lasificación y diagnóstico de la diabetes: estándares de atención médica en la diabetes 2019

CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
1. Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de las células autoinmunes, que generalmente conduce a
una deficiencia absoluta de insulina)
2. Diabetes tipo 2 (debido a la pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células B con
frecuencia en el fondo de la resistencia a la insulina)
3. Diabetes mellitus gestacional (GDM, por sus siglas en inglés) (diabetes diagnosticada en el
segundo o tercer trimestre del embarazo que no se reveló claramente como diabetes antes de la
gestación)
4. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes
monogénica (como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la madurez [MODY]),
enfermedades del pCáncreas exocrino (como la fibrosis quística y la pancreatitis) y medicamentos - o
diabetes inducida por sustancias químicas (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del
VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos)
Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes, pero no es exhaustiva. Para obtener
información adicional, consulte la declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes
(ADA, por sus siglas en inglés) "Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus" (1). La diabetes
tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica y la
progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es importante para
determinar la terapia, pero algunas personas no pueden clasificarse claramente como teniendo
diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas tradicionales de la diabetes
tipo 2 que ocurren solo en adultos y la diabetes tipo 1 solo en niños ya no son precisos, ya que
ambas enfermedades ocurren en ambos grupos de edad. Los niños con diabetes tipo 1 generalmente
presentan los síntomas distintivos de poliuria / polidipsia, y aproximadamente un tercio presentan
cetoacidosis diabética (DKA) (2). La aparición de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en los
adultos y puede que no se presenten con los síntomas clásicos observados en los niños.
Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar DKA, especialmente las
minorías étnicas (3). Si bien pueden aparecer dificultades para distinguir el tipo de diabetes en todos
los grupos de edad al inicio, el verdadero diagnóstico se hace más evidente con el tiempo.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2, varios factores genéticos y ambientales
pueden ocasionar la pérdida progresiva de la masa y / o función de las células B que se manifiesta
clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce la hiperglucemia, los pacientes con todas
las formas de diabetes están en riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas, aunque
las tasas de progresión pueden diferir. La identificación de terapias individualizadas para la diabetes
en el futuro requerirá una mejor caracterización de los muchos caminos hacia la desaparición o
disfunción de las células B.
La caracterización de la fisiopatología subyacente está más desarrollada en la diabetes tipo 1 que en
la diabetes tipo 2. Ahora está claro a partir de estudios de familiares de primer grado de pacientes
con diabetes tipo 1 que la presencia persistente de dos o más autoanticuerpos es un predictor casi
seguro de hiperglucemia clínica y diabetes. La tasa de progresión depende de la edad en la primera
detección del anticuerpo, el número de anticuerpos, la especificidad del anticuerpo y el título del
anticuerpo. Los niveles de glucosa y A1C aumentan mucho antes del inicio clínico de la diabetes, lo
que hace que el diagnóstico sea factible mucho antes del inicio de la DKA. Se pueden identificar tres
etapas distintas de la diabetes tipo 1 (Tabla 2.1) y servir de marco para futuras investigaciones y
decisiones normativas.
Los caminos hacia la desaparición y disfunción de las células B están menos definidos en la diabetes
tipo 2, pero la secreción de insulina de células B deficiente, frecuentemente en el contexto de la
resistencia a la insulina, parece ser el denominador común. La caracterización de los subtipos de
este trastorno heterogéneo se ha desarrollado y validado en poblaciones escandinavas y del norte de
Europa, pero no se ha confirmado en otros grupos étnicos y raciales. La diabetes tipo 2 se asocia
principalmente con defectos secretores de insulina relacionados con la inflamación y el estrés
metabólico, entre otros factores, incluidos los factores genéticos. Los futuros esquemas de
clasificación para la diabetes probablemente se centrarán en la fisiopatología de la disfunción
subyacente de las células B y la etapa de la enfermedad según lo indicado por el estado de la
glucosa (normal, deficiente o diabetes)
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES
La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de glucosa en plasma, ya sea el valor de
glucosa en plasma en ayunas (FPG) o el valor de glucosa en plasma 2 h (2-h PG) durante una
prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g, o los criterios A1C ( 6) (Tabla 2.2).
En general, FPG, PG de 2 h durante 75 g de OGTT y A1C son igualmente apropiados para las
pruebas de diagnóstico. Cabe señalar que las pruebas no necesariamente detectan diabetes en los
mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2
(7,8) se ha demostrado principalmente entre individuos con tolerancia a la glucosa (IGT) alterada con
o sin glucosa en ayunas elevada, no para personas con glucosa en ayunas (IFG) con insuficiencia
aislada o para Aquellos con prediabetes definidos por los criterios de la A1C.
Se pueden usar las mismas pruebas para detectar y diagnosticar la diabetes y para detectar
personas con prediabetes. La diabetes puede identificarse en cualquier lugar a lo largo del espectro
de escenarios clínicos: en personas con riesgo aparente de bajo riesgo que tienen pruebas de
glucosa, en personas evaluadas según la evaluación del riesgo de diabetes y en pacientes
sintomáticos.
Glucosa plasmática en ayunas y de 2 horas El FPG y la PG de 2 h pueden usarse para diagnosticar
la diabetes (Tabla 2.2). La concordancia entre el FPG y las pruebas de PG de 2 h es imperfecta, al
igual que la concordancia entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en glucosa. En
comparación con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor PG de 2 h diagnostica a más personas
con prediabetes y diabetes.
Recomendaciones
2.1 Para evitar el diagnóstico erróneo o el diagnóstico faltante, la prueba A1C debe realizarse
utilizando un método que esté certificado por el NGSP y estandarizado al ensayo Diabetes Control
and Complications Trial (DCCT). segundo
2.2 La marcada discordancia entre la A1C medida y los niveles de glucosa en plasma debería
aumentar la posibilidad de interferencia en el análisis de A1C debido a las variantes de hemoglobina
(es decir, hemoglobinopatías) y considerar el uso de un ensayo sin interferencia o criterios de
glucosa en sangre para diagnosticar la diabetes. segundo
2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre la A1C y la glucemia, como la
enfermedad de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre y el período posparto), la
deficiencia de glucosa-fosfato deshidrogenasa, el VIH, la hemodiálisis, la pérdida o transfusión de
sangre reciente o la terapia con eritropoyetina , solo se deben utilizar los criterios de glucosa en
sangre para diagnosticar la diabetes. Segundo
La prueba A1C debe realizarse utilizando un método que esté certificado por el NGSP
(www.ngsp.org) y que esté estandarizado o sea rastreable al ensayo de referencia de Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT). Si bien los análisis A1C en el punto de atención pueden
estar certificados por NGSP o por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Para su
diagnóstico, las pruebas de competencia no siempre son obligatorias para realizar la prueba. Por lo
tanto, los ensayos de punto de atención aprobados para fines de diagnóstico solo deben
considerarse en entornos con licencia para realizar pruebas de complejidad de moderada a alta.
Como se discutió en la Sección 6 “Objetivos glucémicos”, los ensayos de A1C en el punto de
atención pueden aplicarse de manera más general para el monitoreo de la glucosa.
La A1C tiene varias ventajas en comparación con la FPG y la OGTT, incluida una mayor comodidad
(no se requiere ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y menos perturbaciones diarias durante el
estrés y la enfermedad. Sin embargo, estas ventajas pueden compensarse con la menor sensibilidad
de A1C en el punto de corte designado, mayor costo, disponibilidad limitada de pruebas de A1C en
ciertas regiones del mundo en desarrollo y la correlación imperfecta entre A1C y la glucosa promedio
en ciertos individuos. La prueba A1C, con un umbral de diagnóstico de $ 6.5% (48 mmol / mol),
diagnostica solo el 30% de los casos de diabetes identificados colectivamente utilizando A1C, FPG o
PG de 2 h, según la Encuesta nacional de examen de salud y nutrición (NHANES) datos (10).
Cuando se usa A1C para diagnosticar la diabetes, es importante reconocer que A1C es una medida
indirecta de los niveles promedio de glucosa en la sangre y tomar en consideración otros factores
que pueden afectar la glucosilación de la hemoglobina independientemente de la glucemia, incluido
el tratamiento del VIH (11,12), edad, raza / etnicidad, estado de embarazo, antecedentes genéticos y
anemia / hemoglobinopatías.
Años
Los estudios epidemiológicos que formaron la base para recomendar A1C para diagnosticar diabetes
incluyeron solo poblaciones adultas (10). Sin embargo, una guía clínica reciente de la ADA llegó a la
conclusión de que la A1C, la FPG o la PG de 2 h pueden usarse para detectar prediabetes o diabetes
tipo 2 en niños y adolescentes. (Consulte la página S20 EXAMEN Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y
DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES para obtener información adicional) (13). Raza /
origen étnico / hemoglobinopatías Las variantes de hemoglobina pueden interferir con la medición de
A1C, aunque la mayoría de los ensayos en uso en los EE. UU. No se ven afectados por las variantes
más comunes. Las marcadas discrepancias entre los niveles de A1C medidos y los niveles de
glucosa en plasma deben llevar a considerar que el análisis A1C puede no ser confiable para esa
persona. Para pacientes con una variante de hemoglobina pero con un recambio normal de glóbulos
rojos, como aquellos con el rasgo de células falciformes, se debe usar un ensayo A1C sin
interferencia de las variantes de hemoglobina. Una lista actualizada de ensayos A1C con
interferencias está disponible en www.ngsp.org/interf.asp.
Los afroamericanos heterocigotos para la variante de hemoglobina común HbS pueden tener, para
cualquier nivel dado de glucemia media, un A1C más bajo en aproximadamente un 0,3% que
aquellos sin el rasgo (14). Otra variante genética, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada
al X, transmitida por el 11% de los afroamericanos, se asoció con una disminución de A1C de
aproximadamente el 0,8% en hombres homocigotos y del 0,7% en mujeres homocigóticas en
comparación con los que no tienen la variante (15) .
Incluso en ausencia de variantes de hemoglobina, los niveles de A1C pueden variar según la raza /
etnia independientemente de la glucemia (16-18). Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener
niveles de A1C más altos que los blancos no hispanos con niveles de glucosa en carga en ayunas y
postglucosa similares (19), y los niveles de A1C pueden ser más altos para una concentración media
de glucosa dada cuando se miden con monitoreo de glucosa continuo (20). Aunque existen datos
contradictorios, los afroamericanos también pueden tener niveles más altos de fructosamina y
albúmina glucosilada y niveles más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga
glucémica (particularmente posprandialmente) puede ser mayor (21,22). La asociación de A1C con el
riesgo de complicaciones parece ser similar en los afroamericanos y los blancos no hispanos (23,24).
Otras afecciones que alteran la relación de A1C y la glucemia
En afecciones asociadas con un aumento en el recambio de glóbulos rojos, como enfermedad de
células falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestres), deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (25,26), hemodiálisis, pérdida reciente de sangre o transfusión, o terapia con
eritropoyetina, solo Se deben utilizar criterios de glucosa en sangre para diagnosticar la diabetes
(27). La A1C es menos confiable que la medición de la glucosa en la sangre en otras afecciones
como el posparto (28-30), el VIH tratado con ciertos medicamentos (11) y la anemia por insuficiencia
de insuficiencia cardíaca (31).

