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Manual eTO

de Medicina y Cirugía
10. a
eaición

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Grupo CTO
Editorial
Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Coordinador
Mario Fernández Ruiz
Autores
Laura Escala Vergé
Mario Fernández Ruiz
Roxana González Macario
Francisco López Medrana
Verónica Rico Caballero

Director de la obra

ERRNVPHGLFRVRUJ
Juan José Ríos Blanco

Grupo CTO
Editorial
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuel70 por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualqu ier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada med icamento que deseen admin istrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transm isión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

e CTO EDITORIAL, S.L. 2018

Diseño y maquetación: CTO Editoria l

C! Albarracín, 34; 28037 Madrid


Tfno.: (0034) 91 7824330 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mail: ctoeditorial@ctoeditorial.com
Página Web: www.grupocto.es

ISBN Obra completa: 978-84-17095-00-0


ISBN Enfermedades infecciosas: 978-84-17095- 12-3
Depósito legal: M-19398-2017
Manual eTO
de Medicina y Cirugía
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edición

Grupo CTO
Editorial
,

Ice
01. Bacterias. Características generales. 04. Bacteriemias y sepsis.
Métodos diagnósticos Infección nosocomial . . . . .... ....... .... 23
en microbiología 1 4.1. Bacteriemia y sepsis. 23

1.1. Estructura de la célula bacteriana. 1 4.2. Infección nosocomial 2S

1.2. Genética bacteriana. 3


1.3. Diagnóstico microbiológico 4
05. Endocarditis infecciosa . ... .... ....... 27
5.1. Etiología 27
02. Antibióticos . 7 5.2. Patogenia. 28

2.1. Generalidades 7 5.3. Manifestaciones clínicas 28

2.2. ¡3-lactámicos. 8 5.4. Diagnóstico. 30

2.3. Glucopéptidos y glucolipopéptidos 12 5.5. Tratamiento 31

2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, 5.6. Profilaxis ... 32


estreptomicina, neomicina, tobramicina) 13
2.5. Macrólidos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina), cetólidos (telitromicina) 06. Infecciones del tracto respiratorio ....... 34
y macrocíclicos (fidaxomicina) __ 14 6.1. Resfriado común (o coriza) .. 34
2.6. Lincosaminas (clindamicina) __ 15 6.2. Faringoamigdalitis agudas
2.7. Cloranfenicol ytianfenicol _ 15 y otras infecciones de la cavidad bucal. 34
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina 6.3. Difteria. 3S
y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina) __ 16 6.4. Otras infecciones de vías respiratorias. 36
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina 6.5. Neumonías y absceso pulmonar 36
y trimetoprim-sulfametoxazol) 16
2.10. Quinolonas .. 17
2.11. Rifampicina. 17 07. Tuberculosis 45
2.12. Metronidazol ... 18 7.1. Etiología 4S
2.13. Estreptograminas.Oxazolidinonas. 7.2. Patogenia e historia natural. 4S
Lipopéptidos .. 18 7.3. Diagnóstico 46
2.14. Fosfomicina. 19 7.4. Manifestaciones clínicas 47
2.15. Polimixinas (colistina) . 19 7.5. Tratamiento. so

03. Fiebre y fiebre os. Infecciones del tracto


de origen desconocido . .... ... .... 21 digestivo y del abdomen . .... ....... .. . . 56
8.1. Características generales de las enterobacterias. S6
3.1. Fisiopatología de la fiebre 21
8.2. Diarrea 56
3.2. Fiebre de origen desconocido ... 21
8.3. Peritonitis y absceso peritoneal . 60

VI
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Indice
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

09. Infecciones de partes blandas. 13. lnmunodeficiencias e infecciones .... 83


Infecciones por mordeduras 13.1. Déficit de inmunidad humoral __ 83
y arañazos . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... .. . 62 13.2. Déficit de inmunidad celular 84
9.1. Celulitis __ 62 13.3. Déficit de factores del sistema
9.2. Fascitis necrotizante. 62 del complemento 84
9.3. Gangrena gaseosa 63 13.4. Alteración de la fagocitosis .. 84
9.4. Infecciones por mordeduras 13.5. Neutropenia .. as
y arañazos de animales __ 63 13.6. Déficit combinado
9.5. Infecciones por mordedura humana _ 64 de varios sistemas inmunitarios. 86
13.7. Infecciones en el receptor de trasplante
de órgano sólido o de progenitores
10. Infecciones del sistema nervioso . . . . . 66 hematopoyéticos .... 86
10.1. Meningitis __ 66 13.8. Infecciones en el usuario de drogas por vía
10.2. Encefalitis por virus herpes simple 69 parenteral .. 86
10.3. Absceso cerebral. 69
10.4. Tétanos __ 69
10.5. Botulismo 70 14. Brucella, Nocardia y Actinomyces . . . . 89
10.6. Rabia __ 70 14.1. Brucelosis o fiebre de Malta. 89
14.2. Nocardiosis. 89
14.3. Actinomicosis 90

11. Infecciones de transmisión sexual ... 73


11.1. Infección gonocócica 73
11.2. Chlamydia trochomatis _ 74
15. Enfermedades por Rickettsias
y gérmenes históricamente
11.3. Sífilis. 74
relacionados . . . . . . . . . . . . . . .... .. . . 92
11.4. Chancro blando o chancroide __ 76
15.1. Taxonomía .. 92
11.5. Herpes simple genital _ 76
15.2. Fiebres manchadas y fiebres tíficas 92
11.6. Otras infecciones de transmisión sexual. 76
15.3. Erliquiosis humanas ... 93
15.4. Fiebre Q . 93
15.5. Infecciones por Bartonella 94
12. Infecciones y profesiones . . .... .... 78
12.1. Borreliosis de Lyme. 78
12.2. Leptospirosis_ 79 16. Enfermedades por virus . . .... .... .. . . 96
12.3. Carbunco 79 16.1. Características generales de los virus ... 96
12.4. Tularemia 80 16.2. Fármacos antivirales .... 96
12.5. Erisipeloide 81 16.3. Virus ADN . 96
12.6. Peste __ 81 16.4. Virus ARN ... 100

VII
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Indice
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

17. Infección por el virus 19. Infecciones por parásitos .... .... 125
de la inmunodeficiencia humana .... 105 19.1. Taxonomía 125
17.1. Microbiología __ 105 19.2. Fármacos antiparasitarios ... 125
17.2. Epidemiología y transmisión. 105 19.3. Paludismo 126
17.3. Células diana del VIH 106 19.4. Leishmaniasis visceral.. 128
17.4. Diagnóstico. 106 19.5. Giardiasis. 129
17.5. Historia natural de la infección VIH. 107 19.6. Amebiasis .... 129
17.6. Clasificación de la infección VIH. 108 19.7. Tripanosomiasis .. ..... 129
17.7. Primoinfección clínica 19.8. Babesiosis .. 130
(síndrome retroviral agudo)__ 109
19.9. Teniasis ........ 130
17.8. Linfadenopatía generalizada persistente 109
19.10. Ascaridiasis . 131
17.9. Infecciones oportunistas... 109 19.11. Oxiuriasis o enterobiasis . 131
17.10. Afectación neurológica _____ 113 19.12. Estrongiloidiasis 131
17.11. Neoplasias asociadas a la infección porVIH. 113 19.13. Triquinosis. .... 131
17.12. Dermatosis asociadas a la infección por VIH __ 114
19.14. Uncinariasis ..... 132
17.13. Tratamiento. 114
19.15. Hidatidosis .... .... ..... .... .... ....... 132
19.16. Fascioliasis . 133
19.17. Filariasis 133
18. Infecciones por hongos . . . . ... ....... 120
19.18. Clonorquiasis y opistorquiasis ... 133
18.1. Generalidades 120
19.19. Esquistosomiasis 134
18.2. Fármacos antifúngicos. ______________ 120
19.20. Anisakiasis 134
18.3. Infecciones fúngicas cutáneas y superficiales 121
18.4. Infecciones fúngicas subcutáneas 121
18.5. Infecciones fúngicas sistémicas
de distribución regional. .... 121
20. Vacunación del adulto . . . .... .... .. . . 136
20.1. Generalidades. 136
18.6. Infecciones fúngicas oportunistas ... 121
20.2. Vacunación del adulto ... 137
20.3. Vacunación en inmunodeprimidos
y embarazadas ... ........ 138

VIII
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Indice
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

21. Consejos para el viajero ... .... .. . . 140 Anexo. Tratamiento


• • •
21.1. Generalidades ............ 140 segun microorganismos .... .... ... .. . . 144
21.2. Análisis de los factores de riesgo. 140
21.3. Vacunación __ 140
21.4. Quimioprofilaxis de la malaria 141 Bibliografía 146
21.5. Diarrea del viajero __________ 142
21.6. Recomendaciones para la prevención
de infecciones 142
21.7. Recomendaciones especiales
para subgrupos de viajeros _______________________________ 142

IX
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bacterias. Caractensticas
generales. Métodos diagnósticos
en microbiología

Este terrn flO ha !."itaOO muy rep!l'SffitaOO e!l antf'liores COO'lOCatori.ls, >i bien
e!l alg un.J ocasión han ,¡poreciOO conceptos microbKJl&¡icos algo complejoS
ycoo ampli.l dÍSJffiÍÓO e!l oonto,¡ los terrns alxmlados. Por ello, aunque un !."itudio
e!l Jlfolimdid.Jd no!."i dernasOOo rent,¡ble, convierle rl',¡liw una le{tLllil c!etJllada
que permita rl'Iener algu~ conceptos geoo-ales.

Se comentarán tan sólo los aspectos esencia le s de estos compone ntes imp li-
cados en aspectos ta le s como patoge nicidad, viru le ncia bacte ri ana, res-
Estructura de la célula bacteriana puesta inmun itaria del organ ismo invad ido, mecanismos de acción de los
antim icrobianos Vresiste ncia a los mismos.

Las bacterias son un grupo heterogéneo de microorganismos unicelulares Pared celular


que se distinguen por poseer:
• Estructura celular de célula procariot a. Es una estructura fundamental de la qu e solo ca re ce el género Myeoplasma.
• Transmisión de material genético med iante mecanismos de transferen- Se trata del elemento obligado más extenso y forma una cubierta rígida que
cia genética. se encuentra separada de la membrana plasmática por el espacio periplas-
mático. Según su composición Vestructura, cuenta con una serie de pro pie-
La célula procariota (bacterias) carece de membrana nuclear, retículo endoplas- dades de tinción que permite clasifica r a las bacterias.
mático o plastas autónomos (mitocondrias y cloroplastos), circunstancias que
la di ferencian de la cé lula eucariota (plantas, animales V protistas) (Tabla 1). Las La composición de la pared celu lar es diferente según se trate de bacterias
bacterias poseen una membrana cito plasmática de estructura similar a la euca- grampositivas o gra mnegativas, o bien ácido-alcoho l se nsibles o re sistentes;
riótica, con el modelo típico de bicapa fosfo lipídica y matriz proteica; a di feren- sin embargo, tiene un elemento común a todas el las, que forma el auténtico
cia de ésta, su membrana carece de estero les, salvo en el género Mycoplasma. esqueleto, e l pe ptidoglucano. Está constituido por cadenas de aminoazúca-
res enlazados con polipéptidos (Tabla 2 y Tabla 3).
Los e le mentos bacterianos se d ividen e n: • Grampositivas. El componente fundamenta l y más abundante es e l
• Obligados: peptidoglucano. Además, están presentes (compone nte específico de
Pared ce lular. los microorgan ismos grampositivos) los ácidos teicoicos, que se entre-
Membrana citoplasmática. laza n con e l peptidoglucano formando un armazón que contribuye a la
Citop lasma. adhesión a las supe rfic ies celulares. Los ácidos lipoteicoicos se insertan
Ribosomas. en la membrana plasmática por su parte lipofílica, inte rviniendo así en
Núcle o. el manten imiento de la integridad ce lular.
• Gramnegativas. En éstos la propo rción de peptidoglucano es mucho
• Facultativos: menor; la pared es más compleja e n composición y estructura que los
Cápsu la. grampositivos. Se distinguen tres zonas dife re nciadas:
Glucocálix.
Flagelo.
Fimbria. Grampositivas Gramnegativas
Esporo.
TInción Gram Azulo violeta Rojo o rosa
De<oloración No decoloran Decoloran
Pro<ariota Eucariota Endotoxina No Sí (Iípido Al
Membrana nuclear No Si
Pared Fina Compleja
Cromatina Un único cromosoma Varios cromosomas
SUpl'rficie Homogénea Rugosa
Retículo endoplasmático No Si
lípidos + +++
Lisosomas yGolgi No Si
Ácido teicoico Si No
Ribosomas Si Si
Sensibilidad ¡3-lactámico ++ +
Plastos autónomos No Si
(mitocondrias, doroplastos) Sensibilidad lisozima Si No
Citoesqueleto No Si Relación ADN/AR N 8/1 1/1
Comparación entre células procariotas y células eucariotas Esquema diferencial entre bacterias grampositivas y gramnegativas

1
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 3
Bacterias Ricktttslas (hlamydias Myroplasmas
Crecimiento fuera de la célula huésped + +
Síntesis proteica + + + +
Sensibilidad a antibióticos + + + +
Contenido en ácidosnudeicos AONyARN AONyARN ADNyARN ADN yARN ADNo ARN
Reproducción Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Replicación
Producción de energía + + +
Pared rígida + + •

Sensibilidad al ¡nterferón • • +
Citoesqueleto No Si
Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales

Capa externa. Constituida por un lipopolisacárido que se divide, a Entre las funciones que desempe ña la pa red bacteriana, se encue ntran:
su vez, en un ol igosacárido externo (antígeno O), una parte central • Exoesqueleto bacteriano, que da rigide z y resistencia osmótica.
o core, V una parte interna li pid ica (lípido A) o endotoxina. los f05 - • Forma e l tabique en el caso de división bacteriana.
folípidos se unen a la parte hidrófob a del lipopolisacárido (lípido A) • Función de filtro gracias a la presencia de las porinas que no permiten
formando en conjunto una me mbrana externa donde se inse rtan el paso de macromolé culas.
prote ínas (porinas). Las proteínas de membrana externa se sinte- • Poder patógeno en el caso de la endotoxina (Iípido Al, propia de los
tiz an en los ribosomas y se cree que se transfieren al exterior por gramnegativos.
unas zonas de adhesión entre membrana citop lasmática y me m- • Confiere a las bacterias especificidad de tipo V de grupo, determinada
brana externa denominadas Nun iones Bayer". por e l antigeno su perficia l O.
Capa intermedia. Compue sta por la lipoproteína que se inse rta e n • Es el sustrato so bre el que actúan ciertos antibióticos como los j3-lactá-
su parte lipíd ica con los fosfolípidos de la capa externa y en su parte micos o los glucopéptidos.
peptidica con e l pe ptidoglucano. • Define las propiedades de tinción de las bacterias (tinciones de Gram y
Capa profunda. Está constit uida por e l peptidoglucano, de compo- Zieh I-Neelsen).
sición lige ramente di ferent e a la de los grampositivos (Figura 1).

Figura 1
Cord· foClor
p' !" " ba cteria gramposi tiva Pared de bacteria gramnegativa

Ácidos micólicos
Peptidoglucano
Arabino·ga lactano
Lipopolisacárido
Porinas
Peptidoglucano

Membrana celular '

Li poproteinas

Pared celular de las bacterias ácido-alcohol resistentes


Membrana
cel ular
Prote fna s Fosfolipido$
Membrana cito plasmática
Se t rata de una membrana simila r a la de las cé lulas eucariotas, salvo que
no posee cole sterol (excepto en las ba cterias pertene cientes al géne ro
Pared celular de las bacterias grampositivas y gramnegativas Mycoplasma) y ado pta una estructura de doble capa de fosfolípidos, con
proteínas engloba das con d iversas func iones (perme asas, fosfatasa alca-
• Ácido-alcohol resistentes. Comprenden, entre otras, las micobacterias lina ... ).
y a lgunas especies de l gé nero Nocardia. la propiedad de no ser decolo-
radas ante e l ácido-alcoho l reside en los ácidos micólicos, que son áci- En la superficie externa se loca lizan las PBP o proteínas fijadoras de pen ici-
dos grasos no saturados que se pueden presentar esterificados con e l lina (penicillin -binding proteins) que intervie nen en la síntesis de l pe ptidoglu-
polisacárido superficial formando un factor de viru le ncia denom inado cano, y cuya mutación puede condicionar la resistencia a los j3-lactám icos,
cord-factor (glucolípidos). El resto es simi la r a los grampositivos, aunque como ocurre en las cepas de 5taphylococcus aureus resistentes a meticil ina
no poseen ácidos teico icos (Figura 2). (MIR 09-10, 203).

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al . Bactelias. CaractelÍsticas generales.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición Métodos diagnósticos en microbiología

Entre las propiedades que posee la membrana cit oplasmática, destacan: Esporo
• Se trata de una barrera osmótica, con función de filtro selectivo por sus
propiedades hidrófobas Vsus proteínas (permeasas). Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o dentro
• En ella se realiza la fosforilación oxidativa, mientras que en las células de la bacteria. Constituye una forma de resistencia bacteriana ante determi-
eucariotas ésta tiene lugar en las mit ocondrias. nado estrés para el microorganismo.
• Sintetiza la pared celular V otras estructuras externas, tales como la
cápsu la y los dextranos de l glucocálix, ent re otros. Se compone de un a parte central o core, con todos los elementos necesarios
• Sobre ella actúan agentes antimicrobianos V antisépticos (detergentes). para convertirse en la forma vegetativa, y una parte externa, que consiste
en una especie de peptidoglucano recubierto por capas ricas en queratina
Citoplasma (intina yexina).

Es un sistema coloidal formado por agua Vcontiene el AON bacteriano, ribo- Fisiología bacteriana
somas e inclusiones de natura leza diversa.
Las bacterias se pueden clasificar desde e l punto de vista nutricional:
Ribosomas • Según la fuente de obtención de energía:
Fototrofas. A partir de la luz solar.
Son estructuras fundamentales en la síntesis de proteínas y órgano diana Quimiotrofas. A partir de re acciones químicas.
de numerosos antibióticos (am inoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos ... ). Paratrofas. A partir de l huésped que parasitan.
Tienen un coeficiente de sedimentación d iferente a l de los ribosomas de las
células eucariotas. • Según su capacidad de síntesis:
Autotrofas. Tienen una elevada dotac ión enzimática. Aprovechan
Núcleo el carbono y el nit rógeno obten idos a partir de compuestos inor-
gánicos.
A diferenc ia del de las células eucariotas, se trata simplemente de l genoma Heterotrofas. Poseen una menor capacidad de síntesis. Sólo apro-
celular, que equivale a l cromosoma bacteriano, no limitado por una mem- vechan carbono Vnit rógeno de compuestos orgánicos.
brana y el AON extracromosómico o plásmido. Hipotrofas. Tienen una casi nula dotac ión enzimática. Viven a
expensas de la célula huésped.
Elementos facultativos
• Según su relación con el oxígeno:
Cápsula Bacterias aerobias. Sólo se multiplican en presencia de oxígeno. Si
se colocan en un medio de cu ltivo con poca superficie expuesta a l
Constituida po r polímeros orgán icos sintetizados por la propia bacteria V aire (t ubo), crecen en la superficie.
depositados fue ra de la pared, habitualmente formada por polisacáridos, Bacterias anaerobias. Solamente crecen en ausencia de oxígeno.
pero en ocasiones por polipéptidos (D-glutámico en Bacillus). En e l ejemplo anter ior crecerían en e l fondo del tubo. Suelen estar
presentes en abscesos Ven infecciones del tracto genital femen ino,
Entre sus propiedades y funciones, destacan: colon Vcavidad oral.
• Protección frente a la fagocitosis, favoreciendo su multiplicación. Bacterias aerobias V anaerobias facultativas. Crecen bien en
• Capacidad antigénica, que ayuda a su identificación y a la preparación ambos medios.
de vacunas. Bacterias microaerófilas. Únicamente crecen a bajas tensiones de
• Facilita la identificación, por el aspecto de la colonia y med iante la oxígeno. En el ejemplo del tubo crecerían debajo de la superficie.
visual ización al microscopio.
• Protege a la bacteria de la acc ión de antibióticos al hacerse impermea- RECUERDA
ble frente a éstos. Las bacterias anaerobias facu ltativas crecen tanto en cu ltivo
aerobio como anaerob io.
Glucocálix

Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, constit uida por homopo-


límeros que fac ilitan la fijación de la bacteria (5. epidermidis, estreptococos
del grupo viridans).
Genética bacteriana
Flagelos

Son los responsables de la movi lidad. Están formados po r un fi lamento de El intercambio genético ent re células procariotas es genera li zado y conforma
flage lina, responsable de la inmunidad específica de tipo (AgH). La mov ilidad una de las principales características de diversidad genética de las bacterias.
po r flagelos es excepcional en los cocos. Los mecanismos mejor conocidos son:
• Transformación. Captación d irecta de AON procedente de la bacteria
Fimbrias donante (muerta).
• Conjugación. La bacteria donante construye una porción de ADN (plás-
Son visibles al microscopio electrónico y carecen de movilidad. Entre sus mido) que cede a una bacteria receptora por medio de pil is.
funciones están la capacidad de adherenc ia, propiedades antigénicas V la • Transducción. Transferencia de ADN de una célula donante a una recep-
conjugación bacteriana. tora por medio de un bacteriófago.

3
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

se basan en demostrar la presencia del agente microbiano, sus productos


metabólicos o sus compuestos antigénicos.
Diagnóstico microbiológico
Las técnicas de d iagnóstico indirecto detectan anticuerpos circulantes o una
hipersensibilidad retardada, reflejo de una infección pasada o actual por un
El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un microorganismo.
espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en el orga-
nismo o la huella inmunológica que puede dejar éste en el paciente (Tabla 4). A la hora del aislamiento, hay que tener en cuenta que aislar un determ inado
microorganismo no conlleva la conclusión de que éste sea el productor de
El diagnóstico clínico se confirma con e l diagnóstico etiológico que ofrece la enfermedad; siempre hay que descartar, depend iendo de la naturaleza de la
el laboratorio de microbiología clínica. Las técn icas de diagnóstico directo muestra, la posibilidad de que se trate de una simple colonización, un artefacto

Tabla 4
Aerobios o facultativos Anaerobios
Cocos Agrupados en racimos • Peptoro((us
grampositivos a) Catalasa (+): estafilococos • Peptostreptococ(Us
(oagulasa{+):
> S. afJrefJS
(oagulasa (o):
> Manitol (+): S. saprophytiws
> Manitol (-): S. epidermidis

Agrupados en udenas o parejas


b) Catalasa (-): estreptococos
Hemólisis parcial: a-hemolíticos:
> Sensible a optoquina: S. pneumoniae (neumococo)
> Resistente aoptoquina: estreptococos del grupo viridans (5. mitis, S. tmJtall5, i sa/ivarius, i angifJDS/JS), S. gallo/yrkus (antes denominado i boI15)

Hemólisis completa: j3-hemolíticos (dasificadón en grupos de lancefield)


} Sensible a badtradna, PYR (+): S. pyogenes (grupo A)
} Resistente a bacitradna, hipurato (+), (AMP (+): S. aga/actiae (grupo B), S. dysga/amae (grupo C), S. canis (grupo G)
No hemólisis: enterococos: Bilis-esculina (+), PYR (+)
} E. fae(Q/is (ampicilina S, vancomicina S)
} E. faedum (ampicilina R, vancomicina S)
} E. gallinarum, E. (Qsse/iflavus, E. flavescens (vancomicina R, teicoplanina S)
(ocos • Neisseria • Veillonello
gramnegativos • Maraxella

Badlos • earynebacterium • (Iostridium (esporulado)


grampositi'lOs • listeria manacytagenes • Propionibacterium
• Bacillus (esporulado) • Actinomj'(es
• Erysipe/athrix rhusiapathiae • Bifidobacterium
• Nocardia
• RhooQ(Q((Us (cocobadlo)

Badlos Enterobacterias (MtR 14-15, 223): • Bacteroides


gramnegati'lOs • Fermenta lactosa: Escherichia roli, K/ebsiella, Enterobacter • Prevotello
• No fermenta lactosa, oxidasa (-): Citrobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, So/monella, Shigella, Yersinia • Porphyromonas
No enterobacterias • Fusobacterium
• No fermenta lactosa, oxidasa (+): Pseudomanas, Aeromonas, Burkha/deria, Vibrio (badlos curvos)
Acinetobacter
Brucella
Bartonella
Frandsella
Bordetella
(opnocytophaga
Haemophilus
legionella
Pasteurello
Helirobacter
(ompylobacter
Kingella
Eikenello
Clasificación de los principales géneros bacterianos

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ERRNVPHGLFRVRUJ
al . Bacterias. Características generales.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición Métodos diagnósticos en microbiología

o una contaminación de la muestra. En general, la demostración del microorga- puede ir asociado a determinadas propiedades bioquím icas o inmuno-
nismo en lugares asépticos, como LCR o sangre, es más específica que en vías lógicas.
resp iratorias altas o piel, frotis vaginal, por ejemplo. • Sensibilidad a antimicrobianos (Figura 3). Las pruebas de sensibilidad
frente a los antim icrobianos ayudan a la elección del tratamiento antibió -
Toma de la muestra tico adecuado, si bien la correlación entre la efectividad V la actividad in
vitro no es siempre exacta. En cualquier caso, no debería administrarse
Es necesario, en general, que la toma se efectúe en el sitio exacto de la lesión, un antibiótico al que la bacteria ha demostrado ser resistente in vitro.
que nunca se ponga en contacto con un antiséptico, que sea lo más precoz Los métodos de difusión en agar ofrecen información cual itativa sobre
posible y, preferentemente, que se obtengan muestras líquidas. la sensibilidad de un determ inado patógeno a los antimicrobianos. Entre
o Sangre. El hemocultivo requiere una asepsia absoluta durante la extrac- estos métodos se encuentran el disco-placa V el Epsi lon -test (E-test).
ción. La muestra debe obtenerse antes del inicio del tratamiento an ti- Su resultado permite clasificar al aislado como sensible (S), resistente
microbiano; habitualmente, se deben extraer dos muestras med iante (R), o intermedio {I}. En infecciones graves, como la endocarditis, puede
punción a través de diferentes venas (otra opción es que una de las ser útil la determ inación cuantitativa de la actividad antibiótica a través
muestras se extraiga a través del catéter venoso que tenga insertado el de métodos de di lución (ya sea en medio líquido o en med io sól ido),
paciente). midiendo:
o Esputo. Son valorables microbiológica mente aquellas muestras en las Concentración mínima inhibitoria (CMI): menor concentración de
que, por cada campo microscópico de pequeño aumento, se observen antim icrobiano capaz de inhibir la multipl icación de una determi-
menos de 10 células epitel iales y más de 25 leucocitos (criterios de nada cepa bact eriana {se expresa en ~g/ml o mg/I}.
Murray). Concentración mínima bactericida {CMB}: menor concentración
de antibiótico capaz de elim inar el 99% de la muestra bacteriana
Demostración del agente microbiano inocu lada; no siempre coincide con la CMI {suele presentar valores
más elevados que ésta}.
Comprende v isualización, cultivo, aislamiento e identificación, comprob a- Capacidad bactericida del suero (CBS): mayor d ilución del suero de
ción de patogenicidad y sensibilidad a antim icrobianos. un paciente que está recib iendo el antibiótico testado que es capaz
o Visualización: de eliminar el inóculo bacteriano.
Examen di recto: útil para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Tri- Niveles séricos de antimicrobianos: su monitorización es part i-
chomonas ... cularmente útil en casos de insuficiencia hepática o renal, para
Preparación en fresco: Trichomonas y parásitos intestinales. evitar efect os adversos y para garant izar la eficacia del trata -
Campo oscuro: empleado para la detección de Treponemo en lesio- miento cuando existan dudas sobre la biodisponibilidad del ant i-
nes sospechosas de sífilis primaria y secund aria. biótico.
Raspaduras en KOH y ca lcoflúor: detección de hongos.
Reacción capsu lar: para detectar CryptOCDCCUS y neumococo en
LCR.
Técnica de inmunofluorescencia directa: logra no sólo la visua li za-
ción de microorganismos, sino también su identificación con an ti-
cuerpos específicos.
Tinciones: Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babesia,
Toxoplasma, Pneumocystis jirovecii, Leishmania), Kinyoun (Cyc/os-
pora, Cryptosporidium, Isospora [MIR 1&-17, 109]), Giménez (Ric-
kettsio y Legionella), Dieterle (Legionello), PAS V plata -metenamina
de Gomori (hongos).

o Cultivo. Induce el crecimiento y reproducc ión in vitro de bacterias para


observar sus propiedades y consegu ir un mejor estudio bioqu ímico e Antibiograma mediante difusión en agar. (A) método del disco-placa
inmunológico. Entre los medios utilizados, destacan: (se mide el diámetro de los halos de inhibición); (B) método del E-test
Enriquecimiento: el número de bacterias se incrementa inhibiendo (permite establecer el valor eKacto de la CMI en el punto donde la elipse
la flora asociada que lim ita su crecimiento. intersecta la tira)
Ais lamiento: tiene por finalidad perm itir el aislamiento de una
determ inada colonia. Técnicas de diagnóstico directo
Diferencia les: se usan para establecer diagnósticos diferenciales
aprovechando propiedades como la oxidación -reducción de sustra- Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo de forma rápida
tos, la producción de gas ... y directa, sin tener que esperar e l tiempo de incubación que requiere e l
cultivo. La forma más comúnmente extendida es la visualización d irecta
o Aislamiento e identiñcación. La identificación de una especie micro- mediante tinción de la muestra clínica. Son técnicas directas también
biana se efectúa mediante pruebas fis io lógicas, bioqu ímicas o metabó- aquéllas en las que se pretende demostrar metabo litos o antígenos bac-
licas, distint as para cada género bacteriano. Para ello se uti liza el tipo ter ianos (Tabla 5).
de colon ia formad a, su morfología V propiedades V, una vez aislado el
agente, se comp leta el estudio con pruebas bioquím icas, inmunológi- RECUERDA
cas, entre otras. La detección en orina del antígeno correspondiente al se -
o Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, un microorganismo rogrupo 1 de Legionella pneumophila permite establecer el
aislado es un saprofito habitua l V no posee patogen icidad; otras veces d iagnóstico de infección de forma directa V sencilla.

s
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 5 nóstica de enfermedad reciente. El estimulo antigén ico para producir


Métodos Fundamentos Témicas anticuerpos pu ede caer si se adm inistran antibióticos y puede elevarse
M i(roscópico~ Visualización • Tineiones: Gram, Ziehl-Neelsen, de manera significativa en el caso de una re caída.
del microorganismo auramina ... • Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibil idad retardada puede
• Microscopia electrónica demostrarse con re acciones intradérmicas, como en el caso de la tuber-
• Fluorescencia: directa, indirecta culosis (en la que la intradermorreacción de Mantoux es el método diag-
yanti-O nóstico uti lizado para demostrar la infecc ión latente por M. tuberculosis)
o la leishman iasis (intradermorreacción de Montenegro).
Químicos Detección de metabalitos Cromatografía en gas líquido
microbianos
Nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico
Inmunológicos Detección • Aglutinadón en partículas de látex
de antígenM microbianos • Inhibidón de la hemaglutinadón
En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico microbio-
• Enzimoinmunoensayo
lógico cuya integración en la práctica clínica habitual es progresivamente mayor.
• Radioinmunoanálisis (RIAl o MALDI-TOF. Se trata de una técnica de espectrometría de masas empleada
• Doble inmunodifusión
trad icionalmente en la indust ri a para identificar la composición de los
Métodos de diagnóstico microbiológico directo materiales. Se denomina así por las siglas MALOI (del inglés Motrix-Assisted
Loser Desorptionjlonizotion; es decir, desorción/ionización láser asistida por
La prueba de aglutinación en partículas de látex se utiliza para la detección matriz) y TOF (Time-Of-Flight). En el campo de la microbiología se puede
de antígenos de Haemophilus, meningococo, neumococo, 5treptococcus emplear para la identificación de microorganismos med iante la detección
~ - hemolítico del grupo B o Cryptococcus, y la inmunofluorescencia para de su composición de proteínas (la denominada "huella peptid ica"). Ofrece
Chlomydia, Treponema po/lidum, Legionella o Bordetello. la posibilidad de re alizar una identificación del microorganismo aislado en
el cultivo en menos de 2 horas y con un nivel de precisión muy alto.
Las técn icas de b iología molecu la r permit en detectar secuencias de áci- o Secuenciación de alto rendimiento o de última generación. También
dos nucleicos pertenecientes al microorganismo; entre el las se encuen - conocida por su denominación en inglés Next Generation Sequencing.
tran la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o las sondas de ácidos Son técnicas de secuenciación masiva de las cadenas de ADN que se
nucleicos. Constituyen la técnica de elección en la encefalitis herpética, rea lizan en paralelo, lo que se ha traducido en una notable reducción
por ejemplo. en coste económico y en tiem po invertido (son capaces de secuen-
ciar mil lones de fragmentos de ADN en minutos). Permite detectar la
Técnicas de diagnóstico indirecto presencia de microorgan ismos patógenos en muestras clínicas en las
que de manera simultánea haya material genético humano o de otros
Se basan en la demostración de anticuerpos circulantes o de una inmunidad microorganismos no patógenos. También se puede utilizar para conocer
de tipo retardado. con exactitud la composición de la microbiota del tubo digestivo de l ser
o Demostración de anticuerpos. El diagnóstico de infección activa o humano y cómo ésta se altera en diferentes enfermedades.
enfermedad se realiza por un aumento de 4 o más veces de los titulos
de anticuerpos en una segunda determinación, efectuada 1-3 semanas
después de la primera. El d iagnóstico es genera lmente retrospectivo
,/ MIR 16-17, 109
en las infecciones agudas, mientras que en las de curso prolongado se PREGUNTAS ,/ MIR 14-15, 223
establece durante la enfermedad. Si se tiene en cuenta que la IgM es la
primera en aparecer y desaparecer, su demostración tiene va lidez diag- MIR ,/ MIR 09-10, 203

,/ Las bacterias son células procariotas que poseen pared celular, lo que ,/ El diagnóstico microbiológico puede basarse en la demostración directa
permite diferenciarlas en grampositivas (constan de peptidoglucanos del agente patógeno (mediante v isualización o cultivo). Las técn icas de
y ácidos teicoicos), gramnegativas (con lipopolisacárido, lipoproteínas biología molecu lar permiten detectar secuencias de ácidos nucleicos
y peptidoglucano en menor cantidad) y ácido -alcohol resistentes (con específicos del microorganismo (peR). Las técn icas indirectas detectan
ácidos micólicos). an ticuerpos circulantes o una sensibil idad retardada.

,/ Las bacterias pertenecientes al género Mycoplasma carecen de pared ,/ Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos permiten orientar el
ce lular. tratamiento antibiótico adecuado. Para ello, la actividad antibiótica se
puede determinar med iante la concentración mínima inh ibitoria (menor
,/ Son microorganismos ácido-alcohol res istentes las m icobacterias (tanto concentración de antibiótico capaz de inhibir la multiplicación bacteriana),
t uberculosas como no tuberculosas), Nocardia spp. (bacilos grampo- concentración mínima bactericida (concentración de antibiótico capaz de
sitivos fi lamentosos ramificados débilmente ácido alcohol -resistentes) eli minar el 99% de la muestra bacteriana inoculada) y capacidad bacterici-
y Rhodococcus equi (cocobacilo grampositivo tamb ién débilmente áci - da del suero (mayor dil ución del suero de un paciente que está recibiendo
do-alcohol resistente). el antibiótico testado que es capaz de eliminar el inoculo bacteriano).

,/ Las bacterias, según su relación con el oxígeno, se pueden clasificar en ,/ En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico
aerobias, anaerobias (presentes en tracto genital femen ino, colon y ca- microbio lógico no depend ientes de cu ltivo y basadas en la espectrome-
v idad oral) y microaerófilas (cuando precisan para su crecimiento de t ría de masas (MALOI-TOF) o en la secuenciación masiva (secuenciación
bajas tensiones parciales de oxígeno). de última generación).

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Antibióticos

Sin!Wa selr.ltl D> 00 tema extrosoy(~ pero r!'SI.fu furrlamentli ~


am~ 1'I ~mienlll D> Ios!hmossrnrcrnes iúe((í:lSOs~se ¡¡ron ¡¡ lo 1.J '90
D> la asKpatLJa. Es ~rmlll' re((umla!le ~r at!.'llo:lJl alos di>ti ltUS
rneGrii!oos de resisImd.l, ~ ~ 00 tema !.'IIl!.'IIjl'I ffi las últimas
cm.ro~así (IIDJ ala:I tOO:iWes másGlracterísOCasdeOOil ~ de .Jlnbó!ic05.
kOOl'Sfueuo ~ se~ aeste tema result! rentJ!le.

• Factores dependientes del huésped:


Función inmun itaria: en los pacientes neutropénicos o esplenect o-
Generalidades mizados suele ser necesario emplear antibióticos bactericidas.
El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetracielinas y ami-
noglucósidos a lo largo de los tres trimestres, metronidazol y elo-
Elección del antibiótico ranfenicol durante el primer trimestre, y sulfamidas en el tercero.
Es preciso utilizar con precaución azitromicina, clindamicina y yan-
En la elección de un antib iótico para el tratamiento de una infección en un com icina. En cua lqu ier caso, siempre que sea posible, pero se debe
paciente determinado, hay que tener en cuenta varios factores: recurrir a los ~- Iactámicos.
• Factores microbiológicos. Siempre que sea posible se debe obtener Tipo de metabolizador m icrosomial hepático: los metabolizadores
materia l para la identificación y estudio de sensibilidad del germen débiles tienen mayor riesgo de reacciones adversas (p. ej., isonia-
(tinciones y cultivos, peR). En el caso de tratam iento empírico, hay que cida).
cubrir los microorganismos más probables, o bien emplear antibióticos
de ampl io espectro. Una vez identificado el microorganismo y determi- Concepto de sinergismo
nada su sensibilidad, se debe elegir e l antibiótico con e l espectro eficaz y antagonismo antibiótico
más reducido, en una estrategia denom inada desescalada antibiótica.
• Factores farmacológicos. Hay que asegurarse de que el fármaco ele- Una combinación de antibióticos se denom ina sinérgica cuando uno de ellos
gido llega al lugar de la infección y alcanza una concentración suficiente aumenta la actividad del otro, con un efecto superior al meramente ad itivo.
para inhibir el crecimiento bacteriano (concentración mín ima inhibito- Son ejemplos las asociaciones pen icilina más gentam icina frente a estrepto-
ria o CMI), o producir la muerte de los microorganismos (concentra - cocos del grupo viridans, ~ - Iactámicos con actividad antipseudomónica más
ción mínima bactericida o CMB) durante e l tiempo necesario. las vías am inoglucósidos frente a Pseudomonas, o glucopéptidos más rifampicina
intramuscular o intravenosa suponen una biod isponibilidad del 100%, frente a infecciones est afilocócicas sobre cuerpos extraños (como la endo-
mientras que la biodisponib ilidad por vía oral es muy yariable (p. ej., card itis protésica precoz).
desde el 10-20% para eritromicina hasta e l 100% en elindamicina,
quinolonas, linezolid o metronidazol). As imismo, es necesario tener Se denomina antagonismo ontlbiótico cuando la acción combinada es
en cuenta la interferencia de la absorción en situaciones concretas (p. menos efectiva que la de cada uno de los antibióticos por separado
ej., entre los alimentos y las tetraciclinas ). las concentraciones de la (penicilina más tetraciclina, o cloranfenicol con ~- Iactámicos o aminoglu-
mayoría de los antibacterianos en el líqu ido intersticial son sim ilares cósidos).
a la sérica. Sin embargo, existen sitios a los que los fármacos no lle-
gan adecuadamente (líquido cefalorraquídeo, globo acular, próstata, Mecanismo de acción de los antibióticos
vegetaciones card íacas o secreciones broncopulmonares). Además,
algunas bacterias se localizan intracelularmente (p. ej., Chlamydia, Se denom inan ontibiótlcos bacteriostáticos aquéllos que inh iben el cre-
Brucella y Legionella) y hay que tratarlas con fármacos que penetren cimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los
dentro de las células para evitar recidivas (p. ej., macrólidos, quino- mecanismos de defensa del huésped (Figura 4). Pueden actuar de diversas
lonas o tetraciclinas ). los ~.Iactámicos, aminoglucósidos y vancomi- formas:
cina no penetran en las célu las. • Inhibición de la síntesis proteica, alterando la subunidad 50s del ribo-
soma (anfenicoles, lincosaminas o macrólidos) o bien la subunidad 30s
RECUERDA (tetracicl inas).
En términos generales, tanto aminoglucósidos como glu- • Inhibición de la síntesis de ácido fólico bacteriano (sulfamidas).
copéptidos penetran mal en los tejidos (pulmón, próstata,
globo ocu lar o SNC). los antibióticos bactericidas son aquéllos que destruyen por sí mismos las
bacterias. Actúan med iante:
Hay que conocer el metabolismo y la eliminación de los antibióticos, • Inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana (~ - Iactámicos y
principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia rena l, glucopéptidos).
como ocurre con los aminoglucósidos, yancomicina o quinolonas, así • lesión del ADN bacteriano (nitroim idazoles, quinolonas y rifamp icina).
como, en menor grado, en caso de insuficiencia hepática (eritromicina, • Inhibición de la síntesis proteica med iante alteración de las subunidades
eloranfenicol o metronidazol). 30s y 50s (aminoglucósidos).

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

¡
NO adición de nuevas
subunldades de membrarlas

Mupiro ci na
Il eu ARN\-S intetasa Cloranfenicol
M acrólidos y t elitro mici na
Sulfa mid u Trimetoprim CUnd¡¡ml(lna

/
PASA DHP-S OHF-R
+ ' DHF . THF
pteridina so,
linezo lid

ARN -pol----

Rifampldna 305 ___


\ ______ Am inoglu cósidos
ADN·gira~
hlracicl ina

Daño~i~ Quino lona s


Estrept ogram lna s
-
Metronidazol
Nitr ofurantoína 1
Iso niazid a
'--1
Polimixina B
Azo les
Polie nos

Mecanismos de acción de los principales grupos de antibióticos

Mecanismo de resistencia de los antibióticos


La apa rición de resistencias bacterianas es un proceso natural que se ocasiona ¡3-lactámicos
por la selección de mutantes (cepas que, dentro de la población de bacterias,
presentan alguna ventaja que favorece su supervivencia). Los principales meca-
nismos de resistencia son (en un mismo microorganismo pueden coexistir varios): Mecanismo de acción
• Pérdida de porinas y alteración de la entrada del antibiótico (am inoglu-
cósidos, fosfomicina, j3-l actámicos, metronidazol). Inhiben la biosíntesis de la pared celul ar bacteriana, bloqueando la actividad
• Expulsión del antibiótico mediante bombas específicas (macrólidos de transpeptidasa de las proteínas fijadoras de penicil ina ( PBP, del inglés penici-
14 y 15 átomos de carbono, tetraciclin as, clo ranfenicol). IIin -binding -proteins). Son antibióticos bact ericidas (MIR 12-13, 225).
• Inactivación enzimática (j3-lactám icos, aminoglucósidos, cloran fenicol). Un
mecanismo especi almente relevante consiste en la producción de J3-lacta- Comprenden las penicil inas, cefa losporinas, carbapenémicos y monobactá-
masas, capaces de hidrolizar (romper) el anillo j3-l actámico (MIR 12-13, 225). micos (Tabla 6).
• Alterac ión de la d iana r ibosomal (macrólidos, tetracicl inas, clindamic ina,
linezolid). Mecanismo de resistencia
• Alterac ión del precursor de la pared bacteriana (glucopéptidos).
• Alterac ión de la diana enzimática (j3-lactámicos, rifampicina, quinolo- • Destrucción del fármaco por diversos ti pos de j3-l actamas as (MIR 12· 13,
nas, cotrimoxazol). 225).
• Hiperproducción enzimática (trimetoprim, sulfamid as). • Alterac ión de las PBP). Éste es, por ejemplo, el mecan ismo presente en
• Vía metabólica altern ativa (trime t oprim, sulfam idas). Stophylococcus oureus resistente a meticilina (alteración de la PBP2a)
(MIR 09-10, 203) o en el neumococo resistente a penici lina (alteración
RECUERDA de las PBP l a, 2b y 2x).
• Disminución de la permeabilidad de membrana (gramnegativos). Es el
las bacterias producen múltiples tipos de j3-lactamasas, desde
mecanismo más habitual en Pseudomonos oeruginoso (pérdida de la
las de actividad más limitada, como las penicilinasas de los es-
porina OprD).
tafilococos (que sólo hidrolizan las penicilinas naturales) hasta
las más potentes, como las de espectro extendido o Bl EE de
RECUERDA
los bacil os gramnegativos (que son capaces de hidrolizartodos
los j3-lactámicos con excepción de los ca rbapenémicos, y que los j3-láctamicos no son activos frente a Mycoplasma, pues
no se suelen inactivar con los inhibidores de las j3-lactamasas). carece de pared celu lar, ni frente a microorganismos intrace-
lulares como Chlomydophilo, Legionello o Rickettsio.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Antibióticos

Tabla 6
Clase Parenteral
Penicilina5 Sensibles a penicilinasas Bencilpenicilina o penicilina G(penicilina Gprocaína, Fenoximetil-penicilina (penicilina V)
(espectro reducido) penicilina Gbenzatina)
Resistentes a penidlinasas (antiestafilocócicas) Nafcilina, oxacilina, doxacilina (loxacilina
Penicilina5 Aminopenicilinas (activa5 frente a organismlM Ampicilina Amoxicilina, ampidlina, bacampicilina
(espectroamplio) entéricos)
Activas frente a microorganismos entéricos
yPseudomonas:
. l ' generación Carhl'nicilina, ticarcilina
• 4.' generación Mezlocilina, azlocilina, piperacilina
Combinadas con inhibidores de ¡3-lactamasas • Ampicilina-sulbactam, ticarcilina-áddo Amoxicilina-ácido davulánico
clavulánico, piperadlina-tazobactam,
amoxicilina-ácido clavulánico
Cefalosporinas l ." generación: Cefazolina • Cefalexina
Cocos grampositivos y alguna5 enterobacteria5 • Cefadroxilo

2." generación: Cefonicid, cefuroxima Cefaclor, cl'fixima, cefuroxima


Cocos grampositivos, H. influenzae
y entero bacterias, anaerobios
Cefoxitina, cefotetan (únicas cefalosporina5 activas
frente aanaerobios)
l ." generación: Cefotaxima, ceftriaxona Cefixima, cefditoren
Menos activas frente agrampositivos, Ceftazidima (actividad antipseudomónica)
pero más frente aentero bacterias, Neilieria
yH. influenzae
4.' generación: • Cefepima (actividad antipseudomónica)
Cocos grampositivos, entero bacterias y Pseudomonos • Ceftazidima-avibactam
(actividad antipseudomónica)
S." generación: • Ceftarolina (actividad frente aSARM)
Activas frente a SARM y PseudomonoJ • Ceftolozano-tazobactam (el antipseudomónico
multirresistente más potente, también activa frente aB. fragilis)

Carbapenémicos ¡3-lactámicos de mayor e5pe<tro. Imipenem-cilastatina, meropenem, doripenem,


Carecen de actividad frente a SARM, E. foecium, ertapenem (único sin actividad antipseudomona)
(orynobarterium jeikeium ySrenotrophomonoJ
maltophi/ia
Monobactámicos Activo frente a bacterias gramnegativas aerobias, Aztreonam
incluyendo enterobacterias y P. aeruginosa,
pero sin actividad frente a grampo5itivos
y anaerobios
fI-lactámicos

Clases de B-Iactámicos Cocos grampositivos aerobios: neumococo (la mayor parte de los
e indicaciones aislamientos en nuestro medio se han hecho resistentes), Strepto-
caccus pyogenes y estreptococos del grupo viridans.
Penicilinas Gramnegativos aerobios: Neisseria meningitidis, Pasteurella.
An aerobios: especies de Clostridium (no e difficile), bacterias de la
Todas las penicilinas presentan un ani llo estructura l común, el ácido 6-ami- flora saprofita de la cavidad oral y tracto d igestivo (e)(cepto Bacte-
no-pen icilánico (Tabla 7). roides fragilis), Actinomyces, Fusobocterium y espiroquetas (Trepo-
nema pollidum, Barrelia y Leptaspira).
Espectro reducido
La penici lina G aparece en las siguientes formas:
Sensibles a penicilinasas • Penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potásica. Se administra por vía
• Pen icilina G o bencilpen icilina. Es el fá rmaco de elecci6n en el trata - intravenosa en dosis entre 12 y 14.CXXHXXJ de unidades al día, administradas
miento de la sífilis, actinomicosis, endocarditis por estreptococos del habitualmente cada 4 horas. Útil sobre todo en el tratamiento de la neurosífilis.
grupo vir idans, meningitis men ingoc6cica y tétanos. Presenta un espec- • Pen icilina G procaína de administración intramuscu lar y absorción retar-
tro de actividad limitado: dada. Permite su admin istración cada 12 horas.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 7
Fánnaco Indicaciones Observadones
Penicilina G Sífilis, 5treptoc(}((US pyogene1, tétanos Su fanTIa oral es la penicilina V(fenoximetilpenicilina)

Ampicilina Usteria, EntefO{()((us fae(Q/is (MIR 10-11, 212) Sólo intravenosa


Cloxacilina Estafilococos Sl'nsibles a meticilina Oral e intravenosa

Amoxicilina- Amplio espectro frente a grampositivos (neumo{Q(o), gramnegativos • No tien!' actividad frente a Pseudomonos aeruginoso uotros gramnegativos
ácido davulánicQ (enterobacterias) yanaerobios de adquisición nosocomial
• Oral e intravenosa
Piperacilina- Mayar espectro que amoxicilina-ácjdo davulánico frente a gramnegativos • Activo frente a Pseudomonos oeruginoso
tazobactam • Sólo intravenosa
Penicilinas habitualmente empleadas en La práctica clínica

• Pen icilina G benzatina de absorción lenta y administración intramuscu-


RECUERDA
lar cada 3-4 semanas. Tratamiento de la sífil is (excepto en las formas La ampicilina constituye el tratamiento de elección en las
con afectación del SNC), faring itis estreptocócica y profilaxis de la fiebre infecciones por L. monocytogenes y E. faeca/is. Sin embargo,
no tiene actividad frente a E. faecium.
reumática.

RECUERDA • Carboxipenicil inas (carbenici li na, ticarcilina). Tienen mayor espectro

La penicilina G sigue siendo el tratamiento de elección frente a bacilos gramnegativos entéricos, si bien su gran vent aja rad ica

en la sífilis, actinom icos is, faringit is estreptocócica, en - en la actividad frente a P. aeruginosa.


docardit is subaguda por estreptococos del grupo viridans • Ureidopenicilinas (piperaci lina, mezlocilina, azloci lina). Son las penici li-
y tétanos. nas de más amplio espectro y las más activas frente a Pseudamonas.
Presentan igualmente actividad f rente a microorganismos habitua l-
mente resistentes a otras penicilinas, t ales como SerraNa, Enterobacter,
• Penicil ina V o fenoximetilpenicilina. Administración oral cada 6 horas; Klebsie/la y Providencia.
puede emplearse para infecciones no graves de la cavidad oral o piel y • Combinaciones de penicil inas de ampl io espectro con inhibidores de
partes blandas. j3-l actamasa (amoxicil ina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam, pipe-
racilina-tazobactam, ticarcilina -ácido clavulán ico). Los inhibidores de
Resistentes a penicilinasas (penicilinas antiestafilocócicas) j3-l actamasa no tienen actividad antimicrobiana per se, aunque amplían
• Nafci lina, oxacilina, cloxacilina y meticil ina. Son los fármacos de elec- el espectro del antibiótico junto al que se administran f rente a espe-
ción en el tratamiento de las infecciones producidas por estafilococos cies de E. CQf¡~ Klebsiella, Proteus, H. influenzae, Moraxella, Providencia,
sensibles a j3-l actámicos. Sin embargo, el 20% de los aislamientos de B. frogilis y estafilococos productores de j3-lactamasa no resistentes a
S. aureus y más del 80% de los estafilococos coagulasa -negativos son meticil ina. No obstante, los inhibidores de j3-lactamasas no son capaces
resistentes a la meticilina, circunstancia que implica res istencia a todos de inactivar algunos tipos de j3 -lactamasas más potentes, como las de
los demás j3-l actámicos (M IR 09· 10, 203). Tienen menor actividad que espectro extendido (BLEE, también denom inadas BLEA) o las cefalos-
la penicilina frente a anaerobios y no son eficaces frente a gonococo ni porinasas cromosómicas o AmpC (presentes en Enterobacter, Serratía,
bacilos gramnegativos. Citrobacter, Providencia y Morganella).

RECUERDA RECUERDA
Ante un gramnegativo productor de BLEE o de una cefalos -
S. aureus resistente a la meticilina (denom inado SARM o
porinasa cromosómica de tipo AmpC, los carbapenémicos
SAOR) es resistente a todos los j3-lactámicos (exceptuando
son los únicos j3-lactámicos útiles.
las cefalosporinas de quinta generación, aún no comercial iza -
das). Este patrón de res istencia es más frecuente en pacientes
hospita lizados, diabéticos, o que hayan recibido tratam iento Reacciones adversas de las penicilinas
antibiótico previo.
La procaína administrada j unto a la pen icilina G puede producir síntomas
neurológicos, mareo o palpitaciones que ceden espontáneamente en 5-10
Espectro ampliado minutos.

• Aminopenici linas (ampici lina y amoxicilina). Amp lían el espectro de las Los efectos secundarios más importantes son la reacc iones de hipersensibi-
benci lpenicil inas a algunos bacilos gramnegativos entéricos : Escherichia lidad (4%), en forma de anafilaxia, nefritis tubulointersticia l (meticil ina), ane-
co/i (más del 60% de res istencias), Proteus mirabilis, Sa/monella, Shi- mia hemolítica Coombs-positiva, reacciones cutáneas (necrálisis epidérmica
gella y Haemophilus influenzae (más del 30% de resistenc ias). Son los tóxica o síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson), leucopen ia, fiebre
antibióticos de elección en el tratamiento de la meningitis por Listeria y hepatitis (cloxaci lina). Existen reacciones cruzadas con los otros j3-l actámi-
manocytogenes y en infecciones por Enterococcus faeca/is. Conservan cos en un 2% (no con aztreonam).
actividad frente a anaerobios, aunque menor que la pen icilina G. La
amoxicilina tiene mayor biodisponibil idad por vía oral que la ampicilina La ampicilina y la amoxicilina pueden provocar un exantema cutáneo en pacien-
(95% frente al 40%) (MIR 12-13, 225). tes con mononucleosis infecciosa o leucem ia linfocítica. Entre otras reacciones

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figuran efectos gastrointestinales, que van desde una diarrea leve a formas (menos activas que las de 1.' generación), siendo muy buena la cefota-
graves de infección por Clostridium difficile. la adición de ácido clavu lánico xima y ceftriaxona y mala la ceftazidima.
incrementa la frecuencia de d iarrea. Otros efectos son convulsiones (con altas • De ampl io espectro y activ idad antipseudomónica (ceftazidima). Tam-
dosis de penicilina G o imipenem), insuficiencia cardíaca con las carboxipenici- bién es útil para Acinetobocter y Serrana ssp.
li nas y alteración de la agregación plaquetaria con hemorragias por dos is ele-
vadas de estas últimas. En caso de insufic iencia renal, es necesario disminuir la Cefalosporinas de 4.&generación
dosis de la mayoría, ya que se e li minan por secreción t ubular (90% de la dosis (cefepima, ceftazidima-avibactam)
total de l fármaco) y por fi ltración (10% restante). El probenecid interfiere en la
secreción tubular y prolonga la vida media de la penicilina acompañante. Poseen mayor activ idad frente a cocos grampositivos que las de l." genera-
ción, y mayor actividad frente a enterobacterias y Pseudomonos que las de
RECUERDA 3." generación. Están indicadas en la neumonía intrahospit alaria grave y neu-
tropenias febr iles. Cefepime carece de actividad frente a baci los gramnega-
las reacc iones cruzadas de hipersens ibilidad entre d iversos
~ - Iactámicos no afectan a l aztreonam.
tivos productores de BlEE, sin embargo, la combinac ión de ceftazidima con
av ibactam (un inhibidor de ¡J-Iactamasas no ¡J-Iactámico) amp lía su espectro
frente a Bl EE, cepas productoras de AmpC y a lgunas carbapenemasas (no
Cefalosporinas frente a metalo - ~ - Iactamasas), siendo sobre todo úti l frente a enterobac-
ter ias y P. aeruginosa con este perfil; además, es la primera cefalosporina
Cefalosporinas de 1.&generación (cefazolina, cefalexina) activa frente a K. pneumoniae productora de carbapenemasas.

Son activas frente a cocos grampositivos (estreptococos y estafilococos produc- Cefalosporinas de 5.&generación
tores de penicilasa, sensibles a meticilina) y algunos gramnegativos como E. coli, (ceftarolina, ceftolozano-tazobactam)
K. pneumonioe o P. mirabilis. Su actividad frente a H. influenzae es escasa.
la ceftarolina tiene activ idad frente a S. oureus resistente a metici lina
Cefalosporinas de 2.&generación y vancomicina, est afilococos coagulasa-negativos resistentes a meticilina y
S. pneumoniae y E. foecolis resistentes. Carece de actividad frente a E. fae -
la mayor parte se administra por vía parenteral (cefonicid, cefamandol, cefu- cium. Mantiene activ idad frente a algunos gramnegativos (H. influenzoe,
roxima o cefoxitina) aunque algunas de ellas también presentan formu lacio- enterobacterias), y menor para Proteus, Providencio y Serrana, siendo inac-
nes ora les (cefaclor; cefuroxima axetilo). tivo a P. oeruginosa y Acinetobocter.

la cefuroxima es la que más se emplea en nuestro medio. las cefalosporinas Ceftolozano-tazobactam es el )3 lactámico más potente frente a P. aerugi-
de 2.' generación amplían el espectro de acción frente a gramnegativos, pero nosa (incluyendo cepas multirresistentes) y su combinación con tazobac-
de forma variable. Así, la mayoría de los que se administran por vía parente- tam mejora su espectro frente a enterobacterias productoras de BlEE, si
ral (cefonicid, cefamandol) y los administrados por vía oral (cefuroxima) son bien carece de actividad frente a ciertas carbapenemasas, y es limitada
activos frente a Haemophilus, gonococo y cepas de Enterobocter y Proteus, su actividad frente a Staphylococcus spp. y enterococos. Asimismo, es úti l
conservando la activ idad frente a los cocos grampositivos. No cubren e l Boc- frente a anaerobios como Bacteroides fragilis, Fusobocterium y Prevotella,
teroides. Sin emba rgo, las cefamicinas (cefoxitina, cefotetán) cubren hasta e l careciendo de actividad frente al resto de especies de Bocteroides y gram-
40% de las cepas de B.frogilis (siendo las ún icas cefa losporinas activas frente a positivos anaerobios (Clostridium spp.).
anaerob ios). Ninguna cefalosporina de 2.' generación es activa frente a Pseu-
domonos. Algunos autores clasifican la cefixima (uno de los tratam ientos de Reacciones adversas de las cefalDsporinas
elección de la uretritis gonocócica), que se administra por vía oral, como de 3.'
generación, por poseer un espectro ligeramente más amp lio. lo más frecuente son las reacciones de hipersensibil idad (S%) y reacciones
cruzadas con las penicilinas (5-15%). Puede producirse nefrotoxic idad con las
RECUERDA de l." generación, sobre todo si se adm inistran asoc iadas a aminoglucós idos
(nefrotoxicidad sinérgica). Anemia hemolítica inmunomediada, hemorragias
las cefalosporinas carecen de actividad frente a enteroco·
cos y, con algunas excepciones, anaerob ios. por a lteración en la formación de factores de coagulación del complejo pro-
trombina (cefoperazona y cefamandol) y d isfunción plaquetaria (moxalac-
tam). Efecto d isulfiram (Antabús') con la ingesta de alcoho l con estas mismas
Cefalosporinas de 3.&generación cefalosporinas; consiste en la aparición de náuseas, vómitos y diaforesis por
la inh ibición de la enzima aldehído-desh idrogenasa. Síndrome de la bilis
• De espectro ampl iado. Pueden ser de administración intravenosa (cef- espesa (colel itiasis y colecistitis) con ceftriaxona.
triaxona, cefotaxima) u oral (ceftibuteno, cefditoren pivoxilo, cefixima).
Amplio espectro frente a gramnegativos entéricos. Ceftriaxona y cefo- RECUERDA
taxima, por su excelente actividad frente a gramnegativos, su actividad
El metronidazol y algunas cefalosporinas producen efecto di -
frente a Haemophilus, neumococo y Neisserio, su elevada vida media y su lfiram (Antabús· ) con la ingesta concomitante de alcohol.
los a ltos niveles que alcanza en sangre y lCR, son el tratam iento empí-
rico de elección para la men ing itis bacteriana (excepto la causada por
Listeria), las infecciones gonocócicas, la sa lmonelosis y las neumonías Carbapenémicos
adqu iridas en la comunidad con criterio de ingreso (en ese caso pre- (imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)
fe rentemente asociadas a un macrá lido). No tienen actividad frente a
B. frogilis, S. oureus resistente a meticilina, Acinetobacter, Enterococcus Son los antibióticos de más amplio espectro y los más potentes. El imipenem
o Stenotrophomonas. Su activ idad frente a grampositivos es var iable se comercial iza combinado con un inh ibidor de la deh idropeptidasa renal,

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

la cilastatina, que perm ite al fármaco eludir la inactivación rena l y alcanzar depende del tiempo durante el que su concentración supere la concentra -
niveles más altos en la orina. El meropenem no precisa cilastatina. Su espec- ción necesaria para inh ibir el crecim iento del microorganismo (CM I); según
tro de acción antim icrobiana es casi superponible, aunque el imipenem es diferentes estudios in vitro, la concentrac ión a la que se alcanza la mayor
algo más activo frente a cocos grampositivos, mientras que el meropenem actividad bactericida sería unas 4 veces esta CMI.
lo es frente a bacilos gramnegativos. Poseen excelente actividad in vitro con-
tra todos los patógenos bacterianos (inclu idos anaerobios), a excepción de Aplicando estos conceptos a diferentes modelos de simulación, se ha podido
Corynebacterium jeikeium, Xanthomonas, Stenotrophomonas maltophilio, s. establecer que el parámetro farmacocinético que mejor se correlaciona con
Qureus res istente a meticilina y enterococo resistente a vancomic ina. la eficacia clínica de los j3-l actámicos es el tiempo durante el cu al la concen -
tración de antibiótico libre se mantiene por encima de la CMI.
El meropenem es el antibiótico de elección en las comp licaciones infecciosas
intraabdominales de la pancreatitis. Se reservan como tratam iento empírico en Un antibiótico ~ - Iáctamico intravenoso puede administrase en diferentes
infecciones nosocomiales graves provocadas por organismos multirresistentes pautas: de forma interm itente (en forma de infusión ráp ida durante 30 minu-
(MIR 1&17, 53). tos), como perfusión extendida (la misma dosis se administra a lo largo de un
periodo de 3-4 horas), o en perfusión continua (la dosis tota l diaria se admi -
El ertapenem tiene un espectro de acción menor que los anteriores (no es nistra a lo largo de las 24 horas a un ritmo de perfusión constante).
activo frente a P. aeruginosa, Acinetobocter o Burkholderia cepocia), por lo
que no debe emplearse en infecciones intrahospitalarias. No obstante, pre- La prolongación de los tiempos de administración (infusión) del antibiótico,
senta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al d ía en infeccio- ya sea en forma de perfusión continua o extendida, parece ser una estrategia
nes adquiridas en la comunidad (neumon ías e infecciones intraabdom ina les). efectiva para alcanzar mejor los objetivos de tiempo V CM I, y consecuente-
mente reducir la probabil idad de aparición de microorgan ismos resistentes,
RECUERDA al m antener concentraciones en sangre estables por encima de la ventana
El ertapenem, a diferencia de los demás carbapeném icos, ca - de selección; además permite aumentar la penetración y concentración en
rece de actividad frente a Pseudomonas. determ inados focos de infección (cutáneo, intraabdominal, pu lmonar, etc.),
y mejorar el perfil de seguridad (p. ej., la neurotoxicidad por carbapenémicos
es más probable que ocurra a elevadas concentrac iones del fármaco en san -
RECUERDA gre, lo que se produce con altas dosis en perfusión interm itente).
En la actualidad, se está asistiendo a la aparición de brotes de
infección nosocom ial por bacterias productoras de carbape - Factores como la estabilidad fisicoquímica del antibiótico durante 24 horas,
nemasas (~-I actamasas capaces de hidroli zar a los carbape- la disponibil idad de bombas de infusión, v iabilidad de accesos venosos, com -
némicos). Las lim itadas opciones terapéuticas frente a estas
patibilidad con med icaciones concomitantes, etc., pueden ser limitantes a la
bacterias incluyen tigec icl ina, colistina yam inoglucósidos.
hora de ad ministrar el antibiótico en perfusión continua.

