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Propedêutica Ginecológica

Anamnese

• principais queixas: grandes síndromes, dor, corrimento, sangramento e tumores.

• Características do ciclo menstrual: intervalo entre menstruações, regularidade, duração do


fluxo, quantidade, cólica menstrual (dismenorréia primária x dismenorréia secundária)

• Data da última menstruação;

• Síndrome pré-menstrual: mastodinia, distensão abdominal, edema, irritabilidade, cefaleia -


justificadas multifatorialmente, incluindo a variação hormonal.

• Vida sexual: frequência, sinusiorragia (sangramento pós coito), dispareunia, contracepção

• Sintomas abdominais/intestinais/urinários como dor, distensão, continência, constipação,


ardência urinária

• Prurido vulvar

• Corrimento genital

• Sintomas do climatério

• Pesquisa de CA de mama: nódulos, massas, fluxo papilar, mastalgia

• Antecedentes familiares: CA mama ou genital/pélvico, tromboembolismo

• HPP: cirurgias prévias, uso de medicamento, DST, puberdade, antecedentes sexuais,


antecedentes obstétricos.

Exame Físico

• Tireoide: majoritariamente palpação

• Abdome: procura de massas em abdome inferior principalmente e queixas de dor.

• Exame da genitália: externa e interna (exame especular). Em litotomia.

- Genitália externa: inspeção estática com avaliação de grandes e pequenos lábios, clitóris,
distribuição de pelos, presença de lesões ulcerosas, verrugosas ou condilomas. A inspeção
dinâmica manobra de valsava para avaliar os mecanismos de sustentação do assoalho pélvico
(útero, bexiga, intestino, músculos do períneo e internos) em busca de distopias genitais,
heresias, cistocele (mais frequentes no pós-menopausa, de condução cirúrgica).

- Genitália interna: avaliação de útero, ovários, trompas e as estruturas de sustentação. O toque


genital é bimanual, em que um/dois dedos estarão dentro da vagina encostando no colo do
útero e a outra mão estará na pelve empurrando o útero contra o dedo. Avalia-se o tamanho,
consistência, mobilidade do útero. Ao desviar o dedo para as laterais, tenta-se tocar ovários
(não devem ser palpáveis, se forem suspeitar de patologia). O toque permite sentir nódulos da
endometriose, por exemplo; mas só deve ser realizado frente à queixa de dor, suspeita de
nódulo/massa palpado no exame do abdome. Ainda na avaliação da genitália interna, têm-se o
exame especular, passa-se o espéculo a fim de avaliar o interior da cavidade vaginal, colo
uterino e as secreções presentes. Com o exame especular, consegue- fazer o exame `fresco do
conteúdo vaginal; neste a secreção é colhida, colocada em lâmina com soro fisiológico e é
analisado em busca de microorganismos. Além da busca por agentes infecciosos, também é
exame preventivo de CA de colo de útero - no Preventivo (Papanicolau), há coleta de material
do colo uterino para análise histológica da região transicional. As células devem ser
externamente epitélio estratificado e internamente epitélio colunar, na transição entre eles há
uma área com muita proliferação celular (propício para surgimento de neoplasia). Para colher o
preventivo, utiliza-se a Espátula de Ayres que possui uma ponta romba para colher material do
fundo de saco posterior; com a ponta maior raspa-se, em rotacão, todo o colo uterino
(ectocérvice). Utiliza-se, para região endocervical, escovinha que, em rotação, busca colher
células da parte interna (colunar). Ainda dentro do exame especular, pode-se fazer o teste das
aminas (solução de hidróxido de potássio na secreção, se positivo terá odor fétido indicando
vaginose bacteriana e o teste de Schiller, funciona com aplicação de solução com iodo no
colo uterino; coso fique corado totalmente está hígido, se a parte colunar (interna) não corar,
possivelmente há HPV. Por fim, a colposcopia, realizado após preventivo para visualização
ampliada e iluminada do colo uterino.

- CA de colo de útero: cerca de 90% são causados pelo HPV, e antes da neoplasia há lesões
precursoras: MIC1, MIC2, MIC3.

• Exame das mamas: a paciente deve estar sentada, com as mamas livres. Inicialmente há a
inspeção estática em busca de manchas, lesões, assimetrias, abaulamentos, retrações; na
inspeção dinâmica a paciente deve I. Levantar os braços e abaixar algumas vezes para que a
mama deslize pelo peitoral e II. Com as mãos na cintura, a paciente deve contrair o peitoral. A
palpação de axilar em busca de linfonodomegalia (é o principal sitio de metástase de CA de
mama) e palpação das mamas, a qual ocorre com a paciente em decúbito, com as mãos atrás
cabeça - pode-se dedilhar ou fazer movimentos circulares nos quadrantes mamários em busca
de nódulos, massas, alterações de consistência. Caso exista queixa de fluxo papilar, faz-se
compressão mamilar em busca da secreção e suas características. O auto-exame das mamas é
importante em mulheres jovens pois houve aumento da incidência do CA nessa faixa etária
(20-30 anos).

Exames Complementares

• USG transvaginal;

• Histeroscopia: ótica dentro do útero para avaliação endometrial;

• Laparoscopia: principal terapêutica para endometriose;

• Mamografia: raio-x da mama em incidência crânio caudal e oblíqua. Mulheres > 50 anos devem
fazer mamografia anualmente.

• Endocrinológica (dosagem hormonal: FSH, LH, TSH, T4 livre, estradiol, testosterona livre e total.

Endocrinologia do Ciclo
Menstrual
Ciclo Menstrual típico

• De 28-35 dias, composto pelas fases: proliferativa/folicular (primeira), ovulação, secretora/lútea


(segunda). O enometria prolifera e secreta; os ovários têm a folicular e a lútea. A primeira fase,
há crescimento dos folículos ovarianos, com profileração e espessamento endometrial - sua
duração é variável e diz respeito ao dia da ovulação, que marca seu término. A segunda fase,
pós-ovulação, o folículo se transforma em copo lúteo e esse dura 14 dias. Então, define-se o
período fértil da mulher retroativamente menos 14 dias do primeiro dia da menstruação. O
volume menstrual é de 30-70 mL, em média e sua duração média é de 7-8 dias.

