Giselle Kaluzn da Rocha

COMORBIDADE:
TRANSTORNO DEPRESSIVO E TRANSTORNO DO PANICO

Monografill aprcscntada no cursu de Psicologill

dn Univcrsidadc Tuillti do Pamml como
rcquisito parcial para obtcm;iio do titulo de Pus

GradmH;iio.
t! Oricntadora: Ms. Maria da Gra~n Saldanha
Padilba

CURITIBA

2006
 SUMARIO

I. CAPiTULO 1 9
2. CAPiTULO II - CASO CLiNICO 31
3. CAPiTULO III - DIAGNOSTICO 39
4. CAPiTULO IV - TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO .44
5. CAPiTULO V - TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DE PANICO 51
6. CAPiTULO VI - CONCLUSAO 61
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 65
ANEXO 67
 RESUMO

Objetiva-se com esse trabalho, descrever como a Terapia Cognitiva e a Terapia

Comportamentai explicam 0 desenvolvimcnto do Transtomo Depressivo e Transtolllo
do Panico atraves da analise de tim estudo de casa, bem como, 0 tratamento
psicoterapeutico que estas abordagens sligerem, verificando a funcionalidade que estes
transtornos apresentam entre si, detectando possivcis contingencias que possam operar
como facilitadores do surgimcnto dessa comorbidade que atualmente ja apresenta alta
incidencia. A mcdicac;ao utilizada para 0 tratamento do transtorno Depressivo e
Transtomo do Panico e 0 antidepressivD, que por sua vez, pode trazer como cfeita
colateral sintomas scmelhantes aDs do ataque de panico. Uma pcssoa com 0
conhecimento sobre teoria c sintomas do Transtorno do Pfmico, juntamentc com a
ingestao de antidepressivo, (caso desenvolva detenninados efeitos colaterais) poderia
perceber aiterac;oes fisiol6gicas no sell organismo, decorrentes dessa medicaC;3o e a
interpretar erroneamente como uma vigencia de urn ataqlle de panico e
conseqlienterncnte como uma piora no seu quadro clinico. Conclui-se que para realizar
o diagn6stico e tratamento adeqllado, toma-se fundamental considerar as reac;oes
fisiol6gicas desencadeadas pelo antidepressivo bem como caracteristicas de interac;ao
pessoal do paciente com sell meio, focando reforc;adores e consequencias que 0
surgimento des sa comorbidade possa ocasionar nas contingcncias do ambiente desse
individuo.

Palavra Chave: Comorbidade; Transtorno Depressivo; Transtorno do Panico.

 CAPiTULO I

Atraves da analise de urn estudo de casa, procurar-se-a veri ficar como a

Terapia Cognitiva e a Terapia Comportamentai entendem/explicam 0 desenvolvimento

do Transtorno Depressivo e Transtorno do Panico num inciiv[duo, bern como, 0

lratamento psicoterapeutico, verificando a funcionalidade que estes transtomos

apresentam entre si, detectando (se passiveJ) contingencias que possam funcionar

como urn facilitador do surgimento clesta comorbidade.

Quando 0 individuo apresenta 0 quadro de urn desses transtornos, safre muito

com as caracteristicas que cada urn possui, porem este mal-estar pode ser ainda mais

intenso quando Qcorre uma comorbidade, au seja, alem de possuir os sintomas do

Transtomo DepressivD, desenvolve tambem os sintomas do Transtomo do Pflilico,

reciprocamente.

Pesquisas e autores tem se preocupado em estabelecer rela<;oes entre esses

dois transtomos: depressivo e ansioso.

A associa<;ao da depressao com crises de panico foi encontrada, inicialmente,

em propor<;6es que variam de 64 a 44% das casas. (Ballone GJ - Oepressao e

Ansiedade - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, 2000 - Dispanivcl em

http://www.psiqweb.med.br/depansi.htm1)

Enquanto ITO (1998) declara que entre 40 a 80% dos pacientes com

transtorno de panico, a incidencia do diagnostico de depressao maior tambem e

encontrada, sendo que na maioria das casas, os sintomas de depressao se seguem ao

inicio do panico.

Estas informa<;oes quantitativas referentes incidencia dos trans tom os,

 10

Dcprcssivo e Panico, contirmam 0 alto indice desta comorbidade.

Caracterizados pOl' classificavoes diferentes, sendo 0 transtorno depressivo

cncontrado nos transtomos de humor e ataques de panico em transtornos de ansiedade,

segundo a especi fica<;ao do Manual Diagnostico e Estatistico de Transtornos Mentais -

DSM IV (4° edic;ao), surge it necessidade de observar questoes pCl1incntes a etio\ogia

de origem e manuten<;ao que supostamente essa comorbidade pode apresentar diante

de sua manifestac;ao, para que possibilite dctcctar infonnac;oes relevantes quanta ao

"fator de interac;ao" que podcm desencadear entre si.

Para que se possa considerar lim episodio como sCllcio depressivo, segundo 0

Manual Diagnostico e Estatislico de Transtomos Mentais - DSM IV (40 edil;ao), e

necessaria no minima cinco dos seguintes sintomas presentes durante a pcriodo de

duas semanas, sendo que pelo menos urn dos sintomas e humor deprimido au perda do

interesse au prazer par todas au quasc todas as atividades na maior parte do dia, quase

todos as dias; perda au ganho significativo de peso scm estar cm (Heta; altcral;ao do

sono; agital;ao all retardo psicomotor; fadiga all pcrda de energia; scntimento de

inutilidade all culpa excessiva au inadequada; capacidade diminuida de pensar au

concentrar-se, ou indecisao; pensamentos de marte recorrentes (nao apenas medo de

morrer), ideal;ao suicida recorrente scm um plano especifico, tentativa de suicidio au

plano especifico para comctcr suicidio.

Quanta ao Ataque do Panico, segundo Manual Diagnostico e Estatistico de

Transtol11os Mentais - DSM IV (4 0

cdil;ao), caracteriza-se par lim perfocto distinto de

intcnso temor ou desconforto, no qual quatro (au mais) dos seguintes sintomas

desenvolveram-se abruptamente e alcm19aram lim pica em 10 minutes: palpitac;6es eu

 11

ritmo cardiaco acclerado; sudorese~ tremores au abalos~ sensafYoes de Falta de ar ou

sufocamento; scnsac;6es de asfixia; dol' ou desconforto tonkico; nausea ou desconforto

abdominal; sensac;ao de tontura, instabilidade; vertigem au desmaio; desrealizac;ao

(scnsa<;6es de irrcalictade) ou despersonaiizac;ao (estar distanciado de si mesmo), medo

de percler a contrale ou enlouquecer; medo de morrer; parestesias (anestesia ou

sensac;oes de formigamento) e calafrios ou oodas de calor.

Sendo a caracteristica essencial para classificac;ao de Transtorno de Pfmico a

presencyade ataqucs de panico recorrentes e incsperados, scguidos por pete menos um

mes de preocupacyao persistente acerca de ter urn outro ataque de panico, hem como de

passive is implicac;6es all conseqli.encias dos ataques de panico, au uma altcrac;ao

comportamcntal significativa relacionada aos ataques. (Manual Diagnostico e

Estatistico de Transtornos Mentais - DSM IV _4 edic;ao).

0

o Manual Diagnostico e Estatistico de Transtornos Mentais - DSM IV (4 0

edi,iio), (2000) relata que a freqiiencia e a gravidade dos Ataques de Panico padom

variar amplamente. (Ataques com sintomas limitados sao identicos a ataques de panico

Ilcompletos", exccto pclo fato de que 0 mcdo e allsiedade sllbitos sao acompanhados

por menos de quatro dos trezc silltomas adicionais) 0 que e cOl1siderado muito comum

em individuos com estc Transtorno. Considcra-se que a maior parte dos individllos que

tem ataques com sintomas limitados teve ataques de panico completos em algum

momento durante 0 cursa do transtorno.

Varios estlldiosos vem se referindo a esses transtornos, explicando como

detcnninadas teorias entendem 0 surgimento destes num individuo.

De acordo com Range (1998), ao rcferir-se it tcoria da depressao, cita que

 12

Fester, em 1965, ja relacionava 0 estado de de pres sao it hist6ria de refon;amcnto da

pessoa, e lambem requeria uma analise funcional da depressao, no qual deveriam ser

investigados as antecedentes e as conseqLiencias relacionados a esse estado. Nesta

tcoria chmnada de Modelo Operante da Depressao, as rela<;oes funcionais entre 0

cornportamcnto C 0 ambiente sao considerados diretamente relacionados it desordem.

enquanto a cogniyao e 0 afcto sao tidos como sccundarios.

Atraves deste entendimenlo, a depressao foi definida como um definhamcnto na

frequencia do comportamento positivamente refon;ado, que pode estar relacionada a

lima variedade de fatores que representarn condi<;ocs nas quais !TIliitos

comportamentos nao sao mais refon;ados au sao considerados como contribuintes para

a tnudalll';:a no atllbiente que enfraquecenl 0 compOitamcnto. Range (1998), cita os

scguintes:

o grau no qual 0 comportamento for mantido por conseqiiencias I1cgativas

mais do que por positivas;

Puniyoes incluindo cdticas, penalidades, estar na prisao ou perder privilegios.

(SKINNER, citado par RANGE, 1998);

Evento ambicntal que traga uma pcrda de reforyamento positivo tal como a

morte do conjuge ou um dano, que prive a pessoa de um grande conjunto de

habilidades;

Mudanyas ambientais que parecel11 representar sucesso, como lIl11a

promoyao, por cxemplo, na realidade podem acarretar uma pcrda de reforyamento ou

lima subslituiyao de lim programa variavel de reforyamento que mantem Limaalta taxa

de comportamento, para urn programa que cxija Ulll rendlmento elevado e continuo
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13
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antes do refon;amento; :,\~

A procminente "raiva" no repel1orio da pessoa deprimida que tera

posteriorlllente essa frequencia reduzida, provavelmente pela baixa freqUencia de

rcfon;alllento positivo considerando que atitudes cob~ricas normal mente sao punidas,

ou devido a sua Illonitorac;ao comprometida, visto que para tentar evitar sua

manifesta9ao exige-se uma aten<;:aoque no momento nao esta disponfvel, para que

pudesse maniFestar-se de Fonnas mais positivas no ambiente. Essa repressao do

comportamcnto punido e considerada como um serio conttibLiinte das depressoes, pois

compromete uma parte muito grande do repertorio cia pessoa corn atividades que nao

produzem refor<;:amentopositivo.

Atividades que requerem uma grande quantidade fixa de trabalho repetitivo,

pois 0 individuo nao consegue trabalhar pOl' urn longo perfodo de tempo apos 0

tennino de lim trabalho.

Este modelo sobre 0 desenvolvirnento e manuten<;:aoda depressao acredita que

Lima baixa taxa de respostas ao refon;amento de contingencias positivas possa

desencadear comportamentos considerados depressivos como a disforia, fadiga e

outros sintomas somaticos e explique outros aspectos da sindrome depressiva, como a

baixa taxa de COlllpol1amento.

Outra qLlcstao importante e quanta it manutenc;ao desses comportamentos

depressivos, que segundo Range (1998), muitas vezes sao mantidos e reforc;ados por

simpatia, interesse e preocupa9ao por pal1e da familia, ponSm, os outros veem tal

comportamento como desagradavel, e par isso, evitarao a pessoa deprimida resultando

mnis umn vez, na reduC;aoda taxa de reforc;amento positivo.

 \4

Con forme exp\ica Range (\998) referindo-se ao desamparo aprendido feito

por Seligman e outros eSludiosos, acredita-sc que sujeitos submctidos a estfmulos

incontrolaveis aprenclcm que os eventos do meio sao independentes de suas respostas.

Relacionam que clesta aprendizagem as efeitos da representayao cognitiva desses

individuos, seria de expectativa de que resposta c conseqGencia s50 independentes,

causando as efeitos 111otivacionais, cognitivos e emocionais da incontrolabilidadc.

Os deficits dos comp011amentos corrcsponderiam it diminuic;ao na iniciativa

de respostas, it dificuldade na aprcndizagem posterior de dependencia entre estimulo e

resposta, e as IimitafYoes decorrentes do medo c futuramente talvcz da depressao.

(SELIGMAN citado pOl' RANGE, \998).

Seligman usa 0 modele de desamparo aprendido para explicar a depressao

humana, sugerindo que estes dois fen6menos sao scmelhantes em sintomas, etiologia,

cum e prevenyao. Esse conceito define que nao C 0 trauma por si mesmo que tern

efeitos ruins, mas sim, a inabilidade para controla-lo e a cren9a de que 0 trauma C

incontrolavel e 0 que determina 0 comportamento do individuo.

Range (1998) cita que para Bandum, a explica9ao e entendimento para a

depressao, encontram-se em paddles elevados que alguns individuos estabelecem, e os

efeitos que estes padroes acarretam diante cia pressuposi930 de resultados de auto-

refon;:amento esponldicos. Devido aos padroes de desempenho excessivamente

clevados, acredita-se que as experiencias com sucesso sedio poucas, enquanto que as

experiencias malogradas serno muitas, reduzindo 0 reforyamento positivo, e

consequentemcnte esta perda conduzin't a detenmnados efeitos cognitivQs e

emocionais.
 15

Bandura citado par Range (1998), explicara que dentfa do auto-refon;amcnto

pOl' ele mcncionacio, hft dais componentes a serem considerados para 0 devido

entcndimcnto de sua teoria: a automonitorac;ao e a auto-avaliac;ao. Para explicar estas

quest6es, 0 auto!" faz referenda a difercm;a de atitudes que pessoas nao deprimidas e

dcprimidas aprcsentam em detenninadas situac;:oes. Segue abaixo a relac;ao quanta as

detectadas nas pessoas deprimidas;

- Individuos deprimidos prestam atenc;ao especial a eventos extemos negativos

que segucm imediatamente sells comportamentos, naD monitorando corrctamcntc as

seqUencias de comportamento-consequencias e as resultados de cada seqih~ncia,

desconsiderando as contingencias rea is;

- Diston;6es na autamonitorayao incluem optar par participar de cventas

externos imediatos em vez de conseqiiencia de comp0l1amentos tardias au extemas, e

escolher participar de eventas negativas. Tendem a estabelecer para si padroes glabais

irreais, pcrfeccionistas, tornando impossivel atingi-Ios e conseqiientemente se auto-

avaliam de forma negativa;

- Pessaas deprimidas naa alerecem a si mesmas cotas de recompensas, tanto

pllblicas quanta privadas, ao atingirem criterios par elas estabelecidas, mas elevadas

de autapuni<;ao. Essas caracteristicas ajudam a explicar a baixa freqiiencia de

comportamentos entre essas pessaas, principalmente quando na ausencia de

refon;amento extcrno. Comp0l1amentas potencial mente produtivos sao reduzidos pelo

excesso de autopuni<;ao.

- A p(lssividade das pessaas deprimidas, remete-se lima deficiencia ao aplicar

a autacontrole para contomar a perda au a atraso do refon;amcnta externa. Sendo

 16

assim, a passividade e a dependcncia, caracteristicas desses indivfduos, podcm resuitar

da dificuldade na automonitorayao, auto-avaliayao e auto-refon;amento.

Baseado Bas caracteristicas descrito acima, essa tcoria entendc que pessoas

deprimidas poclcm desistir de tentar pOI'que scntcm Falta de eficacia em alingir 0

compOitamcllto exigido, Oll mesilla estancia seguras de suas capacidades, aillda assim

podcl11desistir de tentar pOI'que esperam que sell comportamcnto nao tenha nenhum

efeito em um ambiente POllCDresponsivD, ou por terem sido punidas constantementc.

o Manual Diagnostico e Estatfstico de Tran5to11105 Mentais - DSM IV (41.1

edi<;ao), confirm3 essa observar;ao ao relatar que, "freqiientemente esses indivfduos

durante 0 episodio depressivo interpretam mal eventos triviais OLineutros do cotidiano

como evidencias de defeitos pessoais e tem um senso exagerado de responsabilidade

pelas adversidades."

Beck (1997) consiclerou as cognic;:oes a causa primaria cia deprcssao, incluindo

uma visao negativa de si mesmo, do mundo extcrno e do futuro, alem de uma

tcnciencia a estabelecer padroes eievados de desempenho.

o alltor relata que um cxame dos contclldos dos pensamentos de depressiv~s

revclou distorc;:oes e percepc;:oes nao reaiistas, nas quais os clientes exagcravam suas

culpas e problemas em suas vidas. 0 modele cognitivo da depressao utiliza tres

conceitos espccificos para explicar a base psicoiogica deste distltrbio: a tTiade

cognitiva, os esquemas e as CITOScognitivos (processamento de infonnac;oes falhas).

o autor define a triade cognitiva como sendo 0 primeiro componente, que

consiste em tres padroes cognitivos que fazem COIllque 0 c1iente veja, a si meSIllO, 0

seu futuro e as suas experiencias de LIma forma negativista. Tende a ver-se como
 17

inadequado ou defeitlloso, e atribuir as experiencias desagradaveis, rcsponsabilidade

pcssoal.

o segundo componente consiste na tendencia cia pessoa deprimida a

interpretar S1I8S cxperiencias pessoais de forma negaliva. Ve 0 munclo como se

estivesse pedindo !TILiito dele au com obstaculos insupeniveis. Estas interpretayoes

erroneas negativas fiearn evidentes quando interpretayoes alternativas mais plausivcis

cstao disponiveis. Quando persuadida a refletir sabre estas explicac;oes altemativas

menos negativas a pessoa deprimida pode dar-se conla de que suas interpretac;oes

illiciais sao tcndenciosas.

o terceiro componcnte cia trfade consistc em uma visao negativa do futuro. Ao

fazer Projc90es a longo prazo, dificuldades e fracassos sao antecipados e 0 sofrimento

atual continuara indefinidamente.

Esse modelo cognitivo utiliza 0 conceito de esquemas para explicar por que 0

cliente depressivo mantem suas atitudes negativistas e desprazerosas apesar de

evidencias objetivas de fatores positivos em sua vida.

De acordo com Beck (1997) qua\quer situa9ao e composta por um conjunto de

estimulos e 0 individuo presta atenr;ao seletivamente a estimulos especificos, os

combina em um padrao, e conceitua a sih!ar;ao. Uma pessoa tende a ser consistente em

suas respostas a lipos de eventos semelhantes. Padroes cognjtivos relativamente

eSlaveis formam a base para a reguJaridade das interpreta90es de um gmpo cspecffico

de situar;oes. "Esqucmas" sao considerados estes padroes cognitivos estaveis que sao

ativados em circunstancias especificas para categorizar e avahar as experiencias, que

determinam diretamente 0 modo como a pessoa responde.

 18

Para caracterizar os esquemas 0 autor relata que estes sao responsaveis pel a

seqiiencia que se estende cia recep930 de um estimulo ate 0 ponto final de lima resposta

comportamcntai e na dcprcssao clinica, os esqucmas negativos estao em ascendencia,

resultando em um vies negativQ sistematico na interpretaC;30 e na recordac;:ao de

experiencias, assim como nas predic;oes de curto e longo prazo, ao passo que os

esqucmas positivos lorn81ll-se men os acessiveis. Scndo fitcil para 0 paciente deprimido

ver os aspectos negativQs de urn evento, mas dificil vcr as positivQs, e

consequentemente avaliam a probabilidade de resultados indesejavcis como sendo

1l1uito maior do que a de resultados positivos.

Quando lima pessoa cntra em deprcssao clinica (ou transtol11o de ansiedade),

existe uma "mLidanc;a cognitiva" mLiito evidente que envolve distanciar-se do

processamento cognitivo nonnal, predominando lim processamento pelos esquemas

negalivos, que conslitllcm 0 humor deprimido. (BECK, 2005)

Crenc;as que 0 paciente tinha antes de desenvolver depressao ou ansiedade

lornam-se muito mais plausfveis e penetrantes. Alguns aspectos da auto-imagem

negativa sao acentuados e ampliados. Pensamentos negativos, que cram temponirios e

menos poderosos antes da depressao, tomam-se preponderantes e dominam os

sentimentos e comportamentos do paciente.

Confonne a depressao aurnenta, as crenc;as podem ser ampJiadas, tornando-se

rnais absolutas e extremas. Durante a depressao ou transtornos de ansiedade esses

pacientes aceitam suas crenc;as disfuncionais com muito mais facilidadc. Ista sugere

que eles perderam, temporariamente, a capac idade de testar, na realidade, suas crenc;as,

pesar evidencias contradit6rias e rejeita-Ias, mesmo que estas nao sejam confirmadas
 19

pelas evidencias. A incapacidade cognitiva parece resultar cia tempor<lria perda de

accsso - e aplic3<;:iio- aos modes racionais de cognic;ao pelos quais testamos nossas

conclusoes. (BECK; FREEMAN; DAVIS, 2005)

Segundo Caballo, (1996) formulac;5es contemporancas cia tcoria cognitiva

sabre 0 desenvolvimcnto cia depressao, sugerem que as pessoas que se deprimem

111ant6111elementos vulneraveis cognitivQs negativQs, pre:-existentes e relativamente

estaveis, que as predisp6em em dirc<;:8oa depressao. Sendo aspectos vuincnlveis,

descritos como diferentes tenncs, incluindo as de CfCl198, suposi<;:oes, atituctes, visoes

do munclo e esqucmas sabre si mesmas.

Caballo (1996) acredita que para desencadcar a depressao, aiem das atitudes

negativas a que se refere i1. triade cognitiva negativa elaborada por Beck, e necessario
tambcm que essas quest6es se desenvolvam juntamente com experiencias aversivas da

vida, para criar 0 tipo negativo de pensamento que se ve na depressao. A partir da

sucessao dessas ocorrencias de situa~oes negativas, os esquemas au atitudes

subjacentes sao ativadas e surgcm as cognic;5es negativas da depressao.

Acredita-se que certos esqucmas prcdisp6em a dcpressao. Esses esquemas sao,

aparentemente estaveis e invariaveis e ao passar dos anos, por nao terem sido

confrontados com a realidadc, se convcrtem em aspectos criticos da depressao,

relacionam-se com condic;5es especificas que irnplicam uma reduc;50 real do potencial

pessoa1 do individuo. (KOVACS e BECK citado por CABALLO, 1996)

Quando deprimido, os pcnsamentos estao dominados por uma negatividade

persistente, acaba-se acreditando que as coisas reahnente estao mas como se imagina.

Pesquisas tem documentado que os pensamentos negativos que causam as oscilac;5es

 20

emocionais quase scmprc contem distor~oes.

Range (\998) acredita que 0 paciente pode aprender que estes pensamentos

sao irracionais ou "en"ados" e a maior causa do sell sofrimento. Defende que ao tentar

idcntificar um pensamento negativD, imediatarncnte antes au durante a uma scnsayao

de depressao, pode-se muda-Ios por meio de reestruturac;ao cognitiva.

Para isso, torna-se fundamental a idcnti ficaryao destcs pensamcntos

autol11aticos e 0 rcconhccimcnto do tiro de diston;ao cognitiva que cles contem. Segue

abaixo reiac;ao segundo Beck, e Bums, (citado por Range, 1998);

I. Inferencia Arbitniria: referc-se ao processo de extrair uma conclusao

espccifica na auscncia de evidencias para apoiar a conclusao, ou quando as evidencias

sao contnlrias a conclusao. Dois exemplos: quando se assume saber 0 que 0 outro esta

pensando, e quando se imagina que algo ruim esta para acontecer e se !ida com esta

predic;ao como se fosse urn fata, mesmo sendo ilTcalista.

2. Abstracao seletiva: consiste em focalizar urn detalhe extraido do contexto,

ignorar outras caracteristicas mais salientes da situac;ao e conceituar a experiencia toda

corn base neste fragmento.

3. Hipergeneralizacao: refere-se ao padrao de extrair uma regra geral au

conclusao com base em urn ou mais incidentes Isolados e aplicar 0 conceito

indiscriminadamcnte a situac;oes relacionadas e nao rclacionadas.

4. Magnificacaa e minimizacao (efelta bin6culo): sao refletidas em eITOSde

avaliaC;aa da imp0l1fmcia ou gravidade de urn evento que sao tao grosseiros a ponto de

constituir uma diston;ao. Em geral os erros, medos e imperfeic;6es sao exagerados em

sua impOliancia; e os pontos positivos sao minimizados.

 5. Personalizadio: refere-se it tendencia do paciente a relacionar

externos a si proprio, quando nao 11£\qualquer base para estabelecer tal conexao.

Arbitrariamente, conclui-se que os fatos aconteceram pOI' faltas pessoais e que eles

refletem a propria incapacidade, causando lim sentimento de culpa.

6. Pensamento dicotomico absolutista: e manifestado na tendencia a colocar

todas as experiencias em uma entre duas categorias opostas; pOl' exemplo, impedlvel

ou defeituoso, imaculada au imundo, santo ou pecador. Ao descrever-se 0 paciente

seleciona a categoriza~ao negativa extrema. Esta fonna de avalia<;ao e irrealista pOl'que

a vida raramcnte e cOl11pletamente de uma forma ou da oposta.

7. Oesqualificadio do positivo: e lima tendencia persistente de transfonnar

experiencias neutras, all I11CSI110

positivas, em negativas. Nao somentc as experiencias

positivas sao ignoradas como reveltidas nos sells opostos.

8. Racionalizacao emocional: as emo<;6es sao tomadas como evidencias da

verdadc. Este tipo de racionalizayao incolTe em eITOpOl'que os sentimentos refletem

pensamentos e cren<;as. Se eles estiverem distorcidos, como quase sempre e 0 caso, as

emo~6es nao terao alguma validade.

9. Afirmacoes "deveria": na tentativa de se motivar, as expressoes 'ell deva

fazer islo' ou 'eu tenho que fazer aquila' acabam causando pressao e ressentimento.

Paradoxalmcnte, os sentimentos gerados serao de apalia e desmotiva~ao. Se estas

afinna~6es forem dirigidas aos outros, a conseqUencia sera de frustrayao.

10. Rotulacoes: rotulos pessoais significam erial' uma auto-imagem

completamente negativa baseada em eITOS. E uma forma extrema de

supergeneraliza<;ao. Definir-se com r6tulas negativas e extremamcnte simpiista c

 22

irraciollal e envolve descrever um evcnto ou pessoa com palavras que sao POliCO

acuradas e com forte conotac;ao emocional.

Muitos modelos de propostas desenvolvidos para explicar a etioiogia do

lrallst01110 do panico tem em comUI11 0 fata de enfatizar 0 papel importante da rcavao

de medo as sensac;oes fisicas para sua manutcllyao.

Segundo estudos psico16gicos de que agorafobicos temem enlrar em panico

"em" lugures pllblicos mais do que senti rem panico "dos" proprios iugares publicos

possibilitou 0 desenvolvimento da concepc;ao de que 0 que ocon'c com eles seria urn

"medo-do-medo", Essa concepc;ao pcnnitiu a gerac;ao de tres vCltentes de pesquisa:

condicionamento pavloviano interoceptivo, interpretac;oes catastroficas e sensibilidade

a ansiedade. (RANGE, 1998)

No condicionamento interoceptivo, os estimulos condicionados sao sensa90es

cOll>orais internas. No caso do medo da ansiedade, a ativa930 fisiol6gica das sensa90es

iniciais de ansiedade do proprio cliente se converte em estimulo condicionado ao

associar-se a temida resposta condicionada do ataque de panico.

Range (1998) cita que estudiosos como Goldstein e Chambless, concluiram

que pessoas que sofrern um ou rnais ataques de panico, se tornarn hiperalertas as suas

sensa90es e interpretam sentimentos de fraca para moderada ansiedade como sinais

iminentes de ataques de pfmico e reagem com tal ansiedade que 0 episodio temido

pode facilmente ser desencadeado.

Outra proposta refere-se ao estabelecimento inicial de ataques de panico

dentro do contexto de conflitos interpessoais, a tendencia dos pacientes a nao

compreender a origem dos episodios de ansiedade e sellS baixos niveis de autonomia e

 23

alito-slificiencia. (RANGE, \998)

Urn modelo considerado por Range (1998) como sendo 0 mais completo,

rcfere-sc ao de David Barlow, elaborado em 1988, 0 qual acredita que 0 ataque de

panico inicial e um "almme faIso", uma resposta autonomica a urn aumento

momenta nco no nivel de estrcsse cia vida. Isto poderia acontecer em pessoas que sao

vulnenlveis, bioiogicamente (vulnerabilidade genetica au reatividade Iisiol6gica

aumentada), e/ou psicoiogicamente (extrema sensibilidade a sintomas de ansiedade au

crcn<;ascatastr6ficas relativas as posslvcis conscq(iI~ncias cia ansiedade).

Esse modele defcllde que a natureza traumatica do ataque inieial scria central

na dctermina<;ao do desenvolvimcilto subseqiiente do transtomo de panico.

De acordo com lto (1998) 0 modele cognitivo-comportamcntal integra os

conhecimcntos, bio16gico e sociopsicol6gico. Considera 0 ataque de panico lima

rea<;ao de alerta do organismo, desencadeado em rea<;oes de perigo, mas que pode

ocorrer sem causa aparente, por lim motivo biol6gico.

Afirma que uma pessoa com predisposi<;ao a ter rea<;5es ansiosas e

vivenciando lim periodo de estresse, os ataques podem ficar condicionados a

dcsencadeantes extclllOS (Iocais ou situa90es) Oll internos (detenninados pensamentos

Oll sensa90es corporais). Ao pressentir lim ataqllc de panico ou sintomas de ansicdade,

a pessoa pode <lvalia-Io como lim sinal de perigo iminentc (morte, detTame, desmaio),

gerando aumento de ansiedade dos sintomas Hsicos e das antecipa90es catastr6ficas. A

pessoa fica hipervigilante, antecipando os sinais de que novo ataque ira acontecer, num

circulo vicioso.

De acordo com Range (1998), muitos estudos indicam que acontecimentos de

 24

vida significativos, cpis6dios de pcrda all amea~adores, precedcm 0 inicio do

transtorno de panico, pOI·em ainda HaD csta claro sc estes cventos exercern intluencia

por meio de lim mecanismo psicol6gico (pOl' exemplo, cristalizar uma fanna de

penS3mcnto catastrofico como um modo nao adaptativo de enfrentamento) ou por

meio de precipitayao das prcdisposic;:oes genCticas.

Quanta as variaveis de personalidade, esse autor cita que pacientes com

transtomo do pfmica, costumam ser dependentes, passivQs, poueo asscltivQs e

hipocondriacos.

Apresentam tendencia a ter prcocupa<;:ao excessiva com problemas do

cotidiano, tcm um bom nivel de cliatividadc, excessiva necessidade de estar no

controle da situac;ao, tCITI expectativas aitas, pensamento rigido, sao competentes e

confiaveis. Freqi.ientemente esses pacientes Wm tendencia a subestimar suas

necessidades fisicas. Psicologicamente, costumam reprimir sentimentos negativos,

como 0 orgulho, a irrita<;:8oe, principalmente, sellS cOIlf1itos inti mos. Essa maneira da

pessoa SCI" acaba por predispor a situa<;:6esde stress acentuado. (Ballone GJ - Sindrome

do Panico in. PsiqWeb, [nternet disponivei em <http:// www.

psiqweb.med.br/panitext.html>revisto em 2002)

Um dos modelos mais difundidos e baseado na teoria cognitiva e cnfatiza 0

papel das variavcis cognitivas, defendido por Clark, em 1986. Considera qlle ataqlles

de panico derivam de interpreta<;:oes catastroficas erradas de certas condiyoes

corpora is, no qual lim estimulo extemo (um mido, um telefonema) e lim estimulo

interno (reconhecimento repentino de sensayoes de vertigem, ou nausea) poderiam

desencadear uma interpreta<;:ao de perigo iminente, disparando a ativa<;:ao simpatica;

 25

sensa~ocs corporais subsequentes "confirmariam 0 perigo", gerando interpretar;oes

ainda mais catastroficas, aU111cntando rnais a ansiedade e assim sucessivamcntc.

(RANGE, 1998)

Beck (1994) concorda COIll 0 modelo defendido por Clark, que esses

individuos apresentam acentuada ansiedade que se combina com LIma interpretar;ao

emJl1ca cia variar;ao (frequentcmcnte normal) nas fum;5es corpora is, relativos a maior

excitm;:ao fisiologica, atenr;ao seletiva as sensac;oes do corpo au aparencia;

comportamento destinado a evitaC;30 de estimulos ligados a doenC;3 au "neutralizar a

ansiedade". 0 aspecto cognitivQ deste comportamento de evitar;ao e percebido como

Lim fator central na manutenc;ao do transtorno.

Esse aulor tambem avalia as sensac;oes relacionadas it ansiedade (como tontura

e falta de ar), alem de outras mudant;:as emocionais e fisicas que, segundo ele, 0

individuo nao e capaz de explicar com facilidade, mas que tendem a transfonnar-se no

principal alva de interpreta'Yoes erreneas.

Ap6s 20 anos de observa'Yoes e trabalho decorrcntes da pratica clinica com

transtomo do panico e agorafobia, Bernard Range, publica em 1995, a model a

integrativo do panico como punit;:ao. Acredita que ataqllcs de panico parecem atlmr

como um frcio, par meio de um mecanismo de "puni'Yao", afastando a pessoa de

situat;:oes de vida "insuportaveis", au em dirct;:ao a alternativas mais rcfort;:adoras,

porem pcrcebidas como amcat;:adoras. Estas situa'Yoes sao consideradas

"ambivalentes", pais apesar de atraentes, indicam a possibilidade de puni<;oes

(reprovat;:ao, critica, rcjcit;:ao, abandono, solidao, desamparo, ctc,). (RANGE, \998)

o autor continna a que David Barlow ja mencionara: ataques de panico

 26

tcncicm a OCQrrer em pessoas que apresentam "vulnerabilidade H

biol6gica, c/ou

psicologica, que posslIcm na sua hist6ria genetica, hist6ria de puni~ao c/ou criticas que

conduzem a dcterminados esquemas perfeccionistas. Esse fator contribui para a ideia

de que essas pessoas se consideram em "'contlitos inescapaveis", que exigcm decisoes

e escolhas, (como se tornar mais inciepcnciente e responsavel, lanyar-se para a

realizavao de sells proprios projetos, crescer como pessoa, separar-se de um conjuge).

o conflito surge do mcdo de percler sell controle, e assim fazer caisas (apos

tamar alguma decisao) pelo qual passa ser criticado, rejeitado, punido c abandonado

pOl' pessoas que Ihe sao queridas. Segue agindo sem ser autentico e cvitando buscar

suas proprias altel11ativas pessoais, 0 que pode ser muito frustrante.

Estes conflitos conduzem a uma "inibic;ao compOttamental" desmoralizante e

lima intensilkaC;ao de sensac;ao de ansiedadc que serao "interpretadas

catastroficamente" como "punic;oes" reais, iminentcs, na qual as ideac;6es de mOtte,

loucura, perda de controle fariam parte das fantasias de punic;6es que ocorreriam como

castigo, por atitudes e decis6es que "deveriam ter side escolhidas", mantendo 0 cicio

de preocupac;ao e inseguran<;a sobre suas escolhas. (RANGE, 1998).

Acrcdita que desta sequencia de interpretac;oes, 0 individuo "confinna" as

ideac;6es catastroficas e aumenta a ansiedade, facilitando "a primeira" crise de panico,

e consequentemente a inibic;ao compOttamclltal e 0 inicio das evitac;6es agoraf6bicas

(que mantem as pessoas exatamente nas mesmas situa<;6es que favorccerem a

ocorrencia de crises de panico).

Esse modele considera que situa<;oes avaliadas como insuportaveis geram

scntimentos intensos e dcsagradaveis. Como nao veem solu<;ao para estas situa90es,
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pais acreditam serem obrigados a permanecer nelas, estabelecem estados cognitivQs de ~..-...--"

nao-observar;uo de sellS sentimentos que se tOl11am cada vez mais intcnsos, ate

imaginarem que podcn\ ser perdido 0 controle sabre eles. Islo paden' levar, na

suposi<;ao elestes pacientes, a comportamentos impuIsivQS e tcmidos, auto Oll

heterodestrutivos, rcprovitveis, pessoal au publicamente.

Considera-se que 0 p~lnico surge como lima dentmcia (sintom3tica) disto,

C0l110urn grito que 0 proprio organismo cia aa individuo. solicitando atenr;ao ao que se

passa e nao continuar mais fingindo para si. Mas, tambem se apresenta como uma

possihilidade de contiouarem se afastando destas situac;6es e dos sentimentos por elas

provocados, pela atem;ao hipervalente que 0 panico exige. (RANGE, 1998)

Para Raskind (1982), pacientes com crises de panico tiveram lima inffincia

vivida em ambiente mais dificil e, freqiientemente, sofreram mais disturbios

depressivos. as quadros de Ansicdade de Separa~ao na Inffincia aparecem como

antecedentes pessoais da Sindrome do Pfmico em trabalhos de Klein (1974). (Ballollc

GJ - Depressiio e Allsiedade - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, 2000 -

disponivel em htlp://www.psiqweb.med.bl./depansi.html)

Descnvolvcndo ulna analogia entre 0 transtomo dcpressivo e 0 transtOI11Ode

panico, Korolkovas referindo-se a medicar;ao indicada para 0 tratamento do transtomo

clepressivo, relata que dos sintomas que apresentam-se adversos a essa medicayao

como "secura cia boca, visao embayada, taquicardia, sedayao, tremor, bloqueio da fala,

ansiedade e ins6nia dentre outras ..", alguns sao similares aos silltomas causados pelo

Alaque de Panico. (2002, p. 3.13)

 28

Conscicnte da tcoria e sintomas do transtomo do pfillico e ingerindo

medica<;ao indicada para 0 tratamento da ciepressao, hipoteticamcnte uma pessoa

podcria sentir as rea~oes do antidepressivQ e a confundir com a vigencia de um ataque

de panico, vista que tenl urn cstimulo corporal via medic81,':aO ingerida (antidepressivo)

e a partir das sensa<;oes corporais alteradas (e "semelhantes" a alguns sintomas do

ataque de panico), concluir precipitadamente que se trata de urn ataque de panico.

E importante ressaltar esta infonnayao cliante da hipotese de que a medica<;ao

receitada para a dcpressao, pode facilitar Uuntamente com outros fatores e segundo as

especifica<;:ocs dos modelos acima citados sabre 0 desenvolvimento do transtorno de

panico) 0 surgimcnto do ataquc de panico, em algumas pessoas "prcdispostas", atraves

da "deturpada" interpreta930 de seus efeitos colaterais.

De acorelo com Caballo (1995), pode-se avaliar tf(!S componentes da

fenomenologia da ansiedade: os sinais fisiol6gicos de ansiedade, as matlifcsta90es

comportamentais e as cogn.i90es.

Esse autor julga ser um problema relacionado com a avalia9ao da ansiedade, a

falta de sincronia encontrada entre estas tres medidas, ja que uma pessoa pode

infonnar uma ansiedade extrcma em uma sihtac;:ao, sem mostrar nenhuma

manifesta9ao comp0t1amental, ou pode nao informar ansiedade em outra situac;:ao,

enquanto que as medidas fisiol6gicas indicam um elevado grau.

Esta observa9aO aponta a elificuldade que existe em mcnsurar 0 grau de

ansiedade que outm pessoa possa estar sentindo, possibilitando considerar 0 fato de

que alguem pode estar !TIuito ansioso e nao demonstrar Oll na~ informar ansiedade

relativa a essa especifica980 atraves de visfvcis alterac;:5es fisiol6gicas. Presume-se que

 29

e geraimcnte, a pcrcepyao corporal cia propria pcssoa e seu relata verbal que acusam

para uma segunda pessoa, 0 que real mente sentiu.

Tendo em vista que alguns individuos apresentam dificuldades em "pcrcebcr"

c especificar Stlas sensayoes corporais, e passivel que 0 conteudo de sell relata seja no

minima impreciso. E tambem abre precedentes para cogitar a hip6tese que lima pessoa

pode dizcr "tcr senti do lim ataque de panico", quando na rcalidade, 0 episodio

corresponde a lim grau elevado de ansiedade, parem nao condizente com 0 "perfecto

distinto de intenso temor" tipico do ataque de panico. Mas que pessoas mais

vulnenlveis "bioiogicamente c/ou psicoiogicamentc" (confonne conceito do modele de

Bariow,ja mcncionado) poderiam interpretar como mais serio do que realmente e.

Os individuos que son"cm de transtolllos de ansiedade recorrem a duas

principais estrategias de respostas, comportamento de "evitac;ao" e comportamentos

"ritualizados", que podem gerar muitas conseqiicncias na vida de uma pcssoa. A

resposta de evitac;ao e uma rctirada direta do estimulo tcmido e 0 comportamento

ritualizado (como medir a temperatura, [umar e comer) tern 0 objetivo de reduzir

temporariamente 0 nivel de allsiedade. (BECK e EMERY citado por CABALLO,

1995)

Segundo Caballo (\995), uma vez que 0 individuo nUllca se encontra com 0

estimulo temido, nao pode ter certeza de que nao pode enfrenta-Io. Sugere incentivar

essas pessoas, que experimentem, e aprendam atraves da experimenta9ao que seu

temor e mantido par uma ausellcia de contato com 0 estimulo ternido.

Cuidados sao necessarios quanto ao diagn6stico diferencial do Transtomo de

Panico, vista que a ocorrencia de panico au de sinais semelhantes pade se dar em

 30

varios tipos de transtol11os. Algumas substancias podem precipitar U111ataque de

panico, como durante 0 uso de coca ina, anfetaminas, cannabis au abstinencia de

dcterminadas substancias como 0 {l\cool e barbitllricos. Neste casa, considera-se

cOllseqliencia fisiol6gica cia substancia e denomina-se "transtomo de ansiedade

induzido por substiincia". (MANUAL DIAGNOSTICO E ESTATiSTICO DE

TRANSTORNOS MENTAIS - DSM IV, 4° edi,ao)

Os sintomas de panico podem se confuTldir com alguns efeitos fisiol6gicos de

lima condiyao medica gem\ como nas doeny3s fisicas: labirintites, hipoglicemias,

fenocromocitomas c no hipcl1ireoidismo, oa qual as pessoas se queixam de ansiedade,

taquicardia, paipiLar;;oes, sudorese, dispneia, irritabilidade, diarreia e prolapso da

valvula milral (cspecialmentc em casos de panico scm medo). (RANGE, 200t)

 31

CAPiTULO II

CASO CLiNICO

Ana (nome ficticio) procurou a clinica psico16gica da Univcrsidade Tuiuti,

apresentando como queixas: depressao, ataques de panico, "comportamentos auto-

lesivos" c tentativas de suicidio.

I-Ia quase urn ana, chorava !TIliito C sentia-se "!TIliito sozinha e rejeitada por

todos". Tinha dificuldade em donnir it noite, apesar de muito sonolenta durante 0 dia.

Relatou que se sentia desanimada "com tuda" e tambem com a faculdade que fazia

(era estudante do tcrceiro ano de psicologia). Discutia muito com suas innas. Dizia-se

insatisfeita COIll0 Ilamoro de quase dais anos, "discutiam mllito e mal se viam". Na

faculdade, tinha pOliCas amiz(ldes. Comentou que pensava mllito em mon-er "porquc

ninguem senti ria sua falta" e que se scntia "uma intltil"!

Jfl tinha 0 diagn6stico de depressao (feito pelo psiquiatra e estava tomando

l11edica~5es: Litio, Rivotril e Anafranil), quando aconteceu 0 primeiro episodio de

"ataque de panico", num shopping, Era epoca de natal e saiu com sua irma Carla

(nome ficticio) e uma amiga dela, a qual relatou "nao gostar". Explicou que quando sai

com suas il1llas e elas levam amigas, se sente excluida pOl'que "ficam conversando

entre si e nao dao atenc;ao para cIa!" Neste dia nao roi diferente, De repente comec;ou a

sentir muita "angustia, respiraC;ao ofegante, falta de ar, vontade de sair correndo, suas

maos tremendo, e cora~ao disparado". Sentiu dificuldade em sair do local, "esqueceu 0

andar do estacionamento que tinha colocado 0 caITo" 0 que intellsificado ainda mais

sua ansiedade. Ficou com medo de estar "ficando louca",

 32

Algumas vezes em que "pressentiu que ataques de panico podcriam

desencadear", corlava-se com 0 objctivo de desviar a atenyao do mal-estar que sentia.

Quando se pcrecbe "ansiosa", trcme muito e sente 0 corayao disparado. Com rclavao

ao tempo de durayao desses sintomas, contou que duram "ate tres homs".

No segundo episodio de "ataque de panico", estava no carro, dirigindo numa

rodovia com namorado Pedro (nome ficticio). Um caminhao "entrou na slia frente" c

qunse batcu. Pedro gritou para que tivesse mais atellyao. Ficou ncrvosa e sentiu 0

corac;ao disparado, trcmcdeira, fonnigamento na boca e comc90u a chorar.

Em Qutra situayao, Ana tinha lima slipervisao que, segundo 0 relata de alullos

de outra lUfm8, a profcssora estava "irritadissima" em razao da maioria dos alunos

terem Feito 0 trabalho diferente do que ela queria. Ana "fez 0 que entendeu que era pra

fazer, mas sabia que estava errado". Mcsmo assim fieara ate de madrugada "tcntando

desenvolve-Io". Chegou na faculdade mllito ansiosa. Durante a slipervisao, "preeisou

sair da sala e ir embora", porque "passou mal e estava se sentindo muito angllstiada",

antes mesmo de ehegar sua vez de falar.

Ea irma mais nova de uma prole de tres filhas (Ana earn 20 anos, Regina 22

anos e Carla 24 anos, names fietkios).

Seu pai trabalha proximo de Curitiba indo esporadicamente para casa.

Descnvolveu alcoolismo, na epoca em que foi "desligado" do antigo emprego. Ana

tinha sete anos nesta epoca. Ele parou de beber a mais de oito anos.

Contou tel' urn born rclaeionamento com sell pai, porem discutia muito com

sua mae. Aos quinze anos, souberam que ela estava fumando CigaJTOe par conta <lisso,

sua mac Ihe bateu. Ana sentiu raiva, "pensou que ninguem gostava dela e nao
 33

sentiriam falta se morresse"! Resolveu tomar "todos as remedio de sua mae",

(Iexotan), que a encontrou "caida ao lade cia caixa de remedios que tinha ingerida".

Sua mae ficou irritada e Ihe bateu novamcnte, porque Ana "acaball com sells remedios

e agora cia ficaria scm", Ana tical! magoada, pOl'que sua mae "s6 demonstroll

preocupa~ao com os remedios e nao com cia!" (Em outra consulta relatou que no

passado, sua irma Carla tambem havia ingcrido remedios de sua mae, apos discussao

com namorado e que esta demonstrou preocupac;:ao com Carla).

Tinha um bom relacionamento com suas innas, mas "ahlalmente estavam

distantes", 0 que a entristecia. Em casa, "sempre procurava ficar perta delas" (mesmo

quando estavam no quarto com seus namorados) e quando elas saiam, ficava chateada

pOt'que a deixavam sozinha quando sabiam que "cia nao cstava bem"!

Relatoll que sempre [oi ansiosa. Quando crian'fa tinha uma constante

preocupa9ao: "medo que scus pais ITIOlTCSsem

e cia ficassc sozinha".

Senti a muito sono e acreditava ser par causa do "Rivotril", Estudava de

manha. la para a faculdade e dOl111iaem slla carteira porque "achava algumas aulas

chatas e POLICO
importantes". Conloll que teve alguns "ataqlles" la. "Sentia-se mal" e

saia da sala. Quando colegas perguntavam, explicava a todos 0 que acontecia.

Durante as primeiras consuitas, se queixava de como era cansativo fazer

trabalhos da faculdade, pois "gerava discussoes com suas colegas", Ficava ansiosa

com 0 pensamento de que pessoas da equipe podcriam nao tenninar a parte que Ihes

cabia e a prejudicasscm par isso, Entao, cobrava constantemente de suas colcgas a

conclusao de suas partes. Por vezes escolhia fazer tudo sozinha.

 34

Outra sitlla~ao que demonstra os cornportamentos de Ana frente a questoes

ansiogenicas, refere-se ao dia em que lima professora pediu para as cquipes se

apresentarem. Ainda nao tioham tcrminado 0 trabalho, "suas colcgas nao marcavam de

if at6 0 local". Discutiu com sua equipc, tical! com raiva e sail! gritando e charanda cia

salCl, "se sentindo injustic;ada, porquc se dependesse dela, ja teriam feito tudo!".

Ocpois, Ana pediu desculpas it professora, por ter saido "da<lucle jcito". A profcssora

"passou-Ihe lim sermao, dizendo que era lima atitude infantil". Suas colegas ficaram

indignadas. Sail! cia equipe e desenvolveu outro trabalho, sozinha.

Na faculdade, cia elaborava e dividia as trabalhos. Certa vez estava no patio

convcrsando com 0 grupo, quando uma colega come90u a chorar e fatar que estava

muito nervosa pOt·que descobrira que estava gravida. Todos come9aram a conversar

com essa coiega, nao Ihe danclo aten9ao sobre 0 assunto do trabalho. Ana Illudou de

mesa, "ja que sua colega estava atrapalhando" e conta que "ficou indignada por eles

nao mudarem de mesa junto com ela".

Quanta ao sell namoro, conta que Pedro vai ate sua casa, as vezes no sabado,

"depois que passol! 0 dia bebendo e jogando com amigos". Saem pouco e quando

saem, brigam. Diz que eie nao gosta quando "conversa com amigos e sarTi dcmais", au

quando est.i dat19ando, "porque ela quer chamar aten9ao dos outros". Nao concorda

com 0 que ele rala, mas acaba ficando chateada. Entao fica sentada ate a hora de ir

embora, enquanto ele "continua conversando e bebendo com os outros".

Pode-se perceber diante desses relatos como Ana estabelecia para si, criterios

de comportamentos rigidos e com alto padrao de exigencia. Durante 0 periodo de

vestibular, tentou medicina C"mesmo que s6 cursasse seis meses e depois ciesistisse, 56
 35

para agradar seu pai e provar para tode munclo que era capaz!"). Ficou frustrada por

nao ter conseguido. Na adolescencia queria trabalhar como modele e manequim, os

quais exigem medidas corporais menores do que possui - tendo que "comer

pouquissimo e COlTermllito, para emagreccr". Mesmo assim, sell quadril continuotl

alguns centimetros maior do que 0 esperado.

Teve lima "tcntativa de suicidio" no segundo mes de terapia. Precisava extrair

os cisas e 0 dentista pectiu que Fosse acompanhada, (apenas por precauc;ao. Extrairia os

quan"o dentes na mesma consulta e "podcria ficar indisposta para dirigir"). Relata que

"pediu" para suas inllas a levarem, mas disseram ter compromisso e acabou indo

sozinha. 0 dentista recomendou cuidaclos com a alimentat;:ao em favor cia sua

cicatriza<;80. Quando chcgou em casa "nao tinha nada que pudesse comer". Ficou

sentada no sofa cia sala assistindo televisao e se "sentindo mllito sozinha". Comec;ou a

pensar "urn monte de besteira": "ninguem gostava dela e se sumisse, ninguem senti ria

falta". (os quais cram pensamentos recOiTentes). Comec;ou a chorar e tomou todos os

seus remedios. Sua irma a levol! para a psiquiatra que pediu para que Ana nao ficasse

mais com as remedios, solicitando que alguem se responsabilizasse em dar a dose

con·eta nos hOri\rios estiplilados.

Carla, sua irma mais velha veio it terapia, juntamente com 0 namoraclo.

Relataram questoes signi ficativas do comportamento de Ana; urn dia quando estava

em casa com Pedro, falou pra ele que tinha tornado "todos os sells remedios".

Preocupado, quis leva-Ia para 0 hospital. Acabou contando que nao tomara "todos",

mas sim, tres comprimidos.

 36

o cunhado de Ana relatou situac;iio semelhante, na qual cia tambem havia dito

ter tomado "lodos" os remedios e quando ele quis leva-Ia para 0 hospital, "ja que

estava deitada e entregue", ao tentarem leva-Ia para 0 carro, "cia ficou agil como um

gato" - CQITCU para cutro qumto precisando ate pular uma janeia. Disseram que Ana

"naa tcnla realmcnte 0 suicfdio, mas faz para apareccr", chamar atenr;ao. 0 cunhado

diz ironizando, que "6 patetico tentar se matar, corlando as pulsos com 0 aparclho de

barbear (e nao exatamente com a lamina), e "cleve ser a (mica pessoa que tenia suicidio

dessa forma!"".

Carla comentou ter uma amiga que mencionara tef ataqucs de panico. Ana

tambem a conhecia. Considerava que essa mor;a influenciou os comportamentos que

Ana emitia atualmente.

Sua irma disse estar cansada de "precisar cuidar" de Ana e "nao sabia mais 0

que fazet'!?" Se a convidasse para passear, nao queria ir e reclamava que a deixavam

sozinha em casa. As vezes, por tcr «passado mal", acabava "se cortando". Contou

tambem que quando Ana sai com suas irmas, fica com cxpressao de desanimo

enquallto todos convcrsam animadamcnte. Rcferiu-se ao dia da cirurgia de Ana e que

s6 ficou sabendo em cima da hora que precisaria ir acompanhada. Carla tinha que

trabaihar naqueie honino. Reclamou que «Ana intima os OlltroS pra leva-Ia aonde

quer"! Nessc dia, Ana ligou para 0 pai delas e disse que "ninguem queria lhe ajudar"!

Relataram tambem que ha um ana, a namorada de urn amigo de Ana, estava

com depressao. Ana se dispos a ajuda-Ia, encaminhando-a para a clinica de psicologia

da faculdade que estuda. Antes que Fosse chamada, a mOya tentou suicidio (parcce que

tomando remedios) e morrCli de pneumonia no hospitaL 0 cunhado diz que desde

 37

enta~ pcrcebe que Ana esta diferentc, "antes era alegre e gostava de danyar". Mas nao

entcndc muito, pois Ana era amiga do menino e quase nao conhecia a moya que

morreu. Quanta aos "ataques de panico", ele infonnou que aconteciam depois que

discutia com sell namorado pelo telefonc. Passava uns dez minutos e quando via, "Ana

estava trcmendo".

Sell cunhado (a quem Ana respcitava, ja que com suas innas discutia e as

vezes se agrediam com arranhocs e empurroes) fleot! responsavel em dar as

medica96es. Contou que lim dia, Ana disse cstar se sentindo muito nervosa e com

reccio de bater 0 carro. Pediu lim comprimido (rivotril). Nao foi dado vista que nao

havia nada prescrito para 0 horario cia manha. Explica sorrindo que "Ana batcu 0 caITO

ao tentar lira-Io da garagem de casa". (E importante infonnar que quando Ana relatou

esle incidenle, contou que "havia batido 0 carro ao dirigir it faculdade", ocultando 0

fato de ler sido na garagem de sua casa, deixando impressao de gravidade na "batida").

Numa sessao chegou com os pulsos enfaixados. "Estava tudo bem e de repente

surtou". Queria tomar seus remedios e sua irma nao quis dar. Foi ate 0 carro, (onde

sabia que estavam) e os pegou. Sua irma the bateu e a "an·ancou" do carro, "foi lima

cella daquclas" (fala sorrindo). Estava com muita raiva e tomou "todos os seus

remedios e os de sua mae, cortando os pulsos em seguida". Sua irma a encontrou "toda

ensangiientada" e a levol! para 0 hospital. Recebeu a visita do namorado, 0 que a

deixou "surpresa, porque ele e um grosso!" Diz que "cia 56 quer aparecer!".

Seu pai ligoll, chamando-Ihe aten\=ao: "Tambem teve depressao quando passol!

por momentos dificeis vida e que se internol! sozinho para tratar 0 alcoolismo.
 38

Trabalhava Illuito para pagar sellS remedios e ao tomar tuda de uma vez, demonstrava

descollsi<ierac;ao com clc'" Ana canta que "nao estava prcparada para ollvir issa"!

Uma naile em que saill com Pedro e suas irmas num barzinho, durante uma

discussao com cle "percebeu que nao estava se sentindo bem". Saiu do local chorando

para "tomar lim ar", Sua il111apreocupada foi atras. Contoll "nao estar se senti do bern"

e pediu que a levassem para 0 hospital. Chegancio la, tOl1l01l lim calmantc. Quando 0

medico estava Ihe ciancio alta, Ana confidencial! 0 mcdo de if pra casa porque estava

"sentindo vontade de se cortar", 0 medico 56 a liberal! no dia seguinte.

Durante uma sessao, relatou ter sentido "certa despcrsonalizac;ao". Na cantina

cia faculdade percebeu "constantes pensamentos em coisas que tinha que fazer. como

trabalhos cia faculdadc e que talvez nao tivesse tempo de terminar"! Explica que "0

COIlJO dela estava na faculdade. mas sua mente nao.".

A atendente entrou em cantata com a psiquiatra, que infonnou ainda nao ter

fechado 0 diagnostico. mas ja considerava lim "espectro bipolar". Slispeitava sobre um

transtorno de personalidade, porem ainda nao havia identificado qual. Percebia

caracteristicas como "gostar de chamar aten<;:ao"citando 0 exemplo de quando mentiu

ter tomado lodos as remedios quando na realidade havia tomado "alguns" 0 !itio seria

para controlar os impulsos suicidas. Infelizmentc apas duas consultas, Ana parou de ir

nesta psiquialra, po is esta medica se descredenciou do seu plano de satlde.

 39

CAPiTULO !II

DIAGN6STICO

Quando Ana deu inicio ao processo psicoterapeutico, ja havia recebido 0

diagnoslico para a depressao e iniciado 0 tratamento medicamentoso com

anticiepressivQs - tambem indicado para tratamcnto do Transtorno do panico.

Mesmo medicada, ainda apresentava tnllitos sintomas depressivQs.

Um fator evidente nas primeiras consultas era que Ana nao percebia nem

considerava as conseqlH~ncias que sells comportamclltos poderiam acarretar ncla e no

ambicnte que cstaV8. Isto a prejudicava e refon;:ava ainda mais sua depressao, pois a

maneira COIllO vinha se comportancio, principalmente quando senti a raiva, ansiedade e

tristeza, resultava em situaryoes conturbadas que muitas vezes cram desencadeadas pm

cia mcsma. Nao apenas com sua familia, mas com quase todos que se relacionava, Ana

emitia comportamentos que resultavam ern situayoes bastante tumultuadas na sua

relayao interpessoal.

Quando questionada sobre 0 que poderia ter desencadeado momentos de

extrema tristeza e ansiedade que rclatava sentir, tinha diliculdade em idcntificar os

fatores desencadeantcs. Frascs como: "de repente passei mal", "do nada, me deu

vontade de tomar todas as medicac;oes e morrer", "nao sei 0 que poderia ter

desencadeado minha ansiedade", eram freqUentes.

A forma como se relacionava com as pessoas, nao demonstrando empatia e corn

dificuldades de se expressar adequadamente, principalmente quando scntia raiva e

ansiedade, trazia como conseqiiencia 0 afastamento das pessoas.

 40

Se no inicio 0 "passur mal" era sin6nimo de reecber atenr;ao (principalmente de

Carla que representa para Ana uma pessoa !TIliito significativa), a longo prazo,

repeti.yoes de "intensas manifestar;6cs de sClltimcntos e emor;oes", podcm ter sido

interprctacias (pelos outros) C0l110 atitudes emitidas apenas para "reecber atenyao" (0

que ja acontecia com a irma e namorado desta). Com 0 tempo e alta freqiiencia de seus

"ataques", acabou perdcndo a credibilidade na seriedade de suas "tentativas de

suicfdio".

Ana interpretava cssa rear;ao das pessoas, como "indiferenC;8 ao seu estado

depressiv~", e generalizava para indifercIH;:a de sua pessoa. 0 que a deixava mais

magoada e triste, resultando em outros pensamentos automaticos disfunciollais de que

"se morresse, ninguem senti ria sua falta".

Ela nao sabia como reagir diferente quando a estimulo era 0 mesmo, au seja,

situa~5es desencadeantes de raiva, tristeza e ansiedade. Emitia comportamentos que

resultavam numa "cena daquelas!", como ela mesma se refere.

Os "ataques de panico" tambem surgiam scm que Ana dctcctasse 0 que

poderia tel' desencadeado. Nao conseguia especificar exatamente 0 que sentia e usava a

expressao de "mal-estar" ou "passar mal" para se referir aos epis6dios, deixando seu

relato vago quanta a operacionaiiza9ao dos sintomas.

Ao observar as sillla<;oes que se manifestam os "ataques", geralmente trata-se

de epis6dios em que Ana encontra-se "contrariada", "isolada", "pressionadatt e ate

mesmo cobrada por suas responsabilidades. Neste caso as "ataques" surgem como uma

resposta (autOl11<liica)illadequada a sitlla<;5es em que Ana nao sabia controlar sua

ansiedade para poder lidar com a situa<;ao.

 41

AS «ataques" tambem podcm ser considerados como uma resposta de fuga ou

esquiva de situar;oes que considerava desagradavel e nao sabia responder de maneira

adequada por nao ter em sell repertorio comportamental alga mais apropriado para

emitir.

Com 0 decon'cr das sessoes, identificou-se que cia usava a mesma cxprcssao,

tanto para rcmcter-sc a percep~50 das altera~6es do humor dcprimido, quanta as

a[tera<;:ocsfisiol6gicas de ataques de pfmico, deixando sell relata confuso sabre 0 que

realmcnte havia acontecido.

o comportamento de "cortar os pulsas" (apesar de haver sangramento, as

cortes cram superficiais e nao precisavam de pontos) 0 qual justificava fazer para

"dcsviar sua atenr;ao da intcnsa ansiedade durante os ataques de panico", surgiam

talllbcm em situa<;oes que senti a muita raiva, (por ter discutido ou side contrariada) e

os sintomas do panico, Illuitas vezes estavam ausentes.

Na realidade, a "machucar-se" nao era apenas para "desviar CI aten<;ao da

ansiedade", mas tambem funcionava COmO"auto-puni<;ao", callalizalldo para si a raiva

que sentia. Demonstrava urn padrao de comportamento impulsivo e inconseqi.iente, no

qual suas "crises" surgiam indiscriminadamente.

Iniciou 0 tratamento medicamentoso para a ansiedade ingerindo-o pel a

manha, como causava sono, foi retirado desse horario - pera psiquiatra. Sell cunhado

responsavel pelos remedios, "illlpedia" Ana de t0I11<1-10

neste horario. Quando presente

na aula e sem sentiI' mais so no, pennanecia mais atenta no ambiente e inevitavelmente

acabava se deparando com 0 fato (desconfortante) de que praticamente nao tinha

amizades 0 que fazia mais lima vez, sentir-sc sozinha. Estanda depressiva e com
 42

pensamentos automaticos disfullcionais e negativistas ativQs, nada fazia para alterar

esse fatD. 0 desejo de ingerir lim tranquiiizante pode ser entendido como uma tcntativa

de "mascarar" e se esquivar do confronto C0111 esta situm;:ao.

Quando nao consegue 0 remedio com 0 cunhado e bate 0 carro, (na garagem

de casa), assim como "previti que poderia aconteccr caso continuasse ansiosa", e um
excmplo. das intlmeras situac;oes em que Ana tcntou manipular pessoas para que

fizessem 0 que cia queria, atraves cia "amea/Va de sua ansiedadc" e quiya, ataques de

panico. Pois do contrario, caso nao pClmanecesse calma e satisfeita: "ansiedade alta"

pode resultar em "brigas e discussoes, carro batido, pulsa cortaclo, remedios tomados e

muitas idas ate a hospital mesmo durante urn passeio".

o principio ativo do antidepressivo que tomou inicialmcnte e a clomipramina,

sendo considerado triciclico e lim dos mais antigos antidcpressivos usados no combate

a dcpressao e eficiente para bloquear as crises de panico. Essa medica<;ao traz efeitos

colaterais como: secura da boca, prisao de ventre, aumento do apetite c

consequentemente do peso, visao emba<;ada, inibi<;ao do desejo sexual e efcitos

genericos como dores de cabc<;3, tonteiras, zumbidos, queda da pres sao arterial ao

levantar-sc c altcra<;6cs do ritmo cardfaco (em pessoas com problemas previos).

(Psicoffmllacos - Antidepressivos: Anafranil - in. Psicosite, Internet - disponivcl em

<http://www.psicositc.com.br/far/ancVanafranil.htm>revisto em 2005)

Alguns dos sintomas do cfcito colateral dessa medica<;ao sao semclhantes aos

do ataque de panico. Vista que Ana ja estava ingerinda-as quando sentiu 0 primeiro

"alaque de panico", e possfvel que tcnha canfundido a efeito colateral do

 43

antidepressivo como urn pressagio de panico. Ainda mais com 0 fato de scr estudante

do curso de psicologia e possuir informa90es sabre este transtorno.

Muitas vezes sells familiares ficam em duvida se ela esta realmcnte tendo lim

ataquc de panico, ou esta fOljando para manipular os QuIros.

Isso diticulta 0 diagn6stico, pais os sintomas ocorrem de forma subjetiva e cia

pade silllular trcmer as maos, dizer que sua visao esta cmbac;ada e assim

slicessivamcntc. Manipulac;ao que possivclmente aconteceu quando eslava recebendo

"alta" c prontamcnte conla ao medico que ja havia "sc cortado Qutras vezes em que se

sentiu mal" e que tinha intenc;ao de faze-Io novamente (scndo que ja deveria ter se

acalmado e scm os sintomas de ataque de panico, 0 que era "identificado" por Ana

como 0 estimulo descncadeante para 0 cOI1ar-se). lsso pode ter induzido 0 medico a
nao Ihe dar aita, que acabou deixando-a em observa~ao ate 0 outro dia.

Sao fatores que causam duvidas quanto a veracidade destes "ataques"

tratarem-se real mente de urn ataque de panico ou reac;:5es tfpicas de alterac;:5es

fisiol6gicas provenientes de um estado de raiva ou tristeza, ou ate mesmo uma

tentativa de manipulac;ao de Ana, pOl' sentir-se deslocada au isolada em dctenninadas

situac;:oese responsabilizar seus familiares por isso.

De qualquer fom1a 0 tratamento sera desenvolvido enfocando a remissao dos

sintomas do transtorno depressiv~ e de ataques de panico, ja que, e evidcnte a

dificuldade que Ana apresenta para lidar com ansiedade elevada.

 44

CAPiTULO IV

TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO

No livro "Terapia Cognitiva da Ocprcssao", Beck (1997) ex plica que as

tecnicas cognitivas de questionar, idcntificar pensamento ilogico e apurar as regras de

acordo com as quais 0 paciente organiza a realidadc, facilitam a organiza<;ao cognitiva

e a descobcrta de sua constrw;:ao peculiar da realidadc, motivando-o a observar

evcntos reais e as sentidos que vincula a eles.

Segundo Beck (1997), 0 estagio mnis crftico da terapia cognitiva envolve

trcinar 0 paciente a observar e registrar slias cogni<;6es distorcidas, para que possam

modificar esses processos e padroes disfuncionais.

Neste livro, cila que as etapas do treinamento do paciente para observar e

registrar suas cognic;ocs consistem em: Dcfinir "pensamento automatico" (cogniyao);

Dcmonstrar a relayao entre cogniyao e afeto (OLIcomportamento); Del110nstrar a

presellya de cogniyocs da expcriencia rcccllte do pacientc; Dcsignar cxpcrimclltos para

o paciente a fim de coletaI' cogniyoes e Revisar os registros do pacientc e fomccer

rct01110concreto.

Para definir cogni~ao, Beck explica que e uma avaliayao de eventos do

passado, prescnte e futuro. As cogniyoes tipicas obscrvadas na depressao e em outros

transto111osclfnicos sao descritas como "pensamentos automaticos", que partcm de Lim

padrao habitual de pensamento e geralmente sao vistas pelo individuo como fatos que
 45

tendem a ser acreditados, deste modo, raramcntc avaliam sua validadc. Tem lima

imp0l1ancia palticuiar na deprcssao devido ao grau de diston;6es que OCOlTcm.

o modo como a pessoa pensa au interpreta os eventos afeta 0 modo como cia

se sentc QU sc compOita. Entao sugere ao paciente para imaginar uma cena agradavcl e

em seguida, descrevcr sells sentimentos. Assim reconhecem que mudando 0 contclJ(to

do pensamcnto, sao capazes de alterar seu estado de sentimento.

Em seguida, demonstra-se ao pacientc a presen<;:a de cognic;5es em sua esfera

de percepc;ao, pais c essencial que os pacientes se tomem cientes de suas cognic;6es

negativas e idcntifique-as.

Para auxiliar lla Dctec~ao da Cogni-;fio Disfuncional ou do Pensamento

Autornatico, 0 paciente e instTuido a "captar" tantas cognic;:6es quantas ele puder e

registrft-Ia par escrita, usanda mudanc;:asde afeta au a experiencia de disforia como um

indicio para recanhecer ou recordar cagnic;:6es. Apos detecta-Ias, examina-se uma

amostra dos pensamentos do paciente em calabarac;:ao com este.

A evidencia para cada pensamento deverft SCI' conferida com a testagem da

realidade da aplicac;:aa do tipo de padroes razoaveis, usados por pessoas nao

deprimidas ao fazer julgamentos e aplicar evidencias a fim de testar suas conclusoes.

Perguntas quc levam a comprovac;:ao da rcalidade e citadas tambem par Caballo,

(1996) sao: "Que evidencias tenho deste pensamcnto?", "Existe lima fonna altemativa

para vel' a situac;:ao?", "Ha alguma explicac;:ao alternativa?", "Esta esquecendo fatos

relevantes au centrando-se excessivamente em fatos irrelevantes?", "Preciso encontrar

!TIaisevidencias sobre a realidade deste pensamento'?"

 46

Beck acredita que ao aprender a testal" cognh;ocs contra as evidencias

disponiveis embasadas na realidade, 0 paciente tem uma chance de avaliar suas

prcssuposi<;:6es. 0 objctivo cia testagem cia realidade e capacitar a pessoa a corrigir

suas diston;6cs. Pessoas deprimidas requerem tcstagem de realidade antes que se tente

mudar suas crcn<;:asdisfuncionais.

Ao adquirir as habilidades obscrvacionais e de rcgistro, 0 paciente reconhecenl

que ctelerminadas cognii(oes sao frequentes em mamentos de afeta dolaroso. As

relacionadas a depressao, segundo este autor, frequentemente refletcm a cren<;:ado

pacientc em sua falta de competencia e atrativos, sua falha em "preencher as

responsabilidades" ou sell isolamento social.

Beck ainda explica que 0 terapeuta pode ajudar 0 pacientc a reconhecer as

diferentes intcrpreta~oes e significados que podem ser atribuidos a uma experiencia de

vida cspecifica, apontando as tendencias negativas sistematicas do pacicnte em sua

escolha das interpretac;oes e rnostrar como ele faz inferencias negativas mesmo face a

evidencias contradit6rias.

A Rusen de SolUl;oes Alternativas e uma tecnica que envolve a investigac;ao

ativa de outras interpretac;oes au solu<;5es dos problemas do paciente, pode ser

dividida nos seguintes passos: Define-se 0 problema. Em seguicia, emprega-se 0

enfoque de turbilhao de ideias para provocar no paciente tantas soluc;oes quantas sejam

posslveis, nao censuradas. A avaliac;ao das soluc;oes propostas e realizada na fase

seguinte, examinando-sc cuidadosamente as vantagens e desvanlagens de cada

solu~ao. 0 paciente escolhe lima soluc;ao e pJaneja como realiza-Ia. Uma vez que 0
 47

pacicnte tenha tentado a solu~ao, terapeuta e paciente discutem 0 grau de cticacia que

teve, se necessita de mudanryas Oll se deveria tentar Dutra soiu9ao. (CABALLO, 1996)

o Rcgistro de Pcnsamclltos Disfuncionnis elaborado por Beck, auxilia no

procesSD de examinar, avaliar e moditicar as cogni<;oes. 0 paciente e i_llstruido a

escrevcr suas cognic;5es (Oll pensamentos automaticos) em lima col una e tambem lima

"resposla razQ,ivel" as cognic;6es oa col una ao lado. Outras colunas podem descrever 0

afeta e 0 comportamento do paciente e a descri<;ao especifica as situar;ao QU even to

que prccedeu a cognic;ao. Tern C0l110 objctivo cllsinar ao paciente, discrimina<;oes mais

precisas de suas cmo<;6es.

TabcJa 1- REGISTRO DI;\R1O DE PENSAMENTO DlSFUNCIONAL - Beck, 1997

Data Situ;u;;10 Emo~iio (ocs) Pcnsamcnto(s) Ucsposta Rcsultado

Alltom;'tico{~) Racional
I. Evcnto rcal I. Especi ncar (. Escrcver I. Escrever I. Rcclassificar
que conduziu a tristc/allsiosos, pcnsamento(s) resposta raciona\ crenc;:aem
emoc;:ao raivoso, etc. automMico(s) que a pensamcnto(s) pcnsamcnto(s)
dcsagradavcl, prccederarn autom{ltico(s) automalico(s) 0-
ou elUm;:ao(ocs) 100%
2. Fluxo dc 2. Classificar 2. Classificar 2. Classifi.car 2. Especincar e
pcnsamcnlos, gmu de crcnc;:aem crcnc;:aem classiticar cmoc;:ao
devancios Oll cmoc;:ao 1- pcnsamcntos(s) resposta racional (oes)
recordwyao que 100% automatico(s),O- 0-100% subseqiiente(s) 0-
conduziu a 100% 100%
cllloc;:ao
dcsa'rad,lvc\

Na Tecnica de Retl"ibuic;ao, citado por Caballo (1996), consta que em vez de

atribuir todos os fracassos a ullla causa, a paciente explora e considera outras possi veis

causas. 0 objetivo nao e tirar toda a responsabilidade dele, mas identificar outros

fatores que estejam implicados. Perguntas cmpregadas nesta tecnica sao as seguintes:
 48

"0 que pensaria lima Dutra pessoa sabre a situac;ao?", "Est{l superestimando 0 grau de

responsabilidade que tern para que as caisas caminhem desta fonna?", "Esta

superestimando 0 grau de contrale que tem sabre a maneira como as caisas

fUllcionam?"

Tomar decisoes, com freqilencia apresenta urn problema para 0 paciente

dcprimido. Beck utiliza oeste casa, uma tecnica para auxiliar na Tomada de decisoes.

Terapcuta e pacientes podem escrever as vantagens e desvantagcns de cada opc;ao e

usaf isso como lim guia para tamar decisoes. Neste procedimento, 0 pacicnte lista as

decis6es alternativas e as conseqiiencias possiveis de cada uma.

A dificuldade para donnir e considerada urn dos sintomas mais marcantes da

dcpressao.

Segundo Beck (1997), 0 tratamento usual para 0 distu.rbio do sono e ensinar 0

paciente como relaxar; com 0 auxilio de grava<;:5es em audio. Alguns metodos de

relaxamento sao usados com acrescimo de fazer 0 paciente visualizar alguma cena

agradavel enquanto procura dOrInir. Tambcm pode relaxar fazendo respira<;:6es

profundas au utilizando exercicios de yoga. E orientado ao paciente que descubra

como e 0 seu cicio de sono natural e a ir deitar-se apenas quando estiver cansado.

Estabelecer uma rotina antes de ir se deitar, como tomar urn copo de leite, pode ser

uti!. Mas caso nao consiga donnir, e melhor que saia da cama e fa<;:aalguma coisa em

vez de ticar deitado acordado experimentando pensamentos desagradaveis.

Nas primeiras etapas do tratamento da depressao, algumas tecnicas se centram,

em grande parte, na mud3lwa compOitamental e enfatizam menos a mudan<;a

cognitiva.
 49

Muitas tecnicas implicam em ITIudant;as comportamentais all experiencias

afetivas. Caballo (1996) acredita que com pacicntes muito deprimicios, as tecnicas

comportamentais podem ser, a (mica via de ITIudant;a, ja que suas capacidades para

pcnsamento abstrato e verbalizar pensamentos podem estar Iirnjtacias. As intervenc;oes

comp0l1amentais podcm ser eficazes para demonstrar aos pacientes que nao sao

incompctentes au ilHheis.

A Prograrmwao de Atividades ou Invclltal"io de Atividadcs Agl-adaveis

Consiste em pJancjar atividades para screm realizadas em tempo estipulacio. Sell

objcrivo e proporcionar ao paciente sensayao de efica.cia e controle c fazer com que

seja mais ativo, se envolvendo mais em sell ambientc. 0 terapcuta pode sugerir

algumas atividades que poderiam ser planejadas, ja que estes pacientes podem ter

esquecido do que costumavam gostar. ° lerapeuta deve antecipar e prepara 0 paciente

de que ninguem realiza sempre tudo 0 que planeja, mas a fato de tentar realizar

qllalquer atividade planejada deve ser considerado como um exito. (CABALLO, 1996)

Na Tccnica de Dominio e Prazcl· 0 terapeuta designa a tarefa de realizar uma

atividade prazerosa especifica par um numero especifico de minuto a cada dia, solicita

ao paciente que observe mudanc;as no humor ou reduc;ao de nllninac;oes depressivas

associ adas a atividade. Quando 0 paciente se engaja em varias atividades e (Itil faze-Io
registrar 0 grau de Dominio (0) e Prazer (P) associ ado it atividade prescrita. (Beck,

1997)

° tenllO dominio refere-se ao sentimento de gratificac;ao durante 0

desempenho de lima tarefa especifica. Podem ser classificados em uma escala de cinco

pontos, com zero representando nenhlllTI domfnio/prazer e cinco representando

 50

dominio/prazer maximo. Utilizando uma escala de classificayao, 0 pacientc e induzido

a reconheccr sucessas parciais e pequenos graus de prazer, podendo neutralizar

pensamentas de tudo-ou-nada.
 51

CAPiTULO V

TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DE PANICO

De acordo com Caballo, (1996) muitas tecnicas cognitivas utilizadas no

tratamento da deprcssao, tambem sao utilizadas no tratarncnto dos transtomos de

ansiedadc. Porem, algumas sao especialmente indicadas para 0 tratamento dos

sintomas de ansiedadc. Esses cnfoques se agrupam em: modificar a rea~ao afetiva a

ansiedade, descatastrofizar e descnvolver mecanismos de enfrentamento.

Ao definir esses conceitos 0 autor explica que pacientes que apresentam

transtornos de ansiedade frequentemente temcm a ansiedade em si, provocada por lima

determillada situac;:ao. Sugcrc que quando 0 individuo apresentar essa pcrcepc;:fio de

cncontrar-se num elevado estado de ansiedade, 0 tcrapeuta pode incentiva-Io a aceitar

as sensat;5es de ansiedade como adaptativas ao inves de tentar controla-Ia. Esta atitude

aumenta a tolerancia e desdramatiza a experiencia de ansiedade e libera 0 paciente

para experimentar e ser mais confiante.

Para a categoria de descatastrofizar, sllgere trallquilizar as pacientes

explicando a eles que "muita gente que sofre desse transtorno tem pensamentos e

imagens estranhas sabre a pior situat;aa au cena possivcis". Pode-se usaI' perguntas

como: "0 que e 0 pior que pode acontecer?", "Quais sao os pensamentos e as imagens

que passam pOl' sua cabe<;a quando pensa na pior situa<;ao possivel?" E se for

apropriado: "0 que aconteceria se ocon'esse a que voce mais terne?", au ten tar

determinar a probabilidade de ocorrer a sihl3<;ao. ldentificada a cena catastrofica,

acredita que seja possivel modifid.-las, para descatastrofizar certos problemas.

Para as estrategias de enfrentamento, sugere:

 52

- Imaginadio Dirigida: 0 paciente imagina-se enfrentando a situayao temida

"como sen nao estivcsse ansioso. 0 terapcuta pode oferecer detalhes do contcllcio das

imagens para 0 afrontamento. Se 0 paciente apresentar dificuldades em imaginal' a si

mesmo, pode centrar-se em Dutra pessoa que a enfrcllte. Quanta mais dctalhes a

imagcm, como sons, adores, etc, mais absorvente serfl a tecnica.

- Imaginadio Projetada: pede-se ao paciente que se imagine ande quer estar e

como gostaria de estar em lima data detenninada. Esta tecnica serve para delinear

objctivos rcalista sabre os quais 0 paciente passa ter controle e para imaginar-sc em

um estado mais desejilVcl. 0 vcr a si mesmo simplesmente fazendo 0 mel hal', estancia

mcnas ansioso, faz com que 0 paciente perceba este estado mais a seu a1cance. Quanta

mais freqi.ientemente se ensaie a imagem positiva, mais eficaz cia se toma.

Beck (1994) avalia no Transtomo do Panico, as sensa~oes relacionadas a

ansiedade (como tonturas e faltas de ar), al<~mde outras mudanyas emocionais e fisicas

que 0 individuo nao e capaz de explicar com facilidade, mas que se transformam no

principal alvo de interpreta~oes erroneas.

o autor ressalta como foco inicial do processo terapeutico a "identificac;ao de

interpretac;oes erroncas catastr6ficas dos sintomas". Isto e feito de lima descriyao que e
solicitada ao cliente na primeira sessao (nesta deve existir sensayoes, pensamentos,

imagens, emoc;ocs e impulsos que mais ocorreram durante 0 Ataque de Panico). Como

tare fa de casa 0 cliente dcve ficar atento a pcnsamentos e imagens adicionais que

ocorrem durante perfoctos de ansiedade e panico.

 53

Esta descriyao auxilia a esclarecer para 0 cliente como sellS pensamentos e

imagens mentais cstao contribuindo para as ataques de panico e tambem auxilia na

perceptrao de que respostas de ansiedade fazem parte do repclt6rio nOimal do corpo.

Segundo Ito (1998), a terapia cognitivo comportamental utiliza tecnicas para

ellsioar 0 paciente a enfrentar a ansiedade (relaxamento e tecnicas cognitivas) sendo 0

componente central do tratamento, a terapia de exposivao aos estimulos

descncadeantes dos ataqucs de panico: externos, cognitivos e interoceptivQs. Utiliza

tarefas de casa, que sao fundamentais para que 0 paciente aprenda a lidar com a

ansiedade e com as desencadcantes dos ataques de panico.

Beck (1994) eita que vulnerabilidade, progressao e incontrolabilidade sao as

ideias embutidas nas cren9as. E: proposto ao c1iente que 0 rnesmo teste a validade logo

ap6s a identHica9ao das cren9as. Quando possivel, busca-se reproduzir as sensa90es

temidas, dentro do consu1t6rio, com 0 objetivo de proporcionar ao cliente uma visao

alternativa nao-catastr6fica dos sintomas. Pode-se utilizar 0 processo de

hiperventilayao: procedirnento onde leva-se 0 c1iente a respirar rapida e profundamellte

par um perfodo de dois minutos, observa-se os efeitos desta respirayao e avalia-se a

similaridade entre as sensayoes resultantes e ados ataques de panico. 0 c1iente e

esclarecido de que a hiperventilayao esta colaborando para que os sintomas se

manifestelll.

As primeiras estrategias de manejo das crises do c1iente pode ser realizado

atraves da introduyao de LImaestrategia adapt ada de Beck, Emery e Greenberg (1985)

par Range, (1991). Denominada A. C. A. L. M. E. - S. E, consiste em oito passos.

(Anexol).
 54

Segundo Beck (1994), apos 0 dominic das tecnicas de enfrentamcnto e

aprccnsao cia ideia de que as sintomas nao sao pcrigosos nem totahnente

incontrohlveis, a c1icntc e illcentivado a abandonar lentamente estas lecnicas e

simplesmente autorizar a si proprio que experimente os sintomas.

Diante do historico clinico de Ana, surgiu a d(lvida sabre 0 fato de sua

ansiedade nao SCI" condizente com as encontradas nos ataques de panico, dificultando

lim diagnostico preciso. Para a1canl;ar maior fidedignidade no diagnostico, sugcrc-se

que os instrumcntos mencionados abaixo sejarn considerados.

No artigo: "Escalas de avaliayao c1inica: transtorno de panico", desenvolvidos

por Ito e Ramos, relatam que varios instrumcntos padem scr empregados para medir os

diferentes conjllntos de sintomas que compoem esse transtorno e descrevem as escalas

utilizadas em estudos clinicos com terapia cognitivo~cOlnportamental no tratamento do

transtol1lo de panico. (Disponivel em: http://www.hcneLusp.hr/ipq/revista/index.html.

Acesso em 20 abr.2005)

Defendem que os inst.rurnentos padronizados de avalia9ao podem ser uteis na

avalia9ao inicial, caracterizando 0 quadro ciinico, de fOlTIla sistematica e r{lpida,

abrangendo varios sintomas e ao longo do tratamento, para monitoriza9ao da resposta

terapeutica e a discussao com 0 paciente a respeito de suas respostas as escalas,

lambcm pode facilitar a analise objetiva do seu estado clinico e da eVOl1l9aOdo

tratamento. Os dados coletados sao transfonnados em um escore numerico resumido

que reflete a frequencia e a gravidade dos sintomas.

Podem ser divididas em escalas de: ansiedade global; de frequencia e

intensidade dos ataques de panico; de esquiva f6bica e de cogni,6es distorcidas em

 ss

rela~ao as reac;oes tisicas cia ansiedadc. Sendo respectivamente: Escalas de avaliac;ao

de ansiedade global: Escala de ansiedadc de Hamilton e Invcntario de ansiedade de

Beck; Ataqucs de panico: Diario de ataques de pfmico e Escala para panico e

agorafobia; Escalas de avaliacyao de medo e fobia: Escalas de problemas e objetivos,

Qucstiomlrio de mcdos e fobias e Inventario de rnobilidade; Escalas de avaliac;:ao de

cogni<;:6es relacionadas a panico: Questionario de cognic;:5es agorafobicas e

Questionario de scns3c;oes corporais.

Alcl1am que sc deve considerar 0 estado ansioso do paciente, que pode

interferir oa atenc;:ao ao preenchimento correta das cscaJas au contribuir para

diston;5es e exageros na descric;:ao cia sintomatoiogia, mesmo que contenha enunciado

explicativo sabre a seu preenchimento, 0 paciente deve ser orientado ern como

responde-las adequadamente, esclarecendo-sc sobre a finalidadc c importancia do

preenchimento desse di<:lrio (maior conhecimento sobre a problema, avaliac;:ao do

tratamento, etc.) e enfatizado a diferenc;:a cntre um ataque de pfll1ico e a ocolTencia de

sintomas ansiosos isolados, para que possa anota-los discriminadamcntc.

Ito e Ramos garantem que esse procedimento contribui para maior ades80 do

paciente it coleta de dados e maior confiabilidade em relac;:aoao mesmo.

Ito (2001), ao desenvolver 0 artigo: "Abordagem cognitivo-compol1amental

do transtomo de panico", cita as principais etapas da Terapia Comportamental

Cognitiva do transtomo de panico: (DisponiveJ em:

http://www.hcnet.usp.brlipq/revistalindex.html. Acesso em 20 abr.2005)

- AvaliaC;:80 dos componentes do transtorno de panico, como durac;ao e

freqiiencia, e principal mente as desencadeantes do quadro, como fatores de estresse,

 56

dificuldades intcllJCSsoais, pensamentos ansiogenicos, scnsa<;oes corporais, ansiedade

antecipatoria, esquiva f6bica e ataques de panico limitados, os situacionais e

espontaneos.

- Infol11mc;ao ao paciente sabre as aspectos da doenc;a e sabre 0 modele

cognitivo-comportamcntal deste transtorno. Destacando-se 0 papel dos pensamentos e

dos comportamentos disfuncionais no descncadeamento de wn ataque de panico e das

tecnicas da tcrapia na modificac;ao dos padroes adquiridos e condicionados.

- 0 paciente e infonnado sabre a hiperventilac;ao, sua relac;ao com os sintomas

tisicos do Transtomo do Panico e e treinado com exercicios de relaxamento muscular

e de controle da respiraC;ao para reduc;ao e alivio cia tcnsao e da ansiedade gem!.

- A seqilencia dos procedimentos a serem utilizados deve respeitar a

predominancia de sintomatologia do individuo No inicio do tratamento, e indicado

fornecer ao paciente cstrah~gias de filcil compreensao e execlH;:ao, que facilitem 0

restabelecimcnto da sensa<;:aode controle e autoconfian<;:a. 0 paciente deve perceber

que muitos de sellS comportamentos e pensamentos estao implicados na ativa<;:aoe na

desativa<;:ao de seu sistema de alcrta e que, com a terapia, e possivel intelvir nesse

processo.

A tecnica de exposi<;:ao, que envolve 0 confronto com os est\mulos

dcsencadeantes dos ataques de panico at6 a redu<;:aoda ansiedade, deve ser executada

inicialmente com 0 paciente imaginando-se nag situa<;:oesansiogenicas e descrevendo-

as da forma mais real possive!. 0 paciente, sentado e relaxado, descreve as sensa<;:oes

fisicas, os pensamentos catastr6ficos e os comportamentos adotados na situa<;:ao,

detalhadamente. Esse procedimento deve evocar 0 medo e as expectativas negativas do

 57

paciente e, atraves do enfrentamento, ajudar a reduzir a freqlicncia e a intensidade cia

ansiedade antecipat6ria. Diversas situac;:oes de dificuldade devem ser confrontadas na

imaginac;:ao ate que 0 desconforto diminua e que 0 paciente sinta que possa tolemr a

pnllica cia exposi9ao interoceptiva e cia cXpOSiC;30 ao vivo.

- Exposic;ao interoceptiva tcnta-se reproduzir as sensac;:oes tisicas que

dcscncadeiam QU acompanham 0 ataque de panico. Pcde-se para 0 pacientc praticar

lim excrcicio pOl' alguns segundos, ate a ocorrencia de lima sensayao fisica (como

tonlura, taquicardia au falta de ar) acompanhada de medo, e aguarda ate que tal

sens3c;ao desaparcc;a.

- Durante todas as tarefas de exposir;:ao 0 paciente cleve preencher cm sell

diitrio 0 grau de ansicdade vivido durante 0 confronto corn 0 estfmulo temido, e quinze

ou vinte minutos ap6s, a tim de se verificar 0 processo de habitua~ao. Tambem deve

constar no diario, de maneira sistematica, a ocorrencia de pensamentos associ ados a

ansiedadc.

- A exposi~ao ao vivo e essencial no tratamento do medo e dos sintomas de

esqlliva e consiste em pennanecer em contato por tempo prolongado com as situa~oes

temicias, ate que a ansiedade diminua de maneinl significativa, cesse ou habitue. 0

paciente constroi uma lisla com as situac;oes desencadeantes dos ataqlles de panico,

descritas em ordem hienlrquica, au seja, comec;ando com a que evoca 0 menor grau de

ansiedade e enumeramlo-as ate a de maior intensidade, podendo incluir locais fisicos.

- Na reestruturac;ao cognitiva 0 terapeuta define pensamentos negativos

automaticos e orienta 0 paciente a identifica-Ios e a monitora-Ios antes de uma crise de

panico e durante.
 58

- A parada do pensamcnto e as tecnicas de focaliza~ao, <la atcl1c;ao tern 0

objetivo de 3urnentar 0 controle que 0 paciente tern sabre sells pensamcntos e imagens.

A ruminac;ao ansiosa pode sec interrompida com a imaginac;ao da palavra "PARE!!" ou

com a visualizac;ao de um sinal de trans ito aceso no vermelho. Apos a intcrrupc;ao, a

atenc;ao deve estar voltada para os dctalhes da atividade que esta sendo realizada.

Caballo, (1996) ex plica que trabalhando a assertividade, poderia cnsinar

estrategias e habilidades interpessoais de comp0l1amentos que sedio praticados e

intcgrados no repcI16rio comportamentai, e desta forma reduzir a ansiedade em

situac;oes socia is, permitindo que 0 individuo emita um comp0l1amento mais

adaptativo dc forma mcnos ansiogenica. 0 qllc e fundamcntal para 0 tratamcnta de

Ana, diante dc sells camportamcntas impulsivas e incansequentes.

Segue-se que 0 processo do Trcillillncnto em Habilidades Socinis, implica

em quatro elementos de fonna estruturada:

I. Treinamento em habilidades: ensinam-se comportamentos especificos, que

sao praticados e integrados ao repe116rio comp0l1amentai do sujeito, empregando-se

procedimento tais como as instnu;6es, a modeiaC;ao, 0 ensaio comportamental, a

retroalimentac;ao e a refon;:amcnto.

2. Redudio cia ansiedade em situac;oes soeias probiellulticas. Nonnalmente

esta ciiminui<;:ao e conseguida de fonna indireta, vista que oconendo novo

comportamento mais adaptativo, supoe-se que seja incompativel com a resposta de

ansiedade. Do contnirio, pode-se emprcgar uma tecnica de relaxamento ou de

dessensibilizaC;ao sistematica.
 59

3. Reestruturadio cognitiva: Pretende-se modificar vaiores, crenc;as, cognic;oes

c/ou atitudes do sujeito. Ocorrc de forma indireta, pais a aquisicyao de novos

comportamentos modi fica, a longo prazo, as cognic;6cs do indivlduo.

4. Treinamento em soludio de problemas: ensina-se 0 sujeito a "pcrecber"

corretamente as "valores" de todos as parametros situacionais reievantes, a processar

as "valorcs" destes parametros para gerar respostas patencias, a "selecionar" uma

dessas respostas e "envia-la" de modo que maximize a probabilidade de alcancyar 0

objetivo que impulsionou a comunicac;:ao interpessoal.

o tratamento e concluido quando as metas forcm atingidas. Alguns sintomas

padem ainda persistir nessa fase, mas esses nao devem causar prejuizo. 0 paciente e

orientado a dar continuidade ao emprega das tecnicas aprendidas e alertado sabre a

possihilidade de recaida.

Outro tema condizente com 0 estudo clfnico de Ana, e relacionado as suas

tentativas de suicidio.

o risco de suicidio e considerado a probabilidade de que a ideayao suicida

leve ao ato sllicida e tenha como desfecho a morte auto-induzida. A presenya de uma

idea~ao suicida constitui um risco que deve obrigatoriamente ser avaliado e

quanti ficado. Deve-se observar se hit a presen~a de lim plano, co-morbidades,

tentativas previas, etc. Ideayao suicida e considerada emergencia medica, po is 0

desfecho pode ser a morte do paciente. (KAPCZINSKl; QUEVEDO; SCHIMITT;

CI-IACHAMOVICH,2001).

Kapczinski e co1s, (2001) ao se referir as abordagens psicoterapeuticas do

suicidio, citam que alguns autores prop5em 0 uso de tecnicas que discutam
 60

abcI1amcnte as fantasias, os objetivQs, as desejos de agrcssividade e autopunic;:ao que

permeiam 0 suicidio. E comutn a fantasia de que 0 individuo depois de morto ira

regozijar-sc com 0 sofrimcnto alheio. Podem SCl" aplicadas tecnicas cognitivas tipo

pros e contra do suicidio, entre outras.

E conhecido que a docnc;:a depressiva pode SCI' responsavei pela desfecho de

suicidio no transtorno depressivD. A sindromc ansiosa e a agitac;:ao sao co-morbidades

que aumentam 0 risco em pacientes deprimidos.

Diante destas infonnac;oes e da seriedade que 0 tema exige, durante a consulta

com a irma de Ana, foi realizado uma sensibilizac;:ao sabre as tentativas de suicidio e

que todas as familiares deveriam scr alertados para a seriedade do assunto. Po is

mesmo que ela nao estivesse com objetivo de se matar durante os epis6dios que ja

emitira, ainda assim era um desfecho que poderia OCOlTerpor quesHio de fatalidade.
 61

CAPiTULO VI

CONCLUSAO

Apos dctcct8r como a Tcrapia Cognitiva e a Tcrapia Comportamentai

explicam 0 desenvolvimcllto c aplicam seus conceitos teoricos para 0 tratamcnto

psicoterapeutico do Transtoma DepressivD e Transtorno do Panico, possibilitou

levantar informa<;oes para analisar a funcionalidade que estes translomas apresentaram

entre si, neste estudo de caso.

Alguns fatores podcl11 ser mencionados como hipoteses sabre as contingencias

consideradas como facilitadoras, para 0 surgimento ciesla comorbidade. A mcdicac;ao

antidcpressiva que Ana estava ingcrindo pode ter facilitado a manifestayao de alguns

sintomas fisiol6gicos que cia naa tinha, ao mesmo tempo, refon;:ado oulros que ja

possuia, condizentes com os de ansiedade, que com 0 antidepressivo podem ter se

tornado mais evidentc.