Monobactámicos (aztreonam) De momento, los beneficios clínicos de esta estrategia de administración se


han visto sobre todo con el uso de carbapenémicos, en pacientes graves y
Únicamente presenta actividad frente a bacilos gramnegativos (incluyendo críticos, con infecciones por bacterias multirresitentes, con CMI elevadas
P. aeruginosa) (Tabla 8). Su otra ventaja es que puede utilizarse en pacientes alér- (especialmente gramnegativos, como P. aeruginoso multirresistente, entero-
gicos a la penicilina, al ser el único ~-Iactímico que no tiene reactividad cruzada. bact erias productoras de carbapenemasas, Acinetobacter, etc.).

Tabla 8 RECUERDA
Fámlaco Indicaciones En caso de pacientes con infecciones graves por gramne-
Cefalosporinas • 3.' generación: ceftazidima (escasa actividad frente gativos con CM I cercanas al punto de corte, una opción a
a grampositivos) considerar es la perfusión extendida con un carbapenémico.
• 4.' generación: cefepima (mejor actividad frente a grampositivos),
ceftazidima-avibactam (activa frente a BlEE)
• 5.' generación: ceftozolano-tazobactam
Carboxipenidlinas Piperacilina-tazobactam (única penicilina con actividad
y ureidopenicilinas antipseudom6nica disponible en nuestro mei:lio) Glucopéptidos y glucolipopéptidos
Carbapenémicos Meropenem, imipenem, doripenem
Monobactámico AZlreonam (sólo presenta actividad frente a gramnegativos)
Aminoglucósidos Particularmente amikacina, también tobramicina
Mecanismo de acción
Quinolonas Particularmente ciprofloxacino (único antipseudomónico que Se asocian a los precursores del peptidoglucano, impidiendo así que se unan
puei:le administrarse por vía oral. Tasa de resistencias creciente, a éste (que es el componente esencial de la pared celular de los grampositi-
especialmente en aislamientos hospitalarios)
vos). Tienen un efecto bact ericida lento.
Otros Colistina, fosfomicina
Fármacos con actividad frente a P. aeruginosa Como glucopéptidos disponibles se encuentran la vancomicina y la teico-
planina. Más rec ientemente se han desarrollado nuevos antibióticos, más
Otras consideraciones sobre los p-Iactámicos potentes, derivados semisintéticos de éstos, los glucolipopéptidos, entre
los que se encuentran telavancina, dalbavancina y oritavancina, que tienen
Los j3-l actámicos son antibióticos tiempo -dependientes, generalmente de una acción bactericida más potente V efecto postantibiótico muy prolon -
vida med ia corta, y con escaso efecto postantibiótico. Por tanto, su actividad gado.

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Ún icamente se pueden admin istrar por vía parentera l (excepto la teicopla- Reacciones adversas
nina que además se puede admin istrar intramuscular). La única excepción es
el empleo de vancomicina por vía oral en el tratamiento de la diarrea por C. La más característica de la vancom icina es el llamado cuadro de l "hombre
difftcile. rojo" (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) que aparece en rela -
ción con la dosis y la rapidez de infusión (cuando se administra en emnos de
En comparación con la vancomicina, que es el fármaco más empleado de este 60 minutos), y es el resultado de la liberación de histamina en respuesta a la
grupo, la teicop lanina tiene una vida media más prolongada, al igual que los adm inistración de vancomicina (no ocurre con la te icop lanina). Otros efectos
glucolipopéptidos. Cabe destacar que la oritavanc ina se adm inistra como una son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, que se potencia con el uso concomi-
dosis única en perfusión intravenosa durante 3 horas, mientras que dalbavan- tante de aminoglucósidos u otros nefrotóxicos. Teicoplanina puede producir
cina presenta igualmente un perfil de admin istración muy favorab le, ya sea en tamb ién reacc iones de hipersensibilidad, tromboc itopenia y menos ototoxi-
monodosis, o en dos dosis con un intervalo de una semana entre una y otra. cidad y nefrotoxicidad. La dalbavancina puede provocar náuseas, vóm itos, y
aumento de las transaminasas (GGT), mientras que la oritavancina, taquicar-
Mecanismo de resistencia d ia e insomnio.

Está med iada por enzimas que reemplazan el aminoácido terminal del pre-
cursor pentapeptídico a partir del cual se forma el peptidoglucano, impi-
d iendo la unión del antibiótico.
Aminoglucósidos (gentamicina,
Indicaciones
amikacina, estreptomicina,
El espectro de los glucopéptidos se limit a exclusivamente a los cocos gram-
positivos (MIR 14· 15, 207; MIR 12-13, 220; MIR 09-10, 116; MIR 08-09, neomicina, tobramicina)
225; MIR 08-09, 249), principalmente enterococos, estreptococos yesta -
fi lococos. L. monocytogenes suele ser susceptible, así como Actinomyces y
Clostridium. Mecanismo de acción
Las bacterias gramnegativas son intrínsecamente resistentes a todos los glu- Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a las su bu ni-
copéptidos Y glucolipopéptidos, incluida oritavancina. dades 30s y 50s del ribosoma. Son bactericidas y tienen un efecto posta n-
tibiótico prolongado, circunstancia que perm ite su administración cada
Vancomicina es uno de los fármacos de elección para el tratamiento de infec- 24 horas.
ciones producidas por S. oureus resistente a meticil ina (Tabla 9). Además, es
útil en la meningitis por neumococo resistente a cefalosporinas o en infeccio- Mecanismo de resistencia
nes por e jeikeium, así como en alérgicos a la penicil ina. Por vía ora l, única-
mente es útil en el tratamiento de la d iarrea por C. difftcile, particularmente A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásm idos), capaces de
en formas graves (colitis pseudomembranosa). En los hospitales, sobre todo inactivar a los aminoglucósidos.
en Estados Unidos, se están encontrando con frecuencia crecientes pobla-
ciones de Enterococcus ¡oecium res istentes a vancomicina. Teicoplanina Indicaciones
tiene un espectro simi lar.
Su espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas (inclu-
Los glucoli popéptidos tienen un espectro de actividad similar; pero son más yendo P. oeruginoso) y a estafilococos. Ca recen de actividad frente a anae-
activos frente a grampositivos resistentes a vancomicina, así como una rápida robios. Asociados a ¡3-lactámicos ejercen un efecto bactericida sinérgico en
actividad bactericida concentración -dependiente. el tratamiento de bacteriemias por gramnegativos o endocard itis estafi lo-
cócica o enterocócica. Igualmente son úti les en el trat am iento de infeccio-
Tabla 9 nes graves de vías urinarias altas. Con excepción de la paromomicina, só lo

. "~ Indicadones se pueden adm inistrar por vía parenteral al ser su biod isponibilidad ora l
muy baja (MIR 16· 17, 57; MIR 12· 13, 220) .
Glucopéptidos Acción bactericida lenta. Nefrot6xicidad. Síndrome del Mhombre rojoN
(sobre todo con vancomicina)
Difunden con d ificultad a los tejidos, particularmente LCR, pu lmón y prós-
Daptomicina Rápidamente bactericida. Ausencia de nefrotoxicidad. No es útil tata. La amikacina es el que menos se inactiva por enz imas bacterianas
en neumonía y el de mayor actividad antipseudomón ica, por lo que se suele reservar
tinezolid Bacteriostático. Posibilidad de administración oral. Riesgo para el tratamiento de infecciones graves nosocomiales o en pacientes
de neuropatía óptica y de trombocitopenia. Interacci6n con los ISRS inmunodeprimidos (neutropénicos). La estreptom icina es el fármaco
de e lección en el tratamiento de la tularem ia, la peste, el muermo y la
TIgecidina Bacteriostático
brucelosis, y es de segunda línea en el tratamiento de la tuberculosis
Rifampicina S610 se emplea en asociación con otroagente (efecto sinérgico). (Tabla lO) .
Rápida inducci6n de resistencias en monoterapia
RECUERDA
Quinupristina- Actualmente en desuso
dalfopristina Los sigu ientes fármacos carecen de actividad frente a anae -
rob ios: aminoglucósidos, glucopéptidos, cefalosporinas (ex-
Nlsfomicina S610 se utiliza en asociación con otro agente (efecto sinérgico) cepto cefoxitina y cefotetán), quinolonas (excepto las de
Fármacos con actividad frente a S. aureus resistente a meticilina 4." generación) y macrólidos.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 10 Otro posible mecanismo de resistencia consiste en la disminución de la acu-


Aminoglucósldo Indicadones Toxiddad mu lación int racelular del fármaco mediante una bomba de expulsión activa.
Gentamicina • El más activo frente a estafilococos El más nefrotóxico Este mecanismo confiere resistenc ia exclusivamente a los macrólidos de 14
• Tratamiento sinérgico en endocarditis y 15 átomos de carbono (fenotipo M), manteniendo su actividad los de 16
Arnikacina El más activo frente a P. oeruginosa átomos (josamicina yespiramic ina).

Tobramicina Profilaxis de infecdanes respiratorias Se puede usar


en parientes CIln fibrosis quística en aerosol Indicaciones
E.5treptomidna Tuberculosis, tularemia, bllJcelosis, muermo El másotolóxico
El espectro de acción de los macrólidos incluye cocos y bacilos grampositi-
(melioidosis) y peste
vos, bacilos gramnegativos no entéricos (Haemaphilus, Neisseria, Campylo-
Paromomicina Amebicida luminal. De5(onlaminación digestiva El único empleado bacter o Legionella), gérmenes de crecimiento intracelular (Mycoplasmo y
en parientes CIln encefalopatía hepática parvía aral Chlomydia), micobact erias, y protozoos (Toxoplasma o Babesia).
Neomicina Más táxico Tópico
RECUERDA
Aminoglucósidos más empleados La azitromicina es una alternativa en el tratamiento de la
uretritis gonocócica (dosis única de 2 g) y no gonocócica
Reacciones adversas (dosis única de 1 g).

• Nefrotoxicidad (5 -10%). Producen una lesión del tú bulo proximal que Constituyen una opción de tratamiento en las neumonías atípicas (en las que
cursa con fracaso rena l poliúrico habitualmente reversible. Hay muchos hay implicados con gran frecuencia gérmenes intracelulares) e infecciones
cofactores que influyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, deple- por Legionella, Campylobacter, Mycoplosmo, Bartonella henselae, Urea-
ción de vo lumen y uso concomitante de otros fármacos, AINE o furose- plasma y Rhodococcus equi. No son úti les en monoterapia en la neumonía
mida). Por t anto, hay que corregir la dosis con arreglo a la función rena l. neumocócica, ya que la tasa de resistenc ia de s. pneumoniae en nuestro
La gent amicina es el fármaco más nefrotóxico del grupo. medio supera el 30%, encontrándose también hasta un 25% de resistencia a
• Ototoxicidad (1%). Tanto a nivel auditivo como vestibular, puede ser S. pyogenes. No obstante, la adición de un macról ido al tratamiento con un
irreversible. La estreptomicina es el fármaco más ototóxico del grupo. j3-lactámico puede mejorar de forma ind irecta el pronóstico de los pacientes
• Bloqueo neuromuscular. Tanto presináptico como postsináptico, por lo con neumonía (se cree que mediante un mecanismo inmunomodu lador),
que están contra ind icados en pacientes con miastenia gravis y síndrome por lo que dicha asociación es especia lmente recomendab le.
miasten iforme de Lambert-Eaton.
Pueden emplearse en la faringitis estreptocócica y uretritis, así como en infec-
RECUERDA ciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del grupo A en
Los aminoglucósidos están contraindicados en la miastenia alérgicos a penicilina. La azitromicina es más activa frente a Chlomydia y Haemo-
gravis y en el síndrome miasten iforme de Lambert-Eaton. philus. La clar itromicina es el antibiótico más activo frente a Helicobocter pylori.

Recientemente se ha incorporado un nuevo fármaco de estructura similar


a la de los macrólidos (es un macrocíclico), la ñdaxomicina, que bloquea la
ARN -polimerasa (por un mecanismo diferente a la rifamp icina) y tiene acti-
vidad bactericida tiempo-dependiente frente a C. difficile y otras especies
Macrólidos (eritromicina, claritromicina, de Clostridium; present a escasa sensibil idad frente al resto de gérmenes. Se
adm inistra vía oral exclusivamente, y está ind icado en la infección por C. diffi-
azitromicina). cetólidos (telitromicina) cile en pacientes graves, con riesgo de evolución tórpida o probabilidad de
rec id iva.
y macrocíclicos (fidaxomicina)
RECUERDA
Debido a la elevada tasa de resistenc ias, los macról idos no
Mecanismo de acción deben emplearse en monoterapia para el tratamiento de in-
fecciones neumocócicas en nuestro medio.
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subun idad 50s del ribosoma. Son
agentes bacteriostáticos o bactericidas. Tienen efecto post antibiótico pro- RECUERDA
longado. La fidaxomicina es un nuevo macrocícl ico de administración
oral indicado pa ra el tratamiento de la infección por C. diffi-
Mecanismo de resistencia cile (casos graves o con riesgo alto de recidiva o evolución
tórpida).

Se produce una enzima (codificada por el gen ermA) que met ila la molé-
cu la 23s del ARN ribosóm ico, interfirien do as í en la unión del antibió- Se absorben bien por vía ora l y se el iminan por vía biliar (por ello es preciso
tico a su diana. Este mecanismo da lugar a una res istencia cruzada entre disminuir la dosis en caso de insuficiencia hepática). La eritromicina bloquea
todos los macrólidos, las lincosamidas y las estreptograminas B (fenotipo el sistema del citocromo P-4S0 aumentando los niveles de tacro limus, teofi -
M L\). La res istenc ia a uno de estos fármacos puede ser inducida en li na, digoxina, carbamacepina, estatinas y antih istamínicos, favoreciendo su
el curso de l tratam iento con cualqu iera de los otros (p. ej., aparic ión toxicidad (MIR 13-14, 87-DG). La azitromicina se acumula intrace lularmente,
de resistencia a macró lidos durante la administrac ión de clindamicina) lo que permite la adm inistración de dosis únicas. No pasan la barrera hema-
(MIR 10-11, 202). toencefál ica y son seguras en niños y embarazadas.

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RECUERDA el curso de tratamientos prolongados (es el antibiótico que más se asocia a


Aunque los macrólidos son activos frente a Legionella pneu- esta comp licación) .
mophilo, las quinolonas respiratorias constituyen actual-
mente el tratam iento de elección. RECUERDA

El antibiótico que de forma intrínseca se asocia a un ma-


RECUERDA
yor riesgo de diarrea por C. difficile es la clindamicina. No
Los macról idos son el tratamiento de elección de la tos feri -
obstante, y debido a su limitada uti lización en el momento
na, la diarrea por C. jejuni, y la enfermedad por arañazo de
actual, la mayoría de los casos de diarrea por C. difficile en
gato.
est udios rec ientes apa recen en pacientes que previamente
habían rec ibido cefalosporinas.
Reacciones adversas

~LZ======
Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestina les, dosis-depen-
d iente (50%). La claritromicina y la azitromicina tienen mejor toleranc ia
d igestiva que la eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se emp lea como
procinético). Con la adm inistración int ravenosa de eritromicina se produce Cloranfenicol y tianfenicol
flebitis. Entre las reacciones menos habit uales, figuran la hepatotoxicidad
(hepatitis colestásica), la ototoxicidad en ancianos, y la prolongación del
intervalo QT con desarrollo de taquicardia ventricular y muerte súbita. Se Mecanismo de acción
han documentado casos de hepatitis aguda grave tras la administración de
telitromicina. La fidaxomicina se tolera muy bien; raramente produce náu- Inhiben la síntesis proteica, un iéndose de fo rma revers ible a la subunidad
seas, vómit os, flatulencia o estreñ imiento. 50s del ribosoma.

RECUERDA Son bacteriostáticos y muy lipohl icos, por lo que pasan muy bien la barrera
Los macrólidos, la mefloquina y las quinolonas (excepcio - hematoencefá lica.
nalmente) pueden prolongar el intervalo QT y provocar una
taquicard ia vent ricular polimórfica (torsade de pointes).
Mecanismo de resistencia
Se inactiva el fármaco por la acetiltransferasa del cloran fen icol.

Indicaciones
Lincosaminas (clindamicina)
Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos,
aerobios y anaerobios y todo tipo de gérmenes intracelulares. El clo ranfe-
Mecanismo de acción nico l es poco activo frente a estafilococos y enterococos, y nada frente a
Pseudomonos.
Inhiben la síntesis proteic a, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma. Es
bacteriostático en la mayor parte de los casos, pero bactericida en algunos Está indicado en la fieb re tifoidea (es el fármaco m ás eficaz para evitar las
(estafi lococos y algunas cepas de Bacteroides). rec id ivas y el estadio de portador crónico asintomático) y la peste, y es útil en
el tratam iento de la brucelosis y de la men ingitis neumocócica y meningocó-
Mecanismo de resistencia cica en alérgicos a penicilina, entre otros. No obstante, en nuestro med io no
constituye el tratamiento de elección en ningún proceso debido a la poten-
A través de la producción de una enzima que metila el ARN ribosómico. cial gravedad de su toxicidad medular.

Indicaciones Reacciones adversas


Se puede administ ra r tanto por vía venosa como intramuscular. La clinda- El cloran fenicol puede producir dos tipos de toxicidad medular:
micina es activa f rente a gran número de grampositivos (estreptococo, neu- • Pancitopenia dosis-dependiente reversible.
mococo y estafilococo). Ampl io espectro de actividad contra anaerobios • Anem ia aplásica, idiosincrásica e irreversible (que aparece en 1/25.000-
estrictos grampositivos y gramnegativos (aunque presentan resistencia, al 40.000 tratamientos).
menos, del 30% de las cepas de B. fragilis). No posee actividad frente a baci-
los entéricos gramnegativos facultativos. Es un agente alternativo muy útil en En prematuros y lactantes puede causar un #síndrome gris N re lacionado con
infecciones por anaerobios o por grampositivos en alérgicos a ~-I actámicos. la dosis, debido a la incapacidad para meta bol izar el fármaco (por inmadurez
Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y P/asmodium la/ciparum son sensibles. hepática y renal del recién nacido), caracterizado por cianosis, d istrés respi-
También se puede emplear en el trat amiento de las infecciones por Pneumo- ratorio, hipotensión y muerte. Puede ocasionar hemólisis en pacientes con
cystis jiravecii (asociado a primaquina) y Babesia (asociado a quinina). déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Reacciones adversas Se ha descrito también el desarrol lo de neuritis óptica. El ti an fenicol no pro-


duce anemia aplásica y tiene menor tox icidad en general. Están contraindi-
El efecto adverso más frecuente son las molestias d igestivas, particu larmente cados ambos en el primer trimestre del embarazo, lactancia, insuficiencia
la diarrea por C. difficile, que tiene lugar hasta en el 20% de los pacientes en hepática y alteraciones hematol6gicas.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

~ ::;:;:::::========== ~~I;;::::==========
Tetraciclinas (tetraciclina, Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina
doxiciclina y minociclina) y trimetoprim-sulfametoxazol)
y glicilciclinas (tigeciclina)
Mecanismo de acción
Mecanismo de acción las su lfami das inhiben competitivamente la enzima dihidropteroato sintetasa,
implicada en la biosíntesis del ácido fólico (inhibiendo así el metabolismo bac-
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad teriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (cuando se admin istran en
305 del ribosoma. Son bacteriostáticos. combinación). El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato-
reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida.
Mecanismo de resistencia
Mecanismo de resistencia
Disminuye la acumu lación intracelular del fármaco deb ido a una bomba de
evacuación activa, codificada por plásm idos. Producen d ianas no reconocidas por los fármacos para eludir el bloqueo
metabólico.
Indicaciones
Indicaciones
Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el trata-
miento de e lección en el granuloma inguinal, la brucelos is (asociado a En combinación, pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas
estreptomicina o rifampicina), el cólera, las infecc iones por espiroque- anaerobias facultativas y estafi lococos. Poseen activ idad discreta f rente a
tas (borre liosis de Lyme), la rickettsiosis, la fiebre Q, las infecc iones por algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaerobios. l as sul-
Chlamydia V la infección granulomatosa cutánea por Mycobacterium famid as aisladas rara vez se utilizan en el tratam iento de infecciones bac-
marinum. terianas, aunque figuran como fármaco de elección en el tratamiento de la
lepra (dapsona), infecciones por Nocardia, toxop lasmosis (su lfadiacina, en
En pacientes alérgicos a penicil ina, se pueden utilizar en el tratamiento de la este caso combinada con pirimetam ina).
leptospirosis, la sífilis (primaria y secundaria, no en la terc iaria), la actinomi-
cosis y las infecciones cutáneas y de partes blandas por cocos grampositivos. la combinación de su lfadoxina y pirimetam ina (Fansida r') es eficaz frente a
Son útiles en enfermedades de transmisión sexual (uretritis no gonocócica) cepas de P. jolciparum res istentes a cloroqu ina. Trimetoprim-sulfametoxazol
yen el acné. (cotrimoxazol), de amplio espectro, está indicado en infecciones urinarias no
complicadas V en el tratamiento de la otitis media. Es de primera elección en
Se ha comercializado recientemente un antibiótico relac ionados con las el tratamiento y profilaxis de la infección por P. jirovee;;; puede utilizarse en
tetracicl inas, perteneciente a la fam ilia de las glicilciclinas V denominado infecciones de vías aéreas superiores en las que se sospecha infección por H.
tigeciclina, que presenta mayor eficacia V espectro de acción (incluyendo influenzae, Moraxello catarrhalis y en infecciones gonococicas. Igualmente es
cepas de s. oureus resistentes a meticilina y enterococos resistentes a el tratam iento de elección de la diarrea por ciertos coccidios (lsospora y Cyc/os-
vancom icina) (MIR 09· 10, 116). Sin embargo, es bacteriostática como las pora). Carecen de actividad frente a P. aeruginosa, enterococo o Bacteroides.
tetraciclinas y no cubre P. oeruginoso. Tiene muy buena actividad frente a
anaerobios. Reacciones adversas
RECUERDA • Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Stevens-Jo-

Ertapenem y tigeciclina son dos antibióticos de amplio es - hnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de lyell ); también reac-
pectro que carecen de actividad frente a P. aeruginosa. ciones de fotosensibilidad.
• Hiperpotasemia: en dosis alt as, el trimetoprim inhibe la secreción renal
de potasio.
Reacciones adversas • Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo en pacien-
tes con VIH), anemia hemolítica (en caso de déficit de glucosa-6-fosfato
Están contraindicadas en caso de insufic iencia renal avanzada, excepto la desh idrogenasa), anemia megaloblástica y trombocitopen ia.
doxiciclina. las reacciones adversas más frecuentes son los efectos gastroin- • Insuficiencia rena l: precipitación tubu lar de la form a cristalizada del fármaco,
testinales. Se altera su absorción al tomarlo con las comidas V con determi- principalmente con las su lfam idas de acción prolongada (sulfadiacina).
nados fármacos (hierro y antiácidos). Pueden provocar reacc iones cutáneas • Ictericia V kernicterus en neonatos: por desplazamiento de la bilirrubina
fototóxicas y facilitan la aparición de candid iasis vaginal. en los sitios de unión de las proteínas. Están contraindicadas en recién
nacidos y en el último trimestre de embarazo.
Están contra ind icadas en los niños porque provocan manchas permanentes
en los d ientes. Son teratógenas. Se han descrito casos de hepatotoxicidad RECUERDA
grave, principa lmente en embarazadas. l a minociclina puede provocar vér- las sulfamidas, la primaquina, el ácido nalidíxico, la nitrof u-
tigo en aproximadamente un 70% de las mujeres que rec iben el fármaco rantoína, la dapsona, la isoniacida, el probenecid, algunos
(es la ún ica tetraciclina que atraviesa la barrera hematoencefálica). Pueden AINE y el azul de metileno están contraind icados en pacientes
con déficit de glucosa-6-fostato deshidrogenasa (fabismo).
ocasionar hipertensión intracraneal benigna.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Antibióticos

RECUERDA medio pueden ser resistentes). Todas las quinolonas tienen efecto postanti-
Cotrimoxazol es el antibiótico de elección en el tratam iento biótico durante 1-6 horas.
de la toxoplasmosis, la neumonía por P. jirovecN, la nocardio-
sis y la infección por S. maltophilia. RECUERDA
Las quinolonas de lo ' generación (ácido nalidíxico) se reser-
van para el tratamiento de infecciones de tracto urinario
no compl icadas. Las de 2.' generación (ciprofloxacino) son
útiles frente en infecciones por P. aeruginosa. Las de 3.' ge-
Quinolonas neración (Ievofloxacino) tienen muy buena actividad frente
al neumococo. Por último, las de 4.' generación (moxifloxa -
cino) incorporan como principal novedad su acción frente a
anaerobios.
Clasificación
La clasificac ión de las quinolonas se detalla en la Tabla 11. Reacciones adversas
Tabla 11 Las reacc iones más frecuentes son molestias gastrointestina les y efectos
Generad6n Actividad predominante . Agente sobre el sistema nervioso central, como insomnio e inestabilidad, cefa lea,
vértigo. Están contra ind icadas en menores de 8 años y en embarazadas
Enterobactelias exclusivamente • Acido pipemídico
porque lesionan los cartílagos de las articulaciones en desarrollo. Pueden
de 1O<:alización urinaria • Acido nalidíxico
producir artropatia con dolor, rigidez, artritis (pues son quelantes del mag-
Activas frente a bacilos gramnegativos • Norfloxacino nesio y alteran la actividad de los condrocitos), así como tend initis y rotura
aerobios • Ciprofloxacino de tendones (sobre todo tendón de Aquiles, y m ás de la m itad bilatera les).
(la más activa frente Muy excepcionalmente, prolongación del interva lo QT, así como toxicidad
a PseudomonoJ aeruginosa) hepática y hepatitis fu lminante.
• Ofloxacino
Activas frente a bacilos gramnegativos levofloxacino Interacciones farmacológicas
y cocos grampositivos aerobios
Los antiácidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro impiden
Activas frente a bacilos gramnegativos, • Moxifloxacino
su absorción. La adm inistración de dd l (didanosina) conjuntamente también
cocos grampositivos aerobios • Nadifloxacino
impide su absorción. Los AINE favo recen la aparición de convu lsiones, así
yanaerobios • Gatifloxacino
como el foscarnet.
de tas quinolonas

Mecanismo de acción ~<íJI~=============


Inhibición de la actividad de la ADN -girasa (topoisomerasa 11) y de la topoiso- Rifa mp ici na
merasa IV bacterianas. Son bactericidas.

Mecanismo de resistencia Mecanismo de acción


• Mutaciones en la ADN -girasa diana. Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. La rifampic ina es un an ti-
• Disminución de la acumu lación intracelular del fármaco. biótico bacterici da.

Indicaciones Mecanismo de resistencia


Son antibióticos de muy amplio espectro. El ácido nalid íxico y el ácido pipemí- Se basa en mut aciones de la pol imerasa de ARN. Est a res istencia aparece
d ico (quinolonas de l.' generación) únicamente son útiles en infecciones de muy rápidamente cuando el antibiótico se emplea en monoterapia, por lo
tracto urinario no complicadas. Tienen excelente actividad contra la mayoría que habitualmente se admin istra en combinación con otros agentes (MIR
de los gramnegativos. Ciprofloxacino es el ún ico antibiótico potencialmente 12-13, 220).
útil por vía ora l frente a Pseudomonas (aunque muchas de las cepas son
resistentes). Son muy activos frente a gérmenes intrace lulares como Rickett- Indicaciones
sia, Chlomydia, Mycoplasma o Legionella, y frente a muchas micobacterias.
La rifamp icina posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo muy
Las de 3.' generación (Ievofloxacino) y las de 4.' (moxifloxac ino) son muy activa fre nte a estafilococos), cocos gramnegativos (men ingococo y gono-
activas fre nte a gérmenes grampositivos, incluidas cepas resistentes de coco), y bacilos gramnegativos no entéricos. Es muy activa frente a Legionello,
neumococos y estafilococos (M IR 12· 13, 220). Las de 4.' generación son C. difficile, micobacterias (menos del 4% de res istencia primaria a rifampicina),
las únicas activas frente a los anaerobios (M IR 09-10, 119). Figuran entre Chlamydia, Rickettsia y Rhodococcus. Se uti li za siempre combinada con otros
los fármacos de elección para el tratam iento de las infecciones urinari as fá rmacos para el tratamiento sinérgico de infecciones graves por S. aureus
complicadas, orquiepididim itis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana, fiebre res istente a meticilina, neumon ía por Legionella, tuberculosis y otras micobac-
entérica u osteom ielitis. Son el trata miento de elección de la fiebre ti fo i- teriosis, endocard itis protésica precoz, brucelosis u osteomielitis. Se emplea en
dea (aunque ce rca del 50% de las cepas de Salmonel/o no-typhi en nuestro la quimioprofi laxis en personas con riesgo de meningitis meningocócica.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Reacciones adversas Reacciones adversas


Puede producir hepatotoxicidad (hepatitis en el 1% de los tratamientos), Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestina les, incluyendo
cuya incidencia aument a en combinación con isoniacida (3-6%). Reaccio- un desagradable sabor metá lico. Se han descrito casos de glositis yestomati-
nes de base inmunitar ia (20%), t ales como síntomas gripales, fiebre, anem ia tis. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos de insuficiencia hepática,
hemolítica, insuficiencia rena l (nefritis interstic ial inmunoalérgica y glomeru- convuls iones y encefalopatía. Está contra indicado en el primer trimest re del
lonefritis). Molestias gastrointestinales y exantemas cutáneos. Tiñe de color embarazo, durante la lactancia y en la insuficiencia hepatocelular grave.
naranja las secreciones corporales.
Interacciones farmacológicas
Interacciones farmacológicas
Con la ingestión de alcohol provoca el denominado efecto disulfiram (Anta-
La rifampicina actúa como un potente inductor enzimático del sistema del bús'). Administrado junto con la cloroqu ina produce diston ías agudas.
citocromo P-4S0, por lo que dism inuye los niveles de los fármacos metaboli-
zados por dicho sistema, como los anticonceptivos ora les y algunos antirre-
trovira les (MIR 08-09, 225¡ MIR 07-08, 260).

RECUERDA Estreptograminas. Oxazolidinonas.


La rifampic ina, el efavirenz, la fenito ína, la carbamacepina,
el fenobarbital y la hierba de San Juan son inductores del Lipopéptidos
citocromo P-450 y, por ello, d isminuyen los niveles de otros
fármacos que se meta bolizan en el hígado.

Estreptograminas
La quinupristina -dalfopristina es la mezcla de una estreptogram ina del grupo
B y otra de l grupo A, que actúan así de forma sinérgica inhibiendo la subu-
Metronidazol nidad 50s del ribosoma. Su principal utilidad es en las infecciones por E. fae -
cium re sistentes a vancom icina (aún poco frecuentes en nuestro medio); sin
embargo, no sirve f re nte a E. faecalis. Su espectro se li mita a cocos gram-
Mecanismo de acción positivos. Las artralgias y mialgias son su principa l efecto secundario. Es un
antibiótico poco empleado en el momento actual.
Genera intracelularmente productos metabólicos intermed ios reactivos
(grupo nitro) que dañan el ADN. Es bactericida. Oxazolidinonas
Indicaciones Linezolid

Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerófilos Ellinezolid es una oxazolidinona que bloquea la subunid ad 50s del ribosoma
(Clostridium, incluyendo C. difficile, B.fragilis, Campylobacter jejum~ H. pylori, impidiendo la unión del ARN mensajero. Su espectro se limita a los cocos
Trichomonas vaginalis, Giardia Jamblia, Entamoeba histolytica). grampositivos, actuando como bacteriostática frente a enterococos y estafilo-
cocos y bactericida frente a neumococo y estreptococos. También tiene acti-
Actúa como un amebicida tisular, por lo que es úti l en el tratamiento de la vidad frente a Usteria, Nocardia o Mycobacterium tuberculosis. Penetra bien
d isentería y el absceso hepático amebianos. en hueso, pu lmón y LCR. Resu lta muy eficaz en el tratamiento de infecciones
de piel y partes blandas, así como en la neumonía (tanto comunitaria como
Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de abscesos en los nosocomial). Se puede adm inistrar por vía ora l o pa renteral. Entre sus efectos
que se sospecha la existencia de bacterias anaerobias (abscesos pulmon a- adversos figura la aparición de trombocit openia y neuropatía óptica (poten-
res, cerebrales, intraabdominales). Si además existe sospecha de patógenos cialmente irreve rsible) con tratamientos prolongados. Se han descrito casos
facultativos o aerobios, se debe utilizar con otros antim icrobianos. Es tam- de acidosis láctica en asociación con los inhibidores de la transcriptasa inversa
bién uno de los fármacos de elección para el tratam iento de la vaginosis análogos de nucleósidos (d idanosina, emtricitabina ... ), así como de síndrome
bacteriana y la diarrea asociada a C. difficile. Está indicado en acné rosácea. serotoninérgico al ser administrado de forma concomitante con algunos anti-
depresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de la seroton ina).
Atraviesa muy bien la barrera hematoencefá lica, por lo que puede emplearse
para infecciones intracerebrales por anaerobios. Tedizolid

Presenta metabolismo biliar con rec irculación enterohepática, por lo que El tedizo lid es un nuevo antibiótico de este grupo. Su espectro de actividad es
en pacientes con diarrea asociada a C. difficile e íleo o intolerancia ora l, se similar al de li nezolid pero su potencia es mayor. Se administra en monodosis
puede adm inistrar por vía parenteral, alcanzando concentraciones intra lumi- diaria, también oral o intravenoso. Menor riesgo de mielosupresión e interac-
nales adecuadas en el tubo digestivo. ción con ISRS.

RECUERDA Lipopéptidos
Como antibiótico, el metronidazol sólo es útil en las infeccio-
nes producidas por anaerobios. La daptomicina es un antibiótico rápidamente bactericida que actúa formando
cana les en la membrana de los microorganismos grampositivos (para lo cua l

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Antibióticos

requiere de la presencia de iones calcio en el medio), induciendo así su despolari- de los fá rmacos que se utiliza e n combinación pa ra las infecciones por gram-
zación y el bloqueo de la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas. Está indicada en negativos multirresistentes.
el tratamiento de bacteriemias y endocarditis por 5. aureus y estafilococos coagu-
lasa-negativos resistentes a meticilina, así como por E.faecium (MIR 09-10, 116). Puede administrarse de forma oral o intravenosa, si bien la administración oral
(en monodosis de 2-3 g) se suele emplear para el trata miento de la cistitis
Tomando como base la evidencia contenida e n estudios in vitro y obse rva- (MIR 14·15, 224).
ciona les, presenta una actividad más rápidamente bactericida y mejores
resu ltados clín icos y tasas de erradicación microbiológica, siendo por ello de Reacciones adversas
elección frente a la vancom icina (que presenta una acción bactericida lenta)
tanto en la endocarditis como en la bacteriem ia (MIR 16· 17, 106). La formu lación intravenosa (como sal disódica) contiene mucho sodio, por lo que
puede descompensar a pacientes con insuficiencia cardíaca o insuficie ncia renal.
Carece de actividad frente a gramnegativos o anaerobios. No se debe emplear
en el tratam iento de infecciones respiratorias, pues el surfactante pulmonar
inh ibe su acti vidad bactericida. Entre sus efectos adversos tan sólo destaca
el riesgo de to)(icidad muscular, que obl iga a mon itoriza r las cifras de CPK.
Polimixinas (colistina)
RECUERDA
Los glucopéptidos, la quinupristina-da lfopristina, ell inezolid
y la daptomicina únicamente tienen actividad frente a cocos Las polim ixi nas actúan a través de la inte racción con los fosfolíp idos de la
grampositivos. membrana bacteriana, generando unos poros que aumentan su permeabi-
lidad (dete rgentes catiónicos). Tienen efecto bactericida. Debido a su toxi-
RECUERDA cidad cayeron en desuso durante décadas. Sin embargo, la emergencia de
La daptom icina no es útil en el tratam iento de las infeccio- bacilos gramnegativos multirresisten tes (particu lamente A. baumonnii) ha
nes del tracto respiratorio. obl igado a recurrir nuevamente a la colistina (una polimixina E) (MIR 12-13,
216). Ésta se puede ad ministrar por vía parenteral e inhalatoria, y produce
nefrotoxicidad y neurotoxicidad (bloqueo neuromuscular) .

A modo de resumen de lo expuesto en este capítulo, la Tabla 12 muestra el


perfil de toxicidad característico de los antibióticos más comunes.
Fosfomicina
.1 MIR 1&-17, 53, 57, 106
Es un derivado del ácido fosfónico que bloquea la síntesis de precursores del .1 MIR 14-15, 207, 224
peptidoglucano. Es bactericida. Es activa frente a cepas sensibles a meticilina .1 MIR 13-14, 87-DG
de S. aureus y 5. epidermidis, pero también frente a cepas resiste ntes a meti- .1 MIR 12· 13, 216, 220, 225
cilina y, en menor grado, frente a otros grampositivos. .1 MIR 10-11, 202, 212
.1 MIR 09· 10,116,119,203
.1 MIR 08-09, 225, 249
También actúa en mayo r o menor medida frente a P. aeruginosa y algunas
.1 MIR 07·08, 260
enterobacterias, sin embargo, Acinetobacter baumonnii es resistente. Es uno

Tabla 12
Fánnaco Toxiddad Empleo en embarazadas
Penicilinas Reacciones de hipersensibilidad
Cefalosporinas Síndrome de la ·bilis espesa' (ceftriaxona), efecto disulfiram (Antabús· ) (cefoperazona)
Carbapenémicos Convulsiones (imipenem)
Glucopéptidos Nefrotoxicidad (reversible), síndrome del "hombre rojo' (vancomicina)
Aminoglucósidos Nefrotoxicidad (reversible), otoloxicidad (irreversible). bloqueo neuromuscular Contraindicado
Anfenicoles Toxicidad medular (incluyendo aplasia irreversible idiosincrásica), síndrome del "recién nacido gris' Contraindicado (1." trimestre)
Clindamicina Diarrea por (diffidle
Tetracidinas Aheración del esmalte denlal, fotosensibilización (doxiddina), hipertensió n intracraneal (minocidina) Conlraindicado
Sulfamidas Reacciones de hi persensibilidad. anemia en pacientes con déficil de glucosa-6-fostato deshidrogenasa, litiasis (sulfadiacina) Conlraindicado (3. "Irimestre)
Quinolonas Tendinopatía, alteración del cartnago de crecimienlo Conlraindicado
Rifampicina Reacciones de hi persensibilidad. hepatotoxicidad, interacciones farmacológicas
Metronidazol Sabor metálico. efecto disulfiram (Antabús· ) Conlraindicado (1." trimestre)
Oaptomicina Miopatía con elevación de la CPK
Linezolid Trombopenia, neuropatía periférica, síndrome serotoninérgico por interacción con los ISRS
Perfil de toxicidad caracteristico de los antibióticos mas habituales

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

,/ En té rminos generales, los [3-lactámicos son los antibióticos más se- to secundario más típico de la vancomicina es el denominado síndrome
guros durante la gestación. Los macrólidos constituyen alternativas del "hombre rojo", si bien la toxicidad más frecuente es la renal.
vál idas, en tanto que deben evitarse los aminoglucósidos, quinolonas,
tetracicl inas, an fen ico les (1.. ' trimestre), metronidazol (l. "' trimestre) V .1 Algunas indicaciones de los macról idos son las infecciones por My-
sulta m idas (3." trimestre). cap/asma, Campy/obacter y LegioneJ/a. No obstant e, en el caso de
este último, las fluoroquinolonas constituyen act ualmente los fár-
.1 El tratam iento de elección en nuestro medio en las infecciones produci- macos de elección. Debido a la aparición de resistencias, no deben
das por 5. aureus sensible a metic ilina es la cloxaci li na. emplearse en monoterapia en el tratam iento de infecciones neumo-
cÓclcas .
.1 Los fármacos comúnmente empleados en infecciones por 5. aureus re -
sistente a meticilina son los glucopéptidos, daptomicina y linezolid. Ti- .1 Los estreptococos pued en pre sentar res istencia cruzada entre macr6li-
geciclina, rifamp icin a y fosfomicina son alternativas a contempla r como dos, cl indam icin a y estreptograminas (fenotipo M LS.).
segunda línea.
.1 Las tetraciclinas se emplean en algunas infecciones transmitidas por
.1 Los carbapenémicos son los ún icos ¡3-lactám icos válidos f rente a los ba - vecto res (rickettsiosis, borre liosis de Lyme), fiebre Q. acné, brucelosis
cilos gramnegativos productores de ¡3-lact amasas de espectro extendi- y, como segunda elección en alérgicos a ¡3-lactám icos, en la sífilis y la
do (BLEE) o cefalosporinasas cromosóm icas tipo AmpC. actinomicosis.

.1 Las cefa losporinas no cubren gérmenes anaerobios, con excepción de .1 La tigec iclina es un derivado de las tetraciclinas con un amplio espectro
algunas de 2." generación (cefoxitina y cefotetán). de acción (que no incluye Pseudomonas).

.1 Las quinolonas de 4." generación (moxifloxacino) son las únicas con ac- .1 Las sulfamida s pueden producir reacciones de hipersensibilidad y cri -
tivi dad f rente a anaerobios. sis de hemólisis en pacientes con déficit de glucosa -6-fosfato deshi-
drogenasa .
.1 Azt re on am cubre exclusivamente gramnegativos (incluyendo P. aerugi-
nosa). Puede ser útil en pacientes alérgicos a ¡J-I actámicos. .1 Las tetrac iclinas y las quinolonas deben evitarse en niños, porqu e afec-
t an al hueso y al cartílago de crecimiento, respectivamente .
.1 Los am inoglucósidos son ototóxicos y nefrotóxicos, y están contraindi-
cados en pacientes con trastorno de la placa motora (miostenia gravis). ./ El metron idazol es útil en el tratamiento de infecciones producidas
Presentan un prolongado efecto postantibiótico. por anaerobios, si bien su espectro de acción incluye protozoos fl a-
ge lados (G. lomblia, T. vaginalis) y amebas rE. histolyt7ca}. Un efecto
.1 Tanto los glucopéptidos, como la daptomicina y el linezolid, presentan adverso característico es el efecto disulfiram (Antabús· ) tras la ingesta
acción limitado exclusivamente a ~",!""~",,,,-E~I~,~f~'C'C·___"d~'~'~I'Co~h~o~'~._________________________)

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Fiebre y fiebre
de origen desconocido

No es unll'm.l >obre el que hay.ln '¡ Jlilrecido muchas preg unt.ls en el ex.lmen.
Sinemb.lrgo, su Ie<:tur.l .ltent.l puede .lyud3r a adq uirir una ide.l generalsobre
el pociente con liebre prolong.lda o de origen descollOCido, espe<:i.llmente
en raldón con su di.lgnóstico diferenci.lly aoord.lje diagnóstico thlsico.

Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes bioló- dades de algunos grupos de pacientes, han permitido establecer desde los
gicas, presenta osci laciones ci rcadianas en los diferentes momentos del día, años noventa una nueva clasificación. ~sta incluye:
siendo máx ima en e l periodo vespertino, cuando puede ascender hasta casi • FOO clásica. Se corresponde con la definición, pero establece como cri-
un grado respecto a otros momentos del día. terio la ausenc ia de d iagnóstico después de 3 días de estudio hospitala-
rio o 3 visit as en consu ltas externas.
Se define como fiebre la tempe ratura mayor de 38 oC, en t anto que por febr í- • FOO nosocomial. Acontece en un paciente hospita lizado que no pre-
cu la será la temperatura que oscila entre 37-38 oc. Debe diferenciarse la sentaba infección o incubac ión de la misma a l ingreso. También son
fiebre de la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por encima de l necesarios 3 d ías para establecer el diagnóstico como ta l. las infec-
nivel regulador del hipotálamo por una alteración directa del mismo. ciones asociadas a catéter, la colitis por C. difficile y la fiebre medica-
mentosa son entidades a considerar en este grupo. En e l caso de fiebre
medicamentosa, ésta desaparece a los 2-3 días tras la discontinuación
del fármaco, aunque según e l metabolismo de algunos fármacos puede
persistir hasta una semana tras la suspensión del med icamento.
Fisiopatologia de la fiebre • FOO asociada a neutropenia. El paciente debe presentar menos de 500
neutrófilos!1l1 y no conocerse la etiología después de 3 días de estud io.
las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este grupo.
La acción de determ inadas sustancias denominadas pirógenos (virus, bacterias, • FOO asociada a la infección por VIH. La duración de la fiebre debe pro-
endotoxinas, inmunocomplejos o linfocinas) produce la liberación de pirógenos longarse más de 4 semanas. las causas más frecuentes en este grupo
endógenos, que son proteínas producidas por los polimorfonucleares, monoci- son las infecciones por micobacterias, CMV, Leishmania, las neoplasias
tos y células del sistema mononuclearfagocítico. Entre los principales pirógenos y el síndrome de reconstit ución inmun itaria.
exógenos se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bacte-
rias gramnegativas; entre los endógenos, destaca la Il-l, e l factor de necros is Etiología
tumoral (TNF-u y TNF-¡3), el interferón-u y la Il-6. Estos pirógenos endógenos
producen activación del centro termorregulador hipotalámico por med io de Infecciones
sustancias tales como el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina.
Han sido la causa hab itual de la FOD hasta la actual idad (25-35% de los casos,
La fiebre produce una serie de ventajas biológicas al estimular la respuesta según las series) y continúan siendo la principa l etiología en los países en
del sistema inmunitario por diversos mecanismos. Por una parte, conduce vías de desarro llo. En los últimos 50 años, las infecciones y las neoplasias han
a l aumento de la síntesis de proteínas de fase aguda, entre e llas la lactofe- descend ido en favor de las enfermedades inflamatorias no infecciosas y de
rrina que posee propiedades antimicrobicidas y condiciona un aumento de l los casos sin diagnóstico, que pueden llegar al 50% en algunas series.
secuestro de hierro sérico. Asimismo, la fiebre cond iciona un incremento de
las inmunoglobu linas y la actividad bactericida de los fagocitos. Sin embargo, Entre las enfermedades que pueden cursar como FOD en este grupo se
no estimula la vía a lternativa del complemento ya que ésta se activa por encuentran la tuberculosis, que es la causa infecciosa más frecuente, fiebre
el liposacárido A y otros componentes de la pared bacteriana de a lgunos tifoidea, brucelosis (estas dos últimas cada vez menos frecuentes en nuestro
microorgan ismos (MIR 13-14, 63-CO). medio), abscesos intraabdom ina les, endocard itis bacteriana, patología de la
vía bi liar, hígado o riñón, o leishmaniasis.

Neoplasias

Fiebre de origen desconocido Aunque el advenimiento de las técnicas de imagen ha hecho que sean menos
frecuentes en e l porcentaje de pacientes con FOD, hay que tenerlas siempre en
consideración. La causa más habitual son los tumores hematológicos (leucemia
La fiebre de origen desconoc ido (FOD) fue clásicamente definida como aque l y linfoma). Dentro de los tumores sólidos, e l más común es el hipernefroma (o
proceso que cursa con una temperatura superior a 38,3 2C objetivada en carcinoma de célu las rena les). Existen otras formas de adenocarcinoma como
varias ocasiones, con una duración de más de 3 semanas, y cuyo diagnóstico son e l hepatocarcinoma, el adenocarc inoma de colon, tumores gastrointesti-
no hub iera sido posible después de una semana de estudio hospit alario. Sin nales, otros tumores con metástasis hepáticas, carcinoma de ovario disemi-
embargo, los cambios en e l aspecto etiológico, diagnóstico y las peculiari- nado o mixoma auricu lar.

21
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Enfermedades autoinmunitarias sistémicas Como pruebas complementarias, además de las ana líticas convencionales,
y autoinflamatorias deben tomarse cultivos, incluyendo hemocu ltivos. ~stos pueden ser la clave
en el diagnóstico de la FOO y deben tomarse, si es posible, en ausencia de
La mayoría de las series las sit úan en tercera posición como causa de FOD. tratamiento antib iótico previo.
Entre e llas, destacan la arteritis de células gigantes (causa más frecuente de
FOD secundaria a vasculitis en el anciano) y la enfermedad de Stil l del adulto, Otros métodos de estud io son la serología para enfermedades infecciosas,
que debe sospecharse en pacientes jóvenes. prueba de tuberculina, pruebas inmunológicas y técn icas de imagen como la
ecografía, radiografías o TC torácica y abdominal.
Miscelánea
Si se continúa sin diagnóstico después de estos pasos previos, se aconseja la
Otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, tromboembolismo rea li zación de biopsias, siendo preferible aquel órgano que parezca más afec-
pulmonar de repetición, enfermedad inflamatoria intestinal (aún en ausen- tado. Para su loca lización, puede ser útil la realización de una gammagrafía de
cia de síntomas digestivos en ocasiones), fiebre factic ia y ficticia, hepatitis leucocitos marcados con In·ll1 o, como técnica más reciente, la tomografía
granulomatosa idiopática, enfermedad de Whipple. Otras descritas más por em isión de positrones (PET) con glucosa marcada con 18-flúor-desoxi-
recientemente, como la hipergammaglobul inemia D, las enfermedades glucosa (FDG), que presenta una buena sensibi lidad para la identificación de
autoinflamatorias y la enfermedad de Kikuchi. lesiones neoplás icas, infecciosas o inflamatorias.

Diagnóstico En ausencia de un signo gu ía, la muestra histo lógica más rentable es la médula
ósea, seguida de l tejido hepático. Uno de los hallazgos anatomopatológicos
En principio deben excluirse causas comunes de fiebre, como infecciones son los granulomas. Las causas de granulomatosis hepática de etiología infec-
resp iratorias, urinarias, gastrointestinales, her idas o flebitis. ciosa son la infección por Myeobacterium tuberculosis (la más frecuente), Bru-
celia, Coxiella, 5almonella, Usteria, Rickettsia, Bartonella, Yersinia, Treponema
RECUERDA pallidum, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre otros.
En general, los granulomas son un tipo de respuesta infla-
matoria tisular frente a microo rganismos intracelulares. Oebe tenerse en cuenta que, como muchos de los cuadros de FOO son de
causa infecciosa, además del estudio anatomopatológico de la muestra de
biopsia, debe realizarse el estud io microb iológico de la misma. Como regla
También debe tenerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de FOO, se general, cuanto más tiempo pase sin obtenerse un d iagnóstico (más de 6
trata de enfermedades comunes, pero con presentaciones atipicas. meses), menos probable es el origen infeccioso y mejor es el pronóstico a
largo plazo. En caso de sospecha de fiebre de origen tumoral, puede ensa-
El d iagnóstico debe basarse en una buena historia cl ínica, con anamnesis yarse un tratamiento empírico con indometacina o naproxeno.
sobre contactos de riesgo o convivencia con personas enfermas, an imales,
uso de medicamentos, viajes y exposiciones labora les.

A continuación, se real iza una exploración física completa, fijándose en la ,/ MIR 13·14, 63· CO
posible existencia de estigmas cutáneos de endocarditis bacteriana, ade-
nopatías, visceromegalias, masas abdom inales o soplos cardíacos (endo-
carditis).

Ideasclave
,/ La FOD se caracteriza por una temperatura superior a 38,3 2C durante ,/ Clásicamente, las etio logías habitua les de FOD han sido las infeccio-
más de 3 semanas y cuyo diagnóstico no se puede est ablecer, actual- nes (como la tuberculosis) y las neoplas ias; sin embargo, actualmen-
mente, después de 3 días de estudio hospitalario o 3 vis itas ambu lato- te las enfermedades inflamatorias son cada vez más frecuentes, así
rias (FOD clásica). como los casos en los que finalmente no se alcanza un diagnóstico
etiológico.
,/ Según el contexto, existen formas de FOD asociadas a la existencia de
neutropenia, nosocom ia les y relac ionadas con e l paciente con infección ,/ En e l paciente infectado por el VIH con FOD, siempre habrá que descar-
por VIH. tar la infección por mico bacterias.

22
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bocteriemios y sepsis.
Infecc ión nosocomiol

En este tema, lomás im~nll' es tener cloros los (()(l(eptos de ~


las ¡¡rirKipoles etiologías mioobioltx¡ icas ylos as¡«los genera les del tm.J miento.
RespE'{to ola infe({iOO 1IOSOC00li.l1,es sufiderlte con tener Un.l ideageneral
desu epidemdogí.J ylos micJooo¡.lnismos más h.¡bitualmeote implicaOOs

• Shock tóxico. Así llamado porque no suele haber bacteriem ia, sino efecto
de una toxina. El prototipo es el denominado Nsíndrome del shock tóxico
Bacteriemia y sepsis estafilocócico", med iado por la toxina TSST- l de 5. aureus, hab itualmente
en relac ión con la colonización de tampones intravagina les o infecciones
resp iratorias o de partes blandas. El cuadro está med iado por la acción
Definiciones de superantígenos que desencadenan la liberación descontrolada de
cilocinas proinflamatorias. Entre los criterios diagnósticos se encuentran:
Desde principios de los años noventa se han establecido y consensuado unas fie bre, exantema con posterior descamación (típicamente palmoplantar),
defin iciones que es preciso conocer. hipotensión y afección de al menos tres sistemas orgánicos (digestivo,
• Bacteriemia. Se define por la presencia de bacterias viables en sangre. muscular, mucosas, rena l, hepático, trombopen ia o sistema nervioso),
Se puede aplicar igua lmente a la presencia de otros microorga nismos, en ausencia de otro diagnóstico alternativo. El tratamiento se basa en la
como virus, hongos o parásitos (viremia, fungemia o parasitemia). administración de antibióticos antiestafi locócicos (de utilidad cuestiona-
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta ble en esta entidad), clindamicina (por su aparente efecto antitoxina) y,
inflamatoria desencadenada por diversos procesos (bacteriemia, pan- fundamentalmente, medidas de soporte hemodinámico.
creatitis aguda, politraumatismo ... ). Se caracteriza por la presencia
de 2 o más de los siguientes datos: temperatura mayor de 38 oC o Epidemiologia y etiología
menor de 36 oC; frecuencia cardíaca (FC) mayor de 90 latidos/minuto;
frecuencia res pirator ia (FR) superior a 20 resp iraciones/m inuto o pre- Si bien las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes pro-
sión parcia l de ca, (pCO,) inferio r a 32 mmHg; recuento de leucocitos ductores de bacteriemia y sepsis, en los últimos años se ha producido un
superior a 12.000/1-11, menor de 4.000/¡.¡1, o con más del 10% de formas aumento de las bacterias grampositivas. Especia lmente, la uti li zación cada
inmaduras. vez más frecuente de catéteres endovasculares representa el principal fac-
• Sepsis. Clásicamente se ha defin ido como el SRIS desencadenado por tor de r iesgo para desarrollar bacteriem ia por grampositivos, principalmente
un proceso infeccioso (MIR 09-10, 232). Rec ientemente (en 2016) se est afilococos coagulasa -negativos y S. aureus.
ha redefin ido la sepsis como una d isf unción de órganos potencialmente
morta l causada por una respuesta desregu lada del huésped a una infec- De forma general, los gérmenes más frecuentemente aislados son: E. co/¡~
ción. Se ha considerado que el cr iterio de SRIS es poco específico, por s. aureus, Streptococcus pneumonioe y 5. epidermidis. Por lo que se refiere
lo que para evaluar la d isfunción orgánica se recomienda usar la escala al origen de las bacteriemias, los focos m ás habituales son tracto urinario,
SOFA (Sequentia/ Organ Fai!ure Assessment score). Es una escala que vías respirator ias, abdomen, heridas quirúrgicas y catéteres intrava scu lares .
valora la hipoxemia (cociente paO/FiO,), la cifra de plaq uetas, la bil irru -
bina, la presión arteria l media (PAM), la escala de Glasgow y la cifra de Fisiopatología
creatinina;;:>: 2 puntos equiva le a d isf unción orgánica.
• Sepsis grave. Sepsis asociada a disfunción de algún órgano, hipotensión La sepsis se produce como consecuencia de la respuest a del huésped ante
(PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg o descenso> 40 mmHg de la PAS la libe rac ión de ciertos productos de los m icroorgan ismos invasivos (endoto-
basal) que remonta con la infusión de volumen, o hipoperfusión tisular xina, ácido teicoico). Éstos interaccionan con unos receptores de reconoc i-
definida por la hiperlactatemia (MIR 11·12, 119). miento de patrones (toJ/-like receptors) situados en las cé lulas inmunitar ias.
• Sho ck séptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte De esta forma, estas sustancias activan a los mediadores celulares que libe-
de fluidos, persiste la h ipotensión y la hipoperfusión perifér ica, por ran de forma descontrolada d iversos mediadores humorales (TNF-a, IL-1,
lo que se requiere t ratamiento con inotrópicos y/o vasopresores, y IL- 6, derivados del ácido araquidónico, GM-CSF, óxido nítr ico ... ) respons ables
además existe disfunción mult iorgán ica, defin ida como lact ato sérico del daño endotelial V, finalmente, del fracaso multiorgánico. Estas mismas
mayor de 2 mmol/I. Se denomina shock séptico refractario a aquél citocinas proinflamatorias son responsab les de la activación de las vías de
que persiste más de una hora y no responde a fluidoterapi a ni a vaso- la coagulación y de la inhibición de la fibrinólisis que contribuyen a la lesión
p reso res. tisular.