Confirmando el diagnóstico
A menos que exista un diagnóstico clínico claro (p. Ej., Paciente en una crisis hiperglucémica o con
síntomas clásicos de hiperglucemia y glucosa plasmática aleatoria $ 200 mg / dL [11.1 mmol / L]), el
diagnóstico requiere dos resultados anormales de la misma muestra (32 ) o en dos muestras de
prueba separadas. Si se usan dos muestras de prueba separadas, se recomienda que la segunda
prueba, que puede ser una repetición de la prueba inicial o una prueba diferente, se realice sin
demora. Por ejemplo, si la A1C es de 7.0% (53 mmol / mol) y el resultado de repetición es de 6.8%
(51 mmol / mol), se confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG)
están por encima del umbral de diagnóstico cuando se analizan de la misma muestra o en dos
muestras de prueba diferentes, esto también confirma el diagnóstico. Por otro lado, si un paciente
tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el resultado de la prueba que está
por encima del punto de corte de diagnóstico debe repetirse, considerando la posibilidad de
interferencia en el ensayo A1C. El diagnóstico se realiza sobre la base de la prueba confirmada. Por
ejemplo, si un paciente cumple con el criterio de diabetes de la A1C (dos resultados $ 6.5% [48 mmol
/ mol]) pero no FPG (, 126 mg / dL [7.0 mmol / L]), debe considerarse que esa persona tiene diabetes
Dado que todas las pruebas tienen variabilidad preanalítica y analítica, es posible que un resultado
anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico), cuando se repite, produzca un valor por
debajo del punto de corte de diagnóstico. Este escenario es probable para FPG y PG de 2 h si las
muestras de glucosa permanecen a temperatura ambiente y no se centrifugan rápidamente. Debido
al potencial de la variabilidad preanalítica, es fundamental que las muestras de glucosa plasmática se
hilen y se separen inmediatamente después de extraerlas. Si los pacientes tienen resultados de
prueba cercanos al umbral de diagnóstico, el profesional de la salud debe seguir de cerca al paciente
y repetir la prueba en 3 a 6 meses.
DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
2.4 La glucosa en sangre en plasma en lugar de la A1C debe usarse para diagnosticar la aparición
aguda de diabetes tipo 1 en individuos con síntomas de hiperglucemia. mi
2.5 La detección del riesgo de diabetes tipo 1 con un panel de autoanticuerpos se recomienda
actualmente solo en el contexto de un ensayo de investigación o en familiares de primer grado de un
probando con diabetes tipo 1. segundo
2.6 La persistencia de dos o más autoanticuerpos predice la diabetes clínica y puede servir como una
indicación para la intervención en el contexto de un ensayo clínico.
Diagnóstico
En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la glucosa en plasma es suficiente para
diagnosticar la diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia más una glucosa en
plasma al azar de $ 200 mg / dL [11.1 mmol / L]). En estos casos, conocer el nivel de glucosa en
plasma es fundamental porque, además de confirmar que los síntomas se deben a la diabetes,
informará las decisiones de manejo. Algunos proveedores también pueden querer saber la A1C para
determinar cuánto tiempo ha tenido un paciente con hiperglucemia. Los criterios para diagnosticar la
diabetes se enumeran en la Tabla 2.2.
Diabetes mediada inmune
Esta forma, anteriormente llamada "diabetes dependiente de la insulina" o "diabetes de inicio juvenil",
representa del 5 al 10% de la diabetes y se debe a la destrucción autoinmune mediada por células de
las células B pancreáticas. Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de células de los
islotes y autoanticuerpos contra GAD (GAD65), insulina, las tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b, y ZnT8.
La diabetes tipo 1 se define por la presencia de uno o más de estos marcadores autoinmunes. La
enfermedad tiene fuertes asociaciones de HLA, con vínculos con los genes DQA y DQB. Estos alelos
HLA-DR / DQ pueden ser predisponentes o protectores. La tasa de destrucción de células B es
bastante variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente bebés y niños) y lenta en otros
(principalmente adultos). Los niños y adolescentes pueden presentar DKA como la primera
manifestación de la enfermedad. Otros tienen hiperglucemia en ayunas modesta que puede cambiar
rápidamente a hiperglucemia grave y / o DKA con infección u otro tipo de estrés. Los adultos pueden
retener la función suficiente de células B para prevenir la DKA durante muchos años; tales individuos
eventualmente se vuelven dependientes de la insulina para sobrevivir y están en riesgo de DKA. En
esta última etapa de la enfermedad, hay poca o ninguna secreción de insulina, como se manifiesta
por niveles bajos o indetectables de péptido C en plasma. La diabetes mediada por medios
inmunitarios comúnmente ocurre en la niñez y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad,
incluso en las décadas 8 y 9 de la vida.
La destrucción autoinmune de las células B tiene múltiples predisposiciones genéticas y también está
relacionada con factores ambientales que todavía están mal definidos. Aunque los pacientes no
suelen ser obesos cuando se presentan con diabetes tipo 1, la obesidad no debe excluir el
diagnóstico. Las personas con diabetes tipo 1 también son propensas a otros trastornos autoinmunes
como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la enfermedad de Addison, la enfermedad
celíaca, el vitiligo, la hepatitis autoinmune, la miastenia gravis y la anemia perniciosa (consulte la
Sección 4 “Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades” )
Diabetes tipo 1 idiopática Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiología conocida. Estos
pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la DKA, pero no tienen evidencia de
autoinmunidad de células B. Aunque solo una minoría de los pacientes con diabetes tipo 1 entran en
esta categoría, de los que lo hacen, la mayoría son de ascendencia africana o asiática. Las personas
con esta forma de diabetes sufren de DKA episódica y exhiben diversos grados de deficiencia de
insulina entre los episodios. Esta forma de diabetes se hereda fuertemente y no está asociada a HLA.
Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en pacientes afectados puede ser
intermitente.
Detección del riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 está aumentando (33). Los pacientes con diabetes
tipo 1 a menudo se presentan con síntomas agudos de diabetes y niveles de glucosa en sangre
marcadamente elevados, y aproximadamente un tercio se diagnostican con DKA potencialmente
mortal (2). Varios estudios indican que la medición de autoanticuerpos de los islotes en familiares de
personas con diabetes tipo 1 puede identificar a las personas que están en riesgo de desarrollar
diabetes tipo 1 (5). Estas pruebas, junto con la educación sobre los síntomas de la diabetes y el
seguimiento cercano, pueden permitir una identificación más temprana de la aparición de la diabetes
tipo 1. Un estudio informó el riesgo de progresión a diabetes tipo 1 desde el momento de la
seroconversión a la positividad del autoanticuerpo en tres cohortes pediátricas de Finlandia,
Alemania y los EE. UU. De los 585 niños que desarrollaron más de dos autoanticuerpos, casi el 70%
desarrolló diabetes tipo 1 dentro 10 años y 84% en 15 años (34). Estos hallazgos son muy
significativos porque, si bien el grupo alemán se reclutó de hijos de padres con diabetes tipo 1, los
grupos finlandeses y estadounidenses se reclutaron de la población general. Cabe destacar que los
hallazgos en los tres grupos fueron los mismos, lo que sugiere que la misma secuencia de eventos
condujo a una enfermedad clínica tanto en casos "esporádicos" como familiares de diabetes tipo 1.
De hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida que aumenta el número de autoanticuerpos
relevantes detectados (35–37).
Si bien actualmente no hay programas de detección aceptados, se debe considerar a los familiares
remitentes de las personas con diabetes tipo 1 para las pruebas de anticuerpos para la evaluación de
riesgos en el contexto de un estudio de investigación clínica (www.diabetestrialnet.org). En la
actualidad, no se recomiendan las pruebas clínicas generalizadas de individuos asintomáticos de
bajo riesgo debido a la falta de intervenciones terapéuticas aprobadas. Las personas que obtienen un
resultado positivo deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollar diabetes, síntomas de la
diabetes y prevención de DKA. Se están llevando a cabo numerosos estudios clínicos para probar
diversos métodos de prevención de la diabetes tipo 1 en personas con evidencia de autoinmunidad
(​www.clinicaltrials.gov​).
PREDIABETES Y TIPO
2 DIABETES
Recomendaciones
2.7 La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de los factores de
riesgo o herramientas validadas debe considerarse en adultos asintomáticos.
2.8 Las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben considerarse
en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m2 o $ 23 kg / m2 en los
asiáticos americanos) y que tengan uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes (tabla
2.3).
2.9 Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. segundo
2.10 Si las pruebas son normales, repetir las pruebas realizadas a intervalos de 3 años como mínimo
es razonable.
2.11 Para realizar pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa en plasma en ayunas, la
glucosa en plasma de 2 h durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y la A1C son
igualmente apropiadas.
2.12 En pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y, si corresponde, tratar otros factores
de riesgo de enfermedad cardiovascular.
2.13 La evaluación basada en el riesgo para la prediabetes y / o la diabetes tipo 2 se debe considerar
después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes, en niños y
adolescentes con sobrepeso (IMC $ 85 percentil) u obesidad (IMC $ 95) percentil) y que tienen
factores de riesgo adicionales para la diabetes. (Consulte la Tabla 2.4 para obtener información sobre
la calificación de los factores de riesgo).
Prediabetes
"Prediabetes" es el término utilizado para las personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con los
criterios para la diabetes, pero son demasiado altos para ser considerados normales (23,24). Los
pacientes con prediabetes se definen por la presencia de IFG y / o IGT y / o A1C 5.7–6.4% (39–47
mmol / mol) (Tabla 2.5). La prediabetes no debe considerarse como una entidad clínica en sí misma,
sino como un mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV). Los criterios para las
pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos se describen en la Tabla 2.3. La
prediabetes se asocia con obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con
triglicéridos altos y / o colesterol HDL bajo, e hipertensión.
IFG se define como niveles de FPG entre 100 y 125 mg / dL (entre 5.6 y 6.9 mmol / L) (38.39) e IGT
como PG de 2 h durante 75 g de niveles de OGTT entre 140 y 199 mg / dL (entre 7.8 y 11.0 mmol /
L) (40). Cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y muchas otras organizaciones
de diabetes definen el límite de IFG a 110 mg / dL (6.1 mmol / L).
Al igual que con las mediciones de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron A1C para
predecir la progresión a la diabetes según lo definido por los criterios de A1C demostraron una
asociación fuerte y continua entre A1C y la diabetes posterior. En una revisión sistemática de 44,203
individuos de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5.6 años (rango
2.8-12 años), aquellos con A1C entre 5.5 y 6.0% (entre 37 y 42 mmol / mol) tuvieron un riesgo
sustancialmente mayor de diabetes (5 años de incidencia de 9 a 25%). Aquellos con un rango de
A1C de 6.0–6.5% (42–48 mmol / mol) tuvieron un riesgo de 5 años de desarrollar diabetes entre 25 y
50% y un riesgo relativo 20 veces mayor en comparación con A1C de 5.0% (31 mmol / mol) ) (41). En
un estudio basado en la comunidad de adultos blancos afroamericanos y no hispanos sin diabetes, el
nivel de referencia de A1C fue un factor de pronóstico más fuerte de la diabetes y los eventos
cardiovasculares posteriores a la glucosa en ayunas (42). Otros análisis sugieren que la A1C de
5.7% (39 mmol / mol) o mayor está asociada con un riesgo de diabetes similar al de los participantes
de alto riesgo en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) (43), y la A1C al inicio del estudio
fue un predictor fuerte del desarrollo de la diabetes definida por la glucosa durante el DPP y su
seguimiento (44).
Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol) como
identificación de individuos con prediabetes. Al igual que aquellos con IFG y / o IGT, las personas con
A1C de 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol) deben ser informadas sobre su mayor riesgo de diabetes y
ECV y se les debe aconsejar sobre estrategias efectivas para reducir sus riesgos (consulte la
Sección 3). "Prevención o retraso de la diabetes tipo 2"). Al igual que las mediciones de glucosa, el
continuo de riesgo es curvilíneo, por lo que a medida que aumenta la A1C, el riesgo de diabetes
aumenta de manera desproporcionada (41). Deben realizarse intervenciones agresivas y un
seguimiento vigilante para las personas consideradas de alto riesgo (por ejemplo, aquellas con A1C
.6.0% [42 mmol / mol])