Conceitos

• Puberdade

• Menarca: primeira menstruação. 11-16 anos;

• Menopausa: última menstruação. 40 - 55 anos;

• Menacme: período fértil reprodutivo da mulher; entre menarca e menopausa.

• Climatério: período pós menopausa

• Oligomenorreia: ciclos de > 35 dias (36-90d). Comum em paciente com SOP.

• Polimenorreia: ciclos de < 21 dias (menstrua-se mais de uma vez ao mês)

• Hipomenorreia: pouco fluxo menstrual (comum quando uso de ACO)

• Hipermenorreia: muito fluxo menstrual > 70mL (pode considerar o número de dias pois é difícil
mensurar). Comum em paciente com mioma, com alterações hormonais.

Eixo-Hipotálamo-Hipófise-Ovário

• Neuro-hormônios (TRH, CRH, LHRH, GnRH, GHRH, Dopamina) produzidos no hipotálamo


chegarão à hipófise anterior (adeno-hipófise) pela circulação porta hipofisária (ali ocorre o retro
controle positivo ou negativo) para estimular/inibir (dopamina inibe prolactina)T a produção de
hormônios (TSH, ACTH, FSH/LH, GH/GHBP, Prolactina).

• GnRH: hormônio liberador de gonadotrofinas, atua estimulando a produção de LH e FSH pela


adeno-hipófise. Ele é influenciado por outros hormônios hipotalâmicos, tais quais aumento de
TRH (hipotireoidismo) interfere no GnRH, dopamina inibe prolactina, a qual influencia FSH e
GnRH (se hiperprolctinemia, alterações menstruais). Se houver obstrução na circulando porta-
hipofisária, todos os hormônios da adeno hipófise diminuirão, com excessão da prolactina que
aumentará (baixa de dopamina = aumento prolactina).

• O GnRH é produzido de forma pulsátil co amplitude e frequência variando com a fase do ciclo e
ciclo circadiano. É mais influenciado pelo sistema supra-hipotalâmico (norepinefrina-dopamina),
mas também pela endorfina, serotonina, prolactina, gonadotrofinas, catecolestrogênios,
alterações de humor, estresse e nutrição. Há feedback negativo entre GnRH e FSH/LH; o
estrogênio produzido no ovário faz Feedback negativo com FSH/LH e GnRH.

• Ovário:

- Produção hormonal: estrogênios, androgênios, progesterona

- Função ovularia: O folículo primordial que se transforma em folículo primário (composto por
granulosa - externa e teca - interna). O primário se transforma em secundário e depois em
folículo antral inicial. Este inicio da foliculogênese ocorre desde a fase embrionária da mulher e
independe de ação hormonal. O recrutamento folicular se inicia com 15 folículos para sofrer
influência do FSH para se transformares em folículos antrais - no quinto dia do ciclo há seleção
e dominância e o que apresentar mais receptores para FSH é o dominante e os outros sofrerão
atresia. No período embrionário há de 5-7 mi de folículos primordiais, ao nascimento 1-2 mi, na
menarca 300-400 mil, na menopausa 0.

- Esteroidogênese: a partir do colesterol se produz estrogênio, progesterona, testosterona.


(colesterol -> pregnenolona -> 17-hidroxipregnenolona -> dehidroepiandrosterona (DHEA) ->
androstenediona -> estrona -> estradiol_

- Cada camada celular ovarían produz um hormônio específico. Na teca interna, inicialmente há
folículos apenas com receptores de LH, o colesterol é transformado em androstenediona e
testosterona. De lá, eles migram para a camada granulosa do folículo e, sobre ação do FSH,
transformam-se em estrona e estradiol. O androgênio se transforma em estrogênio pela ação
da aromatase durante aromatização, que pode ocorrer perifericamente principalmente em
tecido gorduroso. Mulheres com mais tecido adiposo, tendem a ter mais estrogênio.

- Amenorréia indica anovulação ! Mas pode haver sangramento com anovulação por hiperplasia
endometrial (falta de progesterona, atuação apenas do estropeio no endometrio)

- O folículo produz estrogênio; o corpo lúteo produz progesterona e o estroma ovariano (teca
interna) produz androstenediona e testosterona.

- O estrogênio, inicialmente, faz feedback negativo com LH/FSH até atingir um platô. A partir dai,
o Feedback se inverte e há pico de LH e FSH, levando à ovulação (ruptura do folículo) e sua
posterior luteinizacão formando o corpo lúteo. Neste último momento, haverá um aumento
maciço da produção de progesterona pelo corpo lúteo.

- Quando não há fecundação, o corpo lúteo atresia, há queda dos níveis de progesterona o que
ocasiona na menstruação.

• O endomértrio:

- Inicialmente, sob efeito do estrogênio, há proliferação e espessamento do endométrio até a


ovulação. Em sequência, sob ação da progesterona há bloqueio na proliferação e estímulo
para descidualização do endométrio (mais secretor e vascularizado) para receber o embrião.

- Se houver fecundação, ocorrerá nidação no útero e produção de gonadotrofina coriônica


humana (beta HCG), produzido pela placenta. Este é responsável pela manutenção do corpo
lúteo até a 14a semana de gestação. A partir daí, a placenta é a responsável pela produção de
estrogênio e progesterona na mulher até o fim da gestação.

Amenorreia

• Ausência de menstruação em 2 ciclos ou 3 meses.

• Amenorreia fisiológica: gestação, lactação e menopausa

- Lactação: prolactina alta inibe o eixo hipotalamo-hipofise-gonada (mulheres com


hiperprolactinemia tem ciclo irregular pela supressão do eixo).

• Amenorreia patológica: alterações no eixo (neoplasia, infecções, traumas), ovarianas, uterinas…

• Avaliação:

- Estilo de vida, estresse, exercício físico, história de curtagem, doenças d SNC, genitália atípica,
desenvolvimento liberal, estigmas de sd genéticas, gestação.

