MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO

V. Mario Jensen

Emergencia es un término usado en el campo de la Medicina para describir aquello eventos

clínicos que aparecen o “emergen” repentinamente, por lo tanto se refiere a eventos
inesperados y generalmente no deseados. Por otra parte, el término Urgencia proviene de la
palabra “urge” es decir de aquellas situaciones donde al existir riesgo vital, se requiere hacer
algo inmediatamente para mantener al paciente con vida.
Las situaciones de emergencia – urgencia representan uno de los desafíos clínicos de mayor
envergadura para el Médico Veterinario en su práctica clínica, debido al compromiso vital del
paciente, lo inesperado del evento, la condición de angustia que suele acompañarlos, la usual
desesperación de los propietarios frente a la posibilidad de muerte de su mascota; sumado al
nerviosismo natural que acompaña este tipo de casos, hace imperativo que existe un severo
sistema de aproximación diagnóstica, terapia y soporte para enfrentarlo con éxito.
En la actualidad, la proliferación de equipamiento médico, lo accesible de algunos sistemas
diagnósticos y la posibilidad cierta de adquirir tecnología de avanzada, ha puesto el énfasis en
el enorme arsenal de equipos, kits, aparatos y exámenes de cada vez mayor sofisticación.
Muchas veces, y en forma errónea, este exceso de implementación, ha relegado a un
segundo plano al examen físico, al juicio clínico y a la evaluación médica. Las equivocaciones
diagnósticas y terapéuticas en el campo de la emergencia – urgencia, no tienen posibilidad de
corrección y pueden terminar con la vida del paciente.
La identificación temprana de pacientes en riesgo de sufrir enfermedades potencialmente
fatales facilita la tarea de administrar un tratamiento adecuado y prevenir un mayor deterioro.
Muchos problemas clínicos se pueden manejar con intervenciones simples si se realizan a
tiempo, como suplemento de oxígeno, terapia respiratoria, líquidos intravenosos o analgesia
efectiva. La identificación temprana también permite ganar tiempo para identificar el principal
problema fisiológico, determinar su causa de base y comenzar el tratamiento. Cuanto mas
tiempo pase entre el inicio de una enfermedad aguda y la intervención apropiada, mayor es la
posibilidad de deterioro y en muchos casos de progresión al paro cardiorrespiratorio. Algunos
estudios demuestran que, con frecuencia el deterioro fisiológico aparece varias horas antes
del paro cardiorrespiratorio, lo que sugiere que el tratamiento en éste período podrá eliminar la
necesidad de reanimación, de internación en la unidad de cuidados intensivos y otros
episodios centinela.
En un paciente gravemente enfermo, con frecuencia el diagnóstico definitivo es menos
importante que el tratamiento de los trastornos fisiológicos potencialmente fatales. Es
importante preguntarse, ¿Qué problema fisiológico debe corregirse ahora para impedir que el
paciente siga deteriorandose?. Para corregir el problema es posible que solo sea necesario
suministrar oxígeno o hidratación EV. Por lo general, no hay tiempo para demorarse en el
diagnóstico diferencial. Sin embargo, un diagnóstico preciso es esencial para ajustar las
opciones de tratamiento una vez que se ha logrado estabilizar el paciente. Es fundamental
seguir los principios generales, confeccionar una historia clínica confiable, realizar una breve
exploración clínica dirigida, seguida de una “evaluación secundaria” y organizar las pruebas
de laboratorio. Para hacerlo son necesarias la competencia clínica y la disciplina, en
circunstancias que pueden intimidar al personal con poca experiencia.
Sin lugar a dudas, si la clínica o centro médico recibe casos de emergencias – urgencias, se
debe entrenar adecuadamente al personal de la clínica, incluyendo secretarias,
recepcionistas, auxiliares y personal médico para recibir, diagnosticar y tratar a este singular
tipo de pacientes y sus propietarios
Este aspecto constituye un elemento esencial para el éxito al enfrentar éstos casos, y debe
considerarse imperativo, ensayar periódicamente el evento de emergencia, predestinando
lugares específicos de la clínica, preparando material e insumos con anticipación. Todo el
personal debe conocer y entrenar el procedimiento de emergencia, de manera de evitar
pérdidas de tiempo, descoordinaciones, interferencias en el trabajo de otra parte del equipo,
etc.

TRIAGE
Al ingresar una emergencia es esencial realizar el triage del paciente. Por esta palabra de
origen francés se entiende la realización de un examen rápido que permita clasificar el grado
de urgencia de su cuadro clínico. Si tenemos más de un paciente, el triage permite establecer
un orden de prioridad en la atención de cada uno, además de priorizar aquellos sistemas que
deben ser atendidos primero en un paciente particular.
Este sistema se basa en la categorización del paciente de acuerdo al motivo de consulta, al
riesgo vital que implica cada una de las diversas lesiones y al grado de compromiso de los
diferentes órganos y sistemas del paciente.
1- Una vez que el paciente ha ingresado a una unidad de emergencia, se debe comprobar
que aún continúa con vida. Esta recomendación básica, puede parecer de toda lógica, sin
embargo bajo las circunstancias de emergencia, no siempre es observada por el clínico, el
que puede iniciar medidas de auxilio en forma apresurada, quedando en una incómoda
situación frente a los propietarios.
2- Una vez comprobada la vitalidad del paciente procede efectuar el examen clínico de
emergencia. En un paciente de urgencia y con riesgo vital, se recomienda la utilización de un
sistema de examen basado en la sigla nemotécnica ABCD, derivada del inglés:
 A- Airway (Vía Aérea)
B- Breathing (Respiración)
C- Circulation (Circulación).
D- Disability (Neurológico)

