Seminario HERPES ZOSTER

El virus de la varicela – zoster (VVZ) es de la familia de los herpesviridae; estos virus tienen una
afinidad por los tejidos derivados del ectodermo, epitelios y sistema nervioso. El genoma de este
virus tiene unas 120kb, al igual que todos los Herpesviridae el VVZ tiene una cápside icosaédrica
y una envoltura lipídica, además una de sus características clínicas es la primoinfección, la
varicela, seguida por un periodo de latencia hasta una infección posterior llamada herpes zoster.
El VVZ infecta de forma latente neuronas sensitivas, además es muy contagioso y se transmite
por aerosoles, contacto directo e incluso aire a distancias cortas.

La primoinfección por VVZ causa una enfermedad conocida por afectar principalmente a los
niños, la varicela, el periodo de incubación es de 2 a 3 semanas, durante este tiempo la persona es
muy infecciosa. En este periodo el virus se multiplica primero en los linfonodos de la región de
la garganta para luego infectar hígado y bazo multiplicándose allí para producir una viremia,
propagando así el virus hacía piel y mucosas.

Los primeros síntomas son gripales, fiebre y afección de las vías respiratorias, periodo durante el
cual la persona sigue siendo muy contagiosa. Luego de unos pocos días aparecen los síntomas
cutáneos típicos los cuales se presentan en forma de exantemas que se convierten en
vesículas/ampollas; estas aparecen durante la primera semana y luego se secan gradualmente esto
se acompaña generalmente de prurito irritante. El periodo sintomático suele durar de 1 a 2
semanas. Durante este periodo sintomático se establece la latencia del virus en los linfonodos
dorsales. En ocasiones se observan vesículas/ampollas en la mucosa bucal durante la fase aguda
de la enfermedad.

La reactivación del VVZ se denomina herpes zóster, esta se caracteriza por la aparición de
vesículas/ampollas a lo largo de la zona inervada por el nervio en el que el virus se ha establecido
de manera latente, el cual es acompañado por el virus en su recorridonervios frecuentemente
afectados son los intercostales (50%), seguido por el trigémino (15%), cervical, lumbar y
lumbosacro (4,11) Con relación a los nervios craneanos, el trigémino es el que presenta mayor
incidencia de afección, siendo la región correspondiente a la rama oftálmica la más afectada. Por
lo general estas recurrencias suceden en personas de más de 60 años aunque también en individuos
menores. Puede ocurrir una neuralgia zoster que es muy dolorosa, más a menudo en el dorso (en
ganglio dorsal es donde establece su latenica) pero también en la zona facial.

Etiología

Como ya hemos visto y al corresponder a una infección viral la etiología es clara y única
correspondiendo al VVZ. Este virus ingresa al organismo una vez que el individuo está en
contacto ya sea respiratorio o contacto directo con las lesiones de sujetos infectados. este
permanece inactivo por el sistema inmunológico, pero por factores como los siguientes , puede
fallar reactivando el virus Inmunosupresión, VIH, infección, tratamiento con citotóxicos o
inmunosupresores, drogas, radiación, vejez, abuso de alcohol, estrés (emocional o físico), y la
manipulación dental son factores predisponentes adicionales para la reactivación.

Epidemiología

Herpes zóster se produce durante la vida útil en aproximadamente uno en tres individuos, y se
estima que 1 millón nuevos episodios de herpes zóster ocurren anualmente en Estados unidos.
La prevalencia de los ataques aumenta con la edad, aparentemente debido a la disminución en la
inmunidad mediada por células, por lo tanto la incidencia es baja entre los jóvenes, pero aumenta
dramáticamente después de 50 años de edad, con estudios que sugieren que hasta el 50% de las
personas que viven a 85 años de edad se verá afectada en algún momento

La enfermedad puede afectar a ambos sexos por igual, aunque en algunos estudios se plantea que
es más afectado el sexo masculino.

Patogenia

La mayor parte de las personas toman contacto con el VVZ durante la infancia, aunque no siempre
desarrollan la sintomatología de la varicela. Durante la infección primaria, el virus pasa a los
nervios sensitivos y se extiende hasta los ganglios nerviosos. Cuando el sistema inmunitario
controla la infección, el virus permanece latente en los ganglios de la raíz dorsal de la médula
espinal, el ganglio de Gasser del trigémino u otros de los pares craneales en la cabeza. El virus
inactivo no causa daño y no se multiplica, aunque puede volver a ser infeccioso.
Generalmente, el sistema inmunitario mantiene el virus inactivo. Cuando se deteriora, como por
ejemplo con determinadas enfermedades, el aumento de la edad, el virus se reactiva y se replica
en los ganglios, lo que frecuentemente produce dolor intenso por la inflamación y necrosis
neuronal. Los nuevos virus circulan a lo largo del axón sensitivo provocando una neuritis intensa,
hasta liberarse en el área de piel inervada por ese ganglio (dermatoma). Una vez ahí, el virus
puede causar inflamación de la piel con formación de ampollas. Este mecanismo patógeno
explica el motivo de que el dolor se manifieste antes de los síntomas cutáneos.
Durante la latencia, el virus podría reactivarse sin producir un cuadro clínico al no estar
inmunocomprometido el paciente. La respuesta inmune neutralizar al agente infeccioso antes de
provocar un daño celular apreciable. En otros casos, el control de la infección se retrasa, logrando
el virus multiplicarse hasta producir una sintomatología dolorosa, pero sin llegar a desarrollar
manifestaciones cutáneas , zoster sin herpete.
Histopatología

