Вы находитесь на странице: 1из 21

Желудочковая тахикардия & суправентрикулярная

тахикардия с аберрацией

Взгляните на данную ЭКГ.

Есть три возможных диагноза в данном случае:

• ЖТ
• СВТ с аберрантным проведением из-за блокады НПГ
• СВТ с аберрантным проведением из-за синдрома WPW

Самый важный шаг в данном случае - провести диффдиагностику между


ЖТ и СВТ с аберрацией, поскольку от этого будет зависеть тактика
терапии. СВТ обычно хорошо купируются блокаторами АВ-узла, тогда как
у пациентов с ЖТ может развиться выраженная гемодинамическая
нестабильность при ошибочной терапии блокаторами АВ-узла.
К сожалению, электрокардиографическая дифференциальная диагностика
ЖТ от СВТ с аберрацией не всегда возможна.
Есть несколько электрокардиографических особенностей, которые
увеличивают вероятность ЖТ:

• Отсутствие типичной морфологии БПНПГ или БЛНПГ.


• Чрезвычайное отклонение оси ("северо-западная ось") - QRS
положителен в aVR и отрицателен в I + aVF.
• Очень широкие комплексы (> 160 мс).
• АВ-диссоциация (зубцы P и комплексы QRS имеют разную частоту).
• Комплексы захвата - возникают, когда импульс из СА-узла
'захватывает' желудочки посреди АВ-диссоциации, формируя
комплекс QRS нормальной ширины.
• Комплексы слияния - возникают, когда синусовый и желудочковый
испульсы совпадают, формируя гибридный комплекс
промежуточной морфологии.
• Положительная или отрицательная конкордантность во всех грудных
отведениях, т.е. отведения V1-6 показывают полностью
положительный (R) или полностью отрицательный комплексы (QS)
без видимых комплексов RS.
• Признак Бругады - расстояние от начала комплекса QRS до нижней
точки зубца S > 100 мс.
• Признак Джозефсона - насечка около нижней точки зубца S.
• Комплексы RSR' с более высоким "левым ухом кролика". Это
наиболее специфичный признак в пользу ЖТ. В этом отличие от
БПНПГ, где более высокое - "правое ухо кролика".

Примеры этих изменений показаны ниже:


АВ-диссоциация: зубцы P (отмечены стрелками) появляются с частотой, отличной
от частоты комплексов QRS

Комплекс захвата: синусовый импульс "захватывает" желудочки, формируя узкий


комплекс

Комплекс слияния: первый из более узких комплексов является сливным


(следующие два - комплексы захвата)
Положительная конкордантность в прекардиальных отведениях

Отрицательная конкордантность в прекардиальных отведениях


Признак Бругады (красные линии) и признак Джозефсона (синяя стрелка)

Более высокое левое "ухо кролика" при ЖТ

Более высокое правое "ухо кролика" при БПНПГ

Вероятность ЖТ также увеличивается при:

• Возраст > 35 (положительная прогнозирующая ценность 85%)

• Органическое поражение сердца


• Ишемическая болезнь сердца
• Перенесенный ИМ
• Застойная сердечная недостаточность
• Кардиомиопатия
• Семейный анамнез внезапной сердечной смерти

Вероятность СВТ с аберрацией увеличивается при:

• Предыдущие ЭКГ показывают блокаду НПГ с идентичной


морфологией при тахикардии с широкими комплексами.
• Предыдущие ЭКГ имеют признаки WPW (короткий PR < 120 мс,
широкий QRS, дельта-волна).
• У пациента имеется анамнез пароксизмальной тахикардии, которая
была успешно купирована аденозином или вагусными пробами.

