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JJ INTRODUCCIÓN
PALABRAS CLAVE
Tabla 9‑1 Criterios de evaluación del dolor El primer problema que emerge a la hora
neuropático de considerar un dolor como neuropático es
su diferenciación frente a otros tipos de do-
1. Dolor con una distribución característica,
neuroanatómicamente plausible lor. En teoría, el dolor neuropático debería ser
2. Historia sugestiva de una lesión o fácilmente diferenciable, ya que los mecanis-
enfermedad relevante que afecte al sistema mos fisiopatológicos que lo desencadenan
somatosensorial periférico o central son muy diferentes. Sin embargo, en la prác-
3. Demostración de una distribución tica, definir el dolor como neuropático pre-
característica y neuroanatómicamente senta considerables dificultades por distintas
plausible, con al menos una prueba razones. Los límites entre dolor neuropático,
confirmatoria
inflamatorio o nociceptivo no son, muchas
4. Demostración de una lesión o enfermedad veces, claros (Fig. 9-1). De hecho, muchos
relevante con al menos una prueba
confirmatoria de los fenómenos que se desencadenan tras
una irritación o lesión de un nervio periférico
Clasificación de certeza para confirmar la son de carácter nociceptivo inflamatorio.
presencia de dolor neuropático Ejemplo de ello es lo que podría denominar-
se como dolor somático neuropático, bautizado
• Dolor neuropático definitivo: todos los por Asbury y Fields3 como dolor troncular. Este
criterios señalados
tipo de dolor proveniente de un nervio es de
• Dolor neuropático probable: 1 y 2, más 3 o 4 carácter somático o nociceptivo inflamatorio
• Dolor neuropático posible: 1 y 2, sin ya que se produce como consecuencia de la
evidencia confirmatoria para 3 o 4
estimulación de los nociceptores que inervan
las cubiertas conjuntivas del nervio. Además,
Alerta:
situaciones clínicas o patologías tan preva-
a) Una región que corresponde a un territorio
de inervación periférica o la representación lentes como el dolor lumbar o cervical, las le-
topográfica de una parte del cuerpo en el siones traumáticas o por sobrecarga pueden
sistema nervioso central asociar un variable, pero a veces importante,
b) La lesión o enfermedad que se sospecha componente neuropático.
está asociada con dolor, incluyendo una Otro problema que aparece con respecto
relación temporal típica al dolor neuropático es el de que las pruebas
c) Como parte del examen neurológico, diagnósticas objetivas, en algunas ocasiones,
estas pruebas confirman la presencia de son incapaces de confirmar o refutar con fiabi-
signos neurológicos, negativos o positivos,
concordantes con la distribución del dolor. lidad la hipótesis de lesión del sistema neural.
El examen clínico sensorial puede ser Ejemplo de esta situación es el síndrome del des-
complementado con pruebas objetivas y de filadero torácico más prevalente, el denominado
laboratorio para descubrir anormalidades no específico o presumiblemente neurogénico,
subclínicas en el que, debido a que la compresión sobre
d) Como parte del examen neurológico, estas el tejido neural es intermitente y asociada al
pruebas confirman el diagnóstico de la
lesión o de la enfermedad sospechosa.
movimiento o la postura, raramente puede
Estas pruebas confirmatorias dependen de obtenerse una confirmación diagnóstica con
la lesión o enfermedad que está causando estudios electrofisiológicos4 (Fig. 9-2).
dolor neuropático El dolor neuropático, como cualquier otro
dolor, es un fenómeno intrínsecamente sub-
jetivo que irrumpe en la vida del individuo,
ricos como centrales, que se desencadenan tras asocia respuestas emocionales, es sometido a
una lesión, ya sea del sistema nervioso periféri- su evaluación cognitiva y se escapa, por tanto,
co (SNP) o del sistema nervioso central (SNC). a cualquier intento de valoración objetiva.
