Lesión cerebral traumática grave en niños: evaluación inicial y manejo

Autores:
Mónica S Vavilala, MD
Robert C Tasker, MBBS, MD
Editores de secciones:
Richard G Bachur, MD
Adrienne G Randolph, MD, MSc
Deputy Editor:
James F. Wiley, II, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que nuevas evidencias están disponibles y nuestro proceso de revisión por paresse
completa .
Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema fue actualizado por última vez el 10 de mayo de 2019.

INTRODUCCIÓN Este tema revisará la evaluación inicial y el manejo de los niños con lesión cerebral traumática

grave. La evaluación y el tratamiento del traumatismo craneal infligido, el diagnóstico y el tratamiento de la presión
intracraneal elevada y el traumatismo craneoencefálico se tratan por separado:
●(Consulte "Maltrato infantil: evaluación y diagnóstico de traumatismo craneal abusivo en bebés y niños" .)
●(Consulte "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Presión
intracraneal elevada (PIC) en niños: manejo" .)
●(Consulte "Traumatismo craneal menor en lactantes y niños: Evaluación" y "Traumatismo craneal menor en
lactantes y niños: Manejo" .)

CLASIFICACIÓN Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la gravedad de la lesión

cerebral traumática (TBI, por sus siglas en inglés) se define generalmente por la escala inicial de Glasgow Coma (GCS) o la
puntuación de la escala de coma pediátrica de Glasgow ( tabla 1 ) [ 1 ]:
●Suave (puntuación GCS 13 a 15)
●Moderado (puntuación GCS 9 a 12)
●Grave (puntuación GCS <9)

Sin embargo, la clasificación de la TBI en cualquier paciente individual debe involucrar tendencias del puntaje GCS, de
modo que la gravedad de la lesión no sea subestimada o sobrestimada.

El GCS, incluido su valor pronóstico en niños con lesión en la cabeza, se discute con más detalle por
separado. (Ver "Clasificación de trauma en niños", sección sobre 'Escala de coma de Glasgow' .)

Otros puntajes de trauma que incorporan GCS o nivel de conciencia y que se usan para identificar lesiones graves incluyen
el Puntaje de Trauma Pediátrico y el Puntaje de Trauma Pediátrico Revisado ( tabla 2 ). (Ver "Clasificación de trauma en
niños", sección sobre 'Sistemas fisiológicos' .)

EPIDEMIOLOGÍA La lesión cerebral traumática (TBI, por sus siglas en inglés) es la principal causa de

traumatismo y muerte pediátrica y afecta a hasta 280 de cada 100,000 niños en todo el mundo [ 2,3 ]. Solo en los Estados
Unidos, TBI afecta anualmente a 475,000 niños y causa más de 2600 muertes relacionadas con TBI, 37,000
hospitalizaciones y 435,000 visitas al departamento de emergencias (ED) [ 4,5 ]. Aproximadamente 5000 niños son
discapacitados debido a TBI cada año. Además, los costos de tratamiento para el TBI se aproximan a USD $ 2.6 mil
millones anuales [6 ].

Varios mecanismos resultan en una TBI lo suficientemente grave como para requerir hospitalización. En general, las caídas
y los accidentes automovilísticos representan la mayoría de las lesiones [ 7 ]. El traumatismo craneal infligido es un
mecanismo importante, especialmente para los bebés menores de un año de edad. Como ejemplo, en el Reino Unido, entre
los bebés ingresados en unidades de cuidados intensivos con lesiones en la cabeza, el 52 por ciento había sido abusado
[ 8]. ]. (Consulte "Abuso infantil: epidemiología, mecanismos y tipos de traumatismos craneales abusivos en bebés y
niños" .)

Entre todos los niños que se presentaron al ED en una serie prospectiva, el 98 por ciento tenía una puntuación de 15 en la
Escala Coma de Glasgow (GCS), lo que sugiere que la mayoría de las lesiones en la cabeza son menores [ 9 ]. Sin
embargo, aproximadamente el 75 por ciento de los niños con traumatismo múltiple tienen un TBI y casi el 80 por ciento de
todas las muertes por trauma están asociadas con el TBI [ 10,11 ]. Se han informado tasas de mortalidad entre el 17 y el 33
por ciento en series retrospectivas que describen a niños con lesión cerebral grave [12-15 ]. En los países desarrollados, el
TBI es la causa más común de muerte y discapacidad relacionada con el trauma en la infancia [ 16,17 ].

La mayor morbilidad y mortalidad pediátrica se informa en niños menores de cuatro años, y en aquellos con hipotensión,
puntuaciones GCS bajas en la presentación inicial, coagulopatía o hiperglucemia [ 12,17-24] ]. La mortalidad general entre
los niños con TBI que reciben tratamiento en los DE o que requieren ingreso hospitalario es del 4,5 por ciento (en
comparación con el 10,4 por ciento de los adultos) [ 2 ]. A pesar de la mayor supervivencia en niños con TBI, la
discapacidad es significativa con el resultado funcional a largo plazo asociado con la gravedad de la lesión inicial [ 25 ].

