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48. PATOLOGÍA BENIGNA Y MALIGNA DE MAMA

TEMAS A TRATAR

1. Definición, clasificación, diagnóstico y manejo de la mastalgia, nódulos benignos específicos (fibroadenoma, tumor Phylloides, mastopatía fibroquística, tumores papilares, adenomas del pezón, hamartomas) e inespecíficos: mastopatía fibroquística, quistes mamarios, descarga por el pezón, mastitis aguda no puerperal, ectasia ductal y mastitis periductal

2. Definición, factores de riesgo, diagnóstico clínico e imagenológico, diagnóstico histológico, vías de diseminación y etapificación del cáncer de mama

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA MAMARIA

En este apartado, se analizarán algunos aspectos generales de anatomía, histología y semiología mamaria que si bien fueron vistos en el capítulo correspondiente, son importantes para entender la patología mamaria.

ANATOMÍA

La mama corresponde a una glándula exocrina par, relativamente simétrica en volumen y posición cuyo máximo desarrollo se alcanza durante la vida reproductiva y en especial durante la lactancia. Fuera del período de la lactancia, la mayor proporción de tejido es tejido graso.

La mama se ubica sobre el músculo pectoral entre 2° y 6° costilla, y separada de éste por una aponeurosis, de la cual emergen bandas fibrosas de tejido conectivo que separan los lóbulos y que en su conjunto forman los ligamentos suspensorios de Cooper. Con fines clínicos, cada mama es dividida en cuatro cuadrantes (superior-externo e interno, inferior externo e interno) quedando la mayor parte de tejido glandular dentro del cuadrante superior-externo (2).

Está compuesta por 12-20 lóbulos, cada uno con un conducto galactóforo que posee una dilatación, llamada seno galactóforo, previo a su drenaje en el pezón. Éste se rodea por una porción de piel pigmentada (areola) y que contiene glándulas sebáceas y accesorias de Morgagni, las que forman pequeñas eminencias llamadas tubérculos de Morgagni (2).

IRRIGACIÓN Y DRENAJE

Su irrigación está dada por ramas perforante de las arterias torácica interna, intercostales y de la arteria axilar (torácica superior, torácica lateral y ramas de la acromiotorácica). Las venas circulan paralelas a las arterias. La inervación es sensitiva es abundante y proviene de los nervios intercostales (2°-6°). El drenaje linfático, muy importante en la diseminación del cáncer, drena en un 70% finalmente hacia nódulos axilares, los que clásicamente se han clasificado en tres niveles: I, II y III según su posición con respecto al músculo pectoral menor. El resto del drenaje va hacia linfonodos subclaviculares y accesorios a la arteria torácica interna (2).

HISTOLOGÍA

Se compone de acinos glandulares conformado por un epitelio cúbico o columnar rodeado por células mioepiteliales y una membrana basal, que la separa del estroma y el tejido adiposo. Los acinos drenan en conductos lobulillares, que luego convergen en el conducto interlobulillar y éste en el conducto galactóforo.

La histología mamaria varía notoriamente según la etapa en que se encuentre la mujer, siendo prácticamente sólo conducto en etapas sin lactancia, y con importante masa glandular durante la lactancia.

y con importante masa glandular durante la lactancia. ENFOQUE SINDROMÁTICO DE LA PATOLOGÍA MAMARIA A
y con importante masa glandular durante la lactancia. ENFOQUE SINDROMÁTICO DE LA PATOLOGÍA MAMARIA A

ENFOQUE SINDROMÁTICO DE LA PATOLOGÍA MAMARIA

A continuación, se hablan de los tres principales síntomas asociados a la mama como enfoque para orientar la etiología. En los siguientes apartados, se tratarán las causas específicas mencionadas.

MASTALGIA

Corresponde al dolor mamario y es un síntoma muy frecuente, con una prevalencia de vida entre 45 y 85% de las mujeres. Suele causar mucha preocupación en la mujer al asociarlo con cáncer de mama, sin embargo, en la mayoría de los casos el cáncer de mama no

produce dolor (excepción son el cáncer inflamatorio y cánceres localmente avanzados)

(4).

La mastalgia tendría un origen multifactorial, siendo el factor más aceptado el edema del estroma de la mama secundario a las fluctuaciones de los niveles de estrógeno y progesterona, provocando inflamación y aumento de la consistencia mamaria. Otros factores que se han asociado son la ansiedad y estrés.

CLASIFICACIÓN

La mastalgia puede ser clasificada en:

Mastalgia cíclica: es la forma más frecuente y se caracteriza por presentarse unos 7-10 días antes de la siguiente menstruación. Generalmente es bilateral, pero puede comprometer más a una mama. El dolor puede ser agudo o punzante, irradiado a axila o brazo y suele ceder espontáneamente al comenzar la menstruación.

Mastalgia no cíclica: es menos frecuente (26% de las mastalgias) y su peak de incidencia está sobre los 40 años. No guarda relación con el ciclo menstrual

Mastalgia de causa extra-mamaria: dolor referido a la mama que puede ser de origen cardíaco, pulmonar, gastrointestinal o musculoesquelético (especialmente el Síndrome de Tietze o costocondritis).

