AUDIT BUNDLE ISK / INFEKSI SALURAN KEMIH

RUANG.........................
BULAN................ TAHUN.......................

Pemasangan sesuaAPD Pemasangan Hand Segera Pengisian Balon

Tanggal No Nama Pas Indikasi Tepat Menggunakan Hygiene dilepas Sesuai
Alat steril
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
TOTAL

Keterangan : Penghitungan: Σ ya KARU

x 100%
Σ ya dan Σ tidak
 ⃝ = ya
⃝ = tidak (........................)

AUDIT BUNDLE VAP / VENTILATOR BUNDLE

RUANG.........................
BULAN................ TAHUN.......................

Tanggal No Nama Pas HEAD ON BAD Hand Pengkajian setiap Oral Suction / Profilaksis
30° - 45ᵒ Hygiene hari terhadap Hygiene Manajemen Peptic Ulcer
Sedasi tiap 4-6 jam Sekresi
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
TOTAL
Keterangan : KARU
Penghitungan: Σ ya
x 100%
⃝ = ya Σ ya dan Σ tidak
⃝ = tidak (........................)
 AUDIT BUNDLE IDO / INFEKSI DAERAH OPERASI

RUANG.........................
BULAN................ TAHUN.......................

Cukur dengan Waktu Cukur Mandi bersih AB 1 jam Pasien tidak Kadar gula
Tanggal No Nama Pasien e- clipper 2 jam sebelum biasa sebelum sedang infeksi darah
operasi insisi terkontrol
 ⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
TOTAL
Keterangan : Penghitungan: Σ ya
Σ ya dan Σ tidak
⃝ = ya
⃝ = tidak MENGETAHUI
KEPALA INSTALASI
IMP
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
x 100%
KEPALA RUANG
(........................)
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
IPCN/IPCLN
(..........................)
Fiksasi kateter Urinbag
dengan plester Menggantung

⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝

IPCN/IPCLN
 (..........................)

DVT / Deep Control Cuf

Vein Thromb Pressure tiap
Profilaksis 8 jam
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
 IPCN/IPCLN

(..........................)
 AUDIT BUNDLE ISK / INFEKSI SALURAN KEMIH
RUANG.........................
BULAN...............……...TAHUN 2018

Pemasangan APD Pemasangan Hand Segera

Tanggal No Nama Pas sesuai Tepat Menggunakan Hygiene dilepas
indikasi Alat steril
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
TOTAL

Keterangan : Penghitungan: Σ ya
x 100%
Σ ya dan Σ tidak
⃝ = ya Mengetahui
⃝ = tidak Kepala Instalasi
Maternal Perinatal

(Subriyati,S.Kep Ners) (...........

SK / INFEKSI SALURAN KEMIH

Pengisian Fiks.Kat. Urinbag

balon Sesuai dg plester Menggantung

⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝
⃝ ⃝ ⃝

Kepala Ruang IPCN

(............................) ( Tarkijo,S.Kep )
 FORMULIR SURVEYLANS INFEKSI DAERAH OPERASI
Bulan :
Tahun :
Ruangan :
Petugas :

KATEGORI RISK
No Tanggal Nama Pasien Usia JK DIAGNOSA JENIS OPERASI KLASIFIKASI ASA
B BT T K SCORE 1 2 3
 Ka IRJA

(........................)

FORMULIR SURVEYLANS HARIAN RUMAH SAKIT

BLN/THN :
RUANG :
IPCN :

TINDAKAN HAIs RS
NO TANGGAL NAMA PASIEN U JK DIAGNOSA HASIL KULTUR
UC IVL ETT VAP HAP ISK IDO
KETERANGAN :
UC : Urin Cateter ETT : Endotracheal Tube
U : Umur HAP : Hospital Associated Pneumonia
JK : Jenis Kelamin VAP : Ventilator Associated Pneumonia
IVL : Intra Vena Line IAD ; Infeksi Aliran Darah
RVEYLANS INFEKSI DAERAH OPERASI / IDO

KATEGORI RISK Total

KLASIFIKASI ASA T TIME Score Tanggal Kultur AB
4 5 SCORE < 1 JAM > 1 JAM SCORE Kategori Infeksi
 Mengetahui,
Ka IRJA IPCN

(........................) (..............................)

UMAH SAKIT

ANTIBIOTIK TIRAH BARING PHLEBITIS

 Mengetahui,

Ka Ruwat IPCN

(........................) (.........................)
 AUDIT BUNDLE IDO / INFEKSI DAERAH OPERASI
RUANG.........................
BULAN.......................... TAHUN 2018
Cukur dengan Waktu Cukur
Tanggal No Nama Pasien e- clipper 1 jam sebelum
operasi
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
TOTAL
Keterangan : Penghitungan: Σ ya
Σ ya dan Σ tidak
√ = ya
X = tidak
Kepala Instalasi
Maternal Perinatal
(Subriyati, S.Kep Ners )
Mandi bersih AB 1 jam
biasa sebelum
insisi
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
x 100%
Mengetahui
Kepala Ruang
(.....................)
FEKSI DAERAH OPERASI

Pasien tidak Kadar gula

sedang infeksi darah
terkontrol
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝
⃝ ⃝

IPCN

( Tarkijo, S.Kep )