Вы находитесь на странице: 1из 40

VALORACIÓN, CLASIFICACIÓN Y

PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA


HERIDA
I. Jaime C.
E.U Licenciada en Enfermería
Magister en Salud
Diplomada en Manejo Heridas, Ostomías e
Incontinencia
PAE
EVALUACIÓN VALORACIÓN
RESULTADOS HERIDA Y PACIENTE
OBTENIDOS V/S LOS

ESPERADOS
Manejo
Avanzado de
Heridas
EJECUCIÓN DIAGNÓSTICO
CURACIÓN Y OTRAS ETIOPATOGENIA DE LA LESIÓN
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA

PLAN
PLAN DE ACCIÓN
PARA ABORDAR LA LESIÓN
LECHO: tejidos contenidos dentro de los bordes
internos de la herida.

BORDES: zona que delimita dónde comienza y


termina la lesión. Bordes internos/bordes
externos.

PIEL CIRCUNDANTE: zona que se extiende


desde los bordes de la herida hacia el exterior.
Diagrama de Valoración de Heridas

• Consta de 10 parámetros que nos permiten


evaluar una herida o úlcera.

• Cada uno posee una escala de 1 a 4 puntos.

• Estas características estandarizan la valoración y


permiten registrar la evolución de la herida.
Clasificación Heridas según Puntaje

Tipo 1 10-15 puntos


Tipo 2 16-21 puntos
Tipo 3 22-27 puntos
Tipo 4 28-40 puntos
Curva de Resolución
• Eritema: inflamación
superficial de la piel
como consecuencia del
exceso de riego
sanguíneo que provoca
vasodilatación.
• Ej: UPP inicio,
DAI, Quemadura A.
• Tejido de color
rojo: Presencia de
tejido granulatorio,
vascularizado y frágil
que indica fase
proliferativa.
• Tejido pálido: presencia de
fibrina, proteína insoluble que
deriva de fibrinógeno por
acción de la trombina y es de
color amarillo pálido.
• La palidez del tejido puede
ser también por hipoxia
tisular o isquemia.
• Tejido necrótico
grisáceo: tejido
húmedo, blando y de
color gris, aunque el
tejido conectivo puede
tener color verde por
presencia de
pseudomonas.
• Tejido necrótico
negruzco: Escara
seca, acartonada y de
color negro, aunque a
veces puede ser
marrón.
• Diámetro/Mayor extensión: corresponde a
la mayor longitud.
6 10
• Profundidad: punto
más profundo de la
cavidad, bolsillo o
túnel.
< 5ml

> 15ml
1 2 3

4
5
Edema
• Ausente: sin edema.

• (+): Depresión leve que desaparece casi inmediatamente.

• (++): Depresión de 4mm que desaparece en 10 sgds.

• (+++): Depresión de 6mm que se recupera en 1 minuto.

• (++++): Depresión de 1 cm que persiste por entre 2-5


minutos.
1 2 3

4 5
Preparación del Lecho de la
Herida
• Proceso dinámico que se adapta a las
necesidades de la herida y el proceso
de cicatrización.
Necesidades de la Herida

• Control del daño celular.


• Establecer un lecho limpio.
• Control del edema, eritema,
calor, dolor, impotencia
funcional, infección.
• Restauración de la
integridad vascular.
• Restauración del
tejido epitelial.
Herramienta TIME
• Permite enlistar y priorizar las necesidades de la
herida para reactivar el proceso de cicatrización.

• TIME no es lineal; en cada herida la prioridad va


cambiando.

• Estrategia íntegra, coherente y continua del


cuidado de las heridas ofrece ventajas para la
reducción del coste económico del tratamiento
de éstas.
Documento de Posicionamiento. Preparación del Lecho de la Herida en la Práctica. EWMA, 2004.

EWMA: European Wound Management Association


TIME
T Características del tejido del lecho de la herida.
Esfacelo, granulatorio, cavitaciones, etc.
(Control del tejido no viable)

I Signos de Infección/Riesgo de Infección.


Carga bacteriana, Inflamación, Edema.
(Control de la infección e inflamación)

M Desequilibrio de la humedad.
Cantidad de exudado, microclima, maceración, hipergranulación,
etc.
(Control de la cantidad de exudado)

E Características de los Bordes de la Herida.


Definidos, solevantados, irregulares, etc.
(Estimulación de los bordes epiteliales)
PAUTA DE EVALUACIÓN TIME ACCIONES

✓ Destrucción dérmica.

T ✓

ExposiciónEsfacelo
de tejido
»
»
Desbridamiento
Control de Isquemia
Reparación cutánea
Subcutáneo »
✓ Ulceración palidez

✓ Signos de infección Identificar agente responsable


I
»
✓ Edema » Tto de celulitis
✓ Dolor » Control del edema
✓ Celulitis » Control del dolor (analgesia)
✓ Eritema

M ✓ Exudado moderado
✓ Exudado turbio
»
»
Control del exudado
Protección piel circundante
✓ Maceración » Control olor*
✓ Mal olor* » Humedad externa

E ✓ Bordes solevantados » Redistribución presión por apoyo.


✓ Bordes definidos » Reducción de la presión ejercida
por fijación de coberturas.
ACTIVIDAD 2

• Aplique Herramienta TIME de la siguiente


herida.
• LPP sacra infectada de un mes de evolución,
tamaño 12x8 cm y profundidad de 2 cm.
Presenta necrosis, escaso granulatorio invadido
por esfacelo.
• Presenta calor local, dolor 4/10. Exudado
abundante, purulento y mal olor.