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ISBN: 978-958-8838-20-5
FERNANDO RUÍZ GÓMEZ
Bogotá. Colombia
Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios
Abril de 2013
Nota legal
NORMAN JULIO MUÑOZ MUÑOZ
Con relación a la propiedad intelectual debe hacerse uso
Viceministro de Protección Social
de lo dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500
del 2009 y la cláusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD
INTELECTUAL “En el evento en que se llegaren a generar
GERARDO BURGOS BERNAL
derechos de propiedad intelectual sobre los resultados
Secretario General
que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de
la presente convocatoria y del contrato de �inanciamiento
resultante de ella, estos serán de COLCIENCIAS y del
JOSÉ LUIS ORTÍZ HOYOS
Ministerio de Salud y Protección Social”, de conformidad
Jefe de la O�icina de Calidad
con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.
Asociación Colombiana de
Neumología Pediátrica
IVÁN STAND
CATALINA VÁSQUEZ
CARLOS RODRÍGUEZ
JOSÉ MIGUEL ESCAMILLA
WILLIAM PARRA
CAROLINA CASTILLO
RAINNIERY ACUÑA
Sicopedagogía
JENNY GONZÁLEZ
ENTIDADES PARTICIPANTES:
Asociación Colombiana de Neumología
Representante de la comunidad de
Pediátrica
pacientes con asma
Asociación Colombiana de Asma, Alergia SOCIEDADES CIENTÍFICAS PARTICIPANTES:
GLORIA PATRICIA DÍAZ
e Inmunología Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica
Sociedad Colombiana de Pediatría Asociación Colombiana de Asma, Alergia e Inmunología
Universidad de La Sabana Coordinadora operativa Sociedad Colombiana de Pediatría
Instituto de Efectividad Clínica y MÓNICA SOSSA Universidad de La Sabana
Sanitaria MÉDICA INTERNISTA, EPIDEMIÓLOGA Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria
Contenido
3 Grupo desarrollador.
14 Diagnósticorecomendación clínica
25 Tratamiento no farmacológico
34 Tratamiento farmacológico
57 Asma en adolescentes
Tabla 1.
Grados de recomendación
Graduación de la “evidencia” y los grados de
recomendación Nota: Los grados de recomendación se basan en la la calidad de la
evidencia que sustenta dicha recomendación. No se relacionan con la
importancia clínica de la recomendación.
Niveles de evidencia
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas o experimen-
Al menos, un metaanálisis, revisión sistemática o ECA califi-
tos clínicos de asignación aleatoria con muy baja posibilidad de
cado como 1++,
sesgo.
y directamente aplicable a la población blanco, o
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas o experimen- A evidencia compuesta principalmente por estudios califica-
tos clínicos de asignación aleatoria con baja posibilidad de sesgo. dos como 1++,
directamente aplicables a la población blanco y que mues-
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas o experimentos clínicos de
tren coherencia en sus resultados.
asignación aleatoria con alta posibilidad de sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de la literatura de alta calidad de estudios “Evidencia” que incluye estudios calificados como 2++,
de casos y controles o de cohortes. directamente aplicables a la población blanco, y que mues-
B tren coherencia en sus resultados, o
2++ Estudios de casos y controles o de cohorte de alta calidad con “evidencia” extrapolada de estudios calificados como 1++
muy baja probabilidad de confusión o sesgo, y una alta probabili- o 1+.
dad de mostrar una relación causal.
“Evidencia” que incluye estudios calificados como 2+,
2 Estudios de casos y controles o de cohorte bien realizados con
+ directamente aplicables a la población blanco y que mues-
C
una baja probabilidad de confusión o sesgo, y una probabilidad tren coherencia en sus resultados, o
intermedia de mostrar una relación causal. “evidencia” extrapolada de estudios calificados como 2++.
Recomendación Grado
A, B, C, D, √
DIAGNÓSTICO
Tabla 3. Índice predictor de asma
RECOMENDACIÓN CLÍNICA
Criterio primario
¿Cuál es el rendimiento de la historia clínica y el examen físico Tres o más episodios de sibilancias en el último año
para hacer diagnóstico de asma en niños?
Criterios secundarios
I Criterios mayores
1. El diagnóstico de asma en niños se basa en el reconoci- • Tener uno de los padres con asma
miento de un patrón de síntomas y signos característicos,
en ausencia de un diagnóstico alternativo. Se recomienda • Tener dermatitis atópica
B
utilizar el cuadro clínico para el diagnóstico. II Criterios menores
• Diagnóstico médico de rinitis alérgica
Pag. 26- 27 GAI resumida • Sibilancias no relacionadas a infecciones virales
• Eosinofilia periférica igual o mayor de 4 %
Tabla 2. Cuadro clínico que aumenta la Índice predictor de asma positivo: tres o más episodios de sibilan-
cias de más de un día de duración en el último año con alteración del
probabilidad de asma
sueño, más, al menos, un criterio mayor o dos criterios menores.
