KUESIONER PENELITIAN

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kepatuhan Perawat Dalam

Pelaksanaan Surgical Safety Checklist Fase Time Out
Di Instalasi Bedah Sentral Rs. Bayukarta Karawang
Instrumen Penelitian
Kuisioner
Tanggal :
No. Responden :
A Data Karakteristik Responden
1. Nama/Initial :…………..
2. Umur :…………..Tahun
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Pendidikan Terakhir :
(....) SMA
(….) D3
(….) S1
(….) S1+Ners
( …) S2
4. Jabatan/Pangkat/Gol : …………..
5. Status Kepegawaian : (.....) Tetap (.....) Kontrak
6. Lama Bekerja : …………..Tahun
7. Pelatihan Bedah : .................
 B. Butir Pernyataan
Diisi oleh RespondenTim Bedah (Perawat Bedah )
Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan dibawah ini dan
berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang diplih.
Keterangan Petunjuk :
SS = Sangat Sering
SR = Sering
KK = Kadang-Kadang
JR = Jarang
TP = Tidak Pernah
Jawaban
No Pertanyaan
SS SR KK JR TP
Kepatuhan
Surgical Safety Checklist fase Sign In
1 Pasien telah dikonfirmasi identitas / Gelang Pasien
2 Pasien telah dikonfirmasi prosedur tindakan operasi
3 Pasien telah dikonfirmasi persetujuan tindakan
bedah
4 Pasien telah dikonfirmasi persetujuan tindakan
operasi
5 Pasien telah dikonfirmasi penandaan area opersi
6 Konfirmasi riwayat alergi pada pasien
7 Konfirmasi resiko aspirasi dan faktor penyulit
8 Apakah mesin anestesi dan obat-obatan sudal
lengkap
9 Adakah resiko kehilangan darah > 500ml
10 Adakah rencana transfusi
Total Skor
Skor Rata-Rata
 Jawaban
No Pertanyaan
SS SR KK JR TP
Kepatuhan
Surgical Safety Checklist fase Time Out
1 Mengkonfirmasi seluruh anggota tim nama dan
peran masing-masing
2 Operator yang mengkonfirmasi nama pasien,
prosedur operasi dan lokasi insisi operasi
3 Pemberian antibiotik provilaksis 30-60 menit
sebelum tindakan
4 Untuk anestesi mengkonfirmasi antisipasi kejadian
kritis langkah apa yang perlu dilakukan pada pasien
5 Mengkonfirmasi lamanya operasi
6 Mengkonfirmasi antisipasi kehilangan darah
7 Untuk anestesi mengkonfirmasi hal khusus yang
perlu diperhatikan pada pasien
8 Perawat mengkonfirmasi kesterilan alat ( ada
indikator)
9 Perawat mengkonfirmasi adakah alat-alat yang perlu
diperhatikan secara khusus
10 Foto rongten/ct-scan dan mri perlu ditampilkan
11 Memperifikasi tanda tangan operator, spesialis
anestesi dan sirkuler
Total Skor
Skor Rata-Rata
 Jawaban
No Pertanyaan
SS SR KK JR TP
Kepatuhan
Surgical Safety Checklist fase Sign Out
1 melakukan konfirmasi sevara verbal Nama prosedur
operasi
2 melakukan konfirmasi sevara verbal kelengkapan
jumlah instrumen dan jarum
3 melakukan konfirmasi sevara verbal kelengkapan
jumlah alat habis pakai / kassa
4 mengkonfirmasi spesimen apakah sudah diberi label
5 Mengkonfirmasi lamanya operasi
6 Mengkonfirmasi adakah asalah dengan peralatan
selama operasi
7 konfirmasi operator dan anestesi masalah utama apa
yang perlu diperhatikan untuk pemulihan
8 Memperivikasi tanda tangan dokter operator, dokter
spesialis anestesi dan sirkuler
Total Skor
Skor Rata-Rata