AGINA 6
y CVD y asesorados sobre estrategias efectivas para reducir sus riesgos (consulte la Sección 3
“Prevención o retraso de la diabetes tipo 2”). Similar a las mediciones de glucosa, el continuo de
riesgo es curvilíneo, por lo que a medida que aumenta la A1C, el riesgo de diabetes aumenta de
manera desproporcionada. Se deben realizar intervenciones agresivas y seguimiento vigilante para
los que se consideran de muy alto riesgo (por ejemplo, aquellos con A1C .6.0% [42 mmol / mol]).

Tabla 2.4: Evaluación basada en el riesgo para la diabetes tipo 2 o la prediabetes en niños y
adolescentes asintomáticos en un entorno clínico Las pruebas deben considerarse en jóvenes *
con sobrepeso (percentil de $ 85) u obesos (percentil de $ 95) A y que tienen uno o más Factores
de riesgo adicionales basados en la fuerza de su asociación con la diabetes:
- Antecedentes maternos de diabetes o DMG durante la gestación del niño.
- Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en un familiar de primer o segundo grado A
- Raza / etnia (nativo americano, afroamericano, latinoamericano, asiático americano, isleño del
Pacífico) A
- Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina
(acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer
pequeño para la edad gestacional)

* Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes. Si las
pruebas son normales, se recomienda repetir las pruebas a intervalos de 3 años como mínimo, o
más frecuentemente si el IMC está aumentando.