La presencia de más de uno de los siguientes síntomas y signos: tos, Para el diagnóstico es importante utilizar un cuestionario de los
sibilancias, dificultad respiratoria y opresión torácica, en especial si los síntomas actuales y su relación con el ejercicio y su frecuencia en
síntomas: las noches .
La historia clínica y el examen físico permiten clasificar la probabilidad de En los mayores de 5 años, las pruebas de obstrucción de la vía aérea,
presentar asma en un paciente como (figura 1): hiperreacción e inflamación bronquial pueden ayudar a confirmar el diag-
• Alta probabilidad: probable diagnóstico de asma. nóstico. Sin embargo, un resultado normal, cuando el niño está asinto-
• Baja probabilidad: considerar otro diagnóstico. mático, no excluye el diagnóstico.
• Probabilidad intermedia: diagnóstico dudoso.
Se sugiere:
Prueba terapéutica y valoración clínica: la elección del tratamiento tratamiento de prueba por 1 a 2 meses,
(por ejemplo, los broncodilatadores inhalados o los corticosteroides) si el tratamiento es benéfico, se debe tratar como asma, y √
depende de la intensidad y de la frecuencia de los síntomas. si no hay respuesta al tratamiento, se debe remitir al espe-
cialista.
¿Cuál es el rendimiento e interpretación de las pruebas de fun- ¿Cuál es el rendimiento para hacer el diagnóstico de asma y en
ción pulmonar para el diagnóstico de asma en pediatría? qué casos deben solicitarse los siguientes estudios: radiografía de
tórax, pruebas cutáneas de alergia, eosinofilia periférica, niveles
de IgE específica a diferentes antígenos, recuento de eosinófilos
Flujo espiratorio pico en esputo y medición de óxido nítrico exhalado?
Espirometría
Medidas de inflamación de la vía aérea
Eosinófilos en esputo
13. Se sugiere realizar espirometría en niños mayores de 5
años con probabilidad intermedia o baja de asma, antes y 15. Los eosinófilos en esputo no se recomiendan como
después de la administración de broncodilatadores, si está prueba diagnóstica de rutina, por el momento, se debe C
disponible en el medio. √ reservar su uso solo como herramienta de investigación.
Se recomienda realizar las siguien- ¿Cuál es el rendimiento que tienen para intentar disminuir
tes intervenciones en pacientes la posterior sensibilización alérgica y/o aparición de
asmáticos:
• Indagar acerca de la exposición a
asma, la implementación durante el embarazo y/o los
alérgenos inhalados, principalmen- primeros 6 meses de vida de cada una de las siguientes
te, alérgenos intradomiciliarios y medidas no farmacológicas: evitar exposición a humo
su efecto potencial en el asma del
paciente;
de cigarrillo y otros contaminantes ambientales?
35. Otros alérge- • Reducir la exposición a los alér- A
nos genos a los que está sensibilizado y Con respecto al cigarrillo se reco-
expuesto; mienda:
• Evitar los alérgenos mediante un
enfoque multifacético y compren- Informar a los padres de niños
sivo, y asmáticos acerca de las conse-
• Considerar intervenciones educa- cuencias del tabaquismo para ellos
tivas multifacéticas para el control mismos y para sus hijos, incluyendo
de los alérgenos en la casa. la relación entre cigarrillo materno
Pag. 56-58 GAI resumida y sibilancias en el lactante y su aso-
36. Evitar el ciga- ciación con asma persistente.
rrillo Ofrecer un adecuado apoyo para C
que dejen de fumar.
Informar que ningún niño, asmáti-
co o no, debe fumar o exponerse a
ambientes con humo de cigarrillo.
Indagar por la exposición a humo
de cigarrillo o tabaquismo en el
paciente asmático e invitar a quie-
nes fumen o convivan con niños
a adherirse a programas antitaba-
quismo.
Se recomienda
No practicar ejercicio en el exterior
cuando hay altos niveles de conta-
37. Contaminación minación ambiental
C
ambiental No exponerse a estufas de gas,
humo de madera quemada o leña
y olores fuertes en lugares que no
son ventilados.
Pag. 59-61 GAI resumida
¿Tiene la vacunación contra la influenza estacional y ¿Cuál es la eficacia y seguridad en pacientes asmáticos de
contra el neumococo mayor beneficio en pacientes las siguientes terapias no convencionales: acupuntura,
pediátricos asmáticos que en la población pediátrica ionizadores de aire, ejercicios respiratorios (yoga
general? y técnica de respiración Buteyko), hierbas chinas,
homeopatía, hipnosis y terapias de relajación?
