Rodilla 27/06

En pctes con lesiones ligamentosas de rodilla (distensiones o roturas) por lo general se estudian de
forma independiente, la mayoría de los traumatismos en rodilla se producen por mecanismos
rotacionales, por lo tanto encontrar lesiones de 1 solo ligamento sucede en el mejor de los casos,
por lo general se asocia a más de 1 ligamento, y da positivo para pruebas de inestabilidad no solo
en cruzados sino en colateral, en el peor de los casos encontramos lesiones meniscales. No se debe
pensar que encontraremos solo lesión en algún cruzado sino que tb puede haber daño en otras
estructuras producto de que es más común encontrar lesiones asociadas a estos ligamentos que
lesiones aisladas.

Evaluación clínica.

Lesiones producidas por traumatismos, asociadas a lesiones en futbol, habdball, esquí, básquet,
volley que al caer y si no tiene un buen soporte se producen mov de torsión en tobillo o rodilla,
cuando hay un trauma asociado es más fácil identificas las estructuras involucradas debido al
mecanismo de lesión que tiene el pcte. Los otros tipos de lesión son las de origen insidioso, lesiones
que no refieren un dolor inmediato sino que son traumatismos acumulativos como las artrosicas o
degenerativas, meniscales pero no por eventos traumáticos inmediatos sino a repetición y lesiones
relacionadas con las disfx patelo femorales que aparecen de forma repentina, que no están
asociadas a traumatismo directos excepto las luxaciones de patela estas si son lesiones más
específicas o traumáticas. Disfx patelo femorales relacionadas al desgaste del cartílago retro-patelar
o relacionada con condro-malacia que son patologías que se acumulan en el tiempo.

Para determinar cuál es una u otra debemos ser bien específicos e insidiosos en el examen, porque
no tenemos un foco de superficie al pcte que le duela, tendremos una zona y muchas veces las disfx
no se refieren solo en la cara anterior sino que se refiere a lateral o medial.

Se debe saber interpretar el significado de las pruebas, pensare en una lesión del colateral medial o
lateral cuando exista un varo forzado que no sea al dolor positivo sino cuando hay una aumento en
el desplazamiento de la tibia, ahí se puede pensar en una inestabilidad. Esto pasa porque en algunas
disfx patelo femorales no refiere dolor en anterior sino que lo puede referir hacia los lados y
perfectamente podemos tener falsos positivos que nos va a interferir a la hora de poder llegar al dg
kinésico del pcte.

Si tengo un varo forzado, el dolor estará concentrado por lateral porque las estructuras pos lateral
estarán más tensas el menisco medial recibe fuerza de compresión. En el valgo forzado las
estructuras mediales estarán más tensas (ligamentos) la sobre carga la recibe el menisco lateral.
Hay que saber reconocer las estructuras que reciben sobrecarga, pues no es lo mismo que aumento
de tensión, se debe diferencias cuando tengo un varo o valgo cual es la meseta tibial que concentra
más fuerza si la medial o lateral. Por ejemplo cuando hay una artrosis de rodillas, hay un
compartimento que se desgasta más que otro y ese el medial porque por ese lado se distribuye app
el 85% de las cargas van por ahí, eso condice a que si hay un zona que tendrá mayor predisposición
a la artrosis será la medial. También se puede generar artrosis en la articulación patelo femoral,
cuando la patela no va por el canal femoral, se desgasta el cartílago retropatelar y se produce la
condromalacia, por lo general encontraran la disfx patelo femoral y generalmente se asocian a los
desbalances musculares pero hoy en día se ha establecido un alto porcentaje de pcte que tienen
displasia patelar o displasia del canal femoral, lo que significa que la patela o el canal no está bien
formado o dentro de la normalidad lo que predispone a que la patela no discurra por donde deba
ir, entonces por más que hagamos fortalecimiento o estabilizaciones patelares si la patela no tiene
una estructura de soporte como corresponde no hay mucho que hacer, y si ante un tto kinésico no
hay cambios van a cirugía.

Bloqueo articular, asociada a menisco. Cuando la rotura del menisco es importante que puede
separar un trozo del menisco del resto y se le denomina “cuerpo libre articular”. Cuando un pcte
tiene problema meniscal refiere 2 cosas, que sentirá dolor en la fase de carga, al ponerse en cuclillas,
al bajar la escala, al cargar peso en la extremidad y el segundo signo clínico es que se traba la rodilla.
*si el bloqueo articular es siempre en el mismo rom es lesión meniscal, si es en distintos rom es un
cuerpo libre articular.
Sd de Disfx patelo femoral: su signo clínico es el “signo de la butaca de cine” es la angulación de la
patela en posición bípeda supino? La posición patelar se debe evaluar en bípedo, pero cuando
evaluemos al pcte se nos formará una angulación en la parte más superior de la patela y esto condice
a que la patela está ascendida y un signo de la disfx es que la patela esté ascendida y la además la
encontraremos hacia medial o hacia lateral generalmente se desvía a lateral.

Artrosis: signos similares a la artrosis de cadera, dolor y rigidez. Son parecidas los signos clínicos a
cuando uno evalúa a un pcte con lesión meniscal pq son estructuras de carga, el menisco y el
cartílago articular.

Lesiones ligamentosas: inestabilidad y muchas veces el pcte dps de una inestabilidad de rodilla
siente inseguridad ante mov o a la carga de peso. El dolor es localizado en la zona de la lesión. Un
esguince medial es más doloroso que el esguince lateral, por lo tanto el dolor por esguince colateral
medial permanece más tiempo y es más intenso.

Test McMurry: dependerá hacia donde rote, en rot externo se provoca un deslizamiento hacia
posterior de la meseta tibial externa y hacia anterior de la meseta tibial medial, por lo general esa
prueba puede ser positiva para la lesión meniscal en ambos. La bibliografía destaca el menisco
lateral.

En una vista anterior debemos fijarnos si el pcte está en varo o en valgo, por lateral tengo que ver
si hay hiperextensión de rodilla, y tb fijarnos en las patelas si están a la misma altura, más medial o
lateral. Y posteriormente pedirle al pcte una contracción activa de cuádriceps y analizar cómo se
mueve.

*exostosis tuberosidad anterior tibial.

En valgo se tensa el compartimiento medial y en varo se tensará el compartimento lateral.

Ver como desciende la patela es fundamental para evaluar una disfx patelo femoral, ver como
desciende la patela, aquí se ve la artrokinematica, cuando uno flecta la rodilla la patela desciende y
se posterioriza, entonces si la patela desciende debemos palparla y moverla si tiene una disfx patelo
femoral al moverla ya le va a doler, pq está más posteriorizada y el cartílago es sensible.

La patela tiene estabilidad estática y dinámica, estática dada principalmente por los ligamentos
alares o colaterales que van hacia medial o hacia lateral y por los tendones rotulaciones que van
hacia superior e inferior a insertarse en la tuberosidad anterior.

La estabilidad dinámica por medial, el vasto medial oblicuo, la

 Cadena miofascial de todos los músculos que van por medial, los aductores.
 Por posterior al semimembranoso y semitendinoso.
 Por lateral, vasto lateral, banda ilitotibial, TFL, bíceps femoral.

Cuando tengamos una disfx patelo femoral, que la más clásica es la que se va a lateral no es que el
vasto lateral este más tenso y el vasto medial oblicuo más disminuido, que puede suceder pero el
TFL y la BIT también van a estar más tenso, y si queremos reposicionar la patela tenemos que liberar
todos los músculos de la cadena lateral (bíceps femoral, TFL, BIT y vasto lateral) para en una segunda
instancia fortalecer los músculos de la cadena medial y de esta manera alinear dinámicamente la
patela.

En la vista lateral nos fijaremos si el pcte tiene hiperextensión de rodilla, si la tiene por lo general la
capsula posterior estará más tensa, la zona posterior porque hay un deslizamiento posterior más
allá de lo normal de la tibia sobre el fémur.

Cuando hay un desgarro la equimosis aparece 1 o 2 posterior a la lesión, y se va reabsorbiendo a

medida que el desgarro va sanando.

A la altura de la línea articular de la tibia y el fémur deberíamos encontrar la parte más inferior de
la patela, en reposo. Angulo Q desde EIAS hasta el centro de la patela, y desde el centro de la patela
hasta la tuberosidad tibial, en angulo Q que varía con las fases de la marcha. Se dice que corresponde
a 13° a 15° (15+-3). Se calcula en una telerradiografía, que tb sirve para calcular longitud de EEII.
Otro signo clínico que el origen puede ser en la cadera, rodilla, o en tobillos que es los calcáneo
valgo o varo y muchas veces no es problema de la sub-talar, sino que tb puede estar dado por un
valgo de rodilla o anteversión del cuello femoral.

Importante si se sospecha disfx patelo femoral mover patela, hacia arriba, abajo, medial, lateral e
inclinarla (presiono la parte superior y se provocara una apertura inferior, si comprimo abajo
apertura superior, si comprimo lateral apertura medial, etc) si el pcte tiene cuadro femoral le dolerá.
Si se restringe el mov, podemos pensar en 2 cosas que tiene retracción de ligamento que no la deja
ir a otro lado o que tiene un restricción miofascial.

*Causas extracapsulares: bursitis, tendinopatía tendón cuádriceps.

*Causas intracapsulares: lesiones ligamentos, roturas meniscales.

3 signos:

 Posición patelar
 Movilización patelar
 Contracción de cuádriceps con bloqueo patelar, si duele.
 Rx.

Dolor patelo femoral en relación a mala alineación, cuando tengamos un pcte en varo o valgo
podemos tener disfx, se debe diferenciar si esta disfx es primaria o secundaria; si tengo un valgo de
rodilla seria secundaria.

Si el valgo o varo es el causante el tto es quirúrgico, se realiza una osteotomía, si tengo un varo de
rodilla es una osteotomía valguizante, si tengo un valgo es una osteotomía varizante.

*Sobrecarga de la BIT, pasar un dedo presionando el muslo por lateral y se lleva en dirección hacia
la tuberosidad mayor y causara dolor. La BIT tiene como función estabilizar la rodilla en extensión.

Medición rodilla: 4 ptos. Centro de patela punto 0, y de ahí hacia arriba de 5 cms en 5 cms.

Como vamos a tratar el mal alineamiento rotuliano?

 Primero hay que identificar la causa (primaria o secundaria).

 El dolor se presentará ante la flexión de rodilla, entonces dentro de las posturas para ttar el
pcte tenemos que buscar las que se alejen de las flexiones máximas de rodilla.
 Trabajar miofascialmente, liberar la cadena que este tensa (generalmente lateral)
flexibilizar, vamos a mejorar el equilibrio muscular cadena medial y lateral.
 Realizar fortalecimientos musculares en rangos no dolorosos para el pcte.
o Silla de cuádriceps no con mucha flexión.
o Bicicleta, donde predomina la activación del vasto medial.
o Con cadena cerrada, pero son flexiones profundas.
 Ejercicios propioceptivos.

Después de los 60° de flexión se produce el dolor en el pcte.

El trabajo en CCC o CCA, se hace diferencia en las lesiones meniscales y fx. En menisectomía da lo
mismo que el pcte cargue al otro día, pero cuando es reparación meniscal ahí la carga no es la misma
en las primeras 2 semanas, no es todo el peso del cuerpo se restringe, cuando hay fx con mayor
razón, no se carga todo el peso del cuerpo. En estos casos se puede ser más determinante en la
cadena a trabajar, primero CCA y luego CCC, en los ligamentos cruzados recién del 3 mes hacia
delante se fortalece en cuádriceps en cadena abierta, y todo el fortalecimiento en los primero 3
meses en CCC, sentadillas al mes comenzar a estirar la rodilla de 0 a 90° es un error.

El deslizamiento de la rótula tb me sirve para ttar, pero lo haré una vez que libere la cadena
miofascial hacia donde se está llevando la patela. Deslizar hacia sup-inf-med-lat, la misma
evaluación sirve para ttar, pero hago esto dps de aplicar fisioterapia para disminuir dolor, calor,
masaje, tens.

Liberación de la BIT: es dolorosa, primero poner calor en la zona, o hacer masaje con crema. Pcte
en supino, con una cadera y rodilla en flexión, pie sobre otra rodilla; con el dedo pulgar iremos en
dirección a la tuberosidad mayor, pero pasaremos entre las fibras del cuádriceps que está adelante
y de los isquiosurales que van por atrás, y en la zona media de esto va la BIT, más que un masaje es
una fricción.

Masajes transverso a cuádriceps e isquiosurales.

Liberar los músculos que van por medial del bíceps femoral que va por detrás, pongo el pie del pcte
en mi hombro y con ambos pulgares “separare” los músculos.

Mov activo, aparte de pedirle que suba y baje escalas hay que pedirle estocadas, si tiene restricción
para flecta rodilla a pesar que le estoy pidiendo…

Mov pasivo: goniómetro.

Articulación cóncavo-convexa, cuando se mueve la tibia en relación al fémur, cuando hay flexión la
tibia desliza hacia posterior, cuando hay extensión desliza hacia anterior. La rodilla cuando se flecta
rota hacia interno, pero esto se produce pq el deslizamiento medial hacia posterior es mayor que el
deslizamiento hacia lateral, en la extensión desliza primero la medial hacia adelante luego lo
acompaña la meseta lateral.

En pctes con artrosis puedo distraer la rodilla.la fijo sobre los cóndilos femorales y tracciones desde
la tibia.

Kalterborn dice que se puede llegar hasta los 110° de flexión de rodilla haciendo solo deslizamiento,
para llegar a los 120° el describe que se produce una inclinación de la tibia sobre el fémur. Si se
pierden los últimos grados de extensión se debe recuperar haciendo esa inclinación. En la misma
posición que cajón anterior pero se inclina la tibia.

Pruebas de fuerza muscular:

 Isquio
 Cuádriceps
 Semimembranoso-semitendinoso

Pruebas específicas más importantes:

 Colateral-lateral  varo
 Colateral-medial  valgo

LCA

Esta lesión se produce por mecanismo rotacional, si se lesiona el LCA lo más probable que se
lesionen los colaterlas y menisco pq tb tiene estrés ante cizalla de rodilla.

Pruebas:

 Cajón anterior.
 Test de Lachman, es como hacer un pivote en la zona, tomo desde fémur, tomo tibia,
pequeña flex de rodilla y la llevo hacia adelante.

Conducta que se hace hoy es la cirugía, recuperación más corta pero a largo plazo tiene similares
resultados en ciertos pctes

LCP

Pruebas

 Cajón posterior
 Test de Godfrey, flexión de cadera y rodilla en 90° activas y si tiene una rotura se produce
un relieve pq la tibia se va hacia abajo.

3 grupos de pctes con lesión LC evolucionan diferentes

Copers: son capaces de estabilizar con la musculatura.

Nocopers: no son capaces de estabilizar.

Adapters: cambian act física para optar a tto conservador.

Fase 0-2 semanas: RICE, TENS, reducir efecto inmovilización. Protección injerto, control inflamación,
reducir efecto inmovilización.

Fase 2-6 semanas: Ext completa, flex 0-90°, propiocepción progresiva. Deambulación normal, rom
completo, proteger injerto, aumento de fuerza, resistencia y propiocepción.

Fase 3-6 semanas: CCC 0-30° desde 3 semana, propiocepción progresiva, flex activa 130°. Carga
100% de peso corporal. Rom 0-130°, marcha sin alteración, subir y bajar escala sin alteración,
estabilidad clínica y funcional.

Fase 6-16 semanas: flex tejidos, CCC aumento rom y carga, propiocepción, bicicleta. Criterios en
fase: marcha normal, rom completo, injerto seguro según médico. Obj: mejorar confianza pcte,
evitar exceso tensión sobre injerto, mejorar fuerza, resistencia y propiocepción.

Fase 16-20: flex tejidos, CCC y CCA, propiocepción, bicicleta. Rom completo, fuerza y propiocepción
suficiente para act funcionales. Obj: reincorporarse a la act funcional sin estrés deportivo/laboral.

Fase 20-24 semanas: flex tejidos, CCC y CCA, propiocepción, bicicleta. Si el pcte satisface los criterios
para act funcional. Obj: reincorporación laboral, mantener fuerza, resistencia, propiocepción.

LESION MENISCAL

Lateral: más ovalado. Medial: más alargado.

En cuanto a importancia en la distribución de la carga, el menisco medial recibe más carga. Test de
Mc Murray, para evaluar indemnidad discal. Test de Apley: compresión axial (en artrosis igual).

Test funcionales que implique posición monopodal, con flex de rodilla y cargar el peso del cuerpo.

Tto kinésico para reparación meniscal

Se repara un menisco cuando la rotura está en la zona de irrigación. Generalmente cuando es

periférica, cuando es central se realiza menisectomía. La reparación meniscal es más lenta, sobre
todo en las cargas de peso.

2 protocolos: no existe diferencia entre los resultados de protocolo acelerado vs conservador.

Principales limitantes de los protocolo es, es el tipo de cirugía, patologías concomitantes, zona de
lesión meniscal, edad pcte, el estado preoperatorio, cuan se ha afectado rom y fuerza muscular,
expectativas pcte.

 Mov articular: tto conservador y acelerado, recuperar Ext completa, flex 0-90° no insirtir en
más. conservador: mov asistida de 0-90° por kine 3-4 semanas.5-6 semanas lograr flex
espontanea. 12 o + movilidad completa.
 Uso de brace: no es necesario.
 Carga de peso:
o en reparación meniscal: debe descargar entre 1-2 semanas. Desde segunda semana
se incluye más y en la 6 todo el peso corporal.
o Conservador:1 semana sin carga, 8 semanas carga total,
 Trabajo muscular: en CCA desde 4 semana en adelante, en primeras 4-6 no hacer CCC. 3
semana con resitencia.
o Acelerado: 4 semana en CCA 100 de carga
o Conservador: 6 semana en CCA 100% carga.
 Uso bici
o Acelerado: desde 2 semana
o Conservador: desde 4 semana
 Propiocepción: sin restricción.
 Retorno act física:
o Acelerado:6-8 sem
o Conservador: 8-12 sem
 o Alto rendimiento: no antes 2 meses.
o Criterios: sin dolor, mov, fuerza, trabajo y potencia muscular, flex, normal, testeo
act física, ausencia de temor a realizar act física.

RODILLA DE SALTADOR

Sobrecarga del tendón rotuliano generando microrrupturas, concomitantes con las alt de otras
estructuras de rodilla. Tto kine, anda bien pero cuando se mantiene en el tiempo, con infiltración
generan microrroturas en tendón que llevan a necrosis el tendón.

FX DE MESETA TIBIAL.

Junto con fx de pilón tibial, y calcáneo son las fx que más tarde se cargan desde 8 a 12 sem antes
nada. Genera rigidez grande. Se operan?

ARTROSIS DE RODILLA

Disminución espacio articular, presencia de osteofitos, rigidez matinal, tto por lo general es paliativo
pero hoy en día se utiliza prótesis de rodilla, la cual no tiene restricción de mov.