- Dosar hormonios basais, testes funcionais e exames de imagem (USG, RX sela túrgida e RNM)

• Primária:

- menina que nunca menstruou;

- 1. Ocorre sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (a partir de 14 anos já é


amenorreia). Causada por defeito no SNC ou ováros. Deve-se dosar LH e FSH. Se
aumentadas, o eixo está funcionando, então a alteração é ovariana (disgenesia gonadal); se
diminuídos as causas são hipofisárias ou hipotalâmicas.

- 2. Ocorre apesar do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (a partir dos 16 anos
para considerar amenorreia). Alteração anatômica provável é investigada com USG
transvaginal ou pélvica (virgens). Se for detectado ausência de útero pode ser por
insensibilidade androgênica ou Síndrome de Morris (cariótipo XY, insensível à testosterona) ou
agenesia mülleriana (XX); se útero presente, há obstrução do trato genital (síndrome do hímen
imperturbado ou separações transversas).

- A menarca ocorre com a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gônada (aos 9 anos), a qual


gerará: telaria (broto mamário), pubarca (pêlos pubianos), estirão de crescimento e
menstruação.

• Secundária:

- 90% dos casos;

- Ausência de menstruação na menacme, sua principal causa é síndrome dos ovários


micropolcísticos;

- Descartar gravidez dosar betaHCG;

- Dosar prolactina e TSH (hiperprolactinemia e hipotireoidismo são causas de anovulação)

- Teste de progesterona: adm progesterona oral por 10d. Ao final dos dez dias, se houver
menstruação o teste é positivo e a síndrome anovulatória é por falta de progesterona (SOP, por
ex). Na ausência de sangramento após 10 dias, deve-se fazer o teste do estrogênio, Adm
progesterona e estrogênio por 14 dias, mimetizando ciclo para tentar induzir menstruação. Se
positivo, a alteração será em hipotálamo ou ovário. Com FSH/LH aumentados pensar em
Falência ovariana ou menopausa precoce; se FSH/LH normais ou reduzidos, alteração central
(RNM de sela túrcica). Se teste negativo (sem menstruação) pode ser obstrução de útero por
Sinéquias Uterinas (sd de Asherman, pós curetagem).

- Causas: 1. Anovulação: fisiológica (início do menacme e climatério), SOP (hiperandrogenismo,


anovulação crônica, infertilidade, resistência insulínica periférica, hiperinsulinemia, obesidade,
relação LH/FSH aumentada, síndrome metabólica), hipotireoidismo, hiperprolactemia. 2.
Ovarianas: menopausa precoce, neoplasia, radioterapia pélvica, quimioterapia antiblástica,
cirurgia ou abscesso. 3. Hipotalâmicas ou hipofisárias: Síndrome de Sheehan
(panhipopituitarismo por necrose hipofisário pós parto), adeninas hipofisários (prolactinomas),
lesão tumoral/infiltrativa (craniofaringioma), síndrome de sela túrcica vazia (agenesia de
hipófise), amenorreia pós ACO, pseudociese (gravidez psicológica), anorexia, estresse,
exercício físico intenso (amenorreia do atleta). 4. Outras: síndrome de Ashermann (sinéquias
uterinas pós curetagem), endometrite tuberculosa, hiperplasia congênita da supra-renal
(diagnóstico ≠ com SOP), síndromes de Addison e Cushing, DM, uso de medicamentos,
moléstias consuptivas, hepatopatias, nefropatias, cardiopatias, infecções crônicas,
queimaduras, desnutrição.

Sangramento Uterino Anormal


Padrão Atípico

• Regularidade (início/dias): amenorreia (ausente), regular ou irregular (sangramento menstrual


irregular);

• Frequência (dias): frequente, normal ou infrequente;

• Duração: prolongado, normal, encurtado;

• Volume: excessivo ( > 70mL), normal ou leve.

Diagnóstico

• Anamnese: história menstrual, intervalo entre ciclos, volume, duração, história familiar de
coagulopatias, atividade sexual, uso de medicamentos, presença de dor e doenças associadas;

• Exame físico: peso, altura, sinais vitais, palpação de tireoide, buscar sinais de
hiperandrogenismo, exame da pele, palpação de abdome;

• Exame ginecológico: avaliar genitália externa em busca de sacramentos oriundos da vulva,


anus, colo e uretra e toque bimanual para avaliar o útero (volume, superfície, mobilidade, dor)

• Classificação PALM-COIEIN para causas de SUA:

PALM - estrutural COEIN - não estrutural

POLIPO COAGULOPATIA

ADENOMIOSE OVULATÓRIA

LEIOMIOMA ENDOMETRIAL

MALINAS/HIPERPLASIA IATROGÊNICA

NÃO CLASSIFICADA

• Diagnóstico diferencial:

- adolescência: anovulação, anormalidades hematológicas, gravidez (sempre pedir betaHCG),


hormônios exógenos, infecção, endocrinopatias, causas anatômicas, traumas e violência
sexual;

- Menacme: gravidez, anovulacão, anormalidades hematológicas, pólipos, leiomiomas,


adenomiose, hormônios exógenos, infecção e neoplasias;

- Peri-menopausa: estrogênios exógenos, endometríte atrófica/vaginite atrófica, pólipos,


leiomiomas, adenomiose, hiperplasia endometial, neopasias e traumas. Importante rastrear
CA de endométrio (USG transvaginal ou histeroscopia).

• Testes laboratoriais:

- hemograma, coagulograma, colpocitologia, USG pélvica e transvaginal, histeroscopia com


biópsia, TSH/prolactina, beta HCG, função renal e hepática.

- USG: aborto? Gestação gemelar? Gravidez?

- Histeroscopia: PADÃO OURO para avaliação do canal cervical e cavidade uterina;

- RNM: avaliação de ovário, mioma.