Se recomienda :
• Administrar todas las vacunas a los No se recomienda la ho-
niños con asma en su forma habitual, meopatía como parte del
45. Homeopatía tratamiento del asma.
A
independiente de alguna considera-
ción relacionada con la presencia de
44. Vacunación su enfermedad y B No se recomienda el uso
• Aplicar anualmente la vacuna de rutinario de acupuntura en
influenza inactivada a los pacientes
46. Acupuntura niños con diagnóstico de
B
con diagnóstico de asma; es seguro asma.
administrarla a niños mayores de 6
No se recomiendan las
meses y adultos.
47. Hierbas y medicina hierbas y plantas chinas
B
Pag. 66 GAI resumida tradicional china para el tratamiento del
asma
Se recomienda considerar
48. Yoga y respiración la técnica Buteyko para
Buteyko ayudar a los pacientes a A
controlar los síntomas de
asma.
No se recomienda el uso
de hipnosis o de terapias
de relajación en forma
49. Hipnosis y terapias de rutinaria para el manejo
relajación A
del asma en niños.
La relajación muscular
puede beneficiar la función
muscular.
Pag. 66-70 GAI resumida
¿Qué recomendaciones deben hacerse a los pacientes ¿Cuáles son las indicaciones del uso de otras terapias
que requieren tratamiento con dosis altas de esteroides controladoras para el tratamiento del asma en niños?
inhalados?
Otras terapias controladas
Efectos secundarios derivados del uso de
Antileucotrienos
corticoesteroides inhalados
64. Se recomienda utilizar los antileucotrienos como tra- D
tamiento alternativo para el asma leve persistente.
61. Se sugiere realizar control de crecimiento (percentil 65. Se recomienda considerar los antileucotrienos para el
de peso y talla) al menos una vez al año en niños con asma tratamiento de preescolares con episodios episódicos de B
que reciben corticosteroides inhalados a dosis altas. √ sibilancias por virus.
62. Se sugiere utilizar las dosis de corticosteroides inha- 66. Se sugiere administrar antileucotrienos como terapia
lados más bajas con las que se mantenga un adecuado
alternativa de control en niños menores de 5 años que no √
control del asma.
pueden recibir corticosteroides inhalados, independiente
de la positividad o no del índice predictivo de asma.
63. A los niños a quienes se les administran dosis iguales Pag. 83-84 GAI resumida
o mayores de 800 µg al día de beclometasona o su equiva-
lente, se sugiere:
• Dar por escrito un plan de remplazo de corticosteroides ¿Cuáles son las indicaciones del uso de los agonistas
en caso de que ocurra una enfermedad intercurrente seria √
beta-2 agonistas de acción prolongada para el
o una cirugía, y
• Estar bajo el cuidado de un pediatra, médico de familia o tratamiento del asma en niños?
neumólogo pediatra durante el tiempo que dure el trata-
miento con estas dosis de corticosteroides inhalados.
Agonistas beta 2 de acción prolongada
Pag. 82-83 GAI resumida
67. No se sugiere utilizar los agonistas beta-2 agonistas de
acción prolongada como monoterapia para el control del
asma persistente. Cuando se decide utilizarlos porque el √
tratamiento con corticoesteroides inhalados no ha contro-
lado adecuadamente el asma, se deben utilizar siempre en
combinación con estos.
71. Se recomienda continuar con la misma dosis de este- Pag. 88 GAI resumida
roides inhalados en los pacientes que presentan buena
respuesta y adecuado control del asma.
D
72. Se recomienda adicionar un segundo medicamento
controlador en los pacientes que se beneficien con el au-
mento de la dosis de corticoesteroodes inhalados, pero aún
persisten con una inadecuado control del asma. El segundo
medicamento controlador de elección en mayores de 5 años
y en adultos son los beta-2 agonistas de acción prolongada.
¿ Cuando se deben utilizar los corticoesteroides orales ¿Cuál es el orden, frecuencia, y forma recomendadas
para el manejo crónico del asma? para disminuir y/o suspender la(s) terapia(s)
controladora(s) una vez que se ha logrado un adecuado
Escalón 5: uso continuo o frecuente de corticosteroides orales control del asma en pacientes pediátricos? ¿Qué
78. Se sugiere administrar un corticosteroide sistémico en características deben tenerse en cuenta al momento de
tabletas o jarabe a la dosis más baja posible para alcanzar planear esta disminución y/o suspensión?
el control, en forma regular a largo plazo en niños sin un √
adecudo control del asma con dosis altas de corticoste-
roides inhalados asociado a un beta-2 agonista de acción
Reducción escalonada de la terapia (step-down)
prolongada, antileucotrienos o teofilina,
Pag. 88-89 GAI resumida
81. Se sugiere valorar regularmente a los pacientes con
asma persistente que están en tratamiento continuo con √
¿Cuáles son las indicaciones, beneficios, precauciones, y medicamentos co a terapia con estos medicamentos.
efectos esperados de la administración de omalizumab 82. Se sugiere considerar la severidad del asma, el tiempo
en pacientes pediátricos con asma alérgica severa de administración de medicamentos controladores, el
persistente? beneficio logrado con la administración de estos medica-
mentos, y las preferencias de pacientes, padres y cuidado- √
res, al momento de decidir que medicamento controlador
Otros tratamientos para asma severa no controlada empezar a disminuir primero, así como la velocidad de su
descenso.
