Guía ESPEN: nutrición clínica en cirugía

Arved Weimann a, *, Marco Braga b, Franco Carli c, Takashi

Higashiguchi d,
Martin Hübner e, Stanislaw Klek f, Alessandro Laviano
g
, Olle Ljungqvist h, Dileep N. Lobo i, Robert Martindale j, Dan L.
Waitzberg k, Stephan C. Bischoff l, Pierre Singer m
a
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie, Klinikum St. Georg gGmbH, Delitzscher Straße 141,
04129 Leipzig, Germany b San Raffaele Hospital, Via Olgettina 60, 20132 Milan, Italy
c Department of Anesthesia of
McGill University, School of Nutrition, Montreal General Hospital, Montreal, Canada
 d Department of Surgery &
Palliative Medicine, Fujita Health University School of Medicine, Toyoake, Aichi, Japan

e
Service de chirurgie visc_erale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne,
Switzerland
f General and Oncology Surgery Unit, Stanley Dudrick's Memorial Hospital, 15 Tyniecka Street, 32-050
Skawina, Krakau, Poland
g Dipartimento di Medicina Clinica, Universita “La Sapienza” Roma, UOD Coordinamento
Attivita_ Nutrizione Clinica, Viale dell'Universita_, 00185 Roma, Italy h Department of Surgery, Faculty of Medicine and
Health, O€rebro University, O€rebro, Sweden
i Gastrointestinal Surgery, National Institute for Health Research
Nottingham Digestive Diseases Biomedical Research Unit, Nottingham University Hospitals and University of
Nottingham, Queen's Medical Centre, Nottingham NG7 2UH, UK
j Oregon Health & Science University, 3181 SW Sam
Jackson Park Rd., L223A, Portland, OR 97239, USA
k Department of Gastroenterology, School of Medicine, LIM-35,
University of Sao Paulo, Ganep e Human Nutrition, Sao Paulo, Brazil
 l Institut für Erna€hrungsmedizin (180),
Universita€t Hohenheim, 70593 Stuttgart, Germany
 m Institute for Nutrition Research, Rabin Medical Center, Beilinson
Hospital, Petah Tikva 49100, Israel

Información del artículo

Articulo de historia: Recibido el 11 de febrero de 2017 Aceptado el 13 de febrero de 2017
Palabras clave: Cirugía ERAS Nutrición perioperatoria Nutrición enteral Nutrición parenteral Prehabilitación

Resumen
La alimentación oral precoz es el modo preferido de nutrición para pacientes quirúrgicos. Evitar cualquier
terapia nutricional conlleva el riesgo de subalimentación durante el curso postoperatorio después de una
cirugía mayor. Teniendo en cuenta que la desnutrición y la falta de alimentación son factores de riesgo de
complicaciones postoperatorias, la alimentación enteral temprana es especialmente relevante para cualquier
paciente quirúrgico con riesgo nutricional, especialmente para aquellos sometidos a cirugía gastrointestinal
superior. El objetivo de esta guía es cubrir los aspectos nutricionales del concepto de recuperación mejorada
después de la cirugía (ERAS) y las necesidades nutricionales especiales de los pacientes sometidos a cirugía
mayor, p. para el cáncer y para aquellos que desarrollan complicaciones graves a pesar de la mejor atención
perioperatoria. Desde un punto de vista metabólico y nutricional, los aspectos clave de la atención
perioperatoria incluyen: integración de la nutrición en el manejo general del paciente evitación de largos
períodos de ayuno preoperatorio restablecimiento de la alimentación oral tan pronto como sea posible después
de la cirugía inicio temprano de la terapia nutricional, tan pronto como un riesgo nutricional se vuelva
aparente control metabólico, p. de glucosa en sangre La reducción de los factores que exacerban el
catabolismo relacionado con el estrés o deterioran la función gastrointestinal minimiza el tiempo de los
agentes paralíticos para el manejo del ventilador en el postoperatorio movilización temprana para facilitar la
síntesis de proteínas y la función muscular La guía presenta 37 recomendaciones para la práctica clínica. ©
2017 Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos
reservados.
* * Autor correspondiente.
. Fax: þ49 341 909 2234.
E-mail addresses: Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. Weimann), braga.marco@hsr.it (M.
Braga), franco.carli@mcgill.ca (F. Carli), t-gucci30219@herb.ocn.ne.jp
(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hübner), klek@poczta.onet.pl (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it
(A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se, olle.ljungqvist@ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk (D.N. Lobo),
martindr@ohsu.edu (R. Martindale), dan@ganep.com.br (D.L. Waitzberg), Bischoff.Stephan@uni- hohenheim.de (S.C.
Bischoff), psinger@clalit.org.il, pierre.singer@gmail.com (P. Singer).

http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013

0261-5614/© 2017 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Published by Elsevier Ltd. All rights
reserved.

Abreviaciones y términos importantes

de
BM Puntos finales biomédicos
EN enteral nutrition (alimentación por sonda enteral)
ERAS recuperación mejorada después de la cirugía
ESPEN Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo
HE Punto final de la economía de la atención médica
IE de reportes clásicos y reportados por el paciente puntos finales
ONS suplementos nutricionales orales
PN nutrición parenteral
QL calidad de vida Alimentación por tubo
TF Alimentación normal / nutrición normal, dieta normal como la que ofrece el sistema de catering de un
hospital incluyendo dietas especiales
Período de nutrición perioperatoria comenzando antes de la cirugía desde la admisión hospitalaria hasta el alta
después de la cirugía
1. Observaciones preliminares e Principios de cuidado metabólico y nutricional Con el fin de hacer planes
adecuados para el apoyo nutricional de los pacientes sometidos a cirugía, es esencial comprender los cambios
básicos en el metabolismo que ocurren como resultado de una lesión, y que un estado nutricional
comprometido es un factor de riesgo de complicaciones postoperatorias. La inanición durante el estrés
metabólico por cualquier tipo de lesión difiere del ayuno en condiciones fisiológicas . La cirugía en sí misma
conduce a la inflamación correspondiente con la extensión del trauma quirúrgico, y conduce a una respuesta
de estrés metabólico. Para lograr una curación y recuperación funcional adecuadas ("restitutio ad integrum")
es necesaria una respuesta metabólica, pero esto requiere terapia nutricional, especialmente cuando el paciente
está desnutrido y la respuesta de estrés / inflamación se prolonga. El efecto negativo de los déficit calóricos y
proteicos a largo plazo sobre el resultado para pacientes quirúrgicos críticamente enfermos se ha demostrado
recientemente . El éxito de la cirugía no depende exclusivamente de las habilidades quirúrgicas técnicas, sino
también de la terapia intervencionista metabólica, teniendo en cuenta la capacidad del paciente para llevar una
carga metabólica y proporcionar un soporte nutricional adecuado. En pacientes con cáncer, el tratamiento
durante el período perioperatorio puede ser crucial para el resultado a largo plazo

La cirugía, como cualquier lesión, desencadena una serie de reacciones que incluyen la liberación de
hormonas del estrés y mediadores inflamatorios, es decir, citocinas. La respuesta de las citoquinas a la
infección y la lesión, el llamado "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica", tiene un gran impacto en el
metabolismo. El síndrome causa catabolismo de glucógeno, grasa y proteína con la liberación de glucosa,
ácidos grasos libres y aminoácidos en la circulación, por lo que los sustratos se desvían de su propósito
normal de mantener la masa periférica de proteínas (especialmente músculo), a las tareas de curación y
respuesta inmune . La consecuencia del catabolismo proteico es la pérdida de tejido muscular, que es una
carga a corto y largo plazo para la recuperación funcional, que se considera el objetivo más importante . Con
el fin de ahorrar reservas de proteínas, la lipólisis, la oxidación de los lípidos y la disminución de la oxidación
de la glucosa son mecanismos de supervivencia importantes .
La terapia nutricional puede proporcionar la energía para una curación y recuperación óptimas, pero en la fase
postoperatoria inmediata solo puede contrarrestar de forma mínima el catabolismo muscular, o no lo hace en
absoluto. Para restaurar la masa proteica periférica, el cuerpo necesita lidiar adecuadamente con el trauma
quirúrgico y la posible infección. El apoyo nutricional / la ingesta y el ejercicio físico son requisitos previos
para reconstruir la masa periférica de proteínas / masa celular corporal
Los pacientes sometidos a cirugía pueden sufrir inflamación crónica de bajo grado como en el cáncer, la
diabetes y la insuficiencia renal y hepática [9]. Deben tenerse en cuenta otros factores metabólicos no
nutricionales que interfieren con una respuesta inmune adecuada y, siempre que sea posible, corregidos o
mejorados antes de la cirugía. Estos son la disminución de la función del órgano cardiorrespiratorio, anemia,
intoxicaciones agudas y crónicas (por ejemplo, alcohol, drogas recreativas), tratamiento médico con fármacos
antiinflamatorios y citotóxicos. El cirujano tiene que equilibrar el alcance de la cirugía según el estado
nutricional, la actividad inflamatoria y la respuesta anticipada del huésped. La inflamación preexistente severa
y la sepsis influyen negativamente sobre la cicatrización (heridas, anastomosis, función inmunitaria, etc.) pero
también disminuyen los beneficios de la terapia nutricional. Los pacientes con desnutrición severa pueden
presentar una forma adinámica de sepsis con hipotermia, leucopenia, somnolencia, alteración de la curación
de heridas y producción de pus, lo que en conjunto conduce a un deterioro y mortalidad lentos. En esta
situación, la terapia nutricional no mantendrá o acumulará masa muscular, pero puede restablecer una
respuesta de estrés adecuada, promoviendo las posibilidades de recuperación. La conciencia para la respuesta
de estrés inflamatoria alterada significa limitar el alcance del trauma quirúrgico y puede llevar a una
recuperación sin incidentes.

Los pacientes severamente comprometidos deben recibir terapia nutricional perioperatoria de mayor duración
o cuando se requiera una intervención aguda, la cirugía debe ser limitada o se deben preferir las técnicas de
intervención mínimamente invasivas para aliviar la infección / isquemia.

Con el fin de optimizar el paciente con desnutrición leve, se debe considerar el acondicionamiento nutricional
a corto plazo (7e10 días). En pacientes con desnutrición severa son necesarios periodos de acondicionamiento
nutricional más prolongados, que deben combinarse con ejercicio de resistencia. En el paciente
verdaderamente infectado, tratar inmediatamente con el foco de la sepsis ("control de origen") debe tener
prioridad y no se debe realizar una cirugía mayor (anastomosis de riesgo, disecciones extensas, etc.). La
cirugía definitiva debe realizarse en una etapa posterior cuando la sepsis ha sido tratada adecuadamente

En cirugía electiva se ha demostrado que las medidas para reducir el estrés de la cirugía pueden minimizar el
catabolismo y apoyar el anabolismo durante todo el tratamiento quirúrgico y permiten a los pacientes
recuperarse sustancialmente mejor y más rápido, incluso después de operaciones quirúrgicas importantes.
Tales programas para la cirugía de vía rápida [10] más tarde se convirtieron en recuperación mejorada
después de la cirugía (ERAS). Se han descrito una serie de componentes que se combinan para minimizar el
estrés y facilitar el retorno de la función: estos incluyen preparación preoperatoria y medicación, balance de
fluidos, anestesia y analgesia postoperatoria, nutrición pre y postoperatoria y movilización . Los programas
ERAS se han convertido en un estándar en la administración perioperatoria que se ha adoptado en muchos
países en varias especialidades quirúrgicas. Se desarrollaron en operaciones colónicas y ahora se están
aplicando en todas las operaciones principales. Los programas ERAS también han tenido éxito en la
promoción de la recuperación "funcional" rápida después de la gastrectomía , las resecciones pancreáticas , la
cirugía pélvica , la histerectomía , la oncología ginecológica . En tiempos de limitaciones en la economía del
cuidado de la salud, ERAS es también una contribución razonable para el propósito de ahorrar recursos . Los
protocolos ERAS también han demostrado ser seguros y beneficiosos para los ancianos . La alta adherencia a
los protocolos ERAS puede asociarse con una mejor supervivencia específica de cáncer a 5 años después de
una cirugía colorrectal mayor

Como componente clave de ERAS, el manejo nutricional es un desafío interprofesional. Los programas
ERAS también incluyen una estrategia metabólica para reducir el estrés perioperatorio y mejorar los
resultados . Si bien la alimentación oral precoz es el modo preferido de nutrición, la evitación de cualquier
terapia nutricional conlleva el riesgo de subalimentación durante el curso postoperatorio después de una
cirugía mayor. Teniendo en cuenta que el estado nutricional es un factor de riesgo para las complicaciones
postoperatorias, esto es especialmente relevante para los pacientes con riesgo nutricional y los sometidos a
cirugía gastrointestinal superior (GI). Por esta razón, las pautas de ERAS recomiendan una suscripción liberal
de suplementos orales antes y después de la cirugía. Igualmente, los protocolos ERAS apoyan la ingesta oral
temprana para el retorno de la función intestinal.
Desde un punto de vista metabólico y nutricional, los aspectos clave de la atención perioperatoria incluyen:
integración de la nutrición en el manejo general del paciente evitación de largos períodos de ayuno
preoperatorio restablecimiento de la alimentación oral tan pronto como sea posible después de cirugía inicio
temprano de la terapia nutricional, tan pronto como un riesgo nutricional se vuelve aparente control
metabólico, p. de glucosa en sangre reducción de factores que exacerban el catabolismo relacionado con el
estrés o deteriorar la función gastrointestinal minimizar el tiempo de los agentes paralíticos para la gestión del
ventilador en el postoperatorio movilización temprana para facilitar la síntesis de proteínas y el músculo
función.
1.1. Terapia nutricional Terapia nutricional Sinónimo: el apoyo nutricional se define de acuerdo con la
Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) [27,28]: La terapia nutricional es la
provisión de nutrientes o nutrientes ya sea por vía oral (dieta regular, dieta terapéutica, por ejemplo, alimentos
fortificados, suplementos nutricionales orales) o mediante nutrición enteral (EN) o nutrición parenteral (PN)
para prevenir o tratar la malnutrición. "La terapia nutricional médica es un término que abarca suplementos
nutricionales orales, alimentación por sonda enteral (nutrición enteral) y nutrición parenteral" [27]. La
nutrición enteral y parenteral se ha denominado tradicionalmente soporte nutricional artificial. Las terapias de
nutrición son medidas de cuidado de nutrición individualizadas y dirigidas que usan la dieta o la terapia de
nutrición médica. El asesoramiento dietético o el asesoramiento nutricional pueden ser parte de una terapia
nutricional.
En el paciente quirúrgico, las indicaciones para la terapia nutricional son la prevención y el tratamiento del
catabolismo y la malnutrición. Esto afecta principalmente el mantenimiento perioperatorio del estado
nutricional para prevenir complicaciones postoperatorias [29]. La terapia debe comenzar ya que se vuelve
aparente un riesgo nutricional. Los criterios para el éxito de la indicación "terapéutica" son los llamados
parámetros de "resultado" de mortalidad, morbilidad y duración de la estancia hospitalaria, teniendo en cuenta
las implicaciones económicas. La mejora del estado nutricional y la recuperación funcional, incluida la
calidad de vida, son los objetivos nutricionales más importantes en el postoperatorio tardío.

La terapia nutricional puede estar indicada incluso en pacientes sin malnutrición evidente relacionada con la
enfermedad, si se prevé que el paciente no podrá comer o no podrá mantener una ingesta oral adecuada
durante un período más prolongado perioperatorio. En estas situaciones, la terapia nutricional puede iniciarse
sin demora.
En general, se recomienda encarecidamente no esperar hasta que se haya desarrollado una desnutrición severa
relacionada con la enfermedad, sino comenzar la terapia nutricional temprano, tan pronto como se manifieste
un riesgo nutricional.
Los protocolos de atención nutricional para el paciente quirúrgico deben incluir un historial nutricional y
médico detallado que incluye la evaluación de la composición corporal un plan de intervención nutricional
una modificación del plan de intervención, cuando corresponda evaluación clara y precisa de la
documentación de resultado clínico ejercicio de resistencia siempre que sea posible
Por lo tanto, como requisito básico, se debe considerar el cribado sistemático del riesgo nutricional (NRS) en
todos los pacientes al ingreso hospitalario [30]. Los ítems del NRS comprenden IMC <20.5 kg / m2, pérdida
de peso> 5% en 3 meses, disminución de la ingesta de alimentos y severidad de la enfermedad. En adultos
mayores, la evaluación geriátrica integral es necesaria y definitivamente debe incluir NRS [31]. Para mejorar
la ingesta oral, es necesaria la documentación de la ingesta de alimentos y se debe proporcionar asesoramiento
nutricional según sea necesario. Los suplementos nutricionales orales (ONS) y EN (alimentación por sonda)
así como PN ofrecen la posibilidad de aumentar o asegurar la ingesta de nutrientes en caso de una ingesta
insuficiente de alimentos orales.
1.2. Cuidados nutricionales preoperatorios
1.2.1. Riesgo nutricional "metabólico" y desnutrición relacionada con la enfermedad
La evaluación previa a la cirugía significa la evaluación del riesgo según la fisiopatología [32]. Se sabe desde
hace mucho tiempo que la desnutrición severa es perjudicial para el resultado [33e36]. La malnutrición
generalmente se considera asociada con el hambre y la falta de alimentos. Su presencia en el mundo
occidental con un porcentaje creciente de personas obesas con frecuencia no se realiza ni se comprende bien.
La desnutrición relacionada con la enfermedad (DRM) es más sutil que lo sugerido por la definición de
desnutrición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con un índice de masa corporal (IMC) <18,5 kg /
m2 (OMS) [28,37]. La pérdida de peso relacionada con la enfermedad en pacientes con sobrepeso no está
necesariamente asociada con un IMC bajo. Sin embargo, esta pérdida de peso produce cambios en la
composición corporal con una pérdida de masa libre de grasa que induce un "riesgo metabólico" que debe
tenerse en cuenta para los pacientes sometidos a cirugía mayor con especial consideración al cáncer. Además,
la inflamación crónica de bajo grado puede ser un componente de desnutrición
ESPEN ha definido recientemente los criterios de diagnóstico para la desnutrición de acuerdo con dos
opciones
Opción 1: IMC <18.5 kg / m2
opción 2: combinada: pérdida de peso> 10% o> 5% durante 3 meses y BMI reducido o índice de masa libre
de grasa bajo (FFMI).
La reducción del IMC es <20 o <22 kg / m2 en pacientes más jóvenes y mayores de 70 años, respectivamente.
El FFMI bajo es <15 y <17 kg / m2 en mujeres y hombres, respectivamente.