RECUERDA Clínica
La sepsis grave se asocia a fracaso hemodinámico y el shock
séptico a fracaso multiorgánico. Es inespecífica. Algunos pacientes presentan fieb re con escalofríos, t aqu i-
card ia, ta quipnea (que suele constitu ir una man ifestación precoz, en espe-

23
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

cial en las sepsis de origen abdom inal), alteraciones del nivel de conscienc ia deben tomarse los hemocultivos antes de iniciar el tratamiento ant i-
e hipotensión; otros pueden presentar una clín ica más larvada. En algunos biót ico.
casos, los pacientes presentan lesiones cutáneas que perm iten sospechar la • Situaciones en las que el microorga nismo precisa medios de cultivo
etiología: púrpura o petequ ias por Neisseria meningitidis (Figura S), ectima específicos (Brucella, tuberculosis ... ).
gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa u otros bacilos gramnegativos, eri- • Bacterias no cultivables: sífilis.
trodermia genera lizada por 5. aureus o s. pyogenes, o lesiones hemorrágicas
tras mordedura de perro por Capnocyrophaga canimorsus. En el 50% de los Los falsos positivos son conocidos también con e l nomb re de pseudobac-
pacie ntes con sepsis grave o shock séptico puede desarrollarse un síndrome teriemias. Ocurren como consecuencia de la contaminación de la sangre
de distrés resp iratorio agudo, caracterizado por la aparición de infiltrados del paciente en el momento de la extracción de la misma o en su manejo.
alveolares bilaterales, hipoxemia (cociente pO/FiO, < 200) Y una presión Generalmente, esta sangre se contamina con bacterias que forman parte
capilar pulmonar < 18 mm Hg. de la flora saprof ita de la superficie cutánea (estafi lococos coagulasa -
negat ivos y cor inebact erias). Debe tenerse en cuenta que la p rese ncia de
un estafilococo coagu lasa -negat ivo (como 5taphylococcus epidermidis)
en un hemocultivo no siempre se traduce como contaminación, sino que
en ocasiones es consecuencia de una bacteriemia real. Se debe cons ide-
rar que un s. epidermidis es causante rea l de la bacteriemia cuando crece
en todos los hemocultivos extraídos de l paciente. Si el crecimiento ocurre
en uno solo de los hemocult ivos, hay que cons iderar, en princ ipio, que se
trata de una contaminación. Cualquier aislam iento de un bacilo gramne-
gat ivo, aunque sea en un único hemocultivo, debe ser cons iderado como
clínicamente re levante. Sin embargo, en e l estudio de los pac ientes con
sepsis grave sólo presentan hemocultivos positivos entre el 20-40% de
los casos, aunque pu ede llegar hasta e l 70% en los pacientes con shack
séptico.

Entre los datos de laboratorio presentes en la sepsis destacan la elevación de


los reacta ntes de fase aguda (proteína C reactiva y proca lcitonina) y, particu-
larmente, la presencia de hiperlactacidem ia (> 4 mmol/I) en rel ación con la
hipo perfusión tisular, que constituye un m arcador pronóstico muy específico
cuya evolución puede emplearse como guía de la respuesta al tratam iento
(MIR 11· 12, 119).
Púrpura meningocócica
Tratamiento
Diagnóstico
El tratam iento de la sepsis y el shock séptico persigue estos objetivos:
Ante un paciente que presenta fiebre elevada o cuadro clínico compatible • Tratamiento antimicrobiano. Es preciso instaurar ráp idamente un
con sepsis, con o sin esca lofríos acompañantes, hay que sospechar la pre- tratamiento antibiótico empírico en la primera hora desde el estable-
sencia de una bacteriemia. cim iento del d iagnóstico, porque se calcu la que cada hora de retraso
en el inicio del antibiótico disminuye un 8% la supervivencia. La elec-
El diagnóstico de la bacteriemia se real iza mediante la técnica del hemocul- ción terapéutica dependerá de las condiciones de l huésped (inmuno-
tivo. Se aconseja la extracción de 2-3 muestras de sangre, con un interva lo supresión, patologías previas) y de la sospecha del foco de infección.
entre el las de 15-20 minutos, con lo que se tendrán las máximas posibi li- Son pautas antibióticas empíricas in icia les la util ización de piperaci-
dades de cultivar un microorganismo que en esos momentos se encuentra lina-tazobactam o meropenem asociados o no a amikacina a fin de
en la sangre. La sangre extraída se cu ltiva tanto en med io aerobio, como en cubrir la infección por baci los gramnegativos multirresistentes. Si se
medio anaerobio. Siempre se aconseja rea lizar hemocultivos previos al inicio sospecha que el origen puede ser un dispositivo intravascular, se uti-
del tratam iento antibiótico. lizará vancomic ina, linezol id o daptomicina (para cubrir cocos gram-
positivos resistentes a la cloxacil ina) y, si se sospecha una etiología
RECUERDA abdominal, será necesario utilizar antibióticos con cobertura frente a

En las endocarditis, la bacteriem ia es continua y se pueden anaerobios (como metronidazol, por ejemplo). Se ha demostrado que
extraer hemocultivos sin necesidad de esperar al pico febril. el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico constituye la medida
que influye más negativamente en la supervivencia de la sepsis (MIR
14-15,125; MIR 08-09, 124). Además, resu lta esencial retirar o drenar
Debe tenerse en cuenta que en determ inadas situaciones pueden existir el foco de infección lo antes posible.
bacteriemias que no son recog idas por el hemocultivo (falsos negativos) y • Soporte respiratorio y hemodinámico. Con e l objetivo de mante-
otras en las que en el med io de cultivo crecerá un m icroorganismo que no ner una adecuada perfusión tisular y ritmo de diuresis, es preciso
sea responsable del cuadro clín ico del paciente (falsos positivos). suministrar una fluidot erapia adecuada (con una mayor preferencia
actualmente por los cr istaloides sobre los coloides) pa ra conseguir
Los falsos negativos pueden ser secundarios a las sigu ientes situaciones: una PAM > 6S mmHg, por lo que en muchos casos es necesaria la
• Tratamiento antibiótico previo. Dicho antibiót ico puede ser incapaz utilización de fármacos vasoactivos como noradrenalina (de elección)
de detener la infección del paciente, pero sí evita r e l crecim iento (MIR 14-15, 125), dopa mina o dobutamina en caso de disf unción
de la bacteria en el medio de cultivo. Por dicha razón, si es pos ib le, miocárd ica.

24
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04 . Bocteriemios y sepsis. Infección nosocomiol

• Aunque las dosis elevadas de corticoides no han demostrado mejorar la RECUERDA


supervivencia, estudios recientes sugieren que en muchos pacientes con En el tratamiento de la neumonía nosocom ial se deben in·
sepsis existe una insuficiencia suprarrenal re lativa, por lo que se reco- cluir antibióticos frente a estafilococos resistentes a la me-
mienda tratamiento con dosis bajas de glucocorticoides (50 mg de hidrocor- ticilina.
tisana cada 6 horas). Por otra parte, la proteína C activada (drotecogin a),
que parecía disminuir la mortalidad en los pacientes con sepsis grave y la infección de la herida quirúrgica rep resenta el 25-30% de las infeccio-
shock séptico con mayores puntuaciones en las escalas de gravedad, ha sido nes nosocomiales; son factores de riesgo para desarrollarla el tipo de cirugía
retirada tras la demostración en estudios recientes de que no mejoraba la (limpia, sucia ... ), la duración de la intervención, las enfermedades asociadas
supervivencia de los pacientes, pero sí aumentaba el de hemorragia. y la cirugía urgente. El agente etiológico más f recuente es 5. oureus.

RECUERDA la neumonía es responsable del 20% aproximadamente, de todas las infec-


No hay que confundir el uso de glucocorticoides a dosis fi· ciones nosocom iales y constit uye la infección nosocomial de mayor morta-

siológicas en el shock séptico con la uti lización de esteroides lidad (50%). Son grupos de riesgo los pacientes ingresados en UCI (sobre
en dosis elevadas con fina lidad antiinflamatoria, que están todo, los intubados), los ancianos, los que tienen disminución del nivel de
formalmente contraindicados. consciencia, los pacientes con malnutrición, los portadores de sonda naso-
gástrica y los que rec iben trat amiento con antiácidos. los gérmenes más fre-
cuentes son las enterobacterias (KlebsieJ/a spp., E. coli, Enterobacter. ..}, P.
oeruginoso, 5. oureus y, menos frecuentemente que en la neumonía comu -
nitaria,5. pneumonioe y H. influenzoe (que aparecen con m ás frecuencia los
primeros 5 días de ingreso).
Infección nosocomial
la infección del tracto urinario supone el 15-20% de todas las infecciones
nosocomia les. Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrol lo
Se consideran infecc iones nosocomiales aquéllas adquiridas durante la per- de este tipo de infecciones: la duración del sondaje urinario (aumento entre
manencia en el hospita l, esto es, ni existían ni se estaban incubando en el el 3-10% de riesgo infección por d ía), el sexo femen ino y el cuidado inade-
momento del ingreso. cuado de la sonda. El agente más f recuente es E. coli, pero menos preva lente
que en la infección urinaria comunitaria.
Desde un punto de v ista práctico, se cons ideran como ta les aquél las que se
man ifiestan desde las 48 horas después del ingreso y las que se presentan los catéteres V dispositivos intravasculares están impl icados hasta en el
posteriores al alta hasta 10 días después, si su contagio o contaminación 15% de las infecciones nosocomia les. los microorgan ismos más frecuente-
ocurrió durante la est ancia hospitalaria. la infección cruzada a través de las mente asociados a este tipo de infecciones son los estafilococos coagu la-
manos del personal sanitario es uno de los principales mecanismos de trans- sa-negativos, 5. oureus, Condida y algunos gramnegativos (MIR 12-13, 218).
misión. Hasta el 25% de las bacteriemias por 5. aureus asociadas a catéter pueden
complicarse con endocarditis.
la prevalencia actual de la infección nosocomia l se sitúa en torno aI 8%. A lo
largo de los últimos años se ha producido un cambio en su epidemiología, de
forma que el tipo más frecuente de infección nosocom ial en nuestro med io ,/ MIR 14· 15, 125
,/ MIR 12-13, 218
en el momento act ual es la de la herida quirúrgica, seguida de la neumonía, PREGUNTAS · ,/ MIR 11· 12, 119
la infección del tracto urinario y, por último, la bacteriemia relacionada con
catéteres intravasculares. MIR ,/
,/
MIR 09-10,
MIR 08-09,
232
124

Ideasclave
,/ la sepsis constituye una respuesta inflamatoria sistémica en el contexto vez es más frecuente la presenci a de grampositivos, sobre todo en el
de una in fecc ión o bacteriem ia. Por el lo, en todo paciente infectado, ámbito hospita lario.
además de la temperatura, se debe va lorar si existe taquicardia, taqu ip-
nea y la cif ra de leucocitos. ,/ El tratamiento de la sepsis se fundamenta en: 1) la utilización de anti-
bioterapia de amplio espectro con cobertura para gérmenes gramnega-
,/ En los pacientes sépticos, la presencia de f racaso hemodinám ico debe tivos y grampositivos, incluidos los resistentes a meticili na, si se está en
hacer sospechar una sepsis grave, y el fracaso multiorgánico, el desarro- el ámbito hospitalario; y 2) medidas de soporte hemodinámico, ya sean
llo de un shock séptico. expansores de volumen o fármacos inotrópicos. l a proteína C activada
no ha demostrado eficacia en pacientes con sepsis grave o shock séptico.
,/ Algunas bacterias como 5. aureus pueden desarrollar un cuadro de
shock, sin producir bacteriem ia, por mediación de una toxina a partir ,/ En el momento actua l, la infección nosocomial más frecuente en nues-
de una infección local. tro medio es la de la herida quirúrgica, seguida de la neumon ía (que se
asocia a mayor mortalidad), la infección del tracto urinario (frecuente -
,/ Aunque clásicamente las bacteriemias, especialmente las adquiridas en mente en pacientes portadores de sonda vesical) y la bacteriem ia rela -
la comunidad, se han ocasionado por gérmenes gramnegativos, cada cionada con catéteres intravascula res .

2S
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Casase Inieos
Una mujer de 54 años sufrió, durante una transfusión de sangre, un cua- Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgica hace 3 se-
dro de fiebre y escalofríos que evolucionó rápidamente a hipotensión manas, que es remitido al servicio de Urgencias por presentar fiebre ele-
refractaria, falleciendo unas horas después. A las 24 horas se recibió un vada (38,4 oC), acompañada de escalofríos y obnubilación. A su llegada el
hemocultivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas f1uorescens. paciente se encuentra hipotenso (PA 88/56 mmHg), taquicárdico (Fe 110
Señalar la respuesta falsa : Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal perlundido. Analíticamente destaca:
23.000 leucocitos/mi, 9 g/di de hemoglobina, 12.000 plaquetas/mi, crea-
1) Las especies de Pseudomonos no crecen a temperaturas bajas, y son, tinina 2,1 mg/dl, GOT 115 UI/I, LDH 450 UI/I, y actividad de protrombina
por tanto, excepcionales contam inantes bacterianos de productos he- del 30%. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera fa lsa?
máticos.
2) El síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede deberse a causas 1) Se deben extraer cu ltivos microbiológicos antes de la adm inistración de
no infecciosas. antibioterapia de ampl io espectro.
3) Se denomina shock séptico refractario al que dura más de una hora y no 2) En el paciente descrito puede ser útil la adm inistración de proteína e
ha respondido a fluidos V vasopresores. activada (drotecogin a).
4) Los microorganismos gramnegativos son la causa más frecuente de sep- 3) La hemodinámica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardíaco y
sis grave. una disminución de las resistencias vasculares periféricas.
4) La administración de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto be-
RC: 1 neficio en la supervivencia de los pacientes con shock séptico.

RC: 2

26
ERRNVPHGLFRVRUJ
Endocarditis infecciosa

Es untema muy illportmte, JIUt'S Glsl todos los afias hay prt'9unta~ Los apartldos
menos prt'9untados son la JIal!Xjerliayel diagnóstKO;el rtsto (etiol<XJÍiI, dínica,
lrJtImiento yprofilaxis) aparece {OO parecida frecLll'OCia.

RECUERDA

Etiología H. influenzae no forma parte del grupo HACEK.

Aunque virtualmente cua lquier microorgan ismo puede ocasionar endocarditis Coxiello y Brucella son gérmenes productores de endocarditis con hemo-
infecciosa, son los estafilococos, los estreptococos V enterococos los respon- cultivos negativos, suelen afectar a la válvula aórtica y, con frecuencia, pre-
sables de la mayoría de los casos. Desde los años ochenta han aumentado las cisan cirugía para su tratamiento. Otros microorgan ismos impl icados en
endocarditis producidas por los primeros y, en la actualidad, S. Qureus supone endocarditis con hemocultivos negativos son Bartonella quintana (agente
la etiología más frecuente. Los estafi lococos coagu lasa-negativos y, particu- productor de la "fiebre de las t rincheras", en ocasiones puede ocasionar
larmente, S. epidermidis son los agentes más comúnmente implicados en la endocarditis, particu larmente descrita en alcohólicos indigentes), Legio-
endocarditis protésica precoz (perio do que incluye el primer año transcurrido nella (descrita de fo rm a ocasiona l como causa de endocard itis protésica;
desde la cirugía). En pacientes usuarios de drogas por vía parentera l (UDVP) el habitualmente la infección se adquiere durante la cirugía), Tropheryma
m icroorganismo más frecuente es S. Qureus (MIR 11-12, 23). whipplei (causante de endocard itis insidiosa afebril) y los denomina dos
estreptococos nutricionalmente variantes, que requ ieren de medios de
RECUERDA cultivo específicos enriquecidos con clo rh idrato de piridoxal para su iden-

La etHogía más frecuente de la endocard itis protésica precoz tificación (Tabla 13).
son los estafilococos coagulasa -negativos.
Tabla 13
Miaoorganlsmos
Los estreptococos del grupo viridans son la causa más común de endocarditis • (oxiella burnetii
subaguda; dentro de ellos, los componentes del grupo Streptococcus anginosus • Brucella me//itenJi5
(an tes denom inado grupo mil/eri) presentan más tendencia a formar abscesos • Grupo HACEK (gramnegalivos)
en anillo. La endocarditis por Streptococcus gallolyticus (previamente deno- • legionello pneumophila
minado S. bovis), que aparece implicado en torno al 6% de los casos, afecta • Bortonello quintano yBartonello heme/De
fundamentalmente a ancianos y, en más del 30% de las ocasiones, se asocia a • Tropheryma whipplei
un carcinoma co lor recta l o adenoma velloso ocu ltos, por lo que se recomienda • (hlamydophilo psittad
la realización de una colonoscopia en estos pacientes (MIR 10-11, 115). • Hongos
• Estreptococos nutricionalmente variantes (Abiotrophio yGronu/icotella)
Los enterococos representan el 5-10% de todas las endocarditis y afectan Agentes implicados en la endocarditis infecciosa con hemocultivos
fundam entalmente a varones ancianos tras manipulaciones gastrointestina- negativos
les o genitourinarias. Los bacilos gramnegativos son poco f recuentes como
agentes de endocard itis; Pseudomonas y Serrana son responsables de algu- Los hongos son una causa rara de endocarditis (1% de los casos); suelen
nos casos en pacientes UDVP. presentarse en UDVP, pacientes con nutrición parenteral prolongada, anti-
bioterapia de ampl io espectro o d ispositivos intravasculares. C. albicans y
RECUERDA C. poropsilosis constituyen los agentes más habitualmente implicados. Se
Los enterococos son la causa más común de endocarditis caracterizan por una presentación subaguda y originan grandes vegeta -
tras man ipu laciones gastrointestina les o genitourinarias. ciones.

Por último, la endocarditis trombótica no bacteriana (también denomi-


Los gérmenes integrados en el grupo HACEK (Hoemophilus porainfluenzae, nada marántica o de Libman -Sacks) constituye una causa poco frecuente
Haemophilus aphrophilus, Aggregatibacter acnnomycetemcomitans, Cardio- de embolismo sistém ico cuya presencia suele asociarse a enfermedades
bacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingoe) pueden ser causa mal ignas y estados de h ipercoagulabilidad (como el síndrome antifosfo-
de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo, ya que precisan medios líp ido primario o el lupus eritematoso sistémico). Su sustrato histológico
de cultivo enriquecidos e incubación prolongada. Suelen tener un curso cons iste en la presencia de un trombo estéril adherido al endocardio valvu-
subagudo y producir grandes vegetaciones, que pueden dar lugar a fenóme- lar, formado por acúmulos de fibr ina y plaquetas con alto potencial embo-
nos embólicos a distancia e insuficiencia cardíaca congestiva. lígeno (MIR 07-08, 251).

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Además de las valvulopatías reumáticas, las valvulopatías degenerativas, las


cardiopatías congénitas, el prolapso mitral (cuando se asocia a insuficiencia
patogenia mitral) y la miocardiopatía hipertrófica facilitan la producción de endocar-
ditis infecciosa, si bien constituyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo de
infección de las prótesis valvulares cardíacas es mayor durante los 6 primeros
En el desarro llo de una endocarditis infeccios a, actúan los sigu ientes meca- meses para d isminuir posteriormente, y es similar para dispositivos mecáni-
nismos (Figura 6): cos y bioprótesis.
• Presencia de daño endocárdico, bien en forma de valvulopatía previa,
habitua lmente reumática, bien lesión directa de un microorganismo
sobre un endocard io previamente no dañado. Sin embargo, debe
recordarse que hasta el 50% de los casos de endocarditis acontecen en
pacientes sin historia previa de enfermedad va lvular. Manifestaciones clínicas
• Agregado fibrinoplaquetario depos itado sobre el endocardio dañado.
Este agregado fib r inoplaquetario es el lugar de anclaje de los microorga-
nismos cuando se desarrolla una bacteriemia. Según la intensidad de las manifestaciones clínicas y su duración, se suele
• Invasión bacteriana del agregado fibrinoplaquetario endocárdico en e l hablar de endocard itis infecciosa aguda y subaguda. Generalmente, las endo·
curso de una bacteriem ia. La capacidad de invasión no es igual en todos carditis agudas aparecen como consecuencia de infecciones por gérmenes
los microorganismos, resultando mayor en los cocos grampositivos por agre sivos (el más f recuente es S. aureus), no pre cisan necesariamente de la
la presencia de sustancias adherentes en su cápsula; por este motivo, existencia de una card iopatía o valvulopatía previa, son rápidamente des-
los bacilos gramnegativos no son causantes f recuentes de endocarditis tructivas y, sin tratamiento, mortales en menos de 6 semanas. Son las que
infecciosa. producen embol ias sépticas con más frecuencia (MIR 11-12, 231 1Figura 71.

Figura 7

Vegetaciones Ve<)etac iones Absceso Infarto cerebral


en la válvul~ ~órtic~ en la válvula m itr~1 cerebra l Hemorragia cerebral

Hemorragias
hepáticas

Infarto, absceso, Manchas de Roth,


glomerulonefritis hemOffagias
conjuntivales

Infarto, absceso
y an eurisma
Nódulos de micónico
esplénicos
Petequias - _ _ ~:::,,:~:"

Manchas
de Janeway
del tabique Roturas Embolia ,<,,-_ _
interventicular de cuerdas tendino5-ils Isquemia - - - -
subunguelaes

Complicaciones locales de la endocarditis infecciosa Complicaciones a distancia de la endocarditis infecciosa

Por otra parte, no todas las cardiopatías facilitan de igual manera la produc- RECUERDA
ción de una endocarditis infecciosa. Aquellas situaciones en las que se pro-
Es muysugestiva de endoca rditis la presencia de fiebre sin foco
ducen insuficiencias valvulares o comunicaciones entre cámaras de presión y soplo nuevo de insuficiencia valvul ar.
elevada y baja (comunicaciones interventriculares) son situaciones ideales
para la producción de endocarditis, puesto que el reflujo de sangre desde
la cámara de alta presión hacia la de baja presión fac ilit a el depósito de los Las endocarditis subagudas suelen estar causadas por gérmenes menos
m icroorgan ismos sobre la cáma ra de baja presión (superficie auricular de la destructivos (f recuentemente estreptococos del grupo vi r idans), que asien -
vá lvula m itral y ventr icu lar de la aórtica). tan en válvulas con patología previa y persisten durante más de 6 semanas;
no sue len embolizar y, en una m inoría de ocasiones, se puede recoger el
Por tanto, situaciones ta les como las insuficiencias va lvulares o la comunica- antecedente de una manipulación dentaria previa (se ha comprobado que
ción interventricular constituyen card iopatías de elevado riesgo de endocar- la mayor parte de las bacteriemias trans itorias que pueden ocasionar una
d itis infecciosa, mientras que situaciones como la estenosis mitra l pura o la endocard itis sobre una va lvulopatía pred isponente se ocasionan en el seno
comunicación interauricular son situaciones de menor riesgo. de proced imientos cotid ianos como el cep illado de d ientes).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05. Endocarditis infecciosa

En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infecciosa


en las sigu ientes situaciones:
• Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente.
• Paciente febril con soplo cardíaco.
• Paciente con fiebre V fenómenos embólicos (infarto, hemorragia ... ) o
lesiones cutáneas sugestivas de endocard itis.

Aunque el soplo suele ser el signo más característico de la endocarditis,


hay que tener en cuenta que la presencia de fiebre, por producir un estado
hiperdinámico en la circu lación sanguínea, puede dar lugar a la presencia de
soplo cardíaco funcional sin necesidad de que exista endocarditis infecciosa.

RECUERDA
En pacientes UDVP se sospechará endocarditis en caso de
fiebre sin foco de más de 24 horas de evolución o con mala Nódulos de Oster
to lerancia clínica.
Figura 9
Igualmente hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardíaco puede
estar ausente (como ocurre en fases muy precoces de las endocarditis bac-
terianas sobre válvulas previamente sanas, infección del endocardio mura l,
endocard itis tricuspídea V endocarditis en personas ancianas).

Otras manifestaciones cardíacas de la endocarditis infecciosa son la presen -


cia de bloqueos cardíacos V arritmias (sobre todo, provocados por abscesos
intramiocárdicos), pericarditis (a partir de abscesos del ani llo valvu lar, que
pueden terminar invadiendo el espacio pericárdico) o insuficiencia card íaca
congestiva de instauración aguda (ocasionada habitualmente por insuficien-
cia valvu lar desencadenada por rotura).

Además del soplo V la fiebre, el tercer componente habitua l de la endocar-


ditis infecciosa son los fenómenos embólicos, que ocasiona lmente pueden
ser las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las vegetaciones
endocardíticas de más de 10 mm de diámetro situadas sobre la valva ante-
rior de la válvula mitral tienen más riesgo de embolización. Dichos fenóme-
Manchas de laneway
nos embólicos pueden ocurrir en cualquier órgano, pero con más frecuencia
se localizan en el sistema nervioso central (60% de los casos V en muchas
ocasiones asintomáticos), excepto en los pacientes UDVP con endocard itis La localización más habitual de la endoca rd itis infecciosa es la vá lvula mitral,
tricuspíde a que pre sentan embol ias sépticas en pulmón. Las lesiones de seguida por la aórtica V, en tercer lugar, la asociación simultánea de endocar-
Janewav (maculopápu las eritematosas en palmas V plantas) también son d itis mitral V aórtica.
manifest aciones cl ínicas de microembolismos periféricos.
Endocarditis en el UDVP. En estos pacientes la vá lvula que se afecta más fre-
RECUERDA cuentemente es la tricúspide (MIR 11·12, 24), segu ida de las válvulas izquierdas;
En una endocarditis de localización aórtica, el desarrollo de la afectación de la válvu la pu lmonar resulta excepciona l, debido a que comun ica
un bloqueo cardíaco sugiere la existencia de un absceso en dos cámaras de bajas presiones. Por afectar habitualmente a las cavidades car-
el tabique interventricular, V precisa ecocardiografía transe - díacas derechas, el cuadro clínico en el UDVP es menos grave desde un punto de
sofágica para su diagnóstico.
vista hemodinám ico V, en lugar de fenómenos embólicos sistémicos, son típicas
las embolias sépticas pulmonares que se pueden complicar con el desarrollo de
RECUERDA infiltrados nodulares cavitados V pioneumotórax (MIR 11-12, 23). El tratamiento
Las lesiones cerebrales (isquém icas V hemorrágicas) son las de la endocarditis tricuspídea por S. Qureus en el paciente UDVP consiste en
compl icaciones extracardíacas más frecuentes en las endo - la admin istración de cloxacilina asociada a un aminoglucósido V, en ocasiones,
card itis infecciosas. puede limitarse a tan sólo 2 semanas. La presencia de cuadros recurrentes de
endocarditis en pacientes que persisten en el consumo de drogas por vía paren-
La endocarditis también se puede acompañar de fenómenos inmunológicos teral puede obligar a la realización de resecc ión va lvula r (sin implante en ningún
(que no son patognomónicos), como las manchas de Roth en el fondo de caso de materia l protésico). El pronóstico es bueno (no porque se dé una menor
ojo (lesiones hemorrágicas retinianas también asociadas a vascu litis V ane- destrucción de la arquitectura valvu lar, sino por afectarse las cámaras derechas
m ia), nódu los de asieren los pulpejos de los dedos (Figura 8) o hemorragias predominantemente), con una tasa de morta lidad baja (Figura 10).
subconjuntiva les. Otras man ifestac iones de base inmunológica son la esple-
nomegalia reactiva V la glomeru lonefritis por depósito de inmunocomplejos RECUERDA
(con f recuencia se acompaña de hipocomplementem ia V presencia de factor Los fenómenos embólicos son muy frecuentes en la endo -
reumatoide en suero), típicas de las endocard itis de curso subagudo e infre- card itis V pueden provocar cuadros clínicos conf usos.
cuentes en la actua lidad (Figura 9).

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Hay que destacar que la mayoría de endocard itis con hemocultivo negativo
suelen ser consecuencia de un tratamiento antibiótico previo, por lo que
es necesario retirar la terapia antib iótica y repetir el hemocultivo pasados
unos días. En el resto de casos, puede estar causada por hongos o bac-
ter ias de cultivo dificultoso, principa lmente bacterias intracelu lares, que
requieran cu ltivos prolongados o medios específicos. Para el diagnóstico
de las endocard itis por Coxiello burnetii, Chlamydophi/a psittaci y Barto-
nello quintana es úti l la sero logía, y para el diagnóstico de la endocarditis
por Legionello spp. se requieren medios de cultivo muy especiales (agar
BCYE-a lfa).

Además, si se dispone el tejido va lvu lar tras la cirugía, se recom ienda real i-
zar cu ltivo, histología y PCR.

Embolias sépticas pulmonares en un paciente con endocarditis


infecciosa

Diagnóstico

Se basa en la sospecha clínica, en la real ización de hemocultivos (idea l-


mente 3 pares) o pruebas serológicas para la identificación de microor-
ganismos de cu ltivo dificultoso, y en el estudio ecocardiográfico. A este
respecto, la vía transesofág ica presenta mayor sens ibilidad que la trans-
torácica para la detección de vegetaciones (90% f rente a 70%, respectiva -
mente), y su realización está indicada en casos de estudio transtorácico Imagen ecocardiográfica de una vegetación endocarditica sobre válvula
protésica mitral
negativo con alta sospecha clínica de endocarditis, est udio t ranstorá-
cico de poca calidad, o presencia de válvulas protésicas o d ispositivos
intracard íacos (Vídeo 1). Los criterios modificados de Duke, propuestos por Durack y co labora-
dores, se emplean para estrat ificar la probabilidad d iagnóst ica de endo-
carditis (Tabla 14) (MIR 07-08, 26). Se basan en los hallazgos clínicos,
ecocard iográficos y microbiológicos, pero no siempre se consigue un
Sospecha clínica de endocarditis izquierda diagnóstico def init ivo, sobre todo en e l caso de las endocard itis proté-
sicas, donde pierden sensibil idad. Para estas situaciones, se ha demos-
trado la uti lidad de otras pruebas de imagen como la TC cardíaca, la RM
cardíaca, la 18F-FDG PETITC y la SPECT(TC con leucocitos marcados con
isótopos.
E E
Cuando el diagnóstico sea sólo Nposible" o incluso cuando se haya Ndescar-
tado" la endocarditis con los criterios de Duke, pero persista una a lta sospe-
cha clínica, se debe repetir la ecocardiografía y los hemocultivos y se pueden
1 1 real izar estas otras técnicas de imagen, ya sea para el diagnóstico de afección
AA" " , - " , _
card íaca (18F-FDG PET(TC en caso de sospecha de endocarditis protésica,
1 1 una vez transcurridos a l menos 3 meses desde la cirugía, a fin de evitar falsos
Fin ETE
positivos), o para la visual ización de complicaciones emból icas silentes (RM
cerebral, TC de cuerpo entero o 18F·FDG PET(Te), que apoyarían e l d iagnós-
Algoritmo diagnóstico ante una sospecha de endocarditis izquierda tico.

También se recom ienda su rea li zación para confirmar e l diagnóstico esta- RECUERDA
blecido mediante ecocard iografia transtorácica y para delim itar mejor la Las bacteriemias por estreptococos del grupo viridans,
repercus ión hemodinámica. El abordaje transtorác ico visualiza mejor las S. gallolyticus y bacterias del grupo HACEK, son muy suge-
endocarditis de localización tr icuspídea, los abscesos miocárd icos de cara rentes de endocard itis. Las bacteremias por Enterocaccus
spp. y por S. aureus, en ausenc ia de foco aparente, obl igan
anterior, y mejora la valoración hemodinámica de la disfunc ión va lvu lar
igua lmente a descartar este diagnóstico.
(Vídeo 2) (MIR 11-12, 24).

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05. Endocarditis infecciosa

Tabla 14 habrá que prolongar hast a las 4 sem anas en presencia de embolias sépticas
1. HemocultivlM positivos: pulmonares). En pacientes alérgicos a ¡3-lactámicos se aconseja la utilización
a) Microorganismos típicos en al menos dos hemocultivos de vancom icina o daptomicina.
separados:
> Strepto(OmJs del grupo viridans, Strepto(Oaus go//o/ytirus Las endocarditis producidas por S. aureus sensible a meticilina deben tratarse
(antes denominado S. bovis), y bacterias del grupo HACEK con cloxac ilina asociada a gentamicina, si bien esta última no se recomienda
> Bacteriemia sin foco (primaria) adquirida en la comunidad ya en los pacientes con endoca rd itis estafilocócica sobre válvula nativa. Para
por Stophy/o(O((US oureus o Entero{()(xuS spp. los re sistentes a metici li na, se utiliza vancomic ina o daptomicina. En el caso
b) Hemocultivos persistentemente plMitivos de S. epidermidis (típico en las endocarditis protésicas precoces) se asume
2. Hallazgos en ecocardiografía: de entrada resistencia del microorganismo a meticil ina y, por el lo, es de elec-
a) Ecografía con: ción la vancomicina con gentamicina, a los que puede asociarse rifampicina
> Vegetadón o chorro valvular por su papel sinérgico sobre el biofilm bacteriano que se establece sobre la
> Absceso intramiocárdico superficie protésic a.
> Nueva dehiscencia en prótesis valvular

b) Nueva regurgitación valvular Las endocarditis producidas por estreptococos sensibles a la penici lina se
l Serología positiva para e burnetii(títulos mayores de 1/800 de IgG tratan con penicil ina G o ampicilina, a la que se puede asociar gentamicina.
frente a antígeno de fase 1) En el caso de estreptococos resistentes a penici li na, se utilizará vancomicina
con gentamicina.
1. UDVP o cardiopatía predisponente
2. Fiebre superior a 38 oC
Las endocarditis producidas por microorganismos del grupo HACEK deben
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos sépticos
tratarse con cefalosporinas de 3.' generación (ceftriaxona). En caso de aler-
pul mona res, aneurismas micótiros, hemOlTag ia intraca neal oconju ntival,
gia a ¡3-lactámicos se pu ede utiliza r una fluoroquinolona (ciprofloxacino).
manchasdeJaneway
4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler,
manchas de Roth, factor reumatoide Para los enterococos sensibles a penici lina (E. faecalis), se utiliza ampicilina
S. Ecocardiografía sugestiva sin ser criterio mayor asociada a gentamicina. Si el enterococo fuese resistente a aminoglucósidos
6. Hallazgos microbiológiclM (cultivo oserología) sin ser criterios o existiera un riesgo muy elevado de nef rotox icidad, se podría emplear una
mayores pau ta basa da en ampicilina m ás ceftriaxona.

1. Criterios patológicos: cultivo o histología positivos en vegetación,


En el caso de endocard itis por Brucella spp. se aconseja tratamiento con
absceso intracardíaco o émbolo
doxiciclina, rifamp icina y cotrimoxazol al menos 3 meses, pud iéndose asociar
2. Criterios clínicos:
estreptomicina durante el primer mes. Para C. bumetii se utiliza doxiciclina
2 criterios mayores
con hidroxicloroquina de forma prolongada.
- 1criterio mayor y3 menores
- S criterios menores
Las endocard itis fúngicas se trat an con una equinocandina asociada a anfo-
Hallazgos sugestivos que no cumplan los criterios expuestos teric ina B o voriconazol.

RECUERDA
Criterios modificados de Duke (propuestos por Durack) Las causas de muerte más f recuentes en endocarditis infec-
ciosa son: complicaciones neurológicas, complicaciones sép-
ticas, e insuficiencia cardíaca (esta última es la más común).

Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirúrgico en las endo-


Tratamiento card itis izquierdas que se acompañen de alguna de las siguientes situaciones
(MIR 12·13, 110):
• Insuficiencia cardíaca congestiva por rotura o d isfunción valvular.
La endocarditis infecciosa es una enfermed ad grave con una morta lidad que • Infección no controlada con bacteriemia persistente a pesar de la adm i-
alcanza el 30-35%, y hasta en ellO% de los casos se produce una muerte súbita. nitración durante varios días de tratamiento antibiótico correcto.
• Endocarditis protésica precoz.
Su tratamiento requiere la administración de fármacos bactericidas en dosis • Endocarditis protésica (tanto precoz como tardía) por S. aureus.
elevadas y durante tiempo prolongad o, ya que las bacterias en las vegeta- • Absceso miocárdico perivalvula r o bloqueo cardíaco.
cion es se encuentran rodeadas por fibr ina, circunstancia que las hace poco • Etiología por bacilos gramnegativos (excepto grupo HACEK), Brucella,
accesibles a los mecanismos defe nsivos del organismo y a la penetración de Coxiella, hongos y, en general, cualquier agente para el que no se dis-
los antibióticos. La asociación de las penicil inas con gentamicina es sinér- ponga de un tratam iento antibiótico óptimo.
gica contra cocos grampositivos, por lo que se suele usar esta asociación • Embolismos sépticos recurrentes (en especial si se asocian a vegetacio-
en las endocarditis producidas por estos microorgan ismos (en el caso de nes de gran tamaño, mayores de 10 mm, y oscilantes en la ecocardio-
las estafi locócicas se utiliza una penicil ina resistente a pen icilinasas, como grafía).
cloxacil ina o meticilina). Por re gla general, el trat amiento debe mantenerse
de 2 (en caso de endocarditis no complicada por estreptococos sensibles a RECUERDA
penicil ina siempre que se adm inistre en asociación con un aminoglucósido) La causa más frecuente de indicación qu irúrgica en las en -
a 6 semanas (en el caso de enterococos). El trata miento de las endocarditis docard itis izquierdas es la insuficiencia cardíaca refractaria
tricuspídeas no complicadas por S. aureus puede limitarse a 2 semanas (que al tratamiento médico.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

En la actualidad no se considera necesaria la adm inistración de profilaxis en


procedim ientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal (colonos-
Profilaxis copia, cistoscopia, co langiopancreatografía retrógrada endoscópica o cirugía
prost ática, entre otros) y no todas las gu ías están de acuerdo respecto a la
administración de profilaxis en proced imientos sobre la mucosa del tracto
Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido revisa - respiratorio (p. ej., biopsia transbronquial).
das y simplificadas en los últimos años. Así, sólo deberá administrarse en los
pacientes que presenten sit uaciones de muy alto r iesgo para el desarrol lo de La pauta de elección consist e en amoxicilina en dosis ún ica (2 g) por vía oral,
endocarditis, que incluyen las siguientes circunstancias: entre 30-60 minutos antes del procedimiento. Si la vía oral no está dispo-
• Portadores de prótesis va lvulares (incluidas prótesis valvulares transca- nible, se puede emplear ampicilina o ceftriaxona por vía intramuscular o
téter, aloinjertos V material empleado en valvu loplastias). intravenosa. En pacientes alérgicos a ¡3-lactám icos se puede recurr ir a la clin -
• Episodio previo de endocarditis infecciosa. damicina o a un macról ido, igualmente en dosis ún ica.
• Cardiopatías congénitas cianosantes complejas no corregidas, con
corrección parcial o reparadas med iante la colocación de materia l pro- En todo caso se recomienda que estos pacientes mantengan un especial cui·
tésico (en este último caso, tan sólo durante los 6 primeros meses tras dado en lo re lativo a la higiene oral y cutánea, lo que para algunos aut ores
dicha intervención). constituye la mejor profilaxis.
• Valvulopatía del corazón trasp lantado (esta última circunstancia actual-
mente ya no se contempla en todas las guías).
,/ MIR 12-13, 110
,/ MIR 11-12, 23, 24
A estos pacientes se les administrará profilaxis exclusivamente si van a ser PREGUNTAS ,/ MIR 10-11, 115
sometidos a algún procedimiento que implique perforación o sangrado de la
mucosa oral (extracción dentaria, colocación de un implante, endodoncia) o MIR ,/ MIR 07-08, 26, 251
man ipu lación del tej ido periapical o gingival.

Ideasclave
,/ Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuentemente encon- ,/ En pacientes UDVp' la válvula afectada con más frecuenc ia es la tricúspi -
trado a nivel global en la endocarditis infecciosa. Produce por lo general de; en este caso, las embolias sépticas se complican con infiltrados pul -
formas agudas. Además, es el agente más común en la endocarditis tri- monares (con frecuencia cavitados).
cuspídea del UDVP.
,/ En un paciente con fiebre sin foco la presencia de lesiones cutáneas ta les
,/ Los estreptococos del grupo viridans son los microorganismos más fre- como hemorragias subungueales en astilla o nódulos de Osler obliga a
cuentes de la endocard itis subaguda. descartar la posibilidad de endocarditis.

,/ S. epidermidis es el microorganismo más común de la endocard itis pro- ,/ El diagnóstico de endocarditis se basa en los criterios mod ificados de
tés ica precoz (la que tiene lugar transcurrido menos de 1 año desde la Duke, cuyos cr iterios mayores se relacionan con la presencia de hemo-
intervención quirúrgica). cultivos positivos y hallazgos ecocardiográficos. Para el diagnóstico de en -
docarditis, la ecocardiografía transesofágica es mucho más sensible que
,/ La endocarditis por Streptococcus gallo/yticus (antes denominado s. bovis), la transtorácica.
se asocia con frecuencia a la presencia de una carc inoma de colon oculto, por
lo que su diagnóstico se debe seguir de la realizac ión de una colonoscopia. ,/ Es preciso conocer el tratamiento antibiótico específico para cada mi-
croorganismo: S. aureus sensible a meticilina -4 cloxacilina; S. aureus
,/ Las embolias son muy habituales. Se pueden compl icar con infarto, hemo- res istente a meticilina -4 vancomicina o daptomicina; S. epidermidis -4
rragia o absceso en cua lquier órgano. Los infartos, hemorragias o abscesos vancomicina; estreptococos sensibles a penicilina -4 penicilina!ampicili -
del sistema nervioso central comp lican, con frecuencia, el curso de la endo- na; Enterococcus sensible a penicilina -4 ampicilina más ceftriaxona; En -
card itis. Estas manifestaciones embólicas en un paciente con fiebre sin foco, terococcus resistente penicilina -4 vancom icina con gentamicina; grupo
o con un soplo de insuficiencia vatvu lar, deben hacer sospechar endocarditis. HACEK -4 ceftriaxona.

Un paciente de 35 años acude al servicio de Urgencias por presentar fie- 2) Pautar de inmediato tratamiento antibiótico con pen icilina y gent amici -
bre elevada de hasta 39 oC, junto con confusión mental. En la exp loración na durante 10 días.
física, destaca la existencia de lesiones cutáneas en pie izquierdo a nivel 3) Comenzar tratamiento con cloxac ilina y real izar estud io ecocard iográfico
distal, maculares, de milímetros de diámetro, de aspecto isquémico he- por la existencia probable de endocard itis aguda.
morrágico V la auscultación cardiopulmonar es normal. A los pocos días, 4) Descarta r la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la
se obtiene crecimiento de s. Qureus sensible a meticilina en tres hemocul- auscultación cardíaca, V buscar focos de posible osteomielitis.
tivos de tres obtenidos. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud correcta a
seguir en ese momento? RC:3

1) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contamina - Paciente de 45 años, usuario activo de drogas por vía parenteral, que acu -
ción. de al servicio de Urgencias por fiebre de 39,5 oC de 48 horas de evolución,

32
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05. Endocarditis infecciosa

dolor pleurítico, tos y expectoración purulenta. En la radiografía de tórax se 3) Endocarditis mitral por S. epidermidis. Tratamiento con vancomicina, ri -
observan múltiples lesiones nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas fampic ina y gentamicina durante 4-6 semanas como mínimo, en ausen -
cavitadas. Señalar la combinación más probable de las que se proponen: cia de complicaciones.
4) Endocarditis tricuspídea por S. aureus. Tratamiento con cloxacilina y
1) Endocarditis pulmonar por S. Qureus. Tratamiento con cloxacilina y genta- gentamicina durante 4 semanas, ante la presencia de émbolos sépticos
micina du rante 4 semanas como mínimo, en ausencia de complicaciones. pulmonares.
2) Endocard itis tricuspídea por S. Qureus. Tratamiento con cloxacilina y gen-
tamicina durante 1 semanas, seguidas de recamb io valvu lar protésico. RC:4

33
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones
del tracto respiratorio

Coo difereoci.J, las n!'IJrTJ()nías representl nel tffilil rn.ls mportante, pues
son aOOrdadas en casi tOO.Js las conlUGltroas. Son furuentes las Jlfeguntls
en forma de GlSO clíni{o (enmuchasOGlsiones asroms a una imagen),
JX>r lo que es nt'(l'SiIri<l dominar el aooroor teraJléutiCú de los distintos ruadms
clínicD-fadioló:¡icos. RespE'( to alas infecciones del tracto respiratorio superior,
con ciertl frecueoci.J se ha preguntaOO MI'rGl del manejO y las complicaciones
de lafaring itis !"itItptooXica.

digestiva concurrente sugiere una etiología vírica. La presencia de fiebre ele-


vada, adenopatías laterocervicales dolorosas, exudado purulento V ausencia
Resfriado común (o coriza) de tos, por e l contrario, orientan hacia el estreptococo ~- hemolítico de l grupo
A (son los denominados criterios de Centor) y constituyen una indicación de
tratamiento antibiótico. En e l caso de la escarlatina, se asocia, además, a una
Habitualmente se produce po r rinovirus, que constituyen la etiología más fre - lengua enrojecida y exantema secundario a las exotoxinas pirógenas estrepto-
cuente en cualquier tramo de edad. Las infecciones por rinovirus tienen lugar cócicas A, B VC, y con el clásico tacto de "papel de lija" (Tabla 15 y Figura 11).
a lo largo de todo el año, si bien en los países de clima templado se observan
picos de incidencia a comienzos del otoño y en primavera. La segunda causa Tabla 15
más frecuente son los ooronavirus, responsab les de las epidemias invernales. Estreptoc6dca Vlrica
Un tipo particula r de coronav irus es el responsab le de una infección re spirato- Edad típica S-lSaños Cualquier edad
ria grave, habit ualmente acompañada de neumonía viral Velevada mortalidad,
denominado M ERS coronavirus (por sus siglas en inglés Middle East Respiratory
Estacionalidad Todo el año Más frecuente
Syndrome). El reservario hab itua l de este virus son los camellos, por lo que se
en otoño e invierno
han descrito brotes en la península arábiga y, ocasionalmente, en otros pa íses Pre5entación Brusca Más progresiva
(Corea de l Su r). Otros virus que producen el catarro común son el virus re sp i ra~
torio sincitial, adenovirus, virus parainjluenza, metapneumovirus y bocavirus.
lo.
""~ Importante, irritativa
Fiebre Elevada Febrícula
RECUERDA Adenopatías cervicale5 Grandes, muy dolorosas Pequeñas, poco dolorosas
Los rinovirus son la etiología más frecuente del catarro co-
mún, y su infección tiene lugar a lo largo de todo el año aun-
Exudado periamigdalar Abundante, purulento ""W
que con variaciones estaciona les. Otros ha llazgos Enantema petequial en paladar
a la inspección blando
Síntomas gripales Ausentes Rinorrea, conjuntivitis
Otros síntomas Náuseas, vómitos, cefalea, otalgia Diarrea ocasionalmente

Faringoamigdalitis agudas Exantema Escar1atiniforme No escar1atiniforme


Diagnóstico diferencial de la faringoamigdalitis aguda
y otras infecciones de la cavidad bucal

Etiología
Las faringoamigda litis son habitua lmente de origen vírico (ri novirus, corona-
virus y ade novirus), que suponen hasta las dos terceras partes de los casos.
Dentro de las de etiología bacteriana destacan los estreptococos ~ - hemolíti ­
cos del grupo A (Streptacoccus pyogenes) y, en menor med ida, Mycoplasma
pneumaniae, Chlamydophila pneumoniae y anae robios de la flora orofarín-
gea. Otros agentes menos frecuentes son e l virus de Epstein-Barr, Neisseria
ganorrhoeae, VIH (la fa ringoamigdalitis puede formar parte de l síndrome
retrov iral agudo o primoinfección sintomática) Vvirus Coxsackie.

Clínica Faringoamigdalitis pultácea por Streptococcus pyagenes

El cuadro clín ico general es similar a todas e llas, con odinofagia, tos, faringe Existen a lgunos cuadros clínicos pecul iares:
eritematosa, ocasionalmente con placas exudativas blanquecinas en los casos • Angina fusoespirilar o de Vincent. Infección mixta ocasionada por
más graves. En general, la presencia de conjuntivitis, rin itis o sintomatología d iversos anaerobios de la flora oral, como Selenomonas, Fusobacterium

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Infecciones del tracto respiratorio

y Treponema. Se presenta como una úlcera amigdalar recubierta de una por vía ora l durante 10 días (MIR 13-14, 117). Como alternativa en alérgicos
membrana grisácea y ha litosis fétida. a j3-la ctámicos, se puede recurrir a la clindamicina.
• Angina de Ludwig. Infección sublingual y submandibular desde un abs -
ceso apical de mola re s del maxilar inferior. Habitua lmente producido En España, la ap arición de cepas de estreptococo res istentes a macrólidos
por flora mixta aerobia y anaerobia (MIR 16-17, 111-0RL). desaconseja el uso de estos antibióticos. En casos de abscesos periamig-
• Síndrome de lemierre (sepsis postangina). Consiste en sus fases ini- dalinos, debe asociarse cirugía. Por otra parte, 5. pyogenes puede producir
ciales en una far ingoamigdalitis que, por contigüidad, se compl ica con síndromes postinfecciosos no supurativos como la fiebre reumática y la glo-
el desarrol lo de una tromboflebitis séptica de la vena yugular interna. merulonefritis postestreptocócica.
Ocasionalmente se acompaña de émbolos sépticos pulmonares por
vía hematógena (este cuadro cl ínico de embol ia pulmonar remeda al RECUERDA
producido por 5taphylococcus aureus en la endocarditis tricuspídea). La pen icilina G benzatina intramuscular en dosis ún ica conti-
Típicamente se produce por un bacilo gramnegativo anaerobio denomi- núa siendo el tratam iento de elección de la faringoamigdali-
nado Fusobacterium necrophorum. Suele observarse con más frecuen - tis estreptocócica en nuestro medio.

cia en niños y ad ultos jóvenes (Figura 12).

l rombolltbltis Difteria
dtl¡ \ftN
yug ... l~ Intt'n~

Etiología
Es una infección producida por Corynebacterium diphtheriae, baci lo gram-
positivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando se encuentra
infectado por un virus bacteriófago. El hombre es el único reservorio.

RECUERDA
Sólo las cepas de Corynebacterium diphtheriae previamente
infectadas por el bacteriófago son capaces de producir la
toxina que causa la enfermedad.

La transmisión se rea liza por vía aérea. Se puede conocer el estado inmunitario
del paciente realizando el test de Schick, que consiste en la inyección intradérmica
de toxina diftérica; si la reacción cutánea es positiva, significa que el paciente
es susceptible de infección; si es negativa, implica presencia de antitoxinas.

La consecuenci a más grave de la infección es la enfermedad sistémica que


Síndrome de Lemierre
se produce por la absorción de la toxina, con sintomatología a nivel neuroló-
gico, cardíaco y renal (por necrosis de los tej idos afectos al producir la toxina
Diagnóstico una inhibición de la síntesis proteica de las célul as de los tej idos afectos).ln i-
cialmente, la toxina se libera en el epitel io infectado de la vía aérea superior,
Ante la sospecha de faringoamigdalitis estreptocócica se debe realizar un originando necrosis celular y pseudomembranas que pueden evolucionar
test de diagnóstico rápido de detección antigén ica del exudado faríngeo hacia la obst rucción de la vía aérea.
(sensibil id ad del 75% y especificidad del 95%) y, si es positivo, comenzar
tratamiento. Clínica
Si el test antigénico rápido fuera negativo es preciso realizar un cultivo de El cuadro cl ínico depende de la local ización anatómica de las lesiones y de la
secreciones faríngeas cuyo re sultado puede demostrarse en 24-48 horas, si gravedad del proceso tóxico.
bien este método es el más sensible y específico para establecer un diagnós- • Difteria faríngea: con placas blanquecinas y ad enopatías cervicales.
tico de certeza. • Difteria laríngea: se manifiesta por tos, disnea, ronquera y obstrucción
de la vía aérea.
RECUERDA • Difteria nasal: con secreción serosanguinolenta con costras.
El test antigénico rápido tiene un alto valor predictivo positi- • Difteria cutánea: produce úlceras crón icas no cicatricia les.
vo y permite iniciar precozmente el tratamiento antib iótico,
si bien el diagnóstico de certeza ante un resultado negativo La infección se puede acompañar de las siguientes complicaciones:
lo proporciona el cultivo.
• Miocarditis diftérica. Aunque se observan alteraciones electrocardiográ-
ficas hasta en e125% de los casos de difteria (f undamental mente en forma
Tratamiento de trastornos de la conducción), las m anifestaciones clínicas de miocar-
ditis son infrecuentes, ap areciendo al cabo de 2-3 semanas en forma de
En el tratam iento de la faringoam igda li tis estreptocócica puede emplearse insuficiencia card íaca o arritmias. A veces pueden evolucion ar hacia una
penicil ina G benzatina en monodosis por vía intramuscular, o bien pen icilina V miocarditis crónica.

3S
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

• Complicaciones neurológicas. Afecta fundamentalmente a pares cra- Sinusitis aguda


neales o nervios periféricos al cabo de 2-6 semanas de la infección. La
forma más frecuente es la parál isis del paladar blando, seguida de las Se ven afect ados diferentes senos, fundamentalmente el maxilar. Producida
formas oculociliares y oculomotoras. sobre todo por virus. Se puede producir sobreinfección bacteriana, sobre
todo por Streptococcus pneumonioe y H. inf/uenzoe. Su tratamiento es simi-
Diagnóstico lar al de las otitis.

Se realiza por cultivo faríngeo en med io selectivo de Tinsdale, donde crece Bronquitis aguda
formando co lon ias negras. No obstante, siempre es preciso confirmar que se
trata de una cepa tox igénica mediante peRo Los virus respiratorios son la causa más frecuente. En los episodios de natu-
raleza bacteriana destacan Mycoplosmo y Chlamydophila en sujetos sanos.
Tratamiento En pacientes con exacerbación de una enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOe) predominan Streptococcus pneumoniae, H. influenzoe (cepas
El antibiótico de elección son los macrólidos. En casos graves, deben asociarse no encapsuladas), Moraxella cotarrhalis y, en caso de mú ltiples ciclos anti-
esteroides y antitoxina, además de garantizar e l soporte vital apropiado. bióticos previos y enfermedad grave o muy grave (FEV, < 50%), gramnegati-
vos (incluyendo Pseudomonos aeruginosa y enterobacterias).

• RECUERDA
Neumococo, Hoemophilus influenzoe (cepas no encapsulado) y
Otras infecciones de vías respiratorias Moraxello cotorrhalis son las bacterias más comunes en la exa-
cerbación respiratoria de un paciente con EPOC. En algunos ca-
sos, además puede estar implicada Pseudomonos aeruginoso.

Laringitis aguda
Esta enfermedad es habitualmente de origen vír ico, fundamentalmente por
el virus parainf/uenzo.
Neumonías y absceso pulmonar
Otitis media aguda supurada
Los agentes etiológicos fundamentales son Streptococcus pneumoniae y Concepto
Haemophilus inf/uenzae tipo b (cuya incidencia ha disminuido notab lemente
gracias a la ampl ia d istribución de la vacuna conjugada). El tratamiento se Las neumon ías son procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se puede
rea liza con ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefditorén o una quino- clasificar, según su ámbito de adquisición, en:
lona. En nuestro medio, las tasas crecientes de resistencia a macról idos en • Neumonía extrahospitalaria. Son aquél las que se desarrollan en el
neumococo los relegan a una segunda línea terapéutica. seno de la comun idad. Este concepto no es aplicable a los pacientes con
inmunodepresión grave que adquieren una neumonía sin estar ingresa-
RECUERDA dos (neumonía del inmunodeprimido) ni a la tuberculos is.

La otitis med ia supurada es la infección bacteriana pediátri- • Neumonía intrahospitalaria (nosocomial). Todas aquel las neumonías
ca más frecuente. que aparecen a partir de las primeras 48 horas de ingreso en un hospita l
de agudos, o hasta 10 días después del alta.
• Neumonía asociada a cuidados sanitarios. Las desarrolladas en sujetos
Otitis externa maligna que, sin estar ingresados en un hospita l por un proceso agudo, se ven
sometidos en mayor o menor grado a un contacto habitua l con el med io
Generalmente producida por Pseudomonas aeruginosa, que afecta al con- sanitario (p acientes que reciben de fo rma periódica hemodiálisis, qui-
ducto aud itivo externo y se extiende a tejidos blandos y huesos adyacen- mioterapia o cuidados de enfermería en su domicilio; instit ucionalizados
tes, donde produce una osteítis extensa con osteomielitis del peñasco. No en residencias o centros de crón icos; o pacientes con ingreso superior a
se suele acompañar de bacteriemia. Habit ualmente aparece en personas 48 horas en un hospita l de agudos durante los 3 meses previos).
d iabéticas de edad avanzada, con ma l contro l glucémico y microangiopa-
tía asociada. El tratamiento debe real izarse con antibióticos activos frente a Patogenia
Pseudo monas durante periodos prolongados. Hasta en el 50% de los casos se
asocia a parálisis facial periférica como secuela, y excepcionalmente puede En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias a los
compl icarse con el desarrollo de un absceso cerebral (M IR 16-17, 10S·0RL). mecanismos de filtrado y eliminación mucociliar. Cuando en la superficie
traqueobronquial se deposita un patógeno, el movim iento de los cilios per-
Epiglotitis mite que sea arrastrado hast a la orofaringe donde es deglutido. Cuando
este mecanismo de defensa fracasa, el patógeno se deposita en la superfi-
Se produce sobre todo por H. inf/uenzae tipo by Streptococcus pneumonioe. A cie alveolar, donde son las cé lulas fagocitarias (principalmente los macrófa-
raíz de la implantación de la vacunación sistemática, la prevalencia del primero gas alveolares) y la inmun idad humoral los encargados de su elim inación. Si
ha d ism inuido notablemente. Puede tener un curso rápidamente progresivo fallan todos estos mecanismos, o si el inócu lo de m icroorgan ismos es muy
y potencialmente fata l por obstrucción de la vía aérea superior. Se trata con elevado, se desencadena un proceso inflamatorio mediado por la secreción
cefalosporinas (cefotaxima o ceftriaxona), quinolonas y, ocasionalmente, este- de citocinas y quim iocinas (particularmente IL-8), que contribuyen a la atrac-
roides. Es vital asegurar la permeabilidad de la vía aérea (MIR 1()"11, 139). ción de neutrófilos y macrófagos al parénquima pulmonar.

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Los microorgan ismos pueden invadir el parénquima pulmonar por varias acondicionado contaminados. Igualmente, puede haber neumonías nosoco-
vías: aspiración de secreciones orofaríngeas, inhalación de aerosoles, dise- miales ocasionadas por hongos como Aspergillus, pues este microorganismo
minación hematógena desde un foco extrapulmonar, d isem inación por con- puede aislarse del polvo asociado con obras en el medio hospitalario, así
tigüidad, o tras la inocu lación d irecta de los microorganismos en la vía aérea. como de los sistemas de venti lación cuando están en mal estado.

RECUERDA RECUERDA
Los pacientes hospitalizados y con enfermedades subyacen- La infección por microorganismos atípicos (Mycoplosma
tes tienen mayor riesgo de presentar neumonías por bacilos pneumoniae, Chlomydophila pneumoniae, Chlamydophilo
gramnegativos debido a un cambio en la compos ición de su psittaC!~ Coxiella bumeni V v irus) se adqu iere a través de la
flora orofaríngea. inha lación de aerosoles.