Anticuerpo monoclonal anti-IgE: omalizumab 83. Se sugiere administrar a los pacientes con asma per-
sistente la dosis de corticoesteroides inhalados más baja
posible con la cual se mantenga un adecuado control de √
79. Se recomienda considerar la administración de oma- su enfermedad.
lizumab como terapia adicional a la terapia combinada
en niños mayores de 6 años y adultos que tienen alergia
(pruebas cutáneas positivas e IgE elevada) y asma severa 84. Se sugiere individualizar la tasa y la velocidad de
persistente sin un adecuado control de su enfermedad B reducción de la dosis de corticoesteroides inhalados
con la combinación de dosis altas de corticosteroides según la respuesta de cada paciente, pero en general, en √
inhalados y beta-2 agonistas adrenérgicos de acción pro- pacientes con un adecuado control del asma se sugiere
longada. considerar disminuir del 25 al 50 % de la dosis cada 3 meses
86. Se recomienda en pacientes con asma leve persisten- 88. Se recomienda que el personal de salud que atiende
te con adecuado control de su enfermedad con dosis bajas pacientes asmáticos, esté alerta del mayor riesgo de morir
de corticoesteroides inhalados, a los que se decida suspen- por asma que tienen los pacientes con asma grave persis- B
derles la administración continua de estos medicamentos, tente y con uno o más de los factores mencionados en la
indicarles el uso de beta-2 de acción corta inhalado junto A tabla anterior.
con dosis intermitentes de estos corticoesteroides inha-
lados como terapia de rescate cada vez que se exacerben Pag. 95 GAI resumida
los síntomas de asma, en lugar de indicarles sólo la admi-
nistración de beta-2 de acción corta.
¿Cuál es la clasificación de la severidad de las crisis o
Terapia combinada
exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos, y
87. Se recomienda que en pacientes con asma persisten- cuáles son los criterios para clasificar a los pacientes en
te con adecuado control de su enfermedad con terapia cada una de estas categorías de severidad?
corticoesteroides inhalados y beta-2 agonistas de acción
prolongada, a los que se les planee hacer una reducción A
escalonada del tratamiento, primero disminuir la dosis de Clasificación de la gravedad de las crisis de
esteroides inhalados antes de suspender la administración
del beta-2 agonista de acción prolongada. asma en niños
arteriales?
Pulsooximetría
90. Se sugiere que a todos los pacientes pediátricos con
crisis o exacerbaciones de asma, se les realicen mediciones √
seriadas de pulsooximetría.
Bromuro de ipratropio
Oxígeno
95. Se recomienda que a los niños con crisis de asma 101. Se recomienda adicionar bromuro de ipratropio a las
con mediciones de SpO2<90 % a nivel del mar (ó <88 % a la siguientes nebulizaciones de beta-2 agonistas de acción
D corta en los pacientes pediátricos con asma aguda grave A
altura de Bogotá), reciban aporte de oxígeno para obtener
mediciones de SpO2 superiores a estos valores. que no presentan una adecuada respuesta a las nebuliza-
ciones iniciales de beta-2 agonistas de acción corta.
Beta-2 agonistas inhalados de acción corta 102. Se sugiere administrar bromuro de ipratropio (250 µg
96. Se recomienda utilizar los beta-2 agonistas inhalados mezclados con 5 mg de salbutamol en el mismo nebuliza-
de acción corta como medicamentos de primera línea para dor) cada 20 a 30 minutos durante las primeras dos horas en √
A
el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos con crisis o exacerbaciones asmática
todos los pacientes pediátricos. graves, y posteriormente, según la respuesta del paciente,
continuar su administración cada 4 a 6 horas, o suspenderlo.
97. Se recomienda administrar los beta-2 agonistas de ac-
ción corta en inhalador de dosis medida (IDM) acoplado a
una cámara espaciadora a pacientes pediátricos con crisis
A Corticosteroides sistémicos
o exacerbaciones de asma leves y moderadas. 103. Se sugiere administrar prednisolona oral a dosis de
10 mg (en menores de 2 años), de 20 mg (en niños de 2 a 5
Dosis años) y de 30 a 40 mg (en niños mayores de 5 años) en las
fases tempranas del tratamiento de las crisis o exacerba-
ciones de asma, durante 3 a 5 días.