Debido a que con frecuencia la DRM no se reconoce y, por lo tanto, no se trata, los factores metabólicos
generalmente no se tendrán en cuenta para el análisis crítico de la morbilidad y el resultado quirúrgicos. En la
atención quirúrgica tradicional, muchos estudios retrospectivos y prospectivos (referencias en las guías
ESPEN 2006, ) han mostrado claramente la influencia pronóstica del estado nutricional sobre las
complicaciones y la mortalidad. Una revisión sistemática de diez estudios reveló una herramienta nutricional
validada como predictor de la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con cáncer gastrointestinal que
requieren cirugía . DRM también es relevante para el resultado después del trasplante de órganos (ver
referencias ). Los datos del "NutritionDay" europeo en aproximadamente 15,000 pacientes muestran
claramente que el "riesgo metabólico" es un factor de mortalidad hospitalaria, con especial énfasis en los
ancianos.

Según los datos prospectivos de un ensayo multicéntrico, la mayoría de los pacientes en riesgo se encontrarán
en el hospital en los departamentos de cirugía, oncología, geriatría y medicina de cuidados intensivos. El
análisis univariado reveló un impacto significativo en la tasa de complicaciones hospitalarias: gravedad de la
enfermedad, edad> 70 años, cirugía y cáncer [41]. Teniendo en cuenta el desarrollo demográfico en el mundo
occidental, los cirujanos tendrán que lidiar con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones en los ancianos
sometidos a una cirugía mayor para el cáncer.

El riesgo metabólico asociado con DRM se puede detectar fácilmente mediante el "puntaje de riesgo
nutricional" [30]. Esta herramienta ha sido validada prospectivamente en estudios recientes para pacientes
quirúrgicos también [41,42]. Recientemente, un estudio informó que una menor ingesta de alimentos antes del
ingreso hospitalario solo era un predictor de riesgo aún mejor que NRS [43]. Una revisión sistemática de 15
estudios en pacientes ancianos de cirugía general (> 65 años) de 1998 a 2008 reveló que la pérdida de peso y
la concentración de albúmina sérica eran parámetros predictivos para el resultado posoperatorio [44]. Esto se
ha confirmado en un reciente estudio de cohortes de pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal superior

Para la práctica clínica, estos datos enfatizan: detección de desnutrición (por ejemplo, evaluación de riesgos
nutricionales e NRS) al ingreso o primer contacto observación y documentación de la ingesta oral
seguimiento regular de peso e IMC asesoramiento nutricional

La albúmina sérica preoperatoria es un factor pronóstico para las complicaciones después de la cirugía
[7,45e50] y también se asocia con un estado nutricional alterado. Por lo tanto, también se puede considerar
que la albúmina define pacientes quirúrgicos con riesgo nutricional severo por la presencia de al menos uno
de los siguientes criterios: pérdida de peso> 10e15% en 6 meses IMC <18.5 kg / m2 Evaluación Global
Subjetiva (SGA) Grado C o NRS> 5 albúmina sérica preoperatoria <30 g / l (sin evidencia de disfunción
patica o renal).

Para los pacientes en alto riesgo, el acondicionamiento preoperatorio ha sido un enfoque tradicional para
optimizar el estado del paciente antes de una cirugía electiva mayor. Después de una cirugía más temprana
con complicaciones infecciosas, se puede requerir al menos 6 semanas y, a veces, más tiempo para restablecer
un estado metabólico y nutricional que permita una reoperación exitosa [51,52].
En caso de riesgo metabólico severo, 10e14 días de terapia nutricional pueden ser beneficiosos, pero sin
cambios medibles en la composición corporal o la concentración de albúmina sérica. Si bien este concepto se
centra únicamente en el apoyo EN o PN, la "prehabilitación" se ha introducido recientemente, y es un enfoque
multiodal interprofesional [5]. La premisa del enfoque de prehabilitación multimodal con un componente de
nutrición y ejercicio físico se basa en su sinergia. Con respecto al impacto clínico de la prehabilitación, dos
metanálisis recientes concluyeron que la terapia de ejercicio preoperatoria contribuyó a la disminución de las
tasas de complicaciones postoperatorias y acortó la duración de la estancia en pacientes sometidos a cirugía
cardíaca y abdominal [53,54]. El entrenamiento de los músculos inspiratorios también se asoció con una
disminución de las complicaciones pulmonares postoperatorias.

Si bien la actividad física es la parte principal de este programa de prehabilitación multimodal, se deben
incluir otros factores de reserva funcional, como la nutrición adecuada, la optimización médica y
farmacológica y las técnicas de relajación. Hay pruebas sólidas que apoyan la prehabilitación para mitigar los
efectos secundarios de la terapia en pacientes con cáncer
Los cambios significativos en la capacidad funcional requieren 4 a 5 semanas de prehabilitación y se han
demostrado recientemente en pacientes sometidos a resección hepática [56]. Los pacientes con baja reserva
funcional y fisiológica como los pacientes ancianos, frágiles, sarcopénicos y con cáncer podrían beneficiarse
más de la prehabilitación que otras poblaciones de pacientes. Esta posibilidad necesita ser estudiada. Se
necesitan más estudios con especial atención a los pacientes con cáncer de edad avanzada para determinar el
impacto de la prehabilitación como parte de la optimización preoperatoria en el resultado postoperatorio
(complicaciones, duración de la estancia hospitalaria, tasa de readmisión).

El "condicionamiento metabólico" del paciente se centra en la prevención y el tratamiento de la resistencia a

la insulina, que también es una medida para reducir las complicaciones después de una cirugía mayor. Los
carbohidratos preoperatorios pueden reducir la resistencia a la insulina, prevenir la hipoglucemia y reducir el
estrés. Centrarse en la magnitud de la inflamación inducida por el estrés y la capacidad del paciente para
generar una respuesta adecuada del huésped ha llevado al concepto de "inmunonu- trición". La llamada
"ecoinmunonutrición" que utiliza pre y probióticos tiene como objetivo el microbioma en el intestino y la
mejora de la inmunidad de la mucosa

1.3. Cirugía Para equilibrar el alcance de la cirugía con la capacidad del cuerpo para hacer frente a la
carga metabólica puede ser un desafío considerable para el cirujano. Esto se refiere a la comorbilidad
relevante con especial atención a la capacidad cardiopulmonar y la presencia de inflamación o incluso más
infección y sepsis. Si el alcance y el riesgo de la cirugía no se adaptan a la capacidad del paciente para generar
una respuesta adecuada del huésped, existe un alto riesgo de fuga anastomótica, complicaciones infecciosas /
sépticas y mortalidad.

Después de la cirugía abdominal, el íleo postoperatorio puede inhibir el consumo temprano de alimentos
orales. Los resultados experimentales demuestran el impacto de la manipulación intraoperatoria y la posterior
inflamación panenteric como la causa de la dismotilidad [58,59]. Esto enfatiza las ventajas de una técnica
quirúrgica mínimamente invasiva y suave [60] para minimizar el trauma y favorece la cirugía laparoscópica
[61].

Tradicionalmente, muchos pacientes sometidos a resecciones gastrointestinales importantes reciben grandes

volúmenes de cristaloides por vía intravenosa durante y después de la cirugía. El exceso de administración de
líquidos daría como resultado varios kilos de aumento de peso e incluso edema [62]. Se demostró que esto era
una causa importante de íleo postoperatorio y retraso en el vaciado gástrico [63] y desarrollo de
complicaciones [64]. Cuando se ajustaron los líquidos a la cantidad necesaria para mantener el volumen
intravascular, la presión arterial y el equilibrio de producción de orina (modesta), el vaciado gástrico regresó
antes y los pacientes fueron capaces de tolerar la ingesta oral y evacuaron varios días antes que aquellos con
un balance fuertemente positivo. que asciende a 8e10 L durante la operación y los tres días después de la
operación [63,64]. El cirujano debe anticipar la capacidad del paciente para la alimentación oral
postoperatoria adecuada. Si se prevén problemas considerables, la operación ofrece una oportunidad única de
crear un acceso seguro para la nutrición a largo plazo. Por lo tanto, puede ser razonable colocar un tubo
nasoyeyunal o una yeyunostomía con catéter con aguja (NCJ) para EN al final de la cirugía gastrointestinal
mayor.

1.4. Manejo posoperatorio del metabolismo y la función intestinal La resistencia a la insulina es un

mecanismo de respuesta al hambre, predominantemente causado por la inhibición de la oxidación de la
glucosa. Es un mecanismo de "supervivencia" evolutiva que ahorra proteínas [8]. Se desarrolla cierto grado de
resistencia a la insulina después de todo tipo de cirugía, pero su gravedad está relacionada con la magnitud de
la operación y el desarrollo de complicaciones, p. septicemia.

Varias medidas, con efectos aditivos, pueden contribuir a la reducción de la resistencia a la insulina, incluido
el alivio del dolor [65], la analgesia epidural continua con anestésicos locales [66] y la preparación del
paciente con carbohidratos preoperatorios dos o tres horas antes. cirugía. Esto tiene implicaciones para el
manejo nutricional ya que los pacientes con marcada resistencia a la insulina no pueden tolerar la
alimentación sin desarrollar hiperglucemia, lo que requiere el uso de insulina para limitar la hiperglucemia.

Usando este enfoque de carga de carbohidratos preoperatoria y analgesia epidural continua, y la alimentación
enteral completa postoperatoria inmediata en pacientes sometidos a cirugía colorrectal, la resistencia a la
insulina postoperatoria se redujo en gran medida. Las concentraciones de glucosa se mantuvieron dentro del
rango normal durante la alimentación sin ninguna insulina exógena, y las pérdidas de nitrógeno también se
redujeron [67]. Otro factor que afecta directamente la tolerancia a la comida normal o EN es el íleo
postoperatorio, que puede agravarse y prolongarse por los opiáceos y los errores en el manejo del líquido [58].
El efecto de los opioides, utilizados para el alivio del dolor, puede evitarse o minimizarse sustancialmente en
cirugía abierta mediante el uso de analgesia epidural en su lugar [10e12]. La descompresión nasogástrica o
nasoyeyunal no facilita la recuperación de la función intestinal ni reduce el riesgo de complicaciones
postoperatorias incluso después de la gastrectomía

La recuperación funcional está claramente relacionada con la tolerancia de la ingesta oral de alimentos, la
motilidad gastrointestinal restaurada y la movilización. Durante el curso postoperatorio, esto debe ser
observado cuidadosamente y documentado por el equipo quirúrgico. El vómito y / o el meteorismo
abdominal, acompañados de una elevación de parámetros inflamatorios como la proteína C reactiva (CRP)
pueden ser las primeras señales de un curso complicado, p. pérdida anastomótica o absceso intraabdominal.
Esto debe excluirse mediante las medidas de diagnóstico apropiadas. Para evaluar la recuperación metabólica,
la relación CRP / albúmina es un nuevo y prometedor parámetro de pronóstico que debe validarse en el futuro
[69]. Otro parámetro importante es si el paciente ha alcanzado exitosamente el "punto de inflexión". En una
recuperación sin complicaciones después de 2e3 días, el balance hídrico cambia de positivo a negativo. El
efecto inflamatorio del trauma quirúrgico conduce a un aumento del escape capilar de líquidos, electrolitos y
proteínas plasmáticas en el intersticio, que revierte cuando la inflamación disminuye y conduce a la reentrada
del líquido intersticial en el espacio vascular. Esto conduce a una sobrehidratación y un aumento de la
producción urinaria si los pacientes tienen una buena función renal y cardíaca. Curiosamente, el aumento del
volumen intersticial y del volumen vascular representa el volumen de distribución de electrolitos de albúmina
y otros elementos plasmáticos, lo que explica la rápida disminución de la concentración de albúmina después
de la cirugía y aumenta 3 días después de una cirugía mayor sin complicaciones. Una concentración de
albúmina sérica persistentemente baja, incluso decreciente o creciente es, por lo tanto, un buen parámetro de
si la recuperación es exitosa o no [70]. La magnitud de la respuesta inflamatoria sistémica postoperatoria que
se muestra en la PCR puede estar incluso significativamente asociada con el resultado a largo plazo después
de la cirugía, independientemente de las complicaciones postoperatorias o el estadio de la enfermedad.

1.5. Evidencia de terapia nutricional Existe evidencia de que la malnutrición se asocia con un peor
resultado, y es evidente que el estrés quirúrgico mayor y el trauma inducirán el catabolismo. La extensión del
catabolismo está claramente relacionada con la magnitud del estrés quirúrgico, pero también con el resultado.
En condiciones médicas complejas, como el paciente perioperatorio sometido a cirugía mayor, el paciente
geriátrico o en estado crítico el resultado estará claramente relacionado con múltiples factores asociados. Con
respecto a una intervención nutricional, un efecto existente puede ser demasiado débil para mostrar un
impacto significativo en un estudio aleatorizado controlado prospectivo con un número factible de pacientes
que se incluirán, incluso en un entorno multicéntrico.
Sin embargo, la combinación de la intervención nutricional con algunos otros elementos terapéuticos como un
"paquete de tratamiento" como en el programa ERAS puede mostrar un beneficio significativo [72]. La
evidencia de intervenciones de terapia nutricional en pacientes quirúrgicos ha sido críticamente evaluada en
varios metanálisis y revisiones sistemáticas de la base de datos Cochrane [73,74]. Existe una considerable
heterogeneidad e incoherencia. En muchos aspectos, la evidencia sigue siendo de baja calidad y no es
convincente. Hay muchos defectos en estos estudios y los metanálisis posteriores. La mayoría no seleccionó
pacientes con riesgo nutricional para la inclusión. Por supuesto, se necesitan ensayos controlados aleatorios
(ECA) más bien diseñados, suficientemente potenciados en grupos homogéneos de pacientes con criterios de
valoración claramente definidos. Es el dilema típico que Gerritsen et al. demostrado con una revisión
sistemática de 15 estudios con 3474 pacientes que no hay evidencia para apoyar la alimentación enteral o
parenteral después de la neuroduodectomía pancreato [73]. El estudio sugirió que una dieta oral debería ser la
primera opción de alimentación en estos pacientes. Sin embargo, la calidad de los estudios fue demasiado baja
para realizar un metanálisis. Soeters et al. Recientemente, han criticado que la fuerte dependencia de los
metaanálisis y las directrices desplazarán el enfoque del estudio de la fisiología clínica y nutricional [1]. Los
autores de la presente guía comparten este énfasis en el conocimiento fisiológico para personalizar la
nutrición en la práctica clínica. La observación clínica con una visión "metabólica" seguirá siendo obligatoria.

2. Metodología
2.1. Objetivo de la directriz La guía es un marco básico de evidencia y opinión experta agregada en un
proceso de consenso estructurado.
La idea es cubrir los aspectos nutricionales del concepto ERAS, que está dirigido a la mayoría de los
pacientes sometidos a cirugía y cubre sus necesidades nutricionales, y también las necesidades nutricionales
especiales de los pacientes en riesgo que se basa en los principios tradicionales de atención metabólica y
nutricional. Por lo tanto, esta directriz se centra en el tema de la terapia de soporte nutricional en pacientes en
riesgo que no pueden cubrir de forma adecuada mediante ingesta oral sus requerimientos de energía por un
período de tiempo más prolongado. El grupo de trabajo intentó resumir la evidencia desde un punto de vista
metabólico y dar recomendaciones para pacientes quirúrgicos con riesgo nutricional aquellos sometidos a
cirugía mayor, p. para el cáncer aquellos que desarrollan complicaciones severas a pesar del mejor período
cuidado perioperatorio.
2.2. Metodología del desarrollo de la guía
Esta es la actualización de la Guía ESPEN para Nutrición Enteral: Cirugía y Trasplante de 2006 [38] la Guía
ESPEN para Nutrición Parenteral: Cirugía desde 2009 [105] y la Guía de la Sociedad Alemana de Medicina
Nutricional (DGEM) Nutrición Clínica en Cirugía desde 2013 [75]. Ambas pautas ESPEN se fusionaron. La
actualización de la guía fue desarrollada por un grupo de expertos de cirujanos de diferentes especialidades,
incluyendo un anestesista y un internista. Todos los miembros del grupo de trabajo habían declarado sus
conflictos de interés individuales de acuerdo con las reglas del Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas (ICMJE). La guía se desarrolló de acuerdo con los estándares oficiales de la International Guide
Network (GIN) y se basó en todas las publicaciones relevantes desde 1980 e en la actualización desde 2006
(la Guía DGEM alemana incluyó el período 2006e2012). El proceso siguió en detalle el procedimiento
operativo estándar de ESPEN para el desarrollo de directrices
Durante el proceso de trabajo, el portal de Internet www.guideline- services.com brindó acceso al borrador y
la literatura en cualquier momento exclusivamente para los miembros del grupo de trabajo. Las revisiones de
los primeros borradores que incorporan los puntos discutidos fueron preparadas por los grupos de trabajo y
puestas a disposición de los otros grupos de trabajo de la Guía ESPEN en la plataforma de Internet para
comentar y votar (técnica Delphi). Las recomendaciones actualizadas y la primera votación se debatieron de
forma intensiva en una conferencia de consenso el 18 de abril de 2016 y se aceptaron después de la revisión
por consentimiento de voto de al menos el 95% el mismo día.

