Carnet de Sante Dentaire

CARNET DE SANTÉ
DENTAIRE ®
À faire remplir par

votre chirurgien dentiste.
Ainsi qu’à tous les intervenants
dans votre bouche.
Le meilleur pour votre bouche sur
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Chers confrères,
Ce carnet de suivi dentaire est simple à remplir.
Il ne constitue en rien une obligation mais

permet de recueillir les informations nécessaires
du patient tout au long de sa vie.
Les patients venant à déménager auront tous les

renseignements pour leur suivi.
Il sera un outil intéressant pour toutes les

professions médicales de la bouche, pour le
patient et pour nos échanges interpraticiens
Bien à vous
Cyril Berrebi
Chirurgien dentiste
État civil
Nom ...................................................................................
Prénom .............................................................................
Date de naissance ..........................................................
Carnet dentaire débuté le ..............................................
1
Santé
Allergies
 antibiotiques : ..................................................................
 matériaux :  chrome/cobalt  nickel  latex  autre .................
....................................................................................................................................
 médicaments :  anticoagulants  bisphosphonate  autre .........

....................................................................................................................................
 diabète
 autre : ..................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Antécédents familiaux
Mère Père
 sans aucun problème  sans aucun problème
 problème de déchaussement  problème de déchaussement
 problème de gencives  problème de gencives
 problème de carie  problème de carie
 implants  implants
 appareils amovibles  appareils amovibles
 agénésie  agénésie
 bruxisme  bruxisme
2
Table des matières
Pages
Consultations 5 à 19
Suivi prothèses dentaires fixes 21 à 27
Suivi prothèses dentaires amovibles 29 à 31
Suivi implants 33 à 37
Suivi parodontie 39 à 41
Suivi orthodontie 43 à 45
Suivi endodontie 47 à 49
Suivi pédodontiste 51 à 53
Suivi stomatologie/ maxillo-facial 55 à 57
Autre 59 à 60
3
LA CONSULTATION, C’EST UNE FOIS PAR AN
SI VOUS AVEZ UNE BOUCHE

ET DES DENTS À « RISQUES »
MIEUX VAUT CONSULTER TOUS LES 6 MOIS.
SOYEZ RÉGULIER
ON A BESOIN
DE NOS DENTS TOUTE NOTRE VIE.
4
Consultation
Date de la consultation : ..........................
Hygiène dentaire :  correcte  à améliorer
Détartrage :  non  oui
Carie :  non  oui si oui numéro des dents à soigner
.............................................................................................
Prothèses à changer :  non  oui

si oui numéro des dents à changer .........................................
Implants à prévoir :  non  oui

si oui numéro des dents à remplacer .......................................
Autre : ................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
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5
Consultation
.............................................................................................


Autre : ................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
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6
Consultation
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Autre : ................................................................................
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.............................................................................................
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Soins réalisés : .................................................................

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.............................................................................................
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7
Consultation
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Autre : ................................................................................
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.............................................................................................
Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
8
Consultation
.............................................................................................


Autre : ................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
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.............................................................................................
9
Consultation
.............................................................................................


Autre : ................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
10
Consultation
.............................................................................................


Autre : ................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
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11
Consultation
.............................................................................................


Autre : ................................................................................
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.............................................................................................
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Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
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12
Consultation
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Autre : ................................................................................
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Soins réalisés : .................................................................

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13
Consultation
.............................................................................................


Autre : ................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
14
Consultation
.............................................................................................


Autre : ................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
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Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
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15
Consultation
.............................................................................................


Autre : ................................................................................
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.............................................................................................
.............................................................................................
Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
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16
Consultation
.............................................................................................


Autre : ................................................................................
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.............................................................................................
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Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
17
Consultation
.............................................................................................


Autre : ................................................................................
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Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
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18
Consultation
.............................................................................................