• Tratamento:

- anti inflamatorios para inibir prostaglandinas e a COX (ácido mefenâmico 500mg, ibuprofeno
400 mg, piroxican 20 mg, diclofenaco 50 mg)

- antifibrinolítico: ácido tranexâmico 1g/dia

- Progesterona: interrompe proliferacnao do endométrio

- Estrogenioterapia

- SIU de progesterona;

- Cirúrgico: ablação de endométrio, curetagem uterina, histerectomia.

Diferenciação Sexual
Embriologia

• Até a sétima semana há Ductos e Wolff (mesonéfricos, homem) e Ductos de Muller


(paramesonéfricos, mulher), um de cada lado, aos pares - formarão a estrutura interna dos
órgãos genitais. Além disso há o Seio Urogenital e Tubérculo Urogenital que formarão a
estrutura externa dos órgãos genitais. Na oitava semana há diferenciando em ovário/testículo.
Os ductos paramesonéfricos (Muller) formarão também o aparelho urológico, e o seio urogenital
formará a bexiga.

• Os ductos de Muller formam trompas, útero, terço superior da vagina; o seio urogenital formará
os 2/3 anteriores da vagina, pequenos lábios, clitóris, glândulas parauretais e bexiga.

• 46, XY: no cromossomo Y há uma região chamada SRY que é responsável pelo
desenvolvimento dos testículos e órgãos internos masculinos. O testículo produzirá
testosterona e hormônio antimulleriano (AMH). A testosteroa -> di-hidrotestosterona pela 5
alfarredutase, e atuará formando pênis e bolsa escrotal.

• Síndrome de Morris: 46 XY, s/ ação da testosterona, fenótipo feminino

• Ductos de Muller: em seu desenvolvimento normal há 3 fases - na primeira fase eles se


desenvolvem, na segunda fase eles se fusionam formando uma placa e na terceira fase a região
se canaliza. Podem existir defeitos nas três fases.

- Fase 1, desenvolvimento: Agenesia Mulleriana - Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-


Hauser (MRKH, Rokitansky) por defeito no cromossomo X. Não existirá trompas, útero e terço
superior da vagina; o fenótipo será feminino, os caracteres sexuais secundários se
desenvolverão, amenorreia, vagina “mais curta”. Agenesia parcial Mulleriana - Úteros
Unicornos, desenvolve apenas um lado, a mulher consegue engravidar mas têm mais chance
de parto prematuro.

- Fase 2, fusão: Útero Didelfo - não ocorre fusão, desenvolve dois úteros, trompas, dois terços
superiores vaginais, dois colos. Hei variações dessa má formação tais quais, Útero Bircorno
(útero tem formato de coração, pois são dois) e pode ser unicolo ou bicolor, dependendo do
quando de fusão ocorreu ou não. Com isso, a paciente consegue gesta mas há risco de parto
prematuro.

- Fase 3, canalização: ocorre normalmente de baixo para cima, se não pode formar septos intra-
uterinos ou septos vaginais. Se intrauterino, pode confundir com útero bicorno, no entanto, na
falha da canalização não haverá útero em formato de coração. Se septo vaginal, há maior
gravidade se septo transverso, já que não permitirá o escoamento da menstruação (conduta
cirúrgica). Os septos intrauterinos podem levar a dificuldade gestacional.

Distúrbios da Diferenciação Sexual

• DISGENESIA GONADAL:

- Se 46XY, as gônadas não produzirão testosterona e AMH e se formará fenótipo feminino. Não
haverá desenvolvimento puberal típico, já que a gônada presente é um testículo não funcional.
Deve-se retirar a gônada não funcionante, fazer reposição hormonal com estrogênio e
progesterona para desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Não poderá gestar
nem menstruará.

- Se 46XX, mais raros, variações do desenvolvimento principalmente em genitália externa.

I. Síndrome de Turner:

Ausência de um ou dois cromossomos sexuais. Não há desenvolvimento de gônada, o fenótipo é


feminino e não haverá puberdade. São indivíduos de baixa estatura, pescoço alado, genitália
juvenil, ovários atrofiados, tórax em escudo, implantando baixa de cabelos e separação dos
mamilos —> ausência de carcases sexuais secundários!

II. Hemafroditismo:

Presença de material testicular e ovariano no mesmo indivíduo. Há desenvolvimento tanto dos


Ductos de Wolff e os Duetos de Muller e a genitália externa pode ser ambígua (grandes lábios,
sem vagina, clitoromegalia/micropênis.

III. Pseudo-hermafroditismo:

Para cariótipo 46XX, Hiperplasia Adrenal Congênita - o fenótipo genital dependerá da fase
embrionária em que os androgínicos atuarão ( 7-10 semana, genitália externa masculina; 12
semana, genitália feminina com fusão dos pequenos lábios e clitoromegalia; se 20 semana
genitália normal com virilização do clitóris). Para casos de gestantes que usam anabolizante,
esses atuarão na genitália externa. Diagnóstico precoce e tratamento na vida embrionária.

Há graus diferentes de virilização, que podem levar o indivíduo a desenvolver fenótipo masculino
na infância. Há também HAC tardia, diagnóstico ≠ com SOP.

IV. Síndrome Morris: cariótipo 46XY, tem testículo mas não apresenta receptor de testosterona
funcionante. Há produção de testosterona e de AMH, há regressão dos ductos de Muller, mas
sem desenvolvimento dos caracteres sexuais masculinos na puberdade - a testosterona livre é
transformada em estrogênio, o qual desenvolverá caracteres sexuais secundários femininos
(mamas parcialmente). A genitália externa é feminina, estatura grande, vagina curta em fundo
cego, escassez de pêlos, não menstruação. Manejo: se o indivíduo se identifica como mulher,
retira-se o testículo e faz reposição hormonal com estrogênio e progesterona. Caso se identifique
como homem, o tratamento é muito difícil pela ausência de receptor funcionante para
testosterona.

Doença Inflamatória Pélvica


Clamídia e Gonorréia; tratar os dois na dúvida.