Критерии Бругада для диагностики ЖТ

• В трудных случаях для дифференциальной диагностики ЖТ и СВТ с


аберрацией может использоваться алгоритм Бругада.
1. Отсутствие комплекса RS во всех прекардиальных
отведениях

• Это по существу то же самое, что и наличие положительной или


отрицательной конкордантности.
• Если все прекардиальные отведения состоят или из монофазных
зубцов R, или из зубцов S, диагностируется ЖТ.
• Если есть какие-либо комплексы RS в V1-6, переходим к
следующему шагу алгоритма.
В грудных отведениях только зубцы R -> ЖТ

В грудных отведениях только зубцы S -> ЖТ


В грудных отведениях присутствуют RS -> переход к шагу 2

2. Интервал RS > 100 мс в одном из прекардиальных отведений

• Если в V1-6 присутствуют комплексы RS, необходимо измерить


интервал RS.
• Он измеряется от начала зубца R до нижней точки зубца S.
• Если интервал RS > 100 мс -> диагностируется ЖТ.
• Если интервал RS < 100 мс -> переход к шагу 3.
3. АВ-диссоциация

• Необходимо тщательно исследовать ЭКГ на предмет скрытых зубцов


P; они часто сливаются с комплексами QRS и могут быть трудно
заметны.
• Если зубцы P присутствуют с частотой, отличной от частоты
комплексов QRS -> присутствует АВ-диссоциация и
диагностируется ЖТ.
• Если нет доказательств АВ-диссоциации -> переход к шагу 4.

АВ-диссоциация: зубцы P могут определяться между комплексами QRS (кружок),


сливаться с зубцом T, вызывая его остроконечную деформацию (стрелка)

4. Морфологические критерии ЖТ
Для определения характерных особенностей ЖТ оцениваются отведения
V1-2 и V6. Есть два набора морфологических критериев в зависимости от
вида комплекса QRS в V1:

• Если есть доминирующий зубец R в V1 -> посмотрите критерии


морфологии, схожие с БПНПГ.
• Если есть доминирующий зубец S в V1 -> посмотрите критерии
морфологии, схожие с БЛНПГ.
Морфология, схожая с БПНПГ

Морфология, схожая с БЛНПГ

Тахикардия с широкими комплексами с морфологией БПНПГ


Вид в V1-2
При положительном зубце R в V1 три признака указывают на ЖТ:

• Ровный монофазный зубец R


• Надрез на нисходящей части зубца R - более высокое левое ухо
кролика (= признак Марриотта)
• Комплекс qR (маленький зубец Q, высокий зубец R) в V1
Ровный монофазный зубец R -> ЖТ

Более высокое левое ухо кролика -> ЖТ

Морфология qR -> ЖТ

Напротив, образец RSR' наводит на размышления о СВТ с БПНПГ.

Типичный образец RSR' при БПНПГ

Вид в V6
В V6 следующие признаки совместимы с ЖТ:

• Комплекс QS - полностью отрицательный комплекс без зубца R (=


решительно наводит на размышления о ЖТ).
• Сотношение R/S < 1 - маленький зубец R, глубокий зубец S
(указывает на ЖТ только, если также присутствует отклонение оси
влево).

Зубцы QS в V6 -> ЖТ

Сотношение R/S < 1 в V6 ->, вероятно, ЖТ

Тахикардия с широкими комплексами с морфологией БЛНПГ


Вид в V1-2
При доминирующем зубце S в V1 три следующих признака указывают на
ЖТ:

• Начальный зубец R > 30-40 мс.


• Надрез или зазубрина на зубце S (знак Джозефсона).
• Интервал RS (время от начала зубца R до нижней точки зубца S) >
60-70 мс.

Вид в V6
При морфологии, схожей с БЛНПГ, присутствие зубцов Q в V6
показательно для ЖТ. Есть два возможных образца:

• Зубцы QS в V6 (как и при морфологии, схожей с БПНПГ, этот


феномен очень специфичен для ЖТ).
• Образец qR = маленький зубец Q, большой зубец R.
Зубцы QS в V6 -> ЖТ

Комплекс qR в V6 -> ЖТ

С другой стороны СВТ с БЛНПГ сочетается с отсутствием зубцов Q в V6.

