Capitulo: 8

Sangrado uterino anormal

DEFINICIONES
La menstruación normal surge por lo general cada 28 días y dura ± 7 días.
La menstruación cíclica regular es consecuencia de una relación
perfectamente cronometrada entre el endometrio y los factores que lo
regulan. Los cambios en cualquiera de los dos elementos suelen culminar
en hemorragia anormal, llamada metrorragia o menorragia.
Entre las causas de este trastorno:
 proliferación neoplásica
 la disfunción hormonal
 los traumatismos
 las infecciones
 las coagulopatías
 las complicaciones del
embarazo
La expulsión anormal de sangre
uterina es un cuadro ginecológico
común que puede afectar a mujeres
de todas las edades.
Los elementos determinantes son que
la menstruación dure más de siete
días o rebase los 80 ml de sangre
expulsada.
 Menorragia: es la
menstruación cíclica duradera o
profusa.
 Metrorragia: es la pérdida
sanguínea intermenstrual.
 Goteo intermenstrual: es un
término más informal para la
metrorragia que acompaña a la
administración de hormonas.
A menudo las pacientes pueden
experimentar los dos eventos, es
decir, menometrorragia.
En algunas personas disminuye el volumen o la duración es menor y se
habla de hipomenorrea.
La llamada oligomenorrea denota los ciclos con intervalos intercíclicos
que persisten más de 35 días.
Hemorragia por supresión: denota la expulsión predecible de sangre
como consecuencia de la disminución repentina de los niveles de
progesterona.
Para calcular la expulsión de sangre menstrual existe un método que
comprende estimar el número y tipo de “toallas íntimas” o tampones
usados por la mujer durante la menstruación.
Con el esquema cuantitativo se le pide a la mujer que registre todos los días
el número de toallas femeninas o tampones que ha saturado en forma
superficial, moderada o completa.
Las calificaciones
se asignan de esta
manera: un punto
por cada tampón
con manchas
superficiales;
cinco puntos si la
saturación es
moderada y 10 si
está húmedo en su
totalidad. A las
toallas femeninas
también se les
conceden
calificaciones
ascendentes de
uno, cinco y 20
tantos, en dicho
orden. A los
coágulos pequeños
se les concede una
unidad de
calificación y cinco a los grandes. Los puntos se registran en cada
menstruación.
Se ha demostrado que el total que rebasa los 100 puntos por ciclo menstrual
denota una pérdida objetiva mayor de 80 ml de sangre
INCIDENCIA
La expulsión anormal de sangre uterina afecta del 10 al 30% de las mujeres
en edad reproductiva e incluso al 50% de las pacientes perimenopáusicas.
Los factores que influyen en mayor grado sobre la incidencia son la edad y
el estado reproductivo.
Infancia
El operador debe investigar, como un hecho anormal, cualquier expulsión
de sangre antes de la menarquia. La valoración inicial debe orientarse a
identificar el sitio que sangra. En este grupo de edad, el punto de origen
más frecuente es la vagina y no el útero.
La vulvovaginitis es la causa más común, sin embargo también pueden
intervenir otros trastornos dermatológicos, neoplasias, traumatismos por
accidentes, abuso o la presencia de cuerpos extraños;
Además de la vagina, también la sangre puede provenir de la uretra como
consecuencia de un prolapso o una infección uretral.
La expulsión de sangre uterina real suele ser consecuencia de aumento de
los niveles de estrógenos. En estas pacientes debe considerarse la
probabilidad de que estén experimentando pubertad prematura, que hayan
ingerido estrógenos de manera accidental o que hayan desarrollado
neoplasias ováricas. Ante los peligros que conllevan los factores anteriores,
es necesario realizar un tacto ginecológico para dilucidar si la sangre
proviene de la vagina o del útero. En consecuencia, para ejecutar una
valoración adecuada en ocasiones es necesario emplear anestesia para la
exploración y realizar una vaginoscopia, en caso de que se considere
oportuno.
■ Adolescencia
En este grupo de edad la expulsión de sangre anormal es consecuencia de
anovulación y de defectos de coagulación. En contraste, son menos
frecuentes las masas neoplásicas como los pólipos, los leiomiomas y las
neoplasias ováricas. Hay que tener presente en la población mencionada la
posibilidad de embarazo, enfermedades de transmisión sexual, así como
abuso sexual.
■ Edad reproductiva
La menorragia es un problema frecuente en mujeres en edad de
reproducción y se calcula que una paciente tiene 5% de posibilidades de
consultar a su médico familiar por tal manifestación durante su vida.
Después de la adolescencia madura el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y la
expulsión de sangre de origen anovulatorio surgen con menor frecuencia.
Al aumentar la actividad sexual también se incrementan los índices de
expulsión de sangre vinculadas con el embarazo y con enfermedades de
transmisión sexual. Con la edad aumenta la incidencia de leiomiomas y de
pólipos endometriales.
■ Perimenopausia
La expulsión anormal de sangre uterina es un problema clínico frecuente y
explica el 70% de todas las visitas que hacen las mujeres perimenopáusicas
y posmenopáusicas al ginecólogo. Como ocurre con las jóvenes
perimenárquicas, la expulsión de origen anovulatorio, por disfunción del
eje hipotálamo-hipófisis-ovarios, es frecuente en este grupo. En contraste,
disminuye la incidencia de expulsión de sangre vinculada con el embarazo
y las enfermedades de transmisión sexual. Con la edad aumenta el peligro
de desarrollar neoplasias benignas o malignas.
■ Menopausia
La expulsión de sangre después de la menopausia proviene por lo general
de cuadros benignos; muchos de los casos son consecuencia de atrofia del
endometrio o de la vagina. En esta población, los pólipos endometriales
benignos también pueden ocasionar la expulsión de sangre.
En este grupo de edad se identifican con mayor frecuencia las neoplasias
cancerosas, en particular el carcinoma endometrial, que en otros grupos. En
menor medida, el carcinoma ovárico productor de estrógenos puede
originar hiperplasia endometrial con expulsión de sangre uterina.
Asimismo, la sangre puede provenir de neoplasias ulceradas de la vulva, de
la vagina o del cuello uterino. En raras ocasiones el material seroso-