98. Se recomienda individualizar y ajustar la dosis de los √
beta-2 agonistas de acción corta para el tratamiento de las
crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos B 104. Se sugiere administrar los corticoesteroides sistémi-
cos por vía oral a todos los pacientes pediátricos con crisis
de acuerdo a la intensidad de estas crisis o exacerbaciones
o exacerbaciones de asma, indicando la vía parenteral en
y de acuerdo a la respuesta del paciente.
lugar de la oral unicamente en pacientes seriamente afec-
tados o que presentan intolerancia a la vía oral.
Aminofilina intravenosa
Antileucotrienos
108. No se sugiere el uso rutinario de antileucotrie- 111. No se recomienda la administración de aminofilina
√ para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma A
nos para el tratamiento de las crisis asmáticas leves
leves a moderadas.
en pacientes pediátricos.
109. No se recomienda el uso de montelukast oral para el 112. Se recomienda considerar la administración de ami-
tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma modera- A nofilina (dosis de carga 5 mg/kg en 20 minutos, seguida
das a graves en pacientes pediátricos. de infusión continua de 1 mg/kg por hora) en pacientes C
con asma aguda grave o asma que amenaza la vida que no
Pag. 99-102 GAI resumida han respondido a dosis máximas de broncodilatadores y
corticosteroides.
Sulfato de magnesio
113. Se sugiere considerar la administración de sulfato de
magnesio (40 mg/kg, máximo 2 g, en infusión lenta) en
pacientes con asma aguda grave que no han respondido a √
otros tratamientos convencionales.
¿En qué casos está indicado el uso de helio, DNAsa, ¿Qué consiseraciones específicas deben tenerse en
mocolíticos, sulfato de magnesio nebulizado y cuenta para trata las crisis o exacerbaciones de asma en
antibióticos como parte del tratamiento de crisis o pacientes menores de 2 años ?
exacerbaciones en pacientes pediátricos asmáticos?
Asma aguda en menores de 2 años
Otras terapias
Broncodilatadores agonistas β-2
114. No se sugiere el uso rutinario de helio, DNAsa, muco-
líticos, sulfato de magnesio en nebulizaciones ni antibióti- √ 117. Se recomienda utilizar beta-2 agonistas de acción rá-
cos para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones del pida en inhalador de dosis medida (IDM) acoplados a una
asma en niños. A
cámara espaciadora, para tratar las crisis o exacerbaciones
Pag. 104 GAI resumida de asma leves a moderadas en niños menores de 2 años.
¿Cuáles son los criterios para dar de alta a pacientes Corticosteroides sistémicos
pediátricos con crisis o exacerbaciones de asma? ¿
Qué indicaciones y recomendaciones deben hacerse 118. Se recomienda el inicio precoz de esteroides sisté-
micos junto con beta-2 agonistas de acción corta para el B
a los padres o cuidadores de pacientes pediátricos tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en
al momento de darles de alta posterior a una crisis o pacientes pediátricos menores de 2 años
exacerbación de asma? Bromuro de ipratropio
119. Se recomienda el uso de bromuro de ipratropio en
Parametros para dar de alta combinación con beta-2 agonistas de acción corta en las A
fases iniciales de las crisis o exacerbaciones asmáticas
115. Se sugiere dar de alta a pacientes pediátricos graves.
hospitalizados por una crisis o exacerbación de asma
cuando se encuentren clínicamente estables con la
administración de beta-2 agonistas de acción corta cada √
3-4 horas, el FEP o el VEF sea mayor del 75 % del mejor
1
valor personal o del predicho, y la SaO2mayor del 90%
(≥88% a la altura de Bogota).
116. Se sugiere al momento de dar de alta a pacientes
pediátricos después de una crisis o exacerbación de
asma, verificar los siguientes aspectos:
• La técnica inhalatoria,
• La necesidad de terapia de control,
• El plan escrito de autocontrol del asma, √
• La consulta de control posterior a la hospitalización
con el médico general o con el pediatra, y
• La consulta con el médico especialista (neumólogo
pediatra) si se trató de un asma clasificada como que
amenazaba la vida.
¿Cuál es el método recomendado de administración ¿ Qué aspectos especiales hay que tener en cuenta para
de medicamentos por vía inhalatoria en pacientes el diagnóstico manejo de asma en preescolares?
asmáticos menores de 18 años, tanto para el manejo
crónico como para el manejo de las exacerbaciones de Sibilancias y asma en preescolares
la enfermedad, y cuál es la técnica y precauciones que
deben tenerse en cuenta para una correcta y efectiva Clasificación
administración de estos medicamentos para cada uno 121. Se recomienda clasificar a los niños preescolares con
de los vrupos de edad? sibilancias recurrentes en uno de estos dos grupos:
• pacientes con episodios de sibilancias por virus. D
• pacientes con episodios de sibilancias por múltiples
Terapia respiratoria: inhaladores desencadenantes (atópicos).