Fatores de Risco

• Início precoce de atividade sexual, parceiros múltiplos, ectopia cervical, parceiro com DST, uso
de DIU, procedimentos intra-uterinos prévios, pós parto.

Sinais e Sintomas

• dor a mobilização do útero e aumento de anexos;

• dispareunia;

• Corrimento vaginal muco-purulento;

• Queixa urinárias;

• Sangramento;

• anorexia, náuseas, vômitos (maior gravidade);

• Febre (sinal menor).

• Diagnóstico diferencial: gravidez ectópica, apendicite, vaginite, cervicite, tuberculose vaginal,

• Sintomas MAIORES: dor abdominal, sensibilidade anexial, dor ao toque;

• Sintomas MENORES: Tax > 38, corrimento muco-purulento, aumento PCR, massa pélvica
(aumento de anexos), leucocitose.

Evolução

• Infecção inicia mais baixa: endocervicite, endometrite, salpingite, piossalpingite, pelveperitonite.


Após a infecção, a trompa não regride, e esse achado na USG é chamado de trompa com
líquido estéril ou hidrossalpinge.

• A pelviperitonite apresenta abscessos no fundo de saco posterior, no tuco ovariano, peri


hepatite, podendo formar bridas (sd de Fitz-Hugh-Curtis), que se trata de peri-hepatite por DIP.

• DIP aguda: hiperemia tubária, edema e exsudato.

• Estágios:

- Estágio 1: Salpingite aguda sem peritonite. Tratamento ambulatorial imediato com Ceftriaxona
250 mg IM e Doxiciclina 100 mg de 12/12h por 14d ou Tiafenicol 2,5 g VO e Doxiciclina
100 mg de 12/12h por 14d. Em suspeita de anaeróbio, adicionar ao esquema terapêutico
Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14d.
- Estágio 2: Salpingite aguda com peritonite. Tratamento intra-hospitalar com Cefotetan 2g IV
12/12h e Doxiciclina 100mg de 12/12h com/sem Metronidazol 500mg de 12/12h por 14d.

- Estágio 3: Há oclusão tubária ou abscesso tubo ovariano. Internação. O tamanho do abscesso


indicará a conduta - se < 8cm, tratamento clínico; se > 8cm considerar retirada (pós 48h sem
melhora).

- Estágio 4: ruptura do abscesso com bacteremia e sepsemia. Risco de óbito com queda
acentuada do estado geral, refrateriedade ao tratamento clínico, febre persistente,
comprovação por USG ou abscesso > 10cm.

- Após alta hospitalar, o tratamento deve ser continuado ambulatorialmente com Doxiciclina
100mg VO 12/12h até completar 14d de tratamento.

• Complições:

- infertilidade;

- Gravidez ectópica;

- Abscessos pélvicos;

- dor pélvica crônica (por bridas, aderências).

Puberdade
Marco do início da fertilidade com ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovários. Divide-se o
desenvolvimento em telarca, pubarca e menarca.

Puberdade Precoce

• início antes dos 8 anos.

• Puberdade precoce central: verdade, maior parte dos casos, dependente de GnRH - ela segue
a ordem telarca, pubarca e menarca. É idiopática ou constitucional em 90% e lesão de SNC em
10% (hamartomas, astrocitomas, neurofibromas).

• Puberdade precoce periférica: 2% dos casos, independe de GnRH - apresenta apenas


pubarca, sem telarca. Etiologias possíveis, tumores ovarianos, endocrinopatias, hiperplasia
adrenal congênita (deficit de 21-hidroxilase).

• Pode ainda existir telaria precoce, pubarca precoce ou menarca precoce

Puberdade Precoce

• Diagnóstico:

- dosagem de LH, FSH, Estradiol, TSH e prolactina

- LH é o que mais aumenta na puberdade precoce;

- SNC: RNM crânio

- USG pélvico para avaliar útero e anexos

- RX de mãos e punhos para verificar idade óssea e indicando de manipulando do eixo.

• É fundamental tratar pois em caso de puberdade precoce central, a paciente ficará mais
vulnerável ao abuso sexual e à gravidez precoce.

• Tratamento:

- Análagos de GnRH (Acetato de leuprolide ou Goserelina);

- Até 12 anos (12-12,5 anos idade óssea);

• Monitorizção:

- medidas antropométricas, velocidade de crescimento (cm/ano), caracteres sexuais


secundários, dosagem de LH, FSH, E2 (trimestral) e idade óssea anualmente.

Puberdade Tardia

• Ausência de menstruação > 16 anos (amenorreia primária) ou ausência de caracteres sexuais


secundários aos 14 anos. Comum em pacientes desnutridas e anoréxicas. É diagnóstico de
exclusão. A etiologia mais comum é síndrome de Turner, em seguida a síndrome de Rokitansky-
Kuster-Hauser.

• Diagnóstico ≠: hímen imperfurado (risco de endometriose por refluxo), Síndrome de Morris (sd
testículo feminilizado).

• Tratamento: exclusivo individual; etinilestradiol associados com medroxiprogesterona.

Infertilidade Conjugal
Definida como ausência de gravidez após 1 ano de tentativas sem métodos de contracepção.
Pode ser primária, sem gestação prévia ou secundária, quando já houve gestação anterior.

Fatores de Risco

• Idade feminina;

• Tabagismo (altera movimento ciliar da trompa e altera níveis de estrogênio);

• Obesidade IMC >27;

• desnutrição/baixo peso IMC<17;

• Doença inflamatória pélvica;

• endometriose;

• Fatores ambientais/ocupacionais;

Conceitos

• Esterilidade: incapacidade total de gerar filhos;

• Fecundabilidade: capacidade de gerar gestação em um único ciclo (“primeira tentativa”).

• Fecundidade: probabilidade de conseguir um nascido vivo na concepcnao em um ciclo


menstrual.

Causas

• Mulher: obstrução tubária, disfunção ovulatória, endometriose, ansiedade/estresse, idiopática;

• Homem: varicocele, infecção, imuno/congênito/sexual/hormonal, sêmen atípico.