2.3. Estrategia de búsqueda

Las bases de datos de Embase, PubMed y Cochrane Library se buscaron para estudios y revisiones
sistemáticas publicadas entre 2010 y 2015 utilizando un filtro amplio con las palabras clave "nutrición enteral
Y cirugía" y "nutrición Y cirugía parenteral" (Tabla 1). Otras palabras clave fueron "inmunonutrición" y
"cirugía bariátrica Y nutrición" (ver Tabla 1). Solo se consideraron artículos publicados en inglés y alemán, y
estudios en humanos. Todos los campos fueron cubiertos. Además, los ECA, los metanálisis y las revisiones
sistemáticas se buscaron manualmente para los estudios que se omitieron en la búsqueda inicial en la base de
datos. La búsqueda de literatura se actualizó varias veces durante el proceso de trabajo por última vez el 31 de
octubre de 2016. Según los resúmenes, todos los estudios considerados apropiados se incluyeron con el
archivo pdf en el portal de Internet y, por lo tanto, están disponibles para todos los miembros del grupo de
trabajo en cualquier momento. Las guías de práctica se evaluaron utilizando el instrumento DELBI
(Deutsches Leitlinien Bewertungs Instrument).
La calidad y la solidez de la evidencia de apoyo se calificaron de acuerdo con los criterios de la Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (escocesa) y la Agencia de Políticas e Investigación de Atención
Médica (AHCPR). Este sistema de calificación se basa principalmente en estudios de alta calidad, es decir,
ECA prospectivos. Los niveles de evidencia se tradujeron en recomendaciones, teniendo en cuenta el diseño y
la calidad del estudio, así como la coherencia y la relevancia clínica (TABLA 2-4).

tabla 1 Criterios para la búsqueda sistemática de literatura, bases de datos y palabras clave.

Fecha de publicación del 01.01.2010 al 17.05.2015

Idioma inglés Alemán
Filtrar "humano"
Tipo de publicación
Publicaciones originales, guías de práctica, recomendaciones, metanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos
controlados aleatorios, estudios observacionales

Palabras clave por defecto

Nutrición enteral Y cirugía, nutrición parenteral Y cirugía, Nutrición Y cirugía electiva,
Riesgo nutricional
Nutrición enteral Y cirugía
Nutrición parenteral Y cirugía
Nutrición perioperatoria
Apoyo nutricional perioperatorio
Nutrición preoperatoria Nutrición postoperatoria
Palabras clave opcionales Cirugía bariátrica Y nutrición Trasplante Y nutrición Suplementos nutricionales
orales Y cirugía Alimentación SIP Y cirugía Inmunonutrición Y cirugía Farmaconutrición Y cirugía
Glutamina Y cirugía Arginina Y cirugía Aceite de pescado Y cirugía Omega-3-ácidos grasos Y cirugía
Probióticos Y cirugía Prebióticos Y cirugía Y alimentación por sonda Y cirugía Yeyunostomía con aguja
fina y catéter Yeyunostomía de alimentación Yeyunostomía

Palabras clave opcionales

Cirugía bariátrica Y nutrición
Trasplante Y nutrición
Suplementos nutricionales orales Y cirugía
Alimentación SIP Y cirugía
Inmunonutrición Y cirugía
Farmaconutrición Y cirugía
Glutamina Y cirugía
Arginina Y cirugía
Aceite de pescado Y cirugía
Omega-3-ácidos grasos Y cirugía
Probióticos Y cirugía
Prebióticos Y cirugía Y
alimentación por sonda Y
cirugía Yeyunostomía con aguja fina y catéter
Yeyunostomía de alimentación
Yeyunostomía

El grado más alto (A) se asigna a las recomendaciones que se basan en al menos un ECA, mientras que la
recomendación más baja (0) se basa en la opinión de los expertos, incluida la opinión de los grupos de trabajo.
Estos dos sistemas de clasificación se eligieron porque se utilizaron en el desarrollo de la guía alemana y se
propusieron en el Manual alemán de guías de práctica clínica [AWMF 2001]. Para la actualización, los ECA
se evaluaron en parte mediante el uso de la plantilla AWMF (ver Tabla 4).
Aquellas áreas donde las pautas se clasifican como basadas en datos de clase IV reflejan un intento de hacer
las mejores recomendaciones posibles dentro del contexto de los datos disponibles y la experiencia clínica
experta. Algunas de las recomendaciones de estas directrices se desarrollaron sobre la base de la opinión de
expertos debido al dilema ético de llevar a cabo ECA prospectivos que involucren a pacientes en riesgo de
inanición.

En el caso de datos inconsistentes, se eligió el siguiente enfoque. Las recomendaciones no solo se basaron en
los niveles de evidencia de los estudios sino también en el juicio del grupo de trabajo sobre la consistencia,
relevancia clínica y validez de la evidencia [77]. Para la inmunodeficiencia enteral y parenteral perioperatoria
se han publicado varias revisiones sistemáticas y metanálisis en los últimos años. Estos metanálisis fueron
analizados por un metodólogo externo del A € rztliches Zentrum für Qualit € en in der Medizin (A € ZQ). Las
recomendaciones de la guía se basaron en este informe A € ZQ [78].
Utilizando un nuevo enfoque para diferenciar los parámetros de resultado [72], las recomendaciones se
pesaron de acuerdo con el tipo de criterios de valoración basados en la evidencia: biomédica,
multidimensional, economía de la salud y calidad de vida. El borrador fue revisado por dos cirujanos y
profesores Emériti Federico Bozzetti (Milán, Italia) y Peter Soeters (Maastricht, Países Bajos), quienes no
participaron en el desarrollo de la guía y también declararon sus conflictos de interés.

3. Preguntas básicas
3.1. ¿Es necesario el ayuno preoperatorio?
Recomendación 1: El ayuno preoperatorio desde la medianoche es innecesario en la mayoría de los
pacientes. Los pacientes sometidos a cirugía, que se considera que no tienen riesgo específico de aspiración,
beberán líquidos transparentes hasta dos horas antes de la anestesia. Se permitirán sólidos hasta seis horas
antes de la anestesia (BM, IE, QL).
Grado de recomendación Un fuerte consenso (97% de acuerdo)

Tabla 2
Niveles de evidencia.
1++
Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo

1+
Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas o ECA con bajo riesgo de sesgo

1-
Metaanálisis, revisiones sistemáticas o ECA con alto riesgo de sesgo

2++
Revisiones sistemáticas de alta calidad del control de casos o estudios de cohortes. Alto control de casos de
calidad o estudios de cohortes con un riesgo muy bajo de confusión o sesgo y una alta probabilidad de que la
relación sea causal

2+
Estudios de cohortes o casos bien controlados con bajo riesgo de confusión o sesgo y una probabilidad
moderada de que la relación sea causal

2-
Estudios de cohortes o control de casos con alto riesgo de confusión o sesgo y un riesgo significativo de que
la relación no sea causal

3
estudios no analíticos, p. informes de casos, series de casos

4
Opinión de expertos

Tabla 3 Grados de recomendaciones (SIGN).

A 1++ o 1+ Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ECA

calificado como 1++, y directamente aplicable a la
población objetivo; o Un conjunto de pruebas que
consiste principalmente en estudios clasificados como
1+, directamente aplicables a la población objetivo, y
que demuestran la coherencia general de los resultados

B 2++ o 2+ Un conjunto de pruebas que incluye estudios calificados

como 2++, directamente aplicables a la población
objetivo; o un conjunto de pruebas que incluye estudios
calificados como 2+, directamente aplicables a la
población objetivo y que demuestran la consistencia
general de los resultados: o evidencia extrapolada de
estudios calificados como 1++ o 1+.

0 3o4 Nivel de evidencia 3 o 4; o evidencia extrapolada de

estudios calificados como 2++ o 2+

GPP Puntos de buena práctica. Práctica recomendada basada

en la experiencia clínica del grupo de desarrollo de
directrices

Tabla 4 Formas de recomendación.

Juicio
Las consecuencias indeseables claramente superan
las consecuencias deseables. Las consecuencias
indeseables probablemente superan las
consecuencias deseables. El equilibrio entre las
consecuencias deseables y las indeseables está
estrechamente equilibrado. o incierto Las
consecuencias deseables probablemente superen las
consecuencias indeseables. Las consecuencias
deseables superan claramente las consecuencias
indeseables.
Recomendación
Recomendación fuerte contra Recomendación
condicional contra Recomendación para
investigación y posiblemente recomendación
condicional para uso restringido a ensayos
Recomendación condicional para Recomendación
fuerte para

La terminología y las definiciones siguen las pautas ESPEN

Comentario: No hay evidencia de que los pacientes que recibieron líquidos claros hasta dos horas antes de
las operaciones electivas corran un mayor riesgo de aspiración o regurgitación que los que ayunaron durante
las 12 horas tradicionales o más, ya que los líquidos transparentes vacían el estómago dentro de 60e90 min
[79] (1++ ), [80,81] (ambos 1+). Muchas sociedades nacionales de anestesia han cambiado sus pautas de
ayuno [82e84] y ahora recomiendan que los pacientes puedan beber líquidos claros hasta dos horas antes de la
anestesia para una cirugía electiva. Las excepciones a esta recomendación son pacientes "con riesgo especial",
sometidos a cirugía de emergencia, y aquellos con vaciamiento gástrico tardío conocido por cualquier motivo
[79] o reflujo gastro-esofágico [81 (1++)]. Desde la implementación de estas guías, no ha habido informes de
un aumento dramático en la incidencia de aspiración, regurgitación o morbilidad o mortalidad asociada.
Evitar el ayuno también es un componente clave de ERAS. Permitir la ingesta de líquidos claros, incluidos el
café y el té, minimiza la incomodidad de la sed y los dolores de cabeza causados por los síntomas de
abstinencia.
3.2. ¿Es útil la preparación metabólica preoperatoria del paciente electivo que utiliza el tratamiento con
carbohidratos?
Recomendación 2:
Con el fin de reducir el malestar perioperatorio, incluida la ansiedad oral, el tratamiento preoperatorio con
carbohidratos (en lugar del ayuno nocturno) debe administrarse la noche anterior y dos horas antes de la
cirugía (B) (QL). Para impactar la resistencia a la insulina postoperatoria y la duración de la estancia
hospitalaria, se pueden considerar carbohidratos preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía mayor (0)
(BM, HE).
Conferencia de consenso:
grado de recomendación A / B consenso fuerte (100% de acuerdo) - degradado por el grupo de trabajo
durante el proceso de finalización según el metaanálisis muy reciente [102] (con un acuerdo del 100% entre
los miembros del grupo de trabajo)
Comentario:
La ingesta preoperatoria de una bebida con carbohidratos (denominada "carga CHO") con 800 ml la noche
anterior y 400 ml antes de la cirugía no aumenta el riesgo de aspiración [79,84,85]. La limonada a base de
frutas puede considerarse una alternativa segura sin diferencias en el tiempo de vaciamiento gástrico [86]
(2++).
Se informó que los carbohidratos orales mejoran el bienestar postoperatorio [87e90]. Dos estudios han
investigado el efecto de una bebida de carbohidratos preoperatoria (CHO) en las náuseas y vómitos
posoperatorios (NVPO) en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica [91,92] (ambos 1+). Uno
mostró una reducción en las NVPO con CHO en comparación con el ayuno, mientras que ninguno mostró una
clara diferencia entre CHO y placebo [91,92] (ambos 1+).
En pacientes colorrectales, se ha demostrado que la ingesta de una bebida rica en carbohidratos hipoosmolar
al 12,5% reduce la resistencia a la insulina posoperatoria [67,93] (ambas 1+). En otro PRCT, no se observó
mejoría de la fuerza de agarre en los primeros siete días postoperatorios [89] (1+).
Con respecto al grupo de control, la fracción de eyección cardíaca y el estado psicosomático demostraron ser
significativamente mejores. En los pacientes del grupo de control con ayuno convencional, la resistencia a la
insulina aumentó significativamente lo que no se observó en el grupo CHO der. La tasa de complicaciones y
la duración de la hospitalización entre CHOe y el grupo de control no difirieron [89] (1+).
En varios estudios, la denominada resistencia a la insulina se ha determinado utilizando métodos basados en
glucosa e insulina en ayunas basal. Estos métodos, HOMA (Evaluación del modelo de homeostasis) y
QUICKI (Índice cuantitativo de comprobación de la sensibilidad a la insulina) no capturan la resistencia a la
insulina y, por lo tanto, miden algo diferente del verdadero método de determinación del pinzamiento
euglucémico hiperinsulinémico [94].
En este último estudio, QUICKI midió la "resistencia a la insulina". En otro PRCT con 36 pacientes
sometidos a cirugía colorrectal electiva (ayuno frente a agua frente a maltodextrina), la duración de la estancia
hospitalaria fue significativamente menor (bebida de estudio vs. agua, p 1/4 0.019) y una tendencia a una
recuperación más temprana de la función intestinal [95] (1+). Un PRCT con 142 pacientes sometidos a cirugía
colorrectal o hepática abierta no reveló ninguna ventaja significativa para la bebida CHO con respecto a la
sensibilidad a la glucosa plasmática postoperatoria temprana, la resistencia a la insulina (HOMA) y la
inflamación (proteína C reactiva).
Sin embargo, el nivel de cortisol en plasma fue significativamente menor en la cápsula 1, lo que podría estar
relacionado con la reducción del estrés. Dentro de un período de observación postoperatorio de 28 días, no se
encontraron diferencias en la fuerza de agarre y la circunferencia media del brazo [96] (1+).
Se puede criticar que la analgesia epidural no se realizó en todos los pacientes y que los casos abiertos y
laparoscópicos se mezclaron en ambos grupos de tratamiento, lo que amplió la variación en la duración de la
estancia.
Tres estudios en pacientes con cirugía cardíaca, que examinaron la influencia del CHO oral preoperatorio
sobre la sensibilidad postoperatoria a la insulina como resultado primario, no pudieron mostrar una influencia
significativa [97e99] (ambos 1+), mientras que el vaciado gástrico no se vio afectado en ninguno de los
estudios y PONV aumentó en un estudio [97e99] (ambos 1+).

Un metaanálisis de 21 PRCT sobre el tratamiento oral preoperatorio con carbohidratos en cirugía electiva que
incluyó a 1685 pacientes mostró una reducción significativa de la duración de la estancia hospitalaria solo en
los pacientes sometidos a cirugía mayor. No hubo diferencia en las tasas de complicaciones. Sin embargo, los
estudios fueron de calidad baja o moderada [100] (1++). Un metanálisis reciente que incluyó 27 PRCT con
pacientes de 1976 confirmó la reducción de la duración de la estancia hospitalaria. No hubo una influencia
clara en la tasa de complicaciones después de la cirugía electiva. La falta de cegamiento adecuado en muchos
estudios controlados con placebo se discutió como posible sesgo [101] (1++). Otro metaanálisis que incluyó
43 ensayos con 3110 participantes mostró solo una pequeña reducción en la duración de la estancia
postoperatoria en comparación con el ayuno y ningún beneficio en comparación con el agua y el placebo. No
se observó ninguna diferencia en la tasa de complicaciones postoperatorias [102] (1++). Debe argumentarse
que, obviamente, se analizó una gran cantidad de estudios clínicos que incluyeron pacientes con cirugía
menor y estadía hospitalaria muy corta.

Hay bebidas preoperatorias disponibles que están adicionalmente enriquecidas con glutamina, antioxidantes y
extracto de té verde. En pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, la suplementación de glutamina
a CHO mostró ventajas adicionales con respecto a la resistencia a la insulina posoperatoria (HOMA-IR), la
defensa antioxidante (concentraciones séricas de glutatión) y la respuesta inflamatoria (suero-interleucina 6)
[103] ( 1-). En la cirugía pancreática, el preacondicionamiento con glutamina, antioxidantes y extracto de té
verde versus placebo eleva significativamente las concentraciones plasmáticas de vitamina C y mejora la
capacidad antioxidante endógena total sin reducir el estrés oxidativo y la respuesta inflamatoria [104] (1-). El
uso de productos caseros, p. el té endulzado no se ha investigado en estudios controlados.