Nociceptivo Fisiopatológico
Las manifestaciones del dolor neuropá- Tabla 9‑2 Características del dolor neuropáti-
tico son muy variadas, lo que corresponde a co disestésico
distintos mecanismos fisiopatológicos. El do-
Muy variables:
lor es de carácter disestésico, quemante, de
calambre profundo o de descarga eléctrica. El Muy variables: carácter disestésico
dolor puede ser continuo, evocado o espon-
Dolor quemante, de calambre profundo o de
táneo, suele percibirse superficialmente; pue- descarga eléctrica
de ir acompañado de parestesias, hiperestesia
y alodinia; presenta una alta irritabilidad, y Dolor continuo, evocado o espontáneo
puede asociarse a signos y síntomas de afec- Dolor superficial
tación de la conducción. Puede verse agrava- Parestesias
do por movimientos o posturas; los test de
Hiperestesia y alodinia
mecanosensibilidad, como los de la interfase
o los neurodinámicos, pueden ser positivos; Alta irritabilidad
presenta en ocasiones un patrón antiálgico Puede asociarse a signos y síntomas de
característico, son frecuentes los síntomas afectación de la conducción
dependientes del sistema nervioso simpáti- Provocado con movimientos o posturas
co (SNS), manifiestan una escasa respuesta a
analgésicos simples y a antiinflamatorios no Test de mecanosensibilidad:
esteroideos, mejora con anticonvulsivantes y
antidepresivos tricíclicos y su respuesta al tra- • Test de la interfase
tamiento pasivo es muy variable (Tabla 9-2). • Test neurodinámicos
Los síntomas negativos como hipoestesia, Patrón antiálgico característico
paresia, alteraciones autonómicas se pueden
Síntomas dependientes del sistema nervioso
dar en una intensidad variable dependien- simpático
do de la gravedad de la lesión nerviosa. Los
síntomas positivos como hiperalgesia cutá- Escasa respuesta a analgésicos simples y a
antiinflamatorios no esteroideos. Mejora con
nea, dolor urente espontáneo, alodinia, etc. anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos
son muchas veces desconcertantes para el
Respuesta al tratamiento pasivo muy variable
paciente ya que, o no parecen guardar rela-
ción con los estímulos que los desencadenan
o se experimentan sin estímulo previo. Esta
distorsión de la información somatosensorial normal de curación.1 Por tanto, lo que de-
la experimenta el sujeto como intensamente fine al dolor crónico no es sólo su carácter
desagradable. persistente, sino el hecho de que se man-
El dolor neuropático es uno de los más tenga a pesar de la completa curación de
complejos que existen, tanto por su fisiopato- los tejidos.
logía como por su tratamiento, y evoluciona, Es necesario primero diferenciar entre
en muchas ocasiones, a un dolor crónico cuyo una entidad crónica que asocia dolor y un
abordaje terapéutico supone un considerable cuadro de dolor crónico. En el primer caso,
reto para el clínico. los sujetos, a pesar del dolor, suelen llevar una
vida sin grandes limitaciones. En el segundo
caso, los pacientes frecuentemente desarro-
JJ DOLOR CRÓNICO:
llan una discapacidad que limita sus activi-
ASPECTOS CONCEPTUALES
dades laborales y causa un gran impacto en
El dolor crónico es definido por la IASP sus relaciones afectivas y sociales. Estos últi-
como el que persiste más allá de su tiempo mos son refractarios a cualquier modalidad
desarrollan de forma anómala canales ióni- El dolor disestésico se caracteriza por ser
cos. En los axones normales, este desarrollo distinto a los dolores somáticos experimenta-
anómalo de canales iónicos no es posible en dos previamente por el paciente. El paciente
zonas recubiertas por mielina. De ahí que, muchas veces encuentra dificultades a la hora
para que se desarrollen lugares de marcapa- de referir las sensaciones que experimenta y
sos ectópicos, el nervio debe haber sufrido suele describir su dolor como quemazón, ca-
una desmielinización focal como conse- lambre, frío intenso, «hormigas que recorren
cuencia de una agresión mecánica o quí- la piel», disparo, descargas eléctricas, etcétera.