Investigação

• idade da mulher;

• Tempo de exposição à infertilidade e tratamentos já realizados;

• História ginecológica e regularidade do ciclo;

• Vida sexual e uso de lubrificantes ou duchas vaginais

• Dispareunia e/ou dismenorreia

• Hábitos como etilismo, tabagismo, uso de drogas;

• Cirurgias prévias abdominais qiue possam ter gerado aderência

• Antecedente de DST e ITU de repetição

• Exposição ocupacional e ambiental à radiação

• Uso de contracepção (depois da pausa de ACO, 4 meses para normalizar a “fertilidade”)

• Doenças sistêmicas: autoimunes, endócrina, infecto, neoplasia

• Pesquisar galactorreia, hipotireoidismo… que são causas de anovulação

• Exame ginecológico, pode ser normal na maioria das mulheres infertéis.

• Exame complementares: hemograma, glicemia, sorologias (hepatites virais, HIV, toxoplasmose,


rubéola e CMV), FSH, LH, estradiol, prolactina, TSH, T4livre, testosterona, S-DHEA, 17-OH
progesterona.

• Fator masculino: espermograma (espermatogênese ocorre diariamente e dura 72 d) deve ser


avaliado 1h após coleta. No mínimo duas coletas espaçadas por 4 semanas. Avalia-se cor
(infecção?), viscosidade, aparência, pH (7,2-8, se elevado obstrução ou agenesia), volume (>/=
2mL - se menor sugere obstrução/ejaculação retrógrada, se maior > 5mL infecção),
concentração (> 20mi/mL), motilidade (linear e rápido é o ideal), vitalidade e morfologia
(alterações em cabeça - varicocele, peça intermediária - causa genética, cauda - infecção/
inflamaçnao/genética), leucocitos. As alterações mais comuns são diminuição do número de
espermatozóides, pouca mobilidade, espermatozóides anormais, ausência de produção. Dentre
os fatores que influenciam a producnao e motilidade, lista-se idade, temperatura, uso de
drogas, álcool, atividade sexual, nutrição, estresse. As doenças mais comuns são varicocele,
infecções, genéticos, malformações

• Fator ovariano/hormonal: dosagem de hormônios, integridade da ovulação. Pesquisa da


reserva folicular ovariana.

- Avaliação do potencial ovariano: para mulheres > 35 anos; dosagem FSH no terceiro dia do
ciclo menstrual (quanto maior a tx FSH maior a reserva folicular)

- Teste do Clomifeno: o clomifeno estimula a produção ovariana

- Dosagem de Inibina B e AMH: se inibida B baixa, poucos folículos; se AMH alto, muitos
folículos.

- Dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo (fase lútea)

- Sorologia para clamídia: IgG + trompa alterada possivelmente

• Fator anatômico/tubo-peritoneal: integridade anatômica — USG transvaginal seriada na fase


folicular tardia; biópsia de endométrio; histerossalpingografia tem que fazer para avaliar
permeabilidade tubária com o uso de contraste com “Prova de Cotte”, quando positiva as
tubas estão integras; histeroscopia (pode ser terapêutica)

• Fator endometriose: videolaparoscopia para avaliar permeabilidade tubária, aderências e


endometrioses (permite terapêutica simultânea). Cromotubário é a injeção de azul de metileno
pelo útero para ver se há extravasamento pela trompa durante o procedimento.

• Fator imunológico (incompatibilidade muco cervical e espermatozóide).

Tratamento

• Fertilização in-vitro;

• Inseminação intracitoplasmática de espermatozóide;

• inseminação artificial.

Climatério
Fase biológica da mulher cis que compreende a transição entre o período fértil reprodutivo e o
não reprodutivo. Há esgotamento folicular, queda na produção de inibina e hormônios ovarianos.
Em consequência há aumento das gonadotrofinas, principalmente FSH. O pico de FSH ocorre
nos três primeiros anos, após o último período menstrual.

Fases do Climatério

• Menopausa: para total das menstruações;

• Perimenopausa: anos antes e depois da menopausa;

• Pré-menopausa

• Pós-menopausa

• Senectude: a partir dos 65 anos

Fisiologia

• A falta de folículos, diminui drasticamente a produção de hormônios ovarianos. Este fato


ocasiona um Feedback estimulatório na adeno hipófise para produção do FSH. Há, com isso,
diminuição da inibina também. O resultado inicial é irregularidade menstrual, oligomenorreia e
amenorreia.

• Na perimenopausa (antes da falência folicular total) há redução de inibina, aumento de FSH,


aceleraçnao do envelhecimento folicular, alongamento de ciclos e oligomenorreia.

• Quando esgotamento total folicular, há ausência de androgênios, o que fará feedback na


hipófise, que produzirá mais FHS/LH

• A queda consequente de progesterona leva ao maior risco de patologias endometriais pois não
há “freio” na proliferação endometrial (hiperplasia endometrial, CA de endométrio) - há
estrogênio provindo da aromatização de tecido adiposo periférico principalmente e de outros
como tecido muscular, cerebral e hepático.

Sinais e Sintomas

• Precoce:

- Fogachos;

- Distúrbios do sono;

- ansiedade;

- irritabilidade;

- Depressão;

- Perda de memória.

• Longo prazo:

- Alterações atróficas

- Osteoporose: história familiar, caucasianas, taxas de estrogênio (osteoclástica predomina,


acelera reabsorção óssea)

Tratamento

• TRH (E isolado) pode ser benéfica para paciente previamente hígida, pois reduz risco
cardiovascular. Se aplicado corretamente, a TRH previne osteoporose.

• Fármacos: VO ou transdérmica

- estrogênio isolado: s/ útero

- Estrogênio + progesterona: c/ útero

• Se atrofia genital e vagina com lubrificação escassa, pode-se fazer uso tópico (doses baixas)

• TRH é preconizado para pacientes SAUDÁVEIS:

- IMC correto;

- normotensa;

- Não sedentária;

- não tavagista;

- Recém menopausada;

- não hepatopatia;

- não diabética (tem que estar controlada!);

- Não dislipidêmica clinicamente.

