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Lugar_______________
Fecha_______________
1
3. A la fecha no se me han cancelado mis acreencias laborales
legales a que tengo derecho, que ascienden a la suma
de____________________($__________).
2
acto de cosa juzgada de acuerdo a lo prescrito por los artículos 20 y 78
del Código de Procedimiento Laboral, el Señor___________________en
su calidad de trabajador, declara a paz y salvo al empleador por todo
concepto laboral, en particular por el objeto contemplado en el acta y por
la causa de terminación del contrato de trabajo.
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El Inspector del Trabajo
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El Trabajador
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El Empleador