mica. Los lugares de marcapasos ectópicos Los síntomas además pueden ser conti-
están presentes también en los neuromas, nuos o aparecer de forma espontánea lo que
los brotes axonales en regeneración o en las suele alarmar al paciente. Un fenómeno que
estructuras desprovistas de mielina como también caracteriza al dolor neuropático, y
el ganglio de la raíz dorsal (Fig. 9-3). Esta que se deriva de la existencia de lugares de
última es una estructura particularmente marcapasos ectópicos, es el de la descarga
importante en el desarrollo del dolor neuro- automantenida o pos descarga. Una fibra sen-
pático. Por un lado, es exquisitamente me- sitiva normal descarga tras ser estimulada,
canosensible y, por otro, es una zona par- y queda posteriormente en reposo. Sin em-
ticularmente importante en la generación bargo, las fibras nerviosas lesionadas pueden
de impulsos ectópicos tras una lesión del seguir descargando, y por tanto provocando
nervio periférico. Experimentos en los que síntomas, aunque haya cesado el estímulo
se ha seccionado el nervio espinal cerca del desencadenante. De forma que una mínima
ganglio de la raíz dorsal demuestran que el estimulación es capaz de desencadenar una
75% de la actividad ectópica se produce en explosión de disparos desproporcionadamen-
este ganglio y, sólo el 25%, en el neuroma.14 te intensa y prolongada.
Esto explica por qué la anestesia local de los Otros síntomas que frecuentemente acom-
neuromas, en muchas ocasiones, no elimina pañan al dolor neuropático son la intolerancia
el dolor neuropático. EL ganglio de la raíz y la alodinia al frío. Estos síntomas se produ-
dorsal es muy sensible a factores humorales cen por una alteración del patrón de descarga
y sustancias químicas, como la noradrenali- de despolarización de las fibras lesionadas en
na, porque a diferencia del resto del SNP, el respuesta a cambios en la temperatura am-
ganglio de la raíz dorsal es muy permeable biental. Un incremento de la temperatura au-
por carecer de barrera hematoneural. Éste menta el patrón de descarga espontánea en
es uno de los hechos que explican la agra- las fibras mielinizadas, mientras que su dis-
vación del dolor neuropático en situaciones minución aumenta las descargas en las fibras
de estrés o ansiedad. amielínicas.13
Otras situaciones que pueden amplificar que ésta dispare en situaciones de aumento
el patrón de respuesta neuronal son la isque- de la noradrenalina u otras catecolaminas
mia y la hipoxia tisular, la alteración en la con- circulantes. Por tanto, esta relación simpático-
centración de iones y numerosas sustancias aferente produce una elevación de las descar-
endógenas neuroactivas como catecolaminas, gas ectópicas en los lugares de lesión axonal
adenosín trifosfato (ATP), óxido nítrico, pép- así como en el soma neuronal, tanto por au-
tidos, citocinas, neurotrofinas, histamina, bra- mento de la actividad simpática como por el
dicinina, prostaglandinas y otros mediadores exceso de noradrenalina circulante (Fig. 9-4).
de la inflamación. La relación simpático-aferente es responsa-
Uno de los aspectos que interesa señalar ble de respuestas dolorosas exageradas ante
para entender la semiología de las lesiones o estímulos como el frío y el calor y al aumento
patologías del tejido neural es la relación en- del dolor en situaciones de estrés emocional.
tre actividad simpática y dolor neuropático. En El disparo ectópico sostenido no sólo puede
condiciones normales, la actividad del siste- ser causa de dolor sino de los cambios trófi-
ma nervioso simpático no tiene efecto sobre cos en los tejidos y el edema que caracterizan
las neuronas aferentes primarias. Sin embar- al síndrome de dolor regional complejo de tipo II.
