количество
Нарушения в АКР
о Респираторна алкалоза - поради хипервентилация
о Метаболитна алкалоза - при повръщания и хипокалиемия
• Хипогликемия
• Електролитни нарушения
о Хипокалиемия
о Хипонатриемия
о Хипофосфатемия
• Остър панкреатит - рядко усложнение
200 ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪТРЕШНИТЕ БОЛЕСТИ

• Инфекциозни усложнения - 25-50%; най-често грам-положителни микроорганизми


(стрептококи, стафилококус ауреус)
о Пневмонии
о Сепсис
о Уросепсис

Хепаторенален синдром
Характеризира се с бъбречна недостатъчност (серумен креатинин над 133 тто1/1 или
креатининов клирънс под 40 т1/тт), предшествана от чернодробна цироза и асцит.
Причинява се от вазоконстрикция в бъбреците. При някои пациенти възниква остро
(прогресивна олигурия и бързо покачване на серумния креатинин) и се провокира от
спонтанен бактериален перитонит. При други повишението на серумния креатинин е
умерено и не прогресира. Липсват протеинурия и хематурия, може да има понижено
съдържание на натрий в урината (под 10 тто1/1). Диагнозата хепаторенален синдром се
поставя след изключване на други причини за бъбречна недостатъчност:
• Шок, развиваща се бактериална инфекция, загуба на течности, третиране с
нефротоксични медикаменти
Обструктивна уропатия и паренхимно бъбречно заболяване

Необходими изследвания при болен с остра чернодробна недостатъчност:


• С цел изясняване на диагнозата
о Изследвания за остра инфекция с вирусен хепатит
о Химичен анализ на кръв и други телесни течности за медикаменти и други
вещества и материи, токсични за черния дроб
о Серумен церулоплазмин -за изключване на болест на ШПзоп
о Изследвания за хемолиза -свободен хемоглобин в серума и урината, индиректен
билирубин, специфични антиеритроцитни антитела
о Имунологични изследвания за автоимунен хепатит (АИА, ЬМА, ЬКМ, 8ЬА, 8МА,
АМА)
о Коремна ехография
о Чернодробна биопсия (перкутанна, трансюгуларна)
• Изследвания за функция на черния дроб и други засегнати органи и ситеми
о Кръвна захар
о Електролити
о Урея, креатинин
о Серумен амоняк
о КГА, АКР
о Серумен албумин, билирубин, ГОТ, ГПТ, АФ, ХЕ
о Протромбиново време, парциално тромбопластиново време, тромбиново време,
фибрин-деградационни продукти, тромбоцити
о Коагулационен фактор У
о Серумна амилаза
о ЕЕГ, КАТ на глава, вътречерепно налягане
о ЕКГ, рентгенография на бял дроб
• Микробиологични изследвания (кръв, трахеален секрет, урина)
СПЕЦИАЛНА ЧАСТ. РАЗДЕЛ IV 201

Диагноза
Анамнеза за остро чернодробно заболяване, започнало преди не повече от 4 седмици
Клиника
о Жълтеница
о Промени в съзнанието (рядко се изявяват преди жълтеницата)
о Увеличен черен дроб с мека консис