Una anamnesis primaria evalúa estos parámetros dentro de los 30-60 segundos, y determina
la necesidad de una intervención inmediata. La metodología del A-B-C si bien refleja un
orden de prioridades en general se realiza casi simultáneamente. Esta evaluación primaria
detectará las condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente en condición crítica. En
pocos segundos se puede tener una observación global del estado respiratorio, circulatorio y
neurológico del paciente, asi como identificar cualquier hemorragia externa importante.
El objetivo primordial en medicina de emergencias es “mantener vivo al paciente un minuto
más”, por lo que debemos preocuparnos primero por aquello que pueda ocasionarle la muerte
en forma inmediata.
Sin embargo, es fundamental prever las posibles complicaciones que puedan presentarse
como consecuencia de la evolución del cuadro primario, o como resultado de la
implementación de ciertos tratamientos. Mucha veces es más fácil anticipar, monitorear y
prevenir una posible complicación que corregirla una vez desarrollada (ej. la corrección rápida
de la glucemia en un cuadro de diabetes hiperosmolar produce daño irreversible del SNC, lo
que ocasionará coma irreversible).

ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE CRITICO

Es muy común que heridas de gran envergadura que involucren fracturas expuestas o incluso
amputación parcial de algún miembro, distraigan la atención del clínico inexperto de
problemas más serios que involucren riesgo vital como trauma torácico, shock hemorrágico o
traumatismo encéfalo craneano (TEC). Las principales causas de muerte en las primeras
horas post trauma son falla respiratoria, hemorragia y shock, estas condiciones deben por lo
tanto ser atendidas primero. Siempre debe seguirse el ABCD, y si el caso así lo requiere la
terapia inmediata incluirá el establecer una vía aérea permeable, suplementar oxígeno,
controlar las hemorragias externas, expandir el sistema cardiovascular con cristaloides y
coloides, y mantener la temperatura corporal, antes de dar solución a otros problemas que no
impliquen riesgo vital inmediato como una fractura expuesta.
A- VIA AEREA
La vía aérea es lo primero que debe asegurarse en un paciente critico.
Las intervenciones sobre la vía aérea están orientadas a reducir el tiempo de exposición a la
hipoxia. Es fundamental la permeabilización de la vía aérea. El método como lo vamos a
lograr es variable, pero siempre es recomendable ir de lo básico a lo mas avanzado, hasta
obtener el resultado esperado.
El manejo de la vía aérea puede dividirse en 3 etapas.1) Manejo básico, 2) Manejo avanzado,
3) Manejo Quirúrgico.
El primer paso es verificar la permeabilidad de la vía aérea y el esfuerzo respiratorio
espontáneo. Se debe mirar, escuchar y sentir si el movimiento de aire se redujo o está
ausente.
Debemos inicialmente verificar la permeabilidad de la vía aérea mediante la visualización
directa de la orofaringe y laringe . Se abre la boca , se tracciona de la lengua y se inspecciona.
Manejo Básico:
Se caracteriza por maniobras sencillas que tienden a despejar la vía aérea y proporcionar una
oxigenación adecuada.
En caso de haber obstrucción de la vía aérea por ejemplo por, placas dentarias, coágulos,
vómito, etc., éstos deben ser removidos manualmente (mediante la maniobra de gancho), o
con un equipo eléctrico de succión.
Si el animal muestra resistencia a la manipulación o agresividad pueden usarse drogas como
Propofol 4-6 mg/Kg IV, Ketamina 5 mg/kg IV, Diazepam 0.5 mg/Kg IV u opiáceos como el
Butorfanol a 0,5 mg/kg. Se debe tener presente que muchas de éstas drogas son depresores
cardiorespiratorios importantes.
Una vez asegurada la vía aérea, lo mas adecuado es administrar elevados flujos de oxigeno
para lograr concentraciones inspiradas adecuadas.

MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA:

El manejo avanzado se fundamenta en la intubación endotraqueal.
La intubación endotraqueal es un procedimiento por el cual se introduce un tubo en la tráquea
del animal para mantener la vía aérea permeable. Esto nos asegura una adecuada ventilación
y aporte de oxígeno. También permite llevar a cabo el mantenimiento anestésico por vía
inhalatoria y la administración de drogas como parte de las maniobras de reanimación
cardiopulmonar mientras se consigue un acceso vascular. Todas las drogas utilizadas en la
reanimación cardiopulmonar pueden ser administradas a través del tubo endotraqueal, con
excepción del bicarbonato de sodio, ya que inactiva el surfactante pulmonar.
La intubación endotraqueal es útil también en aquellos procedimientos donde sea necesario
aislar y mantener permeable la vía aérea, evitando el riesgo de una neumonía por aspiración
(por ejemplo sondaje gástrico) y en aquellas patologías donde sea necesario realizar la
aspiración de secreciones.
Las indicaciones para realizar la intubación endotraqueal son:
• Apnea.
• Sufrimiento respiratorio importante con incapacidad de movilizar volúmenes corrientes
adecuados.
• Hipotensión/shock con alteraciones del sensorio.
• Trauma craneoencefálico grave.
• Lesión toracopulmonar grave.
• Trauma severo de las vías respiratorias altas.

Además posee las siguientes ventajas:

• Permite aislar y mantener permeable la vía aérea
• Permitir la aspiración endotraqueal
• Permitir el aporte de concentraciones adecuadas de oxigeno
• Ser una vía alternativa para la administración de fármacos.

MANEJO QUIRURGICO DE LA VIA AEREA:

Las maniobras fundamentales en el manejo quirúrgico son tres. 1) La punción cricotiroidea, 2)
la cricotiroideotomía y la traqueostomía eventualmente.
a) PUNCIÓN CRICOTIROIDEA
Es un procedimiento provisorio de elección para garantizar la permeabilidad de la vía aérea.
Estará indicada cuando exista compromiso de la vía
aérea superior que requiera intervención inmediata (CE,
parálisis laríngea, injurias graves, desgarros y/o
avulsiones,trauma maxilofacial severo, trauma severo de
las vias respiratorias altas, edema de glotis)
b) CRICOTIROIDEOTOMIA
Es una vía fácil y rápida para asegurar la permeabilidad
cuando otras técnicas han fracasado. Consisten en la
realización de una incisión transversal en la piel sobre la la membrana cricotiróidea e incidir
dicha membrana. A través de la incisión se coloca un tubo de traqueostomía o simplemente
un tubo endotraqueal. Tiene la ventaja de ser menos traumático sobre la tráquea que la
traqueostomia, además de existir menor posibilidad de realizar daño neurológico.
c)TRAQUEOTOMÍA TEMPORAL
El trauma abierto o cerrado de la laringe o la tráquea constituye una emergencia en el manejo
de A. En estos casos, la forma de asegurar la permeabilidad es la realización de una
traqueostomia, si previamente en el trauma abierto no pudo intubarse la traquea a través de la
lesión.
El diagnostico se basa, en el sufrimiento respiratorio marcado, con lesión visible en el primer
caso, o con presencia de enfisema subcutáneo como hallazgo más contundente.
La técnica no es tan sencilla y deben seguirse los abordajes descriptos, tratando de evitar
lesionar los vasos tiroideos, la glandula tiroides y los nervios laríngeos recurrentes.
Indicaciones
• Compromiso de la vía aérea superior (CE, parálisis laríngea, injurias graves, desgarros y/o
avulsiones)
• Ventilación mecánica > 12hs.
• Intervención quirúrgica de la laringe o traquea proximal.
• Condiciones que requieren facilitación de la remoción de secreciones del aparato
respiratorio inferior (ausencia de reflejo tusígeno, coma, Inhalación de humo).
• Condiciones en la que se producen gran cantidad de secreciones (lobectomía).

Oxigenoterapia
Una vez asegurada la vía aérea, lo mas adecuado es administrar elevados flujos de oxígeno
para lograr adecuadas concentraciones inspiradas. La suplementación de oxígeno tiene como
objetivo aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FIO2). La FIO2 del aire ambiental es 0.21
o 21%).
Además, cualquier paciente en estado crítico tiene un incremento en la demanda de oxígeno
debido a las mayores demandas metabólicas de las células.
 El hecho de inspirar una mezcla con alta concentración de oxígeno puede:
1) Aumentar la tensión de oxígeno en el alvéolo
2) Disminuír el trabajo ventilatorio para mantener una tensión de oxígeno dada
3) Disminuír el trabajo que el miocardio debe realizar para mantener una cierta tensión de
oxígeno arterial.

El oxígeno es liberado a las células en dos formas: disuelto en la sangre arterial y adherido a
la hemoglobina. El factor más importante para determinar el contenido de oxígeno en la
sangre es la cantidad de hemoglobina.
Se cree que la hemoglobina adecuada para un paciente en estado crítico es
aproximadamente equivalente a un hematócrito del 30% (o a una concentración de
hemoglobina cercana a 10 g/dl).
Por lo tanto, debe asegurarse un nivel adecuado de hemoglobina en cualquier paciente en el
cual se está considerando un apoyo con suplementación con oxígeno.
Fuentes de suministro de oxígeno
El oxígeno debe ser considerado una droga de primera línea y siempre debe ser provisto si
hay alguna posibilidad de brindar beneficio al paciente.
En cuanto a los métodos para suministrar oxígeno, el utilizado dependerá de las condiciones
del paciente.
La monitorización puede ralizarse siempre que el paciente colabore mediante el uso de un
oxímetro de pulso, para evaluar en forma no invasiva la oxigenación a travez de la saturación
de la Hemoglobina.
B- BREATHING
Involucra dos aspectos de la fisiología: respiración y ventilación. Mientras que la ventilación
se entiendo como el proceso por el cual se produce el intercambio gaseoso en los pulmones,
la respiración, se entiende como el movimiento mecánico de trasladar aire desde el exterior
hacia el interior de los pulmones.
Se debe corroborar la presencia de respiración espontánea. Se debe observar entre otra cosa
si el tórax se expande, si esta expansión es bilateral, si se observan deformidades en la caja,
cualquier movimiento paradójico de las costillas, se observa la frecuencia, la amplitud y la
utilización de los músculos abdominales.
Los signos de distrés respiratorio sobre los cuales debe fijarse mayor atención, es la aparición
de disnea (respiración dificultosa), visualización de los labios desplazados hacia caudal
durante la inspiración, protrusión de los márgenes costales, espiración activa y la audición de
ruidos anormales.
Si el paciente muestra signos de disnea inspiratoria, con extensión de la cabeza y el cuello, y
retracción de las comisuras bucales al inspirar, apunta a un problema en faringe/ laringe o
traquea cervical (vías respiratorias altas).
La disnea espiratoria se caracteriza por espiración forzada, prolongada y con refuerzo
abdominal. Sugiere la localización del problema en las vías aéreas bajas (traquea
intratarácica, bronquios y bronquiolos).
Otros problemas respiratorios, principalmente los que afectan al parénquima pulmonar, se
acompañan de disnea mixta (inspiratoria y expiratoria).
Los perros y gatos con dificultad respiratoria importante adoptan posiciones ortopneicas:
extensión del cuello, respiración con la boca abierta, y abducción de miembros anteriores.
En general, los déficits respiratorios de origen central están asociados a trauma craneano o
hemorragia intracraneana, por lo cual la única terapia para estos pacientes es ventilarlos en
forma mecánica y con presión positiva (ventilador mecánico o ambú) hasta que la
complicación neurológica central se haya controlado.
Se debe atender también el tipo respiratorio. Los tipos de respiración anormal se clasifican
como:

1. Kussmaul: una respiración profunda de baja frecuencia, asociada por lo general a

acidosis metabólica o insuficiencia cardíaca congestiva descompensada
2. Cheyne-Stokes: respiración normal o taquipneica, intercalada con periodos de
apnea, asociado a desórdenes del centro respiratorio por trauma craneano o hemorragia
cerebral
3. Respiración diafragmática: el diafragma asume todo el control del movimiento
repiratorio, y está asociado a daño cervical espinal o del sistema nervioso central.
4. Respiración disociada: Hay una incoordinación de ambos lados del tórax.

Es importante valorar, por inspección y auscultación, la simetría y correcta ventilación con los
movimientos respiratorios de ambos hemitórax.
Se debe observar entre otra cosa si el tórax se expande, si esta expansión es bilateral, si se
observan deformidades en la caja, cualquier movimiento paradójico de las costillas, se
observa la frecuencia, la amplitud y la utilización de los músculos abdominales.
Resulta fundamental también poner las manos sobre el tórax para identificar el grado de
movilidad, la presencia de fracturas, la simetría y hasta el frèmito.
Mediante la auscultación y percusion se puede detectar la presencia de alteraciones en el
espacio pleural: neumotórax (frecuente por ej en gatos paracaidistas), derrames pleurales,
hernias diafragmáticas. El murmullo vesicular es el ruido normal durante la inspiración y
representa la libre distribución del aire por los pulmones, mientras que en la espiración el
silencio es casi completo.
Datos que nos sugieran la presencia de un neumotórax a tensión (enfisema subcutáneo
progresivo, abolición del murmullo bilateral ipsilateral, timpanismo ipsilateral a la percusión,
desviación traqueal contralateral, ingurgitación yugular ipsilateral y, en general, insuficiencia
respiratoria grave que no se explica por otras causas) nos obligan al drenaje inmediato de ese
hemitórax. Este procedimiento se debe llevar a cabo, muchas veces antes de poder confirmar
el diagnóstico con una radiografía de tórax, ya que el posicionamiento del paciente puede
empeorar el compromiso respiratorio.
Las alteraciones de la ventilación (intercambio gaseoso a nivel pulmonar) suelen ser comunes
en los pacientes críticos, principalmente en los politraumatizados. La ventilación debería ser
evaluadas a través de parámetros objetivos como la medición de gases arteriales para
mostrar alguna evidencia de hipoxia, hipercarbia o hiperventilación o la oximetría de pulso; sin
embargo este equipamiento no se encuentra disponible con facilidad en las clínicas. En la
actualidad es posible disponer de equipamiento de alto rendimiento y muy reducido tamaño,
como los oxímetros de pulso portátiles y a batería, y en el caso de los gases sanguíneos el I-
Stat, que además de gases arteriales, permite medir electrolitos sanguíneos con sorprendente
acuciosidad.
La presión arterial de oxígeno debiera encontrarse sobre los 100 mm Hg como valor mínimo, y
la saturación de hemoglobina por oxígeno sobre el 90%. Es importante destacar el hecho que
la oximetría de pulso y los gases sanguíneos no presentan una relación de tipo lineal, por lo
que pequeñas variaciones en la oximetría, representan grandes variaciones en la presión real
de los gases sanguíneos.
Clínicamente pueden investigarse algunos parámetros indirectos de la ventilación, como el
color de mucosas, verificando la existencia de cianosis como un parámetro externo de la
oxigenación sanguínea, y recordando que la cianosis es un signo en extrema tardío y que se
evidencia cuando la presión de CO2 supera los 45 mm Hg.
Mientras que la ventilación se entiendo como el proceso por el cual se produce el intercambio
gaseoso en los pulmones, la respiración, se entiende como el movimiento mecánico de
trasladar aire desde el exterior hacia el interior de los pulmones.

C- CIRCULACION
En cuanto al manejo C, lo primero que debemos verificar al recibir un paciente en estado
crítico es si tiene pulso. Si no tiene pulso debemos iniciar inmediatamente la RCP.
La presencia de pulso indica que nuestro paciente tiene una PAM> 60 mmHg (si esta presente
el pulso femoral) y una PAM > 60-80 si aun conserva el pulso metatarsiano dorsal.
Luego debemos monitorear la frecuencia cardíaca y ritmo, calidad de pulso y frecuencia. Ver
si el pulso es sincrónico con la frecuencia.
La taquicardia observada más frecuentemente en el perro, es un reflejo de hipovolemia,
hipotensión o dolor.
Es necesario evaluar electrocardiográficamente la presencia de arritmias. La evaluación
externa de arrtimias es en extremo contradictoria y arriesgada, por lo que un monitor cardíaco
es mandatario en una sala de atención de emergencias.
La perfusión tisular y la presión arterial, son otros parámetros necesarios de evaluar muy
acuciosamente. El tiempo de llenado capilar y la temperatura de miembros y orejas son
manifestaciones periféricas de la perfusión sanguínea. Los signos de perfusión tisular
disminuída incluyen mucosas pálidas o grisáceas, TLLC prolongado (>2¨) y alteraciones en el
pulso y en la frecuencia cardíaca.
Se debe determinar rápidamente si el paciente se encuentra en estado de shock. El shock es
un síndrome clínico en el cual el sistema cardiovascular es incapaz de mantener un volumen y
una presión intravascular satisfactoria, determinando un gasto cardiaco inadecuado. Esto
resulta en un inadecuado aporte de nutrientes v un inadecuado retiro de desechos que
finalmente conducen a muerte celular y falla multiorgánica. La identificación temprana de
shock permite instaurar rápidamente un tratamiento médico, lo cual resulta fundamental en
éstos pacientes, ya que la demora en su diagnóstico y tratamiento aumenta significativamente
la mortalidad en éstos pacientes. Es importante recordar que los signos clínicos varian según
la etiología del shock (hipovolémico, cardiogénico, obstructivo o distributivo) y la etapa en que
se encuentre.
En todo paciente crítico debemos verificar al ingreso el hematocrito, proteínas totales,
glucemia y lactato.
Los grandes traumas son una causa común de pérdida de sangre significativa, pero en
ocasiones, esto puede ser difícil de apreciar debido a la contracción del bazo, principalmente
en perros. Específicamiente los sitios comunes de sangrado incluyen hemoabdomen, y
retroperitoneo, y hemorragias en los sitios de la fractura.
El hematocrito debe ser mantenido sobre 20% y sobre 30% idealmente. Puede ser necesaria
la administración de sangre entera o transfusión de concentrados globulares. Todo paciente
con Hemoglobina < 7 gr/dL debe ser considerado como candidato a transfusión.
La concentración sérica de albúmina debe ser mantenida sobre 2 gm/dl. Valores
persistentemente por debajo de éstos son asociados con un incremento en la mortalidad.
Otro método más indirecto pero bien relacionado con la perfusión tisular es el nivel de lactato
sanguíneo o lactacidemia. En la medida que la oxigenación tisular aportada por la perfusión
disminuye, el nivel de lactato sanguíneo crece en correlación directa.
Como existen otras causas que pueden provocar un aumento del lactato sérico, una sola
determinación puede no ser efectiva, es mas bien la determinación seriada y su
comportamiento a lo largo del tiempo lo que le da una gran importancia como indicador
pronóstico. Es por esta razón que es utilizado el clearence del lactato para guiar las maniobras
de resucitación en el paciente. Un valor aislado de lactato solo sirve como pronóstico al
ingreso.
El valor normal es caninos y en felinos < 2,5 mmol/l
Se debe aspirar a ir logrando una reducción del lactato (clearence o limpieza del lactato en el
tiempo) con las maniobras que vayamos realizando, principalmente con la fluidoterapia. El
objetivo es lograr una disminución del 10 % en las primeras 6 Hs.
Una vez comprobada la existencia de normalidad ventilatoria, respiratoria y circulatoria, debe
colocarse de inmediato una vía endovenosa para la administración de soluciones. Las vías de
acceso vascular recomendadas son, dos accesos periféricos venosos con catéteres del mayor
calibre posible y la menor longitud ya que de esto depende la velocidad de infusión.
Alterativamente pueden utilizarse las venas yugulares teniendo como ventaja la posibilidad de
medir PVC, siendo este el mejor indicador del monitoreo hemodinamico.
Los animales en condición crítica como politraumatizados o con shock séptico pueden tener
pérdidas masivas de fluidos desde compartimentos intravasculares hacia el exterior, hacia el
espacio intersticial o hacia el llamado tercer espacio. Esto puede ser consecuencia de
hemorragia, incremento de la permeabilidad capilar y de la disminución del flujo plasmártico.
La perfusión es dependiente del gasto cardíaco, volemia y presión arterial, por lo que pérdidas
de volumen, deben ser restituidas inmediatamente.
El reemplazo de los déficit de volumen intersticial puede realizarse en 1-2 hrs. con soluciones
cristaloides balanceadas como Ringer Lactato, solución fisiológica de Cl de Na al 0,9%,
recordando que la utilización exclusiva de cristaloides puede requerir 2-3 veces la cantidad
calculada. El uso de fluidos coloides, reduce la cantidad de cristaloide requerido en un 40 a un
60%, disminuyendo el riesgo de extravasación en intersticio de órganos vitales como el
pulmón.
En este punto los colóides pueden ser de utilidad ya que sus vidas medias van desde 3 horas
para el dextrán 40, hasta 24 horas o mas para el dextrán 70 o los hidroxietil almidones. Cabe
recordar que ambos tipos son capaces de interferir en la coagulación según lo demuestran
estudios experimentales , por lo que se prefieren las gelatinas.
Las soluciones hipertónicas poseen ventajas bien reconocidas como el arrastre de fluidos al
espacio intravascular, estimulación del miocardio y mejoramiento de la perfusión tisular por
efecto microcirculatorio. Sus desventajas son su corta vida media y la posibilidad de
incrementar una hemorragia activa
El objetivo de la fluidoterapia es alcanzar presión arteriales medias > 80 mm Hg , presión
venosa central (CVP) de 8-10 cm H2O, frecuencia cardiaca normal 80 - 120, y una distribución
de oxígeno y consumo de oxígeno a niveles supranormales. Los niveles de lactato sérico
pueden ser monitoreados como un reflejo de la utilización de oxígeno tisular.
La presión arterial debe ser chequeada frecuentemente. La presión más importante de
verificar es la sistólica y la media, dada la amplia variabilidad que presenta la presión
diastólica en animales.
La presión sistólica debe ser mantenida sobre los 90 mm Hg y la presión arterial media, sobre
los 70 mm Hg. En un paciente hipotenso, se deben considerar los siguientes pasos en orden
(a menos que existan condiciones particulares que lo contraindiquen):
1. Infusión de volumen (cristaloides y coloides) para un PVC de 8-10 cm H2O
2. Suplementación de oxígeno
3. Control del dolor
4. Soporte cardiaco con dobutamina (perros 5-10 ug/Kg/min IV a infusón constante [CRI];
gatos 2,5-5 ug/Kg/min IV CRI)
5. Terapia con presores si el soporte cardiaco no es exitoso. Dosis de 5-20 ug/Kg/min
causa vasocontricción periférica a través de estimulación a-adrenérgica. La norepinefrina (0,5-
1 ug/Kg/min IV CRI) puede proveer estimulación a-adrenérgica más fuerte si la dopamina
causa taquicardia o no es exitosa; sin embargo el riesgo de arritmia es alto.

