ORIENTACIONES PARA LA

INDICACIÓN DE AYUDAS TÉCNICAS

EN PACIENTES PORTADORES DE PIE
DIABÉTICO

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA

Mayo 2013
 1

ORIENTACIONES PARA LA INDICACIÓN DE

AYUDAS TÉCNICAS EN PACIENTES
PORTADORES DE PIE DIABÉTICO

Introducción
La ulceración del pie es una complicación de la diabetes que puede llevar a una
amputación. Uno de factores que puede conducir a la ulceración es la presión anormal
en la planta del pie.(1) Esta presión puede ser modificada por cambios en el nivel de
actividad y uso de dispositivos terapéuticos.(2)

El manejo de las personas con diabetes es diferente considerando la presencia o

ausencia de úlcera actual en los pies. Si la piel está sana el manejo será preventivo,
mediante el uso de órtesis1 y calzado terapéutico; en caso contrario, deben ser usados
dispositivos de descarga hasta obtener el cierre completo de la piel.

 Manejo preventivo: destinado a pacientes con

neuropatía diabética detectada clínicamente, que
presentan riesgo de lesiones por roce o por
deformación y sobrecarga de prominencias óseas
tanto en planta como en dorso y caras laterales del
pie. Ejemplos: pie en garra (Figura 1), dedos en
martillo, hallux valgus y síndromes de sobrecarga de
cabezas de metatarsianos.
Figura 1: Pie en garra

 Manejo terapéutico: destinado a pacientes con lesión por solución de

continuidad de la piel del pie que se encuentre en tratamiento para proteger el
área lesionada. En los casos de lesiones profundas, Wagner 2 o 3, o luego de
una amputación de un ortejo, la recomendación es evitar el apoyo. En estos
casos el calzado cumple solo una función protectora y no de apoyo para la
marcha. Queda a criterio del equipo de salud entrenado a cuales pacientes se
les permitirá caminar según el tipo de herida y la actividad que el paciente
pretenda realizar.

1 Definición órtesis: Apoyo o dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar aspectos funcionales
o estructurales del sistema neuromusculoesquelético.

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

 2

Pie diabético sin lesión

Las recomendaciones de uso de dispositivos terapéuticos en el pie sin lesión
dependen del riesgo de ulceración. A continuación se detallan las categorías de riesgo
según la existencia de neuropatía y grado de deformación del pie. Esta categorización
no aplica a los pacientes con amputaciones mayores, postrados o los con alteraciones
de la estabilidad de la marcha, los que requieren otras ayudas técnicas.

Clasificación según categorías de riesgo

Categoría Condición del paciente Dispositivo terapéutico Indicación

- Plantillas ortopédicas (no

moldeadas) con cubierta
Sin neuropatía ni deformidad (o APS o nivel
Categoría 0 blanda.
deformidad menor, previa, secundario.
(riesgo bajo) - Calzado deportivo de buena
como hallux valgus)
calidad o zapatos comercial
para diabéticos.

Zapato comercial para

APS o nivel
Categoría 1 diabéticos, plantillas
secundario.
(riesgo Neuropatía sin deformidad ortopédicas con corrección de
moderado) deformidades, con cubierta
blanda.

Según el grado de deformidad

Nivel secundario
se trata como el grupo
Categoría 2 (fisiatría o
Neuropatía con deformidad anterior o con plantillas
(riesgo alto) traumatología)
moldeadas y calzado hecho a
medida si fuese necesario.
Neuropatía con deformidad y
antecedente de úlcera previa Plantillas correctoras con Nivel secundario
Categoría 3
y/o antecedente de artropatía relleno u órtesis tobillo pie con (fisiatría o
(riesgo
de Charcot resuelta y/o relleno. traumatología)
máximo)
amputación parcial de ortejos o
pie
DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
 3

Órtesis

Plantillas
Su objetivo es disminuir la presión vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pie
que están sometidas a una excesiva carga o stress. Son órtesis plantares que se
colocan dentro del calzado y que pueden utilizarse para prevenir las úlceras en el pie.
En los enfermos diabéticos tienen dos funciones básicas: repartir las cargas
soportadas por el pie, distribuyéndolas sobre toda la planta y almohadillar el apoyo de
las zonas donde éste es inadecuado. El reparto de las cargas plantares es
especialmente importante cuando existe pie cavo, en el que el apoyo se realiza
exclusivamente en el talón y en el antepie. Con la utilización de plantillas, se rellena la
zona correspondiente a los arcos plantares interno y externo, consiguiendo un
aumento de la superficie de apoyo y por tanto una disminución de la presión parcial
soportada por cada centímetro cuadra de la piel plantar.