CLASIFICACIÓN DE LESIONES CEREBRALES Las lesiones cerebrales se pueden clasificar como difusas o

focales:
●Lesión cerebral difusa: la lesión cerebral difusa (DBI, por sus siglas en inglés) es el tipo más común de lesión
cerebral traumática grave (TBI, por sus siglas en inglés) que ocasiona la muerte en los niños y generalmente se
produce por fuerzas de impacto, aceleración y desaceleración. La lesión axonal traumática difusa (DAI) es una forma
grave de DBI. El DAI se desarrolla como resultado del corte de tejido en la interfaz de la materia gris y blanca [ 26-
29 ]; Las lesiones focales también pueden estar presentes en pacientes con DAI.
Aunque no está asociado con cambios estructurales en las imágenes, la conmoción cerebral es una forma más leve
de DBI. La definición y la fisiopatología de la conmoción cerebral se discuten por separado. (Ver"Conmoción cerebral
en niños y adolescentes: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Definiciones" y "Conmoción cerebral en
niños y adolescentes: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Fisiopatología" .)
●Lesión cerebral focal : varios tipos de lesión cerebral focal pueden ocurrir:
•Contusión cerebral: las contusiones cerebrales suelen surgir de un traumatismo cerrado entre el cerebro y el
cráneo después de la aceleración y desaceleración de la cabeza. Las contusiones pueden estar en la
ubicación del impacto (golpe de estado), o en el lado opuesto del cerebro (contrecoup), o ambos.
•Hemorragia cerebral intraparenquimatosa: la hemorragia intraparenquimatosa se desarrolla a partir de
lágrimas en el tejido cerebraly / o la vasculatura y puede complicar un traumatismo contuso o penetrante.
•Hematoma subdural: el hematoma subdural (SDH) se forma cuando hay una hemorragia en el espacio
potencial entre la duramadre y las membranas aracnoideas (imagen 1 ). Existen dos fuentes principales de
sangrado en pacientes con SDH: puentes sanguíneos que cruzan el espacio subdural y hemorragia cortical
cerebral causada por un traumatismo cerebral directo. La SDH suele complicar la lesión cerebral grave,
incluido el traumatismo craneal por abuso en los niños. El diagnóstico clínico y manejo de SDH en niños se
discute por separado. (Ver "Hematoma subdural intracraneal en niños: características clínicas, evaluación y
manejo" .)
•Hematoma epidural: un hematoma epidural (EDH), también conocido como hematoma extradural, es una
hemorragia en el espacio entre la duramadre y el calvarium suprayacente ( imagen 2 ). Después de un
traumatismo cerrado, puede aparecer una EDH como consecuencia de la alteración de la arteria meníngea
media, la vena meníngea media, las venas diploicas o los senos venosos. El diagnóstico clínico y el
tratamiento de una HED intracraneal en niños se analizan por separado. (Ver "Hematoma epidural intracraneal
en niños: características clínicas, diagnóstico y manejo" .)
•Hemorragia subaracnoidea: la hemorragia subaracnoidea se desarrolla a partir de la rotura de pequeños
vasos en la piamadre. Puede complicar otras lesiones cerebrales en niños con traumatismo craneal grave o
encontrarse aislado [ 30 ].

LESIONES ASOCIADAS La lesión cerebral traumática grave (TBI, por sus siglas en inglés) en los niños suele

complicarse con un trauma múltiple [ 13,31 ]. En series retrospectivas que describen niños con lesiones graves en la
cabeza, hasta dos tercios han sufrido traumas múltiples [ 13,32 ]. En estos casos, la muerte suele ser el resultado de una
lesión en la cabeza [ 15,32,33 ]. El manejo del trauma múltiple en niños se revisa por separado. (Consulte "Manejo del
trauma: abordaje del niño inestable" .)

La lesión de la columna cervical (CSI, por sus siglas en inglés) siempre debe sospecharse en los niños con LCT o lesión por
encima de la clavícula y generalmente se necesita una evaluación. CSI ocurre en 1 a 2 por ciento de los niños con trauma
contuso severo. Los pacientes con TBI grave tienen un riesgo significativo y pueden ser difíciles de evaluar. Como ejemplo,
en un pequeño estudio observacional, casi el 30 por ciento de los niños con TBI grave y estado mental alterado o con
necesidad de intubación endotraqueal 72 horas después de la lesión tuvieron hallazgos comórbidos en la tomografía
computarizada o la imagen de resonancia magnética de la columna [34 ] . (Consulte "Evaluación y tratamiento agudo de las
lesiones de la columna cervical en niños y adolescentes" .)

Patofisiología La fisiopatología de la lesión cerebral traumática grave (TBI) implica dos insultos:
 ●La lesión primaria es el trauma directo al cerebro.
●La lesión secundaria es el resultado de una cascada de respuestas bioquímicas, celulares y metabólicas a la lesión
directa que empeora en los pacientes que desarrollan hipoxia, hipotensión o ambos.

Inicialmente después de una lesión cerebral, el flujo sanguíneo cerebral parece disminuir en los niños (en lugar de
aumentar, como se pensó anteriormente) [ 35-37 ]. La hipoperfusión junto con el aumento de la demanda metabólica hace
que el cerebro sea más susceptible a lesiones secundarias, como la hipoxemia y la hipotensión. La perfusión cerebral
puede depender particularmente de mantener una presión arterial adecuada, ya que la autorregulación cerebral a menudo
se ve afectada después de un TCE pediátrico grave [ 14,38 ]. Además, la liberación de neurotransmisores excitadores,
como la acetilcolina, el glutamato y el aspartato, causa daño neuronal [ 39 ].

Después de esta fase inicial, se desarrolla una inflamación cerebral que generalmente alcanza un máximo de 24 a 72 horas
después de la lesión. La hipertensión intracraneal resultante puede comprometer aún más la perfusión cerebral que
conduce a más isquemia, hinchazón, hernia y muerte. La autorregulación cerebral dañada después de un TBI inicial puede
reducir aún más el flujo sanguíneo cerebral y provocar isquemia cerebral. Por ejemplo, la autorregulación cerebral deficiente
durante la primera semana después de un TBI grave se asocia con un puntaje de Resultado de Glasgow de seis meses
deficiente (discapacidad grave, vegetativa o fallecida) [ 40 ].

La hinchazón cerebral difusa después de una TBI severa es más común entre los bebés y los niños en comparación con los
adultos [ ]. Además, la atrofia cerebral que probablemente comienza en la adultez temprana, permite más espacio en el
cráneo adulto para que el cerebro se expanda. Finalmente, los datos experimentales de animales sugieren que las
características fisiopatológicas, como la difusión mejorada de neurotransmisores excitotóxicos, la respuesta inflamatoria del
cerebro en desarrollo y los cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica también pueden estar involucrados
[ 44 41 ]. Se desconocen los mecanismos que explican esta diferencia relacionada con la edad. Los factores anatómicos y
fisiopatológicos probablemente desempeñan un papel. Como ejemplo, puede desarrollarse un patrón difuso de lesión
cerebral porque el cráneo del bebé es más compatible y puede tolerar una deformación considerable antes de que se
produzca una fractura [ 42,43 ].