sanguinolento proveniente de cánceres de las trompas de Falopio puede
asumir el aspecto de sangre uterina.
FISIOPATOLOGÍA
El endometrio posee dos zonas diferenciadas que son:
 las capas funcional
 la basal
CAPA BASAL
 está por debajo de la capa funcional
 es la primera en contacto directo con el miometrio
 reacciona menos a la influencia hormonal
 constituye un “depósito de reserva” para la regeneración de la capa
funcional después de la menstruación.
CAPA FUNCIONAL
 reviste toda la cavidad uterina
 experimenta modificaciones impresionantes a través de todo el ciclo
menstrual
 se desprende al final durante la menstruación.
 Desde el punto de vista histológico, posee un epitelio superficial y un
plexo capilar subepitelial; asimismo, se identifican un estroma
organizado y glándulas en las cuales están intercaladas poblaciones
de leucocitos.
IRRIGACIÓN DEL UTERO
El útero recibe sangre a través de las arterias uterina y ovárica.
I. De la aa ovárica se forman las aa arciformes que irrigan el
miometrio.
II. Las arterias arciformes se ramifican para formar las arterias
radiales que se extienden en ángulo recto hacia el endometrio.
III. En el plano de unión entre el endometrio y el miometrio, las
arterias radiales se bifurcan para dar origen a las arterias basales y
espirales.
IV. Aa basales se distribuyen en la capa basal del endometrio y no son
muy sensibles a los cambios hormonales.
V. Aa espirales se extienden para irrigar la capa funcional y terminan
en el plexo capilar subepitelial.
Al finalizar cada ciclo menstrual, los niveles de progesterona disminuyen,
lo cual hace que se liberen metaloproteinasas de la matriz líticas, enzimas
que desorganizan el estroma y la arquitectura vascular de la capa funcional.
El sangrado y el desprendimiento de este manto constituyen la
menstruación.
En el comienzo, la agregación plaquetaria y los trombos cohíben la pérdida
de sangre. Además, las arterias endometriales residuales, bajo la influencia
de mediadores, se contraen y con ello frenan todavía más la pérdida
sanguínea.
SÍNTOMAS
Anamnesis de los antecedentes menstruales.
Los puntos por investigar incluyen
 la edad en la que comenzó la menarquia
 la fecha del último periodo menstrual
 el método anticonceptivo utilizado.
 También hay que averiguar los patrones de la salida de sangre, el
volumen de la misma y las
manifestaciones acompañantes.
■ Sangrado poscoital
La pérdida de sangre después del
coito muy a menudo se observa
en pacientes de 20 a 40 años y en
mujeres multíparas.
En el 66% de los casos no se
identifican anormalidades
primarias. Sin embargo, si se
llega a identificar alguna lesión,
ésta suele ser benigna.
En algunas mujeres, la pérdida
sanguínea poscoital puede
provenir de una neoplasia
cervicouterina o de otras zonas de
los genitales.
El epitelio en el que se asientan
las neoplasias intraepiteliales
cervicouterinas (CIN) y los
cánceres invasores es delgado y
friable y se desprende con
facilidad del cuello uterino. En
mujeres con hemorragia poscoital
se identificaron CIN en 7 a 10%;
cáncer invasor en cerca del 5% y
cáncer vaginal o endometrial en
menos del 1%.
Examen que se debe realizar:
colposcopía
■ Dolor pélvico
La dismenorrea suele aparecer
junto con la expulsión anormal de
sangre causada por lesiones,
infecciones y complicaciones
gravídicas.
El coito doloroso y el dolor no cíclico son menos frecuentes en mujeres con
sangrado anormal y suelen sugerir un origen estructural o infeccioso.
DIAGNÓSTICO
El objetivo diagnóstico es descartar un embarazo o cáncer e identificar
alguna anormalidad primaria. Para ello se recurre en primera instancia a la
medición de β-hCG en el suero, a la ecografía, a la toma de una biopsia
endometrial y a la histeroscopia.
■ Exploración física
■ Valoración por estudios de laboratorio
a. Medición de la gonadotropina coriónica 𝛃 humana y métodos
hematológicos
En mujeres con expulsión anormal de sangre uterina es posible identificar
la anemia y la magnitud de la pérdida hemática por medio de una biometría
hemática completa.
En caso de hemorragia crónica, los índices eritrocíticos reflejarán la
presencia de anemia microcítica hipocrómica y también disminuciones
en las cifras medias del volumen corpuscular (MCV), de la hemoglobina
corpuscular media (MCH) y de la concentración de hemoglobina
corpuscular media (MCHC).
En mujeres con la clásica anemia ferropénica por pérdida crónica de sangre
se identifica a veces un incremento en el número de plaquetas.
La valoración en cuestión comprende la práctica de biometría hemática
completa:
 recuento plaquetario
 el tiempo de tromboplastina total
 el de protrombina
 factor de von Willebrand.
ESTUDIO CITOLÓGICO
Los cánceres cervicouterino y endometrial provocan expulsión anormal de
sangre y en el estudio del frotis de Papanicolaou se pueden identificar
manifestaciones de ambos tumores.
Los resultados citológicos anormales más frecuentes relacionados con la
expulsión anormal de sangre:
o patologías de las células escamosas
 o neoplasias intraepiteliales
o cáncer
Con menor frecuencia se detectan:
 células glandulares causa de la hemorragia.
 endometriales atípica
Biopsia del endometrio
Indicaciones.
identificar infecciones o lesiones neoplásicas como hiperplasia
endometrial o cáncer.
La expulsión anormal de sangre ocurre en 80 a 90% de mujeres con
cáncer endometrial.
La incidencia y el riesgo de que surja tal neoplasia aumentan con la
edad y el 75% de las pacientes afectadas son posmenopáusicas.
En el 25% restante de las mujeres premenopáusicas con cáncer
endometrial sólo 5% tiene menos de 40 años. Muchas de estas
pacientes de menor edad son obesas, tienen anovulación crónica o
ambos problemas.
El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda la
valoración endometrial:
 en toda mujer que tenga más de 35 años de edad con expulsión
anormal de sangre
 mujeres más jóvenes en quienes se sospecha hemorragia uterina
anovulatoria refractaria al tratamiento médico.
Obtención de muestras.
“extractores” flexibles de plástico
 brindan mayor comodidad a la paciente.
 Antes hay que descartar un embarazo en mujeres en edad
reproductiva