ESTUDIO Y MANEJO

Lo primero es determinar la severidad e impacto de la mastalgia, distinguiéndola del dolor fisiológico asociado al ciclo menstrual (dolor EVA <3 que aparece 5 días antes de la menstruación). En casos de dolores severos, primero debe descartarse una causa extra- mamaria.

La mastalgia puede ser evaluada con la cartilla diaria de dolor mamario, que permite estudiar de mejor forma la severidad, impacto y ciclicidad del dolor.

El manejo del dolor varía según la causa de dolor (especialmente en los casos de causa extra-mamaria), pero a modo general:

Medidas generales, destacando el cese del tabaco y evitar el consumo de Metilxantinas (café, té, chocolate) y tiraminas. Esto porque teóricamente aumentan las catecolaminas y con ello el dolor mamario. La eficacia de estas medidas como tratamiento de la mastalgia no ha sido demostrada (4)

Medidas tendientes a disminuir la ansiedad (dado su rol en el desarrollo de la mastalgia) (4)

Analgésicos tradicionales (AINES). Son especialmente útiles en caso de dolor mamario.

Danazol. Fármaco andrógeno atenuado que inhibe competitivamente receptores de estrógeno y progesterona en la mama y que atenuaría el dolor mamario, siendo el único fármaco aprobado por la FDA para la mastalgia (4)

Medidas específicas según la etiología

El calmar el dolor, tratar la ansiedad y descartar la presencia de cáncer mamario es efectivo en el 80% de los casos de mastalgia (4).

DESCARGA POR EL PEZÓN

Representa el 7% de las consultas por patología mamaria. El punto más importante en la anamnesis es precisar las características de la descarga en cuanto a consistencia, espontaneidad y color. La mayoría de las veces está asociada a patología benigna, siendo la ectasia ductal y los papilomas lo más frecuente. La secreción unilateral, espontánea, y clara o sanguinolenta es sugerente de malignidad.

- Secreción lechosa (galactorrea): debe sospecharse hiperprolactinemia. Otras causas a pensar son una involución glandular deficiente en caso de lactancia reciente y uso de ciertos fármacos como fenotiacinas, reserpina o metildopa

- Secreción café: cuando es café-verdosa y se asocia a dolor es sugerente de cambios fibroquísticos, mientras que si es café-azulosa orienta ectasia ductal. En este último caso, es habitual encontrar bacterias en la secreción (60% de los casos), pero se desconoce si esto es causa o consecuencia de la ectasia ductal

- Secreción sanguinolenta: la causa más frecuente es el papiloma, sin embargo, debe descartarse un carcinoma

En el examen, debe distinguirse y contarse el o los conductos en que haya secreción. La secreción por un único conducto es sugerente de malignidad.

ESTUDIO

Debe solicitarse mamografía a toda mujer con descarga por el pezón para evaluar posibilidad de lesión maligna u otra causa de la secreción. Se recomienda también la ecografía, con la cual se pueden detectar lesiones intraductales, como los papilomas, y guiar la biopsia en caso de encontrar elementos sólidos. Otras técnicas disponibles para el estudio son la citología de la descarga (alta tasa de falsos negativos para lesiones malignas), galactografía (útil más bien en determinar extensión de una lesión que para diagnosticar/descartar un cáncer) y endoscopía con fibra óptica minúscula.

MANEJO

En caso que la biopsia core muestre elementos papilares o lesiones premalignas, está indicada la resección quirúrgica de el/los conductos afectados.

NÓDULO MAMARIO

Constituye el 70% de las consultas por patología mamaria, con una frecuencia en aumento gracias al uso de exámenes radiológicos de screening. El principal desafío ante un nódulo mamario es distinguir aquellos de origen maligno, lo que frecuentemente requiere confirmación histológica, aunque sólo el 25% de los nódulos mamarios biopsiados resultan en cáncer (5).

ETIOLOGÍAS

Los nódulos mamarios pueden ser producidos principalmente por:

- Fibroadenoma: neoplasia benigna frecuente, siendo la principal causa de nódulo mamario en mujeres entre 15 y 30 años

- Macroquistes: pueden presentarse a cualquier edad, pero habitualmente se detectan entre los 40 y 55 años y frecuentemente son múltiples. En la mamografía se ven como nódulos densos de bordes bien delimitados. Se requerirá de ecografía o punción con aguja final para confirmar su diagnóstico

- Cambios fibroquísticos: se puede palpar áreas de mayor densidad formando placas o cordones, sin un contorno claramente demarcado en el cuadrante supero- externo.

- Cáncer de mama: se presenta habitualmente en mujeres mayores de 40, y especialmente en la 6° y 7° década de vida. Su principal manifestación es el nódulo mamario, el que es duro, irregular, adherido a planos vecinos y a veces con compromiso cutáneo. A la mamografía se ve un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada y a veces con microcalcificaciones irregulares agrupadas

ESTUDIO Y MANEJO

Dependerá de la sospecha diagnóstica, lo que a su vez estará determinado por la anamnesis (especialmente en relación a los factores de riesgo de cáncer de mama), el examen físico, el uso de imágenes y diagnóstico histológico:

- Mamografía

- Ecografía: su principal utilidad es distinguir entre nódulos sólidos y quísticos

- Resonancia Magnética (RNM): muy sensible, pero poco específico. Su principal utilidad está en el estudio de mujeres con prótesis, estudio de recidiva local o tumor multicéntrico