go, tras la lesión nerviosa se produce una pro- Un fenómeno amplificador de los sínto-
liferación de brotes axonales noradrenérgicos mas neuropáticos y que puede favorecer la
en el ganglio de la raíz dorsal o alrededor de cronificación del dolor es la excitación cruza-
las fibras dañadas. De esta forma, la actividad da. En condiciones normales, la transmisión
simpática mantiene y amplifica el dolor neu- de un potencial de acción a lo largo de un
ropático, es el llamado dolor mantenido simpá- aferente no tiene efectos sobre los aferentes
ticamente. situados en su proximidad, ya que las fibras
Como se ha comentado previamente, el están aisladas eléctricamente entre sí. Sin
dolor neuropático se deriva de un aumento embargo, cuando las neuronas periféricas se
del número de canales iónicos, pero, además lesionan pueden provocar la excitación de
se producen cambios en su tipología. En los neuronas vecinas intactas por medios eléctri-
axones con focos de desmielinización o en cos y no eléctricos, sin necesitar la acción de
los neuromas, se ha demostrado el desarro- un neurotransmisor. Este mecanismo, llama-
llo de canales noradrenérgicos, que pueden do de excitación cruzada o transmisión efáptica,
aumentar la excitabilidad de la neurona y puede producirse si la mielina se ha perdido
Neurona aferente
Excitación cruzada
y los axones se encuentran próximos entre sí, de disco intervertebral. Hasta épocas recien-
en neuromas y en las terminaciones en rege- tes, se consideraba que el mecanismo fisiopa-
neración (Fig. 9-5). Las fibras entre las que se tológico del dolor radicular derivaba directa-
produce esta excitación cruzada con frecuen- mente de la compresión y de la deformación
cia son de distintos tipos. De esta forma, la mecánica de las raíces por la protrusión del
estimulación nociceptiva puede ser transmi- disco. Sin embargo, actualmente se sabe que
tida por un aferente Aβ, el denominado dolor no existe una correlación directa entre la can-
Aβ, lo que es uno de los fenómenos respon- tidad de material extruido y la gravedad del
sables de la alodinia táctil. Así mismo, cuando dolor. Una hernia discal extruida de tamaño
existe un contacto estrecho entre muchas fi- muy reducido es capaz de provocar un dolor
bras, la descarga de una de ellas puede activar y un deterioro estructural de las raíces tan im-
al resto, lo que puede desencadenar un dolor portante como una hernia discal de gran ta-
instantáneo paroxístico. maño, lo que indica que la compresión mecá-
Una fructífera área de estudio es el papel nica por sí misma no es el único mecanismo
del sistema inmunitario en el dolor neuropáti- que subyace tras el dolor. Estas observaciones
co. La lesión de un aferente, así como la pre- coinciden con estudios experimentales en los
sencia de ciertas sustancias en la proximidad que se demuestra que sólo el contacto del
de un nervio, pone en marcha un proceso núcleo pulposo con la raíz nerviosa, sin que
inflamatorio que desencadena la produc- medie ningún mecanismo de compresión, es
ción y liberación de sustancias algogénicas capaz de alterar la velocidad de conducción
por los macrófagos, neutrófilos y células de y generar cambios histológicos en las células
Schwann. Entre estas sustancias destacan las de Schwann idénticos a los observados en la
citocinas proinflamatorias, como las interleu- hernia discal humana.17 De estos estudios se
cinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6) y el factor de necrosis concluye que la compresión nerviosa, aunque
tumoral alfa (TNF-α), que tienen un impor- se relacione con el dolor radicular, no es el
tante efecto neurotóxico.15 Incluso un nervio aspecto más importante en los cambios que
no lesionado puede llegar a sensibilizarse en sufre el complejo radicular. La investigación
presencia de estas citocinas.16 de estos últimos años ha puesto de mani-
Un ejemplo del papel del sistema inmune fiesto que el dolor radicular y la radiculopatía
en el dolor neuropático son los fenómenos están en relación con las propiedades neu-
que acontecen cuando se produce una hernia rotóxicas del material nuclear. La aplicación
amielínicas, que responden a estímulos in- puede dar lugar a la activación de los deno-
tensos de tipo térmico, mecánico y químico. minados nociceptores «durmientes».21 Éstos
Las fibras C son capaces de liberar de for- son aferentes primarios amielínicos que nor-
ma antidrómica en el tejido, neuropéptidos malmente están inactivos en los tejidos sanos
como la sustancia P, el péptido relacionado y no responden a estímulos mecánicos y tér-
genéticamente con la calcitonina, etc., que micos. Sin embargo, son sensibles química-
desempeñan un papel fundamental en la ge- mente a los diferentes compuestos algésicos
neración de la respuesta inflamatoria. Estos que se liberan durante el proceso inflama-
péptidos se liberan durante la excitación de torio, que tiene lugar después de una lesión
la terminación nerviosa e influencian el teji- tisular. Al entrar en contacto con estos com-
do alrededor del receptor, así como recepto- puestos químicos, estas neuronas adquieren
res vecinos que inervan otros tejidos que no la capacidad de responder a la estimulación
han sufrido lesión. Esto significa que un no- mecánica, y se amplifica la estimulación noci-
ciceptor periférico no es únicamente un sen- ceptiva que alcanza al SNC, lo que contribuye
sor pasivo del estímulo doloroso, sino que de al proceso de sensibilización central.
