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BECA INTERNACIONAL

FICHA SOCIOECONÓMICA

Nombre completo: ______________________________________________________


Género: F / M
Edad: __________
Fecha de nacimiento: ____________________________________________________
Tipo de escolaridad: _____________________________________________________
Dirección completa: _____________________________________________________
Teléfono fijo: ______________________ Celular: _____________________________
Vivienda: Propia_______ Alquilada ______ Pagándola_______ Familiar_______
Cantidad de personas que la habitan:______
Posee seguro médico: SI / NO
IHSS / PRIVADO
Posee vehículo: SI / NO
MARCA______________________ / AÑO _____________________

Aactualmente trabaja: SI / NO
Si su respuesta es sí, llene los siguientes espacios:
Lugar de trabajo: _______________________________________________________
Dirección de trabajo: ____________________________________________________
Teléfono de trabajo: _____________________________________________________

Declaro que la información proporcionada en este documento es verdadera y soy responsable de la


misma, para constancia firmo la presente en la ciudad de___________________ Departamento
de_____________ del día_____ del mes________ del año 20____.

________________________
FIRMA Y HUELLA

Edificio Torre Altamira contiguo a Punto Farma,


Anillo periférico 1.2 km del puente a desnivel.