KUESIONER PENELITIAN

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kepatuhan Perawat Dalam

Pelaksanaan Surgical Safety Checklist Fase Time Out
Di Instalasi Bedah Sentral Rs. Bayukarta Karawang
Instrumen Penelitian
Kuisioner
Tanggal :
No. Responden :
A Data Karakteristik Responden
1. Nama/Initial :…………..
2. Umur :…………..Tahun
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Pendidikan Terakhir :
(….) D3
(….) S1
(….) S1+Ners
( …) S2
4. Jabatan/Pangkat/Gol :…………..
5. Status Kepegawaian : (.....) Tetap (.....) Kontrak
6. Lama Bekerja :…………..Tahun
7. Pelatihan Bedah : .................
B. Butir Pernyataan
Diisi oleh RespondenTim Bedah (Perawat Bedah Dan Perawat Anestesi)
Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.
Petunjuk : tuliskan angka tanda (√) pada kolom “YA” atau kolom “Tidak”
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
Pengetahuan
1 Surgical Safety Checklist terdiri dari 4 fase

2 Sebelum pasien memasuki area steril di kamar

operasi harus dilakukan verifikasi oleh perawat di
ruang penerimaan pasien fase (sign in)
3 Konfirmasi nama pasien, prosedur operasi, dan
lokasi insisi operasi ada di fase (sign out)
4 Time Out dibacakan oleh dokter anestesi

5 Sebelum melakukan inisiasi harus dilakukan

(Time Out)
6 (Time Out) dilakukan setelah selesai tindakan
operasi
7 Mengkonfirmasi seluruh anggota tim nama dan
peran masing-masing ada dalam fase (Time Out)
8 Menghitung instrumen, jarum dan kassa habis
dipakai berada dalam fase (Time Out)
9 antisipasi kejadian kritis untuk operator langkah
apa yang akan dilakukan dalam fase (Time Out)
10 Sirkuler yang harus bertanggung jawab terhadap
pengisian “Surgical Safety Checklist”