Отсутствие зубцов Q в V6 при БЛНПГ

Алгоритм Верекей (Vereckei)


Алгоритмы Vereckei и Brugada во многом схожи, но один из самых
полезных советов из алгоритма Vereckei - исследовать комплекс QRS в
отведении aVR.
• Доминирующий начальный зубец R в aVR характерен для ЖТ.
• Доминирующий терминальный зубец R' в aVR (т.е. после зубца Q/S)
более вероятен для СВТ с аберрацией (подобные изменения
наблюдаются при интоксикации ТЦА).

Доминирующий начальный зубец R в aVR -> ЖТ

Доминирующий вторичный зубец R' в aVR -> интоксикация ТЦА

Заключения

• Большинство изданных критериев имеют высокую специфичность,


но очень низкую чувствительность (например, 20-50%) для
диагностики ЖТ.
• Это означает, что даже при отсутствии диагностических критериев
ЖТ, нет никакой уверенности на 100%, что ритм является СВТ с
аберрацией.
• Все сомнения свидетельствуют в пользу ЖТ!

Примеры ЭКГ

Пример 1
АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) с БЛНПГ

• Типичная морфология БЛНПГ.


• Нет положительных критериев Бругада.
• Этот пациент имел БЛНПГ с идентичной морфологией на
предыдущих ЭКГ.

Пример 2
Мономорфная ЖТ:

• Эта кардиограмма - трудная!


• Хотя имеется тахикардия с широкими комплексами (ЧСС > 100, QRS
> 120), вид в V1 больше наводит на размышления о СВТ с
аберрантным проведением, учитывая, что комплексы не очень
широкие (<160 мс) и правое ухо кролика более высокое, чем левое.

• Однако при более пристальном рассмотрении можно обнаружить


признаки АВ-диссоциации с зубцами P в V1.
• Кроме того, присутствие оси на "северо-запад" и комплекса rS в V6
(крошечный зубец R, глубокий зубец S) указывает на ЖТ.
• У этого пациента были абсолютно другая ось и морфология QRS на
его предыдущих ЭКГ.

Пример 3
Синусовая тахикардия с неполной БПНПГ:

• Зубцы P видны перед каждым комплексом QRS.


• Имеется типичная морфология БПНПГ с комплексом RSR' в V1 и
широким зубцом S в боковых отведениях I, V5-6.
• В отличие от предыдущего примера, есть доминирующий зубец R в
V6 (соотношение R/S > 1), который намного более типичен для
БПНПГ.
• Комплексы QRS только немного уширены (110 мс), делая это
неполной БПНПГ.
• Зубцы Q и отрицательные зубцы T в III и aVF предполагают
перенесенный нижний инфаркт.

Пример 4

Интоксикация трициклическими антидепрессантами:

• Комплексы QRS очень широкие (~ 200 мс), однако, в отличие от


этого при ЖТ, большая часть уширения приходится на конечную
часть QRS (это можно лучше всего оценить в отведениях V3-V6, где
узкий зубец R сопровождается широким и глубоким зубцом S).
• Нет никаких положительных критериев Бругада - в частности,
интервал RS < 100 мс.
• Нет различимых зубцов P.

Пример 5

Антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) из-за


синдрома WPW:

• Это один из ритмов, который может быть невозможно отличить от


ЖТ!
• В данном случае основная подсказка - анамнез (пациенту 5 лет),
более 95% тахикардий с широкими комплексами у детей являются
СВТ с аберрацией.

Пример 6
Частая желудочковая стимуляция (например, пейсмекер-индуцированная
тахикардия)

• Перед каждым комплексом QRS есть спайки ЭКС.


• При желудочковой стимуляции есть все особенности других
желудочковых ритмов, в этом случае ЭКГ демонстрирует
отрицательную конкордантность в V1-6, начальный зубец R > 40 мс
в V1, интервал RS > 70 мс в V1, комплекс QS в V6.

Оценить