OT: SEDE:

EMPRESA: Área y/o Sitio específico:

TAREA: PERSONA OBSERVADA:

DOCUMENTACION
Si No N/A
PERMISO DE TRABAJO SE REQUIERE CONSIGNAR EQUI

ESPACIOS CONFINADOS SE REALIZO EL ICE?

TRABAJOS EN AREAS CON PELIGRO DE INCENDIO Y/O EXPLOSION SE COMPLETO EL ICE EN CAMPO

TRABAJOS EN PLATAFORMAS ELEVADAS SE COLOCARON TARJETAS DE E

TRABAJOS DE DESCARGA DE MATERIALES PELIGROSOS SE COLOCARON CANDADOS DE

PLANOS

CONDICIONES DE TRABAJO DE LA TA
OPERACIÓN / ETAPAS DEL TRABAJO
Accidentes causados por seres vivo

Atrapamiento por o entre objetos

Atrapamiento por vuelco de maquin

Atropello o accidente de tránsito co

Caída de objetos por desplome o d

Caída de objetos por manipulación

Caída de personas a distinto nivel

Caída de personas al mismo nivel

Choques contra objetos inmóviles

Choque contra objetos móviles

Contactos térmicos

Explosión

Golpes/ cortes con objetos o herram

Iluminación inadecuada o deslumbr

Incendio

Pisada de objetos punzantes

Proyección de fragmentos y/o partíc

Contacto eléctrico indirecto

Contacto eléctrico directo

Emisiones de gases de combustión

NOX, MP)
 Emisiones de gases de combustión

Emisiones de vapores

Emisiones de gases de soldadura

Fuga de SF6

Generación de humos por incendio

Emisiones de compuestos orgánico

Emisiones fugitivas de particulado (

Radiaciones no ionizantes

Generación de residuo común

Generación de residuos industriales

Generación de residuos industriales

Generación de merma de carbón

Generación de escorias y cenizas

Generación de ruido ambiental

Efluentes industriales

Efluentes domésticos

Potencial derrame de hidrocarburos

Potencial derrame de PCB´s

MATRICES DE RIESGOS Y ASPECTOS AMBI

Si No Desconoce
LA TAREA ESTA IDENTIFICADA EN LA MATRIZ DE RIESGOS SE IDENTIFICARON TODOS LOS
MEDIOS DE SEGURIDAD EN EL ARE
PROCEDIMIENTO DE TRABAJO SI N0 PLAN DE CONTIN

Existentes Incompleto Incumplimiento Conoce

No Actualizao
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS SI NO EQUIPOS DE P

Adecuadas Mal estado Uso incorrecto Adecuadas

PRECAUCIONES DE SEGURIDAD EN EL AREA SI NO ENTORNO, ORDEN Y LIM

Adecuadas Mal estado Uso incorrecto Adecuado

OBSERVADOR FIRMA
OBSERVACIONES

CONCLUSIONES
específico:

BSERVADA:

ON
Si No N/A
ONSIGNAR EQUIPOS?

EL ICE EN CAMPO?

N TARJETAS DE ETIQUETADO?

N CANDADOS DE BLOQUEO?

DE LA TAREA
RIESGOS
dos por seres vivos Exposición al ruido
o entre objetos Exposición a vibraciones
vuelco de maquinaria pesada Exposición a radiaciones ionizantes

ente de tránsito con vehículos automotores Exposición a radiaciones no ionizantes

por desplome o derrumbamiento Estrés térmico

por manipulación Exposición a temperaturas extremas

as a distinto nivel Exposición a atmósfera peligrosa

as al mismo nivel Contacto con sustancias caústicas o corrosivas

bjetos inmóviles Contacto con contaminantes químicos: gases o

vapores

bjetos móviles Contacto con contaminantes químicos: nocivos o

tóxicos
os Inhalación de material particulado o fibras

Contacto con contaminantes biológicos

n objetos o herramientas Por uso de pantalla de visualizacón de datos
cuada o deslumbramiento Sobre esfuerzos por posturas forzadas
Sobre esfuerzos por deplazamiento manual de
materiales

s punzantes Sobre esfuerzos por empujar o tirar cargas

gmentos y/o partículas a alta velocidad Riesgo Psicosocial

o indirecto Ergonómico por movimientos repetitivos o posturas

inadecuadas
o directo

ASPECTOS AMBIENTALES
es de combustión de Ftes. Fijas (CO, SO2,
Fugas de aceites y grasas
 es de combustión de Ftes. Móviles Consumo de productos derivados de hidrocarburos

ores Construcción de caminos de acceso

es de soldadura Potencial derrames de químicos

Disminución del caudal del río

umos por incendio y/o explosión Tratamiento de efluentes industriales

mpuestos orgánicos volátiles Alteración de corrientes subterráneas

as de particulado (polvo, carbón y/o ceniza) Uso de suelo

onizantes Deforestación

siduo común Presencia de instalaciones que alteran el entorno

Emisión de gases de equipos de aire acondicionado

siduos industriales no peligrosos
(Freón R22)

siduos industriales peligrosos Drenaje con hidrocarburos

erma de carbón Conservación de las áreas verdes

corias y cenizas Consumo del papel

ido ambiental Consumo de R500

ales Consumo de diesel

icos Consumo de carbón

e de hidrocarburos Consumo de agua

e de PCB´s Consumo de energía

TOS AMBIENTALES
Si No N/A
ON TODOS LOS RIESGOS EN LA MATRIZ
EN EL AREA
AN DE CONTINGENCIA DE EMERGENCIAS SI NO

Inexperiencia Poco

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO

Mal estado No uso

, ORDEN Y LIMPIEZA, VENTILACION E ILUMINACION SI NO

Limitacion Equipos y
de espacio por desorden Herramientas en pasillos
FECHA