Microaspiración Diseminación hematógena

Es la vía más frecuente de adqu isición. Los individuos sanos son portado- Se produce en casos de endocarditis tricuspídea o bacteriemia asociada a
res orofaríngeos de S. pneumoniae, S. pyogenes, Stophylococcus, Neisserio, catéteres intravenosos (típicamente por Stophylococcus aureus). También
Corynebacterium, H. influenzae, M. catarrhalis o Mycoplasma pneumoniae; puede diseminarse al pulmón la infección de los tejidos retrofaríngeos por F.
los anaerobios est án presentes en los surcos gingivales y en la placa dental. necrophorum en el contexto de un síndrome de Lemierre.
La colonización de la orofaringe por bacilos gramnegativos es rara en condi-
ciones normales, pero puede aparecer en pacientes hospital izados, de edad Diseminación por contigüidad
avanzada, o con diabetes, alcoholismo u otras enfermedades subyacentes.
Rara vez tiene lugar a pamr de una infección adyacente en el mediastino o
En aproximadamente la mit ad de los adultos sanos se pueden producir la pared torácica
microaspiraciones de secreciones orofaríngeas durante el sueño. El desarro-
llo de neumon ía es más probable si la aspiración es de gran volumen o con- Inoculación directa
tiene flora más virulenta o cuerpos extraños, como ocurre en la aspiración de
material digestivo. La aspiración masiva es más f recuente y grave en perso- Puede producirse durante la realización de una intubación orotraqueaL
nas con alteración del nivel de consciencia (alcohólicos, usuarios de drogas,
epilepsia, ictus, anestesia genera l), disfunción neurológica y trastornos de la Epidemiología y etiología
deglución.
La etiología de la neumonía depende de si es extrahospita laria o intrahospi-
En condiciones normales, el estómago permanece estéril gracias a la acción ta laria. A su vez, dentro del primer grupo es necesario cons iderar factores
del ácido clorh ídrico; sin embargo, la elevación del pH gástrico por encima de ta les como la edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacen-
4 (como ocurre en pacientes de edad avanzada, aclorhidria, enfermedad del tes, contactos ocupacionales o ciertas característícas cl ínicas acompañantes
tracto gastrointestinal superior, neo, nutrición entera l o tratamiento con inhi- (Tabla 16).
bidores de la bomba de protones) perm ite el paso de microorgan ismos enté -
ricos al tracto d igestivo superior y, eventualmente, su llegada a la cav idad oral. Tabla 16
Agente Factores de riesgo
La intubación orotraqueal con ventilación mecánica invasiva es el factor de 5trtptoroc(Us pntumonioe Agente más frecuente a nivel global
riesgo más importante para el desarrollo de neumonía nosocomiaL Otros Hipogammaglobulinemia (MIR 13·14, 112),
factores de riesgo son los equipos para cuidados respirator ios como nebu- esplenectomía
lizadores y hum id ificadores (que pueden estar contam inados por bacterias
5tophyloroau50ureus Sobreinfección de una neumonía gripal previa,
capaces de multiplicarse en el agua) o el uso de las sondas nasogástricas
diabetes mellitus, hemodiálisis
(asociado al desarrollo de sinusitis, colonizac ión orofaríngea y reflujo gas-
troesofágico). Haemophilus influenzoe lipa b Hipog am mag lobu Iinem ia, esp len ecto mía

K/eb5iello pneumaniae Alcoholismo


RECUERDA
Anaerobios Alteraciones del nivel de consciencia, trastornos
Las microaspirac iones de secreciones orofaríngeas tienen
de la deglución
lugar en sujetos sanos, mientras que la aspiración masiva de
conten ido gástrico sólo se produce en presencia de factores (axiel/a bumetii (ontacto con ganado {fiebre Q)
predisponentes (bajo nivel de consciencia o trastornos de
(hlamydophila psitto!i (ontacto con aVe5 (psitacosis)
los mecan ismos de deglución).
RhodocOau5 equi (ontacto con caballos (pacientes inmunodeprimidos,
especialmente infección por VIH)
Inhalación
Pseudamonas aeruginosa Estancia prolongada en UCI, intubación, tratamiento
A!inetooocter ooumonnii antibiótico previo (MIR 11·12, 204)
Las partículas menores de 5 micras pueden permanecer suspend idas en el
aire durante mucho tiempo V, al ser inhaladas en forma de aerosoles, depo- Fran!i5ella phi/amirogia Ahogamiento en agua salada
sit arse en los bronqu iolos V alvéolos. Ésta es la vía habitua l de entrada de Aeromanos hydrophila Ahogamiento en agua dulce
los microorganismos atípicos: Mycoplasmo pneumoniae, Chlamydophila
legianello pneumaphilo Ambientes cerrados, contaminación de ci rcuitos
pneumoniae, Chlamydophilo psittaci, Coxiella bumeni, virus, Mycobacterium
de ventiladón, tratamiento crónico con este mides
tuberculosis y Legionella pneumophila. En el ámbito intrahospit alario, ésta
última se adquiere a través de aparatos de ventilación y sistemas de aire Principales agentes etiológicos en la neumonía

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Neumonías extra hospitalarias Neumonías asociadas al cuidado sanitario


o adquiridas en la comunidad
Si bien el neumococo constituye el agente más habitual en la mayor parte de
En los niños menores de 6 meses los microorgan ismos más frecuentes son las series, en esta situación aumenta la incidencia re lativa de otros agentes
Chlamydia trachomatisy el virus resp irator io sincitia l. En los comprendidos entre como Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.
los 6 meses V los 5 años, Streptococcus pneumoniae; entre los 5 y los 18 años,
Mycoplasmo pneumoniae JI, en menor medida, Chlomydophila pneumoniae. Patrones radiológicos e histológicos
RECUERDA Según su presentación radiológica y correlato anatomopatológico, se distin-
En población adulta, el neumococo es el agente etiológico guen t res tipos de neumonía. En función de su correlato anatomorrad ioló-
más frecuente, independientemente de la edad o de la pre- gico, las neumonías se dividen en tres tipos (Tabla 17 y Figura 13):
sencia de otras comorbilidades. • Neumonía alveolar o lobar. Afecta a múltiples alvéolos (que apare-
cen llenos de exudado purulento), pudiendo incluso comprometer la
En la población adulta el microorganismo más frecuente, independientemente de total idad del lóbulo. No obstante, los bronquiolos están respetados,
la edad y de la comorbilidad asociada, en la neumonía adquirida en la comunidad circunstancia que da lugar a la aparición del signo rad iológico cono-
es Streptococcus pneumoniae (MIR 10-11, 110). A partir de los 65 años aumenta cido como Nbroncograma aéreo N • Ésta es la presentación típica de la
la frecuencia relativa de otras bacterias, como los bacilos gramnegativos. neumonía neumocócica. También se observa en las neumonías por
Klebsiello pneumoniae en las que además es muy típico el compromiso
RECUERDA de los lóbulos superiores con abombamiento de la cisura interlobar

Las neumon ías de presentación atípica por Mycoplasma (Figura 14).


pneumoniae son más f recuentes en pacientes jóvenes.
RECUERDA
El infiltrado alveo lar en lóbu los superiores con el signo
5e observa igualmente una cierta variación estacional; por ejemplo, Legione- del Nabombamiento de la c isura" es muy típico de la neu-
lIa pneumophila predomina en verano y otoño, y Mycoplasma pneumoniae monía por Klebsiello pneumonioe, más frecuente en al -
cohólicos.
en invierno.

Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales • Bronconeumonía. Afecta tanto a los alvéolos como a los bronquiolos
adyacentes; la afectación suele ser segmentaria y mú ltiple, pero es raro
Los agentes etiológicos más frecuentes son los bacilos gramnegativos, sobre que afecte a un lóbulo completo. Debido al comprom iso de los bronqu io-
todo las enterobacterias y Pseudomonos aeruginosa. Otros microorganismos los, no se aprecia el signo del broncograma aéreo. 5uele manifestarse de
que se deben considerar a la hora de seleccionar el trat amiento empírico son este modo la neumonía por Pseudomonas oeruginosa y otros bacilos
Staphylococcus aureus, neumococo y Haemophilus influenzoe. gramnegativos, así como la producida por Staphylococcus oureus.

En determinadas circunstancias se deberá sospechar otros agentes: anaero- RECUERDA


bios (broncoaspiración o cirugía abdominal reciente), Legionella pneumophila La bronconeumonía es el patrón radiológico característico
(corticoterapia en dosis elevadas o aislam iento de este agente en muestras en las infecciones por Pseudomonas aeruginosa y Stophylo-
ambientales en el centro hospitalario), y Staphylococcus aureus resistente a coccus aureus.
meticilina (insuficiencia renal crón ica, estancia prolongada en UCI).
• Neumonía intersticial. Afecta exclusivamente al intersticio, respetando
RECUERDA la luz bronquiolar y alveolar. Suele ser la forma de manifestación de los
Los agentes más frecuentemente implicados en la neumo- microorganismos atípicos: C. psittaci, C. pneumoniae, C. burnetii, v irus
nía nosocomial son Pseudomonas aeruginoso, enterobacte- respiratorios (gripe, adenovirus) y M. pneumoniae, así como de las neu-
rias y Staphylococcus aureus. monías por P. jirovecii (Figura 15).

Tabla 17
Neumonra alveolar (Iobar) Bronconeumonfa Neumonfa Intemidal Neumonfa neaotizante/absceso pulmonar
• Afectación de múltiples alvéolos • Afectación tanto de alvéolos • Afectación del intersticio • Necros1s en el parénquima pulmonar, que radiológicamente
sin afectación de los bronquiolos como de bronquiolos • Ausencia de broncograma aéreo aparece como zonas hipertucentes en el seno de área condenada
• Signo del broncograma aére<l • Ausencia de broncograma aéreo • Neumonía necrotizante: múltiples cavidades Pellueñas
• Puede afectar a todo un lóbulo • Afectación s~menta ria ymúltiple • Absceso pulmonar: única cavidad mayor de 2 cm
• No suele afectar a un lóbulo completo • Localización típica en zonas de<lives
• StTeptoco«UJ pneumoniae • Staphyloco«uJ OUTeUS • (hlamydophila psittaci, C. pneumoniae • Anaerobios
• K/ebsiella pneumoniae • Pseudomonas aeruginosa • (oxiella bumetii • Staphyloroaus aUTeUS productorde toxina de Panton-Valentine
• Myroplasma pneumoniae • StreptO(()((Us pneumoniae serotipo 3
• Virus respiratorios • Rhoo()(()((us equi
Síndrome típico (fiebre elevada, esputo purulento, inicio brusco, dolor Síndrome atípico (febricula, curso Curso prolongado (febricula, pérdida ponderal, boca séptica,
pleurítico) progresivo. tos no productiva, ausencia fetor pútrido) en pacientes con riesgo de aspiración
de dolor torácico) de contenido gástrico
Clasificación clinicorradiológica de la neumonia

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Infecciones del tracto respiratorio

Abomba cisura Primoinfe.::ción

Klebsiella (lóbulos superiores) Tubercu losis (mili ar) Mycoplasma (perihil ia r)

Abscesos

Pioneu motórax

Neumococo (lóbulos inferio res) S.aureu, Varicel" (milia r confluente)


Patrones radiológicos tipicos en la neumonía

Neumonía alveolar por Streptococcus pneumonjae Neumonía intersticial

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

• Neumonía necrotizante y absceso pulmonar. Algunos microor- RECUERDA


ganismos (anaerobios, 5treptococcus pneumoniae de serotipo 3, Además de neumonía ("enfermedad de los legionarios"), Le-
Staphylococcus aureus productor de toxina de Panton -Va lentine, gionella pneumophila puede producir un cuadro auto limita-
Rhodococcus equi) pueden producir necros is del parénquima pulmo- do consistente en fiebre, mialgias y cefa lea sin comprom iso
resp iratorio denominado "fiebre de Pontiac".
nar, que radiológica mente aparece como zonas hiperlucentes en e l
seno de un área condensada. Desde un punto de vista radiológico,
se distingue entre absceso pulmonar (cavidad única de más de 2 cm • Síndrome atípico. Se caracteriza por una presentación más subaguda,
de diámetro, en ocas iones con un n ivel hidroaéreo en su interior) con fiebre o febr ícu la sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralg ias y tos
(Figura 16) o neumonía necrotizante (mú ltip les cavidades de menor seca. Semiológicamente, la auscu ltación pulmonar suele ser normal,
tamaño). aunque a veces pueden auscu ltarse crepitantes y sibilancias. Rad io-
lógicamente se aprecia un pat rón intersticial. No suele acompañarse
de leucocitosis marcada. Es la forma de presentación más habitual de
Mycoplasma pneumoniae, Chlomydophila pneumoniae, Chlomydophila
psittaci, Coxiella burnetii y diversos virus. Típicamente puede acompa-
ñarse de ciertas d iversas man ifestaciones extrapulmonares (Tabla 18).

Tabla 18
Agente Manlfestad6n caracterlstlca
{oxiella bumetii Hepatitis (g ranulomas hepáticos en rosquilla1
M

Chlamydophila Esplenomegalia
psttrod
M}'(oplasma Mi ringitis bu llosa (inflamación de la memb rana del tímpano), anem ia
pneumoniae hemolítica por crioaglutininas, manifestaciones neurológicas (ataxia,
miel itis transverg), eritema nodoso

legionella Diarrea, obnu bilación, mialg ias y elevación de la CPK, hiponatremia,


pneumophila hipofosforemia
Manifestaciones elCtrapulmonares típicas de algunas formas de neumonía

Neumonía nosocomial

El d iagnóstico de esta entidad es complejo. Los criterios clín icos común-


mente aceptados incluyen la presencia de un infi ltrado de nueva apar ición
en la rad iografía de tórax asociado a fiebre y secreciones traqueobronquia-
les puru lentas, deter ioro del grad iente alveo loarterial y leucocitosis. Sin
Absceso pulmonar embargo, a menudo estos criterios son poco fiables en pacientes con enfer-
medades pulmonares previas, intubación orotraqueal que irrita la mucosa u
Clínica otros procesos que también pueden producir fiebre y leucocitosis.

Neumonía adquirida en la comunidad Absceso pulmonar

Clásicamente se ha dividido, en función de su presentación cl ínica, en sín- Presenta pecul iaridades clínicas en comparación con el resto de las neumo-
drome típico y síndrome atípico. Actualmente se tiende a considerar esta nías. La mayoría de las veces la cl ínica es indolente y semeja la de la tuber-
clasificación como algo artificiosa, ya que ciertos microorganismos pueden cu losis: diafores is nocturna, pérdida pondera l, tos, fiebre no muy elevada, y
presentarse de ambas formas. No obstante, sigue siendo útil para orientar e l expectoración ocasiona lmente hemopto ica. En la exploración física se podrá
d iagnóstico etiológico. encontrar roncus, crepitantes, soplo anfótero y a liento fétido (MIR 09-10,
• Síndrome típico. Cuadro de inicio brusco en forma de fiebre e levada, 11). Radiológicamente la localización típica del infiltrado son los segmentos
escalofríos, tos productiva y dolor pleurítico. Sem io lógicamente, en la pulmonares más declives (segmento superior del lóbulo inferior y posterior
auscu ltación pu lmonar se detectan crepitantes y/o soplo tubárico o del lóbulo superior) y, de modo característico, existe cavitación con nive l
egofon ía (datos de condensación del parénqu ima) (MIR 10-11, S6-NM). hidroaéreo. Otras veces la clínica de l absceso es más aguda. La patogen ia es
Radio lógicamente puede cursar en forma de neumonía lobar (a lveolar) por aspirac ión de flora mixta de la cavidad oral, tanto aerobia (estreptococos
o de bronconeumonía. Suelen asociar leucocitosis. Es la forma de pre- del grupo viridans) como anaerob ia.
sentación habitua l de la neumonía neumocóc ica. Otras bacterias que
pueden producir un cuadro simi lar son Klebsiella pneumoniae y Hae- Criterios de gravedad en la neumonía adquirida
mophilus influenzae. La complicación supurativa más frecuente es e l en la comunidad
empiema. Legionella pneumophila produce habit ualmente un cuadro
clínico y radio lógico similar al neumococo pero especialmente grave (ha Hay varias escalas pronósticas, tales como el índice de Fine o la escala
sido clasificada tradicionalmente como "atípica" por su modo de trans- CURB6S. Entre las var iab les que forman parte de dichas escalas destacan
m isión y por la resistenc ia intrínseca a [3-lactámicos, pero no por su cua- las sigu ientes: a lteración de l nive l de consciencia (desorientación o estupor),
dro clínico). inestabil idad hemodinámica (presión sistólica < 90 mmHg o diastó lica < 60

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Infecciones del tracto respiratorio

mmHg), taquicard ia (> 140 Ipm), taquipnea (> 30 rpm), insuficiencia respi- • Detección de antígenos bacterianos en orina (ElISA o inmunocroma·
ratoria (cociente p0,lFiO, < 250-300 o pO, < 60 mmHg), insuficiencia renal, tografía). Empleada en caso de sospecha de Legionello pneumophila, es
leucopenia o leucocit osis graves, afectación radiológica bilateral o de más muy sensible y específica para la detección del serogrupo 1 (que pro-
de un lóbulo, derrame pleural, cavitación, ráp ido incremento del infiltrado, duce aproximadamente el 70% de las infecciones por d icha bacteria),
bacteriem ia o afectación de otros órganos. por lo que actualmente constituye el método d iagnóstico de referencia
(MIR 08-09, 122). El med io de cultivo específico para Legionella es el
Por otra parte, ciertos criterios de present ación inicia l muy grave justifican el agar BCYE-alfa, si bien por su complejidad y coste se suele limitar a cen -
ingreso en una un idad de cuidados intensivos (Tabla 19J. tros de referencia. También se han desarrollado técn icas de detección
de antígeno neumocócico en orina.
Tabla 19
Insuficiencia respiratoria grave (on requerimiento de ventiladón mecánica RECUERDA

Shock séptico (necesidad de fármacos vasoactivos) La técnica d iagnóstica de elección en las infecciones por Le-
gionella es la detección del antígeno en orina.
Insuficiencia renal aguda con requerimiento de diálisis
Coagulación intravascular diseminada
Meningitis aguda asociada Los métodos d iagnósticos invas ivos sólo están ind icados en las neumonías
más graves, de curso fulminante o que no responden al tratam iento empí-
Coma
rico in icial.
Criterios de presentación inicial muy grave en la neumonia adquirida • Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. Ofrece una alta espe -
en la comunidad
cificidad, pero su sensibilidad es baja.
• Biopsia pulmonar mediante toracoscopia o toracotomía. Es la técnica
RECUERDA más agresiva de todas, por lo que se reserva para casos de neumonía
Se conoce como "tríada de Austrian N la presencia simultá· progresiva en la que muestras obtenidas por broncoscopia no tengan
nea en un mismo paciente de neumonía, meningitis yen· valor diagnóstico.
docard itis, todas ellas de etiología neumocócica. Es más f re- • Toracocentesis. En caso de derrame pleural para neumónico y/o
cuente en alcohólicos.
empiema; es una técnica muy específica.
• Fibrobroncoscopia. En la actual idad es el procedim iento invasivo de
Diagnóstico referencia. Se deben hacer cultivos cuantitativos para d istinguir colo-
nización de infección. Cuando la muestra se obtiene mediante cepillo
El diagnóstico sindrómico se basa en una historia clínica compatible junto bronqu ial protegido, cep illo bronquial con catéter te lescopado o cepillo
con alteraciones radio lógicas. El diagnóstico etiológico puede inferirse a protegido de doble cubierta, se acepta como sign ificativo un recuento
partir de los datos cl ínicos, patrones radiológicos y ciertos datos epidemio- ;:>: 1.000 un idades formadoras de colonias/mi de dilución de la muestra.
lógicos. Sin embargo, el d iagnóstico etiológico de certeza sólo puede alcan- En el caso del lavado broncoa lveolar, si se encuentra en concentraciones
zarse med iante procedimientos microbiológicos que no siempre estarán ;:>: 10.000 unidades formadoras de colonias/mI. Para el aspirado endo-
justificados. En ocasiones, a pesar de la realización de estas pruebas, no se traquea l se exigen concentraciones;:>: 100.000 un idades formadoras de
consigue determinar la etiología (en algunas series la proporción de casos sin colonias/mI. También se cons idera específica la existencia de más de
d iagnóstico etiológico supera el 50%). 2-5% de microorganismos intracelulares en los macrófagos del lavado
broncoalveolar.
Los métodos diagnósticos no invasivos más habitua les son:
• Examen de esputo. La tinción de Gram y el cultivo de la muestra de Criterios de ingreso hospitalario
esputo se considera adecuado siempre que presente más de 25 polimor- en la neumonla adquirida en la comunidad
fonucleares y menos de 10 células epitel iales por campo de pequeño
aumento en la observación al microscopio (criterios de Murray). Cuando Se suele ind icar el ingreso hospitalario en las sigu ientes circunstancias:
en la tinción de Gram sólo se aprecia un tipo morfológico de bacteria, es • Edad superior a 65 -70 años.
probable que ese microorganismo sea el causante de la neumonía. Pre- • Compromiso orgán ico: insuficiencia respiratoria (pO, < 60 mmHg), más
senta una sensibilidad y especificidad aproximadas del 60% y del 85%, de 30 resp iraciones por minuto, hipotensión arterial, deterioro agudo
respectivamente. Si en la tinción de Gram de una muestra de buena de la func ión renal, conf usión.
cal idad se observa flora mixta, sugiere infección por anaerobios. En el • Infiltrado alveolar con afectación de dos o más lóbu los (neumonías con
esputo también se puede realizar la búsqueda de Legionello med iante patrón alveolar).
una tinción directa con anticuerpos fluorescentes (inmunofluorescencia • Rápida progresión del infiltrado o cavitación en el segu imiento radioló-
d irecta), si bien su sensibilidad es lim itada, por lo que no constituye la gico.
técnica de elección. o Derrame pleural paraneumónico (Figura 17J.
• Técnicas serológicas. Son útiles en la infección por microorganismos o Comorbilidad importante (cirrosis hepática, alcoholismo, diabetes, neo-
atípicos (M. pneumoniae, C. pneumonioe, C. psittoci, C. bumetii y v irus). plasia, inmunodepresión).
Se realizan generalmente por inmunofluorescencia indirecta o fijación o Evolución desfavorable a pesar del tratam iento antibiótico empírico
de complemento, empleando como diagnóstico criterio la detección de adecuado.
IgM o el aumento del título de IgG durante la fase de conva lecencia de o Situación social que impida un adecuado cumplimiento terapéutico
al menos 4 veces respecto a fase aguda. ambu latorio.
• Hemocultivos. Son muy específicos, aunque su sensibil idad d iagnóstica
es baja. La rentabilidad de los mismos aument a si se realiza la extracción En algunos centros se recurre al índ ice de Fine o la esca la CURB65 para
de la sangre coincidiendo con el pico febril. determinar el ingreso del paciente.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

RECUERDA [CMI ] de 4 ¡.¡g/ml) y de cepas resistentes (CMI ;>: Blls/ml) en nuestro medio
Ante una neumon ía que no responde cl ínicamente a un tra - es del 40% y del 20%, respectivam ente.
tam iento antibiótico empírico apa rentemente cor recto, la
primera medida debe ser desca rtar la presencia de un de- Por otra parte, la resistencia a macrólidos es igua lmente frecu e nte (hasta el
rrame para neumón ico como comp licación (MIR 13-14, 111; 40% de los aislamientos). Los mecanismos de resistencia pueden consistir en
MIR 12-13, 57).
la pre sencia de bombas de e)(pulsión activa (fenoti po M, sólo afecta a macró-
lidos de 14 y 15 átomos de carbono), o bien en modificaciones en la diana
ribosómica med iadas por el gen ermA (fenotipo M L\, genera resistencias
cruzadas e inducibles entre todos los macrólidos, clindamicina y estrep togra·
minas) (MIR 10-11, 202).

RECUERDA
Debido a la elevada tasa de resistenc ias, los macról idos no
deben ser empleados en monoterapia para el tratamiento
de las infecciones neumocócicas.

• Neumonía adquirida en la comunidad sin criterio de ingreso hospitala-


rio. Si el pacien te presenta un síndrome típico es preciso asegurar la cober-
tura frente al neumococo, para lo que puede utilizarse amoxicilin a-ácido
clavu lánico, cefditorén o una quinolona resp iratoria (Ievofloxacino o moxi-
floxac ino). En caso de síndrome atípico se puede recurrir a un macrólido
(claritromicina o azitromicina) o a una quinolona respiratoria. Algunos
expertos recomiendan el tratamiento combinado frente a agentes, tanto
típicos como atípicos, cuando existan dudas sobre la clasificación del cuadro
clínico-radiológ ico. En este caso se podría emplear la combinación de I}-I ac-
támico más macrólido o, como alternativa, monoterapia con levofloxacino
o moxifloxacino. Doxiciclina es el fármaco de elección en el caso de sospe-
cha de psitacosis (Chlamydophila psittacij o fiebre Q (Coxiella bumeti,].
• Neumonía adquirida en la comunidad con criterio de ingreso hos-
pitalario. El tratamiento empírico puede realizarse con alguno de los
Derrame pLeural para neumónico sigu ientes antibióticos: cefa losporina de 3.1 generación (cefotaxima
o ceftr iaxona), amoxicilina -ácido clavulán ico o ertapenem asociados
Tratamiento a un macrólido (claritrom icina o azitromicina) (MIR 14· 15, 124; MIR
12· 13, 111; MIR 07· 08, 126). Un tratamiento alternativo es la mono-
Neumonía adquirida terapia con una qu inolona respiratoria (I evofloxacino o moxifloxacino).
en la comunidad Las quinolon as respiratorias también constit uyen el tratamiento de

En la mayoría de los casos no se llega a identifi-


car microorganismo responsable, por lo que hay Neumonía adquirida en la comunidad
que emplear una antibioterapia empírica en fun -
ción de la gravedad, la etiología más probable y los
patrones de resistencia de cada región (Figura 18). Sospe<:ha de broncoaspiración {neumo nía Contacto con animales
necrotizante o absceso pulmonar)
RECUERDA
¡ ¡ ¡
Todo paciente con neumon ía Amoxlclllna-ácldo davulánlco {a dosis anae.oblcldas) Fieb re Q Psitacosis
adquirida en la comunidad de • E.tapenem
presentación típica debe recibir Moxifloxacino
• Clindamicina o metlOnidazol más cefalosporina
¡
tratamiento antineumocócico
de 3.' generación Ooxicidina
con un j3-l actámico o una qui-
nolona respirator ia (Ievofloxaci- r--------1------,1
no o moxifloxac ino).
Atípica Tlplca

I
Un problema actual en diferentes países es
la resistencia de StreptoCDccUS pneumoniae a la Posib ilidad de tratamiento , , Criterio de ingreso
ambulato rio hospitalario
pen icilina, que est á mediada por la modificación
de diversas PBP (penicil/in binding proteins) de
¡ ¡
su pared bacteriana. Antes de 1970, la mayo- • Amoxicilina-ácido d avulánico más macrólido Amoxicilina-ácido davulánico más macrólido
Cefd ilorén más macrólido Cefalosporina de 3.' generación más macrólido
ría de las cepas de neumococo eran un iforme-
• Quinolona respiratoria Ertapenem más macrólido
mente sensibles a la penicilina. En el momento • Quinolona respira toria
actua l, la prevalenc ia de cepas con sensibilidad
intermedia (concentración mínima inhibit oria Tratamiento antibiótico empirico de La neumonía adquirida en la comunidad

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Infecciones del tracto respiratorio

elección de Legionello pneumophilo, asociada s a rifampicina en los un antibiótico ¡J-Iactám ico (p iperacilina/tazobactam, ceftazidima, imipe-
casos más graves. nem o meropenem) y una qu ino lona (ciprofloxacino) o un aminoglucós ido
En caso de sospecha de neumon ía por broncoaspiración (neumonía (p referentemente amikacina por su mayor act ividad antipseudomó -
necrotizante o absceso pulmonar) se recomienda emplear amoxicili- nica).
na-ácido clavulánico a dosis elevadas o anaerobicidas (2 g/200 mg cada
8 h) o, como alternativas, cl indamicina o metronidazol más una cefa- A este tratam iento básico será necesario asociar cobertura frente a otros
losporina de 3.1 generación (MIR 09-10, 12), ertapenem o moxifloxa- microorganismos en determinadas circunstancias:
cino (MIR 09-10, 115). La duración del tratamiento en este caso puede • Staphylococcus aureus resistente a meticilina (pacientes en hemodiá-
llegar a 30-90 días. Si el tratamiento antibiótico del absceso fracasa, se lisis, d iabéticos o con colonización previa): asociar linezol id (o vancomi -
aconseja drenaje intracavitario con control rad iológico y, sólo ocasional- cina).
mente, resección quirú rg ica. • Legionella pneumophila (brote nosocomial, presencia de hiponatremia
• Neumonía adquirida en la comunidad con presentación inicial muy o diarrea): asociar una quinolona respirator ia (Ievofloxacino o moxi-
grave y criterio de ingreso en UCI. Se recom ienda la asociación de una floxacino) y, en los casos más graves, también rifampicina.
cefalosporina de 3.1 generación (ceftriaxona o cefotaxima) y una quino- • Acinetobacter baumannii (ingreso prolongado en UCI con múltiples
lona respirator ia (Ievofloxacino o moxifloxacino). ciclos antibióticos previos): asociar co listina o tigec iclina en f unción de
la sensibilidad del aislamiento (MIR 11·12, 204).
RECUERDA
Cuando se emplea un ~ - Iactámico en el tratamiento de una
neumon ía adqu irida en la comunidad que requ iere ingreso ,/ MIR 16-17, 105-0Rl, 111-0Rl
hospitalario, la asociación con un macról ido puede mejorar ,/ MIR 14-15, 124
el pronóstico (particularmente en pacientes con comorb ili- ,/ MIR 13-14, 111, 112, 117
dad) gracias a su presumible efecto antiinflamatorio . ,/ MIR 12-13, 57, 111
,/ MIR 11-12, 204
Neumonía nosocomial ,/ MIR 10-11, 56·NM, 110, 139, 202
,/ MIR 09-10, 11, 12, 115
,/ MIR 08-09, 122
Como principio general, siempre se debe cubrir Pseudomonas oeruginosa
,/ MIR 07-08, 126
y Staphylococcus aureus sensible a met icilina mediante la asociación de

Ideasclave
,/ La detección del antígeno estreptocócico en el exudado faríngeo de un amoxicilina-ácido clavulánico, cefditorén o una qu inolona respirator ia
paciente con faringoamigda litis permite est ablecer el d iagnóstico sin (Ievofloxacino o moxifloxacino) si el cuadro clínico parece típico. Ante
necesidad de cultivo e instaurar tratam iento con pen icilina G benzatina un cuadro atípico es preferible recurrir a macrólidos o quinolonas. Las
(dosis única por vía intramuscular). tetraciclinas (doxiciclina) son de elección en la fiebre Q yen la ps ita -
cosis.
,/ En el abordaje terapéutico de una neumon ía es importante considerar
si es comun itaria o nosocomial y en qué tipo de huésped aparece (sano, ,/ En los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que precisen
inmunodeprimido, en contacto frecuente con el medio sanitario ... ). En trat amiento hospitalario y en los que no se sospeche la presencia de flo -
sujetos sin patología previa, a su vez, tiene interés diferenciar si la pre- ra mixta (aspiración) se puede emplear tanto una quinolona respiratoria
sentación clínica es típica o atípica. como un ~ - I actámico (amoxicil ina-ácido clavulánico o una cefalosporina
de 3." generación). En este último caso se recomienda asociar un ma-
,/ En presencia de patologías subyacentes que cursan con d isminución del crólido por su presumible efecto antiinflamatorio.
nivel de consciencia o alteración de la deglución, debe sospecharse el
diagnóstico de neumon ía de mecanismo broncoaspirativo con implica- ,/ Cuando la neumonía adquirida en la comunidad tiene una fo rm a de
ción de flora anaerobia y, eventualmente, descartar la evolución hacia presentación muy grave que requ iera ingreso en UCI, es preferible la
un absceso de pulmón. comb inación de una cefa losporina de 3." generación con una quinolona
respirator ia para optimizar la cobertura antineumocócica.
,/ La m ayoría de las neumonías se produce tras la microaspiración de se-
creciones orofaríngeas. La inhalación de aerosoles es menos frecuente ,/ Los agentes más f recuentemente implicados en la neumon ía no-
(microorganismos atípicos), y aún más excepcional el mecanismo de di· socomial son Pseudomonos oeruginosa y Stophylococcus oureus
seminación por vía hematógena (p. ej., en algunas neumonías por Sto- sens ible a meticilina, por lo que el tratam iento debe garantizar su
phylococcus oureus). adecuada cobertura. En ocasiones es preciso asociar un antibiótico
activo frente a S. oureus resistente a met icilina (preferentemente
,/ La técnica d iagnóstica de elección en in fecc iones por Legionello pneu- linezo lid).
mophilo es la detección del antígeno bacteriano en orina, en tanto que
el tratamiento de elección se basa en fluoroqu inolonas. ,/ El tratamiento de elección en el absceso pu lmonar tras un episodio de
aspiración de contenido gástrico es la amoxicilina -ácido clavulán ico a
,/ En el tratamiento ambulatorio de una neumonía adquirida en la co - dosis elevadas y durante tiempo prolongado.
munidad que no requiera ingreso hospita lario, se puede utilizar

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, presenta un cua- 3) Tiene una mortalidad global que supera el 70%.
dro de febrícula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de 2 sema- 4) Puede originar brotes epidémicos, pero puede ser también causa de
nas de evolución. En el último mes, sus dos hermanos de 9 V 17 años han neumonía en casos esporádicos.
presentado consecutivamente un cuadro similar, que se ha autolimitado
de forma progresiva . Tras practicársele una rad iografía de tórax, el médico Re: 4
le ha diagnosticado neumonía atípica. ¿Cuál es el agente etiológico más
probable en este caso? Paciente de 64 años, fumador, que acude a Urgencias por un cuadro de
48 h de evolución de fiebre y tos con expectoración mucopurulenta. La
1) Coxiella burnetti (fiebre Qj. radiografía de tórax muestra una condensación alveolar en lóbulo inferior
2) Haemophilus influenzae. derecho y un pequeño infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo. La gaso-
3) Mycoplasma pneumoniae. metría arterial muestra un pH de 7,39, una pO, de 54 mmHg y una peo,
4) Legionello pneumophilo. de 29 mmHg. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas le parece más
adecuada?
RC: 3
1) Claritromicina 500 mg I.v./12 h.
Acerca de la neumonía por Legionella pneumophilo, indique la respuesta 2) Ciprofloxacino 200 mg i.v./12 h.
correcta: 3) Amox icilina -ácido clavulánico 1 g LV./8 h.
4) Ceftriaxona 2 g Lv./24 h más claritrom icina 500 mg i.v./12 h.
1) Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos.
2) Se adquiere por inhalación de las gotitas de pflügge a partir de pacientes RC: 4
que tosen o estornudan.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Tuberculosis

la tubemdosis es uno de los temas.ml preguntados de la asignotura, por lo que


~ pre<:iso domiJlilnoen sus diferentes a>pe<:tos (mo nifes!i!OOnes clínic.Js
yradiológic.JS, diognóstito ytrotamiento). A.unque su historio rliltural no suele ser
ooJeto de pre;¡ urllo directa, es fund.lmrotolcompreodffio ola hora de entender
las difelrocias en el aoordaje enlrela infección lolente ylaenli'rmedad activa.
También es im¡Kll"lanle COI1OCer en detllle liIS iooicaciooes de tratamiento
delo infección lotent~, asi mmo la toxicidad característica decado uno de los
f.l rmacúS de ~mera lín~o.

• La infección por M. tuberculosis tiene luga r cuando los macrófagos alveo-


lares no son capaces de contener y elim inar al bacilo en su primer contacto
Etiología con el mismo. De este modo tiene luga r su rep licación en el interior de
los propios macrófagos y su posterior diseminación regional a través de los
vasos linfáticos hasta alcanzar los ganglios del hilio pu lmonar. La expresión
Las especies integradas en e l complejo Mycobocterium tuberculosis radiológica de este proceso origina el denominado "complejo primario de
incluyen diversos bacilos ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, Ghon~ (conjunto formado por un área de neumonitis acompañado de lin-

no espo rulados, inmóviles y no productores de tox inas . En su est ructura fungitis y de una adenopatía hiliar), que puede llegar a calc ificarse al cabo
presenta gran cantidad de líp idos, ácidos micólicos (que constituyen la de los años. Una vez alcanzado el drenaje linfático, el bacilo llega a la san-
base del fenómeno de ácido-a lcohol resistenc ia) V un fact or de v irulen- gre, diseminándose por vía hematógena al resto de órganos. Esta disemina-
cia denominado cord factor. Las especies más importantes en la clínica ción hematógena suele ser silente desde un punto de vista clínico y origina
humana son Mycobacterium tuberculosis (implicado en la inmensa mayo- la activación de una segunda línea de defensa constituida por la inmunidad
ría de los casos de enfermedad tuberculosa) V M. bovis (responsable de adaptativa o específica, mediada fundamenta lmente por linfocitos T-CD4.
algunos casos de tuberculosis intestinal contraída tras la ingesta de pro- Una vez activados, estos linfocitos adquieren una polarización l h1, migran
ductos lácteos no pasteurizados). El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es hasta los tejidos donde se ha asentado el bacilo y liberan diversas citoc inas
un derivado atenuado de M. bovis empleodo como vocuno. M. ofriconum (entre las que destaca el interferón-y y la interleucina 12) que favorecen, a
y M. microti pueden producir patología de forma más excepcional (MIR su vez, la migración de los macrófagos al sitio de infección y su transfo rma-
13-14, 38). ción en célu las epitelioides y célu las gigantes mu ltinucleadas. Fina lmente,
este proceso da lugar a la formac ión de granulomas que, en esencia, per-
RECUERDA miten mantener "contenido" (en fase de latencia) al bacilo gracias al desa-
El complejo Mycobocterium tuberculosis está constituido rrollo de una reacción de hipersensibilidad ce lular o de tipo IV. Si bien la
por las especies M. tuberculosis, M. bovis, M. ofriconum, M. micobacteria puede sobrevivir en el interior del granu loma y de los macró-
coproe, M. conettii, M. pinnipedii y M. micro ti. fugas que lo integran durante años, su crecimiento y actividad metabólica
se ven inhibidos por las condic iones de baja concentración de oxígeno y pH
ácido, permaneciendo así en estado latente durante años o, en la mayor
parte de los casos (90%), toda la vida del sujeto.

patogenia e historia natural RECUERDA


A diferencia de la inmunidad innat a, la inmunidad adaptati-
va tiene la capacidad de inducir memoria inmunológica me-
En la historia natura l de la tuberculosis se d istinguen tres posibles situacio- d iante la generación de un clon de linfocitos l-C04 CD45RO
(l infocitos de memoria) específicos frente a la micobacteria.
nes, condicionadas por las diversas formas de re lación entre M. tuberculosis
y el huésped:
• La expos ición a M. tuberculosis se produce tras su disem inación • La enfermedad producida por M. tuberculosis (o tuberculosis activa)
mediante partículas de aerosol liberadas con la tos por el paciente baci- tiene lugar cuando los bacilos que permanecen latentes en el interior
lífero. Una vez inha ladas por parte de un individuo susceptible, estas de los granulomas se reactivan, coinc idiendo normalmente con una
partículas son capaces de escapar a los mecanismos de aclaram iento alteración de los mecanismos de respuesta inmunológica (MIR 09-10,
mucociliar gracias a su pequeño tamaño, alcanzando así el espacio 119). Esta reactivación puede tener lugar en órganos distintos al pu lmón
alveolar donde la micobacteria inicia una rep licación lenta (de 14 a 21 (formas extrapulmonares de tuberculosis) y, si la situación de inmunosu-
d ías). Para que esto suceda, el contacto con el sujeto bacil ífero debe presión es grave, producir una infección generalizada en forma de tuber-
haber sido íntimo y prolongado. En el mejor de los posibles escenarios, culosis mi liar. La infección por VIH constituye actualmente el principal
los macrófagos alveolares (que forman parte de la inmunidad innata) factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa y, a su
fagoc itan al bacilo y lo eliminan en el interior de sus fagolisosomas sin vez, la tuberculosis supone la enfermedad definitoria de SIDA (evento C
que llegue a intervenir la inmun idad adaptativa mediada por los linfo- de la clas ificac ión de los CDC) más frecuente en nuestro medio. Aunque
citos 1, evitando así que se produzca la infección. Se estima que este la reactivación pueda tener lugar al cabo de décadas (como en sujetos
desen lace favorable ocurre en más de la mitad de los sujetos expuestos de edad avanzada que se infectaron en la juventud), conv iene recor-
al bacilo tuberculoso en la población occidenta l. dar que la mayoría de los casos de enfermedad tuberculosa ocurren a

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

lo largo de los dos primeros años sigu ientes a la primoinfección. Por La prueba se considera
este motivo, los conversores recientes tienen un riesgo especialmente positiva cuando el d iá-
elevado de enfermar. Se estima que, en términos globa les, sólo el 10% metro mayor en el eje
de los pacientes con infección latente por M. tuberculosis desarrollarán transverso del antebrazo
enfermedad activa en a lgún momento a lo largo de su vida. de la zona de induración
(haciendo caso omiso del
I t I eritema), medida a las
Historia nat ural de la tubercu losis 48-72 horas, es mayor
de 5 mm. Clásicamente
se recomendaba elevar
el punto de corte de po-
sitividad hasta 15 mm en
Apuntes sujetos previamente va -
del profesor
• cunados. Noobstante, las
recomendaciones más
Intradermorreacción de Mantoux

RECUERDA
• recientes sugieren que no sea tenido en cuenta el antecedente de vacu-
nación con la BCG a la hora de interpretar la prueba, siempre que el sujeto
presente algún factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad activa.
Los conversores recientes (sujetos que presentan una posi- Por otra parte, en los pacientes con infección por VIH se debe conside -
tivizac ión del Mantoux en el plazo de 2 años o menos) est án rar como positivo cualqu ier diámetro de la induración (incluso aunque
expuestos a un riesgo especia lmente elevado de progresión fuera menor de 5 mm). Debe tenerse muy presente que una prueba de
a enfermedad activa.
la tuberculina positiva sólo traduce la existencia de una hipersensibilidad
celu lar dirigida frente a M. tuberculosis. Sin embargo, y debido a la falta de
RECUERDA especificidad de los antígenos contenidos en el PPD, son varias las circuns-
El factor de necrosis tumora l a (TNF"<1) está particularmente tancias que pueden conduc ir a la obtención de un resultado falsamente
involucrado en la integridad estructura l de los granu lomas ya positivo (Tabla 19).
formados. Por ese motivo los pacientes que rec iben agentes
biológicos dirigidos contra esta citocina (como infliximab aeta·
nercept) presentan un elevado r iesgo de reactivación de la in-
Falsos positivos
fección latente y desarrollo de enfermedad tuberculosa activa.
• Edades extremas • Vacunación previa con BCG
• Inmunodeficiencia (infección por VIH, • Infección previa por mico bacterias
tratamiento inmunosupresor, malnutrición ambientales no patógenas
proteica, enfermedad neoplásica) • Erroren la rea lización o
• Fase prealérgica de la primoinfecci6n interpretación de la prueba
Diagnóstico • Tu~rcu losis miliar o con afectación
de serosas (pleuritis)
• Anergia cutánea (sarcoidosis, insuficiencia
Diagnóstico de la infección tuberculosa latente renal cr6nica)
• Proceso febril intercurrente
Debido a que en esta situación los bacilos se encuentran en situación de • Vacunación con virus vivos
latencia (y, por t anto, no se están rep licando de forma activa), las pruebas • Error en la realización o interpretación
m icrobiológicas o histológicas directas carecen de utilidad. Por ello, el diag- de la prueba
nóstico de la infección tuberculosa latente se realiza de forma indirect a, Causas de falsos positivos y falsos negativos en la prueba
poniendo de manifiesto la existencia de una reacción de hipersensibilidad de la tuberculina
celular o retardada (de tipo IV) f rente a M. tuberculosis. De este modo, se
asume que si un sujeto presenta inmunidad ce lular específica frente a la Por otra parte, existen situaciones asociadas a falsos negativos, como
m icobacter ia, aún puede conservar en su organismo una carga de bacilos son la inmunodeficiencia grave, edades extremas, anergia cutánea
lo suficientemente relevante como para llegar a reactivarse en el f uturo. Se (por una alteración funcional de las células presentadoras de antíge-
d ispone de dos abordajes d iferentes: nos de la dermis), malnutrición proteica, procesos febriles intercurren-
• Prueba de la tuberculina. El principal sistema defensivo contra M. tuber- tes o fase prealérgica ("periodo ventana" en las primeras semanas tras
culosis está constit uido por la inmunidad celular adaptativa (mediada fun· la primoinfección). Los pacientes con algunas formas de enfermedad
damentalmente por linfocitos T -C04), cuya existencia puede ponerse de tubercu losa activa también pueden presentar de forma característica
manifiesto mediante la reactividad a la prueba de la tuberculina. Dicha un resu ltado falsamente negativo (tuberculosis miliar o afectación de
reacción se demuestra med iante la técnica de la intradermorreacción de serosas).
Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica en la cara ventra l del En los pacientes de edad avanzada la capac idad de reactividad de la
antebrazo de un conjunto de proteínas denominado PPD (purified protein inmun idad adapt ativa al estímulo antigénico está dism inu ida como con-
derivative) (Figura 19). El PPD contiene proteínas comunes a M. tuberculo- secuencia de un proceso denominado inmunosenescencia. Si se sospe -
sis, a M. bovis (y su derivado el BCG) y a algunas micobacterias ambientales. cha esta situación, es preciso repetir la prueba transcurridos 7-10 días.
Esta falta de especific idad en el estímulo antigénico explica, a su vez, la posi- El primer estímu lo administrado actúa como recuerdo inmunológico,
bilidad de falsos positivos en pacientes vacunados o infectados por mico- perm itiendo así la positivización de la segunda prueba. Este fenómeno
bacterias no tuberculosas debido a un fenómeno de reactividad cruzada. es conocido como "efecto booster" (o empuje).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Tuberculosis

RECUERDA
Med iante el Nefecto booster: que consiste en la repetición de la
prueba de la tubercu lina al cabo de 7-10 días, es posible poner Manifestaciones clínicas
de manifiesto la existencia de un primer resultado fa lsamente
negativo en pacientes de edad avanzada con hiporreactividad
en su respuesta inmunitaria ce lular frente a la micobacteria.
Tuberculosis pulmonar
• Ensayos de liberación de interferón· v (IG RA, interferon· y release assoys). • Tuberculosis pulmonar. La primoinfección tuberculosa cursa, la mayor
A fin de subsanar algunas de la limitac iones de la prueba de la tuberculina, parte de las ocasiones, de fo rma asintomática o, como mucho, pauci -
en los últimos años se han desarrollado diversas técnicas basadas en la sintomática (en forma de una neumon itis inespecífica que afecta fun -
detección y cuantificación in vitro del interferón-ysintetizado por los linfoci- damentalmente a lóbulos med ios o inferiores y que se acompaña de
tos T de memoria (habit ualmente CD4 CD4SRO), activados tras ser expues- adenopatías hi liare s). Es la forma de predominio en la infancia. La reac-
tos al antígeno de M. tuberculosis. Los métodos empleados se basan en el tivación tuberculosa afecta f undamenta lmente a los segmentos apica les
ELlSA y en el ELlSpot. Generalmente se consideran más específicos que la de los lóbulos superiores y a los segmentos superiores de los lóbulos
prueba de la tubercu lina, pues los antígenos empleados en este estímulo inferiores debido a que las micobacterias se multiplican mejor en pre-
son exclusivos de M. tuberculosis y, por tanto, carece de reactividad cru- sencia de concentraciones parciales de oxígeno altas) (M IR 10-11, 9; MIR
zada con otras micobacterias o con el BCG (MIR 16-17, lOS). Su principal 10-11,10; MIR 07-08, 129). La clínica suele ser insidiosa, con febrícula,
limitación rad ica en su menor sensibilidad en sujetos con algún tipo de malestar general, pérdida de peso, diaforesis nocturna, tos persistente y
inmunodeficiencia ce lular (particularmente infección por VIH); tampoco se expectoración en ocasiones hemoptoica. Rad io lógicamente cursa habi-
ha aclarado aún su uti lidad en el diagnóstico de enfermedad activa o en t ualmente con una lesión cavitada. El d iagnóstico se rea liza med iante la
la monitorización del tratamiento. Por todo ello, por el momento deben rea lización de baciloscopias y cultivo en med ios específicos de muestras
ser cons ideradas como técnicas complementarias de las ya existentes, en resp iratorias (esputo, lavado broncoa lveolar, jugo gástrico u otras), cuya
tanto se llevan a cabo nuevos estudios. rentabilidad varía según el tipo de lesión pulmonar. Las técn icas de PCR
en esputo pueden ser de utilidad en pacientes con baciloscopia nega-
Diagnóstico de la enfermedad tiva. La enfermedad es muy contagiosa y requie re aislamiento inicial del
tuberculosa activa paciente (se cons idera que deja de ser conta gioso transcurridas 2 sema -
nas de tratamiento) (Tabla 22, Figura 20 V Figura 21).
El diagnóstico defin itivo de la enfermedad tuberculosa exige la demostra-
ción de M tuberculosis en alguna muestra clínica obten ida del paciente (MIR
07.{)S, 45) tras su cultivo en medios específicos (entre los que destacan los Reactivad6n
med ios sólidos de Lowenstein-J ensen o Middlebrook). Hay que recordar que
• lóbulos medios o inferiores y Segmentos apicales y posteriores
la presencia de bacilos ácido-alcohol res istentes con las tinciones de Ziehl-
adenopatías hiliares ("complejo primario de lóbulos superiores (cavitación)
Neelsen o auramina -rodamina es muy sugestiva de tuberculosis, particu lar- de Ghon"¡
mente en un contexto clínico y radiológ ico congruente, pero no debe ser consi- • Derrame pleural
derada como diagnóstica. Por ejemplo, la baciloscopia en orina puede resultar
Asintomática o paucisintomática Insidiosa (febricula, malestar general,
fa lsamente positiva por la presencia de M. smegmatis (una especie no pató-
(neumonitis ines~cífica) pérdida ponderal, los persistente
gena), en tanto que son var ios los microorgan ismos que pueden presentar una
ocasionalmente hemoptoica)
tinción débil mente ácido-alcohol resistente (Tabla 21).
Fo rmas de afectación clinica y radiológica en la tuberculosis pulmo nar
Tabla 21
Miaoorganlsmos áddo-alcohol resistentes Figur.iil 20

Complejo Myrobacterium tuberrolosis


Micobacterias no tuberculosas
Nomrdio spp. (bacilo grampositivo aerobio filamentoso ramificado débilmente áddo-
alcohol resistente)
RhodMOCroS equi (coco-bacilo gramp ositivo débilmente ácido-alcohol resistente)
Isospora belJi (preferentemente visualizado mediante la tinción de Kinyoun)
(ydosporo coyetonensis (preferentemente visualizado mediante la tinción de Kinyoun)
(ryptosporidium spp. (preferentementevisualizado mediante la tinción de Kinyoun)
Microorganismos con t inción ácido-alcohol res istente

Otros métodos de detección de M. tuberculosis en casos de enfermedad


activa incluyen el cultivo en med ios líquidos tipo BACTEC (que ofrecen la
ventaja de requer ir un periodo de incubación de tan sólo 2 semanas en com-
paración con las 4-6 semanas necesarias para los med ios sól idos), las técni-
cas de biología molecular basadas en la amplificac ión de ácidos nucleicos
mediante PCR (que resultan especialmente útiles en formas de tuberculosis
con una carga bacilar muy baja, como la men ingitis). Co mplejo primario de Ghon

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

• Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural. En niños de elección es la biopsia hepática. La prueba de la tube rcu lina suele ser fal -
y adu ltos jóvenes puede ser la manifestación de una primoinfección samente negativa. Es una forma de enfermedad poco contagiosa, ya que el
tuberculosa. Suele ser un ilateral, de comienzo brusco y habitua lmente bacilo no es liberado de forma direct a a la vía aérea (Figura 22).
cursa con un exudado de predominio linfocit ario que, característica-
mente, presenta pobreza de células mesoteliales, elevación de las cifras
de interfer6n-y V de la isoenzima 2 de la adenosindeaminasa (ADA2), y
concentraciones bajas de amilasa (MIR 15· 16, 106).
La carga bacilar en el espacio pleural es escasa, por lo que tanto la bac i ~

loscopia directa como el cultivo del líquido pleural presentan baja sensi~

bilidad para el diagnóstico. Habitualmente es necesaria la realizac ión de


una biopsia pleural, ya sea a ciegas o guiada mediante videotoracoscopia,
para demostrar la presencia de bacilos en el interior de los granulomas. La
prueba de la tuberculina puede ser negativa hasta en la tercera parte de
los casos. Si no se asocia a neumonía, la enfermedad es poco contagiosa,
ya que no se produce liberación de micobacterias al exterior.

Tuberculosis miliar

Tuberculosis extrapulmonar
Se puede manifestar en tres contextos d iferentes: en el seno de una tuberc u-
losis mil iar, simultáneamente a una reactivac ión pu lmonar, o bien en ausen-
cia de enfermedad pulmonar activa (Figura 23).
• Meningitis tuberculosa. Suele presentarse en forma de meningitis suba-
guda o crónica que afecta fundamentalmente a la base encefál ica, por lo
que con frecuencia se acompaña de pará lisis de ciertos pares craneales
oculomotores (111 y IV), confusión, letargia y signos de irritación menín-
gea; ocasiona secuelas neurológicas hast a en el 15% de los casos, aun
con tratamiento correcto. Algunos pacientes desarrollan tuberculomas
Tuberculosis activa cavitada (granulomas de gran tamaño) meníngeos o cerebra les que producen
convulsiones y que se man ifiestan años después de la infección menín-
RECUERDA gea. El LCR suele presentar pleocit osis de predominio linfocitario (si bien
Las formas de tuberculosis con afectación de serosas (pleu - en fases muy precoces es de predomin io pol imorfonuclear), aumento
ritis y pericarditis) con frecuencia cursan con un falso nega- de proteínas y glucorraqu ia muy dism inu ida (muchas veces por debajo
tivo en la prueba de la tuberculina.
del 15% de la cifra de glucemia simu ltánea). La rentabilidad de la baci-
loscopia d irecta en el líquido es muy baja, así como la del cultivo, por
Tuberculosis miliar lo que las técnicas de biología molecular son especialmente útiles. En
el tratamiento, además de medicación antituberculosa, se aconseja la
Se produce como consecuencia de la d isem inación hematógena de la mico- adm inistración de esteroides para d isminuir las secuelas.
bacteria y su posterior reactivación sistémica en pacientes severamente
inmunodeprimidos. Es igualmente frecuente en niños y ancianos. Presenta RECUERDA
un comienzo clínico agudo o insidioso, predominando los síntomas consti- La men ingitis por Liste,io también puede cursar con afecta-
tucionales y la fiebre (de hecho, la enfermedad puede cursar como fiebre ción de pares craneales en el contexto de una romboencefa -
de origen desconocido). La presencia de tubérculos coroideos en el fondo de litis, pero en este caso suelen ser de local ización baja.
ojo es muy característica, si bien constituye un hallazgo poco frecuente. La
rad iografía de tórax suele presentar un patrón micronodular típico "en grano • Tuberculosis genitourinaria (Figura 24). Por diseminación hematógena
de mijo", si bien debe tenerse en cuenta que puede ser norma l, por lo que se produce infección del parénquima rena l, que se extiende por la vía
la prueba de imagen más sensible es la TC torácica. Analíticamente es fre- urinaria hacia uréter, vejiga y órganos genitales. Constituye la local iza -
cuente la colestasis d isociada. El diagnóstico se suele realizar mediante cul- ción extrapulmonar más frecuente de enfermedad tuberculosa (si se
tivos de esputo, jugo gástrico, orina (la baci loscopia en orina tiene buena excluye la afectación ganglionar). Cursa típicamente con un cuadro de
rentabilidad diagnóstica) y médu la ósea (positiva en el 50% de los casos); síndrome miccional, hematuria V piuria estéril con orina ácida (los cu l-
cuando no se encuentran bacilos ácido -alcohol res istentes, el procedimiento tivos resultan estériles precisamente porque no se han usado medios

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 0 7 . Tuberculosis

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Patogenia y formas c1inicas de tuberculosis

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

aprop iados para micobacterias). En sus fases más avanzadas da lugar suele ser preciso su drenaje quirúrgico, ya que responde a la med icación.
a un proceso de atrofia cortica l renal con fibrosis y anulación funciona l La tuberculosis articular afecta fundamentalmente a grandes articulacio-
(riñón "mastic"). La tuberculosis genita l mascu lina suele afectar al epi- nes de carga, como caderas y rod illa.
d id imo y la femenina a las trompas, ocasionando además esterilidad.
RECUERDA

En oposición a las formas tuberculosas, la espondi lod iscitis


crónica por Brucella afecta fundamentalmente a la columna
lumbar y suele cursar con dolor y signos inflamatorios.