I. se coloca un espéculo
II. se limpia con una solución antibacteriana (como la solución de
yodopovidona) el cuello uterino.
III. se necesita una pinza erina (de un solo diente) para estabilizar el
cuello y permitir la introducción de una legra flexible para succión
endometrial a través del orificio cervical y de ahí a la cavidad
endometrial.
IV. La legra flexible para succión endometrial se introduce hacia el
fondo uterino hasta encontrar resistencia
 Las marcas en el catéter permiten medir la profundidad
del útero y esta cifra debe registrarse en la nota
operatoria.
V. El estilete de la legra flexible se retrae para generar un vacío dentro
del cilindro que permita la aspiración.
VI. Varias veces se extrae el tubo hueco hasta el orificio cervical interno
y de nuevo se introduce hasta el fondo.
VII. El catéter se gira con suavidad durante su penetración y retracción
para así obtener las mejores muestras de todas las superficies
endometriales.
Limitaciones
 Puede ser imposible introducir el catéter en la cavidad endometrial
hasta en el 28% de los intentos.
o Causas frecuentes de obstrucción:
 estenosis cervicouterina
 grandes leiomiomas submucosos.
 la biopsia de endometrio conlleva un índice de ineficacia en la
detección de cáncer de 0.9%;
o un resultado histológico positivo es fidedigno para
diagnosticar el cáncer
o si es negativo no se descarta la patología de manera
definitiva.