Para evitar cualquier daño, la bebida CHO no debe administrarse en pacientes con diabetes grave, con
especial atención a aquellos con gastroparesia anticipada. Es poco probable que las bebidas CHO sean
beneficiosas para los pacientes con diabetes Tipo I, ya que tienen deficiencia de insulina en lugar de
resistencia a la insulina, y las bebidas pueden provocar hiperglucemia. La guía ESPEN para la nutrición
parenteral: la cirugía recomienda en pacientes que no pueden ser alimentados por vía enteral, una
administración intravenosa de 200 g de glucosa preoperatoriamente [105]. Se informaron efectos positivos
sobre la adaptación al estrés postoperatorio después de la infusión paren- teral de 1.5e2 g / kg de glucosa y 1 g
/ kg de aminoácidos preoperatoriamente (16e20 h) [106] (2+).
Desde consideraciones fisiopatológicas, el impacto metabólico de la carga de carbohidratos es respaldado
por el grupo de trabajo con especial atención a los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. Hasta el
momento, no se pueden extraer conclusiones definitivas con respecto al impacto en el resultado clínico.
Se requerirán ECA a gran escala adicionales.

3.3. ¿La interrupción postoperatoria de la ingesta oral de alimentos generalmente es necesaria después
de la cirugía?
Recomendación 3:
En general, la ingesta nutricional oral debe continuarse después de la cirugía sin interrupción (BM, IE).
Grado de recomendación Un fuerte consenso (90% de acuerdo)
Recomendación 4:
Se recomienda adaptar la ingesta oral según la tolerancia individual y el tipo de cirugía realizada con especial
precaución en pacientes de edad avanzada.
Grado de recomendación GPP e fuerte consenso (100% de acuerdo)
Recomendación 5:
La ingesta oral, incluidos los líquidos claros, debe iniciarse dentro de las horas posteriores a la cirugía en la
mayoría de los pacientes.
Grado de recomendación Un fuerte consenso (100% de acuerdo)
 Comentario:
La nutrición oral (dieta hospitalaria equilibrada y / o ONS) puede iniciarse, en la mayoría de los casos,
inmediatamente después de la cirugía, ya que ni la descompresión esofagogástrica ni la ingesta oral tardía,
incluso después de la colecistectomía o la resección colorrectal, han demostrado ser beneficiosas [107e109]
(ambas 1+).
La comida normal temprana o EN, incluidos los líquidos claros en el primer o segundo día postoperatorio,
no causa deterioro de la curación de las anastomosis en el colon o el recto [109e112] todos (1+), [113] (1++),
y conduce a significativamente corto - hospitalización prolongada en el hospital [114] (1+). Esto ha sido
enfatizado por una Revisión Sistemática Cochrane [115] (1++). Metanálisis recientes [116e118] (ambos 1++)
mostraron beneficios significativos con respecto a la recuperación postoperatoria y la tasa de infección. La
nutrición postoperatoria temprana se asocia con reducciones significativas en las complicaciones totales en
comparación con las prácticas de alimentación postoperatorias tradicionales y tiene un efecto beneficioso en
los resultados como la mortalidad, la dehiscencia anastomótica, la reanudación de la función intestinal o la
estancia hospitalaria [118] (1++) . La nutrición oral precoz también es un componente clave de ERAS, que
demostró una tasa significativamente menor de complicaciones y estancia hospitalaria en metanálisis de los
estudios aleatorizados [15,16] (ambos 1++). La alimentación oral temprana también es factible y segura en
pacientes después de la cirugía colorrectal y acorta la duración de la estadía hospitalaria fuera de un programa
ERAS [119] (2+).
Con respecto a la alimentación tradicional, una dieta libre después de la cirugía dio como resultado una
tolerancia significativamente más temprana a una dieta oral en la cápsula 2 sin una mayor tasa de
reintroducción de una sonda nasogástrica. No se encontraron diferencias para la duración del íleo
postoperatorio y la calidad de vida en el período postoperatorio temprano [120] (1+).
Incluso después de la gastrectomía, la omisión de los tubos nasoyeyunales dio lugar a una estancia
hospitalaria significativamente más corta [121] (1+). Un metanálisis de 15 estudios (ocho ECA) con 2112
pacientes adultos sometidos a cirugía gastrointestinal alta mostró estadía hospitalaria postoperatoria
significativamente más corta en pacientes que recibieron alimentación oral temprana sin diferencia en las
complicaciones, con especial atención a las fugas anastomóticas [122] (ambas 1++ )
En comparación con la cirugía abierta convencional, la ingesta oral temprana se tolera incluso mejor
después de la resección laparoscópica del colon, debido al retorno más temprano del peristaltismo y la función
intestinal con esta técnica [123] (1-), [124,125] (ambas 2++). Sin embargo, en combinación con ERAS no se
encontraron diferencias entre la cirugía laparoscópica y la cirugía de colon abierto convencional cuando se
empleó el protocolo ERAS completo [126] (1-). En el ECA multicéntrico, la estancia hospitalaria
postoperatoria fue significativamente más corta en el grupo ERAS que se sometió a cirugía laparoscópica
[127] (1+). Un metanálisis reciente confirmó la reducción de la morbilidad mayor y la estancia hospitalaria
por combinación de cirugía laparoscópica y ERAS [61] (1++). La cantidad de ingesta oral inicial debe
adaptarse al estado de la función gastrointestinal y a la tolerancia individual [110e112,128e130] (todos 1+),
[118] (1++).
La tolerancia alterada a la ingesta oral precoz en el grupo ERAS con más náuseas, vómitos, retención
estomacal, obstrucción intestinal y una mayor tasa de readmisión respectivamente se mostró en una
comparación de la cirugía de vía rápida y la atención convencional en pacientes chinos mayores con cáncer
gástrico (75e89 años) [131] (1-).
Debe enfatizarse, que buena evidencia está disponible solo para pacientes sometidos a cirugía colorrectal.
Con especial atención a los ancianos, los beneficios son menos claros en pacientes sometidos a cirugía
gastrointestinal superior y pancreática [131,132] ambos (1-). Hasta el momento, no hay datos controlados
disponibles para pacientes con resección esofágica. El protocolo de estudio para un estudio multicéntrico en
curso en los Países Bajos se ha publicado recientemente [23].

4. Indicación para la terapia nutricional

4.1. ¿Cuándo se indica la evaluación nutricional y la terapia en el paciente quirúrgico?

Recomendación 6: Se recomienda evaluar el estado nutricional antes y después de la cirugía mayor.

Grado de recomendación GPP e fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 7: La terapia nutricional perioperatoria está indicada en pacientes con desnutrición y

aquellos con riesgo nutricional. La terapia nutricional perioperatoria también debe iniciarse, si se prevé que el
paciente no podrá comer durante más de cinco días en el período perioperatorio. También está indicado en
pacientes que se espera que tengan una ingesta oral baja y que no puedan mantener más del 50% de la ingesta
recomendada durante más de siete días. En estas situaciones, se recomienda iniciar la terapia nutricional
(preferiblemente por vía enteral e ONS-TF) sin demora.
Grado de recomendación GPP e fuerte consenso (92% de acuerdo)
Comentario:
La influencia del estado nutricional sobre la morbilidad y la mortalidad postoperatorias se ha documentado
bien en estudios retrospectivos [133e137] (ambos 2) y prospectivos [34,46,138e149] (todos 2+). La ingesta
oral inadecuada durante más de 14 días se asocia con una mayor mortalidad [150] (1-).
Los requerimientos de energía y proteína se pueden estimar con 25e30 kcal / kg y 1.5 g / kg de peso corporal
ideal [105].
Dos análisis multivariantes han mostrado, para pacientes hospitalizados en general y para aquellos
sometidos a cirugía para el cáncer en particular, que la desnutrición es un factor de riesgo independiente para
la incidencia de complicaciones, así como una mayor mortalidad, duración de la estancia hospitalaria y costos
[50,151] (ambos 2++).
La desnutrición ocurre frecuentemente en asociación con una enfermedad subyacente (por ejemplo, cáncer)
o con insuficiencia orgánica crónica [34e36,151e158] (ambas 2) (ver las pautas respectivas). En un estudio
observacional prospectivo multicéntrico de pacientes con cáncer gástrico [159] (2+) disfagia y obstrucción de
la salida gástrica se han mostrado factores independientes para el riesgo de fuga anastomótica después de una
gastroenteromía total. El estado nutricional también influye en el resultado después del trasplante
[36,160e168] (todos 2+), así como también aumenta la morbilidad y la mortalidad en pacientes geriátricos
sometidos a cirugía [40] (2+).
Las indicaciones generales para la terapia de soporte nutricional en pacientes sometidos a cirugía son la
prevención y el tratamiento de la desnutrición, es decir, la corrección de la desnutrición antes de la cirugía y el
mantenimiento del estado nutricional después de la cirugía, cuando los períodos de ayuno prolongado y / o
catabolismo severo esperado. La morbilidad, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad se
consideran los principales parámetros de resultado cuando se evalúan los beneficios del soporte nutricional
[169e178] (los 2-).
Después del alta del hospital o cuando la paliación es el objetivo principal de la terapia nutricional, la
mejora en el estado nutricional y en la calidad de vida son los principales criterios de evaluación. La vía
enteral siempre debe preferirse excepto por las siguientes contraindicaciones:
Obstrucciones intestinales o íleo,
shock severo
Isquemia intestinal
Fístula de alto rendimiento
Hemorragia intestinal severa

El efecto de EN en el resultado después de la cirugía no se ha evaluado de manera consistente. El grupo de

trabajo revisó treinta y cinco ensayos controlados [179e213] (todos 1), centrándose en los criterios de
valoración del resultado e incluyendo pacientes después de cirugía gastrointestinal (sin trasplante), trauma y
fractura de cadera. La EN se definió como el uso de suplementos nutricionales orales (ONS) y alimentación
por sonda (TF). La EN temprana se comparó con la alimentación normal, la administración de cristaloides y
PN. Veinticuatro de estos 35 ensayos informaron ventajas significativas de EN con especial atención a la
reducción de las complicaciones infecciosas, la duración de la estancia hospitalaria y los costos.
En ocho de estos 35 estudios no se observaron beneficios [180,188,192,196,197,202,211,212] (todos 1).
Algunos autores han señalado posibles desventajas de EN que no han sido observadas por otros. Estos son
una mayor duración de la estancia [206] (1-), función pulmonar reducida después de la resección esofágica o
pancreática a través de distensión abdominal [209] (1-) o retraso en el vaciamiento gástrico con mayor
duración de la estancia después de la cirugía pancreática [213] ( 2+).
Estos problemas pueden estar relacionados con una administración demasiado rápida de alimento en las
primeras etapas. En pacientes con trauma severo, la tolerancia de la ingesta enteral debe ser monitoreada
cuidadosamente [214] (1).
En comparación con PN, la EN temprana disminuyó la tasa de infección postoperatoria en pacientes con
cáncer GI desnutrido, pero no en aquellos que estaban bien nutridos [185] (1-). En siete de los once ECA
[215e225], solo se utilizaron medidas indirectas de resultado, p. efectos positivos de EN en el balance de
nitrógeno y la tolerancia del sustrato. En cuatro de once estudios no se mostraron diferencias significativas
entre la EN temprana y la práctica estándar de alimentación hospitalaria [215e217,224] (todos 1-).
Las ventajas de la EN temprana en 24 horas versus el inicio tardío se han demostrado claramente en dos
metanálisis (una revisión sistemática Cochrane) [115,116] (ambas 1++). Las directrices de la Sociedad
Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) de 2016 [226] recomiendan la EN postoperatoria
cuando sea posible dentro de las 24 h.
En tres ensayos anteriores se estudió la alimentación enteral en pacientes con fractura de cadera y cuello de
fémur. En un ensayo de alimentación nasogástrica durante la noche [181] (1-), en el que los pacientes se
estratificaron por estado nutricional antes de la asignación al azar, hubo una reducción significativa en el
tiempo de rehabilitación y la estancia postoperatoria en los grupos desnutridos.
En otro estudio de TF, no hubo influencia en el resultado hospitalario, aunque se redujo la mortalidad a los
seis meses [207] (1-). En el tercer estudio ONS administrado una vez al día mejoró significativamente el
resultado a los seis meses con una menor tasa de complicaciones y mortalidad [187] (1-).

Recomendación 8:
Si los requisitos de energía y nutrientes no pueden cumplirse mediante la ingesta oral y enteral sola (<50% del
requerimiento calórico) durante más de siete días, se recomienda una combinación de nutrición enteral y
parenteral (GPP).
La nutrición parenteral se administrará tan pronto como sea posible si está indicado el tratamiento nutricional
y existe una indicación de la nutrición enteral, como en la obstrucción intestinal (A) (BM).
Grado de recomendación GPP / A consenso fuerte (100% de acuerdo)
Comentario:
Para el paciente quirúrgico PN es beneficioso en las siguientes circunstancias (Guías ESPEN [105]): en
pacientes desnutridos en los que la EN no es factible o no es tolerable, y en pacientes con complicaciones
postoperatorias que afectan la función gastrointestinal y no pueden recibir y absorber cantidades adecuadas de
alimentación oral / enteral durante al menos 7 días [105].
Las recientes Pautas de ASPEN [226] recomiendan la NP postoperatoria para los pacientes que no pueden
satisfacer sus necesidades de energía por vía oral o por vía intravenosa en 5 a 7 días.
La PN solo debe iniciarse si se prevé que la duración de la terapia será> 7 días.

4.1.1. Enteral vs. parenteral

El efecto de la NP en comparación con la nutrición estándar oral / enteral con respecto al pronóstico de los
pacientes quirúrgicos ha sido controvertido. Veinte estudios aleatorizados de pacientes sometidos a cirugía
abdominal, incluidos los pacientes después de un trasplante de hígado y trauma, fueron revisados por el grupo
de trabajo [179,180,185,189,191,195e197,202,204,208,210,211,227e233] (todos los 1).
En estos estudios (total), PN se comparó con EN, o con soluciones de crioesteroides o con una dieta
hospitalaria normal. Se comparó la EN con la PN en 15 estudios, de los cuales 6 mostraron beneficios
significativos de la EN, principalmente, una menor incidencia de complicaciones infecciosas, menor duración
de la estadía y menores costos (1+). No se encontraron diferencias significativas en 8 de los 15 estudios, lo
que llevó a la mayoría de los autores a preferir EN debido a sus costos más bajos [183,192,195,208] (todos
1+). Heyland et al. incorporó 27 estudios en un metanálisis de PN en pacientes quirúrgicos [234] (2+). No se
mostró una influencia de PN sobre la mortalidad de pacientes quirúrgicos. Se observó una menor tasa de
complicaciones, especialmente en aquellos con desnutrición, en pacientes que recibieron PN.
Un metaanálisis de Braunschweig et al. la comparación de EN con PN incorporó los resultados de 27
estudios con 1828 pacientes (tanto quirúrgicos como no quirúrgicos) [235] (2++). Mostró un riesgo
significativamente menor de infección con nutrición oral / enteral. En pacientes desnutridos, sin embargo, PN
dio lugar a una mortalidad significativamente menor con una tendencia hacia tasas más bajas de infección. Se
encontraron menores tasas de infección y una menor duración de la estancia hospitalaria en los pacientes
alimentados por vía enteral por Peter et al. [236] (1++).
Centrándonos en los pacientes después de la cirugía gastrointestinal, el metanálisis de Mazaki et al.
incluyendo 29 estudios aleatorizados con 2552 pacientes, confirmaron los efectos beneficiosos de la nutrición
enteral para una menor tasa de complicaciones infecciosas, fugas anastomóticas y una estancia hospitalaria
más corta [117] (1++); Zhao et al. incluidos 18 estudios aleatorizados con 2540 pacientes por un tiempo más
corto a los gases, una menor estancia hospitalaria y un mayor aumento en los niveles de albúmina [237]
(1++). Debe enfatizarse que no se mostró una influencia significativa sobre la mortalidad. Un estudio
aleatorizado multicéntrico muy reciente investigó EN y PN en 2388 pacientes críticamente enfermos. No se
observaron diferencias en la mortalidad, la tasa de complicaciones infecciosas y la duración de la
hospitalización entre los dos grupos [238] (1+).