• En los niños menores de 2-3 años, la cámara espaciadora Preescolares con episodios de sibilancias por virus
debe tener una máscara facial de un tamaño adecuado
• Después de la descarga del inhalador el niño debe hacer √ Corticosteroides inhalados
varias respiraciones normales (5) con la máscara facial
adosada a la cara, evitando que llore. 124. El tratamiento permanente con dosis bajas e inter-
medias de corticosteroides inhalados es inefectivo en B
• En los niños mayores de 3 años, se sugiere cambiar la niños con episodios de sibilancias por virus y, por lo tanto,
máscara facial por una boquilla o pieza de boca. no se recomienda.
• En los niños mayores de 5 años, se sugiere que antes de 125. El tratamiento con dosis altas de corticosteroides
la aplicación del inhalador, realice una exhalación profun- √ inhalados en niños con episodios de sibilancias por virus
da y, luego, al tiempo que se acciona el inhalador, el niño tiene beneficios que no son suficientes para contrabalan- B
haga una inspiración lenta y profunda, reteniendo el aire al cear los efectos secundarios, por lo cual no se recomienda
final de la inspiración. su uso rutinario durante los episodios agudos.
• En los niños mayores y en adolescentes se sugiere la
√
terapia inhalada mediante el uso de polvo seco.
Pag. 106-108 GAI resumida
129. En preescolares con episodios de sibilancias por 135. Se sugiere implementar destrategias para la integra-
múltiples desencadenantes, se recomienda el uso de ción del entorno escolar del adolescente asmático con los
montelukast como una opción terapéutica, para mejorar C servicios de atención primaria en salud.
los síntomas y reducir la necesidad de broncodilatadores y
corticosteroides sistémicos. 136. Se recomienda promover el apoyo médico en el ám- B
bito escolar con el objeto de mejorar la atención.
Pag. 109-115 GAI resumida
137. Se recomienda el diseño e implementación de
sesiones de educación individual y grupal por parte de los D
profesionales de la salud.
¿ Qué se entiende por asma de difícil manejo? ¿ Cómo se ¿ Qué aspectos se deben tener en cuenta en la
debe abordar un paciente con asma dedifícil manejo? educación de pacientes asmáticos y su familia?
Factores psicológicos
141. Se recomienda que los profesionales de la salud iden-
tifiquen la presencia de morbilidad psicológica en niños B Recurso humano: grupos interdisciplinarios
con asma de difícil manejo. 149. Se recomienda que los pacientes sean educados en
142. En niños con asma de difícil manejo, se recomienda múltiples puntos de atención por profesionales de la salud B
D y educadores de la salud que puedan interactuar con ellos.
realizar una evaluación psicológica del niño y de su familia.
Consultas de seguimiento
Recomendaciones generales
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/
index.htm#asthma
http://www.nhlbi.nih.gov/health-spanish/health-
topics/temas/asthma/links.html
http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/
support/guideline101/index.html
www.asthma.org.uk (BTS)
www.separ.es
www.ginasthma.org
http://healthcare.utah.edu/healthlibrary/cen-
ters/asthma/index.php
www.neumológica.org
Tabla 4.
Clasificación de la gravedad del asma en niños de 0 a 4 años
Uso de ago-
nista β2 para Interfe-
el control de rencia
síntomas (sin con la Crisis que requieren corticoide
Categoría del asma Síntomas Síntomas nocturnos
prevención acti- oral*
de síntomas vidad
con el ejerci- normal
cio)
Intermitente
≤1 día por semana Ninguno ≤2 por semana Ninguna 0-1 por año
Tabla 5.
Clasificación de la gravedad del asma en niños de 5 a 11 años
Uso de ago-
nista β2 para
el control de Interferen- Crisis que
los síntomas cia con la requieren
Categoría del asma Síntomas Síntomas nocturnos Función pulmonar
(sin pre- actividad corticoides
vención de normal orales *
síntomas con
el ejercicio)
VEF1 normal entre
las crisis
≤2 días por se- ≤2 días por VEF1≥80 % del valor
Intermitente ≤2 veces por mes Ninguna 0-1 por año
mana semana predicho o
Relación VEF1/CVF
>85 %
VEF1≥80 % del valor
>2 días por predicho o
>2 días por
semana pero Mínima
Persistente leve semana pero no 3-4 veces por mes >2 en 1 año
no todas las limitación Relación VEF1/CVF
diariamente
noches >80 %
VEF1=60-80 % o
Persistente >1 vez por semana Alguna
Síntomas diarios Diariamente Relación VEF1/ >2 en 1 año
moderada pero no todas las noches limitación
CVF=75-80 %
VEF<60 % del valor
Síntomas conti- predicho o
Varias veces Extrema
Persistente grave nuos (durante Frecuentes, 7 veces por semana >2 en 1 año
por día limitación Relación VEF1/
todo el día)
CVF<75 %
Tabla 6.
