Enfermedad hipertensiva

del embarazo
Tutor:​ Internos de Pregrado:
Dr. Julio C. Palao Flores Francis​
Fuentes Enrique​
Kimberly Heinz-Raven
Enfermedad hipertensiva del
embarazo (EHE)
Se define a la enfermedad hipertensiva del embarazo
(EHE) como el trastorno que se presenta durante la
gestación, parto o puerperio que se caracteriza por la
elevación de las cifras tensionales a valores iguales o
mayores de 140/90 mmHg acompañada por signos
y síntomas que permiten clasificarla según su
severidad
 Causas

• Placentación anormal.
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
• Daño endotelial.
• Inmunológicas.
Factores predisponentes
• Edad y paridad: edades extremas, 3 veces mas frecuentes
en menores de 14 y mayores de 40

• Genético: herencia recesiva en descendientes de mujeres

con EHE.

• Dietéticos: deficiencia de proteínas, hierro, vitaminas,

tiamina. De los factores dietéticos uno de los mas
estudiados es la deficiencia de calcio, así, mujeres con altos
niveles de calcio sanguíneo tienen menor incidencia de
EHE y cifras tensionales mas bajas.
Factores predisponentes
• Habito tabáquico.

• Embarazo múltiple.

• Diabetes.

• Enfermedad trofoblastica gestacional.

 Clasificación
1. Hipertensión crónica
2. Pre eclampsia-eclampsia:
a. Pre eclampsia leve
b. Pre eclampsia grave
c. Eclampsia
3. Pre eclampsia sobre agregada a hipertensión crónica:
a. Pre eclampsia leve
b. Pre eclampsia grave
c. Eclampsia
4. Hipertensión de la gestación:
a. Hipertensión transitoria: si la presión arterial se normaliza a las 12 semanas post
parto.
b. Hipertensión crónica: si la presión arterial no se normaliza a las 12 semanas post
parto.
 Criterios diagnósticos
1. Hipertensión crónica:
• TA igual o mayor a 140/90 mmHg
• Presente antes del embarazo o diagnosticada antes de la
semana 20 de gestación.

“La hipertensión diagnosticada por primera vez durante el embarazo

que no se resuelve después del mismo al cabo de 12 semanas se reclasifica
en el posparto como hipertensión crónica.“
 Criterios diagnósticos
2. Pre eclampsia-eclampsia
• Hipertensión que se diagnostica en el embarazo después de
la semana 20 (antes en caso de enfermedad trofoblástica).
• Mujer que previamente tenía una presión arterial normal y
que se acompaña de proteinuria.
 Criterios diagnósticos

2.a. Pre eclampsia leve:

• Presión sanguínea sistólica de 140 mmHg o más y diastólica
de 90 mmHg o más, en dos tomas consecutivas con 6 horas
de diferencia.
• Proteinuria.
 Criterios diagnósticos
2.b. Pre eclampsia
grave: • Dolor epigástrico o en hipocondrio
derecho
• Presión sanguínea sistólica de 160 • Evidencia clínica o paraclínica de
mmHg o más y diastólica de 100 afectación de algún órgano o
mmHg o más, en dos tomas sistema:
consecutivas con 6 horas de
diferencia. ✓ Elevación de las transaminasas por
encima del doble de los valores
• Proteinuria. normales sugeridos.
• Oliguria. ✓ Valor de creatinina sérica mayor de
1,4 mg/dL.
• Síntomas neurológicos. ✓ Trombocitopenia: recuento
plaquetario menor de 100
000/mm3.
• Restricción del crecimiento
intrauterino (RCIU).
 Criterios diagnósticos
2.c. Eclampsia:
• La ocurrencia de convulsiones o de coma en una mujer con
pre eclampsia, que no pueden ser atribuidas a otras causas.
 Criterios diagnósticos
3. Pre eclampsia sobre agregada a hipertensión crónica
• En una mujer con hipertensión sin proteinuria antes de la
semana 20 y cuando se presenta proteinuria mayor o igual a 0,3
g/24 horas.
• En una mujer con hipertensión y proteinuria antes de la semana
20, cuando se presenta incremento repentino y progresivo de la
proteinuria basal o un aumento brusco y sostenido de sus cifras
de presión sanguínea en relación a sus valores previos o la
evidencia clínica o paraclínica de trombocitopenia (menos de
100 000/mm3) o incremento de las transaminasas como
muestras de afectación multiorgánica.
 Criterios diagnósticos
4. Hipertensión de la gestación o transitoria del embarazo.
Hipertensión que se diagnostica en el embarazo después de la
semana 20 en una mujer que previamente tenía una presión
arterial normal y que no se acompaña de proteinuria.
✓ Si durante la evolución desarrolla proteinuria se reclasifica
como pre eclampsia.
✓ Si la presión arterial se normaliza a las 12 semanas pos parto
se reclasifica como hipertensión transitoria del embarazo.
✓ Si la elevación persiste a las 12 semanas pos parto se reclasifica
como hipertensión crónica.
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
Preeclampsia leve
• Paraclínicos:
• Examen de Orina mensual para evaluación de proteinuria.
• Hematología completa.
• Fibrinógeno, PT y PTT.
• Glicemia, Creatinina sérica y acido úrico.
• GOT, GPT, LDH.
• Bilirrubina total y fraccionada.
• Proteínas totales y fraccionadas.
• VDRL y HIV.
• Grupo sanguíneo.
• Amniocentesis: Para valorar madurez pulmonar fetal en la
semana 36 a menos que exista indicación de realizarla antes.
Preeclampsia leve
• Evaluación del bienestar fetal.
• Vigilancia diaria de los movimientos fetales a partir
de las 28 semanas.
• Ecosonograma cada 4 semanas.
Preeclampsia leve
• Criterios de hospitalización:
• Se debe hospitalizar toda paciente con preeclampsia leve,
hipertensión de la gestación leve e hipertensión arterial crónica
controlada, con edad de gestación igual o mayor a 37 semanas.
• Aquellas con progresión a preeclampsia grave o resultados no
alentadores en las pruebas de bienestar fetal, domicilio alejado
de un hospital 3 o 4.
• Toda gestante con diagnóstico de preeclampsia grave,
síndrome HELLP o eclampsia debe ser hospitalizada en un
hospital tipo 3 o 4.
Recursos adecuados, personal médico y para médico entrenado, servicio de
terapia intensiva, laboratorio completo, banco de sangre, cuidados intensivos
neonatales y apoyo de medicina interna.
Preeclampsia leve
• Se indica reposo relativo en cama, en decúbito lateral izquierdo,
aproximadamente 12 horas.
• Dieta normosódica, normoproteica, con abundantes líquidos.
• Control de peso semanal.
• Control estricto de signos vitales cada 6 horas.
• En lo posible se evitará el uso de antihipertensivos a menos que las