■ Ecografía
o Ecografía transvaginal (TVS)
 Recurso de primera línea para valorar la expulsión anormal de
sangre.
 permite la valoración del miometrio y del endometrio.
 es más cómoda para la mujer
 permite la detección idónea de hiperplasia y cáncer endometrial.

o Ecografía con infusión de solución salina (SIS)

 Eficaz, sencillo y con penetración mínima
 se usa para visualizar y valorar el miometrio, el endometrio y la
cavidad endometrial.
 se introduce a la cavidad endometrial un catéter fino a través del
orificio cervical;
 a través de él se introduce solución salina estéril en goteo y se
distiende el útero.
  Se realiza la ecografía mediante la técnica transvaginal tradicional.
 permite la detección de masas intracavitarias
 la diferenciación de lesiones en los planos endometrial, submucoso
e intramural
 Contraindicada
o En mujeres embarazadas, o que pudieran estarlo,
o En pacientes con una infección pélvica
o En mujeres con dolor inexplicado provocado por la palpación
de dicho aparato.
 Desventajas.
o depende de los ciclos menstruales y se realiza mejor en la fase
proliferativa
o causa más molestias que la TVS
 es imposible completar este tipo de estudio
 por estenosis cervical
 incomodidad en el 5% de los procedimientos.
o Ecohisterografía
 Permite la visualización de masas frecuentes:
 pólipos endometriales
 leiomiomas submucosos
 coágulos intracavitarios.

o Ecografía transvaginal con Doppler a color (TV-CDS)

 Ha estudiado para identificar y diferenciar alteraciones
endometriales en el contexto de la expulsión de sangre uterina.

■ Histeroscopia
 Este método comprende la introducción de un endoscopio óptico, por
lo común de 3 a 5 mm de diámetro, en la cavidad endometrial.
 Una vez colocado, se distiende la cavidad uterina con solución salina
u otro medio para facilitar la visualización.
 Ventaja Principal
 es detectar lesiones intracavitarias
 los leiomiomas
 los pólipos
 Limitaciones.
 La estenosis cervical en ocasiones bloquea la introducción
satisfactoria del endoscopio
 la hemorragia profusa puede limitar la exploración adecuada.
 es más caro
 técnicamente más difícil que la TVS o la SIS.
  puede ser dolorosa e incómoda para la mujer.
 Pueden haber infecciones y perforaciones uterinas

■ Resumen de métodos diagnósticos

 La TVS puede ser el primer método lógico por usar. Es una
técnica bien tolerada, rentable y para su práctica no se
necesitan grandes habilidades técnicas. Además, tiene la
ventaja de definir con certeza si la lesión es difusa o focal, o
está en el endometrio o en el miometrio.

 ETIOLOGÍA Y OPCIONES TERAPÉUTICAS

 la expulsión de sangre uterina puede ser consecuencia
 anormalidades estructurales
 cambios hormonales
 coagulopatías
 infecciones
 neoplasias
 complicaciones del embarazo.

 Metrorragia por embarazo

 La expulsión anormal de sangre durante el comienzo del
embarazo es un hecho detectado en 15 a 20% de las
gestaciones.
 puede ser provocada por
 aborto incipiente
 embarazo ectópico
 infección cervicouterina
 mola hidatiforme
 eversión cervical
 pólipos.