4.1.2. Tolerancia enteral y tiempo de PN

Varios autores han señalado las posibles ventajas de la PN cuando existe una tolerancia limitada de EN
debido a la disfunción intestinal, especialmente en la fase postoperatoria temprana, que está asociada con una
menor ingesta de energía [209] (1-).
Existe cierta evidencia de una revisión sistemática Cochrane y metaanálisis de que la goma de mascar puede
mejorar la recuperación postoperatoria de la función gastrointestinal [239] (1++). Sin embargo, cuando se
utilizó un programa ERAS, los beneficios no se pudieron confirmar en un ensayo multicéntrico aleatorizado
reciente [240] (1++). Se debe prestar atención a la tolerancia de la ingesta enteral, especialmente en pacientes
con trauma severo [214] (1-). La NP proporciona una ingesta energética adecuada cuando existe una
limitación obvia de la tolerancia gastrointestinal [241] (2+).
Todavía hay una escasez de datos controlados con respecto a la nutrición enteral y parenteral combinada
("dual") después de la cirugía electiva. Un aumento en la ingesta calórica es el principal objetivo en EN / PN
combinado.
Un ECA prospectivo en pacientes sometidos a esofaguectomía mostró una sensibilidad a la insulina
significativamente mejorada y concentraciones reducidas de glucosa en sangre en caso de alimentación dual
[242] (1+). Un análisis de cohortes retrospectivo en 69 pacientes sometidos a pancicloeduodenectomía mostró
seguridad y especialmente en combinación con la administración de NCJ de los requerimientos calóricos
[243] (2). Se han obtenido más datos para pacientes críticos y fueron analizados por Heyland et al. [244] y
Dhaliwal et al. [245] (ambos 1) Dos de estos estudios de la década de 1980 procedían del mismo grupo de
estudio, y se llevaron a cabo en pacientes con quemaduras extensas y traumatismo grave, respectivamente. En
el metanálisis de estos estudios, no se encontraron ventajas para la nutrición combinada con respecto a la
mortalidad, la infección, el LOS y la duración de la ventilación artificial [245] (1-).
Dos estudios multicéntricos a gran escala recientes investigaron si la NP debería completarse "temprano"
(dentro de 4 días) o "tarde" (después de 7 días) en caso de alteración de la tolerancia enteral [246,247] (ambas
1++).
Los resultados brindan argumentos para iniciar PN en pacientes desnutridos y aquellos con riesgos
especiales a los 4 días como máximo [248]. En la cirugía electiva mayor, la colocación de un catéter venoso
central sigue siendo un procedimiento de rutina en muchas instituciones. Es la opinión de este grupo de
expertos que, en presencia de una indicación adecuada, este acceso debe ser utilizado para PN, especialmente
en pacientes desnutridos, y si es necesario también como parte del régimen hipocalórico. Un ECA ha
demostrado que la provisión de PN de 25 kcal / kg y 1,5 g / kg de proteína no presentó un mayor riesgo de
hiperglucemia y complicaciones infecciosas, pero dio lugar a una mejora significativa en el balance de
nitrógeno [249] (1+). En pacientes ancianos sometidos a cirugía por cáncer gastrointestinal, la EN / PN
combinada mostró beneficios clínicos cuando se comparó con EN o PN sola [250] (1-). Se puede lograr un
aumento en la ingesta de energía a corto plazo mediante la administración de lípidos con acceso venoso
periférico. Cuando se requiere la inserción de un catéter venoso central para fines de terapia nutricional, esta
indicación debe considerarse críticamente en relación con el período de tiempo esperado de NP.
La nutrición combinada no es necesaria si el período de tiempo esperado de PN es <4 días. Si se espera
que el período esperado de PN dure entre 4 y 7 días, la nutrición puede ser hipocalórica con 2 g de
carbohidratos y 1 g de aminoácidos / kg de peso corporal administrados a través de un catéter periférico, y si
es probable que dure más de 7e10 días, se recomienda insertar un catéter venoso central. Para la nutrición
parenteral a largo plazo, los dispositivos apropiados son un catéter portuario, Broviac o Hickman.

4.1.3. Hiperglucemia
Con el fin de evitar la hiperglucemia, se ha recomendado la terapia intensiva con
insulina para pacientes críticamente enfermos. Debido a un riesgo incalculable de
hipoglucemia, la opinión del grupo de trabajo es que la terapia intensiva con
insulina no es apropiada en pacientes postquirúrgicos en la sala general con
menos personal. Por lo tanto, la cantidad de calorías basadas en glucosa en PN
debe reducirse en caso de niveles de azúcar en la sangre que superen los 180 mg
/ dl. Para pacientes con niveles de glucosa muy inestables y altos, se debe preferir
el cuidado de la UCI.
Recomendación 9:
Para la administración de la nutrición parenteral, se debe preferir una dieta no unitaria (bolsa de tres cámaras
o farmacia) en lugar de un sistema de botella múltiple (BM, HE). Grado de recomendación B e consenso
fuerte (100% de acuerdo) En dos ECA, los beneficios de costo de usar una bolsa de tres cámaras fueron
mejores que los de un sistema de múltiples municiones [251,252] (ambos 1+). Un análisis retrospec- tivo de
un banco de datos de EE. UU. Mostró una tasa significativamente menor de infecciones por vapor de sangre
utilizando una bolsa de tres cámaras [253] (2+).
Recomendación 10:
Se recomiendan procedimientos operativos estandarizados (SOP) para el soporte nutricional para asegurar una
terapia de soporte nutricional efectiva. Grado de recomendación GPP e fuerte consenso (100% de acuerdo)
Los protocolos de alimentación y SOP tienen beneficios probados con respecto a la seguridad y la viabilidad
de alcanzar el objetivo calórico [254,255] (ambos 2+). El suministro adecuado de micronutrientes se
considera esencial para la TPN a largo plazo.
4.2. ¿Hay alguna indicación para complementar i.v. glutamina
Recomendación 11:
La suplementación parenteral con glutamina puede considerarse en pacientes que no pueden alimentarse
adecuadamente por vía enteral y, por lo tanto, requieren PN (0) exclusiva (BM, HE).
Conferencia de consenso:
Grado de recomendación B e consenso (76% de acuerdo) e degradado por el grupo de trabajo durante el
proceso de finalización de acuerdo con el reciente PRCT [257] (con un acuerdo del 100% entre los miembros
del grupo de trabajo).
Comentario:
No hay evidencia convincente para recomendar el uso de glutamina parenteral. El grupo de trabajo 2009
revisó la suplementación parenteral del dipéptido de glutamina en una dosis estándar de aproximadamente 0,5
g / kg / d en 7 ECA con pacientes quirúrgicos sin alimentación enteral con respecto a los puntos finales de
morbilidad y resultado [256,258]. e263] (todos 1+).
En seis de estos estudios, los pacientes debían someterse a cirugía electiva y en uno después de una cirugía
visceral de emergencia. Todos los estudios mostraron beneficios significativos de la suplementación de
glutamina cinco con respecto a la LOS postoperatoria y dos con respecto a las complicaciones. Esto estaba en
consonancia con los resultados de un metanálisis anterior que examinó pacientes quirúrgicos electivos [264]
(1++).
Un análisis sistemático de pacientes quirúrgicos no desnutridos europeos y asiáticos dio como resultado 10
estudios con el punto final de complicaciones infecciosas y 8 estudios de LOS postoperatorios. También se
observaron beneficios significativos de la suplementación con glutamina [265] (1+). Se demostró una mejoría
significativa en la función inmune postoperatoria en dos estudios con puntos finales inmunológicos [266e269]
(todos 1+).

En un gran ECA multicéntrico en 428 pacientes bien nutridos sometidos a cirugía

gastrointestinal importante, no se encontraron beneficios significativos para la tasa
de complicaciones postoperatorias y la duración de la hospitalización de aquellos
pacientes que habían sido suplementados con 0,4 g de dipéptido / kg / día por vía
parenteral. un día antes y cinco días después de la cirugía [270] (1+). Teniendo en
cuenta estos controvertidos resultados, no se dio ninguna recomendación para el
paciente quirúrgico en las guías ESPEN 2009 [105].
Un ECA multicéntrico de administración de dosis altas de glutamina en pacientes críticamente enfermos
con disfunción orgánica se asoció con un aumento significativo de la mortalidad [271] (1+). Esto también
generó preocupación por el uso en pacientes quirúrgicos que recibían incluso la dosis estándar de 0.5 g / kg /
día.
 En un ECA reciente en 60 pacientes sometidos a resección colónica, la infusión de glutamina (0,5 g / kg /
día) 24 h antes y 1 h después del comienzo de la cirugía demostró ser significativamente beneficiosa para la
homeostasis de glucosainsulina intra y postoperatoria, y la recuperación de función intestinal con tiempo
acortado para el primer pase de heces después de la resección colónica [272] (1-). Otro ECA doble ciego
multicéntrico reciente incluyó 150 pacientes de UCI quirúrgica (gastrointestinal, vascular, cardíaca) sin
insuficiencia renal o hepática, o shock. Todos recibieron isonitrogenous isocaloric PN (1.5 g / kg / day). En el
grupo de intervención, la glutamina se administró en la dosis estándar de 0,5 g / kg / día. No se observaron
diferencias significativas con los puntos finales primarios de la mortalidad hospitalaria y la tasa de infección
(mortalidad glutamina vs. estándar 14.7% vs. 17.3%, tasa de infección sanguínea 9.6 vs. 8.4 por 1000 días
hospitalarios [257] (1+)) .
Dos metanálisis (que incluyen 14 ECA con 587 pacientes quirúrgicos, 40 ECA con más de 2000 pacientes
en total) han enfatizado las ventajas significativas de la administración de glutamina en relación con la
morbilidad infecciosa y la estadía hospitalaria [273,274] (ambos 1++). Además, una mejora de los parámetros
inmunes se ha enfatizado en un metanálisis reciente de Kang et al. en 13 ECA, incluidos 1034 pacientes
quirúrgicos con tumor gastrointestinal. En tres de los estudios, la glutamina se administró por vía enteral
[275] (1+). Otro metaanálisis incluyó 19 ECA con 1243 pacientes. Aquí se encontró una reducción
significativa de la estancia hospitalaria sin una diferencia en la tasa de complicaciones [276] (1++).
Una revisión metodológica del metanálisis y la calidad de los estudios únicos para la actualización de la
guía alemana planteó inquietudes acerca de la falta de criterios claros para la definición de complicaciones
infecciosas y la heterogeneidad de la duración de la hospitalización [78]. La baja y mediana calidad de los
estudios e la mayoría de ellos con poco poder e también fue discutida por Sandini et al. [276], y se hizo
hincapié en que un efecto exclusivo en la duración de la estancia hospitalaria sin diferencia en la morbilidad
difícilmente puede interpretarse (1++). Además, debe argumentarse que en la mayoría de los estudios, la
mayoría de los pacientes con especial atención a la cirugía colorrectal no eran candidatos adecuados para la
alimentación parenteral sola.
Con base en la comprensión actual, PN exclusiva durante 5e7 días definitivamente no está indicada en la
mayoría de los pacientes quirúrgicos, particularmente después de la cirugía colorrectal electiva con un curso
sin complicaciones [11,15,16] (todos 1++).
Por lo tanto, de acuerdo con los datos disponibles, la glutamina es segura en una dosificación estándar,
mientras que una recomendación fuerte para el uso en pacientes con cirugía alimentada por vía parenteral
puede no estar justificada. El grado en que la administración parenteral de glutamina en combinación con la
nutrición oral / enteral puede tener un efecto positivo, no se puede aclarar en la actualidad debido a la falta de
datos disponibles.
4.2.1. ¿Hay alguna indicación para suplementar la glutamina oral? Actualmente, no se puede dar una
recomendación clara con respecto a la suplementación de glutamina oral (0).
Comentario:
Los datos con respecto a la administración oral de suplementos de glutamina son limitados. En la cirugía
pancreática, el preacondicionamiento oral con glutamina, antioxidantes y extracto de té verde versus placebo
elevaron las concentraciones plasmáticas de vitamina C significativamente y mejoraron la capacidad
antioxidante endógena total sin reducir el estrés oxidativo y la respuesta inflamatoria [102] (1-).

4.3. ¿Hay alguna indicación para suplementar la arginina (IV o EN) sola?
Actualmente, no se puede dar una recomendación clara con respecto a la suplementación intravenosa o enteral
de la arginina como una sustancia única (0).
La evidencia es insuficiente para sugerir el uso de arginina sola.

Comentario:
Los datos con respecto a la suplementación con arginina como una sustancia única son limitados. Para los
pacientes sometidos a cirugía para el cáncer de cabeza y cuello, un metanálisis incluyó seis estudios con 397
pacientes que recibieron suplementos peri / postoperatorios enterales con arginina en diferentes dosificaciones
(6,25e18,7 g / l) y también en combinación con otras sustancias. Hubo una reducción en las fístulas (OR 1/4
0.36, IC 95%: 0.14e0.95, p 1/4 0.039), y la duración de la estadía en el hospital (diferencia media: 6.8 días, IC
95%: 12.6 a 0.9 días, p 1/4 0.023). Curiosamente, no se observó reducción en las infecciones de la herida (OR
1/4 1.04, IC 95%: 0.49e2.17, p 1/4 0.925) u otras infecciones [277] (1+).
Una observación de 10 años en 32 pacientes con cáncer de cabeza y cuello a los que se les había administrado
perioperatoriamente una dieta enriquecida con arginina mostró una supervivencia general específica,
enfermedad específica significativamente más larga y una menor recurrencia tumoral locorregional en el
grupo de intervención [ 278] (2+).
Debe enfatizarse que este estudio en realidad no tuvo el poder suficiente para detectar diferencias en la
supervivencia, que no era el objetivo principal de esta prueba.

4.4. ¿Hay alguna indicación para complementar i.v. ácidos grasos omega-3?
Recomendación 12: La nutrición parenteral posoperatoria, incluidos los ácidos grasos omega-3, debe
considerarse solo en pacientes que no pueden alimentarse adecuadamente por vía enteral y, por lo tanto,
requieren nutrición parenteral (BM, HE).
Grado de recomendación B: acuerdo de mayoría (65% de acuerdo)
Comentario:
Para la administración de suplementos parenterales de ácidos grasos omega-3, un metanálisis de 13 ECA en
892 pacientes quirúrgicos reveló ventajas significativas con respecto a la tasa de infección postoperatoria y la
duración de la hospitalización [279] (1++).
Esto ha sido confirmado por un metanálisis más reciente que incluye 23 estudios con 1502 pacientes
[280,281] (ambos 1++).
El análisis metodológico del metanálisis y de los estudios individuales plantea inquietudes con respecto a la
falta de criterios homogéneos para la definición de complicaciones infecciosas y la gran heterogeneidad de la
duración de la hospitalización [78]. Tian et al. realizó un metanálisis para la comparación de una nueva
emulsión lipídica que contiene aceite de soja, triglicéridos de cadena media, aceite de oliva y aceite de
pescado versus otro aceite de oliva y emulsiones de triglicéridos de cadena media y larga [282] (1++).
No se encontraron pruebas claras. También se debe argumentar que en la mayoría de los estudios, la mayoría
de los pacientes, con especial atención a la cirugía colorrectal, no eran candidatos adecuados para la
alimentación parenteral sola. Debido a estos problemas metodológicos de los estudios individuales, el grupo
de trabajo votó a favor de una recomendación B limitada. Los posibles beneficios de una perfusión
perioperatoria a corto plazo de ácidos grasos omega-3 durante un período total de 72 horas antes de la cirugía
electiva, deben aclararse más [283] (1+).

4.5. ¿Hay alguna indicación de fórmula oral / enteral específica enriquecida con inmunonutrientes?
Recomendación 13:
la administración peri o al menos postoperatoria de fórmula específica enriquecida con inmunonutrientes
(arginina, ácidos grasos omega-3, ribonucleótidos) debe administrarse en pacientes desnutridos sometidos a
cirugía mayor de cáncer (B) (BM, HE). Actualmente no hay evidencia clara del uso de estas fórmulas
enriquecidas con inmunonutrientes frente a suplementos nutricionales orales estándar exclusivamente en el
período preoperatorio (0).
Grado de recomendación B / 0 e consenso (89% de acuerdo)
Comentario:
Los datos están disponibles en numerosos ECA sobre el uso de fórmulas inmunes moduladoras de ONS y TF,
que incluyen arginina, ácidos grasos omega-3 y ribonucleótidos, con o sin glutamina [195,284e294] (todos
1+). 15 metaanálisis de ensayos, en pacientes quirúrgicos generales, y uno en cirugía de cáncer de cabeza y
cuello sugieren que la administración perioperatoria de fórmulas nutricionales inmunomoduladoras ha
contribuido a una menor tasa de complicaciones postoperatorias y, en consecuencia, a una menor duración de
la estancia en el hospital [195,286e309] (todos 1++). Con respecto a los sustratos inmunomoduladores, la
mayoría de los ECA se realizaron con arginina, ácidos grasos omega-3 y ribonucleótidos. No se encontraron
beneficios adicionales en un ECA en pacientes con cirugía cardíaca de alto riesgo mediante la suplementación
de glicina [310] (1+).
En algunos de estos ensayos, no existe una distinción clara entre los pacientes críticamente enfermos y los
pacientes sometidos a cirugía electiva mayor (véanse las pautas sobre cuidados intensivos). Para pacientes
oncológicos desnutridos sometidos a cirugía, las pautas de ASPEN de 2009 dan una fuerte recomendación
[311]. Para la cirugía electiva de cáncer digestivo, las guías francesas de 2012 recomiendan "farmacoterapia"
preoperatoria durante 5 a 7 días, independientemente de si el paciente está desnutrido o no [29]. La guía de
ESPEN sobre nutrición en pacientes con cáncer desde 2016 brinda una fuerte recomendación para los
pacientes sometidos a resección por cáncer gastrointestinal superior en el contexto de la atención
perioperatoria convencional [312].
Sin embargo, el análisis metodológico de estos metanálisis y los ECA incluidos plantean reservas para dar
una fuerte recomendación para el uso general de fórmulas inmunomoduladoras. Esto se debe a la considerable
heterogeneidad de los estudios únicos que incluyen diferentes períodos de aplicación y la falta de criterios
homogéneos para la definición de complicaciones y el alta hospitalaria [78]. Además, la revisión más reciente
de la literatura realizada por el grupo de trabajo muestra que la evidencia para los grupos de riesgo apropiados
y el momento de la intervención no son claros.