Calzado terapéutico
 El calzado debe cumplir los siguientes objetivos:
o Reparto de las cargas en la planta del pie
 o Reducción de la fricción
 o Acomodación de las deformidades
o Disminución de la movilidad de las articulaciones afectadas.

El calzado debe ser adecuado a cada persona: de caja amplia que permita el uso de
plantillas, sin costuras, suela de goma, liviano, de cuero fácilmente amoldable que
permita acomodar un pie deformado. El zapato ideal debe tener caja extra profunda
alta para que los dedos no rocen en el sector superior y deben ser 1,5 cm más largas
que el dedo más largo. Debe permitir mover los dedos dentro del zapato, ser
fabricados con material suave y adaptado a las deformidades. Si éstas son muy
marcadas deben ser fabricados modelándolos sobre yeso. Deben tener suela en
mecedora (rocker soles).

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

 4

Pie diabético con lesión

Las úlceras del pie que se presentan en las personas con diabetes pueden tener
diferentes localizaciones:

 Dorsales: en general causadas por el zapato, roce de ortejos con deformidad

estructurada en un pie sin sensibilidad, neuropático, sumado a un calzado que no
presenta suficiente altura. En este caso se indica un zapato extraprofundo y/o
plantilla adaptada (Figura 2 y 3)

Figura 2: Zapato extraprofundo Figura 3: Plantilla adaptada

 Plantares: causadas por el aumento de presiones plantares y la marcha

ininterrumpida. Lo más frecuente es el mal perforante plantar (Figura 4), lesión
que se produce por la sobrecarga excesiva en una zona de apoyo, habitualmente en
cabezas de metatarsianos o en zonas de prominencia óseas plantares en los casos
que exista deformación. En este caso el tratamiento es la descarga de la zona afecta
(Figura 5).

Figura 4: Mal perforante Figura 5: Plantilla

plantar

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

 5

Dispositivos de descarga de uso frecuente

Permiten la curación al impedir que el exceso de presión detenga el flujo sanguíneo en

cada paso. Se requiere enseñar su uso y añadir 2 bastones tipo canadiense para
incrementar la descarga de la extremidad afectada y disminuir el riesgo de caídas.

 Yeso de contacto total (total contact cast)

Actualmente es el gold estándar en el manejo de las úlceras del pie. Está indicado en
úlceras plantares neuropáticas, no isquémicas.

Es una bota de yeso mínimamente acolchada que abarca el pie y la pantorrilla y que
está en íntimo contacto con la piel del paciente siguiendo el contorno del pie, esto
permite minimizar el movimiento dentro del yeso. Requiere proteger con un apósito
la zona ulcerada, pues esta quedará cubierta en su totalidad por el yeso. El alivio de la
zona ulcerada se logra al repartir la carga en la superficie plantar y hacia la pantorrilla
y disminuyendo así la presión en la zona afectada.

Cabe destacar que su aplicación2 requiere de personal capacitado, el recambio debe

ser semanal y la duración del tratamiento puede variar entre 1 a 2 meses hasta la
curación de la úlcera, lo que se logra en alrededor del 90% de los casos.(3,4) Sin
embargo, una bota de yeso mal hecha puede generar nuevas lesiones iatrogénicas.

Su uso está contraindicado en la enfermedad arterial periférica, infección profunda

y/o gangrena.

2 Recursos para la correcta aplicación del yeso de contacto total:

- Dane K. Wukich RMG. Total Contact Casting for Neuropathic Ulcers: A Lost Art? J. Diabet. Foot Complicat.
2009; 1:85-93.
- Video: “Application of the ambulatory total contact cast(TCC)-Youtube”, Southern Arizona Limb Salvage
Alliance (SALSA), University of Arizona.