- Punción con aguja final: permite distinguir quistes de lesiones sólidas

o

Lesiones quísticas: si el contenido es seroso, lo más probable es que sea un quiste simple y la punción puede ser terapéutica. Requerirá control para evaluar recidiva. Si el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción debe pensarse en papiloma o carcinoma papilar intraquístico, por lo que se sugiere biopsia. En ambos casos debe enviarse el líquido extraído a estudio citológico

o

Lesión solida: se debe enviar la muestra a citología, examen de alto valor predictivo positivo, pero alta tasa de falsos negativos (15%)

- Biopsias percutáneas: biopsia core (Trucut, o aguja gruesa) y biopsia por mamótomo. Son técnicas percutáneas guiadas por ecografía que permiten obtener cilindros de tejido para estudio citológico. Es ambulatoria y requiere solo anestesia local. Primera elección en estudio de cáncer de mama

- Biopsia estereotáxica: permite localizar una lesión no palpable (“con ayuda de un robot”). Es de costo elevado, ambulatoria y con anestesia local

- Biopsia quirúrgica abierta: etapa final del estudio de un nódulo. En caso de sospecha de benignidad puede realizarse tumorectomía, pero si hay sospecha de malignidad, debe dejarse márgenes oncológicos (1 cm) y en lo posible enviar a biopsia rápida para decidir manejo

El BI-RADS es un instrumento útil para determinar conducta según los hallazgos imagenológicos, especialmente útil en nódulos no palpables.

especialmente útil en nódulos no palpables. La probabilidad de cáncer en un BI-RADS 3 es <2%,

La probabilidad de cáncer en un BI-RADS 3 es <2%, en un BI-RADS 4 es entre 20 y 40% y con un BI-RADS 5 es sobre el 90% (5).

BI-RADS 0 y 3 se derivan con especialista y deben ser estudiados con ecografía (debe recordarse que es un examen complementario que no reemplaza a la mamografía), 1 y 2 se considera normal. BI-RADS 4 y 5 deben ser derivados por especialista con criterio GES. En caso de lesión BI-RADS 3 puede plantearse el seguimiento en 6 meses y si crece ir a cirugía o ir a biopsia. En caso de BI-RADS 4 ó 5 debe irse a biopsia.

PATOLOGÍA BENIGNA DE MAMA

Dentro de la patología benigna de mama, podemos encontrar:

1. Patología congénita

2. Patología del desarrollo

3. Patología traumática

4. Patología infecciosa-inflamatoria (mastitis no puerperal y puerperal)

5. Patología de origen hormonal (condición fibroquística, mastalgia cíclica)

6. Tumores benignos (fibroadenoma, tumor filoides, papiloma)

PATOLOGÍA CONGÉNITA

Politelia: presencia de pezones supernumerarios en la “línea de la leche”. La ubicación submamaria es la más frecuente y puede ser confundido con un nevus. Su importancia es sólo estética.

Polimastia: presencia de tejido mamario ectópico en la línea de la leche, siendo la ubicación más frecuente la axilar. Puede ser confundida con sobrepeso, especialmente en casos bilaterales. Por ser tejido mamario, presenta los mismos síntomas que la mama

Atelia/amastia: ausencia de aréola-pezón y glándula mamaria respectivamente. Puede darse dentro del Síndrome de Poland, en el que también hay agenesia del músculo pectoral

PATOLOGÍA DEL DESARROLLO

hay agenesia del músculo pectoral PATOLOGÍA DEL DESARROLLO  Hipertrofia virginal, mamaria o gigantomastia :

Hipertrofia virginal, mamaria o gigantomastia: crecimiento mamario excesivo. No hay causa clara. No se correlaciona con alteración en los niveles hormonales. Puede llevar a problemas estéticos y musculoesqueléticos. Su resolución es quirúrgica.

Pezón umbilicado: pezón de aspecto umbilicado. Puede ser parcial, si al traccionarlo toma una posición normal, o total si ello no sucede.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA

En la mama pueden producirse contusiones, hematomas y heridas como en todo tejido, pero además, existe un fenómeno característico de la mama: la liponecrosis.

La Liponecrosis corresponde al infarto (necrosis) del tejido adiposo, en este caso, de la mama. Su importancia es que su cicatriz en la mamografía puede simular una lesión maligna, lo que obliga a tomar biopsia. El antecedente de liponecrosis NO aumenta el riesgo de cáncer.

PATOLOGÍA INFLAMATORIA

Dentro de este grupo, las patologías más frecuentes son la mastitis y absceso puerperal, la mastitis no puerperal y otros cuadros raros como tuberculosis o sífilis mamaria.

MASTITIS PUERPERAL

Es la patología mamaria más frecuente y una de las complicaciones frecuentes de la lactancia (ver capítulo correspondiente). NO contraindica la lactancia.

Etiopatogenia: su origen es multifactorial, siendo la mala técnica de lactancia el principal factor, junto con la mala higiene de manos y la estasia de los conductos galactóforos. Los

agentes etiológicos más frecuentes son la flora bacteriana de la piel (Staphylococcus 98% y Streptococcus).