 Anormalidades estructurales
 Lesiones que se manifiestan por uteromegalia
 Las anormalidades estructurales son causas frecuentes
de expulsión anormal de sangre, y de ellas las más
comunes son los leiomiomas.
 Otras causas estructurales menos frecuentes de la
pérdida sanguínea incluyen adenomiosis, hematómetra
y miometrio hipertrófico.
 Pólipos endometriales
 Estas neoformaciones intrauterinas cárneas y blandas
están formadas por glándulas endometriales y estroma
fibrótico y están cubiertas por un epitelio superficial.
 Los pólipos son lesiones frecuentes
 su prevalencia en la población general es cercana al 8%.
 en grupos con pérdida anormal de sangre las cifras
varían del 10 al 30%.
 Los pólipos intactos pueden ser
 Únicos o múltiples
 tener un diámetro de milímetros a centímetros
 ser sésiles o pediculados.
 En su crecimiento participan los estrógenos y la
progesterona.
 Las dos hormonas elongan las glándulas endometriales,
el estroma y las arterias espirales y por ello surge la
imagen polipoide característica.
 Factores De Riesgo
 el incremento de edad
 la obesidad
 el uso de tamoxifeno.
 El consumo de píldoras anticonceptivas brinda
protección.
 Más del 70% de las mujeres con pólipos endometriales
presentarán menorragia o metrorragia.
 La infecundidad se ha vinculado de manera indirecta
con la presencia de pólipos endometriales.
 Diagnósticos
 ecografía transvaginal
 ecografía con infusión de solución salina
 histeroscopia.
 La ecografía con infusión de solución salina y la
histeroscopia son métodos precisos para identificar
pólipos endometriales.
 El frotis de Papanicolaou es ineficaz para identificar los
pólipos.
 Muchos de los pólipos son benignos y sólo en 4 a 5%
de ellos hay transformación premaligna o maligna
 la polipectomía histeroscópica se debe realizar en
mujeres sintomáticas o en aquellas que tienen factores
de riesgo de que se produzca malignidad.
 Factores de riesgos de malignidad:
  posmenopausia,
 edad >60 años,
 diámetro del pólipo mayor de 1.5 cm
 uso de tamoxifeno.

 Pólipos endocervicales
 representan masas de estroma endocervical benigno
cubiertas de epitelio;
 también se les llama pólipos cervicales porque surgen
por lo general como masas únicas, rojas, lisas y
elongadas que se extienden desde el conducto
endocervical.
 aparecen más a menudo en pacientes multíparas y
rara vez en mujeres prepúberes.
 por lo general son asintomáticos, pero provocan
 metrorragia
 expulsión de sangre después del coito
 secreción vaginal sintomática.
 se identifican mediante inspección visual durante la
exploración pélvica.
 En otros casos, la detección de AGUS en el frotis de
Papanicolaou permite la detección de pólipos
endocervicales localizados en un punto más alto del
conducto endocervical.
 los pólipos endocervicales son benignos y en menos
del 1% de ellos se produce transformación premaligna
o maligna.
 Tratamiento
 Si el pedículo es delgado, los pólipos endocervicales se
extraen con una pinza de anillos o para pólipos.
 El pólipo se gira repetidas veces alrededor de su
pedículo para estrangular los vasos nutricios.
 Es posible aplicar solución de Monsel (subsulfato
férrico) con presión directa al muñón resultante del
pedículo, para lograr una hemostasia completa.
 En contadas ocasiones, un pólipo con un pedículo
grueso obliga a la extirpación operatoria si se anticipa
que se producirá una hemorragia más copiosa o dolor
notable.
 los índices de reincidencia del pólipo varían de 6 a 15%.
 Defectos del conducto de Müller
 En muchas de las mujeres con este problema, los sitios
“secuestrados” se convierten en una especie de
“depósito” que capta la sangre menstrual y la liberan
poco a poco para crear su expulsión episódica.