• Tempo da TRH:

- enquanto benefícios se mantiverem;

- Aparecimento de efeitos adversos;

- Riscos x benefício;

- Experiência da médica;

- preferência da paciente após informação.

• Riscos da TRH:

- CA mamário: história prévia, história familiar… considerar o risco;

• Efeitos adversos TRH:

- hiperplasia e CA endometrial;

- CA de mama;

- Dor mamária;

- Doença biliar;

- Eventos tromboembólicos;

- Doenças cardiovasculares;

- hepatopatias;

- hemorragias;

- Alterações do humor

• Contra indicações relativas:

- mioma uterino e endometriose

- DM

- Doença coronariana

- Doença vesícula biliar;

- LES

- Melanoma

• Contra indicações absolutas:

- história de CA de mama ou endométrio;

- Tromboembolismo agudo;

- Sangramento vaginal de origem indeterminada;

- Doenças hepáticas ativas e graves.

Síndrome do Ovário Policístico


• Anovulação crônica + hiperandrogenismo laboratorial/clínico + presença/não de aspecto
policístico ovariano em USG.

• Considera-se SOP fator de risco pata DM, síndrome metabólica, dislipidemias, carcinoma de
endométrio e doenças vasculares.

• A produção excessiva de androgênios e a subsequente anovulação e a a secreção inadequada


de LH/FSH explicam parcialmente a etiologia.

• A resistência periférica a insulina: a insulina interfere na ação do LH com ação sinergia à ele, e
também reduz a produção hepática de globulina carregadora de esteroides sexuais (SHNG).

Clínico

• Irregularidade menstrual espaniomenorréia/amenorreia/sangramento anormal;

• Hiperandrogenismo clínico: hirsutismo, acne;

• Hiperandrogenismo laboratorial: altos níveis de androgênios

• Fatores relacionados: sobrepeso/obesidade, infertilidade, sinais de resistência à insulina


(acantose nigricans), alopecia frontal, apneia do sono, abortos precoces.

Diagnóstico

• Exclusão: hiperplasia adrenal congênita, síndrome de Cushing, tumores secretores de


androgânios, disfunção da tireoide, hiperprolactinemia, uso de anabolizantes,

• Presença de hiperandrogenismo + Disfunção Ovariana (anovulacão crônica e/ou USG


demonstrando cistos)

• Exames complementares:

- LH/FSH: LH elevado normalmente

- USG: ovários de maior volume com aspecto micro policístico (12 ou mais folículos 2-9mm de
diâmetro e volume > 1-cm3)

Tratamento

• ACO para irregularidade menstrual

- contenham progestógenos;

- Norentindrona, Ciproterona, Norgestimato e Desogestrel (terceira geração) e Drospirenona;

- Supressão do LH, aumento da produção de SHBG (que diminui a concentração de


testosterona livre), reduz SDHEA

• Progesterona isolada: desencadear menstruação se amenorreia de 4 meses ou mais.

• Clomifeno para infertilidade

• Finasterina, ACO e espironolactona para hirsutismo

• Metformina para resistência à insulina

ISTs
Corrimento Vaginal

— Causas não infecciosas:

• drenagem de excessivo material mucoide fisiológico

• Vaginite inflamatória descamativa;

• Vaginite atrófica;

• Corpo estranho;

— Causas infecciosas:

• Endógenas: candidíase vulvovaginal, vaginose bacteriana

• Iatrogênicas: pós parto, pós aborto

• ISTs: tricomoníase, clamídia, gonorréia

— Anamnese: consistência, cor, odor, prurido e irritando local?

— Candidíase Vulvovaginal:
• fungo Candida albicans

• fatores de risco: gravidez, DM, obesidade, ACO, ANTB, HIV+, uso de corticóides, uso de
imunomodulador, hábitos de higiene

• sintomas: prurido, ardência, corrimento grumoso sem odor, dispareunia, disúria externa

• Sinais: eritema e fissuras, corrimento grumoso, placas aderidas a parede vaginal de cor branca,
edema vulvar, escoriações e lesões satélites

• CVV complicada se: sintomas intensos, frequentes, agente etiológico não-albicans,


comorbidades, gestação

• Diagnóstico: citologia a fresco com KOH e cultura se citologia negativa

• Tratamento:

- miconazol tópico 7d ou nistatina 14d

- Fluconazol 150mg, VO 1x ou itraconazol 100 mg VO 2x/dia dose única

— Vaginose Bacteriana:
• causa mais comum de corrimento vaginal de odor fétido;

• Aumenta risco de IST e complicações em cirurgias ginecológicas e cesáreas. Quando presente


em procedimentos invasivos, pode levar à doença inflamatória pélvica

• Corrimento perolado bolhoso;

• Diagnóstico: microscopia óptica - presença de Clue cells; teste de Whiff positivo (teste das
aminas, com adição de KOH)

• Tratamento:

- metronidazol 250mg VO 2x/dia 7d ou metronidazol tópico

— Tricomoníase:
• protozoário flagelado: Trichomonas vaginalis

• Intenso corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, espumoso, acinzentado

• Odor fétido

• Prurido eventual

• Sinusiorragia e dyspareunia

• Edema vulvar e disúria

• Colo uterino com microulceracões (“morango”, “framboesas”)

• Diagnóstico: exame a fresco, teste das aminas positivo, colorando com gram, cultura se difícil
diagnóstico

• Tratamento:

- metronidazol 400mg VO dose única ou metronidazol 250mg VO 2x/dia por 7 dias

- Para gestante: primeiro trimestre com clindamicina 2x/dia 7d e segundo trimestre metronidazol
250mg 3x/dia por 7d

— Vaginose Citolítica:
• não é IST

• Aumento de lactobacilus vaginais levando a aumento do resíduo vaginal fisiológico

• Tratamento com creme vaginal ou alcalinizar o meio com água bicarbonata.