4.5.1. Tiempo pre, peri o postoperatorio

La ingesta preoperatoria o perioperatoria de ONS (3 250 ml) enriquecida con sustratos inmunomoduladores
(arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos) durante cinco a siete días reduce la morbilidad postoperatoria
y la duración de la estancia después de una cirugía mayor de cáncer abdominal [313e316] (todos 1+).
Los pacientes desnutridos, en particular, parecen beneficiarse [317] (1+).
Tres ECA mostraron que las fórmulas inmunomoduladoras perioperatorias fueron efectivas en pacientes
desnutridos [317] (1+) y bien nutridos con cáncer gastrointestinal [313,315] (ambos 1+). Klek et al. [318]
encontraron ventajas significativas con respecto a la reducción de complicaciones postoperatorias solo en
pacientes desnutridos (1+).
El ECA de Gianotti et al. [319] aleatorizaron a 305 pacientes con cáncer gastrointestinal sin desnutrición
severa para recibir fórmulas inmunomoduladoras preoperatorias o perioperatorias (1-). Se observó una
reducción en las complicaciones infecciosas y la duración de la estancia hospitalaria en ambos grupos. Sin
embargo, este estudio no incluyó un grupo con fórmula estándar. Por lo tanto, se puede argumentar que los
efectos observados también podrían haberse obtenido con fórmulas estándar.
Comparando la inmunonutrición preoperatoria con un suplemento nutricional oral estándar Hübner et al.
[320] realizó un ECA doble ciego en pacientes quirúrgicos en riesgo de acuerdo con NRS> 3 (1+). Otro
PRCT incluyó pacientes bien nutridos con la intervención nutricional durante tres días [321] (1þ). En ambos
estudios, no se observaron beneficios en el grupo de intervención. En el metanálisis de Hegazi et al. [322] se
hizo una clara diferenciación entre los estudios que compararon la inmunonu- ción preoperatoria versus ONS
(8 PRCT con 561 pacientes) y los que no lo hicieron (9 PRCT con 895 pacientes) (1++). Solo en estudios con
un grupo control de una dieta estándar oral no suplementada se encontró una diferencia significativa:
disminución de complicaciones infecciosas (OR 0,49, IC 95% 0,30 a 0,83, p <0,01) y duración de la estancia
hospitalaria (diferencia de medias) 2.22 días, IC 95% 2.99 a 1.45 días, p <0.01).
Por lo tanto, la superioridad de los suplementos inmunes enriquecidos no se ha demostrado en el período
preoperatorio. Esto ha sido respaldado por un ECA pequeño en 35 pacientes sometidos a cirugía por cáncer de
páncreas, y el 40% se encuentra en riesgo nutricional. No se encontraron diferencias significativas ni en la
tasa de complicaciones ni en la capacidad funcional y el peso corporal [323] (1-). En el metanálisis de
Marimuthu et al. [302] (1++), se encontraron beneficios significativos con respecto a las complicaciones
infecciosas para el uso pre, peri y postoperatorio de la dieta inmunomoduladora. Las complicaciones no
infecciosas y la duración de la hospitalización se redujeron significativamente en caso de inicio de la dieta
peri o postoperatoria. El metanálisis de Osland et al. y Song et al. confirmó los beneficios para el uso
perioperatorio y único postoperatorio [307,308] (ambos 1++).

4.5.2. Indicaciones especiales

También hay una escasez de ECA bien diseñados que se centren en grupos homogéneos de pacientes
sometidos a cirugía mayor por cáncer. En pacientes sometidos a gastrectomía por cáncer gástrico, la EN
temprana con una fórmula inmunomoduladora se asoció con significativamente menos problemas de
cicatrización de heridas, falla de sutura y complicaciones tanto infecciosas como globales [324] (1+).
Otro ECA (n 1/4 244) sobre inmunonu- cleción enteral preoperatoria (arginina, ácidos grasos omega-3 y
ribonucleótidos) versus una dieta regular durante cinco días en pacientes bien alimentados que se sometieron
a gastrectomía electiva para el cáncer gástrico no pudo demostrar ninguna clínica ventajas [325] (1+).
Sultan et al. investigaron 195 pacientes sometidos a cirugía por cáncer esofagogástrico en tres grupos:
ácido omega-3 con suficiencia de ácido graso o EN estándar durante 7 días antes y después de la cirugía, o
administración de suplementos postoperatorios solamente [326] (1+).
No se encontraron diferencias entre los grupos cuando se consideraron la morbilidad, la mortalidad y la
estancia hospitalaria. La expresión de HLA-DR en monocitos o linfocitos T activados tampoco fue diferente.
En otro ensayo, el uso perioperatorio de una fórmula inmunomoduladora durante 3 días antes y después de la
esofagectomía condujo a un aumento significativo en el recuento total de linfocitos en los días 3 y 5 y un
cambio hacia la proliferación de células B los días 5 y 7 [327] (1+) .
 Un metaanálisis centrado en pacientes sometidos a cirugía por cáncer gástrico incluyó 9 estudios con 785
pacientes. Se encontró algo de aumento en IgA, IgG, IgM, CD3, relación CD4 / CD8 y células NK, y se
observó una disminución de IL-6 y TNFalfa. Sin embargo, los parámetros de resultado clínico no mejoraron
significativamente. De nuevo, la heterogeneidad, el tiempo y el tamaño de la muestra se discutieron
críticamente [328] (1++).
Un metaanálisis de seis ECA que incluyó a 628 pacientes sometidos a cirugía por cáncer esofagogástrico
con inmunonutrición enteral no mostró consistencia en los parámetros de resultado clínico [329] (1+). Si bien
este metanálisis no apoyó una recomendación rutinaria de inmunonutrición en este grupo de pacientes, debe
ser criticado ya que no incluyó ni evaluó estudios más homogéneos. Además de las debilidades
metodológicas, los estudios difirieron en cuanto a la composición de la dieta inmunomoduladora, el tipo de
administración (peri / pre / posoperatoria) y tres de los estudios tuvieron poco poder para los parámetros de
resultado clínicos.
En un metanálisis de Cochrane de seis estudios de alta calidad en pacientes sometidos a cirugía
gastrointestinal, Burden et al. demostraron beneficios significativos con respecto a las complicaciones
postoperatorias [330] (1++).
Debido a algunos prejuicios, estos autores vieron generalizaciones limitadas [330]. Wong et al. encontrado en
su metanálisis de 19 ECA con 2016 pacientes sometidos a esofagogénesis, gastrectomía y pancreatectomía
(2.2: 1.2: 1.0) beneficios significativos para el uso postoperatorio de la inmunonutrición con respecto a la
disminución de las infecciones de la herida y la duración de la hospitalización [309 ] (1þþ). Se recomendó la
integración de la inmunonutrición en un protocolo ERAS, que se ha demostrado en un estudio controlado
aleatorizado en 264 pacientes sometidos a cirugía colorrectal [331] (1+).
Una dieta enriquecida con inmunonutrientes se comparó con un suplemento nutricional oral estándar y se
administró 7 días antes de la cirugía y continuó durante 5 días después de la operación. En el grupo de
inmunonutrición, se encontró una disminución significativa en la tasa de complicaciones infecciosas (23.8%
vs. 10.7%; p 1/4 0.0007).
4.5.3. Rentabilidad
Una evaluación de la base de datos nacional de EE. UU., Así como datos de Braga et al. y Chevrou-
Se verac et al. [332e334] (ambos 2+) mostraron la relación costo-efectividad de estas fórmulas con respecto a
la disminución del tratamiento de las complicaciones. Para reducir el consumo de recursos y el costo total, se
calculó una tasa de infección de punto de equilibrio para los pacientes bien nutridos (0,91%) y desnutridos (>
3,31%) [332] (2+).

4.5.4. Resultado a largo plazo

Una observación de 10 años en 32 pacientes con cáncer de cabeza y cuello que habían sido administrados
perioperatoriamente con una dieta enriquecida con arginina mostró una supervivencia general específica
significativamente mejor, más larga y menos recidiva tumoral locorregional en el grupo de intervención [278]
(2þ) . Un análisis post-hoc de un PRCT en 99 pacientes con carcinoma gástrico no mostró mejoría en la
supervivencia a largo plazo mediante el uso de EN postoperatoria con la combinación de glutamina, arginina
y ácidos grasos omega-3 [335] (2+).
Ambos estudios no recibieron la potencia adecuada para detectar diferencias en la supervivencia, que no fue
el punto final primario. Aunque se han encontrado beneficios de fórmulas enterales enriquecidas con
glutamina sola en varios ECA en pacientes críticamente enfermos, particularmente en aquellos que sufren
traumatismos graves o quemaduras [336e339] (todos 1+), no hay datos sólidos para pacientes después de
cáncer abdominal mayor o cirugía de cabeza y cuello. están disponibles actualmente.
4.5.5. Simbioticos
El concepto de "ecoinmunonutrición" se refiere a las fórmulas que contienen simbióticos con fibra y
Lactobacillus. Una reducción significativa de la tasa de neumonía postoperatoria (2.4 vs. 11.3%, p 1/4 0.029),
de infecciones del sitio quirúrgico (7.1 vs. 20.0%, p 1/4 0.020) y de pérdida anastomótica (1.2 vs. 8.8%, p 1/4
0.031) en pacientes después de cirugía colorrectal [340] (1+), y por la incidencia de infecciones después de
resecciones pancreáticas y hepatobiliares, así como por trasplante de hígado [341e346] (todos 1+). Se observó
una diferencia marcada pero no significativa entre los efectos de los lactobacilos vivos o muertos por calor
[347] (1+). Además de la tasa de complicaciones infecciosas Kanazawa et al. encontraron ventajas
significativas con respecto a la duración acumulada de la terapia con antibióticos y la duración de la estancia
hospitalaria en pacientes sometidos a resección hepatobiliar para cáncer de vías biliares [343] (1+).
Un metaanálisis de 13 ECA con 962 pacientes reveló que el uso de probióticos y simbióticos en pacientes
quirúrgicos electivos resultó en una reducción de la sepsis posoperatoria (p 1/4 0.03 y p 1/4 0.02) [348] (1++).
Para los pacientes con traumatismo, un metanálisis de 5 estudios con 281 pacientes mostró beneficios
significativos con respecto a la reducción de las infecciones nosocomiales (p 1/4 0.02), la tasa de neumonía
asociada al respirador (3 estudios, p 1/4 0.01) y la duración de la estancia en cuidados intensivos (2 estudios,
p 1/4 0.001). No se observaron diferencias en la mortalidad [349] (1++).
Los autores destacaron la considerable heterogeneidad en los estudios incluidos. Un estudio en pacientes con
lesiones cerebrales [350] (1+) mostró ventajas significativas de una fórmula que contiene glutamina y
probióticos con respecto a la tasa de infección y la duración de la estancia en la unidad de cuidados
intensivos. La especie de probiótico más apropiada aún no se ha dilucidado. Por lo tanto, se requieren más
estudios clínicos de alta calidad con la potencia adecuada. Sigue siendo incierto si los estudios futuros
deberían enfocarse en la combinación dietética de acondicionamiento metabólico e inmunológico con
sustancias mezcladas o "farmaconutrición" pura usando un enfoque de sustancia única.
Con respecto a los ECA en pacientes desnutridos, puede ser difícil definir un grupo de control apropiado por
razones éticas.

4.6. ¿Qué pacientes se benefician de la terapia nutricional en el período preoperatorio?

Recomendación 14:
Los pacientes con riesgo nutricional severo deben recibir terapia nutricional antes de la cirugía mayor (A),
incluso si las operaciones, incluidas las de cáncer, deben retrasarse (BM). Un período de 7e14 días puede ser
apropiado (0). Grado de recomendación A / 0 e consenso fuerte (95% de acuerdo)
Recomendación 15:
Siempre que sea factible, se preferirá la vía oral / enteral (A) (BM, HE, QL). Grado de recomendación Un
fuerte consenso (100% de acuerdo)
Comentario:
Para pacientes quirúrgicos, los beneficios de la terapia nutricional se mostraron en casos de desnutrición
severa [208,233,351] (todos 1+); y se confirmó en dos metanálisis [234,352] ambos (2+), particularmente con
respecto a la tasa de complicaciones postoperatorias [208,233,351,352]. Estos pacientes fueron alimentados
preoperatoriamente durante al menos 7e10 días. Para los pacientes quirúrgicos, el riesgo nutricional "grave"
se ha definido según el grupo de trabajo ESPEN (2006) como la presencia de al menos uno de los siguientes
criterios:
Pérdida de peso> 10e15% en 6 meses
IMC <18.5 kg / m2
SGA Grado C o NRS> 5
Albúmina sérica <30 g / l (sin evidencia de insuficiencia hepática o renal disfunción)
Estos parámetros reflejan la desnutrición y el catabolismo asociado a la enfermedad. El grupo de trabajo está
de acuerdo en que la hipoalbuminemia es un claro factor de riesgo quirúrgico [45,46] (ambos 2+), sin
embargo, refleja el catabolismo asociado a la enfermedad y la gravedad de la enfermedad en lugar de la
desnutrición. El impacto de la hipoalbuminemia ha sido enfatizado por los datos recientes [todos 48, 49, 51]
(2+).

Kuppinger et al. [43] mostró que para los pacientes sometidos a cirugía abdominal la menor ingesta de
alimentos antes del ingreso hospitalario era un factor de riesgo independiente para complicaciones
postoperatorias (2+).
En relación con el porcentaje de pérdida de peso preoperatoria y la concentración de albúmina sérica, Pacelli
et al. [353] no observó ninguna diferencia significativa en la tasa de complicaciones postoperatorias en 145
pacientes sometidos a gastrectomía total o subtotal (2+).
Sin embargo, el porcentaje de pacientes en el grupo de riesgo con complicaciones postoperatorias fue mayor.
Aunque careció de poder estadístico, este estudio demostró que el número de pacientes con una pérdida de
peso crítica o nivel de albúmina sérica es inferior al 20% (14 y 27/145 resp.).
4.6.1. Duración de la terapia nutricional preoperatoria de acuerdo con el riesgo nutricional
En 800 pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía y con riesgo nutricional severo de acuerdo
con la definición de ESPEN, la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico fue significativamente menor en
el grupo que recibió soporte energético adecuado durante al menos 10 días que en el grupo con insuficiencia o
incluso sin soporte por <10 días (17.0% vs. 45.4%, p 1/4 0.00069). En el análisis multivariado, el tratamiento
nutricional fue un factor independiente asociado con menos infecciones del sitio quirúrgico (odds ratio 0.14,
IC 95% 0.05e0.37, p 1/4 0.0002) [149] (2+). No hay datos suficientes disponibles sobre la comparación de
EN con PN antes de la cirugía.
 Se compararon PN y EN preoperatorios en solo un ECA. No se pudo demostrar una clara ventaja de la NP
preoperatoria [208] (1þ). Los resultados del metanálisis de Braunschweig et al. incluidos los estudios no
aleatorios, sin embargo, sí favorecen la PN para pacientes malnutridos [235] (2++).
Se encontró una mortalidad significativamente menor con una tendencia a menores tasas de infección en
pacientes desnutridos que recibieron NP. Heyland et al. incorporó 27 estudios en un metanálisis de NP en
pacientes quirúrgicos [233] (2++), mientras que los ensayos clínicos que compararon EN con PN fueron
excluidos. No se mostró una influencia de PN sobre la mortalidad de pacientes quirúrgicos excepto una
tendencia en un estudio [351] (1+). Se observó una menor tasa de complicaciones, especialmente en aquellos
con desnutrición, en los pacientes alimentados por vía parenteral (ver 4.1).
Jie et al. presentó una serie consecutiva de 1085 pacientes sometidos a evaluación de riesgo nutricional
(NRS-2002) antes de la cirugía abdominal [354] (2+) y encontró que 512 estaban en riesgo nutricional. A
discreción del cirujano, los pacientes recibieron EN o PN durante siete días antes de la cirugía. Si bien no se
encontraron diferencias en la tasa de infección y la duración de la estancia hospitalaria para pacientes con
NRS de 3 y 4 para pacientes con y sin soporte nutricional preoperatorio, de 120 pacientes con puntuación
NRS de al menos 5 aquellos con nutrición preoperatoria tuvieron significativamente menos complicaciones
(25,6 % vs. 50.6%, p 1/4 0.008) y una estadía hospitalaria más corta (13.7 ± 7.9 días vs. 17.9 ± 11.3 días, p
1/4 0.018).

Es la opinión del grupo de trabajo, que la suplementación oral o enteral debe preferirse siempre que sea
posible. Con especial atención a los pacientes con cáncer sometidos a la terapia multimodal, el apoyo de un
dietista debe integrarse muy temprano [355] (2+).
Si PN es necesario para satisfacer las necesidades de energía, p. en la estenosis del tracto gastrointestinal
superior, debe combinarse con la nutrición oral (por ejemplo, suplementos nutricionales orales) siempre que
sea posible. Con el fin de evitar el síndrome de realimentación en pacientes con desnutrición severa PN debe
aumentarse paso a paso, incluida la vigilancia de laboratorio y cardíaca con las precauciones adecuadas para
reemplazar el potasio, magnesio, fosfato y tiamina [356] (3).