La Tabla 2.5 resume las categorías de prediabetes y la Tabla 2.3 los criterios para la prueba de
prediabetes. La prueba de riesgo de diabetes ADA es una opción adicional para la evaluación para
determinar la idoneidad de las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos (Fig. 2.1)
(diabetes.org/socrisktest). Para obtener información adicional sobre los factores de riesgo y la
detección de prediabetes, consulte las páginas S18 a S20 (EXAMINACIÓN Y PRUEBAS PARA
PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS ASIMPOMÁTICOS Y PRUEBAS Y PRUEBAS
PARA PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES).
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2, conocida anteriormente como "diabetes no dependiente de insulina" o "diabetes
de aparición en adultos", representa el 90–95% de toda la diabetes. Esta forma abarca individuos que
tienen parientes
(en lugar de absoluta) la deficiencia de insulina y tienen resistencia periférica a la insulina. Al menos
inicialmente, y con frecuencia durante su vida, estas personas pueden no necesitar tratamiento con
insulina para sobrevivir.
Hay varias causas de la diabetes tipo 2. Aunque las etiologías específicas no se conocen, no se
produce la destrucción autoinmune de las células B y los pacientes no tienen ninguna de las otras
causas conocidas de diabetes. La mayoría, pero no todos los pacientes con diabetes tipo 2 tienen
sobrepeso o son obesos. El exceso de peso en sí mismo causa cierto grado de resistencia a la
insulina. Pacientes que no son obesos o con sobrepeso por
los criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida
predominantemente en la región abdominal. La DKA rara vez ocurre espontáneamente en la diabetes
tipo 2; cuando se ve, generalmente surge en asociación con el estrés de otra enfermedad, como una
infección o
con el uso de ciertos medicamentos (por ejemplo, corticosteroides, antipsicóticos atípicos e
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2). La diabetes tipo 2 con frecuencia no se
diagnostica durante muchos años porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en etapas
más tempranas, a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente note los
síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, incluso los pacientes no diagnosticados tienen un
mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener niveles de insulina que parecen
normales o elevados, se espera que los niveles más altos de glucosa en la sangre en estos pacientes
resulten en valores de insulina aún más altos si su función de las células B hubiera sido normal. Por
lo tanto, la secreción de insulina es defectuosa en estos pacientes e insuficiente para compensar la
resistencia a la insulina.
La resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico
de la hiperglucemia, pero rara vez restaurado a la normalidad. El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Ocurre con más frecuencia en mujeres
con DMG previa, en aquellas con hipertensión o dislipidemia, y en ciertos subgrupos raciales /
étnicos (afroamericanos, indios americanos, hispanos / latinos y asiáticos americanos). Eso a
menudo se asocia con una fuerte predisposición genética o antecedentes familiares en los parientes
de primer grado, más que el tipo 1 diabetes. Sin embargo, la genética de la diabetes tipo 2 es poco
conocida. En adultos sin factores de riesgo tradicionales para la diabetes tipo 2 y / o una edad más
temprana, considere la posibilidad de realizar pruebas de anticuerpos para excluir el diagnóstico de
diabetes tipo 1 (es decir, GAD). Detección y prueba de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos
asintomáticos se recomienda la detección de riesgo de diabetes tipo 2 y prediabetes a través de una
evaluación informal de los factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una herramienta de evaluación, como
la prueba de riesgo ADA (Fig. 2.1) (diabetes.org/socrisktest), para recomendar a los proveedores si
realizar una prueba diagnóstica (tabla 2.2) es apropiado. La prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen
con los criterios para las condiciones en las que la detección temprana es apropiada. Ambas
condiciones son comunes e imponen cargas clínicas y de salud pública significativas. A menudo hay
una fase presintomática larga antes del diagnóstico de diabetes tipo 2. Pruebas simples para detectar
la enfermedad preclínica están fácilmente disponibles. La duración de la carga glucémica es un fuerte
predictor de resultados adversos. Existen intervenciones efectivas que previenen la progresión de la
prediabetes a la diabetes (consulte la Sección 3 “Prevención o retraso de la diabetes tipo 2”) y
reducen el riesgo de complicaciones de la diabetes.

Tabla 2.5 — Criterios de definición de prediabetes

FPG 100 mg/dL (5.6 mmol/L) to 125 mg/dL (6.9 mmol/L) (IFG)
OR
2-h PG during 75-g OGTT 140 mg/dL (7.8 mmol/L) to 199 mg/dL (11.0 mmol/L) (IGT)
OR
A1C 5.7–6.4% (39–47 mmol/mol)

* Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, se extiende por debajo del límite inferior del rango y
se vuelve desproporcionadamente mayor en el extremo superior del rango.
Pagina 7 (Consulte la Sección 10 “Enfermedades cardiovasculares y manejo de riesgos” y la Sección
11 “Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies”). Aproximadamente un cuarto de las
personas con diabetes en los Estados Unidos y casi la mitad
de los estadounidenses asiáticos e hispanos con diabetes no han sido diagnosticados (38,39). Si
bien el cribado de individuos asintomáticos para identificar a aquellos con prediabetes o diabetes
puede parecer razonable, los ensayos clínicos rigurosos demuestran que
la efectividad de tal examen no se ha realizado y es poco probable que ocurra. Un gran ensayo
controlado aleatorio europeo comparó el impacto de la detección de diabetes y el tratamiento
intensivo
Pagina 8.
Intervención multifactorial con la de screening y cuidados de rutina (47). Los pacientes de práctica
general entre las edades de 40 y 69 años fueron evaluados para detectar diabetes y asignados al
azar por la práctica al tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo o atención de diabetes de
rutina. Después de 5,3 años de seguimiento, los factores de riesgo de ECV fueron modestos pero
significativamente mejorados con un tratamiento intenso comparado con la atención de rutina, pero la
incidencia de los primeros eventos de ECV o la mortalidad no fue significativamente diferente entre
los grupos (40). La excelente atención que se brindó a los pacientes en el grupo de atención de rutina
y la falta de un grupo de control no seleccionado limitó la capacidad de los autores para determinar si
la detección y el tratamiento temprano mejoraron los resultados en comparación con la detección y el
tratamiento posterior después de los diagnósticos clínicos. Los estudios de modelos de simulación
por computadora sugieren que es probable que se obtengan beneficios importantes del diagnóstico y
tratamiento tempranos de la hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes tipo
2 (48); además, la detección, a partir de los 30 o 45 años e independiente de los factores de riesgo,
puede ser rentable ($ 11,000 por año de vida ajustado por calidad) (49). Las consideraciones
adicionales con respecto a las pruebas para la diabetes tipo 2 y la prediabetes en pacientes
asintomáticos incluyen las siguientes.
Edad La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben comenzar a
más tardar a los 45 años para todos los pacientes. La detección debe considerarse en adultos con
sobrepeso u obesos de cualquier edad con uno o más factores de riesgo para la diabetes.
El IMC y la etnicidad son generales, el IMC $ 25kg / m2 es un factor de riesgo de diabetes. Sin
embargo, los datos sugieren que el punto de corte del IMC debe ser más bajo para la población
asiática-americana (50,51). Los puntos de corte del IMC caen constantemente entre 23 y 24 kg / m2
(sensibilidad del 80%) para casi todos los subgrupos asiático-americanos (con niveles ligeramente
más bajos para los estadounidenses de origen japonés). Esto hace que un punto de corte
redondeado de 23kg / m2 sea práctico. Se puede hacer un argumento para empujar el punto de corte
de IMC a menos de 23kg / m2 sin aumentar la sensibilidad; sin embargo, esto llevaría a una
especificidad inaceptablemente baja (13.1%). Los datos de la OMS también sugieren que se debe
usar un IMC de $ 23 kg / m2 para definir un mayor riesgo en los estadounidenses de origen asiático
(52). El hallazgo de que entre un tercio y la mitad de la diabetes en los estadounidenses de origen
asiático no ha sido diagnosticado sugiere que las pruebas no se realizan con umbrales de IMC más
bajos (53,54). La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de puntos de
corte de IMC más bajos. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multiétnico, para una tasa de
incidencia equivalente de diabetes, un IMC de 30 kg / m2 en blancos no hispanos fue equivalente a
un IMC de 26 kg / m2 en afroamericanos (55).
Medicamentos
Ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos, algunos medicamentos
contra el VIH y los antipsicóticos atípicos (56), se conocen como riesgos para la diabetes y deben
considerarse al decidir si realizar la detección.
Intervalo de prueba No se conoce el intervalo apropiado entre las pruebas de detección (57). La
razón para el intervalo de 3 años es que con este intervalo, se reducirá la cantidad de pruebas falsas
positivas que requieren pruebas con  ratorias y se volverá a probar a las personas con pruebas
falsas negativas antes de que transcurran tiempos sustanciales y se desarrollan complicaciones (57).
Selección de la comunidad Idealmente, las pruebas deben llevarse a cabo dentro de un entorno de
atención médica debido a la necesidad de seguimiento y tratamiento. La evaluación comunitaria fuera
de un entorno de atención médica generalmente no se recomienda porque las personas con pruebas
positivas pueden no buscar, o tener acceso a, pruebas y cuidados de seguimiento adecuados. Sin
embargo, en situaciones especí  cas en las que se establece de antemano un sistema de referencia
adecuado para las pruebas positivas, se puede considerar la evaluación de la comunidad. Las
pruebas de la comunidad también pueden estar mal orientadas; es decir, puede fallar en llegar a los
grupos con mayor riesgo y probar de forma inadecuada a aquellos con muy bajo riesgo o incluso a
aquellos que ya han sido diagnosticados (58).
Detección en las prácticas dentales Debido a que la enfermedad periodontal está asociada con la
diabetes, se ha explorado la utilidad de la detección en un entorno dental y la derivación a la atención
primaria como un medio para mejorar el diagnóstico de la prediabetes y la diabetes (59 a 61), y un
estudio estima que 30% de los pacientes $ 30 años vistos en odontología general las prácticas
tuvieron disglucemia (61). Se necesita más investigación para demostrar la viabilidad, la eficacia y la
rentabilidad de la detección en este ajuste.
Detección y pruebas de detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en niños y adolescentes En la
última década, la incidencia y la prevalencia de diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado
dramáticamente, especialmente en las poblaciones de minorías raciales y étnicas (33). Consulte la
Tabla 2.4 para obtener recomendaciones sobre la detección basada en el riesgo para la diabetes tipo
2 o la prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico (13). Consulte las
Tablas 2.2 y 2.5 para los criterios para el diagnóstico de diabetes y prediabetes, respectivamente,
que se aplican a niños, adolescentes y adultos. Consulte la Sección 13 “Niños y adolescentes” para
obtener información adicional sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. Algunos estudios
cuestionan la validez de la A1C en la población pediátrica, especialmente en algunas etnias, y el
OGTT o FPG recomendado como pruebas de diagnóstico más adecuadas (62). Sin embargo,
muchos de estos estudios no reconocen que los criterios diagnósticos de diabetes se basan en
resultados de salud a largo plazo, y las validaciones no están disponibles actualmente en la
población pediátrica (63). La ADA reconoce los datos limitados que respaldan a la A1C para
diagnosticar la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. Aunque A1C no se recomienda para el
diagnóstico de diabetes en niños con fibrosis quística o síntomas sugestivos de aparición aguda de
diabetes tipo 1 y solo los ensayos A1C sin interferencia son apropiados para niños con
hemoglobinopatías, la ADA continúa recomendando A1C para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en
esta cohorte (64,65).

