Edición XXVIII

Premio Horacio Zeballos Gámez 2019

FICHA DE INCRIPCIÓN
INFORMACIÓN PERSONAL

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E-mail:

Departamento: Provincia: Distrito:

INFORMACIÓN LABORAL/ESTUDIOS

Institución Educativa: UGEL:

Distrito: Provincia: Región:

* En caso de trabajo grupal, los datos solicitados son del Representante del grupo

Información de la obra a presentar

Área: Título:

Seudónimo:

MODALIDAD DE PRESENTACIÓN Personal Grupal

Firma: DNI:

* En caso de presentación Grupal, adjuntar la Relación de participantes.

* Mediante la suscripción del presente documento, y de acuerdo a la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales - y su Reglamento, aprobado
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