cifras tensionales de los controles superen, de manera sostenida, los
150 mmHg para la sistólica y los 105 mmHg para la diastólica.
• Esteroides para maduración pulmonar fetal
• Dexametasona, cuatro dosis de 6 mg vía intramuscular, administradas cada 12
horas.
• Betametasona, dos dosis de 12 mg vía intramuscular, administradas cada 24
horas)
Preeclampsia leve
• Perfil de laboratorio semanal o bisemanal si se evidencia
deterioro materno.
• Se debe evaluar la posibilidad de tratamiento farmacológico
en los casos:
• Gran variabilidad de la presión arterial
• Escasa respuesta al reposo
• Progresión a preeclampsia grave
 Preeclampsia grave
• Medidas generales: Dieta absoluta. Protección gástrica. Registro de los
signos vitales maternos y fetales y control de peso diario. Cateterización vesical
con sonda de Foley control horario de la diuresis. Cálculo del balance hídrico.
• Hidratación: 1 000 mL en 24 horas a razón de 14 gotas/minuto; alternando
solución ringer y glucofisiológica.
• Lab: HC, química sanguínea, ácido úrico, TGO, TGP, LDH, bilirrubina total y
fraccionada, proteínas totales y fraccionadas, PT y PTT, fibrinógeno,
electrolitos séricos, grupo sanguíneo y examen de orina.
• Ecosonograma obstétrico cada 2 semanas.
• Pruebas de bienestar fetal: perfil biofísico y hemodinámico semanal o
bisemanal según los hallazgos.
• Amniocentesis para corroborar madurez fetal en embarazos de 34 a 36
semanas, sólo en pacientes con criterios para tratamiento expectante.
 Preeclampsia grave
• Prevención de convulsiones:
• Sulfato de magnesio: 6 g VEV, diluidos hasta 100 mL de
solución 0,45 %, a pasar en 30 minutos, como dosis de
impregnación.
• Se continúa con 6 g en 500 mL de solución 0,45 %, a razón de
28 gotas/minuto, para una dosis de mantenimiento de 1 g por
hora.
• El sulfato de magnesio se debe mantener por un mínimo de 24
horas luego de la interrupción del embarazo.
• Fenitoína: 18 mg/kg, diluidos hasta 100 mL de solución 0,9
%, a pasar en 20 minutos. Se continúa con 100 mg vía
endovenosa cada 8 horas, durante un máximo de 48 horas.
 Preeclampsia grave
• Terapia antihipertensiva
• Crisis hipertensiva: TA ≥160/110 mm Hg:
• Nifedipina (primera elección en nuestro país): 10 mg vía sublingual.
La misma dosis se repite cada 20 minutos, previa toma de tensión
arterial, hasta llegar a un máximo de 40 mg
• Hidralazina: 5 a 10 mg VIV, cada 20 minutos, un máximo de 30 mg.
• Labetalol, 20 mg VIV, se puede duplicar la dosis cada 10 minutos a
40, 80 y 160 mg respectivamente, para un máximo acumulado de 300
mg.
• Clonidina: 1 ampolla de 0,150 mg diluida hasta 20 mL de solución
0,9 %, para pasar vía endovenosa a razón de 1 mL por minuto.
 Preeclampsia grave
• Régimen de mantenimiento: sólo si se producen dos crisis hipertensivas
consecutivas. Se comienza con un hipotensor único incrementando la dosis
progresivamente.
• De no estabilizarse las cifras de tensión arterial en 24 horas, se anexa un segundo
hipotensor.
• En caso de no lograr la estabilización tensional con dos medicamentos
hipotensores a sus dosis máximas sugeridas se debe interrumpir el embarazo.
• Hidralazina: 5 mg vía endovenosa, cada 6 a 8 horas.
• Labetalol: 10 mg vía endovenosa, cada 12 horas.
• Alfa-metil-dopa: 250 a 500 mg, VO c/6-8 horas. Dosis máxima de 2 g/día
• Nifedipina: 10 a 30 mg vía oral cada 8 a 6 horas, dosis máxima de 120 mg al día
• Labetalol: 200 a 400 mg cada 8 horas, vía oral, máximo 1.200 mg/día
• Atenolol: 50 mg vía oral cada 12 horas, máximo 100 mg al día.
Preeclampsia grave
• Inducción de madurez fetal: en embarazos entre 24 a 34
semanas. Interrupción 24 horas después de la última dosis.
Esquema único (no utilizar esquema repetido o de rescate):
• Dexametasona: 6 mg vía intramuscular cada 12 horas hasta
completar 4 dosis.
• Betametasona: 12 mg vía intramuscular cada 24 horas por 2
dosis.