• Adenitis tuberculosa
(Figura 26). Constituye
la forma más frecuente
de tuberculosis extrapul-
manar y es más habitua l
en niños y en adultos
coinfectados por el VIH.
Puede aparecer como
enfermedad local izada
fundamentalmente en el
cuello (escrófula) o en
forma de adenopatías
generalizadas. El ganglio
tiene consistencia gomo-
sa, no suele ser doloro- Adeniti s tubercu losa cervi cal
con fistulizac ión espontánea
so y puede fist ulizar a
piel, drenando de forma
espontánea material caseoso. No es inhabitual el crecimiento de las
Urografia intravenosa que muestra dilatación pieLocaliciaL adenopatías una vez iniciado el tratamiento (reacción paradójica). En
y ureterohidronefrosis derechas en un paciente con tuberculosis raras ocasiones se debe recurrir a la resecc ión qu irúrg ica.
del tracto urinario
• 5erositis, pericarditis y peritonitis. Al igua l que en la pleuritis, la presen -
cia de micobacterias v iables en el líqu ido orgánico correspond iente es
RECUERDA poco frecuente, por lo que el diagnóstico microbiológico directo suele
La presencia de piuria ácida estéri l en un paciente con sín - ser difícil. La determinación de la concentración de ADA es de gran util i ~
tomas urinarios de evolución crónica es muy sugerente de dad. La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva
tu berculosis gen itou ri naria.
a largo plazo, por lo que deben asociarse corticoides al tratamiento. La
peritonitis tubercu losa suele adquirirse por vía hematógena y, en oca -
• Osteomielitis tuberculo- siones, se asocia por contigü idad a tubercu losis intestina l.
sa. Fundamentalmente • Tuberculosis intestinal. Produce un cuadro clínico muy semejante a la
afecta a la columna dor- enfermedad inflamatoria intestinal, siendo el íleon distal y el ciego las
sal en forma de espon- local izaciones más frecuentes. Suele estar causada por M. bovis, que
dilod iscitis crón ica (ma l habitua lmente se adquiere por vía digestiva tras la ingesta de derivados
de Pott) (Figura 25). Al lácteos y que presenta la peculiaridad de ser intrínsecamente res istente
ser escasamente dolo- a la pirazinamida.
rosa, evoluciona de for- • Tuberculosis cutánea. En la actualidad, es inf recuente en nuestro
ma muy insidiosa y pro- medio; puede revestir diversas presentaciones: escrofuloderma, tuber-
duce a largo plazo impor- culosis periorific ial, tuberculosis verrucosa cutis, lupus vulgaris o eri-
tante destrucción de los tema indurado de Bazin (que constit uye una tubercú lide o reacción de
cuerpos vertebrales, por hipersensibilidad a la micobacteria) (MIR 15-16, S).
lo que no es infrecuen-
te que su primera mani-
festación sea en forma
de trastorno venti lato-
rio restr ictivo de la caja Tratamiento
torác ica por la cifosis
resu ltante. Pueden exis-
tir abscesos fr íos para- Tratamiento de la enfermedad
vertebra les, que se ex- tuberculosa activa
tienden por las fascias y
drenan en localizaciones Los distintos regímenes disponibles para el tratamiento de la enfermedad
lejanas a la columna. No Mal de Pott tuberculosa activa implican la administración simult ánea de varios fármacos

so
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Tuberculosis

a lo largo de un mínimo de 6 meses. El principio que rige esta combinación es tra en el antibiograma la sensibilidad a todos los fármacos de primera línea,
el de garantizar la cobertura adecuada de las diversas poblaciones baci lares se puede retirar el etambutol, y completar así los 2 primeros meses (fase
que se replican a distintas velocidades en función de su localización, a fin de intensiva) con 3 fá rmacos.
disminuir el riesgo de aparición de resistencias (Tabla 23). Actua lmente, la
causa más frecuente de fracaso del tratamiento en nuestro med io consiste En determinadas circunstancias se deben introducir mod ificaciones en
en el abandono del mismo. el régimen estándar anteriormente descrito (Tabla 24). Así, en pacientes
con si licosis el tratamiento se debe pro longar hasta 9 meses (fase inten-
Tabla 23 siva con 4 fármacos durante 2 meses, seguida de ison iacida y rifampi -
Multiplicación extracelular rápida en un medio con elevadas cina durante 7 meses). En ciertas formas de t ubercu losis extra pulmonar
l.!slones cavitadas
concentraciones de axígeno (meníngea y osteoarticular) y en la tuberculosis miliar, la fase de conti-
nuac ión del tratam iento (isoniacida y rifampicina) debe mantenerse hasta
Multiplicación intracelular lenta en un medio ácida CIln bajas
Maaófagos completar 9-18 meses. La asoc iación de corticoides está especialmente
CIlncentracianes de axígeno (microaeroffiiCll)
recomendada durante las fases iniciales del tratamiento de la meningitis
Zonas d!! cQS!!um Multiplicación intermitente y la pericard itis, a fin de dism inuir el riesgo de complicaciones a largo
Distintas poblaciones bacilares en un paciente con enfermedad pl azo.
tuberculosa activa
Como principio general, el tratamiento de las formas tanto pulmonares como
I I \ 1 I extrapulmonares en el paciente con infección VIH es superponible al de la
Cinética replicativa de las distintas población general (fase intensiva con 4 fármacos durante 2 meses seguida de
subpoblaciones bacilares la fase de continuación con isoniacida y rifampicina durante 4 meses). La res-
e implicaciones en la pauta puesta al tratamiento en este grupo de pacientes es similar a la de los no infec-
de tratamiento tados por VIH (M IR 11·12, 114). Ún icamente en el caso concreto de pacientes
con un recuento de li nfocitos T-CD4 muy disminuido (menor de 100 células/¡.¡I)
Apuntes en los que se prevea una mala respuesta inmunológica al tratamiento antirre-
del profesoS troviral, se recom ienda (con bajo nivel de evidencia) prolongar el tratamiento
hasta completar 9 meses. Un problema específico del tratamiento de la tuber-

Regímenes de primera línea


& • culosis en el pacie nte VI Hes la posibilidad de empeoramiento clín ico paradój ico
(con reaparición de la fieb re y aumento de las lesiones radiológicas) conforme
mejora el recuento de li nfocitos T-CD4, una vez iniciado el tratamiento anti-
rretroviral (es el denom inado síndrome inflamatorio de reconstitución inmu-
En la actualidad, el tratamiento de la enfermedad tuberculosa en España nológica). Para disminuir la incidencia de esta complicación se recomienda
siempre debe incluir inicialmente la administración de 4 fármacos (isoniacida, demorar la introducción del tratamiento antirretroviral hasta completar la fase
rifampicina, pirazinamida, y etambutol) durante 2 meses (es la denominada intensiva del tratam iento antituberculoso (excepto en pacientes gravemente
fase intensiva del tratam iento), prosiguiendo con isoniacida y rifampicina a inmunodeprim idos, en los que sólo se debe esperar 2-3 semanas).
lo la rgo de los 4 meses siguientes (fase de continuación), hasta completar
un total de 6 meses. Hasta hace unos años, el tratamiento inicial se rea lizaba Regímenes de segunda línea
con solo 3 fármacos, de forma que el etambutol sólo se añadía en caso de
que se sospechara la presencia de una cepa resistente (MIR 07-08, 127). Sin Si no se puede utilizar pirazinamida (ya sea por la presencia de resistencia al
embargo, la preva le ncia en nuestro medio de cepas con resistencia primaria fármaco o por intolerancia del paciente) se debe introducir un cuarto fármaco
a la isoniacida es actua lmente superior al 4%, circunstancia que ha obligado alternativo durante la fase intensiva (habitualmente un inyectable como la
a modificar las recomendaciones anteriores (M IR 14-15, 126). Si se demues- estreptom icina o una quinolona), y prolongar la fase de continuación con isonia-

Tabla 24
I Fas!! Intensiva Fas!! decontinuadón Duradón total
Régimen estándar Isoniacida, rifampicina, pirazinamida yetambutal durante 2 meses lsoniacida y rifampicina durante 4 meSe5 6 meses
Silicosis Isoniacida, rifa mpicina, pirazinamida yetambutal durante 2 meses lsoniacida y rifampicina durante 7 meSe5 9 meses
Infe<ción porVIH Isoniacida, rifa mpicina, pirazinamida yetambutal durante 2 meses lsoniacida y rifampicina durante 4 meSe5 (plantear 7 meses 6 meses habitualmente
en pacientes con menos de 100 linfocitos T-C04/III)
Tuberculasis meníngea Isoniacida, rifa mpicina, pirazinamida yetambutal durante 2 meses lsoniacida y rifampicina durante 7-1Ome5e5 9-12 meSe5
u osteaarticular
Tuberculasis miliar Isoniacida, rifa mpicina, pirazinamida yetambutal durante 2 meses lsoniacida y rifampicina durante 10-16 meses 12-18 meses
Resistencia o intalerancia Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y un cuarta fármaco lsoniacida y rifampicina durante 7 meSe5 9 meses
a etambutol (quinolana o estreptomicina) durante 2 meses
Resistencia o intalerancia Rifampicina, pirazinamida, etambutol y un cuarto fá rma Cll Rifampicina y etambutal durante 10 meses 12 meses
a isoniacida (quinolana o estreptomicina) durante 2 meses
Resistencia o intalerancia Individualizado con 4 fármaClls activas según antibiagrama (tanto de 1." CIlma de 2.' línea) de forma CIlntinuada 12-18 meses
a isoniacida y rifampicina
Pautas de tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa

51
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

cida V rifampic ina hasta completar 9 meses. Si no se puede administrar isonia- baci lares en multipl icación activa en el interior de las lesiones cavitadas,
cida, se debe introducir igualmente un cuarto fármaco durante la fase intensiva y bacteriostático sobre los bacilos en reposo. Presenta metabolismo
y prolongar la fase de continuación (que en este caso estará constituida por hepático y no precisa reducc ión de dosis en casos de disfunción rena l
rifampicina y etambutol) hasta completar 12 meses. El tratamiento de las cepas no avanzada.
multirresistentes (de momento muy infrecuentes en nuestro medio) obliga a Efectos adversos:
administrar al menos 4 fármacos que sean activos según el antibiograma, de Hepatotoxicidad. Es el más importante. Hasta en ellO% de los pacien-
forma continuada, durante 12-18 meses (MIR 13-14, 115) (Tabla 24 yTabla 25). tes que reciben reg ímenes de tratamiento que contienen isoniacida
desarrollan algún grado de toxicidad hepática. Es más frecuente en
Durante la gestación puede utilizarse e l tratam iento estándar de 6 meses varones, alcohólicos, e ind ividuos de edad avanzada (siendo excep-
descrito al inicio, ya que el único fármaco antituberculoso que ha demos- ciona l en menores de 30 años). También es más habitual cuando se
trado tener efect os terat6genos sobre el feto es la estreptomicina (categoría asocia a la rifampicina u otros fármacos hepatotóxicos. Cua lquier
D en la clasificación de la FDA). No obstante, algunos autores recom iendan elevación de las transaminasas acompañada de síntomas de hepato-
evitar igualmente la piraz inam ida (categoría C en la FDA). tox icidad (náuseas, vómitos o dolor en hipocondrio derecho) obliga
a la interrupción inmed iata del tratamiento. Cuando la hipertran-
RECUERDA saminasemia curse de forma asintomática y se haya detectado en
En el momento actual se recomienda que el tratamiento ini- el contexto de un contro l analítico rutinario, se deberá suspender el
cial de la enfermedad tuberculosa en España incluya siem - tratamiento únicamente si los niveles de enzimas de citól isis (GOT y
pre 4 fá rmacos.
GPT) quintuplican el límite superior de la normalidad, o si los niveles
de enzimas de co lestasis (GGT y fosfatasa alca lina) lo triplican.
Tabla 25 Neuropatía periférica. Se produce por disminución de la v itamina
Denominación Definldón B. (piridoxina), como consecuenc ia del incremento de su excreción
urinaria. Es más frecuente en diabéticos, gestantes o mal nutridos.
Multirresistente Resislenda simultánea a iSllniacida y rifampicina
Inducción de anticuerpos antinucleares (ANA).
Polirresistenle Resislenda simultánea a iSllniacida o rifampicina Contractura pa lmar de Dupuytren.
y, además, un segundo fá rmaco Agranuloc itosis.
Ginecomastia.
Extensivamente resistente Resislenda simultánea a isoniacida, rifampicina,
Anemia hemolítica (en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato
quinolonas y al menos un inyectable de l." línea
deshidrogenasa).
Clasificación de las cepas de M. tuberculosis según su patrón de resistencia
RECUERDA
Fármacos antituberculosos (Tabla 26) Se debe suspender de forma inmediata todos los tubercu -
lostáticos en caso de que la elevación de las transaminasas
(independientemente de su cuantía) se acompañe de sínto-
Tabla 26 mas sugerentes de hepatotoxicidad.
Primera linea Segunda línea
• Bacteriddas: • Administración ora l: • Rifampicina. El segundo en importancia; es un fármaco bactericida por
Isoniacida PAS (ácido para-amino-salicnico) inhibición de la síntesis de ARN. Actúa tanto sobre las poblaciones baci-
Rifampidna Cicloserina lares en multipl icación activa como sobre las loca lizadas en el interior de
Pirazinamida Etion amida!proti ona mida los macrófagos o en las zonas de caseum. Actúa como potente inductor
Estreptomicina Fluoroquinolonas (mllxifloxacino, levoflllxadno, enzimático hepático, por lo que produce interacciones med icamentosas
ofloxacino) con los fármacos que se metabolizan por el citocromo P-4S0 (especia l-
• Bacteriosláticos: mente relevante con algunos fármacos antirretrovirales) .
- Etambutol • Inyectables: Efectos adversos:
Caprellmicina Hepatotoxicidad. Es el más relevante, puesto que potencia la to)(ic i-
Amikacina dad asociada a la isoniacida.
Kanam idna Fenómenos de hipersensibilidad (artralgias, e)(antema ... ) y sín-
Viomicina drome pseudogripa l.
Nefrotoxicidad, frecuentemente de naturaleza inmunomed iada
• Otros (menas eficaces Il con menor experiencia):
(nefritis intersticial inmunoalérgica y glomerulonefritis).
linezolid
Tinción anaranjada de las secreciones corpora les.
Clofazimina
Claritromicina
Amoxidlina-ácido clavu lánico
• Pirazinamida. Bactericida por mecanismo poco conoc ido, actúa sobre
la población bacilar con bajo rit mo de replicac ión al permanecer en el
Bedaquilina
interior de los macrófagos.
Delamanid
Efectos adversos:
Fármacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis Hiperuricemia: es muy frecuente (lO%), si bien rara vez resulta sin-
tomática. No debe emplearse en pacientes con antecedentes de
Fármacos de primera línea artritis gotosa.
Hepatotoxicidad: poco f recuente y que no potencia la de la ison ia-
• Isoniacida. Es el fármaco más importante. Es bactericida (por inhibición cida o rifampicina.
de la síntesis de los ácidos m icó licos y nucleicos) sobre las poblaciones Fiebre.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Tuberculosis

• Etambutol. Es un tuberculostático por inhibición de la síntesis de la Indicaciones


pared celular y el ARN de la bacteria. Actúa sobre las poblaciones baci -
lares en proceso de multiplicación activa. Debe d isminuirse su dosis en Si bien existen mú ltip les indicaciones para la administración de tratamiento de
situación de insuficiencia rena l. la infección tuberculosa latente, algunas de ellas suscitan mayor grado de con-
Efectos adversos: senso que otras. Siempre se debe ponderar, por un lado, el riesgo de progresión a
Neuritis óptica retrobulbar, cuya primera manifestación es una altera- enfermedad activa y, por otro, el de hepatotoxicidad inducida por el tratamiento.
ción en la percepción de los co lores (discromatopsia). Por este motivo, En cualquier caso, antes de iniciarlo es imperativo descartar la existencia de una
no se recomienda su administración en niños menores de 5 años en los enfermedad activa que haya podido cursar de forma subclínica o paucisintomá-
que podría resultar más difícil detectar precozmente este fenómeno. tica mediante la real ización de una historia clínica dirig ida, radiografía de tórax y,
Neuropatía periférica. si el paciente expectora, baciloscopia y cultivo de esputo. Es posible considerar
Hiperuricemia de forma ocasional. fundamentalmente dos escenarios, que se describen en los siguientes apartados.

• Estreptomicina . Es un aminoglucósido, con los mecan ismos de acción Prueba de la tuberculina positiva
y los efectos secundarios de los fármacos de este grupo. Actúa como
bactericida a nivel extracelular. Se debe iniciar tratam iento en los siguientes casos:
• Menores de 35 años que no presenten contraindicaciones para la admi-
Fármacos de segunda línea nistración de isoniacida (como la existencia de una hepatopatía de base
o el consumo de otros hepatotóxicos).
Comprenden los fármacos bacteriostáticos de administración oral (PAS, ciclo- • Pacientes con inmunodepresión actua l o esperable en el futuro, indepen-
serina, etionamida y protionam ida), inyectables (kanamicina, amikacina, viomi- dientemente de su edad. Esta indicación es aplicable, por ejemplo, a los
cina y capreomicina), quinolonas (ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino) y, pacientes en lista de espera de trasplante de órgano sólido, o que vayan
otros agentes inclu idos más recientemente ycon menor evidencia de su eficacia a ser sometidos en los próximos meses a tratamiento inmunosupresor
(linezolid, clar itromicina, clofazimina o amoxicilina-ácido clavu lánico). Recien- prolongado (particularmente, fármacos dirigidos contra el TNF-u) (MIR
temente se han desarrollado dos nuevos fármacos (bedaquilina y delamanid) 12-13, 113; MIR Og..og, 127).
reservados, por el momento, para el tratamiento de las cepas resistentes. • Conversores tubercu línicos rec ientes (es decir, pacientes cuya prueba
de la tuberculina se haya positivizado a lo largo de los 2 años previos),
Tratamiento de la infección independientemente de su edad.
tuberculosa latente • Portadores de lesiones fibróticas residuales y no progresivas en la radio-
grafía de tórax (excluyendo calcificaciones y paquipleuritis) que no hayan
El tratamiento de la infección latente es aquél que se adm inistra a individuos recibido previamente tratamiento, independientemente de su edad.
infectados por M. tuberculosis que, por definición, permanecen asintomáti- • Convivientes con un paciente bacilífero que tengan una prueba de la
cos y sin evidencia de rep licación activa del bacilo, con la final idad última de tubercu lina positiva, con independencia de su edad. En menores de 20
evitar el desarrollo de enfermedad. En ocasiones se emplea como sinónimo años se in iciará tratamiento durante 2 meses, incluso aunque la pri-
el térm ino "quim ioprofi laxis", si bien es probable que este último no recoja mera tubercu lina haya sido negativa, al existir la posibilidad de que se
de forma precisa la naturaleza de esta intervención. esté ante un falso negativo atribu ible a la fase prea lérgica de la primo-
infección. Al cabo de 2 meses debe repetirse la prueba y, si se hubiera
Pautas positivizado, se continuaría el tratamiento durante 7 meses más (una
vez descartada, como en cualquier otra situación, la presencia de enfer-
La pauta más habit ual cons iste en la administración de isoniacida durante medad activa); si la prueba de la tubercu lina siguiera siendo negativa,
6 meses. En pacientes con infección por VIH se recomienda completar 12 el tratam iento deberá ser suspendido. Si el conviviente es mayor de
meses, así como en sujetos inmunodeprim idos o ante la existencia de lesio- 20 años se asume que la posibilidad de infección es menor (pues los
nes fibróticas residua les no progresivas en la radiografía de tórax (que pue- niños son más susceptibles que los adu ltos) y que el riesgo de hepato-
den sugerir secuelas de una tuberculos is previa mal curada) (MIR 12· 13, toxic idad es mayor. Por ese motivo, si la primera tuberculina es negativa,
113; MIR 10-11, 111). se debe esperar 2 meses sin administrar tratamiento antes de repetir la
(Figura 27) (MIR 11-12, 115).
En niños, conversores tuberculín icos rec ientes (a lo largo de los últimos dos
años) y convivientes, se aconsejan pautas de 9 meses. Existen otras pautas Prueba de la tuberculina negativa
de menor duración, si bien la experiencia de uso más limit ada y el mayor
riesgo de hepatotoxicidad las relegan a una segunda línea (Tabla 27). En esta situación el trat amiento debe ser considerado en:
• Convivientes con un paciente bacilífero menores de 20 años (a la espera
Tabla 27 de repetir la prueba al cabo de 2 meses, como se acaba de ind icar).
lsoniacida Duraóón est~ndar: 6 meses • Inmunodeprimidos, particularmente con infección por VIH, que hayan
Niños, convivientes yconversores tubercu línicos: 9 meses estado en contacto más o menos estrecho con pacientes bacilíferos en
su entorno (esta ind icación, por tanto, no se restringe únicamente a
Inmunodepri midos y pacientes con lesiones fi bróticas
convivientes).
residuales en la radill9rafía de tórax: 12 meses
• Rifampicina durante 4 meses RECUERDA
• Rifampicina y pirazinamida durante 3 meses Antes de iniciar el tratamiento de una infección tuberculo -
• Isoniacida y rifa~ntina semanales durante 12 semanas sa latente se debe descartar sistemáticamente la presencia
(tratamiento directamente observado) de una enfermedad activa que curse de forma subcl ínica o
Pautas de tratamiento de La infección tuberc ulosa latente paucisintomática.

S3
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Vacunación ,/ MIR 16-17, 108


,/ MIR 15-16, 5,106
La ún ica vacuna d isponible frente a la tuberculosis es la BCG (derivado ate- ,/ MIR 14-15, 126
nuado de M. bovis). ,/ MIR 13-14, 38, 115
,/ MIR 12-13, 113
Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la incidencia de formas menín- ,/ MIR 11-12, 114, l1S
,/ MIR 10-11, 9,10, 111, 155
geas y diseminadas en la población pediátrica, particularmente en países con
,/ MIR 09-10, 119
elevada prevalencia. La eficacia de esta vacuna en la prevención de la tuber-
,/ MIR 08-09, 127
cu losis pulmonar es más discutible. En el momento actual no se administra
,/ MIR 07-08, 45, 127, 129
en España.

A. Individuo que ha estado en ~ontacto(on padente badlffero

r . sr - Tratamiento de la enfermedad activa


$¿Tiene
enfermedad?
L . No_ Tratamiento independientemente de la edad sr _ Tratami@nto
Pl'\lebOll , _EB ¿Ti@n@ de la enfermedad
activa
de la tuberc;ullna @nf@rm@dad?
- Menor 20 años __,_ lsoniacida __~,_ Repetir prueba No _ Completar
r (2 m) de la tubercu lina tratamiento
e¿Qu~ '-,~ e Fin
edad tiene?
e Nada
L . Mayor 20 años -.,_
Repetir prueba
de la tuberculina
r . sr --- Tratamiento
(2 m)
EB ¿Tien@ de la enfermedad activa
enfermedad?
L . No_ Iniciar tratamiento

B. Padente con prueba de la rub@rcullnaposrtlvaslnantea!d@ntedeexposlclón

, . sr _ Tratamiento
lTi@neenf@rmedad r. Menor 3S años _",o Tratamiento si no existen contraindicaciones
drnlca o filIdlológlca7
L . No _ ¿Edad?
r . VIH positivo

Tratamiento f-- Silicosis, UDVf> y otros inmunodeprimidos


L . Mayor 3S años _"'o si factores
de riesgo f-- f>acient@conl@sionesfibróticasestables
@nRxtórax

L _ Conversión tuberculrnica reciente

C. Prueba de la rubercullna negativa

Inmunodeprimidos con pacientes bacilrferos@nsuentomo

Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis) (MIR 10-11, 155)

Ideasclave
,/ la primera línea de defensa frente a Mycobacterium tuberculosis cobacteria. El abordaje más habitual es la prueba de la tuberculina
está constituida por los macrófagos alveolares, que forman parte de o intradermorreacción de Mantoux (o prueba de la tubercul ina), si
la inmunidad innata y que habitua lmente son capaces de eliminar al bien en los últ imos años se han desarrollado pruebas que miden in
bacilo en sujetos expuestos. Este proceso no genera memoria inmu - vitro la cantidad de interferón-y que producen los linfocitos una vez
nológica. estimu lados con antígenos específicos (test IGRA). Ambos test tra -
ducen la adquisición de inmunidad f rente a la infección gracias a la
,/ Cuando esta primera línea de defensa fracasa, tiene lugar la primoin - existencia de un clon de linfocitos T de memoria, por lo que perma -
fección, tras la que la mayoría de los sujetos desarrollan una situación necen positivos durante toda la vida del sujeto.
de latencia gracias a la intervención de la inmunidad adaptativa.
,/ la infección latente puede seguirse del desarrollo de enfermedad acti -
,/ El diagnóst ico de la infección tuberculosa latente se establece de va, para cuyo diagnóstico inicial se debe demostrar la existencia de ba -
forma indirecta mediante la demostración de una reacc ión de h i· cilos ácido-alcohol resistentes en una muestra clínica. La confirmac ión
persensibilidad ce lu lar o retardada (tipo IV) dirigida frente a la mi- definitiva exige la obtención de un cu ltivo positivo.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07. Tuberculosis

,/ La tuberculosis pulmonar re presenta la fo rma más habitual de reactiva - minasas de citólisis (GOT o GPT) o de 3 veces en el caso de enzimas de
ción tuberculosa y suele cursar con infi ltrados y cavitaciones en los ló- colestasis (GGT y fosfatasa alcal ina), debe interrumpirse de inmediato el
bulos superiores. La pleuritis suele ser expresión de una primoinfección; trat amiento y, en caso de que la alteración persisti era, recurrir a pautas
con f recuencia la prueba de la tuberculina es falsamente negativa, y la de segunda línea.
carga bacilar en el líquido pleura l es muy baja, por lo que es preciso lle-
var a cabo una biopsia pleural para obtener un d iagnóstico de certeza. ,/ Antes de iniciar el tratam iento de una infección tuberculosa latente se
debe excluir sistemáticamente la presencia de una enfermedad activa
,/ Los sujetos en edades extre mas de la vida o con alteración de la inmu- subclín ica o paucisintomática.
nidad celular pued en presentar formas hematógenas d isem inadas (mi -
liares), que generalmente cursan como fi ebre de origen desconocido y ,/ Los sujetos que presenten infección latente (prueba de la tuberculina
que son poco contagiosas. En muchos de estos casos, la prueba de la positiva) y factores adicional es de riesgo (conversión rec iente, inmuno-
tuberculina es falsamente negativa. depresión activa o esperable en el futuro, silicosis, uso de drogas por vía
parenteral o lesiones pu lmonares residua les) deben rec ibir tratam iento
,/ La demostración repetid a de piuria ácida estéril es muy sugerente de con isoni acida durante 9-12 meses. Por regla general, en menores de
tuberculosis genitourinaria. 35 años con una prueba de tuberculina positiva y sin contraindicaciones
forma les (hepatopatía subyacente) se recomienda igualmente su admi-
,/ El tratamiento general de la enfermedad tuberculosa activa se fundamen - nist ración durante 6 meses.
ta en la comb inación de varios fármacos para actuar sobre las distintas
poblaciones bacilares. La pauta estándar incluye una primera fase inten- ,/ En convivientes con un paciente bacilífero se debe realizar una prueba
siva (ison iacida, rifampicina, pirazinam ida y etambutol durante 2 meses), de la tubercu li na. En caso de que ésta sea positiva, y una vez descartada
seguida de una fase de continuación (isoniacida y rifampic ina) durante 4 la presencia de enfermedad activa, se adm inistrará isoniacida durante
meses más. En algunas formas extrapulmonares (tuberculosis mi liar, me- 9 meses. Si la prueba fuera negativa y el contacto tuviera menos de 20
níngea u osteoarticular) es preciso emplear regímenes más prolonga dos. años, sería necesario iniciar isoniacida y repetirl a al cabo de 2 meses,
para comprobar si existió primoinfección V, si procediera, completar el
,/ La mayor parte de los fármacos de primera línea son hepatotóxicos, es- trat amiento hasta un total de 9 meses. Si el conviviente tiene más de 20
pecialmente la ison iacida (cuyo riesgo aumenta con la ed ad y la existen - años V su primera prueba de la tubercul ina fuera negativa, habría que
cia de hepatopatía subyacente). Ante un incremento asintomático por esperar 2 meses para valorar si ha existido conversión, ya que sólo en
encima de 5 veces el valor superior de la normalidad para las transa - este caso se adm inistraría tratamiento.

Casosclínicos
Mujer de 45 años, de origen subsahariano y residente en España desde con 3 fármacos (ison iacida, rifampicina y pirazinamida) durante los 3 pri -
hace 5 años, que consu lta por un cuadro de 3 meses de evolución con- meros meses.
sistente en tos no productiva, febrícu la diaria de predominio vespertino
y pérdida ponderal. La radiografía de tórax demuestra un infiltrado con RC: 2
cavitación central en el lóbu lo superior derecho. La baciloscopia de es-
puto demuestra bacilos ácido-alcohol resistentes. Señalar la actitud más El pediatra visita a un niño de 5 años cuyo padre acaba de ser diagnosti-
correcta en este caso: cado de tuberculosis pulmonar bacilífera. La prueba de la tubercu lina del
niño es negativa. ¿Cuál es la actitud correcta en este caso?
1) Rea lizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva (> 15
mm), iniciar tratamiento con 3 fármacos (ison iacida, rifampic ina y pirazi- 1) Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el niño no ha sido infectado.
namida) durante los 2 primeros meses. Tranqu ilizar a la familia y no tomar ninguna medida.
2) Iniciar tratam iento con 4 fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida 2) In iciar qu imioprofilaxis primaria con ison iacida.
y etambutol) durante los 2 primeros meses, con posibilidad de suspender 3) In iciar quim ioprofi laxis secundaria con isoniacida porque seguro que el
en ese intervalo el etambutol en función del resu ltado del antibiograma. niño se ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene va lor en este
3) Esperar el resultado del cultivo en medio de L6wenstein -Jensen y, si de- caso.
muestra crecimiento de Myeobacterium tuberculosis, iniciar t ratam iento 4) No hacer nada de momento y vo lver a repetir la prueba de la tuberculina
con 4 fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinam ida V etambutol) du- 8-10 semanas después.
rante los 3 primeros meses.
4) Preguntar por el antecedente de vacunac ión con BCG, rea lizar una prue- RC: 2
ba de la tubercul ina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratam iento

ss
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones del tracto
'-
digestivo y del abdomen

Es untema de rnIXIerada im¡x¡rtallCia. Los apartados más preguntldos soo


las infecciones ~ CkJstridium difOO/e y~ Salmonel/a, que concentliln más
delamitld de las ~untJS, ~ loque hay que cooocer su tpidemblogía.
diag nóstico ytIiItlmiento. Tambiffl se debe hacer hiJlGlpié en los meGmismos
patogénicos yelliempo de incubac:ión Glraáeristi<o de los dislir1los tipOS de diarrea
deetiología bacteri.Jn.J .


• Antígeno K (capsu lar). Corresponde al Ag Vi de 5. typhi.
Antígeno H (flagelar). Junto con los antígenos capsulares (K) permi-
Características generales ten diferenciar serotipos o serovariantes.

de las enterobacterias • Familia Vibrionaceae . Incluye el género Vibrio, formado por bacilos
gramnegativos, curvos, móviles (poseen un flagelo polar) y anaerobios
facu ltativos. Algunos de ellos re quieren para crecer med ios con NaCl
Por enterobacteria se hace referenci a a aquellas bacterias cuyo principa l hábitat (halófilos).
es el tubo digestivo distal. El término, no obstante, puede resultar confuso y no Vibrio cho/eme se divide en serogrupos en función de su Ag somático
debe considerarse sinónimo de Enterobacteriaceae, ya que algunos géneros de o. La mayoría de los casos de cólera están causados por el serogrupo
esta fam ilia no hab itan e l tubo digestivo y, por otra parte, ciertas bacterias per- 01, que incluye dos biotipos (clásico Y El Tor). El serotipo 01 tamb ién
tenecientes a otras familias (Vib,ionaceae y Pseudomonaceae) también cum~ se puede clas ificar por el tipo de antígenos o: el serotipo Inaba posee
plirían esta definición de enterobacteria. Conviene reco rdar que más del 99% antígenos A V C, el serotipo Ogawa antígenos A and B, el serotipo Hi ko -
de la flora colónica está formada por bacterias anaerobias, particularmente de l jima posee los tres an tígenos (A, By C). No hay diferencias clín icas entre
género Bacteroides (que no está integrado en la familia Enterobacterioceae). los distintos serotipos; sin embargo, sí existen d iferenci as cl ínicas entre
• Familia Enterobacteriaceae. Las bacterias pertenecientes a esta fami lia los biotipos (el lar causa más infecciones asintomáticas que el biotipo
se engloban a su vez en numerosos géneros, entre los que se encuentran: clásico). La toxina colérica tiene una subunidad B de anclaje y una A,
Escherichia, Klebsiella, Serrana, Enterobacter, 5almonella, Shigella, Yersi- causante de la diarrea isosmótica. V. cholerae se puede detectar por
nia, Proteus, Providencia, Morganella, Ha/nia, Citrobacter, Edwardsiella, examen d irecto de las heces en campo oscuro; aunque crece en medios
Pantoea, Plesiomonas (MIR 14-15, 223). Son bacilos gramnegativos no ordinarios, para su recuperación en heces son necesarios medios selec·
esporulados, aerobios, anaerobios faculta tivos. La mayoría son móviles tivos (como el medio l CBS).
por fl agelos peritricos (sit uados alrededor de la cé lula) V poseen fimbrias Las especies pertenecientes al género Vibrio habitan en entornos acuá-
o pili para adherirse a las cé lulas epiteliales y moco. Son oxidasa·negati- ticos y se concentran en los tej idos de los moluscos; además de V. cho-
vos (excepto Plesiomonas), producen cata lasa, fe rmenta n la glucosa con lerae, las especies más importantes desde un punto de vista cl ínico son:
producción de ácido y la mayoría reducen los nit ratos a nitrit os; son poco V. parahaemolyticus (pu ede producir diarrea tras la ingest a de pescado
exigentes nutricionalmente. No son halófilos (el NaCI no los estimu la pa ra crudo o ma l elaborado)' 11. vulniftcus (causante de sepsis en pacientes
crece r), a diferencia del género Vibrio. Para su aislamiento se utilizan: con hemocromatosis y hepatópatas) y V. alginolyncus.
Medios ordinarios: agar común o agar sangre.
Medios selectivos:
, Poco selectivos (inhiben el crecim iento de bacterias gram-
positivas, permitiendo el de las enterobacterias): EMB, Mac
Conkey. Diarrea
, Muy selectivos (inh iben también parcia lmente la flora colónica
habitua l): desoxicolato-citrato, Wilson -Blair (específico para
Salmonella). La d iarrea de causa infecciosa suele estar producida por v irus o bacterias, y
con menos frecuencia, por protozoos V helm intos.
Medios diferenciales: permiten diferenciar los géneros en función • Diarrea de origen vírico.
de sus características bioquímicas: Kliger; medio l SI (triple sugar iron). Rotavirus. Es la causa m ás frecuente de diarrea en niños. Suele ser
de naturaleza acuosa, sin productos patológicos, y carácter auto-
RECUERDA limit ado al cabo de 5-7 días. No genera inmunidad permanente.
Puede observarse (con menor frecuencia) en el adulto.
Las bacterias pertenecientes al género Klebsiella no tiene
motilidad. Norovirus (p arti cularmente virus Norwalk). Más frecuentes en adul-
tos; son responsables de la mayoría de brotes epidémicos de dia-
rrea con coprocultivo negativo. Suelen observarse en invierno. La
Poseen tres antígenos (Ag): infección com ienza de forma súbita, con vómitos copiosos y diarrea
Antígeno O (somático). Corresponde al polisacárido de la mem- acuosa, tras un periodo de incubación de 24-48 horas. En la mayor
brana externa. Perm ite diferenciar grupos o. parte de las ocasiones se resuelve de forma espontánea al cabo de

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ERRNVPHGLFRVRUJ
08 . Infecciones del tracto
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición digestivo y del abdomen

unos días. No obstante, en pacientes inmunodeprim idos (receptores la motilidad (Ioperamida o derivados opiáceos) deben ser evitados si
de trasp lante de órgano sólido y de progenitores hematopoyéticos) existen datos de enfermedad enteroinvasiva o secundaria a la produc-
puede adquirir un curso crónico de varios meses de duración. ción de citotoxinas (fiebre o síndrome disentérico) (MIR 15· 16, 77).
Citomegalovirus. En pacientes con inmunodepresión grave (tras -
plante de órgano só lido y de progenitores hematopoyéticos,
infección por el VIH con recuento de linfocitos T-(04 menor de • 5tophyloro(w~ OIJIlIJS
50 células/¡.¡I) o en pacientes con brotes corticorresistentes de • Bacil/lJs (mus (formas eméticas)
enfermedad inflamatoria intestinal puede ocasionar diarrea ente - • Vibrio (ho/erae
roinvasiva con productos patológicos. Endoscópicamente se pre - • Ba(iIIus (mus (fonnas diarreicas)
senta como una colitis con úlceras de gran tamaño, por lo que • OostridilJm perfringens
en ocasiones puede comp licarse con el desarrollo de perforación • Es(herichio roli enterotoxigénico
intestinal (Figura 28).
• 5higello dysenterioe
• OostridilJm difficile
• Vibrio porohoemolytiws
• Escherichia roli enterohemorrágico (serotipo 0157:H7)
• (ompylobo(ter jejuni
• Es(herichio roli enteroinvasivo
• 5higello
• 50lmonello (espedes no typhl)
Mecanismos de producción de la diarrea bacteriana

Bacterias productoras de neurotoxinas


Se denomina neurotoxina porque predom ina su acción a nivel del hipotálamo,
sobre el área gatillo del vómito, por lo que la cl ínica principal consiste en náu-
seas y vómit os. Esta tox ina se ingiere preformada con los ali mentos, por lo que
el in icio de los síntomas es muy precoz (periodo de incubación menor de 6
horas). los agentes que hay que recordar son Bocillus cereus (la forma emética
de B. cereus se asocia típicamente al consumo de arroz fr ito) y Staphylococcus
oureus (típicamente vinculada al consumo de pasteles, cremas y mayonesas)
(MIR 11·12, 206).

Úlceras acti vas en colon con tejido de granulació n exuberante en un Bacterias productoras de enterotoxinas
paciente co n colitis por CMV
Este tipo de toxinas actúan sobre la superficie de los enterocitos, sin des-
RECUERDA trucción de la mucosa; alteran el intercambio iónico y favorecen el paso de
Excepto en pacientes inmunodeprimidos (en los que puede agua libre hacia la luz intestinal. De este modo, provocan una diarrea de tipo
presentar un curso crónico), las d iarreas de naturaleza vírica acuoso, sin productos patológicos ni leucocitos.
se resuelven de forma espontánea al cabo de 5-7 días una
vez se regenera la mucosa intestinal. la toxina se produce habitua lmente in vivo, por lo que el tiempo de incu-
bación suele exceder de 8 horas. la bacteria caract erísticamente asociada
• Diarrea de origen bacteriano. Se puede producir por cuatro mecanis- a este mecan ismo es V. cha/eme, agente causal del có lera (es muy típica la
mos básicos, cada uno de los cua les incluye vías patogénicas que difie- presencia de heces en Nagua de arroz~). También producen enterotoxinas
ren con las diversas cepas bacterianas; hay que considerar que muchas B. cereus (su forma diarreica se asocia habitualmente al consumo de carne
bacterias comparten más de un mecanismo (Tabla 28). En términos y verdura), Clostridium perfringens y Escherichio coli, productor de entero-
generales, el diagnóstico de las diarreas bacterianas se real iza mediante toxina (termolábil y termoestable). Este último es el agente más frecuente
coprocultivo, si bien la identificación de ciertos patógenos entéricos de la diarrea del v iajero. No obstante, hay que recordar que hay otros res-
requiere de técnicas molecu lares como PCR o hibridación de ácidos ponsables de este cuadro (Sa/monello, Shigel/a, Campy/abacter, Entamoebo,
nucleicos. El tratamiento depende de la gravedad del cuadro y del grado Giardio, Cye/asporo o Cryptosporidium).
de deshidratación; lo más importante es mantener una adecuada hidra-
tación del paciente, por vía intravenosa en casos graves o por vía oral RECUERDA
si es posible (suero de reh idratación oral). Se recomienda el uso empí- Escherichia coli productor de enterotoxina es el agente más
rico de antibiótico en inmunodeprimidos, edades extremas (ancianos, frecuente de la diarrea del v iajero.
menores de 2 años), pacientes con enfermedad asociada o presencia
de patología o prótesis vascu lares; también se aconseja su administra-
ción si existe fiebre, síndrome disentérico, más de 6-8 depOSiCiones/d ía, Bacterias productoras de citotoxinas
afectación del estado general o deshidratación. En general, se utilizan
f1uoroquino lonas o cotrimoxazol durante 3-5 días (que también consti- Estas toxinas reciben su nombre porque destruyen las células de la mucosa
tuye el tratamiento de elección de la diarrea del v iajero). El tratamiento intestinal, lo que origina una mayor inflamación a nivel local. Clínicamente
de elección para Compylobocter son los macrólidos. los inhibidores de suelen producir un cuadro disenteriforme (diarrea con fiebre, moco, sangre,

57
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

dolor abdominal y tenesmo rectal) tras un periodo de incubación de 48-72 RECUERDA


horas. Frecuentemente se detectan leucocitos en las heces. El agente que da Se debe sospechar la impl icación de Clostridium difficile en
nombre al grupo es Shigella dysenterioe. También producen diarrea por este pacientes con diarrea que estén en tratam iento antibiótico
mecanismo V. parahaemolyticus, E. coli enterohemorrágico y Clostridium o que lo hayan recibido en las semanas previas.
difficile. Las bacterias productoras de la toxina Shiga (también denominada
verotoxina), como E. coli enterohemorrágico (particularmente el serotipo El cuadro diarreico puede acompañarse de fiebre, dolor abdominal, leuco-
0157:H7) y s. dysenteriae tipo 1, pueden asociar como compl icac ión post- citosis (en ocasiones precede al com ienzo de la diarrea, pudiendo llegar al
infecciosa el desarrollo de un síndrome hemolítico -urém ico (una forma de rango de reacción leucemoide) y elevación de reactantes de fase aguda. De
microangiopatía trombótica). forma esporádica se puede compl icar con el desarrollo de co litis fu lminante,
megacolon tóxico, perforación intestinal y fracaso multiorgánico. No obs-
RECUERDA tante, también hay portadores asintomáticos.
La d isentería bacteriana cursa con fiebre V presencia de
leucocitos en heces, a diferencia de los cuadros de origen El d iagnóstico se realiza habitualmente mediante la detección por EllSA de la
amebiano. enterotoxina A o de la citotoxina B en una muestra de heces (la cantidad de
toxina no se correlaciona necesariamente con la gravedad de la enfermedad);
Diarrea por Clostridium difficile en los casos sospechosos con ElISA negativo, el cultivo de C. difficile y la adi-
cional identificación de su capacidad para producir tox inas (cu ltivo toxigénico)
Merece una cons ideración aparte, ya que es el agente etiológico más fre- aumenta la sensibilidad diagnóstica. Un abordaje práctico seguido en muchos
cuentemente impl icado en la diarrea de adquisición nosocom ial, así como en laboratorios consiste en investigar inicia lmente la presencia de glutamato des-
al menos la cuarta parte de los episod ios de diarrea asociada a consumo de hidrogenasa (una enzima característica del Clostridium) en heces, de forma que
antibióticos. Es un baci lo grampositivo esporulado y anaerobio estricto que sólo en las muestras positivas se prosigue el estudio mediante la búsqueda de
ocasiona un amplio espectro de gravedad, desde cuadros autol imitados de la tox ina. Su detección en heces no se debe repetir para comprobar la curación,
d iarrea acuosa hasta formas fulm inantes de co litis con megacolon, pasando puesto que puede detectarse hasta 30 días tras la finalización del tratamiento.
por su manifestación más característica, la colitis pseudomembranosa (cuyo
d iagnóstico debe real izarse med iante colonoscopia) (Figura 29). RECUERDA
la simple detección de Clostridium difficile mediante copro-
En la mayor parte de las ocasiones se recoge como antecedente el consumo cu ltivo no es suficiente para el diagnóstico, pues existen ce -
reciente de antibióticos (MIR 10-11, 203; MIR 07-08, 255) que, al alterar pas no productoras de tox ina que no producen enfermedad
(es necesario real izar un cultivo toxigénico para completar
la flora saprofita intestinal, permit en la proliferación de C. difficile. Virtua l-
el estudio).
mente cualquier antibiótico puede estar implicado en este cuadro (incluso
los agentes que, como la vancomicina, se emplean en su tratamiento). la
clindamicina (una lincosamida) es el antibiótico que, a título individual, con- El tratamiento de elección de las formas leves o moderadas es el metronida-
lleva mayor riesgo de producir esta comp licación. En el momento actual, y zol ora l (M IR 14-15, 44). Por otra parte, se recomienda retirar, si es posible,
debido al uso relativamente limit ado de la clindamicina, las cefalosporinas de el antibiótico causal y sustituirlo por una fam ilia farmaco lógica d iferente, ya
3. ' generación y las fluoroqu inolonas son los agentes más frecuentemente que hasta un 20% de los episod ios leves se resue lven mediante este abor-
implicados. Otros factores de r iesgo son la edad mayor de 60 años, la estan- daje. En las formas graves se prefiere el uso de vancomic ina por vía oral
cia hospitalaria prolongada, la comorbil idad y la supresión de la secreción (tiene mínima absorción sistémica, de tal modo que lleva a cabo la mayor
ácida gástrica mediante inhibidores de la bomba de protones. parte de su acción antibacteriana en la luz del tubo digestivo). Cuando no
pueda emplearse la vía oral (p. ej., en pacientes con megacolon) se debe
recurrir al metron idazol por vía intravenosa (presenta recirculac ión entero-
hepática, por lo que alcanza concentraciones elevadas en el tubo digestivo)
y vancomicina por sonda nasogástrica o en enemas. En casos de megaco-
Ion tóxico o fracaso multiorgánico se debe cons iderar igualmente la cirugía
urgente (colectomía subtotal).

Uno de los principales problemas asociados a la d iarrea por C. difficile es el


riesgo de recidiva, que tiene lugar hasta en el 30% de las ocasiones {parti -
cu larmente en pacientes en los que no se puede suspender el tratamiento
antibiótico de base}. En estos casos es posible recurr ir al uso de fidaxomic ina
por vía oral (antibiótico macrocíclico no reabsorbible) o al trasplante de flora
fecal normal.

RECUERDA
la fidaxomicina ora l y el trasp lante feca l son dos med idas
que han demostrado reducir el riesgo de recidiva de la dia-
rrea por Clostridium djfficile.

El est ado de portador asintomático no necesit a tratamiento. En todos los


pacientes se requieren medidas de aislamiento tipo contacto para evitar su
diseminación, y el lavado de manos con agua y jabón (pues las soluciones
Colitis pseudomembranosa hidroa lcohól icas no eliminan las esporas).

58
ERRNVPHGLFRVRUJ
08 . Infecciones del tracto
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición digestivo y del abdomen

RECUERDA toxina Shiga en cultivo o la presencia de anticuerpos IgM contra el


La infección por C. dlfficile es una infección nosocom ial de serogrupo responsable.
adquisición fecal -oral que precisa de aislam iento entérico y • Enteroinvasivo. Dispone de facto res patógenos que le permiten invadir la
lavado de manos con agua y jabón. célula epitelia l. Estas cepas se encuentran muy relacionadas con Shlgella,
por lo que producen cuadros parecidos a la shigelosis. La cepas de E. co/I
Bacterias enteroinvasivas enteroinvasivo no fe rmen tan lactosa pero sí fermentan glucosa y xilosa
(estas dos últimas propiedades permiten diferencia r estas cepas de Shlge-
No actúan produciendo toxinas sino que directamente invaden la mucosa lIa, que tampoco fermenta lactosa). La confirmación requiere demostrar
intestinal; provocan fiebre y diarrea, que puede llegar a ser disenteriforme, la presencia de factores patógenos (PCR, hibridación de ácidos nucleicos).
al cabo de un periodo de incubación de 3-5 días. Pertenecen a este grupo
Compylobocter jejunl (como complicación, puede producir síndrome de Gui- RECUERDA
Ilain-Barré), Shlgello, Solmonello y E. col! enteroinvasivo. La administración de antibióticos está contra ind icada en los
cuadros de diarrea por E. coli 0157:H7, ya que se ha com -
Las especies del género Solmone/lo y algunas de Compy/obocter (e. fetus) probado que aumenta el riesgo de desarrollo posterior de
síndrome hemolítico-urémico.
tienen la peculiaridad de producir bacteriemia, con tendencia a quedarse
acantonadas en el endotelio previamente dañado (como en aneurismas
arteriales o ventriculares) o en dispositivos intravasculares, originando así Fiebres entéricas
cuadros de infección endovascular local con bacteriemias de repetición.
Son cuadros ocasionados por bacterias que penetran la mucosa intestina l
RECUERDA intacta y alcanzan las placas de Peyer de la submucosa y ganglios linfáticos
El desarrollo de aneurismas micóticos es una comp licación perid igestivos, desde donde pasan al torrente circu latorio, dando lugar al
que puede asociarse a la d iarrea enteroinvasiva por Solmo- cuadro sistémico con bacteriemia acompañante (MIR OS..(J9, 230). La cl ínica
ne/lo y Compylobocter fetus. sistémica predom ina sobre la digestiva: fieb re (que suele ser el signo más
precoz), cefalea, leucopenia sin eosinofil ia, dolor abdominal, esplenomega lia
Consideraciones especiales sobre E. coli y bradicard ia re lativa (en relación con la temperatura corporal).

Si bien forma parte de la flora saprofita intestina l, las cepas que adqu ieren RECUERDA
factores de viru lencia causan una amplia var iedad de manifest aciones clí- La d iarrea no es un hallazgo frecuente en los cuadros de fie -
nicas. Además, en pacientes debilitados, inmunodeprimidos o en situacio- bre entérica (en los que incluso puede predom inar el estre -
nes en las que los mecanismos de defensa intestina les se alteran, incluso las ñimiento).
cepas no patógenas pueden causar enfermedad.
A este grupo corresponden los cuadros producidos por Yersinlo enteroco/itlco
Están bien tipificadas cinco categorías de E. col! que provocan d iarrea: (que puede producir dolor en fosa ilíaca derecha y odinofagia), así como Sal-
• Enterotoxigénico. Es la causa más frecue nte de diarrea del v iajero, si monella typhly poratyph¡; agentes productores de la fie bre tifoidea (se trata,
bien su d iagnóstico de certeza es complicado debido a la complejidad en definitiva, de una forma específica de fiebre entérica). En la fiebre tifoi-
de la detección de las toxinas (PCR, hibridación de ácidos nucleicos ... ). dea, al cuadro descrito común de las fiebres entéricas se puede asociar un
• Enteroagregativo. Definido por su capacidad de autoaglutinarse sobre la exantema macular (roséola tifoidea) en tórax y abdomen, que cede de forma
membrana celular (aspecto de Hladrillos apilados"); es causa de d iarrea espontánea en pocos días, así como alteraciones del nivel de consc iencia (que
aguda acuosa, de forma ocasional con sangre o moco. Se ha descrito aparecen sobre todo al inicio de la segunda semana). Puede existir perforación
como causa de la d iarrea del viajero, y en niños e inmunodeprim idos intestina l en un 5% de los casos, complicación que se debe sospechar ante
pueden causar diarrea prolongada. un dolor abdomina l brusco con rápida elevación del recuento leucocitario.
• Enteropatógeno. Causa d iarrea no inflamatoria, en ocasiones asociada El diagnóstico de elección de la fie bre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante
a vómitos; estas cepas se definen por su capacidad de unirse íntima- hemocu ltivos en las dos primeras semanas (es el proced imiento más rentable
mente a la pared celu lar y producir la pérdida de microve llosidades para el diagnóstico precoz, con mayor rentabilidad en la primera semana) o
(aspecto de "copa con pedestal"). El diagnóstico requ iere la detección coprocultivo a partir de la tercera semana.
de factores patógenos, ta les como intim ina o BFP (bundle-formlng pill),
mediante PCR o hibridación de ácidos nucleicos. RECUERDA
• Enterohemorrágico. Son cepas productoras de toxina Shiga (veroto- Las bacterias del género Salmonella pueden ocasionar tanto
xina) que induce la muerte del enterocito. Las bact erias productoras fiebre tifoidea (S. typhl y paratyphlj como cuadros de gas-
troenteritis con o sin bacteriemia asociada (5. enterltidis),
de toxina Shiga y de forma especial, pero no exclusiva, el serotipo
siendo estos últimos los más frecuentes en nuestro med io.
0157:H7 de E. coli pueden complicarse con el desarro llo de síndrome
hemo lítico -urémico (en el l S% de los casos, aproximadamente), cuyo
tratamiento es plasmaféresis (eculizumab, un anticuerpo monoclona l Debido a la aparición de cepas de 5. typhl resistentes a d iversos antibióticos,
dirigido contra el componente CS del complemento, ha sido autori- el trat amiento recom endado actua lmente son las fluoroquinolonas o cefa -
zado como tratamiento de esta complicación). Un reciente brote de losporinas de 3. ~ generación (de elección en presencia de bacteriem ia). En
este cuadro en Alemania fue provocado por E. col! serotipo Ol04:H4. las form as más graves puede ser útil asociar esteroides. Si bien el cloranfe-
El cultivo en medio sorbitol-Mac Conkey puede usarse para la investi- nicol demuestra menor tasa de res istencia y menor incidencia de estado de
gación inicial de E. col! OlS7:H7; estas cepas no ferment an sorbitol y portado r crónico, el riesgo de desarrollo de anemia aplásica idiosincrásica e
en caso de observar co lonias no fe rmentadoras, se prosigue e l estud io irreversible (en uno de cada 20.000 tratamientos) limita su empleo en nues-
para mostrar el antígeno H7 o la presencia de toxina Shiga. El diag- tro med io. A pesar del tratamiento correcto, la tasa de reca ídas en los sujetos
nóstico de otras cepas requiere demostrar su capacidad para producir inmunocompetentes llega al 10%.

59
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Además, Salmonella puede quedarse acantonada en e l aparato d igestivo, o Cirrosis hepática con ascitis por hipertensión portal (peritonitis bacte-
sobre todo en la vesícula bi liar (más frecuentemente en mujeres con cole li- riana espontánea), producida en la mayoría de las ocasiones por E. eoli.
tiasis), dando lugar a portadores crón icos que eliminan bacterias continua- Se asocia de forma especial a la presencia de hemorragia digestiva o de
mente por las heces, lo que tiene gran transcendencia a nivel epidem io lógico un líquido ascítico con menos de 1 g/di de proteínas tota les.
(MIR 15-16, 52). La pauta de elección para el portador crónico es el trata- o Síndrome nef rótico; en este caso, el agente responsable suele ser Strep-
miento prolongado con ciprofloxacino durante 4 semanas; en caso de que toeoceus pneumoniae.
exista colelitiasis, puede ser necesaria la colecistectom ía (Figura 30).
El d iagnóstico se realiza mediante cultivo del líquido ascítico, que normal·
mente es un exudado con una citología en la que predominan los pol imorfo-
nucleares (más de 250 células/I1I). El tratamiento empírico de elección son
las cefa losporinas de 3. ' generación.
Solmonello enteritidis So/moneJlo ryphi

¡ La peritonitis secundaria es una infección general izada del peritoneo que


se produce tras la rotura de una víscera hueca abdominal (por apendicitis,
diverticu litis, cirugía, cuerpo extraño, neoplasias ... ).

Si la infección queda local izada en un área del peritoneo, se forma un abs-


ceso intraabdominal. Las bacterias responsables de peritonitis secundarias
y abscesos intraabdom ina les son las que constituyen la flora saprofita del
tubo digestivo, principa lmente bacilos gramnegativos, anaerobios (incluido
Huevos, lácte<ls y s~ls~s Agu~, verduras conl¡¡mi"adils Baeteroides fragilis) y, con menos frecuencia, enterococo.

RECUERDA
Cefalea
Para tratar los anaerobios abdom inales se debe utilizar un an -
tib iótico que sea eficaz contra Bacteroides fragilis, que puede
ser resistente a amoxicilina-ácido clavulánico o cl indamicina.

Su tratamiento debe incluir agentes activos frente a las bacterias más pro-
bablemente implicadas: cefalosporina de 3. ~ generación (para cubr ir baci-
Invasión de la mucosa los gramnegativos) asociada a metron idazol (que permite cubrir gérmenes
intestinal Dolor
abdom inal anaerobios); como alternativas, amoxicilina -ácido clavulánico, ertapenem o

\ tigecicl ina. Además del tratam iento antibiótico, los abscesos intraabdomina-
les deben drenarse, ya sea quirúrgica mente o por vía percutánea.

Fiebre t ifoidea En caso de infección adqu irida en el hospital, es necesario tener en cuenta
8acteriemia
la posibil idad de infección por Pseudomonas, por lo que se debe emplear
pautas antibióticas con actividad frente a est a bacteria.

La peritonitis terciaria hace referencia a los cuadros producidos por la per-


sistencia y sobreinfección de una peritonitis secundaria previa, en cuyo con -
trol ha fracasado el tratamiento antibiótico o qu irúrgico inicia l. Suele verse
en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a múltiples intervenciones, y
(ole ljliasís su tratamiento obliga a ampliar la cobertura frente a enterococos resistentes
Diarll~a Portador cró nico (Enteroecus faeeium) y hongos (Candida spp.) (Tabla 29).
con productos
patológicos Tabla 29
Aneurismas
Oste<lmielitis
ventriculares
Cuadro Etiología Tratamiento
Peritonitis • Cirrosis hepática: E. ro/i Cefalosporina de 3.' generación
Infecciones por 5almoneUa
primaria y otras entero bacterias
• Síndrome nefrótico:
S. pneumoniae
Peritonitis Bacilos gramnegativos, • Cefalosporina de 3.' generación
secundaria anaerobios y EntefQ(O(cus con metronidazol
Peritonitis y absceso peritoneal (ae(Q/is • Amoxicilina-ácido davulánico
• Ertapenem
• TIgecidina
La peritonitis puede ser primaria, secundaria o terciaria.
Peritonitis Igual que la secundaria ¡3-lactámico con actividad frente
La peritonitis primaria es una infección sin evidencia de rotura de víscera
terciaria y considerar, además, E. faecium a Pseudomonas, asociado a vancomicina
y hongos (Condida spp.) (o linezolid) y fluconazol
abdominal ni de inoculación desde el exterior. Se produce básicamente en
dos contextos: Etiologia y tratamiento empirico de las distintas formas de peritonitis

60
ERRNVPHGLFRVRUJ
08 . Infecciones del trac to
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición digestivo y del abdom en

,/ MIR 15·16, 52, 77


,/ MIR 14·15, 44, 223
,/ MIR 11·12, 206
,/ MIR 1()'11, 203
,/ MIR OS'()9, 230
,/ MIR 07.()S, 255

,/ Diarre a por C/ostridium difftcile: 8-1 6 horas): bacterias pro ductoras de enterotoxinas form adas in
Se ha re lacionado con el uso de prácticamente cualquier antibiótico, vivo. Conside rar C. perfringens y B. cereus (particularm ente tra s el
si bien la clindam icina es la que clásicam ente asocia mayor riesgo. consumo de carne o vegeta les).
C. diffici/e provoca diarrea mediante la producción de ent erotoxina Diarrea acuosa y dolor abdominal (con perio do de incubación de 16-
A y cit ot oxina B. 72 horas) : virus entéricos y bacterias productoras de enterotoxinas
El d iagnóstico se realiza ha bitualment e mediante la detección de to- formadas in vivo. Considerar virus Norwalk, E. co/i enterot oxigénico
xina A o B en heces. o V. cho/eroe 01 (si proviene de área endémica).
El t ratamiento de elección en las formas leves es el metronidazol oral, Diarrea co n productos patológicos con o sin fi ebre (con periodo de
mientras q ue en las fo rmas graves se prefiere la vancom icina ora l; la incubación de 48-72 horas): bacterias prod uctora s de citotoxi nas
fidaxomicina y el tra splante fecal han demostrado reducir el riesgo de tipo Shiga formadas in vivo. Consi derar E. co/i enteroh emorrágico
recidiva. o Shigello.
Diarrea con fiebre, con o sin prod uctos patológicos (con periodo de
,/ Las gastroenteritis de naturaleza bacteriana por Sa/monello no deben incubación de 3-S d ías): bacteri as en te roinvasivas. Considerar C. je-
tratarse con antibióticos, excepto en inm unodeprimidos (SIDA, esple- juni, So/mone//o, Shige//a, o E. coli enteroinvasivo.
nectom ía ... ), ancianos, niños menores de 2 años, portadore s de prótesis
vascu lares o en presencia de síndrome disentérico. En tales casos se ,/ Cuadros postinfecciosos:
debe administrar una f1 uoroquinolona o cot rimoxazol. Síndrome hemolítico-urémico asoci ad o a E. coli enteroh emorrág ico
(con más f recuencia el serotip o 01S7:H7) y Shigella dysenteriae tipo lo
,/ Pa togenia y tiemp o de incubación: Síndrome de Reiter as ociado a Sa/monella, Yersinia, Campy/obacter
Predominio de náuseas y vómitos (con periodo de incubación y Shigella (particularmente en presencia del antígeno HLA-B27).
< 6 horas): bacteria s productoras de neurotoxinas ya preformadas Síndrome de Guillai n-Barré as ociado a C. jejuni.
en el alime nto. Co nsi dera r S. aureus o B. cereus (particularm ente Infección endovascular asoci ada a Sa/monella y C.fetus (particularmen-
t ras el consumo de arroz frito). te en pa cientes co n an eurismas previos o prótesis end ovasc ulares).
Diarrea acuosa y dolor abdom ina l (con perio do de incubación de

¿Cuál sería el proceso más probable a descartar en una persona de 70 1) Piperacilina-tazobactam.


años, que ingresa en la UCI por una neumonía grave, siendo trata do con 2) Meropenem.
cefa losporinas de 3.1 generación, y que desarrolla a los pocos días una 3) Tigeciclina.
diarrea muy cop iosa, con gran deterioro del estado general? 4) Cefepima y metronidazol.

1) Colitis por C. difftcile. RC: 3


2) Colitis ulcerosa.
3) Colitis isquémica. Una paciente de 42 años consu lta por presentar, 3 horas después de la
4) Síndrome de ma labsorción por daño del intestino delgado. ingesta de un pastel de crema en un restau rante, un cuadro de vómitos y
deposiciones diarre icas sin productos patológicos ni fieb re. M ientras que
RC: 1 la paciente es vi sitada, su marido in icia un cuad ro similar. ¿Cuál de los
sigu ientes microorganismos es probablemente el responsable del cuadro
Un varón de 56 años, con antecedentes de EPOC moderada (FEV, 65%) clín ico?
y hepatopatía crón ica por VHC, fue sometido a u n trasplante ortotópico
hepático hace 10 días. En el peri odo posoperatorio se han sucedido di- 1) Sa/monella enteridiHs.
versas complicaciones que han impedido el traslado del paciente desde 2) Shigello sonnei.
la UCI a una planta de hospitalización convenc ional. Comienza con fiebre, 3) Staphy/ococcus oureus.
hipotensión y leucocitos is, y una TC abdominal urgente demuestra una co- 4) Campy/obacter jejuni.
lección líquida intraperitoneal. Señale cuál de los siguientes tratamien tos
NO sería apropiado: RC: 3

61
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecc io nes de partes
blandas. Infecciones
, m o rdeduras y arañazo s
por

No es un 1em.J ~I mrote preguntado. Merece la pena, no o~tant~, film iliarizar>l'


COI) ~ cuadros díni<osrrnsGlractelÍsti<os {film neuolizilnle, gar¡g1tnO gaseosa,
sepsis tras morded ura de ~ro) ySU5 ¡¡gentes etiol&¡icos cooes~dieotes.

pacientes con fasc itis estreptocócica pueden beneficiarse también de la inf u-


sión de dosis altas de inmunoglobu li nas para neutralizar la acción de la toxina
Celulitis bacteriana (Figura 31).

RECUERDA
La celu litis es una infección loca li zada que afecta a l tejido celular subcutáneo, En las infecciones necrotizantes de partes blandas, el des-
sin afectación de los planos musculares. Frecuentemente se puede identifi- bridamiento quirúrgico agresivo y precoz es incluso más im-
car un traumatismo previo como pu erta de entrada de los microorganismos portante que el tratamiento antibiótico.
causantes o infecc iones cutáneas, especialmente micóticas, como la tinea
pedis. Entre los agentes causa les más frecuentes figuran cocos grampositivos
como los estreptococos j3-hemolíticos de l grupo A (5. pyogenes), y S. aureus
(especia lmente si la lesión es purulenta). En individuos inmunocom prome-
tidos (diabéticos o grandes quemados) debe pensarse en incluir gérmenes
como Clostridium, Pseudomonos o Aspergillus. La celul itis por Erysipelothrix
rhusiopathiae (erisipeloide) es típica de man ipu ladores de carne y pescade-
ros y el trat amiento de elección es la pen icilina.

Fascitis necrotizante

Anteriormente denominada #gang re na estreptocócica", se ha demostrado


que su etiología, además de 5. pyogenes, suele impl icar una etiología mixta
(bacterias aerobias y anaerobias).

Es más frecu ente entre pacientes d iabéticos, en los que suele afectar a los pies,
apareciendo tras pequeñas heridas o traumatismos, si bien en ocasiones no
se identifica una puerta de entrada. los usuarios de drogas por vía parentera l
también constituyen una pobl ación de especial riesgo (MIR 15· 16, 104).

la infección inicialmente queda circunscrita a la fascia muscular, si bien se


extiende rápidamente siguiendo los planos interfasciales de menor resis-
tencia situados entre los grandes grupos musculares. Al principio produce
intenso dolor local izado, en ausencia de signos objetivos a la exploración
física (disociación cl ínica). Posteriormente aparece edema y eritema en
la piel suprayacente, con formación de vesículas y f1 ictenas de conten ido Fascitis necrotizante por s. pyogenes

hemorrágico (por necrosis cutánea) y desarrollo de anestesia cutánea (por


destrucción de las terminaciones nerviosas de la dermis). En ausencia de la gangrena de Fournier constituye un tipo específico de fasc itis necroti-
tratamient o precoz, el cuadro puede evolucionar en horas hacia un shock zante de loca li zación escrot al y perineal, producida por una in fección mixta
séptico con fracaso multiorgán ico, con una mortalidad muy elevada. Puede (aerobios y anaerobios). la neutropenia y los tumores son factores de riesgo
afect ar igualmente al músculo y producir elevación de la CPK. para su desarrollo, además de la d iabetes.

El tratamiento de la fascitis necrotizante requ iere desbridamiento quirúrgico la gangrena sinérgica bacteriana progresiva (de Meleney) es similar a la
agresivo y precoz, así como tratamiento antibiótico con penicilina G y clinda- fascitis necrotizante. Com ienza como una lesión eritematosa que termina
micina o linezolid (que además inhiben la síntesis de la toxina bacteriana). los ulcerándose y afectando a todo el espesor de la piel de l tórax o abdomen.

62
ERRNVPHGLFRVRUJ
09 . Infecciones de partes blandas. Infecciones
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición por mordeduras y arañazos

Suele deberse a la asociación de cocos anaerobios (integrantes de la flora


saprofita cutánea) y S. aureus.