Clínica: Se presenta como un cuadro de mialgias, cefalea, fiebre y síntomas locales unilaterales como eritema, dolor y aumento de volumen mamario. Puede presentarse secreción purulenta por el pezón

Manejo: mantener lactancia, con tomas más frecuentes (y de menor volumen), mejorar la técnica de lactancia, uso de AINES, paracetamol y antibióticos (flucloxacilina 500 mg/8h x 10 días).

ABSCESO MAMARIO

Complicación relativamente frecuente de la mastitis puerperal.

Clínica: mastitis puerperal sin tratamiento o con tratamiento irregular que evoluciona con encapsulamiento de la infección, con aumento de volumen fluctuante, eritema y dolor mamario.

Manejo: suspensión de la lactancia y resolución quirúrgica con drenaje. Idealmente en pabellón.

MASTITIS AGUDA NO PUERPERAL INESPECÍFICA

La clínica es muy similar a la mastitis puerperal, pero se da en una mujer no lactante. Generalmente se asocia a infección sobre una lesión de otra causa como una lesión traumática, infecciones de piel o de las glándulas de Montgomery, forúnculos, intertrigo, otras.

ECTASIA DUCTAL, COMEDOMASTITIS O MASTITIS PERIDUCTAL

Cuadro que se presenta en mujeres sobre los 40 años y que se debe a la dilatación de los conductos mamarios que puede llevar a ruptura de éste y salida del contenido luminal con activación de un fenómeno inflamatorio. Es causal de entre 2-4% de las consultas por patología mamaria, pero se detecta entre 11-75% de las autopsias de mujeres (3).

Clínica: Se presenta dolor sordo o punzante, no cíclico localizado en región central o retroareolar, descarga por el pezón, generalmente de tipo serosa, retracción del pezón y aumento de volumen mamario. Se habla de comedomastitis en caso de secreción blanquecina no láctea (pus aséptico) y aunque para algunos en una entidad distintas, puede considerarse una forma evolutiva de la ectasia ductal. Puede complicarse con un absceso mamario, por ruptura del conducto y formación de un proceso inflamatorio sobreinfectado en el tejido vecino al conducto roto (3).

Diagnóstico: es difícil, pues es difícil de diferenciar de un cáncer inflamatorio, por lo que se requiere habitualmente de mamografía y/o de ecografía que demuestre la dilatación de los conductos, aunque a veces puede ser necesaria la biopsia para descartar cáncer (3).

Manejo: el ideal es la detección precoz con control clínico y mamográfico. Cuando aparecen síntomas, el manejo es con AINES y la desaparición de los síntomas, junto con la

reaparición suspendida la terapia permite confirmar el diagnóstico. En caso de absceso se requiere drenaje quirúrgico y antibioterapia (cubriendo anaerobios además Staphylococcus aureus) (3).

(cubriendo anaerobios además Staphylococcus aureus ) (3). CONDICIÓN FIBROQUÍSTICA Fenómeno frecuente, especialmente

CONDICIÓN FIBROQUÍSTICA

Fenómeno frecuente, especialmente en 3° y 4° década de vida y que en la actualidad se entiende como condición y no patología. Su etiología es incierta, aunque tradicionalmente se ha asociado a un desbalance hormonal

Clínica: dolor mamario (mastalgia), habitualmente en relación al ciclo menstrual y acompañado de imágenes quísticas y/o fibrosis del tejido mamario. A veces puede presentarse la palpación de nódulos mamarios en caso de presencia de Macroquistes, los cuales son blandos y de contornos más bien regulares a la palpación

Estudio: se utiliza mamografía y ecotomografía principalmente para descartar patología maligna. Debe hacerse énfasis en el estudio anual de la mama dado que puede encubrir y/o dificultan el diagnóstico de patología maligna.

Manejo: es idéntico al de la mastalgia, tranquilizando a la paciente, dejando analgésicos (AINES) por pocos días y a bajas dosis. También se aconseja el cese del hábito tabáquico, una dieta sana y el uso de ropa interior con buen sostén de la mama. En caso de quistes grandes pueden realizarse punciones para obtener un alivio sintomático (pues habitualmente reaparecen los quistes.

TUMORES BENIGNOS DE MAMA

FIBROADENOMA

Es el tumor mamario benigno más frecuente. Suele presentarse en mujeres jóvenes (20-35 años).

Clínica: tumor mamario en mujer joven, generalmente único (20% múltiples y 15% bilaterales) de tamaño variable (80% entre 1 y 3 cm), asintomático y de crecimiento lento. Al examen físico se puede palpar una masa móvil de consistencia gomosa, bien delimitada, de bordes lisos y no adherida a planos.

Estudio: su confirmación se realiza con ecografía o mamografía.

- A la mamografía se ve una lesión radiopaca, más bien sólida con un halo hipodenso en sus márgenes (halo de seguridad, característico de patología benigna)

- A la ecografía se observa una lesión hipoecogénica y homogénea, bien delimitada. Debe recordarse que este el examen más útil en la mujer joven por la densidad de la mama

- El examen histológico no siempre es necesario, pero de hacerse (mediante biopsia core guiada por ecografía) se encontraría tejido fibroepitelial, rodeado por una cápsula continua que lo separa del tejido glandular

por una cápsula continua que lo separa del tejido glandular Manejo: control con imágenes en forma
por una cápsula continua que lo separa del tejido glandular Manejo: control con imágenes en forma
por una cápsula continua que lo separa del tejido glandular Manejo: control con imágenes en forma

Manejo: control con imágenes en forma anual para evaluar crecimiento y descartar otras lesiones. En caso de crecimiento, o de fibroadenoma grande (> 3-5 cm) o en caso que no puede descartarse patología maligna se realiza resección quirúrgica (tumorectomía).