forma activa, liberando neuropéptidos, in-
fluye y modifica el medio interno. La activa-
JJ Dolor neuropático crónico:
ción de las fibras C con la consiguiente libe-
mecanismos centrales
ración de sustancia P y péptido relacionado
genéticamente con la calcitonina, junto con Los mecanismos centrales implicados en
las distintas sustancias algogénicas como el dolor neuropático son múltiples y se pro-
la bradicinina, histamina y prostaglandinas ducen a nivel espinal, en los núcleos tronco
que forman parte de la «sopa inflamatoria», encefálicos, talámicos, los ganglios basales
son las responsables de la denominada infla- y el córtex cerebral. Entre ellos podemos
mación neurogénica. mencionar sensibilización y activación per-
La inflamación neurogénica amplifica el manente de las neuronas nociceptivas de
fenómeno nociceptivo estimulando un ma- segundo orden, cambios en las concentra-
yor número de nociceptores y aumentando ciones de neurotransmisores y receptores
su sensibilidad mecánica. Éste es el fenóme- (cambios génicos), incremento del número
no denominado sensibilización periférica. Por de sinapsis y activación de sinapsis colate-
tanto, una agresión mecánica o química de rales, potenciación a largo plazo, wind up,
las cubiertas conjuntivas del nervio periféri- apoptosis de las interneuronas inhibidoras y
co es capaz de desencadenar un fenómeno su disminución gabaérgica, sprouting Aβ en
de inflamación neurogénica local. La mecano- lámina II, activación de la glía, reorganiza-
sensibilidad del nervio periférico sin que éste ción de los mapas corticales somatosensorial
presente un daño axonal, características del y motor, y modificación del patrón de res-
dolor somático neuropático, puede ser debi- puesta de áreas corticales y subcorticales.
da a este proceso de inflamación neurogénica Las neuronas nociceptivas de segundo orden
mediado por los nervi nervorum. El dolor tiene se localizan fundamentalmente en las lámi-
un carácter profundo, sordo y que empeora nas I y II del asta posterior medular. Hacen si-
con el movimiento, el estiramiento o la pal- napsis con fibras Aδ y C y pueden clasificarse
pación. El tronco nervioso se comporta como en dos grupos: las neuronas nociceptivas espe-
un nociceptor sensibilizado que genera im- cíficas, que responden solamente a estímulos
pulsos en respuesta a estímulos mecánicos nocivos, y las neuronas de amplio rango dinámi-
de baja intensidad. co, que pueden responder tanto a estímulos
La respuesta inflamatoria tras la irritación mecánicos nocivos como no nocivos, en un
o lesión de las cubiertas del nervio periférico amplio rango de intensidades. Las láminas
III y IV contienen neuronas que responden nas del asta posterior, así como al carácter no
a estímulos no nocivos procedentes de fibras localizado de muchos estados dolorosos.22
Aβ. Las neuronas de la lámina V son, básica- La activación ectópica de los aferentes
mente, neuronas de amplio rango dinámico primarios en el lugar de la lesión del tronco
que responden a la activación tanto de fibras nervioso o en el ganglio de la raíz posterior
nociceptivas (Aδ y C) como no nociceptivas puede llevar a una activación permanente de
(Aβ). las neuronas nociceptivas de segundo orden.