Las relaciones de volumen entre el parénquima cerebral, el líquido cefalorraquídeo y la sangre, así como los mecanismos
fisiológicos que mantienen la homeostasis de la presión (incluida la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral para
mantener la presión de perfusión cerebral) en el compartimento intracraneal se analizan por separado. (Consulte "Presión
intracraneal elevada (PIC) en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Fisiología' ).

ENCUESTA PRIMARIA Al igual que con cualquier niño con lesión significativa, durante la evaluación inicial y la

estabilización del niño lesionado (encuesta primaria) se le da prioridad al mantenimiento de la permeabilidad de la vía
aérea, la oxigenación, la ventilación, el soporte cardiovascular y el manejo de lesiones inmediatas potencialmente mortales
de acuerdo con a los principios del soporte vital avanzado para traumas ( tabla 3 ). En los niños con lesiones cerebrales
traumáticas graves (TBI, por sus siglas en inglés), la rápida estabilización también es importante para prevenir una lesión
cerebral secundaria debido a la hipoxia y el shock. (Consulte "Manejo del trauma: abordaje del niño inestable", sección
"Encuesta primaria" ).

Todos los pacientes con TBI grave justifican la intervención de emergencia de un neurocirujano con experiencia pediátrica.

La restricción del movimiento de la columna cervical debe mantenerse durante todo el estudio primario.

Evaluación inicial : durante la encuesta primaria, la discapacidad neurológica se debe evaluar de la siguiente manera:
●Asignar puntaje de la Escala de coma de Glasgow (GCS) ( tabla 1 ): el puntaje GCS proporciona una evaluación
global de la conciencia e indica la necesidad de intervención:
•Cualquier paciente con una GCS ≤12 o mayor GCS con una anomalía en la tomografía computarizada (TC)
de la cabeza merece una consulta de emergencia y una evaluación por parte de un neurocirujano.
•Además de la consulta de neurocirugía, cualquier paciente con un GCS ≤8 o un GCS que esté cayendo
rápidamente justifica una intubación endotraqueal de emergencia mediante intubación de secuencia rápida
(RSI) con restricción del movimiento de la columna cervical. Si se indica RSI, es esencial realizar la mayor
parte del examen neurológico posible antes de que el paciente se paralice sin demorar el procedimiento.
●Identificar signos de hernia inminente. Los signos de hernia transtentorial incluyen ( figura 1 y tabla 4 ):
•Hipertensión con bradicardia o taquicardia utilizando estándares basados en la edad para la frecuencia
cardíaca ( tabla 5 ) y la presión arterial ( tabla 6 y tabla 7 )
•Alumnos desiguales o fijos y dilatados.
•Patrón de respiración anormal (p. Ej., Respiraciones de Cheyne-Stokes)
•Hemiparesis
•Decepción, descerebración o ausencia de respuesta motora al dolor

Estabilizacion inicial - El manejo inicial de los niños con TCE grave incluye una atención meticulosa a apoyar a las vías
respiratorias, la respiración y la circulación para evitar daños secundarios causados por la hipoxia o hipotensión y las
medidas para prevenir y tratar la hipertensión intracraneal [ 45,46 ].
Nuestro enfoque de la estabilización inicial de los niños con TCE grave es en gran medida coherente con las pautas
pediátricas revisadas de Brain Trauma Foundation publicadas en 2019 [ 47-49 ]. La adhesión a los componentes clave de
las directrices de TBI se asocia con una disminución de la mortalidad y una mejora de la supervivencia funcional
[ 46,50 ]. Por ejemplo, en un estudio del programa de Adherencia y resultados de la guía pediátrica (PEGASUS), se
examinó la adherencia a los componentes clave de las guías de mejores prácticas en 199 niños, la mayoría de los cuales
tenía un TBI grave (puntuación mediana de GCS de 3 en el servicio de urgencias [ ED] admisión y 6 en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos [UCIP] admisión [PICU]) [ 50] ]. De estos pacientes, el 80 por ciento sobrevivió hasta el alta
hospitalaria y el 68 por ciento tuvo una disposición de alta favorable (alta hospitalaria o servicio de rehabilitación). La
adherencia por cada indicador fue:

●Cuando se realiza la monitorización de la PIC, mantenga la presión de perfusión cerebral> 40 mmHg: 64 por ciento
●Evite la hipocarbia (presión parcial de dióxido de carbono [PaCO 2 ] <30 mmHg) en ausencia de hernia: 72 por
ciento (n = 105)
●Iniciar la nutrición dentro de las 72 horas: 81 por ciento.

Después de ajustar la gravedad de la lesión, la adherencia a cada indicador adicional se asoció con una mayor
supervivencia (riesgo relativo [RR] 1.27, IC 95% 1.12-1.44) y una disposición de alta favorable (RR 1.46, IC 95% 1.23 a
1.72) en una dosis Respuesta a la moda.

En un estudio separado, la adhesión a la versión anterior de estas directrices [ 45,46 ] también fue rentable [ 51 ].

En muchos niños con TBI grave, los clínicos de emergencia inician terapias de apoyo que salvan vidas. Siempre que sea
posible, estos pacientes deben ser atendidos por especialistas con experiencia pediátrica, incluidos neurocirujanos,
radiólogos e intensivistas. Algunos pacientes acudirán al quirófano para realizar neurocirugía u otras cirugías, y los
anestesiólogos también deben tener experiencia en el manejo de estos pacientes.

Vía aérea y respiración : el niño que está lúcido y que tiene una presión arterial normal puede manejarse con oxígeno
suplementario solo.