TUMOR FILOIDES

Lesión fibroepitelial rara (<1% de todas las neoplasias mamarias) más frecuente en mujeres mayores. Representa un desafío diagnóstico por su rareza y porque existen variantes benignas y malignas de esta neoplasia, difíciles de distinguir.

Clínica: palpación similar al fibroadenoma, pero con más frecuencia puede ser multinodular. Su velocidad de crecimiento es rápido, siendo más frecuente el crecimiento rápido, sin que esto se relaciones con su benignidad o malignidad.

es rápido, siendo más frecuente el crecimiento rápido, sin que esto se relaciones con su benignidad

Estudio: se inicia con ecografía y mamografía y se completa con biopsia (difícilmente la biopsia core es suficiente). Existen tres variedades:

- Benigno:

crecimiento

expansivo y casi siempre hay una pseudocápsula. No tiene

atipias y las mitosis son excepcionales

lesión

bien

circunscrita,

con

- Maligno: lesiones generalmente más voluminosas, con cambios quísticos frecuentes y celularidad similar a un sarcoma, mitosis frecuentes (>5 en 10 campos de mayor aumento) y pueden hallarse células gigantes multinucleadas como las del fibrohistiocitoma maligno. Representa hasta el 1% de los cánceres de mama

- Limítrofe: celularidad es intermedia y mitosis <5 en 10 campos de mayor aumento. Hay mayor cantidad de células mesenquimáticas en comparación con el benigno

de células mesenquimáticas en comparación con el benigno Manejo : es siempre quirúrgico con márgenes oncológicos

Manejo: es siempre quirúrgico con márgenes oncológicos para evitar recidiva. En caso de tumores benignos basta la cirugía, en los malignos se debe evaluar necesidad de terapia adyuvante local o sistémica.

PAPILOMA INTRADUCTAL

Tumor benigno infrecuente caracterizado por la proliferación exofítica de la pared de los conductos galactóforos formado por células epiteliales sin atipia.

Clínica: la principal manifestación es la secreción por el pezón de un líquido seroso o hemático (aunque ésta es menos frecuente en la papilomatosis múltiple). La edad media de presentación son los 48 años (para papiloma solitario y 40 para la papilomatosis múltiple). Son lesiones de crecimiento lento, rara vez palpable.

Estudio y manejo: ecografía es útil para ubicarlos y para guiar la biopsia con resección del papiloma y el conducto del que origina. El estudio histológico posterior descarta malignidad.

biopsia con resección del papiloma y el conducto del que origina. El estudio histológico posterior descarta
biopsia con resección del papiloma y el conducto del que origina. El estudio histológico posterior descarta

La imagen derecha de la página anterior, corresponde a una galactografía de un papiloma intraductal. Este estudio ya no se realiza por la alta resolución de la ecografía y la incomodidad del examen.

PATOLOGÍA MALIGNA DE MAMA

El cáncer de mama es un importante problema en la actualidad. Es la principal causa de muerte por cáncer en la mujer y se estima afectará a 1 de cada 14 mujeres.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima una incidencia mundial de 37,2 por cada 100.000 mujeres y una mortalidad de 15,1 por cada 100.000 (en Chile 14,5) (1)

Su mortalidad ha ido en disminución en los últimos años gracias a las mejoras en el tratamiento y en la implementación de instrumentos de diagnóstico precoz (1)

Su incidencia aumenta con la edad, siendo su peak de incidencia se encuentra entre la sexta y séptima década de vida, con una edad promedio de presentación a los 60 años (5).

FACTORES DE RIESGO

Clásicamente se han catalogado los factores de riesgo (FR) en mayores (aumentan el riesgo en más de 2 veces) y menores (aumentan el riesgo en menos de 2 veces).

FACTORES DE RIESGO MAYORES

FACTORES DE RIESGO MENORES

- Antecedente personal de cáncer de mama

- Biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica

- Historia familiar de cáncer de mama (madre o hermana) 2

- Presencia de mutación del gen BRCA-1 y 2 1

- Radioterapia de tórax antes de los 30

- Densidad mamográfica aumentada 3

- Edad

- Historia familiar (pariente >60 años)

- Factores reproductivos 4

- Enfermedades mamarias benignas proliferaitvas 5

- Ingesta crónica de alcohol

- Algunas TRH 6

1. Explican el 5-10% de los cánceres de mama

2. Son de alto riesgo: cáncer bilateral, cáncer antes de los 50 años, cáncer de mama y ovario, cáncer de mama en dos generaciones

3. Controversial

4. Menarquia precoz y menopausia tardía; nuliparidad y 1° parto después de los 30 años

5. Adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas, hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y fibroadenoma complejo

6. Terapias de reemplazo hormonal por el uso de ciertas progestinas (no con estrógenos aislados)

FACTORES PROTECTORES:

Actividad física de 3 a 4 horas a la semana disminuye en un 30-40% el riesgo de cáncer de mama

SCREENING

El cáncer de mama es una patología de gran impacto en la salud pública nacional y mundial, que en etapas precoces, tiene excelente pronóstico (sobrevida >95% a los 10 años en caso de cáncer ductal in situ) y dada la existencia de exámenes ampliamente disponibles, de bajo riesgo y adecuada sensibilidad para la detección del cáncer, se justifica la realización de tamizaje universal en mujeres en cierto rango etario.