Pesquisas sobre a mcdicac;ao dos antidepressivos e scus efeitos colatcrais

revclam qucstoes que dcvcm scr consideradas por profissionais que trabalham com

pessoas que apresentam esses transtornos.

Um dos principais problemas ao se iniciar 0 tratamento do tral1storno de

panico com antidepressivos e a ocorrencia de uma piora clinica inicial observada em

cerca de 30% dos pacientes. Existem evidencias de que a presenc;a de tontura durante

os ataques de panico canstitllam lim fatar de risco para a piora inicial. (RAMOS,

Renata. Tratamento do transtorno de panico com antidepressivos triciclicos, 1995.

Disponivel em http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/index.html Accsso em: 04 abr.

2005).
 62

Tess (2000), relata que pacientes com Transtorno de Panico (ou Qutros

transtornas ansiosos) e Depressao, sao especiaimcnte sensiveis aos sintomas somaticos

e podcm aprescntar piora dos sintornas ansiosos no inicio do tratamento. Associadas

ao componente cognitivo do Transtorno de Panico, manifesto pela temlencia de

illterpretar catastroficamcnte as sintomas Fisicos, tarnam esses sintomas mais

suscetiveis aos efeitos colaterais, sen do que muitos destes sao scmelhantes aos

sintomas ansiosos, como, par exemplo, taquicardia, tremor, agit,u;ao, cefaIeia e

insonia. (VERA, TESS. Manejo clinico dos efeitos colaterais dos antidepressivQs no

tra115torno de panico. Revista de psiquiatria clinica, 2000. Disponivcl em:

http://www.hcnet.usp.brlipqlrevistal28_1/altigos/mt29.htrn. Acesso em: 02 rna; 2006)

Tess conclui que todas as antidepressivQs efetivos para 0 transtorno de panico

produzem efeitos colaterais podcndo causar no inicio do tratamento, a piora oa

sintomatoiogia ansiosa. A maior parte destes desaparcce apcs as primeiras semanas,

porem alguns podcl11 persistir par tempo indeterminado.

Os comportamcntos que Ana emitia COI110 objctivo de receber aten9ao social,

(as quais lcvaram a psiquiatra a cogitar a presen98 de um transtomo de pcrsonalidade)

nao podcm ser totaimcnte ignorados pam realizar urn diagnostico de Transtomo de

Panico. Em varias situ8yoes, Ana exagerou no sell relata para dramatizar a cena.

Apesar de prejudicial aos componentes bio psiquico socio culturais do

individuo, a cmissao dos sintomas do Transtorno do Panico e do Transtomo

Depressive, paradoxalmente podem funcionar como refon;adores secundarios na

manuten<,:ao dos mesmos ao resultarem em aten<,:ao social, assim como no case de

Ana.
 63

Conhecendo a teoria e sin tom as do Transtorno do Panico e ingcrindo

medica<;:aoindicada para 0 tratamento cia deprcssao (e desenvolver os efeitos colaterais

deste), hipoteticamente uma pessoa podcria sentir as reac;oes do antidepressivQ e a

confundir com a vigencia de um ataquc de panico.

Ana relatal! que "scmprc foi ansiosa". Emitia comportamentos de raiva e

tristeza, de ITIflllcira inadequada (dctectados ate mesmo em periodo anterior a

instaiac;ao do quadro depressivo, confirmando urn padrao de comportamento ja

existente). Como a alta intensidade de sua raiva e 0 paddio de enfrentamento que

manlinha nessas situac;oes, gerava muis ansiedadc ainda. Quando interpreta "ter

senti do lim ataque de pfmico", na realidade, 0 episodio corresponde a um grau elevado

de ansiedade, porem nao condiz com 0 "peri ada distinto de intenso lemar" tipico do

ataque de pfmico.

Com 0 dcsenvolvimento do transtorno depressiva, precisou tamar

antidepressivo, que par sua vez pode ter facilitado 0 surgimento de sintomas

condizentes com os efeitos fisiologicos da ansiedade, interpretados e/ot! relatados por

Ana, como ataques de panico.

Padr6es de comporlamentos e caracteristicas de atitudes do paciente no sell

contexto social tambem devem ser devidamente analisados diante da situac;ao em que

lim suposto "ataque de panico" desencadeou-se, pois ocasionalmente podem indicar

al6m de prioridades nas intervenc;6es, fatores para auxiliar no diagn6stico.

Conclui-se que diante da comorbidade em questao, para realizar 0 diagnostico

e lratamenlo adequado, e importanle considerar a reac;ao do efeito colateral do

antidepressivo quando sintomas ansiosos surgem (com intensidade maior do que os

 64

tipicamente encontrados no Transtorno Depressivo) apos 0 usa deste, diante da

hip6tese de que a mcdicac;:ao receitada para a depressao, pode "facilitar" 0 surgimcnto

do ataque de panico, em algumas pessoas "predispostas" atraves de sells efeitos

colaterais.

Tornando importante 0 fato de alertar as pessoas que tarnam antidepressivQs,

as reacyoes que estes podcrao resuitar, para que nao interpretem sells sintomas COmo

urn agravamento do transtorno (0 que pode resultar no abandono do tratamento

medicamentoso) e que as efeitos colatcrais amenizarao com 0 tempo, bern como,

buscar desenvolver na psicoterapia, (quando necessaria) habilidades que indivfduos

com esta comorbidade possam necessitar para poder responder dcvidamente a

determinados estimulos e par fim, atingir sells objetivos e interesses de maneua

assertiva e conseqUentemente menos ansiogenica.

 65

REFERENCIAS B1BLlOGRAFICAS

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Artes Medicas, 1994.

BECK, Aaron T.; RUSH, A. Jolm; SHAW Brian F.; EMERY Gary. Ter"pi" Coglliliva
da Depressiio. Editora Artmed. Porto Alegre, 1997.

BECK, Aaron T.; FREEMAN, Arthur; DAVIS, Denise D. e colaboradores. Terapia

Cogniliva c10sTrans/amos da Personalidade. Editora Artmed, 2.cd.- Porto Alegre,
2005.

CABALLO, Vicente E. NJatlllal de Tecllicas de Terapia e Modijicar;iio do

Comportamento. Editora Santos, 1996.

DSM-IV - Nfallual Diagllostico e EstatEs/ieo de Tralls/ornGs ,Well/ais. trad. Dayse

Batista; - 4" Edi,ao.- Editora Alimed. POlio Alegre, 2000.

ITO, Ligia M. e colaboradores. Terapia Cognitivo - Comportamental pta Transtornos

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RANGE, Bernard. Psicoterapia Comportamental e Cognitiva de Transtonlos

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KOROLKOV AS, A. A. et al. Diciondrio Terapelltico Guanabara. - Rio de Janeiro:

Editora Gllanaba Koogan, 2001/2002.

KAPCZINSKI, Fhivio; QUEVEDO, Joao; SCHMITT, Ricardo; CHACHAMOVICH,

Eduardo. EmergeJlcias Psiquidlricas, - Porto Alcgrc. Artmed Editora, 200 I

Ballone GJ - Sindrome do Panico - in. PsiqWeb, internet - disponivel em <http://

www.psiqweb.I11cd.br/panitext.html>revisto em 2002

http://www.hcnet.usp.br/ipq!revistai28_6/artigos/art331.htm Acesso eIll: 23/0112006

(ITO, Ligia M.; RAMOS, Renata T. Escalas de avalia9iio clinica : (rallstorno de
plillico. Revista de psiquiatria clinica Disponfvel em
http://www.hcnet.llsp.br/ipq/revistaiindex.html. Acesso em:04 abr. 2005)
 66

RANGE, Bernard. ProgramCl de tl'einamento a distill/cia para 'rafamenlo do

tr(lflslorno do panico e da agorafobia. Revista de psiquiatria c1inic3. Disponivel
em: http://www.hcnel.usp.brlipq/revistaJ28_6/artigos/art33I.htm. Acesso em: 04
abr.2005)

TESS, Vera. l\l/allejo c1illico dos efeitos colaterais dos lllllidepressivos 110 tralls/ornQ
de panico. Revista de psiquiatria clfnica, 2000. Disponivel em:
http://www.hcnel.usp.br/ipq/revistaJ28_1/artigos/art29.htm. 02 mai 2006
 67

ANEXO

Ancxa I - Estralcgia A. C. A. L. M. E. -So E.

A chavc para lidar com urn estado de ansicdadc e aceLla-lo totalmcnte. Pemlancccr no prcscntc c
accitar a sua ansicdadc fazent-lla des..1.parccer. Para lidar com sua ansiedade, voce pode utiiizar a
eSlrategia "A. C. A. L. M. E. -So E." de oito passos:
Aceitc a SlLa ansicdade. Um dicionario dc~inc "accitar" como "dar cOllsentimcmo em rcccber",
Concordc em rcccber as suas sensa~ocs de ansiedadc. Meslllo que 'he pal'e~(/ abSlirc/o I/O momellto,
aceile as sell.wu,:oesem sell corpo assim como voce lIcei/aria em slIa casa 11111visitallie ;/I(:!sperado 01/
descolIll(!cido all 1/111(1
dor illcomotia. Substitua seu medo, raiva c rejci'Yao por aceilu'Yao. Nao lute
contra as sCllsm,;oes. Resistindo voce cstara prolongando e intensif'icando 0 seu dcscollforto. Ao invcs
disso, fula com elas.
Contcmple <ISeoisas em sua volta. Nao fique olhando para dentro de voce, observando tudo e cada
coisa que voce sente. Dcixe aeonteccr com 0 sell corpo 0 que qucr que acontc(j:a, scm julgamento: ncm
bom nell) mal. O/Iie em I'o/Ut de voce, observ(lndo cm/a dela/he da sifll(l(;tio em qlle voce estel.
Descreva-os minuciosamente para voce, como um meio dc afastar-se de sua obscrvac;:ao intcma.
Lembre-sc: voce nao c sua ansiedade. Quanto mais voce puder separar-sc de sua cxperiencia interna e
ligar-se lias acolltccimentos externos, melhor voce sc sentira. Esteja com ansiedade, mas nao seja cia;
scja petlaS observador.
Aja com sua ansiedade. Aja "como se" voce lIlio eslivesse (lIIsioso(a), isla e, futlciotle com as SHas
scnsa'Yocs de ansicdadc. Diminua 0 rilmo, a vclocidadc com que faz suas coisas, mas mantcnha-se
ativo(a)! Nao sc descspere, it11errompcndo tudo para fugir. Se voce fugir, a sua ansiedadc vai diminuir,
mas 0 sell medo vai aumentar, c, na pr6xima vcz, sua ansiedade vais ser pior. Se voce ficar onde esta-
c continuar filzcndo as suns coisas hem dcvagar -, lanto a sua ansiedade quanta 0 seu medo van
diminuir. Continue agindo bem dcvagar.
Libcrc 0 ar de seus pulmoes! Rcspire bem devagar, calmamcnte, inspirando pouco ar pelo nariz e
expirando longa e suavcmenle pela boca. COllte ate Ires, dev(lgarillllO, lUI inspira(,xio, mllra vez (lie
Ires, prem/el/do 11111POIICOa respirw:;do e ale seis, lIa expirm;tio. F(l~a 0 ar ir par 0 sell abdomel/,
estufimdo-o ao iI/spiraI' e deixaudo-o eueo/her ao espirar. Nao eneha os pulmoes. Ao exalar, nao
sopre: apenas dcixc 0 ar sair lentamente por sua boca. Procure descobrir 0 ritmo ideal de sua
c
rCSpira9aO,tleSlCeslilo c ncsse rill11o,c voce descobrira como isso agradavcl.
Mantcnba os passos antcriorcs. Rcpita cada urn, passo a passo, continue a: (I) aceilar sua ansicdade;
(2) contemplar; (3) agir com cia; (4) respirar calma c suavcmenle ate quc cia diminua c atinja urn nivel
cOnforlavel. E clc ira, se voce continuar repctindo esses quatro passos: aceilflr, agir e re~pimr.
Examine sells pensamentos. Voce lalvez eSlcja lmtecipando coisns calaslr6ficas. Voce sabe que clas
nao aconlecelIl. Voce meslllO (a) )11 P{H.WIIpar i.'1·sow/r;as I'ezes e sabe que IIImea aconteceu /lada do
que voce pel/SOli qlle fosse aCO/llecer. Examine 0 que voce esta dizendo para voce mesilla (a) e renila
racionalmente para ver se 0 que voce pensa c verdade all nao: voce lem prowlS de que 0 que voce
pel/sa e verdadeiro? !-I{I Olltras mOl1eiras de voce elliellder 0 qlle esta /he aCOlllecel/do? Lembre-se:
voce csta apenas ansioso (a); isso pode ser desagradavcl, mas nao c perigoso. Voce CSla pensando que
esta em perigo, mas voce (em prova.~ reais e dejillitivtls di~..'I'O?
Sorria, voce conseguill! Voce mcrecc 0 sell crcdito e todo a seu reconhecimento. Voce cOllsegll;II,
sozillho (a) e com sem proprios recursos, Inmqiiilizar-se e slfperar esse mOll/elllo. Nao e wna viloria
pois, mio havia um inimigo, apenas um visitante de habitos cstranhos quc voce passou a comprecnde-
10 c aceita-Io melhor. Voce agora sabcra como lidar com visitantes cstranhos.
ES)lcrc 0 futuro com aceita~ao. Livre-se do pensamellio Ilulgico de que voce teni se /ivrado
dejillirivamellle de slla {msiedade, para sempre. Ela it necessaria para sobreviver e conlimwr vivo (a).
Em vez de se considerar livre dcla, surprccnda-sc pelo jeito como voce a mancja, como voce acaboll
dc fazcr agora. Espcrando a ocorrencia de ansiedadc no futuro, voce cstara em uma boa posic;:ao para
lidar com cia novamente.