ACTA DE CONFORMIDAD DE UBICACIÓN DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y

ALCANTARILLADO

Yo, …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Identificado con DNI N°………………………..,propietario del Lote N°…………..,ubicado en el Centro
Poblado de ………………………………………..... , beneficiario del proyecto: “MEJORAMIENTO Y
AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DE LOS CENTROS POBLADOS
DE JAJACHACA, CHULEC Y TAMBILLO, DISTRITO DE RICRAN - JAUJA – JUNÍN”, que se encuentra
ejecutando el CONSORCIO PERÚ, luego de la charla técnica llevada a cabo por los integrantes
del equipo técnico del consorcio ejecutor del proyecto y habiendo comprendido la función de
las conexiones de agua potable y alcantarillado, me encuentro conforme con la información
proporcionada y así mismo también con la ubicación de cada una de las cajas de conexión
domiciliaria que se realizara en mi propiedad.

Componentes de conexión de agua potable Componentes de conexión de alcantarillado

- CAJA PREFABRICADA DE CONCRETO 0.60x0.40m - TAPA CONCRETO ARMADO DESAG 0.30X0.60

- MARCO Y TAPA TERMOPLASTICO DE 1/2"-3/4" - CAJA DE DESAGUE DE 0.40X0.70m (CON SU
- LLAVE DE PASO, UNION UNIVERSAL, NIPLE Y RESPECTIVA MEDIA CAÑA)
ADAPTADOR

De igual manera también autorizo el uso y el ingreso a mi propiedad para que los trabajadores
que se encuentran a cargo de la realización de las conexiones, puedan realizar los trabajos con
total normalidad, se da por concluida la presente acta de conformidad de ubicación de las
cajas para conexiones domiciliarias y se firma en señal de conformidad.

Por los beneficiarios:

Sr(a): Autoridad Local

Cargo:
DNI N°:

Por los ejecutores:

Ing. Carlos A. Espinoza Caceres Ing. Luis Enrique Ramírez Goicochea

Residente de Obra Jefe de Supervisión
Reg. CIP 26537