Células epiteliales gigantes multinucleadas en el borde de la úlcera exhiben "moldeo nuclear" ,

inflamación aguda y crónica ; núcleos contienen inclusiones de anfifílica de "vidrio molido" de
Cowdry. el virus replica localmente en las células del estrato espinoso, las cuales por
degeneraciones quedan separadas por edemas intracelulares. la llegada de edema eleva el estrato
córneo no afectado y origina una vesícula clara que contiene fibrina.

Si se hace una biopsia se ve el efecto citopático de una vesícula intraepitelial y en esa vesícula o
en base o paredes de ésta vamos a ver células epiteliales hipercromáticas, multinucleadas, con
algunas células del epitelio con degeneración en balón la cual el núcleo se ve como vacío y
cuerpos de inclusión que son grupos de cromatina que están pegados a la membrana nuclear,
grupos de inclusión de Linch. Vesícula intraepitelial, epitelio plano pluriestratificado, inflamación
en el corion y cuando vemos con más aumento se ven el efecto citopático.

Se puede hacer tinción del virus herpes con anticuerpos, mediante la técnica de
inmunohistoquímica.
Manifestaciones clínicas

Se pueden agrupar en tres fases: pródromo, aguda y crónica. Durante la primera la replicación
viral, se desarrolla con necrosis neuronal resultante y neuralgia severa. Esta reacción inflamatoria
es responsable del dolor prodrómica presente en más que el 90% de los casos. A medida que el
virus viaja por el nervio, el dolor se intensifica y se ha descrito como ardor, hormigueo, picazón.
El dolor se desarrolla en el área del epitelio inervada por el nervio afectado (dermatoma, los cuales
pueden ser más de uno afectados) y puede estar acompañado de fiebre, malestar general y dolor
de cabeza. El dolor prodrómico normalmente precede a la erupción de fase aguda por 1 a 4 días
y, dependiendo de qué dermatoma se ve afectado, pueden disfrazar como dientes sensibles, otitis
media, migraña, dolor de cabeza, infarto de miocardio o apendicitis.

La fase aguda comienza cuando en la piel involucrada se desarrolla vesículas en una base
eritematosa. Las lesiones tienden a seguir el camino del nervio afectado. Dentro de 3 a 4 días, las
vesículas se vuelven pustulares y ulceradas. Se resuelve dentro de 2 a 3 semanas en individuos
sanos de otra manera. En la cicatrización se puede presentar con hipopigmentación o
hiperpigmentación. Con poca frecuencia, hay dolor dermatómico sin el desarrollo de una erupción
cutánea; Este patrón se llama zóster sine herpeter (zoster sin erupción).

Las manifestaciones bucales en casos de herpes zoster, ocurren cuando las ramas maxilar y/o
mandibular del trigémino están afectadas. En esos casos ulceras y erosiones pueden ser
observadas a lo largo de las divisiones maxilar y mandibular del nervio. Cuando el nervio maxilar
se encuentra afectado lesiones vesiculares están presentes en la mucosa vestibular y en el paladar,
y los dientes superiores del lado afectado estarán sensibles o con dolor. Si el nervio mandibular
se encuentra atingido toda la extensión de la mandíbula, lengua y labio unilateralmente se verán
afectados, y los dientes inferiores también podrán presentar algún tipo de dolor, con frecuencia
son acompañado por la implicación de la piel que cubre la cuadrante afectado. Al igual que la
varicela, las lesiones individuales se manifiestan como vesículas de 1 a 4 mm o pústulas que se
rompen y se vuelven ulceraciones superficiales. Los dientes afectados pueden desarrollar pulpitis,
necrosis pulpal, calcificación pulpal o resorción radicular. Además, varios informes han
documentado una necrosis ósea significativa con pérdida de dientes. Lo postulado fue que la
osteonecrosis puede ser secundaria a extensión de la inflamación de los nervios afectados al
adyacentes vasos sanguíneos, lo que lleva a la necrosis isquémica.

La afectación ocular está presente en aproximadamente el 10% a 25% de los casos y puede causar
una morbilidad significativa, incluyendo ceguera permanente. Las lesiones en la punta de la nariz
(Signo de Hutchinson) indican la implicación del nervio nasociliar, rama del nervio trigémino y
un mayor riesgo de infección ocular grave. En estos casos, la derivación a un oftalmólogo es
obligatoria.

COMPLICACIÓN → La reactivación de VZV en el ganglió de geniculado puede causar el

síndrome de Ramsay Hunt, que se caracteriza por lesiones cutáneas del conducto auditivo externo
y la afectación de los nervios faciales y auditivos ipsilaterales. individuos afectados pueden
exhibir parálisis facial, así como el déficit auditivo, vértigo y otros síntomas auditivos y
vestibulares. Además, algunos pacientes pueden desarrollar pérdida de sabor en los dos tercios
anterior de la lengua.