pÁGINA 9
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Recomendaciones
2.14 Prueba para diabetes no diagnosticada en la primera visita prenatal en aquellos
con factores de riesgo utilizando criterios diagnósticos estándar. segundo
2.15 Prueba para la diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestación en mujeres
embarazadas que no se sabía que tenían diabetes.
2.16 Pruebas en mujeres con diabetes mellitus gestacional para prediabetes
2.17 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes
de detección de por vida para el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. segundo
2.18 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes deben recibir
intervenciones intensivas en el estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes.
Denición
Durante muchos años, la DMG se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se
reconoció por primera vez durante el embarazo (40), independientemente de si la condición puede
haber precedido al embarazo o persistido después del mismo. Esta definición facilitó una estrategia
uniforme para la detección y clasificación de GDM, pero estuvo limitada por la imprecisión. La
epidemia en curso de obesidad y diabetes ha llevado a más diabetes tipo 2 en mujeres en edad fértil,
con un aumento en el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnosticar. Debido
a la cantidad de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada, es razonable evaluar a
las mujeres con factores de riesgo para la diabetes tipo 2
(Tabla 2.3) en su visita prenatal inicial, utilizando criterios de diagnóstico estándar (Tabla 2.2). Las
mujeres diagnosticadas con diabetes según los criterios de diagnóstico estándar en el primer
trimestre deben clasificarse como preexistentes de diabetes pregestacional (diabetes tipo 2 o, muy
rara vez,
diabetes tipo 1 o diabetes monogénica). Se puede alentar a las mujeres que tienen prediabetes en el
primer trimestre a hacer cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2 y quizás DMG, aunque se necesita más estudio (68). La DMG es la diabetes que se
diagnostica por primera vez en el segundo o tercer trimestre del embarazo y no es claramente una
diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente (consulte la Sección 14 “Manejo de la diabetes en el embarazo”).
Los criterios de diagnóstico de GDM de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo
(IADPSG) para la OGTT de 75 g, así como los criterios de detección y diagnóstico de GDM utilizados
en el doble paso.
El enfoque no se derivó de los datos en la primera mitad del embarazo, por lo que el diagnóstico de
DMG en el embarazo temprano, ya sea por FPG u OGTT, no está basado en la evidencia (69).
Debido a que la DMG confiere un mayor riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 después del
parto (70,71) y porque existen intervenciones de prevención eficaces disponibles
, las mujeres diagnosticadas con GDM deben recibir exámenes de detección de prediabetes y
diabetes tipo 2 de por vida. Diagnóstico La DMG conlleva riesgos para la madre, el feto y el recién
nacido. No todos los resultados adversos son de igual importancia clínica. El estudio de
Hiperglucemia y Resultado Adverso del Embarazo (HAPO) (74), un estudio de cohorte multinacional
a gran escala completado por más de 23,000 mujeres embarazadas, demostró que el riesgo de
resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumentaba continuamente como una función de
la glucemia materna en 24–28 semanas de gestación, incluso dentro de los rangos previamente
considerados normales para el embarazo. Para la mayoría de las complicaciones, no hubo un umbral
de riesgo. Estos resultados han conducido a una reconsideración cuidadosa de los criterios de
diagnóstico para GDM. El diagnóstico de GDM (Tabla 2.6) se puede lograr con una de dos
estrategias: 1. OGTT de “un paso” de 75 g o
2. Enfoque de "dos pasos" con un examen de 50 g (sin ayuno) seguido de un OGTT de 100 g para
aquellos que obtienen un resultado positivo. Diferentes criterios de diagnóstico identificarán
diferentes grados de hiperglucemia materna y riesgo materno / fetal, lo que llevará a algunos
expertos a debatir y en desacuerdo,
Estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG. Estrategia de un solo paso El IADPSG definió
puntos de corte de diagnóstico para GDM como el promedio de ayuno, 1 h y 2 h valores de PG
durante un OGTT de 75 g en mujeres de 24 a 28 semanas de gestación que participaron en el
estudio HAPO en el que las probabilidades de resultados adversos alcanzaron 1,75 veces las
probabilidades estimadas de estos resultados en los niveles de PG promedio en ayunas, 1 h y 2 h de
la población del estudio.

Tabla 2.6: Detección y diagnóstico de GDM Estrategia de un solo paso

Realice un OGTT de 75 g, con medición de glucosa en plasma cuando el paciente está en ayunas
y a la 1 y 2 h, a las 24 a 28 semanas de gestación en mujeres que no han sido diagnosticadas
 previamente con diabetes.
El OGTT se debe realizar por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h.
El diagnóstico de GDM se realiza cuando se cumple o se supera cualquiera de los siguientes
valores de glucosa en plasma:
c Ayuno: 92 mg / dL (5.1 mmol / L)
c 1 h: 180 mg / dL (10.0 mmol / L)
c 2 h: 153 mg / dL (8.5 mmol / L)
Estrategia de dos pasos Paso 1: realice un GLT de 50 g (sin ayuno), con una medición de glucosa
en plasma a la hora, a las 24 a 28 semanas de gestación en mujeres que no hayan sido
diagnosticadas previamente con diabetes. Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de
la carga es de $ 130 mg / dL, 135 mg / dL o 140 mg / dL (7.2 mmol / L, 7.5 mmol / L, o 7.8 mmol /
L, respectivamente), proceda a 100 g de OGTT.
Paso 2: El OGTT de 100 g se debe realizar cuando el paciente está en ayunas. El diagnóstico de
GDM se realiza si se alcanzan o superan al menos dos * de los siguientes cuatro niveles de
glucosa en plasma (medido en ayunas y 1 h, 2 h, 3 h durante el OGTT):