- El examen físico mamario y autoexamen de mamas no son suficientes como métodos de screening.

- El tamizaje de mayor impacto es con Mamografía anual o bianual entre 50 a 74 años. Entre los 40 y 50 años y en mayores de 75 años, el beneficio es menor

- La recomendación MINSAL es realizar mamografía cada dos años en mujeres entre 50 y 74 años asociado o no a ecografía mamaria

- Una buena recomendación sería dos mamografías entre 40 y 45 años y desde los 45 años, examen anual; sobre los 80 años el screening debe ser realizado en forma individualizada según la estimación de sobrevida de la paciente

Mamografía digital Vs clásica: la mamografía clásica es en placa radiográfica y la digital a través de sistemas computacionales. Esta última permite hacer un análisis más acabado de la imagen (variando la densidad, haciendo zoom, etc.)

CLÍNICA

Los síntomas se presentan en forma tardía, siendo asintomático en etapas iniciales, de ahí la importancia de los test de screening. Dentro de los síntomas descritos se encuentran:

masa palpable (lejos lo más común), dolor mamario, descarga pezón, erosión de la piel circulante que no cicatriza, retracción del pezón y piel de naranja.

Recordar: el nódulo mamario duro, irregular, adherido a planos vecinos y a veces con compromiso cutáneo dado por retracción, ulceración o eritema es sugerente de patología maligna. Por otro lado, en la mamografía es sugerente de cáncer el nódulo denso, de contornos irregulares y forma estrellada o espiculada, a veces con microcalcificaciones irregulares agrupadas (sugerente de carcinoma ductal in situ, aunque también se ve en carcinomas infiltrantes).

DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHOSO

Se define como caso sospecho, el cual debe ser derivado a especialista según protocolo GES de cáncer de mama, a cualquiera de los siguientes

- Examen físico mamario con signos clínicos de cáncer de mama

- Mamografía sospechosa, BI-RADS 4 ó 5

- Ecografía mamaria sospechosa BI-RADS 4 ó 5

ESTUDIO, CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA Y ETAPIFICACIÓN

ESTUDIO

Se basa en:

- Mamografía: su sensibilidad es del 82%, por lo que una mamografía informada como normal no excluye el diagnóstico de cáncer de mama en caso de sospecha clínica

- Ecografía: es un examen complementario a la mamografía

- RNM: como se mencionó, es más sensible y puede ser útil en estudio de multicentricidad y multifocalidad. Debe ser considerada en subgrupos de pacientes con mamas densas e histología lobulillar

- Debe realizarse determinación FISH siempre en casos de Her-2 Neu positivo

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

El diagnóstico se confirma con informe histológico a partir de biopsia, siendo la biopsia percutánea la primera opción (biopsia core, biopsia estereotáxica, biopsia con aguda Trucut <en caso de tumores grandes o localmente avanzados> y biopsias de piel, pezón o localizaciones secundarias si corresponde). En el informe histológico es conveniente agregar la presencia de receptores hormonales y de c-erb-2.

ANATOMÍA PATOLÓGICA EN EL CÁNCER DE MAMA

Tipos histológicos (6, 7)

La forma más importante es el adenocarcinoma, de éste el 80% son ductales y un 20% son lobulillares. Otras formas más infrecuentes son los sarcomas (incluyendo el Cistosarcoma filoides, forma maligna del tumor filoides analizado anteriormente), el cáncer escamoso o el linfoma.

Dentro de los adenocarcinomas ductales, se han clasificado en distintos patrones, aunque en la actualidad la utilidad de esta clasificación es controversial. Estos patrones son:

- Comedocarcinoma (forma con necrosis central)

- Escirro (forma con predominio del estroma)

- Sólido

- Medular (de mejor pronóstico)

- Mucoso (de mejor pronóstico)

- Cribiforme

- Inflamatorio (infrecuente y de mal pronóstico)

En la mayoría de estas formas, y también en el adenocarcinoma lobulillar, existen formas in situ y formas invasoras.

Factores pronósticos (6, 7)

Son importantes para determinar pronóstico:

- Tipo histológico

- Grado histológico (atipias nucleares, diferenciación, índice mitótico)

- Tamaño tumoral

- Metástasis ganglionares (mientras más niveles <I, II y III> estén comprometidos, peor es el pronóstico)

- Receptores hormonales (si son positivos, es de mejor pronóstico)

- HER-2 (su sobreexpresión, presente en 15-20% de los tumores, es sugerente de mayor agresividad, pero traduce sensibilidad al uso de tratamientos anti-HER-2)

ETAPIFICACIÓN

La etapificación se realiza con el clásico TNM y las etapas descritas para el cáncer de mama se resumen en la tabla siguiente.

T definido por el tamaño tumoral estimado por imágenes y biopsia

L definido por linfonodos axilares, lo que se realiza mediante biopsia de linfonodo centinela y/o de los linfonodos resecados (ver en tratamiento)

M definido por la metástasis. El estudio de ellas se recomienda en caso de cáncer localmente avanzado y en pacientes con sospecha de compromiso sistémico (dolor óseo, elevación de fosfatasas alcalinas) y se realiza mediante radiografía o tomografía computada (TC) de tórax, ecografía de abdomen y pelvis y/o TC de abdomen y pelvis, cintigrama óseo y RNM (sólo cuando TC es dudoso). No se recomienda el uso de estos exámenes en cáncer en etapas I y II asintomáticos.

ESTADIOS DEL CÁNCER DE MAMA (7)

Estadio 0 o Carcinoma in situ

Carcinoma lobulillar in situ 1 Carcinoma ductal in situ

Estadio I

Tumor <2 cm no diseminado fuera de la mama

Estadio II

Tumor <2 cm con linfonodo axilar positivo Tumor de 2-5 cm con o sin linfonodos axilares Tumor >5 cm con linfonodos axilares negativos

 

III

A:

Tumor <5cm con linfonodo axilar palpable o

linfonodo retroesternal Tumor >5 cm con linfonodos axilares o retroesternal +

Estadio III Localmente avanzado

III

B:

Tumor de cualquier tamaño que afecta la pared del tórax o piel de la mama

 

III

C:

Tumor de cualquier tamaño que:

-Afecte >10 linfonodos axilares -Afectación linfonodos axilares y retroesternales -Afectación linfonodos sub o supraclaviculares

Estadio IV o Metastásico

Metástasis a distancia

Formas especiales

Carcinoma inflamatorio de mama: (3% de los cánceres) tumor se ha diseminado hasta la piel de la mama, la que se ve inflamada, producto de la obstrucción del drenaje linfático de la piel por células tumorales. La piel puede aparentar estar formado por pequeños hoyos, lo que le da el nombre de “piel de naranja”. Se presenta en estadios avanzados: IIIB, IIIC o IV

Carcinoma de Paget del pezón (1% cánceres): invasión de la piel de areola y pezón por células neoplásicas de un carcinoma mamario subyacente. Piel toma aspecto eccematoso. Se puede presentar como una erosión que no cicatriza, por ello toda erosión espontánea de la zona del pezón es indicación de biopsia.

Confirmado y etapificado el cáncer, el paciente debe ser derivado a comité oncológico para decidir el tratamiento.

TRATAMIENTO

Tiene 4 pilares:

- Cirugía

- Radioterapia

- Quimioterapia

- Hormonoterapia

- Cirugía - Radioterapia - Quimioterapia - Hormonoterapia adyuvantes Tratamiento Mastectomía parcial o cirugía

adyuvantes

Tratamiento

Mastectomía parcial o cirugía conservadora Mastectomía total Linfonodo centinela (se inyecta colorante o radiofármaco <Tc99> y se identifica el drenaje linfático, extrayendo el primer linfonodo del drenaje de la mama, donde es más probable que existiese metástasis si es que la hay) Reconstrucción mamaria inmediata o diferida (siempre debe ser realizada en caso de mastectomía siempre y cuando no haya contraindicación formal). Las alternativas son implantes, reconstrucción con colgajo abdominal o con dorsal ancho.

quirúrgico

Radioterapia

Está indicada en la mayoría de los casos. Existen varios esquemas y tipos de radioterapia, que son de manejo por especialista.

Hormonoterapia

El principal fármaco usado es el tamoxifeno, un modulador selectivo de receptores de estrógenos, que inhibe el crecimiento tumoral en células con receptores hormonales positivos, pero con efecto agonista sobre otros órganos como útero o hueso (por ello es usado también en osteoporosis). En cáncer de mama se usa por largos períodos (5 años en general). Otros fármacos usados son los inhibidores de aromatasa (enzima que participa en la síntesis de estrógenos), que son usados principalmente en mujeres postmenopáusicas.

Quimioterapia

Está indicada según criterio del equipo tratante en base al pronóstico de la paciente. Entre los fármacos usados está doxorubicina, taxanos o antraciclina.

Terapia biológica

Trastuzumab en un tratamiento adyuvante que debe plantearse en caso de que se demuestre sobreexpresión del gen Her-2

TRATAMIENTO LESIONES IN SITU (1)

- En carcinoma ductal in situ (CDIS), la primera opción es mastectomía parcial + radioterapia, siempre y cuando se logren márgenes negativos (al menos 2-3 mm en histología). La sobrevida global sobre el 95% a 10 años

- EN CDIS debe considerarse mastectomía total en caso de lesión extensa (>4 cm), multicéntrica, persistencia de márgenes positivos tras cirugía conservadora, contraindicación de radioterapia o preferencia de la paciente

- En CDIS, realizar linfonodo centinela en caso de lesiones extensas, invasión o microinvasión en la histología o en caso de masa palpable

- Considerar terapia hormonal adyuvante (tamoxifeno) en caso de CDIS o NLIS con receptores de estrógeno positivo, especialmente en premenopáusicas

- La neoplasia lobulillar in situ (NLIS) corresponde a una proliferación dentro del lobulillo mamario e incluye un espectro de lesiones desde la hiperplasia lobulillar atípica al carcinoma lobulillar in situ. Son lesiones infrecuentes, pero se asocian a mayor riesgo de cáncer invasor, pero muchos casos no evolucionan. Por esto, la necesidad de tratamiento quirúrgico debe ser evaluada caso a caso según la presencia de otros factores imagenológicos-histológicos sugerentes de mayor riesgo de neoplasia maligna

TRATAMIENTO CÁNCER DE MAMA TEMPRANO (ESTADIOS I, II Y IIIA) (1)

- El tratamiento de elección es la mastectomía conservadora siempre que no haya contraindicación formal (lesión extensa, microcalcificaciones sospechosas difusas, contraindicación de radioterapia, por ejemplo, por antecedente de radioterapia de mama o tórax previa o embarazo. Junto con la mastectomía, debe realizarse

biopsia de linfonodo centinela si la axila es clínicamente negativa y el tumor <3cm (en caso contrario ir a resección axilar) y radioterapia adyuvante

- Está indicado el uso de tamoxifeno en todas las pacientes con receptores positivos para estrógeno y/o progesterona

- Considerar el uso de Trastuzumab (anti Her-2) en caso de sobreexpresión del gen Her-2 confirmado por FISH/RT-PCR en caso de cáncer temprano y tumor mayor a 1

cm

- El uso de quimioterapia debe ser evaluado según el pronóstico de la paciente

TRATAMIENTO CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO (1)

Corresponden a las formas T3N1, cualquier cáncer con T4, N2 o N3, incluyendo el cáncer inflamatorio. El tratamiento dependerá si la lesión es resecable o no al momento del diagnóstico, sin embargo, en general, se considera la quimioterapia neoadyuvante + cirugía en caso resecable + radioterapia.

TRATAMIENTO CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO (1)

Corresponde sólo al 5,5% de los cánceres de mama al momento de diagnóstico, sin embargo, muchas mujeres recaerán en este estado de la enfermedad. El tratamiento es exclusivamente paliativo, apuntando a mejorar la calidad de vida, paliar los síntomas y en lo posible prolongar sobrevida. Dentro de los tratamientos usados, los más importantes son

la quimioterapia paliativa (siendo los principales, los inhibidores de aromatasa en mujeres postmenopáusica), radioterapia local en metástasis óseas y cerebrales (según pronóstico de la paciente)

SEGUIMIENTO

Después de tratado el cáncer, se recomienda el seguimiento con examen físico más mamografía anual, con una primera mamografía al año del diagnóstico (pero no antes de 6 meses de finalizada la radioterapia). La mamografía permite la detección precoz de recurrencias locales (cuya tasa es de 1 1,5% por año) siendo de mejor pronóstico la detección sólo por mamografía que la detección clínica de las recurrencias. En caso de que la paciente use tamoxifeno, debe agregarse seguimiento ginecológico anual y realizar ecografía transvaginal el caso de metrorragia.

El seguimiento mamográfico posiblemente debe ser de por vida para detectar cánceres metacrónicos y recurrencias.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

- Síntomas derivados de la falta de estrógenos (bochornos, osteoporosis), especialmente significativos en aquellas mujeres que han usado inhibidores de la aromatasa o como menopausia iatrogénica por el uso de quimioterapia. La terapia de reemplazo hormonal es controversial, pero en la guía clínica se sugiere no indicarla

- Linfedema de brazo, en caso de haberse realizado una disección axilar (10% y hasta 40% si se ha asociado radioterapia de axila y fosa supraclavicular)

- Efectos secundarios de la quimioterapia. Siendo los más graves el riesgo de leucemias y mielodisplasias, y el riesgo de toxicidad cardíaca (los que han ido disminuyendo con el uso de esquemas de quimioterapia más seguros)

REFERENCIAS

(1) Guía Clínica MINSAL Cáncer de Mama. MINSAL, Gobierno de Chile (2) L Vinagre. Anatomía Quirúrgica de la Mama. Revisado 11/11/2015 en:

guia_cirugia_mama.pdf (3) Pérez JA, Barrientos L, Henning E, Uhrek F, Salem C, Shultz C, Hernández P. Procesos Inflamatorios Benignos de la Mama. Cuadernos de Cirugía Vol 14 N°1 2000. 70-79. Disponible en: http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-

(4) Acevedo J, Aliaga N. Patología Benigna de la Mama: Información Para el Médico General. Rev Med Clin Condes 2009. 20 (1): 75-83 (5) Camus M, León A, Pattillo JC, Razmilie D, Navarro ML. Nódulo Mamario. Manual de Patología Quirúrgica, Pontifica Universidad Católica de Chile. Disponible en:

(6) Etchart M. Tumores de Mama. Lecciones de

de

Católica

Anatomía Patológica, Pontifica

en:

Disponible

Universidad

Chile.

(7) Cáncer de Mama. Sociedad Española de Oncología Médica SEOM. Disponible en:

de-mama-raiz/cancer-de-mama (8) Doctor Francisco Rodríguez. Clase Patología Benigna de Mama. HCUCH. Cirugía

2014

(9) Doctor Francisco Rodríguez. Clase Patología Maligna de Mama. HCUCH Cirugía

2014

GUILLERMO LORCA CH.