Clasificación de la gravedad del asma en niños de 12 años o
mayores y en adultos
Uso de ago-
nista β2 para Interfe- Crisis que
control de rencia requieren
Categoría del asma Síntomas Síntomas nocturnos síntomas (sin con la Funcion pulmonar* corticoi-
prevención de actividad des orales
síntomas con normal **
el ejercicio)
VEF1 normal entre
las crisis
≤2 días por ≤2 días por VEF1≥80 % del valor
Intermitente ≤2 veces por mes Ninguna predicho o 0-1 por año
semana semana
relación VEF1/CVF
normal
Parcialmente No contro-
Característica Controlada
controlada lada
Síntomas
3-4 veces por 7 por sema-
nocturnos o ≤2 por mes
mes na
despertares
Extrema-
Limitación de la Limitación
Ninguno damente
actividad leve
limitado
Figura 2.
Manejo escalonado en niños entre los 5 y los 12 años
PASO
Los pacientes deben iniciar el tratamiento más apropiado (PASO) M ENOR
ROL EN EL
Según la severidad inicial de su asma.
EL CONT
Si la respuesta al tratamiento no es adecuada, verificar la concordancia NT ENER
Y MA
(PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnóstico. TRAR
ENCON
SARI
O H ASTA
NECE ALONAR
S E A SESC
N DE
SEGÚ Usar diariamente
O N T ROL
LC
AR E corticosteroide
A M EJOR
R
R PA Aumenar oral en tabletas a
A LONA
E S C Aumentar la dosis dosis bajas.
corticosteroide de corti-
inhalado a dosis Mantener dosis altas de
costeroide corticosteroide inhalado
intermedias 400 a 800
Adicionar corticosteroide a 800 mcgldia*
mcg* mcgldia*
inhalado 200- 400 mcgldía* Determinar el control Referir a un neumologo
Agonista β2 de Otros medicamentos preventivos si el • Buena respuesta o mas pediatra
corticosteroide no puede ser usado: • Continuar corticoide
acción corta Antileucotrienos inhalado
inhalado ante Teofilina Beneficio del
síntomas corticosteroide
inhalado con control
inadecuado:
• Adicionar agonista
β2de acción prolongada
No respuesta PASO 5
Adicionar otras terapias
como antileucotrienos o
tiofilina PASO 4 Uso de corticosteroides
orales continuo
o intermitente
PASO 3 No control
Figura 3.
Manejo escalonado en niños menores de 5 años
PASO
Los pacientes deben iniciar el tratamiento más apropiado (PASO) M ENOR
ROL EN EL
Según la severidad inicial de su asma .
EL CONT
Si la respuesta al tratamientono es adecuada, verificar la concordancia NT ENER
Y MA
(PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnóstico. TRAR
ENCON
SARI
O H ASTA
NECE ALONAR
S E A SESC
N DE
SEGÚ
O N T ROL
LC
AR E
A M EJOR
R
R PA
S C A LONA
E
Referir a un neumologo
En niños recibien- pediatra
do corticosteroide
inhalado adicionar un
Adicionar un corticoste- antileucotrieno
roide inhalado 200- 400
mcgldía* o En niños recibien-
Agonista β2 de do antileucotrienos
acción corta inhalado adicionar un corticos-
ante síntomas Antileucotrienos
teroide inhalado a
Iniciar dosis del corti- 200-400mcg/dia
costeroide inhalado de
acuerdo a la severidad En menores de 2
años ir al paso 4
PASO 4
PASO 3 Mal control
Anexo A
Manejo del asma aguda en niños en urgencias –GAI Asma Colombia
Edad 2 – 5 años Edad > 5 años
Evalúe la severidad del Asma Evalúe la severidad del Asma
Asma moderada Asma severa Asma que amenaza la vida Asma moderada Asma severa Asma que amenaza la vida
• SpO2 ≥92% * a nivel • SpO2 <92%* a nivel SpO2<92% más alguno • SpO2 ≥92%* a nivel del mar • SpO2 <92%* a nivel SpO2<92% a nivel del
del mar. del mar. de los siguientes: • PEF ≥50% del mejor o del mar. mar, más alguno de:
• No hay característi- • Dificultad para respi- • Tórax silencioso predicho. • PEF 33-50% mejor o • PEF <33% del mejor o
cas clínicas del asma rar al hablar o comer. • Esfuerzo respiratorio • No hay características predicho. predicho.
severa. • Frecuencia cardiaca disminuido. clínicas del asma severa • Frecuencia cardiaca • Tórax silencioso.
Nota: Si el paciente >140/min. • Agitación. Nota: Si el paciente >125/min. • Esfuerzo respiratorio
tiene signos o síntomas • Frecuencia respirato- • Alteración del estado tiene signos o síntomas • Frecuencia respirato- disminuido.
de una clasificación ria >40/min. de conciencia. de una clasificación ria >30/min. • Agitación.
diferente, el tratamien- • Uso de músculos • Cianosis. diferente, el tratamien- • Uso de músculos • Alteración de la
to se debe enfocar, de accesorios. to se debe enfocar, de accesorios. conciencia.
acuerdo al más severo. acuerdo al más severo. • Cianosis.