— Cervicite:
• não é IST, consequência de muitas;

• corrimento, sangramento anormal, dispareunia, sinusiorragia, disúria, polaciúria, dor pélvica


crônica, dor a mobilizando do colo, material mucopurulento no orificio externo do colo, edema
cervical, sangramento ao toque da espátula/swab

• complicaçnoes: clamídia e gonorréia, dor pélvica, DIP, gravidez ectopica e infertilidade.

Úlceras Genitais

— Sífilis primária:
• Cancro duro, transmissão sexual, incubação de 10-90d

• Inicio com úlcera enuncia indolor com base endurecida e fundo limpo, rica em treponemas.

• Dura de 2 a 6 semanas, desaparece espontaneamente.

• Diagnóstico: microscopia de campo escuro

• Tratamento: benzilpenicilina benzatina 2,4mi UI IM (1,2mi UI em cada glúteo)

— Herpes genital:

• HSV-1 (oral) e HSV-2 (genital)

• Incubação 6 dias

• Lesões eritemato-papulosas de um a três mm que formam vesículas de conteúdo citrino sobre


base eritematoso, dolorosas

• febre, mal estar, mialgia, disúria, linfadenomegalia inguinal, corrimento (se atingir o colo)

• Pode durar de 2-3 semanas; lesões regridem espontaneamente em 7-10 dias

• Maior risco para RN se gestante infectada no final da gestação (contaminação por passagem
pelo canal de parto)

• Diagnóstico por exclusão + aspectos epidemiológicos

• Tratamento: Aciclovir 200mg VO 3x/dia, 7-10d


— Cancro Mole:
• Haemophilus ducreyi ; regiões tropicais

• Incubação de 3-5 dias

• Lesões dolorosas, múltiplas, borda irregular contorno eritemato-edematosos e fundo irregular


recoberto por exsudato necrótico, amarelado, de odor fétido e que quando removido apresenta
tecido de granulação com sangramento fácil. Linfonodomegalia unilateral é mais comum

• Diagnóstico com microscopia por coloração de gram

• Tratamento: azitromicina 500mg VO dose única ou Ceftriaxona 250mg IM dose única

— Linfogranuloma venereo (LGV):


• Chlamydia trachomatis
• Linfadenopatia inguinal e/ou femoral

• Fase de inoculação: pápula, pústula ou exulceração indolor que desaparece sem cicatriz;

• Fase de disseminação linfática regional: linfadenopatia inguinal em seis semanas após inicio.

• Fase de sequelas: supuração e fistulização do comprometimento ganglionar.

• Diagnóstico por exclusão + epidemiologia

• Tratamento: doxiciclina 100mg VO 2x/dia por 21D ou Azitromicina 500mg VO 1x/semana por 3
semanas

— Donovanose:
• IST crônica, progressiva pela bacteria Klebsiella granulomatis

• Ulceracnao de borda plana/hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, vermelho vivo e
sangramento fácil. Pode se tornar vegetante, ulcero-vegetante. Múltiplas, em espelho, em
regiões de dobras e perianal

• Diagnóstico por exclusão + epidemiologia

• Azitromicina 500 mg VO 1x/semana por 3 semanas ou até desaparecer a lesão

Corrimento Uretral

• Etiologia das uretrites: gonorreia, clamidia, tricomoníase, micoplasma, causas traumáticas

• Uretrite gonocócica: ceftriaxona 500mg IM + azitrocimicina 500mg VO dose única

• Uretrite não gonocócica: azitromicina 500mg VO dose única

• Uretrite por clamídia: azitromicina 500mg VO dose única

• Uretrite por tricomonas: metronidazol 250mg VO 2x/dia por 7d

Doenças Virais

— HPV:
• condilomas acuminados ou verrugas genitais únicas ou múltiplas, locais ou difusas, formas
variadas, podem ser dolorosas, friáveis e pruriginosas

• Diagnóstico: exame colposcópico, citologia oncótica cérvico vaginal

• Prevenção: vacina

• Tratamento: remoção das lesões (alta recidiva) e tópico com Podofilotoxina e isquimod

• Tratamento ambulatorial: ácido tricloroacético, podofilina, métodos físicos (bisturis, laser,


crioterapia)

— HIV
— Hepatites virais
—HTLV

Contracepção
Comportamental

• identificação dos períodos férteis e inférteis

• Calendário/tabela

• Temperatura basal

• Análise do muco cervical ou Bilings

• Ejaculacnao extravaginal

Barreira

• Espermicida

• Camisinha

• Diafragma

• DIU: ação espermicida, irritativa, inflamatória (corpo estranho), alteração de muco cervical.
Contraindicado na gravidez (aumenta risco de abortamento, parto pré termo, infecções),
infecção pós-parto ou pós aborto, DST ou DIP, sangramento vaginal anormal, tuberculose
pélvica, CA, aleracneos anatômicas de útero. Tem alta eficácia em contracepção, é de longa
duração, sem estrogênio, diminui fluxo, controla metrorragia, melhora anemia, dor,
endometriose e dismenorreia. Contraindicado para nulíparas com risco de perfurando uterina.

Hormonais

• regulariza ciclo, melhora síndrome pré-menstrual, melhora dismenorreia, prevenção de cistos,


reduz fluxo, melhora acne e hirsutismo, reduz risco de CA.

• Pode ser do tipo combinado ou isolado (progestógeno)

• Efeitos adversos dos ACO:

- comuns: sangramento intermenstrual, reducnao do fluxo, atrofia endometrial, nauseas e


vômitos, mastalgia, alteração do humor, cloasma, cefaléia de pequena intensidade

- graves: AVC, IAM, TVP

• Anel vaginal: fica 3 semanas dentro

• Transdérmica: eficácia reduzida em obesas

• Injetáveis:

- mensal (progesterona e estrógeno)

- Trimestral (progesterona)

• Anticoncepção de 6 semanas a 6 meses pós-parto: pílulas de progestênio de uso contínuo

Definitivos

• Laqueadura tubária

• Vasetomia