Carpintero-Coustan (86) NDDG (87)

c Fasting 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 105 mg/dL (5.8 mmol/L)
c1h 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 190 mg/dL (10.6 mmol/L)
c2h 155 mg/dL (8.6 mmol/L) 165 mg/dL (9.2 mmol/L)
c3h 140 mg/dL (7.8 mmol/L) 145 mg/dL (8.0 mmol/L)

pagina N°10
mujeres de 24 a 28 semanas de gestación que participaron en el estudio HAPO en el que las
probabilidades de resultados adversos alcanzaron 1,75 veces las probabilidades estimadas de estos
resultados en los niveles de PG promedio en ayunas, 1 h y 2 h de la población del estudio. Se
anticipó que esta estrategia de un solo paso aumentaría significativamente la incidencia de DMG (de
5 a 6% a 15 a 20%), principalmente porque solo un valor anormal, no dos, fue suficiente para hacer
el diagnóstico (75). El aumento anticipado en la incidencia de DMG podría tener un impacto
sustancial en los costos y las necesidades de infraestructura médica y tiene el potencial de
"medicalizar" los embarazos previamente clasificados como normales. Un reciente estudio de
seguimiento de mujeres que participan en un estudio cegado de OGTT durante el embarazo encontró
que, 11 años después de sus embarazos, las mujeres que se hubieran diagnosticado con DMG por el
enfoque de un solo paso, en comparación con las que no lo tenían, eran 3,4 veces más que un alto
riesgo de desarrollo. la diabetes y el tipo de diabetes y los niños tenían un mayor riesgo de obesidad
y aumento de la grasa corporal, lo que sugiere que el grupo más numeroso de mujeres identificadas
con el enfoque de un solo paso se beneficiaría de un aumento en la detección de diabetes y
prediabetes que acompañaría una historia de DMG (76). No obstante, la ADA recomienda estos
criterios de diagnóstico con la intención de optimizar los resultados gestacionales, ya que estos
criterios fueron los únicos basados ​en los resultados del embarazo en lugar de los puntos finales,
como la predicción de la diabetes materna posterior. Los beneficios esperados para la descendencia
se deducen de los ensayos de intervención que se centraron en las mujeres con niveles más bajos
de hiperglucemia que los identificados con criterios diagnósticos de DMG más antiguos. Esos
ensayos encontraron beneficios modestos que incluyeron tasas reducidas de partos grandes para el
embarazo y preeclampsia (77,78). Es importante tener en cuenta que el 80–90% de las mujeres que
reciben tratamiento para la DMG leve en estos dos ensayos controlados aleatorios podrían tratarse
solo con terapia de estilo de vida. Los valores de corte de glucosa OGTT en estos dos ensayos se
superponen con los umbrales recomendados por el IADPSG, y en un ensayo (78), el umbral de PG
de 2 h (140 mg / dL [7.8 mmol / L]) fue inferior al valor de corte recomendado por el IADPSG (153 mg
/ dL [8.5 mmol / L]). No hay ensayos controlados aleatorios de identificación y tratamiento de DMG
utilizando el IADPSG Criterios versus criterios anteriores han sido publicados hasta la fecha. También
faltan datos sobre cómo el tratamiento de los niveles más bajos de hiperglucemia afecta el riesgo
futuro de una madre para el desarrollo de diabetes tipo 2 y el riesgo de su descendencia de
obesidad, diabetes y otros trastornos metabólicos. Se necesitan estudios clínicos adicionales bien
diseñados para determinar la intensidad óptima de la vigilancia y el tratamiento de las mujeres con
DMG diagnosticada mediante la estrategia de un solo paso (79,80).
Estrategia de dos pasos En el 2013, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) convocaron una
conferencia de desarrollo de consenso para considerar los criterios de diagnóstico para diagnosticar
la DMG (81). El panel de 15 miembros tenía representantes de obstetricia / ginecología, medicina
materno-fetal, pediatría, investigación de diabetes, bioestadística y otros campos relacionados. El
panel recomendó un enfoque de dos pasos para la detección que usó una prueba de
1-h50-gglucoseloadt (GLT) seguida de un OGTT de 3 h de 100 g para aquellos que obtuvieron un
resultado positivo. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda cualquiera
de los umbrales comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg / dL para el GLT de 1 hora 50 g (82).
Una revisión sistemática para el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Comparó los
valores de corte de GLT de 130 mg / dL (7.2 mmol / L) y 140 mg / dL (7.8 mmol / L) (83). El corte más
alto produjo una sensibilidad del 70–88% y una especificidad del 69–89%, mientras que el corte más
bajo fue 88–99% sensible y 66–77% específico. Los datos sobre un corte de 135 mg / dL son
limitados. En cuanto a otras pruebas de detección, la elección de un corte se basa en el equilibrio
entre la sensibilidad y la especificidad. El uso de A1C a las 24-28 semanas de gestación como
prueba de detección de GDM no funciona tan bien como el GLT (84). Los factores clave citados por
el panel de NIH en su proceso de toma de decisiones fueron la falta de datos de ensayos clínicos que
demuestren los beneficios de la estrategia de un solo paso y las posibles consecuencias negativas
de la identificación de un gran grupo de mujeres con DMG, incluida la medicación del embarazo con
un aumento Utilización y costos de la atención de salud. Además, la detección con un GLT de 50 g
no requiere ayuno y, por lo tanto, es más fácil para muchas mujeres. Tratamiento de la hiperglucemia
materna de umbral superior, como identicado por el enfoque de dos pasos, reduce las tasas de
macrosomía neonatal, nacimientos grandes para la gestación (85) y distocia de hombros, sin
aumentar los nacimientos pequeños para la edad gestacional. ACOG actualmente admite el enfoque
de dos pasos, pero señala que se puede usar un valor elevado, en lugar de dos, para el diagnóstico
de DMG (82). Si se implementa este enfoque, la incidencia de DMG por la estrategia de dos pasos
probablemente aumentará notablemente. ACOG recomienda cualquiera de los dos conjuntos de
umbrales de diagnóstico para el OGTT de 3 h de 100 g (86,87). Cada uno se basa en diferentes
conversiones matemáticas de los umbrales originales recomendados, que utilizaron métodos de
sangre total y métodos no enzimáticos para la determinación de la glucosa. Un análisis secundario de
los datos de un ensayo clínico aleatorizado de identificación y tratamiento de DMG leve (88)
demostró que el tratamiento fue igualmente beneficioso en pacientes que solo alcanzaron los
umbrales más bajos (86) y en aquellos que solo alcanzaron los umbrales más altos (87). Si se utiliza
el enfoque de dos pasos, parece ventajoso utilizar los umbrales de diagnóstico más bajos que se
muestran en la tabla de instalación2.6.
Consideraciones futuras Las recomendaciones en conflicto de los grupos de expertos subrayan el
hecho de que existen datos que respaldan cada estrategia. Una estimación de costo-beneficio
comparando las dos estrategias concluyó que el enfoque de un solo paso es rentable solo si los
pacientes con DMG reciben asesoramiento y atención postparto para prevenir la diabetes tipo 2 (89).
Por lo tanto, la decisión de qué estrategia implementar se debe tomar en función de los valores
relativos colocados en factores que aún no se han medido (por ejemplo, la disposición a cambiar la
práctica basada en estudios de correlación en lugar de los resultados de los ensayos de intervención,
la infraestructura disponible y la importancia de los costos) ). A medida que los criterios de IADPSG
("estrategia de un paso") se han adoptado internacionalmente, han surgido más pruebas para
respaldar la mejora de los resultados del embarazo con ahorros de costos (90) y pueden ser el
enfoque preferido. Los datos que comparan los resultados de toda la población con los métodos de
un solo paso en comparación con los de dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha (91,92).
Además, los embarazos complicados por DMG según los criterios del IADPSG, pero no reconocidos
como tales, tienen resultados comparables resultados en embarazos diagnosticados como DMG
según los criterios de dos pasos más estrictos (93,94). Sigue existiendo un fuerte consenso de que
establecer un enfoque uniforme para diagnosticar la DMG beneficiará a los pacientes, cuidadores y
responsables políticos. Actualmente se están realizando estudios de resultados a más largo plazo.
DIABETES RELACIONADOS CON LA FIBROSIS QUÍSTICA
Recomendaciones 2.19 La detección anual de la diabetes relacionada con la fibrosis quística con una
prueba oral de tolerancia a la glucosa debe comenzar a la edad de 10 años en todos los pacientes
con fibrosis quística no diagnosticados previamente con diabetes relacionada con la fibrosis quística.
B 2.20 A1C no se recomienda como una prueba de detección de fibrosis relacionada con la diabetes.
B 2.21 Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben ser tratados con insulina
para alcanzar objetivos glucémicos individualizados. A 2.22 A partir de los 5 años posteriores al
diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística, se recomienda el control anual de las
complicaciones de la diabetes.
La diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD, por sus siglas en inglés) es la comorbilidad
más común en personas con fibrosis quística, y ocurre en aproximadamente el 20% de los
adolescentes y en el 40-50% de los adultos (95). La diabetes en esta población, en comparación con
las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con un peor estado nutricional, una enfermedad
pulmonar inflamatoria más grave y una mayor mortalidad. La insuficiencia insulínica es el defecto
primario en el CFRD. La función de las células B determinada genéticamente y la resistencia a la
insulina asociada con la infección y la inflamación también pueden contribuir al desarrollo de la
CFRD. Las anomalías más leves de la tolerancia a la glucosa son incluso más comunes y se
producen a edades más tempranas que la CFRD. Aún no se ha determinado si se debe tratar un
individuo con IGT con reemplazo de insulina. Aunque las pruebas de detección de diabetes antes de
los 10 años pueden identificar el riesgo de progresión a CFRD en las personas con glucosetolerancia
anormal, no se ha establecido un ajuste adecuado con respecto a la diabetes. Peso, talla, IMC, o
función pulmonar. El monitoreo continuo de la glucosa o el HOMA de la función de las células b (96)
puede ser más sensible que el OGTT para detectar el riesgo de progresión a CFRD; sin embargo,
faltan pruebas que relacionen estos resultados con resultados a largo plazo, y estas pruebas no se
recomiendan para la detección (97). La mortalidad por CFRD ha disminuido significativamente con el
tiempo, y la brecha en la mortalidad entre pacientes con fibrosis quística con y sin diabetes se ha
reducido considerablemente (98). El tratamiento más amplio comparó tres regímenes: insulina aspart
premeal, repaglinida o placebo oral en pacientes con fibrosis quística con diabetes o tolerancia
anormal a la glucosa. Todos los participantes tuvieron pérdida de peso en el año anterior al
tratamiento; sin embargo, en el grupo tratado con insulina, este patrón se invirtió y los pacientes
ganaron 0,39 (6 0,21) unidades de IMC (P 5 0,02). El grupo tratado con repaglinida tuvo un aumento
de peso inicial, pero esto no se mantuvo durante 6 meses. El grupo placebo continuó perdiendo peso
(99). La insulina sigue siendo la terapia más utilizada para la CFRD (100). Se pueden encontrar
recursos adicionales para el tratamiento clínico de la CFRD en la declaración de posición "Guías de
atención clínica para la fibrosis quística2 Diabetes relacionada: una declaración de posición de la
American Diabetes Association y una guía de práctica clínica de la Fundación de fibrosis quística,
avalada por la Sociedad de endocrinos pediátricos" (101) y en las directrices de consenso de práctica
clínica de 2014 de la Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente (102).
DIABETES MELLITUS POSTTRANSPLANTACION
Recomendaciones 2.23 Se debe evaluar a los pacientes después de un trasplante de órganos para
detectar hiperglucemia, con un diagnóstico formal de diabetes mellitus postrasplante una vez que el
paciente se encuentre estable con un régimen inmunosupresor y en ausencia de una infección
aguda. E 2.24 La prueba oral de tolerancia a la glucosa es la prueba preferida para hacer un
diagnóstico de diabetes mellitus postrasplante. Segundo
2.25 Se deben utilizar regímenes inmunosupresores que muestren los mejores resultados para la
supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del riesgo de diabetes mellitus
postrasplante. mi
Varios términos se utilizan en la literatura para describir la presencia de diabetes después del
trasplante de órganos. "La diabetes después del trasplante Newonset" (NODAT) es una designación
que describe a las personas que desarrollan diabetes newonset después del trasplante. NODAT
excluye a los pacientes con diabetes pretrasplante no diagnosticados, así como a la hiperglucemia
postrasplante que se resuelve en el momento del alta (103). Otro término, “diabetes tras el trasplante
de trasplante” (PTDM, por sus siglas en inglés) (103, 104), describe la presencia de diabetes en el
entorno posterior al trasplante, independientemente del momento de aparición de la diabetes. La
hiperglucemia es muy común durante el período posterior al trasplante, con un 90% de los receptores
de aloinjerto renal que presentan hiperglucemia en las primeras semanas después del trasplante
(103-106). En la mayoría de los casos, tal hiperglucemia inducida por estrés o esteroides se resuelve
en el momento del alta (106,107). Si bien el uso de inmunoterapia supresiva es un factor importante
en el desarrollo de la PTDM, los riesgos de rechazo del trasplante superan los riesgos de la DPD y la
función del proveedor de atención diabética es tratar la hiperglucemia de manera adecuada,
independientemente del tipo de inmunosupresión (103). Los factores de riesgo para la PTDM
incluyen tanto los riesgos generales de la diabetes (como la edad, la historia familiar de la diabetes,
etc.) como los factores específicos del trasplante, como el uso de agentes inmunosupresores (108).
Mientras que la hiperglucemia postrasplante es un factor de riesgo importante para la PTDM
subsiguiente, un diagnóstico formal de PTDM se realiza de manera óptima una vez que el paciente
está estable con inmunosupresión de mantenimiento y en ausencia de infección aguda (106-108). El
OGTT se considera la prueba estándar de oro para el diagnóstico de PTDM (103,104,109, 110). Sin
embargo, la selección de pacientes que utilizan glucosa en ayunas y / o A1C puede identificar a
pacientes de alto riesgo que requieren una evaluación adicional y puede reducir la cantidad de OGTT
generales requeridos. Pocos estudios controlados aleatorizados han informado sobre el corto y largo
plazo Uso de agentes antihiperglucémicos en el contexto de PTDM (108,111,112). La mayoría de los
estudios han informado que los pacientes de trasplante con hiperglucemia y PTTM después del
trasplante tienen tasas más altas de rechazo, infección y rehospitalización (106,108,113). La terapia
con insulina es el agente de elección para el tratamiento de la hiperglucemia y la diabetes en el
entorno hospitalario. Después del alta, los pacientes con diabetes preexistente podrían volver a su
régimen antes del trasplante si tenían un buen control antes del trasplante. Aquellos con un contraste
previo con hiperglucemia persistente deben continuar con la insulina con autocontrol frecuente de
glucemia en el hogar para determinar cuándo es posible que se necesiten reducciones de la dosis de
insulina y cuándo puede ser apropiado cambiar a agentes que no sean de insulina. Ningún estudio
hasta la fecha ha establecido qué agentes no insulínicos son más seguros o más eficaces en la
PTDM. La elección del agente generalmente se realiza en función del perfil de efectos secundarios
de la medicación y las posibles interacciones con el régimen de inmunosupresión del paciente (108).
Fármaco los ajustes de dosis pueden ser necesarios debido a la disminución de la tasa de filtración
glomerular, una complicación relativamente común en los pacientes de trasplante. Un pequeño
estudio piloto a corto plazo informó que la metformina era segura para el uso en receptores de
trasplante renal (114), pero su seguridad no se ha determinado en otros tipos de trasplante de
órganos. Las tiazolidindionas se han utilizado con éxito en pacientes con trasplantes de hígado y
riñón, pero los efectos secundarios incluyen retención de líquidos, insuficiencia cardíaca,
andosteopenia (115,116). Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 no interactúan con los fármacos
inmunosupresores y han demostrado su seguridad en ensayos clínicos pequeños (117,118). Se
necesitan ensayos de intervención bien diseñados que examinen la eficacia y seguridad de estos y
otros agentes antihiperglucémicos en pacientes con PTDM. SÍNDROMES DE LA DIABETES
MONOGÉNICA
Recomendaciones 2.26 Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de
La vida debe tener pruebas genéticas inmediatas para neonataldiabetes. A 2.27 Los niños y adultos,
diagnosticados en la edad adulta temprana, que tienen diabetes no característica de la diabetes tipo
1 o tipo 2 que ocurre en generaciones sucesivas (que sugiere un patrón de herencia autosómico
dominante) deben someterse a pruebas genéticas para la diabetes de madurez de inicio en los
jóvenes . A 2.28 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en genética
de la diabetes para comprender la importancia de estas declaraciones y la mejor manera de abordar
una evaluación adicional, tratamiento y asesoramiento genético. mi
La disfunción de las células celulares, como la diabetes neonatal y la MODY, representan una
pequeña fracción de los pacientes con diabetes (5%). La tabla 2.7 describe las causas más comunes
de