4.6.2. ¿Cuándo se indican los suplementos nutricionales orales preoperatorios y la nutrición enteral?
Recomendación 16:
Cuando los pacientes no satisfacen sus necesidades de energía de los alimentos normales, se recomienda
alentar a estos pacientes a que tomen suplementos nutricionales orales durante el período preoperatorio, sin
relación con su estado nutricional.
Grado de recomendación GPP e consenso (86% de acuerdo)
Recomendación 17:
Antes de la operación, se administrarán suplementos nutricionales orales a todos los pacientes con cáncer
desnutrido y pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía abdominal mayor (BM, HE). Un grupo especial de
pacientes de alto riesgo son las personas mayores con sarcopenia.
Grado de recomendación Un fuerte consenso (97% de acuerdo)

Recomendacion 18:
Se pueden preferir suplementos nutricionales orales que modulen la inmunidad, incluyendo arginina, ácidos
grasos omega-3 y nucleótidos (0) (BM, HE) y se administren durante cinco a siete días antes de la operación
(GPP).
Grado de recomendación 0 / GPP acuerdo mayoritario, acuerdo del 64%
Recomendacion 19:
La nutrición enteral preoperatoria / suplementos nutricionales orales deben administrarse preferiblemente
antes del ingreso hospitalario para evitar una hospitalización innecesaria y para disminuir el riesgo de
infecciones nosocomiales (BM, HE, QL).
Grado de recomendación GPP e fuerte consenso (91% de acuerdo)
Comentario:
El consenso del grupo de trabajo es que el ONS debe comprender una fórmula estándar no específica de
enfermedad completamente equilibrada que puede utilizarse como única fuente de nutrición y está compuesta
de acuerdo con las directivas reguladoras de la Unión Europea para alimentos para fines médicos especiales
(FSMP) ) [357,358]. No relacionados con el estado nutricional ONS preoperatorio se estudiaron en pacientes
quirúrgicos generales en tres ECA [192,205,359] (todos 1+).
Aunque dos estudios no mostraron un impacto significativo en el resultado, Smedley et al. encontró una
reducción significativa en complicaciones menores. Además, ONS preoperatorio continuó
postoperatoriamente, minimizó la pérdida de peso postoperatoria [207] (1+).
Se debe argumentar que la mayoría de los pacientes que se sometieron a cirugía para el cáncer colorrectal no
estaban en riesgo nutricional. Esto podría explicar por qué el metanálisis de estos estudios no mostró
beneficios significativos [330] (1++).
Es de destacar que Burden et al. [359] observó algunos beneficios para las infecciones del sitio quirúrgico
según la definición de Buzby en pacientes con pérdida de peso seleccionados (1+). Debido a que muchos
pacientes no satisfacen sus necesidades energéticas de alimentos normales, el consenso del grupo de trabajo
es alentarlos a tomar ONS estándar durante el período preoperatorio no relacionado con su estado nutricional.
Debido a que la conformidad del paciente para tomar el ONS parece ser una cuestión de motivación, los
pacientes deben estar bien informados sobre los beneficios potenciales [360] (2+).
La rentabilidad de los suplementos nutricionales orales estándar en pacientes hospitalizados se mostró en una
revisión sistemática de la literatura y el metanálisis [357] (1+).
Para dietas inmunomoduladoras específicas, ver el comentario 4.5. Actualmente no hay evidencia clara del
uso exclusivo de una fórmula específica enriquecida con inmunonutrientes frente a los suplementos
nutricionales orales estándar en el período preoperatorio.

4.7. ¿Cuándo se indica la nutrición parenteral preoperatoria?

Recomendación 20:
La PN preoperatoria se administrará solo en pacientes con desnutrición o riesgo nutricional severo cuando EN
(A) (BM) no pueda cumplir adecuadamente con los requisitos de energía.
Se recomienda un período de 7e14 días (0).
Grado de recomendación A / 0 e fuerte consenso (100% de acuerdo)
Comentario:
Los beneficios de la PN preoperatoria durante 7e14 días solo son evidentes en pacientes con desnutrición
severa (pérdida de peso> 15%) antes de la cirugía gastrointestinal mayor [233,351] (ambos 1+).
Cuando la PN se administra durante 10 días antes de la operación y continúa durante 9 días postoperatorios,
la tasa de complicaciones es un 30% menor y hay una tendencia a una reducción de la mortalidad [351] (1+).
De acuerdo con la recuperación de la función fisiológica y la proteína corporal total, se puede lograr un
aumento considerable dentro de los 7 días posteriores a la NP. Sin embargo, se obtendrán mejoras
significativas adicionales dentro de la segunda semana [361] (2+).
No hay estudios controlados que comparen 7 días con 10e14 días de NP. Si bien las pautas de ASPEN 2009
recomiendan 7 días de PN [362], el grupo de trabajo considera que, en pacientes con riesgo nutricional
severo, el aumento potencial del beneficio justificará la extensión preoperatoria de la estadía hospitalaria con
10e14 días.
Un análisis Cochrane reciente de PN preoperatoria en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal
confirmó una reducción significativa de complicaciones del 45% al 28% [330] (1++).
Si bien los autores discutieron un sesgo de alto riesgo en los tres ensayos que tenían más de 20 años,
sorprendentemente dos estudios importantes con resultados positivos [233,351] (1+) no se habían incluido.

5. Nutrición posoperatoria

5.1. ¿Qué pacientes se benefician de la alimentación posoperatoria temprana con sonda?

Recomendación 21: Se debe iniciar la alimentación precoz con sonda (dentro de las 24 h) en pacientes en los
que no se puede iniciar la nutrición oral temprana, y en quienes la ingesta oral será inadecuada (<50%)
durante más de 7 días. Los grupos especiales de riesgo son: pacientes sometidos a cirugía mayor de cabeza y
cuello o gastrointestinal por cáncer (A) (BM) pacientes con trauma severo incluyendo daño cerebral (A) (BM)
pacientes con desnutrición evidente en el momento de la cirugía (A) (BM) (GPP)
Grado de recomendación A / GPP e fuerte consenso (97% de acuerdo)
Comentario:
Datos recientes de ECA y un metanálisis confirman que la nutrición oral inmediata se puede administrar de
forma segura en pacientes con anastomosis después de la gastrectomía parcial y total [14,122,363] (todos 1+).
Otro ECA mostró que un tubo nasoyeyunal es innecesario después de la gastrectomía y que esto es
beneficioso con respecto a la duración de la hospitalización [121] (1+).
No hay datos controlados disponibles para pacientes con resección esofágica. Recientemente se ha
publicado un protocolo de estudio para un estudio multicéntrico en curso en los Países Bajos [23]. Un ECA en
pacientes sometidos a laringectomía total con cierre faríngeo primario mostró que el inicio de la alimentación
oral en el primer día postoperatorio era seguro [364] (1+).
Los pacientes sometidos a cirugía mayor para cabeza y cuello y cáncer abdominal (laringe, faringe o
resección esofágica, gastrectomía, pancreatectomía parcial) a menudo presentan agotamiento nutricional antes
de la cirugía [34,139,140,147,148,152,156,157,365] y tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones
sépticas [34,50,139,140,147,148,157,366] (todos 2).
En el postoperatorio, la ingesta oral a menudo se retrasa debido a la hinchazón, la obstrucción o el deterioro
del vaciamiento gástrico, por lo que es difícil cumplir con los requisitos nutricionales.
La terapia nutricional reduce la morbilidad con un efecto de protección creciente de PN, EN y fórmulas
inmunomoduladoras [50] (2+).
Los pacientes con trauma con un estado nutricional normal tienen un alto riesgo de desarrollar
complicaciones sépticas y falla orgánica múltiple. Se ha afirmado que la EN temprana reduce las
complicaciones sépticas [175,191] (ambas 1+), y se ha sugerido que reduce la tasa de falla orgánica múltiple
cuando se inicia dentro de las 24 h [367] (1+).
Para los pacientes con traumatismo craneoencefálico, la alimentación temprana puede asociarse con menos
infecciones y una tendencia hacia mejores resultados en términos de supervivencia y discapacidad [368]
(1++). Sin embargo, muchos de los estudios tienen debilidades metodológicas.

5.2. ¿Qué fórmulas deberían usarse?

Recomendación 22:
En la mayoría de los pacientes, una fórmula de proteína completa estándar es apropiada. Por razones técnicas
con la formación de trompas y el riesgo de infección, no se recomienda en general el uso de dietas hechas en
la cocina (licuadas) para la alimentación por sonda.
Grado de recomendación GPP e consenso fuerte (94% de acuerdo)
Comentario:
La mayoría de los pacientes pueden ser alimentados adecuadamente con una dieta estándar. Incluso en el
caso de acceso al intestino delgado, p. por un NCJ no se requiere una dieta de oligopéptidos. Las dietas
hechas en la cocina (blenderizadas) son nutricionalmente inconsistentes, tienen una vida útil corta y tienen un
riesgo de infección por contaminación con microorganismos variables. También existe un alto riesgo de
obstrucción del tubo. Las dietas hechas en casa para la alimentación por sonda se pueden considerar en el
entorno de atención domiciliaria (la preparación es exclusiva para un paciente y el riesgo de contaminación es
menor que en una institución donde se realizan varias preparaciones al mismo tiempo). El bloqueo del tubo
debido a la alta viscosidad puede reducirse si la concentración es de 1 cal / ml y si se añaden fórmulas
enterales estándar como base de leche. Para las fórmulas de modulación inmunológica ver el comentario

4.5. 5.3. ¿Cómo deben los pacientes recibir alimentación por sonda después de la cirugía?
Recomendación 23:
Con especial atención a los pacientes desnutridos, se debe considerar la colocación de un tubo nasoyeyunal
(NJ) o una yeyunostomía con catéter con aguja (NCJ) para todos los candidatos a la alimentación por sonda
sometidos a cirugía mayor del tracto gastrointestinal y pancreático (BM).
Grado de recomendación B consenso fuerte (95% de acuerdo)

Recomendación 24: Si está indicada la alimentación por sonda, debe iniciarse dentro de las 24 h posteriores a
la cirugía (BM).
Grado de recomendación Un fuerte consenso (91% de acuerdo)

Recomendación 25:
Se recomienda iniciar la alimentación por sonda con un caudal bajo (por ejemplo, 10 e máx. 20 ml / h) y
aumentar la velocidad de alimentación de forma cuidadosa e individual debido a la tolerancia intestinal
limitada.
El tiempo para alcanzar el consumo objetivo puede ser muy diferente, y puede tomar de cinco a siete días.
Grado de recomendación GPP e consensus (85% de acuerdo)
Recomendación 26:
Si es necesario TF a largo plazo (> 4 semanas), p. en una lesión grave en la cabeza, se recomienda la
colocación de un tubo percutáneo (por ejemplo, gastrostomía endoscópica percutánea e PEG).
Grado de recomendación GPP e consenso fuerte (94% de acuerdo)
Comentario:
Muchos estudios han demostrado los beneficios y la viabilidad de la alimentación a través de un tubo bien
insertado distal a la anastomosis, p. NCJ, o se inserta a través de la nariz con su punta pasada distalmente en
el momento de la operación, p. tubo nasoyeyunal [287,369e374] (todos 2+).
La colocación abierta o incluso laparoscópica [375] de la NCJ de acuerdo con técnicas estandarizadas en un
centro especializado se asocia con bajo riesgo y una tasa de complicaciones de aproximadamente 1.5e6% en
la mayoría de las series [371,376e386] (todos 2), [317,369 ] (ambos 2+).
Algunos autores consideran que el uso habitual de NCJ es un sobretratamiento y proponen la consideración
de NCJ solo en pacientes de alto riesgo [387e389] (los 2).
Para los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía, recientemente se desarrolló y validó una
puntuación de pronóstico para predecir complicaciones postoperatorias importantes, incluida la textura del
páncreas, el diámetro del conducto pancreático, la pérdida de sangre quirúrgica y la puntuación ASA [390]
(2+).
Para los pacientes sometidos a resección esofágica, un estudio observacional demostró los beneficios de
una EN segura a largo plazo mediante NCJ, con especial atención a las complicaciones anastomóticas [373]
(2), [384] (3). La tasa de complicaciones fue baja: 1,5% [384] (3).
En un ECA que incluyó 68 pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía, no se encontraron diferencias
significativas en la tasa de complicaciones (15% frente a 13%) [391] (1+).
La tasa de obstrucción intestinal y retraso en el vaciamiento gástrico fue significativamente menor en el
grupo de sonda nasoyeyunal. Las complicaciones relacionadas con el catéter fueron más comunes en el grupo
NCJ (35,3 frente a 20,6%). Era de esperar que el tiempo para la extracción del tubo de alimentación
disminuyera significativamente en el grupo de sonda nasoyeyunal. La estancia hospitalaria postoperatoria fue
significativamente más corta en el grupo NCJ [391] (1+).
Un metaanálisis de cinco ECA que incluyó 344 pacientes no dilucidó una diferencia clara entre la
alimentación enteral por NCJ y el acceso parenteral [392] (1++).
En pacientes sometidos a esofaguectomía, un ECA no mostró diferencias significativas entre la sonda
nasoduodenal y la yeyunostomía para la alimentación enteral temprana y las complicaciones asociadas al
catéter [393] (1+).
Debido a que los tubos nasoyeyunales y nasoyeyunales están asociados con una tasa significativa de
desalojo accidental temprano [388,392] (ambos 1++), el grupo de trabajo está de acuerdo con Markides et al.
para los pacientes con riesgo nutricional, "la yeyunostomía de alimentación puede ser superior a los tubos
nasoyeyunales o duodenales". En estos pacientes, puede ser razonable dejar NCJ y continuar la terapia de
soporte nutricional después del alta.
La tolerancia a la TF debe ser monitoreada de cerca en todos los pacientes con deterioro de la función
gastrointestinal [213] (1+).
Por lo tanto, puede tomar 5 a 7 días antes de que los requisitos nutricionales se puedan lograr mediante la
vía enteral [183,210,374] (todos 1+), [372] (2+).
En informes anecdóticos, la estrangulación o la administración demasiado rápida de alimento pueden
conducir al desarrollo de isquemia del intestino delgado con un alto riesgo de mortalidad [388,394 e400] (3).
Se debe considerar la gastrostomía endoscópica percutánea en el caso de la indicación de alimentación
enteral a largo plazo cuando la cirugía abdominal no está indicada, p. lesión grave en la cabeza, neurocirugía.
Para los pacientes con estenosis del tracto gastrointestinal superior debido a un cáncer esofágico y la cirugía
programada después de una radio-quimioterapia neoadyuvante, el PEG preoperatorio debe colocarse
únicamente de acuerdo con el criterio del cirujano. Las pautas para la colocación de PEG [401] recomiendan
la intervención para la alimentación enteral que dura 2 semanas y 3 semanas, que se considera demasiado
corta en pacientes quirúrgicos.

5.4. ¿Qué pacientes se beneficiarán de la EN después del alta del hospital?

Recomendación 27:
Se aconseja una reevaluación periódica del estado nutricional durante la hospitalización y, si es necesario,
la continuación de la terapia nutricional, incluida la asesoría dietética calificada después del alta, para los
pacientes que han recibido terapia nutricional perioperatoria y que aún no cubren adecuadamente sus
necesidades de energía por vía oral. ruta.
Grado de recomendación GPP e fuerte consenso (97% de acuerdo)
Comentario:
A pesar de la terapia nutricional preoperatoria, los pacientes que desarrollan complicaciones postoperatorias
pierden peso y corren el riesgo de un mayor deterioro del estado nutricional. Esto se demostró en un análisis
retrospectivo de 146 pacientes de un estudio prospectivo de Grass et al. [402] (2-).
Estos pacientes requieren un seguimiento nutricional continuo después del alta. Además, en un número
considerable de pacientes después de una cirugía gastrointestinal o pancreática importante, la ingesta oral de
calorías será inadecuada durante un período más prolongado con riesgo de desnutrición postoperatoria.
En pacientes después de cuidados intensivos, un estudio observacional mostró una ingesta calórica
espontánea de 700 kcal / d después de la extubación. Esto es insuficiente en una fase anabólica de
rehabilitación, cuando se recomienda una ingesta calórica de 1.2e1.5 gasto energético en reposo REE.
También enfatiza la importancia de observar la ingesta de alimentos en estos pacientes [403] (2+).
Después del subtotal (n 1/4 110) o la gastrectomía total (n 1/4 58), un análisis retrospectivo mostró una
disminución en el IMC después de un mes, seis meses, 12 meses y 24 meses de 7.6, 11.7, 11.5 y 11.1%
respectivamente [404].
Después de la esofagectomía radical, se observó una pérdida de peso de más del 15% en 6 meses en
aproximadamente el 30% [405] (2+).
Un metaanálisis de 18 estudios indicó una pérdida de peso del 5e12% a los seis meses del postoperatorio.
Más de la mitad de los pacientes perdió> 10% del peso corporal a los 12 meses [406] (1-). De acuerdo con las
recomendaciones generales, menos del 10% de 96 pacientes después de la esofagogía con reconstrucción de
tubo gástrico tuvieron una ingesta suficiente de todos los micronutrientes en un estudio prospectivo de
cohortes [407] (2+).
Posibles razones pueden ser una disminución en el apetito, tolerancia enteral alterada con síntomas de
dumping, meteorismo y diarrea. El número de quejas relacionadas con la nutrición no fue un factor de riesgo
independiente para la presencia de una ingesta subóptima de nutrientes [407] (2+).
Por lo tanto, estos pacientes están en riesgo metabólico, y es necesario el seguimiento del estado
nutricional (IMC mínimo), incluida la documentación de la cantidad de ingesta oral.
El seguimiento del estado nutricional se puede realizar fácilmente mediante la observación del IMC. Sin
embargo, el IMC no es sensible a las diferencias en la composición corporal sin cambios en el IMC. El
Análisis de Impedancia Bioeléctrica (BIA) es una herramienta no invasiva factible que también es
conveniente para pacientes ambulatorios [28].
El curso intraindividual puede estar bien documentado en un modelo de tres compartimentos que incluye la
masa extracelular (ECM) y la masa de células corporales (BCM), así como la masa de grasa. A partir de la
impedancia del cuerpo, la relación de ECM / BCM y el ángulo de fase se puede calcular fácilmente
proporcionando información confiable sobre el contenido de la célula en el cuerpo. Idealmente, la primera
medición se realizará antes de la cirugía [158].
La mayoría de los pacientes recomiendan y aprecian la asesoría alimentaria. Si se implanta durante la
cirugía, NCJ es ventajoso porque no debe eliminarse en el momento del alta del hospital.
Si es necesario, la EN complementaria puede continuarse a través de NCJ, p. con 500 o 1000 kcal / día
durante la noche. Una capacitación adecuada permitirá que la mayoría de los pacientes administren los tubos
de yeyunostomía por sí mismos. En un estudio aleatorizado, la alimentación enteral domiciliaria mediante
yeyunostomía demostró ser segura y factible. Se observó una mejor conservación del peso, el músculo y la
grasa [408] (1-). Aunque no se puede evitar por completo la pérdida de peso adicional, se puede esperar la
atenuación de la pérdida de peso y la suplementación nutricional oral [198] (2-).
En seis ECA se han investigado la administración postoperatoria y pos hospitalaria de ONS
[184,190,194,207,214,362] (todos 1+).
Los datos disponibles no muestran con certeza que la administración rutinaria mejora los resultados, pero
muestran beneficios en términos de estado nutricional, tasa de complicaciones menores, bienestar y calidad de
vida en pacientes que no pueden cumplir con sus requisitos nutricionales en el hogar. de la comida normal.
Esto se aplica principalmente a los pacientes después de una cirugía gastrointestinal importante [409] (2+),
resecciones colorrectales [410] (2+) y a pacientes geriátricos con fracturas [136,145,187] (todos 2+).
Entre los pacientes geriátricos, el cumplimiento de la ingesta nutricional fue bajo, independientemente del
estado nutricional. Sin embargo, la ingesta total de energía fue aún significativamente mayor en el tratamiento
en comparación con el grupo de control [145,211] (ambos 2+). Se necesitan más datos de estudios
controlados para buscar posibles beneficios a largo plazo.