El manejo avanzado de la vía aérea, incluida la intubación traqueal, está garantizado para maximizar la oxigenación y
ventilación y proteger contra la aspiración del contenido gástrico en las siguientes situaciones:

●Disminución del nivel de conciencia (GCS ≤8) o disminución rápida

●Signos de insuficiencia respiratoria.
●Inestabilidad hemodinámica.

La restricción del movimiento de la columna cervical debe mantenerse mientras se realizan los procedimientos de la vía
aérea. (Consulte la sección "Restricción del movimiento de la columna vertebral cervical pediátrica", sección "Restricción del
movimiento durante el manejo de la vía aérea" .)

En general, los tubos endotraqueales con manguito deben usarse en todos los pacientes pediátricos mayores con
traumatismos mayores. (Consulte "Intubación endotraqueal de emergencia en niños", sección "Con manguito versus sin
manguito" ).

Los principios generales del manejo de la vía aérea para niños (incluidas las técnicas para abrir y mantener una vía aérea,
la ventilación con bolsa de mascarilla y la intubación traqueal) se revisan en otra parte. (Consulte "Manejo básico de la vía
aérea en niños" y "Intubación endotraqueal de emergencia en niños" .)

Intubación de secuencia rápida - La intubación endotraqueal se logra mediante el uso de una RSI ( tabla 8 )
(véase "Rapid secuencia de intubación (RSI) fuera de la sala de operaciones en niños: Approach" ) como sigue:

●Pretratamiento : aunque la evidencia es limitada, la lidocaína puede minimizar cualquier aumento en la presión
intracraneal (PIC) que pueda asociarse con la manipulación de las vías respiratorias y es opcional para los pacientes
con TBI que se someten a RSI. Si se usa, debe administrarse de dos a tres minutos antes de la
intubación. (Consulte "Intubación de secuencia rápida (RSI) fuera de la sala de operaciones en niños: Enfoque",
sección sobre 'Tratamiento previo' ).
●Agentes de inducción : el etomidato y el tiopental tienen propiedades neuroprotectoras. Sugerimos etomidate para
la sedación durante el RSI en niños con TBI grave; Aunque el etomidato puede causar una supresión suprarrenal
transitoria, los beneficios parecen superar los riesgos en la mayoría de los pacientes. Además, el etomidato es un
fármaco seguro para usar en pacientes con inestabilidad hemodinámica existente o inminente. Thiopental
y propofol provocan vasodilatación y depresión miocárdica, lo que produce una disminución de la presión arterial
sistólica y puede empeorar significativamente el estado circulatorio en pacientes hemodinámicamente
inestables. Además, el tiopental no está disponible en muchas regiones. (Ver"Intubación de secuencia rápida (RSI)
fuera del quirófano en niños: medicamentos para la sedación y la parálisis", sección "Agentes sedantes" .
En el pasado, se pensaba que la ketamina aumentaba la PIC y se había evitado el RSI en niños con TCE grave. Sin
embargo, la limitada evidencia observacional en niños ventilados con TBI severo indica que no aumenta la PIC y en
algunos pacientes disminuye la PIC mientras se mantiene la presión de perfusión cerebral [ 52,53 ]. Por lo tanto, la
 ketamina puede ser un agente alternativo para la inducción durante el RSI si el etomidato no está disponible, aunque
se prefiere el etomidato porque se asocia con menos frecuencia al vómito.
El uso prolongado de propofol en niños se asocia con acidosis láctica y no debe utilizarse para la sedación más allá
del RSI en pacientes con TBI.
●Agentes paralíticos : se prefiere la succinilcolina cuando existe preocupación por una vía aérea difícil. Aunque se
ha informado un aumento de la PIC con el uso de succinilcolina en pacientes con tumores cerebrales, no hay
pruebas definitivas de que la succinilcolina cause un aumento de la PIC en humanos con lesión cerebral [ 54-56 ].
De lo contrario, el rocuronio o la succinilcolina son buenas opciones para los agentes paralíticos. Cuando el agente
de reversión para el rocuronio, sugammadex , está disponible, algunos expertos prefieren usar rocuronio para evitar
posibles complicaciones raras asociadas con la succinilcolina, como la hipercalemia en pacientes con enfermedad
neuromuscular no diagnosticada o hipertermia maligna. La succinilcolina también está contraindicada en pacientes
con lesiones agudas por aplastamiento.
Cuando sugammadex no está disponible, succinilcolina , si no está contraindicada, se prefiere a otros paralíticos
debido a su menor duración de la parálisis, lo que permite una recuperación más rápida del examen
neurológico. (Ver "Intubación de secuencia rápida (RSI) fuera del quirófano en niños: medicamentos para la sedación
y la parálisis", sección "Agentes paralíticos" ).

Ventilación : la hiperventilación (PaCO 2 <35 mmHg) puede causar isquemia cerebral como resultado de la disminución
del flujo sanguíneo cerebral. En consecuencia, la PaCO 2 debe controlarse estrechamente con mediciones de CO 2 de
la marea final y mantenerse entre 35 y 40 mmHg, a menos que haya signos de hernia pendiente. (Ver "Presión intracraneal
elevada (PIC) en niños: Manejo", sección sobre 'Respiración' y "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: Manejo",
sección sobre 'Hiperventilación terapéutica' .)

Circulación - debe mantener la perfusión cerebral para prevenir lesiones isquémicas secundarias. Los pacientes con TBI
grave deben tener acceso venoso adecuado (por ejemplo, dos catéteres intravenosos periféricos de gran calibre) en su
lugar para que el shock se pueda tratar rápidamente. Los estudios de laboratorio se deben obtener como se describe a
continuación. (Ver 'Estudios de laboratorio' más abajo.)