La activación de las neuronas nociceptivas La activación continuada de estas neuronas
de segundo orden en el asta posterior se pro- constituye uno de los mecanismos responsa-
duce tras la liberación de neurotransmisores bles de la sensibilización central a nivel es-
por los aferentes primarios. Los principales pinal, y se expresa clínicamente en forma de
neurotransmisores responsables de este pro- alodinia e hiperalgesia secundaria (Fig. 9-6).
ceso son el glutamato, la sustancia P y el factor Estos fenómenos están provocados por una
neurotrópico derivado del cerebro. El gluta- disminución del umbral de respuesta de los
mato se une a los receptores ácido α-amino- nociceptores secundarios, un incremento del
3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico número de sinapsis y modificaciones en la
(AMPA) y N-metil-d-aspartato (NMDA), la expresión génica de estos nociceptores.
sustancia P al receptor de la neurocinina 1 y Los cambios genéticos secundarios a una
el factor neurotrópico derivado del cerebro al lesión nerviosa periférica también modifican
de la tirosinacinasa. La sustancia P tiene una la síntesis de neurotrasmisores así como au-
gran capacidad de difusión, por lo que pue- mentan la densidad de canales iónicos en las
de ejercer una potente influencia en muchas neuronas de la médula espinal. Los neuro-
neuronas postsinápticas del asta posterior. El péptidos como la sustancia P, el péptido rela-
hecho de que los valores de péptidos estén cionado genéticamente con la calcitonina, el
significativamente elevados en situaciones de neuropéptido Y y el factor neurotrófico deri-
dolor crónico, sugiere que éstos contribuyen vado del cerebro liberados de forma anóma-
al aumento de la excitabilidad de las neuro- la por los aferentes primarios tras una lesión
Rama descendente
Rama ascendente
Nociceptor muscular
Conexiones colaterales inactivas
Conexiones colaterales activas
MM Figura 9-6. Relación sináptica activa y silente del aferente primario con las neuronas nociceptivas de
segundo orden en el asta posterior.
Adaptado de Rafael Torres. La Columna cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terapéuticas. Madrid: Editorial Médica Pana-
mericana, 2008.
Articulación cigapofisaria
Músculo
MM Figura 9-7. Apertura de sinapsis colaterales inactivas o «silentes». Esto provoca una expansión del área
diana de esa estructura en la médula.
Adaptado de Rafael Torres. La columna cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terapéuticas. Madrid: Editorial Médica Pana-
mericana, 2008.
nerviosa pueden provocar el crecimiento de y que es una de las hipótesis actuales de dolor
brotes axonales y, por tanto, contribuir a los referido, es el modelo dinámico del dolor descri-
cambios a largo plazo en la excitabilidad de to por Mense. Este modelo explicaría algunas
las neuronas del asta posterior que se asocian características de dolor crónico tanto somá-
a la sensibilización central. tico como neuropático. Según Mense,24 uno
Desde hace décadas se sabe que la pér- de los cambios que se producen en el asta
dida parcial o total de las entradas sensitivas posterior responsable de la amplificación y
por lesión nerviosa periférica, la desaferenta- difusión de la respuesta dolorosa está en re-
ción, en lugar de disminuir la sensibilidad y lación con la existencia de una red compleja
eliminar la posibilidad de percibir dolor, des- de conexiones sinápticas colaterales para cada
encadena paradójicamente dolor en la zona aferente primario, en múltiples neuronas del
desnervada. Este dolor por desaferentación se asta posterior localizadas en distintos seg-
debe a un incremento de la actividad espon- mentos medulares. La mayoría de estas co-
tánea en las neuronas del asta dorsal así como nexiones están inactivas, y se activan tras una
a la expansión de sus campos receptivos. El estimulación intensa de los nociceptores pe-
mecanismo fundamental que subyace a la riféricos. Cuando la estimulación nociceptiva
desaferentación es la alteración del funcio- es intensa o se perpetúa, las neuronas del asta
namiento de las neuronas de segundo orden posterior medular sufren una sensibilización
en el asta posterior como consecuencia de la que determina la apertura de estas sinapsis
alteración de la fisiología de las neuronas pe- colaterales inactivas o «silentes» (Fig. 9-7).
riféricas. La lesión de los aferentes primarios Esto provoca una expansión del área diana
induce, igualmente, la modificación de un de esa estructura en la médula. Cuando esta
significativo número de genes en las neuro- expansión alcanza neuronas sensitivas que
nas de la médula espinal,23 de forma que éstas inervan áreas periféricas distintas a la del
alimentan su actividad, lo que contribuye al tejido dañado, el paciente percibirá dolor en
mantenimiento de dolor neuropático. áreas alejadas del área del dolor inicial.
Un modelo que explica en parte el fenó- Uno de los mecanismos que subyacen a
meno de la amplificación o extensión de la los cambios en la conectividad de las neu-
respuesta dolorosa así como su cronificación, ronas en el asta posterior es la liberación
Mg++
Receptor
NMDA Na+ Na+ Na+ Na+
Ca++
mantenga abierto durante más tiempo, impi- neuronas inhibidoras lo que desencadena la
diendo que el magnesio vuelva a cerrar el ca- hiperactividad y desinhibición crónica de las
nal. A largo plazo, la expresión genética en el neuronas nociceptivas (Fig. 9-9).
núcleo de la neurona se modifica, lo que con- Como se ha señalado anteriormente, las
lleva una síntesis de nuevos canales iónicos. fibras Aδ y C hacen sinapsis fundamental-
La neurona, así sensibilizada, se transforma mente en las láminas I y II del asta posterior.
en hiperexcitable tanto a estímulos dolorosos Las fibras Aβ hacen sinapsis en láminas más
como también a estímulos indoloros. profundas (III-V). La lesión axonal de las fi-
Otro efecto que provoca el aumento de la bras C puede conducir a su muerte celular.
concentración intracelular de iones de calcio Cuando esto ocurre, el espacio dedicado a
es la producción de óxido nítrico. Este gas sus terminales en la lámina II es ocupado por
tiene una gran capacidad de difusión, por lo los terminales de las fibras Aβ que, normal-
que, además de estimular neuronas adyacen- mente, finalizan en las láminas próximas más
tes, es capaz de activar células gliales y del profundas.27 Esto determina que estímulos
sistema inmune, aumentando la síntesis de no nociceptivos activen las neuronas noci-
citocinas que, a su vez, favorecerán la sensi- ceptivas de segundo orden, siendo éste uno
bilización central. de los mecanismos que explican el fenómeno
Todos estos fenómenos llevan a que las de la alodinia (Fig. 9-10). Hay que tomar en
neuronas de segundo orden se transformen consideración que una de las principales cau-
en hiperexcitables y expresen respuestas am- sas de sufrimiento en los pacientes con dolor
plificadas, tanto a estímulos dolorosos como neuropático, además del dolor, es la alodinia
normales. La sensibilización central mantie- al tacto. La alodinia al tacto no se deriva de
ne la actividad de las neuronas nociceptivas la sensibilización de los nociceptores, sino
de segundo orden incluso tras la curación de del aumento de actividad de los aferentes
la lesión periférica y sin necesidad, por tanto, Aβ mecanorreceptores de bajo umbral, como
de un estímulo nociceptivo. consecuencia de la sensibilización central. La
Las lesiones de los nervios periféricos sensibilización central determina dolor como
también producen cambios en las interneu- consecuencia de la activación de los aferentes
ronas inhibidoras. Es importante recordar táctiles Aβ y de su actividad ectópica espon-
que la actividad de las neuronas nociceptivas tánea. Además del crecimiento de brotes axo-
de segundo orden en el asta posterior medu- nales de las fibras Aβ en el asta posterior, ya
lar depende del equilibrio entre la actividad
de los aferentes primarios y la acción inhi-
bidora de las interneuronas inhibidoras y de
las del sistema modulador descendente. Uno
de los cambios secundarios a la lesión de los
aferentes primarios es la muerte celular por
apoptosis de la interneuronas inhibidoras del
asta posterior. La apoptosis se atribuye a un (a)
fenómeno de excitotoxicidad por hiperexci-
tación neuronal.26 Una activación intensa y
prolongada de las interneuronas inhibidoras
puede hacer que el cuerpo neuronal libere
una cantidad excesiva de enzimas, algunas
neurotóxicas, lo que lleva a la propia apop- MM Figura 9-9. Apoptosis de interneuronas
tosis celular. Como resultado de este proceso, inhibidoras (a) consecuencia de un fenómeno de
el asta posterior queda desprovista de inter- excitotoxicidad por hiperexcitación neuronal.
Células gliales
Células gliales
MM Figura 9-11. Contribución de las células gliales a la alodinia e hiperalgesia y amplificando la sensibilización
central.