Tabla 2.7 — Causas más comunes de diabetes monogénica (119)

GEN HERENCIA CARACTERISTICAS CLINICAS

MODY GCK AD GCK-MODY: estable, no progresiva, sangrante en ayunas,

por lo general no requiere tratamiento; Las complicaciones
microvasculares son raras; pequeño aumento en el nivel de
PG de 2 h en OGTT (, 54 mg / dL [3 mmol / L])

HNF1A AD HNF1A-MODY: defecto progresivo de secreción de insulina

con presentación en la adolescencia o en la adultez
temprana; umbral renal reducido para la glucosuria; gran
aumento en el nivel de PG de 2 h en OGTT (.90 mg / dL [5
mmol / L]); sensible a las sulfonilureas

HNF4A AD HNF4A-MODY: defecto de secreción progresiva de insulina

con presentación en la adolescencia o en la adultez
temprana; puede tener un gran peso al nacer y una
hipoglucemia neonatal transitoria; sensible a las
sulfonilureas

HNFB AD HNF1B-MODY: cardiopatía del desarrollo (típicamente

quística); anomalías genitourinarias; atrofia del páncreas;
hiperuricemia; gota

DIABE KCNJ11 AD Permanente o transitoria: IUGR; posible retraso en el

TES desarrollo y convulsiones; sensible a las sulfonilureas
NEON INS AD Permanente: IUGR; requiere insulina
ATAL

ABCC8 AD Permanente o transitoria: IUGR; raramente retraso en el

desarrollo; sensible a las sulfonilureas

6q24 AD para Transitorio: IUGR; macroglosia; umbilicalhernia;

(PLAGL1 duplicaciones mecanismos que incluyen UPD6, duplicación paterna o
,HYMA1) paternas defecto de metilación materna; Puede ser tratable con
medicamentos distintos a la insulina.

GATA6 AD Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones

cardiacas; insuficiencia pancreática exocrina; requiere
insulina

EIF2AK3 AR Permanente: síndrome de Wolcott-Rallison: displasia

epifisaria; insuficiencia pancreática exocrina; requiere
 insulina

FOXP3 X-ENLACE Permanente: inmunodisregulación, poliendocrinopatía,

enteropatía, síndrome de enlace X (IPEX): diabetes
autoinmune; enfermedad tiroidea autoinmune; dermatitis
exfoliativa; requiere insulina

diabetes monogénica. Para obtener una lista completa de las causas, consulte Diagnóstico genético
de trastornos endocrinos (119).
Diabetes neonatal Diabetes que ocurren en menos de 6 meses de diabetes "neonatal" o "congénita"
de larga duración, y se puede encontrar que alrededor del 80-85% de los casos tienen una causa
monogénica subyacente (120). La diabetes neonatal ocurre con mucha menos frecuencia después
de los 6 meses de edad, mientras que la diabetes autoinmune tipo 1 rara vez ocurre antes de los 6
meses de edad. La diabetes neonatal puede ser transitoria o permanente. La diabetes transitoria se
debe con mayor frecuencia a la sobreexpresión de genes en el cromosoma 6q24, es recurrente en
aproximadamente la mitad de los casos y puede tratarse con medicamentos distintos a la insulina. La
diabetes neonatal permanente se debe con mayor frecuencia a mutaciones autosómicas dominantes
que codifican la subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y la subunidad SUR1 (ABCC8) del canal KATP de
células celulares. El diagnóstico correcto tiene implicaciones críticas porque la mayoría de los
pacientes con diabetes neonatal relacionada con KATP exhibirán un control glucémico mejorado
cuando se traten con Alta dosis de sulfonilureas orales en lugar de insulina. Las mutaciones en el gen
de la insulina (INS) son la segunda causa más común de diabetes neonatal permanente y, aunque el
manejo intensivo de la insulina es actualmente la estrategia de tratamiento preferida, existen
importantes consideraciones genéticas, ya que la mayoría de las mutaciones que causan la diabetes
se heredan de manera dominante.
Diabetes de inicio en la madurez del MODY joven con frecuencia se caracteriza por el inicio de la
hiperglucemia a una edad temprana (clásicamente antes de los 25 años, aunque el diagnóstico
puede ocurrir en edades más avanzadas). MODY se caracteriza por un deterioro de la secreción de
insulina con un mínimo o ningún defecto en la acción de la insulina (en ausencia de obesidad
coexistente). Se hereda en un patrón autosómico dominante con anomalías en al menos 13 genes en
diferentes cromosomas identificados hasta la fecha. Las formas más comúnmente reportadas son
GCK-MODY (MODY2), HNF1A-MODY (MODY3) y HNF4A-MODY (MODY1). Clínicamente, los
pacientes con GCK-MODY exhiben hiperglucemia en ayunas, leve y estable, y no requieren terapia
antihiperglucémica, excepto en ocasiones durante el embarazo. Los pacientes con HNF1A o
HNF4A-MODY generalmente responden bien a dosis bajas de sulfonilureas, que son Considerada
terapia de primera línea. Las mutaciones o deleciones en HNF1B se asocian con quistes renales y
malformaciones uterinas (síndrome de quistes y diabetes renales). Se ha informado que otras formas
extremadamente raras de MODY involucran otros genes de factor de transcripción, incluidos PDX1
(IPF1) y NEUROD1.
Diagnóstico de diabetes monogénica El diagnóstico de una de las tres formas más comunes de
MODY, incluyendo GCK-MODY, HNF1A-MODY y HNF4AMODY, permite una terapia más rentable
(no hay terapia para GCK-MODY; sulfonilureas como terapia de primera línea) para HNF1A-MODY y
HNF4A-MODY). Además, el diagnóstico puede conducir a la identificación de otros miembros de la
familia afectados. Se debe considerar un diagnóstico de MODY en individuos con diabetes atípica y
múltiples miembros de la familia, no diabéticos ni característicos de diabetes tipo 2 o tipo 2, aunque
se admite que la "diabetes atípica" se está volviendo cada vez más difícil de definir con precisión en
la ausencia de un conjunto definitivo de pruebas para cualquier tipo de diabetes. la presencia de
autoanticuerpos para la diabetes tipo 1 impide realizar más pruebas para la diabetes monogénica,
pero se ha informado de la presencia de autoanticuerpos en pacientes con diabetes monogénica
(121). Los individuos en los que se sospecha de diabetes diabética deben ser remitidos a un
especialista para una evaluación adicional si está disponible, y la consulta está disponible en varios
centros. Las pruebas genéticas comerciales fácilmente disponibles siguiendo los criterios
enumerados a continuación ahora permiten un diagnóstico genético rentable (122), a menudo
económico, que está cada vez más respaldado por un seguro de salud. Una vía de selección de
biomarcadores, como la combinación de la relación urinaria de péptido C / creatinina y la selección
de anticuerpos, puede ayudar a determinar quién debe realizarse las pruebas genéticas para MODY
(123). Es crítico diagnosticar correctamente una de las formas monogénicas de diabetes porque
estos pacientes pueden ser diagnosticados incorrectamente con diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva
a regímenes de tratamiento subóptimos, incluso potencialmente dañinos, y retrasos en el diagnóstico
de otros miembros de la familia (124). crítico para aquellos con mutaciones GCK-MODY en los que
varios estudios han demostrado que no se presentan complicaciones en La ausencia de terapia
hipoglucemiante (125). Se recomienda la asesoría genética para asegurar que las personas
afectadas comprendan los patrones de herencia y la importancia de un diagnóstico correcto. El
diagnóstico de diabetes monogénica debe considerarse en niños y adultos diagnosticados con
diabetes en la adultez temprana con los siguientes hallazgos:
○ Diabetes diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida (con casos casuales que presentan
más tarde, en su mayoría mutaciones en INS y ABCC8) (120,126) Diabetes sin características típicas
de diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos asociados a diabetes negativos, no obesos, carentes de
otras características metabólicas, especialmente con una familia fuerte antecedentes de diabetes)
hyp Hiperglucemia en ayunas leve y estable (100–150 mg / dL [5.5–8.5 mmol / L]), A1C estable entre
5.6 y 7.6% (entre 38 y 60 mmol / mol), especialmente si no es obeso