Autre : ................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
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Soins réalisés : .................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
19
PROTHESE FIXE =
PROTHÈSE QUE L’ON NE PEUT PAS ENLEVER
LE BROSSAGE DES DENTS,

2 FOIS PAR JOUR MINIMUM.
NE PAS MANGER APRÈS LE BROSSAGE.

OU BOIRE (SAUF DE L’EAU)
SURTOUT LE SOIR.
PENSEZ À BROSSER
LES ESPACES INTERDENTAIRES.
Tous les articles qu’il vous faut sur

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20
Suivi prothèses dentaires fixes
Numéro Date de Type de Etat de la

Autres
de dent réalisation matériaux racine
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
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.............................................................................................
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.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
21

Autres
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
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.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
22

Autres
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
23

Autres
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
24

Autres
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
25

Autres
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
26

Autres
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
27
PROTHÈSES AMOVIBLES =
PROTHESE QUE L’ON PEUT
ENLEVER SOI MÊME
BIEN ENTRETENIR SES APPAREILS
AVEC UNE BROSSE DURE ET DU SAVON.
28
Suivi prothèse dentaires amovibles
Type de Date de Type de Réparation

Rebasage
d’appareil réalisation matériaux Date/Localisation
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
29

Rebasage
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
30

Rebasage
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
.............................................................................................
Résine 
.............................................................................................
Stéllite 
.............................................................................................
Autres 
31
IMPLANT = RACINE ARTIFICIELLE
« VISSÉE» DANS L’OS
AVOIR UNE BONNE HYGIÈNE DENTAIRE.
PENSEZ AUX ESPACES INTER DENTAIRES :

FIL DENTAIRE, BROSSETTES INTERDENTAIRES,
JET DENTAIRE.
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32
Suivi implants
Numéro dent : ...........................................................................................
Date de l’intervention : .............................................................................
Localisation des implants : ..................................................................
Longueur et diamètre : ............................................................................
Marque et référence : ............................................................................
Type d’implant : ........................................................................................
Rajout osseux : .........................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
Numéro dent : ...........................................................................................
Type d’implant : ........................................................................................
Rajout osseux : .........................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
33
Suivi implants
Numéro dent : ...........................................................................................
Type d’implant : ........................................................................................
Rajout osseux : .........................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
Numéro dent : ...........................................................................................
Type d’implant : ........................................................................................
Rajout osseux : .........................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
34
Suivi implants
Numéro dent : ...........................................................................................
Type d’implant : ........................................................................................
Rajout osseux : .........................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
Numéro dent : ...........................................................................................
Type d’implant : ........................................................................................
Rajout osseux : .........................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
35
Suivi implants
Numéro dent : ...........................................................................................
Type d’implant : ........................................................................................
Rajout osseux : .........................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
Numéro dent : ...........................................................................................
Type d’implant : ........................................................................................
Rajout osseux : .........................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
36
Suivi implants
Numéro dent : ...........................................................................................
Type d’implant : ........................................................................................
Rajout osseux : .........................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
Numéro dent : ...........................................................................................
Type d’implant : ........................................................................................
Rajout osseux : .........................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
37
PARODONTE = TOUT CE QUI ENTOURE
LA DENT C’EST À DIRE LES GENCIVES ET L’OS.
FAIRE UN DÉTARTRAGE TOUS LES 6 MOIS
PENSEZ AUX ESPACES INTER DENTAIRES :

FIL DENTAIRE, BROSSETTES INTERDENTAIRES,
JET DENTAIRE.
LE MÉLANGE BICARBONATE/
EAU OXYGÉNÉE EST IDÉAL.
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38
Suivi parodontie
Date : ...........................................................................................................
Zone d’intervention : ..............................................................................
Type d’os : ...................................................................................................
Poches paro : ........................................................................................
...........................................................................................................
Type de traitement : .................................................................................
Contention : .................................................................................................
Date de la prochaine visite : ..............................................................
Recommandation hygiène : ...............................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................................................................................................
Date : ...........................................................................................................
Type d’os : ...................................................................................................
Poches paro : ........................................................................................
...........................................................................................................
Contention : .................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................................................................................................
39
Suivi parodontie
Date : ...........................................................................................................
Type d’os : ...................................................................................................
Poches paro : ........................................................................................
...........................................................................................................
Contention : .................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................................................................................................
Date : ...........................................................................................................
Type d’os : ...................................................................................................
Poches paro : ........................................................................................
...........................................................................................................
Contention : .................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................................................................................................
40
Suivi parodontie
Date : ...........................................................................................................
Type d’os : ...................................................................................................
Poches paro : ........................................................................................
...........................................................................................................
Contention : .................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................................................................................................
Date : ...........................................................................................................
Type d’os : ...................................................................................................
Poches paro : ........................................................................................
...........................................................................................................
Contention : .................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................................................................................................
41
ORTHODONTIE = CORRECTION DES
MÂCHOIRES ET DE L’ALIGNEMENT
DES DENTS.
FAIRE UN DÉTARTRAGE TOUS LES 6 MOIS
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42
Suivi d’orthodontie
Date : ...........................................................................................................
Class dentaire : .........................................................................................
Type d’appareil : .........................................................................................
Matériaux : ..................................................................................................
Durée du traitement : ..............................................................................
Contention : .................................................................................................
Dents de sagesse : ...................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
Date : ...........................................................................................................
Class dentaire : .........................................................................................
Type d’appareil : .........................................................................................
Matériaux : ..................................................................................................
Contention : .................................................................................................
Dents de sagesse : ...................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
43
Date : ...........................................................................................................
Class dentaire : .........................................................................................
Type d’appareil : .........................................................................................
Matériaux : ..................................................................................................
Contention : .................................................................................................
Dents de sagesse : ...................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
Date : ...........................................................................................................
Class dentaire : .........................................................................................
Type d’appareil : .........................................................................................
Matériaux : ..................................................................................................
Contention : .................................................................................................
Dents de sagesse : ...................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
44
Date : ...........................................................................................................
Class dentaire : .........................................................................................
Type d’appareil : .........................................................................................
Matériaux : ..................................................................................................
Contention : .................................................................................................
Dents de sagesse : ...................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
Date : ...........................................................................................................
Class dentaire : .........................................................................................
Type d’appareil : .........................................................................................
Matériaux : ..................................................................................................
Contention : .................................................................................................
Dents de sagesse : ...................................................................................
Recommandation : ..................................................................................
......................................................................................................................
45
ENDODONTIE = TRAITEMENT DES RACINES
DENTAIRES AYANT DES INFECTIONS
PÉRI-APICALES OU DES CARIES
ATTEIGNANT LA PULPE.
ENDODONTISTE : DENTISTE QUI RÉALISE

CES TRAITEMENTS CANALAIRES
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46
Suivi endodontie
Numéro dent : ...........................................................................................
Type d’obturation : ...............................................................................
Nombre de canaux : .................................................................................
Date de suivi : ......................................................................................
Date conseillée pour l’obturation définitive : ..................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
Numéro dent : ...........................................................................................
Nombre de canaux : .................................................................................
Date de suivi : ......................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
47
Suivi endodontie
Numéro dent : ...........................................................................................
Nombre de canaux : .................................................................................
Date de suivi : ......................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
Numéro dent : ...........................................................................................
Nombre de canaux : .................................................................................
Date de suivi : ......................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
48
Suivi endodontie
Numéro dent : ...........................................................................................
Nombre de canaux : .................................................................................
Date de suivi : ......................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
Numéro dent : ...........................................................................................
Nombre de canaux : .................................................................................
Date de suivi : ......................................................................................
Autres : .......................................................................................................
Recommandation : ................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
49
PÉDODONTIE = DENTISTERIE
POUR LES ENFANTS.
PÉDONTISTE : DENTISTE SPÉCIALISTE

POUR LES ENFANTS
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50
Suivi pédodontiste
Date de la consultation : .........................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Autre : ..........................................................................................................
Soins réalisés : ..........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Autre : ..........................................................................................................
Soins réalisés : ..........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
51
Suivi pédodontiste
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Autre : ..........................................................................................................
Soins réalisés : ..........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Autre : ..........................................................................................................
Soins réalisés : ..........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
52
Suivi pédodontiste
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Autre : ..........................................................................................................
Soins réalisés : ..........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Autre : ..........................................................................................................
Soins réalisés : ..........................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
53
STOMATOLOGIE/MAXILLO-FACIAL =
CHIRURGIE DE LA CAVITÉ BUCCALE
STOMATOLOGUE : MÉDECIN QUI

EXTRAIT LES DENTS DE SAGESSE
& CHIRURGIEN BUCCAL
MAXILLO-FACIAL : MÉDECIN QUI

EXTRAIT LES DENTS DE SAGESSE
& CHIRURGIE DE LA TÊTE AU COU
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54
Suivi stomatologie/maxillo-facial
Date : ...........................................................................................................
Type d’os : ...................................................................................................
Matériaux : ..................................................................................................
Contention : .................................................................................................
Recommandation hygiène : .....................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Date : ...........................................................................................................
Type d’os : ...................................................................................................
Matériaux : ..................................................................................................
Contention : .................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
55
Date : ...........................................................................................................
Type d’os : ...................................................................................................
Matériaux : ..................................................................................................
Contention : .................................................................................................
......................................................................................................................
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......................................................................................................................
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FRÉQUENCE DE CHANGEMENT
DE VOTRE BROSSE À DENTS
4 FOIS 1 AN, À CHAQUE SAISON

www.dentapass.com
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Autre
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PRENEZ SOIN
DE VOS DENTS
Je vous conseille de tenir à jour
ce carnet de santé bucco-dentaire.
Il est facile et simple à remplir par les praticiens.
Ce carnet de santé dentaire vous permettra d’avoir le suivi

de tout ce qui est fait et qui sera à faire dans votre bouche.
Et de disposer de votre suivi ainsi que de

vos informations concernant les choses réalisées
tout au long de votre vie dentaire.
Il vous suivra où que vous soyez.

Un vrai passeport dentaire.
Vous aurez une vue d’ensemble sur votre bouche

afin d’améliorer et d’anticiper les problèmes dentaires.
Cyril Berrebi
Chirurgien dentiste
Version 1 - 06/18 - CS 50 33 - Graphik’Al Grenoble
SAS DENTOA
8, rue Lesdiguières - Centre Idem 145
38000 Grenoble (FRANCE)
Email : info@dentapass.com
1061850330001

Carnet de Sante Dentaire

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CARNET DE SANTÉ

À faire remplir par

Le meilleur pour votre bouche sur

Ce carnet de suivi dentaire est simple à remplir.

Il ne constitue en rien une obligation mais

Les patients venant à déménager auront tous les

Il sera un outil intéressant pour toutes les

Date de naissance ..........................................................

Carnet dentaire débuté le ..............................................

 médicaments :  anticoagulants  bisphosphonate  autre .........

Suivi prothèses dentaires fixes 21 à 27

Suivi prothèses dentaires amovibles 29 à 31

Suivi stomatologie/ maxillo-facial 55 à 57

SI VOUS AVEZ UNE BOUCHE

Date de la consultation : ..........................

Hygiène dentaire :  correcte  à améliorer

Détartrage :  non  oui

Carie :  non  oui si oui numéro des dents à soigner

Prothèses à changer :  non  oui

Implants à prévoir :  non  oui

Soins réalisés : .................................................................

Date de la consultation : ..........................

Hygiène dentaire :  correcte  à améliorer

Détartrage :  non  oui

Carie :  non  oui si oui numéro des dents à soigner

Prothèses à changer :  non  oui

Implants à prévoir :  non  oui

Soins réalisés : .................................................................

Date de la consultation : ..........................

Hygiène dentaire :  correcte  à améliorer

Détartrage :  non  oui

Carie :  non  oui si oui numéro des dents à soigner

Prothèses à changer :  non  oui

Implants à prévoir :  non  oui

Soins réalisés : .................................................................

Date de la consultation : ..........................

Hygiène dentaire :  correcte  à améliorer

Détartrage :  non  oui

Carie :  non  oui si oui numéro des dents à soigner

Prothèses à changer :  non  oui

Implants à prévoir :  non  oui

Soins réalisés : .................................................................

Date de la consultation : ..........................

Hygiène dentaire :  correcte  à améliorer

Détartrage :  non  oui

Carie :  non  oui si oui numéro des dents à soigner

Prothèses à changer :  non  oui

Implants à prévoir :  non  oui

Soins réalisés : .................................................................

Date de la consultation : ..........................

Hygiène dentaire :  correcte  à améliorer

Détartrage :  non  oui

Carie :  non  oui si oui numéro des dents à soigner

Prothèses à changer :  non  oui

Implants à prévoir :  non  oui

Soins réalisés : .................................................................

Date de la consultation : ..........................

Hygiène dentaire :  correcte  à améliorer

Détartrage :  non  oui

Carie :  non  oui si oui numéro des dents à soigner

Prothèses à changer :  non  oui

Implants à prévoir :  non  oui

Soins réalisés : .................................................................

Date de la consultation : ..........................