¡
J i l i I \
Diagnóstico diferencial
i I
de las infecciones de partes
blandas

del

Gangrena gaseosa por C. septicum en un paciente con carcin oma de colon

Gangrena gaseosa C. perfringens posee una toxina hemolítica que expl ica las crisis hemolíti-
cas que pueden acompañar a las sepsis clostridiales. El tratam iento requ iere
desbridamiento quirúrgico y antibioterapia con penicilina G asociada a clin-
Se produce habitualmente por e perfringens (80-90% de los casos), C. sep- dam icina o linezolid. Tigeciclina y daptomicina son alternativas vá lidas. Al ser
ticum o e histolyticum. Por este motivo, a esta entidad también se la deno- un cuadro producido por bacterias anaerobias, la terap ia hiperbárica con
N
mina "gangrena clostridia l • adm inistración de oxígeno a altas concentraciones puede ser complementa-
ria al t ratamiento antibiótico.
Las bacterias del género Clostridium son bacilos grampositivos anaerobios,
encapsulados y esporulados. Suele existir un antecedente traumático evi- RECUERDA
dente (heridas sucias V penetrantes con lesión vascu lar). Sin embargo, en
La presencia de hemólisis intravascular intensa en un pacien -
pacientes neutropénicos, con neoplasias gast ro intestinales, diverticulosis o te con shock séptico sugiere infección por e perfringens.
radioterapia abdominal, C. septicum puede producir una gangrena espontá-
nea sin antecedente traumático (Figura 32).
La Tabla 30 recoge, a modo de resumen, las diversas formas cl ínicas de las
Es característico el intenso dolor, generalmente desproporcionado a la apa- infecciones de partes blandas.
riencia de la herida. La infección, con f re cuenc ia, queda loca li zada en el
músculo (m ionecrosis). Suele existir edema V exudación de la herida, con
aparición de gas y crepitación en fases tardías. Si la infección progresa, pro-
duce afectación sistémica, aunque no suele existir fiebre elevada.
Infecciones por mordeduras
RECUERDA
La gangrena gaseosa por C. perfringens habitualmente tie - y arañazos de animales
ne una puerta de entrada externa (traumatismo), en tanto
que la producida por C. septicum suele aparecer de forma
espontánea por traslocación bacteriana en pacientes con
Los perros suelen ser la causa más frecuente de mordedura por an imales
neoplasias gastrointestina les.
y las extremidades superiores son la localización más habitual, afectando

Tabla 30
Entidad Localizad6n MIcroorganismos Manifestadonl!s dfnicas
Cl!lulitis Tejido celular subcutáneo Variables (estreptococos, 5. oureus, PJeudomonos, Signos inflamatorios locales con poca afectación
E. musiopothioe) sistémica
Fasdtis necrotizantl! Fascia con rápida extensión siguiendo planos 5. pyogene-; (más habitual), flora mixta Disociación clínica (dolor despropordonado
musculares con exploración física normal), flictenas
de contenido hemorrágico, shock séptico
Gangrena de Fournier Región perineal yescrotal Flora mixta (aerobios yanaerobios) , Forma especifica de fascitis neaotizante
, Típica de pacientes diabéticos oneutropénicos
Gangrena sinérgica Pared torácica yabdominal Flora mixta cutánea (5. oureus ycocos grampositivos , Forma específica de fascitis neaotizante
bacteriana progresiva anaerobios) , Típica de pacientes diabéticos
Gangrena gaseosa Músculo (mionecrosis) C. perfringens (herida traumática), C. septiwm Dolor desproporcionado, exudación yedema,
(fol1lm espontáneas) crepitación de forma tardía, shock séptico
(sin fiebre), hemólisis
Resumen de l as distintas formas clinicas de las infecciones de partes blandas

63
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

con más frecuenc ia a los niños. Hay que tener en cuenta que tan sólo una Histológicamente cursa con una inflamación granu lomatosa. La localiza-
pequeña parte de las heridas por mordedu ra se asocian a infección. Los prin- ción más frecuente son las manos y no requiere tratamiento antibiótico
cipales age ntes responsables son Pasteurello multocida, S. aureus, estrepto- (Tabla 31).
cocos, E. corrodens y Capnocytophaga canimorsus.
RECUERDA
P. multocido (cocobacilo gramnegativo nutricionalmente exigente) es uno de B. henselae tamb ién puede ocasionar en pacientes inmu-
los principales microorganismos responsables de mordeduras y arañazos de nodeprimidos (infección VIH) unas lesiones de proliferación
anima les. Característicamente cursa con celu litis alrededor de la herida, y vascular denom inadas angiomatosis bacilar, que cuando
en pacientes cirróticos puede producir bacteriemia. Más excepcionalmente afectan al sistema reticuloendote lial (hígado y bazo) se co-
nocen como pel iosis hepática. Ambos cuadros requieren
ocasiona artritis e infecciones resp iratorias. El tratamiento de elección es la
tratamiento antibiótico, preferentemente con un macrólido.
amoxici lina-ácido clavulánico. C. canimorsus (antiguamente denominad o
bacilo DF- 2) es un bacilo gramnegativo microaerófilo saprofito de la cavi-
dad oral de los perros, que puede producir sepsis, coagulación intravascular Tabla 31
d isem inada V meningitis tras su mordedura en esplenectom izados y cirróti- • Pasteurella mu!tocida
Celulitis tras mordedura
cos ("sepsis tras mordedura de perro"); se trata igua lmente con amoxici li- • 5taphy/ococcus aureus
d! P!no o gato
na-ácido clavulánico. • Eikenella rorrodem
S!psis tras mordedura Capnocytophaga (animOfSus
En líneas generales, el tratam iento de las heridas por mordedura de ani- de peno
ma les comprende la irrigación copiosa y desbridamiento de la lesión. Los
• Adinoba(i1/us muris (antes denominado 5treptoba(i1/us
antibióticos deben uti lizarse en heridas de más de 12 horas de evolución V
moniliformi1)
en aquéllas localizadas en las m anos o la cara. Amoxicilina -ácido clavu lánico • 5pirilum minus
cubre la mayoría de patógenos posibles, en tanto que moxifloxacino cons-
• 8a!tonella henselae
tituye una opción apropiad a en alérgicos. Debe valorarse la ind icación de
• Afipio felis
profilaxis contra el tétanos y la rabia.
Cuadros producidos por la mordedura de animales
RECUERDA
P. multocida produce típicamente celulitis en el punto de la o
mordedura y, muy excepcionalmente, manifestaciones sis-
témicas. c. canimorsus en esplenectomizados o cirróticos
puede conducir a un cuadro de sepsis y meningitis.
Infecciones por mordedura humana
La fiebre por mordedura de rata está producida por Streptobacillus monili-
formis (actu almente denominad o Actinobocillus muris) V Spirillum minus. En Suelen ser infecciones polimicrobianas con implicación de flora anaerobia de
ambos casos, la infección puede man ifestarse tras la reso lución de la herida. la cavidad oral, S. oureus, bacterias del grupo HACEK (bacilos gramnegativos
S. moniliformis suele producir fiebre, artritis y exantema que, característi - microaerófilos de la cavid ad oral entre las que se incluyen E. corrodens) V estrep-
camente, afecta a pa lmas y plantas (la sífilis secundaria y la fiebre botonosa tococos. Las manos, cara y cue llo son las localizaciones más frecuentes; en oca -
mediterránea constituyen otros ejemplos de exantema de etiología infecciosa siones se complican con osteomielitis o artritis. En su tratam iento puede utilizarse
con afectación palmoplantar). La infección por s. minus no suele tener exan - amoxicilina-ácido clavulán ico (MIR 14-015, 222), clindamicina o moxifloxacino en
tema ni afectación articu lar. Ambos responden al tratam iento con penicilina. alérgicos a ~-Iactám i cos. E. corrodens suele ser responsable de la denominada
ff
infección de la herida Hen puño cerrado que se produce en el dorso de la mano V
,

RECUERDA se puede disem inar a través de las vainas de los tendones de los músculos exten -
El diagnóstico diferencial del exantema con afectación de sores. Esta infección se produce en el sujeto que da un puñetazo a otro en la cara
palmas y plantas de causa infecciosa incluye la sífilis secun - V se clava los dientes incisivos de su adversario en el dorso de la mano.
daria, la fiebre botonosa mediterránea y la fiebre por mor-
dedura de rata.

La enfermedad por arañazo de gato suele estar caus ad a por B. henseloe, si ,/ MIR 15·16, 104
PREGUNTAS . ,/ MIR 14·15, 222
b ien Afipia felis es también responsable de una m inoría de casos. Es más
frecuente en niños, y suele producir una lesión papulocostrosa con linfade- MIR
nopatía regiona l acompañante que se autolim ita al cabo de 3-6 semanas.

64
ERRNVPHGLFRVRUJ
09 , Infecciones de partes blandas. Infeccione s
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición por mordeduras y arañazos

,/ La celulitis es una infe cción local izada e n e l tej ido ce lula r subcutáneo ,/ La gang rena gaseosa es un cuadro de necros is muscular (m ionecro-
que ra ra vez se acompaña de manifestacione s sistémicas graves. sis) producida por C. perfringens (con puerta de e ntrada t raumática) o
C. septicum (aparición e spontán e a en paciente s con neoplasias de trac·
,/ Los microo rganismos más habit uales que producen ce lulitis son los e s- to digestivo).
t re ptococos de la flo ra cutánea, S. aureus y, en diabéticos, P. aeruginosa.
,/ La sepsis tras mordedura de perro está producida por C. canimorsus y
,/ E. rhusiopathiae produce un cuadro de celulitis (erisipeloide) típico de es propia de esplenectom izados y cirróticos.
manipuladores de carne y pescado.
,/ La enfe rmedad por arañazo de gat o está ocasionada por B. hense/ae;
,/ La fascitis necrotizante suele e st ar producida por S. pyogenes y cursa cursa en fo rma de una le sión papulocostrosa con una adenopatía regio-
inicialment e con una disociación entre el dolor intenso que refiere e l na l acompañante , V se suele autol imita r sin necesidad de tratamient o
paciente y la ausencia de hallazgos objetivables a la exploración fis ica . en pac ientes inmunocompetentes.
En su tratamiento e s básico el desbridam ie nto 'é':~:",:,,:,--- _______________________________~

Casosclínicos
Una pacie nte de 44 a ños, someti da a mastectom ía izquierda con vacia- Un empleado de l servicio mun icipal de limpieza, esplenectom izado en la
miento ganglionar, presenta, 8 meses después de la inte rvención, un cua- infancia tras un accide nte de tráfico, refiere haber sufrido una mo rdedura
dro febril con ce lulitis exte nsa e n brazo izquierdo, que se resuelve con accide ntal por una rata . A las 24 horas comienza con fie bre , esca lofríos y
t ratam ie nto antib iótico. 6 meses más ta rde, acude de nuevo por un cua- un exantema eritematoso que se extiende hasta palmas y plantas. Señalar
dro similar. ¿Cuál e s e l age nte etiológico más proba ble? la combinació n correcta :

1) Staphylococcus epidermidis. 1) Streptobacillus maniliformis. Penicilina G.


2) Streptococcus aga/actiae. 2) Pasteurella multacida. Amoxicilina-ácido clavu lán ico.
3) Corynebacterium hemoliticum. 3) BartaneJ/a hense/ae. Eritrom icina.
4) Streptacoccus pyagenes. 4) Capnocytophaga canimarsus. Amoxici lina-ácido clavulánico.

RC: 4 RC: !

65
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infeccio nes
del sistema nervioso

Es UIl tern.J muy i1l~nte, pues GlSi 1<00; k¡s iliios I\oy ~ntas. La rrn)IlIÍo3
de ellas l'!'I5iI sdxe meningit~ Yill(jUnos sdxe eocef¡¡litis. De las meningitis se debe
estLXli.JrtOOlsSllS aspectos: etKllox¡kl (según mOO~ del ¡mente, S!.'IJÚ n
las caIiICIeristUi del l~D), doo ((00 e5jX'(i.J1iltenOO1 ala menink¡t~ ~ listerio
yala tutmUosa), diagróstico (por m.::iOO de Gramo¡u lasc.lracterísticasdel lkrJrlol,
tr.ltamiento, Y~liOOs. En kll'OO'falit~ clmieneCentr.lrse ro el ~

(considerando como t ales a los mayores de 20 años), la causa m ás frecuente


es 5treptococcus pneumoniae, seguido por Neisserio meningitldis (Tabla 32).
Meningitis
Usteria monocytogenes debe ten erse en cuenta como posibilidad etiológica
en edades avanzadas (mayores de SS años), embarazadas (pudiendo produ·
Concepto cir muerte fetal) y puérperas, pacientes con algún grado de inmunodepre-
sión celular (corticoterapia prolongada, fármacos anti-TNF -Cl, infección VIH,
La inflamación de las cubiertas meníngeas se identifica por la presencia de receptores de un trasp lante de órgano sólido o enfermedad de Hodgkin),
leucocitos en LCR. Las meningitis pueden ser de etiología infecciosa o no infec- diabetes, alcoholismo, situaciones con sobrecarga de hierro, y siempre que
ciosa (p. ej., química, postradiotera pia o neoplásica) (MIR OS..()9, 64). Entre las en el LCR se objetiven bacilos grampositivos o el cu adro cl ínico curse con
etiologías infecciosas se distingu irán las de origen vira l, bacteriano V fúngico. romboencefalitis (encefalitis del tronco cerebral). La infección se adquiere
Existe un pequeño porcentaje de meningitis con etiología parasitari a, general- habitualmente por vía digestiva, a través de al imentos contam inados con Us-
mente co rrespondiente a las denominadas amebas de vida li bre (Naegleria, teria, aunque de forma ocasional se puede aislar en las heces de personas
Acanthamoeba y Balamuthia). sanas (MIR 08-09, 120). La mortalidad de las meningitis por 5. pneumonioe y
por Listerio (alrededor del 30% en ambos casos) es mayor que en las menin·
El término "meningitis aséptica" es un término confuso que se aplica a aquellas gocócicas.
meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los estudios microbiológicos
habituales no revelan una etiología infecciosa aparente; sin embargo, mediante
técnicas de biología molecular se pue de demostrar en la mayor parte de los
casos la implicación de virus. Dentro de las meningitis de origen vira l, las más Ml'nore5 dI' 3 ml'Sl's • 5trept(}((}(cuS agalactiae
frecuentes son las producidas por enterovirus, especialmente durante el verano. • Enteroboderias
• listeria monocytagene:5
RECUERDA
Entrl' 3 meses y5 años • Neilieria meningitidis
La primoinfección por VI H puede cursa r con meningitis lin- • 5trept(}((}((US pneumaniae
focitar ia. VH5 -2 está relacionado con meningitis (con más • Haemophilus influenzae tipo b
frecuencia, durante el primer episodio de herpes genita l),
Entrl' SY20 años • Neilieria meningitidis
mientras que VH5-1 se rel aciona con encefalitis.
• 5trept(}((}((US pneumaniae

Entrl' 20 YSS años • 5trept(}((}((US pneumaniae


Otros agentes que originan meningitis viral son: virus herpes simple tipo 2 (VHS- • Neilieria meningitidis
2) (casi siempre asociado a herpes gen ital primario), VIH (la meningoencefali-
Mayores de SS años • 5trept(}((}((US pneumaniae
tis puede formar parte del síndrome retroviral agu do), virus de la parotiditis, • Enteroboderias
virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis transm itida por la inhalación de • listeria monacytagene:5
excrementos de roedores) o ciertos arbovirus. El VH5-2 se ha asociado a casos
Situaciones espedficas
de meningitis linfocitari a recurrente (meningitis de Molla ret).
Embarazo, pUl'rpl'rio, alcoholismo, neoplasia, listeria monacytogene:5
Etiología inmunosupresión cl'lular
Neurocirugía, rCE abil'rto • 5taphyl(}((}(cus aureus
Dentro de las men ingitis bacterianas, la etiología depende de la edad y de los • Pseudamonas aeruginosa
factores de riesgo del paciente. En los recién nacidos (menores de 3 meses), Dl'rivación dI' LCR • 5taphyl(}((}(cus epidermidis
la mayoría de men ingitis están causadas por estre ptococo [3-hemolítico de l Fractura de la base dl'l cráneo, fístula de LCR • 5trept(}((}((US pneumoniae
grupo B (5treptococcus agalacttae) y baci los gramnegativos, particularmente • Haemophilus influenzae
E. coli (que se asocian a una mayo r mortalidad); en esta sit uación de inma- Endocarditis infl'Cciosa 5taphyl(}((}(cus aureus
durez, puede ap arecer tambi én Listeria. Entre el te rcer mes y los 20 años,
Déficit dI' compleml'nto ((5-C9) Neilieria meningitidis
los agentes más frecu entes son meningococo y neumococo; Haemophilus
influenzae tipo b puede aparecer antes de los 5 años, pero es cada vez menos Inmunodepresión cl'lular {VI H} • (rypto(Q(CUS neoformans
frecuente gracias a la generalización de la vacunación. En niños con un foco • Myrobacterium tuberculosis
séptico en el área OR L es especialmente frecuente el neumococo. En adultos Etiología de la meningitis (eKcluyendo las de naturaleza virica)

66
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 O. Infecciones del sistema nelVioso

RECUERDA sudoración Y postración. En ocasiones, se puede compl icar con afectación


de pares crane ales (IV, VI Y VII), confusión o convulsiones. Cuando las lesio-
Se debe cons iderar la posibilidad de Listeria en rec ién na-
cidos y en adultos con algún grado de inmunodepresión: nes son extensas en niños, la epi lepsia pued e ser una secuela. En caso de
pacientes de edad avanzada (> 55 años), diabéticos, alcohó - meningococemia diseminada puede aparecer un exantema maculoerite-
licos, situaciones con inmunodepresión celular franca (este - matoso disem inado, en ocasion es hemorrágico, así como una insuficiencia
roides, ciclosporina ... ). suprarrenal aguda po r necrosis hemorrágica de la glándula (síndrome de
Waterhouse -Fred erichsen). Hay que recordar que la ausencia de fieb re o
de signos meníngeos no excluye la posibilidad de m eningitis (particular-
El meningococo es la causa más frecuente en caso de epidem ias; afecta prin- mente en ancianos o inmunodeprimidos).
cipa lmente a niños y adultos jóvenes (internados o acuartelamientos). Cinco
serogrupos (A, B, C, W135 e Y) son la causa de más del 90% de los casos de Diagnóstico
enfermedad meningocócica. El serogrupo B predom ina en Europa; el sero-
grupo C es más re levante en Amér ica del Sur (aunque está aumentando en Se realiza mediante el aná lisis citológico, bioquím ico Y microbiológico del
España); el serogrupo A es el más f recuente en América del Norte, Australia LCR. Es muy importante reco rda r que, antes de real izar una punción lumbar,
yen el llamado "cinturón africano de la meningitis" (África Subsahariana). En hay que descarta r hi pertensión intracraneal. Para ello hay que bas arse en
España, el serogrupo más frecuente es el B, que se re laciona con la enfer- la clínica y es posible ayudarse de pruebas complementarias como la re a-
medad endémica (casos esporád icos o pequ eños brotes), mientras que lización de un fondo de ojo o de una TC cranea l. En la actualidad se han
los meningococos de los serogrupos A y C son los que con más frecuencia establecido unos cr iterios clínicos ante los que rea li zar una TC cranea l antes
causan epidemias. El serogrupo Y es típico de pacientes de edad avanzada de la punción lumba r: déficit s neurológicos focales, cr isis comic iales rec ien-
con enfermedades crón icas subyacentes. El déficit de los últimos factores tes, d isminución del nivel de consciencia (GCS < 10), pacientes con inmuno-
de complemento es un factor predisponente para la infección por meningo- depresión grave (p. ej., trasplantados o VIH) o ante la sospecha de un foco
coco, aunque en este grupo las infecciones son paradójicamente menos gra- para meníngeo (Figura 33 y Tabla 33).
ves, dada la menor intensidad de la respuesta inmun itaria e inflamatoria en
este grupo de pacientes. También se describen cu ad ros de meningococemia
crón ica, con fi ebre episód ica, erupc ión cutánea y artralgias que, en ocasio-
nes, puede progresar a men ingitis aguda o una sepsis fu lminante (p. ej., si el
paciente recibe corticoides).

El neumococo es la causa más frecuente de meningitis secundaria a fístula


de LCR (por fractura de la base de l cráneo) y de meningitis recurrente . Los
sujetos esplenectomizados, con hipogammaglobulinem ia o alcohól icos,
presentan una susceptibilidad especial (en estos últimos la meningitis neu-
mocócica puede asociarse a neumonía y endocarditis en la denominada
"tríada de Austrian"). Punción lumbar ___~." .~-
espacio L3-l 4

S. aureus es una etiología a considerar en pacientes con meningitis secun -


daria a endocard itis, ad quisición nosocomial, neurocirugía Y traumatismo

------~f¡
craneoencefálico (en estos últimos casos, también se debe considerar P.
aeruginosa). 5. epidermidis es la etiología más frecuente en portadores Cauda equina
de catéter de derivación de LCR, que en ocasiones resulta poco expresiva
desde un punto de vista clínico. La meningitis tubercu losa, y dentro de las
fúng icas, la criptocócica, son etiologías a ten er en cuenta en sujetos con
alterac ión de la inmun idad celular (M IR 08-09, 226).

J 1 1 j 1 1 I
Abordaje diagnóstico
de la meningitis de repetición

del

Clínica

Las meningitis v iral es son cuadros de fi ebre, cefal ea, con escasa rigidez de
nuca, mientras que las meningitis bac terianas son cuadros más explosivos
y recortados en el tiempo, con fieb re elevada, cefalea, rigidez de nuca mar-
cad a, signos meníngeos positivos (Ke rnig Y Brudzinski), náuseas Y vómitos, Técnica empleada en la punción lumbar

67
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 33 Tratamiento
Hay que destacar que la meningitis bacteriana es una urgencia médica, poten-
cialmente mortal en cuestión de horas, de modo que la simple sospecha clínica
Causas • Bacteriana • Tuberculosa • Viral
es razón suficiente para iniciar tratamiento inmediato, por poco tiempo que se
¡nf!'ceiosas • liJteria • listeria • Encefalitis viral
pueda demorar la rea li zación de la punción lumbar o la TC (MIR 15-16,105).
(30% de los casos) (70% de los casos) • lt>ptospirosis
• Ocasionalmente • Fúngica • Infecciones
Las meningitis víricas se tratan de fo rma sintomática (exceptuan do las herpéti-
en: • Neurosífi lis parameníngeas cas, que se tratan con aciclovir por vía pa renteral). El tratamiento empírico de
Tuberculosa • Neurobrucelosis (pueden
las bacterianas dependerá de la etiología que se sospeche según las edades y
precoz • Algunos virus!: presentarse
factores de riesgo nombrados previamente. En el recién nacido se debe aso-
Viral precoz Parotiditis (on PMN)
ciar ampicilina (qu e cubrirá Listeria) y gentamicin a, o cefotaxima y ampicilina.
- V(Mll
En niños mayores y en el adult o, el t rata miento inicia l debe hacerse con una
Causas • Química • Carcinomatosis • Encefalomielitis cefalosporina de 3.' generación (cefotaxima o ceftriaxona) . En las zonas donde
• Enfennedad • Sarcoidosis postinfecdosas la preva lencia de 5. pneumoniae resi stente a cefalosporinas de 3.' generación
"infecciosas de Beh~et • Enfermedades sea elevada, incluida España, es conveniente aña dir al tratamiento empírico
desmielinizantes vancomicina. Si existe la posibili dad de que Listeria est é implicada, se debe
asociar ampicilina de forma empírica (MIR 14·15, 221). En pacientes posneu-
t : de forma ocasional, pueden (ursa r con glucosa baJa
roquirúrg icos o con traumatismo craneoencefálico, se debe in iciar t ratamiento
t :VCMl: virus de la coriomeningitis linfoeitana
empírico con una cefalosporina con acción frente a Pseudomonas o merope-
Caracteñsticas del LCR según la etiología nem, asociados a vancom icina o linezolid.

El análisis bioqu ímico del LCR permitirá establece r tres patrones: Se ha demostrado, t anto en pacientes pediá tricos como adu ltos con meningi-
• En el caso de meningitis virales, lo característico es la presencia de tis bacteriana, que la admin istración de esteroides (dexametasona) de forma
moderado número de células « l.000/¡..1I) con pre dominio de linfocit os simultánea a la primera dosis de antibiótico (o unos poco s minut os an tes)
(aunqu e pueden ser PMN las primeras 24 horas), glucorraquia normal, d isminuye el ri esgo de complicaciones neurológicas (particu larmente hipoa-
con proteínas normales o lige ramente aument ad as (MIR 15-16, 101; cusia) (MIR 14·15, 174) Y la mortalidad. Dicho tratamiento ad yuvante debe
MIR 12·13, 116). Las técnicas de PCR son fundament ales para el diag- mantenerse durante los 4 primeros días. Sin embargo, este efecto benefi-
nóstico etiológico de men ingitis vira les. cioso parece circunscribirse a los cuadros producidos por 5. pneumoniae y H.
• En las meningitis bacterianas (también denom inadas purulentas) predo- influenzoe. Por ese motivo, y aunque no hay consenso un iversal al respecto,
minan los PMN, la glucorraqu ia está d ism inuida (por debajo del 60% de la en genera l se re comienda la suspensión de los esteroides si se demuestra
glucemia simu ltánea) y las proteínas elevadas. La tinción de Gram y cul- mediante cultivo de LCR u otra técn ica microbiológica la implicación de ot ros
tivo de LCR ayudan a la fi liación etiológica. En los casos que han recibido agentes (por ejemplo, en la meningitis meningocócica).
trata miento antibiótico previo y el Gram y el cu ltivo del LCR son nega-
tivos, la prueba de aglutinación de partículas de látex para la detección Profilaxis
de antígenos (5. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae serotipo b,
estre ptococos del grupo B) y las técnicas de PCR pu eden ayudar al diag- El calenda rio vacunal de España incluye la vacun a fren te al m eningococo del
nóstico etio lógico. Exist en algunos estudios que mencionan la utilidad de serogrupo C y frent e al H. influenzae tipo b. Existe vacuna antineumocócica,
determ inar el ácido láctico en el LCR para diferenciar entre una meningitis que estaría indicada en grupos especiales de población (mayo re s de 65 años,
bacteriana, en cuyo caso esta ría elevado, respecto a una meningitis de inmunodeprim idos o con enfermedades crónicas).
ot ra etiología.
La presenc ia de niveles elevados de proteína C reactiva o de procalcit o- La quim ioprofilaxis de la meningitis meningocócica se debe indicar en los con-
nina en sangre periférica, o rienta hacia la etiología bacteriana del cuadro; ta ctos íntimos (familia y personas expuestas a secrecion es orofaríngeas, como
por otra parte, ante una meningitis con datos confusos acerca de la posi- puede ser compañeros de dormitorio, compañero s habit ua les, persona l sani-
ble etiología bacteriana o viral, una procalcitonina o proteína C reactiva tario que haya realizado reanimación "boca-a-boca", int ubación en dotraquea l
normales presentan un elevado valor predictivo negativo para meningitis o aspiración de secrecion es respira torias), y a compañeros de colegio. Se rea-
bacteriana, por lo que apoyaría la opción de vigi lar evo lución sin trata- liza con dosis única de ceftriaxona int ramuscular, con rifampicina oral durante
miento antibiótico. 2 días (en ambos casos, la dosis aju stada a la ed ad ), o con ciprofloxacino o
levofloxacino oral en dosis única. Como alternativa, también se puede uti li zar
RECUERDA minociclina (t et raciclina) por vía oral durant e 3 d ías. Los niños y mujeres em ba-
En la meningitis tuberculosa, la baci loscopia del LCR puede razadas no deben recibir quinolonas ni tetraciclinas.
ser negativa.
Se aconseja también la vacunación de aquella s personas a las que se administra
quimioprofilaxis antibiótica. Existe una vacuna tet ravalente conjuga da (que cub re
• Por último, las denominadas meningitis subaguda s o crónicas, se carac- los serogrupos A, C, W135 e Y). En 2013 se autorizó en España una vacuna frente
terizan por un LCR con aumento de células de predominio li nfodtico, a N. meningiHdis serogrupo B (obtenida por tecnología de AD N recombinante ).
glucosa disminuida (en el caso de la meningitis t uberculo sa, con fre-
cuenc ia es menor del 25% de la glucem ia simu ltánea) y pro teínas ele- RECUERDA
vadas. En este grupo se incl uye la meningitis t uberculosa (MIR 11·12, La vacuna antimeningocócica complementa, pero no susti -
140), la f úngica, la carcinomatosis meníngea y la producida por algunas tuye a la profilaxis con antibiótico.
bacterias como Brucello o Treponema pol/jdum (M IR 08·09, 64).

68
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 O. Infecciones de l sistema nelYioso

quirúrgico. Si es secundario a un foco ORl, la pauta antibiótica puede ser


con una cefalosporina de 3." generación y metron idazol {que es el anaero-
Encefalitis por virus herpes simple bicida que mejor atraviesa la barrera hematoencefálica}. Si es secundario a
TCE penetrante o cirugía, debe emplearse cefepima o meropenem asociados
a vancomicina o linezolid. Por el contrario, si la sospecha es de origen hema-
Es la forma más frecuente de encefalitis esporádica en adultos inmuno- tógeno, principa lmente secundaria a endocard itis, debe añad irse cloxacilina
competentes. Producida por virus herpes simple tipo 1 (VHS-l) en adu ltos; al tratamiento empírico. Si hay datos de edema o riesgo de enclavam iento,
en neo natos, el VHS-2 puede causar encefalitis en el seno de una infec- deben añad irse corticoides que atraviesen la barrera hematoencefá lica; la
ción perinatal. Clín icamente se manifiesta en forma de cefalea, fiebre y, dexametasona suele ser de elección.
característicamente, alteración de l nivel de la consciencia en diferentes
grados, desde estupor a coma profundo. En ocasiones se acompaña de
focalidad neurológica o convulsiones (50% de los casos). La asociación
de fiebre y focalidad del lóbu lo temporal sugiere encefalitis por herpes
simple. Tétanos
El diagnóstico inicia lmente debe ser clínico. En la TC o RM cerebra l se pueden
encontrar hipodensidades bilaterales a nivel tempora l (más o menos bilate- Etiopatogenia
rales), y el EEG puede mostrar alteraciones en dicho lóbu lo. EllCR se caracte-
riza por el incremento de linfocit os y proteínas, con glucosa norma l, así como Producido por la exotoxina de Clostridium tetani, denominada tetanospas-
presencia de hematíes hasta en el 20% de los casos. El diagnóstico se real iza mina. C. tetani es un bacilo grampositivo anaerobio, esporulado y ubicuo
mediante la demostración de ADN del virus herpes en el lCR mediante PCR; en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias donde se produce in situ
ést a es una prueba cuyos resu ltados se obtienen tardíamente, por lo que, la toxina que, centrípetamente por vía axonal, alcanza la médu la espinal,
ante un cuadro clínico sugestivo, se debe iniciar tratamiento empírico, de actuando como inhibidora de la liberación de GABA en la célula inh ibidora
elección con aciclovir por vía intravenosa. internuncia l.

RECUERDA El GABA es un neurotransmisor que fisio lógicamente act úa inh ibiendo la


la mayor parte de las meningitis vír icas sólo requieren trata - actividad de la motoneurona u. Por tanto, al inhibir la liberación de un inh i-
miento sintomático. Sin embargo, tanto la meningitis como bidor, da lugar a una hiperactivación de la neurona motora del asta ante-
la encefal itis herpéticas deben tratarse con aciclovir por vía rior y la del sistema nervioso autónomo, responsable del cuadro clínico
parenteral a dosis elevadas.
de espasmos e h ipertonía muscular (del que deriva el nombre del cuadro,
tétanos).

Clínica
Absceso cerebral Comienza con un cuadro de cefa lea, irritabi lidad y rigidez muscular, tras un
periodo de incubación de unas 2 semanas {muy var iable e inversamente pro-
porcional a la distancia entre el punto de inoculación y el SNC}. El periodo de
Se produce normalmente en el contexto de una infección por contigüidad est ado se caracteriza por la presencia de trismo, risa sardón ica, posición en
desde el área ORl (sinusitis, otitis, foco dentario), presencia de un foco d istante opistótonos y espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la mus-
med iante embolia séptica (foco de endocarditis, produciendo en este caso con cu latura respirator ia o laríngea. Además, se acompaña de alteraciones vege-
mayor frecuencia abscesos múltiples), o bien por inoculación directa (tras un tativas, ta les como fiebre, d iaforesis, taquicardia, hipertensión o hipotensión
traumatismo craneoencefálico o herida neuroqu irúrg ica). los gérmenes más (MIR 08-09, 128). Cabe destacar que el nivel de consciencia se mantiene
habituales son los estreptococos, aunque con frecuenc ia contienen una flora conservado en todo momento (la toxina act úa a nivel de la médula espinal).
mixta que incluye anaerobios. Si es secundario a un foco ORl, la etiología típica El cuadro evoluciona hacia la mejoría en 5-7 días. la morta lidad depende
es la flora saprofita de esas loca lizaciones (StreptoCDcCUS del grupo viridans y de las compl icaciones que surjan, como dificultad venti latoria o infecciones
anaerobios). Si el origen fuese ótico, deberían considerarse también bacilos nosocom iales, sobre todo, neumonía.
gramnegativos, incluida Pseudomonas (MIR 16-17, 105). Si es secundario a
endocarditis, el agente más probable es S. aureus. En casos de lCE o herida Diagnóstico
quirúrgica, deben considerarse 5. aureus y Pseudomonas.
Es cl ínico. En ocasiones se aísla la bacteria en la herida a partir de la que se
Clínicamente, el absceso cerebral produce principa lmente cefalea con carac- ha in iciado el cuadro, pero no es confirmatorio porque no todas las cepas
terísticas de organicidad (> 80% de los casos). También puede ocasionar foca- producen toxina.
lidad neurológica según su loca li zación, convulsiones, alteración del nivel de
consciencia, signos de hipertensión intracraneal, y fiebre sólo en un tercio Tratamiento
de los casos. En la TC se visualiza una lesión redondeada con captación de
contraste en ani llo, debido a la existencia de edema inflamatorio perilesio- Se realiza a varios niveles. la herida responsable debe ser desbridada qui-
na l. La punción lumbar está contraindicada ante el riesgo de enclavam iento rúrgicamente. Se debe administrar gammaglobulina antitetánica, metroni-
(MIR 08-09, 257). dazal y asociar tratamiento de soporte: el paciente debe ingresar en una UCI,
sin estímu los visua les ni auditivos, garantizando una adecuada venti lación e
El tratam iento empírico depende de la etiología sospechada. En la mayoría hidratación y tratando precozmente las comp licaciones que vayan surgiendo,
de los pacientes, el tratamiento antibiótico debe acompañarse del drenaje principalmente infecciosas. Dado que la enfermedad tetánica no confiere

69
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

inmun idad, el paciente debe realizar vacunación comp leta; la primera dosis Clínica
de toxo ide debe ad ministrase de forma inmediata V en lugar sep arado al de
la ad ministración de inmunoglobul ina. Puede comenzar con síntomas digestivos, que se siguen de afectación neuroló-
gica que com ienza por los nervios más cortos, inicialmente con pará lisis de pares
Profilaxis craneales altos (diplopía y mid riasis), posteriormente pares bajos y finalmente
músculos perifér icos, de forma bilateral y simétrica. Al igual que el tétanos, no se
La vacuna antitetánica se encuentra incluida en el calendar io vacunal de acompaña de alteración de funciones corticales. Así pues, uno de los signos guía
España. Las pautas son las sigu ientes (Tabla 34): sería midriasis fija bilatera l en paciente con nivel de consciencia preservado.
• Revacunación en caso de herida tetanígena. Si ha recibido previamente
5 o más dosis de toxoide no se recom ienda dosis adicional en ninguna Diagnóstico
circunstancia; si sólo ha recibido con anterioridad menos de 3 dosis de
toxoide se recomienda comp letar la vacunación; en el caso intermed io El diagnóstico se ve d ificu ltado por la ausencia de fieb re , a pesar de ser un
(sólo 3-4 dos is de toxoide), si la última dos is fue adm inist rada hace más cuadro infeccioso, por lo que es muy importante indagar sobre el antece-
de 5 años se admin istrará una dosis de recuerdo. dente epidemiológico de consumo de determinados alimentos. El diagnós-
• Inmunoglobulina antitetánica en caso de herida tetanígena. Se admi- tico es fundamentalmente clínico; el aislamiento de la toxina en sangre,
nistra inmunoglobulina antitetánica a aquéllos que hayan recibido heces, herida o alimentos apoya la sospecha diagnóstica. El LCR es norma l.
previamente menos de 3 dosis de toxina; si la herida se considera de
alto riesgo, se administrará inmunoglobu lina independ ientemente del Tratamiento
estado de inmun ización; a inmunodeprimidos y usuarios de drogas por
vía parentera l con herida tetanígena, se les adm inistrará inmunoglobu- Se administra gammaglobulina antibotulínica que sólo neutral iza la toxina
lina antitetánica independientemente del estado de vacunac ión. circulante, por lo que debe administrarse lo antes posible (en adu ltos, gam-
maglobu li na de origen equino y en niños de origen humano). Al igua l que
Tabla 34 en el téta nos, las medidas de sost én son fundamentales; en caso de adqui-
Estado de vacunaci6n Herida limpia Herida tetanfgena sición por alimentos, se aconseja aceleración del tránsito intestina l para d is-
Menos de 3dosis Complelar vacunación Completar vacunación + IgG minu ir la absorción y no admin istrar antibioterapia; en caso de adquisición
o desconocido por herida, debe realizarse desbridamiento de la misma y se recomienda la
adm inistración de antibióticos, preferentemente penicil ina G. Por el contra-
304dosis No administrar vacuna No administrar vacuna
rio, los aminoglucósidos deberían evitarse ya que podrían acelerar la clín ica.
(excepto si > lDaños-+ (excepto si > 5 años-+
administrar 1dosis) adminislrar 1dosis)
5 o más dosis No administrar vacuna No administrar vacuna
Pautas de vacunación antitetánica
Rabia

Etiopatogenia
Botulismo
El virus de la rab ia (ARN) pertenece al género LyssQvirus. La infección en el
ser humano se produce tras la mordedura de un an imal rabioso (perro, gato,
Etiopatogenia alimañas, murciélago). El tiempo de incubación es muy variable, con una
duración media de 1-3 meses. El virus se repl ica en las cé lulas muscu lares en
Producido por la toxina de Clostridium botulinum que pasa a la sangre y a el lugar de inoculación, asciende por los nervios hasta alcanzar el SNC, donde
nivel presináptico de las terminaciones co li nérgicas (placa motora, parasim- se replica en las neuronas (principa lmente ganglios de la base y tronco ence-
pático), se une a su receptor, tras lo que penetra en la neurona y destruye el fálico); a través de los nervios autónomos se extiende a numerosos tejidos.
sistema de liberación de aceti lco lina, con lo que provoca el cuadro de pará li- Los pacientes elim inan el virus por la sa liva.
sis motora y midriasis que caracteriza al botu lismo.
Clínica
En el botulismo infantil se ingiere la bacteria con los alimentos (tradicio-
nalmente con la miel) y la toxina se forma en el tubo digestivo. En el caso Se divide en cuatro fases: una fase prodrómica poco específica (fiebre, cefalea,
de los adultos, ocasionalmente se puede adqu irir la infección por conta - mialgias, náuseas y vóm itos); una segunda fase de encefa li tis aguda similar a la
minación de heridas, pero el cuadro típico es el de la ingesta de toxina producida por otros virus (agita ción, confusión, alucinaciones); la tercera fase,
preformada con los alimentos (al imentos enlatados o conservas caseras). con afectación del tronco del encéfalo, da lugar a la clín ica típica de la encefali-
Existen ocho tipos de toxina botulínica, de los que los tipos A, B Y E afectan tis rábica, con hipersalivación y disfagia (cuadro clásico de hidrofobia), diplopía,
al ser humano, siendo la A la causante de la enfermedad más grave. Las espasmo laríngeo, alteraciones autonómicas cardiovascula res; y, como fase
esporas de C. botulinum pueden emp learse (por inhalación) como agentes final, el fa llecim iento o muy excepcionalmente la recuperación.
de bioterrorismo.
Diagnóstico
RECUERDA
La asociación de parálisis de pares craneales con pupi las Se rea li za en base a la sospecha cl ínica. La detección del virus en saliva,
midriáticas y fotomotor abolido es muy sugestiva de botu - biopsia cutánea (el virus tiende a concentrase en los folículos pilosos), LCR,
lismo. y actualmente, con la ayuda de las técnicas de PCR, así como la serología,

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 O. Infeccio nes del sistem a nelVioso

pued en orienta r el cuadro. la confi rmac ión se obtiene normalment e en la lina humana antirrábica V vacun ación con S dosis. l a profilaxis en person as
autopsia, demostrando la presencia en el ce rebro de unas estructuras eosi- expuestas se rea liza mediante la ad ministración de gammaglobulina humana
nófilas ca racterísticas de esta enfermedad, los #cue rpos de Negr(.la histor ia antirrábica y 3 dosis de la vacuna.
de la exposición ta m bién es importante para el diagnóstico. En el caso de ani-
males domésticos, deben aislarse durante 10 días para vig ilar si desarrollan la
enfermedad V, po ster iorm ent e, sacrifi car los Vanalizar el ce re bro. ./ MIR 16-17, 105
./ MIR 15-16, 101, 105
Tratamiento ./ MIR 14-15, 174, 221
./ MIR 12-13, 116
./ MIR 11-12, 140
Por desgracia, la evolución de l cu ad ro su ele ser uniformemente fata l. Se
./ MIR 08-09, 64, 120, 128, 226, 257
puede re curri r a la limpieza de la herida, medidas de soporte, gammaglobu-

Ideasel ve
./ El res ultado de la tinción de Gram urgente dellCR puede aportar información ./ Un l CR purulento corresponde habit ualmente a una meningitis bacte-
relevante respecto a la etiología del cuadro y el tratamiento más apropiado: riana: se debe iniciar, de fo rma inmediat a, tratam iento antibiótico con -
Cocos gram positivos ~ neumococo, cefalospor ina de 3." generación tra los microorganismos más probables.
(cefotaxima, ceftriaxona) con vancomicina.
Cocos gramnegativos (aspecto en "granos de café" ) ~ meningoco- ./ la causa más f recuente de meningitis linfocitaria es viral, en parti -
co, cefa losp ori na de 3.' generación (ce fotaxima, ceftr iaxona). cular en te rovi rus; no obstante, existen otras etiologías posibles para
Bacilos grampositivos ~ Usteria, ampicil ina con o sin gentam icin a; una meningitis linfocitaria, que deben cons id erarse por la cl ínica del
en caso de alergia a ~-I actámicos, pod ría utilizarse cotrimoxazol. paciente .

./ El t ratam iento antibiótico de una m eningitis bacteria na es una urgencia ./ la causa más habitu al de encefal itis es el virus herpes simple (VHS); el
médica. Si fu ese necesa rio rea lizar TC cranea l ant es de la punción lum- diagnóstico se rea liza por el hallazgo de una PCR positiva pa ra VHS en
ba r, se administraría de form a inmed iata la primera dosis de antibiótico lCR. Ante una sospech a de encefalitis v iral, se debe in iciar acicl ovir Lv.
y se solicitaría TC craneal. de forma em pírica.

Casoselínieos
Un estud iante de 20 años acude a Urgencias con una historia de cefa lea 3) Ceftriaxona, vancomic ina yamp icilina.
progresiva, somnolencia, náuseas y vómitos. En la exploración, tiene una 4) Cefotaxima y vancomic ina.
temperatura de 39 oC y está estuporoso. El paciente no puede cooperar
con la exploración y no se visualiza adecuadamente el fondo de oj o. Tiene RC:3
rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal izquierdo. El resto de la explo-
ración física es normal. Tras extraer dos hemocultivos, ¿cuá l es la decisión Un hombre de 35 años fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y con -
inmed iata más adecuada? fu si ón . 7 meses antes había recibido un trasplante renal, después de lo
cual había recibido fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo . Se
1} TC cranea l y punción lumbar (si no está contraindicada por los resultados tomó una muestra de lCR en la que había un recuento de 56 células/mm'
de dicha TC), seguido de la administración intravenosa de cefotaxima y con 96% de leucocitos polimorlonucleares, concentración de glucosa de
ampicilina. 40 mg/ dl y concentración de proteínas 172 mg/d l. la tinción de Gram del
2} Punción lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administración l CR fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocobacilos gram-
intravenosa de ampici lina. positivos en los hemocultivos y en los cultivos dellCR. ¿Cuál es la causa
3} Administración intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona asociados a van - más probable de la meningitis de este paciente?
comicina, seguido de TC cranea l y punción lumbar (si no está contraindi-
cada por los resultados de dicha Te). 1) Neisseria meningitidis.
4) Admitir para observación después de realizar TC craneal y punción lumbar 2) Streptococcus pneumoniae.
(si no está contraindicada por los resultados de d icha Te), difiriendo el 3) Streptococcus aga/actiae.
tratam iento antimicrobiano hasta tener los resultados del anál isis del lCR. 4) Liste,ia manacytogenes.

RC:3 RC: 4

Un paciente de 60 años, con antece dentes de bronquitis crónica en trata - Una mujer de 78 años, con otalgia derecha y otorrea persistente en los úl-
m iento con predn isona desde hace 2 mese s, en dosis decreciente, en la ac- timos meses y pendiente de valoración por el otorrinola ri ngólogo, refiere
tualidad 20 mg y etil ismo; se presenta en Urgencias con un cuadro de 3 días a lo largo de la última semana cefalea intensa, que la despierta por las no-
de evolución de cefalea, náuseas, vóm itos y febr ícula; en la exploración ches y no cede con tratamiento analgésico. A la exploración neurológica,
física destaca que el paciente está febril, somnoliento, con rigidez de nuca, se objetiva una cuadrantanopsia homónima superior izquierda. Señalar la
sin otros hallazgos. Ante la sospecha clínica, y tras realizar los estudios actitud que se con sidera más apropiada:
complementario s pertinentes, se debe iniciar tratam iento empírico con:
1) Solicitar una TC craneal y de la base del cráneo, e iniciar dexametasona
1} Ceftriaxona. de forma urgente para d isminuir la hipertensión intracranea l secundaria
2} Ceftriaxona V vancomicina. al edema cerebral.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

2) Rea lizar una punción lumbar y orientar el tratamiento en función del 1) Solicit ar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los ha·
anál isis dellCR. lIazgos de la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento antibiótico
3) Solicitar una RM cerebra l e iniciar tratamiento con ceftriaxona yamp i- empírico (ceftriaxona y vancomic ina).
cilina. 2) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancom icina yam -
4) Solicitar una Te cerebra l V de la base del cráneo, e in iciar tratamiento con picil ina), preced ido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC cra -
cefepima y metronidazoL neal urgente y realizar una punción lumbar (si los hal lazgos de la TC no
lo contraindican).
RC: 4 3) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancom icina yam·
picil ina) y realizar inmediatamente después una punción lumbar, a fin de
Un varón de 78 años, diabético, hipertenso y en tratamiento con dosis evitar que los resultados del LCR se puedan ver artefactados.
bajas de prednisona (S mg en días alternos) desde hace 6 meses por una 4) Solicit ar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los
miastenio grovis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolución de ce- hallazgos de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexa-
falea intensa, vómitos y fiebre. A la exploración física se encuentra obnu- metasona e iniciar a continuación tratamiento antibiótico empírico (cef-
bllado e hiporreactivo a estímulos (GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca y triaxona y vancomicina).
parálisis del VI par craneal derecho. Señalar la secuencia de acciones más
ante e l cuadro el RC:2

72
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones
de transmisión sexual

Casi tOOos los años hay algulIiI pregunta sobre este tema, espedllmente crotJ¡¡c!as
rola uretritis((jOOOCOCO y (}¡Iamydio 1rrKhomam) y sobre sífil~ (coo particular
relevancia de la interpretm de lasdistintas flllll'bas seroIógicas).

RECUERDA
Para establecer el diagnóstico de uretritis por gonococo me-
Infección gonocócica diante tinción de Gram, se deben visualizar diplococos gram-
negativos dentro de las células inflamatorias. Los diplococos
gramnegativos Nli bres N reflejan la presencia de flora saprofit a
y su visión no es d iagnóstica de infección gonocócica.
Etiología
El gonoeo(o (Ne;sserio gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e El gonococo también puede producir infección anorrectal u orofaríngea, con
inmóvil con tendencia a agruparse en parejas en forma de "grano de café". frecuencia asintomáticas. Tras la afectación local, se puede producir la infec-
Está recubierto de fimbr ias o pili que le permiten adherirse a las cé lulas epi- ción gonocócica diseminada, desencadenada frecuentemente durante el
telia les y cuya desaparición por variabil idad de fase favorece su disemina- embarazo o la menstruación. Los pacientes con déficit de los factores fina les
ción hemat6gena. Es un patógeno exclusivamente humano, que continúa del comp lemento o comp lejo de at aque a membrana (CS a C9) tienen mayor
constituyendo una de las primeras causas de infección de transmis ión sexua l riesgo de presentar infección diseminada. Se trata de un cuadro de fiebre,
debido a que el 15-20% de las mujeres y el 5-10% de los varones infectados tenosinovitis y poliartralgias, con lesiones cutáneas papulares que se pue-
son portadores asintomáticos (Figura 34). den hacer pustulosas o hemorrágicas, situadas característicamente sobre las
articulaciones y en las que no se suele aislar el gonococo; a esta primera fase
bacteriémica se sucede una fase más tardía cons istente en artritis supura -
' olimorfonud..~ tiva, típicamente monoarticu lar y de grandes articu laciones (rodil la, tobil lo
o muñeca) que, excepcionalmente, se puede comp licar con la aparición de
endocard itis, osteomiel itis o meningitis.

Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se real iza v isualizando en la tinción de Gram las bacterias de
loca lización intracelular, en med ios específicos de cultivo (Thayer-Martin), o
bien mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. En la infección
d isem inada los hemocultivos suelen ser positivos.

El gonococo ha desarrollado resistencias a múltiples antibióticos de forma


progresiva lo que ha dificultado el tratamiento de esta entidad. En la actuali-
dad, el tratamiento se debe rea lizar con una cefa losporina de 3." generación,
como ceftriaxona intramuscu lar o cefixima por vía oral (en ambos casos en
dosis única si no existe infección d iseminada). Una posible alternativa es la
Infección por N. gonorrhoeae. Se observan los diplococos gramnegativos azitromicina (en dosis única de 2 g por vía oral), pero ésta es una alternativa
(teñidos de rojo), dentro de las células inflamatorias (poLimorfonucleares) cara y produce con frecuencia intolerancia digestiva. El uso de quinolonas no
está actualmente recomendado debido a la elevada tasa de res istencias. En la
Clínica infección gonocócica diseminada hay que completar 7-10 d ías de tratamiento
con cefalosporinas. No hay que olvidar que es una enfermedad de declaración
En los varones, la gonococia como tal se manifiesta en forma de uretritis, obligatoria y que hay que tratar a los compañeros sexuales de hasta 2 meses
que cursa con disuria y secreción uretral blanquecina escasa, más puru lenta antes.
que otras uretritis y de predominio matina l. La clínica comienza 2-5 días tras
la exposición. En los varones también puede originar epididimitis, en tanto En los pacientes diagnosticados de infección gonocócica se debe rea lizar tra-
que en mujeres puede producir uretritis (síndrome miccional con urocultivo tam iento empírico simultáneo para C. trachomatis, con alguna de las pautas
negativo) o cerv icitis no complicada. En este caso, si la infección progresa, que se indican más adelante, ya que frecuentemente las infecciones van aso-
puede dar lugar a endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica ciadas y, si no se trata esta última, se manifiesta cl ínicamente tras un periodo
(EIP), abscesos anexiales o peritonitis, ya sea generalizada o de local ización de incubación más largo (uretritis posgonocócica, a las 3 semanas). La admi-
perihepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). nistración de azitromicina (2 g en dosis única) es una alternativa eficaz para

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

el tratamiento simu ltáneo de ambas infecciones cuando no sea posible uti li- de cons istencia dura, no dolorosas y no supuran. La duración de la cl ínica de
zar cefalosporinas (aunque, como se ha comentado previamente, no se reco- la sífi lis primaria es de 2-6 semanas.
mienda por el precio y la mala to lerancia clínica).
Tras una fase asintomática de 6-8 sem anas, aparece la clínica típica de la sífilis
RECUERDA secundaria, que también dura 2-6 semanas Ves la fase más florida de la infección,
Cuando se diagnostica una uretritis por gonoeaca, se debe con mayor actividad serológica y alta contagiosidad. Es una fase de genera liza-
tratar de manera simu ltánea gonoeaca y C. trachomaHs. Si ción de la infección, caracterizada por fiebre, adenopatías, signos de afectación
se diagnostica C. trachomatis, sólo se trata esta última bac- de diversos órganos (SNC, artritis, hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía o gas-
teria.
tritis hipertrófica) y las lesiones cutáneas características de esta fase (sitil ides)
(MIR 11-12, 120): máculas o pápulas eritematosas con afectación de palmas y
plantas, leucoderma sifilítico (lesiones hipocrómicas localizadas en cuello, donde
fo rman el "collarete de Venus"), lesiones en mucosas (típicamente lingual, con
depapilación en "pradera segada"), zonas de fol icu litis con alopecia parcheada
Chlamydia trachomatis ("en trasquilones") y la lesión característica de la sífilis secundaria, el condiloma
plano, lesión muy infectiva en zona de pliegues (submamario o inguinal, escroto,
axilas), en forma de placas no exudativas ligeramente sobreelevadas (Figura 35).
Chlomydia es una bacteria gramnegativa de crecim iento intracelular obli-
gado. C. trachomotis constituye la causa más frecuente de uretritis en nues-
tro medio. Clín icamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos y
puede originar diferentes complicaciones como epididim itis en los hombres,
yen la mujer, cervicitis, endometritis, sa lpingitis, EIP, periton itis y perihepa-
titis (con una imagen laparoscópica tipica "en cuerdas de violín")' cuadros
superponib les a los producidos por el gonococo. Además, puede ocasionar
proctitis, aunque con frecuencia la infección a nivel rectal es asintomática. El
d iagnóstico se realiza med iante tinción de Giemsa, técnicas de inmunofluo-
resce ncia directa en los exudados o PCR.

El tratam iento de elección es la doxicicl ina vía ora l durante 7-10 días o una
dosis única de azitromicina (1 g). La infección no produce inmun idad mante-
nida, por lo que pu eden producirse re infecciones.

C. trachomatis también produce conjuntivitis de inclusión en el recién nacido


(ophtalmia neonatorum). Los seroti pos L1, L2 Y L3 producen una enferme-
E)(antema con afectación palmoplantar en la sífilis secundaria
dad de transmisión sexua l denominada linfogranu loma venéreo (o enferme-
dad de Nicholas-Favre), que se caracteriza por adenopatías inguinales con
tendencia a la fistulización y po sterior cicatrización espontánea a lo largo de RECUERDA
varios meses, aunque en nuestro med io es más f re cuen te la afectación en
forma de proctitis, que aparece en hombres que tienen sexo con hombres. El exantema de la sífi lis secundaria afecta a pa lmas y plantas.

Tras la sífilis secundari a, existe un periodo de latencia donde se d istingue una


fase precoz (menos de 1 año desde la infección) y una fase tard ía (a pa rtir
Sífilis del primer año). Alternativamente se habla de sífilis de evolución indetermi-
nada cuando no se pueda precisar en qué momento tuvo luga r la infección.
Durante la fase precoz son más frecuentes los cuadros clínicos que remedan
Es una ITS producida por Treponemo pallidum subespecie pallidum, bacteria la sífil is secundari a. Los crit erios d iagnósticos de la latencia son la fa lta de
perteneciente al orden Spirochaetoles (forma de espiral, capaces de auto- síntomas y la serología luética positiva.
propulsarse girando sobre sí m ismas, anaerobias y no cultivables), dentro de
la que también se incluyen los géneros Borrelia y Leptospira. Hasta el 33% de los pacientes no trata dos, al cabo de 20-30 años de la infección
primaria, desarrollarán la sífilis terciaria, cuya lesión cutánea característica es
Clínica el goma: lesión granulomatosa única o múltiple que puede afectar a cualquier
órgano (con frecuencia en piel, mucosas o sistema musculoesquelético).
Se distinguen var ias fases. Tras un periodo de incubación de 21 días, aparece
la clínica de la sífilis primaria, cuya lesión característica es el chancro duro, También pertenecen a la sífilis terciar ia los cuadros de afectación card iovas-
que aparece en el lugar de inoculación (pene, vagina, ano, boca). Es una cu lar en fo rma de vascu litis con necrosis de la media, siendo la afectación
lesión sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de fondo típica la de la aorta ascendente con insufic iencia valvu lar asociada.
limpio, sin exudado y normalmente única (puede haber m ás de un chancro,
especialmente en pacientes infectados por el VIH). Histológicamente cursa Por último, dentro de la sífilis terciaria se incluyen los cuadros de neurosífi-
con una vasculitis de los vasos dérm icos con un infiltrado inflamatorio en el lis, meningitis subaguda o crónica (in cl uyendo la afectación ocular y ótica) y
que predominan las células plasmáticas. Se acompaña de adenopatías regio- accidentes cerebrovasculares. Hay dos cuadros de neurosífilis con afectación
nales, normalmente inguinales y bilateral es que, al igual que el chancro, son parenquimatosa:

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 11 . Infecciones de transmisión sexual

• Tabes dorsal. Cuadro de desmielin ización de los cordones posteriores (que constituye el parámetro más úti l para monitorizar respuesta a l trata-
de la médu la espinal que produce ataxia sensitiva, principa lmente en miento). La pruebas reagínicas pueden presentar fa lsos positivos en caso de
los miembros inferiores, que con el tiempo da luga r a lesiones cutá- infección por Mycoplasma, Borre/ia, Chlamydia, VIH, ancianos, embaraza-
neas (úlceras plantares) y defo rmidades articu lares (articulación de das, enfermedades autoinmunitarias o lepra (Tabla 35).
Charcot).
• Parálisis general progresiva. Degeneración progresiva del SNC con a lte- Tabla 35
raciones psiquiátricas (personalidad, án imo, alucinaciones), motoras Treponémicas Reagfnlcas
Interpretación
(hiperreflexia), intelectuales (memoria, cálcu lo), del lenguaje y de l sis- (nA-Abs, TPHA) (RPR, VDRl)
tema vegetativo, así como las características pupi las de Argyll-Robert-
Negativa Negativa • Ausencia de sífilis
son, que también pueden observarse en la tabes dorsal (reaccionan a la
• Sífilis muy precoz (menos de 3 semanas)
acomodación pero no a l estímulo luminoso).
Positiva Positiva • Sífilis no tratada
Diagnóstico • Sífilis incorrectamentetratada
• Reinfe<ción
• Visualización directa de T. pallidum med iante inmunofl uo resce ncia Positiva Negativa • Sífilis precoz (prerreagínica)
directa, microsco pia de campo oscuro (los treponemas no se pueden • Sífilis se<undaria (fenómeno de prozona)
cultivar) o técnicas de amplificación genómica (PCR), siendo las lesiones • Sífilis tratada
más infectivas (chancro duro y cond iloma plano) las de mayor re ntab ili- • Sífilis (M tratada) en fase de latencia tardía
dad. Se emplea poco en la práctica habitua l.
• Técnicas serológicas. Se distinguen dos tipos de pruebas: las reagínicas Negativa Positiva Falso positivo (lepra, VIH, LES, síndrome
(VDRL y RPR, basadas en la detección de anticuerpos contra antígenos de antifosfolípido)
la célula del hospedador dañadas por la infección), muy sensibles pero Interpretación de las pruebas serológicas para el diagnóstico
poco específicas, por lo que se emplean como cribado; y las treponé- de la sifilis
micas (TPHA y FTA-abs, detectan anticuerpos dirigidos contra antíge nos
de T. pallidum), que gracias a su especificidad perm iten la confirmación Entre las indicaciones para la real ización de punción lumba r figuran la pre-
del diagnóstico. Sin embargo, en los últimos años se han empezado a sencia de síntomas sugerentes de afectación del SNC, afectación ótica, afec-
util izar las pruebas treponém icas automatizadas (EIA) como cribado, tación ocular u otras manifestaciones de tercia rismo y en caso de fracaso
confirmando e l resultado con pruebas reagínicas. terapéutico (títulos serológicos en las pruebas reagínicas ;:>: 1/32 que no dis-
minuyen al cabo de 12-24 meses desde e l tratamiento).
RECUERDA

En el LCR, el método d iagnóstico de elección es la rea liza- Cabe destacar que las alteraciones típicas del LCR en la neuros ífi lis son
ción del VDRL. aumento de l número de células y elevación de proteínas. El VDRL en LCR es
una prueba muy específica pero poco se nsible, por lo que su negatividad no
descarta el diagnóstico de neurosífil is.
Tras la infección, las prime ras en positivizarse son las t reponémicas, que
pueden permanecer positivas toda la vida a pesa r del t ratam iento. Sin Tratamiento
embargo, las pruebas reag ínicas tardan más en positivizarse, se pueden
medir cuantitativamente, alcanzan cifras máximas e n la sífilis secundaria El tratamiento depe nde de la fase de la enfermedad, aunque en todas e llas
y disminuyen (a veces hasta negativizarse) si el tratamiento es efectivo, el fármaco de elección es la penicilina (Tabla 36) (MIR 07-08, 128). Las
por todo ello son útiles para monitorizar la evolución y respuesta a l trata- sífilis primaria, secundaria y de latencia precoz se tratan con penicilina G
miento del cuadro, así como pa ra detectar posibles reinfecciones. En caso benzatina e n dos is intramuscular única de 2,4 millones de un idades (M IR
de prueba treponémica positiva con test reagínico negativo, sin evidencia 15·16, 16i MIR 13-14, 116).
de tratamiento previo, se recom ienda tratar estos pacientes como sífilis
latente tardía. La sífilis late nte tardía o de duración incierta, con LCR sin alteraciones que
sugieran neurosífi lis, se trata con penicilina G benzatina intramuscula r, en
También se pueden medir en LCR y sirve para monitorizar el tratamiento de dosis de 2,4 millones de un idades por semana, durante 3 semanas consecu-
la neurosífilis (MIR mi-lO, 120), junto con e l grado de pleocitosis de l LCR tivas. El tratamiento de la neurosífilis se real iza con penici li na G acuosa intra-

Tabla 36
Cuadro dfnico Tratamientode elecdón Alergia a la penidlina
Sífilis primaria • Ooxidlicina 100 mg/12 h v.o. 14 días
Penicilina Gbenzatina 2,4 millones de unidades Lm. dosis única
Sífilis secundaria • Ceftriaxona 1 g/24 h Lm. o Lv. 10-14 días
(MIR 15·16, 16i MIR 13-14, 116)
Sífilis latente pre<ol « 1 año) • Azitromicina 2 g dosis única
Sífilis latente tardía (> 1año) • Ooxidlicina 100 mg/12 h v.o. 28 días
Penicilina Gbenzatina 2,4 millones de unidades/semana Lm. por J semanas
Sífilis de du radón indeterminada • Ceftriaxona 1 g/24 h Lm. o Lv. 14 días
(MIR 13·14, 116)
Sífilis terciaria (cardiovascular, gomatosa)
Neurosífilis Penicilina Gacuosa 3-4 millones de unidades/4 h Lv. o en infusión continua • Intentar desensibilizadón
du rante 10-14 días, asociando penicilina Gbenzatina 2,4 mi llones de unidades! • Ceftriaxona 2 g/24 h Lv. 14 días
semana i.m. por J semanas
Tratamiento de la sifilis

7S
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

venosa en dosis de 18-24 mi llones de unidades, durante 10-14 d ías. Algunos


expertos recomiendan además completar 3 semanas de tratamiento con 2,4
millones de unidades de penicil ina G benzatina por vía intramuscular por Herpes simple genital
semana.

En pacientes a lérgicos a j3-lactámicos, el tratamiento de elección son las Es la causa más frecuente de úlceras genitales. En el 70-90% de los casos
tetraciclinas, salvo en la embarazada y en la neuros ífi lis, que se debe intentar se debe al virus herpes simple tipo 2 (VHS-2). Las lesiones son vesiculosas,
la desensibilizaci6n a pen icilinas. Durante el tratam iento, puede aparecer la do lorosas y pueden ulcerarse. Se observan en el pene, en la vagina o en el
denom inada reacción de Jarisch-Herxheimer, que suele ocurrir en las prime- ano. Su presencia en pacientes con infección por VIH aumenta el riesgo de
ras 24 horas, debida a la liberación de endotoxinas por la lisis masiva de las transmisión en el curso del contacto sexual. Pueden acompañarse de adeno-
espiroquetas, muy sensibles a la penicil ina. Clín icamente se manifiesta por patías inguinales bi laterales dolorosas.
fiebre, escalofríos, cefalea, mia lgias y cuadros vegetativos. Frecuentemente
es autolimitada. El tratamiento es sintomático, con antiinflamatorios. Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas, que suelen cursar con
menos síntomas que la primoinfección. El diagnóstico es clín ico, mediante la
En los pacientes diagnosticados de sífilis primaria se recom ienda tratar las pare- visua lización de las características células gigantes mu ltinucleadas con inclu-
jas que hayan tenido contacto sexual con el caso índ ice en los 3 meses previos siones intracitoplasmáticas en el citodiagnóstico de Tzank, o bien med iante
al inicio de la clínica. En los diagnosticados de sífi lis secundaria, se recomienda técnicas de PCR (muy sensibles). Son útiles para el tratamiento aciclovir, fam-
tratar a las parejas que hayan ten ido contacto sexual los 6 meses previos, que ciclovir y valaciclovir.
se ampliará a un año para las parejas de los pacientes con sífi lis latente precoz.
RECUERDA

La causa más frecuente de úlceras genita les es la infección


por virus herpes humano tipo 2.

Chancro blando o chancroide

Es una infección de transmisión sexual producida por Haemophilus ducrey¡~


un cocobacilo gramnegativo. Tras una incubación de unos 3 días (es el chan- Otras infecciones de transmisión sexual
cro de aparición más precoz), se inicia con una lesión de consistencia blanda,
pustu losa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser
purulento. Frecuentemente se acompaña de adenopatías, un ilaterales o El condiloma acuminado o verruga genital se produce por el virus del papi-
bilaterales, dolorosas y que pueden fist ul izar hacia la piel. El tratam iento de loma humano (VPH), frecuentemente de los serotipos 6 y 11. Otros seroti-
elección es azitromicina 1 g en monodosis, siendo la ceftriaxona en dosis pos, como el16 y el 18, están implicados en la patogenia del cáncer cervica l
única intramuscular un tratam iento alternativo (Tabla 37) (MIR 15· 16, 232). y anal.

Tabla 37
Agudos
Nombre Chancro duro Chancroide (blando) Herpes genital Linfogranuloma venéreo Granuloma inguinal
Etiología Treponema pallidum Haemophilu~ dumyi Vi rus herpes simple tipo 2 (hlamydia tfachomatis Klebsiella granu/omatis
(BO%) y tipo 1 (20%) (anteriormente conocida
como (alymmatobacterium
granulomatis)
Incubación 3 semanas 1-3 días 3-10 días 7-30 días 1-12 semanas

Clínica: manero • Duro e indoloro • Blando y doloroso Vesículas, úkeras dolorosas Úlcera fugaz inadvertida Pápulas que pasan
• Limpio, liso, rosado • Sudo e inflamación ag rupadas ·en racimo· sobre a granulomas confluentes
• Único perilesional base eritomatosa indoloros que se ulceran
• Múltiples, por (pseudobubón)
autoinoculación
Adenopatías • Bilaterales, du ras • Unilaterales • Bilaterales • Unilaterales, du ras No. Extensión lenta
• Indoloras, no supurativas • Duelen, se ulceran • Dolorosas • Inflamatorias y elefantiasis crónica
• Duelen, fistu lizan

Comentarios • Desaparece solo • Es el más precoz • Malestar, fiebre • Síndrome febril • El más tardío
• Típicas las células • Adenopatías brotan • Recidivas (más leves) en y proctocolitis • Tropical
plasmáticas una semana tras chancro 50% (tipo 1) y95% (tipo 2) • (ro nifira ci 6n-el efa ntiasis
• (icatrices retráctiles

Diágnóstico • Microscopia óptica campo • Frotis • TzankJPCR • Serología/PCR • Biopsia


y tratamiento oscuro • Ceftriaxona • Aciclovir • Tetraciclinas • Azitromicina
• Penicilina-Benzatina • Azitromicina • Tetraciclinas
Diagnóstico diferencial de los chancros

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 11 . Infecciones de transmisión sexual

El Molluscum eontagiosum está producido por un virus de la famil ia Poxviri- V se trata con antifúngicos tópicos de 1 a 3 semanas, o en casos más graves
dae; es una lesión papulosa V umbil icada que, en pacientes con infección por con f1uconazol.
VIH, pueden ser numerosas V de mayor tamaño. Son muy contagiosas.
Existen otros microorganismos que originan con menor frecuencia uretritis
RECUERDA como son Trichomona voginalis o Myeoplosma genitalium. Este último es
A todo paciente que consu lta por una enfermedad de trans - la segunda causa más frecuente de uretritis no gonocócica en hombres. El
misión sexua l habría que realizarle un cribado de VIH, sífilis, diagnóstico se suele realizar por PCR V se recomiendan pautas más largas de
hepatitis B V, según el riesgo, valorar el cr ibado de hepatitis azitromicina (habitualmente 5 días) dada la generación de resistencias; las
A V otras entidades. Hav que recordar también la importan- qu inolonas (moxifloxac ino) son una posible alternativa.
cia de l tratamiento de las parejas sexuales.

La balanitis o balanopostitis por Candida (MIR 13·14, 217), habitua lmente ,/ MIR 15·16, 16, 232
por C. albicans, es típica de pacientes diabéticos, inmunodeprimidos, circun- ,/ MIR 13-14, 116, 217
PREGUNTAS · ,/ MIR 11-12, 120
cidados o con parejas sexuales con candidiasis vaginal. Se caracteriza por la
aparición de pequeñas pápulas eritematosas o pústulas muy pruriginosas, MIR ,/
,/
MIR 09-10,
MIR 0J.()8,
120
128
que evolucionan a erosiones. El d iagnóstico clínico se confirma con el cultivo

Ideasclave
,/ Actualmente es más frecuente, como causa de uretritis, C. trachomotis la v ida, aunque el tratamiento sea correcto. Su medición en LCR no es
que gonococo. útil para el diagnóstico de neurosífil is.

,/ La uretritis por gonococo se diagnostica por la presencia de diplococos ,/ Las pruebas reagín icas son cuantitativas (1/16; 1/32; 1/64; 1/128 ... ).
gramnegativos dentro de las cé lulas inflamatorias. Se positivizan a partir de la sífi lis secundaria. Son útiles para deter-
minar la actividad de la infección y la respuesta al tratamiento. Bajo
,/ La uretritis por C. trachomatis se sospecha por la presencia de uretritis tratamiento correcto, llegan a negativizarse. Éstas son las pruebas
con células inflamatorias, sin observarse bacterias dentro de ellas, y se que se deben determ inar en LCR para el diagnóstico de neurosí-
confirma mediante técnicas de inmunofluorescencia o mediante PCR. filis.

,/ Ante el diagnóstico de infección por gonococo, se debe tratar empírica- ,/ Las pruebas reagínicas tienen más posibilidades de obtener falsos posi-
mente gonococo y C. trachomotis. tivos. La presencia de una prueba treponémica negativa simultánea es
lo que determina el fa lso positivo de la reagínica.
,/ La pruebas de d iagnóstico serológico de la sífilis pueden ser reagínicas
(VDRL y RPR) o treponémicas (FTA V TPHA). ,/ El periodo de latencia se define por la ausencia de cua lqu ier manifes-
tación clínica de sífi lis en un sujeto que simultáneamente presenta una
,/ Las pruebas treponémicas son cual itativas, son las primeras en positivi- prueba reagín ica y una prueba treponém ica positivas.
zarse (incluso en la sífil is primaria) V pueden permanecer positivas toda

Casosclínicos
Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al día V sexualmente activo, 2) En nuestro medio, el 95% de las cepas de Neisserio gonorrhoeae son
consu lta por disuria y secreción uretral matutina de aspecto blanquecino sensibles a las quinolonas.
a lo largo de la última semana. En la tinción de dicho exudado se visualizan 3) No se reconoce el estado de portador crónico asintomático para el go-
diplococos gramnegativos agrupados "en granos de café N en el interior de nococo.
las células polimorfonucleares. Señale la opción co rrecta: 4) Administraría una dosis única de única de ceftriaxona Lm. yazitromicina
(1 g) v.o. y recomendaría realizar cribado de otras infecciones de trans-
1) Administraría una dosis única de azitromicina (1 g) por vía ora l ante el misión sexual.
probable diagnóstico de uretritis por Chlomydia trochomotis.
RC: 4

77
ERRNVPHGLFRVRUJ
" Infecciones y profesiones

Tema relali'lameflle ¡XXOJIfl'9 unl3do. Más que memoriz.J rdetllles c!lll&los,


It'.UltJ recornend.Jble!elener el madm dínKo c.Jractffistio::o de cada infe(OOn,
COI) su factor de riesgo epidemKJI&¡ico u ocupaciooal típio::o.L1 tmeliosis de l yme

YlaIt'ptospirosis son lasentidades que merecen ser estudiadas m.ls afoodo.

Clínica
Borreliosis de Lyme • Infección inicial localizada
o cutánea. Cursa con la
aparición del típico erite-
Está producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta transmitida por la ma migratorio, que es una
mordedura garrapatas del género Ixodes (garrapatas duras). La especie res~ mácula eritematosa con
ponsable de la transmisión en nuestro medio es l. ricinus. No se transm ite palidez central que termi-
de persona a persona. La mayoría de los casos ocurren al inicio del verano, na adquiriendo un aspec·
ya que la infección suele producirse en personas que realizan actividades to característico "en esca -
al aire libre (ta les como cacerías, acampadas o excursiones campestres) rapela", frecuentemente
(Figura 36). indolora e iniciada en el
lugar de la mordedura de
RECUERDA la garrapata (habitualmen
Además de la borreliosis de Lyme, Ixodes ricinus actúa te ingles, muslos y axilas)
como vector de otras infecciones: anaplasmosis humana, (Figura 37). Se resuelve de ,'onc·'o'cmc'cm
",ig<,o'~
""'";o,--_________
babesiosis V encefalitis centroeuropea (producid a por un forma espontánea al cabo
f1avivirus).
de 3-4 semanas y se puede acompañar de fiebre y mialgias.

RECUERDA
No hay que confundir el eritema
ANm" ,.""", IOCfVO' •• )
' otrffla blttvdo.;cl1 migratorio de la borreliosis de
Lyme con el eritema necrolíti-
<MI1IPltl l~ode,J co migratorio, típico de ciertas
neoplasias endocrinas (glucago-
noma).

• Infección inicial diseminada . Con frecuente


afectación neurológica (neuroborreliosis)
en forma de meningorradicul itis linfocítica
o síndrome de Bannwarth (lesión de pares
craneales, típicamente parálisis facial peri-
fér ica bilateral), man ifestac iones ocu lares
y card íacas (trastornos de la conducción,
característicamente en forma de bloqueo
auriculoventricular, arritmias e insuficien-
cia cardíaca). También puede acompañarse
artra lgias, fiebre y linfocitoma.
• Infección tardía persistente. Puede apa-
recer meses o años después de la infec-
ción inicial. El cuadro típico cons iste en una
artritis franca oligoarticular, de predominio
en grandes articulaciones (es característica
Anriñ, oli90lrtinbr la afectación de las rodillas). También se
Ac: rode' '''''!'IlI cn!nin .. róf'K I acompaña de diversas man ifestaciones neu-
rológicas, tales como encefalitis subaguda
Borreliosis de Lyme o crónica, polineuritis o síndrome de fatiga

78
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 2 . Infecciones y p rofesiones

crónica (si bien la implicación etiopatogénica de la infección en esta lea, mialgias (con elevación de CPK sérica), fiebre V man ifestaciones de
última manifestación es discutida). En esta etapa se pueden observar diferentes órganos. Son frecuentes los fenómenos hemorrágicos. Una
igua lmente manifestaciones como la acrodermatitis crónica atrófica forma clínica de especia l gravedad es el síndrome de Weil (Ieptospirosis
(lesiones rojovioláceas que se vue lven escleróticas en años). ictérica), que cursa con ictericia e insuficiencia rena l. A la exploración,
el signo más es la hemorragia conjuntiva l. Tras 4-9 días estas man ifesta -
RECUERDA ciones mejoran de forma espontánea, coincidiendo con la desaparición
La parálisis fac ial periférica bi lateral es muy típica de la bo- transitoria de la espiroqueta de la sangre y LCR.
rrelios is de Lyme, aunque excepcionalmente puede obser-
varse en otros procesos (como la sarcoidosis o el síndrome RECUERDA
de Guilla in-Barré). La presencia de fiebre, mialgias y fenómenos hemorrágicos en
un contexto epidem iológico compatible (agricultores o traba -
Diagnóstico jadores del alcantarillado) es muy sugerente de leptospirosis.

El d iagnóstico es serológico, dada la d ificu ltad de visualización directa del • Segunda fase o inmunitaria. Coincide con el desarrollo de una res-
germen (tinción de plata) o su cultivo. Entre las técn icas serológicas figuran puesta inmunitaria humoral contra la Leptospira que, paradójicamente,
la inmunofluorescencia indirecta y el enzimoinmunoanálisis, más sensible da lugar a la reaparic ión de manifestaciones cl ínicas similares a las de la
y específico. Entre las enfermedades que pueden producir falsos positivos fase anterior. Además puede acompañarse de anemia hemolítica intra-
están la sífil is, fiebre recurrente, mononucleosis infecciosa, parotid itis y vascular (por la liberación de productos tóxicos del interior de las espi -
enfermedades autoinmunitarias como el LES. Para el diagnóstico de neuro- roquetas), leucocitosis notable y trombopen ia. El LCR puede presentar
borreliosis, la demostración de un título de anticuerpos en LCR superior al pleocitosis de predominio tanto polimorfonuclear como linfocitario,
sérico sugiere síntesis intrateca l. aunque la glucorraquia se mantiene característicamente norma l.

Tratamiento RECUERDA

La leptospirosis es la única causa de meningitis bacteriana


Se realiza con tetraciclinas (preferentemente doxicil ina) o amoxici li na (de elec- que no cursa con hipoglucorraquia.
ción en niños V gestantes). En los casos en los que existe lesión neurológica
o articular grave, se aconseja recurrir a una cefa losporina de 3.~ generación
(ceftriaxona). En los pacientes con afectación cardíaca y bloqueo auriculoven- Diagnóstico
tricular es úti l asociar corticoides. A los pocos días de iniciado el tratamiento
antibiótico puede desarrollarse una reacción de Jarisch-Herxheimer. Se lleva a cabo tras la demostración de leptospiras med iante cultivo en
medios especiales o PCR en sangre, orina o LCR durante la primera fase (Iep-
tosmirémica), o mediante serología en la segunda fase (inmunitaria).

Tratamiento
Leptospirosis
Se realiza con penici lina G que también puede ocasionar una reacción de
Jarisch-Herxheimer. Como alternativa se puede recurrir a la doxiciclina o a
Infección causada por Leptospira interrogans, una espiroqueta de metabo- los macrólidos.
lismo aerobio. Es una zoonosis que se transm ite a partir de los excrementos
de animales domésticos (típicamente ratas) y animales sa lvajes enfermos o RECUERDA
portadores. La transmisión tiene lugar por contacto directo con el anima l o La reacción de Jarisch-Herxheimer puede aparecer en las fa -
su orina (los trabajadores del alcantari llado o limpiadores de fosas sépticas ses iniciales del tratam iento de cua lqu ier infección causada
est án particularmente expuestos), o indirectamente, a través de l agua conta- por espiroquetas (sífil is, leptospirosis y borreliosis). Cursa
minada con ésta última (típicamente en agricu ltores de arrozales). También con fiebre, cefa lea, artromialgias y lesiones cutáneas, y se
trata con AINE o esteroides.
se asocia a la real ización de actividades recreativas que impliquen inmer-
sión en agua dulce (espeleología o práctica de kayak o navegación deportiva)
(MIR 15-16, 103). No existe vector transmisor.

RECUERDA
La leptospirosis y la fiebre Q son dos infecciones en las que Carbunco
típicamente se recoge un antecedente de exposición ocu -
paciona l y que no se adqu ieren a través de vectores, sino
tras el contacto directo con los anima les que actúan como El carbunco (térm ino en ocasiones incorrectamente traduc ido desde la len-
reservorios (o con sus excretas).
gua inglesa como ántrax) es una infección producida por Bacillus anthracis
(baci lo grampositivo inmóvil, encapsulado, aerobio o anaerobio facultativo,
Clínica que forma colonias en forma de cabeza de medusa y endosporas). Produce
una toxina responsab le de un intenso edema. Es una zoonosis típica de ani-
Afecta sobre todo a varones jóvenes en climas cálidos, con un periodo med io ma les herbívoros. En el hombre la infección se produce por contacto con ani-
de incubación de 10 d ías. Típicamente presenta un curso bifásico: ma les infect ados o sus productos contaminados (pieles, pelos, lana). Afecta
• Primera fase o leptospirémica. Se caracteriza por la presencia de abun- típicamente, por tanto, a carniceros, peleteros, pastores, ganaderos o vete-
dantes leptospiras en sangre y LCR. Comienza bruscamente con cefa- rinarios. Sus esporas se han utilizado en actos de bioterrorismo (Figura 38).

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

8adl/us anth,ud,

l
Esporas Edema

• Cutánea Veterinarios, pastores y carniceros


Escara negril, indolora

Náuseas, vómi tos, diarrea


Digestiva

Mediastiniti,

Pulmonar
Infección

Pastos contilminados, ganado vacuno y ovillO "Enfcrmed,-,d de los cardadores de lan,)"

Carbunco

Clínica
La forma clínica más fre - Tularemia
cuente es e l carbunco cutá-
neo. Los pacientes presentan
una lesión ulcerada con una Es una infección producida por Francisella tularensis (bacilo gramnegativo
escara necrótica de color aerobio que afecta a diversos animales y que actúa como un patógeno intra-
negruzco, típicamente indo- celular facultativo).
lora y rodeada por un intenso
edema sin fóvea. Frecuente- Su transm isión al hombre se produce mediante un vector (garrapatas) o bien
mente se loca liza en el dorso tras el cont acto directo con los anima les que actúan como reservo rios, fun-
de la mano (Figura 39). El damenta lmente liebres y conejos.
carbunco adquirido por inha-
lación presenta como compli- Por este motivo, cazadores y veterinarios son las profesiones de mayor
cación típica una mediastin itis riesgo. Recientemente se han descrito brotes epidémicos en nuestro med io
Carbunco cutáneo (particularmente en Castilla y León) coincidiendo con la pl aga de topi llo
hemorrágica (denominada
"enfermedad de los cardado- (Microtus). Está considerad a una forma de bioterrorismo.
res de lana"). El carbunco d igestivo es muy infrecuente y pro duce cuadros de
extre ma gravedad, habitualmente d iagnosticados en el estudio necrópsico. La infección suele adquirirse por inocu lación cutánea, de modo que la forma
ulcerogang lionar es la afectación clínica más frecue nte; cons iste en una
RECUERDA úlcera en sacabocad os, dolorosa y acompañad a de una gran adenopatía
El carbunco cutáneo, típico de pastores, veterinarios y carni- regional y notab le afectac ión del estado general.
ceros, cursa con una lesión ulcerada única de aspecto necró-
tico y bordes sobreelevados, con intenso edema y eritema Menos f recuentes son las formas oculoganglionar, orofaríngea, neumón ica
perilesiona les y de naturaleza no dolorosa.
y tifoidea. El diagnóstico es serológico y la estreptom icin a es el tratam iento
de elección.
Tratamiento
RECUERDA
El tratamiento de elección del carbunco cutáneo es la penicil ina G. En casos La presencia de una úlcera dolorosa acompañada de adeno-
de infección por cepas asociadas a bioterrorismo se recomiend a el uso de patías regionales y de fiebre elevada en un cazador obliga a
ciprofloxacino o levofloxacino asociados a rifampicina. En ocasiones, los sospechar una tu larem ia.
esteroides pueden ser útiles.

80
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 2 . Infecciones y profesiones

a través de la picadura de la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis), o bien por


contacto con animales (típicamente camellos), inhalación de materia l con -
Erisipeloide t aminado o de persona a persona en la forma neumónica. Tiene una forma
clín ica adenopática o bubónica (de loca lización más frecuente en la región
inguinal), una septicémica y otra neumónica, siendo más rara la men íngea.
Producida por Erysipelothrix rhusiopothiae, un bacilo grampositivo aerobio y Sin tratam iento adecuado ocasiona un cuadro de sepsis y coagulac ión intra-
anaerobio facultativo que también constituye el agente etiológico del deno- vascu lar diseminada, con una mortalidad muy elevada. Se puede diagnosti-
minado "mal rojo del cerdo" (erisipela porcina). Tiene lugar tras el arañazo o car mediante inmunofluorescencia direct a, serologías, cultivo o tinciones de
pinchazo en la manipulación de pescados y mariscos (infección típica de pes- Gram y Wayson. El tratamiento de elección es la estreptomicina, en la forma
caderos y carniceros). La lesión consiste en una celulitís que frecuentemente men íngea se puede recurrir; de forma excepciona l y debido a la extrema gra-
afecta a miembros superiores y que se acompaña de un exantema eritema- vedad de la infección, al cloranfen ico l.
toso con vesículas y pápu las. El tratamiento de elección es la penicilina G.
RECUERDA
RECUERDA
La brucelosis y el muermo son otras de las indicaciones del
El erisipeloide es una forma de celulitis que característica - tratamiento con estreptomicina.
mente se produce tras el pinchazo con una espina de pescado
o un fragmento de hueso. No se debe confundir con la espo-
rotricosis, que cursa en forma de linfangitis tras el pinchazo RECUERDA
con un rosal u otro vegetal, siendo típica de jardineros. La pulga de la rata (Xenopsylla cheopis) es vector de la pes -
te (Yersinia pestis) y del tif us endémico o murino (Ricketl:sia
typhi).

. ======
6J~~
Peste
PREGUNTAS . ./ MIR 15-16, 103

Yersinia pestis es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo (enterobacte- MIR


ria), inmóvil, con una tinci6n bipolar "en imperdible". Se transmite al hombre

./ La borreliosis de Lyme está producida por una esp iroqueta (B. burg- se sigue de una fase inmunitaria caracterizada por anemia hemolítica y
dorleri), que se transmite a través de las garrapatas del género Ixodes. meningitis aséptica. La penicilina G es el tratamiento de elección.
Su cl ínica inicial consiste en una lesión cut ánea denominada eritema
migratorio; posteriormente aparecen manifest aciones neurológicas (la ./ La tu larem ia es una enfermedad típica de cazadores, que se adquiere
parálisis facial periférica bilatera l es muy típica), oculares y cardíacas por contacto d irecto con liebres y roedores salvajes o a través de vecto -
(trastornos de la conducc ión) en una fase intermedia. Puede presentar res (garrapatas). El cuadro más habitua l cursa con una lesión ulcerada y
complicaciones tardías, como oligoartritis, encefal itis o lesiones cutá- dolorosa que se acompaña de adenopatías regiona les. En su tratamien-
neas (acrodermatitis crónica atrófica). Se trata con tetraciclinas. to se emplea la estreptomicina.

./ La leptospirosis es típica de agricultores (sobre todo de los campos de ./ El carbunco (B. anthracis) puede cursar con formas cutáneas (lesión
arroz) y de personas que, por su profesión, están expuestas a ratas (tra - única de aspecto necrótico, indolora, de bordes edematosos y típica de
bajadores del alcantarillado, poceros). Cursa con una fase in icial (Ieptospi- pastores o veterinarios) o inhaladas (en forma de mediastin itis hemo-
rémica) en forma de fiebre, cefalea, i I ; muy característica de los cardadores de lana y I

Casosclínicos
Acude al servicio de Urgencias de un hospital rural un paciente de 58 años, 3) Realización de actividades cinegéticas y contacto con roedores si lvestres.
fumador de medio paquete al día, consumido r ocasiona l de alcohol e hi- 4) Antecedentes de traumatismos con ramas u otros vegetales en la mano
pertenso, en t ratamiento con enalapril. Refiere la aparición, en las últimas derecha.
72 horas, de sensación distérmica y de una lesi6n dolorosa, inicia lmente
papulosa, en el dorso de la mano derecha que rápi damente evolución a RC: 3
úlcera . A la exploración física presenta una temperatura de 38,5 ~C, PA de
139/95 mmHg y FC de 991pm . Además de la cita da lesión, destaca la pre- Una paciente de 17 años, que estuvo de excursión por el campo hace
sencia de adenopatías dolorosas en las regiones epitrocleares y axilares algunas semanas, presenta fiebre, cefalea, mia lgias, escalofríos y fo-
del brazo derecho. No se o bserva ningún trayecto eritematoso e indurado tofobia, con una lesión en la espalda de 15 cm de diámetr o, papulosa,
en el antebrazo. ¿Por cuál de los siguientes factores de riesgo debería ser anu lar y con pa lidez cent ral. La etiología más probable, entre las si-
interrogado específicamente este paciente en la anamnesis dirigida? guientes, es:

1) Uso de drogas por vía parenteral. 1) Salmonel/o typhi.


2) Consumo de derivados lácteos no pasteurizados. 2) Streptococcus grupo A.

81
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

3) Borre/io burgdorferi. 1) Malaria.


4) Spirillum minus. 2) Esquistosomiasis.
3) Leptospirosis.
RC:3 4) Rabia.

Hombre de 25 años sin antecedentes de interés, que acude al Servicio de RC: 3


Urgencias con fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdomi-
nal, ictericia e inyección conjuntival, 2 semanas después de haber viajado
a Tallandia para participar en una regata en las aguas de un río. ¿Cuá l es el
diagnóstico más probable?

82
ERRNVPHGLFRVRUJ
Inmunodeficiencias
e infecciones

Se trata ele un temo relativorne!lll' difidl yoque las preguntas son muy variadas,
si bien 00 han >ido derrnsOOo fi¡,mentes en las últimas {orl'IOC.ltorias. El aspt'{to más
Il'(urrente (habitualmente en forJllil ele caso clínko) ha >ido el padeote neutropénico
ylas complicaciooes infe(OOSils del UDVP.Tombiéo es importante1l'(0000r
las ml'did.Js p!l.'VffiIivas que deben aplicarse en pacientes espIffie(tomiz.ldos.

El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo frente de aloanticuerpos preformados tipo IgE dirigidos frente a la IgA. Por
a la agresión de los distintos tipos de microorganismos. De este modo las ese motivo, la terapia de reposición con inmunoglobulinas está for-
alteraciones cualitativas o cuantitativas, congénitas o adquiridas, del mismo malmente contraindicada.
(inmunodeficiencias) favorecen la aparición de diversos tipos de infección
según sea su naturaleza (Tabla 38). RECUERDA
El déficit aislado de inmunoglobulina A constituye la forma
de inmunodeficiencia primaria más frecuente en nuestro
medio, y generalmente suele cursar de modo asintomático.
Es muy frecuente su asociación con la enfermedad celíaca.
Déficit de inmunidad humoral
• Otras formas de hipogammaglobulinemia. la hipogammaglobulinemia
puede constituir un trastorno primario (la más importante es la inmunode-
• Déficit aislado de inmunoglobulina A. Globalmente, es la más fre - fic iencia variable común) o adquirido (asociado a neoplasias hematológicas
cuente de las inmunodeficiencias primarias en nuestro medio (apro- como el mieloma múltiple o la leucemia linfática crónica o a algunos fárma-
ximadamente 1 caso por 500 habitantes); no obstante, en la mayoría cos, tales como los esteroides, fenito ína, mofetil-micofenolato, carbamaze-
de los sujetos cursa de modo asintomático. Se asocia típicamente a la pina, sales de oro o sulfasalazina). Las infecciones características en estos
enfermedad ce líaca, así como a otras enfermedades autoinmunitarias pacientes son las causadas por bacterias encapsuladas (S. pneumoniae,
(púrpura trombocitopén ica idiopática). El cuadro que característica- N. meningitidis y H. influenzae tipo b) (MIR 07-08, 243). También son más
mente acompaña a este trastorno es la infestación intestinal por G. frecuentes respecto a la población general la neumonía por P. jirovecii.
lamblia. Más raramente puede asociarse a otitis, sinusitis y diarreas • Esplenectomía. los pacientes esplenectomizados o con asplenia funcio-
de repetición (la IgA confiere inmun idad de mucosas). Se han descrito nal presentan un mayor riesgo de bacteriemia y sepsis grave por bacte-
cuadros de anafilaxia tras la administración de hemoderivados o de rias encapsuladas (los anticuerpos opsonizantes capaces de unirse a los
preparados de inmunoglobulinas por vía parenteral, por la presencia polisacáridos de la cápsu la bacteriana se sintetizan en la zona marginal

Enfem1edades asociadas Inrucio nes cara cteristicas


Inmunodeficiencia • Formas primarias: inmunodeficiencia variable común, déficit selectivo de IgA Bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, N. meningitidis),
humoral • Formas adquiridas: mieloma múltiple, leucemia linfática crónica, fá rmacos G. lamblia (défidt selectivo de IgII)
(MMF, anticonvulsivos, sales de oro)
Inmunodeficiencia • Formas primarias: síndrome de Di George, síndrome de ataxia-telangiectasia, l. mono(ytogene5, micobacterias, herpesvi rus (CMV, VVlj, parásitos
celular déficit idiopático de linfodtos T-(04 intracelula res (T. gondii), hongos (P. jirovedi, (ryptO{(xcus)
• Formas adquiridas: infección por VIH, edad avanzada, malnutrición,
hepatopatía crónica, enfermedad de HGdgkin, fármacos (esteroides, tacrolimus,
cidosporina)
D~cjencia de factores Formas adquiridas: hepatopatía avanzada, tratamiento con eculizumab • S. pneumoniae y cuadros lupus-lite (déficit de factores inidales)
de complemento (anticuerpo monodonal frente al factor es) • N. meningitidis yN. gonorrlweae (défidtdel completo de ataquea membrana)
Neutropenia Formas adquiridas: quimioterapia (particularmente tratamiento de inducción P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos, S. aureus, hongos (AJpergillus)
de lMII), trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos con desa rrollo
de enfermedad de injerto contra huésped
Alteración Formas primarias: síndrome de Job (hipergammaglobulinemia E), síndrome S. aureus, microorganismos catalasa-positivos en la enfermedad granulomatosa
de la fagocitosis de Chediak-Higashi, enfermedad granulomatosa crónica a6nica (N(](amia, Serrarla, Burkholderia, A5pergillus)
Esplenectomía • Formas primarias: asplenia congénita Bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, N. meningiridis),
• Formas adquiridas: posquirurgica, asplenia funcional (l3-tala.semia, anemia Capnocytophaga canimorsus, Bometella holmesii, parásitos (Plasmodium,
de células falciformes, otras hemopatías) Toxoplasma, Babfsia)
Enfermedades subyacentes e infecciones característicamente asociadas a las distintas formas de inmunodeficiencia

83
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

del bazo a través de un mecanismo independiente de los li nfocitos T), v ida (especialmente en el anciano, como consecuencia de un proceso deno-
por lo que deben rec ibir vacunación frente a neumococo, meningococo V minado inmunosenescencia).
H. influenzoe tipo b (M IR 10-n , 112). Las bacteriemias por Capnocyto-
phaga canimorsus (bacilo gramnegativo microaerófi lo, antiguamente RECUERDA
denominado bacilo OF-2) tras mordedura de perro V por Bordetella ha/- Listerio monocytogenes es causa de meningitis en sujetos
mesjj son tamb ién características del paciente esplenectomizado. Algunas con alte ración de la inmunidad celular (p. ej., receptores de
infecc iones producidas por parásitos que invaden y deforman los hematíes, trasplante de órgano sólido o pacientes con enfermedad de
Hodgkin) y su tratamiento de elección es la ampicilina.
como el palud ismo, la erliquiosis y la babesiosis (MIR 1&-17, 107), revisten
cursos más graves en estos individuos (el bazo es el órgano en el que que -
dan "atrapados" esos erit rocitos deformados, con lo que su ausencia hace Los microorganismos que producen infección en pacientes con alteración de
que esas célu las infectadas sigan circulando V agravando la enfermedad). la inmun idad celular son los de naturaleza intracelular: micobacterias, v irus
Por último, también se ha comprobado una mayor incidencia de enfer- (particularmente pertenecientes a la familia Herpesviridae tales como CMV o
medad tromboembólica en pacientes esplenectomizados (MIR 07..Q8, 18). WZ), hongos (P. jiroveci¡~ Cryptococcus) y parásitos (T. gondii).

RECUERDA
Todo paciente esplenectomizado (o con asplen ia funcional)
debe ser vacunado frente a las bacterias encapsuladas (neu·
mococo, meningococo y H. influenzae tipo b). Déficit de factores del sistema
RECUERDA del complemento
La presencia de cuerpos de Howell-Jolly en el frotis de san -
gre periférica sugiere la presencia de asplenia (anatóm ica o
funcional). • Déficit en las vías iniciales de activación (clásica, alternativa o asociada
a la lectina). Debido a la alteración en la capacidad de opsonización del
complemento predom inan las infecciones por bacterias encapsuladas,
particularmente S. pneumoniae. También es característico un cuadro
lupus-Iike que apa rece como consecuenc ia del depósit o de inmunocom·
Déficit de inmunidad celular piejos que no son aclarados por el comp lemento.
• Déficit en la vía final común o "complejo de ataque de membrana" (CS
a C9). En estos sujetos son características las infecciones por N. menin-
Primarios gitidis (son frecuentes los cuadros de meningococemia crónica que, en
ocasiones, progresan a meningitis) y N. gonorrhoeae (en forma de infec·
• Síndrome de Di George (o síndrome velocardiofacial). Es consecuencia ción gonocócica disem inada, con fiebre, artralgias, tenosinovitis V lesiones
de un defecto en el desarrollo embrionario de las estructuras derivadas periarticulares). El tratamiento con eculizumab (un anticuerpo mono-
del tercer y cuarto arcos faríngeos, que se asocia característicamente clonal dirigido frente a la fracción e5 del complemento, e inicialmente
a una deleción en el brazo largo del cromosoma 22 (22qll). La alte- empleado en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna) se aso-
ración de las glándulas paratiroides justifica el hipoparatiroidismo de cia igualmente a un riesgo incrementado de infección meningocócica.
estos niños, con hipocalcemia y secundariamente tetan ia. La alteración
de estructuras vascula res y faciales derivadas de esos arcos faríngeos RECUERDA
explica las anoma lías de los vasos supraaórticos (en forma de card iopa - Los pacientes que vayan a recibir eculizumab (anticuerpo
tía congénita) y la facies peculiar. El timo deriva también de esas estruc- monoclona l d irigido frente a C5) deben ser previamente so-
turas embrionarias, y es el órgano donde fisiológicamente maduran los metidos a vacunación antimen ingocócica.
linfocitos T, por lo que t ambién se ve profundamente afect ada la inmu-
nidad ce lular.
• Síndrome de ataxia.telangiectasia. Es un cuadro congénito de transmi -
sión autosómica recesiva (gen ATM) que se asocia a ataxia cerebelosa
progresiva, telangiectasias ocu locutáneas e hipoplasia del timo (V, por Alteración de la fagocitosis
tanto, alteración de la inmunidad celular). El riesgo de neoplasias, parti -
cularmente hematológicas, está aumentado debido a un defecto en los
mecanismos celulares de reparación del ADN. • Síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Se puede transmitir
• Déficit idiopático de linfocitos T· CD4. mediante herencia autosóm ica tanto dominante (más habitual) como
recesiva. Cursa con dermatitis eccematoide crón ica, infecciones y abs-
Adquiridos cesos cutáneos recurrentes por S. oureus, candid iasis mucocutánea cró-
nica, neumatoceles y neumonías quísticas, alteraciones esqueléticas y
La alteración adqu irida más importante de la inmunidad celular es la infec- del tej ido conjuntivo, facies peculiar V eosinofilia en sangre periférica. El
ción por el VIH. También se producen alteraciones de la inmunidad celular ha llazgo analítico más característico es la presencia de títulos muy eleva-
en determinadas neoplasias hematológicas t ales como la enfermedad de dos de IgE. Una causa frecuente de mortalidad es el infarto agudo de mio-
Hodgkin (en este caso, la infección típica es la producida por L. monocytoge- card io tras la rotura o trombosis de aneurismas de las arterias coronarias.
nes), en pacientes que rec iben tratamiento prolongado con esteroides o con • Síndrome de Chediak-Higashi. De transmisión autosómica recesiva, se
fármacos inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), hepató- debe a una alteración en la formación de los lisosomas y de las organe-
patas crónicos, en presencia de mal nutrición, y en las edades extremas de la las especializadas de determinados tipos ce lulares que derivan de ellos

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 3. Inmunodeficiencias e infecciones

(como los melanosomas o los gránulos plaquetarios). Cursa con albi- (Figura 40). El tratam iento consiste en reposo digestivo absoluto, nutrición
nismo parcial ocu locutáneo, fotofobia V nistagmo rotator io u horizonta l parenteral V cobertura antibiótica frente a P. aeruginoso.
secundarios a la hipopigmentación del iris, alteraciones de la hemosta-
sia (plaquetas hipogranulares), trastornos neurológicos e infecciones de
repetición por S. aureus.
• Enfermedad granulomatosa crónica. Se debe a una alteración de los
neutrófi los y de otras células especializadas en la fagocitos is, que son
incapaces de sintetizar peróxido de hidrógeno (Hp,) por un defecto en la
actividad del com plejo enzimático NADPH-oxidasa. Este defecto posibilita
que en el interior de los fagolisosomas prol ife re n microorganismos cata -
lasa-p ositivos (típicamente, S. aureus, Serratía, Nocardio, Burkholderia o
Aspergillus nidulons), dando lugar a infecciones granulomatosas supu -
rantes crón icas. Puede transmitirse de forma autosóm ica dominante,
recesiva o ligada al cromosoma X. Se diagnostica mediante la prueba de
reducción del azul de tetrazolio. Los pacientes deben recibir profi laxis
antibiótica V antifúngica, a pesar de lo cual su esperanza vita l está limitada
a las primeras décadas. En ocasiones se ha recurrido de forma exitosa al
traspl ante de progenitores hematopoyéticos.

RECUERDA
La enfermedad granulomatosa crónica únicamente pred is-
pone a la infección por microorganismos cata lasa -positivos,
entre los que destaca S. aureus y Aspergillus. TC abdominal en La que se aprecia La típíca La imagen "en diana"
en La locaLización teórica deL ciego

RECUERDA

En un paciente neutropénico con fiebre y dolor en la fosa


Neutropenia ilíaca derecha hay que sospechar la presencia de una tiflitis.

Es una entidad cada vez más frecuente, habitualmente secundaria a la adm i- Si una vez transcurridos 3-5 días desde el inicio del tratamiento antibiótico
nistración de tratamientos citost áticos en pacientes con neoplasias hemato- empírico (con cobertura frente a Pseudomonas V, si proced iera, cocos gram-
lógicas. Las infecciones m ás graves aparecen con recuentos de neutrófilos positivos) el paciente continúa feb ri l V los hemocultivos han sido negativos
menores de 500 células/lll. Debido a la ausencia de neutrófi los que acudan (situación conocida como neutropenia febril refractari a), se debe asumir que
al lugar donde se est á produciendo la infección, la reacción inflamatoria que el agente responsable del cuadro es un microorganismo de naturaleza no
se produce es escasa V, por tanto, los síntomas clínicos son mínimos o inexis- bacteriana, por lo que será preciso asociar una cobertura antifúngica empí-
tentes, no siendo infrecuentes in fecciones muy graves en las que la única rica frente a Aspergillus. Con est a finalidad puede re currirse a una equ i-
man ifestación es la fiebre (neutropeni a febril). nocandina, voriconazo l o anfotericina B liposoma l. El tratamiento se debe
mantener hasta que desaparezca la fiebre o el paciente se recupere de la
Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infección son los trata- neutropenia (Figura 41).
mientos de inducción en la leucem ia mielo ide aguda y los pacientes con
trasplante alogénico de progen itores hematopoyéticos que desarro llan una
enfermedad de injerto contra huésped. PaCie nte con neutropenia febril

En el paciente con neutropen ia profunda y fiebre, las bacterias que típica-


\
Extr¡¡cdón d e h e mocultivo~,
mente producen infección (y que resulta necesario cubrir de forma empírica cobe rtura antibiótica emplr!ca
mediante antibioterapia precoz) son los bacilos gramnegativos, en particular fre nte a P.oerugin05CJ
P. aeruginosa.
Si 0/C permanente, muco~iti~ extensa,
tra tamiento previo con quinolon aso
La cobertura específica frente a cocos grampositivos resistentes (especial- inestabilidad hemodinámica
mente S. aureus resistente a meticilina) se debería considerar en pacientes
con dispositivos intravascula res (como catéteres venosos centrales perma- Asociar cobertura a nti biótka empíric¡¡ frente a coco~
grampositivo5 {5. aureu5 resistente a metidlina)
nentes) o mucositis intensa (que favorece la bacteriemia por cocos gramposi-
tivos de la cavidad oral), que hayan recibido profilaxis previa con quinolonas, \
o que presenten inestabilidad hemodinámica (shock séptico).
¡
r Defervescenda al cabo de 3-S días 1
El proceso gastrointestinal más característico de estos pacientes es la ente- Si No
roco litis del neutropénico, que cons iste en una forma de extensa mucositis ¡ \
que afecta a todo el tubo digestivo y que puede compl icarse con fenóme- Man tener tratamiento antibiótico Asociar tratamiento an tifúngico
nos de microperforación del ciego (tiflitis) y traslocación bacteriana. En la TC
abdomina l es típica la imagen "en d iana N en la localización teórica de l ciego Actitud ante un paciente con neutropenia febril

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ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

La presencia de lesiones sugestivas en la Te torácica (el denominado "signo


del ha laN) (Figura 42) o la detección del antígeno galactomanano (polisa -
cárido procedente de la pared del Aspergillus) en sangre, permiten e l diag- Infecciones en el receptor de trasplante
nóstico precoz de la aspergilosis invasora en el paciente neutropénico y
justifican el inicio precoz del tratamiento antifúngico, aun en ausencia de de órgano sólido o de progenitores
fiebre o de otras manifestaciones clínicas (M IR 13· 14, 110¡ MIR 10· 11, 117).
hematopoyéticos
El tratamiento de elección de la aspergilosis invasora es el voriconazo l. En los
últimos años, y debido a la e levada mortalidad que acompaña a esta com-
plicación, se ha extendido el uso de profilaxis antifúngica con posaconazol Según el tiempo transcurr ido desde el trasplante, se distinguen los sigu ien-
durante el periodo en el que el paciente permanezca neutropénico (particu - tes periodos:
larmente en casos de neutropenia profunda como la que aparece durante la • Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes hospita li zados en los
fase de inducción en la leucemia mieloide aguda). que predominan las infecciones nosocom iales por baci los gramnega-
tivos (incluida P. aeruginosa) y S. aureus. Además, es característica la
RECUERDA reactivación de la infección por virus herpes simple.
Las presencia del "signo del ha lo" en la TC torácica de alta • Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente la
reso lución en un paciente neutropén ico es altamente ca - infección por CMV, que supone una de las complicaciones más comu -
racterística de la aspergilosis pulmonar invasora y obliga a nes en estos pacientes. La infección por CMV puede man ifest arse
iniciar tratam iento antifúngico (preferentemente con vori- clín icamente en forma de síndrome v ira l (fiebre, astenia, mialgias y
conazol).
cit openias) o con afectación de órgano diana (esofagitis, colitis, hepa-
titis o retinitis), y el d iagnóstico se realiza mediante PCR en sangre o
tras la demostración de inclusiones cito plasmáticas características en
la biopsia (MIR 13·14, 48) . El riesgo de infección por CMV es máximo
en los receptores sera negativos que rec iben un órgano sólido pro-
cedente de un donante seropositivo (M IR 16-17, SS). El tratamiento
de elección es ganciclovir por vía intravenosa o su profármaco ora l
(valganciclovir). También se producen infecciones por otros m icroor-
gan ismos oportunistas como micobacterias, Nocardia, Listeria, Cryp-
tococcus, Toxoplasma o P. jirovecii. El poliomavirus BK puede producir
cuadros de nefropatia del injerto tras el trasplante rena l y de cistitis
hemorrágica en receptores de trasplante de progenit ores hematopo-
yéticos (M IR 16-17, 53).
• Después del sexto mes postrasplante. Predominan las infecciones
adquiridas en la comunidad como, por ejemplo, las causadas por neu-
mococo.

RECUERDA
El poliomavirus JC puede producir leucoencefa lopatia mul-
tifocal progresiva (particularmente en pacientes con infec-
ción avanzada por VIH), mientras que el poliomavirus BK
se asocia a nefropatia en receptores de trasplante renal y
"Signo del halo" en un paciente neutropénico con aspergilosis pulmonar
invasora a cistitis hemorrágica tras el trasplante de progenitores he-
matopoyéticos.

En pacientes leucém icos en fase de recupe ración de la neutropenia es carac-


terística la candid iasis crónica diseminada (o hepatoesplénica), que cursa
con fiebre, elevación de la fosfatasa alcalina (de origen hepático), y lesiones
rad iológicas en el hígado y en el bazo en forma de "ojo de buey". El trata -
m iento se rea liza con fluconazol, ya que C. albicanses el agente más frecuen- Infecciones en el usuario de drogas
temente implicado.
por vía parenteral

Globa lmente, en el usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) e l


Déficit combinado de varios sistemas microorgan ismo más frecuente es s. aureus (por lo general, sensible
en estos casos a oxaci lina al ser de adquisición comunitaria), bien sea en
inmunitarios forma de infección de partes blandas (celulitis), tromboflebitis, bacte-
r iemia, endocardit is tricusp ídea, espondilodiscitis o artritis séptica (que
típicamente afecta a las articulaciones periféricas como la rodil la, e l tobi -
• Síndrome de Wiskott-Aldrich. Este trastorno se transmite ligado al cro- llo o e l codo). Por tanto, el tratamiento empírico de estos cuadros deberá
mosoma X y asocia eccema cutáneo, trombocit openia e infecciones de incluir una penicilina antiestafilocócica (cloxacilina en nuestro medio)
repetición. (Figura 43).

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 3 . Inmunodefic ienc ias e infecc iones

RECUERDA • Pseudomonas aeruginosa y otro s bacilos gramnegativos. Pueden oca -


S. aureus es una bacteria muy agresiva capaz de producir sionar bacteriemias y artritis séptica en las articulaciones axia les (ester-
embolismos sépticos y abscesos en diferentes órganos t ras noclavicula r y sacroilíaca).
su diseminación por vía hematógena. • Candida albicans. Da lugar a la denominada cand id iasis diseminada del
heroinómano o "de la heroína marrón", en relación con la mezcla de
este tipo de droga con zumo de limón. Presenta una tríad a ca racterística
consistente en foliculitis de la barba y del cuero cabe lludo, coriorretin itis
(que puede evolucionar hacia endofta lmitis, una complicación de mal
pronóstico al asociarse en ocasiones a la perd ida visua l irreversible) y
osteocondritis costoesternaL
• Clostridium tetani. Produce gangrena gaseosa (mionecrosis) a partir del
punto de entrada ocasionado por la venopunc ión.
• Tuberculosis. Su incidencia entre pacientes UDVP es muy superior a la
de la población general.
• Infecciones transmitidas por compartir jeringui llas e infecciones de
transmisión sexua l (h epatitis B y C, gonococia, sífil is, VIH).

RECUERDA
Hay tres causas características de artritis séptica en el pa -
ciente UDVP: Staphylococcus aureus (grandes articulaciones
periféricas), Pseudomonas aeruginosa (pequeñas articula -
ciones axiales como la esternoclavicular o la sacroilíaca) y
Condido albicans (articulación costoesternal).

l a conducta ante un UDVP que consult a por f iebre sin focalidad clara
debe cons istir en un a actitud expectante si no hay datos de graved ad ni
de inest abilidad hemodinámica y e l cuadro febr il presenta m e nos de 24
horas de duración, pues en la mayor parte de est as ocas ion es se debe
a la acción de piróge nos presentes en la droga. Po r e l contrario, si el
paciente present a signos de afectación hemodinám ica o tiene f iebre más
pro longada (más de 24 horas), t r as la extracc ión de hemocult ivos debe
comenz ars e t ratamiento empírico con cloxac ilina y gentam icina por vía
Espondilodiscitis por :<;:;;;;;;;; en un paciente UDVP pare nteral, asumiendo como altamente probable una endocarditis tricus-
pídea por S. aureus.
Entre otros microorganismos igualmente f recuentes en el UDVP destacan:
• Estreptococos del grupo viridans y del grupo A V co cos grampositi. RECUERDA
vos anaerobios de la fl o ra orofaríngea (Pep tococcus, Peptostrepto- la mayor parte de los cuadros febri les de corta evolución
coccus). Producen infecciones de la piel y partes blandas debido a la (menos de 24 horas) y sin focalidad infecciosa aparente en
contaminación de la droga con la saliva, que en algunos casos (fascitis un UDVP no precisan de tratamiento antibiótico.
necrotizante estreptocócica) pu eden ser de especia l gravedad (M IR
15·16, 104).
• Eikenella corrodens (bacilo gramnegativo microaerófilo saprofito de la ./ MIR 16-17, 53, SS, 107
cavidad oral). Característico de sujetos UDVP que se inyectan debajo ./ MIR 15· 16, 104
PREGUNTAS ./ MIR 13· 14, 48, 110
de la piel compr imidos machacados y solubilizados de una anfetamina,
metilfenidato. la infección curs a con fieb re y múltiples abscesos subcu- MIR ./
./
MIR 10· 11, 112, 117
MIR 07· 08, 18, 243
táneos.

Ideasclave
./ la forma en la que hab itualmente se presentan las comp licaciones ./ Si no se produce la defervescencia al cabo de 3-5 días de tratamiento
infecciosas en pacien t es con neutropenia grave « 500 célul a s/~I) antibiótico empírico (neutropen ia febril refractaria), es preciso sospechar
es la f iebre ais lada, en ausencia de otras manifestaciones inflama- una infección fúngica invasora (habitualmente aspergilosis pulmonar).
to rias.
./ Tanto el ha llazgo de un "signo del halo" en la Te torácica de alta reso-
./ Ante todo paciente con neutropen ia feb ril es f undament al iniciar, de lución como la presencia de un galactomanano sérico positivo en un
forma precoz, una cobe rt ura empírica f rente a P. oeruginosa. paciente neut ro pénico, obligan a iniciar t ratam iento antifúngico f rente
a Aspergillus, incluso en ausencia de manifestaciones clínicas .
./ En presencia de ciertos factores de riesgo (dispositivos intravasculares,
mucositis extensa o profilaxis previa con qUinolonas), se debe asociar, ./ la inmunodeficiencia humoral adquirida se re laciona con determinadas
simultáneamente, cobertura f re nte a cocos grampositivos (fundam en- neoplasias (leucem ia linfática crónica, mieloma mú ltiple) y fármacos
ta lmente S. aureus resistente a metici lina). (anticonvu lsivos, mofeti l-micofenolato o sales de oro).

87
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

,/ La hipogammaglobuli nemia V la esplenect omía aumenta n el riesgo de ./ Las infeccion es en pacientes con inmunodeficiencia de ti po ce lular se
in fección por bacterias encapsuladas (n eumococo, meningococo y H. deben a microorganismos int racelulares.
influenzae tipo b).
./ En el UDVp' el microorganismo más f recuente es S. aureus, cuyo tra ta-
,/ La inm unod eficiencia celular ap arece en paci entes con infección VIH, miento empírico debe realizarse con cl oxacilina (asociada a gentamici-
tratamiento crónico con esteroides, alcoholismo, he patopatfa crón ica, na) en pre senci a de un cua dro febril sin focalida d de más de 24 horas
malnutrición, enferme dad de Hodgki n y edade s extremas de la vida. de evolu ción.

Casosclínicos
Un hombre de 35 años, heroinómano activo, consultó por fiebre de 5 días 3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prác-
de evolución y dolor lumbar. la exploración mostraba a un paciente ca - ticamente nunca se encontrará el lugar de origen de la infección, por
quéctico con múltiples lesione s de venopunción, abscesos cutáneos y do- lo que basta con iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos,
lor al levantar el muslo izquierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos incluso sin tomar hemocu ltivos.
grampositivos N en racimosN • Una Te reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es 4) Tras explorar meticu losamente para buscar el foco infeccioso y tomar
la conducta más adecuada? dos series, como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento
con una asociación de antibióticos, tal como una carboxipen icilina de
1) Tratamiento con cloxac ilina y drenaje med ia nte aspiración. amplio espectro o una cefalosporina de 4." generación.
2) Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiración.
3) Tratamiento con cloxaci lina y r ifamp icina que hará innecesario el drenaje. RC: 4
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina.
Una mujer de 35 años es diagnosticada de una púrpura trombocitopénica
RC: 1 idiopática. A pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas por
vía parenteral, term ina requi r iendo esplenectomía al cabo de 6 meses del
Una mujer de 54 años que está siendo sometida a qu imioterapia por un primer episodio de trombocitopen ia. En relac ión con la pobla ción general,
carcinoma de mama y que, unos días antes, tenía 2.500 leucocitos por esta paciente presenta mayor incidencia de infecciones graves por todos
mm', con 20% de segmentados, acude al hospita l porque, en las últimas los microorganismos que se exponen, exce pto uno:
12 horas, ha tenido dos picos febri les de 38,5 oc. Señale la conducta más
correcta en este caso: 1) Streptococcus pneumoniae.
2) Babesia microti.
1) Se deben dar simplemente antipiréticos, pues no es probable que tenga 3) P!asmodium!a/ciparum.
una infección y, si se da antibióticos, se hará que una eventual infección 4) Pasteurella mu!tocida.
sea por gérmenes resistentes.
2) Se deben tomar múltiples hemocu ltivos y esperar al resultado antes de RC: 4
dar antibióticos, pues si se da antibióticos de entrada, se hará que una
eventual infección sea por gérmenes resistentes.

88
ERRNVPHGLFRVRUJ
Brucello, Nocordio
y Actinomyces

Soo terrns¡xxofrecueot<Jdos. Se debe conocer lodínic.J, diagnóstico y tratamiefllo


delo brucelosis. NoaJrdia yAl:1i~ tienen algunas ~ I j¡¡rid.ldes que pueden
ser obJieto de ¡1!l'(jUnt!.

de Benga la es un test rápido que sirve para cribado (sensibilidad próxima


al 99%), pero debe confirmarse por aglutinación, test de Coombs o ELl SA.
Brucelosis o fiebre de Malta Títulos elevados de IgM indican exposición reciente, títulos elevados de IgG
sugieren infección activa, mientras que títulos bajos de IgG se pueden ver en
sujetos con exposición previa o infección tratada.
La bruce losis es una zoonosis de distribución mundia l, producida por el
género Brucella, cocobacilo gramnegativo aerobio de crecim iento intrace- Tratamiento
lular facultativo. Su huésped habitual está constituido por numerosos ani-
males domésticos y salvajes y cada especie de Brucella tiene un reservar ío Se debe realizar med iante la combinación de varios antibióticos en ciclos
preferente: B. melitensis en cabras y ovejas (es la que con más frecuenc ia prolongados (al menos 6 semanas). La comb inación más eficaz es doxici-
afecta al ser humano), B. suis en cerdos, B. abortus en bóvidos V B. canis clina con aminoglucósido (estreptom icina o gentamicina); otros antibióticos
en perros. El hombre adquiere la infección tanto de forma ind irecta, tras la útiles son rifampicina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. En embarazadas, la
ingesta de productos lácteos contam inados (leche, queso), como directa, asociación menos pel igrosa es cotrimoxazol y rifampicina, que también se
tras el contacto con an imales enfermos (secreciones, inhalación) (MIR puede utilizar en niños (en niños menores de 8 años no se debe emplear
Oa-09,247). doxiciclina). En caso de meningoencefalitis y endocarditis debe adminis-
trarse la asociación de doxiciclina, rifamp icina y cotrimoxazol durante un
Clínica mínimo de 6 meses, añadiendo un aminoglucósido durante el primer mes
en caso de endocarditis.
En España la brucelosis es una enfermedad todavía relativamente frecuente,
a pesar de los contro les veterinarios. La clínica que produce es muy var iable, Profilaxis
tratándose normalmente de un cuadro febri l prolongado (patrón de fiebre
continua ondulante) acompañado de diaforesis profusa, asten ia, postración, La mejor profi laxis para evitar la enfermedad es la vacunación del ganado y
cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegal ia, adenopatías y otros sín- la pasteurización de la leche y sus derivados.
tomas diversos.

Es una de las posibilidades que siempre hay que tener en cuenta en nues-
tro medio en el diagnóstico d iferencia l de la fiebre de origen descono-
cido. Además, produce infección crónica localizada en diferentes sistemas, Nocardiosis
siendo los más destacados los cuadros de osteomiel itis (con predilección
por la afectación de la columna lumbar), orquiepididim itis, meningoen-
cefalitis, hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre válvula aórtica (es Nocardia es un bacilo grampositivo aerobio, filamentoso ramificado y débil-
una de las causas de endocarditis con hemocultivos aparentemente nega- mente ácido -alcohol res istente, re lacionado estructural y t axonómicamente
tivos). con las micobacterias. Habit a en el suelo y típicamente produce infección
en sujetos con algún tipo de inmunodepresión ce lular (infección por VIH,
Diagnóstico corticoterapia, trasp lantados, oncológicos). También puede aparecer en la
enfermedad granu lomatosa crón ica (es una bacteria cata lasa -positiva) y es
El diagnóstico se rea liza mediante hemocultivo o cultivo de aspirado de mucho menos frecuente en pacientes inmunocompetentes.
médula ósea, con un periodo de crec imiento prolongado (4 semanas apro-
ximadamente). Clínica
RECUERDA La afectación característica es la pulmonar y la del SNC. En el primer caso,
Ante cuadros neurológicos complejos, es habitual solicitar en forma de neumon ía necrotizante o absceso pulmonar de evolución suba -
estudios serológicos para desca rtar sífi lis, borreliosis de guda y oscilante y, en el segundo caso, en forma de abscesos cerebrales,
Lyme o brucelosis. tamb ién de evolución insidiosa.

En espera del diagnóstico bacteriológico, la serología perm ite real izar un La presentación conjunta de abscesos pu lmonares y cerebrales es muy típica
diagnóstico de presunción e iniciar tratamiento (MIR 08-09, 247). El rosa de la infección por Nocardio.

89
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

También puede haber afectación cutánea, en forma de ulcerac iones, celu li-
tis, nódu los, abscesos subcutáneos o linfangitis nodular (M IR 15· 16, lOO) Y
afect ación diseminada, cuando se afectan 2 o más órganos.

Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de presunción se realiza mediante la visual ización de estas
bacterias filamentosas que, en su forma más característica, son débilmente
ácido-alcohol resistentes, y se confirma por medio de cultivo.

El tratamiento de elección es el cotrimoxazol (tratamiento durante 6-1 2


meses, según las formas cl ínicas); en caso de absceso cerebra l puede ser
necesario asociar ceftriaxona o imipenem (MIR OS"()9, 119).

RECUERDA

Nocardio es un bacilo gramnegativo débilmente ácido-alco-


hol resistente y ramificado.

,--:..•-..
~.
~ . I
• •
-,
-. ,
~

Formas fiLamentosas grampositivas correspondientes a A. israelii

Actinomicosis

Producida por bacterias del género AcHnomyces, bacilos grampositivos, fila -


mentosos, ramificados, anaerobios (aerobios facu ltativos), que forman parte
de la flora saprofita de la orofaringe, colon y vagina (Figura 44).

La infección que produce se caracteriza por la formación de abscesos de


evolución subaguda a nivel de la reg ión cerv icofacial (la loca lización más
frecuente es el área perimandibular) (MIR 12·13, 114), torácica (en forma
de neumonía cavitada o empiema), abdom inal (en ocasiones secundaria a
apend icitis perforada) o pélvica (en mujeres portadoras de DIU).

En cualquiera de las loca lizaciones es característica la tendencia a fistulizar


hacia el exterior, drenando un material puru lento en forma de "gránulos de "GránuLos de azufre" es un paciente con actinomicosis
azufre" (macrocolonias de AcHnomyces) cuya demostración no debe ser con-
siderada como patognomónica (Figura 45).

,/ MIR 15·16, 100


La visual ización de la bacteria filamentosa en los gránulos (Gram o tinción PREGUNTAS ,/ MIR 12·13, 114
de plata metenamina) o el cultivo de Actinomyces confirma el diagnóstico.
El tratamiento de elección es la penicilina G; puede ser necesario el drenaje MIR ,/ MIR OS'()9, 119, 247

quirúrgico o por punción percutánea.

,/ El cuadro típico de brucelosis cons iste en fiebre con esplenomegalia y cultivo, la serología sirve como diagnóstico de presunción que permite
espond ilitis. iniciar el tratam iento.

,/ Otras manifestaciones, menos frecuentes, de brucelosis que se deben ,/ El cuadro típico de Nocardia consiste en la concurrencia de absceso ce -
conocer: rebra l y neumonía cavitada en un paciente inmunodeprimido (enferme -
Neurobruce losis: cuadros variados (meningoencefalitis, mielitis, dad neoplásica, corticoterapia, trasplante ... ).
Guilla in-Barré, procesos desmiel inizantes ... ), en los que el LCR mues-
tra celularidad linfocitaria. ,/ La actinomicosis cursa con abscesos orofaríngeos, en pulmón o abdo -
Endocarditis: afecta con más frecuencia a la vá lvula aórtica. men, que en su forma más característica fist ulizan y drenan un ma-
Granulomas hepáticos y en médula ósea. ter ial en forma de "gránu los de azufre". Éstos son muy sugestivos de
actinomicosis, pero no son patognomónicos; se pueden observar en
,/ El d iagnóstico de brucelosis se rea li za mediante cu ltivo: hemocultivo en otras infecciones. El d iagnóstico se confirma mediante la tinción y el
I o cultivo del médu la ósea. del cultivo de la muestra.

90
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 4 . Brucella, Nocardla y Actlnomyces

Acude a Urgencias un varón de 35 años que refiere que a las 2 semanas 1) Prueba de la tuberculina.
de regresar de vacaciones de Arabia Saudí, donde probó leche de camella, 2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina.
presenta fiebre, cefalea y diaforesis nocturna de 7 días de evolución. A 3) Prueba del rosa de Benga la.
la exploración física destacan adenopatías axilares e inguinales, así como 4) Gram directo del líqu ido cefalorraquídeo.
hepatoesplenomegalia. Ante tu sospecha diagnóstica, ¿qué prueba solici-
taría? RC: 3

91
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedades por Rickettsias
y gérmenes históricamente
relacionados

Lasdos infeuXlr.es más lIfl'luntadas con difelen(i¡¡ son lafiebre 00t000Sil


o.
meditt'rránea y la fiebre de las qlll' es preOso COIIOCt'r su epidemKJI<XjÍil, dínic.a,
diagrróstico Yhiltamie!lto.

"'-"C:_ _ (identificada por primera vez en La Rioja) y R. slovaca, transmitidas por garra-
patas del género Dermacentor; producen un cuadro denom inado DEBONEL o
Taxonomía TI BOLA (eritema necrótico y linfadenopatía reg iona l, más frecuente en niños
y muje re s durante los meses fríos) (Tabla 39).

Dentro de la fam ilia Rickettsiaceae se agrupaba clásicamente un grupo Tabla 39


heterogéneo de cocobacilos gramnegativos con una serie de ca racterísticas Aebre botonosa mediterránea Rickettsia ronorii
comunes: parásitos intracelulares obl igados, en su mayor parte transmitidos Fiebre de las Montañas RQ(osas Rickettsia rickettJii
por artrópodos, de difícil cultivo y que pueden ser visualizados mediante las
DEBONEL R. riojo, R, rooultii, R. slovo(Q
tinciones de Giemsa y Giménez.
Tifus de 105 matorrales Orientia tJursugamuJhi
La fami lia Rickettsioceae incluía los géneros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Rickettslosis pustulosa Rickettsia okari
Bartonello. El desarrollo del análisis de ADN ha modificado radicalmente esta
Tifus exantemático endémico Rickettsia typhi
clasificación basada en características exclusivamente fenotípicas. De este
modo, el grupo se ha reorganizado recientemente en relación a sus caracte- Tifus exantemático epidémico Rickettsia prowazekii
rísticas filogenéticas. Erliquiosls monodtica Ehrlichio choffeensis
Erliquiosis granuiodtica Ehrlichio ewingii
Dentro de la clase Alphaproteobacteria se incluyen diversos órdenes:
• Orden Rickettsiales. Agrupa a su vez las siguientes familias: Cuadros producidos por bacterias del orden Rickettsiales

Familia Rickettsiaceae: con los géneros Rickettsia y Orientia (aso-


ciados a artrópodos). En nuestro med io, el cua -
Familia Eh,lichiaceae: con los géneros Ehrlichia y Anaplasma (aso- dro más relevante es, con
ciados a garrapatas), Neorickettsia (asociado a helmintos), y Wolba- d iferencia, el de la fiebre
chia (asociado a artrópodos y helmintos, puede contribuir al cuadro botonosa mediterránea, pro -
cl ínico de algunas filar iasis). ducida por R. conoriiy trans-
mitida por la garrapata del
• Orden Rhizabiales. Incluye la fam ilia Bartonellaceae, donde se localiza perro (Rhipicephalus san -
el género Bartonella. guineus), que produce una
lesión cutánea característica
Dentro de la clase Gammaproteobacteria se incluye en la actua lidad el en el punto de inoculación,
género Coxiella, por tanto, muy alejado filogenéticamente del orden Ricke- la llamada Nmancha negra N
ttsiales (de hecho, dentro de las gammaproteobacterias se agrupan igual- (tache noir), que no debe
mente los géneros Legionella, Vibrio y Francisella, entre otros). ser considerada patognomó -
mica, pues también aparece
en otras ric kettsiosis transmi-
tidas por garrapatas. Es más
frecuente durante el verano
Fiebres manchadas y fiebres tificas y los primeros meses del Lesión de inoculación: mancha negra
otoño (Figura 46 y Figura 47)
(MIR 14·15, 25¡ MIR 14-15, 26¡ MIR 11-12, 27; MIR 07-08, 119).
Las fiebres ma nchadas son enfermedades provocadas por especies del género
Rickettsia que cursan con exantema. Existen fieb re s manchad as endémicas RECUERDA
en todos los continentes, cada una de ellas ocasionada por una especie espe- La fiebre botonosa mediterránea, producida por R. conorii,
cífica. Por ejemplo, R. rickettsii, transmitida por una garrapata, es endém ica constituye la rickettsios is más f recuente en nuestro medio;
en todo el continente americano y provoc a la denom inada Nfiebre manchada se transmite por la garrapata del perro y produce una lesión
típica (aunque no patognomónica) denominada Nmancha
de las Montañas Rocosas"; R. akari, transm itida por un ácaro del ratón, de
negra".
d istribución mundial, cursa con un exantema varioliforme; R. raoultii, R. rioja

92
ERRNVPHGLFRVRUJ
15. Enfermedades por Rlckettslos y gérmenes
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición históricamente relacionados

nes muy graves, como edemas generalizados, hemorragias graves, fracaso


renal prerrena l por h ipovolem ia, edema pulmonar no cardiogénico por
lesión de l endotelio de los vasos pulmonares o encefalopatia por edema
ce rebral (tifus es una palabra der ivada del griego que sign ifica "est upor").
Si bien en sujetos previamente sanos el pronóstico es favorable, la morta-
lidad en pacientes diabéticos, a lcohól icos o inmunodeprimidos puede ser
de l 50%.

El diagnóstico de estas enfermedades es serológico. Antiguamente se


empleaba la reacción de Weil-Felix, que resultaba negativa en la enferme-
dad de Brill-Zi nsser (forma recurrente de tifus epidémico) y en la fiebre
Q. El tratam iento de elección es la doxiciclina asoc iada a corticoides en
las formas graves (M IR 11-12, 28). Alternativamente pueden emp learse
fluoroquinolonas.
Lesión de inoculación
{mancha negra)
RECUERDA
Exantema
maculopapuloso Son tres las enfermedades que se transmit en a través del
generalizado piojo humano (Pedicu/us humanus): el tifus exantemático
Adenopatías
regionales (Rickettsio prowozekii), la fiebre de las trincheras (Bartone/lo
quintona),y la fiebre recur rente transmitida por piojos (Bo-
rrelia recurrentis).

Erliquiosis humanas
Fiebre botonosa mediterránea • Erliquiosis monocítica. Producida por Ehrlichio chaffeensis y transmi-
tida por la picadura de determinadas garrapatas. Se d istribuye funda -
Dentro de las ricketts iosis del grupo tífico existen cuatro enfermedades: ment almente por Estados Un idos. Ocasiona un cuadro clínico simila r a
• Tifus endémico o murino. Producido por R. typhi Y transmitido por la las ricketts iosis, que en las formas graves cursa con infiltrados pulmo-
pulga de la rata (X. cheopis). nares, afección neurológica e insuficiencia renal, alteración bioquímica
• Tifus epidémico. Lo genera R. prowazekii y se transm ite por e l piojo hepática, trombopenia, neutropenia y linfopenia.
humano (Pedicu/us humanus varo corporis) (MIR 13-14, 45; MIR 13-14, • Erliquiosis granulocítica. Producida por Anap/asmo phogocytophila y
119). también transm itida por garrapatas. Genera un cuadro clínico pseudo-
• Enfermedad de Brill-Zinsser. Consiste en una reactivación tardía de l gripa l con citopen ias.
tifus epidémico, tras quedar acantonada la Rickettsia durante largo
tiempo en los ganglios linfáticos. El diagnóstico de amb as es serológico, mediante PCR o visua lización del
• Tifus de los matorrales. Endémica del Sudeste Asiático y producida por germen ("mórulas") en el citoplasma de los neutrófilos o de los monocitos
Orientia tsutsugamushi. en una extensión de sangre periférica. El tratamiento se realiza con tetra-
cicl inas.
RECUERDA
La presencia de un exantema qu e afecte a palmas y plantas
obl iga a considerar e l siguiente diagnóstico d iferencial: fi e -
bre botonosa mediterránea, sífilis se cundaria, o fiebre por
mordedura de rata.
Fiebre Q
El cuadro cl ínico es muy simi lar en todas las enfermedades anter iores: fie-
bre, malestar general, mialgias genera lizadas, cefalea intensa y, caracterís- La fiebre Q es una zoonosis de d istribución universal que solo acc idental-
ticamente, lesiones cutáneas eritematosas que afectan a palmas y plantas mente afecta al ser humano. Su agente causal es la C. burnetli, un patógeno
(MIR 11-12, 27; MIR 07-08,119). intrace lular obligad o que se transmite al ser humano por contacto directo
con su huésped hab itu al (normalmente vacas, ovejas o cabras), o bien
Ante un cuadro clínico sugestivo, es necesario indagar sobre el antecedente mediante la inhalación de pseudoesporas, sin que exista vector intermedio.
epidemiológico compatible; en e l caso de la fiebre botonosa mediterránea, Tampoco se transmite de persona a persona.
el contacto reciente con perros en un ambiente rural puede ser útil, además
de buscar la mancha negra (típicamente es indolora y en muchas ocasiones Clínicamente se pueden d istinguir dos fases. La fase aguda, que se carac-
ha desaparecido de forma espontánea antes de que se manifieste el exan- ter iza por un cuadro de fiebre, astenia, cefalea y trombopenia, sin lesiones
tema). cutáneas, y típicamente con afectación pulmonar (en forma de neumon ía
que, radiológicamente, presenta mú ltiples opacidades redondeadas) y hepá-
El género Rickettsia tiene trop ismo por el endotel io vascular; esta circuns- tica, con la formación de granulomas "en rosqu illa" (hasta un tercio de los
tancia justifica otras manifestaciones que se producen en caso de infeccio- casos se puede complicar con hepatitis). La lesión característica de la fase

93
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

cró nica es la endocarditis (con hemocultivos negativos), que afecta de forma RECUERDA
preferente a la válvula aórtica. La presencia de una endocarditis con hemocultivos negati-
vos en un indigente con lesiones cutáneas por rascado (que
RECUERDA sugieren infestación por piojos) obl iga a descartar una infec-
ción por B. quintana.
C. burnetii y B. quintana son etiologías a considerar en las
endoca rditis con hemocultivos negativos.
• B. henselae. Causa angiomatosis bacilar en pacientes con inmunode-
presión celular (cu ando las lesiones se local izan en el sistema reticuloen -
RECUERDA dotelial se denom ina peliosis hepática) y la "enfermedad por arañazo de
La fiebre Q se adqu iere por contacto d irecto con los animales gato" en sujetos inmunocom petentes (MIR 13-14, 45).
hospedadores o mediante la inhalación de pseudoesporas de • B. bacilliformis. Transmitida por un mosquito del género Lutzamyia;
C. burnetii, sin que medie ningún vector.
endémica en reg iones andinas de Perú, Colombia y Ecuador, causa la
fieb re de Oroya (enfermeda d de Carrión) y la verruga peruana. La fiebre
El diagnóstico es serológico, con la pecu liaridad de que C. burnetii tiene dos de Oroya es la manifestación inicial de la infección por B. bacillifarmis,
formas antigénicas, fase I y fase 11, que varían según el estadio de la enferme- cursa con anem ia hemolítica; en el periodo de convalecencia, semanas
dad; si e l pacie nte presenta un cuadro clínico compatible con la fase aguda, o meses después de la resolución de la infección aguda, los pacientes
el diagnóstico se confirma med iante la detección de anticuerpos contra antí- desarro llan las lesiones cutáneas de la verruga peruana (lesiones vascu -
genos de la fase 11, mientras que en la crónica se detectan además anticuer- la res parecidas a las de la angiomatosis bacilar).
pos contra antígenos de fase L El tratamiento de elección es la doxiciclina, a
la que deberá asociarse hidroxicloroqu ina en el caso de endocarditis (se ha RECUERDA
comprobado que la hidroxicloroqu ina aumenta el pH en el interior de los Fiebre y anemia hemolítica, en paciente que proviene de
fagol isosomas, potenciando así la acción de la doxiciclina). área endémica, sugiere B. bacilJ¡formis.

El diagnóstico se lleva a cabo habitu almente med iante la visualización directa


del germen en las lesiones (tinción argéntica de Warthin -Starry), serología o
Infecciones por Bartonella PCR. El tratam iento de las infecciones por Bartonella se realiza con eritrom i-
cina, y se asocia doxiciclina en los casos de endocarditis. Alternativamente se
ha descrit o el uso de aminoglucósidos o quinolonas.
Las tres especies de Bartonella más relevantes son B. quintana, B. henselae
y B. bacilJ¡formis. Son gérmenes de lento crecimiento, que requ ieren medios
especiales para su aislamiento. ./ MIR 14-15, 25, 26
• B. quintana. Transmitida por piojos, causa la denominada "fiebre quin- ./ MIR 13-14, 45,119
PREGUNTAS .
MIR ~
tana o de las trincheras" (descrita inicia lmente en la Primera Guerra ./ MIR 11-12, 27, 28
Mundial), endocard itis y, en personas con inmunodepresión celular, ./ MIR 07-08, 119
angiomatosis baci lar. _.&iIl

./ En nuestro medio la asociación de fiebre, exantema con afectación pal - ./ El diagnóstico de la fiebre Q se rea liza por serología: en la fase aguda
moplantar y una escara necrótica indolora ("mancha negra") tras con - (n eumonía) existen títu los elevados de anticuerpos f rente al antígeno
t acto en un medio rural en los meses cálidos, es muy sugestiva de infec- de fase 11, mientras que en la fase crónica (endocard itis) se detectan
ción por R. canorii (fiebre botonosa med iterránea) . títu los elevados (::-: 1/8(0) frente al antígeno de fase 1.

./ La mancha negra aparece en el lugar donde mordió la garrapata, no ./ El tratamiento de elección en la fiebre Q es la doxicicl ina.
es patognomón ica de ninguna ricketts iosis en particular, y puede haber
desaparecido de forma espontánea en el momento de la consulta. ./ La angiomatosis baci lar es propia de pacientes con inmunodepresión
ce lular (particu larmente infección por VIH), y se produce por B. hense-
./ El tratamiento de elección de la fiebre botonosa med iterránea es la do- lae V, menos frecuente, B. quintana .
xic iclina.
./ La peliosis hepática es una form a de afectación visceral (sistema reticu-
./ La fiebre Q, producida por C. burnetií, es una zoonosis que se adquiere loendotelial) producida por B. henselae .
por inhalación, sin intermediación de ningún vector. Cursa sin exante-
m,. ./ El diagnóstico de las infecciones por Bartanella se real iza mediante la
v isualización direct a del germen (tinción de Warthin -Starry), serología o
./ La asociación de neumonía y afectación de fiebre Q. PCR. El tratamiento de elección es la eritromicina.

94
ERRNVPHGLFRVRUJ
15. Enfermedades por Rlckettslos y gérmenes
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición históricamente relacionados

Un hombre de 4S años acudió al área de Urgencias de un hospital por fie- 1) Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: doxiciclina.
bre elevada V exantema maculopapuloso generalizado, incluvendo palmas 2) Kala-azar, Leishmania donovani: antimoniales.
V plantas. El paciente vive en el campo con perros frecuentemente parasi- 3) Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomático.
tados por garrapatas. Señale la enfermedad a la que se refiere, el germen 4) Fiebre Q, Coxiello burnetii: doxiciclina.
causante V el tratamiento adecuado:
Re: 1

9S
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedades por virus

El aspe<:to más IlIl'\juntldo cieI tem.l hasta h.¡{e UrlOS años h.J sido el sín drome
monooudeósido (y, JIiIrticularmeot~, el produeXlo J'X>r el l'irus de Epstein-B.Jrrl.
Sin emtla r~ I'Illas últimas {OO'l!X.ltorias estánadquiriendo espeaal ~t'Vart(ia
las aIDovimsis ((}englll', líka yChikungunya),

nasa) que sólo está presente en los herpesvirus. Sus indicaciones son las
infecciones por virus herpes simple y var icela zóster. Se puede emplear
Características generales de los virus con seguridad en el embarazo. Su principal toxicidad, en dosis alt as, es
nefrotoxicidad (particularm ente cuando se adm inistra por vía intrave-
nosa, debido a un mecanismo de lesión tubu lar directa) y neurotoxici-
Los virus son agentes infecciosos de pequeño tamaño (20-300 nm) que con- dad. El valaciclovir y el famciclovir son profármacos de aciclovir que se
tienen una sola clase de ácido nucleico (ADN o ARN) como genoma, así como adm inistran por vía oral (presentan mayor biodispon ibilidad y una vida
una cápside (de naturaleza proteica) y, en ocasiones, una cub ierta o envuelta media más prolongada).
lipídica (que es adquirida durante la maduración v iral por evaginación a tra- • Gandclovir. Está indicado en el trat amiento de la infección por citome-
vés de la membrana citoplasmática de la célula infectada). Según su morfo- galovirus en pacientes inmunodeprimidos (infección por el VIH, recepto-
logía, pueden presentar forma cúbica (con estructura icosaédrica, como los res de trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos).
adenovirus), hel ico ida l (las proteínas de la cáps ide se d isponen rodeando al Puede producir tromboc itopenia y neutropenia por tox icidad medu lar.
ADN de forma periódica, como los Orthomyxovirus), o comp leja. La rep lica- Se adm inistra por vía intravenosa u oral (en forma del profármaco val·
ción o multipl icación viral ocurre solamente en células vivas; los virus son gancidovir).
inertes en el medio extracelular. La célu la huésped proporciona energía, sis- • Cidofovir. Inhibe directamente la ADN -polimerasa del v irus (sin preci-
temas enzimáticos y precursores de bajo peso molecular. El v irus propor- sar de fosfor ilización por la cinasa viral) y se caracteriza por una vida
ciona, med iante su dotación de ácidos nucleicos, la información genética media intracelular muy larga. Tiene actividad frente a citomegalovirus y
que cod ifica todas las macromoléculas virales. Se denominan bacteriófagos adenovirus. Es un fármaco muy neurotóxico y puede producir hipoton ía
a aquellos virus que infectan exclusivamente bact erias (Figura 48). ocular en tratamientos prolongados. Por ese motivo se emplea como
tratamiento de segunda línea en caso de resistencia.
• Foscarnet. Es un pirofosfato que inhibe la ADN -pol imerasa viral. Se
emplea en el tratam iento de infecciones por citomega lovirus, virus her-
pes simple y v irus varicela zóster (en caso de re sistencia a ganciclovir
o aciclovir), o en presencia de mielosupresión previa. Es nefrotóxico y
altera el metabolismo del calc io, el potasio y el magnesio.

Antigripales
Para el tratamiento de la in fección por virus de la gripe existen dos tipos de
fármacos: los que bloquean el canal M2 de la membrana del v irus (aman·
tadina y rimantadina ) y los inh ibidores de la neuramin idasa (oseltamivir
por vía ora l, zanamivir y laninamivir por vía inhalada, y peramivir por vía
intravenosa). Amantadina y rimantad ina sólo son activos f rente al virus de la
gripe de tipo A y, hoy en día, prácticamente no se emplean debido a su toxi-
cidad y rápido desarrollo de res istencias. Actua lmente se cons idera como
Inclusión "en ojo de lechuza" en una infección por citomegalovirus tratamiento de elección a los inhibidores de la neuraminidasa: son activos
frente al virus de tipo A y B, es menos frecuente el desarrollo de re sisten -
cias y presentan escasos efectos secundarios. Su efectividad es mayor si se
administran en las primeras 48 horas desde el inicio del cuadro clínico. En
adultos sanos han demostrado d isminu ir la duración del cuadro clín ico en
Fármacos antivirales una med ia de 1,5 días. También reducen la posibil idad de progresión a neu-
monía de la infección de vías respiratorias superiores, particularmente en
pacientes inmunodeprimidos. En comunidades cerradas (p. ej., residencias
Antiherpéticos de ancianos o plantas de hospitalización) se han empleado de manera exi-
tosa como profi laxis de la infección ante la exposición a un sujeto enfermo
• Acidovir. Es un aná logo de la guanidina que precisa para fosforilarse e de gripe. Disminuyen la mortalidad en pacientes con neumon ía por virus de
inhibir la ADN -polimerasa viral, el concurso de una enzima (timidina -ci - la gripe.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 6 . Enfermedades por virus

Otros antivirales penetra por mucosas o rozaduras cutáneas para, a continuación, transpor-
tarse a través de los axones hasta los cuerpos de las neuronas ganglionares.
• Ribavirina. Es un análogo de la purina, sim ilar a la guanosina. Puede Una vez en el ganglio nervioso, establece una infección latente. Diversos estí-
estar ind icado en el tratamiento de la infección por el virus sincitial res- mulos, ta les como la luz ultavioleta, la inmunode presión o los traumatismos
piratorio, fieb re de Lassa y fiebres hemorrágicas (p. ej., por hantavirus). cut áneos, son capaces de reactivar el virus, fenómeno tras el que tiene lugar
Es teratógeno y puede producir anemias graves reversibles. la migración centrífuga de los vir iones (partículas v irales maduras) a lo largo
• Fármacos en desarro llo (especialmen te d irig idos frente a citomegalovi - de los nervios sensitivos periféricos, dando lugar a la aparición de lesiones
rus): letermovir, maribavir, brincidofovir. cut áneas en puntos d istantes al de la inoculación inicial.

La primoinfección por el VHS-l se man ifiesta habitualmente en forma de gingi-


voestomatitis y far ingitis, mientras que la manifestación clínica más habitual de
su reactivación de la infección es el herpes orolabial recid ivante. Por su parte,
Virus ADN la primoinfección por el VHS-2 da lugar a la aparición de lesiones bilaterales
en genitales externos, con frecuente extensión cervica l y uretral, y afectación
del estado general (que suele estar ausente en las reactivaciones). El VHS-2 es
Parvovirus la causa más frecuente de úlceras gen itales en nuestro medio. El herpes rec u-
rrente, tanto orolabial como genital, es más habitual en sujetos con inmuno-
Los parvovirus son causantes del eritema infeccioso o quinta enfermedad depresión ce lular; en estos pacientes, además, tanto el VHS-l como el VHS-2
exantemática (parvovirus 819), poliartritis muy dolorosa (especia lmente en pueden producir infecciones diseminadas o con afectación visceral (hepatitis).
adultos jóvenes en contacto con niños), crisis aplásicas en pacientes con
inmunodeficiencia o hemólisis crónica, muerte fetal y hepatitis en niños. A La infección por el VHS-l es el factor precipita nte más común del eritema mul-
veces produce un exantema papulopurpúrico característico de d istribución tiforme minor. También produce el panad izo herpético, queratitis (con la típica
"en guante y calcetín". No hay tratamiento especifico. Puede ser útil la admi- lesión dendrítica corneal) y encefal itis. El 70% de los casos de infección neo na-
nistración de inmunoglobulinas en individuos inmunodeprimidos y embara- tal porVHS se deben al tipo 2, que se adqu iere en el canal del parto (en caso de
zadas. infección materna activa por VHS-2 se recom ienda el parto mediante cesárea).

Papilomavirus y poliomavirus RECUERDA


El VHS -1 es la causa más frecuente de encefal itis esporádica
Los virus del papiloma humano son causantes de verrugas, papilomas larín- en nuestro med io, y puede aparecer en sujetos de cualquier
geos, condi lomas acuminados (tipos 6 y 11), cáncer de cérvix (MIR 13-14, edad y sin causa aparente de inmunodepresión.
40-GC) Y anal (tipos 16 y 18) Y neoplasias nasales (tipos 16 y 57). El trat a-
miento se real iza con criocirugía, láser, interferán intralesional o podofi lino Virus varicela-zóster
tópico (contra ind icado en embarazadas). El virus JC (un Polyomovirus) causa
la leucoencefalopatía mu ltifocal progresiva en sujetos inmunodeprim idos El hombre es el único reser-
(típicamente con infección por VIH). También es un poliomavirus el virus BK, vario. El virus varicela -zóster
que ocasiona deterioro progresivo de la func ión del injerto en receptores de (WZ) produce dos cuadros
trasplante renal (la función renal puede mejorar dism inuyendo la intensidad d iferentes. La primoinfección
del trat amiento inmunosupresor, de forma que la respuesta inmunitaria del da lugar a la varicela (vesí-
paciente contro le la infección). El virus 8K tamb ién se ha descrito como cau- cu las cutáneas diseminadas)
sante de cistitis hemorrágica en receptores de trasp lante de progen itores (Figura 49). La comp licación
hematopoyéticos (MIR 15-16, 53). más f recuente es la sobre -
infección bacteria na de las
Adenovirus vesículas, seguida de ataxia
cerebelosa aguda y neumo-
Los adenovirus ocasionan infecciones resp iratorias en niños y en situacio- nía varice losa (un a forma de
nes de hacinam iento, fiebre adenofaringoconj untiva l (tipos 3 y 7), d iarrea neumon ía intersticial que
aguda infa ntil (tipos 40 y 41), cistitis hemorrágica (ti pos 11 y 21), querato- afect a hasta al 20% de los
conjuntivitis epidém ica e infecc iones disem inadas en inmunodeprimidos. adultos con varicela, espe -
Se ha empleado en ocasiones el cidofovir en su tratamiento, con resultado cialmente mujere s emba -
desigual. razadas, fumadores y pacien -
tes inmunodeprimidos). Exis-
Virus del grupo herpes te una vacuna frente a la
varicela (de v irus vivos ate-
Son v irus ADN de tamaño mediano de doble cadena, con una nucleocápside Adu lto con varicela
nuados) que se puede admi-
de simetría cúbica y una cubierta lipídica. nistrar a los niños pequeños,
antes de que se infecten por el virus de manera natural.
Virus herpes simple (VHS) tipo 1 y tipo 2
RECUERDA
Producen infecciones genitales y bucofaringofaciales (VHS-l, más frecuen- El curso cl ínico de la primoinfección por el WZ (varicela)
temente bucofaringofacial, y VHS-2 más comúnmente genit al). La infección suele ser más grave (mayor riesgo de neumonía) cuando tie -
genital por VHS -2 recidiva 10 veces más que la causada por VHS -l. El virus ne lugar en adultos que en niños.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

El segundo cuadro producido por el VVZ es el zóster, una enfermedad RECUERDA


esporád ica ocasionada por la reactivación del virus latente situado en los El CMVes un patógeno relevante tanto en pacientes con in-
ganglios de las ra íces posteriores (Figura 50). La compl icación más fre- fección por VIH como en receptores de trasplante de órgano
cuente es el desarrol lo de neura lgia posherpética (que aparece hasta en e l sólido. En el infectado por VIH es más frecuente la retin itis,
50% de los pacientes mayores de SO años). El zóster de repetic ión V las for- mientras que en los otros grupos es más común el síndrome
viral genera lizado.
mas diseminadas (con afectación de dos o más metámeras no contiguas)
y con afectación viscera l son más frecuentes en pacientes con alteración
de la inmunidad celu lar. Tamb ién existe una vacuna frente al zóster que se Virus herpes humanos 6, 7 Y 8
puede adm inistrar a mayores de 60 años. Está igualmente constituida por
virus v ivos atenuados, por lo que se debe evitar su empleo en inmunode- El virus herpes humano tipo 6 (VHH -6) causa el exantema súbit o infanti l
primidos. (roseola infantum) e infecciones en pacientes inmunodeprim idos receptores
de un trasp lante de órgano sólido). El virus herpes humano tipo 7 (VHH -7)
se ha descrito ocasionalmente como causante de patología en sujetos inmu-
nodeprimidos. 5e postula que ambos pueden estar impl icados en la pitiria-
sis rosada de Gibert. El virus herpes humano tipo B (VHH -B) juega un papel
etiopatogénico bien est ablecido en el sarcoma de Kaposi, la enfermedad de
Castleman multicéntrica V en el linfoma primario de cavidades (pleura l o
peritoneal).

RECUERDA
La VHH -8 está implicado en la etiopatogenia del sarcoma
de Kaposi, ell infoma primario de cavidades y la enferme-
dad de Castleman multicéntrica.

Virus de Epstein-Barr

El virus de Epstein-Barr (VEB) es el agente etiológico de la mononucleosis


infecciosa, que característicamente se acompaña de anticuerpos heterófilos
positivos (detectados med iante la prueba de Pau l-Bunnell). Además se ha
Zóster monometamérico implicado en la etiología de diversos tumores, como el carcinoma nasofa-
ríngeo (típico de la provincia china de Cantón) y ellinfoma tipo Burkitt (MIR
RECUERDA 11-12, 205), así como en algunas enfermedades asociadas a la infección VIH
El WZ es menos sensible que el virus herpes simple a los (Ieucoplasia oral vellosa, neumonitis intersticia l linfoide V linfoma cerebra l
antivirales, por lo que para su tratamiento hay que emplear primario) (MIR 14· 15, 205).
dosis mucho más altas de aciclovir y sus derivados.
La mononucleosis infecciosa secundaria a la primoinfección por el VEB, tam-
Citomegalovirus bién denominada #enfermedad del beso# (por ser ésta una vía frecuente de
transmisión), afecta habitua lmente a sujetos entre 15- 25 años. El virus afecta
El citomegalovirus (CMV) es el agente que con más frecuencia produce infec- primariamente a los linfocitos B (C021 actúa en estas células como recep-
ción congén ita en nuestro medio (hasta el 1% de los recién nacidos están tor para el virus). El periodo de incubación es de 30-45 días, comienza con
infectados, siendo el riesgo mayor cuando la madre sufre la primoinfección síntomas #gripales" que duran 7-14 d ías, seguido del cuadro florido durante
en el embarazo) (MIR 08-09, 232). En el adulto inmunocompetente la primo- 2-4 semanas caracterizado por fiebre alt a, astenia y anorexia graves, dolor
infección por el CMV se manifiesta más frecuentemente como un síndrome far íngeo intenso, mialgias, cefa lea, adenopatías de predominio cervical,
mononucleósico con anticuerpos heterófilos negativos; tras la primoinfec- hepatoesplenomega lia y exantema cutáneo maculopapu lar (especialmente
ción, el virus persiste indefinidamente en diversos tipos celulares del hués- frecuente en los pacientes tratados con ampicil ina tras suponer errónea-
ped en forma de infección latente. El CMV es igualmente el patógeno vira l mente que el cuadro de faringitis es de etiología bacteriana) (Figura 51) (MIR
más habitua l en receptores de trasp lante de órgano sól ido, principalmente 13-14, 114; MIR 11-12, 116).
entre el segundo y el sexto mes postrasplante (MIR 12-13, 217). La inmuno-
supresión empleada para evitar el rechazo produce disfunción de la inmu- RECUERDA
nidad celular (linfocitos T), que es la principal responsable de l contro l de La aparición de un exantema cutáneo posterior a la tras la
las infecciones virales (especialmente las producidas por los virus del grupo adm inistración de un antibiótico ¡3-l actámico (tras la asun -
herpes). La infección por CMV se puede manifestar en estos pacientes en ción errónea de una faringitis estreptocócica) orienta hacia
el d iagnóstico de mononucleosis infecciosa.
forma de síndrome viral (fiebre, asten ia, mialgias) o con afectación de órgano
d iana (esofagitis, colitis, hepatitis, encefal itis, retinitis). El riesgo de infección
es máximo cuando un receptor seronegativo para CMV en el momento de l En el estud io hematológico es característica la linfocitosis absolut a o relativa
trasplante recibe el órgano procedente de un donante con serología positiva (más del 50% de linfocitos). Entre el 10-20% de los linfocitos presentan for-
(serodiscordancia donante/receptor) (MIR 16-17, SS). También es un pató- mas atípicas (que son linfocitos T reactivos al virus).
geno importante en el sujeto infectado por VIH, produciendo retin itis, esofa -
gitis y col itis (MIR 16-17, 27-0F). Actua lmente se considera que la reacción La mononucleosis infecciosa puede asociarse a d iversas compl icaciones:
en cadena de la pol imerasa (PCR) es la técnica más sensible para la detección anemia hemolítica o trombopenia de etiología autoinmunit aria, rotura esplé-
de la infección por este virus (MIR 13-14, 48). nica (ocurre en menos del 0,5% de los casos), síndrome de Guilla in-Barré,

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miopericarditis o fracaso hepático grave. En los pacientes con síndrome lin- esplenomegalia menos prominente y con menos frecuencia presenta
foproliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan) la infección por faringitis y adenopatías. El diagnóstico se real iza mediante serología
VEB ocasiona procesos li nfoproliferativos y anemia aplásica, con una elevada (seroconversión), PCR en sangre o cultivando el virus en saliva u orina. El
mortalidad. tratamiento es sintomático (se puede emplear ganciclovir o valganciclo-
vir en inmunodeprimidos).
• La primoinfección por Toxoplasma gondii tamb ién produce síndrome
mononucleósico, con adenopatías cervicales únicamente posteriores y
Fiebre _______
sin faringitis. El diagnóstico es principalmente serológico y no suele ser
Faríngoamígda lítís preciso realiza r tratam iento (al margen del sintomático).
• Las hepatitis virales se acompañan ocasiona lmente de linfocitos atípi-
Adenopalias_____-'
cervicales cos, pero es característica una elevación de transam inasas despropor-
cionada respecto de los niveles de fosfatasa alcalina (mientras que en la
Unfocitosis primoinfección por VES o CMV ocurre lo contrario).
Linfoc itos atípicos
Paul-8unnell (+ ) • La rubéola se asocia a adenopatías retro au ricu lares y suboccipitales,
un exantema característico y un curso más corto que la mononucleosis
infecciosa clásica.
• Los procesos linfoproliferativos también deben tenerse en cuenta en el
Hepatomegalia
diagnóstico diferencial.
• La primoinfección por el VIH puede remed ar un síndrome mononu-
cleósico (véase Capitula 17. Infección por el virus de la inmunodeficien-
cia humana).

RECUERDA
Esplen01Tle93lía En todo síndrome mononucleósico con anticuerpos heteró-
fi los negativos se debe cons iderar la posibilidad de primoin-
fección por VIH. En ese momento, la prueba diagnóstica de
elección es la PCR, ya que la serología puede ser negativa
("periodo ventana").

Diagnóstico

• VHS. La detección d irecta se puede re alizar mediante la demostración


de células multinucleadas gigantes en las células epiteliales del raspado
de una lesión (tinción de Giemsa o citodiagnóstico de Tzanck, que no
permite d iferenciar entre VH5 y VVZ), detección de antígenos por inmu-
nohistoquímica o microscopia electrónica. Más útil es el aislamiento en
cultivos celulares (efecto cit opático). La sensibil idad del aislamiento es
Manifestaciones clínicas del síndrome mononucleósico
m ayor en las lesiones ves iculosas que en las ulcerosas, y mayor en la pri -
moinfección y en los inmunodeprimidos. La serología únicamente tiene
Otra compl icación muy infrecuente es e l síndrome hemofagocítico (tam - valor en la primoinfección (cuando tiene luga r la seroconvers ión) V en la
bién denominado linfoh istiocitosis hemofagocítica), que tiene lugar por la infección neonatal; por el contrario, los anticuerpos no suelen aumen -
activación indiscriminada del sistema mononuclear-fagocítico, que infi ltra tar en las reactivaciones, por lo que la serología carece de valor en este
diversos órganos y tejidos, en e l contexto de una respuesta inflamatoria escenario.
excesiva ante e l VEB (también se describe en pacientes con enfermedades • WZ. La confirmación se puede realizar mediante citodiagnóstico de
inmunomediadas como la enfermedad de 5till o e l lupus). Cursa con fiebre, Tzanck, inmunohistoquímica, cu ltivo del virus en líneas celu lares ade-
pancitopenia, hipe rt rigl iceridemia, consumo del fibrinógeno, elevación de cuadas o demostrando seroconversión.
los niveles circulantes del receptor de interleucina 2 (forma soluble de l • CMV. El diagnóstico etiológico requiere seroconversión o aislamiento
CD25) V, a nivel histológico, demostración de fe nómenos de hemofago- del virus en cultivo de fibrob lastos humanos (a fin de reducir e l periodo
citos is (macrófagos que fagocitan eritrocitos, leucocitos V plaquetas) en de incubación de l cultivo se emplea la técn ica del shell vial assay, que
médula ósea, bazo o hígado. El pronóstico es particularmente grave a consiste en un cu ltivo durante tan sólo 24 horas en una monocapa de
pesar del empleo de tratamiento inmunosupresor V qu im ioterápico (MIR fibroblastos, con posterior centrifugación y detección del antígeno).
13-14,114). El aislamiento de CMV en saliva y orina por sí solo tiene escaso valor,
pues el virus se sigue excretando tiempo después de haberse produ-
El tratam iento de la mononucleosis infecciosa es sintomático (sa licilatos o cido la primoinfección (y de forma intermitente durante la fase de
paracetamol) y el propio de las complicaciones. infección latente). Por ese motivo, la identificación de la viremia (anti -
genem ia pp65) o las técnicas cuantitativas basadas en la PCR resultan
En la primoinfección por el VEB es preciso real izar un diagnóstico diferencial más útiles.
con otras causas de síndrome mononucleósico con an ticuerpos heterófilos • VEB. La detección de anticuerpos heterófi los contra los eritrocitos
negativos: del carnero (t écnica de Paul-Bune ll), p resentes en el 50% de los niños
• La primoinfección por CMV es la causa más frecuente de síndrome y el 90% de los adultos en el momento de la primoinfección, tiene
mononucleósico con anticuerpos heterófi los negativos. Cursa con una elevad ísima especificidad (se consideran virtualmente diagnós-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

tieos de una mononucleosis infecciosa). La serología permite confir- RECUERDA


ma r la etiología del cuadro cuando los anticuerpos hete rófilos son Los mosquit os del género Aedes actúan como vectores de
negativos : la presencia de IgM anti-VCA (antígeno de la cápside viral) varios arbovirus: fiebre amari lla, dengue, Zika y Ch ikungun -
y la seroconversión de IgG anti-EBNA (antígeno nuclear), que se pro- ya. El Ae. olbopictus (#mosquito tigre#) está establecido en
ciertas zonas de la Pen ínsula Ibérica (Levante).
duce más tard íamente (al cabo de 3-6 semanas), permiten igual-
ment e establecer el diagnóstico de primoinfección. La IgG anti-EBNA
persiste de por vida . La presencia de anticuerpos anti-EAD {antígeno Picornavirus
precoz difuso} es úti l para predecir el riesgo de carcinoma nasofarín-
geo en poblaciones de alto riesgo. No es útil aislar el virus en la sa liva, • Rinovirus. Es el agente causante más f recuente del catarro común
puesto que se el im ina por la faringe hasta 18 meses después de la (coriza).
primoinfección. • Enterovirus. Son un grupo de virus formado por 67 serotipos: Poliovirus,
Coxsockie tipo A, Coxsockie tipo S, Echovirus y Enterovirus.
RECUERDA Los Poliovirus serotipos 1, 11 Y 111 producen infección asintomática en el
A la hora de interpretar la serología del VES la presencia de 95% de los casos; en ocasiones pueden asociarse a un cuadro de menin-
IgM anti-VCA es un marcador de primoinfección (permite gitis aséptica, sim ilar a otros enterovirus, que cursa con afect ación de
el diagnóstico de mononucleosis infecciosa cuando los anti- motoneuronas, pará lisis flácida asimétrica, de predominio distal, en
cuerpos heterófilos son negativos), mientras que la IgG an - miembros inferiores, sin alteraciones de la sensibilidad (poliomielitis).
ti-ES NA indica infección crónica (latente).
En dos tercios de los casos quedan secuelas neurológicas.
Los otros enterovirus ocasionan diversos cuadros clínicos: síndromes
Poxvirus febriles inespecífkos, meningitis aséptica (producen más del 90% de las
meningitis vira les en niños y adultos), miocarditis y pericard itis (principa l-
Causantes de la viruela (actualmente errad icada gracias a la vacunación) y mente en jóvenes, por Coxsackie tipo S). También producen la pleurod inia
del moJ/uscum contagiosum (MIR 16·17, nO-DM). o #enfermedad de Sornholm# (principalmente el Coxsackie tipo S), que
cursa con fiebre y mialgias de la pared torácica y abdomina l alta.
Otros virus ADN La herpangina está producida por el Coxsockie tipo A, y se caracteriza
por fiebre, dolor far íngeo, disfagia y lesiones papulovesiculosas sobre
Virus de la hepatitis S (véase el capítulo correspondiente en la Sección de base eritematosa en el paladar bl ando, pilares anteriores y úvula. Por
Digestivo). último, la enfermedad mano-pie-boca también debida al Coxsockie tipo
A, cursa con fiebre, anorexia, vesículas en la mucosa bucal y lingual, en
el dorso de las m anos, así como exantema cut áneo en los pies.
La mayoría de las enfermedades por enterovirus se resuelven espontá -
neamente y ún icamente precisan trat amiento de soporte.
Virus ARN
RECUERDA

Los enterovirus son responsab les de la mayor parte de las


Togavirus (virus de la rubéola meningitis v irales en niños y adu ltos.
y virus Chikungunya)
El virus de la rubéola (perteneciente al género Rubivirus) produce una enferme- Rotavirus
dad exantemática infantil, actualmente muy poco f re cuente gracias a la vacu-
nación (si bien se está asistiendo a un repunte en su incidencia en los últimos El rotavirus es una causa frecuente de d iarrea infantil, que se autol imita al
años). Carece de tratamiento específico. El virus Chikungunya (que pertenece cabo de unos d ías. Se diagnostica por visualización al microscopio electrónico
al género Alphav irus) se transmite a través de la picadura de los mosquitos o por detección de antígenos o ácidos nucleicos. Tratamiento inespecífico.
Aedes aegypty y Aedes albopictus (t ambién conoc ido como #mosquito tigre#)
(MIR 16-17, 104) (Figura 52). Fue descrit o por primera vez en Tanzania, en Norovirus
1952. Produce un cuadro clínico ca racterizado por fiebre, mialgias, artralgias,
exantema cutáneo y alte - El norovirus (conocido trad icion almente como virus del grupo Norwa lk) pro-
raciones gastrointestinales. duce d iarrea en adultos. Su reservorio son las conducciones de agua (p. ej.,
Se han descrit o, ocasional - la de los barcos que real izan cruceros), dando lugar a brotes epidémicos en
mente, complicac iones neu- este tipo de embarcaciones. Se ha descrito como causa de d iarrea crón ica
rológicas, ren ales y hepáticas. en sujetos inmunodeprimidos. También pertenece a este grupo el virus de
#Chikungunya# significa lite- la hepatitis E.
ralmente #hombre doblado"
porque hasta en el 20% de los Bunyavirus (virus de Crimea-Congo)
casos la infección deja como y Hantavirus
secuela un cu adro de artri-
N

tis crónica incapacitante que Aedesalbopictus("mosquitotigre )


Dentro de la fam ilia Bunyaviridae se encuentran ciertos arbovirus (como el
se puede prolongar durante de la fiebre hemorrágica Crimea -Congo) y los Hantavirus (cuyo reservor io
meses o incluso años. Se han descrito casos autóctonos en Europa (Italia y natura l son los roedores y que ocasionan fieb res hemorrágicas con afección
Francia), y desde 2014 ha tenido lugar su diseminación por Centroamérica y pulmona r y/o renal). La ribavirina se ha empleado en ocasiones en el trat a-
Sudamérica. No tiene tratamiento específico (MIR 15·16, 102). miento de estos últimos.

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El virus de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo es un arbovirus perteneciente capacidad de infect ar al ser humano (y para las que carece de inmun idad
al género Nairovirus de la familia Bunyaviridae que se transm ite por una garra- previa) son las responsables de las pandemias de gripe que, de manera
pata (Hyalomma marginatum). Produce un cuadro clínico similar al de otras periódica, afectan a la humanidad. Se ha detectado que esta recombi-
fiebres hemorrágicas de origen viral, con una morta lidad superior el 50%. La nación se puede producir en algunos animales, como los cerdos, cuyas
prueba diagnóstica de elección es la PCR. El tratam iento de soporte es funda- células de l epitelio respiratorio presentan receptores tanto del tipo aviar
mental, y en algunos casos se ha empleado ribavir ina. En España se detectaron como de l tipo humano.
dos casos de la enfermedad en el año 2016 (es posible que las aves migratorias
hayan actuado como huésped intermediario de la infección) (Tabla 40).

RECUERDA
El término "arbovirus" (arthropod-borne virus) hace refe -
rencia a todos los virus transm itidos a través de artrópodos
vectores (mosquitos y garrapatas) y carece de un correlato Neur~m l nld~~~
taxonóm ico preciso.

Tabla 40
Familia Génl!ro Virus Vl!ctor
Togoviridae Alfavirus Virus Chikungunya Mosquitos (Aede1)
Bunyaviridae Nairovirus Virus de la fiebre hemorrágica Garrapatas (Hyalomma
Crimea-Congo marginatum)
Phlebovirus Virus Toscana Mosca de las arenas n
(Phlebotomus)
Flaviviridae Flavivirus Virus del dengue (4 serotipos) Mosquitos (Aede1)
Virus Zika Mosquitos (Aede1)
Virus de la fiebre amarilla Mosquitos (Aede1)
Virus de la encefalitis japonesa Mosquitos ((u/ex)
Virus del Nilo Occidental Mosquitos ((u/ex)
(We1t Ni/e) Estructura y morfo logia del virus de la gri pe

Virus de la encefalitis transmitida Garrapatas (Ixodes La clínica de la infección por el v irus de la gripe se caracteriza por un comienzo
por garrapatas yDermacentor)
brusco, con fiebre, irritación far íngea, tos, escalofríos, mialgias generalizadas,
Principales arbovir us cefalea y asten ia intensa. El cuadro suele prolongarse durante menos de una
semana. El diagnóstico es fundamentalmente cl ínico y el tratam iento sinto-
Virus de la gripe mático (paracetamol o sa licilatos). La prueba más sensible pa ra el d iagnóstico
de la infección por virus de la gripe y por otros virus respiratorios es la PCR.
La familia Orthomyxoviridae incluye los virus de la gripe (o virus de la gripe)
A, Bye. En el trat amiento etiológico se pueden emplear los inhibidores de la neura-
minidasa.
Los virus de la gripe A causan los brotes más graves y extensos, y se clasifi-
can según el tipo que presenten de dos proteínas de superficie: hemagluti- La complicación más frecuente de la gripe es la neumonía, ya sea por infección
nina (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores en estos antígenos del por el propio virus o por sobreinfección bacteriana (frecuentemente Staphylo-
virus de la gripe A son las responsables de las pandemias, como la de 1918 coccus aureus, neumococo o Haemophilus influenzae). La neumonía por el
(la mal llamada "gripe española") o 2009 (Figura 53) (MIR 07-08, 220). virus de la gripe afecta preferentemente a pacientes inmunodeprimidos, muje-
res embarazadas, sujetos obesos y pacientes con patología cardiorrespiratoria
La hemaglutinina es el sitio utilizado por el virus para fijarse a los recepto- crónica previa. Radiológicamente se observa un infiltrado intersticial bilateral.
res celulares (que contienen ácido siá lico) y es la principal responsable de La morta lidad puede ser elevada. Otras complicaciones menos frecuentes de
su infecciosidad, mientras que la neuraminidasa desintegra la unión de la la gripe incluyen el síndrome de Reye (encefalopatía hepática que afecta a
hemaglutinina al receptor e interviene en la excreción del virus desde las niños con infección por virus de la gripe tipo B en tratamiento con aspirina),
células infectadas. Los anti-H son los principales determinantes de la inmu- rabdomiólisis, mio pericarditis y trastornos neurológicos.
nidad. Las principales cepas circu lantes en las distint as temporadas de las
últimas décadas han sido A/H1N1 y A/H3N2. RECUERDA
Los mejores fármacos antivirales disponibles para el trata -
El virus de la gripe presenta como principal reservorio a las aves (silves- miento del virus de la gripe son los inhibidores de la neura-
tres y domésticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares) no minidasa (oseltamivir, zanam ivir y peramivir).

suelen infectar al ser humano porque presentan afinidad por un receptor


que no se encuentra en las células del epitelio resp iratorio humano. En La profilaxis de la gripe se rea li za mediante la vacunación en otoño de los suje-
ocasiones se producen mutaciones mayores en las cepas aviarias ("salto tos especialmente susceptibles: pacientes crón icos (cardiópatas, broncópatas,
antigénico"), o recombinaciones con virus humanos, que presentan mayor nef rópatas), mujeres embarazadas, mayores de 60-65 años, infectados por VIH
afinidad por el receptor de las célu las humanas. Estas nuevas cepas con y determ inados grupos sociales (sanitarios, policías, bomberos ... ). La vacuna

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

se prepara según las modificaciones antigén icas previstas para ese invierno, del v irus de la encefalitis transmitida por garrapatas (tick-borne encephalitis).
con virus inactivados enteros o fraccionados. la vacuna está contra indicada en La fiebre am ari lla se puede prevenir med iante una vacuna compuesta por
alérgicos al huevo pero se puede adm inistrar a inmunodeprimidos. v irus vivos atenuados. También existe una vacun a inactivada frente a la ence -
fal itis transmitida por garrapatas.
Gripe pandémica de 2009
RECUERDA
En el año 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una pande- Se puede adquirir la infección por virus de la fiebre amarilla
mía por una nueva variante del virus de la gripe, cuya denominación técnica en determinados países de Amér ica y de África, pero no en
es A/Cal ifornia/7/2009 (H1Nl}v. Se trata de una nueva variante del virus de la el Ncontinente amarillo" (Asia).

gripe de tipo A que se ha generado a partir de la recombin ación de secuencias


genéticas de virus de la gripe de origen aviario, porcino y humano. Las cepas En años recientes, y en re lación con el cambio climático y los movimientos
de virus de la gripe que hasta ahora producían la gripe estacional eran de tipo de las aves migratorias (que pu eden actuar como vectores), se ha descrito
A {variantes H3N2 y H1Nl} Y de tipo S, de modo que la denominación de la la diseminación mundial del virus del Nilo Occidenta l (West Nile virus) como
nueva variante del año 2009 como Ngripe A" o incluso Ngripe H1Nl" es inco- causante de meningoencefa litis transm itida por mosquito Culex.
rrecta, pues uno de los tipos de gripe estacional hasta ahora circu lante tam-
bién era de tipo A y H1N1 (MIR 09-10, 113). Con posterioridad a la pandemia, Dengue
ha continuado la circulación del v irus de la gripe A (H1N1) vari ante de 2009 y,
durante algunos años, ha sido la causa más frecuente de gripe estacion al. El virus del dengue es un flavivirus en el que se describen cuatro serotipos
d iferentes. La infección es f recuente en algunos pa íses del centro y sur de
Paramixovirus América, África y Lejano Oriente. Se transmite por el mosquit o Aedes, que
pica durante todo el horario diurno y que se encuentra en las ciudades (no
Dentro de los paramixovirus se incluyen el virus porainjluenzo (produce cata - es necesario desplazarse a zonas rurales para infect arse por este v irus) (MIR
rro común), virus respiratorio sincitial (causa bronquiolitis en rec ién naci- 16-17, 104). La infección pre senta un periodo de incubación corto (menor
dos), virus de la parotiditis y v irus del sarampión. de 1O-1S d ías). En ocasiones, la única manifestación cl ínica es la fiebre (cuyo
patrón clásicamente se describe Nen si lla de montar"). En otras se acomp aña
En los últimos años se han detectado, en el ámbito mund ial, casos de afec- de astenia, cefalea retroocular (síntoma muy caract erístico) e intensas mial-
tac ión grave en adultos por v irus del sarampión y de la parotiditis. Se trata gias y artralgias (Nfiebre quebrantahuesos").
principalmente de adultos jóvenes (habitualmente entre 25-3S años) que no
fueron vacunados en la infancia o que recibieron una vacuna que ha demos- De hecho, en sus fases iniciales el cuadro clínico se puede conf und ir con una
trado present ar poca capacidad inmunógena. infección gripal. Pu ede aparecer un exantema cután eo característico, que
afect a al tronco y las extrem idades, consistente en un eritema genera lizado
Se han descrito nuevos v irus que producen infección de vías resp iratorias con pequeñas zonas redondeadas de piel respet ada ("islas de blanco sobre
altas (yen ocasiones bajas) denominados metapneumovirus. Para el diag- un mar de rojo"). Es f recuente que el paciente presente edemas en tronco y
nóstico son necesarias las técn icas de PCR puesto que no se detectan en los extremidad es (Figura 54).
medios de cultivo ce lulares para virus respiratorios.

Rabdovirus
Virus de la rab ia (véase el Capítulo 10. Infecciones del sistema nervioso).

Filovirus
Parecen Nfi lamentos" cuando se observan al microscopio electrónico. Com -
prende los virus Marburg y Ébola, de transmisión parenteral o por contacto
d irecto, que causan cu adros de fiebre hemorrágica sin tratam iento especí-
fico y con alta mortal idad (MIR 14--15, 129). También se ha descrito el riesgo
de transmisión sexual en el virus Ébola (MIR 16-17, 104).

Flebovirus
E)(antema caracteristico del dengue
Incluye el virus del val le del Rift, que puede producir fiebre hemorrágica.
También pertenece a este grupo el virus Toscana (transmitido por fleboto-
mas) que se ha descrito como causa de men ingoencefal itis en época estiva l El dengue produce fragilidad vascu lar que se puede poner de m anifiesto por
en los países del sur de Europa, incluido España. la aparición de líneas equimóticas en la piel cuando se aumenta la presión
sobre ella ("signo del torn iquete positivo").
Flavivirus
RECUERDA
En la familia de los flav ivirus se agrupan varios arbov irus transm itidos por El periodo de incubación del los virus del dengue, Chikun -
mosqu itos de los géneros Aedes (virus de la fiebre amaril la, virus del dengue gunya y Zika es corto, por lo que ún icamente deberían ser
o virus Zika) o Culex (virus de la encefal itis j aponesa). En algunos casos son sospechados en v iajeros que comiencen con fiebre durante
los 15 primeros días desde su retorno.
las garrapatas (lxodes ricinus) las que actúan como vector, como es el caso

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 6 . Enfermedades por virus

En la analítica, es frecuente la presencia de alteración de enzimas hepáticas


y, sobre todo, trombopen ia (MIR 13-14, 118; MIR 10-11, 109). La infección Dengue
se puede confirmar por PCR o bien mediante serología (demostrando la
Agenle Alfavirus Flavivirus Flavivirus
presencia de IgM específica o detectando un incremento significativo de los
títulos de IgG entre la fase aguda y la de convalecencia). No existe un trata- Mecanismo Vectorial Vectorial Vectorial, sexual
miento específico, sólo sintomático (se debe evitar el uso de sal icilatos por el de transmisión yvertical
riesgo de trombocit opatía). La medida profiláctica más importante es evitar Vectores Aed~ a/bapicM Aedes aegypti Aedes aegypti,
la picadura del mosqu ito que transmit e la infección, pues no se dispone de (en orden y Al'. aegypti yAl'. a/bapicM Al'. a/bapkM
vacuna en la actualidad (MIR 09-10,117). de relevancia) yotras especies
Incubación 1-12 días 10-15 días 3-12 días
El virus del dengue presenta tropismo por el endotelio vascu lar, por lo que
pueden producirse formas agresivas que cursan con hemorragia en dife- Sínlomas Fiebre, escalofríos, Fiebre, cefalea Fiebre, artralgias,
rentes loca lizaciones, principa lmente cutáneas y mucosas (dengue grave, artralgias intensas relroocular, diarrea, conjuntivitis
tradicionalmente denominado "hemorrágico"). También se clasifican como mialgias no purulenla,
graves los cuadros de dengue que inducen hipovolem ia relativa por aumento
cefalea
d ifuso de la permeabi lidad capi lar y salida del líquido al tercer espacio (sín- Exantl'ma Ll'vl' e inespecífico Persislentl' Leve e inl'specífico
drome de shock por dengue). Estas formas graves son más frecuentes cuando ycaraclerístico
se producen reinfecc iones por distintos serotipos que en el curso de la pri- ("islas de blanco sobre
moinfección (motivo por el cual predom inan en sujetos oriundos de zonas unmarde rojo"),
endémicas y su frecuenc ia es menor en v iajeros). Las medidas agresivas de signo "dl'l tomiquetl'"
soporte hemodinámico son fundamentales para d isminuir la mortalidad en Analítica Leucopenia Trombocitopenia Leucopenia
las formas graves de dengue. marcada, elevación
delhemalocrito
Zika (por hl'lTloconcentrad6n)
Complicaciones Artritis persislentl' Dengue grave Síndrome
El virus Zika también es un flavivirus que transmite por la picadura de los
(hasta en 1'1 20% (hemorrágico de Guillain-Barré,
mosquitos del género Aedes, aunque se han descrito casos de transmisión
de los casos) ysíndrome de shock microcefalia
por vía sexual fuera de áreas endémicas. El periodo de incubación suele ser por dengue) ycalcificaciones
inferior a las 2 semanas. Fue aislado en 1947 en Uganda. A partir del año fetales
2000 se describieron diversos brotes en las islas del Pacífico Sur y, a partir
de 2015, en Brasil y otros pa íses de América, alcanzando niveles pandém icos Mortalidad Rara « 1%) Hasta 1'110% Rara en casos
según la declaración de alarma de la OMS. en las formas graves de transmisión
(mayor nesgo vectorial (< 1%),
Desde el punto de vista clínico produce un síndrome viral, con o sin exantema
en caso de reinfección muy elevada
por distintos serotipos) en casos
cutáneo, en el que destaca la presencia de conjuntivitis no supurativa. Se trata
de transmisión
habitualmente de un cuadro de intensidad leve-moderada y de duración no
vertical
superior a la semana, bajo tratam iento sintomático. Una de las compl icaciones
descritas es el síndrome de Gu illain -Barré. No se ha demostrado la utilidad de Diagnóstico diferencial de las arbovirosis más relev antes

ningún antivira l y, en este momento, no existe vacuna dispon ible.


Arenavirus
Para el diagnóstico se emplea la serología (demostración de IgM específica o
incremento significativo de los tít ulos de IgG entre la fase aguda y la de conva- Dentro de los arenavirus destacan el virus de la coriomen ingitis linfocita-
lecencia) o las técnicas de PCR (que pueden detectar la presencia del materia l ria (que puede producir men ingitis o encefa li tis con pleocitosis li nfocit aria
genético del v irus en sangre, orina, semen y otros flu idos corpora les). La detec- importante e hipoglucorraqu ia) y el de la fiebre hemorrágica de Lassa. En
ción del ARN del virus es más prolongada en el tiempo en orina que en sangre. ambos casos los roedores actúan como reservorios del v irus. El virus de
Lassa se trata con ribavirina.
La principal causa de alarma generada por este virus est á motivada por su
implicación en cuadros de microcefa lia feta l cuando la infección se adqu iere RECUERDA
durante el embarazo. También se han re lacionado con la infección congén ita Un cuadro de meningoencefalitis con pleocitosis linfocita-
otras malformaciones del sistema nervioso del recién nacido o el retraso en ria e hipoglucorraquia en un paciente que haya estado en
el desarrollo psicomotor. Se ha podido demostrar la presencia de ARN del cont acto con roedores (ratas de laboratorio, cobayas) es su-
virus en el encéfa lo de fetos con microcefa lia. gerente de infección por arenavirus (virus de la cor iomenin-
gitis linfocitaria).

Se ha recomendado evitar los viajes a zonas endémicas de mujeres embara-


zadas y un control virológico estrecho para detectar el virus si ha podido exis- Coronavirus
tir exposición al mismo (aunque sea de manera asintomática). Debido a la
persistencia del virus en flu idos vaginales o semen durante periodos prolon- Son causantes de infecciones de vías respirator ias superiores y diarrea.
gados de tiempo, actua lmente existe la recomendación forma l de emplear Recientemente se han implicado en la etiología del síndrome respirator io
métodos anticonceptivos de barrera, tanto en hombres como en mujeres, agudo grave (SARS) y del síndrome respiratorio del Oriente Medio (Middle
durante al menos 8 semanas desde su regreso de una zona donde la infec- East Respiratary Syndrome). Para casos graves se ha intentado el tratam iento
ción sea endém ica (Tabla 41). con ribavirina.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Retrovirus ,/ MIR 16-17, 27-0F, SS, 104, 110-DM


,/ MIR 15-16, 53, 102
Dent ro de los retrovirus (que se caracte rizan por presenta r una retro trans- ,/ MIR 14-15, 129, 205
crip tasa capaz de t ra nsforma r el ARN en AD N) destacan los vi rus linfot ró picos ,/ MIR 13-14, 40-GC,