COMPLICACIÓN → Aproximadamente el 15% de los pacientes progresan a la fase crónica del

herpes zóster (denominada neuralgia posherpética), que se caracteriza por dolor persistente
después de la resolución de la erupción cutánea, hay una falta de consenso sobre la duración de
este dolor, aunque muchos investigadores consideran un período mínimo de 1 a 3 meses. Los
factores de riesgo incluyen sexo femenino, edad avanzada, antecedentes de dolor prodrómica,
erupción cutánea moderada a severa y/o dolor durante la fase aguda, y afectación oftálmica. La
mayoría de estas neuralgias se resuelven dentro de 1 año, con la mitad de los pacientes
experimentando la resolución después de 2 meses. Los casos raros pueden durar hasta 20 años, y
se sabe que los pacientes cometen suicidio debido al dolor extremo.

COMPLICACIÓN→ En raras ocasiones, un síndrome de accidente cerebrovascular isquémico

potencialmente mortal, denominado Angiitis granulomatosa, puede desarrollarse semanas o
meses después de la resolución de una erupción zóster. Esta condición parece resultado de la
extensión directa de VZV y de la inflamación asociada del trigémino a la arteria carótida interna.

Diagnóstico y Tratamiento

el diagnóstico tanto de la varicela como del zoster es netamente clínico el cual se puede confirmar
a través de estudios de anticuerpos especificos para este, sabemos que el VVZ tiene antígenos
comunes con el VHS por lo que muestras con escasa cantidad de anticuerpos son difíciles de
interpretar.

Mediante el uso de PCR o serología, los investigadores han detectado infección VZV activa en
aproximadamente el 30% de los pacientes que tenían parálisis de Bell (parálisis facial
principalmente de los músculos faciales). Estos hallazgos sugieren una causa viral subyacente
para muchos casos de parálisis faciales.

Los frotis citológicos demuestran citopatológicas efectos virales, como se observa en la infección
por varicela y VHS. Un rápido diagnóstico se puede obtener mediante la tinción directa de
citológicas frotis con anticuerpos VZV monoclonales fluorescentes. La terapia de apoyo para el
herpes zóster puede incluir antipruriticos(anti comezon), como difenhidramina y antipiréticos
(disminuir fiebre) no aspirina. Las lesiones cutáneas deben mantenerse secas, limpias y, si es
posible, cubiertos para prevenir la infección secundaria.

Se ha descubierto que la terapia rápida con medicamentos antivirales, como el aciclovir, el

valaciclovir y el famciclovir, acelera la cicatrización de las lesiones mucocutáneas y reduce el
dolor durante la fase aguda. Estos medicamentos son más efectivos si se inicia dentro de las 72
horas después del desarrollo de la primera Vesícula. La suplementación de agentes antivirales con
analgésicos (por ejemplo, acetaminofén, AINE, tramadol y opiáceos),los antidepresivos
tricíclicos, los antiepilépticos (como la gabapentina y la pregabalina) o los corticosteroides
sistémicos pueden proporcionar control adicional del dolor.

Del mismo modo, la terapia combinada con antivirales y corticosteroides puede ser útil en el
tratamiento del herpes zóster agudo, pero no parece prevenir la neuralgia posherpética, en esta los
antidepresivos tricíclicos, los antiepilépticos (como la gabapentina y la pregabalina) pueden
reducir el dolor. Además, la FDA ha aprobado el parche de lidocaína, parche de capsaicina y
crema de capsaicina para el tratamiento de la neuralgia posherpética.

Una vacuna contra el herpes zóster (Zostavax) ha sido aprobada por la FDA para su uso en adultos
de 50 años y mayores. Zostavax contiene la misma cepa viva y atenuada de VZV utilizada en la
varicela vacunas, sin embargo, es 14 veces más potente que VARIVAX, la vacuna monovalente
de la varicela. Los estudios a gran escala de la vacunación con Zostavax en adultos mayores han
mostrado una disminución de aproximadamente 50% a 70% en la incidencia de herpes zóster y
67% de disminución de la incidencia de la neuralgia posherpética. Debido a que la vacuna zóster
contiene virus vivos y atenuados, generalmente no se debe administrar a personas
inmunodeprimidas

Diagnósticos diferenciales

Herpes simple Herpes Zoster

- Por contacto - Por reactivación del VVZ

- vesículas alrededor labio, nariz, genitales - Vesículas distribuidas respecto
al nervio donde estuvo latente
- dolor aparece con brote - dolor previo a brote y aveces
persistente post brote
- a cualquier edad, más en temprana edad
- probable aparición de recidivas - sobre los 50 años

-muy poco probable aparición de recidivas

Varicela
Enfermedad pie, mano y boca

Incubación 3 a 4 días Incubación 3 semanas

Infección por virus coxsackie Infección por VZV

Vesiculas y ulceras orales asociados a Vesiculas y úlceras orales asociados a

lesiones en pies y manos múltiples erupciones cutaneas.