Manejo de fluidos : el shock hipovolémico debe tratarse con soluciones isotónicas (p. Ej., Solución salina isotónica) con el
objetivo de alcanzar un estado de volumen normal, en lugar de excesivo, en circulación. El exceso de volumen intravascular
puede exacerbar el desarrollo de edema cerebral. Debe evitarse la administración de líquidos hipotónicos, como
D5W. porque liberan demasiada agua libre, lo que puede exacerbar el edema cerebral y la destrucción celular. Los
productos sanguíneos también deben administrarse según lo indicado para la hemorragia. (Ver "Presión intracraneal
elevada (PIC) en niños: Manejo", sección sobre 'Circulación' .)

Los principios generales del manejo del shock hipovolémico y hemorrágico en niños, así como las técnicas de acceso
vascular, se discuten por separado. (Ver "Acceso vascular (venoso) para la reanimación pediátrica y otras emergencias
pediátricas" y "Choque hipovolémico en niños: evaluación y manejo iniciales", sección "Resucitación con líquidos" .)

Objetivo de la presión arterial - La presión arterial deseada requerida para mantener la presión mínima de perfusión
cerebral (media arterial ICP presión negativa) necesaria para satisfacer las demandas metabólicas cerebrales en los bebés
y los niños con lesión cerebral traumática grave (LCT) no ha sido establecido y es probable una edad - continuo
dependiente. La presión arterial sistólica (PAS) se debe mantener al menos por encima del quinto percentil para la edad
( tabla 9 ) porque los resultados como la mortalidad y la discapacidad neurológica en los niños con TCE grave que son
hipotensos en la evaluación inicial suelen ser malos [ 12,14,45] , 57-61 ].

En ausencia de monitoreo de la PIC, sin posibilidad de evaluar la PPC, se desconoce el objetivo de presión arterial
óptimo. Hasta que se establezca la monitorización de la PIC, algunos clínicos basan su gestión en un percentil de PBS en
particular para la edad, la estatura y el sexo (p. Ej., Percentil de 75 para la edad y el sexo en el momento del ingreso
hospitalario en comparación con la mortalidad en pacientes con PBE de percentiles más bajos [ 58 ]. Sin embargo, otros
factores pueden tener en cuenta la mejora de la supervivencia en pacientes con BPs superiores. Este estudio utilizó
<75 th percentil como su definición de la hipotensión durante la reanimación, que es mayor que la corriente American
College of Surgeons diana terapéutica de ≥5 º a 90 º percentil), porque sienten que simplemente evitar la hipotensión es
insuficiente para prevenir la isquemia cerebral. La evidencia también sugiere que un SBP objetivo más alto puede estar
asociado con mejores resultados clínicos. Por ejemplo, en un estudio retrospectivo de más de 10.000 niños con TCE grave
aislada (GCS mediana 3), la mortalidad hospitalaria fue significativamente menor en los pacientes que tenían PAS
≥75 ° th percentil [ 12,14 ]. Si se implementa la monitorización de la PIC, la presión arterial y la PIC deben ajustarse para
obtener un CPP de 40 a 50 mmHg para niños de 5 años y menores y de 50 a 60 mmHg para niños mayores de 5 años
hasta los 17 años. . (Ver"Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: manejo", sección "Tratamiento médico de la
hipertensión intracraneal sostenida o hernia inminente" .)

Hipertensión intracraneal y hernia cerebral : en el algoritmo ( algoritmo 1 ) se describen las medidas básicas para la
estabilización de la PIC y las intervenciones para la herniación inminente o las elevaciones sostenidas, que se describen en
detalle por separado. (Ver "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: Manejo", sección sobre 'Tratamiento del PIC
elevado' ).

Siempre que sea posible, un neurocirujano con experiencia pediátrica debe guiar las decisiones sobre el uso de agentes
hiperosmolares y la hiperventilación para tratar la hipertensión intracraneal.
Control de la temperatura : se debe evitar que los niños con una TBI grave se vuelvan febriles mediante el uso de
antipiréticos y, si es necesario, mantas de enfriamiento. Sin embargo, se debe evitar la hipotermia . (Consulte "Presión
intracraneal elevada (PIC) en niños: Manejo", sección sobre 'Control de temperatura' ).

ENCUESTA SECUNDARIA Una vez que el paciente lesionado se haya sometido a una encuesta primaria y se

haya estabilizado inmediatamente todas las lesiones potencialmente mortales, el siguiente paso en el manejo incluye una
evaluación de la cabeza a los pies (encuesta secundaria) que incluye estudios complementarios para identificar todas las
lesiones y proceder con el tratamiento definitivo . (Consulte "Manejo del trauma: abordaje del niño inestable", sección
"Encuesta secundaria" ).

La restricción del movimiento de la columna cervical debe mantenerse durante la evaluación hasta que se haya excluido la
imagenología grave de la columna vertebral y la médula espinal mediante el examen del paciente y, en el caso de pacientes
con lesión cerebral traumática grave (TBI), la imagen. (Consulte 'Imágenes de la columna cervical' a continuación.)

El resto de esta discusión se centrará en la evaluación específica para pacientes con lesiones en la cabeza, incluido el
reconocimiento de signos y síntomas que pueden afectar negativamente los resultados.

La evaluación de los niños con lesiones menores en la cabeza se discute por separado. (Ver "Traumatismo craneal menor
en lactantes y niños: evaluación" .)

Historia - para la mayoría de los niños con TBI severo, el historial de la lesión será sencillo y consistente con un
mecanismo significativo (por ejemplo, un accidente automovilístico a alta velocidad o una caída desde una altura
significativa).

Las características históricas también pueden identificar a los niños que no parecen haber tenido una lesión importante en
la cabeza, pero que, de hecho, han sufrido un TBI grave y su condición puede deteriorarse. Además del mecanismo de
lesión, es importante identificar varios síntomas clave (consulte "Traumatismo craneal menor en lactantes y niños:
evaluación", sección sobre "Resultados comunes" ):

●Perdida prolongada de conciencia y / o estado mental anormal

●Vómitos persistentes.
●dolor de cabeza severo
●Progresión de los síntomas.

Examen físico

Evaluación general - signos vitales deben incluir la oximetría de pulso y una evaluación de la ventilación (movimiento de
la pared torácica, sonidos respiratorios o medición de CO2 al final de la marea). La hipoxia, la hipoventilación y la
hipotensión deben identificarse y tratarse de inmediato.

La depresión respiratoria, la bradicardia y / o la hipertensión pueden indicar una hernia inminente, que requiere intervención
de emergencia ( algoritmo 1 ). (Consulte "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: Manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección sobre "PIC aguda elevada" .)

Las heridas abiertas en la cabeza y el cuello, incluidas las heridas penetrantes, deben identificarse durante la encuesta
secundaria. El manejo de estas lesiones puede requerir cirugía. Además, los niños pueden perder cantidades significativas
de sangre de las laceraciones del cuero cabelludo.

Evaluación neurológica : la evaluación inicial del niño con TCE grave debe incluir un examen neurológico centrado y la
asignación de una puntuación de la Escala de coma de Glasgow (GCS) ( tabla 1 ).

Un examen neurológico enfocado debe incluir lo siguiente:

●Nivel de conciencia
●Examen pupilar de tamaño, reactividad y simetría
●Movimientos extraoculares.
●examen fundoscópico
●Reflejos del tronco encefálico (reflejos corneal y gag)
●Reflejos tendinosos profundos.
●Respuesta al dolor.
Cualquier anomalía en este examen puede sugerir un aumento de la presión intracraneal (PIC) con una inminente hernia
transtentorial que requiere intervención inmediata. (Consulte "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: Manifestaciones
clínicas y diagnóstico", en la sección "PIC con elevación aguda" y "Manejo" a continuación.)

Entre los signos de hernia que deben reconocerse se incluyen los siguientes (consulte "Presión intracraneal (PIC) elevada
en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "PIC aguda elevada" ):

●Signos de hernia uncal, incluida una tercera parálisis del nervio craneal, seguida inmediatamente por hemiplejía.
●Cambios progresivos en el patrón respiratorio, el tamaño de la pupila, los reflejos vestibulooculares y la postura que
se correlacionan con el nivel anatómico de compromiso cerebral ( figura 1 ).
●La tríada de Cushing, que incluye hipertensión, bradicardia y respiración lenta e irregular.

Traumatismo craneal abusivo : para los niños con traumatismo craneal abusivo, el historial es inconsistente con el grado
de lesión o está ausente. Los niños maltratados también suelen tener hallazgos asociados de hemorragias retinianas,
fracturas, hematomas inexplicables, apnea y / o convulsiones. Se debe realizar una evaluación exhaustiva por parte de un
equipo multidisciplinario de abuso infantil siempre que exista la sospecha de que se ha causado una lesión. La evaluación y
el diagnóstico de la lesión craneal infligida se discuten con mayor detalle por separado. (Ver "Maltrato infantil: evaluación y
diagnóstico de traumatismo craneal abusivo en bebés y niños", sección sobre "Niños con lesión intracraneal" .)

Los estudios de laboratorio - La evaluación de laboratorio depende del tipo y la gravedad de las lesiones identificadas
durante los estudios primarios y secundarios. La mayoría de los niños con lesiones múltiples, incluido TBI grave debido a
una orden de traumatismo contuso (ver "Manejo del trauma: Enfoque del niño inestable", sección sobre "Estudios de
laboratorio" y "Enfoque del niño inicialmente estable con lesión contundente o penetrante" ):
●Nivel rápido de glucosa en sangre (la hiperglucemia es un indicador de mal pronóstico para los niños con TCE
grave)
●Tipo y cruz
●Determinación de gases en sangre arterial o venosa.
●Conteo sanguíneo completo rápido
●Electrolitos séricos con osmolaridad sérica medida (para controlar la terapia hiperosmolar)
●Aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) para ayudar a identificar la lesión
intraabdominal
●Análisis de orina para identificar hematuria macroscópica.
●Tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y proporción internacional normalizada (INR)
porque la coagulopatía intravascular diseminada (DIC) se ha asociado con resultados deficientes en niños con TCE
grave [ 13 ]

Los biomarcadores no se obtienen de forma rutinaria para el pronóstico o la atención clínica.

Imaging - mínimo, los niños con TBI grave requieren imágenes adicionales de la columna cervical y la cabeza, además de
radiografías simples (p. Ej., Columna cervical lateral, tórax AP y pelvis AP) y evaluación enfocada con ecografía para
traumatismo (FAST) que suele obtenerse durante La encuesta primaria de niños con lesiones traumáticas graves.

Además, debido a que el examen abdominal no es confiable en estos pacientes, en la mayoría de los niños con
traumatismo múltiple contundente significativo (por ejemplo, accidente de vehículo de motor) también se requiere la
obtención de imágenes para la lesión intraabdominal (por ejemplo, tomografía computarizada (TC) con contraste).
). (Consulte "Traumatismo abdominal cerrado pediátrico: evaluación inicial y estabilización", sección "Evaluación
radiológica" ).

Imágenes de la columna cervical : todos los pacientes con TBI grave requieren imágenes de la columna cervical y no
deben excluirse las lesiones de la columna vertebral basándose solo en las imágenes. El enfoque para obtener imágenes
en el paciente traumatizado con TBI grave y conciencia alterada se proporciona en el algoritmo ( algoritmo 2 ) y se discute
por separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento agudo de las lesiones de la columna cervical en niños y adolescentes",
sección "Aclaramiento de la columna cervical" .)

Neuroimagen : todos los pacientes pediátricos con TBI grave deben someterse a una TC de la cabeza sin mejoría
[ 45 ]. Cualquier lesión que requiera cirugía de emergencia (p. Ej., Hematoma epidural) se identifica de manera confiable
mediante TC; Las lesiones focales, como contusiones y hemorragias, se diagnostican fácilmente mediante TC.

Algunos pacientes con lesiones graves inicialmente pueden tener una tomografía computarizada normal, pero generalmente
tienen hallazgos neurológicos significativos en el examen físico. La resonancia magnética es más sensible para la lesión
axonal difusa y el edema cerebral asociado, pero generalmente no es necesaria para la estabilización inicial y el
tratamiento. (Consulte "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre
'Imagen de resonancia magnética' .)

Las indicaciones para obtener estudios de imagen para niños con lesión leve aparente en la cabeza se revisan por
separado. (Consulte "Traumatismo craneal menor en lactantes y niños: Evaluación", sección "Enfoque" .)
 MANEJO Nuestro enfoque para los niños con lesión cerebral traumática grave (TBI, por sus siglas en inglés) es

en gran medida consistente con las pautas de 2019 para el manejo de la TBI grave en bebés, niños y adolescentes [ 50 ] y
los principios de emergencia neurológica de soporte vital [ 62 ]. La consulta de emergencia con un neurocirujano con
experiencia pediátrica debe realizarse para todos los niños con TCE grave. Las medidas de referencia y el tratamiento
inicial de la hipertensión intracraneal sostenida y la hernia inminente se describen en el algoritmo ( algoritmo 1 ) y se
explican en detalle por separado. (Ver "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños: Manejo", sección sobre 'Tratamiento del
PIC elevado' ).

Las intervenciones que normalmente se usan para tratar a los niños con TBI grave mejoran los resultados intermedios,
como la presión intracraneal, el consumo de oxígeno cerebral y el flujo sanguíneo cerebral. La evidencia de que estos
tratamientos mejoran los resultados clínicos a largo plazo es, por lo tanto, en gran medida indirecta.

Las lesiones focales que pueden requerir una intervención neuroquirúrgica deben identificarse rápidamente y tratarse
quirúrgicamente, incluyendo:

●Hematomas epidurales ( imagen 2 ) (ver "Hematoma epidural intracraneal en niños: características clínicas,
diagnóstico y manejo", sección "Manejo definitivo" )
●La mayoría de los hematomas subdurales agudos, en particular los asociados con el cambio de la línea media en la
tomografía computarizada de cabeza no mejorada ( imagen 3 ) (ver "Hematoma subdural intracraneal en niños:
características clínicas, evaluación y manejo", sección sobre 'Decisión operativa' )
●Lesiones cerebrales penetrantes (consulte "Aproximación al niño inicialmente estable con lesiones contundentes o
penetrantes", sección sobre 'Traumatismo craneal' )

En los pacientes cuya lesión cerebral no es susceptible de corrección quirúrgica, la atención adicional se centra en prevenir
la hipoxia o hipotensión y monitorear y tratar la hipertensión intracraneal como se explica por separado. (Ver "Presión
intracraneal elevada (PIC) en niños: Manejo", sección sobre 'Tratamiento del PIC elevado' ).

El cuidado continuo del niño con TBI grave debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos pediátricos en un centro
de trauma bajo la guía de un neurocirujano con experiencia pediátrica, siempre que sea posible.

Los procedimientos pueden resultar en un aumento de la PIC si los pacientes no están adecuadamente sedados. Estos
procedimientos van desde la succión hasta procedimientos más invasivos, como la colocación de la línea arterial.

Se puede administrar un tratamiento profiláctico con lidocaína (1 mg / kg por vía intravenosa [IV] o 2 mg /
kg endotraquealmente [ETT]) antes de aspirar el tubo endotraqueal para atenuar las respuestas de mordaza y tos; se debe
prestar especial atención a la dosis acumulada para evitar la toxicidad por lidocaína, especialmente en niños
pequeños. Cualquiera de las dos vías de administración es efectiva. (Ver "Presión intracraneal elevada (PIC) en niños:
Manejo", sección sobre 'Medidas en pacientes intubados' .)

La adecuada sedación y el control del dolor también ayudan a prevenir un aumento abrupto de la PIC relacionado con
procedimientos dolorosos.

DISPOSICIÓN Los resultados parecen mejorar en los niños con lesión cerebral traumática pediátrica grave (TBI,

por sus siglas en inglés) que reciben tratamiento en centros de trauma con experiencia en el cuidado de niños [ 63,64 ]. Los
expertos recomiendan que los pacientes en el campo con una puntuación de Glasgow Coma Scale (GCS) ≤12 ( tabla 1 ) o
Pediatric Trauma Score ≤8 sean transportados directamente a un centro pediátrico de trauma siempre que sea posible
( tabla 2 ) [ 65-68 ].

Los niños con las siguientes puntuaciones GCS, que inicialmente reciben tratamiento en un hospital comunitario, deben ser
transferidos a un centro pediátrico de trauma una vez que sus condiciones se hayan estabilizado:

●GCS ≤8
●GCS ≤12 con lesiones mayores asociadas
●Deterioro en la condición clínica, incluida la disminución de GCS

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo

básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
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●Tema de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: lesión en la cabeza cerrada (conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La gravedad de la lesión cerebral traumática (TBI, por sus siglas en inglés) se define generalmente por la
puntuación inicial de la Escala de coma de Glasgow (GCS) o por la puntuación de la Escala de coma de Glasgow
pediátrica ( tabla 1 ) (consulte "Clasificación" arriba):
•Suave (puntuación GCS 13 a 15)
•Moderado (puntuación GCS 9 a 12)
•Grave (puntuación GCS ≤8)
●Al igual que con cualquier otro niño lesionado, durante la evaluación inicial y la estabilización del niño lesionado
(encuesta primaria) se le da prioridad al mantenimiento de la oxigenación, la ventilación, el soporte cardiovascular y
el manejo de las lesiones inmediatas que ponen en peligro la vida de acuerdo con los principios de Soporte vital
avanzado en el trauma ( tabla 3 ). En niños con TBI severo, la estabilización rápida también es importante para
prevenir una lesión cerebral secundaria debido a la hipoxia y el shock. (Vea 'Encuesta primaria' arriba).
●Durante la encuesta primaria, la discapacidad neurológica debe evaluarse asignando una puntuación GCS e
identificando signos de hernia ( figura 1 y tabla 4 ). La presencia de hipertensión con bradicardia o taquicardia debe
determinarse utilizando estándares basados en la edad ( tabla 5 y tabla 6 y tabla 7 ). (Vea 'Evaluación inicial'arriba).
●La restricción del movimiento de la columna cervical debe mantenerse durante la evaluación hasta que se haya
excluido la imagenología grave de la columna vertebral y la médula espinal mediante el examen del paciente y, para
los pacientes con TCE grave, la imagen. El enfoque para obtener imágenes en el paciente traumatizado con
conciencia alterada se proporciona en el algoritmo ( algoritmo 2 ) y se discute por separado. (Ver "Evaluación y
tratamiento agudo de las lesiones de la columna cervical en niños y adolescentes", sección "Aclaramiento de la
columna cervical" .)
●El manejo avanzado de la vía aérea, incluida la intubación endotraqueal con restricción del movimiento de la
columna cervical, se justifica en las siguientes situaciones (ver "Vía aérea y respiración" arriba):
•Disminuir el nivel de conciencia (GCS ≤8) o caer rápidamente
•Signos de insuficiencia respiratoria.
•Inestabilidad hemodinámica.
●La intubación endotraqueal se realiza mediante el uso de medicamentos neuroprotectores como parte de una
técnica de intubación de secuencia rápida (RSI) ( tabla 8 ). Sugerimos etomidate para la sedación durante el RSI en
niños con TBI grave ( Grado 2C ). Si el paciente es hemodinámicamente estable, propofol o, si está disponible,
tiopental, son alternativas. El rocuronio o la succinilcolina son buenas opciones para los agentes paralíticos. Cuando
el agente de reversión para rocuronio, sugammadex, está disponible, entonces muchos expertos prefieren usar
rocuronium. Cuando no se dispone de sugammadex, se prefiere la succinilcolina, si no está contraindicada, debido a
su parálisis de menor duración, lo que permite una recuperación más rápida del examen físico. (Consulte "Intubación
de secuencia rápida" más arriba).
●Después de la intubación endotraqueal, si no hay signos de una hernia inminente, la presión parcial de dióxido de
carbono (PaCO 2 ) debe monitorearse estrechamente utilizando mediciones de CO 2 al final de la marea y mantenerse
entre 35 y 40 mmHg. (Vea 'Ventilación' arriba).
●Los pacientes con TBI grave deben tener un acceso venoso adecuado (por ejemplo, dos catéteres intravenosos
periféricos de gran calibre) en su lugar para que el shock se pueda tratar rápidamente con soluciones isotónicas (por
ejemplo, solución salina isotónica) con el objetivo de alcanzar un estado normal, más bien que el exceso, el
volumen. La administración de fluidos hipotónicos, como D5W, debe ser evitar la . (Ver 'Circulación' arriba y 'Gestión
de fluidos' arriba).
●Nuestro enfoque para los niños con TBI grave es en gran medida compatible con las directrices de 2019 para el
tratamiento de la TBI grave en bebés, niños y adolescentes y los principios de emergencia neurológica de soporte
vital. La consulta de emergencia con un neurocirujano con experiencia pediátrica debe realizarse en todos los niños
con TCE moderada a grave. Las medidas básicas para la estabilización de niños con presión intracraneal elevada
(PIC) y las intervenciones para la hernia inminente o elevaciones sostenidas se describen en el algoritmo ( algoritmo
1 ). (Consulte 'Hipertensión intracraneal y hernia cerebral' más arriba).
●Se debe evitar que los niños con TBI grave se vuelvan febriles mediante el uso de antipiréticos y, si es necesario,
mantas de enfriamiento. Sin embargo, se debe evitar lahipotermia .
●Una vez que el paciente lesionado se ha sometido a una encuesta primaria y se han estabilizado todas las lesiones
que ponen en peligro la vida de inmediato, el siguiente paso en el manejo incluye una historia específica, una
evaluación de la cabeza a los pies (encuesta secundaria) y estudios complementarios para identificar todas las
lesiones y proceder. Con tratamiento definitivo. (Ver 'Encuesta secundaria' arriba).
 ●La evaluación de laboratorio depende del tipo y la extensión de las lesiones identificadas durante las encuestas
primarias y secundarias. La mayoría de los niños con lesiones múltiples, incluyendo TBI grave debido a un
traumatismo cerrado, justifican pruebas exhaustivas como se describe anteriormente. (Ver 'Estudios de
laboratorio'arriba.)
●Todos los pacientes pediátricos con TBI grave deben someterse a una tomografía computarizada (TC) de la cabeza
para identificar lesiones cerebrales focales que pueden requerir intervención neuroquirúrgica, entre
ellas. (Ver 'Neuroimagen' arriba.)
●En pacientes cuya lesión cerebral no es susceptible de corrección quirúrgica, la atención adicional se centra en
prevenir la hipoxia o hipotensión y en monitorear y tratar la hipertensión intracraneal como se explica por separado
(ver "Presión intracraneal (ICP) elevada en niños: Tratamiento", sección sobre ' Tratamiento de la PIC elevada ). El
cuidado continuo del niño con TBI grave debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos pediátricos en un
centro de trauma bajo la guía de un neurocirujano con experiencia pediátrica, siempre que sea
posible. (Ver 'Disposición' arriba).

RECONOCIMIENTO El personal editorial de UpToDate agradece a Neil Dooney, MBBS y Pichaya Waitayawinyu,

MD, que contribuyeron a una versión anterior de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto a la Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Referencias

1. Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Lesión cerebral traumática y conmoción cerebral. TBI severo. https://ww
w.cdc.gov/traumaticbraininjury/severe.html (Consultado el 6 de marzo de 2017).