Se debe considerar que el gato es una especie severamente sensible a la hipotensión, por lo
que debe ser tratado agresivamente, considerando la hipotermia como un agravante de la
hipotensión por su efecto bloqueador de la respuesta adrenérgica en esta especie.
La ecocardiografía puede ser útil en la evaluación de la función cardiaca, especialmente en
animales con enfermedades cardiacas primarias, y puede guiar la terapia.
D- DISABILITY
La integridad neurológica; disability; es igualmente importante, por cuanto un diagnóstico
tardío de una ruptura espinal, puede hacer innecesario todos los esfuerzos desplegados hasta
ese momento para salvar la vida de un paciente.
Se debe evaluar:

1) Estado de conciencia: El status mental se relaciona directamente con la oxigenación

cerebral primaria. Debemos definir el nivel de conciencia.
o Normal
o Depresión
o Estupor
o Coma

Cuando se observa depresión, se deben considerar causas de incremento de la presión

intracraneal: TEC, Trombosis, Hemorragias. Elevaciones severas o cambio rápidos en la
osmolaridad pueden causar edema cerebral y alteraciones en la conciencia. Los niveles de
glucosa deben ser mantenidos, y se deben proporcionar cuidados de enfermería apropiados
como volteo cada 4 hrs., lubricación de los ojos.
2) Alteraciones de la marcha:
Las alteraciones de marcha y postura son frecuentes tras traumatismo craneal y son
normalmente son proporcionales a la entidad de la lesión.
3) Evaluar tam año pupilar y reactividad a la luz
En animales que presentan alteración grave del estado mental, es necesario evaluar el
tamaño pupilar y su reacción a la luz: unas pupilas reactivas indican buen estado de las
estructuras mesencefalicas, mientras que una pupila que no responde a la luz, fija, que puede
ser miotica o con mayor gravedad, mono o bilateralmente midriática es signo de alteración
anatomofuncional.
4) Actividad motora voluntaria e involuntaria
En pacientes traumatizados puede observarse actividad motora espontánea voluntaria o
involuntaria. En el primer caso cuantos mayores sean los movimientos voluntarios mejor será
el pronóstico, se debe mantener vigilado al paciente ya que puede empeorar en las horas
siguientes.
Una actividad motora espontánea involuntaria es signo de un estado convulsivo.
Generalmente, una asimetría (lateralización) del déficit indica una lesión de la mitad ipsilateral
del tronco encefálico ( posterior a la decusacion de las vías motoras) o contralateral en el
hemisferio cerebral
 ¿Que otros parámetros se debe monitorear en un paciente crítico?

Otros parámetros clínicos que deben ser monitoreados y corregidos en animales en condición
crítica son:
Glucemia: debe ser mantenida entre 100 y 200 mg/dl. Por medio de la utilización de bolos de
Dextrosa al 10%. Debe recordarse que la mayoría de los pacientes críticos son
hiperglicémicos en su inicio, para desarrollar posteriormente una hipoglicemia asociada a
edema o sepsis.

Electrolitos: El calcio ionizado, sodio, potasio y cloro deben ser mantenidos en límites
normales. Usualmente es necesario administrar potasio en los fluidos de mantención. El pH
sanguíneo y los niveles de bicarbonato deben ser monitoreados por la medición del gas
arterial y venoso. La acidosis metabólica (pH< 7.30) es resultado de una pobre perfusión
asociada a hipotensión capilar y debe ser tratada primariamente a través del mejoramiento del
flujo sanguíneo tisular.

Coagulación: Otro aspecto importante que debemos considerar es que debemos no solo
enfocar la reanimación en la reposición de volumen y en la capacidad de transporte de
oxígeno, sino también en proteger y favorercer su capacidad de coagulación. Muchos de los
procesos involucrados en la coagulación son dependientes de la temperatura, de la presencia
de oxígeno, o de un rango de PH. En los pacientes críticos, fundamentlamente en
traumatizados, tiende a haber acidosis, hipotermia y coagulopatías, y cada una de ellas
favorecen la presencia e intensificación de las otras dos, creando un círculo vicioso que lleva a
la muerte del paciente.
En el trauma grave encontramos una serie de factores que favorecen la hipotermia: El shock
hipovolémico y la poca disponibilidad de oxígeno tisular se asocian a menor producción de
calor. A esto se suman: la fluidoterapia masiva, la exposición ambiental y de las cavidades, la
inmovilización del paciente, el pelaje mojado y ocasionalmente se presentan además
alteraciones de termorregulación por trauma del SNC.
Además de la hipotermia y la acidosis, la coagulación se ve afectada por la disminución de
disponibilidad de factores de la coagulación (por su consumo e intentos de coagulación y
como parte de la sangre perdida, por dilución al infundir volumen), por la politransfusión y por
una menor producción de energía.
La coagulación intravascular diseminada (DIC) es una complicación frecuente en pacientes en
condición crítica. El recuento estimación plaquetario y el tiempo de coagulación son pruebas
basales de coagulación y pueden ser hechos diariamente. Cambios hemodinámicos rápidos y
severos pueden causar cambios de coagulación repentinos y severos, que necesitarán
monitoreo y terapia agresiva. Test de de coagulación para prevenir DIC incluyen: tiempo de
protrombina (PT), tiempo parcial de activación de tromboplastina (APTT), recuento
plaquetario, fibrinógeno, degradación de los productos de fibrina y antitrombina III (AT-III).

Función renal: La producción de orina ( 1-2 ml/Kg/hr ) debe ser medida como reflejo de la
función renal y del balance de fluidos. La urea y creatinina sérica deben ser evaluadas
diariamente en los pacientes en estado crítico.
La causa mas comun de oliguria es la inadecuada reposición de volumen. Si bien la ruptura
de las vías urinarias es posible, es mucho más comun subestimar las necesidades de fluidos
de un paciente con trauma en las primeras 8 horas. La producción de orina se debe
considerar de acuerdo a la cantidad de volumen de líquidos administrados, no sólo que sea >
2 ml / kg / hr. La Hipovolemia deberia ser excluida antes de extender el camino diagnóstico.

