República Bolivariana de Venezuela

Universidad Nacional Experimental

“Simón Rodríguez”
Decanato de Educación Avanzada
Núcleo Regional de Educación Avanzada Caracas
VE hasta:

Reingreso (fecha)
FORMULARIO PARA SOLICITUD DE TUTOR

SOLICITANTE: ______________________________C.I. __________ Cohorte: _________

Profesión: _____________________________ Desempeño: _______________________________

Programa de Formación: ___________________________________________________________

Título del trabajo: _________________________________________________________________

Propósito: _______________________________________________________________________

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Resultados esperados: _____________________________________________________________

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Justificación según el estado del arte realizado (Revisión bibliohemerográfica y de investigaciones

realizadas y de su vinculación con el Plan de Patria (2019-2025) y los objetivos del Programa de F.

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DATOS DEL TUTOR

NOMBRE: ____________________________ C.I: ______________ Profesión: _________________

Títulos (Nivel y título(s) obtenidos): Esp._____ MSc._____ Doctorado: _______ Post Doct.:______

Relacione los títulos del (la) tutor (a) con la investigación propuesta por Ud.:

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Constancia de revisión por el Comité Académico del programa. Fecha:

NOMBRE Y APELLIDO C.I. TELÉF. FIRMA

 República Bolivariana de Venezuela
Universidad Nacional Experimental
“Simón Rodríguez”
Decanato de Educación Avanzada
Núcleo Regional de Educación Avanzada Caracas VE hasta:

Reingreso (fecha)
FORMULARIO PARA SOLICITUD DE JURADO
SOLICITANTE: ______________________________C.I.__________ Cohorte: _________

Profesión: _____________________________ Desempeño: _______________________________

Programa de Formación: ___________________________________________________________

Título del trabajo: _________________________________________________________________

Propósito de la investigación y su relación con el Programa de Formación, el Plan de la Patria 2019-

2025, con el área productiva o, en su defecto, vinculación de la investigación con la respuesta a una
institución pública nacional.

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CUADRO DE JURADO PROPUESTO

Miembros Principales Responsabilidad Miembros Suplentes

Nombre y apellido, C.I. Institución
Nombre y apellido, C.I. UNESR
Nombre y apellido, C.I. Institución
Nombre y apellido, C.I. Institución
Nombre y apellido, C.I. Institución
Tutor/a
Coordinador/a Nombre y apellido, C.I. UNESR
Nombre y apellido, C.I. Institución
Nombre y apellido, C.I. Institución
Nombre y apellido, C.I. Institución

Constancia de revisión por el Comité Académico del programa. Fecha: _______________

NOMBRE Y APELLIDO C.I. TELÉF. FIRMA