 Malformación arteriovenosa (AVM)

 Consisten en una mezcla de conductos arteriales,
venosos y capilariformes con conexiones fistulosas.
 Las AVM uterinas pueden ser
 congénitas
 adquiridas
 Las adquiridas por lo común incluyen un solo vaso de
gran calibre
 se forma después de haber sufrido
 traumatismos provocados por una cesárea
 un legrado con dilatación
 pueden aparecer de manera concurrente con
cáncer
 cervicouterino
 endometrial
 con enfermedad trofoblástica gestacional
 con el uso de dispositivos intrauterinos.

 son raras y más a menudo comprenden el cuerpo de la

matriz, sin embargo también pueden aparecer en el cuello
uterino.
 Síntomas
 al inicio menorragia o menometrorragia después
 de un aborto espontáneo
 un legrado
 otras operaciones uterinas intracavitarias.
 Signos iniciales
 La expulsión de abundante sangre uterina sin
un traumatismo cervicouterino acompañante,
así como tampoco perforación del útero.
 Las manifestaciones pueden aparecer poco a poco o
de manera repentina, con hemorragias que a veces
son letales.
 La angiografía se usa para confirmar el diagnóstico de
AVM y puede también ser terapéutica cuando se realiza
junto con embolización.
  Tratamiento
 histerectomía.
 estrategias menos invasivas.
 embolización arterial
 la coagulación quirúrgica de los vasos que
nutren las AVM.
 Causas externas
 Dispositivo intrauterino (IUD)
 Dispositivo intrauterino de cobre.
 se han vinculado con la aparición de
menorragia y metrorragia.
 Se les puede tratar en primera instancia de
forma empírica por medio de un ciclo de
NSAID.
 Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.
 La expulsión de sangre que surge con el uso del
LNG-IUS se puede tratar en forma semejante a como
se hace con el IUD de cobre, y como producto de
primera línea se recurre a los NSAID.
 Anticonceptivos con progestágeno solo
 Tal expulsión de sangre por lo general es irregular y
escasa, pero a veces también es frecuente y duradera.
 Anticonceptivos hormonales combinados
 La expulsión de sangre con el uso de anticonceptivos
orales combinados (COC) es frecuente.
 el 30 al 50% de las mujeres presentan expulsión
anormal de sangre uterina en el primer mes posterior
al inicio del uso de COC.
 Si persiste la hemorragia, puede ser necesario
escoger una presentación diferente de COC.
 Tratamiento de restitución hormonal (HRT)
 Tiene reacciones adversas conocidas, como goteo o
sangrado.
 Tamoxifeno
 Este modulador selectivo de los receptores de
estrógenos (SERM) se utiliza como complemento del
tratamiento de cáncer mamario positivo para
receptores de estrógenos.
 Aunque disminuye la acción de los estrógenos en el
tejido mamario, estimula la proliferación del
endometrio.
  El uso de tamoxifeno se ha relacionado con
hiperplasia, pólipos, carcinoma del endometrio y
sarcomas uterinos.

 Infección
o Además de la cervicitis, la expulsión anormal de sangre
también puede ser causada por endometritis crónica.
o El diagnóstico se confirma con la detección de células
plasmáticas en una biopsia endometrial.
o Aunque la pérdida sanguínea es un signo común en el caso de
la endometritis, las pacientes también pueden referir secreción
vaginal y dolor en la mitad inferior del vientre.
o Esta inflamación endometrial poco intensa es provocada por la
acción
 Neisseria gonorrhoeae
 Chlamydia trachomatis
 especies de Mycoplasma.
o Se observa metrorragia anormal causada por endometritis en
mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (PID) aguda,
subclínica o asintomática.
o Tratamiento
 Doxiciclina a razón de 100 mg cada 24 horas durante 10
días.
 Causas sistémicas
o Nefropatía
 La disfunción renal grave suele acompañarse de
perturbaciones endocrinas capaces de ocasionar
 hipoestrogenismo,
 amenorrea
 infecundidad.
 tratamiento
 está contraindicado el uso de los NSAID
o porque causan vasoconstricción de la arteria
renal
o con efectos adversos en la función
glomerular.
 Tampoco es útil la administración de progestágenos
cíclicos.
 En mujeres con insuficiencia renal y menorragia intensa,
incapaces de recibir el tratamiento o que no mejoran con
las medidas médicas, habrá que considerar el tratamiento
quirúrgico.
o Hepatopatía
 Como ha señalado la Organización Mundial de la Salud, el
tratamiento hormonal puede ser inapropiado para
algunas mujeres afectadas.
 no se restringe el uso de anticonceptivos hormonales en
pacientes con hepatitis viral crónica o con cirrosis leve
compensada.
 En las mujeres que tienen hepatitis activa o una
exacerbación de su enfermedad vírica crónica, se emprende
el uso de anticonceptivos que sólo contienen
progestágenos, en tanto que es mejor no usar los productos
con estrógenos.
 En las personas con cirrosis intensa y descompensada se
evitarán todos los anticonceptivos hormonales.