Status inmune, antibióticos, recuento leucocitario: El recuento total de leucocitos y el

recuento diferencial debe ser es llevado a cabo como un indicador de la capacidad de
respuesta medular ante una infección - inflamación. La selección del antibiótico, dosis y ruta
de administración son evaluadas diariamente, y chequeadas con cultivos microbiológicos
adecuados y antibiogramas.
Inicialmente los antibióticos son seleccionados sin el beneficio de un cultivo microbiológico y
un antibiograma. La tinción Gram de orina, aspirados o descargas adicionan la identificación
en cocos o bacilos gram positivos o gram negativos y da una guía empírica para la terapia
antimicrobiana. Se selecciona un antibiótico amplio espectro, bactericida de uso endovenoso y
se proporcionan las dosis terapéuticas.
Las cococeas gram positivas pueden ser manejados con penicilinas sintéticas como
ampicilina (20 mg/Kg c/6-8 hrs EV). Bacilos gram negativos en un animal séptico sin shock
pueden tratarse con la primera generación de cefalosporinas, como Cefazolina (40 mg/Kg
primera dosis y luego 20 mg/Kg/día c/6 hrs IV). La enrofloxacina en dosis de 5 mg/kg cada 12
hs también resulta muy efectiva. Los patógenos anaerobios pueden ser tratados con
Metronidazol (10-20 mg/Kg/cada 12 hs EV) con infusión lenta.
Se debe restringir el uso de antibióticos en la internación a unos pocos antibióticos usados a
dosis y ritmo horario correcto. Esto ayuda a reducir la incidencia de infección por organismos
resistentes nocosomiales, situación de alto impacto en la actualidad.

Control del dolor: El dolor puede ser manifestado por taquicardia, inquietud, depresión de
conciencia o baja respuesta a estímulos. El control del dolor es importante para preservar la
función inmunológica, cardiovascular y el bienestar mental del animal.
La eficacia analgésica de los opiáceos es útil en el tratamiento del dolor agudo en los
pequeños animales.
Como parte del protocolo anestésico y a las dosis recomendadas estos compuestos permiten
mantener un equilibrio hemodinámico adecuado. La solidez de su efecto analgésico evita la
sensibilización central mejorando el despertar y favoreciendo el manejo del dolor durante el
período de recuperación. Estos fármacos pueden combinarse entre sí aunque se deben tener
en cuenta sus interacciones farmacodinámicas.
El uso de protocolos que deleguen su eficacia en la combinación de agentes analgésicos es la
base de la terapia multimodal. Esta se apoya en el principio farmacodinámico que sostiene
que dos drogas con mecanismos de acción diferentes pero con un mismo efecto (analgesia),
se potencian al interactuar en el organismo promoviendo un efecto terapéutico superador.
Por otra parte, y más allá del beneficio intrínseco que esto ocasiona, la potenciación permite
reducir la dosis de los diferentes actores de la interacción farmacodinámica, disminuyendo a
su vez la posibilidad de ocasionar los efectos adversos que acompañan a las altas dosis.
Los AINES son de uso tradicional para el tratamiento del dolor agudo tanto de origen
traumático como quirúrgico. Su capacidad para reducir la concentración tisular de autacoides
contribuye a evitar tanto la sensibilización de los receptores periféricos como la
hipersensibilización central al disminuir la activación antidrómica de las fibras nerviosas y la
consecuente liberación de sustancias algésicas en el asta dorsal de la médula espinal. La
administración de estos fármacos reduce la intensidad del dolor y la dosis de opiáceos, pero
rara vez promueven analgesia completa y satisfactoria después de intervenciones quirúrgicas,
a menos que se traten de procedimientos menores.
Es sabido que los AINES disminuyen la síntesis de prostaglandinas y que éstas desempeñan
un papal preponderante en la autorregulación del flujo renal. Ante la disminución de estos
prostanoides, la capacidad del riñón para evitar la hipoperfusión y la consecuente hipoxia es
menor. Se debe tener en cuenta que los desequilibrios hemodinámicos se pueden evitar
conservando un correcto equilibrio hídrico en el paciente. Los AINES también disminuyen la
agregación plaquetaria y pueden aumentar el sangrado perioperatorio. Por esta razón, no se
deben utilizar en pacientes con trastornos de la coagulación.
En el paciente traumatizado, los AINES aportan analgesia, aunque su efectividad no es tan
marcada como la de los opiáceos durante las primeras horas. Antes de instaurar el
tratamiento se debe constatar la ausencia de hemorragias y una perfusión renal adecuada.
En caso de encontrar un paciente hipotenso, el procedimiento exige garantizar una efectiva
circulación tisular antes de iniciar la terapia con estos agentes. El uso concomitante de AINES
y glucocorticoides potencia los efectos tóxicos de ambos tanto a nivel digestivo como renal.

La centralización del volumen minuto se acompaña de una mayor biodisponibilidad central de

los agentes analgésicos empleados.
Por esta razón, se recomienda no utilizar “recetas” y planear el esquema posológico en
función de la respuesta del enfermo.
Se deberá descartar el trauma craneano en los pacientes en los que se utilizarán agentes que
comprometan la ventilación, como el caso de los opiáceos, ya que un aumento de la PaCO2
promoverá una elevación de la presión intracraneana agravando el cuadro.
Cuando estos compuestos se emplean para manejar animales con dolor grave, como el que
resulta de un traumatismo, se aconseja administrarlos con lentitud por vía IV.