6. Trasplante de órganos

6.1. ¿Cuándo es necesaria la nutrición enteral antes del trasplante de órganos sólidos?
Recomendación 28:
La malnutrición es un factor importante que influye en los resultados después del trasplante, por lo que se
recomienda controlar el estado nutricional. En la desnutrición, se recomiendan suplementos nutricionales
orales o incluso alimentación por sonda.
Grado de recomendación GPP e fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 29: Se requerirá una evaluación regular del estado nutricional y un asesoramiento dietético
calificado mientras se monitorean los pacientes en la lista de espera antes del trasplante.
Grado de recomendación GPP e fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 30:
Las recomendaciones para el donante vivo y el receptor no son diferentes de las de los pacientes sometidos a
cirugía abdominal mayor.
Grado de recomendación GPP e consenso fuerte (97% acuerdo)
Cuestiones particulares con respecto a la influencia de EN en el curso / progresión de la enfermedad
hepática se discuten en las guías de hepatología.
Comentario: La desnutrición puede conducir a una progresión más rápida de la enfermedad subyacente,
especialmente en presencia de insuficiencia cardíaca y respiratoria, y conduce a un deterioro del estado
funcional (ver las pautas respectivas).
El balance energético negativo es altamente prevalente entre pacientes en lista de espera para trasplante de
hígado y se asocia con la gravedad de la enfermedad hepática. Se ha demostrado que los parámetros
nutricionales se correlacionan con el resultado después del trasplante [160,161,164,166,411,412] (los 2).
Durante el período de espera preoperatorio a menudo largo, hay tiempo para tratar de repletar a los pacientes
nutricionalmente. La composición de los alimentos puede ser inadecuada y la ingesta de energía y proteínas
en general es demasiado baja [413] (2-). Se han realizado cuatro estudios de intervención (dos aleatorizados)
sobre nutrición preoperatoria en pacientes en espera de trasplante de órgano [414,415] (ambos 1+), [416,417]
(ambos 2+).
La mejora en los parámetros del estado nutricional se mostró en los cuatro estudios. No hubo diferencias en
la mortalidad entre los pacientes en la lista de espera y los pacientes después del trasplante. En el caso de la
intervención nutricional, no se encontró asociación entre la mortalidad y el estado nutricional [166] (2+).
En un estudio aleatorizado, los parámetros mejorados del estado nutricional antes del trasplante no afectaron
el resultado y la mortalidad [415] (1+).
Además de la desnutrición, ya pesar de la paradoja de la obesidad, la obesidad sigue siendo un factor de
riesgo metabólico significativo para el resultado de los pacientes sometidos a trasplante de órganos [418]
(2+).
Por lo tanto, la monitorización y el tratamiento nutricional también deberían incluir la obesidad y el
síndrome metabólico para obtener la pérdida de peso y la minimización del riesgo. Los primeros resultados
sobre los beneficios de las fórmulas inmunomoduladoras durante el período de espera y cinco días después
del trasplante hepático muestran un impacto favorable a largo plazo en la proteína corporal total y una posible
reducción de las complicaciones infecciosas [417] (2+).
En un estudio piloto japonés, 23 donantes vivos para el trasplante de hígado fueron aleatorizados para la
ingesta de un suplemento enriquecido con antioxidantes durante cinco días antes de la cirugía. Si bien se
observó un aumento en la capacidad antioxidante en el grupo de intervención, no se encontraron diferencias
significativas para ningún parámetro inmunológico o clínico [419] (1-).
En la actualidad, hay una escasez de datos disponibles con respecto al preacondicionamiento metabólico
del donante y receptor (vivo). Los resultados experimentales [420] que muestran el impacto del estado
nutricional sobre la lesión por preservación hepática también favorecen el concepto de preparación metabólica
mediante la bebida de carbohidratos preoperatoria.

6.2. ¿Cuándo se indica la terapia nutricional después del trasplante de órganos sólidos?
 Recomendación 31:
Después del trasplante de corazón, pulmón, hígado, páncreas y riñón, se recomienda la ingesta temprana de
alimentos o nutrición enteral dentro de las 24 h.
Grado de recomendación GPP e consenso fuerte (100% acuerdo)

Recomendación 32:
Incluso después del trasplante del intestino delgado, la nutrición enteral puede iniciarse temprano, pero debe
aumentarse con mucho cuidado durante la primera semana.
Grado de recomendación GPP e fuerte consenso (93% de acuerdo)

Recomendación 33:
Si es necesario, se debe combinar la nutrición enteral y parenteral. El monitoreo nutricional a largo plazo y el
asesoramiento dietético calificado se recomiendan para todos los trasplantes.
Grado de recomendación GPP e fuerte consenso (100% de acuerdo)
Comentario:
En general, se acepta que los alimentos normalizados o EN deben administrarse en pacientes sometidos a
trasplante [Directriz [421], [422,423] (ambos 1-).
En casos de desnutrición, se debe combinar con NP si la administración enteral de nutrientes es inadecuada.
(Ver también las Recomendaciones 7 y 8). La inserción de una NCJ es factible en pacientes sometidos a
trasplante de hígado [424] (2-).
Para las primeras 48 h, la ingesta calórica <18 kcal / kg / día puede ser beneficiosa para la función del
injerto temprano después del trasplante de hígado [425] (2-).
La absorción y los niveles sanguíneos de tacrolimus no se ven afectados por EN [426] (2+).
EN es al menos igual a PN en pacientes después de un trasplante de hígado [231] (1+) y se ha demostrado
que reduce la incidencia de infecciones virales y bacterianas [423] (1+), [427] (1).
En comparación con las fórmulas EN estándar más el uso de la descontaminación digestiva selectiva, se ha
demostrado que el uso de una fórmula de fibra altamente soluble con bacterias probióticas (Lactobacillus
plantarum) reduce significativamente la tasa de infecciones [347] (1+).
La EN temprana enriquecida con una mezcla de bacterias probióticas y fibra soluble redujo
significativamente la tasa de infección bacteriana en comparación con un suplemento que solo contenía fibra
[341] (1+).
EN es posible a pesar del aumento de la secreción intestinal en el trasplante de intestino delgado y se puede
realizar a bajas tasas de parto en la primera semana [428e431] (los 2-). Los micronutrientes y minerales deben
ser monitoreados y complementados porque se observaron deficiencias en 21 pacientes pediátricos y adultos
jóvenes sometidos a trasplante intestinal, con especial atención a aquellos que recibieron alimentación por
sonda yeyunal [432] (2-).
EN y PN son igualmente importantes en pacientes después del trasplante hepático [231] (1+). Se han
informado beneficios con la administración de emulsiones de lípidos MCT / LCT en comparación con las
emulsiones LCT, con una regeneración más favorable de la función del sistema reticuloendotelial después del
trasplante hepático [433] (2+).
No hubo diferencias en el metabolismo de ambas preparaciones de lípidos [434] (1+).
Cuando se compara con un tratamiento de rutina que incluye una dieta oral o PN adicional con 20% de
emulsión MCT / LCT, el uso de una emulsión lipídica de aceite de pescado omega-3 durante 7 días después
del trasplante hepático mostró beneficios significativos con respecto a la lesión del injerto isquemia-
reperfusión, morbilidad infecciosa y estancia hospitalaria postrasplante [435,436] (ambas 2+).
Las ventajas con respecto a la recuperación del injerto pueden esperarse de los resultados de un metanálisis
de 21 ECA [281] (1++).
La experiencia con el uso de fórmulas enteral inmunomoduladoras es aún pequeña. Los primeros datos
controlados sobre el uso de una fórmula inmunomoduladora que incluyen arginina, ácidos grasos omega-3 y
ribonucleótidos sugieren que los efectos desfavorables sobre la inmunosupresión son poco probables [417]
(2þ), [438] (1+).
Sin embargo, no se observaron beneficios en un ECA [438] (1+).
Otro estudio se suspendió temprano sin informar los resultados [439]. Para el uso parenteral y enteral de
ácidos grasos omega-3, el metanálisis de Lei et al. [437] (1-) incluyó cuatro estudios heterogéneos, dos
publicados en chino.
 Para el uso de glutamina dipeptida se incluyeron dos estudios publicados en chino. Mientras que para los
pacientes que recibieron ácidos grasos omega-3 no se encontró una disminución significativa en la tasa de
complicaciones infecciosas este beneficio se observó para la administración parenteral de glutamina (RR:
0,30; IC del 95%: 0,12-0,75, p 1/4 0,01) . La tasa de reacción de rechazo fue sin diferencia significativa para
los datos agrupados y los subgrupos.
La monitorización nutricional a largo plazo y el asesoramiento dietético son razonables porque muchos
pacientes sometidos a trasplante muestran una composición corporal inadecuada. Se observó un aumento de
grasa y una reducción de la masa corporal magra en 145 pacientes sometidos a trasplante renal y los pacientes
con un IMC normal tuvieron una mejor función del injerto renal que aquellos con obesidad [440] (2-).
Con el fin de mejorar la función renal, las tasas de rechazo, el uso de aceite de pescado de supervivencia
del paciente y del injerto después del trasplante renal se analizaron en una revisión sistemática Cochrane
incluyendo 15 ECA con 733 pacientes [441] (1++).
Además de una mejora modesta en el colesterol HDL y la presión arterial diastólica, no se encontraron
beneficios en el resultado clínico [440] (1++).

7. Cirugía bariátrica

7.1. ¿Cuándo se indica la terapia nutricional perioperatoria en el paciente bariátrico?

Recomendación 34: La ingesta oral temprana puede recomendarse después de la cirugía bariátrica.
Grado de recomendación 0 consenso fuerte (100% de acuerdo)
Comentario:
Existe consenso sobre la nutrición oral temprana después de la cirugía bariátrica [442e445].
No hay diferencia en el manejo cuando se compara con cualquier otro procedimiento quirúrgico
gastrointestinal (superior). La atención nutricional en pacientes sometidos a cirugía bariátrica se extiende
mucho más allá del período perioperatorio. Las guías de práctica clínica fueron elaboradas por un panel de
expertos estadounidenses primero en 2008 y se actualizan regularmente desde (última actualización: [445]).
Los temas más importantes se abordan en una revisión reciente [446].
La evaluación preoperatoria debe incluir exámenes de detección de desnutrición y deficiencias en vitaminas
y oligoelementos. Los pacientes superobesos podrían beneficiarse de la pérdida de peso preoperatoria (tasa de
complicaciones reducida). Se recomienda la ingesta de alimentos en el postoperatorio temprano, y se sugiere
la suplementación con polvos de proteína para cumplir con los requisitos diarios de 60 g de proteína / día. Es
de destacar que los suplementos orales estándar contienen altas concentraciones de glucosa y son
problemáticos en pacientes bariátricos, ya que pueden causar el síndrome de dumping. El seguimiento
nutricional postoperatorio por un equipo dedicado es una necesidad en estos pacientes para el asesoramiento
dietético, para controlar la pérdida de peso y para prevenir deficiencias de micronutrientes con especial
énfasis en la salud ósea (vitamina D3, Ca). En este contexto, el ejercicio físico debe fomentarse con fuerza,
aunque faltan pruebas.
Los principios de ERAS se han aplicado también en la cirugía bariátrica [447].
Se ha demostrado que las vías estandarizadas facilitan la implementación y mejoran la calidad del proceso,
mientras que los beneficios clínicos son mínimos como mínimo [447,448] (ambos 2+).
Se estudiaron los posibles beneficios de la carga preoperatoria de carbohidratos y la NP periférica
postoperatoria frente al manejo estándar en una cohorte de 203 pacientes laparoscópicos Roux-en-Y. Si bien
las intervenciones nutricionales parecían ser seguras incluso en pacientes con diabetes tipo 2, el análisis
cuidadoso de varios parámetros nutricionales y resultados clínicos no mostró ninguna diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos [449] (1+).

Recomendación 35:
La nutrición parenteral no es necesaria en la cirugía bariátrica no complicada.
Grado de recomendación 0 consenso fuerte (100% de acuerdo)
Comentario: Mientras que la nutrición hipocalórica es parte de la estrategia de tratamiento en pacientes con
un curso sin complicaciones, no hay necesidad de una PN complementaria. Las pautas nutricionales de Allied
Health para el paciente con pérdida de peso quirúrgica no recomiendan PN regularmente [442]. En estos
pacientes, el tracto gastrointestinal suele funcionar y se deben considerar las complicaciones asociadas al
catéter [450].
Recomendación 36:
En caso de una complicación importante con relaparotomía, se puede considerar el uso de un tubo
nasoyeyunal / catéter de yeyunostomía (0).
Grado de recomendación 0 e consenso (87% de acuerdo)

Recomendación 37:
Las recomendaciones adicionales no son diferentes de las de los pacientes sometidos a cirugía abdominal
mayor (0).
Grado de recomendación 0 consenso fuerte (94% de acuerdo)
Comentario:
Incluso en el caso de complicaciones mayores después de los procedimientos bariátricos, EN tiene ventajas
comprobadas con respecto a la mortalidad y una mayor rentabilidad [451e453] (todos 2+).
Se puede recomendar una fórmula alta en proteínas. Para la alimentación enteral, los tubos nasoyeyunales,
NCJ o gastroscopia en el remanente gástrico se pueden considerar cuidadosamente [446,451e453] (todos 2+).
NCJ y PEG tienen un riesgo considerablemente mayor de fugas en el paciente obeso.
Se puede colocar un tubo nasoyeyunal en la sala de operaciones.

8. Conclusión
Estas pautas se basan en la evidencia actualmente mejor disponible y se debe enfatizar que en ciertas áreas
la evidencia no es sólida. Inevitablemente, nuevas pruebas en el futuro conducirán al fortalecimiento o
modificación de las pautas.

Conflicto de intereses
Los miembros expertos del grupo de trabajo fueron acreditados por el Grupo de Guías de ESPEN, el
Comité de Práctica Clínica y Educación de ESPEN y el Comité Ejecutivo de ESPEN.
Todos los miembros expertos han declarado sus conflictos de intereses individuales de acuerdo con las
reglas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Si se indicaron posibles conflictos,
fueron revisados por los oficiales de la guía ESPEN y, en caso de dudas, por el Ejecutivo ESPEN. Ninguno de
los miembros del panel de expertos tuvo que ser excluido del grupo de trabajo o de la coautoría debido a
conflictos serios.
Los formularios de conflicto de intereses se almacenan en la oficina de la directriz de ESPEN y pueden ser
revisados por los miembros de ESPEN con interés legítimo previa solicitud al Ejecutivo de ESPEN.

Expresiones de gratitud
Un agradecimiento especial a los miembros del Grupo de Directrices DGEM por su valioso trabajo: Prof.
Stefan Breitenstein, Winterthur / Suiza, Dr. Jan-Philipp Breuer, Berlín / Alemania, Priv. Doz. Dra. Sabine
Gabor, Leoben / Austria, Prof. Stefan Holland-Cunz, Basilea / Suiza, Prof. Matthias Kemen, Herne /
Alemania, Prof. Friedrich La € ngle, Viena / Austria, Prof.NadaRayes, Leipzig / Alemania, Prof. Bernd Reith,
Kassel / Alemania, Prof. Wolfgang Schwenk, Hamburgo / Alemania, Prof. Metin Senkal, Witten / Alemania.
El grupo de trabajo también desea expresar su gratitud al Fed. Bozzetti (Milán / Italia) y Peter Soeters
(Maastricht / Países Bajos), Profesores Eméritos de Cirugía, por sus reflexivos y valiosos comentarios y
sugerencias.

Apéndice A.
Datos suplementarios Los datos complementarios relacionados con este artículo se pueden encontrar en http:
// dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013