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

 6

 Bota corta de descarga (removable cast walkers) :

Indicada en pacientes con lesiones plantares neuropáticas. Su principal característica

es que es removible, aunque mantiene la función de descarga del yeso de contacto
total. Lo logra mediante un sacabocado en espejo de la zona ulcerada lo que permite
redistribuir la carga a otras zonas del pie.

Su característica removible es su principal ventaja, pues permite su uso en úlceras con

infección y en pacientes con enfermedad arterial periférica, pues se puede
monitorizar el avance diario de la herida y su curación. La principal desventaja es
también su característica removible, pues disminuye la adherencia del paciente a la
descarga, logrando la curación en 65 a 80% de los casos.(3) Si el paciente no se saca la
bota, este dispositivo iguala el porcentaje de curación del yeso de contacto total.

No requiere entrenamiento especial para su correcto uso y aplicación.

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

 7

 Zapato de curación o medio zapato (healing shoe, half shoe)

Se trata de un calzado para uso temporal que presenta abertura en la zona que se
desea descargar. Por ejemplo, si la úlcera es de antepie por plantar, esta zona quedará
en el aire, sin apoyo, y se pondrá una elevación a las zonas del mediopié y talón, que
serán las que realizarán la carga.

El porcentaje de curación es alrededor de 60% y requiere de al menos 2 meses para

lograrlo.(3)

Otras opciones son el uso de yesos más cortos, órtesis de descarga prefabricadas o
indicar al paciente reposo estricto. El reposo no está recomendado en la mayoría de
los casos por el riesgo de trombosis venosa profunda, atrofia muscular, pérdida de la
funcionalidad, entre otras complicaciones asociadas.

Cuando la piel está dañada no debe usarse calzado cerrado sino dispositivos de
descarga hasta el cierre completo de la piel. Es importante destacar que si una úlcera
no cierra en 8 a 12 semanas, no se está administrando el tratamiento en forma
adecuada o el paciente no está cumpliendo las indicaciones.

Posterior a la resolución, el paciente no debe volver a utilizar el calzado que usaba

previo a la aparición de la úlcera si es que éste tuvo relación con su génesis.

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

 8

Otras indicaciones de dispositivos terapéuticos:

 Paciente con baja movilidad: silla de ruedas idealmente con cojín
 antiescaras: o Indica: APS
 Prevención caídas: bastones canadienses, muletas y/o andador. Este último
debiese tenerlo todo paciente que tiene problemas de estabilidad o esta
amputado
o Indica: APS
  Amputaciones mayores: desarticulación de tobillo (Syme); transtibial o
infracondíleo, transfemoral o supracondíleo, desarticulado de rodilla: prótesis
modular según nivel.
o Quien indica: nivel secundario. (fisiatría o traumatología)

En pacientes mayores de 65 años, alguno de estos dispositivos pueden estar cubiertos

por el GES, en la condición “Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y
más” MINSAL 2010.

Autoría
Este documento fue elaborado por el Departamento de Enfermedades No
Transmisibles del Ministerio de Salud-Chile, basado en la Guía Clínica del Instituto
Nacional de Heridas y los aportes del Dr. Rodrigo Julio, cirujano vascular del Hospital
del Salvador y la Dra. Carolina Hernández, médico fisiatra del Instituto Nacional de
Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda.

Bibliografía
1. Lewis J, Lipp A. Pressure-relieving interventions for treating diabetic foot
ulcers. Cochrane Database Syst. Rev. Online. 2013;1:CD002302.

2. Instituto Nacional de Heridas. Tratamiento Integral Avanzado de la Úlcera del Pie

Diabético. 2012.

3. Baranoski S, CWOCN EAAPRAB. Wound Care Essentials: Practice Principles. Third.

Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

4. Dane K. Wukich RMG. Total Contact Casting for Neuropathic Ulcers: A Lost Art? J.
Diabet. Foot Complicat. 2009;1:85-93.

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES