Model A.1.

A,DPTHP1-PPK

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPTHP-1

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/ Kelurahan ………………….pada

Hari…………………Tanggal………….….Bulan,,,,,,,,,.,,,,,….Tahnun…………………
Menerima tanggapan terhadap DPTHP-1 dari :
Nama : ……………………… NIK :……………………………………………
(Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah)

* Beri tanda Centang () pada kolom yang dipilih

Materi/alasan memberikan tanggapan karena :
1. Kesalahan pencatatan elemen data pemilih
...................................................................................................................................................
2. Belum terdaftar dalam daftar pemilih dengan kriteria sebagai berikut :
 Pemilih sudah memiliki KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah melakukan perekaman KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah memiliki dokumen kependudukan lain
(Kartu Keluarga, Surat Keterangan, atau yang lain).
 Pemilih belum memiliki KTP-el dan tidak memiliki dokumen kependudukan
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat dengan kriteria sebagai berikut :
 Meninggal Dunia  Pindah Domisili  Hilang Ingatan

 Ganda  Tidak dikenal  Hak Pilih Dicabut

 Dibawah Umur  TNI/POLRI  Bukan Penduduk Setempat

Materi tanggapan untuk dimasukkan ke dalam DPTHP-2 adalah sebagai berikut :

Nama Pemilih :....................................................................................................................
NKK :....................................................................................................................
NIK :....................................................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir :....................................................................................................................
Status Perkawinan : (Belum/ Sudah/ Pernah)*
Jenis Kelamin :....................................................................................................................
Alamat Tinggal :....................................................................................................................
Nomor TPS :........................... (Untuk pemilih baru tidak diisi)

Demikian tanggapan ini dibuat dengan sebenar- benarnya.

………,……………… 2018

Tertanda

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Tanggapan

(……………………………………………..) (……………………………………………..)