HISTORIA CLÍNICA N° 1

I.- Anamnesis:
1. FILIACIÓN
a. Nombre: Olinda Susana Coaquira Ccari
b. Edad: 29 años
c. Sexo: femenino
d. Raza: mestiza
e. Estado civil: conviviente
f. Grado de instrucción: secundaria incompleta
g. Ocupación actual: Ganadera y ama de casa
h. Lugar de nacimiento: Arequipa
i. Procedencia: Arequipa
j. Domicilio: Uchumayo – El Cural lateral 8 calles - psj Victoria 102
k. Religión: católica
l. Fecha de ingreso: 09/08/19
m. Fecha de elaboración: 14/08/19
n. Informante: Paciente
o. Elaborada por: Morales Arévalo Nando José y Ruiz Zevallos Bryan Ilm

2. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Tiempo de enfermedad: 12 horas
b. Inicio: Súbito Curso: Progresivo
c. Síntomas y signos principales: nauseas, vómitos y dolor abdominal
d. Historia de la enfermedad: paciente refiere que hace aproximadamente 12 horas presenta
dolor abdominal en el hipocondrio derecho, fue de manera súbita pero leve que fue progresando
hasta hacerse insoportable con una escala EVA de 10/10, acompañándose de náuseas y
vómitos hasta en 2 oportunidades de contenido alimentario, por lo cual decide acudir a este
hospital por el servicio de emergencia.
Funciones biológicas:
 Apetito: Disminuido
 Sed: conservada
 Deposiciones: 1 vez al día
 Micciones: conservadas
 Sueño: conservado

3. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Fisiológicos
 Nacida de parto eutócico de atención domiciliaria por partera
 Lactancia materna hasta los 2 años de edad
 Inmunizaciones aparentemente completas
 Desarrollo psicomotriz aparentemente normal
b. Gineco - Obstétricos
 Menarquia a los 13 años
 IRS a los 14 años
 MAC niega
c. Hábitos nocivos
 Alcohol ocasionalmente
 Tabaco niega
 Te niega
  Café niega
 Drogas niega
d. Patológicos
 Varicela a los 25 años
 HTA niega
 DM niega
 Asma niega
 Hospitalizaciones previas niega
 Trasfusiones niega
e. Socioeconómico
 Vivienda alquilada de material bloqueta
 Cuenta con luz
 No cuenta con agua ni desagüe
 Cría 1 perro
 Basura 1 vez a la semana
f. Familiares
 Padre de 54 años aparentemente sano
 Madre de 56 años aparentemente sana
 03 hermanos aparentemente sanos
 Pareja de 33 años aparentemente sano
 2 hijos aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO

FC: 81x’ FR: 16x’ Talla: 1.52 cm Peso: 60kg IMC: 25.9 PA: 110/70

1. General: REG BEH BEN Conciencia: LOTEP Facies: incaracterística

2. Piel: Color trigueña. Turgor y elasticidad: conservados. Signo del pliegue: negativo. Cabello
color negro Implantación: adecuada. Uñas de color rosadas, Llenado capilar 2 seg. Tcsc de
cantidad: adecuada

3. Cabeza: Normocéfalo, mesaticefalo, no se palpan tumoraciones

4. Ojos: simétricos, móviles, tono ocular conservado, escleras ictericas, conjuntivas palpebrales
rosadas, pupilas isocoricas, fotorreactivas, agudeza visual conservada

5. Nariz: conformación normal Tabique: central. Secreciones: no. Fosas nasales permeables

6. Oído: Pabellones auriculares normales, bien implantados. CAE: permeables Secreciones: no

.
7. Boca: labios: rosados Mucosa: húmeda. Amígdalas: eutróficas Piezas dentarias: en regular
estado de higiene y conservación

8. Faringe: No congestiva, amígdalas eutróficas

9. Cuello: simétrico, móvil. Adenopatías: no Tiroides: no se palpa IY: - RHY: -

.
10. Tórax: simétrico, móvil. Ampliación y elasticidad: conservadas Sonoridad conservada
MV: pasa bien en ACP, no hay ruidos agregados
 11. Cardiovascular: Ruidos cardiacos: normofonéticos Soplos: no Pulsos periféricos: presentes
No se palpa ni se ve choque punta

12. Abdomen:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración
Palpación: Blando, depresible, doloroso a la palpación en HCD, Murphy (+)
Percusión: Matidez hepática conservada
Auscultación: RHA (+)

13. Urogenital: Diferido

14. Rectal: Diferido

15. Extremidades y columna vertebral: curvatura de la columna fisiológica, fuerza muscular,

tono conservados en las 4 extremidades

16. Linfáticos: Sin particularidades

17. Neurológico: Glasgow 15 Déficit motor: No Sensibilidad: normal

Signos meníngeos: no ROT: ++/+++
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Colecistitis aguda litiasica

PLAN

 Programada para operación

EXAMENES AUXILIARES
- En el examen bioquímico de suero se encontró que la fosfatasa alcalina estaba ligeramente
aumentada siendo su valor normal menor de 240 U/L en mujeres y en la paciente se
encontraba en 264 U/L, la bilirrubina total aumentada con predominio de la bilirrubina indirecta
que se encontraba en la paciente 1.03 mg/dl, siendo el valor máximo de esta de 0.5 mg/dl,
también se pudo evidenciar que la albumina estuvo ligeramente aumentada ya que su valor real
es de 3.5 a 5 g/dl y en la paciente se encontraba con un valor de 5.73 g/dl.
- No se evidencio valores anormales de colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos
- En el examen ecográfico hepatobiliar se pudo evidenciar ecogenicidad levemente incrementada
en hígado, en vesicular biliar se pudo evidenciar que se encontraba por encima de los valores
normales tanto en su longitud como en su diámetro, además de presencia de imágenes
litiasicas en su interior.