• ß2 agonista 2 a 10 Oxígeno a través de cánula nasal para lograr SpO2 94-98% • ß2 agonista 2-10 puffs Oxígeno a través de cánula nasal para lograr SpO2 94-98%*
puffs con la inhaloca- a través del espaciador.
mara con mascarilla • 10 puffs de β2 agonista • β2 agonista nebuliza- • Aumente la dosis • 10 puffs de β2 agonista • β2 agonista nebuliza-
[dar un puff, respirar a con inhalocamara con do: salbutamol 2,5 mg o de ß2 agonista a 2 con la inhalocamara con do: salbutamol 5 mg o
volumen corriente 5 ve- mascarilla o salbutamol terbutalina 5 mg más puffs cada 2 minutos mascarilla/ boquilla o terbutalina 10 mg más
ces retirar el espaciador nebulizado 2,5 mg o 5 bromuro de ipratropio hasta 10 puffs según la salbutamol nebulizado bromuro de ipratropio
y repetir]. mg de terbutalina. 0,25 mg nebulizado. respuesta. 2,5- 5 mg o 5-10 mg de 0,25 mg nebulizado.
• Aumente la dosis • Prednisolona soluble • Prednisolona oral : • Prednisolona oral 30- terbutalina. • Prednisolona oral :
del ß2 agonista a 2 oral: 20 mg o hidrocorti- 20mg o hidrocortisona 40 mg (1-2mg/kg/dia • Prednisolona oral: 30- 30-40mg 1-2mg/kg)
puffs cada 2 minutos sona IV 4 mg / kg. IV 4mg/kg si presenta 40 mg(1-2mg/kg/día) o hidrocortisona IV 4mg/
hasta 10 puffs según la • Repita β2 agonista vomito. Evalúe, una hora después hidrocortisona IV 4 mg kg si hay vomito.
respuesta. cada 20 a 30 minutos, de • Comuníquese con el / kg si hay vomito. Comuníquese con el
• Considere la predni- acuerdo a la respuesta. equipo de la UCI o el • Si no hay respuesta equipo de la UCI o el
solona oral: 20 mg o • Si no hay respuesta pediatra. nebulice bromuro de pediatra.
1mg/k/ dosis. añada 0,25 mg bromuro • Repita los broncodila- Ipratropio 0.25 mg. • Repita los broncodila-
Evalúe, una hora después de ipratropio nebul zado. tadores cada 20-30 min. • Repita β2 agonista y tadores cada 20-30 min.
bromuro de ipratropio
cada 20-30 minutos, de
acuerdo a la respuesta.
PLAN DE EGRESO Traslade de inmediato a UCIP si PLAN DE EGRESO Traslade de inmediato a UCIP si la
• Continúe con β2 agonista cada 4 la respuesta al tratamiento no es • Continúe con β2 agonista cada 4 respuesta al tratamiento no es buena
horas. buena. horas.
• Continúe con : prednisolona 20 mg • Continúe con: prednisolona 30-40 mg/ Hospitalice todos los casos, si las ca-
o 1/mg/Kg/día durante 3 días o más. Hospitalice todos los casos, si las ca- día (1-2mg/kg/día) durante 3 días o más. racterísticas de exacerbación severa
• Recomiende contactar al médico racterísticas de exacerbación severa • Recomiende contactar al médico persisten después del tratamiento
tratante en caso de respuesta poco persisten después del tratamiento tratante en caso de respuesta poco inicial.
adecuada. inicial. adecuada.
• Dele al paciente un plan de acción • Dele al paciente un plan de acción
por escrito. por escrito. *SpO2<90 % a nivel del mar (o <88 % a la
• Revise el tratamiento regular. • Revise el tratamiento regular. altura de Bogotá) deben recibir aporte
• Compruebe la técnica inhalatoria. • Compruebe la técnica inhalatoria de oxígeno para obtener mediciones de
• Seguimiento del médico tratante. • Seguimiento del médico tratante. SpO2 superiores a estos valores.
Anexo C
Manejo del asma aguda en niños de <2 años en el hospital
Edad 2 – 5 años
Evalúe la severidad del Asma
Nota: Si un paciente tiene signos y síntomas a través de categorías, siga el
tratamiento de acuerdo a sus características más severas
• SpO2 ≥92% a nivel del mar. • SpO2 <92% a nivel del mar.
• Sibilancias audibles. • Cianosis.
• Uso de músculos accesorios. • Marcada dificultad respiratoria.
• Se alimenta. • Dificultad para comer.
Tratamiento inmediato
Oxígeno a través de la mascarilla o de cánula nasal para lograr saturación normal*