Transportul tubular al fosfatului in cazul unei mase

normale sau reduse a nefronilor

in conditii fiziologice normale, cam 80-90% din incarcatura de

fosfati filtrata este reabsorbita, in principal in tubul proximal.
Hormonulparatiroidian (PTH), prin cresterea excretiei de fosfati
pe calea inhibitiei acestor procese de reabsorbtie proximala
(modulul 353), joaca un rol cheie in homeostazia fosfatilor.
Cand creste aportul fosfatilor din dieta de obicei este observata
o crestere tranzitorie in concentratia plasmatica de fosfati.
Aceasta determina o reducere tranzitorie similara in
concentratia plasmatica de calciu ionizat (datorita in mare
masura depozitelor de fosfati de calciu din os) care, in schimb,
stimuleaza secretia de PTH. Prin cresterea excretiei fractionate
de fosfat, PTH resileste echilibrul extracelular al fosfatului si
normofosfatemia. Aceasta face posibil ca nilurile plasmatice ale
calciului ionizat sa revina la normal, anuland stimularea PTH si
resilind sistemul de control al fosfatilor la echilibrul initial.
Odata cu avansarea bolii renale si mentinerea constanta a
aportului de fosfat, echilibrul extracelular de fosfat este obtinut
prin reducerea progresiva a reabsorbtiei fractionate de fosfat.
Secretia crescuta de PTH este un determinant important in
raspunsul fosfaturic. Cu fiecare alta scadere a RFG, cantitatea
fosfatului filtrat prin glomerulii supravietuitori este mai redusa,
conducand la retentie tranzitorie a fosfatului si, prin urmare, o
crestere (desi mica) a concentratiei fosfatului in lichidul
extracelular, inclusiv in plasma. Aceasta crestere a
concentratiei fosfatului plasmatic conduce reciproc la un mic
declin al concentratiei plasmatice de calciu ionizat si o crestere
corespunzatoare a secretiei de PTH. Desi raspunsul fosfaturic al
tubilor supravietuitori la cresterea nilului circulant al PTH
resileste fosfatul plasmatic si consecutiv calcemia la valori
normale (cel putin in stadiul "compensat\" ale IRC descris de
portiunea relativ dreapta a curbei B in ura 269-l), costul
biologic al acestei reniri la normofosfatemie si normocalcemie
este o crestere persistenta a nilului plasmatic al PTH. Prin
scaderi succesi ale RFG, fiecare stadiu in acest proces global
este repetat, dar la un pret tot mai crescut, respectiv cresterea
progresiva a nilului circulant al PTH.
Alterari ale meolismului vitaminei D Modificarile meolismului
vitaminei D de asemenea contribuie la niluri de PTH ridicate
in insuficienta renala. Rinichii sunt in mod normal principalul loc
al conrsiei meolice a vitaminei D in meolitii sai activi. Asa cum
am discutat in modulul 353, vitamina D sintetizata in piele sau
dobandita prin aport alimentar sufera initial o hidroxilare in ficat
la forma 25- hidroxivitamina D [25(OH)D]. Rinichiul este locul
celei de-a doua hidroxilari importante, formandu-se 1,25
dihidroxivitaminaD [1,25(OH)2D]. Aceasta forma activata a
vitaminei D actioneaza direct pe glanda paratiroida pentru a
supresa secretia de PTH si pentru a creste absorbtia calciului si
a fosfatului intestinal si promoaza resorbtia acestor ioni din os.
in plus, 1,25 (OH)2D se opune probabil actiunii fosfaturice a
PTH in tubii renali prin cresterea, mai degraba decat
diminuarea, reabsorbtiei fosfatului. Odata cu progresia bolii
renale, reducerea masei renale determina alterarea hidroxilarii
vitaminei D; retentia fosfatului de asemenea supreseaza
aceasta reactie. Nu numai nilurile circulante ale 1,25 (OH)2D
sunt diminuate in uremie, dar si receptorii care mediaza
actiunea sa in celulele paratiroidiene. Aceste doua efecte
dezinhiba secretia de hormon paratiroidian si in felul acesta
cresc nilurile circulante de PTH. Reducerea in circulatie a
nilurilor de 1,25 (OH)2D prin scaderea absorbtiei calciului din
intestin, contribuie la dezvoltarea hipocalcemiei si excesului de
PTH in IRC ( modulul 271).
Hiperparatiroidismul in insuficienta renala cronica
Cel putin inca doua procese aditionale sunt incriminate a putea
contribui la cresterea nilurilor de PTH in insuficienta renala
cronica. Unul este in legatura cu rezistenta scheletului la
efectele calcemice ale PTH din uremie. Aceasta rezistenta
necesita un nil mai mare de PTH circulant pentru a determina
demineralizarea osului si mentinerea concentratiei calciului
plasmatic. Celalalt deriva din descoperirea faptului ca reducerea
masei renale deterioreaza capacitatea rinichilor de a degrada
PTH circulant. Faptul ca fosfatul se comporta mai mult
asemenea solvitilor curbei tip B decat celor ai curbei tip C din
ura 269-l indica faptul ca aceste forme de adaptare sunt
limitate; in cele din urma, retentia de fosfat apare cand RFG
scade sub aproximativ 25 ml/min.
Deoarece PTH exercita efecte majore biologice pe os ca si pe
tubii renali, echilibrul extracelular al fosfatului in IRC este
realizat pe seama ridicarii nilurilor de PTH care, in schimb, este
responsabil de multe modificari osoase in cadrul osteodistrofiei
renale (exemplu hiperparatiroidism secundar, ura 271-l). In
sprijinul acestei ipoteze "de troc\", cand aportul de fosfati este
redus in raport cu reducerea RFG la animale cu IRC, echilibrul
extern al fosfatului nu mai necesita cresterea excretiei fosfatice
fractionate in nefronii supravietuitori. Corespunzator, nilurile
PTH circulante nu mai cresc si modificarile osoase ale
hiperparatiriodismului secundar sunt diminuate, daca nu chiar
prenite.