o Enfermedades de la tiroides
 El hipertiroidismo y el hipotiroidismo por igual causan
perturbaciones menstruales que van desde la amenorrea
hasta la menorragia.
 En pacientes con metrorragia anormal se recomienda medir
las concentraciones de la hormona estimulante de la
tiroides (TSH) sérica.
 Hipertiroidismo
 las manifestaciones más comunes son
o hipomenorrea
o amenorrea
o sólo en 5% hay menorragia.
 Hipotiroidismo franco e intenso
 el cuadro inicial suele incluir
o anovulación,
o amenorrea
o metrorragia disfuncional anovulatoria.
 En casos de hipotiroidismo o hipertiroidismo, el
tratamiento de la tiroidopatía primaria suele corregir las
metrorragias anormales.

o Coagulopatías
 Se pueden dividir en forma general en:
 disfunción de la adherencia plaquetaria
 defectos en la estabilización del coágulo de
plaquetas.
 En primer lugar , pueden hacer que la adherencia
plaquetaria sea ineficaz y surja menorragia:
  el número reducido de plaquetas
 los defectos en las características
 en la cantidad del vWF
 alteraciones en los receptores plaquetarios
 en los inhibidores de tromboxano.
 En segundo lugar, Los defectos en los factores de
coagulación también predisponen a expulsión anormal de
sangre.
 Se sospechará la presencia de alguna coagulopatía si hay
precedentes
 equimosis que surgen con facilidad
 complicaciones hemorrágicas durante cirugías o
partos,
 quistes hemorrágicos recurrentes,
 epistaxis,
 sangrado del tubo digestivo
 antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos.
 Se descartar de manera específica la enfermedad de von
Willebrand en adolescentes con menorragia intensa y en
mujeres con menorragia importante, sin otra causa
identificable.
 Exámenes
 biometría hemática completa (CBC)
 conteo de plaquetas
 medición del tiempo de protrombina (PT) y del
tiempo de tromboplastina parcial (PTT).
 Entre las coagulopatías identificadas con mayor
frecuencia
 la enfermedad de von Willebrand (vWD),
 la trombocitopenia
 trastornos de la función plaquetaria.
 Pocas veces se advierten
 deficiencias de los factores VIII y IX (hemofilias A
y B)

o Trombocitopenia y disfunción plaquetaria.

 la disminución de su número puede ocasionar pérdida
anormal de sangre.
 La trombocitopenia se puede dividir, en:
A. la que resulta de trastornos que intensifican la
destrucción plaquetaria;
 B. la que es producto de alteraciones que disminuyen la
producción de plaquetas
C. aquella provocada por incremento del secuestro de
trombocitos.
 En otros casos se observan números normales de plaquetas,
pero dichas células son disfuncionales y con ello su
agregación deficiente pudiera ser el defecto subyacente.
 El uso duradero de inhibidores de tromboxano (como los
NSAID y el ácido acetilsalicílico) puede ocasionar
disfunción plaquetaria.
 Con mucha menor frecuencia, defectos genéticos
primarios en los receptores de las plaquetas originan
disfunción de tales células y hemorragias anormales.

o Enfermedad de von Willebrand.

 Es una glucoproteína sintetizada por las células
endoteliales y los megacariocitos.
 También impide la eliminación del factor VIII
 Este trastorno es una hemopatía hereditaria, de la cual
existen características de transmisión autosómicas
dominantes y recesivas.
 El trastorno es más común en mujeres de raza blanca que
en afroestadounidenses y la prevalencia se acerca al 1%.
 En mujeres con pérdida anormal de sangre y una anatomía
normal del aparato reproductor, el índice de enfermedad de
von Willebrand es 13%.
 Las personas afectadas suelen quejarse de menorragia y se
han observado índices del 60 al 70%.
 En dichas mujeres la menstruación abundante comienza
por lo general con la menarquia.
 Exámenes
A. la actividad del cofactor von Willebrand-ristocetina,
B. la concentración del antígeno del factor de von
Willebrand
C. la actividad del factor VIII.
 Los tratamientos para mujeres con menorragia y
enfermedad de von Willebrand
o anticonceptivos hormonales,
o desmopresina, concentrados plasmáticos,
o antifibrinolíticos
o cirugía.
 Cirugía.
 El tratamiento quirúrgico de la menorragia puede incluir
histerectomía y técnicas que destruyan el endometrio.