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2014

Preeclampsia grave
Eclampsia
• Lab: Igual a la preeclampsia grave más hematología
especial post parto, antes del egreso.
• TAC: En las primeras 24 horas post parto.
• RMN: Después de las 24 horas pos parto en caso
de eclampsia atípica, es decir, crisis recurrentes
después de la colocación de sulfato de magnesio,
presencia de signos de focalización neurológica,
inicio después de 48 horas de post parto, cambios
de la personalidad o trastornos de la conciencia y
coma.
Eclampsia
• Interrupción expedita del embarazo, en un periodo no mayor a 12
horas, independientemente de la edad de gestación.
• Si las condiciones obstétricas y fetales lo permiten se favorece el
parto vaginal dentro del lapso de tiempo estipulado.
• Tratamiento de la convulsión eclámptica: de preferencia, se yugula
la convulsión con la dosis de impregnación del sulfato de magnesio.
• Puede utilizarse diazepam: 10 mg vía intravenosa, sin diluir, para
pasar lentamente.
• Es indispensable disponer de un ambú.
• Posteriormente se instala el mantenimiento con sulfato de magnesio
o fenitoína.
 Síndrome HELLP
• Medidas generales: hidratación, prevención de convulsiones
eclámpticas, tratamiento antihipertensivo, protección gástrica y
evaluación del bienestar fetal igual a la preeclampsia grave.
Interconsulta con medicina interna. Garantizar cupo en la unidad de
terapia intensiva de adultos.
• Interrupción del embarazo, en un periodo no mayor a 12 horas,
independientemente de la edad de gestación.
• Dexametasona post parto: dosis continua de 10 mg vía intravenosa
cada 12 horas hasta corroborar una tendencia, en un mínimo de 2
controles de laboratorio, de un aumento progresivo del recuento
plaquetario y de una mejoría sustancial de los otros marcadores
bioquímicos. En ese momento se debe indicar una dosis fnal de 5 mg
vía intravenosa cada 12 horas por dos dosis.
• Ecosonograma abdominal posparto.
 Síndrome HELLP
• Transfusión:
• Concentrado globular: Utilizar si la Hb es igual o menor de 8 g/dL y/o el
hematocrito (Hto) igual o menor de 30%, o si hay compromiso
hemodinámico.
• Concentrado plaquetario: 1 unidad de concentrado plaquetario por cada
10 kg de peso. Utilizar en caso de requerir una cesárea si la trombocitopenia
es igual o menor a 50 000/mm3. En caso de parto, si la trombocitopenia es
igual o menor a 20 000/mm3. En todos los casos, si existe evidencia de
sangrado corporal o a través de sitios de venopunción con recuento
plaquetario menor o igual a 100 000/mm3.
Síndrome HELLP

• PFC: 15 cc por kg de peso. Utilizar si hay prolongación del PT y PTT con

una relación paciente/control igual o mayor a 1,5.

• Crioprecipitado: 1 unidad de crioprecipitado por cada 10 kg de peso. Se

indica si hay hipofbrinogenemia igual o menor a 100 mg/dL, o cuando el
fbrinógeno es menor a 150 mg/ dL.
HTA Crónica
• Similares a las de las pacientes con preeclampsia, excepto:
• Perfil de laboratorio mensual que incluya HC y química
sanguínea, así como, una depuración de creatinina y proteínas en
orina de 24 horas basal, preferiblemente antes de las 20 semanas
de gestación. Si la hipertensión crónica tiene compromiso de
algún órgano blando, como el riñón, se repetirán cada 2 semanas.
• Exámenes especiales complementarios para diagnóstico
etiológico de la hipertensión y evaluación de la condición general
de la paciente. Interconsultas pertinentes con medicina interna,
cardiología, nefrología y nutrición.
HTA Crónica
• Fondo de ojo, electrocardiograma y radiografía de tórax.
Evaluación cardiovascular preoperatoria si el acto quirúrgico es
electivo.
• Dieta hiposódica normoproteica.
• Interrupción al término, en presencia de resistencia al tratamiento
antihipertensivo, afección fetal o materna que indiquen una
probable preeclampsia sobreagregada, ganancia de menos del 10
% de peso fetal por ultrasonido en 2 exámenes consecutivos.
Criterios
fetales de
exclusión
para la
conducta
expectante
Criterios
maternos de
exclusión
para la
conducta
expectante
Complicaciones
Síndrome de HELLP:
• El cuadro se presenta con hemólisis, alteración de las pruebas funcionales hepáticas, trombocitopenia.
Además dolor en hipogastrio y/o hipocondrio derecho, náuseas , vómitos, hematuria, gingivorragia.

Hematoma subcapsular hepático:

• Obstrucción del riego sanguíneo por depósitos de fibrina, con la subsecuente formación de un
hematoma subcapsular. Clínicamente se manifiesta por dolor persistente en epigastrio e hipocondrio y
el diagnóstico se puede hacer por ecosonografía o tomografía axial computarizada.
Hígado toxémico:
• Cambios hemorrágicos secundarios a vasodilatación arteriolar, seguido de un intenso vasoespasmo
arterial que produce cambios necróticos con áreas de infarto.

Coagulación intravascular diseminada.

Insuficiencia renal aguda:

• Se manifiesta por proteinuria y diversos grados de oliguria que se resuelve después de extraer el feto.

Edema agudo de pulmón:

• Su causa es iatrogénica por sobrecarga hídrica. disnea severa, hipoxia grave y estertores difusos a la
auscultación.

Desprendimiento prematuro de placenta

Complicaciones Fetales
-Restricción del crecimiento intrauterino.
-Sufrimiento fetal crónico.